авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«М.Л. Макаров ПАНДЕМИЯ и ПРОФИЛАКТИКА употребления алкоголя табакокурения Норильске в Талнахе ...»

-- [ Страница 2 ] --

В частности, в европейском регионе, по данным ВОЗ, нанесенный алкоголем вред ответственен за повышение риска цирроза, определенных видов рака, повыше ние артериального давления, инсульты и врожденные уродства (16). Более того, на несенный алкоголем вред повышает риск многих проблем в семье, на работе и в об ществе. Например, по данным ВОЗ в Европейском регионе от 40 до 60% всей смертности от умышленных и неумышленных повреждений считаются связанными с вредом, нанесенным алкоголем (18). Употребление алкоголя в Европе – серьезная социальная проблема и проблема здравоохранения.

Что касается Соединенных Штатов, то более десяти лет назад, в 1992 году, Национальное обозрение эпидемиологии алкоголя, известное национальное изда ние, показало, что поразительное число – 7,5% населения США (около 14 млн. аме риканцев) злоупотребляют и/или зависимы от алкоголя (6).

В действительности, преобладающее количество научных исследований бы ли проведены в Северной Америке, так что их результаты не могут быть перенесены на другие культуры. Количество расстройств в результате употребления алкоголя также различаются в зависимости от применяемых диагностических критериев. Ос нованные на сообществах исследования показали количество злоупотребляющих алкоголем или зависящих от него в размере 2-4%, и более высокие показатели – 17% (мужчин) и 7% (женщин) – при применении более неточных критериев, таких как значительный вред организму от алкоголя (18). В больничных исследованиях суще ствуют такие же сложности, поскольку во многих исследованиях не даются точные определения заболеваний вследствие употребления алкоголя.

Несмотря на указанное выше, известно, что средний уровень вреда от алко голя и модели пьянства не имеют взаимозависимости. Существуют значительные вариации между географическими регионами (основанными на подрегионах ВОЗ) по обоим параметрам. Средний уровень пьянства самый высокий в развитых рыноч ных экономиках Западной Европы и прежних социалистических экономиках в вос точной части Европы и в Северной Америке, и наименьшие в восточном средизем номорском регионе и части юго-восточной Азии, включая Индию (15). Модели пьянства имеют наиболее губительные для здоровья последствия в бывших социа листических экономиках в восточной части Европы, в центральной и южной Аме рике и части Африки. В общем, воздействие алкоголя по всеми миру варьируется значительно между регионами, уровень общего воздействия довольно высок и мо дели относительно вредны (15).

Алкоголь – один из важнейших факторов риска по неблагоприятным послед ствиям в странах с развитой рыночной экономикой (19, 20, 21). Таблицы 2.1 и 2. взяты из источника литературы (21).

Таблица 2.1. Глобальная смертность (количество случаев смерти в тыс.), свя занная с алкоголем по основным категориям заболеваний, за 2000 год % от всех связан Категории заболеваний Мужчины Женщины Всего ных с алкоголем заболеваний Патологические состояния пе 2 1 3 0, ринатального периода Злокачественные новообразо 269 86 355 19, вания Нервно-психические расстрой 91 19 111 6, ства Сердечно-сосудистые заболе 392 -124 268 14, вания Другие незаразные болезни 193 49 242 13, (диабет, цирроз печени) Неумышленные повреждения 484 92 577 32, Умышленные повреждения 206 42 248 13, Все случаи связанной с алкого 1638 166 1804 100, лем смертности Всего смертность 29232 26629 55861 Для сравнения:

значение на % от всех случаев связанной с 5,6% 0,6% 3,2% год – 1,5% алкоголем смертности Таблица 2.2. Глобальные вредные последствия (инвалидизация, в тыс.), свя занные с алкоголем по основным категориям заболеваний, за 2000 год % от всей связанной Категории заболеваний Мужчины Женщины Всего с алкоголем инва лидизации Патологические состояния пе 68 55 123 0, ринатального периода Злокачественные новообразо 3180 1021 4201 7, вания Нервно-психические расстрой 18090 3814 21904 37, ства Сердечно-сосудистые заболе 4411 -428 3983 6, вания Другие незаразные болезни 3695 860 4555 7, (диабет, цирроз печени) Неумышленные повреждения 14008 2487 16495 28, Умышленные повреждения 5945 1117 7062 12, Все случаи связанной с алкого 49397 8926 58323 100, лем инвалидизации Всего инвалидизация 761562 693911 Для сравнения: зна 73 чение на 1990 год – % от всех случаев связанной с 3,5% 6,5% 1,3% 4,0% алкоголем инвалидизации В развитых странах алкоголь является одной из лидирующих причин смерти и травм. По всему миру алкоголь вызывает 3,27% смертности (1,8 млн.) и 4% инва лидизации (DALYS) (58,3%). Эти показатели изменяются по годам, как показано на рисунках 1 и 2. В развитых странах алкоголь ответственен за 9,2% всех вредных по следствий алкоголя (21). В терминологии связанной с алкоголем смертности почти половина глобальных вредных последствий (46%, см. таблицу 1) связана с травма ми, полученными при употреблении алкоголя, из которых 32% - в результате не умышленных повреждений и около 14% - в результате умышленных. Злокачествен ные новообразования (рак печени и рак желудка) – следующая по важности катего рия, насчитывающая около 20% всей смертности, связанной с алкоголем, за которой следуют сердечно-сосудистые заболевания (15%) и неинфекционные заболевания (в основном АЗП, такое как цирроз печени – 13% от всей смертности, связанной с ал коголем) (21).

Самое большое смещение значения категорий при сравнении инвалидизации и смертности может быть обнаружено при рассмотрении нервно-психических забо леваний. Нервно-психические заболевания наиболее часто лишают трудоспособно сти, но не смертельны, и это отражается в значительно большем количественном со отношении всех вредных последствий, вызванных этой категорией заболеваний, по сравнению со связанной с алкоголем смертностью (38% связанной с алкоголем ин валидизации;

6% связанной с алкоголем смертности;

см. таблицу 2.2).

2.1.2 Распространение АЗП Алкогольное заболевание печения (АЗП) является общей причиной цирроза в западном мире, а также в настоящее время одна из десяти наиболее общих причин смерти (20). Фиброз печени и его конечная стадия, цирроз, представляют собой чрезвычайно распространенную проблему здравоохранения. В Англии более двух третей из 4000 человек, которые умерли от цирроза в 1999 году, были моложе лет, и доля связанной с циррозом смертности увеличивается. Летальный исход более 60% пациентов с циррозом и активным алкогольным гепатитом имеет место в тече ние 4 лет (22).

Во всем мире общие причины фиброза печени и цирроза включают гепатит В, гепатит С и алкоголь. Другие причины включают иммунное повреждение, гене тические нарушения и неалкогольный гепатит, который ассоциирован с ожирением и диабетом 2 типа. Изменение моделей употребления алкоголя и увеличение показа телей ожирения и диабета могут привести к тому, что достижения в предупрежде нии и лечении вирусной инфекции печени могут быть сведены на нет возрастающи ми вредными последствиями фиброза и цирроза, связанного с алкогольными и неал когольными злоупотреблениями (21).

2.2 Вредные последствия АЗП в Европе Алкоголь приводит к примерно 1 из 10 из всех преждевременных смертей в Европе и смертей от болезней (21). Исследование глобальных вредных последствий, проведенное ВОЗ, показало, что алкоголь – третий из наиболее важных факторов риска, после курения и повышенного артериального давления, по преждевременной смерти и смерти от болезней в Европе (20). Алкоголь имеет более важное значение, чем уровень холестерола и ожирение, в три раза важнее диабета и в пять раз важнее астмы. Этот уровень связанной с алкоголем смертности, заболеваний и нетрудоспо собности намного больше у мужчин, чем у женщин, и наиболее высок в Европе и Америках, где его показатели – 8-18% у мужчин и 2-4% у женщин (21).

Имеет место колоссальное влияние алкоголя на заболеваемость печени в Ве ликобритании (23). 8% мужчин и 3% женщин оцениваются как «проблемные пьяни цы» в Великобритании. Большое количество людей принимают значительные коли чества алкоголя, но не приобретают зависимости. В результате имеет место увели чение числа людей, у которых развивается фиброз печени, цирроз и поздние стадии заболеваний печени и, возможно, рак печени. Как минимум половина клинических случаев заболеваний печени в Англии связаны с алкоголем. Между 1996 и 2000 гг.

включительно алкогольный цирроз был первым показанием для пересадки печени (468 пересадок;

всего 3400 по всем показаниям), что приблизительно обошлось в 23,5 млн. только за трансплантаты.

В Англии цирроз имеет тенденцию к росту, в то время как в остальных стра нах Европейского Союза он уменьшается. Этому способствует эпидемия гепатита С, при котором активность заболевания печени увеличивается алкоголем, также как и при других заболеваниях печени. Большой рост показателей смертности от хрониче ских заболеваний печени и цирроза имеет место в большинстве возрастных групп. В возрастном периоде 45-54 года отмечен рост с начала 1970-х гг. в 4 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. В возрастном периоде 35-44 года отмечен еще больший рост: в раз у мужчин и почти в 7 раз у женщин (23).

На графике 2.1 представлены вредные последствия заболеваний вследствие употребления алкоголя как относительные показатели к общей инвалидизации (все острые и хронические состояния) по разным возрастным группам и европейским ре гионам. Эти вредные последствия имеют максимум в возрасте 15-44 года со значе ниями 14-18% от всей инвалидизации мужчин в Европе. Вредные последствия для европейских женщин в этих возрастных группах намного меньше, однако в общем они попадают в промежуток глобальных показателей. По всем возрастным груп пам и обоим полам в 15 странах ЕС наибольшие вредные последствия, чем в «десятке» стран ЕС.

