авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«Государственное казенное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» ...»

-- [ Страница 5 ] --

Снизился аппетит, появилась «внутренняя слабость», апатия, безразличие к окружающему, стала залеживаться в постели. Примерно через сутки, т.е. на день пребывания стала плаксивой, обидчивой. Вскоре к описанной симптоматике присоединилась раздражительность, из-за этого отказалась от беседы с врачом, сославшись на mensis, что на самом деле не соответствовало действительности.

Несколько раз обращалась к врачу с просьбами позвонить домой, объяснить, зачем это нужно, толком не могла – «просто хочется услышать мамин голос».

Пыталась общаться с психологом, но вскоре прервала беседу, сославшись на головную боль. Позже вспоминала, что в это время чувствовала особую «отрешенность от своих эмоций», все происходящее воспринималось отстраненно - «как будто не со мной», «да и вокруг все было каким-то скучным, серым». Примерно через 3 часа состояние вновь изменилось. Стала крайне тревожной, неусидчивой, эмоционально лабильной. Неожиданно потребовала досрочной выписки, в разговоре с врачом нагрубила, потом расплакалась, «умоляла отпустить ее, потому, что больше не может этого терпеть». Что именно не может терпеть, толком объяснить не могла, однообразно повторяла «вы не понимаете, я просто сойду здесь с ума». Влечение к наркотику категорически отрицала – «я не для того сюда пришла, чтобы возвращаться к старому».

Мышление было полностью кататимным, перескакивала с одной темы на другую:

то умилялась пускаясь в воспоминания о своем отдыхе в Турции, то замыкалась твердя – «не имеете права здесь меня держать», то просила помощи, говоря, что ей «очень плохо». Продуктивный диалог с больной был практически невозможен.

На момент осмотра был констатирован 3 этап актуализации патологического влечения в аффективной сфере. После инъекционного введения тизерцина больная уснула. На следующий день оставалась тоскливо-апатичной, безынициативной, однако тревожных включений и аффективной лабильности больше не отмечалось. В течение суток в дополнение к плановой терапии получила 100мг тизерцина. Еще через сутки, т.е. к 15 дню пребывания, настроение стало нормотимическим, появилось критичное отношение к перенесенному эпизоду, благодарила врача за то, что ее задержали в клинике, включилась в активную психотерапевтическую работу.

Анализ данного клинического наблюдения показывает, что 1 этап развивался примерно в течение 1 суток и определялся возникновением субдепрессивного настроения тоскливо-апатической структуры, причем по мере развития состояния апатический компонент начинал превалировать (что типично для потребителей каннабиноидов, у которых он встречается на этом этапе в 80% случаев).

2 этап состояния длился около 3 часов и характеризовался появлением плаксивости, обидчивости, раздражительности и очень типичной для потребителей каннабиноидов аутопсихической деперсонализации (встречается у этих больных в 83% случаев). С переходом состояния на 3 этап наросла тревожность, мышление было кататимно дезорганизованным. В состоянии преобладали проявления тревожно-тоскливого аффекта с кратковременными тревожно-дисфорическими включениями. Тревожно-тоскливый фон настроения на этом этапе у злоупотребляющих каннабиноидами встречается примерно у 1/3 пациентов и является для них достаточно типичным. Своевременная констатация 3 этапа ОПВ и назначение адекватной терапии позволили эффективно купировать состояние.

4.4. «Этап кульминации аффекта»

4 этап – «Этап кульминации аффекта». Длительность этапа варьирует от 1-2 до часов (но никогда не превышает 24 часов).

Этот этап представляет собой кульминационную точку в развитии патологического состояния в аффективной сфере. Как и на предыдущем этапе, аффект остается смешанным, базовым фоном всегда является разлитая тревога, которую дополняют тоскливые, апатические и дисфорические включения.

Провести анализ структуры аффекта по нозологиям на этом этапе не представляется возможным. Аффективные реакции изменчивы и непродолжительны: за несколько минут один и тот же пациент может продемонстрировать всю палитру аффективной патологии от тревожно тоскливых или тревожно-дисфорических проявлений до выраженных истероидных реакций. Константным является лишь отрицательный знак аффекта.

Выраженность тревоги максимальна. Феноменологически это проявляется аффективной лабильностью, крайней неусидчивостью, моторными стереотипиями, невозможностью сосредоточения;

поведение часто становится неадекватным ситуации и определяется только аффективными переживаниями.

Больные мечутся, порой плохо понимают окружающую ситуацию, дают вспышки немотивированной агрессии или слезливости, некоторые становятся угрюмо замкнутыми, молчаливыми, погруженными в себя. Речь пациентов в такие моменты становится отрывочной и непоследовательной, порой даже бессвязной:

«я сама знаю, что мне делать, ну сделайте же что-нибудь!», «места себе не нахожу», «зачем я только сюда пришел», «мне нужно к любимому человеку, да разве вы понимаете, что такое любовь!», «всех ненавижу!» и т.п. Отмечаются проявления микрокататонии (Колпаков В.Г., 1990;

Самохвалов В.П., 2002) в виде изменения тембра голоса, застывшего взгляда, несовпадения мимики верхней и нижней части лица, гримас и шмыганья носом, тугоподвижности шейных мышц и мышц плечевого пояса, аспонтанности. Неусидчивость очень часто сочетается с ощущениями особого мышечного напряжения и покалывания в ногах, которое уменьшается или исчезает при движении. Этот феномен известен под названием «синдрома беспокойных ног» и его, несмотря на преимущественно телесные проявления, принято относить к аффективной патологии (Брюн Е.А., Михайлов М.А., 2011;

Надеждин А.В., 1995;

Lopez-Ibor J.J., 1972). Следует уточнить, что этот феномен в данном случае не является следствием нейролепсии, поскольку с одинаковой частотой встречается как у больных, получающих нейролептики, так и у больных, не получающих препараты этой группы.

На пике аффективных нарушений происходит осознание влечения к наркотику. Чаще всего отчетливое понимание непреодолимой потребности в наркотике приходит внезапно по типу «мгновенного понимания» или «озарения»

и представляет совершенно неразрушимую психопатологическую конструкцию.

Ни о какой критике в этот момент не может идти и речи - влечение к наркотику поглощает все смыслообразующие, телесные и аффективные возможности психики. Здесь можно говорить о патологическом смыслообразовании, т.е. о происходящем в особом состоянии сознания мгновенном программировании нового, глубоко патологичного по своей сути, смысла. Это происходит при слиянии аффективного, телесного и идеаторного компонентов влечения (Михайлов М.А., 2011). После этого обычно появляется чувство некоторого облегчения, кратковременное разрешение внутреннего напряжения. В такие моменты больные на короткое время совершенно замыкаются в себе, на любые вопросы дают односложные ответы или под благовидными предлогами вообще отказываются отвечать. Исчезает тревожность, моторика остается ускоренной, но приобретает особую четкость и даже определенную плавность, они сосредоточены и погружены в себя. Подобные состояния наблюдались у пациента (у 14,2% обследованных). По словам еще 323 пациентов (77,8%), они неоднократно испытывали описываемые состояния как дома, так и в клинике.

Таким образом, на 4 этапе нарастание аффективной патологии предшествует катастрофическим изменениям в идеаторной сфере, которые будут подробно рассмотрены в следующем разделе диссертации. Можно констатировать, что момент осознания влечения является как бы точкой бифуркации процесса: сразу же вслед за подобным осознанием часть больных обращается к врачу за помощью, другие, напротив, как бы получают сигнал о дальнейшем нарастании симптоматики, что ведет к неминуемой наркотизации. В случае обращения к врачу мышление больных все равно остается аффективно дезорганизованным, они так же некритичны, как и до этого. Послабление тревоги, отмечавшееся в момент «озарения», прекращается, пациенты опять «не находят себе места», смешанный аффект вновь достигает прежнего уровня. Обращение к врачу на этом этапе обусловлено лишь случайным стечением обстоятельств. Предсказать, кто из пациентов сделает удачный выбор, невозможно даже в принципе. Подобные разветвления патологического процесса наиболее полно описываются теорией катастроф (Арнольд В.И., 1990;

Sabelli H.C.et all., 1990), исходя из которой вероятность движения процесса в ту или иную сторону в точке бифуркации составляет 50 на 50%. Самостоятельно с просьбой о помощи на 4 этапе обращались не более 20% больных (83 из 415). Наиболее эффективная стратегия помощи в этой ситуации – комбинация мощных нейролептиков, вводимых в/м или в/в, с психотерапевтической интервенцией.

Если пациент не успевает обратиться за помощью, можно проследить дальнейшее развитие актуализации патологического влечения в аффективной сфере. Патологическое влечение становится абсолютно неуправляемым и автономным. Все поведение больных отчетливо направлено на употребление наркотика: для этой цели они находят «железные» аргументы для немедленной досрочной выписки или совершают, на первый взгляд, достаточно сложные поведенческие комбинации, направленные на побег из клиники, пытаются «правдоподобно» и изобретательно врать. На поверку подобное «хитроумие»

оказывается достаточно примитивным и стереотипным, оно легко разгадывается и пресекается медицинским персоналом. Однако это никак не влияет на мышление и поведение больных. Попытки какой либо внешней коррекции в такие моменты совершенно лишены смысла. По образному выражению одной из больных «в такие моменты меня не остановишь, я – просто биоробот». В речи, мимике и пантомимике присутствуют стереотипии: многократное повторение одних и тех же фраз, маятникообразные движения тела, сжимание и разжимание рук, оттягивание пальцев, качание головой, накручивание волос на палец, облизывание и покусывание губ. Напряженность аффекта максимальна. Больные не слушают доводов о необходимости продолжения лечения, требуют немедленной выписки, при отказе дают выраженные дисфорические или истерические реакции. В такие моменты ими часто используются выражения типа «что вы меня мучаете, я не хочу здесь оставаться», «я свободный человек, отпустите немедленно!», « я сама знаю, чего мне нужно», « мне нужно домой, но вам этого не понять!», «да хочу уколоться и буду колоться!» и т.п. Критика к состоянию и ситуации отсутствует полностью. Больные не способны что-либо прогнозировать, они живут только настоящим моментом, переполнены аффективными переживаниями. В этом состоянии они чаще всего досрочно выписываются из отделения в связи с «отказом от лечения».

