авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

«Государственное казенное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» ...»

-- [ Страница 2 ] --

В литературе существует значительное число классификаций сенестопатических феноменов. Наиболее интересной в клиническом плане, на наш взгляд, является систематики сенестопатий G. Huber (1957) включающая типов сенестопатических ощущений:

1). Ощущение онемения, чуждости, «застывания» в конечностях, во всем теле или отдельных его частях.

2). Внезапная моторная слабость в руках, ногах, «внутри конечности», на одной стороне тела.

3). Ограниченные (циркумстантные) сверлящие, разрывающие ощущения, чувства жжения или колотья, которые могут возникать в определенное время суток, внезапно появляться и исчезать, изменяться в интенсивности.

4). Чувство стягивания и верчения – как - будто, что-то поднимается вверх, тянет, перемещается. Такие ощущения могут локализоваться то в одной, то в другой части тела, распространяться на все тело.

5). Чувство наэлектризованности – как - будто по всему телу, позвоночнику, мозгу проходит ток;

ощущение наэлектризованности в половых органах.

6). Термические ощущения, которые проявляются в виде изменения температуры тела – «как жжение или холод». Эти ощущения диффузные, часто возникают волнообразно, локализуются по одной стороне тела, иногда напоминают «воздействие лучами», часто сочетаются со страхом смерти.

7). Чувство давления, движения, напряжения в теле – как – будто что-то дергает, вибрирует, течет, переливается, ползает, «нервирует», скользит где-то в теле или в какой-то его части.

8). Ощущение зуда, щекотания, неприятного прикосновения, ползания мурашек по коже или под ней. Больным кажется, будто что-то давит на тело, стягивает его как обручем.

9). Сенсорно или акустически вызванные ощущения – неприятные ощущения, возникающие в ответ на аффективные или сенсорные раздражители, чаще всего звуковые.

10). Патологическое чувство тяжести или легкости, чаще всего сочетающееся с расстройством схемы тела. В какой-то области тела или во всем теле больной испытывает ощущение тяжести или легкости, может быть чувство падения. 11). Ощущение сморщивания или распирания, удлинения, раздвигания тела или его частей.

12). Кинестетические и вестибулярные ощущения – трудно классифицируемые ощущения в теле, связанные с чувством потери равновесия (головокружения, слабость, нестабильность походки);

больному кажется, что поверхность под ногами неровная.

В настоящее время наиболее употребимой и адекватной является систематика соматопсихических ощущений I. Glatzel (1969, 1978). Используя классификацию психопатологических симптомов и синдромов K. Kleist, автор выделяет два возможных варианта телесных сенсаций: гомономные –имеющие эквивалент в обыденной, не патологической душевной жизни, отличающиеся от проявления «нормы» только степенью выраженности, и гетерономные – не имеющие эквивалентных феноменов в нормальной душевной жизни (Glatzel I.,1969).

Возвращаясь к исследованию телесной составляющей ПВ можно констатировать, что эта область психопатологии до настоящего времени остается практически не изученной. В особенности это касается описания структуры и динамики расстройств общего чувства при остром патологическом влечении.

Между тем телесная составляющая любого психопатологического феномена представляет собой ту точку, в которой наиболее отчетливо проявляют себя фундаментальные биологические механизмы психической патологии, т.е. эта область является ключевым связующим звеном между собственно психической патологией и ее биологическим базисом.

1.5.5. Аффективная составляющая патологического влечения Аффективная составляющая ПВ в литературе представлена наиболее полно.

Эмоциональные расстройства вообще являются одними из ведущих как в структуре абстинентного синдрома, так и в период становления ремиссии (Благов JI.H. 1994). Аффективные компоненты патологического влечения представлены широким спектром нарушений, среди которых выделяются почти все варианты депрессивного синдрома, тревожные и ипохондрические, эксплозивные и другие расстройства. Они часто сочетаются с астеническими, волевыми, поведенческими нарушениями. Нередко аффективные расстройства составляют как бы базовый фон, на котором проявляется патологическое влечение. В структуре эмоциональных нарушений в период после купирования острых проявлений опийного абстинентного синдрома по наблюдениям Е.Г.

Трайниной (1984) преобладает анергическая депрессия с дисфорическими включениями, вязкостью и ригидностью аффекта. К подобным выводам, но на материале включающем и другие зависимости, приходят Hendriks V.M. et al.

Е.Г. Трайнина с соавт. (1988) выделяют (2000);

Wiesbeck G.A. et al..(1996).

особую «наркотическую депрессию» с преобладанием тоскливого аффекта. На проявления влечения к наркотику в виде психической истощаемости, безразличия, негативизма, эмоциональной напряженности, ипохондричности, раздражительности в постабстнентном периоде указывали ряд авторов (Franken I.H. et al., 1999;

Meyer R.E., Mirin S.M.,1979;

Wikler А.,1952). На длительное, затяжное существование у морфинистов апатии и психического опустошения, как основы для патологического влечения, обращал внимание J.E. Staehelin (1967).

Астеническую симптоматику, выраженную дисфорию, эксплозивность, психопатоподобное поведение, наблюдаемые еще в течение 3-4 недель после купирования острых проявлений абстинентного синдрома, М.Л. Рохлина с соавт.

(1996) расценивают как актулизацию патологического влечения к наркотикам (Рохлина М.Л. с соавт., 1996). При этом улучшение эмоционального состояния обусловливает ослабление влечения к наркотику (Литвинцев С.В., Рохлина М.Л. с соавт., 2004 в). О тесной связи аффективных расстройств и нарушений поведения с синдромом патологического влечения к опиатам писали многие исследователи (Альтшулер В.Б., 1994;

Альтшулер В.Б., с соавт.,1989;

Баскалова Е.Б., Валаева О.Г., 1991;

Полубояринов Н.Г., 1984;

Brown S.A. et al., 1995). Характерными для патологического влечения признаками являются: подавленное настроение с переживаниями безнадёжности и бесперспективности, тревога, злоба, возбудимость, эксплозивность, дисфоричность (Браво О.С. с соавт. 1998;

Meyer R.E., Mirin S.M., 1979). На повышении агрессивности и дисфоричности, которая исчезает лишь очередным приемом наркотика указывали E.G. Khantzian и C.

E.G., Treece C., 1985). При этом у лиц, Treece (1985) (Khantzian злоупотребляющих опиатами, наиболее выражена тревога, а дисфория и гневливость характерны для кокаинистов (Malfish S. et al., 1990). W. Hall с соавт.

(1993) выявили при героиновой наркомании, что дисфорические состояния наиболее выражены у женщин по сравнению с мужчинами (Hall W. et al.,1993).

Есть мнение, что расстройства дисфорического круга свидетельствуют о наибольшей интенсивности патологического влечения к наркотику. Их длительность может доходить до 1-1,5 месяцев после купирования абстинентного синдрома (Благов Л.Н., 1994).

Для депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к наркотикам характерны полиморфность, нечеткость синдромального оформления, ларвированный характер. Практически не встречается классическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики. В.Д. Менделевич (2003) выделяет следующие клинические варианты обострения патологического влечения: 1) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и тревожностью;

2) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и тоскливостью;

3) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и гневливостью;

4) депрессивные переживания с оттенком пониженного настроения и чувством субъективного внутреннего дискомфорта;

5) эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования;

6) переживания со склонностью к смене (колебаниям) настроения. Формирование патологического влечения отмечалось при каждом из перечисленных автором депрессивных состояний, но наиболее частыми являются аффективные расстройства с доминированием «скуки».

По мнению В.Б. Альтшулера (1999), в целом аффективная составляющая патологического влечения характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, она наиболее облигатна и обычно находится как бы на «фасаде» всего симптомокомплекса влечения, а с другой стороны (как и близкая к ней вегетативная компонента), в отличие от идеаторных и поведенческих проявлений относительно малоспецифична и диагностически неоднозначна. Самым частым эмоциональным проявлением патологического влечения являются дисфорические расстройства разной тяжести — от ворчливости, недовольства, угрюмости до напряженности, подавленности, ощущения внутреннего дискомфорта, взрывчатости, агрессивности. Нередки нарушения, более близкие к апатической депрессии: хмурый вид, необщительность, бездеятельность, неряшливость, жалобы на скуку и однообразие жизни, безразличие к окружающему. Однако от типичной эндогенной депрессии они отличаются отсутствием заторможенности и характерных суточных колебаний настроения, а также экстрапунитивными тенденциями, т. е. склонностью винить во всем окружающих и судьбу, но не себя, а также отсутствием характерных для депрессии соматических жалоб. В ряде случаев эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой. При этом больного тяготят мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего, ощущение беспомощности, напряженное ожидание надвигающегося «срыва»;

больной не находит себе места, беспокоен, назойлив, капризен, сомневается в эффективности лечения, плохо спит. Влечение к алкоголю у больных алкоголизмом, особенно у женщин, нередко проявляется эмоциональной лабильностью — обидчивостью, слезливостью, чувством жалости к себе, одиночества, обостренной восприимчивостью к неприятным разговорам и беседам на темы, касающиеся алкогольных и других проблем, которые вызывают волнение, сердцебиение, различные тягостные соматические, телесные ощущения. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций (Альтшулер В.Б, 1999. - С. 262).

