авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

М.Л. Макаров

ПАНДЕМИЯ

и ПРОФИЛАКТИКА

употребления алкоголя

табакокурения

Норильске

в Талнахе

Кайеркане

Норильское региональное общественное учреждение

ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

М.Л. Макаров

ПАНДЕМИЯ

и ПРОФИЛАКТИКА

употребления алкоголя

табакокурения

в Норильске, Талнахе, Кайеркане

• Ситуация с употреблением алкоголя, табакокурением и их

вредными последствиями в мире

• Результаты эпидемиологического обследования жителей НПР в 2004 году, официальная статистика за 1998-2002 гг.

• Группы особого риска в НПР по нарушениям в здоровье • Программа профилактики употребления ПАВ в НПР • НРОУ «Центр психического здоровья»

Норильск, 2005 год 1 © Макаров М.Л Пандемия и профилактика употребления алко голя, табакокурения в Норильске, Талнахе, Кайеркане. Норильск, 2005. - стр. Все права защищены законодательством РФ об авторских и смежных правах.

© Прекращение курения табака: важность и последствия. Пер. с англ., Мака ров М.Л Норильск, 2004.

© Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболева ния печени и алкогольная зависимость. Пер. с англ., Макаров М.Л Норильск, 2004.

© Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ. Пер. с англ., Макаров М.Л Но рильск, 2005.

При воспроизведении части или полного текста, цитировании данной моно графии в некоммерческих и коммерческих целях ссылка на НРОУ «Центр психиче ского здоровья» и авторов обязательны.

По вопросам частичного или полного издания данной монографии письменно обращаться nakamuta@nakamuta.org В монографии представлены результаты впервые прове денного исследования распространенности употребления алко голя и табакокурения среди трудоспособных жителей Нориль ского промышленного района (города Норильск, Талнах, Кайер кан). В ней демонстрируются группы высокого риска по нару шениям в здоровье, производственному травматизму и правона рушениям, которые подлежат профилактической активности.

Вредные последствия употребления алкоголя и табакокурения доказываются переводом на русский язык исследования У. Ка плана, проведенного им для ВОЗ в октябре 2004 года. В качестве профилактического органа НПР представляется Центр психиче ского здоровья.

Монография предназначена для широкого круга читателей.

Резюме Во всем мире сегодня модным является здоровье, трезвость и от сутствие зависимости от химических веществ. На вредные привычки стали обращать внимание и работодатели, нанимающие работников по конкурсу, заботящиеся о процветании своих предприятий и о здоровье своих работников.

В России вообще и в НПР, в частности, наблюдается эпидемия та бакокурения и употребления алкоголя. Выводы о пандемии в НПР дела ются на основе впервые проведенного в НПР эпидемиологического ис следования трудоспособного населения.

Основным достижением описываемого научного медицинского ис следования является то, что абсолютные показания ко вторичной профи лактике употребления алкоголя и табакокурения имеют примерно 66,7% населения НПР, что составляет около 160 тысяч человек. Вторичная про филактика только по курению табака показана около 171 тысяче человек, только по употреблению алкоголя – 215 тысячам человек. Первичная профилактика необходима только 5,8% населения НПР, то есть около тысячам человек. Таким образом, объектом профилактической активно сти должно стать все население НПР полностью, каждый житель без ис ключения, любого возраста и пола, с любой продолжительностью жизни и работы в НПР, всех уровней образования, с любым семейным положе нием.

В монографии представлены переводы на русский язык исходных текстов к докладу У. Каплана для ВОЗ, впервые выполненные в России. В качестве примера используемых в общественной работе ЦПЗ материалов приводится перевод изданной антинаркотическим ведомством США брошюры «Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ».

Монография может представлять интерес для специалистов здра воохранения, менеджеров и маркетологов фармацевтической промыш ленности и реализаторов лекарственных средств, социологов, педагоги ческих работников, работодателей, политологов, политиков и неограни ченного круга лиц – жителей Норильского промышленного района и других регионов России.

В монографии 160 страниц;

10 графиков, 30 таблиц, 1 схема;

всего 200 ссылок на литературу, в т.ч. на русском языке - 44, на иностранных языках - 156;

предисловие, 4 главы, послесловие;

цветная обложка с фо тографией.

Краткое содержание Резюме.................................................................................................................................. Краткое содержание............................................................................................................ Предисловие......................................................................................................................... Глава I. Прекращение курения табака: важность и последствия................................. Глава II. Заболевания вследствие употребления алкоголя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость.................................................................................. Глава III. Табакокурение и употребление алкоголя в Норильске, Талнахе и Кайеркане в 2004 году...................................................................................................... Глава IV. НРОУ «Центр психического здоровья» - средоточие профилактики болезней в Норильском промышленном районе......................................................... Послесловие..................................................................................................................... Приложения..................................................................................................................... Содержание...................................................................................................................... Summary............................................................................................................................ Zusammenfassung............................................................................................................. Предисловие та монография написана двумя специалистами в области психиатрии и Э наркологии. Несмотря на то, что монографии пишутся одним автором, в данном случае авторский коллектив, состоящий из психиатра и нарколога, объединен в одного автора особенностями условий, в которых проводи лись исследования, общностью целей и задач, пересечением интересов наркологии и психиатрии в точках констатации факта и предупреждения вредных последствий употребления алкоголя и курения табака.

Монография имеет целью обращение внимания курильщиков и людей, упот ребляющих алкоголь по праздникам и выходным, на ожидающие их проблемы со здоровьем. Этот труд также посвящается должностным лицам, ответственным за охрану здоровья, труда, общественную безопасность и т.д., поскольку в их власти находится профилактика заболеваемости и создание условий для здорового образа жизни населения. Эта работа претендует найти отклик и у работодателей, которые стремятся к повышению эффективности своих предприятий, что невозможно без здорового работника, не выбегающего каждые полчаса в курилку и не «болеющего»

по понедельникам.

Чрезвычайному риску последствий курения и употребления алкоголя под вержены не только жители Норильска, Талнаха, Кайеркана и Оганера (Норильский промышленный район, НПР), как показано ниже, но вся Россия несет бремя послед ствий «культурного отдыха» по праздникам и выходным и привычек, безусловно признаваемых всеми вредными.

В процессе нашей работы по одновременному проведению психиатрического и наркологического освидетельствования граждан, жителей Норильска, Кайеркана, Талнаха и Оганера, нами были обследованы более 10 тысяч работоспособных граж дан, из них 5138 человек попали в наше эпидемиологическое исследование. Основ ным направлением изучения стали распространенность табакокурения и употребле ния алкоголя, как самых опасных предшественников хронических заболеваний. Та кое масштабное и целенаправленное исследование было проведено в НПР впервые.

Полученные результаты позволяют очертить круг актуальных проблем и дают сти мул к активной общественной деятельности.

На устах у всех курильщиков слоган Минздрава: «Курение опасно для здоро вья». Многие были даже способны назвать виды вреда, наносимого организму куре нием. Однако ничтожная часть курильщиков способна осознать эту опасность для своей жизни и отказаться от курения навсегда. Очень многие курильщики с сожале нием отзывались о своей слабой воле, которая мешает и не дает бросить курить.

С людьми, употребляющими алкоголь еще труднее – Минздрав не дал ника кого слогана о вредном воздействии алкоголя на организм. Практически все из ут верждавших, что употребляют алкоголь по праздникам и выходным – 760 человек (84%) из 904 опрошенных нами, отстаивали свое право на употребление алкоголя и отсутствие права у кого-либо лишить их этой возможности отдыхать качественно в компаниях в нерабочие дни. Особенно активно отстаивали это свое право 168 чело век (18%), употребляющих алкоголь по выходным, то есть более 115 дней в год. А ведь именно эта одна пятая трудоспособного совершеннолетнего населения и явля ется первым кандидатом в пациенты наркологических стационаров с последующим диспансерным учетом и нарушением социальной адаптации вследствие законного ограничения гражданских прав.

Таким образом, у четверых из пяти употребляющих алкоголь отсутствовало критическое отношение к возможным вредным последствиям «культурного пьянст ва».

Очень небольшое количество сомневавшихся в безвредности алкогольных напитков было выявлено в результате исследования: только 54 человека (около 6%) признались в редком употреблении алкоголя и избегании этого в компаниях.

Убежденных трезвенников оказалось только 12 (1%), отрицал употребление алкоголя каждый двенадцатый – 78 человек (8%). Можно сделать вывод, что резерв здорового населения НПР составляет только около 9%, то есть примерно 21 тыс.

человек из 240-тысячного населения.

В НПР эпидемия курения менее распространена, чем употребление алкоголя.

Из 4199 опрошенных признались в ежедневном курении 2649 человек (63%), а от рицали курение 1540 человек (37%). То есть на одного некурящего приходится три курильщика. Причем примерно половина женщин курит (46%), мужское курение еще выше – 70%.

Эпидемия – это значительное распространение какой-либо повальной болез ни. Пандемия2 – это повальная эпидемическая болезнь, охватывающая население определенной области или даже целой страны. Таким образом, можно говорить о пандемии табакокурения и употребления алкоголя в НПР. При этом в поле действия этой пандемии попадают те, у кого еще не развились вредные (органные или соци альные) последствия.

