авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«Государственное казенное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» ...»

-- [ Страница 4 ] --

в венах после этого осталась какая-то шероховатость. И с настроением что-то произошло, как бы легкая грусть прокатилась и сразу же отпустило…, но все равно что-то осталось, что-то стало не так как было». Больную это немного удивило, но особого значения она этим переживаниям не придала. Спустя 40 минут появились признаки влечения к наркотику с преобладанием неприятных телесных ощущений. Еще через час больная обратилась к врачу за помощью, влечение было своевременно купировано назначением габапентина в дозе 1200мг перорально. Клинически в момент изменения vigor vitalis никаких внешних изменений в поведении и психическом статусе не наблюдалось. После анализа врачом ситуации больная была проинструктирована, на что следует обращать внимание в подобных обстоятельствах. Аналогичные ощущения возникали еще дважды, больная незамедлительно обращалась к врачу, состояние медикаментозно купировалось введением габапентина (в дозах от 900 до 1200мг) до появления отчетливых признаков патологического влечения.

Анализ данного клинического случая показывает, что здесь мы имеем дело с этапом ОПВ в телесной сфере. Длительность этапа не превышала 40 минут.

Имели место оба характерных для этого этапа признака: появление общесоматического дискомфорта и изменение Подобные vigor vitalis.

психопатологические изменения произошли неожиданно, на фоне хорошего самочувствия, на 21 день отмены наркотика, то есть значительно отстояли во времени от окончания абстиненции. Преобладал физический компонент патологических ощущений, что типично для больных опийной наркоманией.

Достаточно типично было и то, что описанные патологические проявления никак не провоцировались внешней ситуацией, то есть в своей основе имели биологическую причину.

3.2. «Этап неврологических сенсаций»

2 этап - «Этап неврологических сенсаций» длится от 10-15 минут до полутора часов.

Для 2 этапа в развитии патологического влечения в телесной сфере характерно появление парестезий. Парестезии представляют собой патологические сенсации, характеризующиеся более простой, по сравнению с сенестопатиями, структурой. Это обычно ощущения покалывания, «мурашек», точечного прикосновения и т.п. У большинства обследованных (об этом говорили 407 человек, т. е. 98,1%) вслед за изменением vigor vitalis возникали самые разнообразные телесные ощущения «волнообразно перемещающихся мурашек», «мгновенных ознобов», необычной головной боли;

«напряжения» и «покалывания» в голенях или икрах, требующее постоянного изменения положения тела и проходящее при движении - «маета в ногах и в теле», состояние феноменологически идентично так называемому «синдрому беспокойных ног», относимому к аффективной патологии (Lopez-Ibor J.J., 1972).

Эти ощущения обязательно возникают на фоне появления витально астенической симптоматики и обладают признаками «летучести», неустойчивости. Все больные сходились на том, что на этом этапе у них присутствует отчетливое ощущение какого-то «нарастания» или «прибавления»

неприятных ощущений по сравнению с предыдущим этапом. Принципиальных различий в проявлениях этих расстройств у больных разными формами наркоманий не обнаружено. Неприятные мышечные ощущения в конечностях, например, могли встречаться как у больных, употребляющих героин, так и у больных кокаиновой наркоманией. Описанные феномены следует отнести к «неврологическим сенсациям» (Ануфриев А.К., 1978). Неврологические сенсации сходны с парестезиями, но, в отличие от парестезий при соматических и неврологических заболеваниях, эти ощущения не соответствуют топографическим зонам иннервации, склонны к миграции и не имеют в своей основе значимой сомато-неврологической патологии. Они возникают при неврологических и соматических заболеваниях, но встречаются (что для нас более важно) в продроме некоторых психозов (Jahrreiss W., 1928).

Иллюстрацией этого этапа могут служить ощущения больной, употребляющей коаксил.

Клиническое наблюдение №2 (история болезни № 4106).

Больная Ц., 26 лет. Отец, каменщик, страдает алкоголизмом, перенес делирий.

Мать, домохозяйка, алкоголизируется. Психопатизация по эпилептоидному типу.

Больная имеет специальность швеи, по специальности не работает. С 15 лет употребляет героин. Несколько лет сожительствовала с наркоманом. Была замужем, муж не наркоман. Есть ребенок 8 лет, воспитывается бывшим мужем. В последние полтора года употребляет коаксил. Нигде не работает, живет у матери.

Максимальная доза коаксила до 210 табл./сут в виде раствора вводимого в/в.

Перерывы в употреблении не более 20 дней. В последние 2 месяца употребляет коаксил перорально (из-за отсутствия вен) в дозе до 30 таблеток в сутки.

На 14 день пребывания в клинике больная находясь в курительной комнате присутствовала при «обычных разговорах о наркотиках», сама участия в разговоре не принимала, никакого впечатления на нее эти разговоры не произвели – «все одно и то же». Спустя 15-20 минут во время просмотра по ТВ мелодрамы неожиданно почувствовала как «что-то изменилось внутри, настроение стало каким-то безрадостным и даже немного злым». Это пациентку удивило. Спустя минут 10 вдруг показалось, что кошка хвостом коснулась вен в паху – «у меня дома живет кошка, она любит об меня тереться», вслед за этим «в этом месте как бы слабость накатила, начало покалывать в паху, прямо в вене, но это быстро прошло, появилась какая-то неусидчивость в ногах, как бы суета в мышцах».

Больная растерла кожу на ногах и ощущение «неусидчивости» исчезло. Вместо этого «вдоль позвоночника снизу вверх прошла волна озноба, как будто вдруг стало страшно, ну не страшно, а как-то непонятно в спине…». При этом никаких мыслей о наркотике не было. Постепенно телесные ощущения стали нарастать, появились мысли о наркотике, поведение больной изменилось. Еще через полтора часа, на пике патологического влечения больная категорически отказалась от дальнейшего лечения, была выписана и в тот же день возобновила наркотизацию.

При повторной госпитализации во время рассказа об этом эпизоде демонстрировала отчетливые двигательно- вегетативные реакции в виде изменения цвета кожных покровов, учащенного сглатывания, непроизвольной мимолетной улыбки, особого блеска глаз, непроизвольного потирания рук и ног, облизывания губ, ерзания на стуле. Вспомнила, что аналогичные ощущения почти всегда предшествуют у нее актуализации влечения – «только они разные, то с венами что-то происходит, то с кожей, а иногда просто изнутри что-то непонятное».

В данном клиническом наблюдении отчетливо прослеживается симптоматика расстройств общего чувства первого и второго этапов ОПВ.

Первый этап длился не более 10 минут. В его структуре обнаруживаются признаки общесоматического дискомфорта и изменения vigor vitalis, причем в этих проявлениях преобладал чувственный компонент ощущения, что обычно встречается у больных коаксиловой токсикоманией достаточно редко (не превышает 11%). Второй этап продолжался также около 10-15 минут. В его структуре имели место все три характерных для этого этапа симптома расстройств общего чувства: парестезия, парестезия феноменологически сходная с «синдромом беспокойных ног» и неврологические сенсации. Эти проявления обладали признаками летучести и неустойчивости, однако имели тенденцию к нарастанию интенсивности, что в конечном счете привело к актуализации влечения, досрочной выписке и возобновлении наркотизации. Так же как и в наблюдении № 4199 актуализация влечения произошла на фоне внешнего благополучия, без видимых провоцирующих моментов, совершенно неожиданно для больной.

3.3. «Сенестопатический этап»

3 этап - «Сенестопатический этап» длится от 5-15 минут до 2-2,5 часов.

На 3 этапе развития патологического влечения в телесной сфере у 6% больных (25 человек) психопатологические проявления продолжают оставаться на уровне неврологических сенсаций. В отличие от предыдущего этапа, неврологические сенсации здесь становятся преобладающими телесными ощущениями, практически не исчезают, «присутствуют в теле постоянно», « перетекают друг в друга»;

внимание больных максимально сконцентрировано на этих феноменах. Структура неврологических сенсаций при этом не меняется, однако они становятся для больных «невыносимыми», причем не только из-за нарастания интенсивности ощущений (что, безусловно, имеет место на 3 этапе), но, главным образом, из-за нарастающего отчетливого желания в связи с этими ощущениями употребить наркотик. Чаще всего потребность в употреблении наркотика как бы рефлекторно связана у этой группы больных с неврологическими сенсациями. Как пояснила одна из больных, «просто когда я колюсь, в теле всегда так, и если эти ощущения есть – значит пора». У этих больных на 3 этапе непосредственно перед употреблением наркотика никогда не возникает борьбы мотивов или угрызений совести, все происходит «как обычно», «естественно», «не задумываясь».

У большей части больных (у 395 пациентов, что составляет 96% всех обследованных) описанная выше симптоматика трансформируется в сенестопатии. Скорость трансформации ощущений в сенестопатии может быть разной как у пациентов различными формами зависимости, так и одного и того же больного. Иногда от первичных телесных сенсаций до третьего этапа проходит 2-3 часа, иногда 5-10 минут;

ускорению или замедлению появления сенестопатий способствуют самые разные психологические и физиологические феномены, например фаза менструального цикла. Встречаются как гомономные так и гетерономные сенестопатии.

Гомономные сенестопатические феномены встречались чаще – в 63,4% случаев (у 263 больных из 415). По нозологиям это распределялось так: при опийной наркомании гомономные сенестопатии встречались у 216 из пациентов (65 %), при употреблении коаксила - у 13 из 18 – (72,7 %), при потреблении каннабиноидов - у 22 из 41 – (53,7%), у злоупотреблявших психостимуляторами в 15 случаях из 24 – (62,5 %).