Основой патологического влечения к наркотикам большинством авторов признаются аффективные расстройства депрессивного спектра, однако при гипертимной акцентуации характера обострение влечения к наркотикам может проявляться преобладанием "маниакального спектра эмоционального феномена" (Менделевич В.Д., 2003). Переживания с оттенком повышенного настроения характеризуются избыточной энергией, улыбчивостью, восторженностью, радостью, уживчивостью и демонстрацией расположения. В таком состоянии отмечается чувство восторга, благоговения, благодушия, блаженства, веселья, восхищения, гордости, симпатии, счастья, упоения, умиления. Гипоманиакальный эпизод длится, как правило, три - четыре дня. В течение эпизода пациенты переживают периодически повышенное, экспансивное или раздражительное настроение. По наблюдениям Ц.П. Короленко и Н.В. Дмитриевой (2000), подобный гипоманиакальный эпизод не сопровождается бредовыми идеями, галлюцинациями, социальными и профессиональными нарушениями. В ряде случаев, наоборот, наблюдается увеличение продуктивности, активизации творческого потенциала (Короленко Ц.П., Дмитриевой Н.В., 2000).

Большинство авторов придерживается мнения о вторичном характере аффективных нарушений у больных опийной наркоманией, напрямую связанных с синдромом психической зависимости и актуализацией патологического влечения к наркотику (Погосов А.В., Барбина Е.М., 2000;

Мс Namee еt а1., 1992;

Prusoff B. et а1., 1979). Многими авторами аффективная патология, как составляющая крейвинга, рассматривается в тесной связи с компульсивными механизмами влечения (Бориневич В.В., 1963;

Найденова Н.Г., 1987;

Трайнина Е.Г., 1984).

Теснейшая связь аффекта с влечениями известна давно. К. Ясперсом (1997), например, описаны случаи аффективно суженного сознания при актуализации выраженных витальных влечений (Ясперс К.,1997).

В структуре психопатологических проявлений у больных наркологического профиля расстройства эмоциональной сферы являются обязательными (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000;

Malfish S. et al.,1990;

Nunes E.V. et al., 1994;

Schuckit M.А.,1979, 1986). По литературным данным аффективные расстройства сочетаются с зависимостью от психоактивных веществ в диапазоне от 32,5% до 85,0% случаев (Гельдер М. с соавт., 1997;

Минко А.И., Линский И.В., 2003а, 2003в;

Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., 2000;

). При этом они входят как в симптоматику абстинентного синдрома, так и патологического влечения к психоактивному веществу, что убедительно показано при алкоголизме и опийной наркомании (Альтшулер В.Б., 1994;

Гузиков Б.М. с соавт., 1989;

Винникова М.А., 2003;

Лобачева А.С., 2005). При алкогольном абстинентном синдроме частота аффективных нарушений достигает 95% (Альтшулер В.Б., 1994;

Ерышев О.Ф. с соавт., 1989;

Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983). У больных героиновой наркоманией частота встречаемости этих расстройств в структуре патологического влечения составляет 78% (Рохлина М.Л., 2003).

В настоящее время нет единства во взглядах на природу соотношения аффективных расстройств и синдрома зависимости. Одни исследователи говорят о коморбидности, предусматривающей некоторую патогенетическую обособленность рассматриваемых состояний (Мухин А.А., 2000;

Царук Т.П., 2003;

Kokkevi A, Stefanis C., 1995), другие – о том, что аффективные расстройства являются неотъемлемой частью синдрома зависимости как такового (Винникова М.А., 1999;

Иванец Н.Н 2000 (а);

Иванец Н.Н., Анохина И.П., 1993;

Никитин Ю.И. с соавт., 1987;

Янушкевич М.В., 2005). В клинической практике встречаются подтверждения обеих точек зрения. Оба описанных подхода имеют равное право на существование. В этом нет противоречия, поскольку варианты формирования, развития и сосуществования аффективных расстройств у больных наркологического профиля крайне многообразны (Минко А.И., Линский И.В., 2003а).

М.А. Винникова (2003) установила, что аффективные (депрессивные) нарушения синдромологически равнозначны патологическому влечению к наркотику и обладают рядом особенностей, к которым относятся их малая дифференцированность, структурная нечеткость, преобладание в качестве базисного расстройства тревоги (Винникова М.а., 2003). И.В. Бокий с соавт., (1982) показали, что во время ремиссии алкоголизма аффективные нарушения выступают не только в качестве самостоятельного мотива обращения к психоактивному веществу, но являются и основными «маркерами»

патологического влечения, поскольку изменения эмоционального состояния в виде повышенной лабильности, тревоги, дисфории или депрессии, как правило, предшествуют актуализации патологического влечения (Бокий И.В. с соавт., 1982). Между интенсивностью патологического влечения и его аффективным наполнением прослеживаются отчетливые корреляции (Рохлина М.Л, 2005;

Габрильянц О.А., 2008). При актуализации патологического влечения встречается вся палитра аффективных расстройств: описаны тоскливые, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные, а также тревожно- дисфорические проявления аффективной патологии (Благов Л.Н., 1994;

Гольдрин С.Э., 2003;

Найденова Н.Г., 1987;

Рохлина М.Л., 2003). Наиболее отчетливо эти расстройства проявляются в постабстинентном периоде.

М.Л. Рохлина (2005) указывает, что «к концу первой недели лишения наркотиков у части больных можно наблюдать собственно депрессивные расстройства, иногда даже с предсердечной тоской, но обычно без двигательной заторможенности. В то же время более чем у половины пациентов преобладает тревога с двигательным беспокойством. Нередко субъективные ощущения тоски и депрессивные жалобы в беседе с врачом оказываются в некотором диссонансе с поведением больных в отделении, где они внешне достаточно активны и общительны». По особенностям клинико-психопатологической структуры в этот период М.Л. Рохлина выделяет три основных варианта аффективных нарушений: астено-депресивные, тревожно-депрессивные и тревожно дисфорические состояния, где в одинаковой степени представлены тревога и дисфория. Этот вариант встречается наиболее часто. Автор указывает, что и в других случаях, практически всегда, депрессивные жалобы больных сопровождаются той или иной степенью раздражительности, общим недовольством окружающей обстановкой и склонностью к дисфорическим реакциям (Рохлина М.Л., 2005). В одной из более ранних работ М.Л. Рохлина с соавт. (2002) охарактеризовала настроение больных в постабстинентном периоде как «дисфорично-угрюмая подавленность» (Рохлина М.Л. с соавт., 2002). В наиболее информативном исследовании, посвященном этой теме, Т.В. Агибалова (2007) выделила следующие типы аффективных расстройств: астено депрессивный. депрессивный, депрессивно-ипохонрический, тревожный, тревожно-депрессивный, дисфорический. Наиболее часто встречались, сниженный фон настроения, тревога и дисфория. Проявления тревоги практически не зависели от нозологической принадлежности пациентов, однако, её проявления были различны у больных с различными характерологическими типами. У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями тревога в большей степени сопровождалась раздражительностью с повышенной моторной активностью. У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими проявлениями (с выраженными проявлениями инфантилизма) тревога сопровождалась растерянностью и беспомощностью перед «угрожающим и непонятным миром». Больные с астеническими, психастеническими (ананкастными) и шизоидными проявлениями характера на фоне тревоги демонстрировали неуверенность в себе, нерешительность и пассивность.

Выраженность дисфории имела высокую степень корреляции с эпилептоидными и возбудимыми чертами характера, в меньшей степени – с неустойчивыми и истерическими, и была минимальна в сочетании с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими проявлениями. У больных с преобладанием возбудимых и эпилептоидных характерологических особенностей дисфория в большей степени проявлялась гневом с достаточно выраженным оттенком тоскливости. У больных с преобладанием истерических и неустойчивых черт ведущим компонентом дисфории являлся страх с конкурентно выраженными проявлениями гнева. У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными особенностями личности дисфория сочеталась с тоской и выраженным гневливым страхом.

Автор отмечает, что аффективные расстройства при аддиктивной патологиии отличаются атипичностью, размытостью, смешанностью, малой дифференцированностью и структурной нечеткостью, непостоянством, волнообразностью, лабильностью, диссоциацией между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой (Агибалова Т.В., 2007).

Указание на то, что основными проявлениями аффективной патологии в структуре патологического влечения являются тревога и дисфория, подтверждается и другими авторами (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983;

Валентик Ю.В., 1984;

Lingford-Hughes A. R. et al., 2002;

Ludwig A.M., 1983;

Ludwig A., Stark L.,1974).

