авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 10 ] --

Исторически считалось, что конверсионные реакции выражают неразрешенный кон фликт. Например, пациент, испытывающий чувство вины за то, что он что-то украл, утрачи вает всякую способность двигать той рукой, которой он совершил кражу. Подобные конвер сионные симптомы могут отмечаться у пациентов, переживших физическое или эмоцио нальное насилие, а также у лиц, страдающих пограничным расстройством личности.

Вероятно, конверсионные расстройства тесно связаны по времени с острым стрессом.

Однако сам по себе стрессор может быть мягким и важным лишь в качестве символического III. Основные клинические расстройства и проблемы отображения прошлой психологической травмы или конфликта. Например, у пациентки, перенесшей изнасилование в оральной форме, могут развиться проблемы с глотанием (назы ваемые также globus hystericus) при просмотре фильма, изображающего сексуальное насилие.

Многие (но не все) пациенты не вспоминают свершившееся ранее событие при появлении симптома (например, затруднение глотания не сопровождается воспоминанием травмы или конфликта).

8. Ищут ли данные пациенты жалости и симпатии?

Несмотря на то, что может отмечаться усиление социальных ответов, считается, что кон версионное расстройство базируется на внутренней психической выгоде. В предшествующем примере (см. вопрос 7) привычка говорить приглушенно может отражать чувство удушья и затруднение глотания, связанные с насилием, пережитым пациентом в детском возрасте.

Причиной внутреннего конфликта может послужить также власть лица, угрожавшего убить пациента, если он расскажет кому-либо и/или внутреннее чувство стыда или вины.

Вследствие того, что событие, пережитое в раннем возрасте, часто забывается и пациент испытывает лишь символический психический симптом, у индивида, страдающего конвер сионным расстройством, может отмечаться лишь минимальное огорчение. В других приме рах пациент может смущаться и даже ужасаться при появлении нового симптома, даже в том случае если у него не отмечается тревоги в отношении подлинной травмы.

9. Опишите ипохондрию.

Ипохондрия относится к случаям хронической озабоченности и страха перед наличием тя желого заболевания. Как правило, в ее основе лежит неверное восприятие индивидом телес ных симптомов и/или результатов тестов на протяжении длительного времени и может отме чаться в контексте верно распознанного и диагностированного заболевания (например, диа бета) или при отсутствии установленного заболевания. Озабоченность сохраняется, несмот ря на все проведенные тесты или разубеждения;

с течением времени она может охватывать множество телесных функций и систем, при этом различные обследования свидетельствуют в пользу здоровья. Хотя данная озабоченность не может быть отнесена исключительно на счет коморбидной тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивного или психотического рас стройства, она может быть связана с данными состояниями.

Ипохондрия может развиваться в любом возрасте. Течение обычно хроническое, с усиле нием и затиханием симптомов и проявлений. Представляется, что она одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин и может ухудшаться при обнаружении новых со матических проблем.

10. Чего врач должен остерегаться при лечении пациентов, страдающих ипохондрией?

Пациенты, страдающие ипохондрией, часто меняют врачей, когда они не удовлетворены отзывчивостью своего лечащего врача. Смена врачей может появляться в ответ на неудачную диагностику состояния, но чаще отмечается в ситуации, когда врач невольно проявляет раз дражительность из-за постоянных жалоб пациента. Подобное раздражение может проявлять ся как избегающее поведение — врач внезапно, без тщательной подготовки, направляет к психиатру или не желает много раз убеждать пациента в том, что темный цвет мочи не яв ляется отражением почечной недостаточности.

11. В чем состоит лечение ипохондрии?

При лечении пациента, страдающего ипохондрией, необходимо проводить тщательную оценку и переоценку наличия коморбидных психических расстройств. Особенно важным яв ляется интенсивное лечение симптоматической тревоги, депрессии и явного бреда, которые могут отягощать ипохондрические жалобы и/или развиваются в ответ на хронический страх болезни. Хотя ипохондрия и хроническое соматизированное расстройство рассматриваются как отдельные нозологические категории и отличаются по степени ипохондрической озабо ченности, на практике они образуют континуум.

Глава 31. Соматические необъяснимые симптомы 12. Чем ипохондрия отличается от дисморфофобического расстройства?

Ипохондрия не направлена на конкретные, очерченные тревоги в отношении внешности (см. вопрос 13).

13. Опишите дисморфофобическое расстройство.

Термин «дисморфофобическое расстройство» относится к случаям озабоченности по по воду воображаемого физического дефекта внешности. Ощущение дефекта может развиваться в ответ на наличие незначительного физического отклонения или при отсутствии аномаль ной черты, поддающейся идентификации. Обычным примером может служить пациент, пре следуемый ощущением уродливости собственного носа вследствие наличия небольшой вы пуклости. Дистресс часто приводит к поиску лечения посредством пластической хирургии или лечения у стоматолога. Пациента часто мучит ощущение несоответствия, и он может пойти на крайние меры для его решения;

частью важных ритуалов могут быть наложение грима, физические упражнения и диета.

Очевидно, что интенсивное сосредоточие западной культуры на физической красоте обеспечивает фон для целого спектра тревог, связанных с перфекционизмом в отношении те ла. Дисморфофобическое расстройство является крайним выражением данного спектра.

При нервной анорексии фокус сосредоточен на том, чтобы не располнеть;

таким образом, для решения проблемы пациент применяет скорее диеты, чем хирургическое лечение.

14. Опишите болевые расстройства.

Болевые расстройства характеризуются особым, преобладающим фокусом на боли, как на имеющемся симптоме. Боль, как правило, не сопровождается соответствующими анато мическими изменениями. Однако данное расстройство бывает невозможно отдифференци ровать от установленных соматических заболеваний, таких как поражение межпозвоночного диска. Хотя результаты обследований обычно отрицательные, предшествующее инвазивное лечение может приводить к соматическим находкам, которые совершенно запутывают диа гноз (см. вопрос 5). В действительности, болевые расстройства могут развиваться после пред шествующего повреждения или лечения, которые дают некоторые патофизиологические объяснения симптомов.

Болевые расстройства могут возникать на протяжении всей жизни и у женщин встреча ются чаще, чем у мужчин. Течение расстройства может быть стойким и приводит к тяжелым функциональным нарушениям и злоупотреблению противоболевыми препаратами.

15. Каким образом проводится оценка и лечение болевых расстройств?

Уделяется пристальное внимание наличию коморбидной депрессии, которая может со путствовать болевым симптомам. Признаками боли также могут быть тревожные и психоти ческие расстройства.

Лечение хронических болевых синдромов описано в главе 69. Некоторым пациентам могут быть полезны реабилитационные программы, в которых комбинируются поведенческие и физические методы лечения. На успех лечения могут влиять внешняя выгода (например, социальная, финансовая), но, как и при соматизированном расстройстве, первичная причи на лежит во внутренней психической выгоде.

16. Приведите описание симуляции.

Неотъемлемой чертой симуляции является намеренное вызывание или фальсификация наличия физикальных или психологических симптомов, вызванные внешними стимулами.

Подобные стимулы могут быть финансовыми или связанными с избеганием работы, судеб ным преследованием или военной службой;

кроме того, они могут служить цели получения препаратов.

Установлено несколько факторов, лежащих в основе симуляции. Чаще всего симптомы являются сложными и/или неопределенными, а пациент вовлечен в судебный процесс вследствие травмы или несчастного случая. Может отмечаться несоответствие между III. Основные клинические расстройства и проблемы симптоматическим проявлением и имеющимися физикальными данными. Часто отмечают ся недостаточное взаимодействие в процессе оценки и недостаточное согласие пациента с рекомендованным лечением. Наконец, подтвердить симуляцию у пациента с наличием не объяснимых симптомов, связанных с возможными внешними выгодами, может наличие ан тисоциального расстройства личности. Таким образом, в отличие от соматоформного рас стройства, симуляция первоначально спровоцирована внешней выгодой.

17. Опишите искусственно демонстрируемое расстройство.

При искусственно демонстрируемом расстройстве могут присутствовать внешние факто ры, но их роль в поддержании или усилении симптомов минимальна. Представляется, что мотивация для искусственно демонстрируемого расстройства проистекает из принятия на себя роли больного человека. Данные расстройства могут включать выдумывание субъективных жалоб, таких как головая боль, самонанесение повреждений и/или преувеличение пред шествующего или имеющегося соматического заболевания.

Пациенты, страдающие искусственными расстройствами, часто используют различные формы лжи. Ложь может проявляться в виде нечеткого, противоречивого анамнеза, зачастую с драматической окраской. Пациенты часто имеют предшествующий опыт медицинских ис следований и владеют медицинской терминологией. Они с нетерпением ждут результатов об следования, и, в зависимости от получения нормальных или негативных данных, их жалобы могут меняться. Они даже просят провести им множество инвазивных процедур. Пациенты обычно отрицают любые намеки на то, что симптомы вызваны или преувеличены ими сами ми и, при расхождениях во мнениях с врачами, как правило, сразу выписываются только для того, чтобы обратиться в другое отделение или клинику неотложной помощи.

Искусственно демонстрируемое расстройство начинается, обычно, в подростковом воз расте или в период ранней зрелости. Хотя оно может включать несколько эпизодов, часто развивается хроническое течение;

в некоторых случаях пациент путешествует по разным го родам и странам в поисках лечения.