График 2.1 Нарушения здоровья вследствие употребления алкоголя (относи тельные показатели к потерянным годам жизни по возрастным группам) Alcoholic Use Disorders (as Percent of All DALYs by age group) 20.00% 18.00% 16.00% 14.00% EU15-M EU15-F 12.00% EU10-M 10.00% EU10-F 8.00% World-M World-W 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ На графике 2.2 представлены вредные последствия в форме цирроза как от носительные показатели к общей инвалидизации (все острые и хронические состоя ния) по разным возрастным группам и европейским регионам. Эти вредные послед ствия имеют максимум в возрасте 45-59 лет со значениями 4-5% от всей инвалиди зации мужчин в Европе. Вредные последствия для европейских женщин в этих воз растных группах намного меньше, однако в общем они попадают в промежуток гло бальных показателей. По всем возрастным группам и обоим полам в «десятке»

стран ЕС наибольшие вредные последствия заболевания циррозом печени, чем в странах ЕС – это обратная ситуация по сравнению с заболеваниями вследствие употребления алкоголя.

График 2.2. Цирроз печени (относительные показатели к потерянным годам жизни по возрастным группам) Liver Cirrhosis (Percent of All DALYs by age group) 6.00% 5.00% EU15-M 4.00% EU15-W EU10-M 3.00% EU10-W World-M 2.00% World-W 1.00% 0.00% 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ Максимум распределения вредных последствий заболевания циррозом пече ни превосходит вредные последствия заболеваний вследствие употребления алкого ля по возрасту на 20 лет. Хотя цирроз печени может быть вызван инфекцией (на пример, вирусным гепатитом), временная задержка не имеет оснований при приня тии гипотезы о том, что цирроз печени в большинстве случаев является результатом предшествующего злоупотребления алкоголем. Графики 2.3 и 2.4 представляют час тотные графики долей инвалидизации относительно каждой возрастной группы в определенном географическом регионе. Таким образом, на рисунке 3 мы видим, что около 40% всех вредных последствий в виде инвалидизации в результате злоупот ребления алкоголем и цирроза печени у мужчин в 15 странах ЕС могут быть отнесе ны к 15-29 и 45-59-летним возрастным группам, соответственно. На рисунке 4 мы видим такие же тенденции для европейских женщин.

График 2. Fraction Total DALY burden per Age Group (EU15, EU10 Men) 0. Liver cirrhosis Alcohol use disorders 0. 0. EU EU 0. 0. EU EU 0. 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ График 2. Fraction Total DALY burden per Age Group (EU15, EU10 Women) 0. Liver Cirrhosis 0. Alcohol Use Disorders 0. 0. EU10 EU 0.2 EU15 EU 0. 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ 2.3 Существуют специфические эпидемиологические результаты по основным типам алкогольного заболевания печени Частота заболеваний может быть выражена общим количеством существую щих случаев (болезненность) или появлением новых случаев (заболеваемость). По скольку многие типы заболеваний печени начинаются исподволь, часто существует длительный промежуток времени (латентный период) между появлением болезни и выставлением диагноза (11). Кроме того, у многих пациентов с заболеванием печени отсутствуют симптомы до тех пор, пока их печень не потеряет способность справ ляться со своей функцией. Таким образом, очень сложно, если не невозможно, точно определить относительные показатели заболеваний печени. Поскольку оценка бо лезненности в общем может быть более реальной, чем показатели заболеваемости, многие эпидемиологические исследования, которые проводятся, основаны на обра щающихся за помощью пациентах, которые могут не представлять истинную болез ненность заболеванием во всем населении (24). Основанные на населении исследо вания заболеваний печени нуждаются в точной информации о вредных последстви ях заболеваний и значении специфических этиологических факторов в этих вредных последствиях.

2.3.1 Иммуномодулирующие эффекты алкоголя Существует повышенная восприимчивость к инфекции при связанных с ал коголем заболеваниях (25). В результате инфекция является одной из наиболее об щих причин смерти пациентов с АЗП, особенно при наличии алкогольного гепатита.

Недостаточное питание, лежащее в основе цирроза печени, и агрессивные внутри больничные медицинские процедуры – все это увеличивает риск инфекции (8). Ал когольное заболевание печени и неспособность печени справляться со своей функ цией могут иметь даже аутоиммунный компонент, при котором иммунная система обращается против собственных тканей организма. Большое число публикаций дают представление об уровне современного знания об алкогольных эффектах на иммун ную систему человека (26, 27).

Некоторые важные инфекционные заболевания, которые освещаются в дру гих разделах данного доклада также включают в себя больных с подорванным им мунитетом в результате употребления алкоголя. Доля и серьезность легочного ту беркулеза (ТВ) больше у алкоголиков, чем у неалкоголиков (29). Во всем населении 16% больных туберкулезом злоупотребляют алкоголем;

их доля находится в преде лах до 35% и больше в некоторых асоциальных группах (28). Примечательно то, что длительные исследования злоупотребляющих наркотическими веществами и алко голем, которые проводились в течение многих лет, показали, что эти люди имели относительные показатели частоты туберкулеза в 15-200 раз (!) большие, чем пока затели в соответствующей неалкогольной и ненаркотической выборке (29). В по следние годы доля туберкулеза увеличилась по причине наличия вируса иммуноде фицита человека (ВИЧ) у злоупотребляющих наркотиками и алкоголем. Тем не ме нее, даже при учете этого дополнительного фактора риска, по-прежнему ясно, что злоупотребляющие наркотиками и алкоголем увеличивают показатели заболеваемо сти и смерти от туберкулеза (30).

Злоупотребляющие алкоголем более, чем незлоупотребляющие, восприим чивы к септицэмии, инфекциям мочевыводящих путей, бактериальному перитониту, абсцессу легких, эмпиеме (накопление гноя в грудной клетке), спонтанному бакте риальному перитониту, дифтерии, целлюлиту и менингиту (29, 30, 31, 32). Ясно, что увеличившаяся доля инфекционных заболеваний у злоупотребляющих алкоголем представляет собой похоронный звон по этим больным и указывает на высокую це ну медицинской помощи для общества. Риск неизлечимых инфекций у злоупотреб ляющих алкоголем также возрастет при нарастании антимикробной устойчивости.

Наиболее важной, однако, является объединение алкогольного заболевания печени и гепатита С. Все 25% из всех больных алкогольным заболеванием печени имеют также маркеры инфекции HCV (вирусного гепатита С), даже при отсутствии таких факторов риска как внутривенное введение наркотиков (34, 35). Алкоголь мо жет способствовать проникновению, репликации и персистенции вируса, так что наносимый организму алкоголем вред является непосредственным фактором риска прогрессирования заболевания печени, вызванного HCV (35). Инфекция HCV во много раз увеличивает связанный с алкоголем риск цирроза (36).

2.3.2 АЗП и пожилой возраст Заболевания вследствие употребления алкоголя у пожилых являются общими и связаны со значительной заболеваемостью (37). Старение населения во всем мире означает, что абсолютное число пожилых людей с заболеваниями вследствие упот ребления алкоголя увеличивается, даже несмотря на то, что распространенность за болеваний вследствие употребления алкоголя у пожилых людей обычно ниже, чем у более молодых. Показатели, тем не менее, могут быть занижены из-за низкой выяв ляемости и неправильной диагностики (38). Возрастные изменения в ослабленном организме означают, что равные количества алкоголя вызывают более высокую концентрацию алкоголя в крови у пожилых людей (39). Даже при этих условиях пожилые люди показали наименьшие возможности по положительным результатам лечения, по сравнению с молодыми людьми (40). Заболевания вследствие употреб ления алкоголя у пожилых людей могут иметь характер тихих эпидемий, однако внимание средств массовой информации и активные действия здравоохранения, свя занные с заболеваниями вследствие употребления алкоголя, имеют склонность быть направленными почти исключительно на молодое население (41).

2.3.3 АЗП и женщины Существуют значительные региональные различия у разных полов по свя занной с алкоголем заболеваемости и смертности. Женская связанная с алкоголем смертность находится в пределах от отрицательных значений (больше предупреж дено смертей, чем фактически произошло) в странах Западной Европы (Европа А), Северной Америки (Америка А) и Западного Тихоокеанского Региона (Западный Тихоокеанский А) с развитой экономикой до более 5% от всей связанной с алкого лем смертности в бывших социалистических республиках Восточной Европы вокруг России (по ВОЗ - Европейский регион С) (23). Для сравнения, женская связанная с алкоголем смертность в бывших социалистических республиках Восточной Европы (Европа С) составляет 18% (23).

Различия между регионами в общем отражают отличия во всех связях между средним уровнем потребления алкоголя и смертностью. По показателям инвалиди зации мужчины имеют большие показатели, чем женщины. См. рисунки 1-4. Следу ет заметить, что судя по последствиям заболевания можно сделать вывод, что не существует региона, в котором алкоголь имеет положительное влияние на один из полов (23).

Связь между раком молочной железы и приемом алкоголя была замечена в 1970-х у женщин, принимавших участие в третьем Национальном Раковом Обсле довании (41). Метанализ исследования контролируемых случаев (нерандомизиро ванные испытания) показали, что женщины, которые употребляли три или больше спиртных напитков в течение дня (или 40 гр. алкоголя, с приблизительно 13 гр. в обычном стакане), имели риск развития рака молочной железы больше на 69%, по сравнению с неупотреблявшими алкоголь (42).