Биологическими предпосылками аффективной патологии при аддиктивных расстройствах являются специфические нарушения функций катехоламиновой, (Свининников С.Г.,1970;

Анохина И.П., 1990, 1995, 2000, 2002;

Анохина И.П., Гамалея Н.Б., 1980), а также серотонинергической системы (Анохина И.П., 1995;

Ackenheil M., 1990). Нарушения связывания серотонина с определенными типами специфических рецепторов оказываются одинаковыми как для аддиктивной патологии, так и для депрессивных и тревожных состояний, встречающихся в общепсихиатрической практике. Это еще раз подтверждает тезис об универсальности патогенетических механизмов, существующих при самых разных нозологиях. Как говорил И.В. Давыдовский (1962), «Природа достигает приспособления в измененных условиях жизни (болезни), с помощью скромных средств, материалов и способов действия». Очевидно, что все нейромедиаторные системы организма тесно взаимосвязаны, и нарушение функционирования только в одной из них маловероятно, поэтому вопрос о нозологической принадлежности и об отношении эмоциональных сдвигов к патологическому влечению должен решаться только в контексте понимания симптомокомплекса влечения как целостного образования. Взятый в отдельности, сам по себе, ни один симптом не обладает достаточной нозологической специфичностью (Морозов Г.В., 1988;

Снежневский А.В., 1971).

При рассмотрении вопроса о месте и роли аффективной патологии в структуре патологического влечения определенное значение имеет позиция исследователя в отношении оценки значимости этого феномена. Некоторые авторы придают аффективной составляющей патологического влечения приоритетное значение (Агибалова Т.В., 2007;

Рохлина М.Л., 2005;

Сиволап Ю.П., Савченко В.А., 2005), другие отводят ей подсобную, «обслуживающую» роль (Благов Л.Н., 2005). В любом случае в клинической практике именно аффективная составляющая патологического влечения нередко выходит на первый план и детерминирует грубые поведенческие расстройства, что приводит к нарушению социальной адаптации или возобновлению наркотизации.

Резюмируя изложенные выше данные можно констатировать, что аффективная составляющая патологического влечения к настоящему моменту изучена достаточно хорошо. Однако, в большинстве исследований нашла отражение статика подобных расстройств, в то время как динамика становления аффекта оказалась практически не исследованной. Между тем, именно динамика патологического состояния требует тщательного изучения, поскольку это приближает к пониманию общебиологических закономерностей, лежащих в основе синдрома патологического влечения.

1.5.6. Идеаторная составляющая патологического влечения и патология мышления Идеаторная составляющая острого патологического влечения представляет особый интерес, поскольку именно она направляет и координирует поведенческие проявления, направленные на употребление психоактивных веществ. Она представлена разнообразными взглядами, убеждениями и размышлениями больных, появление и содержание которых тесно связано с возникновением, силой и динамикой влечения к психоактивному веществу. Они всегда ярко отражены в высказываниях пациентов. С одной стороны, мнения и суждения больных по вопросам приема алкоголя, пьянства, лечения, «продиктованные»

влечением меняющейся интенсивности, весьма переменчивы, а с другой - в результате личностной переработки и усвоения они могут существовать относительно автономно, формируя «алкогольное мышление» (Thiebout H., 1945.

Цит. по Альтшулер В.Б, 1999. – С. 261). Примером идеаторных проявлений патологического влечения к алкоголю являются «… защита больным “права»

употреблять алкоголь как одно из неотъемлемых прав личности, его убежденность в необходимости употреблять алкоголь – для наиболее полного удовлетворения духовных и физических потребностей, отрицание или приуменьшение собственного пьянства, игнорирование очевидных фактов, противоречивость суждений о сложившейся ситуации, тенденция к смешению причины и следствия, сомнения, колебания, поиски компромиссов по вопросам пьянства и трезвости, размышления о неизбежности пьянства, пассивное и покорное отношение к нему, горькое осознание своей неспособности противостоять тяге к спиртному» (Альтшулер В.Б., 1999.- С. 261). Аналогичные идеаторные проявления представлены и в случае патологического влечения к другим психоактивным веществам.

В психопатологии в рамках идеаторных расстройств традиционно рассматриваются расстройства мышления в виде разного рода навязчивостей, сверхценных идей, бредоподобных и бредовых образований. Вся перечисленная выше патология мышления встречается при описании идеаторной составляющей ПВ разными авторами.

1.5.6.1. Развитие взглядов на идеаторные расстройства при патологическом влечении Психопатологическая структура синдрома патологического влечения в большинстве отечественных работ 60–80-х годов XX века рассматривалась по аналогии с обсессивно-компульсивными расстройствами (Пятницкая И.Н., 1969.

1975;

Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973;

Гонопольский М.Х., 1987;

Бабаян Э.А., Булаев В.М., 1989). И.Н. Пятницкая и ее сотрудники (Иванов В.И., 1979;

Найденова Н.Г., 1975, 1979;

Найденова Н.Г. с соавт., 1990) отождествляли обсессивное влечение с психической зависимостью, а компульсивное – с физической. По представлениям И.Н. Пятницкой «психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности, неудовлетворенности в отсутствии наркотика. Часто влечение сопровождается борьбой мотивов. В сочетании с навязчивостью мыслей о наркотике это дает основание называть психическое влечение обсессивным. Компульсивное (физическое) влечение — «...выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Влечение достигает интенсивности витальных и, более того, способно вытеснять другие витальные влечения — голод, жажду... Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон;

оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет поступки больных, мотивацию их действий».

Выделение двух форм патологического влечения безусловно явилось важным шагом в понимании его психопатологической структуры и патогенеза.

До настоящего времени представления об обсессивно-компульсивной природе патологического влечения достаточно часто используются при создании современных теорий крейвинга не только в нашей стране (Modell et al., 1990;

Saxena et al.,1998;

Volkow, Fowler, 2000). Отождествление аддиктивного влечения с обсессивно-компульсивным синдромом, и связь последнего с фронтоорбитальным кортексом, послужили основанием для хирургического лечения наркомании в 70-х годах 20 века в Колумбии. Эти попытки вскоре были оставлены из-за брутальности и малой эффективности подобного лечения. В году психохирургический метод лечения был реанимирован в России и практиковался в течение 5 лет (Медведев С.В. и соавт., 2003). Вместе с тем многими исследователями взгляды И.Н. Пятницкой и ее последователей неоднократно подвергались критике. Отчетливо сформулированы основные критические замечания к приверженцам обсессивно-компульсивной концепции патологического влечения в работах В.Б. Альтшулера (1984);

А.В. Погосова и П.К. Мустафетовой (1998);

В.В. Чирко и М.В. Деминой (2002);

М.В. Овсянникова с соавт. (2008);

Д.А. Автономова (2011 в). Так, В.В. Чирко и М.В. Демина вслед за В.Б. Альтшулером (1984), обращают внимание на спорность и искусственность дефиниций, предложенных И.Н. Пятницкой и ее последователями, которые в качестве определяющего критерия принадлежности синдрома патологического влечения к обсессии обозначают «борьбу мотивов, колебания: пить - не пить», «принимать наркотик – не принимать». При этом полностью игнорируется главный признак обсессии: чуждость переживания по отношению к личности, что абсолютно несвойственно патологическому влечению к психоактивным веществам, - оно воспринимается индивидуумом как неотъемлемая часть своего «Я». Авторы приводят описание И.Н. Пятницкой (1994) феноменологии синдрома патологического влечения, которую она трактует как обсессию: «в духовном мире наркомана возникла аффективно насыщенная привязанность, кататимно исказившая мышление и снизившая субъективную ценность прежних интересов. Обсессивное влечение перестраивает психическую жизнь больного и межличностные его отношения, меняет социальную ориентацию личности.

Факторы внешней ситуации начинают оцениваться с точки зрения их способствующих или препятствующих наркотизации возможностей» (Чирко В.В., Демина М.В., 2002). На основании приведенного феноменологического описания В.В. Чирко и М.В. Демина констатируют, что «это определение паранойяльного бреда или сверхценной идеи, но никак не обсессивного состояния». Что же касается описаний компульсивного влечения И.Н. Пятницкой, то, по их мнению, «его основные черты – безудержность, полная охваченность желанием – целиком соответствуют характеристике «сверхценного аффекта» по П.Б.

Ганнушкину(1964)» (Чирко В.В., Демина М.В., 2002 (С.28-29).

Действительно, определение, данное И.Н. Пятницкой, входит в противоречие с традиционным пониманием обсессии и компульсии (МКБ-10, 1994;

APA: DSM IV, 1994). Обсессии - это рекуррентные и стойкие идеи, мысли, образы, побуждения которые переживаются субъектом как навязчивые и бессмысленные.

Подобные мысли являются источником тревоги и дистресса, они приводят к нарушению личностной, социальной и/или ролевой деятельности. Пациент предпринимает повторные попытки избавления от подобных абсурдных мыслей, пытаясь их подавлять, игнорировать и избегать. Пациенты отдают себе отчет, что подобные навязчивые мысли являются продуктом их собственного мозга, а не транслированы извне. Фактически подобное «обсессивное мышление»

маскируется под реальное мышление хотя, по сути, состоит из серии ментальных актов, направленных на контроль плохих, беспокоящих и вмешивающихся мыслей или идей, которые занимают ум. Итак только абсурдные, Эго-дистонные мысли, образы и побуждения, возникающие помимо воли индивидуума, можно определить как обсессивные. Компульсии являются реакцией на обсессии. Они направлены на предотвращение и/или нейтрализацию тревоги, дистресса и/или воображаемого катастрофического события. Компульсии являются целенаправленными, повторяющимися и преднамеренными действиями, производимыми по определенному шаблону, стереотипу. Пациент отдает себе отчет, что подобные действия являются необоснованными и чрезмерным.

