авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального ...»

-- [ Страница 7 ] --

При ингаляционных поражениях токсодоза принимается равной произведению Cхt, где С – средняя по времени концентрация АХОВ в воздухе – г/м, t – время воздействия (экспозиция) в минутах.

Для характеристики токсичности веществ при их воздействии на организм человека через органы дыхания применяются следующие токсодозы:

- средняя смертельная доза (LC50) – вызывающая смертельный исход у 50% пораженных;

- средняя выводящая из строя токсодоза (JC50) – вызывает выход из строя 50% пораженных;

средняя пороговая токсодоза (РС50) – вызывает начальные симптомы поражения у 50% пораженных.

Ингаляционные токсические дозы измеряются в граммах (миллилитрах) в минуту (секунду) на кубический метр (г мин/м3, г с/м3, мг мин/л).

При кожно-резорбтивных поражениях кожно-резорбтивные токсодозы принято измерять количеством (массой) АХОВ, вызывающего определенный эффект поражения при попадании на кожу, приходящимся на единицу поверхности тела человека или на единицу его массы (мг/см2, мг/м2, г/см2, г/м2, кг/см2, кг/м2).

Степень токсичности АХОВ, обладающих кожно-резорбтивным действием, оценивается так же, как и при их воздействии на организм человека через органы дыхания средней смертельной дозой (LC50), средней выводящей (JC50) и пороговой (минимальной) (РС50) дозами.

Значения кожно-резорбтивных и ингаляционных токсодоз АХОВ позволяют, с одной стороны, сравнивать их между собой, а с другой стороны, оценивать степень тяжести поражения в аварийной ситуации.

По характеру вызываемых у людей поражений (на основе преимущественного синдрома) АХОВ делят на следующие группы:

Первая группа – вещества с преимущественно удушающим действием:

- с выраженным прижигающим действием (хлор, треххлористый фосфор и др.);

- со слабым прижигающим действием (хлорпикрин, фосген).

Вторая группа – вещества преимущественно общеядовитого действия: (окись углерода, цианиды, динитрофенол и др.).

Третья группа – вещества, обладающие удушающим и общеядовитым действием:

- с выраженным прижигающим действием (акрилнитрил);

- со слабым прижигающим действием (окислы азота, сероводород, сернистый ангидрид).

Четвертая группа – нейротропные яды, вещества, действующие на регенерацию, проведение и передачу нервного импульса (ФОС, сероуглерод).

Пятая группа – вещества, обладающие удушающим и нейротропным действием (аммиак).

Шестая группа – метаболические яды:

- с алкилирующей активностью (бромистый метил, этиленоксид);

- изменяющие обмен веществ (диоксин).

В зависимости от продолжительности поражающего действия на местности АХОВ подразделяются на нестойкие (сохраняются на местности до 1 часа) и стойкие аварийно химически опасные вещества (сохраняются на местности более 1 часа).

По скорости развития патологических нарушений в организме человека под воздействием химических веществ и, следовательно, формирования санитарных потерь все АХОВ подразделяются на две группы:

- к первой группе относятся вещества быстрого действия. Развитие симптомов интоксикации у пораженных при этом наблюдается в течение нескольких минут. К веществам этой группы относятся синильная кислота, акрилонитрил, сероводород, оксид углерода, окислы азота, хлор и аммиак в высокой концентрации, инсектициды, ФОС и др.;

- ко второй группе относятся вещества замедленного действия с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов (динитрофенол, диметилсульфат, метилбромид, метилхлорид, оксихлорид фосфора, окись этилена, треххлористый фосфор, фосген и др.). К этой группе относятся также вещества, под воздействием которых симптомы интоксикации развиваются в срок до 2 недель (металлы, диоксины и др.).

6.1.2. Медико-тактическая характеристика очагов химического поражения Химические аварии имеют ряд особенностей, влияющих на организацию и проведение лечебно-эвакуационных мероприятий. Эти особенности заключаются в чрезвычайном многообразии АХОВ и связанных с их воздействием токсических эффектов, появлением большого количества пораженных в течение короткого промежутка времени, необходимости оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки после воздействия.

Мероприятия по организации и оказанию медицинской помощи пораженным АХОВ выполняются в зависимости от конкретных условий обстановки и вида очага химического поражения. В зависимости от продолжительности поражающего действия и времени формирования потерь среди населения очаги химического поражения подразделяются на вида:

- стойкие быстродействующие ОХП;

- нестойкие быстродействующие ОХП;

- стойкие медленнодействующие ОХП;

- нестойкие медленнодействующие ОХП.

Для очагов поражения, создаваемых быстродействующими АХОВ, характерно:

- одномоментное (в течение минут, десятков минут) поражение значительного количества людей;

- быстрое течение интоксикации с преобладанием тяжелых поражений;

- дефицит времени у органов здравоохранения для изменения существующей организации работы и проведения ее в соответствие с возникающей ситуацией;

- необходимость оказания эффективной медицинской помощи непосредственно в очаге поражения (решающее значение приобретает само- и взаимопомощь, а также своевременное прибытие спасателей аварийно-спасательных формирований РСЧС) и на этапах медицинской эвакуации в максимально короткие сроки;

- быстрая эвакуация пораженных из очага поражения в один рейс.

Для очагов поражения, создаваемых АХОВ замедленного действия являются:

- формирование санитарных потерь идет постепенно, на протяжении нескольких часов;

- наличие некоторого резерва времени для корректирования работы здравоохранения с учетом сложившейся обстановки;

- необходимость проведения мероприятий по активному выявлению пораженных среди населения;

- эвакуация пораженных из очага осуществляется по мере их выявления (несколькими рейсами транспорта).

В очаге поражения стойкими АХОВ продолжительное время (от 1 часа и более) сохраняется опасность поражения людей. Она сохраняется и некоторое время после выхода из очага, за счет десорбции АХОВ с одежды или в результате контакта с зараженным транспортом, различным имуществом, техникой, оборудованием. При этом возникает необходимость проведения в кратчайшие сроки частичной санитарной обработки в очаге, а при поступлении пораженных на этапы медицинской эвакуации (в ЛПУ) – полной санитарной обработки и дегазации одежды, обуви и транспортных средств.

Медицинский персонал, контактирующий с пораженными, не прошедшими санитарной обработки, работает в противогазах и средствах защиты кожи, а по завершению работы подвергается санитарной обработке.

В очаге поражения нестойкими АХОВ воздействие их сохраняется непродолжительное время (до 1 часа). Возможные потери населения в очаге поражения зависят от плотности населения (чел/км2) на территории очага;

токсичности АХОВ и глубины его распространения на открытой или закрытой местности, степени защищенности населения и своевременности оповещения об опасности, метеоусловий (скорости ветра, температуры и степени вертикальной устойчивости воздуха) и др.

При нахождении людей в очаге поражения АХОВ на открытой местности без противогазов почти 100% населения может получить разной степени тяжести поражения.

При наличии у населения противогазов потери резко снижаются. Так, если 100% населения будет обеспечено противогазами, потери на открытой местности возможны у 10-12% только за счет несвоевременного надевания или неисправности противогаза.

По своей массовости, сложности структуры и тяжести поражений потери населения при некоторых химических авариях и катастрофах мирного времени нередко сопоставимы и имеют много общего с потерями от оружия массового поражения военного времени.

Среди крупнейших химических катастроф ХХ века можно выделить, например, аварию с выбросом ядовитого газа (метилизоцианата) 2.12.1984 г. на заводе компании «Юнион карбайд» в г. Бхопал (Индия). Эта авария привела к катастрофе, где было поражено АХОВ 300 тыс. человек и погибло 3 350. В Китае в сентябре 1978 г. в результате аварии на химическом заводе в г. Сучжоу в реку попало 28 т цианистого натрия. Этого количества достаточно, чтобы погибло 48 млн. человек, однако газета «Чжунго циниянь БАО»

сообщила, что число жертв составило 3 000 человек.

К наиболее крупным химическим авариям на территории СССР и России относятся аварии:

- в г. Горьком (1955 г.), где пострадали от хлора 15 000 человек;

- в г. Дзержинске (1961 г.), при разрыве хлоропровода получили поражения 44 человека;

- в г. Кемерово (1983 г.), повреждение цистерны с хлором привело к поражению человек, из них 26 погибли;

- в г. Ионава (1989 г.), разрушение емкости с аммиаком и окислами азота вызвало поражение различной степени тяжести у 57 человек и 7 смертельных;

- в г. Хабаровске (1997 г.), при возгорании гексахлормеламина погиб 1 человек, получили поражения.

Внезапное возникновение массовых санитарных потерь может привести к резкой диспропорции между возможностями объектового, местного, а нередко и территориального уровня здравоохранения и потребностями в проведении мероприятий медицинского обеспечения в ЧС. Такая обстановка требует:

• во-1-х, привлечения в короткие сроки:

- спасателей аварийно-спасательных формирований РСЧС для поиска, оказания первой медицинской помощи, выноса (вывоза) и выноса пораженных из очага поражения;

- сил и средств ВСМК для ликвидации медико-санитарных последствий катастрофы;

• во-2-х, особой организации их работы в ЧС – применения современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС.