18. Что такое синдром Мюнхгаузена?

Это крайняя форма хронического, рекуррентного искусственно демонстрируемого рас стройства, которое обычно включает бесцельное блуждание от места к месту и образ жизни, сконцентрированный на повторяющихся обследованиях, лечении и госпитализациях. Блуж дание и поиск различных видов лечения могут происходить от столкновений с враждебным персоналом больницы. Однако не вполне ясно, можно ли предотвратить блуждание и разви тие сопутствующего расстройства посредством альтернативных терапевтических подходов.

Тяжелые искусственно демонстрируемые расстройства описаны также у детей. Родители описывают у детей те же симптомы, что встречаются и у взрослых. Термин «Мюнхгаузен по дове ренности» — это синдром, который следует рассматривать как возможное насилие над ребенком.

19. Каким образом можно отличить симуляцию и искусственно демонстрируемое расстройство от соматоформных расстройств?

Симуляция Искусственно демонстрируемое расстройство Мотивирована внешней выгодой (например, Мотивировано принятием на себя роли выигрыш судебного процесса). больного.

Симптомы вызываются или придумыва- Отмечаются сфабрикованные симптомы ются намеренно. и/или самонанесение повреждений.

Плохое сотрудничество в отношении Нечеткий или запутанный анамнез.

оценки и лечения. Часто хроническое.

Может сопровождаться антисоциальным Пациенты могут перемещаться из больни расстройством личности. цы в больницу в поисках лечения.

Соматоформное расстройство Мотивировано внутренней, психической выгодой.

Глава 31. Соматические необъяснимые симптомы Ненамеренное, недобровольное. Может быть результатом прошлого или текущего травматического стрессора.

20. Опишите общий подход к пациентам, страдающим необъяснимыми соматическими симпто мами.

Помощь при необъяснимых соматических симптомах представляет собой серию повто ряющихся шагов.

• При острых проявлениях. Если симптомы относительно слабые, четко очерченные или появились недавно, в этом случае тщательная оценка соматических симптомов, физикаль ных данных и связанных с ними психологических ответов может проводиться посредством тщательно продуманного, неосуждающего убеждения. Психообучающий подход (инфор мирование, убеждение и объяснение возможной причины) часто является достаточным для уменьшения симптомов. Например, у ребенка может отмечаться головная боль перед нача лом посещения школы. Изучение данного стрессора может помочь родителям и ребенку найти методы убеждения, которые частично ликвидируют источник тревожных симпто мов.

Подобный подход может использоваться в комбинации с углубленной соматической оценкой. Например, пациент госпитализирован для лечения сложного перелома ноги и спонтанно развившегося пареза здоровой ноги. Представляется, что парез не имеет анато мической основы. Оценка консультанта-невролога подтверждает начальное заключение вра ча службы первичной медицинской помощи. Заключение консультанта о том, что симптомы постепенно будут ослабевать, оказалось достаточным для того, чтобы спустя несколько дней периода восстановления симптомы полностью исчезли.

• При стойких и/или тяжелых симптомах предпринимаются дальнейшие шаги, включа ющие расширенное медицинское обследование и тщательную психологическую оценку, на правленную на выявление психологических факторов и социальных триггеров. Лаборатор ные и соматические находки следует представлять недвусмысленно и в неосуждающей мане ре. Может быть необходимо согласовать с пациентом план лечения для установления ограни чений на методы исследований, направления к специалистам и неоправданное лечение.

Следует избегать упрощенных двойственных моделей, при которых диагноз является ли бо соматическим, либо психическим. В настоящее время в психологической объясняющей модель процесса образования симптомов, используемой как часть соматической оценки, применяются слова, которые понятны и безопасны. Данная модель, вероятно, указывает на то, что симптомы могут быть связаны со стрессом.

21. Будет ли пациент отрицать любое мнение о том, что симптомы связаны со стрессом?

Иногда. Но рекомендованный подход может улучшить понимание пациента. Как часть данного подхода, следует подчеркнуть, что симптомы, связанные со стрессом, настолько же реальны, как и симптомы, вызванные настоящим соматическим заболеванием. Например, пациент, испытывающий боязнь онкологического заболевания, должен понять, что имею щиеся симптомы (если сказано, что они связаны со стрессом) настолько же важны для вас, как если бы они были вызваны раком. Более того, следует выразить, что предлагаемое лече ние соматоформных расстройств настольно же реально, как и лечение тех соматических за болеваний, которых боится пациент, хотя они и отличаются.

Тщательная оценка также должна включать определение коморбидного психического за болевания (например, депрессии, тревоги, расстройств личности и психоза). Полезно при влекать отдельного врача-терапевта или команду, принимающих участие в лечении хрониче ски соматизированного пациента. Данная команда может включать терапевта и специалиста в области охраны психического здоровья, которые работают в одном и том же учреждении или тесно сотрудничают. Будьте открыты и правдивы на всех этапах лечения. «Тайное» на правление к психиатру ведет лишь к большему недоверию и сопротивлению лечебным реко мендациям.

III. Основные клинические расстройства и проблемы 22. Каким образом терапевт может способствовать данному процессу?

Одинаково важны последовательность и гибкость. Следует избегать ненужных новых со матических обследований. Предложите пациенту четкое, разумное и последовательное мне ние относительно ваших находок и рекомендаций. Пациентам часто необходимо повторно выслушивать, что думает врач, почему он так думает и почему специфическое лечение реко мендовано или не рекомендовано.

При возрастании тревоги необходима гибкость. Например, пациенту, испытывающему постоянное беспокойство в отношении почечной недостаточности, может требоваться пери одическое (и, на первый взгляд, ненужное) проведение простых почечных функциональных тестов для демонстрации нормальной функции почек. Позвольте пациенту помогать в при нятии решений относительно методов обследования и лечения, с учетом его опасений, для обеспечения чувства контроля. Необходимо постоянно пересматривать ситуацию вместе с пациентом. Желательно проявлять гибкость, так как в ходе хронического соматизирован ного расстройства часто развиваются другие психические расстройства (т.е. пациенту с ипо хондрией может требоваться лечение антидепрессантами). Более того, отсутствие гибкости может привести к упущению диагноза недавно возникшего ургентного соматического забо левания.

Наконец, поддержание последовательной, стабильной, неосуждающей установки врача помогает пациенту чувствовать понимание, с надеждой продолжать лечение и избегать сме ны врача.

23. Применяются ли особые методы лечения к различным формам соматоформных расстройств?

Влечении пациентов, страдающих соматически необъяснимыми симптомами, существу ет больше сходств, чем различий. Как уже отмечалось, тяжесть и хроническое течение жалоб являются важными детерминантами начального подхода. Кроме того, в зависимости от типа соматоформного расстройства имеются определенные терапевтические вариации.

• У пациента, страдающего дисморфофобическим расстройством, улучшение может раз виваться при поддерживающем терапевтическом подходе, который помогает пациенту по нять возможные источники неверных убеждений. Полезной может быть и когнитивно-пове денческая терапия (см. главу 41). Однако убеждения относительно формы тела и уродства на столько сильны, что развитие радикального улучшения на фоне краткосрочных когнитивных подходов маловероятно. Следовательно, они должны применяться в контексте длительной помощи, которая помогает пациенту избегать повторного инвазивного лечения. Нарушения восприятия могут быть настолько сильны, что достигают степени бреда;

а пациент может от вечать на низкие дозы антипсихотических препаратов.

• Сфокусированный подход с меньшей вероятностью окажется эффективным при сома тизированном расстройстве и ипохондрии вследствие широкого ряда симптомов и жалоб.

Во всех случаях терапии хронических состояний необходимо рассматривать долгосрочные и поддерживающие варианты. Распознавание тяжелых психологических проблем, лежащих в основе данных нарушений, может не только направлять терапию, но также и уменьшает у врача ощущение того, что пациент пользуется и злоупотребляет им и, посредством этого, помогает поддерживать позитивный терапевтический альянс. Неразрешенные конфликты и опасения, которые ранее не были выявлены у пациентов, страдающих конверсионным рас стройством, можно выявить при помощи гипнотерапии и/или других методов исследования источников специфического стресса. Раскрытие подобных проблем может оказаться полез ным в лечении конверсионных симптомов.

24. Что особенно важно помнить, оказывая помощь пациенту, страдающему соматически необъ яснимыми симптомами?

Терапевт и лечащий врач должны осознавать, что у данных пациентов часто развиваются интенсивные эмоциональные реакции по отношению к лицу, оказывающему им помощь.

Они могут вызывать гнев повторяющимися жалобами и нарушениями, а также представлять обузу в связи с многократными визитами в отделение неотложной помощи. Это создает ви Глава 32. Горе и скорбь димость неудачного лечения в глазах врача и, возможно, его коллег. Кроме того, хронические требования обезболивающих препаратов, а также записи в жалобную книгу и письма работо дателям могут приводить врача к мысли, что пациент использует его. Следует помнить: не смотря на то, что внешняя выгода у отдельных пациентов может служить вторичной мотива цией для некоторых симптомов, это обычно не является первичным причинным фактором.

25. Чем отличаются подходы к лечению пациентов, страдающих искусственно демонстрируемым расстройством, и пациентов с симуляцией?

