авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 20 ] --

стые Такие пациенты (которым иногда ставится диагноз эксплозивного расстройства) чувству по-ьная ют себя лучше при приеме карбамазепина. Необходимо исходно проводить развернутый об ле- щий анализ крови с обязательным подсчетом числа ретикулоцитов, так как карбамазепин врментов. в начале терапии обычно снижает число лейкоцитов. При назначении в начале терапии м прием- 200 мг карбамазепина и последующем повышении дозы на 200 мг еженедельно роата проблем возникает немного. При слишком быстром повышении дозы пациент часто имым, предъявляет жалобы на расстройство желудка. Практически во всех случаях имеет место итель- уменьшение числа ретикулоцитов с последующим уменьшением числа лейкоцитов. Редко капсул, отмечается петехиаль-ная сыпь. При терапевтическом уровне карбамазепина в крови которые (0,8—1,2 мг/мл) уменьшение числа вспышек гнева отмечается, как правило, спустя свя- мес. после достижения адекватного связы- уровни препарата в плазме. Ори снижении числа лейкоцитов ниже 4ООО врач должен рассмо треть возможность прекращения использования препарата. При наличии эффекта от тера юлей пии необходимо регулярно определять число лейкоцитов, постепенно снижая частоту конт ;

эффек рольных тестов. Клинически у некоторых подростков, особенно у страдающих аффективны Опыт ми расстройствами, на фоне приема карбамазепина повышается раздражительность.

гнять псион 28. Какой диагноз обычно ставят «плохим детям»?

«Плохим детям» чаще всего ставят диагноз расстройства поведения. Среди симптомов в DSM-IV для постановки диагноза расстройства поведения необходимо наличие хотя бы трех из числа перечисленных ниже:

• Частые хулиганские действия, угрозы или оскорбления окружающих.

• Частое применение физического насилия.

ак- • Применение оружия, способного причинить окружающим тяжелое физическое по вреждение.

же гние 410 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста Применение физической жестокости к людям. с расс~~ • Применение жестокости к животным. нарушь • Кража, при которой птроисходит физический контакт с жертвой.

• Чрезмерная сексуальная активность по отношению к кому-либо.

• Преднамеренные поджоги с желанием нанести серьезный ущерб.

• Преднамеренная порча чужой собственности.

• 31. Почет • Взломы. Дет...

• Частая ложь, направленная на получение выгоды или избежание выполнения обязан убежден?

• ностей. До пек - -.

• Множественные кражи без контакта с жертвой. ПО Kp.i • Пропадает и не ночует дома в возрасте младше 13 лет. МИНИУ • Побеги из дома более чем на сутки, как минимум, дважды. водить • Частые прогулы школы, начавшиеся до 13 лет. облала го преп Диагноз расстройства поведения ставится значительно чаще, чем диагноз ЭКСПЛОЗИВНОГО рона для расстройства («хорошие дети»), так как для его постановки необходимо наличие лишь трех данных у сии у симптомов из числа вышеперечисленных.

ауту- -клинии ждена 29. Какие дополнительные нозологические категории следует учитывать?

Даже если пациент соответствует критериям расстройства поведения, необходимо убе 32. Ест диться в отсутствии РДВГили сопутствующих аффективных расстройств. РДВГ нередко свя имеет Й зано с расстройством поведения и ухудшает общий прогноз. Целесообразно попробовать ле Тр.-препар чение клонидином, если агрессия носит главным образом вербальный характер и преоблада исправляют ют симптомы РДВГ;

по наблюдениям, клонидин способен уменьшать раздражительность новлена. поел у пациентов с РДВГ. Среди делинквентных подростков 20-30% соответствуют критериям ные одне:-^ большой депрессии и нуждаются в лечении. В исследовании депрессивных мальчиков-под к префронг:

ростков, страдающих расстройством поведения, поведение улучшалось на фоне коррекции несших эни настроения имипрамином.

расстройства Биполярное расстройство также необходимо исключить, уделяя особое внимание семей тельно выше, ному анамнезу. Клиницистам необходимо обратить внимание на вероятность существования населения С биполярного расстройства у подростков, так как у пациентов молодого возраста, страдающих тей относятсяJ биполярным расстройством, также высок риск развития маниакальных состояний. Мания ются настал у подростков часто проявляется в виде раздражительности;

такая раздражительность неред численные ко лежит в основе расстройства поведения. В связи с этим для лечения расстройства поведе десен от ч;

ния пытались применять литий. В одном исследовании, где литий сравнивался с галопери долом, оба препарата продемонстрировали одинаковую эффективность, но литий вызывал 33. Какое л меньше побочных эффектов, включая меньшее отрицательное влияние на процесс обучения.

Примеш Хотя реакция на лечение литием не подтверждает диагноз биполярного расстройства, у под тивность г.с к ростков, страдающих расстройством поведения, целесообразно предпринять попытку проб нием ответ:-:* ного лечения литием, если возможность существования других расстройств невелика. Лишь а многие не в одном исследовании было обнаружено, что подростки с аффективными симптомами луч тики), ней] ше поддаются терапии литием, чем галоперидолом.

хорошо рее ляющий с 30. Каковы общие принципы медикаментозного лечения расстройств поведения?

терапии ОКР] Терапия расстройств поведения литием аналогична схеме лечения биполярного рас трициклич* стройства (включая анализы функции почек и щитовидной железы и постепенное увеличе вость, гол( ние содержания лития в плазме до 1 — 1,5 мЭкв/л). Перед началом терапии литием необходимо мальная доза, провести ЭЭГ, так как наличие лития в организме приводит к ошибочным результатам время фл"!

анализа ЭЭГ. Тремор рук, расстройство желудка встречаются часто, но слабо выражены.

растной грут ся Для уменьшения возможности расстройства желудка можно использовать формы лития с по до 200 мг степенным высвобождением, а тремор можно уменьшить применением Р-блокаторов. Ле лезна также карственные препараты часто необходимы для лечения нарушений поведения, но их использова ние никогда не бывает достаточным само по себе. В условиях стационара должен быть обеспе чен необходимый режим и контроль со стороны персонала. Многие, но не все, пациенты Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков с расстройствами поведения нуждаются в корректирующем обучении в связи с имеющимися нарушениями чтения и письма.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОГА И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО 31. Почему в прошлом тревожные расстройства детского возраста не лечились?

Детские психиатры традиционно не использовали психотропные препараты вследствие мн- убеждения, что тревога является частью развития, а препараты могут нарушить этот процесс.

До последнего времени считалось, что препараты, используемые для лечения тревоги, по крайней мере, потенциально опасны в плане развития физической зависимости или, как минимум, психологической зависимости у взрослых. Внедрение буспирона позволило про водить лечение тревожных расстройств препаратом, который не вызывает привыкания и не обладает выраженным седативным эффектом. К сожалению, исследований применения этого юго препарата у детей или подростков немного. Сообщения об успешном применении буспирона ре для лечения тревоги у подростков основаны на частных клинических наблюдениях. Ряд х данных указывает на то, что буспирон является эффективным дополнением к терапии агрес сии у аутичных подростков. В настоящее время показания к его применению основаны на клинических данных, эффективность применения буспирона в общей практике не подтвер ждена.

1бе 32. Есть ли данные, указывающие на то, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) имеет органическое причину?

Тревога, сопровождающаяся обсессиями и компульсиями, снижается при использовании ша препаратов, повышающих уровень серотонина в ЦНС. Подобные препараты существенно гтъ исправляют поведение, связанное с таким типом тревоги. Хотя конкретная причина не уста ш- новлена, последние биологические, клинические, радиологические и физиологические дан ные однозначно указывают на нарушения в области хвостатого ядра и нервных путей от него к префронтальной области мозга. Среди пациентов с хореей Сиденгама и пациентов, пере несших энцефалит, распространенность ОКР выше, чем в общей популяции;

при этом оба гй расстройства имеют очевидные органические причины. Распространенность ОКР значи ШЯ тельно выше, чем считалось ранее. Предполагается, что данным заболеванием страдает 2— их мя 3% населения США, т.е. более 4 млн человек. К явным и легко замечаемым признакам ОКР ед- у детей относятся постоянные стирания в школьных тетрадях (иногда такие стирания повторяются настолько многократно, что это приводит к образованию в бумаге дыр) и/или многочисленные исправления букв. Такими признаками у подростков являются кровоточивость десен от чрезмерно усердной чистки зубов или крайняя религиозность.

33. Какое лечение использовалось при ОКР?

Применялись многие виды лечения. Психотерапия оказалась неэффективной. Эффек шпь тивность поведенческих методик различна. Экспозиция стимулом с последующим подавле нием ответной реакции является эффективной, но 25% пациентов прерывают терапию, а многие не могут вынести экспозицию стимулом. Противотревожные средства (анксиоли тики), нейролептики и антидепрессанты использовались без большого успеха. Дети иногда хорошо реагируют на прием имипрамина и еще реже — клонидина. Кломипрамин, представляющий собой сильный ингибитор обратного захвата серотонина, часто использовался для терапии ОКР у детей. Этот препарат обладает спектром побочных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (сухость во рту, запор, тремор, шм головокружение, сонливость, головные боли и усталость), но у детей подобные эффекты развиваются реже. Максимальная доза для детей и подростков составляет 200 мг/сут. или мг/кг в день. В настоящее время флувоксамин (феварин) также рекомендован для лечения ОКР в педиатрической возрастной группе (8—17 лет). Лечение начинается с дозы 25 мг перед сном, а затем поднимается до 200 мг/сут. в несколько приемов, причем большая часть дозы принимается на ночь. Полезна также поведенческая терапия в сочетании с родительской поддержкой.