Структура санитарных потерь при химических авариях зависит в основном от поражающих факторов катастроф, их интенсивности и продолжительности воздействия на людей, защищенности населения и его обученности правилам поведения в экстремальных ситуациях.

По тяжести структура санитарных потерь в очаге поражения АХОВ может быть следующей: легкопораженные (25%), средней тяжести (15%), тяжелопораженные (25%), крайне тяжелые(35%).

При химических авариях запаздывание с оказанием медицинской помощи, нуждающимся в ней, приводит к увеличению в структуре санитарных потерь числа тяжелопораженных и безвозвратных потерь.

Особо следует отметить воздействие на медицинский персонал психоэмоционального фактора. Известно, что среди населения, перенесшего химическую аварию, возникают множественные психические травмы: здесь смерть и страдания близких людей и угроза собственной жизни.

При любой катастрофе (землетрясение, наводнение, пожар, транспортная катастрофа и др.) возможно вовлечение ХОО с выбросом АХОВ, то есть развитие химической аварии.

Кроме того, при химических авариях могут быть взрывы, пожары и обрушения зданий и сооружений, что может приводить к травмам и ожогам.

Структура санитарных потерь при химических авариях среди детского населения практически не отличается от структуры санитарных потерь взрослых. При этом превалируют также множественные, сочетанные и комбинированные поражения средней, тяжелой и крайне тяжелой степеней тяжести. У 10-25% беременных женщин в течение нескольких дней после крупных химических аварий наступают преждевременные роды и выкидыши. У некоторых пораженных могут возникать острые и обостряться хронические заболевания.

Сложная структура санитарных потерь при химических авариях существенно затрудняет процесс диагностики, медицинской сортировки, оказания медицинской помощи пораженным, их эвакуации;

негативно сказывается на результатах лечения и ухода за ними.

Затрачивается много сил, средств и времени для спасения жизни пораженного и предуп реждения осложнений.

Это требует от медицинского персонала глубоких знаний медико-тактической характеристики очагов химических аварий (этиологии, патогенеза, клинических проявлений многообразной патологии);

владения организационными и клиническими навыками оказания медицинской помощи максимальному числу пораженных имеющимися силами.

Учитывая структуру санитарных потерь при химических авариях ВСМК должна организовать весь комплекс лечебно-эвакуационных мероприятий и в первую очередь оказание пораженным всех видов медицинской помощи, а также специализированную токсикологическую медицинскую помощь.

Наличие на местности опасных для жизни и здоровья людей АХОВ оказывают существенное влияние на организацию ЛЭО в ЧС. При авариях на химически опасных объектах возникают зоны заражения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время даже в средствах индивидуальной защиты как пораженным, так и членам аварийно-спасательных формирований, требуется быстрейший розыск пораженных, сбор, защита их от АХОВ, необходима быстрейшая эвакуация пораженных из зоны химического заражения.

При этом значительная часть пораженных будет нуждаться в эвакуации и оказании исчерпывающей медицинской помощи в стационарных ЛПУ. При химических авариях нуждаются в выносе (в вывозе) из ОХП 75% пораженных, нуждаются в выводе из ОХП 10%, выходят самостоятельно из очага поражения только 15% пораженных, нуждаются в эвакуации из очага поражения в специализированные стационары 100%.

При ликвидации медико-санитарных последствий химических аварий на этапах медицинской эвакуации обязательно развертываются функциональные подразделения, предназначенные для проведения специальной и санитарной обработки. Кроме того, организация медицинского обеспечения участников ликвидации таких аварий имеет соответствующие особенности.

В этих условиях особое значение приобретает защита населения, медицинского персонала, пораженных и личного состава, участвующего в ликвидации ЧС.

Ухудшение состояния общественного здоровья в связи с воздействием поражающих факторов химических аварий вследствие загрязнения и заражения территории, снижения иммунных возможностей населения значительно усложняют санитарно– эпидемиологическую обстановку. Создаются предпосылки для появления массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В этих условиях ВСМК необходимо незамедлительно проводить весь комплекс санитарно–гигиенических и противоэпидемических мероприятий во взаимодействии и с привлечением других функциональных подсистем РСЧС.

6.1.3. Основные мероприятия по организации и оказанию медицинской помощи пораженным в очаге химического поражения. Силы, привлекаемые для ликвидации последствий химической аварии Медицинская помощь пораженным на месте должна быть оказана в наиболее полном объеме, иначе значительно снижается эффект лечения на последующих этапах медицинской эвакуации. Кроме того, при химических авариях необходимо проведение специальной обработки.

Своевременная и в полном объеме медицинская помощь при химических авариях возможна лишь при условии заблаговременной подготовки соответствующих сил и средств на основе предварительно проведенной оценке аварийной опасности производств, прогнозирования обстановки, складывающейся при химической аварии, и расчетов ожидаемых санитарных потерь.

При возникновении химической аварии специалисты медико-профилактического профиля, включая гигиениста, токсиколога и химика-аналитика, должны быть направлены в район катастрофы для участия в проведении разведки. К очагу химического заражения разведывательному подразделению следует подходить с наветренной стороны вблизи вероятной границы загрязнения по заранее составленным маршрутам. При этом определяется наличие и состав токсических веществ на обследуемой территории. При контроле степени загрязнения обращается внимание на участки вероятного скопления АХОВ (подвалы, колодцы, плохо проветриваемые помещения и т. п.) и места возможного укрытия населения.

Полученные данные должны оцениваться гигиенистами, токсикологами, клиницистами, эпидемиологами, специалистами по информатике с целью разработки мероприятий по оказанию медицинской помощи пораженным и защите персонала и населения.

Необходимо определить предельное время пребывания в загрязненной зоне, вид и вопросы эксплуатации средств индивидуальной защиты, способов дегазации и ее эффективности, первоочередные лечебные мероприятия и решить (при необходимости) вопрос эвакуации.

Розыск пораженных (больных), их вынос (вывоз, вывод) из очага химического поражения и другие аварийно-спасательные работы в ОХП характеризуются наличием факторов, создающих риск для жизни и здоровья людей, проводящих эти работы, и требуют специальной подготовки, экипировки и оснащения спасателей.

Поэтому ведение активного поиска пораженных (больных), оказание им первой медицинской помощи, вынос (вывоз, вывод) их из очага химического поражения возлагается на спасателей аварийно-спасательных и других формирований и является одной из основных задач РСЧС.

Первая медицинская помощь при химических авариях выполняется в виде само- и взаимопомощи, младшим медицинским персоналом, а также спасателями аварийно спасательных формирований с использованием подручных средств и табельного медицинского оснащения.

Первая медицинская помощь имеет своей целью спасение жизни пораженных (больных), профилактику тяжелых осложнений (асфиксии, судорог и др.) и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации.

В перечень мероприятий первой медицинской помощи при химических авариях входит:

- прекращение воздействия факторов, способных утяжелить состояние пораженных или привести к смертельному исходу (надевание противогаза в зоне заражения, проведение частичной санитарной обработки);

- восстановление проходимости верхних дыхательных путей (очистка их от слизи, крови, возможных инородных тел, фиксация языка при его западении, придание определенного положения телу);

- искусственная вентиляция легких ручными способами;

- проведение непрямого массажа сердца;

- наложение первичных повязок при ранениях и ожогах, окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

- введение обезболивающих средств и антидотов;

- «беззондовое» промывание желудка (искусственное вызывание рвоты) в случае попадания химических веществ в желудок.

При оказании первой медицинской помощи спасатели в очаге поражения (на месте, где получено поражение) и младший медицинский персонал вблизи ОХП должны осуществить выборочную сортировку, а затем переходить к последовательному осмотру пораженных (больных).

Доврачебная медицинская помощь при химических авариях выполняется вблизи ОХП или на его границе средним медицинским составом (фельдшерами и медицинскими сестрами) фельдшерских бригад станций скорой медицинской помощи и БДП с использованием табельного медицинского оснащения.

Доврачебная медицинская помощь имеет своей целью спасение жизни пораженных (больных), профилактику тяжелых осложнений (асфиксии, судорог и др.) и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации.

В дополнение к мероприятиям первой медицинской помощи доврачебная медицинская помощь включает:

- устранение асфиксии (туалет полости рта и носоглотки, при необходимости введение воздуховода, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких ручным дыхательным аппаратом типа «АМБУ»);

- применение обезболивающих, сердечно-сосудистых, противосудорожных средств, дыхательных аналептиков, антидотов;

- вливание инфузионных средств;

- дополнительная дегазация (при заражении ОВ и АХОВ) открытых участков кожи и прилегающих к ней участков одежды.

