авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«Государственное казенное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы» ...»

-- [ Страница 8 ] --

количество пациентов, у которых зарегистрировано «выраженное улучшение» (по шкале общего клинического впечатления) – 32 человека (64%), умеренное улучшение – 12 человек (24%). (Таблица 7.5 ).

Таблица 7.5.

Результаты применения сертралина и пульс-терапии левомепромазином по шкале общего клинического впечатления (терапевтический эффект) Терапевтический эффект N= Абс. число % выраженное улучшение 32 64, умеренное улучшение 12 24, незначительное улучшение 3 6, изменений нет или ухудшение 3 6, 3. Количественный анализ патологического влечения при помощи бальной оценки.

На 10 день лечения наблюдается снижение интенсивности аффективных расстройств на 50%, а к 21 дню снижение средних показателей на 93% по сравнению с 0 днем лечения. Результаты представлены на рисунке 7. 2, 1, 0, 0 день лечения 10 день лечения 21 день лечения Достоверность внутригрупповых отличий к 10 и 21 дню терапии: * – р0, Рисунок 7.3. Динамика аффективной патологии в структуре ПВН в процессе лечения сертралином и левомепромазином.

Динамика аффективного компонента ПВН, представленная на рисунке, в целом соответствует динамике редукции различных аффектов на 1 этапе, что отражено в таблице 7.4. Из рисунка 7.3 следует, что при применении сертралина и левомепромазина тяжесть аффективных нарушений уменьшается в два раза к дню лечения.

4. Длительность лечения в стационаре.

Средняя длительность лечения в стационаре пациентов из подгруппы с преобладанием аффективного компонента в структуре ПВН составила 25,68±4, койко-дней. Для анализа этого показателя и ряда других, была набрана контрольная группы из 50 больных опийной наркоманией с преобладанием в структуре ПВН аффективного компонента, которые не получали сертралин и левомепромазин. Длительность стационарного лечения в контрольной группе составила12,21±2,61 (более чем в два раза меньше, чем в основной группе!) койко-дней. При проверке достоверности различий между группами по данному показателю при помощи критерия Стьюдента для независимых выборок было установлено, что длительность лечения достоверно различается в основной и контрольной группах (p0,001).

5. Выписка вопреки рекомендации (преждевременная выписка – критерий Against Medical Advice).

При анализе выписок вопреки рекомендации врача или преждевременных уходов из лечебной стационарной программы пациентов с преобладанием аффективного компонента в структуре ПВН, было установлено, что досрочно выписались с «отказом от лечения» 3 больных (6% от всей выборки).

В контрольной группе выписка вопреки рекомендациям происходила более чем в три раза чаще. С помощью теста Фишера было установлено, что в общей группе пациентов с наркоманией (на рисунке группа обозначена как контрольная) количество преждевременных выписок вопреки рекомендациям врача (отказ от лечения, критерий Against Medical Advice) было достоверно выше, чем в группе (на рисунке это группа обозначена как основная) пациентов, получавших сертралин и левомепромазин в связи с преобладанием аффективного компонента в структуре ПВН (p0,05). Данные представлены на рисунке 7. основная группа контрольная группа Рисунок 7.4. Количество пациентов, преждевременно выписанных из стационара вопреки рекомендациям врача 6. Анализ безопасности и переносимости психофармакотерапии, оценка побочных действий.

Из побочных явлений при применении сертралина и пульс-терапии левомепромазином зафиксировано следующее: сонливость в дневное время – наблюдения, сухость во рту – 2, тошнота – 1. Все побочные явления были слабо или умеренно выраженными и носили преходящий характер, не требовали отмены препарата. Данные представлены в таблице 7. Таблица 7.6.

Динамика биохимических показателей при применении сертралина и пульс терапии левомепромазином АлАТ АсАТ 0 день 21день 0 день 21день МЕ/л 55,21±6,63 36,83±5,85 61,37±5,35 36,55±3, Примечание: результаты представлены по схеме: среднее значение стандартное отклонение При назначении сертралина и левомепромазина показатели печеночных ферментов снизились к концу лечения, что свидетельствует о безопасности применения данного препарата (таблица 7.6).

Таким образом, применение сертралина в качестве препарата «фоновой»

терапии в случае преобладания аффективного компонента в структуре ПВН позволяет достоверно снижать базовый уровень патологического влечения в аффективной сфере.

«Пульс-терапевтическое» фармакологическое воздействие на аффективную составляющую синдрома патологического влечения левомепромазином позволяет достаточно быстро купировать выраженные обострения патологического влечения у данной группы больных.

7.3. Фармакотерапия больных в 3 подгруппе с преобладанием идеаторных расстройств Идеаторный компонент ПВ определяет патологическое смыслообразование и целеполагание у больных с опийной наркоманией. Отсюда проистекают:

убежденность в необходимости немедленного употребления наркотика, абсолютное отсутствие критики к потреблению наркотика, соответствующее поведение (приобретение и употребление наркотических веществ). Поэтому базовым («фоновым») препаратом в данном контексте может выступать нейролептик, действующий на указанные психопатологические проявления. Мы выбрали перфеназин – это антипсихотический препарат, производное фенотиазина. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Ингибирование дофаминовых рецепторов в нигростриарной зоне и тубулоинфундибулярной области может обусловливать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга;

противорвотное действие - блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра;

гипотермическое действие - блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. Периферические альфа-адреноблокирующий и H1 гистаминоблокирующий эффекты проявляются соответственно артериальной гипотензией и противоаллергическим действием. В.Б. Альтшулер придерживается точки зрения, что нейролептики, обладающие выраженным антипсихотическим действием (в особенности это касается производных фенотиазина), целесообразно использовать для подавления патологического влечения (Альтшулер В.Б., 1994, 2012). Под влиянием нейролептиков ПВ претерпевает изменения, отмечаются его ослабление, дезактуализация, уменьшение степени охвата личности, инкапсуляция и др. (Альтшулер В.Б., Анучин В.В., 1980, 1986). Особенно отчетливо эффект прослеживается в тех случаях, когда патологическое влечение проявляется преобладанием идеаторных расстройств. Было показано также положительное влияние этаперазина на продуктивную и негативную симптоматику в постабстинентном периоде у больных опийной наркоманией, наркоманией, вызванной употреблением психостимуляторов и токсикоманией, вызванной злоупотреблением летучими углеводородами;

особенно отчетливо это проявлялось в редукции идеаторного компонента ПВ (Михайлов М.А.,1996 b,1997;

Mikhaylov M.A., 1996, 1998).

В качестве пульс-терапии использовался галоперидол - нейролептик, производное бутирофенона. Галоперидол блокирует постсинаптические дофаминергические рецепторы, расположенные в мезолимбической системе (антипсихотическое действие), гипоталамусе (гипотермический эффект и галакторея), триггерной зоне рвотного центра, экстрапирамидной системе;

угнетает центральные альфа-адренергические рецепторы. Тормозит высвобождение медиаторов, снижая проницаемость пресинаптических мембран, нарушает их обратный нейрональный захват и депонирование. В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2002 - 2012 гг. под редакцией Чучалина А.Г., Яснецова В.В. показанием для назначения больным галоперидола согласно руководству является аггравационные и сверхценные (в т.ч. ипохондрические) образования при наркомании.

1. Оценка динамики психического состояния, клинической картины с применением клинико-психопатологического метода.

52 пациентам с преобладанием идеаторных нарушений в структуре патологического влечения к наркотику в постабстинентном состоянии в качестве «фонового» препарата назначали перфеназин в таблетках по 10 мг, суточная дозировка – 30 мг на три приема. В представленной группе пациентов пульс терапия галоперидолом проводилась в дозировке 10 мг внутримышечно (2,0 мл 0,5% раствора одномоментно однократно). При этом 25 больным (48,0%) пульс терапия проводилась при обострении ПВ однократно, на 12-13 день;

27 больным (52,0%) дважды – на 12-13 и 18-19 дни терапии.

Таблица 7.6.

Динамика проявлений идеаторных нарушений на 1 этапе в процессе лечения перфеназином и пульс-терапии галоперидолом Преобладающие До лечения (0 На 10 день На 21 день проявления день терапии) терапии терапии Усиление рефлексии и борьба 2,9±0,3 1,7±0,7 0,2±0,2* мотивов Чувство собственной 2,3±0,6 1,1±0,2 0,2±0,01* измененности Соматопсихическая 1,9±0,2 1,0±0,7 0,2±0,1* деперсонализация Дереализация 2,3±0,5 1,8±0,2 0,3±0,1* Предчувствия в сочетании с 2,2±0,4 1,2±0,2* 0,2±0,01* парестезиями Предчувствия и 2,0±0,5 1,1±0,8 0,2±0,1* предуведомления Аутопсихическая 1,9±0,4 1,1±0,1 0,2±0,1* деперсонализация Примечание: количественная оценка тяжести состояния во всех случаях проводилась по четырех балльной шкале, где 0 – отсутствие симптома, 1 – слабая его выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – тяжелая выраженность.

Результаты представлены по схеме: среднее значение±стандартное отклонение;

* – р0,05: внутригрупповая динамика, сравнение с 0-м днем лечения.

Применение перфеназина и пульс-терапии галоперидолом у пациентов с преобладанием идеаторных нарушений в структуре патологического влечения к наркотику позволило купировать идеаторные расстройства и не довести развитие патологического влечения до 3 этапа в большинстве случаев.

