авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 28 |
-- [ Страница 1 ] --

СЕКРЕТЫ

ПСИХИАТРИИ

PSYCHIATRIC SECRETS

Second Edition

JAMES L JACOBSON, MD

Associate Professor Department of Psychiatry

University of Vermont Medical

School Burlington,

Vermont

ALAN M. JACOBSON, MD

Professor

Department of Psychiatry Harvard Medical

School Senior Vice President Strategic

Initiatives Joslin Diabetes Center Boston,

Massachusetts

HANLEY &. BELFUS, INC. / Philadelphia

ДЖЕЙМС Л ДЖЕКОБСОН,

АЛАН МДЖЕКОБСОН

СЕКРЕТЫ

ПСИХИАТРИИ Перевод с английского Под общей редакцией акад. РАМН, проф. П.И.СИДОРОВА 2-е издание Москва «МЕДпресс-информ»

2007 УДК 616.89 (035) ББК56.14я2 Дж46 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге по казании, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Общая редакция: П.И.Сидоров - акад. РАМН, засл. деятель науки РФ, директор Института психологии и психиатрии, ректор Северного ГМУ Перевод с английского: Е.Г.Гальцев, врач-психиатр НИИ психиатрии МЗ РФ И.В.Сумароков, канд. мед. наук, Северный ГМУ Научные редакторы: А.В.Парняков, доц., канд. мед. наук, Северный ГМУ И.Б.Якушев, канд. мед. наук, Северный ГМУ Джекобсон Дж.Л.

Дж46 Секреты психиатрии / Джеймс Л.Джекобсон, Алан М.Джекобсон ;

Пер. с англ.;

Под общ. ред. акад. РАМН П.И.Сидорова. — М. : МЕДпресс-информ, 2007. — 2-е изд. — 576 с.: ил.

ISBN 5-98322-216- В книге используется формат вопросов и ответов, ставший уже классическим для изданий этой се рии. Благодаря этой структуре авторам удалось кратко, в стиле живого общения показать современный подход к диагностике (ей уделяется особое внимание) и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых пациентов. Представлены основные виды психотерапевтического и биологическо го лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты. Освещаются также диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, этические и юридические аспекты психиатрии и др.

Пособие предназначено в основном для студентов-медиков и врачей общей практики, хотя может быть с успехом использовано для обновления и пополнения знаний специалистов в области психичес кого здоровья.

УДК 616.89 (035) ББК5б.14я ISBN 5-98322-216-3 © 2002 by Hanley & Belfus, lnc © Издание на русском языке, перевод на русский (рус.) ISBN 1-56053 язык, оформление. Издательство «МЕДпресс 418-4 (англ.) информ», Джеймс Л.Джекобсон, Алан М.Джекобсон СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ Перевод с английского 785983 Под ред. акад. РАМН П.И.Сидорова Ответственный редактор: Е. Г. Чернышева Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин Редактор: М.Н.Ланцман ISBN 5-ЧЙ322-21Ь-3 Корректор: Л.Ю.Шанина 222168 Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.А.Демагин Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 07.12.06 Формат 70x100/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 36 п.л.

Гарнитура Тайме. Тираж 3000 экз. Заказ № Издательство «МЕДпресс-информ». 119992, Москва, Комсомольский проспект, д.42, стр. 3 Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63. E-mail: office@med-press.ru, www.med-press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, Посвящается нашим родителям, чья поддержка и одобрение значат так много для нас на протяжении всей нашей жизни СОДЕРЖАНИЕ СОАВТОРЫ....................................................................................................................... ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ...................................................................... ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ.................................................................. I. ПОДХОД К КЛИНИЧЕСКОМУ ОПРОСУ И ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА................ Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование.................................................. Robert Waldinger, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

Глава 2. Исследование психического статуса.............................................................. Robert M. House, M.D.

Глава 3. Организация и представление психиатрической информации.................... Michael W. Kahn, M.D.

Глава 4. Введение в DSM-IV......................................................................................... Michael W. Kahn, M.D.

II. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.................................................................... Глава 5. Проективные методы....................................................................................... Judith E. Fox, Ph.D.

Глава 6. Нейропсихологическое тестирование............................................................ Laetitia L. Thompson, Ph.D.

Глава 7. Самозаполняемые опросники......................................................................... Garry Welsh, Ph.D.

Глава 8. Стандартизированное психиатрическое интервью........................................ Jacqueline A. Samson, Ph.D.

Глава 9. Инструментальные методы диагностики в психиатрии................................. Russell G. Vasile, M.D.

III. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПРОБЛЕМЫ......................... Глава 10. Шизофрения и шизоактивные расстройства................................................... Herbert T.Nagamoto, M.D.

Глава 11. Параноидальные расстройства......................................................................... Theo С. Manschreck, M.D.

Глава 12. Биполярные расстройства................................................................................ Marshall R Thomas, M.D.

Глава 13. Депрессивные расстройства............................................................................. Lawson R. Wulsin, M. D.

Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство............................................. Robert D. Davies, M.D.

Глава 15. Социальная фобия и специфические фобии.................................................. Robert D. Davies, M.D.

Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство................................................. Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.

Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство.................................................... Richard L. О'Sullivan, M.D., and Michael A. Jenike, M.D.

Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство............................................ John J. Kluck, MD Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.............. Jane A. Kennedy, D.O.

Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя...................................... Jane A. Kennedy, D.O.

Содержание Глава 21. Расстройства, связанные с употреблением опиоидов................................. Jane A. Kennedy, D.O.

Глава 22. Расстройства, связанные с употреблением седактивных/гипнотических средств.............................................................................................................. Jane A. Kennedy, D.O.

Глава 23. Расстройства, связанные с употреблением кокаина и амфетаминов......... Jane A. Kennedy, D.O.

Глава 24. Марихуана, галлюциногены, фенциклидин и ингалянты............................ Jane A. Kennedy, D.O. Глава 25. Двойной диагноз: расстройство связанное с употреблением психоактивных веществ и психическое заболевание................................................................ S. Tziporah Cohen, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

Глава 26. Диссоциативные расстройства, включающие диссоциативное расстройство личности (ранее - расстройство множественной личности)....................... JohnJ. Kluck, M.D.

Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность................................................. Harold P. Martin, M.D.

Глава 28. Расстройства пищевого поведения............................................................... Andrew W. Brotman, M.D.

Глава 29. Расстройства сна в психиатрической практике............................................ Martin Reite, M.D.

Глава 30. Расстройство контроля над импульсами...................................................... Michael H.Gendel, M.D.

Глава 31. Соматически необъяснимые симптомы........................................................ Alan M. Jacobson, M.D.

Глава 32. Горе и скорбь................................................................................................... Stephen R.Shuchter, M.D., and Sydney Zisook, M.D.

IV.

ДЕМЕНЦИЯ, ДЕЛИРИЙ И РОДСТВЕННЫЕ ИМ СОСТОЯНИЯ.......................... Глава 33. Поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств..

С. Alan Anderson, M.D., and Christopher M. Filley, M.D.

Глава 34. Деменция......................................................................................................... Roberta M. Richardson, M.D.

Глава 35. Делирий........................................................................................................... J.S.Kobayashi, M.D.

Глава 36. Психозы при неврологических/системных расстройствах.......................... С. Munro Cullum, Ph.D., and Myron F. Weiner, M.D.

V. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ.................................................................................... Глава 37. Личность и расстройства личности............................................................... Alexis A. Giese, M.D.

Глава 38. Пограничное расстройство личности............................................................ Robin A. McCann, P.D., and Elissa M. Ball, M.D.

Глава 39. Антисоциальное расстройство личности..................................................... Elissa M. Ball, M.D., and Robin A. McCann, Ph.D.

VI. ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ В ПСИХИАТРИИ............................................................... Глава 40. Психоаналитически ориентированная психотерапия................................ James L. Jacobson, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

Содержание Глава 41. Когнитивно-поведенческая терапия............................................................... Jacqueline A. Samson, Ph.D.