Компульсивный пациент чувствует себя вынужденным делать нечто ему неприятное, то есть действует вопреки собственным желаниям. Итак, для компульсий характерно постоянное, устойчивое желание реализовывать бессмысленные действия. Реализация компульсии является «защитной», она снижает тревогу, но не приносит удовольствия и удовлетворения. В целом для обсессивно-компульсивного состояния характерна пароксизмальность, навязчивость, «паразитичность» и неприятность для субъекта.

В.Б. Альтшулер (1994) скрупулезно анализируя понятия «обсессивное» и «компульсивное влечение», которыми пользуются многие авторы, говорит о том, что противопоставление обсессий компульсиям имеет своим первоистоком взгляды, опирающиеся не на клинико- психопатологические критерии, а на глубинно психологические представления. Согласно им, насильственности или компульсии отражают глубинные подсознательные элементы личности, толкающие человека к непонятным поступкам и заставляющие его вести себя неразумно с точки зрения здравого смысла. В этом их отличие от навязчивостей, которые относятся к области сознания и отражают борьбу понятных мотивов. Он ссылается при этом H. Tiebout (1945), E. Jellinek (1946), H. Solms (1960), разделяющих подобные подходы. Автор считает, что как навязчивые, так и насильственные психические переживания не только объективно, но и субъективно противоречат здравому смыслу. Поэтому они отделены от личности и противопоставлены ей. Именно в этом заключается их главное свойство, а не в способности больного выбирать форму поведения. И в этом главном «обсессия» и «компульсия» равны друг другу. Из сказанного вытекает, что подразделение влечения к алкоголю на обсессивное и компульсивное надо признать неудачным.

Поясняя наличие в своей собственной классификации близкой к навязчивой (навязчивоподобной) формы патологического влечения к алкоголю, В.Б.

Альтшулер уточняет, что при ее выделении он основывался не на принадлежности ПВ к психической или соматической сфере и не на степени свободы выбора для больного, а исключительно на их чуждости и отделенности этого переживания от личности. «Когда же влечение к алкоголю интегрируется со всей личностью, становится ее элементом, когда имеет место борьба больного не «против», а «за», то в таком влечении мы видели признаки сверхценного или паранойяльного (Цит. по Альтшулер В.Б., 1994. - С. 105-107).

Дальнейшее развитие клинической наркологии в нашей стране шло в направлении расширения представлений о сущности феномена патологического влечения. Среди отечественных клиницистов наиболее всесторонне и глубоко данный феномен исследовался В.Б. Альтшулером (1985, 1994, 2008), Альтшулером В.Б., Анучиным В.В. (1986). В.Б. Альтшулер трактует патологическое влечение как психопатологическое образование близкое к паранойяльному бреду и существующее по законам доминанты А.А. Ухтомского (1950). Доминанте присущи такие основные свойства как инертность возбуждения, его стойкость и способность к кумуляции, она способна «притягивать» к себе возбуждение, адресованное другим мозговым центрам, тормозя при этом всякую другую активность. Аналогичная позиции относительно патогенеза патологического влечения прослеживается в работах отечественных исследователей И.В. Стрельчука (1956, 1973), Т.М. Воробьевой с соавт. (1984), а также многих зарубежных авторов (Hinson, R. E., Laberg J., 1990;

Kaplan R.F. et al., 1983;

Meyer R. E., 2000;

Paulus М.Р. et al., 2009;

Siegel S. 1983, 1988 и др.). Из клинической практики известно, что существуют такие проявления патологического влечения, которые не могут с достаточной корректностью быть квалифицированы ни как обсессивные, ни как компульсивные. От обсессивного типа патологического влечения они отличаются тем, что не воспринимаются личностью как «чуждые», «внутренне паразитирующие», несмотря на формально присутствующую борьбу мотивов. От компульсивного отсутствием ощущения принудительности или насильственности. Для подобного влечения характерна глубокая личностная опосредованность, тесное слияние с личностью, непоколебимая личностная установка. Больные не воспринимают это влечение как чуждое или вторгшееся в сознание, наоборот, - они видят в нем выражение собственной сущности, и в борьбе за его реализацию ведут борьбу за собственную личность.

1.5.6.2. Сверхценность в структуре синдрома патологического влечения Такая структура синдрома патологического влечения естественно вызывала предположение о его близости к бредовым или сверхценным образованиям (Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985;

Демина М.В., 1999;

Ровенская О.А., 2000;

Чирко В.В., 1982, 2001). Аргументированное доказательство подобной близости приводится в работе М.В. Овсянникова с соавт. (2008). Они пишут, что согласно сложившимся в психиатрии представлениям о клинико-психопатологических проявлениях и патогенетических механизмах сверхценных идей (Дубницкий Л.Б. 1977;

Ковалев В.В., 1985;

Молохов А.И., 1940;

Морозов В.М., 1934;

Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972;

Снежневский А.В., 1970;

Шостакович В.В., 1968;

Schneider K., 1962), основными их свойствами является мощная эмоционально-аффективная заряженность и господствующее положение в психической жизни индивидуума. Uberwertige ideen, по определению C. Wernicke (1892), это «воспоминание о каком- либо особенно аффективно заряженном переживании или целом ряде подобных, связанных между собой переживаний».

Для зарождения сверхценной идеи необходима определенная «готовность» соответствующая личностная почва, своеобразие личностного склада.

Сверхценная идея развивается психологически понятными путями из личности и ситуации. Поддается анализу не только тематика, но и генез состояния, и бытие личности. В одних случаях сверхценное образование возникает чисто психогенно, в других эндогенно, благодаря особым, биологически заложенным детерминантам. В этой связи существует полярное толкование психопатологической природы сверхценных идей. Если одни исследователи (Bleuler E., 1920 и др.) не видят принципиальной разницы между сверхценными и бредовыми идеями, то другие (Морозов В.М., 1934;

Молохов А.И., 1940;

Снежневский А.В., 1970;

Шостакович В.В., 1968) допускают возможность возникновения сверхценных идей как варианта нормальных психических реакций. Среди факторов, способствующих манифестации сверхценных образований, большое место занимает возрастной - период пубертатных психо биологических сдвигов. Сверхценные идеи в одних случаях развиваются у личностей с достаточно весомым стеническим радикалом, в других случаях они отражают аутистические тенденции личности. Наиболее значительное место сверхценные идеи занимают в клинике пограничных психических расстройств, особенно при патологических реакциях и патологическом развитии личности. От обсессивных идей их отличает отсутствие элемента «паразитичности», а также отношение к самому их содержанию. От бредовых идей они отличаются психологически понятными механизмами возникновения и отсутствием изначально патологического толкования действительности. Сверхценные идеи могут возникать как на нормальном психическом фоне, так и на патологическом, впоследствии трансформируясь в паранойяльный бред (как, например, у ревнивцев) Клинико-психопатологический анализ феномена патологического влечения у наркологических больных бесспорно свидетельствует о его постоянной и высокой эмоционально-личностной значимости. Нередко непоколебимая личностная установка на потребление психоактивных веществ выступает как неотъемлемый компонент самого образа жизни аддикта. Хотя интенсивность и напряженность возникшего ПВ могут варьировать, - то ослабевать, то усиливаться, оно занимает доминирующее положение в сознании и по преимуществу определяет поведение больного. При этом личность больного мало подвергает эмоциональной и интеллектуальной переработке содержание ПВ. Для такого больного не подлежит сомнению обоснованность своего стремления принимать наркотик.

Отсюда происходит снижение критической самооценки и относительная легкость реализации патологического влечения, - даже при вербально декларируемыми самим больным «сомнениями», «колебаниями» и «борьбой мотивов».

Характер и полнота критической самооценки целиком определяются личностными особенностями и интеллектуальными возможностями пациента.

Иногда больные действительно пытаются сформировать психологические «контрастные» установки и «отвлекающие» формы поведения. Подобные попытки противостоять «давлению» патологической потребности проявляются в борьбе мотивов различной напряженности и сопровождаются соответствующими аффективными реакциями. Чаще критическая позиция личности удручающе формальна и стереотипна;

на уровне вербальных «порицаний», с одновременным поиском «рациональных» обоснований и смягчающих обстоятельств пристрастию к наркотикам. Такого рода нарушения критической самооценки очень полиморфны по своему содержанию и глубине: от легкого пренебрежения опасностью заболевания – до тотальной анозогнозии (Овсянников М.В., 2008. С. 30 – 33).

Своеобразие феномена патологического влечения обнаруживается буквально в каждом его проявлении. Психопатологическая трактовка тех или иных свойств синдрома постоянно осложняется парадоксальным или непривычным сочетанием в его структуре разнообразных психопатологических расстройств.