Примерно у 20% больных с преобладанием личностного истероидного радикала актуализация патологического влечения в аффективной сфере достигает уровня аффективно суженного сознания. Сохраняются лишь эмоционально значимые связи с окружающим. Пациенты требуют немедленной выписки, не поддаются никакой коррекции, на вопросы отвечают стереотипно и противоречиво «никакой тяги к наркотику у меня нет, но колоться сегодня буду».

Для достижения цели капризничают, грубят, цинично бранятся, демонстративно нарушают режим отделения. Возможны дисфорические реакции, демонстративные суицидальные попытки и побеги. По миновании периода сужения сознания частично его амнезируют, нередко искренне удивляются своим поступкам: « не знаю, что со мной было, вообще все помню кусками, как сквозь туман».

В случае досрочной выписки на 4 этапе практически все пациенты в течение первых суток возобновляют употребление наркотика. Из выписанных в связи с отказом от лечения на 4 этапе 123 больных 119 (т.е. 96,7%) возобновили наркотизацию практически сразу же. По анамнестическим сведениям, в аналогичной ситуации 97,6% обследованных возобновляли употребление наркотика в ближайшие часы, об этом сообщили 405 из 415 пациентов.

Воздержание от наркотика в этом случае всегда было связано лишь с «неблагоприятными» внешними обстоятельствами - арестом, невозможностью достать наркотик и т.п. 29,6% (т.е. 123 из 415) пациентов, достигших 4 этапа, были выписаны из отделения досрочно, в связи с отказом от лечения или нарушением режима.

Наиболее отчетливые клинические проявления психопатологической симптоматики 4 этапа сведены в таблице 4. Таблица 4. Психопатологическая симптоматика и поведение на 4 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости Клинические Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды проявления Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных Разлитая тревога с 332 100 24 100 18 100 41 тоскливыми, апатическими и дисфорическими включениями Моторные 104 31,3 7 29,2 5 27,8 13 31, стереотипии Микрокататония 32, 198 6 25,0 6 33,3 15 36, Синдром 290 87,3 20 83,3 12 66,7 13 31, «беспокойных ног»

Аффективно 66 19,9 5 20,8 2 11,1 7 17, суженное сознание Просьба о 65 19,5 6 25,0 3 16,7 9 22, купировании ПВ Отказ от лечения 102 30,7 7 29,2 5 27,8 11 26, Этот этап развития патологического влечения можно проиллюстрировать следующим наблюдением.

Клиническое наблюдение № 10 (история болезни № 5804) Больная К., 24 лет, страдает опийной наркоманией (героин, метадон).

Истероидный тип психопатизации. Отец страдает алкоголизмом. Брат матери опийный наркоман. Родилась от патологически протекавшей беременности (токсикоз второй аоловины). В раннем детстве была повышено возбудима, капризна, плохо управляема. Воспитание по типу «кумира семьи». В пубертате стала общаться с асоциальной компанией. С 14 лет периодически употребляла каннабиноиды, с 15 лет опиоиды. Максимальная доза героина до 2г/сут в/в, максимальная доза метадона до 1,5г/сут в/в. Неоднократно лечилась в различных клиниках. Максимальная длительность ремиссии не более 3 месяцев. Не замужем, сожительствует с наркоманом. Детей нет. Не работает, общается с асоциальной компанией, периодически занимается проституцией. На момент поступления доза героина составляла 0, 25г/сут + метадон 0,125г/сут в/в.

После купирования сомато-вегетативных проявлений абстинентного синдрома настроение нормализовалось, стала достаточно активной, общалась с соседками по палате, высказывала установку на длительное лечение.

На 13 день пребывания настроение изменилось: стала тоскливой, безынициативной, подавленной, залеживалась в постели.

На 14 день аффект стал смешанным, к имеющейся тоске присоединилась тревога. Была плаксивой, обидчивой, раздражительной. Поссорилась с соседкой по палате, обвинив ее в краже сигарет. После беседы с врачом расплакалась, пришла к выводу, что соседка не виновата, обещала перед ней извиниться.

Говорила о появившейся измененности своих телесных ощущений – «внутри все как бы не мое, какое-то ватное, раздутое»;

измененности внешнего мира – «вокруг все скучное, как-будто неживое»;

жаловалось на «невыносимо медленное» течение времени. Появилась умеренно выраженная неусидчивость.

Ближе к вечеру стала назойлива с различными просьбами: то срочно позвонить, то изменить терапию. Ночью долго не могла заснуть, неоднократно выходила курить, требовала дополнительных назначений.

На 15 день утром проснулась «в жуткой тревоге и тоске». Была напряжена, испытывала ощущение надвигающегося несчастья. Настроение колебалось.

Обратилась к врачу с просьбой о досрочной выписке. Никаких веских аргументов а пользу досрочной выписки не предъявляла, говорила, что «просто передумала».

Стереотипно и монотонно повторяла «отпустите меня пожалуйста, я лучше в другой раз приду лечиться по настоящему». Влечение к наркотику категорически отрицала. Мышление было отчетливо кататимным: например, уверяла, что пришла лечится по своей воле, потому что было очень плохо, поэтому сейчас ее необходимо выписать. Периодически становилась растерянной. После проведенной психокоррекционной беседы, однако, немного успокоилась и согласилась продолжить лечение.

В тот же день после обеда тревога усилилась. Не могла найти себе места, постоянно ходила в курительную комнату, стала крайне раздражительной, даже злобной, не смогла усидеть на групповых занятиях с психологом, неожиданно выбежала хлопнув дверью. В течение часа ни с кем не разговаривала, то ложилась на койку отвернувшись к стене, то начинала беспрестанно ходить по коридору.

Оказавшись у входной двери, пыталась оттолкнуть санитарку и совершить побег.

После неудачной попытки ворвалась в кабинет врача и в категоричной форме потребовала немедленной выписки, была крайне тревожна, неусидчива.

Отмечались парамимия, застывший взгляд, напряженность верхнего плечевого пояса, особая охриплость голоса, двигательные стереотипии в виде однообразных движений рук, переступании с ноги на ногу. Любые попытки психокоррекции пресекала однообразным повторением фразы: «вы не имеете права меня задерживать, ничего объяснять я вам не обязана». От фармакологической коррекции состояния также категорически отказалась. Была выписана досрочно в связи с отказом от лечения.

При повторной госпитализации рассказала о своих переживаниях непосредственно перед выпиской. До обеда в день выписки ощущала внутреннюю тревогу и тоску, настроение постоянно колебалось, «было муторно», но влечения к наркотику не испытывала. Просила врача о выписке «просто потому, что все раздражало, не было сил смотреть на эти рожи!». После обеда неожиданно поняла, что «если сегодня не уколюсь, просто сойду с ума». «Как только это поняла, сразу в голове все встало на свои места, в красках представила, как это будет». На некоторое время успокоилась. Вскоре вновь усилилась тревога и внутренняя напряженность. «Понимала, что отсюда просто так не отпустят и надо что-то придумать, но думать ни о чем, кроме «кайфа», не могла. Ощущала себя в «замкнутом кругу, было тоскливо и тревожно, хотелось все немедленно разорвать». Как отталкивала санитарку пытаясь совершить побег помнит плохо, «увидела открытую дверь и как будто меня замкнуло, кроме этой двери вообще вокруг ничего не видела». Все дальнейшие события также помнит отрывочно, «как будто смотрела про себя кино, в голове все путалось, только одна мысль была четкой – я здесь не останусь ни за что!». После выписки из клиники уже через полтора часа нашла возможность возобновить употребление наркотика.

При воспоминании о последних часах пребывания в больнице говорит, что наиболее тяжелым было состояние перед осознанием влечения, потом «все пошло уже само по себе».

Анализ клинического наблюдения показывает, что у данной пациентки развитие состояния последовательно прошло через все четыре этапа, что привело к досрочной выписке и возобновлению наркотизации. На первом этапе состояние характеризовалось тоскливо-апатическим субдепрессивныцм аффектом, что типично для больных опийной наркоманией. Длительность первого этапа составила около 24 часов. Второй этап длился также около 24 часов и в его структуре имели место сочетание тоски и нарастающей тревоги, раздражительности, повышенной ранимости, отчетливой соматопсихической деперсонализации и дереализации в виде замедления времени. Третий этап длился около 5 часов. На этом этапе на фоне нарастающего тревожно-тоскливого аффекта (наиболее характерного для опийной наркомании) мышления стало кататимным. Имели место также элементы стереотипий и растерянность.