Раздельный анализ шести проспективных исследований показал, что у тех, кто выпивал от четырех до шести стаканов в день (30-60 гр. алкоголя), на 41% риск заболевания раком молочной железы был выше, чем у тех, кто не употреблял алко голь (43). Примечательно то, что имела место линейная связь между алкоголем и ра ком молочной железы при приеме от одного до шести стаканов алкоголя в день.

Остаются разногласия по расшифровке этих исследований, поскольку эффект является ограниченным при больших количествах и не ограничен одним типом ал когольного напитка. Наибольший риск возникает при приеме больших количеств алкоголя. Увеличение длительности действия эстрогенов и андрогенов при приеме алкоголя – убедительный, но не подверженный, биологический механизм, объяс няющий вызывание рака молочной железы алкоголем (44, 45).

Механизмы различного воздействия алкоголя на развитие сердечных заболе ваний, на смертность и на невропатологическое состояние мужчин и женщин также до настоящего времени неясны. Остаются возможные варианты на каждом из уров ней разрушения алкоголя: его метаболизм при посредстве ферментов в желудке и печени, его абсорбция в кровоток и его действие на функциональное состояние ор ганов-целей – все это может объяснить механизмы, которые порождают относи тельные различия в последствиях пьянства для здоровья (49). Противоположные ре зультаты наблюдались на уровнях употребления, которые можно рассматривать как малые – от 7 до 13 стаканов в неделю (46). Важно то, что это исследование было на правлено на определение, почему женщины так уязвимы алкоголем.

На любом из предложенных уровней употребления алкоголя женщины име ют повышенную предрасположенность к алкогольному заболеванию печени (47, 48). Таблица 2.3, также как и Таблица 2.1, полностью взята из источника (8). Тем не менее, пороговая величина алкоголя, необходимого для развития активного заболе вания печени, имеет значительные различия у разных людей, и другие факторы, по мимо абсолютного употребления алкоголя, играют очевидную роль в определении, у кого разовьется, а у кого не разовьется, алкогольное заболевание печени. Наблю дения освещают роль генетических факторов, которые могут вызывать предраспо ложенность отдельных людей к большей чувствительности печени к токсическому действию алкоголя.

Таблица 2.3. Относительный риск алкогольного заболевания печени при раз личных количествах принимаемого алкоголя Еженедельный Алкогольное заболевание Алкогольный цирроз прием алкоголя, печени единицы м ж м ж 1 3,7 1,09 1,8 1, 1-6 1,0 1,0 1,0 1, 7-13 0,9 4,1* 1,1 2,9* 14-27 1,6 3,1* 1,4 2,9* 28-41 7,02* 16,8* 3,8* 7,3* 42-69 13,0* NR 5,9* NR = 70 18,1* NR 9,1* NR * Статистически значимое существенное увеличение относительного риска алко гольного заболевания печени. NR – нет данных. Воспроизведено с разрешения МакКаллафа.

2.3.4 АЗП и наследственность Алкоголизм и вызванное алкоголем заболевание печения отчасти являются наследственными заболеваниями. Существует большое количество информации о собственно (per se) зависимости от алкоголя с учетом биологического механизма действия;

об исследованиях наследственности;

об исследованиях на животных, ис следованиях связей и зависимостей. Несмотря на то, что настоящий обзор не пред назначен быть полным, важной областью исследований являются потенциально но вые гены, ответственные за алкогольную зависимость. Приложение 6.14.1 резюми рует некоторые из наиболее важных исследований в этой области.

В одном из исследований был определен более сильный наследственный компонент зависимости от алкоголя, чем артериальной гипертензии, у мужчин (49).

Сыновья зависимых от алкоголя отцов имеют склонность к большей толерантности к алкоголю и имеют менее выраженное похмелье - факт, который способствует бо лее приятному действию алкоголя. Аллель промоутера С2 наследственного кода ци тохрома 450CYP2E1 демонстрирует существенно отклоняющееся распределение у многопьющих. Эта аллель С2, которая приводит к большей выработке белка цито хрома, присутствует у 6% многопьющих, у 19% многопьющих с алкогольным забо леванием печени и у 33% многопьющих с циррозом (51). Подобным образом две одинаковые секции гена алкогольдегидрогеназы (по одной в каждой хромосоме) об наруживаются у 7% здоровых многопьющих и 31% многопьющих с АЗП (53). Из менение расположения кодирования ДНК человеческого протеина CD14 было свя зано с развитием фиброза при алкогольном заболевании печени (52). Специфиче ский наследственный полиморфизм был обнаружен у пациентов с алкогольным за Пересчет на традиционные единицы измерения для России см. ниже в разделе «Поня тие злоупотребления алкоголем» главы 4.

Единица представляет 10-12 гр. алкоголя (12 унций (373,2 гр.) пива, 4 унции (124,4 гр) вина, 1 унция (31,1 гр.) спирта.). 1 унция (мера веса) = 31,1 грамм.

болеванием печени, особенно заметные мутации – в кофакторе некроза опухоли (ФНО, tumor necrosis factor, TNF) (53).

2.3.5 Диагноз и биохимические маркеры Основная необходимая для диагностики алкогольного заболевания печени клиническая оценка – определить, злоупотребляет ли пациент алкоголем, однако это не всегда просто сделать. Больные алкоголизмом и даже члены их семьи часто пре уменьшают или скрывают употребление алкоголя. По причине очевидной сложно сти в получении действительной истории употребления алкоголя, была дана оценка различным биохимическим маркерам о их способности определять утаиваемое употребление алкоголя. Всеобъемлющий маркер зависимости от алкоголя не был определен, хотя существует набор удачных маркеров для определения отношения к алкоголю. Традиционные маркеры злоупотребления алкоголем в плазме крови осно ваны на повреждении печени и включают увеличение уровней аспартатаминотранс феразы (AST) и аланинаминотрансферазы (ALT), и оценка коэффициента AST/ALT (8). У этих тестов пониженная чувствительность и специфичность, обычно менее 70%. Также дается оценка другим тестам. Измерение 5-гидрокситриптофола или этилглюкоронида в моче более чувствительно, чем измерение этанола в крови и вы дыхаемом воздухе. Трансферрин плазмы с дефицитом углекислого газа – более спе цифический маркер для определения значительного употребления алкоголя и мони торинга абстиненции (8).

Несмотря на то, что вирус гепатита С (HCV) является преимущественным фактором риска фиброза печени, не существует стандартных лабораторных анали зов плазмы, наглядных тестов или вирусологических исследований, которые могли бы показать различие между гепатитом С и другими состояниями, которые пред ставляют риск по прогрессирующему фиброзу (11). Таким образом, увеличение ко личества пациентов потребует дачи оценки фиброза и его потенциальных рисков из за неудобства и дороговизны биопсии печени и ее исследования. Если бы были раз работаны неинвазивные методы исследования для исключения возможности выра женного фиброза, тогда такие пациенты не нуждались бы в противовирусном лече нии и, более того, могли бы регулярно получать подтверждение отсутствия прогрес са фиброза. Увеличивается количество доказательств того, что выраженный фиброз может быть обратимым, так что более частый и точный анализ может быть возме щен большей податливостью к терапии даже серьезных состояний. Ожидается, что как только будет разработана антифиброзная терапия, появится необходимость для раннего и регулярного мониторинга ответа, чтобы определять эффективность и вы бирать наиболее подходящие дозировки (11).

Клиническая оценка вмешательств также подразумевает периодические био псии печени. Биопсия печени остается связанной с низкой заболеваемостью и смертностью и подвержена ошибкам образцов тканей. Она может не стать подходя щим способом мониторинга в динамике состояния, также как и клинические испы тания. Разработанный набор маркеров фиброза в плазме может использоваться для прогнозирования стадии фиброза и мониторирования прогресса заболевания или разрешения без повторных биопсий печени (53).

Ацетальдегид – токсический продукт метаболизма алкоголя. Ацетальдегид образует соединение, in vitro и in vivo, при смешивании с цистеинилглицином. Цис теинилглицин образуется из антиоксиданта, который играет роль при защите печени от вызванных алкоголем повреждений. Значение современных открытий имеет два аспекта: во-первых, соединение ацетальдегида и цистеинилглицина может действо вать как поглотитель потенциально токсичного ацетальдегида;

и, во-вторых, соеди нение может потенциально служить маркером употребления алкоголя (54).

2.3.6 Сопутствующие заболевания, связанные со злоупотреблением алкоголя и зависимостью от него Термин “сопутствующие заболевания” относится к наличию каких-либо двух или больше заболеваний у одного человека. Что касается лечения, то больные с про явлениями сопутствующих, связанных с алкоголем и лекарственными препаратами или психиатрических, заболеваний, часто не замечаются системой здравоохранения из-за организационного разделения служб, связанных с пристрастиями, лекарствами и психическим здоровьем. Больные часто вынуждены делать выбор между разными больничными условиями, что часто происходит из-за игнорирования одного из со стояний. Алкоголизм и другие болезни могут быть связаны различными способами, включая следующие: 1) алкоголизм и другое заболевание могут иметь проявления друг за другом или одновременно, с полным совпадением по времени;

2) алкоголизм может вызывать различные общетерапевтические и психиатрические состояния или усиливать их тяжесть;

3) сопутствующие заболевания могут вызывать алкоголизм или усиливать тяжесть его течения;

4) алкоголизм и сопутствующее заболевание могут быть вызваны отдельно друг от друга третьим состоянием;

5) употребление алкоголя или прекращение приема алкоголя могут вызывать симптомы, имитирую щие самостоятельное психиатрическое заболевание.