Это в полной мере относится и к квалификации патологического влечения как сверхценного образования. В.Б. Альтшулер (2008) считает, что суждения больных о «пользе» употребления ПАВ можно расценивать как сверхценные на основании того, что они «могут грубо противоречить реальным фактам жизни самого больного, т.е. искаженно отражать действительность». Однако не все классические признаки сверхценных идей можно приложить к этим идеаторным расстройствам в рамках синдрома патологического влечения. Например, критикуя сторонников сверхценной концепции влечения, В.Д. Менделевич (2012) приводит аргументы против такого понимания рассматриваемого феномена. Известно, что в психиатрии имеющие между собой структурное сходство бредовые и сверхценные идеи могут проявлять себя в четко определенных клинических формах: 1) сверхценные идеи, связанные с переоценкой биологических свойств своей личности;

2) сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личности и 3) сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов (Бухановский А.О. с соавт., 2003). Ни одна из перечисленных форм не соответствует сверхценным идеям в структуре патологического влечения. Еще одним фактом, противоречащим представлению о том, что влечение к наркотику является сверхценным образованием, В.Д. Менделевич считает несходство динамических особенностей данных феноменов. Типичным для ПВ является отчетливая тенденция к колебаниям психического состояния с повышением или понижением интенсивности влечения к наркотику, а также относительно быстрая фазная смена этого состояния длительностью от нескольких минут до нескольких часов. В противовес этому в психиатрической практике сверхценные идеи всегда носят устойчивый и длительный характер – от дней до месяцев (Менделевич В.Д., 2004;

Тиганов А.С., 1999). В.Д. Менделевич говорит о том, что в большой психиатрии неизвестен ундулирующий характер сверхценных идей. Два приведенных выше факта, по мнению автора, не дают возможности причислить патологическое влечение к сверхценным образованиям (Менделевич В.Д., 2012а).

На наш взгляд, несоответствие отдельных проявлений патологического влечения классическим психиатрическим канонам не говорит о невозможности использования этих канонов для психопатологической квалификации ПВ, а скорее указывает на необходимость расширения границ клинических форм и динамических особенностей синдрома за счет включения данных, полученных на материале психопатологических исследований аддиктивных расстройств.

Психиатрия, как любая наука, существует пока развивается, поэтому пополнение классического багажа психиатрических знаний из смежных областей может только обогатить современную психиатрию.

1.5.6.3. Бредоподобная и бредовая симптоматика в структуре синдрома патологического влечения, теоретические вопросы бредообразования Подобное логическое развитие фундаментальных психиатрических представлений о патологическом влечения представлено в работах Л.Н. Благова (2005, 2008а, 2008в, 2008с, 2011, 2013) и Д.И. Кургака в соавторстве с Л.Н.

Благовым и Н.А. Боханом (2007), выполненных на обширном клиническом материале. Эти авторы рассматривают наркологическую патологию с позиции общей психопатологии и настаивают на том, что болезни зависимости должны относиться к психиатрической нозологии. Л.Н. Благов обращает внимание на ведущую роль патологии сознания и мышления. Другие психические функции, по его мнению, в своей патогенетической и патопластической сути являются вторичными. Патология мышления, объединяясь с этими вторичными сопутствующими проявлениями, продуцирует стержневой психопатологический синдром – наркоманическую доминанту (этот термин автор считает предпочтительнее, чем «синдром патологического влечения»). Патология сознания и мышления в структуре подобной наркоманической доминанты по своей психопатологической сути фактически представляет собой этапы бредообразования. Содержательная (идеаторная) часть наркоманической доминанты имеет набор специальных синдромов, обозначаемых как наркоманический автоматизм, абсолютная анозогнозия, легитимизация аддиктивного поведении, рентные и манипулятивные феномены.

Несмотря на то, что работах Л.Н. Благова остается значительное число «белых пятен», имеются неточности в формулировках и они порой трудны для понимания из-за употребления неологизмов, автор пытается максимально интегрировать в свое понимание аддикции ранее полученные другими исследователями данные: это касается, в частности, аффективных и обсессивно компульсивных механизмов патологического влечения, сверхценности и паранойяльности. Все эти проявления уложены у него в систему, которая позволяет объяснять частные аддиктивные феномены с позиции фундаментальных общепсихиатрических психопатологических представлений.

Важным является констатация автором бредового уровня идеаторной патологии на пике патологического влечения. Подобных недвусмысленных и клинически аргументированных психопатологических трактовок патологического влечения в другой доступной литературе нам обнаружить не удалось, хотя, как уже упоминалось ранее, многие психопатологически ориентированные авторы, в той или иной степени допускали возможность присутствия в структуре ПВ максимально приближенных к бреду идеаторных расстройств. Например, Г.В.

Зеневич (1967) считал, что ПВ («психическая зависимость») представляет собой своеобразное «отщепление» психической активности: это переживание осознается больным, но недостаточно «сочленяется» со всем остальным содержанием сознания, со всей реальностью. Такая «несогласованность»

особенно ярко проявляется у врачей наркологов или психиатров, которые сами больны алкоголизмом;

они хорошо знают, как сложились обстоятельства и каковы последствия злоупотребления, но в этом знании не отражается понимание их болезни (Зеневич Г.В.,1967). По E. Jellinek (1960) рационализация отдельных алкогольных эксцессов является началом целой патологической «системы рационализации», которая оправдывает все поведение алкоголика и в дальнейшем «формирует его непонятные обиды» (Jellinek E.,1960). В.Б. Альтшулер (1994) видит в этом постепенном вызревании системы суждений, оправдывающих пьянство и формирующих оппозиционность и подозрения характерные черты паранойяльности. В.В. Чирко и М.В. Демина (2002) указывали, что типология и семиотика нарушений сознания болезни и критика к болезни при аддиктивных заболеваниях совершенно идентичны таковым при паранойяльной психопатологической продукции – сверхценных идеях и бреде. У больных наркоманией с высокопрогредиентным типом течения часто обнаруживались и элементы бредового поведения: сомнения, подозрительность, настороженность, недоверчивость к лечебным назначениям с частыми немотивированными и необъяснимыми отказами от лекарств, казалось бы общеизвестных и не грозящих осложнениями, бессмысленная оппозиционность. Эти авторы считают, что «все перечисленные психопатологические расстройства феноменологически отчетливо сближаются с аутохтонными обострениями в рамках малопрогредиентной шизофрении (Чирко В.В., Демина М.В., 2002. - С. 115). Было показано, что острое ПВ к психоактивным веществам на пике своего развития может достигать психотического регистра и его проявления по структуре и динамике формирования могут быть соотнесены с бредовыми расстройствами при эндогенных заболеваниях (Михайлов М.А., 2010). Подобное соотнесение в духе теории единого психоза (Снежневский А.В., 1971, 1974;

Штернберг Э.Я, 1973) предполагало теоретическую возможность обнаружения общности базисных патологических механизмов в случае даже таких далеко отстоящих друг от друга нозологий как заболевания зависимости и периодические психические расстройства (Михайлов М.А.,1992;

Tabakov S.N., 1994).

Даже И.Н. Пятницкая (1994), последовательно отстаивающая в своих работах идею компульсии как одного из базовых механизмов патологического влечения, не могла полностью уложить в ее рамки всю палитру психопатологических проявлений этого синдрома. Стремясь к максимальной объективности при квалификации и осознании сложных взаимоотношений в структуре и динамике ПВ она замечала: «Наслаждение, даваемое наркотиками, создает стойкую доминирующую систему взглядов, подкрепляемую самым сильным фактором – аффектом. По интенсивности и объему охвата представлений эта система превышает так называемую сверхценную идею, приближаясь по силе и стойкости к идее бредовой (Пятницкая И.Н., 1994.- С 507).

Попытки провести параллели между патологическим влечением и бредовыми идеями сталкиваются с существующими до настоящего времени серьезными теоретическими трудностями в понимании сущности бреда в психиатрии.

Хотя бред является центральной проблемой психопатологии, до настоящего времени не существует даже общепризнанного определения понятия бреда.

Первоначально в трактовках бреда упор делался на неадекватности бредовых представлений и невозможности их коррекции. Так, А.О. Эдельштейн (1928) определял бред как «расстройство психической деятельности, при котором возникают болезненно-извращенные представления, не поддающиеся устранению путем убеждения» (Эдельштейн А.О.,1928. - С.839), а «бредовые идеи» как «неправильные, ложные суждения и представления, наблюдающиеся у душевнобольных, обусловленные патологическими причинами и не поддающиеся устранению путём убеждения» (С.840). Позже у психиатров возникло понимание, того, что к этому должны быть добавлены дополнительные признаки: А.В.

Снежневский (1983), ссылаясь на H. W. Gruhle, вначале определял бред как «некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований» и затем, дополнил его описанием дополнительных критериев: силой неопровержимой истины с невозможностью коррекции, непосредственным отношением к самим носителям бреда, патологическим основание для его возникновения.