Четвертый этап занял около 3 часов и характеризовался нарастающей дезинтеграцией психики. Аффект был смешанным, преобладала разлитая тревога с тоскливыми и дисфорическими включениями, моторными стереотипиями, микрокататонической симптоматикой, элементами не вполне адекватного ситуации поведения. К концу этапа произошло отчетливое осознание влечения к наркотику, что привело к некоторому снижению аффективной напряженности и поведению направленному на возобновление наркотизации. Таким образом, в данном клиническом наблюдении мы имеем дело с максимально возможным развитием психопатологической симптоматики патологического влечения, которое привело пациентку к неминуемой наркотизации.

4.5. Гендерные особенности Гендерные различия в аффективной составляющей острого патологического влечения были выражены в минимальном объеме и не имели принципиального значения. Это совпадает с данными М.Л. Рохлиной (1999) о том, что тревога, раздражительность, беспокойство и прочая депрессивная симптоматика, спаянная с патологическим влечением в постабстинентном периоде, одинаково интенсивно проявляются и у мужчин и у женщин (Рохлина М.Л., 1999). Прослеживалась тенденция к тому, что у мужчин чуть дольше сохранялись чистые аффективные реакции. У женщин аффект практически сразу становился смешанным, то есть длительность 1 этапа у них обычно была короче.

Ожидаемое, и подтвержденное данными других авторов (Мохначев С.О., 2001), преобладание в симптоматике патологического влечения истероформных проявлений, в настоящем исследовании отчетливо не проявлялось. Видимо, дело заключается в том, что в отличие от постепенного развития влечения на всем длиннике постабстинентного периода, в случае острого патологического влечения интенсивность нарастания аффективной патологии так высока, что личностные особенности нивелируются, симптоматика унифицируется, на первый план выходят такие ее проявления как лабильность и неустойчивость аффективных реакций. С другой стороны, возможно, это связано еще и с высокопрогредиентным типом течения заболевания, где наличие истероформности одинаково хорошо представлено как у женщин, так и у мужчин. Это же обнаруживалось и в одинаковой представленности у мужчин и женщин раздражительности, конфликтности и дисфорических реакций. Это примиряет противоречивые литературные данные о частоте дисфорической симптоматики при патологическом влечении у мужчин и женщин (Мохначев С.О., 2001;

Hall W. et al., 1993).

Определеннная гендерная специфика аффективной патологии острого патологического влечения проявлялась не столько в психопатологической сути нарушений, сколько в вербализации эмоциональных переживаний. Из психологических исследований известно, что мужчины, по сравнению с женщинами, испытывают больше трудностей в вербализации эмоций, они затрудняются при описании собственных эмоциональных переживаний, при попытке понять чувства другого человека, при определении различий между чувствами и телесными ощущениями;

для них более свойственна фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям, ограниченное использование символов (Андреева И.Н, 2007;

Гоулман Д., 2008). Речь идет о так называемой нормативной мужской алекситимии (термин предложен в 2001 году Р. Левантом) (Levant R.F. et al., 2003). Возможно, это связано с тем, что у женщин область мозга, обслуживающая процессы, связанные с обработкой эмоциональной информации, больше, чем у мужчин (Gur R.C. et al., 2002). У обследованных больных, как у женщин так и у мужчин, конечно имелись в переживании и вербализации эмоций индивидуальные особенности. Однако, клинико-психопатологический метод оказался вполне адекватным инструментом для выявления и оценки инвариантных психопатологических расстройств аффективной составляющей острого патологического влечения не зависящих от гендерной принадлежности больных. Таким образом, полученные клинико психопатологически данные, совпадают с психологическими представлениями о том, что эмоциональность, т.е. сила переживаемых эмоций, у представителей обоих полов одинакова, различна лишь степень их внешнего выражения (Берн Ш., 2001).

Проиллюстрируем схожесть течения острого патологического влечения в аффективной сфере у женщин и мужчин клиническим примером развития состояния до 4 этапа у больного героиновой наркоманией.

Клиническое наблюдение № 11 (история болезни № 1582).

Больной В., 31 года. Страдает опийной наркоманией (героин). Гипертимный тип психопатизации. Беременность осложненная резус-конфликтом. С 1 до 3 лет наблюдался у логопеда, из-за снижения слуха в результате нейроинфекции. В пубертате изменился по характеру: стал упрямым и своенравным, легко раздражительным. Употребляет каннабиноиды с 16 лет: опиоиды в 17 лет, с лет регулярное употреблении героина. За время болезни изменился по характеру, стал раздражительным, лживым, циничным. Неоднократно лечился, дважды были передозировки, по поводу которых находился в реанимации. Дважды в 16 и лет сидел в тюрьме (кража и разбой). Ремиссии нестойкие ситуационно обусловленные. Разведен, имеет дочь девяти лет, неоконченное высшее экономическое образование, в последний год нигде не работает живет на иждивении родителей. Максимальная доза героина 2г/сут в/в, в последнее время 1г/сут в/в.

После купирования сомато-вегетативного компонента абстиненции на фоне ровного, несколько приподнятого настроения на 10 день, с утра изменилось состояние: «в организме все изменилось, тело стало ватным, есть не хотелось, что-то не так», «настроение сразу стало тоскливо- никакое, все по-барабану».

Больной с большой неохотой поднялся к завтраку, потом сидел в курилке «и все без настроения». Интереса ни к чему не проявлял, поддерживал разговор только из вежливости. Пытался читать детектив, но бросил «потому, что настроения совершенно не было», хотя накануне читал с интересом. Бесцельно лежал на койке и смотрел в потолок - «было тоскливо и одновременно скучно и безразлично».

Спустя примерно 2 часа состояние опять изменилось. Настроение стало неустойчивым, то появлялась повышенная ранимость, то обидчивость. Например, вспомнил, что сосед по палате 5 дней назад, когда больного «ломало» отказался принести ему воды – «так стало обидно, что чуть не заплакал». Вообще чувствовал, что «любая ерунда» вызывает в душе боль. Присоединилась раздражительность и тревога. Казалось, что соседи «как нарочно» ходят мимо его койки и «все время задевают за край», нагрубил им;

«алкаши» переключили в столовой телевизор на «идиотскую программу и ржут так, что слышно в палате», «как представил их морды, захотелось плюнуть им в морду и разбить телевизор».

Без всякого повода появилась тревога. Начал сомневаться правильно, ли он сделал, что пришел лечиться, казалось, что «и на этот раз, ничем хорошим не кончится». Появилась физическая потребность в движении и одновременно «не хотелось вставать с койки, не было сил подняться». Нарастало предчувствие «чего-то нехорошего», но чего понять не мог. Тело по-прежнему оставалось «как не своим», даже голос был «как чужой». На душе было «муторно», казалось, что время почти остановилось, не знал как «дожить до обеда». Некоторое время ходил по коридору, тревога не исчезала. «Просто так» стал спрашивать у больных, как можно досрочно выписаться, услышав в ответ, что «все равно не выпустят», стал еще более тревожным, вновь захотелось расплакаться – «так и знал, все равно обманут». Ощущал предчувствие беды, неусидчивость. В ногах были неприятные летучие ощущения, подумал «может еще не переломался?». Быстро ходил по коридору, попытался промассировать ноги, но «толку не было».

Через 1,5 часа стало еще хуже, тревога усилилась. Периодически дрожали руки, «на душе было противно». Был угнетен, эмоционально лабилен, неусидчив.

Остановил проходившего мимо врача и завел разговор о досрочной выписке, однако на выписке не настаивал, «внутри не верил, что отпустят, спросил на всякий случай». Больной при этом выглядел неуверенным в себе, несколько растерянным. Зачем собирается выписаться толком объяснить не мог, однообразно повторял, что у него «важные дела», «ну честно, важное дело», стереотипно потирал руками колени, облизывал губы. Создавалось впечатление, что серьезного намерения выписаться у больного не было. Влечение к наркотику категорически отрицал. Настроение было тревожно- тоскливым, неустойчивым.

После отказа врача обсуждать тему досрочной выписки сник, согласился на дополнительные назначения. Больному был сделан тизерцин в дозе 25мг в/м, после чего он заснул и проспал около 1,5 часов. После пробуждения некоторое время испытывал вялость, потом вновь обострилась тоска, начала нарастать тревога. «В голове началась какая-то суета», «крутились какие-то мысли», но какие вспомнить не может. То накатывала тоска – «прямо сердце сжимало», «жалел себя», то тревога усиливалась до того, что «прямо хотелось ногтями себя разодрать». Пытался смотреть телевизор, ходил в курилку, просто перемещался по отделению. На вопрос медсестры, о самочувствии, злобно выкрикнул – «чего привязались?». В палате пнул ногой тумбочку, нагрубил соседу.

Стал еще более тревожен. Отмечалась неусидчивость, аффективная лабильность, стереотипные движения. В течение получаса настроение многократно менялось: от замкнутости и угрюмости, до злобной смешливости или отчетливой тоски. При попытках мед сестры заговорить с ним, срывался с места и убегал в другой конец коридора, или с тоской в голосе повторял «что вы все ко мне вяжетесь». В разговоры с соседями тоже не вступал, на их шутки реагировал злобной руганью. В какой-то момент вдруг отчетливо осознал, что хочет уколоться. «Сразу стало легче, даже успокоился». Прилег на койку, «в голове была одна мысль – как то отсюда надо выбираться, или может как-нибудь здесь замутить?». Однако «соображать не мог совсем», «только очень хотелось, хоть плачь». В этот момент был вызван к врачу. В статусе больного отмечался застывший взгляд, изменение тембр голоса, стереотипное шмыганье носом и одновременно неусидчивость. Аффект оставался тревожно тоскливым и крайне напряженным. Мышление было аффективно дезорганизовано. С трудом понимал обращенные к нему вопросы, отвечал крайне неохотно и неточно. Заявил, что «по любому уйдет» из клиники, твердил, что «нет сил больше терпеть». Нехотя признался, что испытывает интенсивное влечение к героину, игнорировал предложения врача о дополнительных назначениях – «толку нет, все равно вы ничего не понимаете». Категорично заявлял, что нуждается «только в одной»

инъекции героина. Периодически порывался выбежать из кабинета или замыкался в себе, лицо выражало страдание в глазах стояли слезы. С большим трудом с помощью аффективной психотерапевтической интервенции удалось добиться от больного согласия на внутривенное введение «американского блокатора тяги». У больного была квалифицирована актуализация патологического влечения в аффективной сфере до уровня 4 этапа. Состояние было купировано дополнительным струйным в/в введением тизерцина в дозе 50 мг.