У больных опийной наркоманией и злоупотребляющих коаксилом сенестопатии имели форму необычных ощущений болезненного характера в спине и конечностях, костях и суставах. Отмечались: чувство напряжения и стягивания мышц конечностей;

гудения, тяжести или вибрации в мышцах и суставах, а также появление выкручивающих ощущений в суставах.

Характерными были особые мучительные ощущения «зуда по ходу вен», обычно они концентрировались в тех венах, которые использовались для введения наркотика. Кроме ощущений с неприятной эмоциональной окраской встречались также положительно окрашенные ощущения: «тепла под ложечкой или в животе», «приятной вибрации в суставах», особой приятной «мышечной лени».

Потребители каннабиса чаще жаловались на «непонятную головную боль», «раздувание головы», ощущения общего телесного недомогания, «мышечного озноба», «притупления кожной чувствительности», «холода или жжения в голове», «изменения веса тела», «невесомость головы», и т.п.

Злоупотребляющие психостимуляторами, кроме того, нередко испытывали ощущения, сочетающие аффективно – вегетативные феномены. Например, отмечали «то ли тошноту, то ли тревогу, подкатывающую прямо к горлу» или «дрожание сердца и одновременно сухость во рту, которые пугают», «мороз из под кожи», «тянущие ощущения в венах», «утолщение вен», «пульсацию крови в голове», «вибрацию тела и перехватывание дыхания как во время прихода».

В наиболее информативной работе, посвященной феноменологии и психопатологии расстройств общего чувства у наркоманов, А.В. Надеждин (1995), квалифицируя аналогичные расстройства, так же, как и мы, относит их к гомономным сенестопатиям, опираясь на такие их свойства как «сходство с ощущениями, наблюдаемыми при соматических заболеваниях, психологическую понятность и возможность «вчувствования» по К.Ясперсу. Для них была характерна и сенсорная неоформленность, диффузность, элементарность, чувственная яркость, тенденция к миграции и субъективное восприятие больными как своеобразных мучительных алгий.

Феноменологию гомономных сенестопатий на третьем этапе развития патологического влечения можно проиллюстрировать клиническим примером.

Клиническое наблюдение №3 (история болезни № 4406) Больная М., 30 лет. Страдает героиновой наркоманией. Психопатологическая наследственность отрицается. Психопатизация по неустойчивому типу.

Регулярное употребление героина в/в с 20 лет. Дважды была замужем, в настоящее время вдова (мужа убили). Живёт с семилетним сыном, родной сестрой и сожителем-наркоманом в отдельной квартире. Не работает. Во время беременности и после родов наркотиков не употребляла (около 2 лет).

Максимальная доза до 5г героина в сутки в/в. На момент поступления доза - г/сут в/в.

Больная считает, что именно непереносимые телесные ощущения играют в возникновении патологического влечения основную роль. «Начинается все как-то незаметно, просто как что-то внутри щелкает, ну в смысле меняется.

Сначала даже не понимаешь, что это «тяга пошла». Потом обычно становится тревожно, не по себе – вот тут я уже понимаю, что к чему! Потом все очень быстро идет, минут за десять все раскручивается. Во всем теле начинается зуд, он в разных местах то появляется, то исчезает. … одежда мешает, трет, раздражает, появляется гудение во всей спине и в голенях, очень противно, икры то напрягаются то стягиваются. Если на кумаре, то еще и боль в суставах - «крутит их что- ли, ломит все кости – как клещами выкручивает. ( Аналогии «болям» в абстиненции в обычной жизни найти не может – «во много раз хуже, да и вообще совсем другое»)». Если патологическое влечение возникает вне абстиненции, то «боли» нет. Появляется неусидчивость, «физически горят, вылезают наружу вены», «вены требуют – хочу уколоться!». «Настроение такое - обязательно уколоться!». Испытывает нарастающее ощущение особого зуда в области вен в паху (в последнее время кололась в пах) - «как будто что-то чешется, зудит, хочется туда что-нибудь засунуть, вставить иглу - прямо какая-то игломания.»

Ощущения нарастают, «буквально не нахожу себе места, не могу ни сидеть, ни стоять, внутри какая-то неусидчивость, мышцы как-то подтягивает, кажется, что им внутри неудобно». При воспоминаниях об описываемых ощущениях больная дает непроизвольные аффективные и вегетативные реакции.

В данном клиническом наблюдении представлена симптоматика третьего этапа расстройств общего чувства в виде гомономных сенестопатий. Они проявляются вычурными феноменами болезненного характера в виде зудящих, выкручивающих ощущений по ходу вен, наиболее выраженных в области паховой вены, куда больная в последнее время вводила наркотик;

стягивания и неудобства в нижних конечностях. Подобные феномены достаточно типичны для больных употребляющих опиоиды. При этом больная отчетливо указывает, что это не боль, а совершенно особое ощущение, не имеющее аналогов в обычной жизни. Ощущения психологически понятны, имеют сходство с физическими ощущениями при соматических страданиях и поддаются «вчувствованию», таким образом речь идет о гомономных сенестопатиях. В данном клиническом примере третий этап наступает очень быстро, от появления инициальных расстройств общего чувства, до возникновения сенестопатий проходит не более 10 минут.

Гетерономные сенестопатии встречались реже – в 30,8% случаев, т.е. у человек из 415. При опийной наркомании они отмечались у 96 из 332 пациентов (28,9 %), при потреблении коаксила - у 5 из 18 – (27,8 %), при потреблении каннабиноидов - у 15 из 41 – (36,6%), у злоупотреблявших психостимуляторами в 8 случаях из 24 – (33,3 %). Гетерономные сенестопатии имели более сложную структуру. Для них была характерна большая дифференцированность ощущений, более четкие топографические характеристики, большая образность в описаниях этих явлений. Они не имели аналогов в нормальном чувственном опыте и не поддавались «вчувствованию» по К. Ясперсу. В процессе развития патологического влечения они могли возникать как изолированно, так и одновременно или перемежаясь с гомономными. Отчетливо проследить связь между интенсивностью влечения и частотой появления гетерономных сенестопатий не удалось, однако складывалось впечатление, что гетерономные сенестопатии все же чаще возникали вслед за гомономными, то есть переход от гомо к гетерономным сенестопатиям указывал на большую глубину охваченности психики патологическими нарушениями, представляя собой как бы «новый верстовой столб» на пути движения патологического влечения к его кульминации. Описывая феномены, которые отнесены к гетерономным сенестопатиям, больные с большей легкостью находили подходящие слова и сравнения для их описания. Часто встречались ощущения «внутреннего зуда и наэлектризованности в ногах», «скручивания отдельных мышц или отдельных областей в теле», «пронизывания мышц или костей энергией или электричеством», «внезапных электрических разрядов», «искрения в костях», «вибрации крови в венах и суставах», «скручивания и растяжения вен», «как бы расширяющегося шара внизу живота», «электрических разрядов из под кожи», «высверливания в голове, в суставах», «переливания в голове», «ощущение шероховатости суставных поверхностей», «жидкости внутри головы», «отделения кожи от тела», «щекотания в позвоночнике или кишечнике», «распирающее ощущение приятного жара или холода внизу живота»;

«пульсация, пощипывание и распирание» в области гениталий, «подкатывание к горлу как бы приятной тошноты». Выделить какие-то телесные ощущения, характерные для патологического влечения при той или иной нозологии, не представлялось возможным. Более того, вне абстиненции нельзя было обнаружить тенденцию преобладания того или иного аффекта в структуре описываемых сенестопатий как у разных больных, так и у одного и того же пациента. Более привычные для психиатрической практики мучительные сенестопатические ощущения в процессе нарастания патологического влечения могли легко сменяться у наркологических больных эмоционально положительно окрашенными телесными феноменами. Нередко наблюдались и телесные ощущения, сочетающиеся с взаимоисключающими полярными аффектами. Такие положительно эмоционально окрашенные гетерономные сенестопатии были описаны А.В.

Надеждиным (1995) при опийной интоксикации под названием «инверсированных сенестопатий».

Приведем клиническое описание гетерономных сенестопатий.

Клиническое наблюдение №4 (история болезни № 6269).

Больная А., 22 лет, страдает наркоманией, вызванной употреблением психостимуляторов («первитин»). Психопатизация по психастеническому типу.

Наследственность психопатологически отягощена: отец и старший брат злоупотребляют алкоголем. Раннее развитие без особенностей. Пубертат негармоничный (была исключена из 10 класса). Имеет специальность бухгалтера, пыталась учиться в ВУЗе, бросила. Не замужем, детей нет. Регулярное употребление амфетаминов с 19 лет (сожительствовала с наркоманом «варщиком винта»). В настоящее время доза «первитина» до 8мл/сут в/в.

Максимальная ремиссия 3 месяца. Не работает, живет на содержании родителей.

Больная так описывает проявления патологического влечения в телесной сфере - « … после того, как внутри все изменилось, обычно все тело покрывается мурашками, на самом деле мурашек на коже нет, но ощущение, что они есть.

Потом накатывает волна блаженства. Потом спазм в горле, вернее не спазм, это необычное ощущение, когда в глотке или в носоглотке особое щекотание мышц, такого в обычной жизни не бывает, сравнить не с чем. Это ощущение не особенно приятное вроде подташнивания, мутящее чувство». Больная поясняет, что это ощущение «не первостепенное, на него особенно не обращаешь внимания», просто оно первое в череде последующих. Становится неусидчивой - «не можешь ни сидеть, ни стоять, ничего, как с дикого похмелья». Затем внизу живота возникают необычные труднопередаваемые телесные ощущения «как бы сжатия или перекручивания», «бывает, что в кишечнике щекотно, это приятное ощущение». Затем ощущение начинает подниматься вверх, захватывая живот, грудь, внутренние органы. Когда оно достигает горла, то становится тошнотой - « тошнота поднимается к горлу и переходит в «винтовой» запах или «винтовой»

привкус.