Глава 42. Бихевиоральная терапия.................................................................................. Garry Welch, Ph.D., and Jacqueline A. Samson, Ph.D.

Глава 43. Краткосрочная психотерапия......................................................................... Mark A. Blais, Psy.D.

Глава 44. Супружеская и семейная терапия.................................................................. Margaret Roath, M.S. W., LCSW Глава 45. Групповая психотерапия................................................................................ John F. Zrebiec, M.S.W.

Глава 46. Тренинг релаксации......................................................................................... William H. Polonsky, Ph.D.

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии........................................................... Russell G. Vasile, M.D.

Глава 48. Антипсихотические препараты..................................................................... Herbert Т. Nagamoto, M.D.

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики)............................................... James L. Jacobson, M.D.

Глава 50. Противотревожные препараты (анксиолитики)............................................ Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.

Глава 51. Седативные/гипнотические средства............................................................. Kim Nagel, M.D.

Глава 52. Применение стимуляторов в психиатрической практике............................ Hubert H. Thomason, Jr., M.D.

Глава 53. Понимание межлекарственных взаимодействий......................................... Deirdre Opp, R.Ph., BCPP, and Lyle Laird, PharmD, BCPP Глава 54. Электросудорожная терапия........................................................................... Kerry L. Bloomingdale, M.D.

VII. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА........................................................................... Глава 55. Расстройства аутистического спектра............................................................ Loisa Bennetto, Ph.D., and Sally J. Rogers, Ph.D.

Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью......................... William W. Dodson, M.D.

Глава 57. Расстройство поведения................................................................................. Paula DeGraffenreid Riggs, and M.D., Elizabeth A. Whitmore, Ph.D.

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста.............................................................................................................. Frederick В. Hebert, M.D.

Глава 59. Энкопрез и энурез............................................................................................ Benjamin P. Green, M.D.

Глава 60. Злоупотребление психоактивными веществами у подростков.................... Frederick В. Hebert, M.D., and Gordon К. Farley, M.D.

Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков............................ Frederick В. Hebert, M.D.

Содержание VIII. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ И МЕНСТРУАЦИЕЙ................................................................................................. Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство................................................................................................... Doris С. Gundersen, M.D.

Глава 63. Психические расстройства и беременность................................................ Doris С. Gundersen, M.D.

Глава 64. Послеродовые психические расстройства.................................................... Doris С. Gundersen, M.D.

IX. ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ........................................................................................ Глава 65. Мировоззренческие аспекты развития личности в пожилом возрасте....... Roberta М. Richardson, M.D.

Глава 66. Психофармакология в геронтологии.............................................................. Roberta М. Richardson, М. D.

X. КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПСИХИАТРИЯ...................................................................... Глава 67. Консультация психиатра в стационаре.......................................................... Michael К. Popkin, M.D.

Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи............................ Steven Kick, M.D., M.S.P.H.

Глава 69. Ведение больных с хроническим болевым синдромом............................... Robert N. Jamison, Ph.D.

Глава 70. Диагностика и лечение сексуальных дисфункций........................................ Thomas D. Stewart, M.D.

Глава 71. Психиатрические аспекты СПИДа................................................................. Carl Clark, M.D. Глава 72. Проведение консультации психиатром больным с кардиоваскулярными заболеваниями................................................................................................... Andrew В. Liftman, M.D.

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных................................... Andrew Roth, M.D., Mary Jane Massie, M.D., and William H. Redd, Ph.D.

Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом.............. Alan M. Jacobson, M.D.

XI. ЛЕЧЕНИЕ ОСОБЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ........................................................ Глава 75. Суицид: факторы риска и ведение больных.................................................. Randall D. Buzan, M.D., and Lester Butt, Ph.D.

Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных............................... Jane L. Erb, M.D.

Глава 77. Злокачественный нейролептический синдром.............................................. James L. Jacobson, M.D.

Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению............................................................... Marshall R. Thomas, M.D., and Christopher Schneck, M.D.

Глава 79. Ожирение.......................................................................................................... Rena R. Wing, Ph.D., and Mary Lou Klem, Ph.D.

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ............................................................................................ СОАВТОРЫ С. Alan Anderson, MD Assistant Professor of Neurology and Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, Denver;

Attending Physician, Denver Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado Elissa Mary Ball, MD Senior Instructor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver;

Staff Psychiatrist, Colorado Mental Health Institute, Pueblo, Colorado Loisa Bennetto, PhD Assistant Professor, Department of Clinical and Social Sciences in Psychology, University of Rochester, Rochester, New York Mark A. Blais, PsyD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School;

Associate Chief of Psychology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Kerry Lewis Bloomingdale, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Physician, Beth Israel Deaconess Hospital, Boston, Massachusetts Archie Brodsky, BA Research Associate, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Program in Psychiatry and the Law, Massachusetts Mental Health Center, Boston, Massachusetts Andrew W. Brotman, MD Clinical Professor and Vice Dean, Department of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York, New York Harold J. Bursztajn, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Co Director, Program in Psychiatry and the Law, Massachusetts Mental Health Center, Boston, Massachusetts Lester Butt, PhD Director, Department of Psychology, Craig Hospital, Englewood, Colorado Randall D. Buzan, MD Assistant Professor, Director of Outpatient Services, Department of Psychiatry, University of Colorado, Denver, Colorado Carl Clark, MD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado, Denver, Colorado S. Ibiporah Cohen, MD Clinical Fellow in Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Fellow in Psychosocial Oncology, Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts C. Munro Cullum, PhD Associate Professor, Departments of Psychiatry and Neurology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas Robert D. Davies, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry;

Director, Anxiety and Mood Disorders Clinic, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado William W. Dodson, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Jane L. Erb, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Director of Psychopharmacology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Соавторы Gordon К. Farley, MD Professor Emeritus of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Christopher M. Filley, MD Professor of Neurology and Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver;

Attending Physician, Denver Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado Judith E. Fox, PhD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center;

Assistant Professor of Psychology, University of Denver, Graduate School of Professional Psychology, Denver, Colorado Michael H. Gendel, MD Associate Clinical Professor of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center;

Medical Director, Colorado Physicians' Health Program, Denver, Colorado Alexis A. Giese, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Benjamin P. Green, MD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Doris C. Gundersen, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Frederick B. Hebert, MD, FAACAP, FAPA Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver;

Former Associate Director, Psychiatric Services, Denver General Hospital, Denver, Colorado Robert M. House, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver;

Director, Consult/Liaison Psychiatry, Colorado Psychiatric Hospital, Denver, Colorado Alan M. Jacobson, MD Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Senior Vice President, Strategic Health Initiatives, Joslin Diabetes Center, Boston, Massachusetts James L. Jacobson, MD Clinical Assistant Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado;

August 2000—Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont Robert N. Jamison, PhD Associate Professor, Departments of Anesthesia and Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Michael A. Jenike, MD Professor of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Associate Chief of Psychiatry Research, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Michael W. Kahn, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Jane A. Kennedy, DO Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Steven Kick, MD, MSPH Associate Professor of Medicine and Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Mary Lou Klem, PhD Assistant Professor, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania Соавторы John J. Kluck, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Joyce Seiko Kobayashi, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Lyle Laird, PharmD, BCPP Andrew B. Liftman, MD Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School;

Director, Behavioral Medicine Division, Preventive Cardiology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Theo C. Manschreck, MD, MPH Clinical Professor, Consolidated Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Fall River;

Senior Psychiatrist, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Harold P. Martin, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Mary Jane Massie, MD Attending Psychiatrist, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York;

Professor of Clinical Psychiatry, ^feill Medical College of Cornell University, New York, New York Robin April McCann, PhD Division Chief Psychologist, Institute for Forensic Psychology, Colorado Mental Health Institute, Pueblo, Colorado John A. Menninger, MD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Jeffrey L. Metzner, MD Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Herbert T. Nagamoto, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver;

Staff Physician, Denver \feterans Administration Medical Center, Denver, Colorado Kim Nagel, MD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Deirdre Ann Opp, RPh, BCPP Instructor, Clinical Pharmacy Practice, University of Colorado School of Pharmacy, Denver, Colorado Richard L. O'Sullivan, MD Assistant Professor, Harvard Medical School, Boston;