2. Динамика клинической картины у пациентов с использованием шкалы общего клинического впечатления.

На момент завершения терапии, к 21 дню, результаты следующие: количество пациентов, у которых зарегистрировано «выраженное улучшение» (по шкале общего клинического впечатления) – 32 человека (50%), умеренное улучшение – 15 человек (28,8%) (таблица 7.7.).

Таблица 7.7.

Результаты применения перфеназина и пульс-терапии галоперидолом по шкале общего клинического впечатления (терапевтический эффект) Терапевтический эффект N= Абс. число % выраженное улучшение 32 61, умеренное улучшение 15 28, незначительное улучшение - изменений нет или ухудшение 5 9, 3. Количественный анализ патологического влечения при помощи бальной оценки.

На 10 день лечения наблюдается снижение интенсивности идеаторных расстройств на 30%, а к 21 дню идеаторные расстройства практически полностью купированы – снижение средних показателей на 85% по сравнению с 0 днем лечения. Данные представлены на рисунке 7. 2, 1, 0, 0 день лечения 10 день лечения 21 день лечения Достоверность внутригрупповых отличий к 10 дню терапии: * – р0,05;

к 21 дню терапии: ** – р0, Рисунок 7.5. Динамика идеаторных расстройств в структуре ПВН в процессе лечения перфеназином и пульс-терапии галоперидолом 4. Длительность лечения в стационаре.

Средняя длительность лечения в стационаре в группе с преобладанием идеаторных нарушений в структуре ПВН составила 29,18±1,45 койко-дней. В контрольной группе из 52 больных опийной наркоманией с преобладанием в структуре ПВН идеаторных расстройств, которые не получали перфеназин и пульс-терапию галоперидолом, длительность стационарного лечения составила18,52±4,81 койко-дней. При проверке достоверности различий между группами по данному показателю при помощи критерия Стьюдента для независимых выборок было обнаружено, что длительность лечения достоверно различается в основной и контрольной группах (p0,001).

5. Выписка вопреки рекомендации (преждевременная выписка – критерий Against Medical Advice).

При анализе выписок вопреки рекомендации врача или преждевременных уходов из лечебной стационарной программы пациентов с преобладанием идеаторных нарушений в структуре ПВН было установлено, что досрочно выписались с «отказом от лечения» 5 больных (9,7 % от всей группы). В контрольной группе выписка вопреки рекомендациям зарегестрирована в четыре раза чаще. С помощью теста Фишера было установлено, что в общей группе больных наркоманией (на рисунке это группа обозначена как контрольная) количество преждевременных выписок вопреки рекомендациям врача (отказ от лечения, критерий Against Medical Advice) было достоверно выше, чем в группе (на рисунке это группа обозначена как основная) пациентов, получавших перфеназин и пульс-терапию галоперидолом в связи с преобладанием идеаторного компонента в структуре ПВН (p0,05). Данные представлены на рисунке 7.6.

основная группа контрольная группа Рисунок 7.6. Количество пациентов преждевременно выписанных из стационара вопреки рекомендациям врача 6. Анализ безопасности и переносимости психофармакотерапии, оценка побочных действий.

Из побочных явлений при применении перфеназина и пульс-терапии галоперидолом зафиксировано следующее: сонливость в дневное время – наблюдения, сухость во рту – 1, тошнота – 1, головокружение – 1, снижение АД – 1. Все побочные явления были слабо выраженными и носили преходящий характер, не требовали отмены препарата. Данные представлены в таблице 7.8.

Таблица 7.8.

Динамика биохимических показателей при применении перфеназина и галоперидола.

АлАТ АсАТ 0 день 21день 0 день 21день МЕ/л 55,67±4,63 37,31±2,45 48,57±3,47 31,69±3, Примечание: результаты представлены по схеме: среднее значение стандартное отклонение При назначении перфеназина и пульс-терапии галоперидолом показатели печеночных ферментов оставались в пределах нормы, снизились к концу лечения, что свидетельствует о безопасности применения данного препарата (таблица 7.8).

Таким образом, применение перфеназина в качестве базового («фонового») препарата в случае преобладания идеаторного компонента в структуре ПВН позволяет отчетливо снизить уровень интенсивности патологического влечения.

«Пульс-терапевтическое» фармакологическое воздействие на идеаторную составляющую синдрома патологического влечения галоперидолом позволяет достаточно быстро купировать выраженные обострения патологического влечения у данной группы больных.

7.4. Обсуждение полученных данных Учитывая, что проведенная ex juvantibus терапия приводила к отчетливой редукции психопатологических проявлений патологического влечения во всех трех сферах и статистически достоверно показала свою эффективность, можно сделать вывод о том, что первоначальная квалификация структуры и динамики острого патологического влечения была верной. Кроме того, полученные в результате этого данные позволяют наметить стратегические направления будущих полномасштабных психофармакотерапевтических исследований, направленных на создание эффективных патогенетических и клинически оправданных схем купирования патологического влечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Синдром патологического влечения к психоактивным веществам является осевым синдромом всех форм и видов зависимости и по существу определяет суть данного класса заболеваний. В МКБ-10 непреодолимое желание или компульсивное влечение к употреблению психоактивных веществ выступает одним из диагностических критериев зависимости (W H O, 1992). При этом взаимосвязи самого патологического влечения и основных проявлений компульсивно-зависимого поведения (compulsive-habitual behavior) остаются до конца не выясненными и, во многом, противоречивыми (O'Brien et al., 1998;

Rohsenow, Monti, 1999;

Drummond et al., 2000;

Mezinskis et al., 2001). В DSM-IV аналогичный формализованный критерий вообще не используется, что говорит об отсутствие единого подхода к оценке этого феномена членами Американской психиатрической ассоциации (APA: DSM-IV, 1994). Взгляды на ПВ представителей различных научных школ и отдельных исследователей сильно различаются, они колеблются в широком диапазоне от понимания этого явления как патологии мотиваций или потребностей до нейрофизиологического дисбаланса в определенных зонах мозга. Сложность и многообразие задействованных в патологическом влечении биологических, психопатологических, психологических и социальных механизмов, многоуровневое взаимодействие разнообразных его проявлений затрудняют даже его феноменологическую квалификацию. К настоящему времени в подходах к изучению ПВ отсутствует единая обобщающая идея, способная консолидировать знания из, порой, отличных друг от друга областей науки. Наиболее перспективными, по нашему мнению, являются клинико-психопатологические исследования патологического влечения, позволяющие гармонично сочетать данные, полученные из разных научно-медицинских дисциплин, и естественным образом интегрировать эти данные в теоретические модели, согласующиеся с принципами классической психопатологии. По словам одного из наиболее авторитетных исследователей патологического влечения В.Б Альтшулера (1994) «Только клиника – в силу глубоко присущего ей диалогизма – может определять главные направления и цели поиска, оценить истинную значимость добытых фактов, удержать от односторонних увлечений, от поспешного теоретизирования и умозрительных построений. Кроме того, клинические закономерности патологического влечения являются отражением сущности этого болезненного явления, так что они и сами по себе могут послужить делу подбора или создания средств и методов терапии» ( Альтшулер В.Б., 1994. - С. 10).

Исходя из целей и задач исследования, были обследованы больные нарко- и токсикоманиями с высокопрогредиентным типом течения. Эта группа была выбрана из-за максимально возможной тяжести психопатологических проявлений патологического влечения, доходящих до психотического уровня и представляющего, так сказать, «предельный случай» исследуемого феномена (Благов Л.Н., 2005;

Найденова Н.Г., 2012;

Чирко В.В., Демина М.В., 2002).

В исследование были включены 415 мужчин и женщин с высокопрогредиентным типом течения заболевания, экспансивным или стационарным вариантом развития патологического влечения по В.В. Чирко и М.В. Деминой (2002), употреблявших опиоиды, психостимуляторы, коаксил и каннабиноиды, проходивших стационарное лечение в ГКУЗ МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008-2012г.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико катамнестический, экспериментально-психологический и статистические методы исследования. Психопатологические расстройства, наблюдавшиеся при развитии острого эпизода патологического влечения (ОПВ), описывались по классическим психиатрическим канонам отдельно в телесной, аффективной и идеаторной сферах психики. Описание и квалификация этих расстройств производились с учетом их естественной динамики, что давало возможность учитывать временные характеристики психопатологического процесса и установить этапность становления психопатологической симптоматики. Затем срезы психопатологической симптоматики, полученные при изучении патологиии в телесной, аффективной и идеаторной сферах, были объединены и совокупно рассмотрены в динамике их проявлений. Это дало возможность обнаружить определенные общие закономерности, которые были интерпретированы в терминах общей психопатологии, использованных в работах А.К.Ануфриева, А.В. Снежневского и Т.Ф. Пападопулоса.

При изучении психопатологических феноменов в структуре синдрома ОПВ в телесной сфере были установлены многообразные расстройства общего чувства, характерные для больших психозов.

К инициальным проявлениям патологии общего чувства на 1 этапе процесса следует отнести изменение общего психического и физического состояния больного, которое воспринимается в виде общего соматопсихического дискомфорта, отчетливого ощущения «телесной физической измененности», фактически отмечались те или иные изменения описанного И.М. Сеченовым Vigor vitalis - «здорового тона во всем теле», происходящего от «смутного, системного, валового чувства». Схожие тонкие изменения психосоматики описывал А.К. Ануфриев (1979) при ларвированных депрессиях, указывая, что в этом относительно простом симптомокомплексе ощущение как материальное, так и идеальное чувство выступают в единстве, представляя первичное психопатологическое звено последующего патологического процесса. Подобные элементарные расстройства можно рассматривать в качестве маркеров перехода из состояния психического здоровья в психическую патологию.

