авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 22 ] --

ВНОВЬ На бытовом уровне, у людей, живущих одиноко, чаще развивается страх смерти, потому на по что они боятся заболеть и умереть до того, как кто-нибудь сможет им помочь. К тому же мно гие боятся оставить тяжело больного супруга(у) в одиночестве.

ежна нет 14. Какие мероприятия нужны людям, близким к смерти?

эува Необходима помощь пациенту в том, чтобы он высказал все свои пожелания, и разрешить ьтате его вопросы, связанные с концом жизни. Это можно обсуждать с лечащим врачом, священ вы ником, членами семьи и друзьями или психотерапевтом. Семья может нуждаться в помощи, гния нужно рассказать им о том, как помочь умирающему родственнику. Качество взаимоотноше ний с близкими часто играет ключевую роль в отношении человека к своей смерти.

Если проблемы значительны и требуют профессиональной помощи, психотерапевт мо жет помочь, создав «иллюзию бессмертия». Это успокаивает большинство людей, если созда гют ется ощущение, что жизнь продолжается в их детях, их творчестве и даже в вещах, которые 13И им принадлежали. Обзор событий жизни также имеет терапевтическое значение в этот мо хлъ мент. Терапевт направляет воспоминания пациента о событиях и достижениях его или ее сво жизни, развивая у пациента чувство, что жизнь его (ее) имела смысл и цель. Помните, что эта техника противопоказана пациентам, имеющим клинически выраженную депрессию. При бо рода депрессивного состояния заставляет пациента вспоминать избирательно события, име IH ющие негативный характер, и поэтому этот метод скорее принесет вред, чем пользу.

гва ;

люди ЛИТЕРАТУРА или 1. Adams SG Jr, Dubbert PM, Chupurdia KM, et al: Assessment of sexual beliefs and information in aging couples with шве sexual dysfunction. Arch Sex Behav 25:249-260, 1996. la.

реть Atchley RC: The aging self. Psychother Theory Res Pract эудь 19:388-396, 1982.

2.Baum N, Sakauye K: What's causing your patient's impotence? Senior Patient Oct:21-26, они 1990.

3.Butler RN: The life-review: An unrecognized bonanza. Intl J Aging Hum Dev 12:35-38, 1980.

4.Christenson CV, Gagnon JG: Sexual behavior in a group of older women. J Gerontol 20:351—356, 1965.

5.Fry PS: Depression, Stress, and Adaptations in the Elderly. Rockville, MD, Aspen, 1986, гн-ж pp 323—347.

6.Hackett TP: Sexual activity in the elderly. In Jenicke MA (ed): Clinical Perspectives on мани- Aging. Philadelphia Wyeth Ayerst Laboratories, 1985.

0, 7.James JW, Cherry F: The Grief Recovery Handbook. New York, Harper & Row, 1988.

1сле 8.Meston CM: Aging and sexuality. West J Med 167:285-290, 1997.

спек- 9.Nemiroff RA, Colarusso CA: The Race Against Time. New York, Plenum Press, 1985.

10.Pearlman CK: Frequency of intercourse in males at different ages. Med Aspects Hum Sex 6:92, 1972.

11.Pipher M: Another Country: Navigating the Emotional Terrain of Our Elders. Riverhead Books, 1999.

12.Weisman A: On Dying and Denying. Behavioral Publications, 1972, pp 137-157.

13.Zarit SH, Knight BG (eds): A Guide to Psychotherapy and Aging: Effective Clinical Interventions in a Life State Context. Washington, DC, American Psychological Association, Oct 1997.

Глава 66. ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ В ГЕРОНТОЛОГИИ Roberta M. Richardson, M.D.

1. Как изменяется с возрастом выбор психотропных препаратов? « С возрастом наблюдается значительное снижение мышечной массы с соответствующим за- л мещением ее жировой тканью и общим снижением содержания воды в организме. Таким обра зом, водорастворимые препараты создают более высокие концентрации при тех же дозах, так как снижается объем, в котором они растворяются. Уровень алкоголя в крови растет с возрас- том при той же принятой дозе, и в возрасте 70 лет обычные для человека 2 порции мартини в ш день уже становятся слишком высокой дозой.

Жирорастворимые препараты имеют больший объем, в котором они могут распределить ся. Они кумулируются в жировой ткани и выводятся медленно, поэтому в старости их пери од полувыведения удлинен. Бензодиазепины, обладающие высокой растворимостью в жи рах, например диазепам, имеют значительно удлиненный период полувыведения у пожилых людей. Типичные антипсихотические препараты ведут себя аналогично. Помните также, что в головном мозге содержание жиров также очень высоко.

2. Почему необходимо знать особенности путей метаболизма любого препарата, который вы на значаете?

Большинство препаратов первично метаболизируется в печени. В среднем кровоток через печень значительно снижается с возрастом. Однако индивидуальные различия в активности печеночных ферментов огромны. По этой причине адекватные эффективные дозы антидеп рессантов у разных пациентов одного возраста могут различаться в 20 раз.

Игнорирование этого факта ведет к двум обычным ошибкам назначения препаратов: пе редозировке и недостаточной дозировке. Следует начинать с низких доз, медленно их повы шать, постоянно оценивая эффект. Также необходимо принимать во внимание метаболиче ское взаимодействие с другими препаратами. Это особенно важно для пожилых пациентов, которые могут принимать большое число различных лекарств и часто более уязвимы, чем мо лодые люди, к побочным эффектам, вызывающим изменения артериального давления (как его чрезмерное повышение, так и резкое снижение).

Препараты, метаболизирующиеся через почки, ведут себя более предсказуемо. Клиренс креатинина с возрастом медленно и, главное, предсказуемо снижается. Возраст и масса тела принадлежат к числу факторов, определяющих значение клиренса, так что чем старше паци ент и чем меньше вес его тела, тем меньше клиренс креатинина. Литий — один из препаратов, наиболее подверженных этому феномену. Дозы должны быть значительно снижены у па циентов преклонного возраста, чтобы избежать проявлений токсичности. Некоторые бензо диазепины также метаболизируются почками и имеют сниженный клиренс у этих пациентов.

5. Почеч?

3. Насколько значительны изменения чувствительности рецепторов и нейротрансмиттеров?

ТЦАоб С возрастом чувствительность к некоторым лекарственным препаратам снижается и по они замен вышается к другим. Наиболее важно, назначая психотропные препараты, принимать во вни шениеяащ мание холинергическую нейромедиаторную систему. Многие из часто назначаемых лекарств отмечают.

имеют значительный антихолинергический эффект. Но в стареющем мозге холинергический рецепторный аппарат малофункционален, уровень холинацетилтрансферазы, жизненно не- передней обходимой для синтеза ацетилхолина, снижен, а при болезни Альцгеймера в головном мозге проводится содержание ацетилхолина еще ниже. Поэтому в пожилом возрасте наблюдается предраспо мание на а ложенность к центральным проявлениям токсичности антихолинергических препаратов уровень сш в виде спутанности, делирия и психозов.

То же сами Поэтому всегда, назначая психотропную терапию пожилым людям, выбирайте препарат с наименьшим антихолинергическим эффектом и избегайте комбинации двух и более препа- TLLA ентовс рт рилляшаи при посте границе i Глава 66. Психофармакология в геронтологии ратов, обладающих таким действием. Например, среди трициклических антидепрессантов (ТЦА) предпочтительны вторичные амины нортриптилин и дезипрамин. Амитриптилин об ладает выраженным антихолинергическим эффектом и его следует избегать. Среди антипси хотиков, такие, как галоперидол, имеют значительное преимущество перед более антихоли нергичными тиоридазином или хлорпромазином. Клозапин также очень антихолинергичен.

Нужно избегать назначения препаратов для лечения расстройств сна и антигистаминов, ко торые можно купить без рецепта, потому что в последующем, вы, скорее всего, уже не смо жете контролировать дозировки.

тошим за-, Таким обра-;

Помните: проявления центральной антихолинергической токсичности у пожилых людей дозах, так с могут возникать без периферических признаков.

возрас- Возрастные изменения и их влияние на психотропную терапию мартини ИЗМЕНЕНИЕ ЭФФЕКТ ПРИМЕР :пределить- Увеличение содержания жиро- Диазепам Жирорастворимые препараты кумулируют, их пери- вой ткани в организме медленно высвобождаются вЮ В ЖИ Снижение содержания воды Этанол Водорастворимые препараты получают большие у пожилых концентрации 1С также, что Уменьшение размеров печени и Препараты метаболизируются медленно, но Антидепрессанты кровотока индивидуальные различия велики Снижение клиренса креатинина Препараты метаболизирутся через почки мед- Литий вына леннее, но эти изменения предсказуемы Снижение содержания ацетил- Антихолинергические препараты чаще оказы- Амитриптилин эток через холина в головном мозге вают центральный токсический эффект Хлорпромазин ктивности (аминазин) антидеп ггов: явил 4. Каковы основные критерии выбора антидепрессанта для пожилых людей?

повы- Все виды лечения потенциально полезны для возрастных пациентов (см. гл. 47). Как и для любого пациента, назначение большинства препаратов имеет свой риск, побочные эффекты 1боличе ншиентов, и стоимость. Рассмотрите соматическое здоровье пациента, другие препараты, которые он получает, толерантность к определенным побочным эффектам, когнитивные способности,.чеммо социальное положение и финансовое состояние. Коморбидные психические расстройства, :ния (как такие как тревога, психоз, злоупотребление психоактивными веществами, также могут по Клиренс влиять на ваш выбор. Самое важное — быть полностью в курсе противопоказаний к назначе цела паци- нию лекарственных средств, учитывать основные взаимодействия с другими препаратами и об |жз препара- щие побочные эффекты препарата, который вы предписываете.