- согревание пострадавшего, дача обильного теплого питья (при отсутствии рвоты и данных за травму органов брюшной полости) с добавлением 0,5 чайной ложки соды и соли на 1 литр жидкости, алкоголя.

6.1.4. Организация первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи По мере прибытия на границу ОХП врачебного персонала, например, врачебно сестринских бригад, возможности по оказанию медицинской помощи пораженным (больным) возрастают, а медицинская сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Она проводится по всем основным сортировочным признакам.

Вначале врач должен осуществить выборочную сортировку, а затем переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных (больных).

В местах сбора (сосредоточения) пораженных выделяют в первую очередь опасных для окружающих и нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, которым она оказывается немедленно.

Все пораженные и больные, поступающие из очага ЧС на этап медицинской эвакуации, принимаются распределительным (сортировочным) постом. РП развертывается при въезде на этап медицинской эвакуации. На РП работают: 1 медицинская сестра и 1-2 санитара.

По прибытии пораженных из очага АХОВ весь персонал ЛПУ применяет СИЗ.

При выявлении на РП в процессе выборочной сортировки наиболее тяжелых и особых категорий пораженных, находящихся в критическом состоянии (наличие асфиксии, судорожного состояния и т. п., рожениц, детей и др.), их немедленно доставляют на сортировочную площадку (в приемно-сортировочные). Всех пораженных АХОВ с РП направляют в отделение (на площадку) специальной обработки. А затем в функциональные подразделения.

Первая врачебная помощь при химических авариях выполняется вблизи ОХП или на его границе врачами бригад станций скорой медицинской помощи, БПВП и на этапах медицинской эвакуации (МедО) с использованием табельного медицинского оснащения.

Первая врачебная помощь имеет своей целью спасение жизни пораженных (больных), профилактику тяжелых осложнений (асфиксии, судорог и др.) и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

Основные мероприятия первой врачебной помощи по срочности оказания делятся на неотложные мероприятия по жизненным показаниям и мероприятия, выполнение которых в сложившейся обстановке может быть вынужденно отсрочено и перенесено на следующий этап медицинской эвакуации.

К неотложным мероприятиям пораженным АХОВ (отказ от выполнения которых с большой вероятностью ведет к развитию тяжелых осложнений или смертельному исходу) относятся:

- устранение асфиксии (отсасывание слизи, рвотных масс и крови из верхних дыхательных путей, введение воздуховода, прошивание языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки), искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода;

- ингаляция паров этилового спирта при отеке легких, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, трахеостомия (по показаниям);

- переливание крови и кровезаменителей при значительном обескровливании, проведение новокаиновых блокад, введение обезболивающих и сердечно - сосудистых средств;

- катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения;

- проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с людей, поступающих из очага химического поражения (частичная санитарная обработка открытых участков кожи, дегазация повязок и одежды, замена при возможности одежды, зараженной стойкими отравляющими веществами, снятие противогазов с тяжелораненых и тяжелобольных);

- промывание глаз при поражении АХОВ кожно-нарывного действия с последующим введение в конъюктивальный мешок специальных глазных мазей;

- дегазация раны при загрязнении ее стойкими химическими веществами;

- введение по показаниям антидотов, антибиотиков, противосудорожных, бронхорасширяющих, противорвотных, сердечно-сосудистых и десенсибилизирующих средств;

- применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальными токсинами и проведение неспецифической профилактики инфекционных заболеваний;

- промывание желудка с помощью зонда при попадании химических веществ в желудок и дача адсорбента.

При состояниях, не угрожающих жизни раненых и больных, к мероприятиям первой врачебной помощи, которые могут быть отсрочены, относятся:

- устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи;

- проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести;

- назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозу для жизни пораженного (больного).

Полный объем первой врачебной помощи включает выполнение неотложных мероприятий и мероприятий, которые могут быть отсрочены.

Как показывает опыт мирного и военного времени, в полном объеме первой врачебной помощи при воздействии АХОВ и других химических средств нуждаемость в первой врачебной помощи составляет: в полном объеме – 100%, по неотложным (жизненным) показаниям - 70%.

Квалифицированная медицинская помощь при химических авариях выполняется врачами-специалистами терапевтами и терапевтами-токсикологами в медицинских формированиях (МОСН, ПМГ) и учреждениях (больницах и др.) с использованием табель ного медицинского оснащения.

Квалифицированная медицинская помощь имеет своей целью устранение последствий поражений, непосредственно угрожающих жизни пораженных, профилактику осложнений, борьбу с развившимися осложнениями и подготовку пораженных (больных) при необходимости к дальнейшей эвакуации.

При поражениях ОВ, АХОВ и токсинами оптимальный срок оказания квалифицированной терапевтической помощи: первые 2-4 часа с момента поражения.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи при химических авариях разделяются на неотложные и мероприятия, которые при неблагоприятной обстановке могут быть отсрочены.

Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, отказ от выполнения которых с большой вероятностью ведет к развитию тяжелых осложнений и смертельному исходу в ближайшее время, включают:

- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

- комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма и острой дыхательной недостаточности;

- дегидратационную терапию при отеке головного мозга;

- коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса;

- комплекс мероприятий при попадании ОВ и АХОВ внутрь;

обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, про -введение тивосудорожных и бронхолитических средств;

- применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи, выполнение которых может быть отсрочено при неблагоприятной обстановке, включают:

- гемотрансфузию с заместительной целью;

- применение симптоматических медикаментозных средств.

Полный объем квалифицированной терапевтической помощи включает проведение мероприятий обеих групп. Сокращение же объема помощи идет за счет полного или частичного отказа от тех мероприятий, которые вынужденно могут быть отсрочены.

При ликвидации медико-санитарных последствий химических катастроф терапевтическая помощь должна оказываться, как правило, в полном объеме с выполнением мероприятий обеих групп. Вопрос об отсрочке в оказании медицинской помощи необходимо решать строго индивидуально, всесторонне оценивая характер поражения, состояние пораженного в данный момент, возможность наступления тяжелых осложнений и угрозы для жизни.

Специализированная медицинская помощь - это вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых при поражениях АХОВ врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального медицинского оснащения.

Специализированная медицинская помощь имеет своей целью устранение последствий поражений, непосредственно угрожающих жизни пораженных, профилактику осложнений, борьбу с развившимися осложнениями, максимальное восстановление утраченных функций органов и систем и быстрейшее восстановление здоровья пораженных.

Своевременная исчерпывающая специализированная медицинская помощь пораженным создает благоприятные условия для их дальнейшего лечения до окончательного исхода и медицинской реабилитации. Известно, что наиболее эффективной является специализированная медицинская помощь, оказанная пораженным в течение первых двух часов после отравления. Поэтому одним из основных принципов организации оказания медицинской помощи пораженным в очаге химического поражения является максимальное ее приближение к месту катастрофы.

Для оказания медицинской помощи пораженным, в том числе для организации и проведения специальной обработки и индикации, на границу ОХП как можно скорее должны быть направлены специализированные токсико-терапевтические бригады и другие формирования (ПМГ, МОСН).

6.1.5. Ликвидация медико-санитарных последствий транспортных аварий при перевозке химически опасных грузов Ликвидация медико-санитарных последствий транспортных аварий при перевозке химически опасных грузов является наиболее сложной в организационном плане. Это обусловлено тем, что затруднено прогнозирование места возникновения аварии и ее масштабов. Помимо непосредственного участия в ликвидации этих последствий ведомственных сил и средств, таких как врачебно-санитарная служба ОАО «РЖД», в них принимают участие местные и территориальные силы и средства ВСМК. При перевозке химически опасных грузов МО РФ необходимы согласованные действия ВОСО, министерства транспорта РФ и ОАО «РЖД». Территориальные штабы ГО ЧС, как и диспетчерские пункты и посты ГИБДД должны быть осведомлены о случаях перевозки химически опасных грузов железнодорожным, автомобильным и автомобильным транспортом. При движении на каждом участке пути необходимо заранее планировать в какую близлежащую железнодорожную больницу или больницу МЗиСР, а в ряде случаев и в госпитали МО РФ и т. п., могут быть эвакуированы пораженные в случае химической аварии.

6.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий В настоящее время практически в любой отрасли хозяйства и науки во все более возрастающих масштабах используются радиоактивные вещества и источники ионизирующих излучений. Особенно высокими темпами развивается ядерная энергетика.

Сегодня в мире работают сотни ядерных энергетических установок. Подавляющее их большинство предназначено для выработки электроэнергии – это АЭС. Они экономичнее топливных станций и при правильной эксплуатации являются самыми чистыми источниками получения энергии и в отличие от ТЭЦ не загрязняют атмосферу дымом и сажей.

