авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«Государственное казенное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» ...»

-- [ Страница 6 ] --

Структура клинических проявлений идеаторных расстройств на 2 этапе патологического влечения представлена в таблице 5. Таблица 5. Структура клинических проявлений идеаторной патологии на 2 этапе у больных различными формами зависимости Преобладающие Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды проявления Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных Аффективная 332 100 24 100 18 100 41 дезорганизация мышления Стереотипии 330 99,4 22 91,7 16 88,9 39 95, «Аутизация 307 92,5 22 91,7 15 83,3 40 97, идеаторных переживаний», ментизм Идеаторные 289 87,0 15 62,5 15 83,3 28 68, расстройства, связанные с телесными феноменами Мысли о 34, 114 7 29,2 8 44,5 17 41, неизбежности смерти и невозможности преодоления болезни Неудовлетворен- 61 18,4 13 54,2 6 33,3 22 53, ность своим внутренним миром Данная таблица показывает высокий удельный вес идеаторной продукции депрессивной направленности (неудовлетворенности своим внутренним миром, неверия в собственные силы, мысли о смерти и т.п.). Наиболее часто мысли о неизбежности смерти и невозможности преодоления болезни отмечались у больных коаксиловой токсикоманией (45%) и злоупотребляющих каннабиноидами (42%). При опийной наркомании и у больных, злоупотребляющих психостимуляторами, эти проявления встречались несколько реже, в 34% случаев и 29% соответственно. Неудовлетворенность своим внутренним миром наблюдалась в 54% случаев при злоупотреблении каннабиноидами и в 54 % - у злоупотребляющих психостимуляторами. При коаксиловой токсикомании это отмечалось у 33% больных, при опийной наркомании – у 18%. Если просуммировать эти данные, то те или иные идеаторные проявления депрессивной направленности встречаются при употреблении каннабиноидов- в 95% случаев, у злоупотребляющих психостимуляторами – в 83%, при коаксиловой токсикомании – в 78%, при опийной наркомании – в 52%. Это вполне объяснимо, поскольку депрессивные расстройства на 2 этапе продолжают нарастать.

Вообще аффект играет очень важную роль в инициации и течении идеаторной патологии на 2 этапе. Очень показательным в этом смысле является то, что аффективная дезорганизация мышления констатируется при всех нозологиях в 100% случаев.

Своеобразность этапа состоит в том, что аффективная дезорганизация мышления приводит к особой его диссоциации - «аутизации идеаторных переживаний» («погружении в себя», рассуждениях о «смысле жизни» и т.п.).

Подобные идеаторные расстройства отмечались в 98% у злоупотребляющих каннабиноидами, в 93% у больных опийной наркоманией, в 92% случаев - у злоупотребляющих психостимуляторами и в 83% - у коаксиловых токсикоманов.

Такой высокий процент при всех нозологиях говорит о патогномоничности подобных расстройств для данного этапа.

«Аутизация» тесно связана с нарастанием феноменов психического отчуждения, которые способствуют патологической идеаторной переработке восприятия собственного Я. Деперсонализационно-дереализационные расстройства, возникшие на предыдущем этапе, продолжают существовать и развиваться и на 2 этапе. Они переплетены с расстройствами общего чувства, которые в еще большей степени усиливают их проявления. Идеаторные расстройства, связанные с телесными феноменами, наиболее часто обнаруживаются при опийной наркомании (87%) и коаксиловой токсикомании (83%). Это вполне объяснимо, поскольку воздействие данных ПАВ наиболее выражено в телесной сфере. Тем не менее и в случае злоупотребления каннабиноидами и психостимуляторами процент идеаторных расстройств, связанных с телесными феноменами, достаточно высокий (68% и 63% соответственно). Это указывает на отчетливую биологическую подоплеку патологических идеаторных процессов на 2 этапе влечения, то есть на то, что идеаторная патология при остром ПВ не является личностной реакцией психологического уровня, а возникает в результате более фундаментальных расстройств психики.

Представляет интерес также высокая частота встречаемости стереотипий при всех исследованных нозологиях. Он обнаруживаются в интервале от 99% до 90%.

Стереотипии рассматриваются как вариант самостимулирующего поведения, позволяющий снизить повышенное возбуждение, вызванное стрессом, фрустрацией, сенсорной депривацией или сенсорными перегрузками, «двигательное выражение внутреннего напряжения» (Жмуров В.А., 2012;

Комер Р., 2005;

Nevison C.M. et al., 1999;

Ridley R.M.. 1994). С нейрофизиологической точки зрения стереотипии вызываются нарушением взаимодействия базальных ганглиев и лимбических структур с лобной корой, которое в норме обеспечивает трансформацию мотива в действие, планирование и регуляцию поведения.

Решающую роль в этом процессе может иметь дисфункция восходящих моноаминергических систем, прежде всего дофаминергической системы (Blum K.

et al., 1996, 2008). Важную роль в патогенезе стереотипии может играть и дисфункция мезолимбической системы, в частности нарушение связей между прилежащим ядром и миндалиной. Это как раз те области головного мозга, которые включены в «каскад системы награды» и непосредственно отвечают за положительное подкрепление, то есть играют ведущую роль в механизмах аддикции (Анохина И.П., 1995, 2001, 2002;

Вальдман А.В. и др., 1988;

Blum, K., Kozlowski G. P., 1990;

Blum K. et al., 1989, 2010). Таким образом, с позиции нейрофизиологии актуализация влечения к психоактивным веществам обязательно должна быть ассоциирована со стереотипиями. Это положение подтверждается клиническими данными настоящего исследования.

На 2 этапе идеаторные расстройства опосредованы нарастающей аффективной патологией в сочетании с разнообразными феноменами отчуждения.

Психопатологическая симптоматика характеризуется диссоциацией аффективных и идеаторных проявлений, разрушается гармоничная связь между внешним и внутренним миром больного. Возникает тенденция к выхолащиванию, абстрагированию, «аутизации идеаторных переживаний». На фоне происходящих изменений актуализируется перманентно существующая сверхценная аддиктивная доминанта. Происходит особое искажение и дезорганизация содержания сознания - «интеллектуальный регресс» по В.Н.Мясищеву (1966) или «парциально нарушенное сознание» по И.И.

Лукомскому (1966).

Проиллюстрируем 2 этап развития патологического влечения клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 13 (история болезни № 4225).

Больная М., 21 лет, злоупотребляет метамфетамином. Тип психопатизации неустойчивый. Отец давно ушёл из семьи и сведений о нём нет. Мать по характеру вспыльчивая. Токсикоз 2-й половины беременности. Единственный ребенок в семье. Воспитывалась бабушкой и матерью в гиперопеке. Пубертат прошел гармонично. Первая проба амфетамина в 16 лет перорально, затем в/в.

Систематическое употребление с 17 лет. Не замужем, детей нет. Живет с матерью и бабушкой, учится в юридическом ВУЗе. В последнее время вернулась к пероральному приему - «большой разницы уже не ощущала от способа введения».

Доза около 1г/сут. Ремиссий практически не было. В настоящее время проходит по уголовному делу по ст.228 УК (незаконный оборот наркотиков). Поступила по собственной инициативе.

На 4 день пребывания в клинике вечером состояние изменилось: «сначала как бы дрожь прошла по всему телу, особенно внизу живота, а потом испортилось настроение». Появилось ощущение «душевной пустоты и безразличия к окружающему». Телевизионные программы смотреть не пошла, хотя соседки по палате, с которыми подружилась, настойчиво звали. Лежала в постели и думала.