гны у па бензо-[ 5. Почему я всегда должен проверять электрокардиограмму перед назначением трициклических пациентов. антидепрессантов (ТЦА) пациентам после 40 лет?

ТЦА обладают хинидиноподобным эффектом на функцию проведения сердечной мышцы;

они замедляют проведение через атриовентрикулярный узел. Однако только серьезное нару ипо-во шение является абсолютным противопоказанием к использованию ТЦА. Stoudemire и Atkinson вни- отмечают, что «при бессимптомном течении блокады правой ножки, изолированной блокаде лекарств передней или задней левой, пациентам обычно могут быть назначены ТЦА, если подъем доз 1еский проводится постепенно и после каждого изменения доз проверяется ЭКГ» (11). Обратите вни :нно не- мание на слово бессимптомном. Синкопальные приступы предполагают значительно больший мозге уровень блокады, и не стоит использовать ТЦА до установки искусственного водителя ритма.

гзглраспо- То же самое относится к пациентам с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой.

- -г -аратов ТЦА также противопоказаны в течение 6 нед. после острого инфаркта миокарда. У паци ентов с развившимся удлиненным интервалом Q—Т риск смертельной желудочковой фиб -репарат рилляции повышен. Если ТЦА все же необходимы, их следует назначить с осторожностью, re препа- при постоянном ЭКГ-мониторинге и консультации с кардиологом о приемлемой верхней границе интервала Q—Т для этого пациента.

452 IX.

Геронтопсихиатрия 6. Какие еще есть противопоказания к назначению ТЦА?

Другие противопоказания к использованию ТЦА связаны с их антихолинергическим эф фектом. К ним относятся: 1) широкоугольная глаукома, 2) значительное увеличение простаты, 3) субкомпенсированные случаи стенокардии (так как тахикардия может спровоцировать ангиальный приступ). Также принимайте во внимание возможность возникновения ортоста-тической гипотонии, которая увеличивает риск падений.

7. Безопасно ли назначение ингибиторов МАО пожилым людям?

Использование ингибиторов МАО у пожилых людей затруднительно и ненадежно. На- рклгся ибольшие затруднения вызывает необходимость соблюдения ограничения употребления неко торых продуктов, поскольку прием в пищу ряда продуктов с высоким содержанием тирами на может привести к гипертоническому кризу. Ингибиторы МАО не следует предписывать пациентам, в отношении которых вы не уверены, что они это понимают и будут соблюдать эти ограничения. Также следует избегать совместного назначения ингибиторов МАО с неко торыми препаратами. Среди них наиболее распространены симпатомиметики, используемые для лечения бронхиальной астмы, — пациенты, страдающие астмой, не должны принимать ингибиторы МАО. То же самое относится к пациентам, у которых в анамнезе были анафилактические реакции, так как адреналин, используемый для купирования IL анафилаксии, может вызвать гипертонический криз в присутствии ингибиторов МАО.

Ортостатическая гипо-тензия — также обычный побочный эффект.

8. Не предпочтительнее ли более новые антидепрессанты?

На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), по всей видимости — самые безопасные. Не существует данных о какой-либо опасности использования нефазадона, венлафаксина или миртазапина, однако сведений о их использовании в геронтологической практике немного.

Назначение СИОЗС пожилым пациентам следует начинать с небольших доз и последова тельно их повышать в дальнейшем. В редких случаях они могут вызывать паркинсонизм и еще реже — акатизиаподобный синдром. Поэтому используйте их с осторожностью при болезни Паркинсона. Пожилые пациенты часто испытывают постуральную неустойчивость в начале курса СИОЗС;

хотя эти явления проходят самостоятельно через несколько недель, для пожилых людей падения чреваты серьезными последствиями. Другие серьезные и частые ные побочные реакции: тошнота, анорексия, диарея, головная боль, тремор, бессонница и седативный эффект. Из-за крайне длинного периода полувыведения флуоксетина, предпочтительнее более короткодействующие аналоги. У сертралина и циталопрама меньше вероятность взаимодействия с метаболизмом других часто назначаемых лекарств, таких как кумадин, фенитоин, циметидин и др.

9. Как можно использовать другие более новые препараты?

Бупропион — хороший антидепрессант, единственный представитель в своем классе. Его можно безопасно и эффективно применять у пожилых людей, но всегда при этом иметь в виду возможный риск судорожных припадков. Его нельзя использовать у пациентов с судорожными приступами в анамнезе или при органической недостаточности мозга, предрасполагающей к судорогам. Следует строго следовать предписанным дозировкам.

Преимуществом перед другими препаратами является мягкий стимулирующий эффект, преобладающий над седацией, сопутствующей другим антидепрессантам. К недостаткам можно отнести необходимость приема 2 или 3 раза в день, что увеличивает вероятность ошибок, пропущенного приема, ведущего к приему двойной дозы.

Нефазадон и миртазапин могут быть особенно полезны пациентам с тревогой и/или бес сонницей. Венлафаксин имеет много сходства с действием других препаратов группы СИОЗС, но может быть эффективен в тех случаях, когда другие препараты этой группы не оказывают эффектов. Недавно в ходе рандомизированных исследований, с использованием контрольной группы, была доказана эффективность этого препарата при генерализованном тревожном расстройстве.

Глава 66. Психофармакология в геронтологии 10. Каковы альтернативные варианты лечения, если ни один из вышеперечисленных препаратов гическим эф- не удовлетворяет требованиям безопасности и/или эффективности?

гение проста- Психостимуляторы, такие как метилфенидат, могут быть полезны у очень старых, дрях гювоцировать лых пациентов с апатическим депрессивным состоянием, например у соматически больных, :ния ортоста- не принимающих участия в своем лечении, не желающих ухаживать за собой, не принимаю щих пищу. Несмотря на репутацию этих препаратов, как подавляющих аппетит, в таких усло виях их эффект выражается в общем подъеме аппетита, энергии и интереса к окружающему.

Стимуляторы имеют мало противопоказаний, даже пациенты с патологией сердца могут пе вадежно. На- реносить их. Осторожный подход, начало терапии с небольших доз и мониторинг витальных вйяения неко- функций рекомендуются после каждого изменения дозы.

ием тирами- Электросудорожная терапия — другая альтернатива для очень пожилых пациентов.

редписывать Несмотря на свою дурную репутацию, ЭСТ — один из наиболее безопасных методов лечения соблюдать VT многих больных. Следует исключить повышенное внутричерепное давление, провести МАО с неко- консультацию с кардиологом больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В iz дополнение, при наличии в анамнезе отслойки сетчатки, необходима консультация лечащего пользуемые офтальмолога, так как резкое повышение внутриглазного давления может привести к принимать некоторым проблемам.

ли анафи лаксии, мо- 11. Как следует лечить тревожные состояния у пожилых пациентов?

~-:еская гипо- В первую очередь необходима тщательная диагностика. У многих возрастных больных, ведущим симптомом у которых является тревога, действительным диагнозом может стать де прессивное состояние. Анксиолитики не оказывают на этих больных нужного эффекта.

В действительности седативные препараты могут даже ухудшить состояние. Необходимо нкСИОЗС), назначить антидепрессанты, которые часто в этой ситуации дают быстрый и значительный ЮНОСТИ ИС- эффект, еще до развития полноценного антидепрессивного действия. Венлафаксин (эфеве использова- лон) может быть хорошим выбором, поскольку недавно доказал свою эффективность, в том числе и при генерализованном тревожном расстройстве.

последова- Если необходимо назначение анксиолитической терапии, то рекомендуются небольшие шнизм и еще дозы бензодиазепинов: лоразепама или оксазепама, каждый из которых метаболизируется в болезни егь крови путем окисления. Поскольку этот процесс не подвержен значительным изменениям с в начале возрастом, эти анксиолитики не кумулируют, как остальные, в результате замедления мета пожилых болизма. Такой уникальный путь метаболизма не означает, тем не менее, что пожилые боль 1очные реак- ные должны получать лоразепам и оксазепам в тех же дозах, что и молодые пациенты. Пожи эффект, лые люди намного более уязвимы к побочным эффектам бензодиазепинов — постуральной коротко-с атаксии и амнестическим явлениям. Во всех случаях нужно использовать минимально воз ме- можные дозы и тщательно контролировать проявления токсичности.

ктшганидр. Буспирон не может использоваться для замены бензодиазепина, так как пациент не по чувствует немедленного облегчения. Буспирон пригоден иногда для длительной терапии ге нерализованного тревожного расстройства, к тому же есть определенные свидетельства о не классе. котором антидепрессивном его эффекте. Однако он не очень эффективен для быстрого ку Его пирования ни симптомов депрессии, ни как препарат для лечения ситуационной тревоги.

в Не пренебрегайте нефармакологическим лечением, например такими техниками, как ви- контроль тревоги, упражнения на расслабление, глубокое дыхание и смена повседневного »с суаорож- окружения.

ирастюлага у щс с тв 12. Какие препараты рекомендуются для лечения психозов у пожилых больных?