В данном клиническом наблюдении патологические телесные ощущения третьего этапа более вычурные, и в то же время имеют более четкие топографические характеристики, чем в предыдущем наблюдении № 3. Они не имеют аналогов в нормальном чувственном опыте и не поддаются «вчувствованию» по К. Ясперсу. Таким образом, подобные ощущения следует квалифицировать как гетерономные сенестопатии. В этом наблюдении кроме негативно эмоционально окрашенных сенестопатических ощущений есть также и положительно эмоционально окрашенные сенестопатические ощущения – инверсированные гетерономные сенестопатии. Одновременно с гетерономными сенестопатиями на третьем этапе у этой больной продолжает оставаться и симптоматика предыдущего второго этапа в виде парестезий, феноменологически сходных с синдромом «беспокойных ног». Происходящая в конце этапа трансформация «тошноты в «винтовой» привкус или запах уже не относится к гетерономным сенестопатиям, а знаменует собой переход к следующему этапу развития патологического влечения.

У большей части больных развитие психопатологической симптоматики, захватывающий телесную сферу, на этом завершается. Чаще всего все завершается употреблением наркотика, то есть началом интоксикации.

Если наркоману на пике патологического влечения не удается употребить наркотик, патологическое влечение редуцируется, его симптоматика исчезает в порядке, обратном ее возникновению.

Соотношения психопатологических расстройств общего чувства на 3 этапе при различной нозологии представлено в таблице 3.2.

Таблица 3. Проявления патологии общего чувства на 3 этапеу больных различными формами зависимости Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ных б-ных б-ных Гомономные 216 65,0 15 62,5 13 72,7 22 53, сенестопатии Гетерономные 96 28,9 8 33,3 5 27,8 15 36, сенестопатии Неврологические 20 6,0 1 4,2 0 0 4 9, сенсации Итого: 332 100 24 100 18 100 41 У некоторой части пациентов патологическое влечение в телесной сфере переходит на следующий 4 этап – «Галлюцинаторный этап». Длительность этапа обычно не превышает 10-15 минут и его симптоматика всегда разворачивается на пике патологического влечения.

3.4. «Галлюцинаторный этап»

4 этап - это более глубокий психопатологический уровень, на котором к ранее описанным расстройствам общего чувства добавляются так называемые эндосоматические галлюцинации, или галлюцинации общего чувства.

Галлюцинации общего чувства встречались в 7,0% наблюдений (у 29 из больных). При опийной наркомании они возникали у 18 человек из 332 (5,4%), у из 18 потребителей коаксила (11,1%), у 5 из 41 больного, злопотреблявших каннабиноидами (12,1%) и у 4 из 24 пациентов, злоупотреблявших психостимуляторами (16,7%). В этом случае психопатологические расстройства изменялись качественно, они приобретали форму не просто ощущения соматического неблагополучия, а обмана восприятия. Больные воспринимали образ предмета, то есть в протопатическом феномене появлялись черты эпикритической чувствительности – дискриминативного различительного элемента восприятия (Остроглазов В.Г., 1975). Еще один важный признак, присущий восприятию и указывающий на наличие образности патологического феномена, был представлен переживанием «жизненности» (Leibhaftigkeit, по К.Ясперсу) этих ощущений. Ощущения становились предметными настолько, что имели практически все характеристики реального восприятия. Больные говорили о «гранулах или шариках внутри суставов», «лопающихся пузырьках под кожей, накапливающейся в этих пузырьках маслянистой жидкости», «проникновении этой жидкости через поры, после того как пузырьки лопаются»;

«ощущении движения позвонков относительно друг друга», сопровождающегося особым трением - «чуть ли не звук этого трения слышу»;

«как бы царапании изнутри» в голове и по ходу вен;

«сеточке под кожей, которая то натягивается, то расслабляется»;

особом первитиновом запахе, напоминающем запах фиалок, «привкусе карбида в горле», возникавшем на пике влечения и «совершенно не отличимым» от «винтового привкуса», возникающего в первые секунды после реального введения наркотика. Они испытывали ощущение «маслянистого состава в вене, который при движении колеблется туда-сюда», «настоящего запаха анаши» или особого «привкуса анаши во рту», «плотного как бы шара из дыма, медленно перекатывающегося по небу», «наполнения и пропитывания легких и мозга приятной пульсирующей тяжестью». Описывая подобные ощущения, пациентки указывали размеры, точное местоположение, направление движения, консистенцию воспринимаемых «объектов» и другие характеристики, дающие ощущение «жизненности», «физической реальности» этих феноменов. В отличие от эндосоматических галлюцинаций при эндогенных психозах описываемые явления были более лабильны, возникали лишь на пике влечения и сохраняли свою структуру недолго, не более 10-15 минут. Это в определенной мере затрудняло их детальную психопатологическую квалификацию. Однако, можно сказать, что большую часть эндосоматических галлюцинаций, встречавшихся у больных, по степени детализированности сензорно пространственной основы и суждению о реальности, следовало отнести к их первому и второму варианту, по В.Г. Остроглазову (1975). Для первого варианта было характерно преобладание представлений над чувственной основой обмана восприятия;

второй - характеризовался сочетанием определенного несомненного сензорно-пространственного восприятия с амбивалентным суждением о реальности воспринимаемого объекта. Третьего варианта, при котором имеется отчетливое внутрителесное восприятие с непосредственным суждением о реальности «предмета», воспринимающегося как чувственная очевидность, у обследованных больных не встречалось.

Распределение эндосоматических галлюцинаций по вариантам представлено а таблице 3. Таблица 3. Варианты распределения эндосоматических галюцинаций по нозологиям.

Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных I вариант 10 55,6 2 50 0 0 2 II вариант 8 44,4 2 50 2 100 3 III вариант 0 0 0 0 0 0 0 Итого: 18 100 4 100 2 100 5 Приведем клиническое описание эндосоматических галлюцинаций.

Клиническое наблюдение №5 (история болезни № 682) Больная М., 29 лет. Сочетанное употребление двух и более ПАВ (с преимущественным употреблением каннабиноидов). Психопатизация по неустойчивому типу. Двоюродный брат по материнской линии наркоман. Раннее развитие без особенностей. Пубертат негармоничный, стала общаться с асоциальной компанией. С 12 лет регулярно употребляет каннабиноиды –«курила и дома и в школе и на работе». С 18 лет стала сожительствовать с наркоманом, дополнительно к каннабиноидам начала употреблять героин в дозах до 0,5 г/сут в/в, периодически употребляла метадон в дозах до 0,3г/сут в/в, энергетики с алкоголем, эпизодически кокаин интраназально. С 23 лет жила в фактическом браке с наркоманом около трёх лет. Сейчас в разводе, живет с родителями, не работает. Детей нет. В употреблении опиоидов бывали перерывы до 3-4 месяцев, каннабиноиды употребляла постоянно - «думаю, что употреблять коноплю буду всегда». Выписана на 16 день в связи с отказом от лечения.

На 14 день пребывания в клинике на фоне хорошего самочувствия без видимых причин изменилось состояние: «стало тоскливо и одновременно немного тревожно», «в теле тоже все стало по другому». Больная пыталась смотреть телепрограммы, болтала с соседками по палате, «но все стало неинтересно». Некоторое время спустя появилась «легкая внутренняя дрожь, как бы вибрация в теле и в голове». Потом возникло странное состояние: «внутри как бы неусидчивость, какая-то энергия, а снаружи, наоборот, как бы оцепенение».

По наблюдению персонала, в это время стала замкнутой, малоподвижной, на вопросы отвечала адекватно, но односложно. «Никаких особых мыслей не было, крутилась в голове какая-то ерунда, даже толком не могу вспомнить что», преобладали телесные ощущения. «Часа через два сильно захотелось курить, даже во рту кисло стало». Когда прикуривала, обнаружила, что руки дрожат. После первой же затяжки почувствовала особое «подташнивание», «в глотке или в носоглотке особое щекотание мышц, такого в обычной жизни не бывает, сравнить не с чем». Пациентку удивило, что это «подташнивание» почему-то вызвало «приятную истому» (во время рассказа об этом больная дает непроизвольные вегетативные реакции, расслабленно улыбается). Потом «стало щекотно в кишечнике», опять появилась особая вибрация внутри головы – «было такое чувство, что снаружи на лоб кто-то положил большие холодные руки и давит, а внутри голова как будто наполнилась невесомостью или сжатым воздухом».

Когда я затягивалась, то захватывало дух, как будто на огромных качелях из самой верхней точки летишь вниз задом или если запрокинув голову». В этот момент «физически почувствовала запах и привкус анаши во рту». Сразу же вслед за этим возник наплыв приятных воспоминаний о прежних наркотизациях и отчетливое желание «во что бы то ни стало покурить анаши». К счастью, вскоре больная получила снотворные и ей удалось уснуть. Весь период актуализации влечения продолжался около 1,5 -2 часов. Утром влечение к наркотику уже не испытывала, но воспоминание об этом эпизоде сохранила очень яркие и уверена, что если бы такое произошло вне клиники, наркотик «употребила бы обязательно».

В данном клиническом наблюдении актуализация ОПВ на пике своего развития достигла четвертого этапа процесса, причем это заняло очень короткий промежуток времени – 2 часа. Инициация состояния на первом этапе, также как и в предыдущих наблюдениях, произошла совершенно неожиданно на фоне физического и психического благополучия. Второй этап был представлен парестезией, феноменологически сходной с синдромом «беспокойных ног»

сочетающейся с неврологическими сенсациями, интенсивным нарастанием телесных ощущений. На третьем этапе имели место как негативно окрашенные, так и инверсированные гетерономными сенестопатии. На четвертом этапе гетерономные сенестопатии сменились эндосоматической галлюцинацией.