Атомная наука и техника таят в себе огромные возможности, но вместе с тем и большую опасность для людей и окружающей среды, о чем свидетельствуют аварии на атомных станциях в США, Англии, Франции, Японии и в СССР (Чернобыльская). Атомные установки эксплуатируются на ледоколах и лихтеровозах, на крейсерах и подводных лодках, в космиче ских аппаратах.

Ядерные материалы приходится возить, хранить, перерабатывать. Все эти операции создают дополнительный риск радиоактивного загрязнения окружающей среды, поражения людей, животных и растительного мира.

В РФ на АЭС действуют более 30 ядерных энергетических блоков. Доля ядерной энергетики в энергобалансе нашей страны составляет 16%, а, например, в Германии, где принята программа сворачивания АЭС, доля отрасли в электроэнергетике составляет 32%. В СССР ежегодно вводилось до 3-х энергоблоков, а в России, например, в начале ХХІ века за пять лет (2001-2005 гг.) ввели только один энергоблок. В соответствии с принятой программой по увеличению до 25% доли ядерной отрасли в производстве электроэнергии в нашей стране с 2007 г. должны закладываться по два атомных блока в год, с 2009-2010 – по три-четыре.

На АЭС в качестве ядерного топлива используется преимущественно двуокись урана 238, обогащенная ураном-235. Топливо находится в тепловыделяющих элементах (ТВЭЛ), размещающихся в активной зоне реактора, где происходит цепная ядерная реакция (самоподдерживающаяся реакция деления ядер ядерного топлива). Выделяющееся в ходе реакции тепло используется для получения электроэнергии. В ходе реакции в ТВЭЛах накапливаются продукты ядерного деления (ПЯД) – около 200 радиоактивных изотопов, которые по своему качественному составу не отличаются от продуктов, образующихся при взрывах ядерных боеприпасов. Количественное различие между ПЯД и продуктами ядерного взрыва заключается в том, что реакция деления в ТВЭЛах протекает не мгновенно, как при ядерном взрыве, а длится многие месяцы. За это время короткоживущие элементы распадаются при одновременном накоплении продуктов деления с большим периодом полураспада. Количество и изотопный состав ПЯД ядерного топлива зависит от типа, энергетической мощности и продолжительности работы реактора.

РОО – объект, на котором хранят, перерабатывают, используют или транспортируют РВ, при аварии на котором или его разрушении может произойти облучение людей или радиоактивное загрязнение их, а также сельскохозяйственных животных и растений, объектов народного хозяйства и окружающей природной среды.

К РОО относятся:

- ядерные энергетические установки на атомных электростанциях, атомных тепловых станциях (АТС), атомных подводных лодках, атомных судах, на космических аппаратах и т.

д.;

- предприятия по изготовлению ядерного топлива, по переработке отработавшего топлива и захоронению радиоактивных отходов;

- хранилища радиоактивных отходов и радиохимические производства;

- радионуклидные источники и радиоизотопные приборы;

- ядерные объекты Министерства обороны РФ и др.

Аварии на радиационно опасных объектах могут сопровождаться выходом газо аэрозольного облака, которое перемещается по направлению ветра. Радиоактивные вещества из облака, оседая на местность, загрязняют ее. Население, попавшее в зону распространения газо-аэрозольного облака, подвергается при этом внешнему и внутреннему радиоактивному облучению. Внешнее облучение характеризуется воздействием на субъект ионизирующего излучения, приходящего извне. Внутреннее облучение - это облучение организма, отдельных его органов и тканей ионизирующим излучением от попавших внутрь организма радиоактивных веществ.

Радиоактивные вещества имеют ряд специфических особенностей.

Они не имеют запаха, цвета или других внешних признаков, по которым можно было бы их обнаружить. Обнаружение радиоактивных веществ возможно только с помощью специ альных дозиметрических приборов, радиоактивные вещества способны вызывать поражения не только при непосредственном соприкосновении с ними, но и на некотором расстоянии (до сотен метров) от источника загрязнения, поражающие свойства радиоактивных веществ не могут быть уничтожены ни химически, ни каким либо другим способом, так как радиоактив ный распад не зависит от внешних факторов, а определяется только периодом полураспада данного вещества.

Период полураспада - это время, в течение которого распадается половина всех атомов радиоактивного вещества. Период полураспада различных радиоактивных веществ колеб лется в широких пределах - от долей секунды до миллиардов лет.

Радиоактивное загрязнение при авариях на объектах ядерной энергетики имеет ряд особенностей:

высокая дисперсность радиоактивных продуктов позволяет им легко проникать внутрь помещений;

сравнительно небольшая высота подъема радиоактивного облака приводит к загрязнению населенных пунктов и лесов значительно больше, чем открытой местности;

при большой продолжительности радиоактивного выброса, когда направление ветра может многократно меняться, возникает вероятность радиоактивного загрязнения местности практически во все стороны от источника аварии.

Радиоактивность определяется числом распадов, происходящих в данном количестве радиоактивного вещества за единицу времени. В качестве единицы радиоактивности приняты в международной системе беккерель (Бк, 1 Бк = 1 расп/с) и внесистемная единица кюри (Ки, такое количество радиоактивного вещества, в котором происходит 37 миллиардов распадов в секунду, 37x109 расп/с). Такой радиоактивностью в 1 Ки обладает 1 г радия.

Кроме кюри на практике пользуются и более мелкими единицами активности - милликюри (мКи) и микрокюри (мкКи):

1 Ки = 1000 мК = 1000000 мкК.

Степень поражения живого организма определяется поглощенной (эквивалентной) дозой.

Поглощенная доза - это доза радиоактивного излучения одного вида. Измеряется в между народной системе единиц в греях (Гр), внесистемная единица - рад (рад):

1 Гр = 1 Дж/кг = 100 рад.

Если организм подвергается воздействию различных видов излучения, применяется понятие эквивалентной дозы. Эквивалентная доза в международной системе единиц измеряется в зивертах (Зв), внесистемная единица - бэр (бэр):

1 Зв = 1 Гр/Q = 1 (Дж/KryQ = 100 рад/Q = 100 бэр.

Q - коэффициент качества излучения, показывающий, во сколько раз эффективность биологическою воздействия данного вида излучения больше эффективности биологического воздействия гамма-излучения при одинаковой поглощенной дозе в тканях. Эффективная доза – это сумма произведений эквивалентных доз в различных органах и тканях;

измеряется в системе СИ в зивертах (Зв), внесистемная единица – бэр. Приняты следующие значения коэффициента: для рентгеновского, гамма- и бета- излучения - 1;

для протонов и нейтронов с энергией до 10 мэв - 10;

для альфа- излучения - 20.

Нормами радиационной безопасности предусмотрены различные категории облучаемых лиц:

- категория А - персонал (профессиональные работники), то есть лица, которые непосредственно работают с источником ионизирующих излучений;

- категория Б - ограниченная часть населения, то есть лица, проживающие на территории зон наблюдения, которые не работают непосредственно с источниками излучения, но по условиям проживания, профессиональной деятельности могут подвергаться воздействию радиоактивных веществ и других источников излучения;

- категория В - население, то есть население области, края, республики, страны.

5 декабря 1995 г. Государственной Думой принят Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» [4], который устанавливает государственное нормирование в сфере обеспечения радиационной безопасности. Статья 9 данного закона определяет пределы дозовых нагрузок для населения и персонала.

Устанавливаются следующие основные гигиенические нормативы (допустимые пределы доз) облучения на территории России в результате использования источников ионизирующего излучения:

- для населения средняя годовая эффективная доза равна 0,001 зиверта (1 мЗв) или эффективная доза за период жизни (70 лет) - 0,07 зиверта (70 мЗв);

- для работников средняя годовая эффективная доза равна 0,02 зиверта (20 мЗв) или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) - 1 зиверт (1000 мЗв).

Регламентируемые значения основных пределов доз облучения не включают в себя дозы, создаваемые естественным радиационным и техногенно измененным радиационным фоном, а также дозы, получаемые гражданами при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур и лечения.

В случае радиационных аварий допускается облучение, превышающее установленные нормы в течение определенного промежутка времени и в пределах, определенных для таких си туаций.

Кроме искусственных источников существуют и естественные источники излучения, создающие естественный радиационный фон. Нормальный естественный фон считается на уровне 10-20 мкР/ч.

При нормальной работе ядерных энергетических установок, в том числе реакторов атомных электростанций, выбросы в окружающую среду РВ небольшие. Среднегодовая индивидуальная доза облучения населения от всех действующих на земле АЭС равна 0,00017 мЗв (0,017 мбэр). Эта доза является незначительным вкладом в среднюю суммарную дозу, получаемую населением от всех источников неаварийного облучения, составляющую около 5 мЗв (500 мбэр) в год.

Приведенные цифры отнесены к условиям нормальной неаварийной работы АЭС.

Однако дозы облучения населения при авариях на радиационно опасном объекте (РОО), сопровождающихся выбросом РВ в окружающую среду, могут оказаться гораздо больше.