Assistant in Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts William H. Polonsky, PhD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of California/San Diego, La Jolla, California Michael Kenneth Popkin, MD Professor, Departments of Psychiatry and Medicine, University of Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota William H. Redd, MD Professor, Mt. Sinai School of Medicine, New York;

Associate Director, Ruttenberg Cancer Center, Mt. Sinai/New York University Medical School, New York, New York Martin Reite, MD Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver;

Chief, Psychiatry Service, Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado Соавторы Roberta M. Richardson, MD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Paula DeGraffenreid Riggs, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Division of Substance Dependence, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Margaret Roath, MSW, LCSW Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Sally J. Rogers, PhD Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Andrew J. Roth, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Wfeill Medical College, Cornell University, New York;

Assistant Attending Psychiatrist, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York Jacqueline A. Samson, PhD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Associate Psychologist, McLean Hospital, Belmont, Massachusetts Christopher Douglas Schneck, MD Assistant Professor, Department of Psychiatry;

Medical Director, Inpatient Services, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Ronald Schouten, MD, JD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Stephen R. Shuchter, MD Professor, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, California Thomas D. Stewart, MD Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry, Yale University;

Chairman, Department of Psychiatry, Hospital of St. Raphael, New Haven, Connecticut Marshall R. Thomas, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Hubert H. Thomason, Jr, MD Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Laetitia L. Thompson, PhD Associate Professor, Departments of Psychiatry and Neurology, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Russell G. \fcsile, MD Associate Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medical School;

Staff Psychiatrist, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Robert Waldinger, MD Assistant Professor of Psychiatry, Harvard Medical School, Boston;

Researcher at Judge Baker Children's Center, Boston, Massachusetts Myron F. Weiner, MD Professor, Department of Psychiatry, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas Garry Welch, PhD Investigator and Assistant Professor, Department of Behavioral and Mental Health Research, Joslin Diabetes Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Соавторы Elizabeth A. Whitmore, PhD Assistant Professor, Department of Psychiatry, Division of Substance Dependence, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado Rena R. Wing, PhD Professor, Department of Psychiatry and Human Behavior, Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island Leslie Winter, MD Resident, Department of Psychiatry, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Lawson R. Wulsin, MD Associate Professor, Departments of Primary Care Psychiatry and Family Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Franciscan Family Practice Center, Cincinnati, Ohio Claire Zilber, MD Assistant Professor, Departments of Psychiatry and Internal Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado Sidney Zisook, MD Professor, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, California John Zrebiec, MSW Lecturer, Department of Psychiatry, Harvard Medical School;

Senior Clinical Social Wbrker, Joslin Diabetes Center, Boston, Massachusetts ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ РОССИЙСКОМУ ИЗДАНИЮ В кратком предисловии трудно раскрыть все достоинства предлагаемого учебника. Пред ставляется возможным выделить три главные особенности данного издания, делающие его ценным пособием для студентов и практикующих врачей по курсам «Психиатрия», «Нарко логия», «Психотерапия» и «Клиническая психология».

Во-первых, до настоящего времени на русском языке не издавалось ни одного учебника, в котором бы столь полно, систематично и одновременно кратко за счет формата вопросов и ответов был показан современный подход к диагностике и лечению психических рас стройств у детей, взрослых и пожилых людей. Причем вопросы и ответы не только задают структуру издания и его отдельных глав, но и создают атмосферу живого общения, диалога опытного врача или преподавателя со своим молодым коллегой или студентом по всем клю чевым вопросам специальности.

Во-вторых, недавнее введение в нашей стране МКБ-10 повысило интерес российских психиатров к вопросам взаимопонимания, особенно в области диагностики и классифика ции психических расстройств как со своими коллегами, так и со специалистами по психиче скому здоровью других стран. Данный учебник просто и увлекательно вводит читателя в этот круг проблем, описывая, как они решаются американскими психиатрами с помощью DSM-IV. Несмотря на все недостатки современных классификационных систем (МКБ 10, DSM-IV), авторы справедливо полагают, что именно они позволили ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на многочисленных теориях психических расстройств.

В-третьих, практическая направленность издания на решение задач, которые повседнев но возникают у практикующего врача как в психиатрической, так и в соматической клинике.

Особо ценными в этом плане представляются главы, освещающие ряд актуальных как для психиатра, так и интерниста вопросов: о консультативной деятельности психиатра в амбула тории и соматических клиниках (онкологической, кардиологической, эндокринологической и др.). Важным представляется и достаточно подробное освещение стратегии и тактики вра ча в проблемных психолого-психиатрических ситуациях горя и горевания, агрессии и суици дальной настроенности, беременности и психических расстройств.

Первый и второй разделы учебника посвящены описанию подходов к оформлению стан дартной истории болезни на психиатрического пациента, включающие опрос жалоб, сбор анамнеза, исследование психического статуса, использование дополнительных методов ис следования. Эти подходы традиционны для биологически ориентированной (синдромаль ной) психиатрии. Подчеркиваются возможности применения кратких, стандартизирован ных (скрининговых) методик исследования психического статуса. Приведены типичные примеры написания истории болезни, психического статуса у конкретных пациентов. Также показаны возможности применения в психиатрии стандартизированных диагностических интервью и «самозаполняемых опросников».

Достаточно подробно освещены показания и возможности психологической и инстру ментальной диагностики в психиатрии. Психологическая диагностика включает проектив ные и объективные личностные тесты, а также исследование нейро-когнитивного функцио нирования. Среди методик инструментальной диагностики описаны как методы оценки ана томических структур головного мозга (компьютерная и магнитно-резонансная томографии), так и его функций (гамма-томография, позитронно-эмиссионная томография, качественная и количественная электроэнцефалография).

Третий, четвертый и пятый разделы наиболее обширны, и включенные в них главы по священы описанию больших психиатрических синдромов в соответствии с логикой пред ставления результатов, оценки психического состояния и общего функционирования по пя тиосевой классификационной системе (DSM-4). Кроме клинических характеристик, эти разделы включают данные об этиологии и основных подходах к лечению психических рас стройств.

Предисловие к первому российскому изданию Психотерапевтические и биологические методы лечения в психиатрии выделены в от дельный раздел. Среди психотерапевтических методов особо отмечены психоаналитически ориентированные, когнитивные и поведенческие подходы, а также описаны методики крат косрочной, групповой, супружеской и семейной психотерапии, тренинг релаксации. Биоло гические методы лечения в психиатрии представлены описанием психофармакотерапии и электросудорожной терапии. Заслуживает внимания глава, посвященная взаимодействию лекарственных средств. Во всех главах раздела особое внимание уделяется вопросам показа ний и противопоказаний к тому или иному виду лечения, побочным эффектам терапии.

Последние разделы издания описывают вопросы развития личности в разные периоды жизни. Среди психиатрических синдромов детского и подросткового возраста особое внима ние уделяется расстройствам аутистического спектра. Важно отметить, что описаниям пси хических нарушений пожилого и старческого возраста предшествуют темы нормовозрастных психологических аспектов старения. Большое внимание уделяется особенностям примене ния психофармакологических средств в геронтопсихиатрии.

Для практикующего психиатра представляются очень важными разделы консультативной работы в клиниках соматического профиля (включая психиатрические аспекты СПИДа), по священные диагностике и лечению суицидальных и агрессивных больных, курации женщин с психиатрическими проблемами (менструальные дисфорические нарушения, психические расстройства во время беременности и в послеродовом периоде). Кроме того, следует отме тить, что этические и юридические аспекты психиатрии также получили серьезное освеще ние на страницах данного издания.

Ректор Северного государственного медицинского университета, академик РАМН П.И.Сидоров ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ Секреты Психиатрии представляют собой современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Используется формат вопро сов и ответов для обращения к ключевым принципам клинической практики в соответствии с концепцией Серии Секретов®. Вопросы задают структуру, организацию и содержат цент ральные аспекты каждой главы. Благодаря системе вопросов и ответов создается связь с экс пертом, который был избран в качестве автора главы. Ему была предоставлена возможность поделиться с читателем «жемчужинами мудрости» - результатом часто многолетнего опыта работы в качестве исследователя, преподавателя или практикующего специалиста.