Физическое ощущение запаха и привкуса анаши имело практически все характеристики реального восприятия. Данную галлюцинацию общего чувства можно квалифицировать как второй вариант эндосоматических галлюцинаций, поскольку он характеризовался сочетанием определенного сензорно пространственного восприятия с амбивалентным суждением о реальности воспринимаемого объекта. Второй вариант более типичен для употребляющих каннабиноиды и обычно встречается у них в 60% случаев. Интенсивность и «жизненность» переживания эндосоматической галлюцинации была настолько высока, что если бы больная в этот момент не находилась в стационаре, она обязательно употребила бы наркотик.

3.5. Гендерные особенности Гендерные различия между проявлениями острого патологического влечения в телесной сфере были незначительными. Они проявлялись не столько в феноменологии расстройств или их силе, сколько в способе вербализации возникающих патологических ощущений. «Смутное», «валовое» общее чувство, как известно, представляет собой одно из самых мощных базовых ощущений человека и, таким образом, его проявления лежат в основе всей психической деятельности независимо от гендерной принадлежности homo sapiens (Аствацатуров М.И., 1939;

Быховская И.М., 1993 а). При описании телесных феноменов мужчины предпочитали опираться в квалификации этих ощущений на принятые в обществе или в субкультуре абстрактные признаки, например, чаще пользовались словами «больно», «нормально», «обыкновенно», «как у всех». При этом, в основе подобных формулировок у них не лежали проявления алекситимии. Те же самые больные были способны достаточно подробно, а иногда, даже красочно, описывать свои ощущения в аффективной или идеаторной сферах. Из патопсихологических исследований известно, что мужчины пытаются охватить и «квалифицировать» целостный образ телесного ощущения, давая ему конкретное обозначение, например, «больно» или тяжело».

Мужское восприятие телесности менее дифференцировано, более абстрактно и дистанцировано от их обычного восприятия окружающего мира (Цветков А.В, 2012). Определенные культурные традиции также накладывают свой отпечаток как на само телесное восприятие, так и на способы его вербализации (Быховская И.М., 1993 b). Обследованные нами женщины были, в отличие от мужчин, способны к более тонкой дифференциации непонятных и смутных телесных ощущений. Они охотно детализировали свои переживания, сравнивали их с ощущениями из других психических сфер, искали подходящие слова для их описания. В квалификации телесных расстройств чаще опирались на личный чувственный опыт. Это позволяло им легко находить красочные сравнения и метафоры, для объяснения необычных телесных ощущений. Большая лабильность и глубина телесных ощущений у женщин в норме, связанная с менструальным циклом, беременностью и грудным вскармливанием помогает им тоньше дифференцировать и патологические телесные сенсации (Цветков А.В., 2012). Можно сказать, что женщины воспринимают происходящие в их телесной сфере изменения более естественно. Кроме того, традиционно закрепленная в культуре большая открытость женщин в обсуждении своих физиологических состояний в норме, также облегчала для них вербализацию патологических телесных ощущений. Немаловажную роль играло также преобладающее у женщин желание охотно рассказывать о своих ощущениях врачу, их большая потребность в заинтересованном слушателе. В нашем материале, также как и в исследованиях других авторов (Березанцев А.Ю., 2000), женщины нередко пытались приукрасить свои ощущения - «превратить мысленный образ в ощущение». Иногда это даже мешало объективизации получаемой информации, поэтому для максимально точного описания психопатологической картины влечения приходилось пользоваться дополнительными уточняющими вопросами. Мужчины, напротив, склонны были давать более стереотипные ответы, не вдаваясь в подробности. Это тоже затрудняло возможность получения объективной информации, но по другим причинам. Еще раз повторим, что никаких принципиальных психопатологических различий по гендерному признаку обнаружено не было.

Иллюстрацией практической идентичности расстройств общего чувства у мужчин и женщин при остром патологическом влечении служит клинический пример развития состояния в телесной сфере до 4 этапа, завершившегося наркотизацией, у больного наркоманией, вызванной употреблением психостимуляторов.

Клиническое наблюдение № 6 (история болезни № 1281)Больной И., 32 лет.

Сочетанное употребление двух и более ПАВ (с преимущественным употреблением психостимуляторов). Психопатизация по шизоидному типу. Дед по материнской линии страдал алкоголизмом. Токсикоз первой и второй половины беременности. До 7 лет заикался. Имеет среднее образование. Разведен.

С 17 лет употреблял разнообразные ПАВ (каннабиноиды, алкоголь, опиоиды). В 21 год осужден за грабеж на 3 года. С 24 лет употребляет амфетамины в дозе до 1г/сут перорально, «первитин» в дозе до 4мл/сут в/в, кокаин интранозально до 1- г/сут. «Первитин» употребляет циклами по 2-3 дня и светлыми промежутками не более 3 дней. Когда не хватает денег алкоголизируется до выраженного опьянения, периодически курит анашу. Неоднократно лечился. Ремиссий практически не было. Живет с матерью. Не работает, вращается в криминальном кругу.

На 11 день пребывания на фоне удовлетворительного самочувствия состояние изменилось. Появилось «непонятное» беспокойство, «как бы предчувствие» того, что что-то внутри изменилось. Это ощущение было «не очень приятным», отчетливо телесным и затрагивало «как бы весь организм изнутри». Ощущение сохранялось не более 5 минут, затем больному удалось от него отвлечься, сел играть с соседом в шашки. Угнетала постоянная вялость и слабость. Чувствовал, что «мышцы чужие», совершенно без тонуса, «как кисель». Стало обидно, мелькнуло воспоминание, что под амфетамином «тело как струна». Потом появились покалывания в области голеней, покалывания перемещались снизу вверх, в ногах «стало неуютно». В шашки не доиграл. Походил по коридору и зашел в курительную комнату. Свое физическое состояние больному не нравилось, не мог объяснить себе почему, несколько раз отмечал «что-то вроде озноба вдоль спины», потом эти ощущения исчезали, но в организме было «как то не так и это нарастало».

В курилке, как обычно, велись обычные разговоры «про кайф». К этим разговорам отнесся спокойно – «ничего нового не услышал, все одно и то же».

Когда курил сигарету почувствовал неприятную сухость в горле, появилась немотивированная тревога. Совершенно беспричинно нагрубил одному из больных. Опять появилась неусидчивость и раздражительность. Выходя из курилки нагрубил санитарке, показалось, что она на него презрительно смотрит.

Примерно через 1 час после начала изменения состояния появились неприятные ощущения в виде «гудения вдоль спины», «вибрация» вдоль вен, неудобства в мышцах спины и голеней. Вновь усилилась неусидчивость. Быстро ходил по коридору, на шутки больных по этому поводу давал кратковременные аффективные реакции. Изменившееся состояние больного было замечено персоналом и он был вызван на беседу к врачу. Несколько минут ждал пока врач освободится. Настроение колебалось: преобладала раздражительность, периодически «накатывала грусть и слабость», «хотелось плакать», потом вновь становился раздражительным, не мог усидеть на месте. В беседе с врачом сообщил, что уже около 1,5 часов испытывает неприятные и непонятные ему телесные ощущения. Жаловался на то, что эти ощущения нарастают. Говорил о то, что «вены изнутри зудят», «вообще все зудит, особенно ноги, натурально, как будто через тебя пропускают электричество». Указывал также на то, что от этого «скручивает мышцы спины, показывал рукой на области в которых происходит «скручивание». Говорил, что в позвонках поясничного отдела волнообразно возникают своеобразные приятные ощущения волнообразное воздействие «изнутри самой мелкой наждачной бумагой проводят, но это даже приятные ощущения» типа щекотки. Влечение к наркотику при этом категорически отрицал.

Затем состояние резко изменилось: замкнулся, стал тревожным и крайне раздражительным, в разговоре с врачом с трудом сдерживался, чтобы не нагрубить, появилась неусидчивость. Категорично заявил, что немедленно выписывается. Никаких объяснений не давал, наотрез отказался от дополнительных назначений, психокоррекции был недоступен. Был выписан в связи с отказом от лечения. В тот же день возобновил наркотизацию. При повторной госпитализации рассказал врачу, что завершающими телесными ощущениями, после которых потребовал немедленной выписки, были следующие: «В натуре, так захотелось кокса, что прямо почувствовал как он в меня входит. Знаете, когда порошок через нос проходит, а потом в голову попадает, то голова как шарик мгновенно раздувается, и здесь было также, даже было ощущение, что частички порошка, они изнутри к этому шарику прикоснулись, даже не к шарику, а прямо к мозгу! И еще, знаете, порошок ведь ничего не весит, он легкий, а здесь прямо его вес почувствовал… и как он движется …». Постфактум у больного было квалифицировано острое патологическое влечение с преобладанием расстройств в телесной сфере, дошедшее в своем развитии до 4 этапа.

В анализируемом случае на первом этапе в инициальных проявлениях расстройств общего чувства преобладало интегративное восприятие ощущений, что обычно не характерно для больных злоупотребляющих стимуляторами.