В стороне от состояний печени, на которых мы останавливаемся в данном сообщении, стоят другие патологические состояния, связанные с чрезмерным упот реблением алкоголя. Алкогольное повреждение сердца увеличивается с увеличени ем срока употребления алкоголя. Алкоголь может поражать головной мозг различ ными способами, самым серьезным из которых является Корсаковский синдром, ха рактеризующийся, в частности, неспособностью вспомнить недавние события или усвоить новую информацию. В Соединенных Штатах доля связанных с алкоголем повреждений головного мозга составляет около 10% взрослых со слабоумием. Ос лабление внимания и нарушения памяти могут постепенно усиливаться при син дроме отмены. По сравнению с неалкоголиками, алкоголики имеют большие шансы иметь диагноз антисоциального расстройства личности, злоупотребления психоак тивными веществами, мании и шизофрении. Нарушения аппетита также связаны с алкоголизмом. От 33 до 83% булимий могут являться относительно наиболее выра женными клиническими признаками злоупотребления алкоголем или алкоголизма.

Исследования показывают, что около 10-30% алкоголиков страдают паническим расстройством и около 20% больных с тревожным синдромом злоупотребляют ал коголем. Около двух третьих принимающих лечение алкоголиков имеют симптомы, напоминающие тревожный синдром. Алкоголики в 35 раз более предрасположены к употреблению кокаина, чем неалкоголики. Подобные необычные соотношения для других типов психоактивных веществ: седатики – в 17 раз;

опиоиды – в 13;

галлю циногены – в 12;

стимуляторы – в 11;

марихуана и подобные наркотики – в 6 раз.

Больничные и внебольничные исследования населения показывают, что, как мини мум, 90% алкоголиков имеют никотиновую зависимость.

3. Какова стратегия контроля?

3.1 Лечение алкогольной зависимости Лечение алкогольной зависимости всегда было главной стратегией кон троля, однако это остается чрезвычайно трудной задачей вследствие многих причин. Дисульфирам (антабус), ингибитор ацетальдегида дегидрогеназы, исполь зовался в течение многих лет в лечении зависящих от алкоголя пациентов. Он вызы вает реакцию отвержения приема алкоголя, которая характеризуется рвотой. В це лом, общепринятой точкой зрения является то, что дисульфирам – не очень эффек тивное средство лечения большинства алкоголиков (55).

В течение многих лет известно, что эффективные фармакологические препа раты в человеческих и животных моделях, включают антагонисты опиоидных ре цепторов – налоксон и налтрексон (56), блокаторы кальциевых каналов (57), допа минэргические медиаторы (58), антагонисты серотонина (59), ингибиторы обратно го захвата серотонина (60) и влияющие на ГАМК препараты (61).

Налтрексон был одобрен Управлением обеспечения продуктами питания и лекарствами США (FDA) как дополнение к физиологическому лечению алкоголиз ма. В свете расширенных исследований нейрохимической базы пристрастия к алко голю представляется любопытным, почему не доступны более современные методы лечения. Возможно, по причине того, что обусловленное поиском алкоголя поведе ние – сложное и обусловлено различными нейромедиаторными системами, так что, по-видимому, лекарственные препараты могут изменять поведение при пьянстве.

Налтрексон – антагонист бета-эндорфина – был широко исследован при алкоголь ной зависимости с начала 1990-х гг. Применение терапии налтрексоном, комбини рованной с коротким психотерапевтическим лечением, может стать важной страте гией по уменьшению чрезмерного употребления алкоголя.

Акампросат (Acamprosate) (кальция ацетилгомотаурин) – структурный ана лог ГАМК – использовался в Европе в течение почти 20 лет и убедительно показал значительно лучшие результаты, чем плацебо, в уменьшении частоты употребления алкоголя и общего числа дней пьянства. Этот препарат предназначен для восстанов ления опосредованной глутаматэргической угнетающей и возбуждающей нейроме диации в nuclear accumbens (NA). В результате большинства исследований акампро сата сообщалось о положительном эффекте, по сравнению с плацебо, при синдроме отмены, рецидивах, и об увеличении доли дней без употребления алкоголя.

В мае 2002 года Управлением обеспечения продуктами питания и лекарства ми США отказалась применять акампросат в США. Этот препарат проходит про верку в комбинации с налтрексоном в исследовании комбинированных лекарствен ных препаратов и их воздействий на поведение (COMBINE) – масштабном, двойном слепом, многостороннем исследовании. Важность доказательства предполагает про должительную оценку акампросата.

3.2 Алкогольное заболевание печени (АЗП) 3.2.1 Алкогольный гепатит (АГ) Полный отказ от алкоголя или значительное уменьшение количества его употребления свидетельствовали об улучшении выживаемости пациентов со всеми стадиями АЗП (62, 63). Следовательно, меры для установления и поддержания воздержания от алкоголя являются решающим компонентом ведения пациен тов с АЗП. В качестве альтернативы психотерапии, или, лучше, в качестве дополне ния к ней, у некоторых пациентов может быть положительный эффект от фармако логической терапии. У некоторых больных с АГ может развиться цирроз даже на фоне воздержания (66), а у больных с сосуществующими АГ и циррозом меньший срок выживаемости, чем у больных только с циррозом (64). Последнее предполагает потребность в продолжительных обследованиях больных АГ.

Ход разработки специфического лечения острого АГ затруднялся недоста точным пониманием патогенеза заболевания. Модели на животных предполагают, что АГ является результатом окислительного стресса и высвобождения цитокинов (65, 66). Как бы то ни было, доказательства этих механизмов у человека или отсут ствуют, или, в лучшем случае, косвенны.

После более 12 рандомизированных контролируемых клинических исследо ваний и метанализов по этому вопросу отсутствует согласие о применении кортико стероидов (67, 68). Хотя разные, подобным образом организованные и тщательно проведенные, исследования показали, что кортикостероиды уменьшали смертность пациентов с алкогольным гепатитом (69);

однако в большом исследовании в 45 слу чаях не удалось показать положительное воздействие кортикостероидов на выжи ваемость у пациентов с алкогольным гепатитом средней и тяжелой степенью тяже сти (70). Следовательно, эффективность кортикостероидов противоречива. Два воз можных побочных эффекта стероидов, применяемых в средних и высоких дозах, включают слабую заживляемость ран и повышение восприимчивости к инфекции.

Это указывает на потребность в других методах лечения АГ.

3.2.1.1 Альфа фактор некроза опухоли (TNF-alpha) Иммунные клетки больных алкогольным гепатитом вырабатывают альфа фактор некроза опухоли (TNFa) и имеют более высокие показатели, чем в контроле, а уровень в плазме крови выше при поступлении в стационар и коррелирует с уров нем смертности (71). Результаты экспериментов свидетельствуют о том, что TNFa и другие цитокины – показатели смерти клеток – имеют критические значения в нача ле и/или при продолжении вызванного алкоголем повреждения печени (72). TNFa может играть критическую роль в патогенезе повреждения печени, связанного с ал когольным гепатитом (73). Наконец, исследователями была изучена роль антител к TNFa в уменьшении повреждения печени, вызванного хроническим воздействием алкоголя в экспериментальных моделях на животных (74). Анти-TNFa-антитела свя зываются с TNFa и блокируют их биологический эффект. К настоящему моменту мы не смогли найти рандомизированные контролируемые исследования пациентов с АГ по этому вопросу. Большие рандомизированные контролируемые исследования необходимы для определения, какие пациенты получают наибольший положитель ный эффект от лечения, имеют важные вредные эффекты и какова оптимальная продолжительность лечения.

3.2.1.2 Окислительный стресс и повреждение мембран гепатоцитов Существуют некоторые доказательства того, что окислительный стресс явля ется ключевым механизмом, опосредующим токсическое действие алкоголя на пе чень. Вещества, содержащие реактивный кислород – супероксидный анион, перок сид водорода и гидроксильный и гидроксиэтильный радикалы, позже всего появля ются при метаболизме этанола (76). Более ранние исследования по применению ан тиоксидантов при АГ не показали улучшения выживаемости. В частности, с целью уменьшения окислительного повреждения печени исследователи изучали роль про пилтиоурацила у пациентов с алкогольным гепатитом. Хотя рандомизированное контролируемое исследование показало положительный клинический эффект, даль нейшие исследования не дали определенного результата (77). Пропилтиоурацил также является гепатотоксичным, поэтому его применение ограничивается экспери ментами.

Результаты первого рандомизированного контролируемого изучения пенток сифиллина при АГ были опубликованы в 2000 году, при этом смертность уменьша лась на 40% по сравнению с плацебо (78). Пентоксифиллин уменьшает транскрип цию гена TNFa и, соответственно, приводит к имеющему значение низкому уровню эффекторов TNFa, включая другие провоспалительные цитокины (81). Сравнения должны быть проведены со стероидами и плацебо (у пациентов, которым противо показаны стероиды) и в исследованиях пентоксифиллина в комбинации со стерои дами с целью определения наиболее эффективных методов лечения.

3.2.1.3 Печеночный диализ Следующий экспериментальный вид терапии, который может улучшать со стояние больных АГ, это печеночный диализ, полное название которого «цикличе ская система молекулярных абсорбентов» (MARS). Главной целью этого терапевти ческого воздействия является поддержка функционально несостоятельной печени при восстановлении ее функции или у пациентов перед пересадкой печени. Она мо жет, таким образом, иметь значение для больных с АГ без или с фармакологическим лечением. Принцип процедуры MARS заключается в диализе альбуминовой фрак ции крови с целью удаления связанных с альбумином токсинов, включая билирубин и желчные кислоты. На сегодняшний день очень малое количество больных с АГ было пролечено этим методом (79). Однако сообщения о клиническом улучшении состояния в этих случаях имели место и дальнейшие рандомизированные исследо вания представляются важными.