ты 412 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста ЛИТЕРАТУРА 1.Campbell M, et al: Lithium in hospitalized children with conduct disorder: A double-blind and placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:445-453, 1995.

2.Conners CK: Rating scales in attention-deficit disorder: Use in assessment and treatment monitoring. J Clin Psychiatry 59:24-30, 1998.

3.Cowart VS: The Ritalin controversy: What's made this drug's opponents hyperactive?

JAMA 259:2521-2523,1988.

4.Cyranowski JA, et al: Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: A theoretical model. Arch General Psychiatry 57:21-27, 2000.

5.DeVane CL, Sallee FR: Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: A review 1.

of published experience. J Clin Psychiatry 57(2):55-56, 1996.

6.Farley GK, Hebert FB, Eckhardt LO: Handbook of Child and Adolescent Psychiatric Emergencies and Crises, 2nd ed. New York, Elsevier, 1986.

7.Finding RL, Dogin JW: Psychopharmacology of ADHD: Children and adolescents. J Clin Psychiatry 59(Suppl 7):

42-49,1998.

8.Gualtieri CT, et al: Tardive dyskinesia and other clinical consequences of neuroleptic treatment in children and ado lescents. Am J Psychiatry 41:20-23, 1984.

9.Hunt RD, Minderaa KB, Cohen DJ: Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperac-tivity:

Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:617—629.

10. Jensen PS: Ethical and pragmatic issues in the use of psychotropic agents in young children. Can J Psychiatry 43(6):585-588, 1998.

11. Ryan ND, et al: Mood stabilizers in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38(5):529—536, 1999.

12. Satterfield JH, et al: Therapeutic interventions to prevent delinquency in hyperactive boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 26:56-64, 1984.

A.E VIIL Расстройства, связанные с беременностью и менструацией Uotle d Глава 62. ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И J ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ ДИСФОРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Clin Doris С. Gundersen, M.D.

nrac al 1. Что такое предменструальный синдром (PMS)?

rvk Предменструальный синдром включает в себя комплекс неспецифических психологиче w ских, поведенческих и соматических симптомов, которые появляются в лютеиновой фазе менструального цикла. Время наступления этих симптомов, между овуляцией и началом ме к. 2nd po сячных, отличает PMS от других психических расстройств, возникающих у женщин репродуктивного возраста. К симптомам PMS относятся депрессия, раздражительность "):

и повышенная чувствительность к отказу окружающих выполнять требования. Также весьма распространены отечность (связанная с задержкой жидкости), повышенный аппетит, увеличение массы тела, повышенная чувствительность или нагрубание молочных желез и головная боль. Эти симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать нарушение в межличностных отношениях и повседневной жизни.

2. Что такое предменструальное дисфорическое расстройство (PMDD)?

ahs В 1994 г. диагноз PMDD был классифицирован в DSM-IV в рубрике «Расстройство настроения неуточненное». Диагноз PMDD замещает устаревший диагноз c «дисфорическое расстройство лютеиновой фазы», который был включен в DSM-III-R (1987). Хотя у многих женщин в предменструальном периоде наблюдается психологический и физический дискомфорт, лишь у небольшого процента этих женщин развиваются симптомы достаточно тяжелые, чтобы соответствовать диагностическим критериям PMDD. Вследствие недостаточной надежности ретроспективной регистрации наблюдаемых симптомов, в DSM-IV для постановки диагноза PMDD оговаривается необходимость проспективного наблюдения на протяжении по крайней мере двух последовательных менструальных циклов. Симптомы в лютеиновой фазе должны быть достаточны по своей тяжести, чтобы препятствовать нормальной повседневной жизни и должны быть дифференцированы от обострений сопутствующей медицинской и психической патологии.

Диагностические критерии DSM-IV для предменструального дисфорического расстройства А. В большинстве менструальных циклов в течение последнего года пять (или более) следующих симп томов представлены большую часть времени в течение последней недели лютеиновой фазы, начиная уменьшаться через несколько дней фолликулиновой фазы, и отсутствуют в первую неделю постмен струального периода, по крайней мере, один из следующих симптомов должен присутствовать -1,2, 3 или 4:

1. Отчетливо подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли.

2. Отчетливая тревога, напряжение, ощущение «взвинченности» или «подзуживания».

3. Отчетливая аффективная лабильность (например, быстро наступающие грусть или слезливость или повышенная чувствительность к отказу окружающих на просьбы больной).

4. Стойкая и отчетливая гневливость или раздражительность или учащение межличностных кон фликтов.

5. Снижение интереса к повседневной деятельности (например, работе, школе, друзьям, хобби).

6. Субъективное затруднение концентрации внимания.

7. Апатия, быстрая утомляемость, отчетливое снижение энергичности.

8. Отчетливое изменение аппетита, переедание или специфические вкусовые предпочтения.

9. Сонливость или бессонница.

10. Субъективное ощущение подавленности или неконтролируемости.

414 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией 11. Другие физические симптомы, такие как повышенная чувствительность или нагрубание молочных желез, головные боли, суставные или мышечные боли, небольшая отечность, повышение массы тела.

B. Нарушения отчетливо изменяют способность к работе, учебе в школе или обычную социальную дея тельность и взаимоотношения с окружающими (например, избегание социальной активности, сни жение продуктивности и эффективности на работе или в школе).

C. Маловероятно, что эти нарушения являются обострениями другого расстройства, например, боль шого депрессивного расстройства, панического расстройства, расстройства личности (хотя PMDD может накладываться на эти расстройства).

D. Критерии А, В и С должны наблюдаться в течение по крайней мере двух последовательных менстру альных циклов в ходе проспективной ежедневной оценки симптомов (предварительный диагноз мо жет быть поставлен до такого подтверждения).

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между овуляцией и началом месячных, а фолликулиновая фаза начинается с месячными. У неменструирующих женшин (например, в случае гистерэктомии) для определения времени наступления лютеиновой и фолликули- pee:-* новой фаз может потребоваться определение репродуктивных гормонов в крови. шенжя (Цит. по: The American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental занизим Disorders, 4th ed. Washington DC, АРА, 1994, pp 717-718;

с разрешения.) 3. Насколько распространены такие расстройства среди менструирующих женщин?

По проведенным эпидемиологическим исследованиям, приблизительно у 75% женщин с регулярным менструальным циклом выявляются незначительные или изолированные предменструальные симптомы, а у 20—50% женщин наблюдается PMS.

По критериям DSM-IV, диагноз PMDD можно поставить приблизительно 3-5% всех менструирующих женщин.

Важно принимать во внимание высокую распространенность сопутствующих психиче- ТГКй ских нарушений в этой возрастной группе. Предменструальная аггравация первичных наруше- PMS ний настроения может ошибочно диагностироваться как PMS или PMDD, пока не будет использована проспективная шкала оценок для различения этих расстройств. Важно, что у около 70% женщин с биполярным расстройством имеется предменструальное дисфорическое расстройство, а 30—60% женщин с предменструальной дисфорией имеют в анамнезе большое депрессивное расстройство. Такое потрясающее наложение симптомов продолжает до сих пор вызывать затруднение в установлении того, являются нсз ли PMS и PMDD действительно независимыми расстройствами или же это предменструальное обострение предшествующих аффективных расстройств. 7.

4. Есть ли специфические факторы риска развития PMS?

Да. Предшествующая история клинической депрессии обусловливает несколько повы шенный риск развития PMS. Наличие в анамнезе послеродовой депрессии и/или изменений настроения, связанных с приемом оральных контрацептивов, также повышает нук =.:

риск развития этих нарушений. И, наконец, наличие в семейном анамнезе PMS также служит самостоятельным фактором риска.

cPV 5. Опишите предполагаемую этиологию PMS.

Несмотря на интенсивные исследования в этой области, этиология PMS не установлена. Различные этиологические теории до сих пор исследуются на предмет их состоятельности. Поскольку симптомы PMS по своей природе гетерогенны, большинство исследователей сходятся во мнении, что этиология этого расстройства, вероятно, многофакторна.

Проспективная оценка стрессовых событий в жизни женщин с PMS оказалась неспособной продемонстрировать связь между стрессами окружающей среды и тяжестью симптомов. Биологические факторы, по-видимому, играют более существенную роль в развитии этого расстройства. Существует высокая распространенность PMS при отягощенном семейном анамнезе, что говорит о значительной роли генетических факторов. Женщины, у которых матери и/или сестры подвержены PMS, имеют больший риск развития этого расстройства. И, наконец, у монозиготных близнецов уровень конкордантности для PMS выше, чем у дизиготных.

Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 6. Какова предполагаемая роль эндогенных половых гормонов в патогенезе PMS?