Для 2 этапа развития ПВ в телесной сфере характерно появление парестезий в виде разнообразных телесных ощущений типа «волнообразно перемещающихся мурашек», «мгновенных ознобов», необычной головной боли;

«напряжения» и «покалывания» в голенях или икрах, исчезающие при движении, что феноменологически идентично «синдрому беспокойных ног». Появляются также «неврологические сенсации» (Ануфриев А.К., 1978), которые сходны с парестезиями, но в отличие от парестезий при соматических и неврологических заболеваниях, эти ощущения не соответствуют топографическим зонам иннервации, склонны к миграции и не имеют в своей основе значимой сомато неврологической патологии. Они встречаются как при неврологических и соматических заболеваниях, так и в продроме некоторых психозов (Jahrreiss W., 1928).

На 3 этапе развития патологического влечения в телесной сфере у 6% больных психопатологические проявления продолжают оставаться на уровне неврологических сенсаций, которые становятся преобладающими телесными ощущениями, практически не исчезают, «присутствуют в теле постоянно», «перетекают» друг в друга, становятся для больных «невыносимыми». У большей части больных (94% ) описанная выше симптоматика трансформируется в сенестопатии. Встречаются как гомономные так и гетерономные сенестопатии.

Гомономные сенестопатические феномены встречались чаще (в 63,4% ). Для этих расстройств общего чувства характерна сенсорная неоформленность, диффузность, элементарность, чувственная яркость, тенденция к миграции и субъективное восприятие их больными как своеобразные, мучительные алгии (сенестоалгии). Гомономные сенестопатии в значительной степени схожи с ощущениями, наблюдаемыми при соматических заболеваниях, они психологически понятны и поддаются «вчувствованию» по К.Ясперсу.

Гетерономные сенестопатии встречались в 30,8% наблюдений и имели более сложную структуру. Для них была характерна большая дифференцированность ощущений, более четкие топографические характеристики, большая образность в описаниях этих явлений больными. Эти сенестопатии не имели аналогов в нормальном чувственном опыте и не поддавались «вчувствованию» по К.

Ясперсу. В процессе развития патологического влечения они могли возникать как изолированно, так и одновременно (или перемежаясь) с гомономными.

Гетерономные сенестопатии чаще возникали вслед за гомономными, то есть переход от гомо к гетерономным сенестопатиям указывал на большую глубину охваченности психики патологическим процессом. Более привычные для психиатрической практики мучительные сенестопатические ощущения в процессе нарастания патологического влечения легко сменялись эмоционально положительно окрашенными, «инверсированными» по А.В. Надеждину (1995) сенестопатиями. Нередко наблюдались и телесные ощущения, сопровождающиеся взаимоисключающими полярныеми аффектами.

У основной части больных развитие психопатологической симптоматики ПВ в телесной сфере на этом завершалось.

У некоторой части пациентов (7%) ПВ в телесной сфере в своем развитии переходило на следующий 4 этап. Это более глубокий психопатологический уровень, на котором к ранее описанным расстройствам общего чувства добавлялись так называемые эндосоматические галлюцинации, или галлюцинации общего чувства. В этом случае психопатологические расстройства приобретали иное качество, они начинали восприниматься не просто как ощущение соматического неблагополучия, а в качестве образа предмета, то есть в протопатическом феномене появлялись черты эпикритической чувствительности – дискриминативного различительного элемента восприятия (Остроглазов В.Г., 1975). В сознании больного ощущения становились предметными настолько, что имели практически все характеристики реального восприятия, образность патологического феномена была представлена переживанием «жизненности» (Leibhaftigkeit) этих ощущений по К.Ясперсу.

В.А. Гиляровский (1973) рассматривал в качестве фундамента, на котором развивается любое расстройство психотического уровня, нарушение протопатической чувствительности. Он подчеркивал, что такое нарушение чувствительности не специфическое, а общее для самых разных психозов. В результате патологического процесса не ощущаемые в норме базисные протопатические ощущения выходят на поверхность и начинают фиксироваться сознанием в виде «совершенно незнакомых», вычурных и непривычных феноменов. Эти патологические ощущения могут служить наиболее отчетливым критерием принадлежности того или иного психического расстройства к определенному уровню поражения психики. Они являются тем биологическим основанием, которое связывает проявления конкретной психической патологии с общебиологическими закономерностями. В случае острого патологического влечения самый факт наличия в его структуре подобных расстройств, их клинико-психопатологические характеристики и логика развития указывают на то, что здесь имеется движение процесса в сторону психотического регистра поражения психики.

Наличие подобных расстройств дает возможность при квалификации синдрома опираться на базовые опорные признаки, отражающие объективную клиническую реальность и практически не зависящие от позиции исследователя или его идеологии.

Гендерные различия в проявлениях ОПВ в телесной сфере оказались незначительными. Они выражались не столько в феноменологии расстройств или их тяжести, сколько в способе вербализации возникающих патологических ощущений. Мужчины при описании телесных феноменов предпочитали опираться в квалификации этих ощущений на принятые в обществе или в субкультуре абстрактные признаки. Мужское восприятие телесности было менее дифференцировано, более абстрактно и дистанцировано от обычного восприятия окружающего мира. Женщины были способны к более тонкой дифференциации непонятных и смутных телесных ощущений. Они охотно детализировали свои переживания, сравнивали их с ощущениями из других психических сфер, искали подходящие слова для их описания, чаще опирались на личный чувственный опыт. Немаловажную роль играло также преобладающее у женщин желание охотно рассказывать о своих ощущениях врачу, их большая потребность в заинтересованном слушателе. Никаких принципиальных психопатологических различий по гендерному признаку обнаружено не было.

В аффективной сфере в процессе актуализации патологического влечения психопатологическая симптоматика выглядела следующим образом.

На 1 этапе менялся аффективный фон – из нормотимического он становился субдепрессивным или гипоманиакальным. Изменению аффективного фона обычно предшествовали инициальные изменения в сфере общего чувства, некий кратковременный соматопсихический дискомфорт, «сенсация» в понимании А. К.

Ануфриева (1979, 1990). При субдепрессивном изменении настроения пациенты становились гипомимичными, подавленными и пассивными.

Преобладали тоскливые или тоскливо-апатические переживания.

Субдепрессивные изменения настроения встречались более, чем в половине случаев (от 64% до 81%). При гипоманиакальном изменении настроения больные становились энергичными, оживлялась моторика, появлялось ощущение прилива сил, повышенная потребность в общении;

их суждения в это время отличались большей легковесностью, отчетливой переоценкой своих возможностей, значительно снижалась критика к своему состоянию и заболеванию. Гипоманиакальные состояния на 1 этапа отмечались примерно у 1/3 пациентов (от 33% до 36% всех обследованных). На этом этапе была возможна быстрая или внезапная инверсия аффекта, гипоманиакальные больные могли резко, в течение нескольких часов или даже минут становиться субдепрессивными, и наоборот.

На 2 этапе преимущественно «чистый» аффект становился смешанным, к симптоматике присоединялись эмоциональная лабильность, раздражительность, тревога, явления дереализации-деперсонализации. Базовый фон настроения при этом мог оставаться прежним.

На 3 этапе развития ПВ происходила полная утрата контроля над аффектом.

Наблюдавшийся на предыдущем этапе почти в 1/3 случаев гипоманиакальный фон исчезал. Начиная с 3 этапа все аффективные проявления патологического влечения характеризовались депрессивным аффектом (точнее тревожно депрессивным). Характерным для 3 этапа было нарастание тревожности, которая в некоторых случаях достигала уровня панического расстройства. Чувство напряженности, тревожного ожидания, беспричинного беспокойства присутствовало на протяжении всего этапа.

4 этап актуализации ПВ в аффективной сфере – это кульминация развития патологического состояния. Как и на предыдущем этапе, аффект оставался смешанным, базовым аффектом всегда являлась разлитая тревога, которую дополняли тоскливые, апатические и дисфорические включения. Аффективные реакции на этом этапе были изменчивы и непродолжительны: в течение нескольких минут можно было наблюдать всю палитру аффективной патологии от тревожно-тоскливых, или тревожно-дисфорических проявлений, до выраженных истероидных реакций. Выраженность тревоги здесь максимальная.

Больные мечутся, порой плохо понимают сложившуюся ситуацию, дают вспышки немотивированной агрессии или слезливости, некоторые становятся угрюмо замкнутыми, аутичными. Отмечаются проявления микрокататонии и «синдрома беспокойных ног». На пике аффективных нарушений происходит осознание влечения к наркотику. Чаще всего отчетливое понимание непреодолимой потребности в наркотике приходило внезапно по типу «мгновенного понимания»

или «озарения» и представляло собой совершенно неразрушимую психопатологическую конструкцию. После этого обычно появлялось чувство некоторого облегчения, кратковременное разрешение внутреннего напряжения.