Различия в подходах к пониманию сути бреда различными исследователями нередко связана с тем, что бред нередко сочетает в себе казалось бы несочитаемые, парадоксальные элементы. Так, бред принципиально независим от объективной реальности. Благодаря этому он, по определению являющийся объективно ложным суждением, возникающим у больного без адекватных внешних поводов и противоречащим объективной реальности, может совпадать с этой реальностью. Ясперс приводил в качестве примера бред супружеской неверности, который может совпадать с действительной изменой супруга, но от этого, однако, не перестает быть бредом. Еще на одном парадоксе бреда акцентировал внимание В.Г.Остроглазов (2006). Этот парадокс заключается в возможном критическом отношении к его содержанию, что также противоречит самому определению бреда. Существуют формы и стадии бредового процесса, определяемые Е.А. Шевалёвым (1938, печать 1992) и позже G. Huber und G. Gross (1977) как осциллирующий, или колеблющийся бред (Шевалёв Е.А, 1992;


Huber G., Gross G.,1977). При колеблющемся бреде нет абсолютной некорригируемости и убежденности в реальности бредовой идеи. Напротив, имеются сомнения и даже критическое отношение к её объективности, но эта критика не может опровергнуть содержания бреда, несмотря на его противоречие реальности. Идёт борьба здравого смысла с безумием бреда, но при колеблющимся бреде на поле боя, каким является сознание больного, присутствуют одновременно оба противника: и безумие, и его критика. И исход этой борьбы определяется «работой бреда». Эта бредовая работа заключается в том, что логика и критические способности ставятся на службу бреду. В результате этой работы бредовая идея побеждает, опрокидывает здравый смысл, и в этом случае бредовая идея отстаивается как очевидная, абсолютная истина;

либо наступает расщепление, раздвоение личности именно по отношению к бреду. В.Г.

Остроглазов образно сравнивает бредовую идею с «клином, раскалывающим личность на две половинки, которые больше не могут быть соединены в одно целое» (Остроглазов В.Г., 2006).

В контексте настоящего исследования особый интерес представляет так называемый «бред воображения». Он впервые был описан E. P. Dupre и J.

Logre (1914), однако на некоторые его особенности психиатры обращали внимание и ранее. Так, С.С. Корсаков (1901) отмечал, что под влиянием болезни способность воображения может очень усиливаться;

это обнаруживается в том, что все образы воспринимаются рельефнее и живее, а также в том, что больной чрезвычайно легко фантазирует и сам поддается своему воображению, нередко принимая воображаемое за действительность (Корсаков С.С., 1901.- С. 674). В отечественной литературе отдельные проявления бреда воображения описаны В.М. Морозовым (1975), О.П. Вертоградовой (1975), М.В. Варавиковой (1993, 1994) (Морозов В.М.,1975а,в;

Варавикова М.В.,1993, 2994;

Вертоградова О.П., 1975). Наиболее полное его описание представлено в работе Г.П. Киндрас (1976), в которой он определен как разное по масштабу болезненное фантазирование, развивающееся на основе активного вымысла, относящееся к прошлому, настоящему, будущему. Отличительными признаками его являются относительная произвольность, возможность импровизации, частичное осознание собственной активности в бредовых построениях, отсутствие постоянной и твердой убежденности в реальности вымышленного, политематичность, нестойкость и изменчивость фабулы, мгновенность ее возникновения и зависимость от самых различных факторов. Автором описаны четыре его клинических варианта. В первом варианте основу бредовых построений составляют идеаторные представления, полностью оторванные от конкретной реальности. Бредовая фабула формируется по типу чистого вымысла, спонтанных ассоциаций, без связи с окружающей действительностью и обращена в будущее.

В ряде случаев бред воображения представляет собой «предчувствия»

(интуитивный бред по терминологии E. P. Dupre и J. Logre). Второй вариант характеризуется идеаторными построениями с конкретными образами, которые по своему внешнему рисунку схожи с псевдогаллюцинаторными и галлюцинаторными явлениями, однако при внимательном рассмотрении не представляют ничего, кроме образных визуализированных представлений.

Например, в беседе выясняется, что больной может произвольно вызывать чертей определенного цвета, роста и массы управляемых по собственному усмотрению.

Эта нарочитость, произвольность и полукритическое отношение позволяет отнести подобные переживания к бреду воображения. Третий вариант представлен конкретными образными представлениями с включением окружающей обстановки. Его содержание служит толчком для болезненного воображения и материалом для бредовой фантастической переработки.

Параллельно сохраняется и правильное восприятие окружающего. Большой удельный вес произвольности и сознание собственной активности в бредовых построениях, сюжетная и логическая связность отличает эти переживания от обманов восприятия. Четвертый вариант отличается от всех предыдущих гиперболизацией, символичностью и метафоричностью образных представлений, достигающих степени иллюзорного восприятия. Воображение в этом случае приобретает сенсориальный оттенок, достигает степени сценоподобных галлюцинаторных картин и по своей остроте приближается к онейроиду (Киндрас Г.П., 1976).

М.В. Варавикова (1994) выделяла три разновидности бреда воображения при приступообразной шизофрении: интеллектуальный, наглядно-образный и эмоциональный. Интеллектуальный бред воображения основывался на интуитивном проникновении в смысл происходящего в виде внезапной мысли, озарения. Наглядно-образный бред воображения характеризовался яркими образными представлениями, соответствующими его фабуле, с яркой визуализацией образов, их чувственной живостью. Эмоциональный бред воображения выражался интуитивной убежденностью в возникновении особого эмоционального отношения к себе со стороны определенных лиц или явлений (Варавикова М.В., 1994).

Для правильного понимания сути бреда имеет важное значение признание того факта, что в процессе бредообразования на фоне изменения сознания новые связи между явлениями устанавливаются вместо старых, а не параллельно им. Старые связи, соответствующие реальным основаниям, должны быть разрушены.

Подобное разрушение представляет собой негативную сторону бредового процесса, по J.H. Jackson, которая предшествует возникновению «кристаллизации» бредовых идей. И это подготовительное поле бреда имеет структуру протопатического изменения поля сознания, как это показал в своем анализе «начинающейся шизофрении» Клаус Конрад (1958) (Conrad K., 1958).

В.А.Гиляровский (1958) говорил, что «бред не возникает неизвестно откуда;

если он кажется непонятным, то только потому, что не вскрыты промежуточные звенья – от изменения восприятий до вполне сформированного бреда»

(Гиляровский В.А., 1958.- С.331), он выделил «катестезический бред», в основе которого лежат «неприятные соматические ощущения, обусловленные самим болезненным процессом» (там же, С.332).

А.К. Ануфриев (1992) тоже считал, что во многом понимание сущности бреда зависит от понимания структуры предшествующей ему психопатологической и патопсихологической основы. Он писал «Было бы важно выяснить, как на деперсонализационно фоне, -дереализационном сопровождающемся дистимией, происходит видоизменение отражения собственного «Я» и окружающего в качестве инициального звена бредообразования». В этой связи критерий «патологического основания», введенный А.В. Снежневским, исключительно важен: при эндогенных заболеваниях развитию бреда нередко предшествует необъяснимое мучительное беспокойство, напряженное предчувствие надвигающейся катастрофы, ощущение таящейся повсюду опасности, нависшей угрозы, ощущение измененности самого себя. Окружающее воспринимается в новом свете, мир приобретает новое значение (бредовое настроение).

Традиционно состояние, предшествующее кристаллизации бреда называется бредовым настроением, однако этот феномен невозможно рассматривать только в рамках аффективной патологии. Более того, по своей сути, обсуждаемый феномен в большей степени является патологией идеаторной сферы. Х.Х. Лопес Ибор (2006) говорил, что «в случае бредового настроения отмечается своеобразная неопределенность, проявляющаяся в особом настроении. … это особое состояние сознания. Оно характеризуется ощущением незнакомости, ощущением отсутствия связи с собственной соматической или физической активностью. Это состояние сознания по своей внутренней структуре отличается от состояния тревоги. Если при тревоге пациенту кажется, что что-то может случиться, то здесь – что-то странное, загадочное и необъяснимое происходит сейчас. Бредовое настроение это не возможность, а присутствие чего-то. И это что-то присутствующее непосредственно нацелено на бредового пациента. Он чувствует себя игрушкой судьбы инструментом в магических руках обстоятельств. … Вновь открывшиеся значения не обязательно окрашены в угрожающие тона. Иногда пациент испытывает мрачное предчувствие, что вот вот должно что-то произойти, и это предчувствие подтверждается каким-то взглядом, жестом или знаком, наполняющим его радостью. В других случаях такое же послание оставляет чувство измененности. При этом фон настроения не обязательно должен быть угрожающим или враждебным, как это обычно утверждается при обсуждении бредового настроения» (Лопес-Ибор Х.Х., 2006).

Таким образом, говоря о бредовом настроении при эндогенных психозах Лопес Ибор указывал на отчетливую связь этого явление с расстройствами сознания.

Это очень важное наблюдение, поскольку дальнейшее движение эндогенного процесса в виде кристаллизации бреда также напрямую связано с продолжающейся кардинальной трансформацией сознания.

По мнению А.К. Ануфриева (1992), возникновение бреда представляет собой модель возникновения совершенно иной идеи мировоззрения у индивида вследствие какого-то патобиологического процесса, далеко не ясного в качественном отношении и четко отличного от нормального биологического. Он посвятил исследованию механизмов бредообразования отдельную работу, причем намеренно исследовал эти механизмы на материале реактивных параноидов.