Особенностью табакокурения и употребления алкоголя как «повальных» бо лезней является то, что вредные последствия значительно отдалены по времени от самого факта употребления токсических веществ. При этом срок употребления ток сических веществ обычно имеет многолетнюю продолжительность. Особенностью табакокурения и употребления алкоголя также является значительная тяжесть вред ных последствий для здоровья и общественного окружения. Эти последствия, когда они наступают, уже неизлечимы (проявление «повальности» болезни). В современ ном мире также наблюдается эпидемия инфицирования вирусным гепатитом С и вирусом иммунодефицита человека, летальные проявления которых наступают че рез 10-20 лет после инфицирования, однако они неизбежны и не поддаются лече нию.

Согласно данных Всемирной организации здравоохранения курение способ ствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, инфарктам миокарда, инсультам, сердечной недостаточности и др.), заболеваний дыхательной системы (хронические обструктивные заболевания легких, хрониче ские бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма и др.), психических расстройств – все Словарь иностранный слов/ Под ред. И.В. Лехина и проф. Ф.Н. Петрова. – М., 1996.

Epidemus (лат.) – распространенный в данной местности, местный. Pandemus (лат.) – всеобщий, эпидемический. Дворецкий И.Х. Латинско-русский словарь – М., 2000. - Стр. 285;

550.

Epi-demia (греч.) – пребывание в отечестве, пребывание (иностранца) в какой-либо стра не;

путешествие или прибытие в чужую страну. Pan-demios (греч.) – всенародный, публичный.

Вейсман А.Д. Греческо-русский словарь. – М., 1991. – Стр. 487;

927.

это приводит к раннему снижению трудоспособности, инвалидности и преждевре менной смерти. С самого начала употребления табака качество жизни курильщиков значительно ниже, чем у некурящих.

С патофизиологических позиций зависимости от курения курильщика можно охарактеризовать как «привязанного» к регулярному акту вдыхания многочислен ных ядов в среднем один-два раза в час в период бодрствования. 21 мая 2003 года в Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против табака табак заслуженно называется наркотическим веществом, а табачная зависимость – наркотической, поэтому «каждый человек должен быть проинформи рован о последствиях для здоровья, наркотическом характере и смертельной опас ности в результате употребления табака и воздействия табачного дыма».

Научно доказанная пандемия вредных привычек в НПР является причиной колоссальных затрат на здравоохранение с целью поддержания жизни больных и нетрудоспособных граждан, преждевременно утративших здоровье из-за опасного образа жизни. Вредные последствия болезней называются ВОЗ «бременем». Если масштабы распространения вредных привычек в НПР останутся на прежнем уровне и не будут предупреждены соответствующей профилактикой, тогда медицинские учреждения здравоохранения всех профилей, фонды медицинского и социального страхования, работодатели и вообще все жители должны быть готовы к принятию бремени этой «повальной болезни». Вредные последствия начинаются с ежеднев ного общего недомогания, снижения трудоспособности и эффективности труда и заканчиваются преждевременной смертью.

Очевидно, наибольшую тревогу вызывает здоровье молодежи – развиваю щихся организмов – представляющих будущее промышленных предприятий НПР и России. Так, нами выявлен табакокурильщик в возрасте 9 лет, самый молодой по требитель алкогольной продукции был в возрасте 15 лет. При этом они сами добро вольно признались в употреблении этих психоактивных веществ и со смущением уже готовы были отстаивать свое право на это. По-нашему мнению, табакокурение и употребление алкоголя начинаются в еще более молодом возрасте, чем 9 и 15 лет, соответственно, и продолжают свое губительное действие до кнца жизни.

С позиций медицинского гуманизма и профессионального отношения к своей врачебной деятельности в области психиатрии и наркологии мы считаем своей обя занностью раскрыть жителям НПР и всем заинтересованным лицам так, как это представляется нам, информацию о причинах их болезней и болезней окружающих их людей.

Декабрь 2004 года, Норильск Врач-психиатр М.Л. Макаров Благодарности Мы выражаем признательность администрации МУЗ «ГПНД» города Но рильска в лице главного врача – Смаколиной Марины Львовны, ее заместителя по лечебной работе – Марьянеру Эдуарду Яковлевичу и заведующей диспансерным отделением – Тернавской Елене Николаевне, предоставившим нам с июня по де кабрь 2004 года работу по проведению медицинского освидетельствования жителей НПР и работников ГМК «Норильский Никель» и все возможности для нашей ини циативной деятельности по научному исследованию, результаты которого представ лены в данной монографии.

Мы благодарны нашим коллегам – врачам-психиатрам: Иванову И.Н., Лип кину В.Д., Сорокину М.В., Ваулиной Е.В.;

врачам психиатрам-наркологам: Кругло му И.А., Карпушиной Н.А., Риб Г.М., Рогозину В.Ф., Стасенко В.Е. – принявшим нас в свой коллектив, создавшим нам условия для продуктивной и уверенной рабо ты;

среднему и младшему медицинскому персоналу, который создает рабочую ат мосферу в поликлинике и очень помогает в лечебной деятельности специалистов.

Мы также благодарим наших родственников, которые живут в Норильске, за их психо-эмоциональную и материальную поддержку в период нашей интенсивной исследовательской работы и работы над монографией.

Мы благодарны г-ну Уоррену Каплану (Warren Kaplan, Ph.D., JD, MPH) и д ру Самира Асма (Dr. Samira Asma), которые провели исследование глобального вре да употребления алкоголя и табакокурения, чьими результатами мы пользуемся в данной монографии для доказательства объективного вреда здоровью человека от психоактивных веществ.

Краткое содержание монографии Первая и вторая глава представляют собой наш авторский перевод исходных материалов д-ра У. Каплана к докладу ВОЗ «Приоритетные направления развития медицины в Европе и во всем мире», увидевшему свет в ноябре 2004 года. В первой главе излагается эпидемиология табакокурения, научно обосновываются предпо сылки для создания общественных условий отказа от курения табака, показываются возможности современной фармакотерапии в помощи курильщикам при отказе от курения, делается акцент на тяжких и неизлечимых последствиях курения.

Вторая глава представляет другую часть исходных материалов У. Каплана к упомянутому выше докладу ВОЗ. Автор рассматривает те же вопросы, что и в главе о табакокурении, однако делает выводы о том, что последствия употребления алко голя, в том числе алкогольная зависимость, в настоящее время неизлечимы до тех пор, пока не будет преодолено алкогольное убеждение. Не существует лекарствен ных препаратов, которые могут гарантировать воздержание от алкоголя после пре кращения их приема, не существует лекарств, которые могут вылечить неизбежный алкогольный цирроз печени. Другие вредные последствия – хронические заболева ния – также вылечить невозможно с того момента, как они появляются.

В первых двух главах мы проводим параллели между распространенностью табакокурения и употребления алкоголя во всем мире и в НПР, переносим объек тивные данные о вредных последствиях этих негативных привычек на население НПР.

Третья глава содержит результаты наших исследований, проведенных с июля по октябрь 2004 года в МУЗ «Психоневрологический диспансер» города Норильска.

В результате подробного статистического анализа мы раскрываем основные группы риска, подлежащие агитационной и пропагандистской работе с целью уменьшения эпидемии табакокурения и употребления алкоголя в НПР. Официальные статисти ческие данные о заболеваемости, болезненности и осложнениях употребления алко голя и наркотических веществ описываются нами так, как мы увидели эту статисти ку. Для лучшего понимания читателем проблем, поднимаемых в данной моногра фии, и нашей позиции по поставленным задачам исследования, в текст третьей гла вы включены подразделы о предпосылках употребления психоактивных веществ в Заполярье;

даны понятия злоупотребления алкоголем, алкоголизма, алкогольных психозов и табакокурения с точки зрения вредных последствий этих болезней;

опи саны группы риска по нарушениям в здоровье, в том числе из категории созависи мых;

сделаны выводы и даны рекомендации по вашим возможным действиям для сохранения своего здоровья и здоровья близких вам людей.

В четвертой главе дается современное понятие медицинской агитации и про паганды, показываются возможности для проведения профилактических мероприя тий в НПР в рамках организованного нами Норильского регионального обществен ного учреждения «Центр психического здоровья», в качестве примера используемо го нами мирового опыта в профилактике употребления психоактивных веществ приводится перевод буклета, изданного национальным антинаркотическим ведомст вом США «Родительские навыки: 21 ценная идея по предупреждению употребления детьми психоактивных веществ». В самом конце четвертой главы читатель призыва ется к выражению своей гражданской позиции по вопросу необходимости возрож дения профилактической активности в НПР, чтобы дать настоящим и будущим по колениям шанс на более качественную и более здоровую жизнь.

В послесловии подводятся итоги данной монографии и высказывается уве ренность в том, что здравый смысл человека возьмет верх над саморазрушительным поведением.

Приложения содержат подробное содержание монографии, списки литерату ры, предметный указатель, переводы резюме на английский и немецкий языки.

Рекомендации читателям по изучению монографии Нам представляется рациональным следующий порядок изучения данной книги разными категориями читателей, разделяемым по признаку отношения к ме дицине:

1) Читателям, не связанным по роду своей деятельности с медициной реко мендуется обратить особое внимание на разделы книги в такой последова тельности: глава III, где читатель может найти свое место и место своего окружения среди группы риска по здоровью;

глава I и глава II, в результа те изучения которых читатель сможет понять всю серьезность обсуждае мых в книге вопросов;

и глава IV, где раскрываются возможности получе ния помощи по преодолению зависимости от психоактивных веществ.