Наконец, многие способы лечения были испробованы на больных с АГ, од нако малое их количество убедительно показало положительные результаты и, соот ветственно, ни один из них не получил единогласного одобрения среди практикую щих гепатологов. Существуют возможности для сравнительных клинических иссле дований, возможно, с комбинацией лечебных методов. Современное лечение по прежнему преимущественно опирается на поддерживающую терапию.

3.2.2 Алкогольный цирроз Современное лечение цирроза ограничено. Возможно удалить лежащие в ос нове повреждающие воздействия (когда возможно);

удалить имеющиеся вирусы с помощью интерферона, рибавирина и ламивудина при вирусном гепатите;

пересад ка печени. Высокая смертность при тяжелом АГ связана с относительно молодым возрастом большинства больных и это представляет собой область для терапевтиче ских исследований. Однако у большей части больных АЗП в клинической практике встречается выраженный фиброз или цирроз. К сожалению, никакая дополнительная фармакотерапия АГ с целью улучшения выживаемости не была достоверно показана в более, чем одном рандомизированном контролируемом исследовании, хотя неко торые подавали надежды. Таблица 2.4 полностью воспроизводит таблицу 4 из ис точника литературы (24).

Таблица 2.4. Фармакологическая терапия алкогольного цирроза Лечебный препарат Эффективность Ссылки на литературу Пропилтиоурацил ++ (89) S-аденозилметионин ++ (101) Силимарин - (99, 100) Колхицин … (92, 95) Фосфатидилхолин ?

++ имеются свидетельства положительного эффекта на выживаемость как мини мум в одном RCT (рандомизированном контролируемом исследовании) при отсу ствии исследований с отрицательными результатами;

- имеются свидетельства достоверного отсутствия положительного эффекта на выживаемость больше, чем в одном RCT и/или метанализе;

… имеются свидетельства отсутствия положительного эффекта на выживаемость в большем, чем, или в таком же, количестве RCT, как и при демонстрации поло жительного эффекта;

? RCT проводятся, ожидаются результаты.

3.2.2.1 Антиоксиданты Эксперименты на людях позволили выявить препарат силимарин, который является активным компонентом травы чертополоха и обладает потенциальными антиоксидантными возможностями (80). Результаты противоречивы.

Оценка S-аденозила-L-метионина (SAMe) оказывает антиоксидантный эф фект и поддерживает жидкие свойства мембран клеток. Такая оценка была дана на пациентах с алкогольным циррозом. При использовании факта смерти или пересад ки печени в качестве момента оценки оказалось, что при лечении SAMe у больных циррозом имел место значительный положительный эффект (81).

3.2.2.2 Пропилтиоурацил (ПТУ) Это вещество может улучшить показатели долгосрочной выживаемости больных алкогольным циррозом. Однако до сих пор было сообщено о результатах только одного исследования (82). ПТУ не нашел широкого применения в сообщест ве с заболеваниями печени.

3.2.2.3 Колхицин Этот противовоспалительный препарат получил оценку при лечении боль ных с алкогольным и неалкогольным циррозом из-за своих антифибротических эф фектов (83). На сегодняшний день клинические результаты противоречивы. Послед ний метанализ охватил 14 рандомизированных контролируемых исследований и не обнаружил положительного действия на смертность и клеточный состав печени при лечении колхицином (84).

3.3 Трансплантация Трансплантация является высокоэффективным методом лечения, особенно на последних стадиях цирроза, с 75% уровнем выживаемости в течение пяти лет.

Однако ограниченная доступность органов, растущий список нуждающихся в трансплантации пациентов, стоимость, проблемы совместимости и фактор сопутст вующих заболеваний означают, что не каждый подходит для трансплантации. В ре зультате этого имеется неотложная потребность в антифибротическом лечении (см.

ниже).

В настоящее время алкогольное заболевание печени является вторым наибо лее частым показанием для трансплантации в Соединенных Штатах. Пациенты, ко торым проводится трансплантация по причине алкогольного заболевания печени, показывают отличные результаты выживаемости (85). В настоящее время большин ству трансплантационных центров требуются пациенты с шестимесячным воздер жанием от алкоголя и специфическим лечением пристрастия к алкоголю перед тем, как им будет проведена трансплантация печени. Пациенты с активным алкогольным гепатитом не являются кандидатами для пересадки печени, так как у них отсутст вует необходимый срок абстиненции и отмечается высокая смертность во время и сразу после операции. Большинство исследований показывают, что рецидивы алко голизма после трансплантации происходят у 15-30% пациентов.

Трансплантация у пациентов с АЗП остается противоречивым методом, в ос новном вследствие риска посттрансплантационных рецидивов и их влияния на про цессы отторжения, и общественного мнения в периоды роста недостатка доноров.

Последняя проблема связана с пониманием того, что у таких пациентов есть наи большая возможность иметь противопоказания к трансплантации вследствие непе ченочных осложнений в результате злоупотребления алкоголем или недостаточно безопасного поведения. Это может привести к сопротивлению многих центров предлагать трансплантацию пациентам с АЗП (89). Не существует свидетельств то го, что пациенты с АЗП имеют большую частоту послеоперационных осложнений, чем пациенты после трансплантации по другим показаниям (87). Улучшение качест ва жизни после трансплантации также достаточно соответствует другим кратко срочным показателям, однако только в пределах до трех лет (88). Причина этого ухудшения неясна, но она определенно не связана с возвращением проблемы пьян ства (24). Исследования, в которых любое употребление алкоголя после трансплан тации понималось как “рецидив”, показали 49%-ный уровень рецидивов, в то время как исследования, ограничивавшие это определение до сильного или проблемного пьянства, показали меньший уровень – 10-15% (90).

Через 5 лет пациенты после трансплантации по поводу вызванного алкоголем цирроза печени чувствуют себя существенно хуже. Они умирают от заболеваний сердечной и сосудистой систем и от опухолей. Относительный показатель рака че рез 5 лет после пересадки печени при вызванном алкоголем заболевании печени со ставляет 25% рака пищевода и 4% рака легких (90). Частота рака глотки после пере садки печени у больных с вызванным алкоголем заболеванием печени составил 17% и 0% у пациентов с пересадками по другим показаниям (90). Уменьшение количест ва органов – значительная проблема и решение стать донором органов остается доб ровольным во многих европейских странах. Последнее исследование в Англии по казало, что при сравнении с другими группами пациентов, обычное население, вра чи первичного звена медицинской помощи и даже гастроэнтерологи – все они по мещают пациентов с АЗП в самый низ своих списков пациентов, наиболее нуждаю щихся в пересадке печени (91). Понимание, что сами пациенты с АЗП играли значи тельную роль в своем заболевании и широко распространенное убеждение в том, что ”пьяница всегда остается пьяницей” – представляются наиболее возможными причинами такого неприязненного отношения к больным с АЗП. Трансплантация при алкогольном заболевании печени и в дальнейшем будет оставаться сложной проблемой.

4. Что известно о возможностях, осуществимости и обес печенности стратегии контроля?

4.1 Нагрузка на экономику Алкоголь оказывает сильное влияние на жизни многих людей в Европе бла годаря прибылям от производства и реализации алкогольной продукции, также как и занятости, заработной плате и другим прибылям работников вино-водочных и пи воваренных заводов, виноделам, официантам и владельцам магазинов, производите лям сырья и другого оснащения алкогольной индустрии и торговли. Например, для 1990 года были получены статистические данные о том, что в производстве и тор говле алкогольными напитками прямо или косвенно представлялась занятость при мерно трем миллионам людей, или около 2% гражданской занятости, в 12 государ ствах-членах Европейского Сообщества (ЕС) (15). В 1992 году передовыми страна ми по экспорту алкоголя были Франция, Великобритания, Италия, Германия, Испа ния и Нидерланды (15). Употребление алкоголя также глубоко социально и культу рально внедрено в повседневную жизнь большинства европейцев.

Точная оценка стоимости злоупотребления алкоголем и его последствий в виде АЗП – предмет методологического спора, поскольку затраты, связанные со злоупотреблением алкоголя и АЗП не могут быть измерены прямо. Непрямые за траты при заболевании печени, а именно экономические потери в результате преж девременной смерти, болезней и стойкой нетрудоспособности, связанной с заболе ванием печени, являются достаточно большими, так как заболевание печени имеет тенденцию к поражению людей в их наиболее продуктивном периоде жизни. Было подсчитано, что стоимость алкоголизма в Европе, в понятиях производственных по терь и затрат на медицинское обслуживание, составляет, в зависимости от страны, от 2 до 6% валового национального продукта (15). В Соединенных Штатах общая нагрузка на экономику (прямые и непрямые затраты) вследствие злоупотребления алкоголем в форме отношения к общим издержкам на здравоохранение составляет огромную часть - 16,6% (92).

4.2 Возможности стратегии контроля Дезинтоксикация с медикаментозным лечением или без него – первый этап лечения. Самые большие достижения в поведенческой терапии используются в настоящее время при лечении алкоголизма, включая когнитивно-поведенческую терапию, терапию с целью исправления мотиваций и программу анонимных алкого ликов (АА) или соответствующую 12-шаговую программу (6). В клинических ис следованиях были проведены сравнения действенности этих подходов. В общем, в большинстве исследований не были обнаружены значительные различия в результа тах этих трех методов лечения, хотя определенные методики могут быть более под ходящими для пациентов с определенными характеристиками (6). Фармакотерапия с применением лекарств с аверсивной целью или для уменьшения тяги может допол нять методы поведенческой терапии. Предупреждение требует согласованных уси лий с учетом диеты, образа жизни, диагноза, цены и доступности (6).