о м над Как всегда, в первую очередь необходима постановка правильного диагноза. Пожилые необхо больные шизофренией более толерантны и им необходимы более высокие дозы, чем демент енного ным или делириозным больным. Пациенты с аффективными расстройствами характерны крайне различной толерантностью, следовательно и дозы очень различны.

ft шили бес Мощные препараты рекомендуются для пациентов в гериатрии, поскольку они характе группы ризуются незначительностью побочных действий в адекватных психическому состоянию до группы не зах. Минимальное преимущество относительно слабых препаратов, в виде седативного эф шьзованием фекта у таких препаратов, как хлорпромазин и тиоридазин, полностью нивелируется их по шоованном 454 IX.

Геронтопсихиатрия бочными эффектами в виде антихолинергического действия и распространенности ортоста тической гипотонии. Антипсихотики второго поколения — рисперидон, оланзапин и, возможно, кветиапин предпочтительнее, так как имеют более низкий риск развития экстрапирамидных симптомов (ЭПС). Особенно предпочтителен оланзапин, который обладает замечательным сочетанием седативного эффекта и низкого риска ЭПС. Однако следует принимать во внимание высокую стоимость этих препаратов.

13. Какие основные проблемы создает применение мощных антипсихотиков?

Главная проблема использования галоперидола и других мощных антипсихотиков — это вероятность возникновения экстрапирамидных симптомов. Острая дистония крайне маловероятна у пожилых больных. Паркинсонизм, напротив, весьма часто встречается и в значительной степени обусловливает риск неуспешности лечения этих больных. Его начало может быть незаметным. Через месяц после выписки, например, у пациента можно заметить сутулую шаркающую походку и, возможно, тремор. По этим причинам лечащий врач Щ должен быть осторожен, используя минимально эффективные дозы и наблюдая за больным.х в течение нескольких месяцев, если больной находится на антипсихотической терапии...л ' Профилактическое назначение антихолинергических препаратов, таких как бензотропин, — не лучший выход;

они повышают риск спутанности сознания, а также имеют другие побочные эффекты, присущие антихолинергическим средствам. 16.

Петре Проверьте наличие симптомов паркинсонизма до начала антипсихотической терапии.

У пациентов с болезнью Паркинсона или подобными ей синдромами может наступить зна чительное ухудшение и следует воздерживаться от применения антипсихотиков, если есть та номуяелш кая возможность. Единственный доступный в настоящее время антипсихотический препа рее:

рат, при использовании которого доказано, что он не вызывает ухудшения у пациентов с бо ты лезнью Паркинсона, — это клозапин. Поэтому он рекомендуется для лечения психозов у таких больных. Необходимые дозы значительно ниже, применяемых при шизофрении, — обычно достаточно 25—50 мг/день. Обязателен еженедельный анализ ВОСТИ' крови из-за риска развития агранулоцитоза. Кветапин, самый новый антипсихотик, внедренный в клиническую практику, также весьма перспективен для использования у 17.

больных паркинсонизмом.

14. Каков риск поздней дискинезии при лечении антипсихотическими препаратами?

Риск поздней дискинезии увеличивается с возрастом. Последнее исследование показало, что среди больных в возрасте более 65 лет, получающих лечение стандартными мер антипсихотическими препаратами, у 1/3 развивается поздняя дискинезия в течение ле в мес, у половины — через 2 года и у 2/3 — в течение 3 лет. Распространенность выше среди женщин и пациентов, имеющих аффективные расстройства. Таким образом, бензо пожилые женщины с психотической депрессией составляют группу крайне высокого риска в отношении развития поздней дискинезии;

назначение нейролептиков этой группе должно сопровождаться получением формального письменного согласия пациента после 18.

предоставления ей всей информации о возможных последствиях такого лечения. Применяйте ют по возможности более новые препараты. При частом и тщательном клиническом осмотре поздняя дискинезия может быть выявлена на ранней стадии и использование вызывающего мер.

ее препарата должно быть прекращено.

ноел но ло.

15. Назовите одно из часто встречающихся серьезных и, тем не менее, часто не привлекающих нить внимание осложнений психотропной терапии у пожилых больных.

кими Большинство психотропных препаратов в настоящее время обусловливает повышенный риск падений пожилых пациентов. Остеопороз эндемичен для пожилых женщин;

таким об разом, не столь сильного падения достаточно для того, чтобы получить перелом. Перелом шейки бедра может вести к значительному повышению смертности, связанной с длительным периодом неподвижности и соответствующим хирургическим вмешательством, включая ле гочную эмболию, пневмонию, уросепсис, пролежни и длительный, дорогостоящий период 2.

реабилитации. Субдуральные гематомы могут возникать после относительно легкого удара 3. Fne головой в результате падения. Пациенты, живущие одни, не могут получить помощь сразу Глава 66. Психофармакология в геронтологии гга- после падения и вынуждены долго лежать неподвижно, пока их кто-нибудь не найдет, тем временем легко развиваются некрозы мышц и даже обезвоживание.

юз ги- Многих старых людей перспектива упасть столь пугает, особенно если они уже когда-то падали, что они вынуждены значительно сократить свою активность. Такое ограничение мо we жет привести к депрессивному состоянию и ухудшению соматического здоровья.

ни- Психотропные препараты реализуют повышенный риск падений при их применении раз личными путями, и лечащий врач должен быть прекрасно осведомлен о соответствующих симптомах. ТЦА, ингибиторы МАО и некоторые антипсихотики вызывают ортостатическую гипотонию. Больных нужно предупредить об этом и спрашивать о чувстве слабости и голо вокружения, возникающем, когда они встают из положения сидя или лежа. Если больные го ворят о наличии такого чувства, необходимо измерить артериальное давление сидя и затем стоя. Разница, составляющая 20 мм рт.ст. и более, рассматривается как значительная.

Если при такой разнице симптомов гипотонии нет, то можно не обращать на это внимания, но если это сопровождается соответствующей симптоматикой, то это уже повод для беспокойства. Слабость и головокружение — одни из наиболее опасных причин падения, поскольку больной не контролирует своего приземления.

16. Правда или нет: СИОЗС не повышают риск падений.

Неправда. К сожалению, эта особенность СИОЗС не доказана. СИОЗС могут вызывать значительную постуральную неустойчивость у многих пожилых людей. К счастью, этот симптом исчезает через несколько недель терапии, а риск может быть снижен при постепен ном увеличении доз. Головокружение — довольно частое побочное действие нового антидепрессанта венлафаксина в любом возрасте. Пожилых пациентов, принимающих эти препараты, следует спрашивать о возникновении головокружения или неустойчивости в ногах. Если да, то дозы необходимо снизить либо следует предпринять специальные меры предосторожности чтобы увеличить безопасность окружающей больного обстановки в зависимости как от соматического состояния, так и от тяжести депрессии и головокружения.

17. Расскажите о риске падений при использовании бензодиазепинов у возрастных пациентов.

Бензодиазепины также вызывают постуральную неустойчивость. Это действие может быть незаметным, чего нельзя сказать о риске. Когда пациенту назначаются слишком высо кие дозы или длительно действующий препарат кумулирует с течением времени, явные явле ния интоксикации могут привести к падениям уже через 2 нед. терапии. Классический пример — пациенту был предписан флуразепам в больнице с инструкцией принимать его и после выписки, т.е. дома. Через 2 нед., когда уровень препарата в крови достиг максимума, пациент падает или, что еще хуже, засыпает за рулем автомашины! Признак передозировки бензодиазепинов — нистагм, отражающий мозжечковую дисфункцию.

18. Каким образом антипсихотики могут вызвать падения?

Антипсихотики также часто вызывают падения у пожилых людей, так как они индуциру ют симптомы паркинсонизма. Один из кардинальных признаков этого синдрома посту-ральная неустойчивость. Если присутствуют все основные признаки паркинсонизма (например, тремор, феномен «зубчатого колеса» с ригидностью, шаркающая походка, маскообразное лицо, отсутствие движений руками при ходьбе), постуральная неустойчивость обязательно должна присутствовать. Следует либо снизить дозы, либо прекратить терапию, либо сменить препарат, либо же попытаться купировать явления паркинсонизма антихолинергичес-кими средствами (принимая во внимание возможные осложнения уже от их использования).

ЛИТЕРАТУРА 1.Blazer DG: Generalized anxiety disorder and panic disorder in the elderly: A review. Harv Rev Psychiatry 5:18-27, 1997.

2.Finkel SI: Efficacy and tolerability of antidepressant therapy in the old-old. J Clin Psychiatry 57:23—28, 1996.

3.Friedman JH: A role for clozapine in Parkinson's disease. Neurol For 3:3-15, 1992.

456 IX.

Геронтопсихиатрия 4. Jenike MA: Geriatric Psychiatry and Psychopharmacology: A Clinical Approach. Chicago, Year Book, 1989.

5. Jeste DV, Rockwell E, Harris MJ, et al: Conventional vs. newer antipsychotics in elderly patients. Am J Geriat Psychiatry 7:70-76, 1999.

6. Liu B, Anderson G, et al: Use of selective serotonin-reuptake inhibitors ortricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 351:1303-1307,1998.

7. Nakra BRS, Grossberg GT: Lithium use in the elderly. J Geriatr Drug Ther 2:47-63, 1987.

8. Salzman C: Recent advances in geriatric psychopharmacology. In Tasman A, Goldfinger SM, Kaufmann CA (eds):

American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol 9. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990, pp 279—293.

9. Schneider L: Clues to Psychotropic Prescribing Practices in Geriatric Medicine. Primary Psychiatry 5:23:26, 1998.

10. Stanislav SW, Fabre T, Crismon ML, et al: Buspirone's efficacy in organic-induced aggression. J Clin Psychopharmacol 14:126-130, 1994.