2) Работникам общемедицинской практики (не-психиатрам и не наркологам), знакомым с высокой соматической заболеваемостью населе ния НПР хроническими болезнями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, рекомендуется ознакомиться в первую очередь с главами I и II для более полного понимания источников этой заболеваемости при употреблении алкоголя и курении табака, масштабы которых представле ны в главе III. В Вашей практической деятельности может стать полезным представление Центра психического здоровья о профилактике употребле ния психоактивных веществ населением (глава IV), к нам Вы можете на правлять пациентов, имеющих признаки вредных последствий в результа те табакокурения и употребления алкоголя.

3) Работникам психиатрических и наркологических учреждений, по долгу службы которых является обязанность лечения психических расстройств и наркологических заболеваний, рекомендуется обратить внимание на главы I и II для формирования профессиональной и ясной позиции по от ношению к привычным и уже незамечаемым вредным пристрастиям об щества. До настоящего времени мы все “закрывали глаза” на человеческие слабости, но весь прогрессивный мир сегодня с ужасом рассматривает вредные последствия этих слабостей.

4) Работникам санитарно-эпидемиологических служб рекомендуется вник нуть в содержание главы III, чтобы, возможно, обратиться также к профи лактике вредных последствий эпидемии табакокурения и употребления алкоголя населением, проведения санитарно-просветительной работы и объективного выявления взаимосвязи между вредными привычками со временного общества и причинами хронических болезней, высокой смертности и, как следствие, демографических изменений. Именно от са нитарно-эпидемиологической службы зависит официальное признание пандемии табакокурения и употребления алкоголя, которые наносят не поправимый вред общественному здоровью. После такого признания воз можны соответствующие активные действия со стороны органов власти.

5) Управляющим производственной сферы и другим работодателям, заботя щимся о процветании своих предприятий, повышении эффективности и безопасности труда, знающим реальное распространение табакокурения и употребления алкоголя среди своих работников, стоит обратить внимание на главы I и II, чтобы осознать прямую связь между здоровым работником и качественным исполнением им своих должностных обязанностей, и на главу IV, чтобы получить информацию Центре психического здоровья, который может организовать кампанию по формированию системы убеж дений о здоровом образе жизни у работников предприятия, дать им инди видуальные консультации и содействовать освобождению от вредных привычек. Интересным представляется опыт западных стран по стимули рованию здорового образа жизни работников путем материального поощ рения. Однако «купить» здоровый образ жизни нельзя, он является след ствием соответствующей системы ценностей и убеждений, правильного мировоззрения человека, которые даются в ЦПЗ.

6) Работникам сферы образования рекомендуется ознакомиться со всем на стоящим трудом, чтобы составить полное представление о том, какова наибольшая угроза жизни обучаемому их поколению, и в сфере своей компетенции оказать влияние на молодежь для предупреждения этих по следствий.

7) Работникам органов власти, в том числе выбранным народом в НПР, предлагается рассмотреть более подробно главы III и IV, чтобы, представ ляя общественные интересы, разработать согласованный план мероприя тий по оздоровлению населения, при реализации которого Центр психиче ского здоровья, мы надеемся, займет достойное место.

Глава I. Прекращение курения табака: важность и по следствия П ервый раздел книги основан на нашем авторском переводе исходных ма териалов доклада «Приоритетные направления развития медицины в Ев ропе и во всем мире – Подход к обновлению здравоохранения»Уоррена Каплана3 от 12 октября 2004 года – «Прекращение употребления табака:

важность и последствия», подготовленного им для Всемирной организации здраво охранения.

Введение Курение сигарет и другое употребление табака возлагает огромную и все увеличивающуюся ношу на глобальное здравоохранение. Предполагается, что каж дый год использование табака убивает около пяти миллионов людей во всем мире, в среднем одного из пяти мужчин в возрасте старше 30 и одной из двадцати женщин старше 30 лет. При сохранении такого характера курения ежегодное количество смертей от табака возрастет до десяти миллионов к 2030 году. В течение всего века мы можем стать свидетелями 1 миллиарда смертей от табака, большее количе ство из которых придется на развивающиеся страны. Для сравнения: 20 век «видел»

100 миллионов смертей от табака, большинство из которых были в развитых стра нах.

Почти весь основной табачный похоронный звон не слышен. Большое коли чество научных работ в странах с большим доходом и растущее количество работ в странах с низким и средним доходом представляют серьезные свидетельства того, что повышение налогов, распространение информации о риске курения для здоро вья, ограничения курения в общественных и на рабочих местах, ясное запрещение рекламы и продвижения табачных изделий, и повышенная доступность лечения с целью отказа от курения – все это эффективно в уменьшении употребления табака и его последствий. Отказ от курения 900 миллионов сегодняшних курильщиков в раз вивающихся странах – основная задача по уменьшению смертности от табака в те чение последующих пятидесяти лет. Ценовые и неценовые вмешательства, по боль шей своей части, являются высокозатратными. Возможно, десятки или сотни мил лионов преждевременных смертей удастся избежать, если эти вмешательства будут широко использоваться.

Существует несметное число доказательств выгоды для здоровья, действен ности и эффективности затрат на освобождение от курения и лечение табачной за висимости, которая признана Международной классификаций болезней ВОЗ десято го пересмотра (1)4. Лечение табачной зависимости безопасно и действенно. Тем не менее, несмотря на доступность лечения табачной зависимости, сектор здравоохра нения во многих странах не инвестирует средства ни в службы отказа от курения, ни Priority Medicines for Europe and the World "A Public Health Approach to Innovation" by Warren Kaplan – “Tobacco Use Cessation: Importance and Implications”. Источник: med net3.who.int/prioritymeds/report/background/tabacco.doc.

Ссылка на литературу. Список литературы к данной главе см. в Приложении.

в развитие инфраструктуры, которая будет мотивировать курильщиков к отказу от курения и поддерживать их в этом действии. Более того, в большинстве стран ле чебное обеспечение, обучение лечащих врачей, образование и информация для ши рокого использования по лечению зависимостей, также как и финансовые ресурсы ограничены и редко включены в стандартную медицинскую помощь. Также отказ от курения не рассматривается как приоритет здравоохранения и подход к нему не обя зательно как к основной стратегии контроля употребления табака на правительст венном и ведомственном уровнях. Кроме специфического вмешательства с целью отказа от курения, первичное поддерживающее окружение, которое будет стимули ровать курильщиков к прекращению курения, обычно не рассматривается как часть политики прекращения употребления табака.

В данной работе исследуется несколько вариантов стратегий по информиро ванности, доступности, достижимости и возможности получения продукции для ни котинзамещающей терапии из фармакологической политики развитых и развиваю щихся стран.

Каковы масштабы и природа бремени этой болезни?

Использование табака – единственная наиболее оберегаемая причина смерти во всем мире. Каждый год около 5 миллионов человек умирает от заболеваний, свя занных с курением (2). Распространение употребления табака во всем мире оцени вается в 29%, и оно нарастает (3). Глобальный показатель употребления табака зна чительно выше у мужчин (47%), чем у женщин (12%) (3), однако табачная промыш ленность поставила женщин целью своих рекламных стратегий. Во многих регионах мира такое целеполагание доказало эффективный, результативный рост тревожных показателей употребления табака среди женщин как в развитых, так и в развиваю щихся странах (3, 4). В Дании, Германии и Швеции женщины в возрасте от 14 до лет курят больше, чем когда-либо, даже при снижении средних национальных пока зателей. Подобным же образом в некоторых странах Азии курение увеличилось сре ди женщин в возрасте от 18 до 24 лет. Количество курящих женщин будет, возмож но, утроено в следующем поколении (4). Преобладание курения среди молодежи также растет. Данные «Глобального табачного обозрения о молодежи» показывают, что один из пяти детей в мире выкуривает свою первую сигарету в возрасте 10 лет.

Преобладание употребления табака среди школьников в возрасте от 13 до 15 лет имеет большие различия в мире, от 10 до 60% (5).

Последствия курения для здоровья Курение наносит вред практически каждому органу организма, вызывая мно гие заболевания и уменьшая общее здоровье курильщиков. Через сорок лет после первого Генерального хирургического доклада в 1964 году список заболеваний и других неблагоприятных эффектов, вызываемых курением, продолжает расширять ся. Эпидемиологические исследования представляют ясные оценки рисков, которым подвергаются курильщики, продолжающие курить в течение своей жизни. Лабора торные исследования сегодня показывают, как курение вызывает болезнь на моле кулярном и клеточном уровне. К счастью для бывших курильщиков, исследования демонстрируют, что значительное количество рисков может быть уменьшено при отказе от курения в любом возрасте (6).

Употребление табака - известная или возможная причина более чем двадца ти пяти специфических заболеваний и важная причина, а также фактор риска, хро нических заболеваний (6). Независимо, а часто в комбинации, эти факторы риска являются основной причиной рака, сердечно-сосудистой недостаточности, диабета, заболеваний дыхательных путей и других хронических болезней (7). Список забо леваний, вызываемых курением, был расширен, с включением абдоминальной анев ризмы аорты, острой миелоидной лейкемии, катаракты, рака шейки матки, рака по чек, рака поджелудочной железы, пневмонии, периодонтита и рака желудка (6).