Момент осознания влечения на 4 этапе являлся как бы точкой бифуркации процесса: сразу же вслед за подобным осознанием часть больных обращалась к врачу за помощью, другие, напротив, как бы получали сигнал о дальнейшем нарастании симптоматики, которая вскоре приводила к неминуемой наркотизации. В этом случае патологическое влечение становилось абсолютно неуправляемым и автономным. Все поведение больных было отчетливо направлено на употребление наркотика. В речи, мимике и пантомимике появлялись стереотипии. Больные были переполнены заряженными аффектом переживаниями, не могли что-либо прогнозировать, жили только настоящим моментом. В таком состоянии они чаще всего досрочно выписывались из отделения в связи с «отказом от лечения». После досрочной выписки на 4 этапе практически все пациенты в течение первых суток возобновляли употребление наркотика.

Таким образом, в процессе актуализации ПВ в аффективной сфере прослеживаются 2 патогенетических триггера: 1-й – это расстройства в сфере общего чувства, которые, служат как бы пусковым механизмом собственно аффективной составляющей влечения;

2-й - кульминация аффективной патологии на 4 этапе, которая включает механизм функционирования идеаторной составляющей патологического влечения. Эти факты указывают на то, что собственно аффект, скорее всего не является ведущей силой патологического влечения. Усложнение симптоматики при развитии ОПВ происходит в соответствии с описанными А.В. Снежневским (1971, 1974) «кругами продуктивных расстройств», когда по мере усложнения симптоматики «чистые»

аффективные расстройства становятся смешанными, затем присоединяется симптоматика невротического уровня (деперсонализация-дереализация, неврозоподобная симптоматика в виде недержания аффекта, истощаемости).Проявления аффективных нарушений, развивающихся в рамках I, II и III кругов продуктивных синдромов по А.В. Снежневскому, позволяют рассматривать нозологический стереотип развития ОПВ в контексте общепатологического, свойственного всем психическим болезням стереотипа, и использовать подходы, основанные на фундаментальных, единых для всех психозов закономерностях.

Гендерные различия в аффективной составляющей острого патологического влечения были выражены в минимальном объеме и не носили принципиального характера. Прослеживалась следующая тенденция: у женщин аффект практически сразу становился смешанным, то есть длительность 1 этапа у них обычно была короче, у мужчин чуть дольше сохранялись «чистые»

аффективныенарушения. Существующее в литературе мнение о преобладании в симптоматике патологического влечения истероформных проявлений у женщин в настоящем исследовании отчетливо не проявлялось. Одинаково у мужчин и женщин были представлены раздражительность, конфликтность и склонность к дисфорическим реакциям. Мужчины, по сравнению с женщинами, испытывали некоторые трудности в вербализации эмоций, они затруднялись при описании собственных эмоциональных переживаний, для них более свойственна была фиксация на связанных с эмоциональными переживаниями внешних событиях.

Таким образом,, полученные клинико-психопатологические данные, совпали с психологическими представлениями о том, что эмоциональность, т.е. сила переживаемых эмоций, у представителей обоих полов одинакова, различна лишь степень их внешнего выражения (Берн Ш., 2001).

В идеаторной сфере в процессе актуализации ОПВ отмечалась следующая психопатологическая симптоматика.

На 1 этапе происходил качественный сдвиг в мировосприятии, смещение внимания с внешних событий на явления своего внутреннего мира. Этим первичным изменениям в идеаторной сфере всегда предшествовали общий соматопсихический дискомфорт, изменения vigor vitalis, а также изменение настроения до гипоманиакального или субдепрессивного уровня. При гипоманиакальном состоянии у больных возникало желание побыть на людях, пообщаться, при этом истинного интереса к общению не было, скорее это делалось для снятия «душевного дискомфорта», ощущения усиливающегося «внутреннего одиночества», нарастающего чувства «внутренней пустоты».

Больные «прислушивались к своим «новым» ощущениям, интуитивно пытались их каким-то образом себе объяснить. Отмечалась отчетливая переоценка своих возможностей: нередко больные «вдруг» понимали, что совершенно выздоровели. При этом подобное понимание происходило как неожиданный рефлексивный акт, позволяющий легко и удобно объяснить себе возникшее непонятное ощущение внутренней измененности. При субдепрессивном состоянии больные становились подавленными и пассивными, без видимых причин замыкались в себе, пропадал интерес к общению, они «становятся задумчивыми», отгороженными, погруженными в себя. Появлялись изменчивые и ничем не подкрепленные фантазии по поводу своего будущего, нередко переплетавщиеся с наркотической тематикой, возникала отчетливая внутренняя потребность в объяснении новых психических ощущений. В суждениях отражалось легкое недоумение по поводу абсолютной незнакомости и новизны этих ощущений. Далее, на фоне превращения «чистого» аффекта в смешанный, присоединении тревоги, эмоциональной лабильности, раздражительности, явлений дереализации-деперсонализации еще больше усиливалась рефлексия с тенденцией к самообвинению или самоутверждению. В содержании мышления приобретала звучание борьба внутренних мотивов, происходил интеллектуальный поиск преодоления личностного конфликта, эмоционального разобщения с окружающим миром. В конце этапа к описанной симптоматике присоединялись феномены психического отчуждения в виде ауто-, сомато- и аллопсихической деперсонализации.

Таким образом, на 1 этапе можно было констатировать изменение сознания в сторону интроверсии, смещение «поля сознания» по Гиро или протопатическое изменение поля сознания по K. Конраду (1958).

На 2 этапе на фоне тревожно-тоскливого, тревожно-апатического или тревожно-дисфорического аффекта состояние волнообразно менялось.

Мышление аффективно дезорганизовывалось, больные с трудом понимали, что с ними творится, периодически становились растерянными. Ощущение напряженности, тревожные ожидания, беспричинное беспокойство присутствовали на протяжении всего этапа.

Приток актуальной информации из внешнего мира в значительной степени затруднялся. Мышление приобретало характер идеаторного наплыва с включением отдаленных и часто разрозненных ассоциаций. Особенностью идеаторного процесса была своеобразная диссоциация между нарастающей напряженностью тревожного аффекта и усиливающейся «аутизацией»

переживаний, несовпадение мыслительных актов с аффективной составляющей.

Сверхценная наркотическая тематика, как правило, заполняла собой все внутреннее психическое пространство больных, пронизывала все их существование, переплетаясь с воспоминаниями о жизненных обстоятельствах, фантазмами и частично сохраняющимся реальным восприятием действительности. Нередко это были своеобразно преломленные религиозные концепции, суеверия, парапсихологические построения, умозрительные представления о потусторонней жизни и т.п. Подобные идеаторные построения были тесно связаны с проявлениями аутопсихической деперсонализации. Наличие патологических телесных ощущений лишало пациентов привычных точек отсчета, «подталкивало» к повышенной рефлексии и поиску каких-то причин своей внутренней измененности. Сенестопатии способствовали выраженному искажению картины мира и собственного Я, они стимулировали дальнейшее усиление чувства внутренней измененности. За счет снижения порога «темных»

телесных ощущений происходило увеличение «проницаемости сознания».

Несмотря на преобладании в идеаторном пространстве наркотической тематики, истинного осознания влечения к наркотику, которое бы давало отчетливый императивный посыл к наркотизации, на 2 этапе никогда не происходило.

На 2 этапе возникали моторные и идеаторные стереотипии, которые можно рассматривать в качестве элементарных проявлений кататонической симптоматики. Появление в структуре патологического влечения стереотипий может указывать на психотический путь развития патологического состояния.

Нарастание сомато- ауто и аллопсихической деперсонализации в сочетании со стереотипиями в еще большей степени увеличивало дезорганизацию структуры сознания. В результате искажения мыслительного процесса и дезорганизации сознания ослабевала взаимосвязь внешнего и внутреннего мира.

Таким образом, на 2 этапе происходит постепенная дезорганизация сознания особого рода - возникает «интеллектуальный регресс» по В.Н.Мясищеву или «парциальное нарушение сознания» по И.И Лукомскому.

На 3 этапе тревога достигала своего максимума. Больные еще больше замыкались, отгораживались и «аутизировались». Состояние приобретало черты, сопоставимые с бредовым настроением при эндогенных психозах. Усиливалось тревожное ощущение внутренней измененности, возникали мрачные предчувствия. Внешний мир особым образом воспринимался больными, качественно по иному влиял на их состояние. Они плохо понимали что происходит вокруг, не могли адекватно оценить ситуацию.

Мыслительный процесс становился стереотипным и монотематичным, наркотическая тематика полностью заполняла идеаторную сферу. Возникали многочисленные феномены отчуждения, ментизм и малые психические автоматизмы Клерамбо.

Дальнейшее развитие состояния сопровождалось появлением бредоподобных расстройств воображения, феноменологически и структурно-динамически сопоставимых с интеллектуальным, эмоциональным или наглядно-образным вариантом бреда воображения Дюпре. Оно характеризовалось болезненным фантазированием, развивающимся на основе активного вымысла, веры, интуиции, выдумки или самовнушения, а не на логической ошибке или расстройстве восприятия. Его отличительными признаками были относительная произвольность, возможность импровизации, отсутствие постоянной и твердой убежденности в реальности вымышленного, нестойкость и изменчивость фабулы, мгновенность ее возникновения и зависимость от самых различных факторов.

Больные спонтанно импровизировали, активно творили фабулу бредоподобных переживаний.

Бредоподобные расстройстав воображения, которые можно было соотнести с интеллектуальным вариантом бреда воображения, встречались у 51,2% больных.