Секреты Психиатрии разделены на двенадцать разделов, которые систематически охва тывают все аспекты лечебного процесса. Основное внимание уделяется диагностике, так как редакторы полагают, что тщательный продуманный диагноз — это та «отправная точка», от которой начинается лечение. Первые два раздела описывают общие подходы к сбору и представлению клинической информации. Следующие три раздела, посвященные большим психиатрическим синдромам и клиническим проблемам, фокусируются преимущественно на аспектах диагностики, включая подробное описание общих клинических характеристик, этиологии, течения и в соответствующих случаях -лечения.

Разделы, в которых освещаются терапевтические подходы, описывают основные виды психотерапевтического и биологического лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты. Последний раздел содержит интегрированную информацию по общим проблемам, таким как детская психиатрия, диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, а также этические и юридические аспекты психиатрии.

Эта книга может быть использована для обновления знаний специалистов в области пси хического здоровья, хотя она в основном создавалась для студентов-медиков и врачей общей практики. Главы книги можно читать независимо одну от другой, поскольку нередко была необходимость в дублировании информации. Каждому автору была предоставлена полная свобода выражения своей точки зрения, своего опыта диагностики и лечения. Таким обра зом, Секреты Психиатрии дают как общую информацию, так и отражают специфические подходы опытных практиков.

Мы благодарны авторам, вложившим в эту книгу свои знания, время и талант. В допол нение мы хотели бы высказать свою благодарность Линде Белфус и Полли Е.Парсонз, кото рые поддержали нас в этом проекте, а также многим и многим невоспетым героям, которые печатали, перепечатывали и пере-перепечатывали текст, критиковали, делали корректуру и помогали нам продвигать книгу к завершению. Без их усилий, книга не могла бы состояться.

James L. Jacobson, M.D.

Alan M. Jacobson, M.D ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ Секреты психиатрии представляют собой современный подход к диагностике и лечению психических расстройств у детей, взрослых и пожилых людей. Используется формат вопро сов и ответов для обращения к ключевым принципам клинической практики в соответствии с концепцией Серии Секретов®. Вопросы дают структуру, организацию и содержат централь ные аспекты каждой главы. Этот процесс вопросов и ответов создает диалог эксперта, кото рый был выбран в качестве автора главы, предоставляя ему возможность дать свои «жемчу жины мудрости», которые часто были результатом многих лет опыта работы в качестве иссле дователя, преподавателя или практикующего специалиста.

Это второе издание Секретов психиатрии следует тем же основным направлениям и имеет формат, сходный с первым изданием. Книга разделена на 11 разделов, которые систематическим образом охватывают все аспекты лечебного процесса. Основное внимание уделяется диагностике, так как редакторы полагают, что тщательный продуманный диагноз — это та «отправная точка», с которой начинается лечение. Первые два раздела описывают общие подходы к сбору и представлению клинической информации.

Следующие три раздела по большим психиатрическим синдромам и клиническим проблемам фокусируются преимущественно на аспектах диагностики. Эти разделы включают подробное описание общих клинических характеристик, этиологии, течения и основные подходы к лечению. Раздел, посвященный терапевтическим аспектам, представляет основные виды психотерапевтического и биологического лечения, включая показания, противопоказания и побочные эффекты лечения. Разделы содержат такие темы, как детская психиатрия, диагностика и лечение суицидальных и агрессивных больных, консультативная психиатрия, а также этические и юридические аспекты психиатрии.

В то время, как формат второго издания в основном не изменился, материал каждой гла вы обновлен и отражает продолжающееся развитие психиатрии. Особенно были пересмотре ны главы, посвященные психофармакологии, что показывает быстрые изменения в этой об ласти. Из-за все усложняющегося медикаментозного лечения психических заболеваний мы добавили одну новую главу, в которой разбираются вопросы взаимодействия лекарственных средств, применяемых в настоящее время в практике лечение больных, особенно имеющих не только психические, но и соматические заболевания.

Эта книга может быть использована для обновления знаний специалистов в области психи ческого здоровья, хотя в основном она создана для студентов-медиков и врачей общей практи ки. Главы книги можно читать независимо друг от друга, так как во многих местах информация повторяется. Каждому автору была предоставлена полная свобода выражения своей точки зре ния и опыта диагностики и лечения. Таким образом, 2-е издание Секретов психиатрии дает как общую информацию, так и отражает специфические подходы опытных практиков.

Мы благодарны авторам, вложившим свои знания, время и талант. В дополнение мы хо тели бы высказать свою благодарность Линде Белфус и Полли Е.Парсонз, поддержавшим нас в начале этого проекта, и Маделайн Якобсон за ее неослабевающую поддержку во время ра боты над каждым из двух этих изданий. Более того, Жаклин Махон сыграла критически важ ную роль как редактор второго издания, и Нора Халинан была нашим ведущим корректором от начала до конца проекта. Без всех этих людей книга не состоялась бы.

И, наконец, книга принесла большое удовольствие и нам, и соредакторам, позволив раз делить совместно общую радость и удовольствие от нашей работы. Не будет преувеличением сказать, что последние несколько лет были настоящим трудом любви.

James L. Jacobson, M.D.

Alan M. Jacobson, M.D.

/. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза Глава 1. НАЧАЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ СОБЕСЕДОВАНИЕ Robert Waldinger, M.D., and Alan M. Jacobson, M.D.

1. Каковы приоритетные цели первичного психиатрического собеседования?

Провести начальный дифференциальный диагноз и составить план лечения. Эти цели достигаются посредством:

• Сбора информации Основная жалоба(ы) Наличие в настоящем или в прошлом пере История имеющихся проблем житого насилия (например, домашнее на Предрасполагающие факторы силие, насилие, пережитое в детском воз Симптомы: расте) Аффективные История психических проблем, включая ле Когнитивные чение и ответ на него Соматические Социальный анамнез и история развития Употребление и злоупотребление Семейный психиатрический и социальный психоактивными веществами анамнез Изменения в ролевом и социальном Психиатрический анамнез функционировании Соматический анамнез • Достижением эмпатического понимания того, какие чувства испытывает пациент. Это понимание является ключевым для установления раппорта с пациентом. Когда клини цист внимательно слушает и затем выражает сопереживание пациенту по поводу его опасений и тревог, пациент чувствует, что его понимают. Данное ощущение понимания является прочной основой для всего последующего лечения и позволяет клиницисту установить взаимоотношения, при которых может быть достигнут лечебный альянс.

2. Сколько аспектов нужно держать в фокусе при первой встрече с пациентом? Чем можно по мочь пациенту?

Начальный диагноз и план лечения могут быть предварительными. В действительности, когда пациент находится в кризисе, анамнез может быть спутанным, неполным или узко на правленным. В результате некоторые вмешательства можно предпринимать даже в процессе сбора основной информации относительно анамнеза, семейных взаимоотношений и теку щих стрессоров. Чрезвычайно важно помнить, что эмоциональные трудности часто оказыва ют на пациента изолирующее влияние. Опыт разделения проблем с заинтересованным слу шателем сам по себе может привести к значительному облегчению. Таким образом, первич ное собеседование представляет собой начало терапии еще до выработки формального пла на лечения.

3. Каким образом следует организовывать начальное собеседование?

Единого эталона не существует, но в начальное собеседование полезно включать три ком понента:

Установление начального раппорта с пациентом. Спросить о существующих жалобах и проблемах, т.е. о том, что привело пациента на первую встречу. Некоторые пациенты рас сказывают свою историю даже без наводящих вопросов со стороны врача, тогда как другим необходимы подробные указания в форме конкретных вопросов, помогающих организовать их мысли. Во время этой фазы первичного собеседования следует позволить пациенту следо вать ходу его мыслей, насколько это возможно.