Подходы к лечению во многом сходны. Ключевое отличие пациентов с симуляцией со стоит в распознании того, что у них всегда существует иная, внешняя цель;

требуется соблю дать последовательность и ясность, чтобы пациент понимал, что рекомендует врач. Такие па циенты прекращают лечение, так как они не получают внешней выгоды. Пациент, страдаю щий искусственно демонстрируемым расстройством, также может прекращать лечение, если исполнение роли больного приводит к конфликту с врачом, который не склонен применять более инвазивные тесты.

26. Чем соматические симптомы, связанные с другими психическими заболеваниями, отличают ся от таковых, встречающихся при соматоформном и искусственно демонстрируемом расстрой стве, а также симуляции?

При скрытых и, иногда, неопределенных соматических симптомах чаще всего встречаются три психиатрических синдрома: депрессия, тревога и психоз. Диагноз основывается на тщательном анамнезе, выявляющем симптомы каждого психического расстройства. Когда у пациента имеются симптомы, указывающие и на депрессию, и на тревогу (например, го ловная боль или боли в других частях тела), полезным может быть назначение соответствую щего препарата. Подобные терапевтические попытки ценны также и потому, что тревожные и депрессивные симптомы могут сосуществовать с соматоформными расстройствами. Лече ние коморбидного психического заболевания может привести к значительному улучшению течения соматоформного расстройства. Кроме того, симптоматическое лечение депрессии, тревоги и психоза часто более эффективно, чем терапия хронических соматизированных рас стройств.

ЛИТЕРАТУРА 1. Bass С, Benjamin S: The management of chronic somatization. Br J Psychiatry 162:472-480, 1993.

2. Reference deleted.

3. Kellner R: Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. Psychother Psychosom 61:4—24, 1994.

4. Kellner R: Somatization: Theories and research. J Nerv Mental Dis 178:150-160, 1990.

5. Lipowski ZJ: Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 145:1358-1368, 1988.

6. Margo KL, Margo GM: The problem of somatization in family practice. Am Fam Physician 1873-1879, 1994.

7. Mayou R: Somatization. Psychother Psychosom 59:69-83, 1993.

8. Somatoform disorders. Diagnostic and Statistical Manual-IV. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

9. Wise MG, Ford CV: Factitious disorders. Prim Care 26:315-326, 1999.

Глава 32. ГОРЕ И СКОРБЬ Stephen R. Shuchter, M.D., and Sidney Zisook, M.D.

Всем психиатрам приходилось встречаться с пациентами, пережившими смерть любимого человека. Подобные утраты часто бывают весьма травматичными, болезненными и могут иметь как психологические, так и соматические последствия, требующие вмешательства.

Понимание воздействия смерти на выживших может быть ключевым элементом в оценке па циента.

III. Основные клинические расстройства и проблемы Что такое горе?

1.

Горе включает в себя неисчислимое множество психологических, физиологических и по веденческих ответов, которые соровождают осознание человеком невосполнимой утраты (например, предстоящей или свершившейся потери близкого друга или родственника). Горе представляет собой чрезвычайно сильную эмоцию.

Проявления нормального горя Психологические Физиологические Онемение или диссоциация Вегетативные нарушения: гастроинтестинальные, Чувство утраты кардиоваскулярные, респираторные и нейромышечные Мука Бессонница Тоска Ажитация Гнев Анорексия Чувство вины Апатия Тревога и страх Навязчивые представления Дезорганизация когнитивной сферы Смятение Галлюцинаторные переживания Регрессия Что такое психологические последействия?

2.

Психологические последствия могут включать переживание сильного страдания и эмо циональной боли, сопровождающихся плачем, ощущениями утраты и острой тоски по умер шему;

ощущениями гнева или вины;

преходящими периодами онемения, шока или неверия (когда утрата эмоционально не принимается);

чувством апатии или утраты направления;

тре вогой или боязливостью;

навязчивыми болезненными образами или воспоминаниями (осо бенно, если природа или характер смерти были травматичными для выжившего);

а также ко гнитивными нарушениями. С бихевиоральной точки зрения, выжившие часто ищут доказа тельства того, что их любимый человек все еще жив. Они могут переживать множественные сенсорные галлюцинации, касающиеся покойных. Чаще всего галлюцинации проявляются в форме ощущения их присутствия, но встречаются также слуховые, зрительные, осязатель ные и обонятельные галлюцинации.

Многие пациенты, переживающие горе, пытаются изолировать себя от социальных кон тактов, которые являются слишком болезненными, так как пробуждают воспоминания. Они могут избегать обсуждения своей утраты или столкновений с жизненными переживаниями или вещами умершего, которые могут запустить их страдания. Эти мощные эмоциональные и когнитивные силы часто приводят к регрессии: эмоциональному состоянию, при котором пациент ощущает подавленность, утрату контроля, беспомощность и повышенную зависи мость, подобную таковой у детей.

3. Какие формы физиологических ответов встречаются часто?

Физиологические ответы встречаются часто, зачастую в виде реакции на стимулы, напо минающие об утрате. Они принимают форму внезапных вегетативных разрядов с острыми симптомами, отражающими муки горя: боли в груди, «сердечная боль», симптомы гастроин тестинального дистресса («нож в животе»), диспноэ, парестезии, сердцебиение, головокру жение, тошнота, дрожь и др. У пациентов, находящихся в острой фазе, могут отмечаться ги перкортицизм, нарушения сна и аппетита и продолжительное вегетативное возбуждение.

4. Все ли утраты одинаковы?

Нет. Хотя слово «горе» охватывает чувства и поведение, связанные со смертью (например, утратой), подобный тип реакции отмечается после любой потери, признаваемой индивидом важной. Примерами служат мертворождение и выкидыш, потеря работы, потеря здоровья, недееспособность, ампутация, потеря жилья или развод. В действительности, развод, осо Глава 32. Горе и скорбь бенно если в него вовлечены дети, находящиеся на иждивении, может привести у некоторых лиц к наиболее буйным и стойким реакциям горя. Иногда утрата, которая кажется тривиаль ной при взгляде со стороны (например, смерть любимого животного или излюбленной зна менитости), или потеря объекта, представляющего сентиментальную ценность, сопровожда ются тяжелой реакцией горя. Это происходит от того, что утрата обладает непропорциональ ной значимостью. Горе может отмечаться также и в ситуациях, когда утрата неясна, например при инсульте или катаракте, когда утрачивается функция части тела. В каждом из данных при меров индивид утрачивает кого-то или что-то, что эмоционально или физически восприни мается как «часть себя». Значение подобных утрат, интенсивность горя и метод, с помощью которого индивид в конечном счете справляется с данными изменениями в своей жизни, у разных людей различны.

5. Что такое скорбь?

Скорбь представляет собой важный аспект общей реакции горя. Она относится к описан ной группе переживаний, которые могут охватывать временные рамки и серии действий, ри туалов и обрядов, отражающих культуральные и религиозные взгляды на смысл жизни и смерти и, в этом контексте, на роль выжившего индивида. Обычаи траура можно опреде лить четко: вдова должна носить черное и избегать увеселений в течение года;

некоторые эле менты должны выполнить похоронная и кладбищенская службы;

в особых случаях произно сятся молитвы по усопшим. В некоторых культурах более приемлемыми и даже желательны ми переживаниями горя могут быть галлюцинации.

В США не существует стандартных традиций, диктующих условия и действия выживших.

Существуют несколько тесных общин, в которых за овдовевшими мужчинами и женщинами тщательно наблюдают и контролируют их действия. Некоторых традиции могут диктоваться религиозными убеждениями индивида, но, по большей части, скорбь включает более инди видуальные и относительно неструктурированные переживания.

6. Что такое патологическое горе?

Патологическое горе — это часто используемый термин, имеющий нечеткое определение. Первоначально он относился к тем пациентам, у которых горе отсутствовало или было чрезмерно интенсивным или длительным. Кроме того, включались те ситуации, когда у пациента, переживающего горе, развивались соматические или психические заболевания. Хотя клиницисты будут, вероятно, продолжать встречать ссылки на патологическое горе, это не является применимой концепцией. Во-первых, спектр нормативных ответов на утрату огромен. Одни пациенты переживают горе быстро (при этом оно ограничивается их эмоциональными реакциями и последствиями);

другие пациенты испытывают глубокое горе на протяжении длительного времени. Более того, после смерти супруга или ребенка элементы горя могут сохраняться, с перерывами, на протяжении всей жизни. Ответы в пределах данного континуума являются нормальными и непатологическими.

Во-вторых, некоторые индивиды восприимчивы к развитию соматических и психических болезней в контексте переживаемого горя. Данные болезни также не представляют собой па тологическое горе, но отражают идиосинкразическую восприимчивость (генетическую и приобретенную) как результат действия значительного стрессора.

7. Как долго продолжается горе?

Течение горя значительно варьирует. Наиболее важной детерминантой продолжитель ности и интенсивности горя является близость взаимоотношений между умершим и вы жившим: насколько ключевую роль занимал умерший в эмоциональной жизни выживше го индивида. При наиболее близких взаимоотношениях острый период горя может длить ся от нескольких недель до нескольких месяцев, а затянувшийся период горя может длить ся годы. Если вы встретили случай подобного длительного горя или стойкого, интенсивного горя на протяжении года или более после смерти, следует учитывать возможность большой депрессии.