Вспоминала, как начала употреблять наркотики, свои взаимоотношения с приятелем, думала о том «почему любовь всегда связана с амфетамином?». Сама себе задавала вопрос «стоило ли ложиться в больницу?». Было ощущение, что внутри «что-то важное изменилось, особенно в ощущении себя». Так прошло около 3-4 часов. Потом стала думать о родных, очень хотелось поговорить с ними, рассказать им все, но «знала, что от этого будет только хуже и делать этого нельзя». При воспоминании о маме и бабушке появилась тревога, предчувствие «большой беды». Расплакалась, потом «все эти мысли начали ужасно раздражать». Одновременно хотелось с кем-нибудь поговорить, рассказать все, и «остаться совсем одной, чтобы никто- никто не мешал». Еще несколько раз в теле возникала особая дрожь или «скорее вибрация», «как бывает, когда уже знаешь, что скоро привезут фен». В целом настроение было сниженным, тоскливым, но оно все время менялось - «то слабость какая-то, то раздражительность, то хотелось что-нибудь сделать, куда-нибудь пойти». При этом ощущала, что «мысли текут отдельно от чувств и мысли важнее чувств». Нарастало ощущение внутренней потребности «разобраться в себе, в наркотике, в отношениях с Колей». Время тянулось ужасно медленно. «Казалось, что снаружи все, что происходит, на самом деле не происходит. Это происходило в каком-то другом мире». Назначенные на ночь снотворные принимать не хотела, казалось, что «надо решить для себя что-то важное, но ничего не получалось, и от этого мысли в голове путались». Опять расплакалась. Все же поддалась уговорам медсестры и приняла снотворное. На следующий день утром проснулась с чувством сильной тревоги, опять появилось ощущение надвигающейся беды и «тоскливой безысходности». Почему-то сразу связала эту беду с родными. Опять, как вечером, появились сомнения, правильно ли она сделала, уйдя из дому, ничего им не сказав. С соседками по палате не общалась, ссылаясь на головную боль, от беседы с врачом отказалась по этой же причине. В голове постоянно крутились «разные мысли», но «расположить их по порядку никак не получалось». В теле было ощущение «сжимающейся пружины», периодически ощущала «как будто сердце вибрирует». Нагрубила санитарке, но даже не заметила этого, обругала соседку «вообще ни за что, но ничего с собой поделать не могла». Мысли «вкручивались в голову сами по себе, без спросу», почти перестала себя контролировать. Эмоций было много, они все время менялись, но это происходило как бы отдельно от больной. «Самое главное было в мыслях, хотелось во всем разобраться». Время совершенно остановилось. Вдруг поняла, что надо написать родным письмо, все им объяснить. Письмо писала несколько часов, из-за этого пропустила обед. (Письмо написано убористым почерком на листах большого формата). Была погружена в себя, сконцентрирована на своих ощущениях. При этом адекватно отвечала на вопросы персонала, неохотно, но выполняла требования режима. Письмо начала вопросом «Что для меня амфетамин?» Приводим выдержки из этого письма, иллюстрирующие тематику и своеобразие мышления пациентки в тот момент. «Однажды моя жизнь превратилась в пустоту. С появлением пустоты исчезла цель. С целью исчезли мечты. Я поняла, что даже не знаю, чего хочу от жизни, от настоящей, от всего вокруг. Очень не хочется одиноко стоять в пустоте. … я бы не сказала, что под амфетамином я другая. Нет. Это я, та же самая, просто не хочется есть, спать, сидеть, хочется рассказать людям кучу всего, начать двигаться – трясти ногой, жевать жвачку и т.д. все это можно делать сутками. … Я не оправдываю себя. Не отрицаю ужасную опасность наркотиков. Не пытаюсь обмануть всех вокруг и себя. Я просто пишу, что для меня значит амфетамин. Я очень надеюсь, что так и есть, потому, что тогда он никуда мне не уперся. … А еще под амфетамином всех любишь, но при этом не испытываешь никаких чувств, ни к людям, ни к ситуации, воротит от объятий, поцелуев и уж тем более секса. А это неприятно чувствовать себя бесчувственной механической машинкой, которая тупо делает с энтузиазмом абсолютно все, за что ни возьмется. Я говорила Коле, что если вы узнаете о наркотиках, то для меня наступит конец света. В такой обстановке я никогда не смогу отказаться, отвлечься на что-нибудь другое. Все будет напоминать мне о наркотике, даже сама мысль о том, что вы все знаете. Будет постоянный акцент на препарате: наркологи, психологи, разговоры и т.д. А я думала, напротив сделать так, что ничего даже напоминать не будет о нем, вокруг будет простая, обычная жизнь. … А еще на формирование зависимости очень сильно влияет ее признание и можно начать оправдывать себя зависимостью. А я хочу попробовать сказать себе: «Я независима. Я не хочу, поэтому не буду». И я буду так думать и заставлять себя так думать, если само собой не получится.

Мысль все-таки материальна, и я верю, что это сработает. Верю без сомненья, потому что, когда берешься за что-либо, сомневаться нельзя. Теперь, после того, как Колян мне «удружил», оказав «медвежью услугу», у нас дома это нереально.

Такие условия я создам в другом месте. Я не скажу, в каком, чтобы никто не побежал меня спасать. Но со мной все будет хорошо. Никого из моих знакомых я в известность не поставила, чтобы они не побежали меня спасать. Я устроюсь на работу, у меня будет другой круг общения. Номер телефона я тоже изменю. Жить я буду одна, у меня будут свои деньги, на которые я смогу покупать вещи, ходить куда угодно, что тоже будет способствовать отвлечению. … Пожалуйста, верьте, что так и будет… Вот как в Бога верят, так и в это поверьте. Я не идиотка самонадеянная. Сама не знаю абсолютно точно, но уже в это верю... у меня слов нет, чтобы описать, что я чувствую, когда понимаю каково это все будет для вас.

Бедные мои, любимые. Я как всегда выбрала вариант самый хороший для меня и самый плохой для вас. Но другого я не увидела. Кстати, за время употребления у меня появилась цель и мечты. Мне кажется, я начала больше ценить реальную жизнь, обращать внимание на мелочи. … просто, видимо, мне чтобы ценить мир вокруг, нужно было увидеть обратную сторону медали».

В процессе написания письма больная надолго задумывалась, представляла себе калейдоскопические картины, иллюстрирующие ее размышления. В некоторые моменты она отвлекалась на необычные внутренние ощущения, типа «вибрации» внизу живота, с ощущением «разливающегося холодка» или особых ощущений «как бы трепетания сердца». Эти ощущения на некоторое время направляли мысли по другому руслу: начинала размышлять о своей карме, о том, что «смерти наверное нет», потом плакала, потому что становилось «невыносимо тревожно». Все это «с трудом умещалось в голове», в такие моменты совершенно терялась, не зная, что делать дальше.

Во время беседы с врачом, которая произошла по инициативе постовой мед.

сестры, обратившей внимание на изменившееся состояние больной, вначале разговаривала неохотно. Отмечался смешанный тоскливо-тревожный аффект, периодически раздражалась, не хотела отвечать на вопросы, ссылаясь на головную боль. После психотерапевтической интервенции растерялась, расплакалась, стала просить о досрочной выписке из отделения. Никаких внятных объяснений не давала, в речи и движениях отмечались стереотипии в виде раскачивания корпусом, однообразных касаний пальцами лица, облизывании губ, повторении отдельных слов, сказанных врачом. В глаза врачу не смотрела, говорила, что ошиблась, когда приняла решение лечиться стационарно. Влечение к наркотику категорически отрицала. Уверяла, что решение о досрочной выписке не имеет к этому никакого отношения. Был констатирован 2 этап острого патологического влечения в идеаторной сфере.

После длительной психотерапевтической беседы дала согласие на введение нейролептиков. Состояние было купировано с помощью ведения 10мг галоперидола в/м, 50мг клопиксола- акуфаза в/м и 25мг тизерцина в/м. На следующий день настроение определялось субдепрессией с преобладанием тоскливого компонента. Показала врачу написанное накануне письмо, сказала, что пока решила это письмо не отправлять и продолжить лечение в стационаре. В течение последующих 3 суток состояние полностью стабилизировалось:

мышление было четким и последовательным. настроение приблизилось к нормотимическому, по просьбе врача отдала ему неотправленное письмо, но обсуждать его не хотела, влечение к наркотику отрицала;

в отделении стала более общительной, помогала персоналу в работе по хозяйству.

Анализ данного клинического наблюдения показывает, что инициальными психопатологическими расстройствами на первом этапе, предшествующими возникновению идеаторной патологии были, так же как и в других наблюдениях, изменения в сфере общего чувства и субдепрессивное изменение настроения.

Вслед за этим появилось ощущение собственной измененности, возникла эмоциональная лабильность, плаксивость, тревожность. Эти явления сочетались с парестезиями и неврологическими сенсациями. На фоне усиления рефлексии появились феномены отчуждения в виде аутопсихической деперсонализации (типичной для потребителей психостимуляторов), предчувствий и дереализации, нарастало ощущение растерянности и непонимания своего состояния.

Длительность первого этапа составила около 5 часов. Второй этап начался с нарастания беспредметной тревоги, ощущения надвигающейся беды, сомнений в правильности своих поступков. Мышления было аффективно дезорганизованным.

Идеаторные перживания «аутизировались», они приобрели характер идеаторного наплыва с включением отдаленных разрозненных ассоциаций. Больная была поглощена мировоззренческими проблемами своей жизни и смерти, попытками внутреннего оправдания употребления наркотика. Несмотря на имеющую место по отношению к наркотику борьбу мотивов, прослеживалось сверхценное отношение к нему, что также типично для второго этапа патологического влечения в идеаторной сфере. Это хорошо видно из письменной продукции пациентки. Периодически возникали патологические телесные сенсации в виде гомономных сенестопатий. Нарастала тревога, в ее структуре преобладал тревожно-тоскливый аффект, что достаточно характерно для употребляющих психостимуляторы (на этом этапе он встречается у данной группы больных в 63% случаев). В конце этапа в поведении больной обнаруживались стереотипии, что говорит о фактическом завершении этапа. Длительность второго этапа в данном наблюдении составила около 7 часов. С учетом ночного сна от первичных психопатологических проявлений до завершения второго этапа прошло около 22 часов. На пике своего развития состояние проявлялось в специфических поведенческих реакциях, которые были замечены персоналом и это, в конечном счете, позволило его купировать.

5.3. «Этап кардинальной трансформации сознания»

3 этап – «Этап кардинальной трансформации сознания», длится от 1-2 до 5- часов.

На 3 этапе на фоне нарастающей разлитой тревоги, которую дополняют тоскливые, апатические и дисфорические включения, больные становятся еще более замкнутыми и погруженными в свои переживания. Они мечутся, плохо понимают окружающую ситуацию, дают вспышки немотивированной агрессии или слезливости, потом угрюмо замыкаются в себе, на короткое время вдруг становятся экзальтированно веселыми, потом вновь впадают в уныние. Речь пациентов в такие моменты нередко становится отрывочной, бессвязной – «у меня голова от мыслей пухнет», «сами только о наркотиках и думаете», «все кругом сволочи!», «все у меня отлично», «все равно не поймете, никто меня понять не может», «все в голове перепутано, а вы вопросы задаете, с мысли сбиваете». Учащаются проявления микрокататонии в виде изменения тембра голоса, застывшего взгляда, несовпадения мимики верхней и нижней части лица, гримас и шмыганья носом, тугоподвижности шейных мышц и мышц плечевого пояса, аспонтанности.