Излечение зависимости от алкоголя в настоящее время не возможно, так как оно требует углубленных фундаментальных и прикладных исследований генетиче ских и метаболических механизмов.


Общая картина важных вызываемых алкоголем глобальных проблем будет ухудшаться, если современные уровни и модели употребления алкоголя останутся неизменными. Как бы там ни было, большинство из связанных с алкоголем вредных последствий могут быть предупреждены немедленно. Было доказано, что если в будущем году алкоголь полностью исчезнет, тогда все острые свя занные с алкоголем последствия также исчезнут полностью (40% всех вредных последствий – см. таблицу 1), также как и значительная доля хронических за болеваний. Конечно, алкоголь полностью исчезнуть на самом деле не может.

Следовательно, несмотря на отсутствие оправдательных обстоятельств для то го, что связанные с алкоголем вредные последствия продолжают оставаться на таком высоком уровне, в действительности вызвать изменения в этом крайне трудно. Модели умеренного употребления, например, в Южной Европе, пред ставляются результатом длительного культурального процесса, который с трудом проникает в другие культуры (93).

5. Почему сохраняются вредные последствия этого заболе вания Вредные последствия сохраняются по следующим причинам: 1. Сложность изменения огромного количества моделей употребления алкоголя;

2. Отсутствие эффективных методов лечения;

3. Высокий уровень смертности больных алкоголь ным гепатитом и алкогольным циррозом;

4. Отсутствие точных, допустимых, дос тупных и приемлемых тестов, которые могут прогнозировать такую предрасполо женность, которая ослабляет любые первичные и вторичные профилактические ме роприятия, которые мы решили бы провести.

Общий уровень пьянства играет огромную роль в расширении алкогольных проблем на индивидуальном и популяционном уровнях (23). Возможно вообразить себе население с чистой выгодой от пьянства для здоровья – население с низким по треблением на одного человека, с частым употреблением, но в малых количествах – однако такое национальное население не было обнаружено в современном мире.

Учитывая модели употребления алкоголя в современных национальных населениях, повышение уровня пьянства приведет к чистым убыткам в единицах потерянных лет жизни через смертность и стойкую нетрудоспособность.

Стратегические альтернативы, которые легче всего привести в исполнение (противоалкогольное образование, кампании по общенациональному информирова нию об алкоголе, содействие альтернативам алкоголя) не показали существенных результатов (94).

Наше знание также ограничено о распространении вредного воздействия ал коголя, особенно в зависимости от модели пьянства, в регионах с неразвитыми ры ночными отношениями. В дополнение к этому, наши знания также ограничены при установлении причинных связей между употреблением алкоголя и разными катего риями заболеваний.

6. Что полезного в прошлых/современных исследованиях фармакологических вмешательств при этом состоянии?

6.1 Зависимость Достижения в нейробиологии способствуют развитию лекарственных препа ратов для лечения алкоголизма путем изменения активности специфических хими ческих посредников (то есть нейромедиаторов) в головном мозге. Они включают в себя антагонисты опиоидов, специфические антагонисты глутамата, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина и антагонисты допамина, антагонисты 5HT3-рецепторов.

Практическая действенность этих и других фармакологических вмеша тельств может быть подорвана слабым терапевтическим контактом с больным и другими факторами. Необходимо исследовать, способно ли использование специ фических лекарственных препаратов в комбинации еще больше усиливать их эффек тивность. В дополнение к этому необходимы исследования с целью определения, как лекарственные препараты взаимодействуют с различными психологическими факторами и методами лечения.

Несмотря ни на что, многие из этих препаратов, в дополнение к уменьшению количества принимаемого алкоголя, могут подавлять аппетит или вызывать другие нежелательные эффекты. Следовательно, разработка соответствующих лекарствен ных препаратов с большей избирательностью по отношению к чрезмерному приему алкоголя остается главной целью. Понимание нейробиологических основ действия этих вмешательств у алкоголиков, возможно, при помощи новых технологий изо бражения, также представляет важность.

Высокая смертность при тяжелых АГ указывает на потребность в более хо рошей терапии и нашем более совершенном понимании точных механизмов вы званного алкоголем повреждения печени, и сегодня уже существуют различные многообещающие терапевтические подходы. Напротив, мы медленно продвигаемся в развитии специфической фармакотерапии при выраженном фиброзе и циррозе. До сих пор возможные причины недостаточного прогресса в изучении цирроза вклю чают: (а) несовершенное понимание потогенеза болезни;

(б) проблемы с терапевти ческим контактом при долгосрочных лечебных исследованиях;

и (в) разрушитель ный эффект пьянства в течение исследований. В результате в настоящее время веде ние больных с выраженным фибротическим АЗП направлено в первую очередь на предупреждение и лечение осложнений портальной гипертензии, функциональной недостаточности печени и гепатоцеллюлярной карциномы и принятие решения о том, как и когда обсуждать с пациентами вопрос о пересадке печени (24).

Короче говоря, на мировом рынке не существует эффективной антифиброти ческий терапии вследствие, по большей части, неспособности большинства лекарств угнетать выраженный фиброз в печени без одновременного воздействия на продук тивность полезных и нужных фибротических механизмов в других частях организ ма. При лечении цирроза печени важнейшая роль сохраняется за новыми методами лечения, угнетающими и поворачивающими вспять фиброз.

6.2 Восстановление печени Алкогольный гепатит характеризуется смертью и повреждением печеночных клеток, поэтому представляется обоснованным разрабатывать методы лечения, ко торые позволяют стимулировать размножение клеточной массы гепатоцитов. Этот принцип был исследован у пациентов с алкогольным гепатитом при их лечении ин сулином и глюкагоном, которые предположительно стимулируют восстановление печени (95). Однако результаты оказались удручающими и случаи тяжелой гипог ликемии погасили энтузиазм в этом подходе. При выраженном заболевании печени, таком как цирроз, печень не способна к достаточному самовосстановлению. Иссле дователи находятся в поиске различных средств, включая костный мозг, кровяные или печеночные стволовые клетки и контролирующие рост белки (например, цик лины, циклин-зависимые киназы), с целью стимуляции роста (96).

Количество и вид используемых сегодня терапевтических вмешательств (см. таблицы выше) имеют существенный недостаток, заключающийся в том, что существует малое количество лечебных воздействий и большое количество фунда ментальных исследований потенциальных целей при лечении АЗП.

7. Что сегодня на «производственном конвейере» препара тов, которые следует использовать при этом особом со стоянии?

7.1 Алкогольная зависимость 7.1.1 Антагонисты опиоидов Оральная форма антагониста налмефена (для парентерального введения, вы пускается как Revex® и используется для уменьшения эффектов опиоидной анесте зии) продемонстрировала усиление абстинентного синдрома во время подготови тельного с плацебо и контролем, двойного слепого исследования 105 алкоголиков (97). Налмефен также оказывает меньший вредный побочный эффект в виде повре ждения печени, чем налтрексон. Следовательно, широкомасштабные клинические исследования налмефена в популяции алкоголиков будут иметь важное значение, однако мы не обнаружили ни одного в базе данных США. Необходимы подробные исследования на животных и людях. У налмефена долгий период полувыведения (от 8 до 12 час) и он обладает большей способностью связываться с белками, чем на лтрексон. Дозировка и оптимальная продолжительность лечения налмефеном еще не были установлены.

7.1.2 Серотонинэргические препараты Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs): 5 HT1A-рецепторы серотонина могут быть связаны с употреблением алкоголя и раз витием устойчивости, 5-HT2 рецепторы участвуют в получении удовольствия, а 5 HT3-рецепторы связаны с закреплением рефлекса (98). Результаты клинических ис следований с использованием SSRIs были смешанными двойными слепыми и кон тролируемыми плацебо исследованиями, они не уменьшили пьянство или других признаков алкогольной зависимости. Однако существует достаточное доказательст во того, что флюоксетин может ослаблять тяжелое пьянство у алкоголиков, склон ных к депрессиям (99).

Антагонисты 5-HT3-рецепторов серотонина: ондансетрон, антагонист, может быть лечебным средством для того же предполагаемого биологического под типа (подтип В), который не дает ответа на SSRIs. Ондансетрон, который проявляет противоположные SSRIs функциональные эффекты, блокирует серотонин. Несмотря на потребность в дальнейших подтверждающих данных, проведенные исследования показали, что ондансетрон может оказать важное дополнительное лечебное дейст вие на определенную подгруппу алкоголиков. В одном из исследований, алкоголики с ранним началом алкоголизации, принимавшие ондансетрон в дозировках, ниже терапевтических, 4 мг/кг дважды в день, показали меньшее относительное общее количество дней употребления алкоголя, чем принимавшие плацебо, и снова свиде тельствовали о подтипах алкоголиков. Другой путь приема препарата – оральный прием раствора – также продемонстрировал положительный эффект при лечении больных алкоголизмом с ранним началом алкоголизации (100).

Агонисты серотонина: Буспирон – в первую очередь частичный агонист 5 HT1A-рецепторов, который обладает противотревожными свойствами. Интерпрета ция результатов исследований буспирона не дала определенного результата из-за имевшихся у пациентов расстройств настроения и тревоги. При попытке оказать воздействие на эти расстройства в двойных слепых и контролируемых при помощи плацебо исследованиях, было проведено сравнение буспирона, лития и плацебо, од нако результаты показали, что ни литий, ни буспирон не превзошли по эффективно сти плацебо (101).