I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза Выявление конкретной информации, включая историю настоящих проблем, представляю щую интерес медицинскую информацию, семейный анамнез, социальный анамнез, а также специфические симптомы и манеру поведения. Поверхностное определение психического статуса (см. гл. 2).

Опрос пациента на предмет наличия у него какие-либо вопросов или невысказанных опасений.

Затем пациенту даются начальные рекомендации для дальнейшего обследования и/или для начала лечения.

Хотя вышеуказанные части собеседования можно рассматривать по отдельности, зачастую они сливаются воедино. Например, наблюдение за психическим статусом может проводиться с момента встречи клинициста с пациентом. Представляющий интерес соматический и семей ный анамнез может наводить на мысль о наличии других проблем. Кроме того, по мере изложе ния анамнеза пациент может задавать важные вопросы относительно лечебных рекомендаций.

4. Отличается ли чем-то начальная оценка в сложных ситуациях?

Для начальной психиатрической оценки в сложных ситуациях может требоваться более од ной сессии;

например, при оценке детей или семей, а также при определении соответствия па циента и конкретного терапевтического подхода (например, кратковременной психотерапии).

Для начальной оценки также может требоваться информация, полученная из других источни ков: от родителей, детей, супруга(и), лучшего друга, учителя, полицейских и/или работников сферы здравоохранения. Контакты с указанными лицами можно осуществить в рамках первого визита или позже. Первый шаг в проведении подобных мероприятий состоит в объяснении пациенту причин этих контактов и получении на них определенного письменного разрешения.

5. Каким образом следует общаться с лицом, направившим пациента?

Практически всегда целесообразно позвонить лицу, направившему пациента, для получе ния информации и изложения начальных диагностических соображений и плана лечения. Ис ключения могут представлять ситуации, когда направление исходит от других пациентов, дру зей или прочих непрофессионалов, которых пациент желает исключить из процесса лечения.

6. Существуют ли различные принципы проведения начальной оценки?

Важные разновидности начальной оценки могут диктоваться конкретной теоретической ориентацией врача. Например, терапевт бихевиоральной ориентации подвергает особому анализу текущие проблемы и тратит мало времени на работу с переживаниями раннего дет ства. Психофармакологическая терапия фокусируется на конкретных симптомах, ответах на предшествующее медикаментозное лечение и наличии в семейном анамнезе психической патологии. Подход, описанный в данной главе, представляет собой широко применяемый набор принципов, которые могут использоваться при оценке большинства пациентов.

7. Каким образом из собеседования извлекается информация?

Врач должен разузнать, по возможности, больше о том, каким образом пациент думает и что он чувствует. При проведении клинического собеседования, информация извлекается из того, что пациент рассказывает врачу;

чрезвычайно важные сведения получаются также из того, как излагается анамнез. Таким образом, важными средствами для понимания проблем пациента являются как содержание беседы (т.е. что пациент говорит), так и процесс собесе дования (т.е. как пациент это говорит). Учитывается последовательность изложения инфор мации, степень комфорта при беседе, эмоции, связанные с обсуждением, реакцию пациента на вопросы и начальные комментарии, связность и время изложения информации. Полная проработка данной информации может потребовать от одной до нескольких сессий, прово димых на протяжении дней, недель или месяцев, но и при первичном собеседовании можно предположить наличие глубинных или скрытых проблем.

Например, 35-летняя женщины испытывает тревогу по поводу наличия у сына рекур рентной астмы, связанной с трудностями в школе. Она свободно рассказывает о своих трево гах и ищет совета, как помочь сыну. При вопросах относительно мнения ее мужа она момен Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование тально успокоилась. Затем она рассказала о том, что он разделяет ее беспокойство и вновь пе реключила обсуждение на своего сына. Ее сомнение позволило заподозрить другие пробле мы, не затронутые на начальной сессии. Действительно, следующую сессию она начала с во проса: «Как я могу говорить о чем-либо, помимо моего сына?» Успокоившись, она рассказа ла, что ее муж испытывает постоянный гнев на сына за его «слабость». Гнев мужа и ее соб ственные ответные чувства стали основным направлением последующего лечения.

8. Каким образом следует начинать собеседование?

Любое собеседование начинается с общих вопросов. Использовать можно любой простой вопрос, типа: «Что привело Вас сегодня ко мне? Можете ли Вы рассказать мне о своих проб лемах? Почему Вы решили записаться на прием?» Для тревожных пациентов полезно приме нение следующей схемы: вначале следует спрашивать о возрасте, семейном положении и жизненной ситуации. Это может дать им время, чтобы спокойно приняться за описание своих проблем. При очевидной тревоге, простое упоминание врача о ней может помочь па циенту рассказать о его опасениях.

9. Важно ли строго следовать структурированному формату беседы?

Нет. Пациентам следует предоставлять возможность излагать информацию наиболее удобным для них образом. Врач, который преждевременно обрушивает на пациента поток конкретных вопросов, лишает себя информации относительно процесса самостоятельного мышления пациента. Кроме того, он не может узнать, каким образом пациент использует молчание или справляется с печалью и лишает пациента возможности наметить или развить новые темы. Более того, если клиницист задает один конкретный вопрос за другим, он мо жет затруднять себе возможность выслушать и понять пациента.

Это не означает, что конкретных вопросов следует избегать. Зачастую пациенты дают раз вернутые ответы на конкретные вопросы, типа: «Когда Вы были женаты?» Их ответы могут открывать новые пути для исследования. Ключевым является избегание скоропалительного подхода и предоставление пациентам возможности развивать свои мысли.


10. Каким образом следует задавать вопросы?

Вопросы следует формулировать так, чтобы побуждать пациента к беседе. Свободные вопро сы, не подразумевающие ответ, позволяют пациентам больше развивать мысль, чем конкретные или наводящие вопросы. Наводящие вопросы (например, «Вы чувствовали грусть, когда Ваша девушка покинула Вас?»), как правило, приводят к прекращению беседы, так как они могут со здавать впечатление, что врач ожидает от пациента неких чувств. Ненаводящие вопросы («Как Вы себя чувствовали, когда Ваша девушка покинула Вас?») являются более эффективными.

11. Существует ли эффективный способ борьбы с нерешительностью и сомнениями пациента?

Когда пациенту сложно развить мысль, получению информации может способствовать простое утверждение и/или требование: «Расскажите мне об этом побольше». Повторение или отражение сказанного пациентом также помогает ему раскрыться (например, «Вы гово рили о Вашей девушке»). Иногда пациенту позволяют раскрыться замечания, которые отра жают понимание врачом чувств пациента по отношению к событиям. Данный подход под тверждает, что врач и клиницист находятся на одной волне и хорошо понимают друг друга.

Когда врач правильно реагирует на ощущения пациентов, они часто испытывают стимул к продолжению обсуждения. Пациент, которого покинула девушка, может чувствовать пони мание и свободно обсуждать эту утрату после замечания, типа: «Вы кажетесь обескуражен ным тем, что Ваша девушка покинула Вас».

12. Приведите пример того, каким образом тщательно собранная информация может выявить проблему?

Пожилой мужчина был направлен к врачу в связи с повышенной подавленностью.

При первичном собеседовании он на первое место поставил финансовые трудности, а затем I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза рассказал о недавно возникших соматических проблемах, высшей точкой которых стал диа гноз рака предстательной железы. Как только он начал рассказывать о раке и о своем жела нии сдаться болезни, то замкнулся. На этом этапе собеседования врач выразил свое понима ние того, что пациент чувствует себя разбитым накопившимися финансовыми и, больше все го, соматическими переменами. Пациент спокойно кивал головой, а затем изложил свои собственные опасения, касающиеся того, как сложится жизнь жены после его смерти. Он не считал, что его дети будут помогать ей. Он не был уверен, является ли его пессимизм отраже нием острой депрессивной реакции на диагноз рака или представляет собой точный прогноз будущего. Дальнейшая оценка его симптомов и психического состояния, а также краткая бе седа с его женой показали, что прогноз был вполне верен. В дальнейшем лечение было сфо кусировано на депрессивных реакциях, касающихся диагноза.