Продолжительное курение вызывает рак легких, другие виды рака (то есть рак по чек, шейки матки и костного мозга), хронические дыхательные и сердечно сосудистые заболевания (в частности, ишемическую болезнь сердца), и много дру гих заболеваний. Курение ухудшает общее здоровье. Вредное влияние на здоровье начинается до рождения и продолжается в течение всей жизни. Курение также вы зывает катаракту и способствует развитию остеопороза, чем повышает риск перело мов в пожилом возрасте (7). У тех народов, у которых курение сигарет было всеоб щим в течение нескольких десятилетий, около 90% рака легких, от 15 до 20% дру гих видов рака, 75% хронического бронхита и эмфиземы и 25% смертей от сердеч но-сосудистых заболеваний в возрасте от 35 до 69 лет приписывается употреблению табака. Связанный с курением рак составляет 16% от всех зарегистрированных слу чаев рака за год, 30% смертности от рака – в развитых странах, и 10% смертности - в развивающихся странах (7).

Ожидается рост бремени от количества хронических заболеваний, который увеличится с 43% в 1998 году до 73% в 2020 году (8). Ожидаемый рост, возможно, будет иметь наибольшие темпы в развивающихся странах. Например, в Индии ко личество смертей от хронических заболеваний будет увеличиваться почти в два раза ежегодно, с 4,5 млн. в 1998 году до примерно 8 млн. в 2020 году (2). Предполагае мый резкий рост хронических заболеваний во всем мире, по большей части, связан с быстрым ростом числа людей, в настоящее время подверженных воздействию таба ка через курение или пассивное курение (SHS – secondhand smoking), также как и другим факторам риска.

В чем суть стратегии контроля?

Значение отказа от курения в снижении бремени болезни Отказ от курения имеет незамедлительные, также как и продолжительные по времени выгоды, уменьшая риски заболеваний, вызванных курением, и улучшая общее состояние здоровья. Прекращение курения имеет главное значение для пре дупреждения этого заболевания и уменьшения его бремени (8). В любом возрасте отказ от курения дарует существенную и немедленную пользу для здоровья, в том числе уменьшение рисков сердечно-сосудистых заболеваний (7), улучшение показа телей обмена липидов и реактивности иммунной системы (9), и уменьшение риска инсультов (7) и связанных с курением раков (10). По мнению Всемирного Банка, ес ли употребление взрослыми табака уменьшится на 50% к 2020 году, тогда можно будет сохранить около 180 миллионов жизней (10). Таким образом, содействие от казу от курения и лечению табачной зависимости может оказать сильное воздейст вие на снижение бремени этого заболевания и улучшение здоровья населения (см.

приложение 6.17.1).

По данным комиссии по Макроэкономике и Здоровью курение входит в пе речень особых условий (в том числе ВИЧ/СПИД, малярия, туберкулез, детские ин фекционные заболевания, заболевания матери и перинатальные заболевания, и на рушения внутриутробного развития), которые требуют особого внимания в странах с низким уровнем жизни с целью сохранения миллионов жизней, уменьшения бед ности, ускорения экономического развития и создания условий для глобальной безопасности (11). В дополнение к этому меры воздействия с целью прекращения употребления табака особо описаны в рамочной конвенции о контроле табака ВОЗ (FCTC). Подписание этой конвенции и его ратификация обяжет страны прилагать усилия по предотвращению распространения табака и по его контролю (12).

В последние годы правительства всех уровней предпринимали различные макроэкономические вмешательства. Они включали в себя повышение налогов на табак, ограничения по курению в общественных местах, ограничение доступа моло дежи к табачной продукции, запрещение рекламирования и другого содействия сбы ту, антирекламу, усилия по информированию о вредных последствиях употребления табака. Большинство этих вмешательств достигли цели уменьшения спроса (потреб ления) табачной продукции и считаются профилактическими мерами.

Требование отказа от курения имеет более сильное воздействие в обстановке, которая препятствует курению и нарушает привычные условия употребления таба ка. Стратегии по запрещению курения в общественных местах, налоговое обложе ние для повышения цены и просветительские общественные кампании увеличивают интерес к прекращению курения. Запрещение использования вводящих в заблужде ние этикеток на табачной продукции, например, «легкие» и «мягкие», могут также помочь в предупреждении рецидивов у курильщиков и увеличить количество отка завшихся от курения (13). Влияние программы отказа от курения – это результат ее действенности и охвата населения (например, пропорция курильщиков в населении, которые пользуются этой программой). Короткие и небольшие вмешательства, ко торые делают упор на образовании и повышении мотивации к отказу от курения, имеют своим результатом малый, но измеримый успех, и имеют высокий потенциал воздействия на население. Большинство курильщиков, которые прекратили курить в Западных странах, сделали это безо всякой терапии или даже рекомендации врача (7). Напротив, продолжительное и интенсивное лечение, направленное на куриль щиков с никотиновой зависимостью, требующее индивидуального подхода, харак теризуется высокими положительными результатами, однако охватывает только ма лую долю населения. Такой баланс двух подходов может иметь различия в разное время, в разных странах и внутри стран. Тогда, когда распространение курения сни жается значительно, зависимость у оставшихся курильщиков, возможно, сохраняет ся высокой. В странах с высокими показателями распространения курения и низкой осведомленностью населения о рисках, связанных с употреблением табака, просве тительская деятельность о курении как источнике опасности и выгодах, получаемых при отказе от курения, плюс усилия, которые позволят охватить большое количест во населения (например, телефонные линии для курильщиков) имеют огромное зна чение. Интенсивные клинические вмешательства могут быть необходимы в странах или у народов, где распространенность курения начинает снижаться и осведомлен ность о рисках для здоровья со стороны табака достаточно высока.

Ближайшие сроки снижения смертности, связанной с курением, существенно зависят от отказа от курения. Существует много лечебных методов для отказа от ку рения, направленных на изменение поведенческих реакций, в том числе учебники самопомощи, общественно ориентированные программы, небольшие, но интенсив ные клинические вмешательства (14). В клинических условиях фармакотерапия, включая никотинзамещающую терапию (nicotine replacement therapies, NRT, НЗТ) и бупропион, стали наиболее широко доступны в последние годы в странах с высоким доходом (14, 15).

Потребность во вмешательствах с целью борьбы с курени ем Необходимость вмешательства с целью повышения отказа от курения Зависимость от табака признается заболеванием в Международной класси фикации болезней ВОЗ (МКБ-10) и Диагностическим и Статистическим руково дством психиатрической ассоциации (ДСМ-4) (15). В развитых странах большая часть курильщиков хотят прекратить курение и многие пытаются это сделать (16), однако в развивающихся странах такие случаи редки (17, 18, 19). Курильщики, ко торые пытаются отказаться от курения, часто сталкиваются со сложностью сделать это из-за свойства никотина формировать пристрастие (20). Из-за малого числа от казывающихся от курения и следующих отсюда сложностей с отказом от употреб ления табака правительствам следует поощрять курильщиков к отказу от курения и обеспечивать большей помощью тех, кто в ней нуждается.

Свидетельства о действенности вмешательств Серьезные свидетельства о действенности и выгодности клинических вмеша тельств по отказу от курения имеются в Европе и США (21, 22). Подобные свиде тельства отсутствуют в развивающихся странах (14). В США также есть серьезные свидетельства эффективности общественно ориентированных и ориентированных на целые народы вмешательств, таких как поддерживаемые средствами массовой информации кампании, повышение цен на табак, снижение стоимости лечения и ор ганизация телефонов помощи курильщикам (23, 24).

Современные исследования в западных странах представляют разнородные свидетельства положительных результатов вмешательств, ориентированных на об щество с целью изменения поведения без никотинзамещающей терапии. Как бы то ни было, общественные вмешательства могут быть более действенными и более выгодными (из-за низкой цены рабочей силы) в странах с низким доходом. В Индии исследование 37000 курильщиков табака и тех, кто его жует, показало, что группы людей, получивших профессиональные консультации о здоровье, информацию и рекомендации об отказе от курения, прекратили курить в 9-17%, в отличие от 3-9% в тех группах, на которые не было оказано такого воздействия (18).

Содействие отказу от курения, создание поддерживающих условий для неку рящих и организация специальных служб дали обнадеживающие результаты в Ве ликобритании (25, 26, 27). Несмотря на то, что в 2000 году ВОЗ рекомендовала от давать приоритетное место в здравоохранении лечению зависимости от табака, на сущной потребностью является поддержка по всему миру отказа от курения.

Эффективность медикаментозного лечения Доступные технологии никотинзамещающей терапии В последние годы, после открытия природы табака, заключающейся в при страстии, при вмешательствах по контролю табака уделяется все большее внимание лечению табачной зависимости, в частности, замещающими табак веществами. По следний отчет о табаке Всемирного Банка «Сдерживание эпидемии: правительст венный и экономический контроль табака» также указывает на важность замещаю щих никотин веществ как на одну из действенных стратегий контроля табака. Более того, в отчете дается рекомендация о том, чтобы правительства включали лечение никотиновой зависимости в стратегии контроля табака.