Второй этап также как и в предыдущих наблюдениях, был представлен кратковременной парестезией, феноменологически сходной с синдромом «беспокойных ног» сочетающейся с интенсивными неврологическими сенсациями. На третьем этапе имели место сочетание гомономных и гетерономных (негативно окрашенных, и инверсированных) сенестопатий. При этом гетерономные сенестопатии отличались вычурностью и высокой интенсивностью. На фоне этой симптоматики отмечались выраженные аффективные реакции в виде усиления тревожности и раздражительности. На четвертом этапе галлюцинация общего чувства имела практически все характеристики реальности и воспринималась больным как отчетливый образ предмета, была абсолютно живой, «жизненной». Больной буквально физически почувствовал прикосновение к слизистой частичек кокаина, его органолептические свойства. Данную галлюцинацию общего чувства, также как и в предыдущем клиническом примере №5, можно отнести ко второму варианту эндосоматических галлюцинаций. Второй вариант втречается в половине случаев у больных злоупотребляющих психостимуляторами. «Жизненность» и интенсивность переживания были очень высоки, что привело к отказу больного от лечения и наркотизации. Таким образом, можно видеть, что по структуре, динамике и глубине психопатологических расстройств ОПВ в телесной сфере никаких принципиальных различий между женщинами и мужчинами не наблюдалось.

3.6. Обсуждение полученных данных В.А. Гиляровский (1973) рассматривал в качестве фундамента, на котором развивается расстройство психотического уровня именно нарушения протопатической чувствительности. Он подчеркивал, что такое нарушение чувствительности не специфическое, а общее для самых разных психозов. Это происходит потому, что протопатическая чувствительность представляет собой автономную чувствительность, играющую роль в процессах адаптации к окружающей среде. Она в процессе онтогенеза все больше и больше подчиняется нервной системе и «в конце концов происходит полное торможение автоматизмов». В процессе развертывания патологического процесса (например, шизофренического) эта заторможенная протопатическая эмоциональность вновь оживает и это выражается в «появлении новых ощущений» (Гиляровский В.А., С. 107-108). Аналогичных взглядов придерживались и другие 1973. исследователи (Ануфриев А.К., Остроглазов В.Г.,1979;

Брюн Е.А., 1984).

Представленные в настоящем исследовании наблюдения убедительно подтверждает этот тезис. Крайне важно, что прослеживающиеся психопатологические закономерности обнаруживают себя в такой пограничной области психиатрии как болезни зависимости. Это указывает на единство психопатологических механизмов в самых разных областях психической патологии.

Динамика развития расстройств общего чувства при остром патологическом влечении совпадает с этапностью становления расстройств общего чувства при «больших» психозах. А.К. Ануфриев (1979а) видел первичное психопатологическое звено патологического процесса уже в изменении vigor vitalis и обращал внимание на слитность в этом ощущении чисто психических и соматических феноменов. К.А. Скворцов (1933), рассматривая становление патологических ощущений при ипохондрических состояниях, представлял их развитие следующим образом: парестезии, сенестопатии, иллюзии и галлюцинации. В работах, посвященных становлению галлюцинаций общего чувства, обращается внимание на наличие большого числа переходных форм на «пути» от сенестопатий до завершенного галлюцинаторного образа (Брюн Е.А., 1984;

Остроглазов В.Г., 1975). Все исследователи, занимавшиеся изучением психопатологии общего чувства, сходились на том, что базовым феноменом являются сенестопатии. Сенестопатии, в отличие от болей, обладают чем-то вроде осязательного оттенка, ощущением чего-то меняющегося и перемещающегося с места на место. «По этой особенности сенестопатии, при всей своей элементарности, неизмеримо сложнее любого болевого ощущения.

Этим же свойством определяется их способность развиваться в направлении так называемых эндосоматических галлюцинаций» (Остроглазов В.Г., 1975). У обследованных больных встречались как более простые гомономные сенестопатии, так и более сложные – гетерономные, причем складывается впечатление, что гетерономные возникают позже гомономных. т.е. при большей охваченности пациента патологическим влечением. Дальнейшее развитие патологического влечения происходило до уровня эндосоматических галлюцинаций. Причем развитие патологического влечения по сравнению с абстинентным синдромом демонстрировало большую частоту и более глубокие регистры этих расстройств. По данным А.В. Надеждина (1995) во время опийного абстинентного синдрома эндосоматические галлюцинации отмечались в 6,4% случаев против 7,0% -при актуализации патологического влечения вне абстиненции по данным проведенного исследования. Степень их развития в абстиненции была менее глубока - встречались лишь « висцеральные галлюцинации без полного завершения галлюцинаторного образа и его бредовой разработки», в них отсутствовало «характерное первичное и невыводимое переживание живого личного присутствия», по В.Г. Остроглазову. В случае патологического влечения эндосоматические галлюцинации уже отвечали критерию «жизненности», т.е. продвижение к кульминационной точке психоза было более интенсивным, хотя полной завершенности в виде отчетливого внутрителесного восприятия с непосредственным «чувственным» суждением о реальности «предмета», характерным для эндогенных психозов, не отмечалось и в настоящем исследовании. Возможно, это связано со скоростью нарастания симптоматики в случае патологического влечения, когда многие симптомы просто не успевают полностью сформироваться и фиксироваться. Аналогичная «виртуальная симптоматика» была описана на материале тактильного галлюциноза позднего возраста (Брюн Е.А., 1984) и в случае интоксикации летучими углеводородами (Михайлов М.А., 1996). Таким образом, острое патологическое влечение демонстрирует поступательное движение разнообразных расстройств общего чувства от малозаметных инициальных проявлений до галлюцинаторного уровня психических нарушений.

Это вписывается в общебиологические закономерности развития психических заболеваний - прогрессирования психопатологической симптоматики от более простых к более сложным ее формам (Оршанский И.Г., 1910). Этапность становления расстройств общего чувства при патологическом влечении представлена в сводной таблице 3. Таблица 3.4 Этапная динамика расстройств общего чувства у больных различными формами зависимости Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных I этап:

Изменение vigor 332 100 24 100 18 100 41 vitalis II этап:

парестезии 332 100 18 75,0 18 100 39 95, III этап:

Гомономные 216 65,0 15 62,5 13 72,7 22 53, сенестопатии Гетерономные 96 28,9 8 33,3 5 27,8 15 36, сенестопатии Неврологические 20 6,0 1 4,2 0 0 4 9, сенсации IV этап: 18 5,4 4 16,7 2 11,1 5 12, Эндосоматические галлюцинации Данные, представленные в таблице, позволяют говорить о некоторых особенностях динамики становления расстройств общего чувства. Характерно, что на первых этапах (I и II этапы) патологические проявления в сфере протопатической чувствительности малодифференцированы и возникают во всех без исключения наблюдениях. Это указывает на то, что в основе патологического влечения лежат не психологические, но фундаментальные биологические сдвиги, аналогичные сдвигам в нейрохимии гипоталамо гипофизарной системы, предшествующие большим психозам. Дальнейшее изменение состояния приводит к усложнению и дифференциации симптоматики.

Обращает на себя внимание, что на III этапе (основном) более структурно простые гомономные сенестопатии преобладают над более сложными гетерономными при всех нозологиях. Наибольший процент гомономных сенестопатий встречается у больных, злоупотребляющих коаксилом, затем, по убывающей, у злоупотребляющих опиоидами, психостимуляторами и каннабиноидами. Соответственно, гетерономные сенестопатии с наибольшей частотой встречаются при употреблении каннабиноидов и психостимуляторов. На IV этапе эндосоматические галлюцинации наиболее часто (16,7% и 12,1%) встречались при использовании психостимуляторов и каннабиноидов, что по сравнению в опиоидами примерно втрое чаще. Подобные находки в целом также вписываются в общую концепцию наркотизма (Брюн Е.А., 1993а, 1993в), согласно которой, наибольшей «психозогенной силой» обладают психостимуляторы и каннабиноиды. Это также хорошо сочетается с известными фактами, свидетельствующими о том, что развернутые эндоформные психозы встречаются при наркоманиях, вызванных употреблением психостимуляторов и каннабиноидов (Зайцев А.А., Ким А.С., 1961;

Захидов Д.А., Иванов В.Г., 1977;

Михайлов М.А., 1991а), и практически никогда не встречаются при опийной наркомании. Парадоксальность полученных данных состоит в том, что расстройства общего чувства в случае наиболее «телесной» по своей природе опийной наркомании более примитивны и реже приближаются к психотическому (галлюцинаторному) уровню, в то время как у потребителей гашиша и психостимуляторов они более вычурны и чаще достигают уровня эндосоматических галлюцинаций. Можно предположить, что галлюцинаторный уровень поражения психики, даже проявляющийся по преимуществу в соматическом регистре, всегда предполагает включение идеаторной патологии, что с большей легкостью и происходит у более «идеаторных» и склонных к фантазированию потребителей каннабиса и психостимуляторов.

Таким образом, психопатологический анализ телесной составляющей острого патологического влечения позволил обнаружить в его структуре целую гамму расстройств общего чувства, характерных для больших психозов. Наличие подобных расстройств само по себе представляет особый интерес поскольку позволяет при квалификации синдрома острого патологического влечения опираться на базовые опорные признаки, отражающие объективную клиническую реальность и практически не зависящие от позиции исследователя или его идеологии. Психосоматические ощущения всегда описывались в качестве одного из основных звеньев психоза теми клиницистами, которые рассматривали психическое расстройство в соотнесении с данными по патоморфологии и патофизиологии головного мозга (Ануфриев, 1979а,в, 1990а,в, 1992;

Шмарьян А.С., 1949;

Huber G., 1957;

Wernicke C., 1894). Патологические ощущения могут служить наиболее отчетливым критерием принадлежности того или иного психического расстройства к определенному уровню поражения психики. Они отражают то биологическое основание, которое связывает проявления конкретной психической патологии с общебиологическими закономерностями. В следующих главах диссертации будет показано, каким образом описанные расстройства общего чувства влияют на аффективную и идеаторную составляющую патологического влечения, а также оценена роль этих расстройств в патокинезе синдрома.