Основным источником радиационной опасности с выбросом РВ для окружающей среды в мирное время являются радиоактивные вещества, накапливаемые на предприятиях ядерно топливного цикла (АЭС, АТС) в процессе их работы и загрязняющие окружающую среду в случае радиационных аварий на них.

6.2.1. Краткая характеристика радиационных аварий Несмотря на различные организационные и технические меры, исключить возможность радиационной аварии на любой из стадий ядерно-топливного цикла (добыча урановой руды, ее переработка, обогащение урана, изготовление тепловыделяющих элементов и их сборка, выработка тепловой энергии в ядерных энергетических реакторах, выдержка и переработка отработанного топлива в хранилищах) пока не представляется возможным. Это подтверждается опытом. Достаточно сказать, что за период с 1971 по 1989 гг. в 14-ти странах мира, эксплуатирующих АЭС, произошло более 150 радиационных аварий различной степени сложности с различными последствиями для людей и окружающей среды.

Радиационная авария – событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или к радиоактивному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документами для контролируемых условий;

происшедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения;

вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.

По масштабам распространения РВ и радиационным последствиям радиационные аварии делят на три типа:

- локальная авария – это авария, радиационные последствия которой ограничиваются одним зданием или сооружением и при которой возможно облучение персонала и загрязнение здания или сооружения РВ выше уровней, предусмотренных для нормальной эксплуатации;

- местная авария – это авария, радиационные последствия которой ограничиваются зданиями и территорией РОО и при которой возможно облучение персонала и загрязнение зданий и сооружений, находящихся на территории РОО, РВ выше уровней, установленных для нормальной эксплуатации;

- общая авария – это авария, радиационные последствия которой распространяются за границу территории РОО и приводит к облучению населения и загрязнению окружающей среды РВ выше установленных уровней.

При возникновении радиационной аварии на АЭС с выбросом радионуклидов она протекает по трем фазам.

Ранняя фаза протекания аварии продолжается с момента начала аварии до прекращения выброса продуктов ядерного деления в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Доза облучения людей на данной фазе формируется за счет - и -излучения РВ, содержащихся в радиоактивном воздухе, а также вследствие ингаляционного поступления в организм РВ, содержащихся в облаке.

Средняя фаза протекания – длится от момента завершения формирования радиоактивного следа до принятия всех мер по защите населения. Продолжительность этой фазы может быть от нескольких дней до года после возникновения аварии. На средней фазе источником облучения являются РВ, выпавшие из облака и находящиеся на почве, зданиях и т.п. Внутрь организма они поступают в основном с загрязненными продуктами питания и водой.

Поздняя фаза протекания аварии длится до прекращения выполнения защитных мер и отмены всех ограничений жизнедеятельности населения. В этой фазе осуществляется обычный санитарно-дозиметрический контроль радиационной обстановки, а источники внешнего и внутреннего облучения те же, что и на средней фазе.

При одноразовом выбросе РВ из аварийного реактора и устойчивом ветре движение радиоактивного облака происходит в одном направлении. Складывающаяся при этом радиационная обстановка не столь сложная, как при многократном или растянутом во времени выбросе РВ и резко меняющихся метеоусловиях.

След радиоактивного облака, формирующийся в результате выпадения РВ из облака на поверхность земли при одноразовом выбросе, имеет вид эллипса. На территории следа условно выделяют зоны радиоактивного загрязнения (М, А, Б, В, Г), характеризующиеся мощностью дозы излучения через час после аварии и дозами излучения на внешней и внутренней границах каждой зоны за первый год с момента аварии (табл.6.2.).

Данные таблицы позволяют ориентироваться в радиационной обстановке, складывающейся в результате аварии и прогнозировать (заблаговременно рассчитывать) дозы облучения населения, и, следовательно, определять степень опасности пребывания людей на загрязненной РВ территории.

Таблица 6.2.

Радиационные характеристики зон радиоактивного загрязнения местности при авариях на АЭС Наименование Индекс Доза излучения за год после аварии Мощность дозы через зоны зоны час после аварии на внешней на внутренней в середине на внешней на границе границе зоны границе внутренней границе Радиационной М 5 рад 50 рад 16 рад 14 мрад/ч 140 мрад/ч опасности Умеренного А 50 рад 500 рад 160 рад 140 мрад/ч загрязнения мрад/ч Сильного Б 500 рад 1500 рад 866 рад 1,4 рад/ч 4,2 рад/ч загрязнения Опасного В 1500 рад 5000 рад 2740 рад 4,2 рад/ч 14 рад/ч загрязнения Чрезвычайно Г 5000 рад 9000 рад 14 рад/ч - опасного загрязнения 26.04.1986 г. произошла крупнейшая в мире радиационная катастрофа на 4-м блоке Чернобыльской АЭС с частичным разрушением активной зоны реактора и выбросом РВ за пределы блока. Поскольку авария произошла перед остановкой блока на плановый ремонт, в реакторе накопилось большое количество радиоактивных продуктов деления. Суммарный выброс продуктов деления, не считая радиоактивных благородных газов, составил 50 МКи (50 млн. Ки), что составляет примерно 3,5% общего количества РВ в реакторе на момент аварии.

Выброс продолжался с 26 апреля по 5 мая в разных атмосферных условиях (направление и скорость ветра и др.), поэтому РВ распространялись по нескольким направлениям под влиянием движения приземных слоев воздуха, загрязняя местность с разной степенью интенсивности, создавая мозаичную картину на местности.

Доля активности РВ, выброшенных из реактора при аварии на Чернобыльской АЭС, составила: йод-131 – 20%;

цезий-137 – 13%;

цезий-134 – 10%;

барий-140 – 5,6%;

стронций- – 4%;

стронций-90 – 4% и другие – менее 4%.

В связи с тем, что период полураспада основных продуктов деления, вызвавших радиоактивное загрязнение, относительно велик, за исключением йода-131, уменьшение мощности дозы происходит медленно. Например, мощность дозы -излучения на местности к концу первого года уменьшается в 90 раз по сравнению с мощностью дозы через один час после аварии. При заражении же территории продуктами ядерного взрыва мощность дозы за этот срок уменьшается в 20 тыс. раз.

6.2.2. Поражающие факторы радиационных аварий, формирующие медико санитарные последствия К поражающим факторам радиационных аварий на ядерных энергетических установках с выбросом РВ, формирующих медико-санитарные последствия, относятся:

- воздействие ионизирующего излучения;

- воздействие механического и термического факторов при взрывах и пожарах на ядерных энергетических установках;

- воздействие психоэмоционального фактора.

К основным типам ионизирующего излучения относятся -, -, - и нейтронное излучения.

Гамма-излучение не является самостоятельным типом радиоактивности. Обычно все типы радиоактивности сопровождаются испусканием гамма-излучения – жесткого, коротковолнового электромагнитного излучения. Гамма-излучение является основной формой уменьшения энергии возбужденных продуктов радиоактивных превращений, в том числе и при ядерных реакциях. Оно сопровождает процессы - и -распадов и не вызывает изменения заряда и массового числа ядер. - излучение испускается дочерним ядром, которое в момент своего образования становится возбужденным.

Излучения разных видов оказывают неодинаковое воздействие на организм человека, что объясняется разной их ионизирующей способностью (ионизация – превращение атомов и молекул облучаемой среды в положительно и отрицательно заряженные частицы – ионы).

Так, -излучения, представляющие собой тяжелые (ядра гелия), имеющие заряд частицы, обладают наибольшей ионизирующей способностью. Но их энергия вследствие ионизации быстро уменьшается. Поэтому -излучения не способны проникнуть через наружный (роговой) слой кожи и не представляют опасности для человека до тех пор, пока вещества, испускающие -частицы не попадут внутрь организма.

-частицы (отрицательно или положительно заряженные электроны или положительно заряженные позитроны с непрерывным энергетическим спектром) на пути своего движения реже сталкиваются с нейтральными молекулами, поэтому их ионизирующая способность меньше, чем у -излучения. Потеря же энергии при этом происходит медленнее и проникающая способность в тканях организма больше (1-2 см). -излучения опасны для человека, особенно при попадании РВ на кожу или внутрь организма.

-излучение – электромагнитное (фотонное) ионизирующее излучение, испускаемое при ядерных превращениях или аннигиляции частиц – обладает сравнительно небольшой ионизирующей активностью, но в силу очень высокой проникающей способности представляет большую опасность для человека.

Нейтронное излучение – поток незаряженных частиц (нейтронов) – обладает высокой проникающей способностью.

6.2.3. Характеристика медико-санитарных последствий радиационных аварий Медико-санитарные последствия радиационных аварий характеризуются в первую очередь облучением работников (персонала) РОО и членов аварийно-спасательных формирований;

ликвидаторов (кроме работников РОО и членов аварийно-спасательных формирований) и населения.