Никотинзамещающая терапия имеет своей целью заменить никотин из сига рет другими путями его получения – никотиновым кожным пластырем, жеватель ными резинками, таблетками, подъязычными таблетками, ингаляторами и назаль ными спреями. Никотинзамещающая терапия обеспечивает фоновый уровень нико тина, который уменьшает тягу и синдром отнятия. Существуют серьезные и досто верные свидетельства того, что фармакологическая терапия существенно усиливает возможность отказа от курения, с большим успехом в два-три раза, по сравнению со случаями, когда фармакологическое лечение не применялось (14, 15, 29).

Предыдущий отчет говорил о 2-3% курильщиков, воздерживавшихся от ку рения в течение 6 месяцев, и давал небольшую рекомендацию по продолжению воз держания. Добавление к этой рекомендации никотинзамещающей терапии увеличи вало количество воздерживавшихся в течение 6 месяцев до 6%, а интенсивная под держка плюс никотинзамещающая терапия повышала количество воздерживавших ся до 8%.

Вещества, лицензированные в настоящее время в Великобритании, приведе ны в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Доступные в Великобритании технологии никотинзамещающей терапии Дозировка/Торговая мака/Производитель Никотинзамещающая терапия 5 мг, 10 мг, 15 мг (Никорет, Фармация) 7 мг, 14 мг, 21 мг – на 24 часа (Никотинелль 10, ТТС 20 и ТТС 30, Органи Никотиновый кожный пластырь зация потребителей Новартис) 7 мг, 14 мг, 21 мг (НиКитин СиКю, Галак соСмитКляйн (ГСК)) Никотиновая жевательная резин- 2 мг, 4 мг (Никорет, Фармация) (Никотинель, ка Организация потребителей Новартис) Никотиновые подъязычные таб 2 мг (Никорет, Микротаб, Фармация) летки 1 мг (Никотинель, Организация потребите Никотиновые таблетки лей Новартис) Никотиновый ингалятор с 10 мг (Никорет, Ингалятор, Фармация) мундштуком Никотиновый назальный спрей 0,5 мг в одной дозе (Никорет и Фармация) Никотиновые таблетки 2 мг и 4 мг (НиКитин СиКю, ГСК) Успехи в лечении никотиновой зависимости есть тогда, когда рынки нико тинзамещающих препаратов и другой фармакологической терапии упорядочены.

Наоборот, фармакологическое лечение менее возможно и менее доступно тогда, ко гда табачные товары, содержащие никотин, распространяются на относительно не контролируемом рынке. Последнее свидетельствует о том, что спрос на эти товары имеет связь с экономическими факторами, в том числе с ценой (30). Стратегии, ко торые снижают стоимость никотинзамещающей терапии и повышают ее доступ ность, например, передача обязанности никотинзамещающей терапии первичному страхованию здоровья, включая никотинзамещающую терапию в программе страхо вания здоровья и финансирование никотинзамещающей терапии для незастрахован ных граждан, способны привести к значительному увеличению потребления этих продуктов. Демонстрируя свою действенность в лечении курения, эти стратегии мо гут побудить к значительному увеличению отказа от курения и к большим преиму ществам в здоровье, которые следуют за этим отказом.

Затраты на никотинзамещающую терапию per capita (на одного человека) очень отличаются между странами с разным уровнем жизни, также как и между США и другими странами с высоким уровнем жизни. США затрачивало 2,11 долл.

на человека или 10,88 долл. на курильщика для никотинзамещающей терапии в году, в то время как другие страны с высоким доходом в среднем затрачивают 0, долл. на человека или 1,63 долл. на курильщика. Затраты на никотинзамещающую терапию в странах со средним доходом значительно меньше, чем в странах с други ми уровнями доходов. Страны со средним уровнем жизни (верхние показатели) за трачивают на никотинзамещающую терапию 0,03 долл. на человека или 0, 16 долл.

на курильщика. Страны со средним уровнем жизни (нижние показатели) затрачива ют 0,003 долл. на человека или 0,03 долл. на курильщика.

Вещества, замещающие никотин и стратегия правительства Успешная стратегия контроля табака с целью лечения пристрастия к нему имеет сильную зависимость от спроса у курильщиков на никотинзамещающую те рапию, и правительственных стратегий по доступности этого лечения. Многие ку рильщики начинают курить в раннем возрасте, а позже они раскаиваются, что нача ли курить. Например, обзор из Индонезии показывает, что около 80% курильщиков хотят бросить курить. Более того, у большинства курильщиков, которые говорят, что хотят прекратить курить, попытки прекратить курение ни к чему не привели, даже несмотря на частоту этих попыток (31).

Стратегии и проблемы доступности никотинзамещающей терапии Патентные стратегии, разработанные с целью получения исследовательских результатов и возврата издержек на их разработку, имеют политические последст вия. Почти все промышленные и развивающиеся страны сегодня признают патенты на фармакологическую продукцию и технологические процессы – обычно на 20 лет.

Фиксированные монополистические элементы фармацевтической промыш ленности, стратегии ценового контроля на лекарства обычно есть в странах с любым уровнем жизни. Главной целью контроля цен является контроль цен и затрат на ле карства. Что касается никотинзамещающей терапии и ценовой политики на нее, у нас недостаточно данных для сравнения тенденций издержек на эту терапию в стра нах со стратегиями и без стратегий по контролю цен. Во-вторых, никакие страны не включили никотинзамещающую терапию в свои списки важнейших лекарственных препаратов, а также не существует системы передачи препаратов для никотинзаме щающей терапии в другие страны, если они в какой-то стране в избыточном количе стве. Таким образом, препараты для никотинзамещающей терапии вовсе не являют ся объектом какой бы то ни было ценовой политики.

Фиксирование рыночного распределения препаратов никотинзимещающей терапии по фармацевтическим издержкам, особенно в развивающихся странах, при включении этих препаратов в списки важнейших лекарств, может повысить доступ ность этих препаратов. Страны с наименьшим и средним уровнем жизни имеют фи нансовые ограничения по заказу лекарственных препаратов на международном уровне. Если препараты для никотинзамещающей терапии включены в списки важ нейших лекарств, тогда Министерства здравоохранения и финансов будут совмест но работать с целью сделать доступными бюджетные фонды и иностранную валюту.

Хотя нам не доступна информация о регулировании рекламы препаратов ни котинзамещающей терапии в развитых и развивающихся странах, только несколько развивающихся стран разрешают прямую рекламу этих препаратов потребителю.

Например, в Австралии в 1997 году было разрешено рекламировать жевательную резинку 2 мг, а в 1998 году – никотиновые кожные пластыри. Исследования показы вают, что прямая реклама в Австралии (32) и в США повысила продажи этих препа ратов. Некоторая доступная информация показывает, что в большинстве стран пре параты никотинзамещающей терапии рассматриваются как медицинские лекарст венные препараты, и поэтому их не разрешается рекламировать или разрешения имеют ограничения. Некоторые ограничения в рекламе препаратов никотинзаме щающей терапии создают препятствия их доступности. Другими словами, разре шенное рекламирование со специфическими ограничениями может оказать проти воположное действие на потребителей по заказу этих препаратов. Например, преду преждающие этикетки препаратов никотинзамещающей терапии в Италии – требо вание при рекламировании – один из примеров, который может создавать препятст вия распространению препаратов на рынке страны. Все лекарственные препараты, продаваемые без рецепта, требуют наличия голосовых предупреждающих сообще ний. Никотинзамещающие препараты требуют наличия следующего предупрежде ния (которое приходится зачитывать 12-15 сек, при этом наполовину снижается эф фект рекламы (большинство рекламных роликов имеет продолжительность в сек)):

«Это лекарственный препарат для уменьшения зависимости от курения.

Прочтите внимательно аннотацию и обратите особое внимание на противопока зания. Избегайте курения во время лечения. Не применяйте, если вы страдаете сердечными заболеваниями, если вы беременны или кормите грудью».

В способах выражения ограничений распространения лекарств Япония пред ставляет собой нечто уникальное. В Японии ограничиваются продажи никотинза мещающих препаратов только курильщикам, которые страдают исключительно привычкой курения. Другими словами, никотинзамещающие препараты не доступ ны курильщикам до тех пор, пока они не заболеют. В общем, глобально никотинза мещающие препараты доступны легально и по рецепту и без рецепта. У покупате лей требуются рецепты на никотинзамещающие препараты от терапевта только если для продажи нужен рецепт. Структура продажи без рецепта более сложная. Без ре цепта никотинзамещающие препараты продаются и в аптеках, и в обычной торговой сети. Например, в США никотинзамещающие препараты можно купить не только в аптеках, но также в других магазинах (в бакалейных магазинах, супермаркетах и т.д.). У потребителей есть свободный доступ к этим препаратам с того момента, как они стали продаваться без ограничений. С другой стороны, право продажи без ре цепта в большинстве стран имеют только аптеки. В большинстве случаев потреби тели спрашивают эти препараты в аптеках, поскольку их продажи ограничены. Хо рошо обученный фармацевт способен провести этот тип продаж и обеспечить по требителей безопасными никотинзамещающими препаратами с лечебным эффектом по более низким ценам, по сравнению с другими лекарствами в странах с низким и средним уровнем жизни, где распространенным является самостоятельное решение о приеме лекарственного средства.