Одновременно с нарастанием разлитой немотивированной тревоги возникает некий процесс, теснейшим образом связанный с тревогой и феноменологически ее напоминающий, но имеющий другие исходные причины и внутреннюю структуру. Непонятное и крайне мучительное беспокойство, ощущения своей внутренней измененности, «бессмысленной тревоги», «плохих предчувствий», «ожидания неизвестно чего» постепенно становятся главным содержанием смешанного аффекта на 3 этапе. Большая часть больных упоминала о том, что качество аффективных переживаний каким-то образом меняется. 229 больных (55,2%) говорили о том, что внешний мир становится «менее понятным», существующим «сам по себе», «как то влияющим» на них, «настораживающим», «мучающим», «непонятно меняющимся», «вызывающим тревогу сам по себе» и т.п. 66 пациентов (15,9%) употребляли выражения, указывающие на ощущение включенности в какой-то процесс: «как будто с тобой играют», «взимодействие, вызывающее растерянность», «влияние на все твои внутренности», что необъяснимо и вызывает тревогу, другие говорили, что «это скорее непривычно, чем неприятно». Еще 80 пациентов (19,3%) отмечали возникновение растерянности и тревоги в связи с ощущением непрочности связи с собственной физической активностью или телесными ощущениями: «словно ночью по камушкам идешь через лужу», «как будто тебя оставили одну в незнакомом месте», «как в детстве, когда плакала потому, что мама ушла», «как когда домовой снится и душит и не можешь спросить к худу или к добру». 27 человек (6,5%) упоминали о необычных ощущениях «типа предчувствий» или «ожидании непонятно чего», «дрожании внутри, от которого возникает страх - неизвестно чего». 12 больных (2,9%) не могли отчетливо описать свои ощущения, но соглашались, что они отличаются от тревоги предыдущего этапа большей «непонятностью» и ощущением того, что «что-то происходит». Описанное состояние нередко приводило пациентов к растерянности. Хотя многие больные многократно испытывали подобные переживания, каждый раз они оказывались в этой ситуации «как будто в первый раз», совершенно не понимая и не прогнозируя ее дальнейшего развития. Об этом в той или иной форме сообщали 322 больных (77,6%). Можно говорить о том, что на 3 этапе тревога обогащалась некой нарастающей идеаторной составляющей, происходило отчуждение собственно аффективного ее компонента, при этом идеаторная переработка новых ощущений оказывалась явно неудовлетворительной, что вызывало недоумение, неуверенность в себе и чувство вовлеченности в какой-то процесс, на который больной никак не может влиять. То есть состояние приобретало черты, свойственные бредовому настроению при эндогенных психозах.

Представляется, что в данном случае, это может, как и в случае эндогенных заболеваний, говорить о продолжающейся трансформации и дезорганизации структуры сознания (Лопес-Ибор Х.Х., 2006).

На фоне описанных выше изменений состояния сознания идеаторный поток принимает форму ментизма, содержание интеллектуальной продукции упрощается, оказывается все более стереотипным, ассоциативные связи становятся еще более монотематичными, чем на предыдущем этапе - «мыслей вроде бы много, но на самом деле только одна – наркотик». Никто из обследованных в этом состоянии практически не в состоянии думать, представлять и чувствовать ничего, кроме разнообразных качеств наркотика.

Дальнейшее утяжеление состояния неуклонно идет в сторону формирования бредоподобных расстройств воображения, феноменологически и структурно динамически совпадающих с интеллектуальным, эмоциональным или наглядно образным вариантом бреда воображения Дюпре (Dupre E. P., Logre J., 1914).

У 213 пациентов (51,3%) преобладали проявления бредоподобных расстройств воображения, которые можно было соотнести с интеллектуальным вариантом бреда воображения. Эти больные сообщали, что на фоне ускорения темпа мышления, возникают однообразные мысли о «неминуемый»

наркотизации. Нередко всплывают «кусочки из прошлого», связанные с предыдущими наркотизациями, калейдоскопические мысленные картины, в которых звучит тема жизни, смерти, наркомании. Им «вдруг становится понятно», что в употреблении ими наркотиков заключается некий особый скрытый смысл, божественный промысел или таинственная закономерность. Их наркомания кажется им возникшей неспроста, а как предзнаменование будущей «большой удачи» или краха и т.п. Больные начинают «предвидеть» предстоящие события, «вдруг интуитивно ощущают», что в данный момент происходит с их близкими или знакомыми, испытывают особую «телепатическую связь с любимым – точно знаю, что у него сейчас приход», «наконец, осознают настоящий смысл всего происходящего». Мысли идут в виде «потока, или «наплыва», «остановить их невозможно», они «накатывают сами по себе». 5 человек (2,3%) упоминали об аналогичных явлениях, но не могли точно определить на каком этапе процесса это происходит. Внутренний диалог на тему вожделенной наркотизации, в котором отдельным фразам придается особое значение, – здесь часто встречающийся феномен. Об этом сообщали 161 из 213пациентов этой группы (75,6 %). Он нередко возникает на фоне тревожной подавленности, представлений о собственной болезни, подкрепляемой крайне тягостными физическими ощущениями, внезапно возникающим страхом смерти;

об этом упоминали пациентов из 213 (33,8%).

У 136 пациентов (32,8%) преобладали проявления бредоподобных расстройств воображения напоминающих эмоциональный вариант бреда воображения. Содержание сознания определялось аффективно окрашенными воспоминаниями, представлениями и желаниями. Больные говорили о своем желании видеть, держать в руках и физически ощущать различные атрибуты, ассоциирующиеся в их представлениях с наркотизацией: иглы, шприцы, ложечку и «даже ватку» - «до того хочется видеть это, что действительно начинаешь это ощущать, даже страшно становится». Пациенты говорили о постоянном напряжении в ожидании наркотика. Представлялось, что приятели, «почувствовав» острую необходимость наркотика для больной, в эту самую минуту организуют пронос его в отделение, или, что сожитель уговорил родителей немедленно забрать пациентку из больницы. Больные часто говорили, что умом они понимают, что этого быть не может, но «внутреннее чувство» как бы совершенно подавляло логику, и появлялась уверенность в реальности невозможного. Нередко подобная уверенность «подтверждалась» особыми знаками, например, стереотипно повторяющимися шорохами за окном, стуками в стену, звонками в дверь. Пациенты были убеждены, что приятели «налаживают коня» для пересылки наркотика или под видом родственников пытаются получить с ними свидание. Бывали случаи, когда больные в таком состоянии третировали медперсонал, требуя открыть дверь, так как «слышали звонок и уверены, что к ним пришли», хотя на самом деле в дверь никто не звонил и не стучал. Они говорили, что родители сегодня звонили заведующему и намеревались забрать их домой, но заведующий намеренно скрывает это от них, не желая выписывать, о чем один из больных «догадывался по выражению его лица». Любые возражения и попытки логического обоснования нелепости подобных предположений, наоборот, только укрепляли убежденность больных в своей правоте. Нередко отмечалась ни на чем не основанная убежденность в возникновении особого взаимоотношения между пациентом и окружающими людьми. Например, по выражению лица или по «особой» манере поведения они «вычисляли», что с «этой санитаркой можно договориться» и организовать пронос наркотика в отделение. Больные начинали организовывать вокруг себя группу других пациентов, собирать с них деньги, уверяя, что «все уже на мази».

Никаких разумных аргументов окружающих не принимали, были «абсолютно уверены в успехе». О подобных переживаниях сообщали 49 из 136 пациентов этой группы (36,0%). У этих больных нередко возникали также эротически окрашенные фантазии, косвенно связанные с наркотиками. В этих фантазиях они явно переоценивали свои возможности и совершенно игнорировали реальность, например, погружались в воображаемый мир любви с человеком, которого один раз случайно видели. Подобные состояния обычно служили толчком к появлению мыслей о немедленном прекращении лечения и начале «абсолютно новой жизни». У 25 из 136 пациентов (18,4%) отмечались очень примитивные и лишенные оригинальности идеи преследования или причинения ущерба: они, наконец, поняли, «кто и зачем их сюда запрятал на самом деле», или почему подруга так агитировала ее за госпитализацию, а сама не легла – «сейчас уже вовсю спит с моим мужем, тварь!» и т.п. Больные этой группы как бы совмещали пребывание в воображаемом мире с параллельным занятием повседневной деятельностью.

У 66 больных (15,9%) преобладала бредоподобные расстройства воображения, соотносимые с наглядно- образным вариантом бреда воображения.

По мере нарастания влечения идеаторная продукция становилась все более наглядно- образной: «то «баян» как живой увидишь и даже как будто пластик чувствуешь рукой, его гладкость, или видишь капельку «черного» на кончике иглы». Они очень «наглядно» начинали «предвидеть» какие-то ситуации из своего будущего, также зримо представляли себе как будут вести себя вмешивающиеся в их судьбу люди и т.п. Нередко «обострялась память», воспоминания приобретали характер потока, происходящее виделось в мельчайших деталях. В некоторых случаях подобные воспоминания возникали плавно и постепенно, иногда, наоборот, совершенно внезапно. Очень наглядно иллюстрируют подобные состояния описания больной, злоупотребляющей психостимуляторами: «Когда я училась в школе, у меня были такие штаны - клеш с разрезами. И пуговицы на них были черные, и хлястики такие необычные, и они были золотые. Представляю их на себе в деталях: зрение сужается, какое-то зашоренное становится. Если посмотреть на картину, то видно первый, второй и третий план, т.е. увеличивается резкость. Окружающие предметы становятся более объемными, живыми, отчетливыми. Становятся заметными те вещи, которые раньше были незаметны для глаза, например, можешь прочесть надпись на стене, сделанную штрихом для печатных текстов. И это уже не остановишь».