Ранние теории основывались на том предположении, что измененный уровень яичнико вых стероидов ведет к развитию предменструальных симптомов. Сниженная секреция проге стерона в лютеиновой фазе менструального цикла ранее рассматривалась как потенциаль ный этиологический фактор развития PMS. Однако многочисленные тщательные исследования не поддержали эту теорию. Искусственное восполнение уровня прогестерона в лютеиновой фазе оказалось столь же эффективным, как и применение плацебо в лечении PMS.

Гипоэстрогения также рассматривалась в качестве патогенетического фактора PMS.

В предовуляторной фазе менструального цикла наблюдается незначительное, кратковремен ное снижение уровня эстрадиола в крови, которое совпадает с изменениями настроения и «приливами» у некоторых женщин.

Значение яичниковых стероидов наиболее отчетливо проявилось в исследованиях, в ко торых женщины с PMS получали агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH).

Яичниковое «отключение» сопровождалось быстрым исчезновением симптомов PMS.

«bed.

Интересно, что у этих женщин не наблюдалось отличий в уровне яичниковых стероидов, отношения уровня эстрогенов к прогестерону, гонадотропинов или яичниковых стероидов, связанных с глобулинами, по сравнению с женщинами контрольной группы. Это заставляет предположить, что гормональная цикличность, по сравнению с абсолютным уровнем половых гормонов в крови, играет более важную роль в развитии PMS.

Генетически предрасположенные женщины могут обрести гиперчувствительность к нормальным месячным изменениям этих гормонов. Отсутствие симптоматики до периода полового созревания, в период беременности и после менопаузы (т.е. в ановуляторные периоды) подтверждает такие предположения.

Результаты недавних исследований, проведенных P.J.Schmidt и соавт. (1991), заставляют сомневаться в предположении о связи предменструальных симптомов и колебаниями в лютеиновой фазе уровня эстрогенов и прогестерона. Женщины, соответствовавшие критериям PMS и подтвержденным в дальнейшем диагнозом, получали антипрогестероновый агент RU 486 (mifepristone). Несмотря на преждевременное окончание лютеиновой фазы, они испытывали обычный для них предменструальный синдром на фоне искусственно индуцированной фолликулиновой фазы менструального цикла. Это заставляет предположить, что гормональные изменения, предшествующие лютеиновой фазе, могут вызывать PMS. В качестве альтернативы этому предположению, PMS, возможно, является цикличным расстройством, независимым от менструального цикла и связанным с гормональными изменениями.

7. Какие еще эндогенные вещества вовлечены?

Как прогестерон, так и эстрогены влияют на уровень эндорфинов. Нарушения эндогенных опиоидных систем связано с симптомами, сходными с PMS, которые не ограничиваются раздражительностью, нарушениями сна и головной болью. Более того, опиатные антагонисты, очевидно, утяжеляют симптомы PMS у восприимчивых женщин, выявляя предположительную взаимосвязь между нарушениями уровня эндорфинов и выраженностью PMS.

Были проведены исследования изменчивости уровня тиреоидного гормона у женщин с PMS, однако никаких специфических заболеваний щитовидной железы у них не выявлено.

Масталгия — симптом весьма распространенный у женщин с PMS. По этой причине уровень пролактина рассматривался как фактор, способствующий развитию этого синдрома. Участие пролактина поддерживается двумя обнаруженными фактами. У женщин с PMS наблюдается маловыраженная реактивность уровня пролактина на триптофановую пробу как в фолликулиновой, так и лютеиновой фазах менструального цикла. Дополнительно наблюдается притуплённый пролактиновый ответ на введение бушпирона в течение фолликулиновой фазы.

Влияние дефицита простагландина PGE-1 на ЦНС связано с головными болями, утомляемостью и тягой к сладкому. Накопление простагландина PGE-2 в миометрии играет роль в развитии дисменореи. Эти факты заставляют некоторых исследователей предположить, что нарушения синтеза и/или обмена простагландинов, вероятно, имеет место при PMS.

416 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией Фолликулостимулирующий гормон (FSH), лютеинизирующий гормон (LH), мелатонин, кортизол и тестостерон испытывались в качестве потенциальных этиологических агентов. И снова определенной связи между этими веществами и PMS ис обнаружено не было.

8. Играют ли какую-либо роль в этиологии PMS нейротрансмиттеры, участвующие в регуляции настроения?

Современные теории отмечают связь между изменениями яичниковых гормонов и дисре гуляцией центральных нейротрансмиттеров у женщин, предрасположенных к PMS.

Исследователи установили, что эстрогены, прогестерон и их метаболиты изменяют норадренергиче-скую, серотонинергинескую и ГАМКергическую передачу в ЦНС.

В исследованиях на животных введение эстрогенов в гипоталамус изменяло суточный ритм уровня серотонина (5НТ). Использование агонистов серотонина, таких как т-хлорфе нилпиперазина (т-СРР), может индуцировать улучшение настроения, в то время как введе ние антагонистов серотонина связано с рядом поведенческих изменений (также наблюдае мых у женщин с PMS), включая раздражительность и социальную пассивность.

Клинические исследования у людей также подтверждают, что PMS может быть -ш.

связан с очевидным воздействием яичниковых гормонов на центральные звенья серотонинергиче -ской передачи. Исследования показали, что у женщин с PMS в предменструальном периоде наблюдается повышенная чувствительность 5НТ-1а рецепторов. Снижение общей концентрации серотонина в крови наблюдалось в лютеиновой фазе у женщин, отвечающих критериям PMS. Снижение захвата серотонина тромбоцитами также отмечено в этой популяции женщин, что не было обнаружено у Бел* здоровых субъектов. Некоторые исследователи предполагают, что у женщин с PMS в тех случаях, когда отмечаются специфические вкусовые предпочтения в конце лютеиновой фазы цикла в виде повышенного влечения к употреблению углеводов, наблюдается, возможно, и попытка самолечения нарушений настроения путем повышения уровня триптофана и, соответственно, поступления серотонина в ЦНС.

9. Как проводить дифференциальный диагноз PMS?

Диагностика PMS и/или PMDD должна осуществляться методом исключения. Из всех женщин, у которых наблюдаются жалобы на предменструальные симптомы, 25— 75% в действительности отвечают критериям других, лежащих в основе этих жалоб, И соматических или психических заболеваний.

че Дифференциальная диагностика предменструальных симптомов МЕДИЦИНСКИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ 4i ВС Аффективные расстройства Тревожные Мигрень позва расстройства Расстройства пищевого Судорожные состояния ыи '-же поведения Злоупотребление психоактивными Эндокринопатии ей пр.

веществами Синдром раздраженной кишки стре:.

Синдром хронической усталости yv. дел.

Анемия ствую в Воспалительные заболевания органов малого таза v Эндометриоз Перименопауза Идиопатические отеки Болезнь Шиммельбуша 10. Какие шаги следует предпринять для подтверждения диагноза PMS или PMDD?

Начинайте с тщательного выявления психиатрического, медицинского и семейного сяже: анамнеза. Соматическое обследование, включая гинекологическое, должно проводиться на лсхИ регулярной основе у женщин, имеющих как психологические, так и физические жалобы. Как отмечено выше, предменструальное обострение соматических и психических расстройств весьма распространено и такую возможность следует исключить до установления диагноза Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство PMS или PMDD. Не существует рекомендуемых специальных лабораторных методов уста жтон новления диагноза. Однако для женщин, жалующихся на усталость или депрессию, в допол ин, нение к исследованию щитовидной железы следует провести полный анализ крови, чтобы агентов.

исключить анемию. Если нагрубание молочных желез очень выражено и/или менструальный цикл нерегулярный, следует определять уровень пролактина. У женщин после 40 лет необхо димо учитывать возможность перименопаузы. Также рекомендуется определение уровня эс традиола и фолликулостимулирующего гормона.

В одном из исследований обнаружено, что из женщин, обращающихся за помощью по поводу нлисре предполагаемого предменструального синдрома, менее 50% в действительности имеют. Иссле зависимую от менструальных циклов симптоматику. Это иллюстрирует необходимость прос ттергиче пективной ежедневной регистрации симптомов для подтверждения того, что наблюдаемые симптомы действительно локализованы в лютеиновой фазе и встречаются в большинстве суточны менструальных циклов. После исключения других соматических и психических расстройств й необходимо, по крайней мере, в течение 2 мес. ежедневно регистрировать симптомы. Шкалы хлорфе ежедневного проспективного наблюдения введе йлюдае- Ежедневная запись тяжести проблем.

Шкала самонаблюдения пациента (PSRS).

с вязан Помесячный опросник менструальных расстройств (MMDQ).

ергич Саморегистрация симптомов, возникающих вместе с менструацией (PRISM).

е-I Оценка предменструальных проблем (PEA).

период Лист предменструальной оценки (PAF).

Календарь предменструальных проблем (СОРЕ).