В настоящее время развивающиеся страны сталкиваются с двумя проблема ми, которые могут изменить доступность никотинзамещающих препаратов: (1) не достаточное количество аптек для охвата всего населения и (2) нехватка специально обученных фармацевтов. Например, в Индонезии чуть более 200 аптек снабжают лекарствами 200 миллионов людей. Это, возможно, одна из причин, почему фарма кологическая компания отозвала никотинзамещающие препараты из Индонезии че рез шесть месяцев после выхода на рынок.

Специально обученные фармацевты по вопросам применения никотинзаме щающих препаратов также являются единственным источником информации для курильщиков с странах с низким уровнем жизни, (1) так как терапевтическая по мощь не вполне доступна и (2) поскольку никотинзамещающие препараты считают ся лекарственными средствами, они, возможно, являются объектом запрета для рек ламирования в некоторых странах. Таким образом, большое значение имеют специ ально обученные фармацевты и количество аптек для охвата большинства населе ния в решении проблемы доступности никотинзамещающих препаратов.

Таблица 1.2 представляет информацию о легальности никотинзамещающих препаратов в некоторых европейских странах и Японии. Никотинзамещающий на зальный спрей продается по рецептам в большинстве стран, кроме Германии. В об щем, пластыри и жевательные резинки продаются без рецепта только в аптеках.

Таблица 1.2. Доступность никотинзамещающих препаратов в европейских странах Рынок Форма выпуска Легальный статус Австрия Пластырь Только в аптеке Австрия Назальный спрей По рецепту Бельгия Пластырь Только в аптеке Бельгия Назальный спрей По рецепту Канада Пластырь По рецепту Чехия Пластыть Только в аптеке Дания Пластырь Только в аптеке Дания Назальный спрей По рецепту Дания Ингалятор Только в аптеке Эстония Пластырь Только в аптеке Финляндия Ингалятор Только в аптеке Финляндия Пластырь Только в аптеке Финляндия Назальный спрей По рецепту Франция Пластырь По рецепту Германия Пластырь Только в аптеке Германия Назальный спрей Только в аптеке Германия Инъекции Только в аптеке Греция Пластырь Малые дозировки только в аптеках, большие дозировки – по рецепту Греция Назальный спрей По рецепту Греция Ингалятор По рецепту Венгрия Пластырь По рецепту Ирландия Назальный спрей По рецепту Ирландия Пластырь Только в аптеке Италия Пластырь Только в аптеке Италия Ингалятор Только в аптеке Италия Раствор Только в аптеке Япония Пластырь По рецепту Латвия Пластырь Только в аптеке Литва Пластырь Только в аптеке Нидерланды Пластырь Только в аптеке Нидерланды Ингалятор По рецепту Нидерланды Назальный спрей По рецепту Норвегия Спрей По рецепту Норвегия Пластырь Только в аптеке Польша Пластырь По рецепту Португалия Пластырь По рецепту Португалия Назальный спрей По рецепту Россия Пластырь Только в аптеке Испания Пластырь Только в аптеке Швеция Пластырь Только в аптеке Швеция Назальный спрей По рецепту Швеция Ингалятор Только в аптеке Швейцария Назальный спрей По рецепту Швейцария Пластырь По рецепту Великобритания Назальный спрей По рецепту Великобритания Пластырь Только в аптеке Великобритания Ингалятор Только в аптеке Доступность никотинзамещающих препаратов Имеет чрезвычайное значение сделать способствующие отказу от курения препараты более доступными для тех, кто не был способен их получить. Целесооб разной, возможно, является организация кампании, подобной предпринятой с целью лечения СПИД в Африке, которая ориентировала значительное международное дав ление на фармацевтических компаниях, чтобы они пересмотрели свою ценовую стратегию на лекарства от СПИД в бедных африканских странах, где нарастала пан демия. Таким же образом есть аргументы в пользу доступных и дешевых, наиболее общих вариантов никотинзамещающих препаратов и ослабление законодательного контроля за продажей препаратов, способствующих отказу от курения, на фоне крайне высокой смертности, вызываемой курением и другим употреблением табака.

Рамочная конвенция ВОЗ требует доступности и возможности к получению лечения от табачной зависимости, причем в ней говорится, что партии должны стремиться к «совместной работе с другими партиями, чтобы облегчить доступ к лечению от та бачной зависимости, включая перечисленные в статье 22 препараты. Такие препара ты и их компоненты могут включаться в состав лекарств, препаратов, которые ис пользуются для лечения и диагностики, при наличии показаний» (13).

А. География доступности Никотинзамещающие препараты имеют одинаковые проблемы с распростра нением и доступностью, что и обычные лекарственные средства. Финансирование системы медицинской помощи, фармацевтическая стратегия и система реализации продукции в стране играют значительную роль в географии доступности.

В странах с низким уровнем жизни обычным является самоназначение пре паратов (самолечение). Препараты, которые продаются по рецептам, часто практи чески также легко доступны, как и препараты, продаваемые без рецепта. Неофици альные поставщики состоят из маленьких больниц, клиник, частнопрактикующих терапевтов и народных целителей. Лекарства заказываются в аптеках, ларьках и у мелких розничных продавцов лекарств. Никотинзамещающие препараты, если они доступны, продаются преимущественно в аптеках. Расширение географической дос тупности лекарств обычно является главной задачей фармакологической стратегии в странах с низким уровнем жизни.

В странах со средним уровнем жизни способность к правительственному ре гулированию имеет тенденцию к увеличению, и большая часть населения имеет контакт с организованной медицинской помощью, оказываемой государственными и частными учреждениями. Лекарственные препараты заказываются напрямую в ап теках. Самолечение является привычным, однако большая часть населения имеет регулярную связь с официальными представителями здравоохранения, особенно с крупными, организованными представителями. Наличие аптек в достаточном коли честве для покрытия спроса всем населением остается проблемой в странах со сред ним доходом. Аптеки обычно располагаются в густо населенных районах, что соз дает затруднения для курильщиков в получении соответствующих препаратов.

В большинстве промышленных стран система оказания медицинской помо щи высокоорганизована;

следовательно нет проблем с географией доступности. Ле карства доступны в обычной торговой сети без рецептов или по рецептам.

Б. Финансовая доступность Финансовая доступность никотинзамещающих препаратов зависит от систе мы финансирования здравоохранения страны. Несмотря на то, что большинство фармакологических препаратов являются объектом ценовых стратегий, под их дей ствие никотинзамещающие препараты не попадают. Одной из причин этого являет ся то, что ни в одной стране никотинзамещающие препараты не включаются в спи ски наиболее важных лекарственных средств. У большинства стран есть списки наиболее важных лекарственных средств и одной из их целей является предоставле ние информации поставщикам о том, полная стоимость каких препаратов возмеща ется страховой компанией. В настоящее время стоимость никотинзамещающих пре паратов не возмещается ни страховыми компаниями, ни правительствами, за исклю чением нескольких страховых компаний в США.

Возможности научной разработки новых лекарственных препаратов В настоящее время база данных Института Здоровья (www.clinicaltrials.gov) стала представлять больше информации о результатах клинических исследований методов фармакологического лечения с целью отказа от курения в Соединенных Штатах (таблица 1.3).

Таблица 1.3. Клинические испытания никотинзамещающей терапии в США Организация- спон- Название лекар- Фаза ис- Количест Клинические испытания сор ственного препа- пытаний во пациен рата тов Департамент ветера Комбинация фармакологи- Бупропион Фаза 1 нов ческих методов лечения с Мекамила целью отказа от курения мин Никотино вый пла стырь NIDA Отказ от курения женщин Никотрол Фаза 1 в постменопаузе (часть 2) NIDA Сравнение эффекта лечеб- Никотиновая Фаза 2 ных программ на куриль- чрескожная щиках легких сигарет – 1 система NIDA Эффективность комбини- Бупропион Фаза 2 рованной фармакотерапии и поведенческой психоте рапии при отказе от куре ния у пациентов с метадо новой поддерживающей терапией - NIAAA Фармакологическое купи- Никотинза- Фаза 2 рование рецидивов у ку- мещающий рильщиков, страдающих пластырь, алкоголизмом Бупропион (Велбутрин) Департамент Отказ от курения Мекамила- Фаза ветеранов мин Никотино вый пла стырь Департамент ветера Флуоксетин как помощь Никотиновая Фаза 3 нов, при отказе от курения чрескожная Эли Лилли и Ко склонных к депрессиям система курильщиков NIDA Лечение при отказе от ку- Никотиновая Фаза 3 рения чрескожным заме- чрескожная щением никотина - 1 система NIAAA Консультация по вопросам Никотинза- Фаза 4 поведения для курильщи- мещающий ков, страдающих алкого- пластырь – лизмом (никотиновый пла- контроль на стырь) строения NIAAA Поведенческая психотера- Налтрексон Фаза 4 пия и лекарственная тера- (Ревия) пия для зависимых от ал- Никотинза коголя и никотина (на- мещающий лтрексон/никотиновый пластырь пластырь) NIDA Бупропион и контроль веса Бупропион Фаза 4 при отказе от курения - NIAAA Бупропион как помощь Бупропион Фаза 4 при отказе от курения у (Велбутрин) алкоголиков NIAAA Комбинированное замеще- Никотинза- Фаза 4 ние никотина у курящих мещающий алкоголиков пластырь и жевательная резинка NIAAA Отказ от курения при ле- Никотинза- Фаза 4 чении алкоголизма мещающий пластырь NIAAA Хронометраж воздействий Никотинза- Фаза 4 с целью отказа от курения мещающий при лечении алкоголизма пластырь (никотиновый пластырь) NIAAA Зависимость от табака при Налтрексон Фаза 4 лечении алкоголизма (ни- (Ревиа) котиновый пластырь/ на- Никотинза лтрексон) мещающий пластырь NIDA Поддерживающая терапия Бупропион курильщиков с синдромом отнятия – Департамент Настроение и курение: Никотинза- - ветеранов сравнение методов лечения мещающая при отказе от курения терапия Департамент Налтрексон и пластырь для Налтрексона - ветеранов курильщиков гидрохлорид, Чрескожный никотин Медицинские управ Никотинзамещающая те- Никотинза- - ления Онкен, Черилл;