Представления постепенно становятся все более и более «реальными». 38 из пациентов (57,6%) сообщили, что непосредственно перед инъекцией наркотика эти мысли или представления уже практически невозможно отличить от реальности. Субъективное чувство самотождественности и целостности здесь сохранено (это подтверждали 64 из 66 пациентов, т.е. 96,7%). Все они в случае необходимости обнаруживали возможность адекватной коррекции поведения (например, при появлении милиции), но не коррекции внутренней картины своего состояния. Описанные феномены являются нестойкими психопатологическими образованиями в виде яркой визуализации представлений с отчуждением их от личности и проекцией вовне. Поэтому они могут быть квалифицированы как галлюцинации воображения Дюпре (Dupre E. et Logre B.,1914)..

Достаточно часто на 3 этапе возникают разнообразные неопределенные или необычные телесные ощущения типа «внутренней вибрации», особого «зуда» или «гудения» в венах, «пронизывания всего тела энергией», странного выпадения привычных телесных ощущений, которые следует отнести к сенестопатическим феноменам (подобные ощущения встречались у 214 больных из 415 или в 51,6% случаев). Эти ощущения обычно каким-то образом связаны в сознании больных с представлениями о «физических» или «психических» качествах наркотика. У обследованного (17,1%) на пике влечения отмечались овладевающие представления. У больных возникали неправдоподобные или ошибочные мысли о значимом для них действительно произошедшем событии. Например, они «отчетливо» вспоминали, что когда при поступлении изъятый у них наркотик врач в присутствии пациентки спустил в унитаз, «на самом деле» он специально отвлек больного и совершил подмену, и «сейчас наркотик находится в верхнем ящике его стола», или, что ВИЧ-инфицированный приятель пациентки при последней совместной наркотизации испачкал собственной кровью стерильный шприц больной и заразил ее ВИЧ, хотя она точно помнила, что, зная о болезни приятеля, особенно тщательно контролировала стерильность собственного шприца;

или «слышали» как самая строгая санитарка вопреки правилам давала соседке по палате тайком позвонить по телефону, этот телефон больные явственно «угадывали» в кармане санитарки. По мнению А.В. Снежневского (1970), овладевающие представления очень близки к сверхценным и бредовым идеям (Снежневский А.В., 1970). У 29 из 415 больных (7,0%) в этом состоянии возникали также эндосоматические галлюцинации, подробно описанные в главе 3.

Анализируя бредоподобную симптоматику, соотносимую с бредом воображения на 3 этапе острого патологического влечения, следует подчеркнуть, что точного совпадения феноменологии бредоподобных проявлений при патологическом влечении с бредовыми феноменами при эндогенных психозах, описанных Г.П. Киндрас и М.В. Варавиковой, конечно, нет. Сами авторы указывают, что даже при эндогенных психозах существует множество переходных форм, сочетающих в себе те или иные проявления из разных подтипов бреда. Специфика бредоподобных расстройств воображения при патологическом влечении состоит в меньшей причудливости, фантастичности и нелепости их фабулы, «приземленности» и монотематичности по сравнению с бредовыми проявлениями при эндогенных заболеваниях. Соотнесение встречающихся у обследованных больных бредоподобных проявлений с тем или иным подтипом бреда воображения представляет значительные трудности. Тем не менее, для описания структурно- динамических особенностей бредоподобной симптоматики ПВ мы посчитали возможным классифицировать эти расстройства, опираясь на классификацию подтипов бреда воображения при эндогенных психозах. У наблюдавшихся больных чаще всего встречается бредоподобная симптоматика, соотносимая со вторым или третьим вариантом бреда воображения по классификации Г.П. Киндрас (1976) (Киндрас Г.П.,1976).

Использование в качестве образца классификации М.В. Варавиковой (Варавикова М.В., 1994) позволило проследить определенные тенденции в распределении бредоподобной симптоматики ПВ по отношению к различным нозологиям. Эти данные представлены в таблице 5. Таблица 5. Бредоподобные расстройства воображения на 3 этапе патологического влечения у больных различными формами зависимости Подтип Опиаты Стимуляторы Коаксил Каннабиноиды бредоподобных Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во % % % % б-ных б-ых б-ных б-ных расстройств воображения Интеллектуальный 54,2 4 16,7 5 27,8 58, 180* 24* Наглядно-образный 43 13,0 5 20,8 5 27,8 13 31, Эмоциональный 109 32,8 15 62,5 8 44,4 9, 4* Итого: 332 100 24 100 18 100 41 Примечание: * - здесь и далее звездочкой отмечены достоверные различия (* – р0,05;

**– р0,01) Из таблицы следует, что интеллектуальный подтип бредоподобных расстройств воображения встречался чаще всего (у 213 больных т.е. в 51,3%), эмоциональный у 136 пациентов (32,8%) и наглядно-образный - у 66 больных (15,9%). Интеллектуальный вариант наиболее часто встречался у злоупотребляющих каннабиноидами ( в 58,1 случаев), затем - у опийных наркоманов (54,2%) (р0,05), коаксиловых (27,8%), у злоупотребляющих стимуляторами только в 16,7% случаев. Эмоциональный вариант бредоподобных расстройств, наоборот, наиболее часто встречался у злоупотребляющих психостимуляторами (62,5%), достаточно часто у коаксиловых токсикоманов (44,4%), в трети случаев опийной наркомании (32,8%) и только в 9,8% случаев у злоупотребляющих каннабиноидами (р0,05).

Наглядно- образный наиболее часто встречался у злоупотребляющих канабиноидами (31,7%) и коаксилом (27,8%). Далее по убывающей: в 20,8% случаев - у использующих психостимуляторы, совсем редко - у опийных наркоманов (13,0%). Такое распределение в общем-то было ожидаемо, поскольку известна (Пятницкая И.Н., 1994) выраженная кататимность мышления у злоупотребляющих психостимуляторами, опиатами и преобладание левополушарного типа мышления у гашишных наркоманов (Паерель А.П. с соавт., 2013). Несколько необычным оказался высокий уровень кататимии у использующих коаксил. Частота встречаемости наглядно-образного подтипа бредоподобных расстройств воображения также оказалась прогнозируемой:

наиболее часто они встречались у потребителей каннабиса и наиболее редко у опийных наркоманов. Вновь, несколько неожиданной оказалась достаточная частота его встречаемости у коаксиловых токсикоманов. Объяснения этому феномену пока нет.

В апогее разворачивающейся симптоматики происходит отчетливое осознание влечения к наркотику. В одних случаях это просто физически ощущаемый императив, типа позыва к утолению жажды или голода - «надо!», в других - некая идеаторная конструкция, недвусмысленно диктующая неизбежность употребления. В анамнезе 334 больных (80,5%) встречались эпизоды «озарения» или «перехода в иное измерение», которые всегда были связаны с пониманием безусловной необходимости наркотизации. Больные говорят о том, что в такие моменты происходит « как бы переключение», «мгновенное понимание», «особая четкость мысли». Все сомнения и беспокойства по поводу употребления наркотика полностью исчезают - «все сразу становится на свои места», «выбора больше нет». В некоторых случаях формулировки принятия решения о наркотизации просты и банальны: «я просто был на этот раз не готов завязать совсем, в следующий раз обязательно завяжу», «это карма!», «у меня же дочь – я должна о ней заботиться», «жить без кайфа не хочу и не буду!». В других случаях мотивировки могут быть более вычурными и нелепыми: «игломания – это круто!», «смерти нет, есть вечный кайф», «наркотик - это ерунда, главное, я все понял и теперь все будет по другому», «ведьмы всегда принимали наркотики, а ведьма от слова ведать» и т.п. В такие моменты критика полностью отсутствует. Одномоментное разрешение напряженного состояния сопровождается чувством внутреннего освобождения, обычно это происходит в момент получения наркотика или в момент, непосредственно предшествующий его употреблению, «Когда шприц уже в руке, все лишнее из головы испаряется, голова становится чистой, на душе спокойно и радостно».

Непосредственно удалось наблюдать подобные феномены в клинике у 45 больных (10,8%). В таком состоянии больные замыкаются, на любые вопросы дают односложные ответы или под благовидными предлогами вообще отказываются отвечать. Они сосредоточены и погружены в себя, исчезает тревожность, моторика остается ускоренной, но приобретает особую четкость и даже определенную плавность. Все сведения об ощущениях и переживаниях этого периода удавалось получить от больных гораздо позже: пациенты рассказывали, что они в таком состоянии совершенно менялись, исчезала неуверенность, «сразу все становилось очень просто и понятно», мысли приобретали особую «четкость»

и «логику», «ни о каких сомнениях не могло быть и речи». Подобное патологическое смыслообразование представляет совершенно неразрушимую психопатологическую конструкцию, в ней сливаются в одно целое аффективный, телесный и идеаторный компоненты влечения. Это смыслообразование в виде мгновенного возникновения нового, глубоко патологичного по своей сути смысла, происходящее в альтернативном состоянии сознания (Михайлов М.А., 2004, 2011;

Налимов В.В., 1993).

После момента патологического смыслообразования все дальнейшее поведение больных становится отчетливо направленным на употребление наркотика: «процесс уже не остановить, это как атомная бомба», «мысли идут четко, что-то их ведет за собой, наверно это – предчувствие инъекции», «не думать об этом невозможно: какой-то поток от меня не зависящий», « в обычной жизни такого никогда не бывает». Несмотря на выраженную дезорганизацию мышления больным удается находить нужные слова для преодоления препятствий или поиска денег, они «правдоподобно» врут, находят «железные»

аргументы для немедленной досрочной выписки, осуществляют поведенческие «комбинации» для совершения побега, игнорируя объективную реальность, и совершая порой нелепые и даже опасные для жизни и здоровья поступки.