е конпен- Если проспективное наблюдение выявляет наличие симптомов в лютеиновой фазе и отсут п крите- ствие их в фолликулиновой фазе, диагноз PMS (или PMDD, в зависимости от тяжести наблю игулятши даемых симптомов) может быть установлен. Тем не менее, наличие симптоматики в фолликули щхдпо- новой фазе без значительного ее усиления в лютеиновой фазе должно заставить врача продол мепред- жить поиск скрытой соматической или психической патологии. Наконец, наличие жалоб в фол кииюуг- ликулиновой фазе в сочетании со значительным их ухудшением в лютеиновой фазе указывает "СЫ ПО на существование лежащего в основе этих жалоб расстройства, сопутствующего PMS, либо это может указывать на простое предменструальное обострение нелеченых соматических или пси хических заболеваний. Определите сопутствующие расстройства и лечите их интенсивно.

. Из всех 11. Какие стратегии лечения следует использовать после установления диагноза?

Ш в дей- При отсутствии точной этиологии лечение PMS и PMDD в целом направлено на облегчение ЕЖИХИЛИ отдельных симптомов. Лечение должно начинаться с консервативных методов, включающих улучшение психологической образованности, поддержку и рекомендации по здоровому образу жизни. Процесс проспективной оценки симптомов для установления диагноза позволяет женщине принимать участие в собственном лечении, таким образом уменьшая мнительность и опасения, создавая обстановку большей предсказуемости для нее. Когда женщина привыкает улавливать первые признаки возникающих симптомов, это позволяет ей прогнозировать наиболее тяжелые дни ее цикла и изменять свои планы для уменьшения стрессов в этот период. Когнитивная, поведенческая и релаксационная терапия способна уменьшать тяжесть симптомов PMS. Физические упражнения (аэробика) способствуют вы делению эндорфинов, которые оказывают положительное влияние на настроение и способ ствуют релаксации. Нужно поощрять увеличение интенсивности физических упражнений в конце лютеиновой фазы менструального цикла у женщин с жалобами на апатичность, на пряжение, тревогу и сниженное настроение.

Также полезна оценка нутриентного статуса. Чрезмерное употребление алкоголя может увеличивать нарушения сна и настроения. Ограничение употребления кофеина рекомендует ся женщинам с жалобами на раздражительность, тревожность, болезненность молочных же лез. И, наконец, снижение потребления соли, по крайней мере в конце лютеиновой фазы, мо жет уменьшить отечность вследствие задержки жидкости. Wurtman и соавт.

установили, что 418 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией низкопротеиновая углеводистая диета в течение лютеиновой фазы ведет к большему сниже- \VTtl нию депрессивных проявлений, напряженности, гневливости, нарушений внимания и уста- 1%И лости по сравнению с контрольной группой женщин с PMS.

Масло вечерней примулы (линолевая кислота) рекомендовалось для уменьшения пред менструальных симптомов: подавленного настроения, отечности, головной боли, болезнен ности молочных желез и раздражительности. Обзор литературы выявил исследований, в которых контрольная группа получала плацебо, 5 из них были рандомизированы. Несовершенство критериев оценки эффективности, примененных в этих исследованиях, ограничивает их объективность. Однако в лучше организованных двух исследованиях попытки продемонстрировать эффективность этого препарата оказались несостоятельными. Неатещ 12. Какова роль в лечении PMS витаминов и минералов?

Витамины, определенные макро- и микроэлементы часто рекомендуются как часть тера певтической стратегии лечения PMS, несмотря на тот факт, что никакой витаминной или минеральной недостаточности у этих больных не зарегистрировано. Многие ранние исследования были методологически ошибочны вследствие неправильного выбора субъектов изучения и отсутствия достоверной проспективной оценки симптомов для установления точного диагноза. Относительно недавно небольшое число хорошо организованных клинических исследований показало эффективность использования некоторых нутриентов.

Результаты исследования с использованием двойного слепого контроля (14) подтвердили эффективность кальция, смягчающего как физические, так и психологические симптомы PMS. Пациентки, ежедневно получавшие 1200 мг кальция, отмечали значительное уменьшение болей в мышцах, меньшую выраженность необычных пищевых предпочтений, улучшение настроения, снижение задержки жидкости.

Исследователи предполагают, что гормоны, участвующие в регуляции обмена кальция, также взаимодействуют с половыми гормонами. Наличие предменструальных симптомов может отражать существование дефицита кальция у некоторых женщин.

Витамин В6 (пиридоксин) является кофактором синтеза допамина и серотонина. Его применение способно улучшить настроение, уменьшить раздражительность, усталость, отеч ность и головные боли у некоторых женщин с PMS. Научные данные относительно ценности использования витамина Вб противоречивы. Десять рандомизированных, с использованием двойного слепого контроля, исследований показывают положительный эффект витамина Bg приблизительно у 30% пациентов. В остальных случаях эффект 14.

неочевиден или отсутствуют различия в эффективности по сравнению с плацебо. Испаш Эффективные дозы варьируют от 50 до 100 мг в день. Пациенток следует предупредить о ция в возможности развития необратимой периферической нейропатии, если рекомендуемые warn дозы будут превышены. нейрапряш Дефицит магния связан с истощением ресурсов допамина в ЦНС и повышением уровня Некоторые периферического альдостерона. Магний участвует в синтезе простагландинов и влияет на ПИ индуцируемую глюкозой секрецию инсулина. Качественно проведенные исследования пока зали эффективность использования магния в течение лютеиновой фазы (от 360 до 1080 Декора мг) для уменьшения задержки жидкости, сниженного настроения и усталости. Витамин Е Альпри модулирует синтез простагландинов и в ежедневной дозе 400 ME полезен для Бушпцр снижения предменструального снижения настроения и болей, хотя эффективность его Фл\окп применения научно не подтверждена. Сертры Црпыш 13. Какие лекарственные препараты используются в лечении PMS или PMDD?

Непсихотропные препараты для лечения тяжелых Кломщ ДОЗЫ Нортрш ФАЗА ЦИКЛА PMDD симптомов PMS и Нефаэая ПРЕПАРАТЫ СИМПТОМЫ-ЦЕЛИ Миртая Ибупрофен 600 мг 2—3 раза По необходимости Дисменорея, головная боль Примечание вдень СТЬЮИЛг Бромкриптин 2,5 мг 3 раза в день гибитогх Болезненность молочных желез, отечность Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство ПРЕПАРАТЫ ДОЗЫ ФАЗА ЦИКЛА СИМПТОМЫ-ЦЕЛИ ]ему сниже «ания и уста- Спиронолактон 25—100 мг/сут.

По необходимости Отечность, повышение массы тела »шения пред Налтрексон 25 мг 2 раза в день 9—18-й день цикла Раздражительность, тревожность, га, болезнен сниженное настроение )ваний, в ко Атенолол 50 мг/сут. Весь цикл Раздражительность Несовершен ограничивает Клонидин 17 мкг/кг/сут.* Весь цикл Раздражительность, враждебность, тревожность и продемон * Рекомендуется разделение доз в течение суток.

Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs), применяемые за несколько дней до начала месячных, уменьшают схваткообразные боли в тазу и головные I шак часть боли. В случае сильных болей в груди может быть назначен агонист допамина (и ингибитор пролактина) бромкриптин. В одном рандомизированном, с использованием двойного тера слепого контроля, исследовании подтверждается эффективность бромкриптина для 1МИНН0Й ИЛИ смягчения предменструальных отеков, повышения массы тела и уменьшения отечности шие исследо (9). Меньшую эффективность бромкриптин проявляет в отношении расстройств ;

ктов изуче настроения. Тошнота является обычным побочным эффектом, особенно при применении ния точного бромкриптина в высоких дозах, что может обусловить необходимость прекращения его чических ис применения.

Несколько корректно проведенных исследований показали хороший результат использо U вания калийсберегающего диуретика, антагониста альдостерона спиронолактона для умень подтвердил шения тяжелых отеков и отечности. Ряд исследователей предполагают, что антиандрогенные ик свойства этого диуретика ответственны за улучшение настроения в дополнение к смягчению симптомы соматических симптомов. Диуретики следует использовать с осторожностью из-за риска раз *ое уменьше вития вторичного альдостеронизма и возвращения отеков.

шй, улучше Опиатный антагонист налтрексон, применяемый в лютеиновой фазе, снижает раздражи что гормоны, тельность, тревожность, улучшает настроение, уменьшает сонливость, отечность и головные гормонами, боли у женщин, страдающих PMS или PMDD. Тошнота, головокружение и снижение кальция аппетита являются возможными побочными эффектами (3).

Р-блокатор атенолол смягчает предменструальную раздражительность. Сходным дей ггонина. Его ствием обладает а-блокатор клонидин, который активен в отношении ряда предменструаль пость, отеч ных симптомов, включая раздражительность, враждебность и тревожность.

гельно ценнос ;

использовани 14. Какие психотропные препараты используются в лечении PMS и РМDD?