11. Stoudemire A, Fogel BS, Gulley LR, et al: Psychopharmacology in the medical patient. In Stoudemire A, Fogel BS (eds): Psychiatric Care of the Medical Patient. New York, Oxford University Press, 1993, pp 155-206.

12. Tune LE, Steele C, Cooper T: Neuroleptic drugs in the management of behavioral symptoms of Alzheimer's disease.

Psychiatr Clin North Am 14:353-373, 1991.

13. Yudofsky SC, Silver JM, Hales RE: Pharmacologic management of aggression in the elderly. J Clin Psychiatry 51:22-32, 1990.

H Консультативная психиатрия jn J Geriat Г hip fractures Глава 67. КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА В СТАЦИОНАРЕ CA (eds):

Michael К. Popkin, M.D.

7P 279 293. 26.

1998.. J Clin 1. Когда показана или желательна консультация психиатра?

A. Fogel Консультация психиатра назначается 3—5% всех поступающих в стационары медико-хи рургического профиля. Консультации требуются по многим причинам: нарушенное поведе BS ние;

нарушения восприятия, мышления или настроения;

дезадаптивная реакция на сомати ksr's ческое заболевание или госпитализацию;

юридические вопросы, такие как дееспособность, получение согласия на лечение, желание покинуть больницу, несмотря на тяжелое соматиче disease.

ское состояние;

и проблемы взаимоотношений врача и пациента.

Psychiatr Психические расстройства распространены среди больных, поступающих в стационары:

20—30% всех пациентов соматического профиля имеют транзиторные депрессивные реакции и y приблизительно у такого же числа больных можно обнаружить выраженные симптомы тре воги;

у 5—10% всех поступающих больных можно найти признаки бредовых нарушений на момент госпитализации. Суммировав эти цифры, можно прийти к выводу о крайне высокой распространенности психических расстройств у больных в стационарах общего профиля, но лишь части из них назначают консультацию психиатра.

Стандартно консультацию назначают в случаях, когда пациент склонен к насилию или злостно не подчиняется указаниям врача. Часто болезненные взаимоотношения врач—паци ент играют решающую роль в принятии решения о проведении консультации психиатра.

Твердые и ясные правила здесь неприменимы, но консультация желательна, когда:

• Препараты первой линии или стандартные психиатрические лекарства не решают проблем.

• Требуется проведение диагностической экспертизы.

• Врач приемного отделения оказывается «в безвыходном положении», пытаясь справиться с пациентом.

• Необходим объективный внешний взгляд на предполагаемый лечебный маршрут больного.

2. Какова цель первичной беседы консультирующего психиатра с обратившимся к нему лечащим врачом или медсестрой?

Прямое общение с лечащим врачом, который обращается за консультацией, абсолютно не обходимо;

очень редко достаточно лишь чтения письменного запроса. При первом разговоре главная цель консультанта — определить свой специальный вопрос или вопросы. Способность консультанта помочь во многом зависит от точности определения того, что же послужило при чиной его вызова. Удивительно, но врачи общей практики часто не в состоянии объяснить, по чему же они обратились за консультацией. Консультанту, возможно, нужно спросить: «И что же вы хотите, чтобы я сделал?», и чем менее размыт ответ, тем больше шансов, что вы пришли не зря. (Фраза, вроде: «Пожалуйста, посмотрите больного», — вряд ли вас удовлетворит.) Затем, психиатр должен убедиться, что запрос на его консультацию обсуждался с боль ным. Неожиданный приход психиатра обычно встречает враждебный прием.

Наконец, консультант должен информировать лечащего врача о своих предполагаемых действиях, включая общее впечатление и рекомендации для него, в том числе о том, каким образом они собираются в дальнейшем сотрудничать.

3. Как следует проводить клиническое интервью во время консультации?

Вначале консультанту следует узнать, в курсе ли пациент о причинах проведения этой консультации и ее целях. При негативном ответе следует отложить проведение интервью.

458 X. Консультативная психиатрия боль- После того, как лечащий врач проинформирует больного о причинах проведения консульта еле. след;

-.

ции и ее целях, консультант может продолжить.

воесс — Начните с общих вопросов, относительно возраста, места рождения, семьи, образования, статочь семейного положения, числа детей, чтобы получить важную общую информацию. Детально статус, л обсудите соматическое состояние больного, стараясь не затрагивать сенситивных для боль ного тем, чтобы достичь хорошего раппорта. При первой встрече основная цель — создать Элемен символический союз с больным, сохранив нейтральную позицию (см. гл. 1). Поощряйте па • BblCTii. :

циента к тому, чтобы он рассказывал о себе, и обращайте внимание на то, как он это делает.

посл\ В целом, консультант должен быть дружелюбным и терпимым, но в то же время, если отно • Рекоу.

шение к психиатру становится несоответствующим или «без чувства дистанции», необходи- • Одно.

мо дать ясно понять больному, что это неприемлемо.

Интервью должно быть свободным, как по своей форме, так и от временных рамок, даже СОС~ менее формальным, чем стандартное интервью, проводимое психиатром в своем офисе или ПСИ-Vr психиатрической клинике. Старайтесь создать приватность беседы;

возможно, потребуется попросить медперсонал выйти и запретить входить в палату до окончания интервью. Скажи 7. Каюк те пациенту с самого начала, что беседа будет длиться столько, сколько ему будет нужно;

а в конце интервью сообщите больному свои итоговые соображения и приблизительный Фор».' план своих действий. Важно узнать реакцию больного на ваши слова. провел.

Хотя цель вашего интервью в основном диагностическая, первое интервью может и долж на и* но стать хотя бы отчасти терапевтическим. Юмор тоже должен иметь место в этих слишком •Дешрн!, серьезных обстоятельствах.

• Расстрой 4. Что делать с неразговорчивым пациентом? стрессом Часто в ходе проведения консультативного интервью бывает затруднено выявление спе- • Соматоф цифичной информации или данных. Намеренно или невольно больной препятствует или расстрой блокирует попытки консультанта получить информацию. Если это случается постоянно и уг- Данные о р рожает сорвать все интервью, попытайтесь «понизить передачу», обратившись к ходу прове- агноза опрелея дения интервью (процессу). Например: «Я пришел, чтобы попытаться оказать вам помощь, стрировать на I но в течение последних 10 минут вы не даете мне понять, что чувствуете или переживаете. Как ской пата1оги же я могу быть полезным для вас?». Вопросом обсуждения уже не обязательно становится шения сна. ША конфронтация с больным, фокус интервью смещается к процессу создания взаимоотношений блюдаются у консультанта и больного (в отличие от получения информации). диабета. Четия го вклада соне 5. Какова роль дополнительной подтверждающей информации в консультировании? к настояшеуу \ Пожилые люди и больные с расстройствами восприятия составляют значительный про- агностироБ^~з цент среди всех пациентов, которым необходима психиатрическая консультация. Анамнес- возникшие аса тические данные, которые дают в ходе интервью эти пациенты, могут быть искажены, либо прямую в фар не вызывать доверия в своей достоверности по причине нарушенного сознания и когнитив- процесс ных дисфункций пациентов. Соответственно, дополнительный сбор анамнеза или интервью с окружающими больного людьми жизненно важен в этих условиях. Консультант обязан 8. Часто ля CJ внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персона- Исследс лом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов се- танта показ!

мьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным;

не следует выхо- ной терапии дить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» полнительныи семьи и это нарушит общение с пациентом. тившийся за а ние психиатр!

6. Что следует включить в консультативное заключение? в дальнейшем Консультативное заключение — это официальный документ, который кратко должен за- Таким трагивать вопросы (и, надеюсь, ответить на них), поставленные перед консультантом. Длин- своих рекомея ные заключения часто не дочитываются до конца;

иногда читающий не добирается даже до рее к долговри заключительной его части и рекомендаций. Последнее время наметилась тенденция у ряда сты в бол: лю консультирующих специалистов — писать выявленный диагноз рекомендации вначале, а затем анамнез и психический статус. Консультант должен отразить в заключении восприятие Глава 67. Консультация психиатра в стационаре больным своего основного соматического/хирургического заболевания, но не обязательно -лшсульта следовать полной хронологии подробностей истории болезни. При написании заключения следует сконцентрироваться на истории настоящего заболевания, уделяя меньше внимания азования, воссозданию события раннего детского и подросткового периода. В большинстве случаев до Детально статочно одностраничного описания анамнеза больного и его проблем плюс психический лля боль- создать статус, дифференциальный диагноз и рекомендации.

;

ряйте па Элементы консультативного заключения и предлагаемая последовательность их представления -то делает, • Выставленные психиатрические диагнозы (диагноз) (в DSM-IV), перечисленные в порядке ели отно причин, чеобходи послуживших целью проведения консультации.

• Рекомендации, первостепенные и дополнительные.

-мок, даже • Одностраничное описание анамнеза жизни и заболевания, включая:

офисе или жалобы на настоящий момент;

потребуется ). соответствующий ситуации психиатрический анамнез, включая краткий анамнез жизни;

психический статус;

Скажи-|6узет психиатрический дифференциальный диагноз.

нужно;

пительный 7. Какие психические расстройства чаще всего встречаются при проведении консультаций?