ГЛАВА 4. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В СТРУКТУРЕ СИНДРОМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ.

Изучение аффективной составляющей острого патологического влечения осуществлялось путем структурно-динамического анализа, причем особое внимание уделялось динамике состояния. При клинико-психопатологическом описании аффективных нарушений старались как бы выносить за скобки сопутствующие телесные и идеаторные расстройства, хотя полностью абстрагироваться от этой патологии и представить аффективную составляющую в «чистом виде» оказалось не всегда возможным.


Актуализация патологического влечения в аффективной сфере проходит через 4 этапа.

4.1. «Этап моноаффекта»

1 этап – «Этап моноаффекта». Длительность этапа колеблется от 10-15 минут до 36 часов.

На 1 этапе меняется аффективный фон – из нормотимического он становится субдепрессивным или гипоманиакальным. В условиях стационара это чаще всего происходит при опийной наркомании через 1-2 дня после купирования абстинентного синдрома (т.е. на 8-10 день пребывания);

у злоупотребляющих психостимуляторами начиная с 3-5 дня отмены;

у злоупотребляющих каннабиноидами и коаксилом определить время начала актуализации влечения достаточно трудно, однако у большей части больных это происходило примерно с 13-15 дня пребывания.

Изменению аффективного фона обычно предшествуют инициальные изменения в сфере общего чувства, некий кратковременный соматопсихический дискомфорт, «сенсация» в понимании А. К. Ануфриева (1979, 1990). Иногда, как уже указывалось, отделить первичные изменения в телесной и аффективной сфере друг от друга вообще не удается, они переплетаются, образуя единое целое (Аствацатуров М.И., 1939).

При субдепрессивном изменении настроения пациенты становятся гипомимичными, подавленными и пассивными. Большую часть времени они проводят в постели, преобладают тоскливые или тоскливо-апатические переживания, снижается аппетит. Больные жалуются на «тоску», «скуку», «душевную пустоту», безразличие к окружающему. При опийной наркомании часто встречаются жалобы на тоскливые переживания, доходящие до витального уровня, но без выраженной двигательной заторможенности.

Субдепрессивный фон на 1 этапе у больных опийной наркоманией встречался в 67,5% (у 224 больных из 332) случаев и обычно наблюдался при более тяжелом течении абстинентного синдрома, т.е. при наличии в его структуре как сомато вегетативных, так и аффективных нарушений.

Субдепрессия у больных, злоупотребляющих психостимуляторами, отмечалась в 70,1% случаев (у 17 человек из 24) и в дополнение к перечисленным выше проявлениям часто сочеталась с немотивированной тревогой. Нередко на этом этапе возникали необычные сочетания симптомов, например, «душевной тревоги» или «непонятного волнения» с двигательной заторможенностью или апатией. Подобные смешанные аффекты отмечались у 11 из 17 человек (64,7%), у остальных наблюдались тоскливые или тоскливо-апатические состояния в чистом виде.

Субдепрессивный фон у злоупотребляющих коаксилом был зафиксирован в 61,1% случаев (у 11 человек из 18) и в 73,2% случаев у злоупотребляющих каннабиноидами (т.е. у 30 из 41 человек). У гашишистов и коаксиловых токсикоманов чаще фиксировались жалобы на апатию, «внутреннее бессилие», безразличие к окружающему. Об этом сообщали 24 из 30 пациентов, злоупотребляющих каннабиноидами (80,0%) и 6 из 11 больных, потребляющих коаксил (54,5%). Структура субдепрессивных расстройств у больных различных нозологий представлена в таблице 4.1.

Таблица 4. Структура субдепрессивных расстройств на 1 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости Преобладающий Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды аффект Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных Тоскливый 41,1 3 17,6 2 18,2 2 6, 92* Тоскливо- 58,9 2 11,8 3 27,2 4 13, 132* апатический Тоскливо 0 0 8 47,1 0 0 0 тревожный Тоскливо- 0 0 4 23,5 0 0 0 тревожный с моторной заторможенностью Апатический 0 0 0 0 6 54,5 24 80, Итого: 224 100 17 100 11 100 30 Примечание: * - здесь и далее звездочкой отмечены достоверные различия (* – р0,05;

**– р0,01) Из таблицы следует, что на 1 этапе (если он характеризуется субдепрессией) наиболее широко представлен тоскливый или тоскливо апатический компоненты субдепрессивного аффекта: их можно рассматривать в качестве базовых при всех нозологиях. При опийной наркомании собственно этими двумя компонентами и ограничивается вся структура аффекта, причем тоскливо-апатические проявления встречаются почти в полтора раза чаще, чем чисто тоскливые (59% против 41%). Тенденция к нарастанию апатического радикала еще более отчетливо заметна при злоупотреблении коаксилом (55%) и каннабиноидами (80%). Если прибавить к чисто апатическому радикалу базовый тоскливо-апатический фон, наблюдавшийся при потреблении указанных наркотиков, то эта тенденция становится еще более отчетливой. При коаксиловой токсикомании частота суммарных проявлений апатического компонента составляет 82%., при гашишной наркомании эта цифра еще выше – 93%. Таким образом, выстраивается последовательность нарастания частоты апатических проявлений на 1 этапе актуализации патологического влечения: при опийной наркомании – 59%, при коаксиловой токсикомании – 82%, при гашишной наркомании – 93%. Предположительно это можно интерпретировать как появление того «психопатологического зерна», из которого впоследствии формируется наркоманический дефект. При гашишной наркомании он трактуется большинством исследователей как апато-абулический (Вредные …, 2012;

Наркомании …, 2012;

Пятницкая И.Н., 1994;

Шабанов П.Д., 2012). Несколько в стороне от этой тенденции находится структура аффекта при злоупотреблении психостимуляторами, здесь преобладает тоскливо- тревожный компонент, который суммарно встречается в 89% случаев. Если продолжить аналогию с проявлениями будущей дефицитарной симптоматики, то вырисовывается объяснение формированию преимущественно психопатоподобных и дисфорических проявлений дефекта при злоупотреблении психостимуляторами, для которых характерны тоскливо- тревожные расстройства, отмечающиеся уже на первом этапе патологического влечения (Иванец Н.Н. с соавт., 2006;

Погосов А.В., 2012;

Staehelin J.E., 1967).

При гипоманиакальном изменении настроения больные становятся энергичными, оживляется их моторика, голос становится более громким, они активно жестикулируют, часто улыбаются. Возникает повышенная потребность в общении, желание чем-то заняться, ощущение прилива сил. Они «вдруг»

понимают, что совершенно выздоровели;

не испытывают никаких неприятных переживаний, которые беспокоили их в предшествующие дни;

говорят, что «существование стало легким и радостным», «куда-то ушли проблемы и сомнения», «в душе поселилась свобода», эмоции «сделались легкими», «вернулась радость». Их суждения в это время отличаются большей легковесностью, отчетливой переоценкой своих возможностей. Критика к своему состоянию и заболеванию значительно снижена.

Гипоманиакальные проявления на 1 этапа отмечались у 108 из 332 (32,5%) пациентов, страдающих опийной наркоманией;

у 7 из 24 (29,9%) злоупотребляющих психостимуляторами;

у 7 из 18 (38,9%) пациентов коаксиловой токсикоманией;

и у 11 из 41 пациентов, злоупотребляющих каннабиноидами (26,8%).

Никаких различий в структуре гипоманиакального аффекта на 1 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости не наблюдалось. Видимо, это связано с тем, что гипоманиакальный фон как бы нивелирует индивидуальные особенности больных, стирая преморбидные свойства личности. Процесс нивелировки личностных черт на фоне актуализации патологического влечения у наркоманов в постабстинентном периоде описан в литературе (Исраелян А.Ю., 2009), однако данные о том, что этот процесс более выражен при аффективных расстройствах гипоманиакального уровня, отсутствуют. Возможно, это происходит потому, что «плюс» аффект, как расстройство более глубокого регистра в ряду аффективных синдромов (А.В.

Снежневский, 1983), в большей степени, чем депрессивный синдром, дезорганизует психику и в большей степени стирает индивидуальные личностные различия.

На этом этапе возможна инверсия аффекта, больные с гипоманиакальным состоянием резко, в течение нескольких часов или даже минут становятся субдепрессивными и наоборот. Не менее половины всех обследованных испытывали это ранее. Однако на 1 этапе ни разу не отмечалось перехода из нормотимии в полноценную манию или депрессию даже на короткое время.

Проиллюстрируем 1 этап развития патологического влечения клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 7 (история болезни № 6580) Больная З., 25 лет, страдает амфетаминовой («первитин») наркоманией.

Психопатизация по неустойчивому типу. Отец и родной брат страдают алкоголизмом. Родители более 15 лет в разводе. В подростковом периоде общалась с асоциальной компанией, употребляла алкоголь. Имеет специальность закройщика, но всегда работала только в торговле. Разведена, имеет двоих детей, сожительствует с наркоманом. В последнее время не работает, мать больной поставила вопрос о лишении ее родительских прав. Регулярное употребление «первитина» в дозе до 2мл/сут с 20 лет. Наркотизируется циклами по 2-3 суток и светлыми промежутками 3-4 дня. Госпитализировалась исключительно для получения справки в органы опеки.