;

кт витами-или Использование психотропных препаратов базируется на предположении, что дисрегуля отсут-i ция в гипоталамо-гипофизарной области изменяет нормальную физиологию центральных варьируют от нейротрансмиттеров. Некоторые психотропные препараты, используемые в лечении необратимой PMS и PMDD в настоящее время ПРЕПАРАТ ДОЗА, МГ/СУТ. ФАЗА ЦИКЛА ем уровня л влияет на По необходимости в лютеиновой фазе Декстроамфетамин 10- вования пока- Альпразолам По необходимости в лютеиновой фазе 0,25-2, до 1080 мг) Бушпирон Постоянно или в лютеиновой фазе 15- мин Е Флуоксетин Постоянно или в лютеиновой фазе моду- Сертралин Постоянно или в лютеиновой фазе 50- Циталопрам (ассентра, опра) Постоянно или в лютеиновой фазе [ 10- предмен- Пароксетин Постоянно 10- научно не Кломипрамин Постоянно 25- Постоянно Нортриптилин 50- Постоянно Нефазадон 100- Миртазапин (ремерон, мирзатен) 7,5—15 Постоянно 1DD ЕЛИ Примечание. Женщинам с началом PMS в молодом возрасте, расстройствами настроения и тревожностью или тяжелыми симптомами PMDD прерывание терапии или частое изменение доз селективных ингибиторов \. желез, обратного захвата серотонина не рекомендуется.

420 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией В случае выраженной предменструальной вялости и гиперфагии может быть полезным кратковременное назначение низких доз декстроамфетамина. Анксиолитики эффективны в смягчении выраженных в лютеиновой фазе тревожности, нервного напряжения и раздра жительности. Наиболее изучен альпразолам, который оказался эффективным при приеме в течение недели перед менструацией. Средние дозы варьируют от 1,75 до 2,25 мг в день.

Дозы следует постепенно снижать с началом месячных. Необходимо соблюдать особую осто- эффгг рожность при назначении стимуляторов или бензодиазепинов женщинам, у которых в анам- За незе отмечается злоупотребление психоактивными веществами. Буспирон (альтернативный на в *...:

препарат, не вызывающий привыкания), также используется для лечения раздражительности с»

и тревожности, связанных с PMS и PMDD. Рекомендуется длительное назначение в дозах 15—60 мгв день.

масс 15. Какова эффективность антидепрессантов?

В настоящее время Управлением по контролю за продуктами и лекарствами антидепрес- таг санты не рекомендованы для лечения PMS и PMDD. Однако многочисленные исследования показали, что различные антидепрессанты значительно облегчают или смягчают предмен струальные симптомы. Эти препараты особенно эффективны у женщин с сопутствующими депрессивными или тревожными расстройствами или у тех, кто не реагирует на более кон сервативную терапию, включая другие разновидности фармакотерапии.

16. Каковы доказательства эффективности лечения СИОЗС?

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) интенсивно исследо вались в лечении этих состояний. Тщательно организованные исследования демонстрируют значительное превосходство флуоксетшш по сравнению с плацебо в нивелировании пове денческих, психологических и, что интересно, соматических симптомов. Флуоксетин, назна ченный в ежедневной дозе 20 мг, оказался столь же эффективным, как и в дозе 60 мг в день, и обследуемые отмечали меньше побочных эффектов в малых дозах. В одном длительном ис следовании (например, назначение флуоксетина в течение 1 года) замечен длительный ус тойчивый положительный результат.

Сходные исследования сертралина установили его эффективность в лечении PMS и PMDD. Изучение пароксетина (15), миртазапина и нефазадона (7) также показало их эф фективность. Однако необходимы новые исследования с двойным слепым контролем для подтверждения этих многообещающих первичных результатов. К тому же серотонинергиче ские антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, также успешно использовались, хотя и с менее удовлетворительными результатами, чем СИОЗС.

Изучалось гибкое назначение дозировок флуоксетина (13), сертралина (8) и циталопрама (например, назначение только в лютеиновой фазе). В отсутствие сопутствующей психической патологии назначение СИОЗС в течение половины цикла было столь же эффективным для купирования предменструальных симптомов, как и в течение всего цикла. Психофармакологические объяснения эффективности такой прерывистой терапии неизвестны. Такие загадочные результаты заставляют предположить, что механизмы, лежащие в основе PMS или PMDD, возможно, отличаются от аффективных расстройств. Другое объяснение может заключаться в том, что СИОЗС могут оказывать иное воздействие, независимое от их антидепрессивного эффекта.

17. Опишите гормональную терапию, используемую в лечении предменструальных симптомов.

Оральные контрацептивы предполагалось использовать для лечения PMS, основываясь на теории, что монофазные препараты дают устойчивое постоянное поступление эстрогенов и прогестерона в течение всего менструального цикла, устраняя таким образом гормональные флуктуации, которые, возможно, обусловливают предменструальные симптомы. Доступные исследования обнаружили, что приблизительно 25% женщин отмечают улучшение, у 50% нет изменений и 25% испытывают ухудшение симптомов. Женщинам со значительной 2. В, дисменореей или кровотечениями можно успешно использовать эту терапию. Трехфазные Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство ~= полезным препараты, которые дают гормональные флуктуации, не следует применять у женщин о ф ект и в н ы с PMS и PMDD.

и = и раздра- Снижение уровня прогестерона в лютеиновой фазе предлагалось в качестве возможного ~ри приеме : пускового механизма развития предменструальных симптомов. К сожалению, многочислен з день. До- ные большие, рандомизированные, с использованием плацебо исследования не показали ССООуТО осто- эффективности прогестерона (6).

в ых ва н а м - Эстрогены, назначаемые постоянно, могут притупить нормальное снижение этого гормо ггрнативный на в конце лютеиновой фазы и, по крайней мере теоретически, предупредить связанные 51жительнос- с менструацией нарушения настроения и соматические симптомы. Назначенные подкожно ениевдозах или трансдермально (аппликации) эстрогены более эффективны, чем плацебо. Однако по тенциальные побочные эффекты в виде тошноты, нагрубания молочных желез и повышение массы тела заставляют отказаться от их использования у некоторых женщин.

У женщин с тяжелым PMDD, невосприимчивых к другим видам терапии, 1нтидепрес- подавление гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой оси для остановки овуляции может и;

следования принести значительное улучшение. Даназол, синтетический андроген, ингибирует синтез и предмен- рецепторное связывание прогестерона и эстрогенов. Он подавляет выброс FSH и LH в ттвующими середине цикла, создавая анову-ляторное состояние. Обнаружена его способность более кон- уменьшать предменструальную депрессию, раздражительность, тревожность, отеки и нагрубание молочных желез. Потенциальные андро-генные побочные эффекты включают гирсутизм, акне и повышение массы тела. При назначении этого синтетического стероида у 10% женщин развивается дисфункция печени (8).

исследо- Подобное значительное симптоматическое улучшение наблюдалось при использовании 1стрируют агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), например, леупролида. Этот щи пове- препарат, подавляя рецепторы GnRH, вызывает химическую менопаузу вследствие I. прекращения циклического выброса эстрогенов и прогестерона.

назна- Хотя эффективность такого лечения крайне высока, эти два вида терапии весьма дорого мг в день, стоящи. Вдобавок, даназол и леупролид создают гипоэстрогенное состояние, которое связано LTbHOM ИС- с риском, характерным для менопаузы, включая симптомы горячих «приливов», сухости мьный ус- влагалища, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине длительное назначение (например, более 6 мес.) в настоящее время не рекомендуется.

гнии Гормональная терапия предменструальных PMS по ФАЗА ЦИКЛА ПРЕПАРАТ симптомов их эф ДОЗА, МГ/СУТ.

х\ем для Постоянно шергиче- Оральные контрацептивы* Различные Постоянно успеш- Пластыри с эстрогеном 200 мг От начала возникновения симптомов Даназол 200-400 мг и до прихода месячных оопрама Более 4 нед. (но не более 6 мес.) психиче- Леупролид 3,75 мг в/м :ктивным *Монофазные — бревикон, лоэстрин, демулен.

иофарма В настоящее время исследователи изучают возможность совместного использования аго Такие за нистов GnRH и заместительной терапии эстрогенами и прогестероном. Первичные PMS или результаты весьма обнадеживают.

может за ихантиде 18. Возможно ли применение хирургического лечения?

Хирургическая менопауза (например, овариэктомия) — это самое последнее средство, к которому можно прибегнуть, только если другие виды терапии показали свою неэффективность, диагноз точно установлен, и в будущем не планируется беременность.

1СЬ эстрогенов i ЛИТЕРАТУРА гормональ I. До- 1.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC, ьной American Psychiatric Association, 1994.

2.Blackstrom T, Hansson-Malstrom Y, Lindhe B, et al: Oral contraceptives in premenstrual разные syndrome: A randomized comparison of triphasic and monophasic preparations. Contraception 46:253—268, 1992.

I 422 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией 3. Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol свет 72:332-336, 1988.

4. Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J Pract Psychol Behav Health 277-282, 1997.

5. Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes.

Obstet Gynecol 78:177-181, 1991.

6. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre menstrual syndrome. JAMA 264:349-353, 1990.

7. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary study. J Clin Psychopharmacol 14:180-186, 1994.

8. Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor ic premenstrual syndromes. Fertil Steril 56:1066-1069, 1991.

9. Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol 19:242-248, 1992.

10.Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin Psychopharmacol 8:95-102, 1993.

11.Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen strual syndrome. New Erigl J Mc-U 324:1174, 1991.

12.Steiner M, Wilkins BA: Diagnosis and assessment of premenstrual dysphoria. Psychiatric Ann 25(9):571— 575,1996.

13.Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru al dysphoria. Psychopharmacol Bull 33(4):771-774, 1997.