Формальное исследование распределения психических расстройств, выявленных в ходе кет и долж проведения консультаций могут быть представлены в виде относительно небольшого списка:

слишком • Аффективные расстройства (первичные или вторичные в ответ на изменение соматического состояния) 25% • Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия 25% • Расстройства адаптации (дезадаптивное поведение на определенные 1ление спе стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание) тствует 15% • Соматоформные расстройства, тревожные расстройства, или воянно расстройство личности каждое 10% и уг-гходу Данные о распределении расстройств второй оси, т.е. соответствия психиатрического ди прове агноза определенному соматическому заболеванию недостаточны. Легче всего это продемон помощь, стрировать на примере депрессивного состояния, возникающего на фоне тяжелой соматиче греживает ской патологии. Обычные критерии диагностики депрессивного состояния включают нару е. iстановит шения сна, аппетита, снижение энергии и либидо;

такие «вегетативные» признаки часто на юше блюдаются у пациентов с диссеминированной раковой опухолью или тяжелыми формами диабета. Четкое и ясное распределение критериев и направлений диагностики относительно го вклада соматических и психических аспектов заболеваний в общее состояние больного к настоящему времени не полностью согласовано. В DSM-IV, однако, клиницисты могут ди про агностировать как депрессивное состояние, так и психотические и тревожные расстройства, Анамнес-I, возникшие вследствие соматических заболеваний, помещая, таким образом, третью ось на либо г ж прямую в формулировку диагноза первой оси (в американской традиции диагностический огнитив процесс формализован по трем осям Axis I, Axis II, Axis III. — Примеч. пер.).

лнтервью обязан tc 8. Часто ли следуют рекомендациям консультанта?

персона чжновсе- Исследования специфики соответствия последующей терапии и рекомендаций консуль танта показывают, что более двух третей рекомендованного психиатром в части психотроп гггт выхо ной терапии выполняется, но лишь половина рекомендаций, касающихся проведения до агентом»

полнительных диагностических процедур, принимается во внимание лечащим врачом. Обра тившийся за консультацией клиницист довольно редко демонстрирует интерес или понима ние психиатрического диагноза: менее чем в половине случаев эти диагнозы отражаются должен за- в дальнейшем в медицинской документации при выписке больного.

Таким образом, консультант-психиатр может ожидать удовлетворительного выполнения м. Длин-гс я своих рекомендаций по непосредственному ведению больного и значительно меньший инте даже до хия у ряда - рес к долговременным шагам по оценке и диагностике. Данные подтверждают, что клиници сты в большей степени заинтересованы в практических или эмпирических шагах по контро ^чале, а за лю поведения и/или настроения больных. В условиях высокой занятости врачей соматиче эосприятие 460 X. Консультативная психиатрия ского стационара мероприятия по подтверждению и уточнению психиатрического диагноза, пато.т с предлагаемые консультантом, часто игнорируются. Но хуже всего то, что, по данным некото- '*. J рых исследований, медицинский персонал часто уделяет значительно меньше внимания па- болевг циентам с психическими нарушениями, чем психически здоровым больными. »

дартна* 9. Какие факторы увеличивают вероятность следования рекомендациям консультанта? гают Hv г Когда предпринимались попытки такого рода исследований, т.е. определения что же вли- ской яет на исполнение рекомендаций психиатра, исследователи ожидали, что это должны быть, депр;

в первую очередь, личностные качества консультанта. Так, некоторые консультанты, имею- данн щие более высокий профессиональный уровень, лучше доносят свою точку зрения до леча щего врача, чем остальные. При этом казалось весьма логичным, что личностные качества но ел консультанта и, в особенности, способность работать в паре с клиницистом играют решаю- • Пера щую роль в исполнении его рекомендаций. Однако оказалось, что личность консультанта не ческой.

играет значительной роли. К тому же обнаружилось, что исполнение рекомендаций в части • Увор| назначения психотропных препаратов или диагностических процедур не зависит от того, что как при же конкретно было назначено: какие классы препаратов (антипсихотические, анксиолитиче- • Дспря ские или антидепрессанты), диагностические мероприятия (лабораторные тесты, дополни- ватьее тельные консультации с другими специалистами).

Что же определяет исполняемость? Лучше всего выполнялись рекомендации, которые бы ли короткими, императивными и безусловными. Условные рекомендации (например, делай «А», 13. ГТ если случится то-то) часто воспринимались как признак неуверенности или некомпетентно- болеь^ сти консультанта. Большинство консультируемых клиницистов хотят простого прагматично- Прк го набора инструкций, а не длинного академичного обсуждения различных возможностей. сульт. бч ление с 10. Опишите основные характеристики работы консультанта. только Главная задача консультанта-психиатра — помочь соматическому больному справиться с НИИ ПО госпитализацией. Работа консультанта прагматична. Она основана на настоящем. Ее цели — ресс выявить и развить сильные стороны пациента в короткое время;

консультирование в соматиче- абетс ском стационаре редко приводит к конфликту с больным. Эта работа поощряет активный под ход к пациенту, в котором установление личных отношений с больным жизненно необходимо. 14.

Яв ляе 11. Каковы обычные терапевтические приемы в работе консультирующего психиатра? т Многие рассматривают терапевтические мероприятия как первичную функцию консуль- ским заболе тирующего психиатра: ободрить, выслушать, направить. В центре этой работы - раппорт с Сушесп больным, способность и желание эмпатировать. Психиатр должен быть настроен на страхи ное забол пациента, способен помочь при чувстве неопределенности и одиночества. Его репертуар что депресе включает навыки работы с реакциями горя, с членами семьи и близкими, он должен быть СОСТОЯНИЯ в курсе предполагаемых событий и прогноза соматического заболевания. В дополнение, консультирующий психиатр обязан свободно ориентироваться в психо- ройников.

фармакотерапии психомоторного возбуждения, делириозных расстройств, депрессии, трево- 1 фактор ги, вызванных лекарствами психозами, состояниями так называемого ряда «вследствие тяже- ряс были лого соматического состояния». К сожалению, к использованию психотропных средств у со- прошв матических больных медицинский персонал и лечащие врачи недостаточно подготовлены. нияхсердсч Таким образом, работа консультанта часто включает и образовательные функции. ленное на!

Психосоциальным мероприятиям часто придается большое значение (особенно в Евро- го заболем пе). Можно применять иногда когнитивную и поведенческую терапию.

Помните, что 5—10% пациентов после проведения консультации переводятся в психиатри- 15. Эта J ческие стационары. Число больных, обращающихся за амбулаторно-консультативной помо- болевапнй?

щью, после выписки из соматического стационара пока не определено, но явно увеличивается. Неизаес 12. Медицинская депрессия и первичная депрессия — являются ли они одним 16. Как ело заболеванием? В этой( Представление, что депрессивное состояние, возникающее у пациентов с соматическими наиболее щ заболеваниями, может отличаться от депрессивных расстройств у больных без соматической ЭТИ даннш больных ти тью при Селегп го исслеля тваихгпяв \ Глава 67. Консультация психиатра в стационаре патологии, лишь в последнее время рассматривается серьезно. Поскольку соматическое за - болевание часто симулирует многие вегетативные признаки, по которым проводится стан дартная диагностика депрессивных состояний, многие в процессе уточнения диагноза избе zKOTO гают иметь дело с нозологически и диагностически малопонятной «медицинской (соматиче ской) депрессией». Большинство считает, что значительно проще принимать соматическую нняп депрессию и первичное депрессивное расстройство за одно заболевание. Однако некоторые а данные говорят, что это не так:

• Распространенность первичной депрессии среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин, но случаи соматической депрессии распределены по полу равномерно.

• Первичная депрессия имеет значительную генетическую обусловленность;

при сомати 1 быть, ческой депрессии, по всей видимости, наследственные факторы не играют большой роли.

й- имею • Укороченная REM-фаза сна — характерный маркер первичной депрессии, в то время :еча-ства как при соматической депрессии продолжительность этой фазы нормальная.

:аю • Депрессивное состояние соматически больных (без значительных причин рассматри вать ее как реактивное состояние на болезнь) значительно хуже реагирует на терапию анти депрессантами, чем первичная депрессия.

что иче 13. Покажите распространенность большого депрессивного расстройства при соматических за тни болеваниях.

При тяжелых неврологических заболеваниях (болезни Паркинсона и Геттингтона, ин рыебы сульт, болезнь Альцгеймера) уровень частоты большого депрессивного расстройства на удив ление одинаков (30—50%). Рассеянный склероз — исключение. При нем, если яигтно наблюдаются только спинальные нарушения, распространенность депрессии менее 10%;

гичн при развертывании полной клинической картины распространенность выше 30%.

о-ктей.

Распространенность депрессии при системных соматических заболеваниях вариабельна: от 20—30% при сахарном диабете и стенокардии до 33—67% при болезни Кушинга.

ювнтъся 14. Является ли депрессивное расстройство у соматических больных самостоятельным психиче с _ели ским заболеванием?

Существуют доказательства, что депрессия у соматических больных — это самостоятельное заболевание, имеющее собственные специфические признаки. Старая концепция о том, что депрессивное состояние у этих больных представляет собой разновидность реактивного состояния в ответ на стрессовые события, сопутствующие болезни, находит все меньше сторонников. Все чаще признается, что депрессивное состояние внсульт может составлять независимый фактор риска, удовлетворяющий диагностическим рашюрт критериям третьей оси. Эти положения были продемонстрированы в недавнем исследовании |стрши депрессивных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (7). Остается epiya неясным, каким образом лечение, направленное на купирование депрессивного состояния, p влияет на прогрессирование соматического заболевания.

шбыть 15. Эти депрессивные состояния имеют общий характер или специфичны для определенных за БСИХО болеваний?

*трево Неизвестно.