Эти расстройства проявлялись в виде однообразных мыслей о «неминуемый»

наркотизации, калейдоскопических мысленных картин, мировоззренческих тем жизни, смерти, наркомании. Больным открывался «особый смысл» употребления наркотиков, всей своей жизни. Они начинали «предвидеть» предстоящие события, испытывать «телепатическую связь» с близкими, вели нескончаемый «внутренний диалог», в котором придавали особое значение отдельным словам или фразам.

Бредоподобные расстройства воображения соотносимые с эмоциональным вариантом бреда воображения отмечались у 32,6% больных. Содержание переживаний этих пациентов определялось аффективно окрашенными воспоминаниями, представлениями и желаниями. Больным до такой степени хотелось увидеть что-то, связанное с наркотиками, что они «действительно»

начинали «видеть» или «ощущать» в руках эти предметы. По выражению лица окружающих эти больные «угадывали», что с санитаркой можно договориться о проносе наркотика в отделение;

погружались в воображаемый мир любви с человеком, которого один раз случайно видели;

по едва различимым звукам с улицы «понимали», что приятели пытаются переправить им наркотик и т.п.

Больные совмещали пребывание в воображаемом мире с одновременной, вполне адекватной повседневной деятельностью.

Бредоподобные расстройства воображения, соотносимые с наглядно образным вариантом бреда воображения отмечались у 16,3% больных. В процессе актуализации влечения идеаторная продукция становилась все более наглядно- образной. Больные могли «по настоящему» увидеть прямо пред собой «дорожку с кокаином» или «почувствовать в руке шприц с наркотиком».

Восприятие не существующих объектов характеризовалось обилием деталей, высокой степенью чувственности. Больные также легко визуализировали будущие или прошлые житейские ситуации, связанные с психоактивными веществами. У 57% больных этой группы бредоподобные расстройства воображения могли достигать уровня галлюцинаций воображения Дюпре.

По мере нарастания симптоматики происходил отрыв воображения от аффекта. Возникали близкие к сверхценным и бредовым идеям навязчивые или овладевающие представления в виде неправдоподобных или ошибочных мыслей о значимом для них и действительно имевшем место событии. Например, вопреки здравому смыслу больные были уверены, что уничтоженный врачом на их глазах наркотик, «на самом деле» спрятан в сейфе и т.п. Чувственные ощущения становились все более и более «настоящими». Чем интенсивнее нарастала психопатологическая симптоматика, тем чувственней становились воображаемые наркотические атрибуты. На пике идеаторных расстройств 3 этапа у 7% пациентов возникали эндосоматические галлюцинации.

В массивную дезорганизацию идеаторной сферы на 3 этапе свою лепту вносили и сохранявшиеся сенестопатические феномены в виде разнообразных неопределенных или необычных телесных ощущений типа «внутренней вибрации», особого «зуда» или «гудения» в венах, «пронизывания всего тела энергией», странного выпадения привычных телесных ощущений. Расстройства в сфере общего чувства обычно каким-то странным образом связывались больными с «физическими» или «психическими» качествами наркотика.

В апогее разворачивающейся симптоматики происходило отчетливое осознание влечения к наркотику. Оно сопровождалось «мгновенным пониманием» необходимости наркотизации, «особой четкостью мысли», как бы «переходом в иное измерение». Все сомнения и беспокойства по поводу употребления наркотика полностью исчезали, происходило «внутреннее успокоение», все становилось на свои места, «выбора больше не было». В такие моменты критика к состоянию и ситуации полностью исчезала. Больные замыкались, исчезала тревожность, движения приобретали особую четкость и даже определенную плавность. Подобное патологическое смыслообразование, возникавшее в альтернативном состоянии сознания, формировало неразрушимую психопатологическую конструкцию, в которой в одно целое сливались аффективный, телесный и идеаторный компоненты влечения.

С этого момента дальнейшее поведение больных становилось не корригируемым, отчетливо направленным на употребление наркотика. Несмотря на выраженную дезорганизацию мышления больным удавалось «правдоподобно» врать, находить нужные слова для преодоления препятствий или поиска денег, осуществлять поведенческие «комбинации» для совершения побега. В этом состоянии они, игнорируя объективную реальность, порой совершали нелепые и даже опасные для жизни и здоровья поступки. Состояние приближалось по неадекватности поведения к психотическому регистру.

Внутренняя структура и логика развития подобного поведения сближали его с проявлениями бредового поведения. П.Б. Ганнушкин (1998) использовал для характеристики антисоциальных психопатов термин старых французских авторов delire des actes –бред поступков. Возможно здесь также на ограниченном временном отрезке можно говорить об «аддиктивном бреде поступков».

Таким образом, на 3 этапе, являющимся кульминацией патологического влечения в идеаторной сфере, происходит кардинальная трансформация сознания, возникает качественное изменение психического функционирования, то есть искажение структуры сознания по А.Н. Леонтьеву.

Гендерные различия в идеаторных проявлениях острого патологического влечения, также как в телесной и аффективной его составляющих, несущественны. В силу так называемой нормативной мужской алекситимии (Levant R.F. et al., 2003), мужчины, при вербализации своих идеаторных переживаний, также как и при вербализации эмоций, испытывали определенные трудности. Они стремились использовать для объяснения своих идеаторных отклонений более емкие и полисемантичные термины. Для этой цели гораздо чаще, чем женщины пользовались ненормативной лексикой. Пациентки, включенные в исследование и владевшие этими навыками в совершенстве, для описания своих идеаторных ощущений пользовались ими редко. У женщин те или иные идеаторные конструкции часто служили лишь для оправдания аффективных нарушений. У мужчин патологические идеаторные построения в большей степени бывали концептуально и понятийно разработаны, хотя плохо вербализируемы. Таким образом, гендерные отличия в случае ОПВ касались в основном психологических, а не психопатологических аспектов идеаторных отклонений, то есть были непринципиальными.

При изучении патокинетических закономерностей актуализации острого патологического влечения было установлено 3 уровня дезорганизации психики.

уровень актуализации патологического влечения характеризуется I следующими психопатологическими проявлениями:

Процесс начинается в телесной сфере. На этапе «Инициальных расстройств общего чувства» (1 этапе) изменяется протопатический фон, возникает общесоматический дискомфорт и изменение Vigor vitalis. При плавном нарастании расстройств общего чувства на этапе «Неврологических сенсаций» ( этапе) запускает 1этап процесса в аффективной сфере (этап «Моно - аффекта»), который проявлялся сменой нормотимического фона настроения субдепрессивным или гипоманиакальным состоянием. Это в свою очередь инициирует запуск 1 этапа процесса в идеаторной сфере (этапа «Протопатического изменения поля сознания»), который был представлен усилением рефлексии и чувства собственной измененности. Такая последовательная цепочка психопатологических событий имеет отчетливый вектор движения симптоматики от телесной к аффективной и далее к идеаторной сфере.

В аффективной сфере наступает 2 этап («Этап смешанного аффекта»). На фоне сохраняющегося гипоманиакального или субдепрессивного настроения структура аффекта усложнялась, присоединялись эмоциональная лабильность, раздражительность и тревога. При этом развитие симптоматики в телесной и идеаторной сферах оставалось на уровне второго и первого этапов соответственно. Нарастание аффективных расстройств способствовало дальнейшему нарастанию рефлексии. Появлялись феномены отчуждения в виде предчувствий и предуведомлений, характерные для переходного между малыми и большими автоматизмами уровня дезавтоматизации психики. Предчувствия нередко инициировались возникавшими в телесной сфере парестезиями. Таким образом, расстройства общего чувства активно влияли на появление и надежно фиксировали идеаторные феномены отчуждения. Парестезии, идентичные синдрому беспокойных ног, в свою очередь являлись результатом влияния развивающейся аффективной патологии.

В идеаторной и аффективной сферах отмечались проявления сомато-, ауто- и аллопсихической деперсонализации. В телесной сфере в это время наступала трансформация парестезий в неврологические сенсации, являющихся более сложным расстройством общего чувства.

Таким образом на I уровне актуализации патологического влечения осуществлялось тесное взаимодействие аффективной и телесной составляющих патологического влечения.

II уровень актуализации патологического влечения характеризовался временной синхронизацией этапности психопатологических процессов во всех трех сферах и дальнейшим поступательным развитием симптоматики.

3 тап в телесной сфере («Сенестопатический этап») характеризовался наиболее развернутой клинической картиной расстройств общего чувства.

Неврологические сенсации становились преобладающими телесными ощущениями, возникали гомо- и гетерономные сенестопатии. Появление в структуре телесных ощущений более сложных по своему строению гетерономных сенестопатий указывало на большую глубину дезорганизации протопатической чувствительности, оно, видимо, отражало нарастание биохимических и нейрофизиологических сдвигов, лежащих в основании разворачивающегося состояния.

В аффективной сфере наступал 3 этап («Этап полной утраты контроля над аффектом»). Гипоманиакальный фон настроения исчезал, базовым становился смешанный тревожно-депрессивный аффект. Неуклонно нарастала тревога, больные были угнетены, крайне неусидчивы, эмоционально лабильны. В некоторых случаях тревога достигала уровня панического расстройства. Контроль над аффектом полностью утрачивался.