Под облучением понимается воздействие на людей ионизирующего излучения. При радиационной аварии различают следующие пути облучения человека:

- внешнее облучение от радиоактивного облака;

- внешнее облучение от радиоактивно загрязненной поверхности земли, зданий, сооружений и других поверхностей;

- контактное облучение за счет загрязнения РВ кожных покровов;

- внутреннее облучение от поступивших в организм человека радионуклидов (инкорпорация радионуклидов). Распределение инкорпорированных радионуклидов в теле человека зависит от их химических свойств и путей поступления в организм: через органы дыхания (ингаляционное поступление при вдыхании находящихся в воздухе РВ), через пищеварительный тракт (пероральное поступление при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды), через неповрежденные и поврежденные кожные покровы (перкутанное поступление).

Кроме того, различают локальное (местное) и общее облучение, чаще сочетанное с преобладанием того или иного.

Общее облучение – относительно равномерное облучение (внешнее или внутреннее) всего тела. Облучение длительностью не более 2 суток называется острым или кратковременным;

более 2 суток – пролонгированным или хроническим;

в случаях, когда полная доза отпускается с перерывами между отдельными фракциями – дробным или фракционированным облучением.

В первые часы и сутки после аварии действие на людей определяется внешним облучением от радиоактивного облака (продукты деления ядерного топлива, смешанные с воздухом), радиоактивных выпадений на местности (продукты деления, выпадающие из облака), внутренним облучением вдыхания РВ из облака, а также за счет загрязнения поверхности тела человека этими веществами.

В дальнейшем, в течение многих лет накопление дозы облучения будет происходить за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды.

В первые дни и недели после аварии значительную опасность представляет йод –131, поступающий в организм с вдыхаемым воздухом, а также с загрязненными пищевыми продуктами и водой. Этот радиоактивный изотоп йода, попадая из крови в небольшую по объему и массе (25-30 г) щитовидную железу, накапливается в ней;

при распаде йода- выделяются -частицы, непосредственно воздействующие на ткани железы. Учитывая короткий период полураспада йода-131 (8 дней), создается опасность интенсивного облучения весьма чувствительной к радиации эндокринной железы.

Радиоактивный стронций накапливается в костях, а цезий - в мышечной ткани. Период полураспада этих РВ около 30 лет, что обусловливает возможность длительного поступления их в организм с водой и пищей, выращенной на загрязненной территории.

Важной особенностью аварийного выброса радиоактивных веществ является то, что они представляют собой мелкодисперсные частицы, обладающие свойством плотного сцепления с поверхностями предметов, особенно металлических, а также способностью сорбироваться одеждой и кожными покровами человека, проникать в протоки потовых и сальных желез.

Это снижает эффективность дезактивации (удаление РВ) и санитарной обработки (мероприятия по ликвидации загрязнения поверхности тела человека).

При воздействии на организм ионизирующего облучения различают следующие основные радиационные эффекты:

1) стохастические (вероятностные или отдаленные) эффекты при облучении людей до 0,25 Зв. К стохастическим эффектам относят злокачественные новообразования и наследственные заболевания у облученного человека. Для стохастических эффектов предполагается отсутствие дозового порога возникновения. Принимается, что вероятность возникновения этих эффектов пропорциональна величине воздействующей дозы, а тяжесть их проявления от дозы не зависит;

2) детерминированные эффекты, то есть причинно обусловленные (острые клинические проявления: лучевая реакция при облучении в дозах от 0,5 до 1 Гр и ОЛБ при облучении в дозах более 1 Гр;

а также ХЛБ), для которых существует дозовый порог, выше которого тяжесть этого эффекта возрастает с увеличением этой дозы;

3) соматические радиационные эффекты – детерминированные и стохастические эффекты, возникающие у облученного индивидуума (лучевая реакция, ОЛБ или ХЛБ в сочетании со злокачественными новообразованиями и наследственными заболеваниями у облученного человека);

4) обширные лучевые поражения кожных покровов от РВ (чаще наблюдаются у лиц, находившихся около аварийного реактора от инертных газов факела выброса), а также поражения кожи и слизистых вследствие -, -облучения и непосредственного контакта с РВ и их аппликации на поверхности тела;

5) облучение внутренних органов при вдыхании находящихся в воздухе РВ и при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и воды;

6) наследственные радиационные эффекты у потомства облученного индивидуума.

6.2.4. Основы медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий радиационных аварий При ликвидации последствий радиационных аварий медико-санитарное обеспечение организуется в отношении работников (персонала) РОО и членов аварийно-спасательных формирований;

ликвидаторов (кроме работников РОО и членов аварийно-спасательных формирований) и населения.

У работников (персонала) РОО и членов аварийно-спасательных формирований при радиационной аварии могут развиваться выраженные клинические проявления лучевого поражения, требующие безотлагательной медицинской помощи в первые же часы и дни после аварии, в связи с облучением в достаточно высоких дозах. Безотлагательная медицинская помощь требуется после облучения всего тела в дозе 1 Гр, легких – в дозе 6 Гр, кожи – в дозе 3 Гр, щитовидной железы – в дозе 5 Гр.

Такие поражения могут, как правило, возникать только у самих работников (персонала) РОО и оперативно прибывших членов аварийно-спасательных формирований (бригады пожарных, спасатели и др.). Следует подчеркнуть, что эта категория пораженных может подвергнуться облучению в летальных дозах при выполнении своих профессиональных обязанностей. В сложившихся условиях зачастую предотвратить это облучение практически невозможно. Число таких пораженных относительно невелико. Так, например, в результате аварии на ЧАЭС, учитывая ее масштаб, в общей сложности были госпитализированы с выраженными клиническими проявлениями ОЛБ 237 человек, непосредственно участвовавших в ликвидации аварии. Подтвержден такой диагноз у 134 человек. Из них умерли;

кроме них еще трое умерли во время аварии: двое в результате поражения взрывной волной, а один из-за тромбоза коронарных сосудов.

Рассмотренную группу пораженных необходимо обязательно предусматривать в планах СМК по организации им медицинской помощи при радиационных авариях. В частности, должны быть предусмотрены:

- первая медицинская помощь пораженным на здравпунктах;

- первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь пораженным, в медицинском учреждении, обслуживающем предприятие;

- эвакуация этих пораженных (с соответствующим медицинским сопровождением) и оказание им квалифицированной и специализированной медицинской помощи в радиологическом клиническом госпитале.

Ликвидаторы (кроме работников РОО и членов аварийно-спасательных формирований) – это остальные лица, привлеченные к работам по ликвидации последствий аварии.

Наибольшую опасность для работников РОО и членов аварийно-спасательных формирований, в том числе оказывающего помощь непосредственно на промышленной площадке, а также для ликвидаторов в первые часы и сутки после аварии, могут представлять внешнее, преимущественно -излучение от активной зоны реактора, инертных радиоактивных газов и поступление изотопов йода, в первую очередь йод-131. По мере удаления от зоны аварии снижается мощность внешнего облучения и вклад в формирование поражения изотопов с коротким периодом полураспада. Однако возрастает вследствие большей длительности контакта роль внутреннего облучения от радиоактивного йода и относительный вклад цезия и редкоземельных элементов.

В 1986-1987 годах в районе Чернобыля работало около 200 тыс. ликвидаторов. Средние дозы для этой группы ликвидаторов составляли порядка 0,1 Зв;

около 10% получили дозы порядка 0,25 Зв;

несколько процентов получили дозы, превышающие уровень 0,5 Зв. Общее число зарегистрированных ликвидаторов составило примерно 800 тыс. человек. В настоящее время наиболее пораженные ликвидаторы страдают множеством заболеваний, в том числе последствиями нервно-психического напряжения, и нуждаются в своевременном лечении и мерах профилактики. Все ликвидаторы находятся под постоянным диспансерным наблюдением.

Задачи ВСМК в отношении этой категории заключаются в том, чтобы сразу после аварии с помощью правильно спланированных организационных, санитарно-гигиенических и защитно-профилактических мероприятий уменьшить дозовые нагрузки ликвидаторов за время их работы. Оказывать им в период проведения работ необходимую и своевременную медицинскую помощь, не допускать к таким работам лиц, имеющих соответствующие медицинские и возрастные противопоказания.

О численности населения, подвергшегося воздействию неблагоприятных факторов аварии на ЧАЭС (эвакуированные;

переселенные;

лица, вынужденные жить на загрязненных территориях), сведения самые разноречивые. По последним оценкам, 116 тыс. человек были эвакуированы сразу после аварии (из них около 10% были облучены в дозе 5 бэр;

5% – в дозе свыше 10 бэр). С 1990 по 1995 гг. были переселены еще 210 тыс. человек. 786 населенных пунктов, где проживало 272 800 человек, оказались в «районах строгого контроля» (дозы облучении составляли около 5 бэр).

В целом на загрязненных территориях Белоруссии, Украины и России проживает более млн. жителей. Ухудшение состояния здоровья отмечается по самым разным показателям.