7.1.3 Допаминэргические препараты Галоперидол, тиаприд, оланзапин и клозапин показали в различной степени эффективность при уменьшении количества потребляемого алкоголя и увеличении продолжительности воздержания от него (102). До настоящего времени использова ние этих препаратов было ограничено из-за их побочных эффектов (например, гало перидол и тиаприд – из-за неврологических расстройств, оланзапин – из-за набора лишнего веса, клозапин – из-за агранулоцитоза). Значение допамина в процессе пристрастия предполагает потребность в дальнейшем исследовании лекарственных веществ, содержащих антагонисты допамина, с более умеренными побочными эф фектами.

7.1.4 Другие методы воздействия Топирамат – противоэпилептический препарат, доработанный FDA, у кото рого предполагаются множественные механизмы действия, в том числе усиленное угнетение ГАМК. В двойном слепом контролируемом плацебо исследовании паци енты, которые принимали топирамат, показали значительно меньшее количество дней пьянства, значительно больше дней воздержания от алкоголя и значительно меньшую тягу, чем на фоне плацебо (103). Ведение больных при помощи других ле карственных препаратов, таких как налтрексон и/или акампрост, одансетрон или SSRIs, может дать увеличенные положительные результаты, особенно при различ ных подтипах больных алкоголизмом.

Налтрексон назначался с ондансетроном пациентам с ранним началом прие ма алкоголя. В восьминедельном двойном слепом контролируемом плацебо иссле довании эта комбинация показала значительное уменьшение количества употреб ляемого алкоголя в день, уменьшение количества дней с употреблением алкоголя и дала положительный эффект на количество дней воздержания от приема алкоголя, при сравнении с плацебо (104). У поздно начавших употреблять алкоголь данные свидетельствуют о том, что сертралин может несколько уменьшать количество при нимаемого алкоголя. Более того, определенные лекарственные препараты могут быть более действенными в определенных точках цикла зависимости, например, то пирамат - в самом начале воздержания (105).

7.2 Алкогольное заболевание печени Существует огромное количество потенциальных методов лечения, которые могут использоваться для воздействия на направление развития фиброза при алко гольном заболевании печени, особенно на поздних стадиях гепатита и цирроза (106) (см. таблицу 2.6).

Таблица 2.6. Возможные методы лечения фиброза печени при прогрессирую щем или установленном фиброзе в лабораторных/ академических исследовани ях и моделях на животных Метод Эффекты Воспаление Удаление повреждающего агента • Противовоспалительный эффект интерлейкина- • Противовоспалительный эффект ингибиторов фактора • некроза опухоли Антиоксиданты – угнетение фибротического ответа на • окислительное повреждение Активизация звезд- Интерферон гамма (или интерферон альфа) – угнетение • чатых клеток активации звездчатых клеток печени Фактор роста печеночных клеток – угнетение активации • звездчатых клеток печени Лиганд активированных пролиферацией рецепторов пе • роксисом – уменьшает активацию звездчатых клеток печени Уменьшение акти- Изменение антагонистов фактора роста-1 – уменьшение • вации звездчатых синтеза соединительной ткани и усиление ее разруше клеток печени ния Антагонисты из клеточного фактора роста – уменьше • ние пролиферации звездчатых клеток печени Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента – • угнетение пролиферации звездчатых клеток печени Угнетение выработ- • Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента – ки звездчатыми уменьшение фиброза клетками богатой Ингибиторы полигидроксилазы – уменьшение фиброза • коллагеном соеди- в эксперименте нительной ткани Интерферон гамма – уменьшение фиброза • Антагонисты рецепторов эндотелия – уменьшение фиб • роза и портальной гипертензии С целью начала или усиления разрешения фиброза:

Апоптоз звездчатых • Гилотоксин – вызывает апоптоз звездчатых клеток пе клеток чени Фактор роста нервной ткани – вызывает апоптоз звезд • чатых клеток печени Разрушение богатой • Металлопротеиназы – увеличение активности металло коллагеном соеди- протеиназ нительной ткани Антагонисты тканевых ингибиторов соединительной • ткани (TIMP) – увеличение активности металлопротеи наз Антагонисты, изменяющие фактор роста-1 – уменьша • ют регулирующее действие TIMPs и повышают актив ность металлопротеиназ f Релаксин – уменьшает регулирующее действие TIMPs и • повышает активность металлопротеиназ Как представляется, существует несоответствие потенциальных целей АЗП (в особенности на поздних его стадиях, как подтверждение таблицы 6) и действительное количество препаратов, протестированных в регуляторной системе (таблица 2.7), что следует из информации о клинических исследованиях.

Информация о клинических исследованиях, вероятно, является обоснованно совре менным и относимым источником по этому вопросу. Мы сделали обзор информа ции о клинических исследованиях в США в 2004 году из посвященного клиниче ским исследованиям сайта Национального института здоровья США (NIH) (107), полученной в результате поиска по ключевым словам «алкогольное заболевание пе чени», «фиброз печени», «цирроз». Мы обнаружили, что спонсируемые промыш ленностью клинические исследования методов лечения с целью удаления алкоголь ной зависимости отсутствуют в этой базе данных (Приложение 6.14.1). Мы также произвели поиск в другой базе данных о клинических исследованиях, которая вклю чает в себя несколько исследований в Великобритании (www.controlled-trials.com) и получили похожие результаты. Следует упомянуть также о существовании новой базы данных клинических исследований в Европейском Союзе (www.eudract.emea.eu.int), которая начала действовать 1 мая 2004 года, в которой все клинические исследования медицинских препаратов для употребления человеком, производимые в 25 государствах ЕС, должны быть зарегистрированы. Однако пред ставляемая информация будет конфиденциальной и только национальные и управ ляющие ЕС администрации будут иметь возможность узнать, какие исследования проводятся.

Таблица 2.7. Клинические исследования, связанные с алкогольным заболева нием печени, фиброзом печени, циррозом, фиброзом Состояние Спонсор Фаза Лекарст- Примеча- Место ис венный ние следования препарат * Фиброз по- NIDDK 2 Пирфени- Пациенты с 1 страна чек дон гломеру- (25) лосклеро зом Легочный NHLBI** 2и3 Босентан Междуна фиброз для ораль- родное ного прие ма Склеродер- NHLBI 3 Азатиопри мия груди на цикло фосфамид Цирроз пе- NCRR*** 1 Колхицин 1 страна чени у де- (15) тей Системный Гензи- 1и2 Монокло- 4 страны склероз ме/Антител нальные ан ьные тех- титела анти нологии TGF-бета- Кембриджа Неалько- NIDDK 2 метформин NASH со- 1 страна гольный путствую- (30) стеатогепа- щий гепа тит (NASH) титу Первичный NCRR и 3 Метотрек- 2 страны билиарный NIDDK сат/ урсо- (405)**** цирроз диол про тив метот рексата/ колхицина Фиброз пе- ИнтерМуне 2 Интерферон Только на (500) чени гамма 1b пациентах с вирусным гепатитом С Первичный NIDDK 3 Урсодиол/ 11 стран билиарный метотрексат цирроз против ме тотрексата Первичный NIDDK 1 будесонид (50) билиарный фиброз NASH NIDDK 2 Пиоглита- (60)**** зон Другие:

Идиопатиче ИнтерМуне 2 и 3 Интерферон Северная ский гамма Америка и легочный ЕС (600) фиброз Заболевани ИнтерМуне 1 и 2 Пирфени- (120) я печени дон при диабете * Регистрация предлагаемая или актуальная (в скобках) ** Национальный институт сердца, легких и крови *** Национальный центр исследовательских ресурсов **** Несколько объединенных исследований на различных фазах 1, 2 или 3.

Тем не менее, лечение продолжит оставаться проблематичной задачей, поскольку ни один лекарственный препарат не был доказан в качестве анти фибротического агента у человека (24). Методы лечения должны стать достаточно применяемыми в течение десятилетий, с хорошим эффектом на печень и малыми побочными эффектами на другие ткани. Печень является уникальным органом, ко торый представляет собой хорошую цель при пероральном лечении тогда, когда уз конаправленные на печень препараты будут иметь минимальное распространение по организму. Объединение методов лечения может показать взаимоусиление действия препаратов, а не только сложение их эффектов, однако препараты должны быть сна чала протестированы отдельно друг от друга, чтобы установить их безопасность и достоверную эффективность.

Неясно, будет ли требовать лечение антифибротиками периодического или постоянного наблюдения (24). Тестирование антифибротических препаратов в кли нических исследованиях создает необычные проблемы, поскольку эффективность не может быть просто оценена по тесту плазмы, такому как вирусная нагрузка и, более того, положительный клинический эффект может стать очевидным только после продолжительного периода лечения. Напротив, например, исследования лекарст венных препаратов для лечения вирусного гепатита С, могут дать свидетельства об эффективности в течение недель или месяцев в результате простой оценки вирусной нагрузки при исследовании крови. Кроме того, не существует установленных мар керов плазмы, которые могут заменить получение тканей, обязывая исследователей выполнять перкуссионную биопсию печени в начале и при окончании терапии, что ограничивает привлекательность для пациентов (24).

7.3 “Избыточное количество” путей приобретения гепатита С и других фибро тических состояний Возможно, по этим причинам заболевания печени в результате фиброза и употребления наркотиков впечатляют. Потребность медицины и потенциальный рынок специфических для печени антифибротических препаратов будет боль шим и, как представляется, он будет удовлетворять рыночный спрос для гепе тита, а не алкогольного заболевания печени.