Несмотря на то, что у этих больных не было витальной чувственной и интеллектуальной самоизмененности, которая характерна для процессуальной деперсонализации, измененность позиции по отношению к окружающему миру выражалась в большей степени внешне в виде патологической идеи о своем крахе, унижении, ущербе или идеи о причиненной несправедливости. Тем не менее поступки этих больных, диктуемые уверенностью в своей правоте, мало чем отличались от поступков истинно бредовых больных и совершались без оглядки на отрицательные последствия для них самих и их окружения. В этой работе А.К.


Ануфриев показал, что основная подводная часть «бредового айсберга»

располагается в предшествующих кристаллизации бреда патологических изменениях в сфере общего чувства и аффекта, которые отражают мощные биохимические и нейрофизиологические сдвиги, лежащие в основе бредообразования. Как метко замечал по этому поводу Клерамбо, «когда появляется бред психоз уже стар».

В этой связи представляется, что наиболее перспективным в понимании сути механизмов бредообразования могут быть исследования, направленные на выявление того, что А.В. Снежневский называл «патологическим основанием».

Особенно важно изучение этих предшествующих кристаллизации бреда этапов бредообразования в случае пограничной патологии, такой как заболевания зависимости, потому, что классические психопатологические симптомы и синдромы в этой пограничной области порой внешне видоизменяются до неузнаваемости, сохраняя однако неизменную внутреннюю структуру.

С учетом всего вышеизложенного можно понять насколько сложной и неоднозначной представляется психопатологическая трактовка идеаторных расстройств, имеющих место при патологическом влечении. В особенности это касается квалификации подобных расстройств как бреда. Здесь очень большое значение имеют теоретические представления исследователя о сущности бредовых идей, о возможности использования адекватного терминологического аппарата, точность формулировок и дефиниций. Полемика, развернувшаяся в последнее время в наркологической литературе по этому поводу показывает насколько разнообразной и порой абсолютно принципиально несовпадающей может быть позиция исследователей (Дискуссионные вопросы современной отечественной наркологии, 2012). В этих условиях огромное значение приобретает возможность нахождения разумных компромиссов не в ущерб принципиальным представлениям авторов. Наиболее рациональными в этом смысле, по видимому, можно назвать подходы тех исследователей, которые предпочитают говорить о «бредоподобности», «паранойяльноподобности» или «структурном сходстве с бредом» идеаторных расстройств при патологическом влечении. Примером такого аргументированного сбалансированного подхода, учитывающего противоречивые клинические данные и классические психопатологические представления, можно считать квалификацию идеаторных расстройств патологического влечения В.Б. Альтшулером (1994): «Близкие к паранойяльным, сверхценным и обсессивным расстройства – вот что является психопатологическим содержанием болезненного влечения, какими бы динамическими особенностями оно ни обладало. Нелишне еще раз отметить, что указанные расстройства имеют в своей структуре как идеаторный так и сенсорный компонент, причем последний выражен тем сильнее, чем более интенсивным является влечение, и достигает своего максимума в виде вкусовых галлюцинаций. Это очень напоминает типичную закономерность течения психозов: чем интенсивнее и острее болезненный процесс, тем большее место в психопатологической картине занимают обманы восприятия и всевозможные патологические сенсации;

наоборот, менее активный характер болезни чаще отражается навязчивостями и паранойяльными расстройствами. Таким образом, кардинальный признак алкоголизма выступает, как это ни парадоксально для заболевания являющегося непсихотическим, в роли «продуктивной»

психопатологической симптоматики. Следовательно, хр. алкоголизм – это такое заболевание, для которого характерны как «негативные» психопатологические симптомы, составляющие хорошо известную картину алкогольного психического дефекта (алкогольная деградация), так и «продуктивные» психопатологические симптомы, образуемые болезненным влечением к алкоголю, которое занимает центральное место в клинике заболевания» (Альтшулер В.Б, 1994.- С.110).

Основываясь на данных А.Г. Гофмана (1964), А.А, Портнова и И.Н. Пятницкой (1973) В.Б. Альтшулер заключает, что «соотношение между симптомами алкогольного дефекта и патологическим влечением к алкоголю подчиняется общепсихиатрическому закону обратной пропорциональности между степенью негативных и выраженностью продуктивных психопатологических расстройств, который был выявлен J. H. Jackson (1932). Исходя из такого распределения общепсихиатрических закономерностей на хронический алкоголизм, можно сделать и обратный вывод, повторяющий уже сказанное: в клинике хронического алкоголизма влечение к алкоголю играет роль продуктивной психопатологической симптоматики» (Там же, С.110-111). «Всякий паранойяльный бред, несмотря на характерные для него монотематичность и логическую стройность, вырастает на базе соответствующих общих патологических свойств психики. Допустимо и обратное умозаключение: бред оказывает влияние на всю психику, на все мышление, даже если болезненные переживания имеют локальный и одноплановый характер. В результате данная психика как бы вычленяется, выпадает из созвучия с окружающим миром. Об этом хорошо сказано А.В. Снежневским: «Бред делает человека одиноким».

Ничего подобного нет в нашем случае. Здесь паранойяльность отличается инкапсулированностью и изменчивостью;

она узко локализована и гораздо менее постоянна, что определяется природой ее материального носителя – патологического влечения к алкоголю. В отличие от других патологических процессов, сопровождающихся паранойяльным бредом (шизофрения, патологические развития, алкогольный бред ревности), для которых характерны неуклонное прогрессирование или затяжное течение и стойкость, патологическое влечение к алкоголю изменчиво и обратимо, не обладает направленным развитием - от паранойяльности к параноидности и далее к парафренности, сравнительно легко уступает внешним влияниям, не коренится в психической структуре больного, является чисто экзогенным по отношению к этой структуре.

Поэтому для патологической характеристики генерализованной формы болезненного влечения к алкоголю мы предпочли обозначить его как «паранойяльноподобное» (Там же, С.103-104).

Таким образом термин «бредоподобность» с одной стороны указывает на структурное и динамическое сходство с бредом (т.е. на возможность существования единого биологического механизма, отвечающего за развитие психотической симптоматики), а с другой стороны проводит четкую границу между различными по своей сути психопатологическими явлениями.

Психопатологическое подтверждение универсальности биологических механизмов, лежащих в основе болезней зависимости и больших психозов, установленных инструментальными методами, (Анохина И.П., 1995, 2001) является дополнительным клиническим основанием для применения патогенетической терапии ПВ, например, с помощью нейролептиков (Альтшулер В.Б, Анучин В.В., 1980,1986;

Галактионова Т.Е., 2009;

Поплевченков К.Н., 2012).

В то же время принципиальное отличие бредоподобности от бреда аргументировано позволяет использовать для купирования патологического влечения и психотерапевтические техники (Агибалова Т. В., 2007;

Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., 2007;

Бузик О.Ж., 2006;

Соборникова Е.А., 2012).

1.5.6.4. Расстройства сознания в структуре синдрома патологического влечения, теоретические вопросы расстройств сознания Вопрос о бреде, бредоподобной симптоматике и сверхценных идеях смыкается с вопросом о расстройствах сознания. Понимание того, в каких взаимоотношениях находятся эти феномены во многом зависит от теоретических представлений исследователей, их психиатрической школы. Многие авторы традиционно рассматривали бред как преимущественно расстройства мышления (Блейхер В.М., 1983;

Гуревич М.О., 1949;

Меграбян А.А., 1975;

Griesinger W., 1886), другие указывали на сопутствующие нарушения сознания. K. Jaspers (1973) считал, что бред проявляется в патологически искаженных суждениях, но отмечал неустойчивость сознания личности в острых, богатых переживаниями бредовых психозах. H. Ey (1955) говорил о сложной структуре бреда, представляющей в негативном аспекте дезорганизацию структуры сознания. Т.Ф.

Пападопулос (1966) трактовал чувственный бред при остром приступе периодической шизофрении на всех этапах его развития как последовательные стадии расстройства сознания, выражающиеся в различной степени бредовой деперсонализации и дереализации и заканчивающиеся онейроидным помрачением сознания в его кульминации (Пападопулос Т.Ф.,1966;

Ey H.,1955;

Jaspers K.,1973).

Вопрос о взаимоотношениях между бредом, бредоподобными феноменами и расстройствами сознания подробно рассмотрен в монографии М.И. Рыбальского (1993), посвященной бреду. Автор исходит из того, что «Сознание - высшая, свойственная лишь человеку форма отражения действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих ему ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности, обеспечивающих преемственность опыта, единство и многообразие поведения»

(Петровский Б.В., 1984). М.И. Рыбальский считает, что с психиатрической точки зрения говорить о нормальном, ясном сознании можно лишь в том случае, если нет каких-либо нарушений со стороны психики и сохраняются способности правильно, адекватно воспринимать и отражать окружающий объективный мир, ориентироваться в характеризующих его категориях, осмысливать и фиксировать в памяти новую информацию, объективно анализировать собственные ощущения и восприятия, последовательно, логично мыслить, творчески целесообразно вмешиваться в происходящее вокруг (Рыбальский М.И., 1993. - С.22). Подробно анализируя отношения различных исследователей к оценке состояния сознания при бредовых и близких к ним переживаниях автор указывает, что до настоящего времени все психиатры разделены на две половины с диаметрально противоположными взглядами на этот вопрос. Такие авторы как И.М. Балинский (1859) и К. Jaspers (1923), считают, что бредоподобные и бредовые расстройства существуют на фоне ясного сознания. Другие, например, Блейлер (1920), М.О.