14.Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen strual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 179:444—452, 1998.

15.Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol 16:3-8, 1994.


16.Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during the luteal phase: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 59:76-80, 1998.

Глава 63. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ Doris С. Gundersen, M.D.

1. Насколько распространены расстройства пищевого поведения у беременных женщин?

В литературе можно найти мало случаев нервной анорексии, наблюдающейся при бере с внутг менности. До некоторой степени эти два состояния являются взаимоисключающими. Эндо при рс.

кринные нарушения, сопутствующие нервной анорексии, существенно снижают фертиль ность. Недостаток опубликованной информации о случаях булимии среди беременных жен щин может отражать неспособность терапевтов распознать проблему, несмотря на ее распро страненность Она наблюдается примерно у 13% женщин детородного возраста.

Основ-, г. с 2. Что необходимо делать в плане диагностики и лечения беременных женщин с расстройства ми пищевого поведения? Кока;

-:

Возможность существования расстройств пищевого поведения следует рассматривать у каждой женщины, если масса ее тела до беременности ниже нормы или не увеличивается с увеличением срока беременности. Любую пациентку, которая даже случайно упомянет, что у нее были проблемы пищевого поведения, следует тщательно расспросить. Расстройства пи щевого поведения следует подозревать у каждой пациентки, чрезмерно озабоченной измене нием своей массы тела и внешнего вида в течение беременности. Необходимо исследовать Опиаты в анамнезе случаи повторяющейся рвоты перед и во время беременности. Психосоциальный анамнез может обнаружить сопутствующую психиатрическую патологию, включая депрес сию или злоупотребление психоактивными веществами у женщин с булимией.

Рекомендуется госпитализация для беременных женщин с расстройствами пищевого по ведения, если наблюдается значительная потеря веса, серьезными метаболическими наруше ниями или нарастающими признаками депрессии. Психотерапия и консультирование по пи Марихуана танию должны дополнять стандартное ведение женщин до родов. Полезно привлечение под держки семьи для наблюдения за массой тела и питанием. В идеале расстройства пищевого i Глава 63. Психические расстройства и беременность поведения должны быть определены до зачатия. Женщинам следует советовать подождать bsei Gynecol с беременностью, пока не наступит полная ремиссия пищевого поведения.

:: disorders.

3. Какие специфичные для беременности особенности могут оказывать влияние на женщин J с расстройствами пищевого поведения и, таким образом, на плод?

a--_ges.

Психологические конфликты, которые предположительно важны для развития рас стройств пищевого поведения, касаются сексуального поведения во взрослой жизни, вос Obstet приятия своего тела, независимости и взаимоотношений с родителями. Обострение рас г-ent forpre стройств пищевого поведения возможно, так как эти психологические конфликты приобре тают особую актуальность в период беременности. Женщины, имевшие активное расстрой i preliminary ство пищевого поведения на момент зачатия, в дальнейшем испытывают многочисленные es проблемы в течение беременности. Они меньше набирают вес и вынашивают детей меньшей массы с меньшими показателями по шкале Апгар. Серьезные нарушения при булимии вклю dysphor чают изменение кислотно-щелочного состояния, дисбаланс электролитов, расстройство !кг: Gynecol нормальной перистальтической активности кишечника. У аноректичных женщин со сниже нием массы тела, возникшим в период беременности, иногда наблюдается задержка роста -e IntClin плода. В одном исследовании, проведенном в Дании, среди 50 женщин, получавших лечение по ::r. premen поводу нервной анорексии, зарегистрировано 7 случаев мертворождения, 6 из которых обусловлены преждевременными родами.

:-."5.1996. remenstru 4. Какой риск для плода создает употребление запрещенных препаратов, табака и алкоголя?

iofpremen Распространенность употребления психоактивных веществ женщинами детородного воз 52.

раста высока. Риск нарушений развития плода у женщин, злоупотребляющих такого рода 1998.

JClin препаратами, значителен.

Женщины, употребляющие кокаин, имеют значительно более высокий уровень спонтан tine during ных абортов, отслойки плаценты и преждевременных родов.

-SO, 1998. Новорожденные опиатзависимыхматерей имеют высокий риск перинатальной заболева емости и смертности. Наиболее распространенное осложнение I триместра беременности — спонтанный аборт. В 30—50% случаев имеется повышенный риск внутриутробной задержки развития плода.

сгь Интенсивное курение табака удваивает риск спонтанного аборта. Курение часто связано с внутриутробной задержкой развития плода, преждевременными родами и низким весом при рождении.

Употребление марихуаны также связано с негативным воздействием на рост плода.

Алкоголь и его метаболит ацетальдегид обладают прямым токсическим воздействием на клеточный рост и метаболизм.

wpv.

Основные негативные эффекты употребления психоактивных веществ в период беременности бере Энло фертиль Мшхен Кокаин Расстройства со стороны матери: депрессивные расстройства, нарушения рявз мозгового кровообращения ггь Церебральные геморрагии у плода Спонтанный аборт Низкий вес при лея рождении «тго Повышенный риск синдрома внезапной смерти новорожденных Различные психоневрологические нарушения новорожденных Опиаты Повышенная перинатальная заболеваемость и смертность Екдовать Спонтанный аборт ильный Задержка развития плода иелрес- Преждевременные роды Неонатальная септицемия, повреждение печени, нарушения мозгового кровообращения Зависимость от вогопо опиатов и абстиненция ' вруше Марихуана Замедленное развитие плода попи Гипоксия плода шж под 424 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией 8.

Спонтанный аборт Табак Замедленное развитие плода Низкий вес при рождении Ш;

Преждевременные роды Алкоголь Алкогольный синдром плода, который включает:

• задержку психического развития • пороки сердца • задержку роста Or • дефекты развития конечностей и лица 5. Каково специфичное воздействие кокаина на плод?

Периферически кокаин вызывает значительное выделение катехоламинов в материнском организме и соответствующее увеличение частоты сердечных сокращений и подъем артери ального давления, что может привести к острому инфаркту миокарда или сердечной арит мии. Наблюдались случаи мозговых инсультов (нарушений мозгового кровообращения) у матерей. Длительное употребление кокаина ведет к истощению пресинаптических запасов нейромедиаторов, которое связано с тяжелейшей депрессией. Повышенный уровень цирку лирующих катехоламинов также ведет к возрастанию капиллярного сопротивления сосудов и снижению кровотока матки. Сниженная плацентарная перфузия приводит к гипоксии плода. Кокаин свободно проникает через плацентарный барьер. Повышение артериального давления плода и тахикардия плода — это его прямые эффекты на плод. Плод, подвергающийся воздействию кокаина, испытывает повышенный риск возникновения геморрагических повреждений головного мозга. Обычна и внутриутробная задержка развития.

Новорожденные матерей, употребляющих кокаин, имеют низкие вес при рождении и по казатели по шкале Апгар. У них более высокий риск пороков развития мочеполовой системы и пороков сердца. Наблюдается повышенный риск возникновения синдрома внезапной смерти новорожденных (SIDS). У новорожденных, подвергавшихся воздействию кокаина в период внутриутробного развития, обнаруживаются различные преходящие психоневрологические нарушения, включая повышенную возбудимость, гиперрефлексию, гипертонус мышц. Они раздражительны, их трудно успокоить, наблюдается беспокойный сон. Это вызывает высокий риск жестокого обращения с такими детьми, либо они пребывают в состоянии заброшенности. Кокаин в значительных количествах проникает в грудное молоко. Длительное воздействие кокаина на новорожденного, вскармливаемого таким грудным молоком, может приводить к необратимому снижению уровня дофамина, постоянным нарушениям настроения и неспособности испытывать радость и удовольствие.

6. Какое негативное воздействие оказывают опиаты в период беременности?

Большинство наркозависимых беременных женщин вынуждены их покупать у уличных дилеров. Вследствие нерегулярности, с которой они могут приобрести наркотик, могут воз никать периоды «ломки», когда тонус матки резко повышается. Риск преждевременных ро дов высок. Аспирация мекония — обычное осложнение. Новорожденные, рожденные от наркозависимых матерей, часто страдают от септицемии, гипербилирубинемии, интракраниаль-ных геморрагии и гипогликемии. У них выявляются симптомы абстиненции, выражающиеся в раздражительности, плохом взятии груди, респираторных нарушениях и повышенной возбудимости. Этих детей трудно успокоить и они, как и новорожденные, подвергшиеся воздействию кокаина, имеют высокий риск жестокого обращения и оставления без ухода.

7. Дайте пример отрицательного действия курения табака на плод.

Одно исследование проведено с целью оценить состояние 700 детей, рожденных женщинами, курившими в период беременности. В возрасте 3 лет у этих детей более низкие вес и рост по сравнению с 3-летними детьми из группы контроля. Наблюдалось статистически достоверное нарушение когнитивных функций этих детей, даже если после рождения в присутствии ребенка никто не курил.

Глава 63. Психические расстройства и беременность 8. Какой риск создает употребление марихуаны?