рапия для беременных ку- мещающая Хартфордский уни рильщиц жевательная верситет с госпиталем Коннектикутского резинка ( вниверситета Дюка мг) NIAAA Зависимость от табака при Налтрексон - лечении алкоголизма (ни- (Ревиа) котиновый пластырь/ на- Никотинза лтрексон) мещающий пластырь NHLBI Использование субутрами- Субутрамин на при отказе от курения NIDA – Национальный институт наркологии США NIAAA – Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма США NHLBI – Национальный институт сердца, легких и крови США База данных, представленная Фармакологическими исследователями и про изводителями Америки (www.pharma.org), представляет некоторую дополнитель ную информацию о фармакологических методах на таблице 1.4.

Таблица 1.4. Дополнительная информация о клинических разработках по никотинзамещающей терапии Чрескожный никотиновый и ме- Элан Фармацев- Фаза 3 Отказ от куре камиламиновый пластырь/ плаце- тика, Юж. Фран- ния бо (33) циско, СА SR141716 плацебо/ антагонист Санофи- Фаза 3/ Лечение ожире каннабиоидных рецепторов (CB1) Авентис, Нью- Фаза 2 ния, шизофре (Акомплиа (римонабант)) (34) Йорк нии, курения Обсуждение/ Заключение Риски применения лекарственных препаратов часто оцениваются по сравне нию с условиями, при которых нет применения лекарств и нет рисков. В соответст вии с этим методом оценки, общепризнанные лекарства для отказа от курения пред ставляют поразительно малый риск. Как бы там ни было, сравнения и уровень риска следует оценивать с учетом того, что пораженные болезнью умирают в 50% случаев.

Учитывая последнее, риски лечения фактически отсутствуют, именно поэтому Кли ническое практическое руководство США (версии от 1996 и 2000 гг.) рекомендует предлагать всем курильщикам медицинскую терапию. Эта точка зрения поддержи вается экспертными комитетами, в том числе одной из последних экспертных ко миссий NCI/ NIDA/ FDA (август 2004, неопубл.).

Глава II. Заболевания вследствие употребления алко голя: алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость тот раздел основан на нашем авторском переводе исходных материалов Э доклада «Приоритетные направления развития медицины в Европе и во всем мире – Подход к обновлению здравоохранения»Уоррена Каплана5 от 7 октября 2004 года – «Заболевания вследствие употребления алкоголя:

алкогольные заболевания печени и алкогольная зависимость», подготовленного для Всемирной организации здравоохранения.

Тезисы Бремя болезни В развитых странах алкоголь является одной из десяти главных причин болезни и • убытков. Во всем мире в 2000 году алкоголь вызвал 3% всех смертей (1,8 млн) и около 4% случаев нетрудоспособности, с которых начинаются потерянные годы жизни (DALYS, disability adjusted life years’ lost) (58,3 млн.).

Глобально, почти за половину глобального бремени смертности, связанной с ал • коголем, ответственны связанные с алкоголем травмы, 32% из которых – не умышленные и около 14% - умышленные. Злокачественные неоплазмы (рак пе чени и рак желудка) – следующая наиболее важная категория, ответственная за 20% всей связанной с алкоголем смертности, за которой следуют заболевания сердечно-сосудистой системы (15%) и другие неинфекционные заболевания [преимущественно алкогольные заболевания печени (АЗП;

ALD, alcoholic liver disease)], такие как цирроз печени – 13% всей связанной с алкоголем смертности.

Алкогольное заболевание печени - наиболее распространенная причина цирроза • на Западе, и АЗП в настоящее время одна из десяти наиболее частых причин смерти. Фиброз печени, вызванный злоупотреблением алкоголя, и его конечная стадия – цирроз – представляют огромную проблему здравоохранения во всем мире. Пациенты с циррозом и высокоактивным алкогольным гепатитом умирают в течение 4 лет в 60% случаев.

В связи с тем, что многие формы заболеваний печени имеют незаметное начало, • часто существует длительный временной интервал (латентный период) между началом болезни и ее обнаружением. Далее, употребление алкоголя снижает им мунный ответ. Инфекция является одной из наиболее частых причин смерти па циентов с АЗП, особенно у тех, кто страдал алкогольным гепатитом. Недостаточ ное питание, лежащее в основе цирроза печени, и агрессивные внутрибольнич ные медицинские процедуры – все это повышает риск инфекции.

Priority Medicines for Europe and the World "A Public Health Approach to Innovation" by Warren Kaplan – “Alcohol Use Disorders: Alcoholic Liver Diseases and Alcohol Dependency. Oppor tunities to Address Pharmaceutical Gaps”. Источник: med net3.who.int/prioritymeds/report/background/alcohol.doc.

Выбор лечения В целом прекращение принятия алкоголя достоверно свидетельствует о повыше • нии выживаемости пациентов на всех стадиях АЗП. Тем не менее, прогресс в разработке специфического лечения острых алкогольных гепатитов был затруд нен плохим пониманием патогенеза этого заболевания.

Многие способы лечения были апробированы на пациентах с алкогольным гепа • титом, однако только некоторые из них показали положительный эффект и, соот ветственно, ни один из них не получил одобрения среди практикующих гепато логов. Таким образом, современная терапия преимущественно направлена на поддерживающее лечение.

Современное лечение алкогольного цирроза очень ограничено. Можно пытаться • требовать от пациентов воздержания от алкоголя (где только возможно);

истреб лять при вирусном гепатите вирусы с помощью интерферона, рибавирина и ла мивудина;

и делать пересадку печени. Огромное количество пациентов с АЗП в клинической практике имеют выраженный фиброз или цирроз. Никакие допол нительные терапевтические методы не показали достоверного повышения выжи ваемости в более чем одном случайно контролируемом испытании, хотя некото рые подавали надежды.

Трансплантация – высоко эффективный метод лечения, особенно на конечной • стадии, с показателем выживаемости 75% в течение пяти лет. Существуют огра ниченная доступность органов, растущий список больных, нуждающихся в трансплантации, проблемы совместимости и факторы сопутствующих заболева ний. Трансплантация также имеет высокую стоимость с учетом стоимости лече ния для предотвращения отторжения. Срочно необходимы эффективные методы лечения фиброза.

При том, что алкогольное заболевание печени имеет огромные отрицательные • последствия, существует крайне мало лекарственных средств для непосредствен ного поворота вспять, замедления болезни или другого улучшения состояния при этом заболевании печени, в результате чего имеется огромный «разрыв» между фундаментальными и прикладными исследованиями.

Существует масса биологических целей для антифибротической терапии. Более • того, фиброз печени создает условия для фиброза других органов.

Существует очень незначительный сектор частного финансирования, направлен • ного на алкогольные заболевания печени. Государственный сектор финансирова ния может быть также недостаточным, особенно при сравнении с катастрофиче ски большими отрицательными экономическими и социальными последствиями для системы здравоохранения при АЗП.

1. Введение Очень многие факторы взаимодействуют при злоупотреблении алкоголем:

медицинские последствия, алкогольная интоксикация, привычка к алкоголю, зави симость от алкоголя и синдром отмены (1)6. С точки зрения здравоохранения, забо левания, связанные со злоупотреблением алкоголем, могут быть предупреждены от казом от приема алкоголя и таким изменением поведения, которое может быть не Ссылка на литературу. Список литературы к данной главе см. в Приложении.

обходимым для получения согласия на первичное медицинское вмешательство. Од нако в настоящем обзоре мы делаем акцент на фармакологических вмешательствах при алкогольной зависимости и алкогольных гепатотоксических эффектах, в част ности на состояниях, известных как алкогольное заболевание печени (2, 3, 4, 5).

1.1 Пристрастие к алкоголю Подходы, используемые в настоящее время при лечении алкогольных про блем, в основном основываются на трех источниках информации: (1) опыт лечения алкоголиков и профессиональной работы с ними, (2) исследования поведения чело века и (3) изучение возможностей лекарственных средств (то есть фармакологиче ские исследования) (6).

Условия, которые приводят к крайнему алкогольному истощению организма у некоторых больных, очень сложные, поскольку затрагивают взаимодействие меж ду генетическими, физиологическими, средовыми и нейробиологическими факто рами. Алкоголизм – это многофакторное заболевание (1). Фармакологические эф фекты этанола, которые поддерживают тягу к алкоголю и поведение его поиска, обусловлены действием на многочисленные рецепторы и нейрохимические систе мы, которые существуют в организме. Нейрофармакологические исследования на животных представили свидетельства специфических нейрохимических механизмов в головном мозге, которые задействованы в алкогольной зависимости. Во многих нейротрансмиттерных системах нарушается регуляция при развитии зависимости от алкоголя, в том числе гаммааминомасляной кислоты (ГАМК), опиоидных пептидов, глутамата, серотонина и допаминовой системы. См. ссылку (5). Краткая сводка ге нетических исследований алкоголизма приведена в Приложении 6.14.1 (в моногра фии не приводится – прим. перев.).