Отмечается увеличение нервно-психических заболеваний, заболеваний щитовидной железы и т.д. Все население, подвергшееся при радиационной аварии воздействию ионизирующего излучения, должно находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Они нуждаются в своевременном лечении и мерах профилактики.


При возникновении радиационного очага главным остается оказание первой медицинской помощи и скорейший вывод (вынос) или выход из него пораженных. Следует учитывать, что даже при получении сравнительно больших доз радиации действие ее начинается после определенного скрытого периода, продолжительность которого уменьшается с увеличением полученной дозы.

При сравнительно небольшой радиационной аварии и соответственно при малых санитарных потерях также целесообразна быстрая доставка пострадавших из очага поражения непосредственно в специализированные лечебные учреждения.

Оказание первой помощи в случае острых поражений ПЯД проводится с учетом условий, в которых произошло поражение (данные дозиметрических измерений, состояние пострадавшего, физико-химические свойства радионуклидов и пути поступления их в организм, применявшиеся меры защиты, включая радиозащитные препараты и сорбенты).

Ранние меры включают оказание срочной медицинской помощи по жизненным показаниям, санитарную обработку, дезактивацию кожи, меры по предупреждению всасывания радионуклидов и ускорению выведения их из организма.

Оказание медицинской помощи начинается с места аварии и продолжается до специализированного стационара. Мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно на месте происшествия и включать:

- срочный вывод пострадавших из зоны загрязнения;

- наложение жгута проксимальнее локализации загрязненной нуклидами раны для усиления венозного кровотечения;

- срочное последовательное снятие загрязненной одежды;

- полное или частичное обмывание тела, ограничение распространения РВ по телу и поступления нуклидов внутрь, герметизация повязкой (заклеивание) зоны плохо отмываемого загрязнения;

- полоскание рта, носа, промывание глаз.

Помимо этого, необходимо обеспечить как можно скорее в условиях медицинского учреждения:

- сбор первых порций мочи и кала – за первые сутки;

- измерение на спектрометрах излучения человека активности нуклидов, попавших в организм, по их основному или сопутствующему -излучению;

- срочный анализ мочи, кала и крови, особенно для равномерно распределяющихся нуклидов (полоний);

- контроль полноты отмывания кожи, раны, а при показаниях – назначение средств этиотропной терапии;

- определение показаний к срочному оперативному вмешательству;

- транспортирование пострадавшего с обеспечением необходимых мер предосторожности в медицинские учреждения, где будет осуществляться полный объем лечебно профилактических мероприятий.

Лечебные и профилактические мероприятия в стационаре включают:

- завершение в полном объеме дозиметрических определений и расчет формирования доз в основных критических органах;

- лечебные манипуляции, в том числе хирургические, по клиническим или дозиметрическим показаниям (в сроки, соответствующие возможному периоду формирования заболевания) или по контрольным измерениям в соответствии с характером поступившего нуклида;

- выдачу соответствующих экспертно-трудовых рекомендаций для каждого пострадавшего.

Усложняет работу при оказании медицинской помощи возникновение случаев острых психотических и психоэмоциональных реакций на возникшую ситуацию, в том числе и у медицинского персонала. При сортировке пораженных непосредственно после аварии на ЧАЭС явных психотических и тяжелых неврастенических реакций отмечено не было. До половины пациентов находились в возбужденном состоянии или легкой эйфории. Состояние больных с ОЛБ IV ст. характеризовалось подавленностью, что могло быть как проявлением реакции личности на ситуацию, так и нарастающим ухудшением соматического статуса.

Позже, по мере распространения различного рода информации среди участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, стали отмечать проявление более выраженных психоэмоциональных реакций. Как свидетельствует опыт оказания медицинской помощи при различных катастрофах, подобного типа реакции могут встречаться в трети случаев у лиц, вовлеченных в ситуацию. Следует также учитывать возможность комбинированных поражений, частота которых может варьировать в широком диапазоне.

Таким образом, медицинская помощь на первом этапе включает: оказание доврачебной, первой врачебной и квалифицированной помощи пораженным, организацию и проведение целого ряда экстренных мероприятий по профилактике и снижению риска лучевых поражений и требует четкого и быстрого взаимодействия многих организаций и структур власти. Специализированные стационары во многом обусловливают конечную эффективность оказания медицинской помощи при радиационных авариях.

6.2.5. Силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий Радиационная обстановка после аварии на АЭС зависит от множества причин: от процентного выхода аварийной массы, от метеоусловий, рельефа местности, продолжительности работы реактора и т.д. Организационные решения после аварии требуют учета всех факторов и срочной четкой координации усилий персонала АЭС, медицинских, административно-хозяйственных и других учреждений и служб. Прогноз формируется как индивидуально, так и для групп людей, в первую очередь для работающего персонала и других критических контингентов: детей и беременных женщин, особенно в первом триместре.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий крупнейших радиационных аварий показал, что главным препятствием успешного решения задач медико-санитарного обеспечения населения и пораженным являлось:

- отсутствие четкой организации управления;

- отсутствие эффективного взаимодействия и комплексного использования медицинских сил и средств различных министерств, ведомств и учреждений, принимающих участие в организации и проведении лечебно-эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, мероприятий по медицинской защите и снабжению медицинским имуществом.

Создание в нашей стране РСЧС (постановления Правительства РФ от 5.11.95 г. №1113 и от 30.12.2003 г. №794) и ВСМК (постановление Правительства РФ от 28.02. 96 г. № «Вопросы Всероссийской службы медицины катастроф») позволило устранить указанные выше недостатки. Основные силы и средства, привлекаемые для ликвидации медико санитарных последствий радиационных аварий, представлены:

- ВЦМК «Защита» МЗиСР России с входящими в его состав штабом ВСМК, ПМГ, БСМП постоянной готовности, подразделением скорой и неотложной медицинской помощи, а также его клиническими и научными базами;

- формированиями и учреждениями Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗиСР РФ, которые предназначены для ликвидации медико-санитарных последствий радиационных и химических аварий и катастроф;

- формированиями и учреждениями Роспотребнадзора, т. е. федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

- Всеармейским ЦМК и медицинскими формированиями и учреждениями центрального подчинения МО;

- медицинскими формированиями и учреждениями, клиническими и научными базами центрального подчинения МВД, ОАО «РЖД» и других федеральных органов исполнительной власти.

На региональном уровне (в масштабе региона) ВСМК включает:

- филиалы ВЦМК «Защита» в федеральных округах с входящими в них формированиями, учреждениями и с их клиническими базами.

- медицинские формирования военных округов и федеральных органов исполнительной власти, которые предназначены для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС на региональном уровне;

- учреждения и формирования Роспотребнадзора регионального уровня.

На территориальном уровне (край, область, республика в составе РФ) ВСМК представлена:

- территориальными ЦМК с входящими в них формированиями, учреждениями и с их клиническими базами;

- формированиями и учреждениями Роспотребнадзора;

- структурами военно-медицинской службы, МВД, ОАО «РЖД» и других министерств и ведомств, расположенных на территории субъекта РФ и предназначенных для предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

На местном и объектовом уровнях ВСМК представлена:

- центрами медицины катастроф (где они создаются), медицинскими формированиями, создаваемыми в населенном пункте (административном районе), на объекте, предназначенные для медико-санитарного обеспечения в ЧС.

- лечебно-профилактическими учреждениями (медико-санитарные части, поликлиники и др.), а также структурными подразделениями Роспотребнадзора объекта.

6.3. Медико-санитарное обеспечение при чрезвычайных ситуациях транспортного, дорожно-транспортного характера 6.3.1. Краткая характеристика транспортных и дорожно-транспортных чрезвычайных ситуаций Транспортная катастрофа – авария на транспорте, повлекшая за собой гибель и нанесение ущерба здоровью людей, уничтожение и повреждение транспортных сооружений и средств, нанесение ущерба окружающей природной среде. Транспортные аварии и катастрофы разделяют по видам транспорта, на котором они произошли (автомобильном, железнодорожном, авиационном, морском и речном, а также – на трубопроводах), и/или по поражающим факторам опасных грузов.

Особенности транспортных происшествий зависят от вида транспортного средства, его скорости движения, количества пассажиров, возможности быстрого доступа к очагу бедствия спасателей и медицинских работников и многих других причин.

Транспортный травматизм стал серьезной социальной и медицинской проблемой для большинства развитых стран современного мира. Миллионы раненых и погибших, высокий процент инвалидизации, астрономические показатели материальных потерь – все это является причиной особой озабоченности мирового сообщества. На дорогах мира ежегодно гибнет около 300 тыс. человек и почти 8 млн. – получают травмы.

Из всех чрезвычайных ситуаций происшествия, связанные с различными транспортными и дорожно-транспортными объектами, занимают ведущие место, как по частоте, так и по числу санитарных потерь и количеству погибших. По обобщенным литературным данным за 1938-1978 гг. установлено, что антропогенные (техногенные) катастрофы, при которых погибало 10 и более пораженных, возникали в 1,4 раза чаще, чем природные. При этом среди техногенных катастроф преобладали катастрофы на транспорте. На них приходилось 65,7% от всех техногенных катастроф.