Данное клиническое наблюдение позволяет проследить последовательное развитие следующей психопатологической симптоматики.

На первом этапе появлению тоскливо-апатического субдепрессивного аффекта предшествовали кратковременные изменения в телесной сфере в виде инициальных расстройств общего чувства и изменения vigor vitalis. Тоскливо апатический радикал типичен для этого этапа у потребителей опия. Длительность этапа составила около 2 часов. Второй этап длился около 1,5 часов и был представлен также типичной симптоматикой: повышенной ранимостью, обидчивостью, раздражительностью с дисфорическими включениями. Отчетливо была представлена также соматопсихическая деперсонализация, которая сочеталась с неврологическими сенсациями и синдромом «беспокойных ног».

Третий этап характеризуется неуклонным нарастанием тревожно–тоскливого состояния, крайней степенью неустойчивости аффекта, появлением стереотипий.

Несмотря на попытку купировать дальнейшее развитие состояния с помощью тизерцина, была достигнута лишь полуторачасовая отсрочка. Дальнейшее развитие состояния проявлялось в нарастании тревоги, утере контроля над аффектом, нарастанием стереотипий, неусидчивости и постепенному замещению тревожно тоскливых компонентов, тревожно-дисфорическими. Длительность третьего этапа составила около 3 часов (включая полуторачасовой сон после введения нейролептика). 4 этап длился около 1 часа и характеризовался дальнейшим нарастанием разлитой тревоги, сочетанием тревожно-тоскливого и тревожно-дисфорического компонентов, дальнейшей аффективной дезорганизацией мышления, появлением микрокататонической симптоматики, осознанием потребности в наркотике. Только благодаря дополнительному введению нейролептиком состояние удалось купировать.

Таким образом, можно видеть, что в психопатологической картине развития ОПВ в аффективной сфере гендерные различия никакой значительной роли не играют, структура и динамика состояния у женщин и мужчин идентична.

4.6. Обсуждение полученных данных Анализ развития патологического влечения в аффективной сфере позволяет обнаружить некоторые закономерности его динамики.

Обращает на себя внимание, что пусковой точкой 1 этапа процесса служат не собственно аффективные нарушения, но инициальные расстройства общего чувства в виде труднопередаваемых ощущений, представляющих собой глубинные, протопатические переживания, в которых чувствительность и аффективность тесно спаяны друг с другом. Эти феномены можно квалифицировать как «сенсации» по А.К. Ануфриеву (1979) или «кайнестопатии»

по М.И. Аствацатурову (1939). Еще Э. Кречмер (1928) указывал на то, что для аффекта «комплексые телесные ощущения, которые мы определяем как «общие чувства», несомненно больше, чем сопутствующие явления, это – существенная и интегральная составная часть того, что мы называем «душевным настроением»

или «состоянием ощущений» (Gefuhlslage)» (Кречмер Э.,1928). Это очень важно, так как указывает на теснейшую связь аффективной составляющей влечения с катастрофическими биологическими изменениями (в первую очередь с нейротрансмиттерным дисбалансом), лежащими в основе запуска процесса актуализации патологического влечения (Blum K. et al., 1989. Blum, K., Kozlowski G. P., 1990;

Garavan H. Et al., 2000). Вслед за этим происходит мягкое изменение настроения в сторону субдепрессивного или гипоманиакального состояния. Из всего длинника аффективной патологии 1 этап можно обозначить как «этап чистого аффекта». Соотношение субдепрессии к гипомании здесь примерно 3: (68% против 32%), причем никакой связи в возникновении «плюс» или «минус»

аффекта с нозологией не обнаруживается. В пределах этапа у одного и того же больного легко возникает инверсия аффекта. Этап «чистого аффекта» всегда является первым звеном в последовательной череде аффективных нарушений в структуре патологического влечения, которые, как это будет показано ниже, представлены разного рода смешанными аффектами.

На 2 этапе аффект становится смешанным. С этого момента на всех последующих этапах он всегда будет оставаться смешанным. Базовый фон настроения все еще остается прежним: субдепрессивным или гипоманиакальным, однако к этому присоединяются эмоциональная лабильность, раздражительность и тревога, а также дереализация-деперсонализация. Если на предыдущем этапе еще сохранялись индивидуальные особенности проявлений патологического влечения у больных с разными нозологиями, то на 2 этапе переживания в целом становятся единообразными, что говорит об отчетливой генерализации процесса.

На 3 этапе происходит полная утрата контроля над аффектом. Исчезает ранее наблюдавшийся у части больных гипоманиакальный фон, теперь все расстройства настроения будут относиться только к депрессивному полюсу. Аффект всегда смешанный: тревожно-тоскливый, тревожно-апатический, тревожно дисфорический. Неуклонно нарастающая тревога, которая становится уже базовым психопатологическим расстройством, по-прежнему продолжает оставаться беспредметной. Осознания влечения к наркотику на 3 этапе никогда не отмечается. Важное место занимает нарастающий удельный вес дисфорического радикала. Можно отметить большой разброс в понимании дисфории различными исследователями: от «легкой» мрачной раздражительности, сварливого брюзжания до состояния ярости, «буйства», острой ненависти. А.И. Плотичер (1938), выделяя основные формы дисфорий, наряду с классической эксплозивной дисфорией, главенствующим проявлением которой является злобная раздражительность, описывал формы, характеризующиеся доминированием аффекта страха (фобические дисфории);

депрессивно-ипохондрические разновидности с занимающими центральное место в клинической картине психосоматическими жалобами;

аффективные расстройства, где на общем дисфорическом фоне обнаруживалась склонность к бредообразованию, а также эйфорические формы, протекающие в картине гипоманиакального возбуждения с мориоподобными чертами (Плотичер А.И., 1938). Н.Г. Незнанов и М.Я. Киссин (2009) выделяют в зависимости от преобладания того или иного аффекта меланхолический, эксплозивный, анксиозный, мориоподобный варианты дисфорических состояний. Таким образом, наблюдаемая на 3 этапе симптоматика может рассматриваться в рамках разных видов дисфорических состояний. Преобладающая тревожность находит отражение в анксиозном типе дисфорических состояний, а эмоциональная неустойчивость — в эксплозивном (Незнанов Н.Г., Киссин М.Я.,2009). Описывая патокинез дисфорических состояний, ряд авторов указывает на усложнение психопатологической симптоматики. Так, при анксиозной дисфории аффект тревоги достигает интенсивности, сходной с паническим расстройством, что хотя бы однажды встречалось в 27,7 % наблюдений. Трактовка психопатологических проявлений этапа в качестве дисфории коррелирует с описанием динамики аффекта при эндогенной депрессии, когда констатируется наличие пароксизмальноподобной тревоги (Бобров А.С., 2001). Оба подхода наводят на мысль об отчетливой пароксизмальной «подоплеке» описываемых явлений. Это дает основания еще раз рассмотреть вопрос о правомерности использования в данном случае многократно критикуемой в последнее время теории амигдалярного киндлинга (Ballenger J., Post R.,1978). Эта теория может вполне адекватно объяснить определенные, строго очерченные феномены динамики патологического влечения (Альтшулер В.Б, 1994.- С.49-52, 87-95, 126-131;

Надеждин А.В., 1992).

На 4 этапе обнаруживается максимальная выраженность смешанного аффекта, базовым фоном которого всегда остается разлитая тревога. К ключевым проявлениям этого этапа относятся следующие: генерализованная тревога, двигательное возбуждение, вегетативные нарушения, стереотипии, нарастание дереализации-деперсонализации. Кульминационной точкой 4 этапа является момент осознания влечения к наркотику, который происходит по типу патологического смыслообразования (Михайлов М.А., 2011), что определяет активное включение в процесс идеаторной сферы. После этого на короткое время отмечается послабление аффективной симптоматики, когда до 20% больных удается обратиться за медицинской помощью. Затем патология вновь «набирает обороты»: мышление полностью дезорганизуется и патологическое влечение становится абсолютно неуправляемым. У части больных (20%) это выражается в аффективном сужении сознания, что очень похоже на меланхолический раптус с преобладающим аффектом тревоги (Каннабих Ю.В., 1931, цит. по Блейхер В.М., Круг И.В., 1995). У других больных продолжают возникать иные максимальной степени выраженности аффективные реакции, в том числе разнообразные дисфорические проявления. Все это неминуемо приводит пациентов к употреблению наркотика. До 30% больных, достигших 4 этапа, выписываются в связи с категорическим отказом от лечения. Из выписавшихся подавляющее большинство (97%) возобновляют наркотизацию в течение первых суток.