В идеаторной сфере наступал 2 этап (этап «Парциального нарушения сознания»). Мышление на этом этапе аффективно дезорганизовывалось, идеаторные переживания становились не конгруэнтны аффективной составляющей. Содержанием мышления становились суеверные представления и фантазмы, сверхценное отношение к наркотику пронизывало все сферы ассоциативного процесса. Идеаторные феномены подкреплялись периодически возникавшими в телесной сфере неврологическими сенсациями, гомо- и гетерономными сенестопатиями. Это усиливало рефлексию, ощущение внутренней измененности, приводило к мыслям о неизбежности смерти, бесцельности жизни, принципиальной невозможности преодоления болезни и служило «естественным оправданием» наркотизации. Осознания влечения здесь еще не было, рассуждения о наркотике здесь всегда имели умозрительный, отвлеченный характер. Возникали явления аутопсихической деперсонализации, идеаторные и моторные стереотипии. В результате на II уровне актуализации патологического влечения происходила подкрепляемая массивными расстройствами общего чувства диссоциация в аффективной и идеаторной сферах. Возникала тенденция к выхолащиванию, абстрагированию, «аутизации идеаторных переживаний». Одновременно актуализировалась перманентно существующая сверхценная аддиктивная доминанта. Возникало особое искажение и дезорганизация содержания сознания - «интеллектуальный регресс» по В.Н.Мясищеву. Таким образом, на II уровне можно было констатировать парциальное нарушение сознания по И.И. Лукомскому (1966).

На III уровне актуализации влечения переход к следующий этапам развития болезненного состояния,также как и на предыдущем уровне, во всех трех сферах происходил синхронно.

В телесной сфере «Галлюцинаторный этап» (4 этап) развития симптоматики характеризовался возникновением эндосоматических галлюцинаций или галлюцинаций общего чувства. Этого, наиболее глубокого уровня дезорганизации психики, достигали лишь 7% больных, чаще всего это происходило в конце этапа в его кульминационной точке. У остальных больных проявления телесных расстройств оставались на уровне предшествующего этапа, то есть по-прежнему присутствовали парестезии, неврологические сенсации высокой интенсивности, гомономные и гетерономные сенестопатии.

В аффективной сфере наступал этап «кульминации аффекта» (4 этап). Аффект оставался смешанным, его базовым фоном была разлитая тревога, с тоскливыми, апатическими и дисфорическими включениями. Аффективные реакции отличались крайней степенью лабильности и включали весь спектр аффективной патологии. Больные были переполнены аффективными переживаниями, не могли сосредоточиться, метались, плохо оценивали обстановку и ситуацию, в некоторых случаях можно было констатировать аффективное сужение сознания.

Характерным был «синдром беспокойных ног», который отражался также в расстройствах общего чувства, обозначаемых нами, как парестезии, феноменологически сходные с «синдромом беспокойных ног». Нарастали моторные стереотипии и микрокататоническая симптоматика. В момент кульминации аффекта наступали катастрофические изменения в идеаторной сфере, телесные ощущения в этот момент также достигали наибольшей интенсивности.

В идеаторной сфере наступал этап «Кардинальной трансформации сознания»

(3 этап). Одновременно с нарастанием разлитой немотивированной тревоги в идеаторной сфере возникали нарушения, которые можно было соотнести с бредовым настроением «Wahnstimmung». На фоне «бредового настроения»

идеаторные расстройства становились еще более монотематичными и стереотипными, нарастали феномены отчуждения в виде малых психических автоматизмов Клерамбо, ментизма, предчувствий и предуведомлений, возникали психические галлюцинации Байярже;

усиливалась микрокататоническая симптоматика. Происходил отрыв воображения от аффекта, возникали овладевающие представления наркотической тематики. Продолжавшие возникать гомо- и гетерономные сенестопатии также связывались в представлениях больных с теми или иными наркотическими ощущениями.

В апогее разворачивающейся симптоматики наблюдалось патологическое смыслообразование в виде осознания влечения к наркотику, становившимся совершенно неразрушимой психопатологической конструкцией. Нередко вслед за этим в идеаторной сфере возникали галлюцинации воображения, а в телесной сфере эндосоматические галлюцинации наркотической направленности. Слияние разнообразных телесных, аффективных и идеаторных феноменов, происходяшим в момент кардинальной трансформации сознания, являлось проявлением особой «психопатологической гармонии», переходом в «психотическое инобытие» по A.T. Weil (1975). После этого в аффективной сфере происходило кратковременное снижение внутреннего напряжения.

Завершением симптоматики III уровня актуализации патологического влечения являлись нарушения поведения, направленного исключительно на употребление наркотика.

Таким образом, III уровень актуализации влечения характеризуется максимально возможным развитием психопатологической симптоматики в телесной, аффективной и идеаторной сферах, достигающим на пике состояния психотического регистра и завершающимся поведением, направленным исключительно на наркотизацию.

Гендерные особенности проявления патологического влечения в патокинетических стереотипах его развития не установлены.

Патокинетические закономерности развития ОПВ имеют четко очерченный сценарий. Дезорганизация психики последовательно проходит через три уровня.

На I уровне происходит инициальный протопатический сдвиг, который является 1-м триггером процесса развития ОПВ и который А.В. Снежневский и В.А. Гиляровский относили к базовому патологическому основанию психической патологии психотического регистра. II уровень отражает неуклонное накопление «критической» психопатологической массы во всех трех сферах, затем наступает более глубокий уровень дезинтеграции психики. На III уровне запускается 2-й триггер процесса, который инициирует дискретное обретение накопившимися психопатологическими нарушениями принципиально иного качества - возникает кардинальная трансформация сознания, характеризующаяся патологическим смыслообразованием. Для срабатывания этого триггера основное значение имеют аффективные расстройства, занимающие доминирующее положение на предыдущем уровне.

Кардинальная трансформация сознания запускает 3-й триггер процесса.

Формируется поведение, направленное исключительно на добывание и употребление наркотика. В случае полного развития симптоматики острого патологического влечения употребление наркотика неминуемо.

Патокинетический стереотип развития ОПВ обнаруживает отчетливый тренд движения симптоматики в сторону психотического регистра. По своим структурно-динамическим характеристикам острое патологическое влечение скорее более эндоформно, чем экзоформно. Усложнение структуры состояния по мере его развития в значительной степени напоминает усложнение симптоматики на ранних этапах эндогенных психозов. Вначале обнаруживаются расстройства общего чувства, на фоне которых возникают разнообразные феномены отчуждения;

появляется кататоническая симптоматика в виде микрокататонических симптомов;

отмечается тенденция к диссоциации аффективных и идеаторных проявлений с превалированием идеаторных расстройств. Негармоничное превалирование идеаторных феноменов проявляется, в частности, недостаточностью «эпикритических» функций соотносимой с бредовым настроением - отчетливым предпсихотическим признаком эндогенных психозов. Наконец, бредоподобные расстройства воображения, по многим параметрам совпадающие с бредом воображения Дюпре, также характерны для эндогенных психозов. Несмотря на указанное сходство, эндоформная симптоматика патологического влечения кардинально отличается от симптоматики эндогенных психотических состояний: невротическим регистром симптоматики в начале разворачивающегося состояния;

появлением расстройств психотического регистра только на очень короткий промежуток времени, иногда исчисляемый минутами или даже секундами;

возможностью моментального купирования состояния приемом психоактивного вещества;

доминированием представлений, связанных с наркотиками и их потреблением;

направленностью поведения исключительно на добывание и прием психоактивного вещества;

отсутствием чувственного или систематизированного бреда, персекуторного или иного содержания.

Указанные особенности показывают насколько сложноорганизованным и атипичным по своей природе является острое патологическое влечение к психоактивным веществам. В нем сочетаются порой несочитаемые обстоятельства: с одной стороны, выраженные биохимические и нейрофизиологические нарушения;

грубая психопатологическая симптоматика, характерная для заболеваний психотического регистра;

с другой стороны, большая подвижность этой симптоматики, зависимость ее от психологических и средовых факторов;

влияние социальных и поведенческих навыков;

прямая связь с процессами смыслообразования.

Установленные особенности психопатологической структуры и динамики острого патологического влечения, последовательно возникающие уровни дезинтеграции психики и триггерные точки его развития дают основание для разработки патогенетически обоснованных подходов к созданию терапевтической стратегии для купирования этого состояния. В соответствии с целью и задачами исследования из числа всех обследованных была случайным образом выделена группа в 150 человек (73 женщин и 77 мужчин), страдающих опийной наркоманией. Проводилась психофармакотерапия в соответствии с выявленными психопатологическими особенностями структуры и динамики патологического влечения. Поскольку фармакотерапия в значительной степени имела целью подтверждение результатов психопатологического анализа структуры и динамики ПВ, ее можно рассматривать в качестве терапии ex juvantibus.


Исходили из гипотезы, согласно которой направленное психофармакологическое воздействие на лимбические отделы головного мозга, обеспечивающие работу систем «награды» и «наказания», может избирательно обеспечить редукцию психопатологической симптоматики в телесной, аффективной и идеаторной сферах и способствовать значительному снижению выраженности ПВ или его полному купированию. Лечение проводилось по двум направлениям. Препараты первого направления назначались в течение всего постабстинентного периода и обеспечивали непрерывное фоновое влияние на симптоматику патологического влечения в каждой из психических сфер. Второе направление соответствовало принципам так называемой ударной или пульс терапии: купирование наиболее острых проявлений влечения достигалось с помощью высоких доз лекарственных средств вводившихся за короткий отрезок времени. Оценка эффективности психофармакотерапии и объективизация полученных данных, осуществлялась с помощью клинико-психопатологического метода, использовались шкалы общего клинического впечатления, методики балльной врачебной экспертной оценки, учета длительности лечения в стационаре, частоты выписки вопреки рекомендации врача (преждевременная выписка – критерий Against Medical Advice). Кроме того, проводился анализ безопасности и переносимости фармакотерапии, оценка побочных действий препаратов.