206 I. Основные клинические расстройства и проблемы 8. Кончается ли горе?

Наиболее частые и клинически нормальные формы затянувшегося горя протекают пери одически на протяжении нескольких лет или всей жизни. Пациент, потерявший ребенка, мо жет испытывать элементы острого горя каждый раз, когда он слышит имя ребенка, при кон кретных событиях (дни рождения, праздники, годовщина смерти) или при просмотре рисун ков ребенка. Подобное горе, часто называемое ежегодные реакции, обычно продолжаются не долго и исчезает через несколько минут. Сходным образом, когда клиницист исследует эмо ции пациента относительно утраты, он должен помнить, что при таком регрессивно направ ленном исследовании, вероятно, появятся элементы горя и что это нормально. Ошибочно мнение о том, что горе «растворяется» в чувстве, которое исчезает или уходит. У большинства людей горе ограничено и подавлено и проявляется лишь в ответ на действие близких тригге ров.

9. Каковы взаимоотношения между горем и депрессией?

Острое горе отражает один из наиболее мощных примеров стресс-предрасположенной модели соматического заболевания, включая и психические болезни (см. рис.). Смерть лю бимого человека является, вероятно, наиболее глубоким и интенсивным стрессором, кото рый переживают большинство людей. В нескольких исследованиях продемонстрирована взаимосвязь между горем и развитием множества соматических заболеваний, связанных со стрессом, включая болезни сердца, рак и банальную простуду. Лица, потерявшие близких, восприимчивы также и к психиатрическим синдромам, включая депрессию.

Атеросклероз сосудов сердца Депрессия,паника, посттравматическое стрессовое расстройство Восприимчивый ин дивид (генетическая предрасположен ность, предшествую щий анамнез, слабое состояние здоровья и недостаточная со циальная поддержка) Язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит Рак Диатез-стрессовая модель соматического заболевания.

Исторически индивиды, потерявшие близкого, их семьи и врачи считают, что горе явля ется «гнетущим» и что «скорбь» и «меланхолия» неразделимы. Ни для кого не является неожиданностью, если выживший пациент депрессивен;

это кажется нормальным и естест венным. В результате врач проявляет гораздо меньшее усердие в лечении расстройства, кото рое, в конечном счете, должно являться объектом интенсивной терапии.

На протяжении первого года после смерти супруга 30—50% вдовцов и вдов в течение некоторого времени соответствуют критериям большого депрессивного эпизода.

Учитывая вездесущность депрессивных симптомов при реакции горя, в DSM-III и DSM III-R введен термин «неосложненная утрата» для отделения депрессивных симптомов, отмечающихся на протяжении краткого времени после смерти близкого друга или родственника от большого депрессивного расстройства. Вследствие того, что неосложненная утрата не рассматривается Глава 32. Горе и скорбь как болезнь, основное клиническое правило гласит, что лучше оставить все как есть, чем про водить активное лечение. Однако подобные депрессии часто стойкие и могут быть связаны со значительной болезненностью. По этой причине в DSM-IVтермин «неосложненная утрата» заменен на термин «утрата», с указанием на то, что лишь мягкие депрессивные синдромы, начинающиеся и заканчивающиеся в пределах 2 мес. после смерти, могут считаться «нормальными».

10. Можно ли различить горе и депрессию?

Хотя проявления острого горя часто подражают или перекрываются с таковыми, отмеча ющимися при депрессии, их можно дифференцировать на основании периодического и свя занного с триггерами характера симптомов горя, а также автономным свойством депрессив ных симптомов. Раз депрессия представляет собой «жизнь по своей сути», то периодические периоды хорошего функционирования и относительно нормальных аффектов, которые пе ремежают жизнь не депрессивного, переживающего горе индивида, здесь маловероятны.

Другие различия: несколько симптомов депрессии часто отмечаются совместно большую часть времени на протяжении, как минимум, 2 нед.;

кроме того, стойкая ангедония, обычная для депрессии, реже встречается при переживании горя, не осложненного большой депрессией.

В DSM-IV перечисляются несколько дополнительных факторов, которые должны наталкивать клинициста на мысль о возможности большой депрессии. Они включают:

1) чувство вины, связанное со смертью;

2) озабоченность (поглощенность) смертью, независимую от конкретной смерти любимого человека;

3) болезненная поглощенность ощущением бессмысленности;

4) заметная психомоторная ретардация;

5) длительные и заметные функциональные нарушения и 6) галлюцинации, не включающие умершего.

Разграничение скорби и меланхолии НОРМАЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ БОЛЬШОЙ ДЕПРЕССИВНЫЙ ЭПИЗОД УТРАТЫ (DSM-IV) Начало В любое время после смерти (или до смерти В пределах 2 мес. после в ответ на длительное умирание) Продолжи- От нескольких недель до нескольких лет;

тельность смерти Менее 2 мес. обычно, как минимум, 6—9 мес.

Течение Наличие в анамнезе хронических, периоди Очерченный эпизод: симптомы связаны с ческих или рекуррентных симптомов;

теку «триггерами», затем исчезают щие симптомы автономны (т.е. не зависят от триггера) Симптомы Все симптомы большого депрессивного эпи Изредка включают сильное чувство вины, зода;

часто включают атипичные, меланхо суицидальные мысли, болезненное ощу- лические или психотические черты щение бессмысленности, психомотор ную ретардацию или психоз Могут быть длительными и выраженными Нарушения Кратковременные;

мягкие или умеренные Самовос- Нарушено Нормальное приятие 11. Связаны ли горе и депрессия по своей природе?

Да. Другой отягощающий элемент во взаимоотношениях горя и депрессии состоит в том, что депрессия поддерживает горе, т.е. депрессивные состояния имеют тенденцию отягощать предшествующие переживания горя. Нередко встречаются пациенты, страдающие большой депрессией, которые при этом сфокусированы на прекращении определенных взаимоотно шений или на смерти человека, важного в их жизни. Подобные утраты могли произойти го дами раньше. Данные проявления часто приводят клинициста к убеждению, что депрессив ный эпизод является манифестацией «неразрешенного горя», в результате чего он сосредото чивает лечение на горе. Учитывая, что горе не разрешается, а лишь стихает, правильная оценка III. Основные клинические расстройства и проблемы покажет, что горе представляет собой манифестацию депрессии;

оно стихнет, как только бу дет вылечена депрессия. В этом контексте скорее депрессия порождает горе, чем наоборот.

12. Следует ли лечить пациентов, переживающих горе, психофармакологическими средствами?

Это зависит от ситуации. Само по себе горе является нормальным ответом на утрату. Вре менами сила эмоций переполняет пациента. Они часто пытаются «приучать» сами себя, под вергая воздействию стимулов, вызывающих мучения, а затем избегая их, когда те становятся слишком сильными. Пациент выучивает, что является болезненным, а что — нет, какие дей ствия он может делать безопасно, а какие представляют «опасность» в качестве триггеров для его горя. Для пациентов, испытывающих дистресс данного типа, не существует показаний к назначению медикаментозной терапии, несмотря на то, что лекарства могут быть назначе ны, если пациент нуждается в облегчении. Тем не менее, встречаются исключения.

13. В каких случаях пациенты, переживающие горе, должны принимать психофармакологичес кие средства?

Когда тревога, связанная с горем, существует настолько долго, что существенным обра зом нарушает когнитивные и другие жизненные функции, следует рассмотреть возможность назначения бензодиазепинов. Данные препараты также назначают пациентам, имеющим высокий риск развития/ухудшения большой депрессии или тревожного расстройства. Как правило, бензодиазепины назначают по необходимости на относительно короткие периоды.

При развитии сопутствующего нарушения сна кратковременное фармакологическое вме шательство может быть как гуманным, так и полезным. Препараты включают: 1) снотворные, 2) анксиолитики короткого действия, 3) низкие дозы седативных антидепрессантов (например, мг тразодона). Упорное и продолжительное расстройство сна с чертами ранней, средней или поздней бессонницей может указывать на начало большой депрессии, требующей более пристального наблюдения и, возможно, назначения стандартных доз антидепрессантов.

Депрессия часто недостаточно диагностируется и, даже при установленном диагнозе, ле чится недостаточно. Исторически врачи неохотно занимались активным лечением депрес сии утраты, ощущая, что лечению подобной депрессии препятствует нормальное горе и есте ственные восстановительные возможности. Однако депрессия есть депрессия, невзирая на контекст, в котором она развивается или умеренность ее проявлений. Депрессия сопряжена со значительной заболеваемостью, как соматической, так и психологической. Лечить боль шую депрессию стоит активно, даже когда она отмечается в контексте утраты!

14. Каким образом я могу рекомендовать пациентам оставить их утрату в прошлом или позади?

Вы не можете, и вам не следует пытаться. Смерть супруга, ребенка или родного брата/се стры произошла навсегда и элементы горя у выживших тоже будут сохраняться на протяже нии всей жизни. Здоровые люди находят множество способов справиться со своей утратой и горем. Одним из наиболее «человеческих» способов справиться с подобной утратой явля ется смягчение горя путем сохранения любимого человека «живым».

Выжившие часто испытывают чувство, что их любимый человек остается с ними, смотрит за ними, защищает их. Нередки случаи, когда вдова ведет разговоры со своим умершим мужем или спрашивает его совета. Эти и подобные феномены отмечаются у здоровых людей, с нор мальным восприятием реальности, сенсорное восприятие которых направлено в основном на сохранение их любимого человека «живым». С течением времени реальное чувство присут ствия любимого человека переходит в эмоциональное ощущение его присутствия в их сердце.