13. Каким образом лучше всего формулировать вопросы?

Врач, проводящий опрос, не должен использовать технический или чрезмерно интеллек туальный язык. По возможности, следует применять слова самого пациента. Это особенно важно при вопросах, касающихся интимных вопросов, таких как сексуальные опасения. Па циенты различно описывают свои сексуальные переживания. Если пациент называет самого себя геем, лучше использовать этот точный термин, чем заменять его внешне эквивалентным (таким, как гомосексуал). Люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них;

подобные различия, на первый взгляд, могут не быть очевидными для врача.

14. Расскажите о пациентах, которые не могут последовательно излагать свои мысли.

Врач должен всегда понимать, что происходит во время собеседования. Если пациент ис пытывает галлюцинации или сильно расстроен, неудачная попытка установить причину рас стройства или нарушения восприятия может усилить тревогу пациента. Обсуждение текуще го расстройства помогает снизить напряжение и показывает пациенту, что врач его слушает.

Если анамнез пациента бессвязен или запутан, врачу следует признать трудности в понима нии пациента и оценить возможные причины этого (например, психоз с ослаблением ассо циаций в противоположность тревоге по поводу посещения врача).

Когда общие вопросы (например, «Расскажите мне что-нибудь о себе») неэффективны, может потребоваться задать конкретные вопросы относительно родителей, обучения в шко ле и дат событий. Однако следует осознавать, что у врача может возникнуть искушение зада вать бесконечные вопросы для уменьшения скорее своей собственной тревоги, чем тревоги пациента.

15. Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо помнить при первичном собеседовании.

Следует соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности свободно рас сказывать свою собственную историю и направлением фокуса беседы на темы, имеющие от ношение к делу. Некоторым пациентам требуется руководство со стороны врача во избежа ние потери времени на второстепенные темы. Другим может быть необходима твердая струк тура, так как они испытывают трудности с организацией своих мыслей (возможно, вслед ствие высокого уровня тревоги). Эмпатическое упоминание о тревоге пациента может умень шить ее и, таким образом, привести к более открытому общению.

Некоторые рекомендации по собеседованию • На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента.

• Структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных.

• Формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе (например, исполь зуйте общие, ненаводящие вопросы).

• Используйте слова пациента.

• Проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением (например, выдержива ние темпа беседы).

Глава 1. Начальное психиатрическое собеседование Выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области.

• Избегайте жаргонного или технического языка.

• Избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему».

• Избегайте преждевременного разубеждения.

• Не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом (например, ломать или бросать предметы).

• Установите ограничения на любое угрожающее поведение и, при необходимости, вызывайте помощь.

• 16. Каких ловушек следует избегать при проведении первичного собеседования?

Избегайте жаргонных или технических терминов, за исключением необходимых и четко разъясненных. Пациент может использовать жаргон, например: «Я чувствовал себя парано иком». Если пациент использует технический термин, спросите о его значении. Вы можете быть весьма удивлены интерпретацией пациента. Например, пациенты могут использовать термин «паранойя» по отношению к страху перед социальным неодобрением или пессимиз му, направленному в будущее. Будьте также внимательны при собеседовании в отношении навешивания диагностического ярлыка на проблемы пациента. Данный ярлык может пугать и смущать пациента.

Вопросов, начинающихся со слова «почему», как правило, следует избегать. Пациент может не знать, почему он испытывает определенные переживания или чувства. Кроме того, он мо жет ощущать себя неудобно и даже чувствовать себя тупым, если считает, что его ответы «не правильные». Вопрос «почему» также косвенно подразумевает, что вы ожидаете от пациента быстрых объяснений. Пациент больше расскажет о корнях своих проблем и о том, как они отразились на его жизни в ходе собеседования и при последующих сессиях. Когда возникает искушение сказать «почему», перефразируйте вопрос так, чтобы он требовал более детально го ответа. Альтернативные варианты включают: «Что случилось?» «Каким образом это про изошло?» или «Что Вы думаете об этом?»

Избегайте преждевременного разубеждения. Когда пациент расстроен, что часто имеет ме сто на первом собеседовании, у врача может возникать желание смягчить страх пациента, сказав: «Все будет прекрасно» или «Здесь нет ничего серьезного». Однако утешение является неподдельным лишь, когда врач: 1) изучил точную природу и степень проблем пациента и 2) уверен в том, что он говорит пациенту. Преждевременное утешение может усилить тревогу пациента, создавая ощущение, что клиницист переходит к выводам, не проведя полной оценки, или что он просто говорит то, что пациент хочет слышать. Это также оставляет па циента наедине со страхами о том, что его дела плохи. Более того, преждевременное успоко ение скорее закрывает обсуждение, чем побуждает к дальнейшему изучению проблемы. Бо лее утешающим может оказаться вопрос о том, что сам пациент думает по данному поводу.

Этот процесс (т.е. сам характер взаимодействия) утешает пациента больше, чем любая фраза, сказанная врачом.

Установите рамки поведения. Вследствие своих психических проблем, некоторые пациен ты в процессе сессии могут утрачивать контроль. Хотя описанный здесь подход акцентиро ван на том, чтобы позволить пациенту во многом направлять дискуссию, временами может требоваться установление ограничений на неподобающее поведение. Пациенты, которые возбуждаются и стремятся снять свою одежду или угрожают бросить какой-либо предмет, нуждаются в контроле. Эта задача чаще всего решается посредством объяснения повышен ного возбуждения, его обсуждения, вопросов относительно источников расстройства и изло жением пациенту границ приемлемого поведения. В редких случаях может потребоваться по мощь со стороны (например, сотрудников охраны в отделении неотложной помощи), осо бенно, если поведение прогрессирует;

и врач, проводящий собеседование, чувствует опас ность. Собеседование следует прервать до тех пор, пока поведение пациента не будет скорри гировано для безопасного продолжения беседы.

17. О чем наиболее часто забывают при оценке пациентов?


Новый пациент вступает в контакт с клиницистом вследствие своих проблем и опасений;

они оправданно являются первыми темами собеседования. Это полезно также и для понимания I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза сильных сторон пациента, представляющих собой основу, на которой будет строиться лечение.

Сильные стороны включают способы, при помощи которых пациент успешно справлялся с про шлым и текущим дистрессом, достижения, источники внутренней самооценки, профессиональ ные достижения и семейную поддержку. К сильным сторонам относятся также хобби и интере сы, которые пациент использует для борьбы со своими опасениями. Подобную информацию мо гут раскрыть вопросы типа: «Чем Вы гордитесь в себе?» или «Что Вам в себе нравится?».

Часто информация открывается в виде запоздалого объяснения по ходу разговора. На пример, один пациент испытывал большую гордость от своей добровольной работы в церк ви. Он упомянул об этом лишь в ходе обсуждения его деятельности в течение последней не дели перед встречей. Тем не менее, эта добровольная работа являлась единственным источ ником его личной гордости. Он обратился к ней, когда расстроился из-за своей недостаточно успешной карьеры.

18. Какова роль юмора в собеседовании?

Пациент может использовать юмор для того, чтобы увести разговор от провоцирующих тревогу или неприятных тем. Временами полезно позволять пациенту подобные отклонения, которые способствуют поддержанию его эмоционального равновесия. Однако затем следует рассмотреть, не приводит ли юмор к радикальной смене темы, которая представляется важ ной или эмоционально значимой. Юмор может также открывать врачу новые области для ис следования. Легкая шутка пациента (например, о сексе) может быть первым шагом к разви тию темы, которая позднее обретет важность.

Со стороны врача юмор может играть протективную и защитную роль. Подобно тому, как пациент может чувствовать себя тревожно и неуютно, так и врач может испытывать эти чув ства. Будьте осторожны, так как юмор может привести к нежелательным последствиям. Он может быть неверно трактован как насмешка. Он может также привести к избеганию паци ентом и врачом важных тем. Иногда юмор является прекрасным способом, чтобы показать человеческие качества врача и, таким образом, создать терапевтический альянс. Тем не ме нее, помните о проблемных аспектах юмора, особенно, если вы и ваш пациент не знаете друг друга достаточно хорошо.