хвусо 16. Как следует психиатру-консультанту лечить соматическую депрессию?


щяены.

В этой области есть много разногласий. В литературе отмечается, что ЭСТ может быть наиболее адекватным методом лечения пациентов с отчетливой соматической депрессией.

• Евро Эти данные имеют скорее ретроспективный, чем проспективный характер. У соматических больных трициклические антидепрессанты обладают довольно сомнительной эффективнос шатри тью при значительных побочных эффектах (6, 8).

I Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ожидают дальнейше помо го исследования их эффективности у соматических больных, но определенные преимущес иается.

тва их применения уже ясны (однократный прием в течение дня, незначительные побочные вскими неской 462 X. Консультативная психиатрия эффекты). Комбинация СИОЗС и поддерживающей психотерапии может быть необходимой по мере ухудшения или улучшения соматического состояния, госпитализации и возникнове ния дополнительных стрессов.

ЛИТЕРАТУРА 1.Fava GA, Sonino N, Wise TN: Management of depression in medical patients. Psychother Psychosom 49:81, 1988.

2.Hackett TP, Cassem NH: Handbook of General Hospital Psychiatry. Littleton, MA, PSG Publishing, 1987.

3.Hales RE: The benefits of a psychiatric consultation-liaison service in a general hospital.

General Hosp Psychiatry 7:214-218, 1985.

ши 4.Huyse F: Systematic Interventions in CL. Amsterdam, Free University Press, 1989.

5.Levenson JL, Hammer RM, Rossiter LF: Relation of psychopathology in general medical Hi' inpatients to use and cost и of services. Am J Psychiatry 147:1498, 1990.

6. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al: Effects of nortriptyline on depression and лоб glycemic control in diabetes.

пайке Results of a double blind placebo-controlled trial. Psychosom Med 59:241-250, 1997.

7. Musselman DC, Evans DL, Nemeroff CB: The relationship of depression to cardiovascular disease: Epidemiology, biology, and treatment. Arch Пег. Psychiatry 5S7):580 — 502, 1008.

Ьс~_: • 8. Nelson JC, Kennedy JS, Pollock BG, et al: Treatment of major depression with nortriptyline and paroxetine inpatients ~~Щ with ischemic heart disease. Am J Psychiatry 156:1024-1028, 1999.

9. Pasnau RO: Consultation-liaison psychiatry: Progress, problems and prospects. Psychosomatics 29:1, 1988.

10. Popkin MK, Mackenzie ТВ, Callies AL: Consultation-liaison outcome evaluation system: Consultation-consultee interaction. Arch Gen Psychiatry 40:125, 1983. Мктттав 11. Popkin MK, Tucker GJ: «Secondary» and drug-induced mood, anxiety, psychotic, catatonic, and personality disor Хрокз Ъсс: ders: A review of the literature. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 4:369—385, 1992.

. ът 12. Seward LN, Smith GC, Stuart GW: Concordance with recommendations in a consultation-liaison psychiatry service.

Aust N Z J Psychiatry 25:243-254, 1991.

13. Stoudemire A, Fogel BS: Psychiatric Care of the Medical Patient. Oxford, Oxford University Press, 1993.

14. Thompson T (ed): Research advances in consultation-liaison psychiatry. Psychiatr Med 9:506—648, 1991.

15. Wfells KB, Golding JM, Burnham MD: Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. Am J Psychiatry 145:976, 1988.

ностыаа Глава 68. ПСИХИЧЕСКИЕ Часто РАССТРОЙСТВА В ОТДЕЛЕНИИ самого па мой боле* ПЕРВОЙ ПОМОЩИ энцефался график?, ш Steven Kick, M.D., M.S.P.H.

нестичеоп роший с& 1. Насколько распространены психические расстройства в отделении первой помощи?

4. Канк Отделение первой помощи de facto служит отделением первой психиатрической Некая помощи, так как почти две трети всех психически больных в США наблюдаются хическнс исключительно в условиях этого отделения. Исследование общей популяции больных, и часто к поступающих в отделение первой помощи, показывают значительный процент (до 30%) кие нар?я больных, состояние которых отвечает критериям DSM-IV. Возможно, однако, что этот и лаборл процент еще выше из-за наличия так называемых смешанных или малых нарушений, не стройспв полностью отвечающим всем диагностическим критериям. В любом случае, отделения опасен»

первой помощи несут основную нагрузку по приему пациентов с психическими повторяв расстройствами в США.

ния разов Устан жет 2. Какие расстройства встречаются чаще всего?

быть Тревожные расстройства, нарушения настроения и злоупотребление психоактивными ве довольно ществами распространены более всего. Следующий список иллюстрирует распространен лярным ность психических нарушений в порядке убывания:

быть пера Расстройство % мографм Большая депрессия 17, I или вы Алкогольная зависимость 14, смысле™ Социальная фобия 13, Простая фобия 11, Злоупотребление алкоголем 9, \ Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи Наркотическая зависимость ееобходимой 7, Дистимия 6, »эзникнове Агорафобия 5, Генерализованное тревожное расстройство 5, Паническое расстройство 3, Маниакальный эпизод 49:81, 1, Неаффективный психоз 1988. 0,,1987.

iosp 3. Каким образом больные с психическими нарушениями попадают к врачу общей Psychiatry практики?

Пациенты с психическими расстройствами часто обращаются в отделение первой помо *o use and щи с различными соматическими жалобами, в основе которых лежат психические наруше ния. При расстройствах настроения наиболее частые жалобы — усталость, нарушение cost сна и хроническая боль. Среди тревожных расстройств паническое расстройство наиболее crol in интенсивно изучалось на предмет сопутствующих ему и не имеющих органических причин жалоб. Следующая таблица иллюстрирует распространенность панического расстройства diabetes.

среди пациентов с различными симптомами:

Epidemiolo Симптомы Распространенность панического расстройства, % gy, Боль в груди при отсутствии изменений ЭКГ Раздражение 33-48 29 кишки Необъяснимое головокружение Мигренозные боли ir^ne inpatients 4,9 (паническое расстройство) Хроническая усталость Боль в груди, возникшая в отделении 1,6 (агорафобия) 13- acon- consultee rrscnality disor-atry service.

Uii and without У пациентов, имеющих 5 симптомов и более, которые вы не можете объяснить, вероятность наличия панического расстройства 204:1.

Часто пациенты предъявляют неспецифические симптомы, которые ставят в тупик как самого пациента, так и врача. Например, молодой, но уже седой человек, с атипичной фор мой болей в груди проходит магнитно-резонансное сканирование головного мозга, электро энцефалографию, холтеровский мониторинг, мониторинг на бегущей дорожке, эхокардио графию, церебральную ангиографию и многочисленные анализы крови. Тщательный анам нестический анализ обнаружил, что у него было паническое расстройство. В этом случае хо роший сбор анамнеза мог сэкономить ненужный расход тысяч долларов.

4. Какие соматические состояния напоминают психические расстройства?

Некоторые соматические болезни могут проявляться симптомами, симулирующими пси хические расстройства. Заболеваниям со значительным нарушением функций организма и часто ведущих к летальному исходу сопутствуют тревога и депрессия. Обычно соматичес кие нарушения могут быть определены при хорошем сборе анамнеза, физическом осмотре и лабораторных тестах, например при дифференциальной диагностике панического рас стройства и феохромоцитомы. Паническое расстройство связано с интенсивным страхом, опасениями и часто с избегающим поведением, в то время как феохромоцитома характерна повторяющимися приступами гипертензии, сердцебиений, потливости;

страхи же и опасе ния развиваются позже по мере развития приступа.

иымив Установление причинных взаимосвязей соматического и психического заболевания мо е жет быть затруднительным, особенно если распространенность каждого из этих состояний ространен довольно велика. Таков пример депрессивного расстройства и гипотиреоза. Хотя стало попу лярным назначать многочисленные тесты, сбор анамнеза и соматический осмотр должны быть первоочередным диагностическим мероприятием врача. Например, компьютерная то мография или ЯМРТ имеют смысл, только в том случае если больной находится в деменции, или вы подозреваете какой-то фокальный процесс головного мозга;

сканирование мозга бес смысленно при других психических заболеваниях.

464 X. Консультативная психиатрия Фармакотерапия также может вызвать симптомы, симулирующие психические наруше ния. В особенности седативные препараты и центрально действующие антигипертензив ные средства, такие как резерпин и клонидин, симулирующие депрессивное состояние.

Вопреки распространенной точке зрения (3-адреноблокаторы в целом редко вызывают симптомы депрессии. Некоторые средства нарушают сон, вызывают возбуждение или ано рексию, например псевдоэфедрин и тироксин. Тщательное ведение медицинских записей о назначенной фармакотерапии, пробное изменение доз или отмена препарата помогают выявить и остановить дальнейшее развитие симптомов, напоминающих психическое забо левание.

5. Насколько распространены явления зависимости у пациентов, поступающих в отделение пер вой помощи?

Зависимость и злоупотребление психоактивными веществами совершенно обычны СреДИ ПОСТУПаЮШИХ пациентов и дают значительную часть смертности в отделении.

По оценкам, около 10% всей взрослой популяции нации и 30-50% всех поступающих в отделение первой помощи страдают от злоупотребления алкоголем или зависимости.