Качества умершего могут интегрироваться в личность выжившего. Дорогие сердцу вещи и воспоминания сохраняют умершего «живым» для тех людей, которые физически его утрати ли. Важные эмоциональные узы не исчезают со смертью любимого человека, и врач должен научиться понимать значение данных связей, уважать и даже поощрять их. Для выживших жизнь будет продолжаться и для них более благоприятным будет выработка эмоционального, практически осуществимого способа для поддержания взаимоотношений с умершим.

Глава 32. Горе и скорбь Следовательно, нецелесообразно убеждать индивида, перенесшего утрату, «забыть» о ней или продолжать жить дальше, оставить любимого человека в прошлом. Вместо этого, дайте пациенту понять, что вы о нем заботитесь. Слушайте его, когда он готов говорить. Обрисуй те, что случится, если пациент будет идентифицироваться с болезненным и часто затянув шимся течением горя. Будьте готовы вмешаться, если разовьется большая депрессия или дру гие соматические/психиатрические осложнения.

15. Какие другие проблемы часто отмечаются у лиц, перенесших утрату?

Зачастую проблемы развиваются в результате реакций окружающих на горе. Друзья и семья могут оказаться не способными переносить горе и могут избегать пациента или, если они проживают вместе с ним, вынуждать его подавлять свои чувства. Индивид, переживающий горе, временами может чувствовать себя изолированным, вследствие нежелания навязывать свое горе окружающим. В то же время они найдут тепло и поддержку у тех окружающих, ко торые пережили подобную боль и с которыми их связывают общие узы. По этой причине обычно полезно участие в терапии группы поддержки.

Особое место занимают трудности лечащих врачей и терапевтов в работе с пациентами, понесшими утрату, особенно с теми из них, которые переживают наиболее острые муки горя.

Сопереживающие клиницисты могут обнаружить, что сами переживают выраженное страда ние и безнадежность перед лицом страдающего пациента. Временами это может становиться непереносимым, и клиницисты могут быть склонны отстраняться от своих пациентов или отвлекать их от горя. Другие врачи могут бояться быть «проглоченными» значительными по требностями пациента, переживающего горе. Однако интенсивная регрессия горя является ограниченным во времени феноменом, и эмоциональная доступность клинициста является ключевой в его способности помочь пациенту. Здоровый врач переживает страдание пациента и, зачастую, обогащается опытом.

ЛИТЕРАТУРА 1.Burnell GM, Burnell AL (eds): Clinical Management of Bereavement: A Handbook for Helthcare Professionals. New York, Human Sciences Press, 1989.

2.Jacobs S (ed): Pathologic Grief: Maladaptation to Loss. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993.

3.Osterweis M, Solomon F, Green M (eds): Bereavement: Reactions, Consequences, and Care. Washington, DC, National Academy Press, 1984.

4.Prigerson HG, Reynolds CF, Jacobs SC, et al: Results of a consensus conference to refine diagnostic criteria for trau matic grief. Br J Psychiatry, In Press.

5. Raphael В (ed): The anatomy of Bereavement. New York, Basic Books, 1983.

6. Reynolds CF, Miller MD, Pasternak RE, et al: Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life:

A controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 156:202-208, 1999.

7. Rynearson EK (ed): Bereavement. Psyciatric Annals (Special Issue) 16:268-318, 1986.

8. Rynearson EK (ed): Pathologic Bereavement. Psychiatric Annals (Special Issue) 20:294-348, 1990.

9. Shuchter SR (ed): Dimensions of Grief: Adjusting to the Death of a Spouse. San Francisco, Jossey-Bass, 1986.

10. Stroebe MS, Stroebe W, Hansson RO (eds): Handbook of Bereavement: Theory, Research and Intervention.

Cambridge, Cambridge University Press, 1993.

11.Worden JW (ed): Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 2nd ed.

New York, Springer, 1991.

12.Wortman CB, Silver RC: The myths of coping with loss. J Consult Clin Psychol 57:349-357, 1989.

13.ZisookS, ShuchterSR: Major depression associated with widowhood. Am Assoc Geriatr Psychiatry 1:316-326, 1993.

14.Zisook S (ed): Grief and Bereavement. Psychiatr Clin North Am 10:329-510, 1987.

15.Zisook S, Chentsova-Dutton Y, Shuchter SR: PTSR following bereavement. Ann Clin Psychiatry 10(4): 157-163, 1999.

16.Zisook S, Shuchter SR: Psychotherapy of the depressions in spousal bereavement. Psychother Pract 2:31—45, 1996.

17.Zisook S, Shuchter SR, Pederelli P, et al: Bupropion: Treatment of bereavement. Am J Psychiatry, In Press.

IV. Деменция, делирий и родственные им состояния Глава 33. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ С. Alan Anderson, M.D., and Christopher M. Filley, M.D.

1. Почему важно выявлять лежащее в основе соматическое или неврологическое заболевание?

То, что первоначально может показаться обычным психическим заболеванием, при более детальном обследовании может оказаться соматическим или неврологическим расстройством.

Встречаются пациенты, страдающие соматическим заболеванием, основным проявлением ко торого служат поведенческие или психиатрические симптомы. У таких лиц могут отмечаться значительная заболеваемость и смертность, которые прогрессируют в связи с задержкой диа гностики и лечения. Поведенческими симптомами могут проявляться столь различные болез ни, как опухоли мозга и почечная недостаточность;

при этом для большинства таких состояний существуют специфические и эффективные способы терапии. Психиатрическое лечение вряд ли окажется эффективным, и состояние может ухудшаться до тех пор, пока не будет выявлена первичная проблема. Следовательно, ключевым является своевременное и быстрое выявление пациентов, имеющих вторичные или индуцированные поведенческие синдромы.

2. Каковы типичные поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств?

Несмотря на то, что описан практически каждый симптом, синдром и психиатрическая диагностическая категория, некоторые проявления встречаются особенно часто. Чаще всего наблюдаются состояния спутанности, психоз, депрессия и личностные изменения;

реже от мечаются тревога, мания и конверсионное расстройство. Встречается все разнообразие про явлений. У пациентов могут наблюдаться изолированные или множественные симптомы до статочной продолжительности и тяжести, чтобы соответствовать критериям DSM-IV. Проблема может быть острой и прогрессирующей или имеет хроническое течение с минимальными изменениями или отсутствием таковых на протяжении месяцев или лет. Следовательно, негативным фактом является то, что нам необходимо учитывать лежащую в основе сомати ческую или неврологическую проблему практически у каждого наблюдаемого нами пациен та. Позитивное же состоит в том, что клиническая информация помогает выявить пациентов с высоким риском и содействует фокусировке оценки.

Как правило, отсутствие предшествующих психиатрических проблем, психических болез ней в семейном анамнезе и появление симптомов в возрасте старше 40лет должно увеличивать подозрение в отношении соматического или неврологического заболевания.

Полное обследование по системам может открыть другие проблемы, которые, в противном случае, могли быть пропущены на фоне основных поведенческих расстройств. К дальнейшему исследованию должно побуждать: наличие в анамнезе головных болей, синкопальных состояний, судорожных припадков, травм головы, фокальных неврологических проблем (например, нарушения зрения, слабость, нарушения координации), сердечно-легочные жалобы, недержание мочи, изменения веса или лихорадка. Наконец, к жалобам, с высокой степенью вероятности указывающим на наличие соматического заболевания, относятся прогрессирующее снижение интеллекта, апатия или безразличие и зрительные галлюцинации, не сопровождающиеся слуховыми галлюцинациями.

3. Что такое спутанность?

В связи с тем, что медицинский термин «спутанность» используется повседневно, это запутывает многих врачей. В клиническом обиходе спутанность означает неспособность Глава 33. Поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств удерживать связный ход мыслей. Состояния спутанности встречаются очень часто;

они возникают главным образом остро, вследствие обратимого токсического или метаболичес кого расстройства, оказывающего выраженное влияние на мозг. У пациента с острым со стоянием спутанности обычно отмечаются нарушенное внимание, дезориентация, бес связное мышление, галлюцинации, бред, иллюзии, нарушение цикла сон—бодрствование и различные нарушения уровня сознания. Основной чертой является нарушение внима ния;

другие симптомы присутствуют в различных комбинациях и имеют разную степень выраженности.

Синонимичными терминами являются «делирий» и «метаболическая или токсическая энцефалопатия»;

каждый из них может использоваться для выражения определенных аспек тов данного синдрома. Термин «острый органический мозговой синдром» является неадек ватным как вследствие отсутствия специфичности, так и потому что он выражает маловеро ятную идею о том, что некоторые поведенческие расстройства не являются следствием моз говой дисфункции. Данный термин удален из DSM-IV, и мы считаем, что он должен быть исключен и из общемедицинского использования.

4. При каких расстройствах может присутствовать спутанность?


Высокий риск развития острых состояний спутанности имеется у у пожилых больных, па циентов с предшествующей болезнью или повреждением мозга, у пациентов в постопераци онном периоде или перенесших ожог, а также у страдающих СПИДом. Список причин ост рого состояния спутанности обширен, однако наиболее частые расстройства, связанные со спутанностью, перечислены ниже.