Из всех транспортных происшествий дорожно-транспортные составили 94,2%, тогда как на водном транспорте – 3,9%, на авиационном – 1,4%, на железнодорожном – 0,5%.

На основании многолетних статистических данных было установлено, что на 1 млн.

чел/час при передвижении на мотоциклах происходит 9,0 несчастных случаев;

на частном автомобильном транспорте – 6,0;

на самолетах – 1,0;

на железной дороге 0,05;

на автобусах – 0,03.

Дорожно-транспортные катастрофы Автомобилизация современного общества породила множество проблем, важнейшие из которых – безопасность движения и дорожно-транспортные происшествия (ДТП).

Под ДТП понимается событие, возникшее в процессе движения по дороге транспортного средства и с его участием, при котором имеются пораженные, погибли люди, повреждены транспортные средства, груз, сооружения. Погибшим в дорожно-транспортной катастрофе считается лицо, погибшее на месте происшествия, либо умершее от его последствий в течение 7 последующих суток.

В большинстве случаев ДТП обходятся без травм или гибели участников дорожного движения (дорожно-транспортная авария) и заканчиваются лишь повреждением транспортных средств либо дорожных сооружений. Например, в США ДТП с медицинскими последствиями в 1965 г. составили 0,15% от их общего числа. Вместе с тем согласно государственной статистике в РФ с 1991 по 1997 гг. было зарегистрировано 1 220 511 ДТП (в среднем 174,4 тыс. за год). В них погибло 236 624 человека (в среднем 33,8 тыс. за год) и получили травмы разной степени тяжести 1 337 342 человек (в среднем 191 тыс. за год).

Динамика числа пораженных в ДТП на 100 тыс. человек населения за период 1985– гг. в России следующая: минимум (119, 7) – в 1985 г., максимум (169,6) – в 1991 г., в 1997 г.

– 138, 9, в 2005 г. – 138,1 человек, что значительно превышает эти показатели экономически развитых стран.

Только в 2005 г. в РФ в ДТП погибло более 35 тыс. человек и около 200 тыс. получили травмы, а материальный ущерб от ДТП составил более 200 млрд. рублей. В связи с этим в России была принята федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.».

ДТП в нашей стране подразделяют на следующие виды: наезд на пешеходов, столкновение, опрокидывание, наезд на препятствие, наезд на стоящее транспортное средство и прочие, куда включаются случаи наездов на велосипедистов, на гужевой транспорт, на животных, падение пассажира и др. Основными видами ДТП является наезд на пешеходов, столкновение и опрокидывание транспортных средств.

По многолетним данным большинство ДТП (от 60 до 75%) совершается по вине водителей транспортных средств. Наибольшую угрозу для окружающих представляют водители, не имеющие права управлять транспортными средствами или без соответствующей категории (27,1%), а также водители, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения (23,1%). Следующая по частоте причина - превышение установленной скорости движения транспортного средства (20,3%). Остальные нарушения составляют значительно меньше процентов:

- нарушение правил обгона, выезда на полосу встречного движения – 11,0%;

- нарушение правил маневрирования – 9,7%;

- нарушение правил проезда перекрестков, несоблюдение очередности проезда – 4,2%;

-нарушение правил проезда пешеходных переходов – 2,3%;

- несоблюдение дистанции – 2,3%.

Приведенные соотношения основных видов нарушений правил дорожного движения водителями транспортных средств прослеживаются и за последние годы.

По вине пешеходов происходит также значительное число ДТП: за период с 1992 по гг. их процент колебался от 26,6 до 27,7. Основными видами нарушений правил дорожного движения пешеходами, приводящим к ДТП, являются: переход дороги в не установленном месте;

неожиданный выход пешеходов на проезжую часть из-за транспортных средств, деревьев, сооружений и тому подобное;

нетрезвое состояние;

неподчинение сигналам регулирования дорожного движения. Следует отметить, что причинами некоторых ДТП по вине пешеходов могут быть не одна, а несколько, в связи, с чем при анализе подобных ситуаций каждое из подобных нарушений фиксируется отдельно.

С ростом числа автомобильного парка отмечается возрастание количества погибших и раненых в ДТП, однако в расчете на одного жителя страны пропорции роста неравнозначны.

В некоторых странах мира (Италия, Франция, США и др.) за период с 1956 по 1966 гг.

среднее увеличение числа автомобилей составило 85% на одного жителя, а количество погибших и раненых за тоже время увеличилось лишь на 23-32%.

Кроме количества автомобилей и интенсивности движения на безопасность движения еще влияет целый ряд факторов, в том числе скорость движения транспорта и состояние дорожной сети.

В большинстве стран мира существует ограничение скорости транспорта в населенных пунктах в связи с наличием в них большого числа пересечения улиц и дорог, а также потока пешеходов. В разных странах скорость на улицах населенных пунктов различна, но нигде максимальная скорость не превышает 60 км/час. На дорогах вне населенных пунктах скорость движения транспортных средств во многих странах мира не ограничивается.

Согласно правилам дорожного движения, водителю вменяется в обязанность выбирать такую скорость, чтобы он был в состоянии выполнить необходимые действия по управлению транспортным средством.

Частота ДТП и тяжесть их последствий зависят также от качества автомобильных дорог: их ширины, профиля, вида покрытия, освещенности, наличие тротуаров или специальных дорожек для пешеходов и прочих показателей.

Кроме того, для предотвращения ДТП в автомобилестроении применяются меры активной безопасности (надежность тормозов и работы двигателей, совершенные системы управления автомобилем и т. п.) и пассивной безопасности автомобиля (ударопоглощающие кузова, телескопическая рулевая колонка, гидравлические и телескопические бамперы и др.).

Наряду с совершенствованием конструкций автомобиля необходимо постоянное поддержание его в технически исправном состоянии на протяжении всего срока эксплуатации.

При организации медико-санитарного обеспечения пораженным при ЧС дорожно транспортного характера первоочередным является информация о величине и структуре санитарных потерь.

Статистика дорожно-транспортных происшествий свидетельствует о значительной вариабельности количественных и качественных показателей этого вида травматизма.

По соотношению числа раненых и погибших можно судить об уровне организации медицинской помощи, качестве диагностики и лечения пострадавших в ДТП: чем выше уровень ее организации и лучше отработаны лечебные и лечебно-эвакуационные технологии, тем меньше количество безвозвратных потерь, что в данном соотношении проявляется в виде возрастания числа раненых по отношению к одному погибшему.

При этом величина санитарных потерь при ЧС дорожно-транспортного характера может достигать нескольких десятков человек.

Каждый вид катастрофы обладает, как правило, специфическим для него поражающим фактором, а нередко многофакторностью воздействия на людей. При дорожно транспортных в структуре санитарных потерь преобладают механические травмы различной степени тяжести, а также возможна их комбинация с термическими ожогами и отравлениями вследствие пожаров, часто возникающих при этих катастрофах.

Кроме того, психотравмирующий поражающий фактор сопровождает практически все бедствия, что позволяет говорить, с учетом вышеизложенного, о преобладании в структуре санитарных потерь комбинированных поражений.

В структуре санитарных потерь по характеру поражений при катастрофах с преобладанием динамического (механического) поражающего фактора чаще регистрируются множественные и сочетанные поражения по сравнению с изолированными).

Большинство повреждений, полученных при дорожно-транспортных происшествиях – это сочетанные черепно-мозговые травмы (например, при травмах таза повреждения головы имеют место у 84%, при травмах верхних конечностей повреждения головы наблюдаются у 88,1% и т. д.).

Наряду с этим, травмы, полученные внутри транспортного средства, относятся к менее тяжелым повреждениям, чем травмы, полученные пешеходами. Однако при столкновении нескольких транспортных средств одновременно травмируется несколько человек.

Выделяют четыре основных механизма возникновения повреждений: от прямого удара транспортным средством, от общего сотрясения тела человека вследствие удара, от прижатия тела к дорожному покрытию или неподвижному предмету и от трения различных поверхностей тела человека о части автомобиля или покрытия дороги.

Механизм возникновения повреждений, локализация и их тяжесть зависят от вида дорожно-транспортного происшествия, скорости движения транспортного средства, его конструктивных особенностей.

Повреждения при ДТП соответствуют конкретному механизму аварии. В условиях одного и того же вида происшествия пострадавшие получают разные повреждения, а сходные травмы наблюдаются при различных видах ДТП, но с разной частотой.

Сравнение видов повреждений указывает, что почти все пострадавшие, погибшие в ДТП, имеют ушибы, ссадины, кровоподтеки различных локализаций, большинство (87%) – переломы различной локализации, а более 42% – разрывы внутренних органов и раны.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.