19. Каким образом оценивается суицидальное намерение?

Вследствие частой встречаемости депрессивных расстройств и их связи с суицидом, при первом собеседовании всегда необходимо затронуть возможность суицидального наме рения. Спросив о суициде, вы не спровоцируете его. Если пациент самостоятельно не рас крывается, то для выявления мыслей пациента по отношению к суициду можно использовать несколько вопросов (перечисленных в порядке, который может быть полезен для начала об суждения):

• Насколько плохо Вы себя чувствуете?

• Думали ли Вы о том, чтобы нанести себе повреждение?

• Хотели ли Вы умереть?

• Думали ли Вы о том, чтобы убить себя?

• Пытались ли Вы убить себя?

• Каким образом и когда Вы пытались это сделать и что Вас к этому привело?

• Если Вы не совершили попытку, что заставило Вас остановиться?

• Чувствуете ли Вы себя в безопасности, приходя домой?

• Какие соглашения можно заключить для повышения Вашей безопасности и снижения риска реализации суицидальных мыслей?

Подобное обсуждение может длиться до тех пор, пока не станет ясно, может ли пациент безопасно покинуть больницу или нуждается в госпитализации (см. гл. 75 и 76).

20. Каков наилучший способ завершения первичного собеседования?

Один из путей заключается в том, чтобы спросить пациента, имеются ли у него какие-ли бо конкретные вопросы и опасения, которые не были затронуты. После обращения к этим Глава 2. Исследование психического статуса темам кратко суммируйте важные впечатления и диагностические заключения, а затем пред ложите план действий. По возможности четко сформулируйте проблему, диагноз и последу ющие шаги. Это наилучшее время для того, чтобы упомянуть о необходимости каких-либо тестов, включая лабораторные исследования и дальнейшее психологическое обследование, а также для получения разрешения на встречу со значимыми другими, которые могут снаб дить необходимой информацией или должны быть включены в план лечения.

И клиницист, и пациент должны осознавать, что план является предварительным и что он может включать в себя альтернативные варианты, требующие последующего обсуждения.

Если рекомендована медикаментозная терапия, врач должен описать конкретные преимуще ства и предполагаемую длительность курса, а также проинформировать пациента о возмож ных побочных эффектах, негативном влиянии препаратов и альтернативных методах лече ния. Часто пациенты хотят обдумать информацию, получить больше сведений о препаратах или обсудить этот вопрос с членами семьи. В большинстве случаев клиническая ситуация не настолько неотложна, чтобы конкретные действия требовалось предпринимать при первич ном собеседовании. Однако соблюдайте четкость в рекомендациях, даже если они являются временными и первично ориентированы на дальнейшую диагностическую оценку.

На этом этапе возникает искушение успокоить пациента, такое как: «Я знаю, что все будет хорошо». Совершенно обоснованно — и, в действительности, лучше всего — это позволить существовать имеющейся неопределенности. Пациенты могут переносить неопределенность, если они видят, что врач планирует разъяснить проблему и изложить план лечения позже.

ЛИТЕРАТУРА 1.Edgerton JE, Campbell RJ III (eds): American Psychiatry Glossary. 7th ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

2.MacKinnon R, Yudofsky S: The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1986.

3.Morrison J: The First Interview. New York, Guilford Press, 1993.

4.Orthmer E, Orthmer SC: The Clinical Interview Using DSM IV. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

5.Sullivan HS: The Psychiatric Interview. New York, Norton, 1954.

6.Waldinger R: Psychiatry for Medical Students, 3rd ed. Washington, DC, American Psyhiatric Press, 1996.

Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА Robert M. House, M.D.

1. Что такое исследование психического статуса?

Исследование психического статуса (ИПС) является компонентом всех медицинских об следований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического иссле дования. ИПС особенно важно при неврологическом и психиатрическом обследовании. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведе ния в конкретный момент времени. При ИПС получают информацию, важную для диагнос тики и оценки течения заболевания и ответа на терапию. Наблюдения, совершаемые во вре мя собеседования, становятся частью ИПС. Эти наблюдения начинаются с первой встречи врача с пациентом. Собирается информация относительно поведения, мышления и настро ения пациента.

В соответствующий момент оценки ИПС предпринимается попытка собрать конкретные данные о когнитивной сфере пациента. Предшествующие неформальные наблюдения в от ношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов. Напри мер, врач может извлечь много информации относительно объема внимания, памяти и орга низации мышления в процессе собеседования. Конкретные вопросы при проведении фор мального обследования позволяют более точно установить степень дисфункции внимания или памяти.

I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза Клинический случай. 55-летний мужчина предъявляет жалобы на недавно появившиеся грусть и страх одиночества. Он также высказывает мысли о смерти. Как только он предъявил свои жалобы, то начал переключаться на посторонние темы и казалось, что он теряет суть во просов врача. При проведении формального расспроса выяснилось, что он способен назвать лишь один из трех предметов, которые его просили запомнить, и совершает несколько оши бок при последовательном вычитании из 100 по 7. При конкретных вопросах относительно суицидальных желаний и действий выяснилось, что месяц назад он совершил передозировку аспирина и продолжает испытывать суицидальные мысли и желание умереть. Когнитивные тесты были совместимы с мягкой деменцией, а дифференциальный диагноз проводился с большой депрессией. Дальнейшие обследование и лечение подтвердили диагноз депрессии. При приеме антидепрессантов когнитивная деятельность улучшилась.

2. Является ли ИПС отдельной частью обследования пациента?

Нет. ИПС следует интерпретировать вместе с предшествующим анамнезом, физикаль ным обследованием и данными лабораторного и лучевого исследования. Раздельная интерп ретация может привести вас к ошибочным выводам. Дополнительная информация от членов семьи и друзей также является неоценимой для подтверждения диагноза или получения от сутствующих данных.

Клинический случай. У 27-летнего мужчины, поступившего в отделение неотложной пси хиатрической помощи, отмечались несколько напыщенное поведение, речевой напор, раз дражительность и психомоторное возбуждение. Начальное впечатление о диагнозе было та ким: биполярное расстройство, маниакальный эпизод или мания, вызванная приемом пси хоактивных веществ. Пациент отрицал злоупотребление психоактивными веществами. Од нако при опросе его жены выяснилось, что злоупотребление психоактивными веществами все же имеет место, а в лабораторных тестах подтвердилось наличие метаболитов амфетами на. Правильный диагноз был таким: расстройство настроения, вызванное употреблением ам фетамина.

3. Какие ключевые факторы следует учитывать при ИПС?

Для правильной оценки психического статуса пациента необходимо понимание социаль ного, культурного и образовательного фона пациента. То, что может быть аномальным для человека с большими интеллектуальными способностями, может быть нормальным для че ловека с меньшими интеллектуальными способностями. Пациенты, для которых англий ский — второй язык, могут испытывать трудности с пониманием различных компонентов ИПС, таких как пословицы. Возраст также может играть свою роль. Как правило, у пациентов в возрасте старше 60 лет отмечается тенденция хуже справляться с когнитивными тестами ИПС. Зачастую это связано, скорее, с более низким уровнем образования, чем с одним лишь возрастом.

4. Какие компоненты ИПС являются важнейшими?

Компоненты могут варьировать в зависимости от автора. Однако наиболее детальное ИПС включает информацию относительно внешности, двигательной активности, речи, аф фекта, содержания мыслей, процесса мышления, восприятия, интеллекта и самосознания.