Первая подгруппа пациентов из 48 человек с преобладанием телесной составляющей патологического влечения в качестве базовой терапии получала алимемазин (тералиджен, терален), относящийся к группе нейролептиков, производных фенотиазина. В качестве «пульс-терапии» использовался габапентин (тебантин), по своему строению сходный с гамма-аминобутировой кислотой (GABA).

Применение указанных препаратов позволило в большинстве случаев купировать проявления патологии общего чувства и не доводить развитие ПВ до 4 этапа, т.е. удерживать его в пределах II уровня дезинтеграции психики. По шкале общего клинического впечатления «выраженное улучшение» было зафиксировано у 24 человек (50%), умеренное улучшение - у 18 человек (37,5%).

Количественный анализ выраженности ПВ бальной оценки показал, что у большинства больных купирование телесного компонента в структуре ПВН происходило к 10-му дню от начала лечения. Средняя длительность лечения в стационаре в группе составила 27,58±5,45 койко-дней, (в контрольной группе, не получавшей указанных препаратов она составила16,22±0,81 койко-дней).

Выписки вопреки рекомендации врача были втрое реже, чем в контрольной группе и зарегестрированы только у 5 больных (10,4 % от всей выборки).

Безопасность применяемых препаратов и их переносимость не выходили за пределы нормы.

Таким образом, применение тералена и габапентина позволяет значительно редуцировать уровень патологического влечения с преобладанием в его структуре телесного компонента.

Вторая подгруппа пациентов из 50 человек с преобладанием аффективной составляющей патологического влечения качестве базовой терапии получала сертралин (золофт, депрефолт), относящийся к группе антидепрессантов. Это селективный блокатор обратного нейронального захвата серотонина, производное нафтиламина В качестве «пульс-терапии» в группе использовался левомепромазин (тизерцин), нейролептик фенотиазинового ряда с выраженным альфа-адренолитическим эффектом.

Применение указанных препаратов позволило купировать аффективные расстройства уже на 1 этапе и не довести в большинстве случаев развитие ПВ до этапа. По шкале общего клинического впечатления на момент завершения терапии, к 21 дню, «выраженное улучшение» было зафиксировано у 32 человек (64%), умеренное улучшение - у 12 человек (24%). У большинства больных устранение аффективного компонента в структуре ПВН происходило к 10-му дню от начала лечения. Средняя длительность лечения в стационаре в группе составила 25,68±4,41 койко-дней, в контрольной группе - 12,21±2,61 койко-дней, то есть, более чем в два раза меньше, чем в основной группе. Выписки вопреки рекомендации врача зарегистрированы у 3 больных (6% от всей выборки). В контрольной группе выписка вопреки рекомендациям случалась более чем в три раза чаще. Безопасность применяемых препаратов и их переносимость не выходили за пределы нормы. Все побочные явления были слабо или умеренно выраженными и носили преходящий характер.

Таким образом, применение депрефолта и тизерцина позволяет значительно редуцировать уровень ПВ в случае преобладания в его структуре аффективного компонента.

Третья подгруппа пациентов из 52 человек с преобладанием идеаторной составляющей патологического влечения в качестве базовой терапии получала перфеназин (этаперазин), относящийся к группе нейролептиков, пиперазиновых производных фенотиазина. В качестве «пульс-терапии» в группе использовался галоперидол,- нейролептик, относящийся к группе бутирофенонов.

Применение указанных препаратов позволило в случае преобладания идеаторных нарушений в структуре ПВ позволило купировать идеаторные расстройства и у преобладающего большинства больных не довести развитие патологического влечения до 3 этапа. По шкале общего клинического впечатления «выраженное улучшение было зафиксировано к 21 дню у 32 человек (50%), умеренное улучшение – у 15 человек (28,8%). У большинства больных устранение идеаторного компонента в структуре ПВН отмечалось к 10-му дню от начала лечения. Средняя длительность лечения в стационаре в группе составила 29,18±1,45 койко-дней, в контрольной группе - 18,52±4,81 койко-дней. Выписки с «отказом от лечения» вопреки рекомендации врача зарегистрированы у больных (9,7 % от всей группы). В контрольной группе выписка вопреки рекомендациям отмечались в четыре раза чаще. Безопасность применяемых препаратов и их переносимость не выходили за пределы нормы. Все побочные явления были слабо выраженными, носили преходящий характер и не требовали отмены препаратов.

Таким образом, применение этаперазина и галоперидола позволяет отчетливо снизить уровень ПВ в случае преобладания в его структуре идеаторного компонента.

Терапия ex juvantibus проведенная с учетом полученных данных о структуре телесного, аффективного и идеаторного компонентов острого патологического влечения, а также выявленных патокинетических закономерностей его развития, приводила к статистически достоверной редукции психопатологических проявлений патологического влечения во всех трех сферах. Это позволяет сделать вывод о том, что первоначальная квалификация структуры и динамики ОПВ была правомерной. Кроме этого, результаты терапии являются основанием для разработки патогенетически обоснованной лечебной стратегии в отношении устранения острого патологического влечения к психоактивным веществам. Они могут служить ориентиром для проведения полномасштабных психофармакологических исследований в этой области.

ВЫВОДЫ 1. Острое патологическое влечение к психоактивным веществам является многоуровневым динамическим, закономерно развивающимся психопатологическим состоянием, в кульминационной точке своего развития достигающим психотического регистра и в предельном случае завершающимся неминуемым употреблением психоактивного вещества.

2. Острое патологическое влечение отличается от других состояний, достигающих психотического регистра следующими особенностями:

а) переходом состояния на психотический уровень только на очень короткий промежуток времени, иногда исчисляемый минутами или даже секундами;

б) монотематичной бредоподобной симптоматикой наркоманического содержания;

в) возможностью моментального купирования состояния приемом психоактивного вещества;

г) направленностью поведения исключительно на добывание и прием психоактивного вещества;

д) отсутствием чувственного или систематизированного бреда, персекуторного или иного содержания.

3. В телесной сфере в процессе актуализации острого патологического влечения развитие симптоматики при максимальной ее представленности последовательно проходит через четыре этапа: «Этап инициальных проявлений расстройств общего чувства», «Этап неврологических сенсаций», «Сенестопатический этап», «Галлюцинаторный этап».

4. В аффективной сфере в процессе актуализации острого патологического влечения развитие симптоматики при максимальной ее представленности последовательно проходит через четыре этапа: «Этап моно- аффекта», «Этап смешанного аффекта», «Этап полной утраты контроля над аффектом», «Этап кульминации аффекта».

5. В идеаторной сфере в процессе актуализации острого патологического влечения развитие симптоматики при максимальной ее представленности последовательно проходит через три этапа: «Этап протопатического изменения поля сознания», «Этап «парциальных расстройств сознания», «Этап кардинальной трансформации сознания».

6. Гендерные различия в проявлениях острого патологического влечения не носят принципиального характера. Они в большей степени касаютсяособенностей вербализации ощущений, возникающих в этом состоянии.

7. Патокинетический стереотип развития острого патологического влечения при максимальной его выраженности обнаруживает три последовательно возникающие уровня дезорганизации психики:

I уровень включает «этап инициальных проявлений расстройств общего чувства», «этап моно-аффекта», «этап смешанного аффекта» и «этап протопатическог изменения поля сознания»;

II уровень включает «сенестопатический этап», «этап полной утраты контроля над аффектом» и «этап парциальных расстройств сознания»;

III уровень включает «этап эндосоматических галлюцинаций», «этап кульминации аффекта» и «этап кардинальной трансформации сознания».

8. Трансформация патологического влечения обеспечивается особыми триггерными механизмами, осуществляющими дискретные переходы процесса на более глубокие уровни дезорганизации:

1-й триггер существует на I уровне дезорганизации и представляет собой инициальный протопатический сдвиг - базовое патологическое основание разнообразной психической патологии;

2-й триггер существует на III уровне дезорганизации. Он обеспечивает кардинальную трансформацию сознания, выражающуюся в возникновении патологического смыслообразования;

3-й триггер, также существует на III уровне дезорганизации. Он запускает поведенческие реакции, приводящие к неминуемому употреблению психоактивного вещества.

9. Психофармакотерапевтическая стратегия купирования острого патологического влечения, учитывающая психопатологическую структуру, динамику и базисные механизмы его развития, позволяет снижать интенсивность патологического влечения и предупреждать возобновление наркотизации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авербах, Я. К. Некоторые особенности ремиссии у лиц, страдающих алкоголизмом [Текст] / Я. К. Авербах. – В сб.: Вопросы психопатологии и психотерапии. – М., 1963. – С. 125-133.

2. Авербах, Я. К. Рецидивы хронического алкоголизма [Текст]: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Я. К. Авербах. – М., 1974. – 24 с.

3. Авруцкий, Г.Я., Гурович, И.Я., Громова, В.В. Фармакотерапия психических заболеваний [Текст] / Г.Я. Авруцкий, И.Я. Гурович, В.В. Громова. – М.:

Медицина, 1974. – 470 с.