Попытки какой- либо коррекции аддиктивного поведения в такие моменты совершенно лишены смысла. Непосредственно перед употреблением, когда наркотик уже в руках, все действия больных происходят совершенно автоматически. По образному выражению одного из больных «в такие моменты я – просто зомби, просто атомная торпеда, меня уже запустили и ничто меня остановить не может». Такие проявления описанной выше симптоматики как «регресс мотивации на уровень эгоцентризма, неспособность адекватно воспринимать и учитывать интересы других людей, что приводит больных к отчуждёнию, странным или агрессивным поступкам», а также ее внутренняя структура и логика развития сближает подобную психопатологическую симптоматику с проявлениями бредового поведения (Жмуров В.А., 2012).

Иллюстрацией подобного поведения служит описание одной из наших пациенток: « поехали в Мытищи, по дороге испытывала желание чем-то поправиться, но лишних денег не было. Была взбудоражена, тревожна, не уверена, удастся ли получить наркотик. По дороге заходила в аптеку, чтобы купить шприцы, но продавали только целой упаковкой, а на упаковку денег не хватало. Решила купить их где-нибудь в другом месте, но аптеки по дороге не встретилось. Когда покупали у барыги героин, стали приходить мысли - «зачем это все нужно», вспоминала, что давала матери слово больше этого никогда не делать. Как - то постепенно мысли потекли по другому руслу: зачем- то вспомнила, что перед поездкой дорогу перебежала белая кошка, «как-то естественно пришли мысли, что это неспроста, это ведь не черная, а белая кошка». Почему-то вспомнила, что однажды была в церкви, потом потоком пошли воспоминания об одном наркомане, который называл себя белым магом и утверждал, что «исправил» больной карму. В этих размышлениях даже не заметила, как оказалась в подъезде, где приятель укололся своим грязным шприцем. Больная знала, что он болен гепатитом «С», и понимала, что это смертельная болезнь, однако без всяких опасений взяла тот же шприц. Никаких сомнений в правильности своего поступка не испытывала, «белая кошка и белый маг как-то сложились в голове, и стало понятно, что все будет отлично». «Голова работала только на одно – самое главное уколоться!». В этот момент «жизни снаружи вообще не было, то есть, она была, но по настоящему она была внутри, и без героина ее как бы не существовало»».

На 3 этапе патологического влечения идеаторный процесс становится монотематичным и стереотипным. На фоне продолжающейся дезорганизации сознания (имеющей структурное сходство с дезорганизацией сознания при бредовом настроении) нарастают феномены отчуждения в виде малых психических автоматизмов Клерамбо, микрокататоническая симптоматика.

Возникают бредоподобные расстройства воображения, по структурно динамическим характеристикам соотносимые с бредом воображения Дюпре. На пике этих расстройств происходит патологическое смыслообразование в виде отчетливого осознания влечения к психоактивному веществу. Присоединяются овладевающие представления, галлюцинации воображения, эндосоматические галлюцинации. С этого момента поведение характеризуется неадекватным восприятием внешнего мира, полным отсутствием критики, невозможностью коррекции и безудержным стремлением к употреблению наркотика. Таким образом, можно говорить о том, что к концу 3 этапа самосознание, мировосприятие и поведение больных уже полностью определяется патологическими идеаторными феноменами, стирается грань между воображаемым и реальным миром, происходит качественное изменение психики, которое можно расценивать как грубую патологическую трансформацию сознания. В этом состоянии психопатологическая симптоматика патологического влечения максимально приближается к психотическому регистру.

Можно проиллюстрировать 3 этап развития патологического влечения клиническим примером.

Клиническое наблюдение № 14 (история болезни № 4331) Больная П, 26 лет. Страдает опийной наркоманией (героин, раствор из семян мака). Тин психопатизации истероидный. Отец, слесарь, страдает алкоголизмом, постоянно кодируется, бывает агрессивен, однажды в состоянии возбуждения дома стрелял из ружья. Токсикоз 2-й половины беременности. С детства своевольная, капризная. Воспитание по типу «гипоопеки». С 13 лет эпизодически алкоголизировалась, с 15 лет курит марихуану. В 17 лет попробовала героин в/в, вначале делала это вместе с приятелем «из интереса», для «развлечения»;

быстро перешла к систематическому употреблению. Неоднократно лечилась стационарно в НБ №17, МНПЦН. Несколько раз были передозировки, в 2002 г.

находилась в коме 5 суток. Изменилась по характеру: стала более агрессивной, раздражительной и плаксивой. Разведена, имеет дочь трех лет. Живет с родителями. Имеет профессию парикмахера, работает. Максимальная длительность ремиссии – 3месяца. Максимальная доза героина до 2г/сут в/в. В последние три года периодически также употребляет раствор из семян мака.

Суточная доза раствора из 1,5кг семян мака+ 6 таблеток димедрола (для усиления эффекта). Наркотик вводит через паховые вены. Поступает по направлению НД (на учете с 2004г).

На 9 день пребывания в клинике (10-й день отмены) состояние изменилось:

снизилось настроение, «внутри стало пусто и тоскливо». Разговаривала с соседкой по палате об общих знакомых, несколько раз ходила в курилку, пытаясь развеяться, но интереса «ни к чему не было». Появилось особое тягостное ощущение в теле. Несколько раз возникал озноб, даже подумала, что опять «начинает кумарить», но потом поняла, что это что-то другое. Было удивительно, что еще вчера все было нормально, а сегодня что-то внутри изменилось, «но что, понять никак не могла». Замкнулась. На фоне «внутренней пустоты» появлялись самые разные мысли о жизни, о наркомании и о своем будущем. Потом настроение стало очень неустойчивым: то появлялась тревога, то становилась очень раздражительной, даже наговорила гадостей в курилке, потом стало себя жалко и невпопад расплакалась. Все время «хотелось понять, что же происходит», особенно беспокоили неясные ощущения в теле, которые никак не могла себе объяснить. Начала связывать эти ощущения с наркотиками: «все хотела понять, это от героина или от мака». Мысли «перескакивали с одной на другую» и менялись «так же, как настроение». Постоянно крутилась мысль о том, стоило ли вообще приходить в больницу, казалось, что «легко могла переломаться дома» с помощью золдиара или трамала. Периодически становилось стыдно так думать, но потом мысли вновь возвращались в прежнее русло. Перед сном, когда уже лежала в кровати, усилилось ощущение непонятного дискомфорта в теле, «как будто тело стало чужим, потом по венам побежали мурашки» и возникло предчувствие, что «добром это не кончится». Тем не менее ночью спала. На следующий день проснулась в сильной тревоге, испытывала беспричинное беспокойство, «нервозность во всем теле». Во время завтрака нечаянно сломала ноготь, пришла от этого в сильное раздражение и злобу, швырнула со стола тарелку, нецензурно выражалась. Когда после завтрака больных повели на флюорографию и надо было достаточно долго ждать своей очереди, на улице практически утратила контроль над своими эмоциями, была крайне тревожна, эмоционально лабильна, грубила персоналу, ссорилась с другими больными, периодически становилась тоскливой и замкнутой. В движениях периодически отмечались стереотипии, одна из больных так и сказала: «Что ты как Ванька встанька передо мной болтаешься». В это время испытывала идеаторные наплывы разрозненных ассоциаций, казалось, что «голова забита всякой дрянью».

Из этих разрозненных ассоциаций отчетливо помнит, что постоянно крутилась мысль о том, что ее наркомания не случайна, это божья кара за аборты.

Периодически возникали разнообразные неприятные телесные ощущения: «то изнутри вены как будто начинали раздуваться, то холод в желудке перекручивался». Эти ощущения «как бы подталкивали мысли», причем подталкивали их очень своеобразно. Во время флюорографической процедуры почувствовала «пронизывание груди как холодом из могилы» и сразу же возникла мысль о том что, «Бог уже наказал за аборты наркоманией, а бросать наркотики все равно нельзя, потому, что Бог этого не хочет, он и дальше будет мучить».

Влечения к наркотику не испытывала. После этого подошла к санитарке и стала просить потихоньку отпустить ее домой на 1, 5 часа, чтобы навестить дочь. После отказа была скорее растеряна, чем огорчена. «В мыслях и в душе была какая-то неудовлетворенность собой и раздражало, что не могу понять в чем дело». Это продолжалось примерно 4 часа. После возвращения в отделение тревога усилилась, стала еще более замкнутой, «ни с кем не хотелось разговаривать, никого не хотелось видеть». Нарастало мучительное внутреннее беспокойство.