Таким образом, в процессе актуализации патологического влечения в аффективной сфере прослеживаются 2 патогенетических триггера: 1-й – это расстройства в сфере общего чувства, которые, служат пусковым механизмом собственно аффективной составляющей влечения;

2-й кульминация аффективной патологии на 4 этапе, которая включает механизм идеаторной составляющей патологического влечения. Эти факты указывают на то, что собственно аффект, скорее всего, не является ведущей силой патологического влечения. Можно согласиться с Л.Н. Благовым (2008), который также считает, что во взаимоотношении аффекта и идеаторных расстройств приоритет следует отдавать расстройствам идеаторной сферы. Следовательно, аффективная патология предстает в виде главного «двигателя» патологического процесса актуализации влечения (Благов Л.Н., 2008а,b).

Еще одним выводом из анализа динамики аффективной составляющей патологического влечения является то, что усложнение симптоматики происходит в соответствии с описанными А.В. Снежневским «кругами продуктивных расстройств» (Снежневский А.В., 1971, 1974, 1983). По мере усложнения симптоматики «чистые» аффективные расстройства становятся смешанными, затем присоединяется симптоматика невротического уровня (деперсонализация-дереализация, неврозоподобная симптоматика в виде недержания аффекта, истощаемости). Таким образом, симптоматика аффективной составляющей патологического влечения развивается в рамках I, II и III кругов продуктивных синдромов, что указывает на единство многих базисных механизмов, лежащих в основе разных по своей природе психических нарушениях.

ГЛАВА 5. ИДЕАТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА В СТРУКТУРЕ СИНДРОМА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ.

Идеаторные расстройства, возникающие во время острого патологического влечения, представляют особый интерес, поскольку именно они формируют и координируют поведенческие акты, направленные на употребление психоактивных веществ. Более того, исследователи, занимающиеся патологическим влечением, нередко для объяснения его механизмов концентрируют внимание именно на идеаторной составляющей синдрома, вынося за скобки сопутствующие аффективные, телесные и поведенческие феномены.

Большинством ведущих российских наркологов ПВ рассматривается в качестве «сверхценного образования», «паранойяльного расстройства» (Альтшулер В.Б., 1994, 2008), «обсессивно-компульсивного расстройства» (Найденова Н.Г., 1975), «сверхценной структуры доминантного типа» (Иванец Н.Н., Винникова М.А.,2001), «сверхценной синдромальной структуры» (Чирко В.В., Демина М.В., 2009), «паранойяльного бреда» (Благов Л.Н., 2005). Такая широта спектра трактовок идеаторных расстройств при ПВ уже сама по себе говорит о целесообразности дальнейших психопатологических исследований в этой области.

Психопатологическая симптоматика при актуализации острого ПВ в идеаторной сфере проходит через три последовательных этапа.

5.1. «Этап протопатического изменения поля сознания»

1 этап – «Этап протопатического изменения поля сознания», его длительность может варьировать от нескольких минут до нескольких часов, но не превышает 24 часов.

Первичным изменениям, соответствующим 1 этапу острого ПВ, предшествуют общий соматопсихический дискомфорт, изменения vigor vitalis, а также изменение настроения до гипоманиакального или субдепрессивного уровня. На этом фоне появляется чувство собственной измененности, происходит смещение внимания с событий внешних на свое состояние, свои ощущения, некий качественный сдвиг в мировосприятии.

При гипоманиакальном состоянии больные внешне выглядят энергичными, оживленными, активно жестикулируют, часто улыбаются и демонстрируют повышенную потребность в общении. У них возникает желание побыть на людях, «потусоваться». При этом истинного интереса к общению нет: по предположениям больных, делается это скорее для снятия «душевного дискомфорта», ощущения усиливающегося «внутреннего одиночества», нарастающего чувства «внутренней пустоты»- «тусуешься, тусуешься, а все равно одна». Больные говорят о том, что неожиданное изменение их телесных ощущений и эмоционального состояния как бы дает толчок для активизации работы мысли. Они «прислушиваются к своим «новым» ощущениям, интуитивно пытаются их каким-то образом объяснить. Суждения пациентов в такие моменты отличаются большой легковесностью, отчетливой переоценкой своих возможностей. Нередко они «вдруг» понимают, что совершенно выздоровели.

Подобное «понимание» возникает не на основании логической оценки своего состояния и положения, а как неожиданный рефлексивный акт, позволяющий легко и удобно объяснить себе возникшее непонятное ощущение внутренней измененности. Из 108 пациентов опийной наркоманией, у которых описанные изменения происходили на фоне гипоманиакального аффекта, 76 человек испытывали подобные ощущения непосредственно в процессе обследования. Еще у 23 аналогичные переживания прослеживались анамнестически, 9 больных не могли однозначно оценить это состояние. У 5 из 7 больных, злоупотребляющих психостимуляторами, на гипоманиакальном фоне преобладало неожиданно появлявшееся чувство «полного выздоровления», 2 больных все же испытывали при этом особую «внутреннюю пустоту, как будто им «чего-то не хватало». Из коаксиловых токсикоманов только 3 могли идентифицировать свои переживания с ощущением внутренней измененности. Из 11 больных, злоупотребляющих каннабиноидами, 8 указали на отчетливый «душевный» дискомфорт и «одинокость», еще трое больных не могла сказать по этому поводу ничего определенного.

При субдепрессивном состоянии пациенты становятся подавленными и пассивными. Они много времени проводят в постели, снижается аппетит.

Преобладают ощущения «тоски», «скуки», «душевной пустоты», безразличия к окружающему. Без видимых причин пациенты замыкаются, пропадает интерес к общению, они становятся «задумчивыми», им «хочется заглянуть в себя».

Некоторых начинает раздражать привычное окружение, телевизор, а разговоры в курилке кажутся «не настоящими» и «пустыми». В собственной голове «наоборот, что-то начинает происходить, вариться», «мысли приходят разные, но все про себя», «не то, чтобы себя жалеешь, а как бы смотришь на себя со стороны и думаешь, что же я такая несчастная»;

некоторые недоумевают - «вроде переломалась, а все равно что-то не так», «может надо окреститься?» и т.п.

Нередко тематика подобных переживаний тесно переплетается с темой наркотиков, рассуждения о наркотиках здесь скорее теоретические, даже мировоззренческие, они не окрашены чувственно. В фабуле подобных переживаний частой темой является патологическое влечение к психоактивным веществам. Больные фантазируют о том, что уже через «несколько дней вылечатся от наркомании», воображают как эффектно смогут отказаться от предложенной приятелями дозы, как отлично «смогут жить» без тяги к наркотику. При этом на самом деле представить себе ощущения жизни без наркотических атрибутов и физической потребности в наркотике обычно не в состоянии. Это вызывает некоторое недоумение и заставляет вновь «прислушиваться» к своим новым, малопонятным ощущениям. Большая часть больных нередко в мыслях допускает возможность в будущем эпизодической наркотизации «легкими наркотиками». Из 224 человек, злоупотреблявших опиатами, во время субдепрессии 1 этапа подобные ощущения испытывали человек (96,9%);

из 17, использующих психостимуляторы - 15 человек (88,2%);

все 11 больных (100%) коаксиловой токсикоманией и 28 из 30 пациентов (93,3%), злоупотребляющих каннабиноидами. 11 человек не могли дифференцировать свои ощущения на этом этапе: они говорили о том, что «внутри и в голове» «что-то меняется», но что именно и как, объяснить не могли. При этом четверо из пяти отмечали отчетливую внутреннюю потребность в объяснении этих новых ощущений. Несмотря на то, что описанное состояние практически всегда предшествует актуализации влечения, у подавляющего большинства больных каждый раз складывается впечатление его абсолютной незнакомости и новизны.

По мере трансформации чистого аффекта в смешанный, когда присоединяются тревога, эмоциональная лабильность, раздражительность, явления дереализации-деперсонализации, происходит усиление рефлексии, приобретает звучание борьба внутренних мотивов, этических и эгоистических устремлений. Усиление рефлексии стимулирует интеллектуальный поиск преодоления личностного конфликта, разобщения с окружающим. Иногда это воспринимается мучительно, иногда - даже увлекательно, в качестве своеобразной игры. У всех 415 больных (100%) подобные переживания в прошлом возникали неоднократно. В условиях клиники наблюдалась подобная борьба между влечением к наркотику, воспринимаемым как эгоистическое и недостойное, и декларируемым стремлением к воздержанию у 386 больных (93,0%) на разных этапах лечения на менее 1-2 раз;

у 17 человек (4,1%) это возникало от 3 до 7 раз за 28 дней лечения;

у 8-ми (1,9%), начиная с 8-10 дня пребывания, случалось практически ежедневно;

четверо (0,96%) - подобных ощущений не испытывали никогда. Больные рассказывали о лихорадочном интеллектуальном поиске выхода, примиряющего возможность «только один раз уколоться» и «сохранить лицо» перед самим собой. Постоянно присутствовали сомнения относительно своего решения «завязать», о необходимости лечения в клинике. В мыслях возникали разнообразные малореалистичные планы «кардинального» решения наркотических проблем от идеи немедленно выписаться и устроиться на престижную работу («и тогда все будет по другому, потому что ежедневно надо будет себя проявлять») до решения переехать на Украину или в Америку, «где лечат метадоном», или «вообще выйти замуж за этого придурка - у него денег много, он все сделает». Подобные мысли навязчиво вращаются по кругу, не давая возможности больным принять какое-либо решение. Мышление ускоряется, становится кататимным, «Я же вам сказал, что хочу завязать, у меня вообще никакой тяги нет, наркомания все равно не лечится, нет больше сил этого терпеть – что толку торчать в вашей больнице, все равно кончается героином, я сам все знаю, мне ничего не стоит завязать!».