Частые причины острого состояния спутанности Интоксикации - алкоголем;

лекарствами, выдаваемыми по рецепту;

средствами безрецептурного отпуска;

растворителями;

тяжелыми металлами;

пестицидами;

оксидом углерода Состояния отмены — алкоголя, седативных/гипнотических средств Алиментарный дефицит — тиамина (энцефалопатия Вернике), витамина В,2, фолиевой кислоты, никотиновой кислоты Метаболические расстройства — электролитные и кислотно-щелочные нарушения;

заболевания печени, почек, поджелудочной железы Инфекции — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис, СПИД Эндокринопатии - гипо- и гипертиреоз, гипо- и гипергликемия, гипо- и гиперкортицизм Структурная патология мозга — травма головного мозга, судорожные расстройства, инсульт, субарахно-идальное или паренхиматозное кровоизлияние, эпи- или субдуральная гематома, энцефалит, абсцесс мозга Постоперационные состояния — анестезия, электролитные нарушения, лихорадка, гипоксия, анальгетики 5. Отдифференцируйте первичный и вторичный психозы.

Сущность психоза состоит в утрате контакта с реальностью. Данное нарушение воспри ятия, содержания мыслей и коммуникации принимает различные формы, включая галлю цинации, бред, моторные нарушения, паранойю и изменения аффекта. Хотя при соматиче ских и неврологических заболеваниях описаны типичные комплексы симптомов и призна ки шизофрении, другие сведения обычно указывают на патологический процесс, лежащий в их основе.

Вторичный, или симитоматический, психоз часто обладает более внезапным началом, бо лее резкими нарушениями уровня сознания и более очевидными интеллектуальными рас стройствами. Характер симптомов также может быть различным, при этом индуцированный психоз с большей вероятностью вызывает зрительные галлюцинации без слуховых галлюци наций;

при нем наблюдается менее систематизированный бред.

Первичный психоз, возникающий исключительно вследствие психического заболевания, чаще проявляется слуховыми галлюцинациями, более сложным и стойким бредом, при этом сохраняется ясность сознания и ориентация.

IV. Деменция, делирий и родственные им состояния 6. Какие расстройства могут проявляться вторичным психозом?

Расстройства, связанные со вторичным психозом Сложные парциальные судорожные припадки Рассеянный склероз Синдром отмены алкоголя Травма головного мозга Лекарственные средства (рецептурные, безрецептурные, Инсульт уличные препараты;

напр., бромкриптин, леводопа, Мозговые инфекции таблетки для похудания, амфетамины) Новообразования мозга Метаболические нарушения (заболевания печени, по- Деменция (болезни Альцгеймера, Пика, чек, щитовидной железы;

дефицит витаминов) Гентингтона, Вильсона) 7. Какие расстройства могут сопровождаться депрессией?

У депрессивных пациентов отмечаются сниженное настроение, психомоторная затормо женность, апатия и ангедония, плюс вегетативные признаки в виде сниженного аппетита, уменьшенного либидо и нарушения сна. Зачастую, при поиске соматических и неврологичес ких болезней функциональная депрессия упускается из вида, но может иметь место также и об ратная ситуация. Системные болезни могут проявляться клинической картиной, во всех отно шениях типичной для большой депрессии. Ключевые аспекты, позволяющие отличать данных пациентов, включают: отсутствие предшествующих психиатрических проблем или неотяго щенный семейный анамнез, отсутствие провоцирующего события, более поздний возраст на чала и наличие сопутствующих соматических и неврологических признаков и симптомов.

Частые соматические и неврологические причины депрессии Лекарственные препараты (оральные контрацеп- Метаболические расстройства (нарушения функ тивы, р-блокаторы, опиаты, бензодиазепины, ции щитовидной железы и надпочечников, за барбитураты, метиддопа) болевания печени, гипогликемия, рак поджелу Инсульт дочной железы и желудочно-кишечного тракта) Системная красная волчанка Деменция (болезни Альцгеймера, Паркинсона, Новообразования мозга Гентингтона) Травма головного мозга Нейросифилис Рассеянный склероз 8. Какие расстройства могут проявляться манией?

У маниакальных пациентов отмечаются повышенная энергия, скачка идей, бред величия и нарушение критики в отношении аномально повышенного или легковозбудимого настро ения. Также могут наблюдаться галлюцинации и бред. Мания присутствует при множестве соматических расстройств, а также при последствиях травмы головы и судорожном расстрой стве. Диагноз вторичной или индуцированной мании подтверждается сопутствующими нев рологическими признаками и симптомами и впервые появляется в возрасте старше лет.

Частые соматические и неврологические причины мании Лекарственные средства (напр., передозировка Инсульт тиреоидных гормонов, амфетамины, кокаин, Рассеянный склероз ингибиторы моноаминооксидазы, стероиды) Деменция (болезни Гентингтона, Вильсона, Пика) Гипертиреоз Энцефалит, вызванный Herpes simplex Судорожные расстройства (особенно сложные Нейросифилис парциальные припадки) Новообразования мозга Травма головы 9. Какие расстройства могут привести к личностным изменениям?

Личностные изменения тяжело поддаются описанию и классифицированию, но мы узна ем их, когда видим. Слабые нарушения исходного характера и темперамента часто предвеща ют появление неврологических расстройств. Манеры поведения, мотивация, аффект, критика и контроль над импульсами могут сильно изменяться при болезни или повреждении мозга.

Хотя изменить личность может практически любое заболевание или повреждение, следу ющий перечень послужит клиническим руководством.

Глава 33. Поведенческие проявления соматических и неврологических расстройств Соматические и неврологические причины личностных изменений Травма головного мозга Сложные парциальные судорожные припадки Деменция (болезни Пика, Альцгеймера, Гентингтона, Злоупотребление лекарственными препарата Вильсона, гидроцефалия с нормальным давлением) ми и алкоголем Новообразования мозга Нейросифилис Инсульт Инфицирование ВИЧ Рассеянный склероз Гипо- и гипертиреоз 10. Какие расстройства могут проявляться тревогой?

У пациентов с тревогой, как правило, отмечаются опасение, страх, дрожь, беспокойство, головокружение, сухость во рту и сердцебиение. Такие признаки представляют собой обыч ный вегетативный ответ на психологический стресс, но также могут быть отражением неди агностированного соматического или неврологического заболевания. Подобно вышеопи санным примерам, отсутствие соответствующей патологии в анамнезе, отсутствие провоци рующего события и более поздний возраст начала подтверждают наличие лежащего в основе расстройства. У большинства пациентов, страдающих эндокринными заболеваниями и сер дечно-легочной патологией, часто обнаруживалась тревога.

Возможные расстройства, связанные с тревогой Гипертиреоз Заболевание легких Гипогликемия Прием определенных препаратов;

Феохромоцитома Синдром отмены алкоголя или седативных/гипнотических средств Гипопаратиреоз Системная красная волчанка Сердечно-сосудистая патология Болезнь Вильсона 11. Почему важно распознать конверсионное расстройство?

У многих пациентов имеются симптомы и признаки, указывающие на наличие соматиче ского или неврологического расстройства, которые, на самом деле, представляют собой бес сознательные проявления эмоционального конфликта. Клиницист должен быть готов распо знать данные проявления. Это необходимо как для точной диагностики психических болез ней, так и для отделения истерических клинических черт от тех, которые могут возникать вследствие соматического или неврологического заболевания. Важно помнить о том, что признаки и симптомы конверсионного расстройства часто встречаются у пациентов, страда ющих установленным неврологическим заболеванием. Например, судорожные припадки неэпилептической этиологии могут встречаться у пациентов с установленным диагнозом су дорожного расстройства. Такие традиционные признаки конверсионного расстройства, как чрезмерная слабость, неанатомические сенсорные нарушения и безразличие, могут отме чаться у пациентов, страдающих рассеянным склерозом и другими неврологическими рас стройствами (более подробно конверсионное расстройство рассматривается в главе 31). Рас стройства, часто сопровождающие истерию, включают:

Рассеянный склероз Осложненную мигрень Системную красную волчанку Нейросифилис Судорожные расстройства Эндокринные расстройства 12. Что представляет собой правильная оценка пациентов, у которых имеются поведенческие синдромы?

Как и во всех медицинских дисциплинах, разумно начинать с тщательного анамнеза, уде ляя пристальное внимание началу и течению симптомов, прошлому и настоящему соматиче скому и хирургическому анамнезу и полному обзору лекарственных препаратов (полученных по рецепту, без рецепта, заимствованных, украденных или приобретенных на улице). Следует изучить семейный анамнез на предмет наличия соматических или психических заболеваний.

Необходимо полное обследование по системам. На этом этапе мы вновь пересматриваем методы лечения и лекарственные препараты.

IV. Деменция, делирий и родственные им состояния Затем проводится детальное общее физикальное обследование, включая исследование неврологического и психического статуса. Лабораторные методы должны включать развер нутый клинический анализ крови, анализ мочи, исследования функции щитовидной железы и скрининговое токсикологическое исследование. Например, вы можете встретить делирий вследствие гипогликемии или психоз, связанным с гипертиреозом. Могут быть показаны пульсовая оксиметрия или исследования газового состава артериальной крови, люмбальная пункция, серологические исследования на сифилис, тестирование на наличие ВИЧ, опреде ление уровня витамина В12 и фолиевой кислоты, скрининг на предмет наличия васкулита и измерение уровня тяжелых металлов, меди, церулоплазмина и порфиринов. Результаты данных тестов следует учитывать, когда признаки и симптомы указывают на вовлеченность конкретной системы органов или на наличие обратимых расстройств.