Цена для общества вследствие затрат на медицинское обслуживание и потери продуктив ности оценивались в 246$ млрд. в 1992 г. Злоупотребление алкоголем и зависимость от него — самое распространенное заболевание, само оно может ухудшать течение других за болеваний либо создает требующие коррекции симптомы, например: расстройство сна, 8. Какие гипертензия, диабет, язва желудка, анемия, расстройства настроения. Часто такие необъ В насте яснимые ухудшения в состоянии либо измененные лабораторные показатели (повышен мозаполняе!


ный уровень ACT, AJ1T, гаммаглутамилтранспептидазы, гематокрит) заставляют подозре ром. Все они вать злоупотребление алкоголем. Сходным образом нарушение повседневной деятельно груженности к сти, такой как плохое качество выполняемой работы и/или проблемы с законом, сопут сожалению, ствуют алкоголизму.

структурщ но Скрининговые методики, такие как опросник CAGE, легки в использовании и имеют не для пс диагностическую чувствительность в 85-89%:

1. Обеспокоены ли вы частотой и количеством принимаемого алкоголя?

2. Окружающие вас люди сердятся на вас по поводу употребления вами алкоголя?

РАС СП 3. Есть ли у вас чувство вины по поводу употребления алкоголя?

4. Использовали ли вы когда-нибудь с утра алкоголь, чтобы привести себя в «норму»? Депрессия К сожалению, клиницисты часто не выясняют в анамнезе о злоупотреблении алкоголем CES-D Beck либо используют лишь те скрининговые методы, что находятся под рукой.

И наконец, употребление алкоголя, как и других психоактивных веществ, сильно корре- MOS лирует со многими психическим расстройствами, особенно с большой депрессией (эпизо- HADS Тревожные р дом), биполярным расстройством, паническим расстройством, социальной фобией и пост Zung травматическим стрессовым расстройством.

Hamife oi 6. При каких психических заболеваниях можно оказывать помощь в условиях отделения первой Sheehaa помощи? Beck сщ Психическое заболевание, при котором врач общей практики может стать единствен HADS ным лечащим врачом, зависит от тяжести расстройства, компетентности врача, доступности Депрессия и набора лечебных мероприятий и желания самого пациента. Те расстройства, где наблю- SDDS дается психотическое состояние, тяжелые поведенческие нарушения (например, отклоняю- F щееся поведение), высокий уровень летальности (суицид или гомицид) должны быть адре- Prime-* сованы психиатру либо наблюдаться совместно с психиатром. Так как психические наруше- CES-D - Cento ния часто встречаются у поступающих пациентов, врач отделения первой помощи должен Anxiety and хорошо ориентироваться в оценке этих больных. Действительно, больные склонны чувство вать себя более комфортно и меньше стигматизируются, общаясь с терапевтом отделения первой помощи. Часто можно провести и лечение и наблюдение в условиях такого отделе ния. Однако, если не наступит облегчение в состоянии больного, его следует направить 1. Brody DS.

cient me к психиатру. 2. KatonWJ.

3. Kessler RC.

the United!

4. Kessler LG, Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи 7. Почему врачу отделения первой помощи не следует назначать всем депрессивным больным новые типы антидепрессантов, таких как флуоксетин, которые совершенно очевидно безопасны?

Совершенно ясно, что врачу отделения первой помощи очень легко назначить новые ан тидепрессанты, это подтверждается огромным количеством рецептов, которые они на них выписывают. Эти препараты весьма привлекательны, так как просты в определении необхо димых доз, не требуют мониторинга их в плазме крови и в целом хорошо переносятся. Тем не менее, легкость, с которой они выписываются, не дает основания их использовать вне предпи санных показаний. Неизвестна их эффективность при малых или смешанных расстройствах (т.е. либо несоответствующих всем диагностическим критериям DSM-IV, либо подпадающих частично под несколько диагностических рубрик. — Примеч. пер.). К тому же они могут вызвать психомоторное возбуждение, маниакальное состояние, и поэтому их не следует применять у больных, имеющих в анамнезе гипоманию, маниакальные эпизоды или психомоторное возбуждение. Они не свободны от побочных эффектов, возможны нежелательные взаимодействия с другими, часто назначаемыми препаратами, и к тому они недешевы. Поэтому их назначение должно быть полностью обоснованным.

Исследования показывают необходимость проведения психотерапии у многих депрес сивных больных. Комбинация фармакологического лечения и психотерапии дает лучшие ре зультаты. Поэтому, назначая антидепрессанты изолированно, вы получаете лишь частичный эффект.

8. Какие есть полезные скрининговые методы для выявления психических нарушений?

В настоящее время, есть несколько доступных для врача инструментов скрининга: от са мозаполняемых больным опросников до более формализованных, заполняемых интервьюе ром. Все они имеют преимущество экономии времени в условиях его нехватки большой за груженности врача. Однако даже лучшие из них дают чувствительность не более 70— 85%, и, к сожалению, лишь немногие из них были валидизированы на соответствие мот ди стандартному структурированному интервью. Эти методики следует использовать только для скрининга, но не для постановки диагноза.

Часто используемые скрининговые методы ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧЕМ РАССТРОЙСТВО ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПАЦИЕНТОМ Депрессия CES-D X Beck X Hamilton MOS X HADS X Тревожные расстройства Zung X Hamilton X Sheehan X ервой Beck cognition X HADS X Депрессия и тревожные состояния SDDS-PC X Prime-MD X CES-D — Center for Epidemiologic Studies—Depression, MOS — Medical Outcomes Study, HADS Hospital Anxiety and Depression Scale, SDDS-PC — Symptom-Driven Diagnostic Schedule-Primary Care.

ЛИТЕРАТУРА 1. Brody DS, Hahn SR, Spitzer RL, et al: Identifying patients with depression in the primary care setting: A more effi cient method. Arch Intern Med 158(22):2469-2975, 1998.

2. Katon WJ, Walker EA: Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry Suppl 20:15-21, 1998.

3. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:8 19, 1994.

4. Kessler LG, Cleary PD, Burke JD: Psychiatric disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 42:583-587, 1985.

466 X. Консультативная психиатрия 5. Lustman PJ: Anxiety disorders in adults with diabetes mellitus. Psychiatr Clin North Am 11(2):419-431, 1988. «ЫШ 6. \bn Korff M, Shapiro S, Burke JD: Anxiety and depression in a primary care clinic. Arch Gen Psychiatry 44:152 156, 1987.

7. Walker EA, Katon WJ, Jemelka RP: Psychiatric disorders and medical care utilization among people in the general pop ulation who report fatigue. J Gen Intern Med 8:436-440, 1993.

8. Yingling KW, Wulsin LR, Arnold LM, Rouan GW: Estimated prevalences of panic disorder and depression among con secutive patients seen in an emergency department with acute chest pain. J Gen Intern Med 8:231—235, 1993.

Глава 69. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛИК*'' БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ГИХ Ic Robert N. Jamison, Ph.D. дальле тя ? И Г 1. Какая разница между острой и хронической болью?

Острая боль чаще связана с повреждением тканей и представляет собой предупреждение 6.4т о повреждении организма. Такая боль пропорциональна степени повреждения тканей и длит ся до тех пор, пока поврежденная ткань и/или афферентная иннервация не вернется к нор- свое мальному функционированию. Хроническая неонкологическая боль, напротив, это посто янное состояние, связанное с инициальным эпизодом острой боли, но который продолжает- ляет ся длительное время после восстановления тканей. Хроническая нераковая боль не имеет за щитного биологического значения и рефрактерна к соматическому лечению. шз.-.

ятие :с 2. Какие виды боли существуют?

Болевые синдромы можно классифицировать по характеру и происхождению боли: 7.

• Острая боль — ограниченный во времени синдром, обычно не более 6 мес. по продол жительности и, в целом, адаптивна по своей природе (например, боль после операций, лове «.Г зубная боль, боль после травмы). ТЯ • Рецидивирующая острая боль включает в себя серию интермиттирующих эпизодов боли, бо.ти которые являются острыми по характеру и не хроническими, если только не длятся бо восгг лее 6 мес. (например, мигренозные головные боли, тригеминальные боли, темпороман дибулярное расстройство). 8.

• Хроническая неонкологическая боль существует более 6 мес. и с трудом Q купируется. Ин выяат?

тенсивность боли меняется время от времени и болевой синдром может иметь, а может имею и не иметь отношения к активному патофизиологическому или патоанатомическому свою процессу (например, хроническая поясничная боль, диффузный миофасциальный бо энло:

левой синдром). чени • Хроническая прогрессирующая боль увеличивается в своей интенсивности с течением ните.'г времени и часто связана со злокачественным раковым заболеванием или дегенератив этом ным расстройством (например, метастазы в кости скелета, ревматоидный артрит). r.tz матиче Hi 3. Как различить психогенную и органическую боль?

ИЭМО1.

Хроническая боль представляет собой сложный комплекс факторов. Боль обычно сотский связана с неким инициальным соматическим нарушением, но затем все в большей степе Checklis ни подвержена влиянию личности больного, его представлениям и окружению. Попытки t надежно разграничить органическую и психогенную боль в большинстве своем не успеш Question ны. Многие врачи неправильно представляют, что хроническая боль должна иметь либо органическую причину, либо психогенную. Если найденная соматическая основа хрони ческой боли неадекватна интенсивности болевого синдрома, то часто боль рассматрива ется как имеющая преимущественно психогенные причины своего возникновения. Од нако чаще всего нельзя принимать психологические факторы как первичную причину боли.

\ Глава 69. Ведение больных с хроническим болевым синдромом 4. Как можно измерить интенсивность боли?