Время остановилось, «наступил прямо какой-то день сурка». Внешний мир существовал как бы сам по себе, «и ничего хорошего от него ждать не приходилось». Присутствовали «плохие предчувствия», которые подтверждались знаками: «погода испортилась, вдруг скомандовали идти на какую-то дурацкую лекцию к психологу, сестра хозяйка неожиданно стала менять белье» и т.п. Все это воспринимала как какие-то непонятные изменения внешнего мира, которые усиливали ощущение внутренней тревоги и собственного бессилия. Мыслей по прежнему было много, но о чем бы ни думала, героин или мак присутствовали в мыслях обязательно. При этом внешне вела себя адекватно, пообедала, неохотно, но все же поддерживала формальные разговоры с соседками по палате. Стала представлять, что сейчас происходит «на воле», «очень хотелось отсюда вырваться, но как - не знала». Незаметно для себя уверилась, что мать должна к ней сейчас зайти, и «надо ее уговорить забрать меня домой». Дважды «явственно слышала» звонок в дверь, уверяла персонал, что к ней пришла мать, разуверениям поддавалась с большим трудом, «потому, что чувствовала, что мать где-то рядом, может быть уже поднимается по лестнице». Около 16 часов, проходя мимо кабинета заведующего, неожиданно почувствовала «внутреннюю вибрацию во всем теле» и «прямо физически ощутила в руке шприц», «почувствовала даже как жидкость внутри шприца колеблется». В ту же секунду поняла, что сегодня обязательно уколется. Помнит, что при этом была мысль: «у меня же дочь, я должна о ней заботиться, а я ее как дура оставила на 2 недели, слава Богу, что родила ее и не сделала аборт, а ведь хотела». Сразу же поняла, что просто так ее из клиники никто не отпустит, но интуитивно «была на 100% уверена, что все равно уйдет». В голове «сразу все прояснилось и дальше все делала на автомате, как будто кто-то выводил телетекст на дисплей». Заявила заведующему, что ей срочно надо позвонить домой, так как ее трехлетняя дочь болеет пневмонией и она за нее беспокоится. Во время телефонного разговора с матерью, происходившего в присутствии врача, отмечались явления микрокататонии:


маскообразность лица, шмыганье носом, напряженность и тугоподвижность верхней части корпуса, движения конечностей также отличались стереотипией. В разговоре использовала банальные стереотипные фразы, старалась сильно прижимать трубку к уху, чтобы врач не слышал ответов. Неожиданно прервала разговор и заявила врачу, что ее дочь умерла, поэтому она немедленно прекращает лечение. При этом отмечалась выраженная диссоциация между смыслом сообщения и его аффективным сопровождением. Принципиального отличия в уровне тревожности до и после сообщения не было, в глаза в врачу не смотрела, говорила об этом холодно и рационально. На уточняющие вопросы отвечала крайне невнятно и уклончиво. Не могла сообщить деталей. Когда врач предложил лично отвезти ее домой, растерялась, явно не ожидая такой реакции на свое заявление. Была в замешательстве. Во время звонка матери больной для уточнения ситуации сидела молча, потупившись и избегая глазного контакта.

После того, как выяснилось, что дочь больной жива и здорова, пациентка никаких объяснений не дала, некоторое время сидела, молча глядя в одну точку, потом заявила «я все равно уйду». Был квалифицирован 3 этап острого патологического влечения. После интенсивной психотерапевтической интервенции все же призналась, что испытывает интенсивное влечение к наркотику и дала согласие на в/в введение лекарственного вещества. Был введен галоперидол в дозе 15мг в/в струйно, клопиксол акуфаз в дозе 50мг в/м и клопиксол депо в дозе 200мг в/м.

Вскоре заснула и проспала около 6 часов. После плановых ночных назначений спала всю ночь. На следующий день была астенизирована, несколько заторможена, попыток досрочной выписки не предпринимала. На вопрос врача, как она могла додуматься до таких поступков, ничего внятного сказать не могла, говорила, что «все получилось само собой, на автомате». В течение последующих 3 дней оставалась умеренно астенизированой, заторможенной, вялой, настроение было субдепрессивным. В дальнейшем состояние нормализовалось. При воспоминаниях о переживаниях, связанных с обострением патологического влечения, давала адекватную оценку своему состоянию и поведению, абсолютно критично относилась к перенесенному состоянию. Рассказывая о пике патологического влечения, говорила о том, что все пережитое «происходило по настоящему, но как будто совершенно с другим человеком».

Анализ представленного клинического наблюдения показывает, что в начале первого этапа присутствовало ощущение общесоматического дискомфорта и субдепрессивное изменение настроения. Это послужило толчком к возникновению ощущения собственной измененности. Кроме того это ощущение усиливалось присутствовавшей соматопсихической деперсонализацией.

Настроение было неустойчивым: отмечались плаксивость, тревожность и раздражительность. Мыслях присутствовала наркотическая тематика, отношение к наркотику было амбивалентным. Имели место предчувствия, сопряженные с парестезиями, неврологические сенсации. В целом можно констатировать, что на первом этапе имело место видоизменение собственного Я, «аутизация»

идеаторных переживаний. Длительность первого этапа составила около 9 часов.

На второй этап состояние вышло после ночного сна. На фоне нарастания беспредметной тревоги с тревожно-тоскливыми и тревожно-дисфорическими включениями отмечались парестезии, феноменологически сходные с синдромом «беспокойных ног», стереотипии. Отмечался также ментизм и продолжающаяся «аутизация» идеаторных переживаний в виде отрывочных суеверных представлений, примитивных иррациональных попыток объяснения происходящего. Значительный вес в структуре второго этапа занимали тягостные гетерономные сенестопатии, которые в еще большей степени усиливали сверхценное отношение к наркотику, неудовлетворенность своим внутренним состоянием, дальнейшую идеаторную переработку ощущения внутренней измененности. Наличие на втором этапе таких феноменов как стереотипии, ментизм, идеаторные расстройства спаянные с телесными сенсациями, указывает на нарастающую дезавтоматизацию психики, что, можно рассматривать в качестве биологического базиса интеллектуального регресса, характерного для парциальных нарушений сознания. Длительность второго этапа составила около часов. Начало третьего этапа было сопряжено с проявлением недостаточности эпикритических функций, соотносимой с бредовым настроением. Это проявлялось в непонятных предчувствиях, ощущении вовлеченности в некий неконтролируемый процесс, недоумении. В анализируемом наблюдении на этом фоне разворачивается симптоматика бредоподобных расстройств воображения, соотносимых с эмоциональным вариантом бреда воображения, который встречается у больных опийной наркоманией в 1/3 случаев. Кроме того на пике состояния у больной наблюдалась галлюцинация воображения (встречается не чаще чем в 9% случаев), что говорит о высокой интенсивности у нее ОПВ.

Галлюцинация воображения предшествовала кардинальной трансформации сознания (осознанию влечения) и выходу состояния в психотический регистр.

Характерным для этого уровня дезинтеграция мышления была абсолютно неадекватная оценка ситуации, невозможность ее прогноза, нелепость поступков, а также наличие в структуре состояния стереотипии и микрокататонии, которые являются биологическими маркерами глубины психопатологических расстройств. Длительность третьего этапа составила около 3 часов. Общая длительность прохождения состояния через все этапы (с учетом ночного сна) составила около 35 часов. Данное клиническое наблюдение наглядно иллюстрирует предельный случай развития симптоматики ОПВ в идеаторной сфере и демонстрирует максимально возможную психопатологическую симптоматику влечения. Только благодаря тому, что состояние развилось в специализированном стационаре, удалось его вовремя распознать и принять своевременные меры по его купированию. Вне стационара подобное состояние закончилось бы неминуемым употреблением наркотика.

5.4. Гендерные особенности Гендерные различия в идеаторных проявлениях острого патологического влечения, также как в телесной и аффективной его составляющих, не имеют принципиального значения. Различия связаны не столько с психопатологической сутью этого явления, сколько с индивидуальной стратегией вербализации имеющих место переживаний. Известно, что мужчины в силу нормативной мужской алекситимии, по сравнению с женщинами, также как и при вербализации эмоций, испытывают определенные трудности при вербализации своих идеаторных переживаний (Levant R.F. et al., 2003). Женщины охотно детализировали свои переживания, старались использовать метафоры, подыскивали подходящие образные сравнения. Мужчины, наоборот, стремились употреблять более емкие и полисемантичные термины. Для этой цели они гораздо чаще, чем женщины, пользовались ненормативной лексикой, хотя пациентки, включенные в наше исследование, владели этими навыками едва ли не лучше мужчин. Находясь в курилке, или общаясь в своем кругу, женщины использовали ненормативную лексику в полном объеме. При описании идеаторных переживаний, связанных с патологическим влечением, женщины практически никогда нецензурных выражений не допускали.

Снижение мышления, характерное для заболеваний зависимости, у мужчин проявлялось в ухудшении способности к использованию общих принципов осмысления ситуации, из-за этого они затруднялись в интегративной квалификации своего состояния на разных этапах влечения. Для выявления психопатологической симптоматики в беседе с ними врачу чаще приходилось пользоваться четко структурированными вопросами, предполагающими ответы «да» или «нет». Кроме того, у мужчин отмечалась тенденция к снижению мотиваций в понимании сложных инструкций. Выявление тонких идеаторных переживаний требовало от исследователя использования более простых конкретных и полисемантичных словесных формулировок. У обследованных женщин снижение мышления чаще проявлялось склонностью к непоследовательности и резонерству в описании своих переживаний. Они с большим трудом входили в деятельность и с трудом из нее выходили. То-есть, от исследователя требовалось больше усилий для того, чтобы заставить пациенток описывать конкретные переживания того или иного этапа, не отвлекаясь на другие эмоционально значимые переживания. В то же время, когда это удавалось сделать, их трудно было переключить на описание следующего этапа. Указанные особенности (нарушение высших синтезов у мужчин и большая инертность у женщин) были подтверждены также и патопсихологически (Цветков А.В., Михайлов М.А., 2013).

Известно, что женщины используют идеаторную сферу для вербальной легитимизации поведенческого компонента патологического влечения.

Фактически, те или иные идеаторные конструкции, часто служат у них лишь для оправдания аффективных переживаний влечения: «посудите сами, как же я могла в такой компании отказаться, у меня стало такое настроение, такие чувства возникли, я ощущала …». У мужчин патологические идеаторные построения в большей степени концептуально и понятийно разработаны, хотя и плохо вербализируемы. У них аффект обычно является оправданием патологических идеаторных разработок: «настроение было ужасное, хотелось повеситься, в конце концов, если один раз уколоться ничего страшного же не случится, я уже 10 лет колюсь, вообще у меня есть знакомые, которые колются 1 раз в месяц уже много лет, и все у них отлично…» (Цветков А.В., 2012).