Никакие логические доводы до сознания больных не доходят, они не в состоянии вести продуктивную беседу с врачом, чаще всего под благовидными предлогами стараются ее прекратить. Те, кто в состоянии раскрыть свои переживания, во время рассказа активно жестикулируют, демонстрируют ускоренную моторику и темп мышления, показывают руками в какой части головы какие мысли и т.п..

Типично состояние больной героиновой наркоманией: «мысли путаются, часть мозга думает как бы уколоться;

в другой – суета, не знаю что делать, ничего не понимаю, в голове все перепутано, не могу последовательно соображать;

в третьей – наверно, лучше бы мне умереть, ведь если умру, все это мученье кончится ». Состояние колеблется, периодически «накатывает»

раздражительность, которая с легкостью переходит в необоснованную плаксивость. Пациенты становятся обидчивыми и повышенно ранимыми, эта ранимость обычно сочетается с мыслями о своей незначительности, неверием в свои силы. Истерические личности даже «упиваются» мыслями о своей ничтожности и ненужности. У других актуализируются ипохондрические трактовки своего состояния и внешнего вида. Мыслительная деятельность легко меняет свое направление, особенно в моменты разнообразных предчувствий и предуведомлений.

Предчувствия возникают совершенно неожиданно и имеют вид внезапно вспыхнувшей догадки или непреложного знания. Они не анализируются и не подвергаются идеаторной переработке. Предчувствия могут касаться собственной наркомании – «вдруг поняла, что никогда не вылечусь», «на этот раз брошу на 100%», «завтра сообщат, что у меня ВИЧ» или совершенно отвлеченных вещей:

«если выйду из больницы 28 числа - точно встречу Сережу», «придет мать и точно скажет мне что-то про Ольгу». Иногда они затрагивают более сложные, мировоззренческие аспекты – «любовь – это не доброта», «Бог меня не оставит», «жить я буду до 83 лет» и т.п.

Предуведомления представляют собой внезапные интуитивные догадки о конкретных событиях, возникающие за несколько секунд до события, и также как и предчувствия слепо принимаются на веру, никогда не подвергаются сомнению и оставляют ощущение безусловной реальности. Например, звук открывшейся двери лифта означает, что родные уже пришли или за секунду до телефонного звонка больные «чувствуют», что сейчас позвонит конкретный человек, «узнают» какую фразу скажет врач в конце разговора, какая поза или выражение лиц будет у собеседника через 10 минут.

Предчувствия нередко инициируются появляющимися парестезиями.

Например, «как будто изнутри в паху кто-то царапнул, прямо в вене, и вот я сразу поняла, что мать не звонит потому, что долг не отдали». Подобное сочетание предчувствий с расстройствами общего чувства чаще отмечалось у страдающих опийной наркоманией (об этом упоминали 189 из 332 больных, т.е. 56,9%) или злоупотребляющих коаксилом (15 из 18 коаксиловых токсикоманов, т.е. 83,3%).

В конце этапа к описанной выше симптоматике начинают присоединяться феномены психического отчуждения в виде ауто-, сомато- и аллопсихической деперсонализации.

Аутопсихическая деперсонализация проявляется в виде неотчетливого чувства измененности собственного Я. Для пояснения больные употребляют выражения:

«стала будто сама себе чужая», «вижу, что все происходит со мной, но как будто не со мной», «мысли сами по себе, я сам по себе», «чувства не то, что не мои, а как будто копия с моих чувств», «какая-то неопределенность во мне», «в голове все бурлит, но не обжигает». Они говорят об исчезновении способности испытывать чувства к другим людям - «к людям нет никаких чувств, все внутри себя», об ощущении «внутренней пустоты», «отстраненности переживаний от эмоций».

Соматопсихическая деперсонализация проявляется в ощущениях особой телесной измененности, отстраненности от этих ощущений. Больные говорят, что «тело становится как бы не настоящим», «в руках и ногах нет энергетики», «будто из тела что-то забрали, но что непонятно»;

сообщают о притуплении и изменении вкуса пищи, отсутствии чувства телесного восстановления после сна или отдыха;

указывают на неестественность своих внутренних физических ощущений – «неестественные», «неправильные», «не мои», например, «желудок как в пустоте болтается», «во всем организме одно сердце осталось, и то работает с перебоями», «лицо как у чужой», «голос другой», «все запахи стали одинаковые» и т.п.

Дереализация проявляется в измененности внешнего мира - «снаружи все уже не совсем так как обычно, поэтому все, что в голове крутится, кажется не то, чтобы не настоящим, а как бы не особенно тебя касающимся». Окружающее видится изменчивым, непривычным, иногда тусклым или неопределенным, ли шенным телесной живости и сопряжено с чувством некой неестественности, отчужденности от внешнего мира - «чужие голоса слыщу обыкновенно, и смысл отлично понимаю, но как будто это текст за кадром, который меня не касается», «все воспринимается как через видеорегистратор», «как в телешоу «За стеклом»».

Больные отмечают, что в окружающих предметах и явлениях недостает «энергии»

или «жизненности» - «снаружи все унылое изнутри», «вокруг даже ярче чем обычно, но все равно неживое». Один из пациентов удачно охарактеризовала подобные ощущения как «жизнь мимо».

Структура клинических проявлений идеаторных расстройств на 1 этапе патологического влечения представлена в таблице 5. Таблица 5. Структура клинических проявлений идеаторной патологии на 1 этапе у больных различными формами зависимости Преобладающие Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды проявления Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных Усиление 330 99,4 24 100 16 88,9 41 рефлексии и борьба мотивов Чувство 318 95,8 22 91,7 15 83,3 37 90, собственной измененности Соматопсихическая 240 72,3 0 0 13 72.2 0 деперсонализация Дереализация 190 57,2 11 45,8 10 55,6 20 48, Предчувствия в 189 56,9 4 16,7 15 83,3 4 9, сочетании с парестезиями Предчувствия и 90 27,1 13 54,2 2 11,1 32 78, предуведомления Аутопсихическая 0 0 20 83,3 0 0 34 82, деперсонализация Данные таблицы отчетливо показывают, что уже с самого начала этапа на фоне первичных протопатических изменений практически во всех группах начинает нарастать симптоматика разнообразных феноменов отчуждения.

Предчувствия и предуведомления чаще всего встречаются при злоупотреблении каннабиноидами (78%), значительную долю они составляют и при злоупотреблении психостимуляторами (54%), даже в группе опийных наркоманов они обнаруживаются почти в трети случаев (27%), исключение составляют лишь коаксиловые токсикоманы, у которых эти проявления не превышают 11%. Предчувствия и предуведомления А.К. Ануфриев (1979) относил к феноменам психического отчуждения и ставил их в один ряд с деперсонализацией и малыми психическими автоматизмами. Несмотря на грацильность и нестойкость этих феноменов, в них уже имеются отчетливые признаки отчуждения: чувство непринадлежности собственному «Я», ощущение полной проницаемости собственного «Я» в момент прохождения «информации», неподвластность этих переживаний контролю со стороны сознания (Ануфриев А.К., 1979). Таким образом, наличие в структуре состояния предчувствий и предуведомлений говорит о нарастании дезавтоматизации или деавтоматизации психики по А.А. Меграбяну (1972, 1975), то есть косвенно указывает на определенную степень изменения сознания.

Аутопсихическая деперсонализация, так же как предчувствия и предуведомления, преобладает у больных, злоупотребляющих психостимуляторами и каннабиноидами, она достигает 85% в первом и 82% во втором случае. Снижение реальности ощущения своего психического «Я» у злоупотребляющих психостимуляторами и каннабиноидами делает их мыслительные процессы как бы отстраненными, существующими отдельно от личности. Показательны в этом смысле высказывания больных, иллюстрирующие переживание аутопсихической деперсонализации – «как будто смотришь про себя видео» или «как будто наблюдаешь за кем-то чужим со стороны».

Соматопсихическая деперсонализация преобладает у опийных наркоманов (72%) и коаксиловых токсикоманов (72%). Отчуждение собственного Я в предельном случае доходит до искажения телесного образа «Я», что хорошо иллюстрируют фразы больных типа: «мысли тебе интересны, иногда даже удивляют, но они сами по себе, а ты, то есть твое тело – само по себе и с ним что то не так» – «кажется, что вены изнутри усохли и от этого руки становятся совсем как палочки» или «живот безобразно выпячивается – как будто чужой».

Дереализация встречается во всех группах больных равномерно примерно в половине случаев (от 46% до 57%). Она по отношению к деперсонализации выглядит вторичной, то есть возникает как бы в качестве реакции самосознания на ауто и соматопсихические переживания отчуждения. Это в свою очередь приводит к усилению отчуждение личности от происходящего. Восприятие самого себя и затем и внешнего мира интериоризируется, начинает происходить в большей степи с опорой на непонятно изменившиеся внутренние ощущения, оставляет смутное чувство неестественности и непонятности происходящего.

Наличие в структуре переживаний 1 этапа деперсонализационно дереализационных расстройств как бы стимулирует их идеаторную переработку, что приводит к видоизменению восприятия собственного «Я» и окружающего.

Это способствует нарастанию своеобразной аутизации - достаточно часто описываемой многими авторами в длиннике наркомании, только проявляющейся здесь в сжатом виде на очень коротком временном промежутке. Таким образом, на 1 этапе уже можно констатировать изменение сознания в сторону интроверсии, что в значительной степени соответствует протопатическому изменению поля сознания K. Конрада (1958) или смещению «поля сознания» по Гиро (цит. по Пападопулосу Т.Ф., 1969).