Герцберг (1961), В. Иванов (1985), Э. Е. Крепелин (1910, 1912), С.П. Рончевский (1941) придерживаются мнения, что в этом случае говорить о «ясном» сознании нельзя. По мнению В. Иванова (1985) формирование бреда возможно на разных уровнях нарушения сознания. При этом во время бредовых переживаний «сознательное» и «подсознательное» существуют одновременно в качестве обычных элементов психической деятельности (Иванов В.,1985). М.И.

Рыбальский присоединяется к мнению психиатров, считающих, что бредовая и бредоподобная симптоматика обязательно сочетается с расстройствами сознания.

В связи с обсуждаемым вопросом, он рассматривает два варианта расстройств сознания: изменение (в смысле скорее философском, нежели психиатрическом) и нарушение (помрачение) в клиническом понимании. При такой позиции отсутствие «ясного сознания», т.е. понятие «неясное сознание», нельзя рассматривать в качестве синонима понятия «помраченное сознание»;

«неясное сознание» - это сознание измененное, но не помраченное. В соответствии с этим все существующие формы и варианты бреда, по мнению М.И. Рыбальского, можно объединить в две большие сводные группы, включающие феномены, возникающие на базе «измененного сознания» и развивающиеся на основе «помраченного сознания». Разные степени выраженности расстройства сознания (обычно «изменение», а не помрачение) можно наблюдать при некоторых навязчивых состояниях и реже - при сверхценных идеях.

Некоторые авторы делали попытки детализации понятия «изменение сознания». С.П. Рончевский (1941) вводит понятие «структурное изменение сознания», отражающее не снижение степени ясности, а изменение соотношения категории сознания и «психизма», нарушение слитности потока психических переживаний. Наиболее важными феноменологическими чертами, свойственными таким изменениям сознания по С.П. Рончевскому являются изменение чувства активности, нарушение восприятия собственного единства, присутствие аффективных нарушений, интровертированная установка сознания и удаление от окружающего мира с изменением отношения к нему (Рончевский С.П.,1941). H. W. Gruhle (1932), анализируя соотношения между шизофреническим бредом и сознанием, говорил о трех состояниях сознания:

ясности сознания в настоящий момент, единстве сознания во времени (от прошлого к настоящему) и содержании «Я» в сознании (самосознание - по современной терминологии). При шизофреническом бреде обычно страдает самосознание, причем расстройство сознания очень тяжело переживается больными, особенно на самых ранних этапах формирования бреда, когда улавливаются тончайшие изменения собственной личности (Gruhle H. W.,1932).

М.О. Герцберг (1961) вводит понятие «парциального нарушения сознания», уточняя, что речь идет не о стойком нарушении мыслительных операций вообще, а о «расстройстве сознательности лишь некоторых мыслительных операций»

(Герцберг М.О., 1961).

Вопрос о связи идеаторных расстройств с расстройствами сознания при ПВ остается открытым. Разрозненные сведения можно получить всего из нескольких ранее цитируемых работ. Так Г.В. Зеневич воспринимал патологическое влечение как «особое качество сознания», своего рода «деформацию сознания, с которой связано неадекватное отношение причин и следствий и вообще всех факторов, имеющих отношение к пьянству (Зеневич Г.В., 1967). Л.Н. Благов указывает на сочетание бредовых расстройств мышления с патологией сознания в структуре ПВ («наркоманической доминанты» по терминологии автора) (Благов Л.Н., 2005, 2013). В наших ранее опубликованных исследованиях было показано, что при ОПВ расстройства мышления психотического уровня возникают на фоне и как следствие дезорганизации структуры сознании особого рода (Михайлов М.А., 2010). Кроме того, было описано, имеющее место при наркоманиях расстройство сознания во времени, которое является одним из кардинальных расстройств болезней зависимости и проявляется в самых разных вариантах, в частности, в виде разрыва интимной связи между индивидуальным прошлым, настоящим и будущим. Речь идет о «фрагментарности» сознания больного наркоманией, особенно отчетливо проявляющегося в интоксикации и при актуализации ПВ, существование его исключительно здесь и сейчас, невозможности экстраполирования своего «Я» в будущее, невыводимости его настоящего «Я» из индивидуального прошлого (Михайлов М.А., 1992в).

На связь аддиктивной патологии с обязательными расстройствами самосознания есть указания и в некоторых патопсихологических работах (Блохин К.Н.,2006;

Цветков А.В. с соавт., 2008).

1.5.7. Патокинез патологического влечения Патокинетические закономерности актуализации патологического влечения в соответствующей литературе освещены крайне скудно. Встречаются лишь разрозненные косвенные указания на то, что в основе возникновения патологического влечения лежит определенная цикличность биологических процессов, происходящих в постабстинентном периоде. Так Brunswick A.F., Messeri P.A. (1986);

Darke S. G. et al. (1995) отмечают в динамике постабстинентных расстройств цикличность с очерченными фазами и психомоторыми взрывами. Имеются клинические наблюдения об «особо опасных» для актуализации влечения критических временных промежутках. По наблюдениям А.В.Шевцова и М.А. Винниковой (1998) актулизация патологического влечения к наркотикам отмечается на 9-10, 14-15 сутки после резкой отмены наркотика и сопровождается появлением бессонницы, «болевых ощущений», аффективных расстройств. Длительность такого состояния колеблется от 4 до 12 часов (Шевцов А.В.. Винникова М.А.,1998).

Н.Г.Найденова (1975) рассматривая клинические особенности компульсивного патологического влечения к наркотику в ремиссии в динамике, указывает на фазность развития данного расстройства, зависимость клинических проявлений от стадии заболевания. Первая фаза (продромальная), характеризуется постепенным ухудшением психофизического состояния, появление сенестопатических сенсаций в области кубитальных вен, нарушением сна. Далее присоединяются вегетопатологические предвестники. При этом больной влечение не осознает. Вторая фаза проявляется психомоторным возбуждением и аффективной патологией. Сознание сужено, узко направлено на поиск наркотика.

Больной дисфоричен, готов к агрессии. Третья фаза - спада, характеризуется автором, как фаза обратного развития симптоматики компульсивного влечения.

Спонтанно возникают колебания настроения, вспышки гнева чередуются с подавленностью;

имеет место повышенная утомляемость, быстрая истощаемость (Найденова Н.Г., 1975).

При описании синдромокинеза патологического влечения к опиоидам Т.В.

Клименко и А.С. Субханбердина (2002) обнаружили, что патологическое влечение обладает определенной внутрисиндромальной динамикой и имеет конкретные динамические особенности своего течения. Были выявлены три типологических варианта влечения, которые оказались последовательными этапами единого психопатологического образования и соответствовали основным стадиям развития наркомании. 1) Этап обсессивного влечения наблюдался на начальных этапах формирования наркомании и был одним из первых ее проявлений. Он выражался навязчивыми мыслями о наркотическом эффекте наркотика и интенсивном желанием его употребления. Яркие и образные представления о действии наркотика сопровождались тягостными вегетативными нарушениями. Мысли о наркотике постепенно овладевали всем сознанием больного, начинали определять его эмоциональную жизнь, искажались нравственные представления, перестраивалась иерархия прежних ценностей. Все эти характеристики укладывались в традиционную клиническую картину так называемой психической зависимости и соответствовали первой стадии наркомании. Обсессивное влечение появлялось, как правило, только при нарушении ритма наркотизации, легко купировалось дозой наркотика и, таким образом, по механизму своего развития было первичным по отношению к состоянию наркотического опьянения. 2). Этап компульсивного влечения характеризовался нарастанием внутренней напряженности, раздражительности, беспокойства. Больные полностью находились под влиянием влечения и не пытались с ним бороться. В их сознании происходило полное искажение реальной ситуации, связанной с употреблением наркотика. Они игнорировали очевидные факты, путали причинно-следственные связи, их сужения отличались односторонностью, поверхностностью, противоречивостью. Развитие первичного компульсивного влечения характеризовалось отчетливой цикличностью с выявлением последовательных этапов: этапа предвестников, клинически развернутого синдрома и обратного развития. После одно-двухнедельного периода предвестников (с характерными аффективными, вегетативными, специфическими сенсорными проявлениями) у больного появлялось осознанное влечение к наркотику, сопровождавшееся резким снижением настроения, подавленностью, тоскливостью, вегетативно-соматическими и многообразными сенсорными и неврологическими нарушениями. По механизму развития компульсивное влечение было как первичным (возникало аутохтонно на фоне воздержания), так и вторичным (на фоне абстинентных нарушений). В отличие от обсессивного компульсивное влечение не только не купировалось приемом наркотика, но, как правило, существенно углублялось и обусловливало необходимость постоянного увеличения доз психоактивного вещества. При отсутствии медикаментозного вмешательства в среднем через 2- 3 недели отмечалось самопроизвольное купирование влечения. При этом на этапе обратного развития на фоне редукции аффективных нарушений появлялись элементы обсессивного влечения. Исходя из традиционных представлений авторы соотносили компульсивное влечение со 2-й стадией наркомании.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.