Дополнительные тесты включают электроэнцефалографию (ЭЭГ) и нейровизуализирую щие исследования. ЭЭГ обеспечивает информацией относительно физиологии мозга и, кро ме того, является безопасным и легко доступным методом, вследствие умеренной стоимости.

Другое преимущество состоит в том, что, при необходимости, данное исследование можно провести у постели больного. ЭЭГ наиболее выгодно проводить при судорожных расстрой ствах, но оно часто оказывается полезным при диагностике острых состояний спутанности, деменции и фокальных повреждениях мозга.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) снабжают врача детальной анатомической информацией, причем М РТ визуализирует особенно хорошо те области мозга, которые могут принимать участие в патогенезе поведенческих и психиче ских расстройств. Однако, вследствие их высокой стоимости, показания к проведению дан ных исследований остаются неоднозначными. Некоторые поведенческие проявления, такие как острое состояние спутанности, деменция вследствие неизвестной причины, начальный эпизод недиагностированного психоза и первое проявление личностных изменений в воз расте старше 40 лет, должны побуждать врача к назначению нейровизуализирующего исследования. Другие показания включают фокальные неврологические нарушения, двигательные расстройства, недержание мочи или признаки, указывающие на наличие повышенного внутричерепного давления (такие, как головная боль, тошнота, рвота и отек диска зрительного нерва при обследовании глазного дна).

ЛИТЕРАТУРА 1. Cummings JL: Organic delusions: Phenomenology, anatomical considerations, and review.

Br J Psychiatry 146:184-197, 1985.

2.Cummings JL: Psychosis in neurologic disease: Neurobiology and pathogenesis.

Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 5:144-150, 1992.

3.Cummings JL, Miller BL: Visual hallucinations: Clinical occurrence and use in differential diagnosis. West J Med 146:46-51, 1987.

4.Gorman DG, Cummings JL: Organic delusional syndrome. Semin Neurol 10:229-238, 1990.

5.Gould R, Miller BL, Goldberg MA, Benson DF: The validity of hysterical signs and symptoms. J Nerv Ment Dis 174:593-597, 1986.

6.Larson EW: Organic causes of mania. Mayo Clin Proc 63:906-912, 1988.

7. Mackenzie ТВ, Popkin MK: Organic anxiety syndrome. Am J Psychiatry 140:342—344, 1983.

8. Skuster DZ, Digre KB, Corbett JJ: Neurologic conditions presenting as psychiatric disorders. Psychiatr Clin North Am 15:311-333, 1992.

9. Strub RL: Mental disorders in brain disease. In Fredericks JA (ed): Handbook of Clinical Neurology, Vol 2.

Amsterdam, Elsevier, 1985, pp 413-441.

10.Taylor D, Lewis S: Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 56:742—751, 1993.

11.Filley CM, Kleinschmidt-DeMasters BK: Neurobehavioral presentations of brain neoplasm. West J Med 163:19—25, 1995.

12.Lyoo IK, Seol HY, Byun HS, Renshaw PF: Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders:

A magnetic resonance imaging study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 8:54-59, 1996.

13.Yudofsky SC, Hales RE (eds): Neuropsychiatry, 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992.

Глава 34. ДЕМЕНЦИЯ Roberta M. Richardson, M.D.

1. Дайте определение деменции.

Деменция представляет собой нарушение интеллектуальной деятельности, охватываю щее, как минимум, две сферы. Одной из данных сфер является память;

второй может быть любая другая область познания.

Когнитивные функции, которые могут нарушаться при деменции Язык Способность одеться и выполнить другие полуавтоматические задания Способность визуализации* Абстрактное мышление Личность Счет Критика Синтез информации Распознавание объектов Решение проблем В противоположность делирию, дефицит, отмечаемый при деменции, относительно ста билен на протяжении, как минимум, нескольких месяцев. В отличие от задержки умственно го развития, дефицит при деменции является приобретенным. Ранним признаком служат на рушения памяти. Они могут проявляться в виде неспособности выучить новый материал или в утрате способности воспроизвести ранее заученный материал.

Следует учитывать степень влияния нарушения на жизнь пациента, его образование и ин теллект. Например, высокообразованный человек может «пройти» скрининговый тест, но при этом у него могут сохраняться выраженные нарушения в обычной для него сложной деятельности. Напротив, у пенсионера, занимавшегося физическим трудом, может отмечать ся некоторый когнитивный дефицит при обследовании, но он может не иметь проблем в по вседневной жизни. Полезна информация, полученная от третьих лиц. Лица, хорошо знаю щие пациента, могут сообщить об отклонениях от прежнего уровня функционирования, а также заметить признаки и симптомы, о которых сам пациент может не догадываться.

При сомнительном диагнозе может оказаться полезным более обширное формальное ней ропсихологическое тестирование.

2. Почему проблема деменции становится все более важной?

Популяция США стареет. Согласно оценкам, к 2010 г. примерно 15% американцев будут в возрасте 65 лет и старше, а 25% — в возрасте 55 лет и старше. Сегодня быстрее всего растет по пуляция лиц в возрасте старше 85 лет. Распространенность деменции стабильно увеличивается с возрастом. Примерно у 5% лиц старше 65 лет отмечается тяжелая деменция, у 10—15% имеются мягкие или умеренные симптомы. Четверть лиц старше 80 лет страдает тяжелой деменцией.

В настоящее время деменция является четвертой по частоте причиной смерти в США.

Смерть наступает главным образом в результате того, что поражение нервной системы на столько выражено, что приводит к серьезным нарушениям деятельности организма в целом.

Подобные пациенты молчат, не способны принимать пищу, страдают недержанием и непо движны. Непосредственной причиной смерти могут быть пневмония, дегидратация, недо едание или сепсис.

3. Каковы причины деменции?

Наиболее частой причиной деменции (примерно в 50% случаев) является болезнь Альц геймера. Деменция вследствие множественных инфарктов составляет примерно 25%;

остав шиеся 25% вызываются широким рядом прочих состояний или агентов.

* Точнее — способность осмысливать и концептуализировать зрительные образы и пространственные взаимоотношения при обучении и выполнении задачи. - Примеч. ред.

IV. Деменция, делирий и родственные им состояния Причины деменции Корковые деменции Гидроцефалия с нормальным внутричерепным Болезнь Альцгеймера давлением Болезнь Пика (дегенерация лобной доли) Дементный синдром при депрессии Болезнь телец Леви Хронические состояния спутанности Васкулярные деменции Инфекции Мультиинфарктная деменция Токсико-метаболическая энцефалопатия Лакунарное состояние Травма Болезнь Бинсвангера Новообразования Двигательные расстройства Демиелинизирующие заболевания Болезнь Паркинсона Болезнь Гентингтона Болезнь Вильсона Прогрессирующий супрануклеарный паралич Спинно-мозжечковая дегенерация 4. В чем состоят различия между корковой и подкорковой деменциями?

Подкорковые деменции вызываются расстройствами, которые влияют главным образом на базальные ганглии, таламус и ствол мозга. Клинические признаки противоположны тако вым, отмечаемым при корковых деменциях, которые, согласно названию, влияют преиму щественно на кору мозга. Осознание данного различия помогает в дифференциальном диа гнозе. Двигательные расстройства характеризуют подкорковые деменции. Помимо влияния на двигательную систему, замедлены процессы познания и понимания. Может быть наруше на способность к синтезу и обработке информации, необходимой для решения проблем и принятия решений. Дефицит памяти заключается в дефиците процесса вспоминания. Кли нически у пациентов с подкорковыми деменциями процессу вспоминания могут способство вать ключевые слова, подсказки. Информация сохраняется, но с трудом воспроизводится из памяти. Вышеуказанные методы не помогают пациентам, страдающим болезнью Альцгейме ра, так как информация не заучивается.

Корковые деменции характеризуются нарушениями речи, агнозией и апраксией, недоста точной способностью анализировать зрительные образы, а также нарушениями критики, аб страктного мышления и счета. У многих пациентов имеются проблемы с сохранением новой информации и, по мере прогрессирования деменции, ослаблением воспроизведения. На пример, пациент, страдающий болезнью Альцгеймера, испытывает выраженные трудности при воспроизведении трех объектов, что часто обнаруживается при скрининговом исследо вании психического статуса. Ключевые слова в данном случае не помогают. Пациент может даже не вспомнить те три объекта, которые были названы, так как информация не была со хранена в памяти. При неврологическом исследовании выясняется отсутствие отклонений в двигательной функции, походке, рефлексах или позе. Болезнь Альцгеймера является про тотипом корковой деменции.

Смешанные деменции обладают чертами как корковой, так и подкорковой деменции. Наи более часто встречаются мультиинфарктная деменция и болезнь телец Леви. Отличие болез ни телец Леви от болезни Альцгеймера состоит в том, что в начале ее течения отмечаются психотические симптомы и признаки паркинсонизма. Кроме того, ее течение более волно образное. Симптом «болтуна» является крайне чувствительным в отношении экстрапира мидных побочных эффектов антипсихотических препаратов. В отличие от болезни Паркин сона, когнитивный дефицит выражен более чем двигательные нарушения.