4. Авруцкий, Г.Я., Недува, А.А. Лечение психически больных: руководство для врачей [Текст] / Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува. – М.: Медицина, 1981. – 496 с.

5. Автономов, Д.А. Аддикция и аддиктивное влечение с позиции психоанализа [Текст] / Д.А. Автономов // Вопросы наркологии. – 2011. – №3. – С.104-122.

6. Автономов, Д.А. Исследование обстоятельств приобщения, мотивации и отношения к участию в азартных играх у пациентов на разных этапах формирования зависимости» [Текст] / Д.А. Автономов // Вопросы наркологии.

– 2010. – № 1. – С. 88-96.

7. Автономов, Д.А. Некоторые клинические взгляды на психосексуальность патологических азартных игроков с позиции психоанализа [Текст] / Д.А. Автономов // Наркология. – 2011. – № 1. – С. 82-87.

8. Автономов, Д. А. О психоаналитическом понимании этиологии, патогенеза и клинической картины зависимости от азартных игр (3. Фрейд, О. Фенихель) [Текст] / Д.А. Автономов // Независимый психиатрический журнал. – 2009. – № 4. – С. 80-87.

9. Автономов, Д.А. Первичное патологическое влечение к игре. Взгляд с фе номенологической и метапсихологичсской точки зрения [Текст] / Д.А. Автономов // Независимый психиатрический журнал. – 2009. – № 1. – С.

26-35.

10. Агибалова, Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника, терапия) [Текст]: дисс. … докт. мед. наук / Т.В. Агибалова. – М., 2007. – 228с.

11. Агибалова, Т.В., Бузик, О.Ж. Психотерапия в наркологии (обзорная статья) [Текст] / Т.В. Агибалова, О.Ж. Бузик // Российский медико-биологический вестник им И.П. Павлова. – 2007. – № 2. – С. 90-96.

12. Айзберг, О.Р. Этическая обоснованность научных исследований в области наркологии – идеал, процедуры и реальность [Текст] / О.Р. Айзберг // В кн.:

На пути к профессиональной наркологии (аналитические очерки и статьи) / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. – М.: Издательство «Медиа пресс», 2008. – 376 с.

13. Альтшулер, В.Б. Хронический алкоголизм и патологическое влечение к алкоголю [Текст]: автореф. дисс. … канд. мед. наук / В.Б. Альтшулер.– М., 1984. – 33 с.

14. Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю [Текст] / В.Б.

Альтшулер. – М.: «Медицина», 1994. – 216 с.

15. Альтшулер, В.Б. Национальное руководство по наркологии [Текст] / В.Б.

Альтшулер. – М., 2008. – 720 с.

16. Альтшулер, В.Б. Вновь о патологическом влечении к психоактивным веществам: надуманные и реальные проблемы [Текст] / В.Б. Альтшулер // Наркология. – 2012. – №10. – С.111-116.

17. Альтшулер, В. Б., Анучин, В. В. Модитен-депо как средство лечения больных хроническим алкоголизмом [Текст] / В.Б. Альтшулер, В. В. Анучин // Тез. 3-й Всесоюзн. науч.-практич. конф. по вопросам клиники, профилактики и лечения алкоголизма и токсикоманий. – М., 1980. – С. 25-30.

18. Альтшулер, В. Б.. Анучин, В. В. Клиника патологического влечения к алкоголю больных хроническим алкоголизмом и лечение нейролептиками [Текст]: методические рекомендации Минздрава СССР / В.Б. Альтшулер, В.

В. Анучин. – М., 1986. – 34 с.

19. Альтшулер, В.Б., Иванец, Н.Н., Кравченко, С.Л. Женский алкоголизм [Текст]: клинические аспекты / В.Б. Альтшулер, Н.Н. Иванец, С.Л.

Кравченко. – М., Гениус, 2006. – 216 с.

20. Альтшулер, В.Б., Пузиенко, В.А., Соколова, Е.П. Психопатологические расстройства у больных наркоманиями и токсикоманиями в период становления ремиссии и их лечение в стационаре [Текст]: метод.

рекомендации / В.Б. Альтшулер, В.А. Пузиенко, Е.П. Соколова. – М., 1989. – 54 с.

21. Андреева, И.Н. Способности эмоционального интеллекта: гендерные различия [Текст] / И.Н. Андреева // Психология и современное общество:

взаимодействие как путь взаиморазвития: материалы второй международн.

научно-практ. конф. (Санкт-Петербург, 13-14 апреля 2007 года);

СПбИУиП;

редкол. В.Н. Дежкин [и др.] – Ч.1. – СПб., 2007. – С. 12-15.

22. Анохина, И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) [Текст]: лекции по клинической наркологии / Под ред.

Н.Н.Иванца. – М., 1995. – С. 16-39.

23. Анохина, И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) [Текст] / И.П. Анохина // Лекции по наркологии: изд.

третье, переработанное и расширенное / Под ред. проф. Иванца Н.Н. – М.:

Медпрактика, 2001. – С. 13-33.

24. Анохина, И.П. Биологические основы лечения алкоголизма антидепрессантами [Текст]: лекции по клинической наркологии / Под ред.

Н.Н.Иванца //Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам. – М., 2000. – С. 17-21.

25. Анохина, И.П. Дизрегуляционные расстройства дофаминовой нейромедиаторной системы при алкоголизме и наркоманиях и их коррекция антидепрессантами [Текст] / Под ред. академика РАМН Г.Г. Крыжановского // Дизрегуляционная патология. – М.: Медицина, 2002. – С. 342-350.

26. Анохина, И.П. Общность патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий и пути поиска средств для лечения этих заболеваний [Текст] / И.П. Анохина // Фармакологии и токсикологии. – 1990. – Т. 53. – № 4. – С. 4 9.

27. Анохина, И.П., Гамалея, Н.Б. Современные биохимические концепции психических заболеваний (сообщение) [Текст] / И.П. Анохина, Н.Б. Гамалея // Журнал невропатол. и псих. им. С.С. Корсакова. – 1980. – № 6. – С. 921 930.

28. Антропов, Ю.А., Антропов, А.Ю., Незнанов, Н.Г. Основы диагностики психических расстройств [Текст]: рук. для врачей / Ю. А. Антропов, А. Ю.

Антропов, Н. Г. Незнанов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.

29. Ануфриев, А.К. Труды 4-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров [Текст] / А.К. Ануфриев. – М., 1963. – Т.3. – С.238-244.

30. Ануфриев, А.К. Ипохондрические синдромы [Текст]: дисс. … канд. мед. наук / А.К. Ануфриев. – М., 1964. – С. 234.

31. Ануфриев, А.К. Приступообразная шизофрения [Текст]: дис. к. м. н. / А.К. Ануфриев. – М., 1969. – С. 367.

32. Ануфриев, А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщение I.

Псевдоорганическая и невросоматическая симптоматика [Текст] / А.К. Ануфриев // Журн. невропатол. и психиатрии. – 1978. – №6. – С.857-862.

33. Ануфриев, А.К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами [Текст] / А.К. Ануфриев // Психосоматические расстройств при циклотимии и циклотимоподобных состояниях. – М., 1979. – С. 8-22.

34. Ануфриев, А. К. Психический автоматизм и синдром Кандинского-Клерамбо [Текст] / А.К. Ануфриев // Журнал невропатологии и психиатрии им.

С.С. Корсакова. – 1979. – № 9. – С. 1397-1405.

35. Ануфриев, А.К. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний [Текст]: методическое пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний / А.К. Ануфриев. – М., 1990. – 112 с.

36. Ануфриев, А.К. Психосоматика на перекрестке с психопатологией [Текст] / А.К. Ануфриев //Актуальные проблемы соматопсихологии и психосоматики.

– 1990. – С.17-20.

37. Ануфриев, А.К. О психопатологиии начальных проявлений бредообразования [Текст] / А.К. Ануфриев // Независимый психиатрический журнал. – 1992. – № 1-2. – С. 14-24.

38. Ануфриев, А.К., Остроглазов, В.Г. Значение трудов В.А. Гиляровского для развития соматопсихического направления [Текст] / А.К. Ануфриев, В.Г.

Остроглазов // Психосоматичесие расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. – М., 1979. – С. 25-33.

39. Арнольд, В.И. Теория катастроф [Текст] / В.И. Арнольд. – М., 1990. – 120 с.

40. Асмолов, А.Г. Деятельность и установка [Текст] / А.Г. Асмолов.– М., 1979. – 151 с.

41. Аствацатуров, М.И. О сущности подсознательного в свете данных неврологии [Текст] / М.И. Аствацатуров // Природа. – 1935. – № 12. – С. 71 75.

42. Аствацатуров, М.И. Сборник избранных трудов [Текст] / М.И. Аствацатуров.

– Л., 1939. – 437 с.

43. Бабаян, Э.А., Булаев, В.М. Фармакологические аспекты лечения наркоманий, вызываемых морфиноподобными средствами [Текст] / Э.А. Бабаян, В.М.

Булаев // Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1989. – Т. 88. – № 1. – C. 134-139.

44. Бабаян, Э.А., Гонопольский, М.Х. Наркология [Текст] / Э.А. Бабаян, М.Х.

Гонопольский. – М., 1987. – 336 с.

45. Балашов, П.С. Аффективные нарушения в абстинентный и постабстинентный периоды и их терапевтическая коррекция у больных опийной зависимостью [Текст]: дисс. к. м. н. / П.С. Балашов. – М., 2003. – 139 с.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.