Наибольший толчок разработке полезных антифиброзных лекарствен ных препаратов для лечения АЗП может, в принципе, быть получен в резуль тате дополнительных результатов исследований хронического гепатита С.

Около 200 млн. человек во всем мире страдают вирусным гепатитом С и, не смотря на то, что антивирусные препараты в общем эффективны, мы подчеркиваем, что не существует доказанных эффективных лечебных методов для замедления или поворота вспять фиброза печени, связанного с вирусным гепатитом С9. Медикамен тозное лечение хронического вирусного гепатита С оценивается в настоящее время в $4 мрд. в год, и ожидается рост рынка ВГС (108). Мы обращаем внимание на то, что в начале 2003 года существовало 29 препаратов в доклинической разработке и в клинических исследованиях гепатита (109). Общий годовой рынок антифиброзных препаратов (исключая те, которые используются при лечении вызванного ВГС и АЗП фиброза) может иметь в избытке существующие несколько миллиардов долла ров рынка гепатита С. Мы не изучили, однако, государственный и частный рынок на предмет других, непеченочных фибротических состояний (например, фиброз моче вого пузыря, саркоидоз, идиопатический легочный фиброз, склеродермия).

Фиброз печени имеет значительные сходства с лечением болезней других тканей организма, таких как легкие и почки, поскольку в него вовлечены подобные клетки и клеточные посредники. Таким образом, существует большой «исследова тельский пробел» между научными исследованиями фибротических состояний и их перенос в клинические, и даже в доклинические исследования антифибротических вмешательств для лечения алкогольного заболевания печени. Все существующие избыточные эффекты между антифибротическими вмешательствами по поводу ге патита и антифибротическими вмешательствами по поводу АЗП остаются скрытыми от нас.

Антивирусный препарат интерферон может способствовать обратимости процесса фиб роза при инфекционных заболеваниях печени. См. Dufour J-FJ & Kaplan MM, 2004. Антифибро тический эффект интерферона альфа при лечении хронического гепатита С: скорые, однако важ ные результаты Ассоциации Гепатита, www.hepcassoc.org (последнее посещение сайта 8.05.2004).

8. Каково современное состояние доступных учреждений и человеческих ресурсов для лечения этой болезни?

8.1 Общественные фонды В общем и целом, отсутствует равновесие между серьезностью и количест вом алкогольных заболеваний печени и количеством денежных средств, затрачи ваемых на исследования.

8.1.1 Европейские источники финансирования алкогольных заболеваний печени:

избранные страны 8.1.1.1 Великобритания Уровень исследования эпидемиологии, этиологии и лечения алкогольных за болеваний печени не согласуется с финансированием исследований во всем ЕС и в США. Большая часть проводимых в настоящее время исследований имеет дело с пристрастиями и является психологическим по природе, что, хотя и очень относи тельно, не соответствует всем требованиям. Медицинский совет Великобритании проводит большие клинические исследования психосоциальных методов лечения.

Основные исследования алкогольного заболевания печени и фиброза финансируют ся Welcome Trust.

Есть различные клинические исследования, посвященные разным фиброти ческим состояниям, но ни одно из них не посвящено фиброзу печени. Служба на ционального здравоохранения проводит 2 фазу клинического исследования, направ ленного на использование препарата Комбивир® для лечения первичного билиарно го цирроза, а Онкологический исследовательский центр Великобритании проводит исследование эффективности применения пентоксифиллина и альфа токоферола при лечении вызванного радиацией фиброза.

Оппонент Национального института здравоохранения, Совет медицинских исследований (MRC), спонсирует клинические исследования применения стероидов при лечении легочного фиброза. Следует заметить, что MRC проводит исследования совместно с японской компанией Тейджин с целью поиска новых мишеней для ле карственных препаратов при почечном и легочном фиброзе, хотя они работают уже несколько лет без ярких достижений и печеночный фиброз специально не включен в исследование.

Фонд исследования печени (основанный на базе Свободного Королевского и Соединенного колледжа, Лондон) поддерживает разработку упомянутой выше тех нологии печеночного диализа (MARS) на уровне около 4 млн. долл. США.

8.1.1.2 Европейский Союз В 2004 году следующие рабочие области были определены как приоритет ные: факторы, предопределяющие здоровье: табак, алкоголь;

лекарства;

питание и физическая активность;

сексуальное и репродуктивное здоровье;

профилактика травматизма;

экологические факторы, предопределяющие здоровье;

социально экономические факторы;

пропаганда здорового образа жизни в определенных усло виях;

обучение в здравоохранении;

профилактика болезней, в особенности, сердеч но-сосудистых заболеваний, рака и диабета. Финансовое обеспечение программы здравоохранения на период 2003-2008 гг. составляет 312 млн. евро. Доступный бюджет на 2004 год – около 61 млн. евро. Следовательно, является очевидным, что ЕС определил приоритетное место исследованиям алкоголя в рамках здравоохране ния, однако как это должно быть выполнено и являются ли фармакологические ме тоды лечения частью этого приоритетного направления, еще далеко не ясно.

Директорат защиты здоровья и потребителей ЕС профинансировал несколько связанных с алкоголем проектов в рамках программы профилактики и здорового образа жизни – все они направлены на психосоциальные методы лечения. ВОЗ под держивает Базу данных контроля алкоголя (Европейская алкогольная информаци онная система). База данных организована, в первую очередь, для разработки алко гольных стратегий и их выполнения.

8.1.2 Источники финансирования в Соединенных Штатах Национальный институт злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) – основное учреждение США в Национальном институте здоровья (NIH) по вопро сам употребления алкоголя и злоупотребления им. В прошлом году NIAAA получил около 400 млн. долл. США. NIAAA поддерживает около десятка дополнительных международных соглашений, относящихся к злоупотреблению алкоголем и послед ствиям этого (см. таблицу 2.7). Его внешние программы включают одну с Германи ей (которая вкладывает 9 млн. евро за три года) в проекте, связанном с исследовани ем пристрастия к алкоголю, но не лечебных методов. По сравнению со всем пакетом ассигнований на другие исследовательские центры NIH, расход на NIAAA неболь шой (см. график 2.5). Ассигнования NIAA в 2004 году составляют около 4% всех вредных последствий для экономики от АЗП в США (около 9 млд. долл. США в 1998 году), однако ничтожно малую часть прямых и непрямых экономических убытков от злоупотребления алкоголем. Напротив, финансовые ассигнования ис следований диабета федеральным агентством, ответственным за это (NIDDK), со ставляет 1,5% вредных экономических последствий от диабета в США, а что касает ся исследований рака – 2,5% среднегодовых прямых и непрямых расходов на рако вые заболевания (110). В противоположность АЗП, однако, рак и диабет намного лучше представлены в исследовании причинно-следственных связей и не страдают от небрежного отношения частного сектора.

График 2.5. Ежегодные ассигнования некоторых Национальных институтов здоровья США (NIH) Annual Appropriations for Selected NIH Institutes 4,500, National Cancer Institute 4,000, National Heart Lung and Blood InstituteI 3,500, National Institute of Diabetes,Digestive and 3,000, Approriation (USD) Kidney Diseases NIAAA 2,500, 2,000, 1,500, 1,000, 500, 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Year (1=1995) 8.2 Финансирование из частного сектора У нас нет информации о финансировании частным сектором алкогольных за болеваний печени в ЕС.

Что касается США, как минимум за последнее время наблюдается уменьше ние частного финансирования исследований, направленного на алкогольные заболе вания печени.

Максим Фармацевтика – маленькая биотехнологическая компания, которая разрабатывает гистамина дигидрохлорид (Цеплен(ТМ)) с целью предупреждения вызванного алкоголем повреждения у грызунов. По данным сайта (www.maxim.com), это вещество было протестировано в «… 17 законченных и про должающихся исследованиях в 20 странах, в том числе четыре в 3 фазе клинических испытаний…». Мы можем только предположить, что эти исследования не направ лены на алкогольное заболевание печени, так как это вещество не было обнаружено в базе данных клинических исследований США (www.clinicaltrials.gov). Максим и Национальный онкологический институт, однако, проводят исследования гистамина дигидрохлорида с целью лечения рака почек и рака печени с метастазами.

ИнтерМуне – эта компания проводит исследования химической формулы ин терферона гамма-1b для больных с ВГС и фиброзом печени, но не больных алкого лизмом с фиброзом печени. Его препарат пирфенидон (5-метил-1-фенил-2 (1Н) пи ридин) получил одобрение Orphan Drug для легочного фиброза (www.corporate ir.net/ireye/ir.html).

Биомедицинская Фармацевтика – эта компания обладает лицензированными технологиям и владеет лицензией на омега-интерферон фирмы Берингер Ингельхайм с целью тестирования его при гепатите и фиброзе/циррозе.

Антительные технологии Кембриджа – эта крупная, общественно активная компания проводит в США клинические исследования моноклональных антител ан ти-TNF альфа.

ФиброДжен – эта частная компания использует для лечения легочного фиб роза моноклональные антитела, которые блокируют фибрильный белок (фактор рос та соединительной ткани). Неясно, смогли ли эти антитела миновать 1 фазу.

9. Перспективы с точки зрения здравоохранения с учетом государственного финансирования 9.2 Пробелы между современными исследованиями и возможными исследова тельским проблемами, которые могут иметь значение Пробелы в фундаментальных и прикладных исследованиях.

9.1.1 Фундаментальные исследования Вредные последствия связанных с алкоголем смертности и заболеваемости имеют место в результате связанных с алкоголем травм, злокачественных раковых опухолей, сердечно-сосудистых заболеваний и алкогольного заболевания печени.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.