Можно проиллюстрировать 1 этап развития патологического влечения клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 12 (история болезни № 5592) Больная В., 18 лет. Сочетанное употребление нескольких ПАВ (с преобладающим употреблением каннабиноидов). Тип психопатизации шизоидный. Токсикоз 1-й половины беременности. Всегда была капризной, своевольной, в то же время неуверенной в себе. Воспитывалась в гиперопеке. В пубертате постоянно общалась с дворовой компанией наркоманов, где неоднократно предлагали наркотики, но отказывалась. В 17 лет попробовала анашу, эффект понравился сразу. С этого времени каннабиноиды употребляет ежедневно. Вскоре попробовала амфетамины интраназально, ЛСД в виде «сахара», «марок», «порошка». Амфетамины (до 0,5г/сут интраназально) и ЛСД употребляет периодически не чаще 1 раза в неделю, каннабиноиды постоянно (курит по 3-4 сигареты в день). Общается только с компанией наркоманов, из ВУЗа была отчислена за прогулы через 2 месяца учебы, не работает и не учится, часто убегает из дому, живет у приятелей наркоманов. Лечилась в реабилитационном центре, максимальная ремиссия 2 месяца. Поступила под давлением матери.

На 10-й день пребывания в клинике после кратковременной внезапно наступившей слабости и «непонятной дрожи в желудке», настроение стало приподнятым, появилась «внутренняя энергия», почувствовала потребность «как то встряхнуться». Разговорилась с недавно поступившей пациенткой, с которой нашлись общие знакомые. Проболтала с ней около 2-3 часов. Удивление новой знакомой по поводу того, что больная «лечится здесь от анаши», вскоре привело пациентку к недоумению: «а что я на самом деле здесь делаю?» С этого момента внимание полностью переключилось на собственные мысли и ощущения, хотя как бы по инерции продолжала весело болтать и даже шутить. «Правильные»

ответы на вопрос зачем находится в клинике, «казались ужасно глупыми». С другой стороны, помнила, что перед поступлением долго обсуждала эту тему с родителями, а потом с врачом и «тогда точно знала, что надо лечиться», это казалось странным. Пыталась «прислушаться» к своим внутренним ощущениям, но никаких отрицательных ощущений обнаружить не смогла, наоборот, «изнутри вообще чувствовала себя как в детстве», живо и энергично. Решила сейчас же отказаться от лечения, потом передумала и начала «прикидывать» как бы получше объяснить это родителям, чтобы не портить с ними отношений. Мысли не задерживались на одной теме, «все время переходили от одного к другому», было «даже интересно, что они все время меняются». Разговор с соседкой по палате совершенно перестал интересовать больную и она ушла в курилку.

Испытала особые ощущения от курения: «когда затягивалась, было чувство, что мысли растекаются, как будто это гашиш». Собственно физической тяги к каннабиноидам не испытывала, была охвачена «размышлениями о кайфе», совершенно не понимала, «почему нельзя покурить, например, 1 раз в месяц, или 1 раз в неделю?» Мысли о наркотиках вызывали странное «чувство одиночества», ощущение того, что ее «никто по настоящему не понимает». Почему это было связано с наркотиками, объяснить себе не могла, и это начало вызывать «внутреннее раздражение» и тревогу;

«в голове что-то начало меняться», в какой то момент «стало себя ужасно жалко», и больная расплакалась. Ничего умного для оправдания досрочной выписки придумать не могла, «мысли шли по кругу и все время путались». По дороге в палату наткнулась на санитарку, и хотя сама была в этом виновата, потому что не смотрела по сторонам, ужасно на нее обиделась - показалось, что та «нарочно показывает этим свое пренебрежение к наркоманам». Опять расплакалась, появилось предчувствие, что «все равно ничего не получится, так и буду здесь прозябать еще 20 дней, а потом запихнут еще на 30 дней в реабилитацию». Мысли текли «как бы отдельно» и стали казаться «совсем ненастоящими, внутри была пустота и никого-никого рядом не было», хотя вокруг было полно народу. В этом состоянии была вызвана на беседу с врачом. Отмечался смешанный гипертимно-тревожный аффект. Во время беседы настроение было лабильным, дважды плакала, потом смеялась, даже шутила. При этом оставалась погруженной в себя, избегала смотреть врачу в глаза. Складывалось впечатление, что больная растеряна. Жаловалась на то, что «ничего не может понять». Несколько раз заводила разговор о досрочной выписке, но не настаивала на ней, спрашивала совета, но ответов на свои вопросы не слушала. Мышление было несколько ускорено и аффективно дезорганизовано.

Своих переживаний не скрывала, сожалела, что не может их достаточно точно описать или объяснить, единственное, о чем говорила определенно, - это о состоянии внутренней измененности. Был констатирован 1 этап актуализации идеаторной составляющей патологического влечения. Пациентка легко дала согласие на внеплановые медицинские процедуры. Состояние было купировано введением галоперидола (10мг в/м) и клопиксола-акуфаза (50мг в/м). На следующий день чувствовала себя удовлетворительно, смогла детально описать свои переживания в процессе актуализации патологического влечения.

Анализ представленного клинического наблюдения показывает, что первый этап длился около 4 часов;

первичным расстройствам в идеаторной сфере предшествовали телесные сенсации и изменение настроения до гипоманиакального уровня. На этом фоне усилилась рефлексия, появилось неопределенное чувство собственной измененности, диссоциация между повышенным настроением и желанием «прислушаться» к своим внутренним ощущениям. Нарастание рефлексии сопровождалось характерной для этого этапа борьбой мотивов, попытками найти внутреннее оправдание своей наркотизации.

Возникновения смешанного гипертимно-тревожного аффекта стимулировало эмоциональную лабильность и раздражительность. Имели место предчувствия и отчетливые проявления аутопсихической деперсонализации, характерной для этого этапа у потребителей каннабиноидов (встречается у них в 83% случаев). В конце этапа отмечалась растерянность и отчетливое ощущение психической измененности. Таким образом, в данном клиническом наблюдении прослеживается как на фоне нарастания явлений психического отчуждения возникает особая «аутизация», смещение поля сознания в сторону интроверсии.

Так же как в наблюдениях №1 и №7 первичное изменение состояния на первом этапе произошло на фоне хорошего физического и психического самочувствия и не было спровоцировано никакими внешними обстоятельствами. Это указывает на его отчетливую биологическую природу.

5.2. «Этап парциального нарушения сознания»

2 этап- «Этап парциального нарушения сознания». Его длительность обычно составляет от 1 до 4 часов, иногда возможно значительное его укорочение или удлинение, но не более чем до 24 часов.

На 2 этапе на фоне тревожно-тоскливого, тревожно-апатического или тревожно-дисфорического аффекта состояние больных волнообразно меняется.

Мышление аффективно дезорганизуется. Больные с трудом понимают, что с ними творится, периодически появляется растерянность. Чувство напряженности, тревожного ожидания, беспричинного беспокойства присутствует на протяжении всего этапа. На это указывали все 100% обследованных. Более половины (245человек или 59,0%) ощущали это как отчетливое усиление тревожности;

человека (5,6%) употребляли термины «напряг», «повышенный тонус», «нервозность»;

135 пациентов (32,5%) использовали словесные формулировки, указывающие на нарастание внутренней напряженности в связи с телесными ощущениями «сжатия», «стягивания», «закручивания», особой «напряженной вибрации тела», физического ощущения «сжимающейся пружины» и т.п.;

человек (2,9%) ничего определенного сказать не могли. Тревога нарастает. Вскоре контроль над аффективными реакциями практически полностью утрачивается.

Усвоение информации из внешнего мира затрудняется. В сознании больных нарушается гармоничное единство восприятия внутреннего и внешнего мира. Из за этого начинают вступать в силу вспомогательные ассоциативные и символические «внутренние» связи. Мышление приобретает характер идеаторного наплыва с включением отдаленных и часто разрозненных ассоциаций. Особенность идеаторного процесса на этом этапе состоит в своеобразной диссоциации между нарастающей напряженностью тревожного аффекта и существующими в этот момент идеаторными переживаниями, их неконгруэнтности аффекту, «аутизации идеаторных переживаний», по терминологии М.И. Моисеевой (1993) (Моисеева М.И.,1993). Одна из больных очень наглядно поясняла этот феномен, говоря о различном темпе, в котором происходят два указанных процесса: «эмоции прямо бурлят, меняются очень быстро, а в мозгах все происходит гораздо медленнее, и как бы отдельно от настроения».

Дифференциация реалистической и выдуманной, нафантазированной картины мира в известной мере еще сохраняется, но больным для сохранения внутреннего равновесия все труднее отказаться от иррационального восприятия своего существования. Пациенты говорят о невозможности «просто жить как раньше, не думая», о потребности «наконец все себе объяснить», об отсутствии интереса к обыденной жизни, «потере себя», «забитости головы всякими химерами», «рассуждениях о смысле жизни», «погружении в себя». Наркотическая тематика, как правило, заполняет все «внутреннее пространство» больных. Она пронизывает все их существование, переплетаясь с самыми разнообразными жизненными обстоятельствами, фантазмами и частично сохраняющимся объективным восприятием действительности. Нередко это суеверные представления, парапсихологические построения, своеобразно преломленные религиозные концепции, умозрительные представления о потусторонней жизни и т.п. Каких либо кардинальных различий в структуре идеаторной продукции у больных теми или иными наркоманиями не обнаружено, не имели значения также ни уровень образования, ни социально психологические характеристики личности.