Короче говоря, алкоголь оказывает два основных эффекта на мозг: увеличи вает нейрональное торможение, опосредованное ингибированием гаммааминомас ляной кислоты (ГАМК), и других рецепторов. Продолжительное употребление ал коголя ослабляет регуляцию этих рецепторов и уменьшает ингибирование найро нальной передачи. Продолжительное употребление алкоголя ингибирует возбуж дающую нейрональную передачу путем ингибирования N-метил-d-аспартата (НМДА) и не-НМДА (например, альфа-амино-3-гидрокси-5-метизоксизол-4 про пионовая кислота [AMPA]) рецепторов. Полный отказ от алкоголя или уменьшение его употребления вызывает нарушение равновесия между сниженным угнетением нейронов и повышенным возбуждением нейронов. Это вызывает яркие клинические проявления синдрома отмены: например, дрожь, галлюцинации, нарушения сна, страх или ажитация и, возможно, припадки. Алкоголь также оказывает влияние и на другие нейромедиаторы.

Хотя около 30% всех зависимых от алкоголя пациентов принимаются в об щесоматические стационары с целью лечения связанных с алкоголем физических заболеваний, которые упоминаются в данной работе, алкогольная зависимость часто игнорируется или не диагностируется. См. раздел 1.3.

1.2 Алкогольные заболевания печени Спектр АЗП начинается с ожирения печени (стеатоз), который есть у боль шинства, если не у всех, пьяниц, стеатогепатита, фиброза, и заканчивается цирро зом.

1.2.1 Алкогольное ожирение печени Алкогольное ожирение печени – преимущественно бессимптомное состоя ние, которое развивается в ответ на кратковременное (несколько дней) злоупотреб ление алкоголем. Пациенты с ожирением печени не имеют симптомов, поэтому у них редко выявляются связанные с печенью проблемы. Ожирение печени полно стью исчезает при прекращении приема алкоголя, но это - фактор риска для про грессирования фиброза и цирроза у тех пациентов, которые продолжают пьянство вать (7).

1.2.2 Алкогольный гепатит У 20-40% постоянных злостных пьяниц развивается более серьезное заболе вание печени. У некоторых из этих больных будет алкогольный гепатит (АГ), а у других – осложнения портальной гипертензии и другие состояния. Люди с актив ным алкогольным заболеванием печени могут также не иметь симптомов и даже мо гут иметь нормальные показатели печеночных проб крови (8). Количество алкоголя, необходимое для развития этих выраженных форм алкогольной болезни печени около 80 г в день, что соответствует 6-8 «глоткам» (drinks) ежедневно в течение не скольких лет (9).

Алкогольный гепатит часто сопровождается быстрой утомляемостью, отсут ствием аппетита, потерей веса и другими неспецифическими симптомами, такими как тошнота и рвота. Тяжелый алкогольный гепатит может иметь проявления желу дочно-кишечного кровотечения и асцита. Другие симптомы зависят от тяжести по вреждения печени и могут включать в себя желтуху и другие состояния.

1.2.3 Алкогольный цирроз Около 40% больных циррозом не имеют клинических проявлений и могут оставаться в таком состоянии больше десяти лет, однако прогрессирующее пораже ние неотвратимо при развитии осложнений (11). У таких больных смертность в те чение 5 лет составляет 50%, причем 70% смертей прямо связаны с заболеваниями печени (12). У больных с бессимптомным течением болезни цирроз может быть впервые выявлен при регулярных обследованиях или диагностирован при аутопсии, хотя биопсия по прежнему требуется для установления этого диагноза после смерти (см. ниже). Цирроз поражает сотни миллионов больных по всему миру. Это наибо лее частая не-неопластическая причина смерти при заболеваниях гепатобилиарной и пищеварительной систем.

Диагноз злоупотребления алкоголем или зависимости от него Диагностические критерии злоупотребления алкоголем и зависимости от ал коголя отражают соглашение между исследователями о том, какие модели поведе ния или психологические характеристики образуют симптомы этих состояний. Ди агностические критерии позволяют клиницистам планировать лечение и контроли ровать процесс лечения;

делают возможным общение между клиницистами и иссле дователями;

дают возможность специалистам по планированию в здравоохранении гарантировать доступность лечения;

помогают страхователям медицинской помощи решить, будет ли окупаться лечение;

и позволяют пациентам получить доступ к ме дицинскому страхованию.

Диагностические критерии злоупотребления алкоголем и зависимости от не го эволюционировали в течение некоторого времени. Современные стандарты США – Руководство по диагностике и учету психических расстройств Американской пси хиатрической ассоциации (DSM-4). Критерии, представленные в международной классификации болезней ВОЗ десятого пересмотра (ICD-10, МКБ-10), редко ис пользуются в США.

1.3.1 Критерии DSM Исследователи и клиницисты в США обычно пользуются диагностическими критериями DSM, Руководством по диагностике и учету психических расстройств, сейчас уже в четвертой редакции (DSM-4). DSM-4, также как и его предшественни ки, включает непересекающиеся критерии зависимости и злоупотребления. Тем не менее, в отличие от более ранних редакций, DSM-4 представляет подтипы зависи мости, основанные на наличии или отсутствии привычки или синдрома отмены.

Критерии злоупотребления в DSM-4 были расширены с включением пьянства, не смотря на периодически повторяющиеся общественные, межличностные и правовые проблемы как результат употребления алкоголя. В дополнение к этому DSM-4 разъ ясняет, что симптомы определенных болезней, таких как страхи и депрессия, могут быть связаны с употреблением алкоголя и других веществ.

1.3.2 Критерии ICD Всемирная организация здравоохранения разрабатывает диагностические критерии с целью сбора всемирной статистики о причинах смерти и заболеваний, включая связанные со злоупотреблением алкоголя и зависимостью от него. ICD (МКБ) определяет зависимость от алкоголя также, как и DSM. Диагноз акцентирует внимание на взаимосвязи группы психологических симптомов, таких как тяга, фи зиологические признаки (такие как толерантность и синдром отмены), и поведенче скими указателями, такими как употребление алкоголя для освобождения от непри ятных ощущений при прекращении его приема. Тем не менее, в отличие от DSM, вместо включения категории «злоупотребление алкоголем», МКБ-10 включает кон цепцию «употребление с вредными последствиями». Эта категория была создана для того, чтобы связанные с алкоголем и другими веществами проблемы не были упущены из виду. Употребление с вредными последствиями подразумевает упот ребление алкоголя, которое наносит вред и психическому и физическому состоянию при отсутствии зависимости. Некоторые отличия между двумя основными диагно стическими критериями по-прежнему существуют, однако они были пересмотрены в соответствии с соглашением о том, как лучше охарактеризовать злоупотребление алкоголем и зависимость от него для клинических целей.

2. Эпидемиологические тенденции в Европе и мире 2.1 Общее Точные оценки доли и распространения связанного с алкоголем заболевания печени получить трудно, поскольку многие больные со связанным с алкоголем за болеванием печени не имеют клинических проявлений и национальные обследова ния не имеют права задавать достаточно детализированные вопросы, чтобы учиты вать классификацию специфических причин заболеваний печени. Таким образом, существует значительный пробел в нашем сегодняшнем понимании эпидемиологии и вредных последствиях заболеваний печени на уровне популяции. Отчасти это яв ляется следствием того, что многие исследования в гепатологии проводятся в соот ветствующих центрах и основаны на выбранных пациентах. В связи с тем, что большинство заболеваний печени имеют значительный латентный период, в течение которого у пациентов легкое бессимптомное течение болезни печени, основанные на таких больных исследования дают оценку только больным с наиболее тяжелым и быстрым развитием болезни и не могут дать информацию по всему спектру заболе вания. Данные обо всем населении имеют особую важность при таких заболеваниях, которые имеют тенденцию к росту (8).

2.1.1 Распространение злоупотребления алкоголем За исключением исламских регионов алкоголь распространен повсеместно в современном мире (13). Представляется возможным то, что роль алкоголя, как важ нейшего фактора во вредных последствиях заболеваний, в будущем возрастет. Ожи дается рост среднего уровня потребления алкоголя в наиболее населенных регионах мира (Южная Азия, включая Индию и Китай). Алкоголь также связан с состояния ми, рост которых предсказывается (например, несчастные случаи и травмы, заболе вания сердечно-сосудистой системы) (15). Во-вторых, существуют некоторые при знаки того, что относительно невредные модели пьянства приобретают популяр ность среди молодежи, особенно в Европе (14). Глобализация, как представляет ся, ведет к объединению моделей пьянства в мире, и не обязательно к объеди нению наиболее предпочитаемых моделей (например, регулярное контроли руемое употребление алкоголя с пищей). Спорно то, что ухудшение предпочитае мых моделей у молодых людей в Европе было связано с агрессивным сбытом на мо лодежном рынке (15). Благоприятное отношение к алкоголю формируется как стиль жизни, связанный с восстановлением душевных и физических сил.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.