На 4 день пребывания в клинике на фоне хорошего самочувствия, лежа в постели неожиданно ощутила «какое-то изменение в теле, как бы легкая волна распирания внутри мышц, особенно в бедрах». Одновременно с этим «настроение стало каким-то легким», «на душе стало радостно», появилось желание встать и что-нибудь сделать. С удовольствием выкурила сигарету, шутила с окружающими. Появилось ощущение полного здоровья, «было непонятно, чего я здесь вообще делаю». Около 2 часов пребывала в таком радостном настроении, была активной, наводила порядок в тумбочке, перестелила кровать, болтала с соседками по палате. Спустя 2 часа в столовой без всякой видимой причины состояние изменилось – «как будто на качелях с самого верха съехала вниз». Ощутила « жалость к себе, полную душевную пустоту, безразличие ко всему», совершенно пропал аппетит, испортилось настроение, «через силу доплелась до койки – ноги не слушались». Пыталась просмотреть модные журналы, но никакого интереса к ним не испытывала, хотя в обычном состоянии очень любит это делать. Примерно еще через полчаса к апатии и «внутренней лени» прибавилось «какое-то тоскливое волнение, и как бы тревога». Состояние, по словам больной, было странным – «тревожно и тоскливо, а сделать ничего не можешь и не хочешь». В течение последующих 1, 5 часов актуализировалось патологическое влечение к наркотику, призналась в этом врачу. После назначения тизерцина в/м состояние было купировано, больная заснула. На следующий день настроение вновь стало нормотимическим.


В анализируемом клиническом наблюдении изменению аффективного фона предшествовали инициальные изменения в сфере общего чувства, вслед за которыми появилась отчетливая гармоничная гипомания. Гипоманиакальное состояние сохранялось около 2 часов, затем произошла инверсия аффекта и состояние стало субдепрессивным. В течение получаса оно было чисто апатическим, затем аффект стал смешанным, появилась тоскливо-тревожные включения и моторная заторможеннолсть. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что на 1 этапе собственно аффективным расстройствам предшествуют телесные сенсации, а также большую подвижность состояния, как в изменения знака аффекта, так и его внутренней структуры. Длительность этапа около 3,5 часов. Следует обратить внимание, на достаточно редкое в общепсихиатрической практике тоскливо-тревожное состояние с моторной заторможенностью, которое при наркомании, вызванной употреблением психостимуляторов встречается почти в четверти случаев.

4.2. «Этап смешанного аффекта»

2 этап – «Этап смешанного аффекта», длится от 15-30 минут (чаще 1-3 часов) до 1 суток.

На 2 этапе развития патологического влечения преимущественно чистый аффект становится смешанным, присоединяются эмоциональная лабильность, раздражительность, тревога, явления дереализации-деперсонализации. Базовый фон настроения при этом может оставаться прежним. Никаких принципиальных различий между проявлениями 2 этапа при разных формах нарко- или токсикомании не обнаруживается. Переживания больных здесь унифицируются, определенная индивидуализация этих состояний сохраняется лишь из-за преморбидных особенностей личности.

Эмоциональная лабильность у женщин чаще всего выражается в плаксивости.

Они легко начинают плакать по любому поводу, после разговора с родственниками, во время беседы с врачом или соседкой по палате: «не знаю, что со мной происходит, плачу и все», «вчера все было нормально, а сегодня целый день глаза на мокром месте». Мужчины, в силу принятых социальных нормповедения, обычно впрямую плаксивость не демонстрируют, однако внутренняя потребность в слезах у них также в значительной степени на этом этапе повышена - «чуть что сразу слезы подступают». Плаксивость присутствует на этом этапе развития процесса у большей части больных (у 314 из 415 больных, т.е. у 75,7%). Кроме того, проявлением эмоциональной лабильности может быть повышенная ранимость и обидчивость: «становлюсь как комок нервов», «будто без кожи», «обижаюсь даже невпопад, например, просто потому, что санитарка меня не Ольгой, а Оленькой назвала». О наличии подобных симптомов упоминали 408 из 415 пациенток (т.е. 98,3%). Эта симптоматика наиболее ярко выражена у истероидных и эмоционально неустойчивых личностей Довольно скоро присоединяется раздражительность. Больные становятся сварливыми, конфликтными, придирчивыми, вступают в ссоры с соседями по палате и персоналом. «Раздражает все, телевизор, собственный макияж, одни и те же разговоры в курилке, передушила бы всех!». Раздражительность в сочетании с гипоманиакальным фоном настроения вызывает своеобразное чувство «злорадного удовольствия», «как бы подначивает», «даже заводит». О раздражительности на этом этапе говорили все 415 обследованных. Наиболее ярко этот симптом проявляется у эпилептоидных личностей. Раздражительность может предшествовать появлению тревоги, или сосуществовать с ней одновременно.

Тревога на 2 этапе наблюдается как при гипоманиакальном, так и при субдепрессивном фоне настроения.

При базовом гипоманиакальном фоне настроения и сохраняющемся преобладании положительных эмоций появляется беспокойство. Больные становятся суетливыми, не могут найти себе места, начинают бесцельно ходить из угла в угол по коридору или палате. Свои ощущения они описывают в таких выражениях: «в груди волнение, ноги как на пружинках», «как будто чего-то не хватает», «в душе что-то прямо зудит». Нередко появление тревоги может быть спровоцировано разговором на темы об употреблении наркотиков. В такие моменты пациенты становятся навязчивыми, изводят персонал многообразными мелкими просьбами, выклянчивают у врача любые дополнительные назначения.

Вне клиники тревога на этом этапе часто приобретает форму безудержного беспокойства со стремлением к перемещению по городу, беспрестанным телефонным звонкам и т.п.

При базовом субдепрессивном фоне настроения больные, до этого залеживавшиеся в постели, начинают испытывать необъяснимое беспокойство, появляется неусидчивость, немотивированная «внутренняя тревога», необъяснимые предчувствия. Они не находят себе места, назойливо требуют разрешения срочно позвонить по телефону родным или знакомым, «неожиданно вспоминают», что в предыдущем разговоре забыли передать им нечто очень важное. На деле это оказывается банальной просьбой прислать побольше сигарет или подтверждением давно известного им факта. Другие требуют пересмотра терапии, увеличения дозы седативных препаратов – «сделайте так, чтобы я уснула на 3 суток», обращаются за помощью к психологу. Нередко начинают сомневаться в правильности своего решения лечь в больницу – «все равно вы мне не помогаете, зря я сюда пришел, надо было лечиться в частной клинике».

Интенсивность тревоги на 2 этапе патологического влечения постоянно ундулирует, она то усиливается, то ослабевает, однако полностью не исчезает никогда. Тревожные проявления являются облигатным признаком, они наблюдались у всех 415 обследованных (100%).

Деперсонализация-дереализация завершает 2 этап актуализации патологического влечения. Соматопсихическая деперсонализация проявляется в измененности телесных ощущений – «не только с настроением что-то происходит, но и тело чувствуешь как-то по другому», «все какое-то ватное внутри, словно в одеяле», «тело как будто отдельно от головы», собственный голос воспринимается «тусклым», «глуховатым». Аутопсихическая деперсонализация проявляется в отчуждении собственных психических переживаний - «и настроение неустойчивое и тревога, но все это как будто тебя по настоящему не касается», «чувства правильные, но как будто чужые», «как видеоклип про себя». Дереализация проявляется в изменении восприятия цвета и контрастности окружающего – «все как через стекло», «цвета предметов тусклые». При гипоманиакальном состоянии может изменяться контрастность предметов – «все вроде бы четче, контрастнее, но какое-то ненатуральное», «чего-то в этом не хватает». Отмечаются также феномены искажения восприятия времени: замедление, ускорение, периодические остановки его течения.

Соматопсихические проявления отчуждения чаще встречаются у опийных наркоманов и коаксиловых токсикоманов. При опийной наркомании они встречались в 72,0% случаев (у 239 больных их 332), при коаксиловой зависимости - в 72,2% (у 13 из 18). У злоупотребляющих психостимуляторами преобладали аутопсихические расстройства, они выявлялись у 20 из 24 больных (83,4%), у злоупотребляющих каннабиноидами – у 34 из 41 (т.е. в 82,9%).

Дереализационные феномены достаточно равномерно распределялись между всеми обследованными;

из 415 больных они встречались у 231 (т.е. в 55,7% случаев). Детализированная структура клинических проявлений смешанного аффекта (Гейслер Е.В., Дроздов А.А., 2007;

КоркинаМ.В., 2006;

Снежневский А.В., 1970) по нозологиям представлена в таблице 4. Таблица 4.2 Структура клинических проявлений смешанного аффекта на 2 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости Аффективные Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды проявления Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных Раздражительность 332 100 24 100 18 100 41 Тревога 332 100 24 100 18 100 41 Обидчивость и 330 99,4 24 100 15 83,3 39 95, ранимость Плаксивость 75, 252 17 70,8 13 72,2 32 78, Соматопсихическая 239 72,0 0 0 13 72.2 0 деперсонализация Субдепрессивный 224 67,5 17 70,1 11 61,1 30 73, фон Дереализация 190 57,2 11 45,8 10 55,6 20 48, Гипоманиакальный 108 32,5 7 29,9 7 38,9 11 26, фон Аутопсихическая 0 0 20 83,4 0 0 34 82, деперсонализация Примечание. В таблицу внесены обобщенные группы проявлений смешанного аффекта – например, «злорадное удовольствие» внесено в группу «раздражительность», поскольку эти проявления смешанного аффекта всегда проявляются совместно.