5. Какие состояния часто ошибочно принимаются за деменцию?

Нормальный процесс старения связан с некоторыми изменениями умственной деятельно сти. Доброкачественная старческая забывчивость относится к нарушениям памяти, возника ющим с возрастом;

она характеризуется скорее нарушением вспоминания заученной инфор мации, чем невозможностью заучить новую информацию. В пожилом возрасте часто встре чаются трудности, связанные с поиском слов, особенно, имен собственных. Если когнитив Глава 34. Деменция ное снижение не нарушает социальную или профессиональную деятельность, то оно не ука зывает на наличие деменции.

Делирий представляет собой острый или подострый спад умственной деятельности, свя занный с конкретной органической причиной. Вследствие того, что пациенты, страдающие деменцией, предрасположены к делирию, эти два состояния могут наслаиваться друг на дру га. Делирий представляет собой временное поражение и ослабевает при лечении лежащей в основе органической причины. Наиболее распространенной и чаще всего просматривае мой причиной делирия, ошибочно принимаемого за деменцию, являются эффекты лекар ственных средств.

Фокальные мозговые синдромы, такие как изолированные амнезии или афазии, могут ошибочно приниматься за деменцию. Однако деменция включает нарушения памяти и, как минимум, одной из сфер познания. Внимательный клиницист не ошибется в диагностике пациента с афазией, который, на первый взгляд, кажется страдающим дефицитом памяти.

Такой врач также не будет предполагать, что пациент с амнезией страдает деменцией. Следует учитывать и исследовать все сферы познания.

Большая депрессия может приводить к обратимой деменции, особенно у пожилых. Кро ме того, она способна вызывать симптомы, которые ошибочно могут приниматься за демен цию: апатия, синдром отмены, снижение внимания к своему внешнему виду, личностные изменения и утрата интереса к деятельности. Подобные симптомы являются как характер ными признаками большой депрессии, так и частыми симптомами сенильной деменции.

Вследствие того, что большая депрессия может вызвать утрату памяти и значимое снижение когнитивных способностей, она рассматривается как обратимая причина деменции.

Для правильной диагностики и лечения необходимо проявлять пристальное внимание к полному исследованию психического статуса, включая незначительные изменения на строения и мышления. Подобно делирию, депрессия также может сосуществовать с демен цией.

6. Чем делирий отличается от деменции?

Делирий важно отличать от деменции, но различие провести тяжело, особенно когда де лирий наслаивается на предшествующую деменцию. Ключевой отличительной чертой явля ется уровень внимания, который нарушается у пациентов с делирием. Нарушение внимания подтверждается, когда при проведении беседы пациент отвечает скорее на вопросы, обраща емые к соседнему пациенту, чем на вопрос, обращенный к нему.

Легким и точным тестом на внимание, проводимым у постели больного, является так на зываемый А-тест. Врач перечисляет серию произвольно выбранных букв с частотой пример но одна буква в секунду и просит пациента делать определенный жест каждый раз, когда он слышит букву А. Врач иногда должен называть букву А два или три раза в строке, а также вы держивать длительный список букв без А. Пациент должен быть способен выполнять это уп ражнение без ошибок примерно в течение минуты. Ошибки, указывающие на нарушение внимания, включают пропуски и сигнализирование при ошибочных буквах. Персеверации после серии букв А указывают на дисфункцию лобной доли.

Другие признаки, указывающие на большую вероятность делирия, чем деменции, вклю чают:

• Острое или подострое начало. Члены семьи и друзья дементного пациента замечают проблемы на протяжении, как минимум, нескольких месяцев.

• Волнообразное течение. У пациента с делирием может отмечаться спутанность в течение одного часа, ясное мышление в течение следующего и вновь спутанность спустя не сколько часов.

• Помрачение сознания. Пациент, страдающий делирием, может не полностью понимать и осознавать то, что происходит вокруг.

• Красочные галлюцинации, чаще всего зрительные или тактильные.

• Иллюзии или ошибочная интерпретация сенсорных стимулов, например, убеждение, что вешалка — это человек или будто бы стетоскоп — это змея.

IV. Деменция, делирий и родственные им состояния 7. Каким образом связаны депрессия и деменция?

И депрессия, и деменция часто встречаются в пожилом возрасте. Они могут сосущество вать как случайно, так и вследствие общей причины и временами их бывает тяжело различить.

Депрессивная псевдодеменция была описана как кажущийся, но не истинный когнитив ный дефицит, связанный с тяжелой большой депрессией. В более современных исследованиях показано, что большая депрессия вызывает обратимую деменцию;

т.е. она может вызвать истинный когнитивный дефицит, который исчезает при успешном лечении большой депрес сии. Термин «депрессивная псевдодеменция» следует заменить на более точный термин — «де-ментный синдром депрессии».

Если клиницист не уверен, является ли большая депрессия частью проявлений, включа ющих также и деменцию, лучше всего лечить депрессию эмпирически. Это важно не только для эмоционального благополучия пациента, но также и потому, что таким образом можно уменьшить и когнитивный дефицит. Классическим признаком диагноза дементного синдро ма депрессии является наличие многократных ответов «Я не знаю». Пациенты с изолирован ной деменцией пытаются ответить как можно лучше или даже придумать ответы в случае не хватки памяти. Пациенты, страдающие тяжелой депрессией, обладают дефицитом мотива ции и негативной установкой. Они могут жаловаться на проблемы с мышлением и выражать это в виде катастрофы, в то время как пациенты, страдающие болезнью Альцгеймера, зачас тую хуже осознают или отрицают когнитивные трудности. Другими ключевыми признаками большой депрессии являются: быстрый спад активности, несоответствия при исследовании психического статуса, выраженное дисфорическое настроение, а также суицидальные мысли или выражение желания умереть.

8. Опишите элементы обследования при деменции.

Определенного обследования при деменции не существует. Проницательный клиницист собирает подробный анамнез, проводит тщательное обследование и назначает дальнейшие тесты, согласно показаниям в каждом конкретном случае. Однако некоторые хронические состояния спутанности трудно или невозможно исключить на основании анамнеза и физи кального обследования, но, зачастую, бывает достаточно назначить стандартные лаборатор ные исследования. Другие тесты необходимо назначать, если данные анамнеза, физикально го обследования или предварительных лабораторных анализов являются подозрительными.

Лабораторные тесты дм обследования при деменции Обычные Дополнительные Развернутый клинический анализ крови Определение сывороточных антител к ВИЧ Серологическое исследование на сифилис Электроэнцефалография Биохимический анализ крови Компьютерная томография головы Исследования функции щитовидной железы Магнитно-резонансная томография головы Определение уровня витамина В)2 и фолиевой Определение солей тяжелых металлов кислоты Люмбальная пункция СОЭ Определение титра антинуклеарных антител Анализ мочи Пульсоксиметрия Определение сывороточного уровня амилазы 9. Опишите наиболее частую причину нетравматической деменции у лиц молодого возраста.

Энцефалопатия при ВИЧ, также известная как СПИД-дементный комплекс, впервые бы ла подробно описана в 1986 г. Почти у всех пациентов со СПИДом по ходу болезни развивается ВИЧ-энцефалопатия. У 20% ВИЧ-инфицированных пациентов изменения в психическом статусе предшествуют иммунологическим отклонениям, а у 10% изменения в психическом статусе и иммунологические отклонения распознаются одновременно. Всех пациентов с изменениями в психическом статусе следует спрашивать о воздействии на них факторов риска ВИЧ-инфицирования;

при наличии таковых следует проводить серологическое тестирование.

ВИЧ-энцефалопатия является наиболее частым, но не единственным неврологическим проявлением ВИЧ-инфекции. Хотя может отмечаться значительное разнообразие инфекций Глава 34. Деменция и новообразований мозга, дементный синдром прогрессирует четко предсказуемым образом.

Ранними симптомами являются забывчивость, плохая концентрация и замедленное мышле ние. Апатия и социальная изоляция часто появляются рано и затем прогрессируют. Отмеча ется психомоторная ретардация. По мере прогрессирования болезни становятся очевидными нарушения памяти и расстройства высших корковых функций. Могут наблюдаться бред, гал люцинации и ажитация. Терминальное состояние обычно характеризуется «тихим помеша тельством».

10. Назовите два рода поступков пациентов, страдающих деменцией, которые чаще всего приво дят к помещению их в интернат.

К помещению в интернат дементных пациентов чаще всего приводят бессонница и агрес сия. Лица, ухаживающие за пациентом, нередко ощущают свою неспособность решить эти проблемы, которые часто вызывают дистресс и крайне тяжело переносятся.

11. Опишите помощь при бессоннице у пациентов с деменцией.

У многих пациентов с деменцией нормальный режим сна нарушен. Помимо подлинных мозговых изменений, которые могут быть продемонстрированы на ЭЭГ во время сна, про буждения и ночная активность у дементных пациентов могут вызывать изменения поведения и образа жизни. Например, отсутствие интереса и неспособность принимать участие в обыч ной дневной деятельности могут приводить к чрезмерной дневной сонливости. Снижение сенсорной стимуляции ночью может способствовать галлюцинациям или спутанности. Не возможность вспомнить режим дня и социальные нормы может привести к пробуждениям и активности в ночное время.



Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.