Как можно видеть, приведенные отличия касались в основном психологических нежели психопатологических аспектов идеаторных отклонений, спаянных с патологическим влечением. Это подтверждается многочисленными литературными данными, указывающими на не принципиальность психических различий между мужчинами и женщинами. Даже если такие отличия и обнаруживаются, они относительно нечасты, обычно не больше 10%, а в большинстве случаев распределение мужской и женской выборок на 90% совпадают (Берн Ш., 2004;


Basow S.A., 1986;

Hyde J. S.1986;

Maccoby E.E., Jacklin C.N., 1974;

Pleck J. H., 1978;

Spens J. et al., 1974).

Проиллюстрируем схожесть течения острого патологического влечения в идеаторной сфере у женщин и мужчин клиническим примером развития состояния до заключительного 3 этапа у больного героиновой наркоманией.

Клиническое наблюдение № 15 (история болезни № 5672) Больной Г., 26 лет, страдает опийной наркоманией (героином «метадон).

Эпилептоидный тип психопатизации. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. Родители развелись, когда пациенту было 7 лет. Воспитывался матерью в «гипоопеке». С детства малообщительный, конфликтный, непослушный, учился плохо, дублировал 2 класс. С 14 лет состоял на учете в детской комнате милиции.

Регулярное употребление героина с 21 года в дозе 1г/сут в/в. Специальности не имеет, периодически занимался ремонтом квартир. Трижды судим, впервые – в 19лет за грабеж, последний раз – по ст. 228 (незаконный оборот наркотиков), освободился за 6 месяцев до поступления в клинику. Не работает. Проживает с матерью. Ремиссии всегда вынужденные (в связи с пребыванием в тюрьме), максимальная длительность ремиссии - 4 года. В последние пол-года доза героина до 2г/сут в/в. На учете в НД состоит.

На 8-й день пребывания в клинике за завтраком появился «зверский аппетит», почувствовал, что «еда прямо в кровь», возник особый тонус в теле. Спустя несколько минут настроение стало приподнятым, осознал, что «наконец-то переломался». Появилась энергия, «сила в руках», захотелось движения. Около часа активно общался с больными, разговорился с санитаркой о жизни, расспрашивал медсестру, что она думает о реабилитационной программе.

Физически чувствовал себя очень хорошо, «понял», что совершенно выздоровел, «организм был как новый». «Прислушивался» к этим новым ощущениям, в них было что-то похожее на физические ощущения во время «таски». Внутренне удивился этому, начал размышлять, что бы это могло значить? Попробовал поговорить на эту тему с одним из больных, но тот сразу переключился на обсуждение «кайфа». В курилке по этому вопросу тоже ничего интересного для себя не услышал. Продолжал активно «тусоваться», но настоящего интереса к общению не было, чувствовал, что «все время один». Все время задавал себе вопрос «почему внутри все так изменилось», начал подозревать, что в клинике используют какие-то новые лекарства. Медсестра на вопрос о лекарствах ответила очень туманно и посоветовала спросить у доктора. Это еще больше усилило у больного непонятность своего состояния. Соображал быстро, но не мог подолгу додумывать каждую отдельную мысль: то казалось, что в клинике наверно используют что-то похожее на метадон, то размышлял о том как будет жить без наркотиков, о работе, о том стоит ли задерживаться здесь на 28 дней, как собирался раньше и о других самых разных вещах. Хотя настроение по-прежнему оставалось приподнятым, в нем появилась тревожность. Не мог понять, с чем это связано и еще больше начал прислушиваться к своему организму.

Примерно часа через три к тревоге прибавилась раздражительность.

Раздражало, что его «на самом деле никто не может понять» и то, что «все какие то отмороженные, очень медленно все делают». Внешне продолжал активно общаться с окружающими, вызвался помочь поднять в отделение обед. Понял, что ему в этом отказали потому, что боялись, что он может совершить побег. Такое отношение вызвало мгновенную обиду, даже пришла в голову мысль не убежать ли на самом деле. Начал размышлять о наркотиках, наркомании, теоретической возможности никогда больше «не употреблять». Предполагал, что героин употреблять не будет, но отказываться от анаши или кокаина, «если угостят», считал бессмысленным и глупым. «Теоретически» понимал, что как только покурит, опять может «сесть на систему», в тоже время слышал о некоторых наркоманах, которым удается полностью отказаться от героина, но регулярно курить анашу или даже кокаин и оставаться «независимыми». Мысленно проигрывал различные варианты жизни совсем без наркотиков, или только «с легкими наркотиками». Хотелось как- то уладить эти противоречия, но никак не мог сообразить каким способом. В любом случае, вообразить, что больше никогда в жизни «даже не попробует» наркотика, не мог. При том, что это напоминало игру, присутствовало отчетливое ощущение своего одиночества и противопоставления себя нормальным людям – «не наркоман наркомана никогда не поймет». В разговоре с соседом по палате заинтересовался его бизнесом, тот имел какое-то отношение к растаможиванию грузов, правда сейчас его дело «зависло», но он уверял, что «все уже на мази» и со следующей недели, как только он выпишется из больницы, «сто пудов бабки повалят». Предложил начать «рубить на таможне бабло» вместе. Больной загорелся этой мыслью. Долго обсуждал с новым знакомым детали, «понял», что при такой работе можно надолго завязать с наркотиками, «потому, что будет некогда». Чтобы унять неусидчивость ходил по коридору. Мыслей и планов было много, они вращались по кругу, путались. Присутствовало ощущение тревоги и внутреннего одиночества. В ногах было ощущение «электричества» и «перемещающихся по внутренней поверхности мурашек». Возникло «стопроцентное предчувствие, что сейчас вызовут к врачу и предложат лечение новым методом». К врачу больного не вызвали, от этого «стало очень обидно», решил, что никогда не вылечится. В этот момент увидел проходившего мимо врача, и мгновенно по его лицу понял, что тот знает что-то важное для больного, но сказать пока не может.

Предчувствие сопровождалось особой вибрацией вен. Стал размышлять, «о чем это знает врач», но ни до чего додуматься не мог. Тревога усилилась еще больше.

Мысли путались: «чем они тут вообще занимаются, это ведь научно исследовательский институт, они наверняка на нас опыты ставят», страха это не вызывало, наоборот, будоражило и «заводило», было тревожно и весело, при этом присутствовала непоколебимая уверенность, что очень скоро он «все это узнает».

Телесные ощущения существовали отдельно от мыслей, очень хорошо чувствовал всю нижнюю часть тела, «ноги были электрические», в них отчетливо происходило какое-то «гудение», подергивание, «они даже казались толще», но «ходили как бы отдельно от тела, сами по себе». Снаружи тоже все изменилось, совершенно перестал «чувствовать» окружающих: «они как оловянные солдатики стали».

Тревога нарастала, причем каких-то видимых причин для этого не было, эта непонятность еще больше усиливала беспокойство. Во всем теле ощущал «нервозность» и «как бы мурашки». Настроение все время «скакало», с трудом себя контролировал: периодически «обижался на ерунду», вдруг становилось очень тоскливо или возникала беспричинная злость. При этих перепадах настроения «накатывали мысли, черт знает о чем», под влиянием самых незначительных обстоятельств мгновенно менялась их направление и тематика.

«Голова вообще работала сама по себе, даже когда злился, мысли были совсем про другое». Больше всего больного занимали вопросы, связанные с наркотиками:

завидовал иностранцам, которых лечат метадоном, представлял «какой это кайф каждый день бесплатно метадон по вене», вспоминал, что врач особым образом на него смотрел «и что – то там говорил про обменные процессы;

какие процессы? Процесс это когда суд, это он на принудительное лечение намекал;

здесь тоже никуда не выпускают, телефон отобрали, на улицу не выйдешь, лечат, чем захотят, ничего не известно». Пытался сопоставить свою жизнь с разными обстоятельствами, ничего не выходило, жизнь получалась бессмысленной, впереди ничего не было, не понимал, зачем лечиться, если и так можно прожить еще 10 лет, а может и больше – «есть же наркоманы которым по 60 лет, сам видел». Окружающее больного совершенно не интересовало, «смотрел на все как мимо». Почему-то очень заинтересовался тем, что будет после смерти – «вон кришнаиты говорят, что после смерти вечный кайф, это что вечный приход?».

Пытался представить себе «вечный приход», но не мог, что-то мешало. Чуть не ударил нового знакомого, который в этот момент пытался с ним заговорить, возникла на него и «на всех вообще страшная злоба», главным образом злился из за непонимания того, что с ним происходит. Из-за присутствующих в теле особых ощущений «гудения» и «напряжения» уверился, что еще долго не умрет, неожиданно вспомнил, что перед госпитализацией видел, как выносили покойника, «а это точно к счастью». Вспомнил также фразу «Бог дает человеку крест по силам», каким-то образом это связалось с наркоманией, «понял», что его наркомания не случайна, она для чего-то нужна и, в конце концов, приведет его к удаче. Представил себе, как было бы отлично «прямо сейчас ширнуться». «Как в кино видел себя со шприцем в руке», мысленно наблюдал за собой со стороны.

При этом никакого отчетливого позыва к действиям, направленным на наркотизацию, не было.

В целом свое состояние больному не нравилось «энергии было много, но настроение дрянь и все время менялось» и одновременно с этим, как бы невпопад, «в голову все время что-то лезло». Кроме того, «с организмом постоянно что-то происходило», «то гудение из ног перескакивало в голову и от этого происходила мысль», «то в печени или в селезенке что-то как будто умирало», и это тоже особым образом отражалось в мышлении. Становилось понятно, что его основная проблема не в наркомании, а в том, что надо правильно устроить жизнь и тогда все остальное автоматически наладится. Было совершенно неясно, «какого черта»

он делает в «больничке?», «забот полно, надо с ними со всеми разбираться, а я тут прозябаю, тем более что никакой тяги к наркотикам нет, силы полно, настроение, правда, дрянь - но это потому, что здесь тюрьма». Все эти рассуждения происходили в виде «монотонных», «бубнящих» мыслей. По наблюдениям персонала, в это время пациент был тревожен, совершал однотипные движения, постоянно подходил к окну в коридоре, трогал решетку, делал несколько кругов, вновь ее трогал, барабанил пальцами по подоконнику. Когда санитарка по этому поводу шутливо заметила: «Чего решетку трогаешь, сбежать хочешь?», монотонно несколько раз повторил «хочу, хочу», «сам знаю чего хочу». Больше к окну не подходил.