Дельта-9-тетрагидроканнабинол повышает уровень монооксида углерода, вызывая ухуд шение поступления кислорода к плоду. Учащение частоты сердечных сокращений и артери ального давления матери снижает плацентарный кровоток. И, наконец, дельта-9-тетрагидро каннабинол свободно проникает через плацентарный барьер и, поскольку он хорошо раство рим в жирах, требуется около 30 дней для его выведения из организма плода.


9. Насколько безопасно для беременных женщин употребление алкоголя?

От 5 до 6 бокалов крепкого коктейля в день приводят к весьма тератогенному, так назы ваемому алкогольному синдрому плода. Аномалии включают задержку психического разви тия, пороки сердца, задержку роста, дефекты развития конечностей и лица. Раздражитель ность в периоде новорожденности и симптомы синдрома дефицита внимания в детском воз расте весьма характерны. Тяжесть наблюдаемых симптомов зависит от выраженности алко голизации матери, периода внутриутробного развития и генетической конституции ново рожденного. Не существует безопасного уровня потребления алкоголя для беременных.

10. Как можно выявить употребление психоактивных веществ беременными и что следует де лать?

Медицинское сопровождение женщин, злоупотребляющих психоактивными вещества ми, может быть затруднительным. Зачастую эти женщины пренебрегают соответствующими службами, призванными осуществлять наблюдение за беременными. До 75% из них не обра щаются в медицинские учреждения. Злоупотребление следует заподозрить в случаях поздне го обращения в медицинское учреждение, или если наблюдается незначительный набор мас мипо- сы тела, либо имеются другие признаки нарушений в соматическом состоянии. Пациенты также должны быть проверены на другие психиатрические нарушения, которые часто приво I систем дят к злоупотреблению психоактивными веществами, такие как тревожность и депрессивные состояния. Большинство беременных женщин не будут скрывать злоупотребление наркоти ы ками или алкоголем, если их спросить об этом в неосуждающей, открытой манере. Морали езапн зирование и осуждение приведут лишь к отказу от медицинской помощи. Предложение воз ой можности лечения — наиболее эффективная в этом случае стратегия.

кокаина Первое, что следует сделать, — это детально проинформировать пациента о вреде сврол психоактивных веществ в период беременности. Иногда это приводит к прекращению о употребления в ответ на правильно поданную информацию. В этом случае женщине следует кртон предложить стандартное медицинское наблюдение за беременностью в сочетании с лечением ус. Это от наркозависимости. Женщина обычно наблюдается амбулаторно, но госпитализация может вы оказаться необходимой в наиболее тяжелых случаях, таких как злоупотребление I транквилизаторами или барбитуратами в сочетании с опиатами. Иногда необходима СОСТОЯ недобровольная госпитализация для защиты плода.

to. Дли моло тиен 11. На чем следует концентрировать усилия, проводя лечение?

и- Одной из целей лечения должно стать развитие систематической поддержки женщины, чтобы помочь ей порвать с наркозависимым окружением. Также следует контролировать со циальные стрессоры, такие как плохие условия проживания и низкие доходы. Эмоциональ ные проблемы, включающие депрессию, низкую самооценку, недостаточную способность к социальной адаптации, необходимо нивелировать в ходе индивидуальной либо групповой психотерапии. Систематическое проведение токсикологических исследований мочи необхо *~ ЗОЗ димо для определения рецидива употребления психоактивных веществ.

ИВЕЫХрО к гт нар рг~-:иаль- 12. Опишите фармакотерапию, используемую для лечения наркозависимых беременных женщин.

ваюшие- Фармакотерапия в период беременности может быть использована для предупреждения о енно или смягчения симптомов абстиненции, снижения импульсивного желания к употреблению й ССЯ кокаина и/или лечения сопутствующих психических расстройств. Следует соблюдать баланс ВОЗ- между положительным результатом, получаемым в ходе фармакотерапии, и потенциальным 1ЖСНШИ кне вес сткчески в при 426 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией вредом, который может быть нанесен плоду. По возможности следует избегать назначения психофармакологических средств в I триместре беременности. Препараты должны назначаться в минимально эффективных дозах и на возможно более короткий срок.

Агонисты допамина снижают влечение к употреблению кокаина, бромкриптин уже ис пользуется для лечения гиперпролактинемии и питуитарных аденом. Многочисленные ис следования показали отсутствие увеличения риска осложнений беременности или нежела тельного действия на плод. В случае значительной тяги к употреблению кокаина бромкриптин в дозе 2,5—10 мг/сут. может быть весьма эффективным кратковременным способом снятия симптомов зависимости, используемым после снятия острого синдрома абстиненции. Трициклический антидепрессант дезипрамин также снижает тягу к кокаину и показал свою эффективность для купирования долговременных симптомов абстиненции. Однако его назначения следует избегать в I триместре беременности и за несколько недель до родов.

Детоксикация, проводимая в случае опиатной зависимости, возможна, но крайне трудна и угрожает возможным абортом в I триместре либо дистрессом плода в III триместре беременности. Если принято решение о детоксикации, то ее нужно проводить между 14-й и 28-й неделями беременности, с постепенным снижением доз не быстрее, чем 5 мг в неделю.

Абсолютная безопасность использования метадона в период беременности не доказана.

Новорожденные имеют более низкий вес при рождении, меньший рост и меньшую окруж ность головы. Они подвержены более высокому риску синдрома внезапной смерти. Однако использование метадона очевидно менее негативно сказывается на плоде, поскольку симп томы абстиненции оказываются не столь выраженными, предупреждается риск инфекцион ных заболеваний, которые передаются через нестерильные зараженные иглы, а возможность контролировать употребление наркотика приводит и к лучшему медицинскому уходу и на блюдению. Исследования показывают, что новорожденные, рожденные от матерей, получав ших метадон и хорошее медицинское наблюдение, сравнимы по своим показателям с ново рожденными от ненаркозависимых матерей.

Весьма уязвимое время в отношении возможного рецидива употребления психоактивны ми веществами — это послеродовый период. Лечение и поддерживающая терапия должны в этом периоде быть продолжены. Педиатры должны подозревать рецидив, если обнаружат какие-либо признаки ненадлежащего ухода за ребенком или жестокого обращения с ним.

13. Какие психотропные препараты следует назначать в период беременности с особой осторож ностью?

В большинстве индустриально развитых стран около 0,1 % населения получает литий для лечения биполярных расстройств;

из этого числа 50% составляют женщины, многие из которых фертильного возраста. Из всех психотропных препаратов литий в периоде беременности назначается с наибольшей осторожностью. По возможности его назначения следует избегать из-за потенциального риска для развивающегося плода и новорожденного. Однако нужно помнить, что литий - самый безопасный, стабилизирующий настроение препарат, доступный в настоящее время.

14. Опишите потенциальные негативные эффекты лития на плод.

Литий известен своей тератогенностью в I триместре беременности. Наблюдается повышенный риск развития аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Последние данные эпидемиологических исследований показывают вероятность развития синдрома Эб штейна 1:1000, что в 10 раз ниже эпидемиологических оценок более старых исследований. Общий риск возникновения врожденных нарушений развития у детей, подвергшихся воздействию лития во внутриутробном периоде, составляет от 4 до 12%, что в 2—3 раза выше по сравнению с группой контроля. Выявлена взаимосвязь между мертворождением, синдромом Дауна и приемом лития в первые 12 нед. беременности.

В последнем триместре беременности литий ингибирует выделение гормонов щитовид ной железы развивающегося плода, приводя к повышенному выделению тиреотропного гор мона и возникновению зоба. Литий оказывает инсулиноподобное действие на метаболизм Глава 63. Психические расстройства и беременность углеводов и вызывает макросомию. Этому сопутствуют преждевременные роды и увеличение перинатальной смертности.

взна У новорожденных наблюдается снижение почечного клиренса. Период полувыведения лития у них в среднем увеличен, что увеличивает его токсичность. Проявления отравления литием у новорожденных выражаются в гипотермии, брадикардии, поверхностном дыхании и цианозе. Нередко встречаются гипотония и затруднение вскармливания. Эти симптомы в принципе обратимы, но существует недостаток полноценных исследований.

Исследования на животных предполагают, что литий во внутриутробном периоде оказы вает тератогенный эффект на когнитивные функции. В одном исследовании крысы, внутри утробно подвергшиеся действию лития, демонстрировали значительно худшие результаты прохождения по Т-лабиринту.

Большое исследование, проведенное в Скандинавии, показало, что дети, внутриутробно получавшие литий и не имевшие аномалий развития в возрасте 5 лет и старше, не отличались по своему неврологическому статусу и интеллектуальному развитию от группы контроля, со стоявшей из генетически им подобных более старших сиблингов. Это исследование не обнару жило явлений «поведенческой тератогенности» лития у людей, но, возможно, что если эти яв ления и существуют, то они малозаметны. Эти данные в определенной степени могут успоко ить тех беременных женщин, которые нуждается в терапии литием. И наконец, в настоящий момент отсутствуют сведения о каком-либо повышенном риске поведенческих или аффектив ных расстройств у взрослых людей, матери которых принимали литий в период беременности.

15. Каково потенциальное негативное действие других антиманиакальных препаратов?