Основные компоненты исследования психического статуса Внешность Возраст, пол, раса, жизненный путь, телосложение, поза, зрительный контакт, одеж да, ухоженность, манеры, внимательность к врачу, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность Ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония Двигательная активность Скорость, ритм, громкость, объем, артикуляция, спонтанность Речь Стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение Аффект Глава 2. Исследование психического статуса Суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивные состоя Содержание ния, обсессии, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли, мыслей бред, сверхценные идеи Процесс мыш- Ассоциации, их последовательность, логичность и протекание;

созвучные персеверирующие ассоциации;

неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость ления Галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, дежа вю, жамэ вю Восприятие Общее впечатление: уровень средний, выше среднего, ниже среднего Интеллект Осознание болезни Самосознание (Адапт. из: Zimmerman M: Interviewing Guide for Evaluating DSM-IV Psychiatric Disorders and the Mental Status Examination. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994, pp 121-122.) 5. Что является первым шагом при ИПС?

Первым шагом при ИПС должно быть определение уровня сознания. Основные мозго вые функции определяют способность пациента реагировать на окружающий мир и взаимо действовать с врачом. При нарушении основных мозговых функций нарушаются и более вы сокие уровни психических процессов, изучение которых составляют большую часть обследо вания. Шкала комы Глазго для оценки нарушений сознания была разработана Teasdale и Jennett в 1974 г. Она базируется на открывании глаз, двигательных и вербальных ответах на раздражители. Ее значения могут составлять от 3 (глубокая кома) до (полноценное бодрствование).

Шкала комы Глазго КАТЕГОРИЯ БАЛЛЫ Открывание глаз (Г):

Спонтанно В ответ на речь В ответ на боль Не открываются Наилучший двигательный ответ (М):

Выполнение команды Локализация боли Сгибание в ответ на боль Разгибание в ответ на боль Не реагирует Наилучший вербальный ответ (В):

Ориентирован Спутан Несоответствующие слова Нечленораздельные звуки Отсутствует Суммарная шкала комы = Г + М + В 6. Существуют ли краткие формы ИПС?

В качестве скрининговых инструментов были разработаны несколько укороченных форм ИПС. Все они составлены из комбинации измерений, позволяющей более точно выявить ко гнитивные нарушения. Хотя эти методы и полезны, их следует применять лишь в совокупнос ти с клиническим анамнезом. Для постановки диагноза деменции и делирия также требуется доказательство снижения когнитивной деятельности от более высокого исходного уровня. Все скрининговые методы имеют трудности при выявлении пациентов с мягкими когнитивными нарушениями и пациентов с фокальными неврологическими нарушениями (такими, как суб дуральные гематомы или гемангиомы). Ключевой момент заключается в том, чтобы не исполь зовать ИПС в качестве единственного критерия для диагностики делирия или деменции.

I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза 7. Назовите несколько наиболее распространенных скрининговых методик.

Мини-исследование психического статуса (МИПС), вероятно, наиболее хорошо извест но. При помощи МИПС тестируют ориентацию, немедленную и кратковременную память, концентрацию, арифметические способности, язык и праксис. Для его проведения требует ся около 10 мин. При помощи скринингового исследования когнитивных способностей (СИКС) тестируют ориентацию, последовательное вычитание, память и сходство объектов.

Оно менее чувствительно при деменции или делирии у пожилых лиц. Нейробихевиоральное исследование психического статуса (НИПС) особенно подходит для соматически больных пациентов;

оно сфокусировано на тестировании сознания, ориентации, внимания, языка, памяти, способностей к счету и логике. Оно более чувствительно при выявлении нарушений, так как является более детальным.

Мини-исследование психического статуса МАКСИМАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ БАЛЛ Ориентация Какой (е) сегодня (год), (время года), (число), (день недели), (месяц)?

5 () Где мы сейчас находимся: (государство), (страна), (город), (больница), 5 () (этаж)?

Регистрация Назовите 3 объекта: отводите по 1 с на каждый объект. Затем попросите 3 () паци ента повторить их. Начисляйте 1 балл за каждый правильный ответ Внимание и счет Попросите пациента последовательно вычитать от 100 по 7. Начисляйте 5 () балл за каждый правильный ответ. Тест прекращается после пяти ответов Память Попросите пациента назвать три вышеназванных объекта. Начисляйте 3 () балл за каждый правильный ответ Язык Попросите пациента назвать карандаш и время (2 балла) 9 () Пусть пациент выполнит следующую трехшаговую команду: «Возьмите бумагу в Вашу правую руку, сложите ее пополам и положите на стол» ( балла) Пусть пациент прочтет и выполнит следующее:

Закройте Ваши глаза (1 балл) Напишите предложение (1 балл) Перерисуйте звездочку (1 балл) (Адапт. из: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive states of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12:189—198, 1975.) Для расширения компонентов скринингового обследования можно использовать допол нительные вопросы:

Внимание можно тестировать, прибавляя по 2 к 20. Это задание проще и может использоваться у пациентов с плохими арифметическими навыками.

Способность к счету можно протестировать, попросив пациента выполнить простые ком бинации с двузначными числами. Сложность этого упражнения можно менять.

Кратковременную память можно оценить, попросив пациента повторить последователь ность чисел по семь в порядке возрастания и по четыре в обратном направлении. Начинайте с укороченной последовательности.

Память можно оценить, спросив о недавних событиях в новостях, спорте, телевизион ных шоу или о недавно съеденной пише.

Долговременную память можно оценить, используя прошлые события, подтвержденные членами семьи, или попросив пациента повторить имена известных исторических личностей.

Языковые способности можно оценить, попросив пациента объяснить сходства и разли чия между обычными объектами (например, дерево—куст, машина—самолет, воздух—вода).

Глава 2. Исследование психического статуса Мыслительные процессы можно оценить, попросив пациента объяснить смысл обычных пословиц, хорошо знакомых пациенту.

8. Может ли ИПС помочь в установлении органического заболевания мозга?

Эмоциональные и поведенческие изменения являются, зачастую, первыми проявления ми органического заболевания мозга, особенно у пациентов с опухолями в области лобной и теменных долей, гидроцефалией или атрофией коры. Опухоли мозга, субдуральные гема томы, мелкие инфаркты и атрофия мозга могут не обнаруживаться при обычном неврологи ческом обследовании, в то время как когнитивные эффекты подобных поражений могут про явиться при исследовании психического статуса. У пациентов с установленными поражени ями мозга полное ИПС может подтвердить когнитивные или эмоциональные изменения.

9. Означают ли нормальные баллы по ИПС и мини-ИПС дееспособность пациента?

Нет. Дееспособность связана со способностью пациентов принимать разумные решения в отношении самих себя и окружающих. Подобные решения включают способность обеспе чивать пищу и жилье, добывать деньги и принимать участие в различных видах деятельности (например, принятие решения относительно курса лечения). У пациентов, получивших вы сокие баллы по шкале ИПС, может отмечаться дефицит понимания или исполнения обыч ных заданий повседневной жизни. Среди популяции лиц с подозрением на наличие болезни Альцгеймера примерно 50% пациентов, получивших 26—30 баллов по шкале Мини-ИПС, имеют трудности при выполнении обычных заданий (таких как операции с мелкими суммами денег или обнаружение нужного пути среди хорошо знакомых улиц). ИПС является лишь одним из компонентов, необходимых для оценки дееспособности. Во внимание должны приниматься соматическое состояние, текущая способность к самообслуживанию и подтверждающая информация от членов семьи или друзей.

Вероятность наличия болезни Альцгеймера среди пациентов со специфическими проблемами в повседневной жизни КОНКРЕТНАЯ СПОСОБНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ МИНИ-ИПС, %* 0-10 11-20 21-25 26- Операции с мелкими суммами денег 53 98 63 Исполнение домашних обязанностей 97 89 Воспоминание недавних событий 97 83 Воспроизведение короткого перечня предметов 95 59 Нахождение пути среди хорошо знакомых улиц 92 30 Узнавание окружающей обстановки 82 15 Самостоятельно одеваться 82 20 Найти путь внутри дома 68 48 Тенденция жить в прошлом 50 02 Накормить себя 44 17 Способность регулировать мочеиспускание и дефекацию 41 * Процент пациентов с возможной болезнью Альцгеймера, имеющих трудности с выполнением указанной деятельности, убывает в каждом ряду.

(Адапт. из: Mungas D: In-office mental status testing: A practical guide. Geriatrics 46:54—66, 1991;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.