Настроение оставалось неустойчивым и очень тревожным, в голове оставалась путаница, мысли сбивались. Беспокойство касалось «неизвестно чего». Хотя то, что происходило снаружи, по- прежнему проходило «мимо» больного, оно почему-то вызывало особую настороженность, мучило своей непривычностью, никак не мог себе этого объяснить и от этого «как-то терялся, еще больше запутывался».

Мыслей по-прежнему было много, но все они касались только героина:

«прикидывал», что если заняться растаможкой - «можно будет сделать барыгу ручным»;

размышлял, кто из барыг, чем «бадяжит»;

можно ли снизить дозировку наркотика, если вводить его очень медленно, и тому подобное. Ни о чем другом думать не мог.

Мысли становились все более однообразными, текли быстро. Снова казалось, что в его наркомании есть какой-то особый смысл. Вспоминались кусочки из прежней жизни, связанные с наркотиками. Периодически возникали крайне неприятные телесные ощущения «вибрации», «подергивания внутренностей», «копошения внутри». Это добавляло к существующей тревоге подавленность, вызывало сомнения в том, что он уже вылечился, подталкивало «даже к мыслям о смерти». Идеаторные процессы происходили в виде внутреннего диалога – «как будто сам с собой разговаривал, ну не вслух, конечно, а в голове». В этом диалоге отдельные слова или фразы могли иметь особое значение – «как бы застревали в голове», вынуждали на них задерживаться, вдумываться в их смысл, рассматривать с разных сторон. Не понимал, как можно отказаться от наркотиков навсегда, это казалось совершенно нереальным. Пытался представить себе жизнь вообще без наркотиков, но не мог. Это опять возвращало к рассуждениям о смерти. Подобные мысли страха не вызывали, скорее недоумение – «как это меня не будет?». Мысли как бы «накатывали», шли в виде потока, сами по себе.

Вспомнил про свою последнюю девушку, «физически почувствовал», о чем она в эту минуту думает, по ощущениям больного, она в этот момент представляла себе их совместную наркотизацию. Мысли все время менялись: интуитивная уверенность в будущей «большой удаче» сменялась предчувствием краха, потом вновь удачи, осознанием особого смысла происходящего и т.п. В моменты появления этих представлений безоговорочно в них верил. Неожиданно вспомнил - «прямо как увидел», что дужка на решетки окна в палате «была вдвое тоньше, чем на других окнах и ее легко можно сломать».

В этот момент произошло осознание влечения к наркотику. Отчетливо понял, что легко спустится из окна по простыням, возьмет такси доберется до своей девушки, возьмет у нее денег расплатится, «и все». Никаких размышлений, борьбы мотивов или попыток себе это как- то объяснить не было. Просто вдруг « чисто физически стал это знать», «как будто включился зеленый свет». С этого момента «внутри стало спокойно» мысли приобрели особую четкость, появился «азарт» и прилив физических сил, точно знал, что надо делать в каждую последующую минуту. Казалось, что движения стали очень легкими и плавными, как только в голову приходила мысль, она тут же, совершенно без усилий исполнялась.

Около 17. 30 скрытно разбил кнопку пожарной сигнализации и устроил пожарную тревогу. Пока персонал разбирался с этим, в палате с помощью ножки стула сломал замок оконной решетки. В 18 часов во время беседы с врачом, пытавшимся выяснить, кто виноват в инциденте, демонстрировал спокойствие, веселость, высказывал установку на лечение. О желании досрочно выписаться даже не упоминал, в то время как двое других больных, также подозреваемых в истории с включением сигнализации, пытались настаивать на выписке. В статусе отмечалась неестественная улыбка, с несовпадением мимики верхней и нижней части лица;

микрокататоническая симптоматика в виде облизывания губ, стереотипных движений руками, скованности и напряженности верхней части корпуса;

застывший взгляд. Примерно в 18.30 больной открыл в палате окно, мгновенно оценил расстояние до земли и «понял, что 4 простыней хватит». Когда выбрасывал за окно конец импровизированного каната из связанных простыней, даже не убедился, действительно ли хватает его длины. На улице было холодно, а пациент был в легкой одежде и тапочках, но на это тоже не обратил внимания.

Находился в особом состоянии «азарта», испытывал непоколебимую уверенность в успехе предприятия, смешанную с притягательной тревожностью, не чувствовал разницы между своими внутренними ощущениями и внешним миром. В момент когда больной вылезал из окна, он был замечен постовой медсестрой. На виду у нее продолжил спуск. Примерно на середине пути руки сильно устали и в этот момент появился страх. Двумя этажами ниже, на 3 этаже, по ходу движения больного был балкон. С большим трудом до него дотянулся, длины простыней едва хватило. Оказавшись на балконе 3 этажа убедился, что спрыгнуть вниз не получится. Был испуган и растерян. С балкона был снят оповещенным персоналом нижнего отделения. В беседе с врачом был растерян и одновременно взбудоражен, демонстрировал смешанный тревожно-гипертимный аффект.

Сокрушался, что не хватило длинны простыней. Заявил, что хотел продемонстрировать свою физическую силу. На вопрос «кому?», не нашелся, что ответить. В течение продолжительной беседы стал мягче, в подробностях рассказал о своих переживаниях в последние несколько часов. Критики к перенесенному состоянию и своим действиям не было. Не мог объяснить этих поступков с позиции здравого смысла и даже не пытался этого сделать. Пожимал плечами и говорил «не знаю, честно не хотел, само получилось». В связи с невозможностью связаться с родными пациента, он был переведен в надзорную палату и оставлен в клинике до утра. На следующий день выписан за нарушение режима.

Анализ данного клинического наблюдения показывает, что первый этап происходил на фоне отчетливой гипомании с повышенной энергией и некритичным ощущением полного выздоровления. Фиксация в сознании этих неожиданных для больного ощущений воспринималось им как чувство собственной измененности. Нарастание рефлексии было сопряжено с характерной для этого этапа внутренней борьбой мотивов поиском психологического компромисса между необходимостью полного отказа от наркотиков и невозможностью это себе представить. Аффект постепенно становился смешанным: к его гипертимическому компоненту добавлялась тревожность. Возникали предчувствия и предуведомления, предчувствия, сопряженные с парестезиями и неврологическими сенсациями. Нарастающая дезорганизация в идеаторной сфере сочеталась с соматопсихической деперсонализацией, характерной для этого этапа у опийных наркомакнов;

дереализацией. Повышенная рефлексия, концентрация больного на протопатических ощущениях указывает на интроверсивный сдвиг мышления отчетливое смещение «поля сознания». Таким образом, также как и в предыдущем наблюдении № 14, на первом этапе происходило своеобразная «аутизация» собственного Я. Длительность первого этапа составила около 3, часов. На втором этапе на фоне исчезновения базового гипоманиакального фона настроения нарастала беспредметная тревога с тревожно-тоскливыми и тревожно дисфорическими включениями, аффективно дезорганизовывалось мышление.

«Аутизация» идеаторных переживаний усиливалась. Мышление характеризовалось фрагментарностью и непоследовательностью, ментизмом.

Сверхценное отношение к наркотику переплеталось с суеверными представлениями, фрагментарными мировоззренческими построениями, мыслями о смерти, неудовлетворенностью своим внутренним миром. «Уход в себя»

сопровождался патологическими телесными феноменами в виде неврологических сенсаций гомо- и гетерономных сенестопатий, двигательных и речевых стереотипий. Таким образом, на втором этапе имели место все признаки парциального нарушения сознания. Длительность второго этапа составила около 2 часов. На третьем этапе на фоне разлитой неквалифицируемой тревоги появилась недостаточность эпикритических функций соотносимая с бредовым настроением. Основное содержание психопатологической картины третьего этапа составляли бредоподобные расстройства воображения, соотносимые с интеллектуальным вариантом бреда воображения. Это наиболее типично для третьего этапа у больных злоупотребляющих опиоидами (интеллектуальный вариант встречается в 54% случаев). Бредоподобные расстройства воображения как бы подкреплялись гетерономными сенестопатиями. Идеаторный процесс имел форму ментизма и характеризовался абсолютной монотематичностью, Также как и в предыдущем наблюдении №14 в анализируемом случае имело место, овладевающее представление, что указывает на высокую интенсивность развития симптоматики ОПВ. В момент осознания влечения произошла кардинальная трансформация сознания, в результате чего произошло грубое искажение отражательной способности сознания, возникла неадекватная оценка своих возможностей и ситуации в целом. Это указывает на психотический уровень дезинтеграции психики. Дальнейшее поведение больного наглядно иллюстрирует именно психотическое восприятие им действительности. Это состояние длилось всего несколько минут и включало в себя микрокататоническую симптоматику и симптоматику, соотносимую с бредовым поведением. Длительность третьего этапа составила около 3,5 часов. В целом развитие ОПВ в представленном наблюдении заняло 9 часов.

Структура и динамика ОПВ в наблюдениях №14 и №15 оказались идентичными. Таким образом, можно сделать заключение, что никаких психопатологических различий в предельном случае развития ОПВ между мужчинами и женщинами не обнаружено.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.