4:152-156, Интенсивность боли может быть измерена по субъективной болевой шкале (шкала от до 10 или от 1 до 100), визуальной аналоговой шкале, вербальной шкале, рисование боли и neral pop комбинированные стандартизированные опросники.

en among con--155, 5. Что такое визуальная аналоговая шкала?

1993. Популярный способ измерения интенсивности боли это визуальная аналоговая шкала (VAS), где используется прямая линия, обычно 10 см длинной, с крайней позицией на ней отмечающей максимально возможную боль. Подсчет идет таким образом: с одного конца этой линии есть отметка «нет боли», другой конец не маркируется, на полоске нет каких-либо других делений и надписей. Пациент указывает на этой полоске свое настоящее состояние, чем дальше от пометки «нет боли», тем сильнее боль. Расстояние измеряют затем линейкой.

Хотя этот метод довольно распространен, измерение боли с помощью VAS отнимает время, и поэтому данный метод имеет сомнительную валидность у пожилых больных.

6. Что такое вербальная шкала боли?

Вербальная шкала состоит из 4—15 слов, ранжированных для выражения интенсивности своей боли (от «нет боли» до «мучительной боли»). Пациент выбирает слова, щреждение которые лучше описывают его боль. Вербальная шкала не только измеряет интенсивность, гй и длит но также позволяет затрагивать сенсорные и аффективные аспекты боли. Вербальная шкала стся к нор также может измерять описание пациентом его боли. Больной выбирает слова из списка, это посто например, колющая, сверлящая, стреляющая, жгучая, пульсирующая, которые лучше рололжает описывают его восприятие боли.

.чеет за 7. Что такое опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire)?

Опросник боли МакГилла (MPQ) — популярный и надежный опросник, включающий как 20 подклассов признаков, так и цифровую шкалу интенсивности боли и схему частей тела человека для закрашивания. Это часто используемый в клинике метод субъективной эодол оценки боли. Краткая его форма также популярна. MPQ позволяет оценивать различные аспекты восприятия боли, хорош для оценки эффективности лечения болевого синдрома и раций, дифференциальной диагностики.

зболи, 8. Какие методики лучше для оценки психопатологии больных с хроническим болевым синдромом?

а бо Среди специалистов по психическому здоровью идут постоянные споры о том, как лучше ан выявлять психопатологию при хроническом болевом синдроме. Большинство больных не имеют в анамнезе психических нарушений, но развивают реактивное состояние в ответ на.-.. Ин свою боль. Однако если выявляются психопатологические синдромы психотического или чожет эндогенного спектра, то они являются прогностически неблагоприятным признаком для ле ;

чения болевого синдрома. Среди этих пациентов, страдающих от хронической боли, допол кому нительные соматические жалобы лишь подтверждают наличие психических нарушений. По 00 этому необходима осторожность в интерпретации психологических тестов, где некоторые со матические жалобы служат индикатором наличия психического заболевания.

ггчением Наиболее распространенные методики для оценки психопатологических нарушений vac г).

и эмоционального дистресса у больных хроническим болевым синдромом включают Минне сотский многофазный личностный опросник (MMPI), Перечень симптомов 90 (Symptom Checklist 90, SCL-90-R), Millon Behavior Health Inventory (MBHI), Illness Behavior обычно Questionnaire (IBQ) и Beck Depression Inventory (BDI).

степе-f Попытки Оценочные категории и часто используемые психометрические тесты успеш- ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Опросник CAGE.

либо Comprehensive Pain Questionnaire. Michigan хрони- Alcoholism Screening Test (MAST). Self жва-Од- Administered Alcoholism Screening Test (SAAST).

ричину X. Консультативная психиатрия Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID).

ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ Цифровые шкалы.

Рисование боли. Вербальные шкалы (VRS). Визуальные аналоговые шкалы (VAS).

НАСТРОЕНИЕ И ЛИЧНОСТЬ Beck Depression Inventory (BDI).

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D).

Illness Behavior Questionnaire (IBQ).

Millon Behavior Health Inventory (MBHI).

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2).

Symptom Checklist 90-R (SCL-90).

ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ И КОПИНГ Coping Strategies Questionnaire (CSQ).

Inventory of Negative Thoughts in Response to Pain (INTRP).

Pain Management Inventory (PMI).

Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ).

Survey of Pain Attitudes (SOPA).

СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ Multidimensional Pain Inventory (MPI).

Oswestry Disability Questionnaire (ODQ). Pain Disability Index (PDI). Short-Form Health Survey (SF-36). Sickness Impact Profile (SIP).

* Названия большинства методик, за небольшим исключением, оставлены без перевода, так как они не адаптированы для применения в России и поэтому не представляют интереса для практической работы. Для исследователей же выгоднее иметь дело с оригинальным названием метода.- Примеч. пер.

9. Каким образом используется MMPI для оценки больных с хронической болью?

MMPI, состоящий из 561 вопроса, формирует характерный профиль больного с синдромом хронической боли (в русской адаптации этот тест имеет иное число вопросов, это так называемые СМИЛ и ММ ИЛ. — Примеч. пер.). Исследования показывают, что при анализе профиля возможно определить вероятность успешного возвращения к труду и реакцию на хирургическое лечение у мужчин. Обновленная версия MMPI-2 повторяет характерные профили у этих больных. Несмотря на популярность этого теста для определения психопатологии, помните, что профили больных с синдромом хронической боли могут быть неправильно интерпретированы из-за наличия большого числа соматических жалоб.

10. Опишите Beck Depression Inventory (BDI).

BDI состоит из 21 вопроса, это самозаполняемый опросник, в котором предусмотрено определение тяжести депрессивного состояния. Он также часто используется для выявления депрессивной симптоматики у больных с хронической болью и для определения эффективности антидепрессивной терапии. Подсчет показателей и освоение метода легок.

11. Какие еще методы доступны для оценки депрессивного состояния?

Другие методы включают Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) и Hamilton and Zung Depression Scale. Независимо от того, какой метод используется, существует общее ограничение, ведущее к неправильной интерпретации результатов теста:

больные с хронической болью часто жалуются на усталость, нарушения сна и потерю интереса к сексу, которые интерпретируются тестом как признаки клинической депрессии.

12. Опишите SCL-90-R, MBHI и IBQ.

SCL-90-R состоит из 90 утверждений, каждое имеет градацию интенсивности из пунктов. Он дает как общий индекс эмоционального дистресса, так и значения по каждой из \ Глава 69. Ведение больных с хроническим болевым синдромом 9 шкал. SCL-90-R относительно небольшой тест и имеет некоторую валидность для больных с хронической болью (по крайне мере, утверждения имеют для них смысл). Легко проследить отдельные утверждения, которые специфичны для лиц с синдромом хронической боли. Недостатком этого метода является то, что все 9 шкал коррелируют друг с другом и отсутствуют шкалы, оценивающие достоверность ответов.

MBHI состоит из 150 вопросов (по типу да-нет) для оценки настроения и личности, в нем предлагается 20 шкал, измеряющих отношение к лечащему врачу, психосоциальные стрессоры и реакцию на болезнь. К преимуществам этого метода относится независимость его интерпретации от соматических симптомов. В отличие от других методик в этом тесте основное внимание уделяется медицинским, а не эмоциональным составляющим.

IBQ выявляет эмоциональные и поведенческие аспекты больных с синдромом хронической боли. Он содержит 62 утверждения и 7 шкал, определяющих измененное поведение и симптоматичные жалобы. Пациенты с соматической патологией показывают более высокие показатели по шкалам IBQ. Результаты по шкалам этого теста также повышаются при тревожных расстройствах.

13. Как измеряется восприятие боли?

Представление личности о своей боли важно для построения прогноза заболевания. Не гативные представления о проблеме непрекращающейся боли делают определенный вклад в ее усиление, увеличивают эмоциональный дистресс, снижают адаптивные возможности личности, заставляют врача в большей степени опираться на фармакотерапию. Некоторые больные имеют дезадаптивное восприятие своей боли, не совпадающей с тяжестью их состо яния (например, «Эта боль сведет меня с ума», «Скоро я стану инвалидом»). Наиболее рас пространенные тесты для оценки дезадаптивных представлений включают: Coping Strategies Questionnaire, Pain Management Inventory, Pain Self-Efficacy Questionnaire, Survey of Pain Attitudes, Inventory of Negative Thoughts in Response to Pain.

14. Какие способы оценки функциональных возможностей лучше?

жр Оценка функциональных возможностей и ее влияние на активность важна, поскольку ок о ружающие часто оценивают эффективность лечения как успешную, если наблюдается улуч :на шение функций и возвращение к работе. Надежным инструментом оценки функциональных inpo возможностей являются Sickness Impact Profile, the Short-Form Health Survey, the Multi -хи dimensional Pain Inventory, the Pain Disability Index и Oswestry Disability Questionnaire.

юфи Другие методы оценки функции не столь популярны и включают the Chronic Illness огии, Problem Inventory, the Waddell Disability Instrument и the Functional Rating Scale.

DHH Автоматические устройства, подобные секундомеру и шагомеру, полезны для точного измерения активности. Эти устройства следует использовать в сочетании с техниками самомониторинга.

щкно 15. Перечислите возможные виды лечения хронической боли.

вяия Лечение прогреванием или холодом Психотерапия СТИВ Массаж Акупунктура Физиотерапия Фармакотерапия Дидактические техники Блокада нервов Релаксационные тренинги Имплантируемые устройства 5-D) Гипноз Хирургическое лечение Биологическая обратная связь §гаь вреса 16. Что такое междисциплинарная программа лечения хронической боли?



Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.