Проиллюстрируем этот этап развития патологического влечения клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 8 (история болезни № 1172) Больная С., 28 лет, злоупотребляет внутривенно вводимым коаксилом в течение месяцев. Неустойчивый тип психопатизации. Два родных брата-близнеца страдают наркоманией. Раннее развитие без особенностей. Замужем, имеет ребенка 5 лет, работает по специальности экономистом. С 19 лет периодически употребляла каннабиноиды. Пол-года назад на фоне семейных неурядиц по совету брата попробовала раствор коаксила в/в. Практически сразу перешла к ежедневному употреблению. Доза составляет 90 таблеток в сутки в виде раствора вводимого в/в (дозу делит на 5-6 инъекций). Абстинентный синдром сформировался через 1 месяц употребления. Пыталась прекратить употребление самостоятельно, но больше суток не выдерживала. Поступила под давлением мужа и родителей.

Сомато-вегетативный компонент абстинентного синдрома был полностью купирован к 8 дню пребывания в клинике. В течение последующих 2 дней психическое состояние характеризовалось уравновешенностью, хорошим настроением, отсутствием влечения к психоактивному веществу. Была общительной, активной, обнаруживала установки на продолжительное лечение.

На 10-й день состояние изменилось: неожиданно стала подавленной, безынициативной, снизился аппетит. Стала залеживаться в постели, с окружающими общалась только по необходимости, «пропал интерес ко всему».

Жаловалась на «скуку». Настроение было тоскливо апатическим.

Через 16 часов (т.е. на 11 день пребывания) появилась плаксивость, обидчивость. Стала раздражительной: по пустячному поводу поссорилась с соседкой по палате, пререкалась с санитаркой, была недовольна качеством обеда.

Примерно еще через 4 часа появилась тревога, «предчувствие, что с мамой что-то случится», стала неусидчивой. Просила врача разрешить ей срочно позвонить домой. После телефонного разговора с матерью состояние практически не изменилось, оставалась тревожной, неусидчивой, считала, что от нее «наверняка что-то скрывают, я даже знаю что». Заводила разговор о досрочной выписке, но не настаивала на этом. В беседе с врачом жаловалась на то, что «перестала чувствовать свое тело, стала как медуза». Говорила, что окружающее «потускнело», «время течет медленно, просто невыносимо». При этом влечение к наркотику категорически отрицала – «просто мне стало муторно». На момент осмотра был констатирован 2 этап актуализации патологического влечения в аффективной сфере, сделаны дополнительные назначения и скорригирована основная терапевтическая схема лечения. На следующий день состояние больной нормализовалось, вернулся нормотимический фон настроения, вновь стала активной и жизнерадостной.

В анализируемом наблюдении 1 этап проявлялся субдепрессивными расстройствами тоскливо-апатической структуры. Предшествующие этому телесные сенсации в данном случае зафиксировать не удалось. Длительность этапа составила 16 часов. Длительность 2 этапа составила 4 часа. Он проявлялся раздражительностью, обидчивостью, эмоциональной лабильностью, нарастающей тревогой, соматопсихической деперсонализацией, дереализационными расстройствами. Все эти расстройства типичны для 2 этапа аффективных расстройств в структуре синдрома ОПВ при употреблении коаксила, частота их встречаемости колеблется от 56% для дереализации до 100% для тревоги и раздражительности.

4.3. «Этап полной утраты контроля над аффектом»

3 этап – «Этап полной утраты контроля над аффектом», длится от 1 до 24 часов (обычно 1-4 часа).

На 3 этапе развития патологического влечения в аффективной сфере происходит полная утрата контроля над аффектом. Отмечавшийся на предыдущем этапе почти в 1/3 случаев (32,0%) гипоманиакальный фон исчезает.

Начиная с 3 этапа все аффективные проявления патологического влечения протекают в рамках депрессивного состояния. Нарастает тревожность. Больные говорят о том, что у них «начинают дрожать руки», «становятся суетливыми мысли», «на душе кошки скребут и не по себе», «появляется маета в сердце», «беспокойство и тоска одновременно». В некоторых случаях тревога достигает уровня панического расстройства. Такое состояние хотя бы однажды встречалось в 27,7 % случаев, т.е. у 115 из 415 человек. Больные крайне угнетены, неусидчивы, эмоционально лабильны. У личностей с истероидным и шизоидным типом психопатизации в 12 случаях возникал страх сойти с ума (при патопсихологическом обследование этих больных никаких указаний на эндогенный процесс не обнаруживалось). Состояние больных волнообразно меняется, периодически появляется растерянность, мышление дезорганизуется.

Они с трудом понимают, что с ними творится. Чувство напряженности, тревожного ожидания, беспричинного беспокойства присутствует на протяжении всего этапа. Об этом сообщали 324 из 415 человек (78,1%). Однако осознания влечения к наркотику здесь не происходит. Многие пациентки в таком состоянии начинают заводить разговоры о досрочной выписке. При этом они обычно даже неспособны как-то аргументировать свои требования. В отличие от других этапов больные не склонны к изощренной лжи или хитроумным объяснениям. Чаще всего требования о прекращении лечения предъявляются в форме примитивных.

стереотипных фраз – «мне просто надо», «не могу здесь больше», «отпустите на один день, клянусь, что завтра вернусь» и т.п. В поведении также отмечаются некоторые элементы стереотипий. При отрицательном ответе врача пациенты чаще выглядят растерянными, чем раздраженными, многие начинают плакать.

Аффект всегда остается смешанным: преобладают проявления тревожно тоскливого аффекта, он встречался у 240 из 415 человек (у 57,8% обследованных).

Больные жаловались на «ощущение того, что что-то случится в сочетании с безвыходностью и невозможностью выйти из замкнутого круга», «спирании дыхания, стеснении в груди и одновременно тоской под сердцем», «физическим предчувствием чего-то нехорошего и тоскливым растягиванием времени», «внутренней маетой и жалостью к себе, от которой на душе буквально физически больно». Тревожно-апатический аффект встречался у 11,8% (у 49 из 415). В этом случае больные говорили о «беспокойстве неизвестно от чего и одновременно полной апатии», «беспричинном ощущении угрозы и отсутствии внутренних сил для сопротивления этому», «ожидании нехороших анализов и безразличии ко всему, даже если найдут СПИД», «невозможности соображать, потому, что все время дергаешься, а на самом деле ничего не хочется». Тревожно-дисфорический аффект отмечался у 21,2% больных (у 88 из 415). Больные были тоскливо раздражительны и неусидчивы, периодически возникала неадекватная ситуации злоба, например, могли нагрубить без повода или даже ударить соседа по палате.

Говорили, что им «очень тревожно» и от этого «внутри все кипит – чувствую, что за себя не отвечаю!». У остальных пациентов аффект на этом этапе оставался настолько лабильным, что определить его характерные черты не представлялось возможным, однако тревога присутствовала обязательно и у этой части больных.

Структура аффективных проявлений по нозологиям представлена в таблице 4.3.

Таблица 4. Структура смешанного аффекта на 3 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости Преобладающий Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды аффект Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных Тревожно- 200 60,2 15 62,5 10 55,6 15 36, тоскливый Тревожно- 30 9.0 0 0 2 11,1 17 41, апатический Тревожно- 76 22,9 6 25,0 3 16,7 3 7, дисфорический Не- 26 7,8 3 12,5 3 16,7 6 14. квалифицируемая тревога Итого: 332 100 24 100 18 100 41 Таблица дает некоторое представление о трансформации аффективного состояния в процессе актуализации патологического влечения. Повышенная активность гипомании предыдущего 2 этапа «перетекает» в «минус» аффект этапа. Доминирующее положение занимает тревога, которая становится базовым компонентом смешанного аффекта и встречается в разных сочетаниях с другой аффективной патологией. Тревожно-тоскливые проявления суммарно обнаруживаются в 57.8% случаев, тревожно-апатические – в 11,8%. Особенно интересно появление дисфорического радикала, который суммарно встречается в 21,2% случаев. Апатический радикал в тревожно-апатическом аффекте, как и прежде, наиболее значим при злоупотреблении каннабиноидами, он встречается в 41,5% наблюдений, в то время как при злоупотреблении психостимуляторами он вообще отсутствует. Тоскливый радикал широко представлен в тревожно тоскливом аффекте при всех нозологиях: он наиболее выражен при злоупотреблении психостимуляторами (62,5%), затем идет опийная наркомания 60,2%, далее коаксиловая токсикомания – 55,6%, и, наконец, гашишная наркомания – 36,6%. Такое распределение представляется вполне закономерным так как этот компонент депрессивного аффекта, изначально представленный в максимальной пропорции, хотя и имеет отчетливый тренд к снижению, по инерции все еще остается на достаточно высоком уровне. Таким образом, на этапе отмечаются принципиальные качественные изменения структуры аффекта при всех исследованных нозологиях. Это значимо еще и потому, что происходит в короткий временной промежуток.

Проявления аффективных расстройств на третьем этапе патологического влечения можно проиллюстрировать следующим клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 9 (история болезни № 299) Больная Г., 19 лет. Сочетанное употребление нескольких ПАВ (преимущественно каннабиноидов). Гипертимный тип психопатизации. Мать больной отказалась от ребёнка в роддоме. Девочка воспитывалась в приёмной семье. Приёмный отец вспыльчивый, злобный, неоднократно судим (убийство, разбой), в настоящее время в местах лишения свободы. В пубертате – асоциальная компания, из школы была отчислена за прогулы. Занималась воровством, состояла на учете в ИДН. Живет на иждивении матери, не работает. Не замужем, детей нет. Регулярное употребление каннабиноидов с 14 лет, с 15 лет опиоиды в/в и амфетамины в/в и перорально, однако всегда предпочитала анашу. На учете в НД, четырежды лечилась стационарно, ремиссий не было.

На 12 день пребывания настроение из нормотимического стало меняться в сторону субдепрессивного с преобладанием тоскливо-апатического аффекта.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.