Карбамазепин может приводить к черепно-лицевым деформациям (11%), задержке раз вития (20%) и гипоплазии пальцев (26%). Воздействие карбамазепина в I триместре связано с возникновением spina bifida (риск около 0,5—1%). Использование препаратов вальпроевой кислоты связано с более высоким риском spina bifida — от 1 до 4%. Использование этих анти конвульсантов в течение беременности крайне не рекомендуется, за исключением случаев резистентности к другим видам терапии и в случае угрожающего жизни женщины состояния.

Если эти препараты все же используются, необходимо их совместить с приемом препаратов фолиевой кислоты.

Клоназепам — препарат из группы бензодиазепинов с противосудорожным и антиманиа кальным действием — показал себя наименее тератогенным из 6 других противосудорожных препаратов в исследовании на мышах. Насколько эти данные могут быть распространены на людей, пока еще не выяснено. Lee Cohen и соавт. (неопубликованные материалы исследова для ний, 1995) не нашли свидетельств нарушений развития у 25 детей, матери которых получали в ло клоназепам в течение беременности.

всти Многие данные исследований, касающихся потенциальных эффектов внутриутробной кгать экспозиции карбамазепином, трудно анализировать, поскольку в этих исследованиях часто №ЖНО отсутствует информация об IQ родителей, частоте припадков в периоде беременности и дру CTVTI гих психологических и социальных факторах. В то же время последние исследования, сравни вающие детей с пренатальной экспозицией карбамазепином и группой контроля, не смогли подтвердить наличие негативных нейроповеденческих эффектов (например, сниженного IQ).

16. Насколько безопасно использования трициклических антидепрессантов в период беременности?

Трициклические антидепрессанты — наиболее изученный класс антидепрессантов. Их ис шан-i пользование в период беременности считается относительно безопасным. Однако поскольку они Эб легко проникают через плаценту, развивающийся плод уязвим к их побочному антихолинергиче ккй.

скому эффекту, проявляющемуся в виде тахиаритмий. Таким образом, антидепрессанты, облада воэ ющие меньшим антихолинергическим действием (например, нортриптилин или дезипрамин) кпо более предпочтительны для лечения депрессивных состояний у беременных женщин.

1мом После родов новорожденный не имеет поддержки организма матери для метаболизма ле карственных средств. Поэтому могут возникнуть проявления токсического действия трицик 1ВЯД лических антидепрессантов в виде подавления функции дыхания, цианоза, гипертонии, раз »тор тзм 428 VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией дражительности и даже судорожные припадки. Возможен также синдром отмены, который проявляется коликами, раздражительностью, затруднением вскармливания и тахипноэ. До зы антидепрессантов следует постепенно снижать в течение нескольких недель перед пред полагаемой датой родов, позволяя организму матери и плода освободиться от них, и чтобы снизить риск возможных антихолинергических осложнений. При необходимости антидеп рессанты можно вновь назначить сразу после родов.

Эффект трициклических антидепрессантов на развивающуюся ЦНС человека не выяс нен. Неврологические и поведенческие негативные последствия обнаружены в эксперимен тах на животных. Выявлено снижение поисковой активности, замедление формирования ре флексов и изменение уровня гипоталамического дофамина у крыс, подвергшихся действию имипрамина. Поведенческие изменения у этих крыс сохранялись и во взрослом возрасте.

Исследования на человеке не подтвердили этих данных и изучение случайной выборки 414 детей с экспозицией трициклическими антидепрессантами в I триместре беременности не обнаружило достоверного повышения риска врожденных аномалий развития. Более того, у детей (наблюдавшихся от рождения до 3 лет) отмечены нормальные показатели развития моторных и поведенческих навыков.

17. Что известно о безопасности использования ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в период беременности?

Данные об использовании СИОЗС во время беременности выглядят многообещающими.

Безопасность назначения флуоксетина беременным изучалась в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, в которых приняло участие в общей сложности более 2000 женщин. Распространенность значительных аномалий развития не превышала средне-популяционный уровень (2-7%). Тенденция к спонтанным абортам среди беременных, получавших флуоксетин, была сходной с женщинами, принимавшими трициклические антидепрессанты, и составляла 13,5%, не превышала уровень спонтанных абортов, зарегистрированный в других исследованиях (15%). Результаты всех исследований показывают, что какие-либо осложнения в постнатальном периоде при использование флуоксетина в 111 триместре беременности маловероятны. Более того, исследование, проведенное I.Nullman и соавт. (1997), продемонстрировало нормальное развитие когнитивных способностей, речевых и поведенческих навыков у детей, матери которых получали в период беременности флуоксетин.

Сходные данные существуют и для сертралина. В одном исследовании у беременных женщин, 147 их которых получали сертралин, не обнаружено различий в частоте абортов, врожденных аномалий, мертворождений, недоношенности, весе и задержек внутриутробного развития. Предварительные данные о безопасности пароксетина имеют сходный характер.

Меньше известно о более новых антидепрессантах этой группы, таких как циталопрам (ассентра, опра), венлафаксин (эфевелон) и нефазадон. Также мало сведений о тразадоне и бупропионе. Пока не будут получены существенные доказательства безопасности этих пре паратов, их применения в период беременности следует избегать.

18. Что известно о безопасности использования ингибиторов МАО в период беременности?

Ингибиторы МАО — широко известные тератогены в исследованиях на животных.

Доклинические исследования подтверждают существование тератогенного эффекта у людей. Риск развития гипертензивного криза, характерного для ингибиторов МАО, при наличии значительно более безопасных альтернативных групп антидепрессантов заставляет сделать вывод о противопоказании назначения ингибиторов МАО в период беременности.

19. Что известно о безопасности использования антипсихотических препаратов в период бере менности?

Обзор литературы, включающий несколько исследований, в которых в общей сложности приняло участие десятки тысяч женщин, принимавших высокоактивные нейролептики в 1 триместре беременности, показал отсутствие повышенного риска аномалий развития. Для менее активных нейролептиков связанный риск аномалий развития составил 2,4%.

Глава 63. Психические расстройства и беременность им. который Нейролептики, как и трициклические антидепрессанты, легко проникают через плацен зшпноэ. До- ту. Их токсичность подобна наблюдаемой у взрослых. Экстрапирамидные симптомы, вклю перед пред- чая гипертонус мышц, беспокойство и тремор, наблюдаются у новорожденных, матери кото мх. и чтобы рых получали нейролептики до момента родов. Тахикардия, задержка мочи и функциональ ти антидеп- ные запоры наблюдаются у новорожденных, матери которых получали малоактивные (и об ладающие высоким антихолинергическим эффектом) антипсихотические препараты. Назна лса не выяс- чение высокоактивных нейролептиков, таких как галоперидол, с постепенным снижением ксперим дозы за 5-10 дней до родов снижало риск возникновения осложнений у ен-|рования новорожденных.

ре-ся Постнатальные поведенческие изменения, включая сниженные показатели прохождения действию лабиринта и реакций избегания электрошока, обнаружены у животных. Это действие нейро лептиков проявлялось независимо от того, когда применялись нейролептики — до или возрасте, после завершения органогенеза. Крысы, получавшие галоперидол, имели сниженную выборки активность рецепторов допамина.

414 Данных о долговременных поведенческих последствиях использования нейролептиков ценности не у людей недостаточны. В одном из исследований у 14 детей, подвергшихся Более того, воздействию нейролептиков внутриутробно, не удалось определить каких-либо нарушений запоминания или обучения в возрасте 4 лет. В другом исследовании у 52 детей, развития внутриутробно экспонированных торазином, не обнаружено поведенческих нарушений или различий в уровне IQ по сравнению с контрольной группой. В когорте из детей, подвергшихся воздействию феноти-азинами в различные сроки внутриутробного серотонина развития, статистически достоверных различий по уровню IQ с контрольной группой также выявить не удалось. В то же время не вызывает сомнений необходимость м^ающими. проведений лонгитюдных исследований зависимости между воздействием этих препаратов спективных и возможностью возникновения долговременных когнитивных или поведенческих ости нарушений.

более а.та Очень немного известно о безопасности применения атипичных антипсихотических пре средне- паратов, таких как клозапин, рисперидон и ряда других более новых. Поэтому их примене конных, по- ния следует избегать во время беременности, пока не будут получены достоверные данные еантиде- о их безопасности.

егистриро что какие- 20. Насколько безопасно проведение профилактики экстрапирамидных симптомов в ходе анти триместре психотической терапии?

не и соавт. Профилактика экстрапирамидных симптомов (дистонии, тремора, акатизии) не реко мендуется. Антихолинергические препараты, используемые для купирования побочных эф Чс ЗЫХ И ПО и~.оксетин. фектов антипсихотических препаратов, лучше всего назначать лишь по мере необходимости, гге ценных не сочетая их с другими средствами этой группы, с тем, чтобы избежать возможных осложне ге абортов, ний у плода. В одном из исследований обнаружен повышенный риск возникновения уродств цгег.тробно- плода при использовании этих препаратов. Повышения этого риска при использовании ди т характер, фенгидрамина (бенадрила) не выявлено. Однако назначение амантадина (симадин) связано вигт'^лопрам с повышенным риском врожденных аномалий развития, поэтому следует избегать его ис пользования в период беременности.

этихпре 21. Что известно о воздействии бензодиазепинов на развивающийся плод?



Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.