Непроизвольные наплывы мыслей, касающихся мировоззренческих аспектов внутренней жизни и оправдания влечения к наркотику, встречались на этом этапе у 91,1% обследованных (378 человек). 231 пациент (55,7%) сообщил, что нередко на этом этапе они испытывали наплывы мыслей, связанных с суевериями и мистическими трактовками жизненных коллизий, иногда это касалось религиозных тем. Религиозно-мистическая тематика никогда не бывала представлена в развернутом, законченном виде, чаще всего это был наплыв разрозненных эмоционально окрашенных отрывочных представлений, суть которых сводилась к подтверждению «особой миссии» пациента, или каких-то особых его способностей, что в конечном счете приводило больных к мысли о том, что их наркомания «не случайна», за этим стоит некий особый «кармический» или божественный промысел. У 141 пациента (34%) эти феномены выражались в доминирующих депрессивных, псевдорационалистических размышлениях о неизбежности смерти, бесцельности жизни, принципиальной невозможности преодоления болезни. Это служило для больных «естественным оправданием» собственной наркотизации. В случаях (25,1%) возникали идеи неудовлетворенности собственным внутренним миром, неполноты своего духовного развития и т.п. При детальном расспросе обнаруживалось, что в основе подобных идеаторных построений лежали явления аутопсихической деперсонализации: «вроде все правильно, но как будто не про меня», « чего-то не хватает живого», «как на кумаре, разговоры слышишь, но по настоящему не цепляет». Все эти размышления чаще всего приводили пациентов к «обоснованному» пониманию неизбежности употребления наркотиков.

Нередко сразу же вслед за этим перед мысленным взором больных начинали возникать разрозненные картины возможной наркотизации, на короткий период времени они максимально концентрировались на этих калейдоскопических представлениях, внешние события для них теряли всякую актуальность, происходили «как бы сами по себе». При этом контакта с внешним миром больные не теряли, могли вносить коррективы в свое поведение, однако делали это крайне неохотно. Обычно затем мысли «естественным образом» опять переходили на отвлеченные темы.

Описанные нарушения в идеаторной сфере сочетались с периодически возникавшими телесными феноменами в виде неврологических сенсаций, гомо- и гетерономных сенестопатий. Необычность телесных ощущений как бы давала повод для дополнительного «заглядывания внутрь себя», попыток «понять что-то важное», «наконец разобраться со своей жизнью». Возможно, непривычные и достаточно вычурные сенестопатические расстройства способствовали на этом этапе мистическому или суеверному способу восприятия мира и собственного Я.

Наличие патологических телесных ощущений лишало пациентов привычных точек отсчета, «подталкивало» к повышенной рефлексии и поиску каких-то причин своей внутренней измененности. В большей степени это касалось больных опийной наркоманией и коаксиловой токсикоманией. 287 больных опийной наркоманией (86,4%) и 15 пациентов, злоупотреблявших коаксилом (83,3%), упоминали об имеющейся, по их мнению, связи особенностей мышления на этом этапе с возникновением патологических телесных ощущений. Эта связь, по описаниям больных, проявлялась достаточно конкретно. Например, «пронизывание мышц или костей электричеством» у одного из пациентов «сразу вызывало мысли о повышенной биоэнергетике» и его «экстрасенсорных способностях». Тут же вспоминалась целая череда непонятных происшествий и жизненных ситуаций, которые теперь можно было легко объяснить. В результате «совершенно очевидно» становилось, что дальнейшее пребывание в клинике бессмысленно, потому что, обладая такими способностями, он «легко справится с наркоманией». У больных, злоупотребляющих психостимуляторами и каннабиноидами, влияние сенестопатий на идеаторные построения было более опосредованным и они не всегда могли однозначно связать два этих процесса.

Тем не менее, более половины злоупотребляющих стимуляторами (15 из 24 т.е.

62,5%) и почти 2/3 больных, злоупотребляющих каннабиноидами (28 из 41 т.е.

68,3%), считали, что такая связь безусловно имеется. Иллюстрацией может служить описание пациентки, злоупотребляющей анашой: « … особенно раздражала соседка, которая постоянно бубнила, что «она программная», и мне тоже обязательно надо идти в программу реабилитации. А мне эта ее реабилитация вообще была параллельна. Хотелось побыть одной и понять:

невесомость в голове, это к чему? Что это знак, я сразу сообразила, только к хорошему или к плохому, было непонятно. Вон мне Машка перед смертью тоже говорила, что у нее «голова зависает», а у меня предчувствие вроде, наоборот, хорошее…»

При абсолютном преобладании в идеаторном пространстве больных наркотической тематики и постоянном мысленном муссировании этого вопроса истинного осознания влечения к наркотику, которое бы давало отчетливый императивный посыл на наркотизацию, здесь никогда не наблюдалось.

Наркотизация, которая случается у больных на этом этапе их реальной жизни, никогда не проистекает из истинной внутренней потребности. Наркотики принимаются или в силу сложившегося стереотипа их потребления, или под влиянием внешних обстоятельств, например, за компанию с подругой, у которой влечение в этот момент достигло своего пика, а отказать ей в совместном употреблении невозможно по «морально-этическим» соображениям.

Объяснение этого феномена может заключаться в следующем. В настоящем исследовании рассматривается очень короткий отрезок наркоманического цикла, ограниченный симптоматикой острого патологического влечения, в стороне намеренно остается течение самого заболевания, его особенности и закономерности. Однако, многие базисные психопатологические расстройства, с которыми приходится сталкиваться на этом коротком отрезке заболевания, присутствуют в его структуре на всем длиннике болезни. В этом случае речь идет о сверхценном отношении к психоактивному веществу, которое присутствует в структуре любого заболевания зависимости на всех его этапах.

Эта сверхценность наркотика, по мнению Л.Н. Благова (2005), развивается в рамках описанного им синдрома абсолютной анозогнозии, динамика становления которого «дает возможность проследить его стандартные клинические этапы, где доминирующая идея, как начальное и донозологическое функциональное проявление, демонстрирует свою трансформацию в идею сверхценную и бредовую. При этом механизм реализации психопатологического эквивалента через обсессивные и обсессивно-компульсивные формации перерастает в наркоавтоматизм, где наркодоминанта уже несет в себе сверхценный или бредовый уровень психопатологической продукции» (Благов Л.Н.- С.276). Другие исследователи также рассматривают сверхценность в качестве основного смыслообразующего компонента патологического влечения (ЧиркоВ.В., Демина М.В., 2009;

Альтшулер В.Б. 2008) на всех этапах заболевания. Клиническая реальность демонстрирует доминирование в переживаниях больного нарко- или токсикоманией самых различных ощущений, идей и представлений, связанных с наркотиком. Тесно переплетаясь с личностью наркомана, грубо деформируя личность, подминая под себя все другие ее свойства, физиологические и психологические потребности, наркотик никогда не исчезает из жизни больного.

С наркотиком переплетены личная история, телесные ощущения, представления об окружающем мире и почти вся поведенческая и социальная активность.

Собственная жизнь и окружающий мир воспринимаются больным наркоманией через призму психоактивного вещества и с помощью этого вещества.

Многочисленные психологические исследования подтверждают это (Блохин К.Н., 2006;

Братусь Б.С., 1984;

Бузина Т.С., 1994;

Грюнталь Н.А., 2006;

Елшанский С.П., 1999;

Neiss R., 1993). Поэтому постоянное присутствие в идеаторной продукции больных наркотической тематики сверхценного уровня является как бы базовым фоном по отношению к очерченному острому приступу патологического влечения.

На 2 этапе эта сверхценная наркотическая тематика в переживаниях больных начинает звучать все более настойчиво. Тем не менее, истинного осознания влечения здесь не происходит. Несмотря на то, что частота просьб о досрочной выписке на 2 этапе увеличивается, пациенты обычно бывают не в состоянии сколько-нибудь обоснованно аргументировать свои требования. Они не склонны к изощренной лжи или хитроумным объяснениям. Обычно требования о прекращении лечения выражаются в примитивных стереотипных фразах– «мне просто надо», «пожалуйста, отпустите, что вам стоит», «не могу здесь больше», «отпустите на один день помыться, клянусь, что завтра вернусь» и т.п. Несмотря на то, что отказ в удовлетворении подобных просьб часто вызывает кратковременные аффективные реакции в виде плача или дисфорических включений, развернутых аффективных проявлений, которых можно было бы ожидать. обычно не наблюдается. Больные выглядят скорее растерянными, чем раздраженными и обиженными. В эти моменты обращает на себя внимание нарастание стереотипий в поведении больных и их идеаторной продукции.

Стереотипии проявляются в раскачивании, монотонных однообразных движениях тела или конечностей, касании пальцами подбородка, носа, груди;

однотипных элементарных мимических реакциях, повторах слов или коротких фраз. Непосредственно удалось наблюдать те или иные стереотипии на 2 этапе у 364 пациентов (87,7%). Еще 23 пациента (5,5%) сообщали о стереотипных «бубнящих», «однообразных», «монотонных» мыслях или движениях, периодически возникающих в основном в вечернее и ночное время. Еще пациентов (4,8%) говорили о том, что в аналогичном состоянии неоднократно испытывали подобные ощущения в прошлом. Таким образом, суммарно стереотипии на 2 этапе процесса встречались в 98,1% случаев.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.