авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 24 ] --

Сначала следует проводить лишь поведенческую терапию для курильщиков с незначи тельными нарушениями настроения или среди тех, кто развил эти симптомы только в про цессе бросания. Если симптомы не поддаются психокоррекции, следует перейти на психо фармакологическое лечение. Доксепин и нортриптилин улучшают частоту успешного прекра щения курения у депрессивных курильщиков, а СИОЗС улучшают вероятность успешного курения у недепрессивных курильщиков. Буспирон уменьшает интенсивность тяги к куре нию, раздражительность, беспокойство и дисфорию в период никотиновой абстиненции, и курильщики с тревожными состояниями показали значительно более высокий уровень ус пешного прекращения курения по сравнению с курильщиками, принимавшими плацебо. Бу пропион, обычно назначаемый в медленно растворяющейся форме, улучшает показатели у недепрессивных курильщиков. Бупропион особенно эффективен для курящих, испытыва- 1 Веял?

ющих затруднения из-за малоконтролируемой тяги к никотину. В дополнение, использова- 1 2.F.

ние бупропиона в течение 1 года после прекращения курения улучшило годичный уровень воздержания от курения, по сравнению с теми, кто использовал бупропион только в течение 8 нед. после прекращения курения.

22. Каковы причины инвалидности у пациентов с ЗКА?

Клинические проявления ЗКА оказывают глубоко негативный эффект на функциональ ное состояние и качество жизни больных. Менее известно, что депрессивные симптомы и де прессивные расстройства оказывают не менее негативное влияние, но независимым обра зом. Это дополнительное негативное влияние может быть уменьшено прямым воздействием на депрессивное расстройство. В дополнение, около 25% больных ЗКА не возвращаются к работе после ИМ. Неспособность возвращения к работе обычно связана с низким образо- 9. МЯаш вательным уровнем, числом предшествующих ИМ и степенью депрессии. Уровень депрес сии — это лучший индикатор потери работы после ИМ. RV 10.

Современная клиническая практика требует проведения реабилитационной программы H.OmHfcD.

для больных, чей функциональный или профессиональный статус нарушен, а также проведе- 12. Ron! M, ние консультации психиатра пациентам, неспособным улучшить свое состояние в ходе про 13. Vklh КД граммы реабилитации, если это не может быть объяснено их физиологическим состоянием.

23. Как нарушается сексуальная активность больных ЗКА?

Большинство пациентов с ЗКА отмечают уменьшение сексуального желания и частоты сексуальной активности;

не столь редка импотенция. Существует множество причин сексу альной дисфункции, но нарушение сексуальной функции только из-за нарушений со сторо ны сердца происходит достаточно редко. Физиологическая способность к сексуальной ак тивности возвращается, когда пациент становится способным подняться по лестнице два пролета быстрым шагом. Иногда пациент может испытывать ангиальный приступ во время секса;

при этом могут помочь изменение позиции для снижения изометрического напряже ния мышц или профилактический прием нитроглицерина. Разрешение возвратиться к поло вой жизни и недвусмысленное, прямое реагирование на страхи и сомнения пациента и его парт- 1. Какое с нера чрезвычайно важны для успешного возвращения сексуальной функции. Пациенты с ЗКА так- • Узнал же могут иметь вызванные препаратами, нейрогенные, сосудистые причины сексуальных ди- • Нача Глава 73. Проведение консультации онкологических больных сфункций. р-блокаторы также являются причиной этих нарушений. Часто незамеченными остаются семейные конфликты после серьезных нарушений сердечной деятельности;

они тройств обычны, когда выздоровление совпадает с нарушением сексуальных функций.

еттыты юерас 24. Каковы важнейшие психические причины некардиальной боли в груди?

в. име Как в общей медицинской практике, так и в специальном кардиологическом отделении ют ча встречается боль в груди без объективных органических объяснений симптомов. Историче итьку ски эти пациенты рассматривались как имеющие нейроциркуляторную дистонию, синд ряжея ром X (т.е. неизвестный, неопределенный синдром, практическими врачами (не [урить.

психиатрами) часто рассматривается как проявление неизвестного психического нарушения, выставляется временно, до консультации психиатра. — Примеч. пер.) или синдром гипервентиляции. Эти больные часто демонстрируют психиатрические симптомы, такие как тревожные расстройства, нарушения настроения и соматизированные расстройства. Некоторые исследования показали уровень распространенности панических расстройств около 50% среди больных с некардиальной болью в груди.

Исследования, проведенные с использованием групп сравнения об эффективности использования когнитивно-поведенческой терапии и антидепрессантов, таких как имипрамин, обнаружили выраженное снижение болей в груди, устранение психосоциальных ограничений, уменьшение дистресса даже у больных, не имеющих сопутствующего панического расстройства.

ЛИТЕРАТУРА 1.Beitman BD, Basha I, Flaker G, et al: Atypical or nonanginal chest pain, panic disorder, or coronary artery disease?

Arch Int Med 147:1548-1552, 1987.

2.Fava M, Rosenbaum JF, Pava JA, et al: Anger attacks in unipolar depression. Part 1:

Clinical correlates and response to fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 150(8): 1158-1163, 1993.

3.Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction:

Impact on 6-month survival.

J Am Med Assoc 270:1819-1825, 1993.

4.Hlatky MA, Haney T, Barefoot C, et al: Medical, psychological, and social correlates of work disability among men with coronary artery disease. Am J Cardiol 58:911-915, 1986.

5.Littman AB: Prevention of disability due to cardiovascular disease. Heart Dis Stroke 2:274 277, 1993.

6.Littman AB, Fava M, McKool K, et al: The use of buspirone in the treatment of stress, hostility, and type A behavior in cardiac patients: An open trial. Psychother Psychosom 59:107-110, 1993.

7.Littman AB: A review of psychosomatic aspects of cardiovascular disease. In Fava GA, Freyberger H (eds): Handbook of Psychosomatic Medicine. Madison, CT, International Universities Press, 1998, pp 261-294.

8.Littman AB, Ketterer MW: Behavioral medicine in consultation-liaison psychiatry. In Rundell J, Wise M (eds):

American Psychiatric Press Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, 1st ed.

Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc., 1996, pp 1080-1109.

9.Milani RV, Littman AB, Lavie CJ: Depressive symptoms predict functional improvement following cardiac rehabilitation and exercise program. J Cardiopul Rehab 13:406—411, 1993.

10. Milani RV, Littman AB, Lavie CJ: Psychological adaptation to cardiovascular disease. In Messerli FH (ed):

Cardiovascular Disease in the Elderly, 3rd ed. Boston, Kluwer Academic Publishers, 1993, pp 401—412.

11.Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al: Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? Lancet 336:129-133,1990.

12.Rosal M, Downing J, Littman AB, Ahern DK: Sexual functioning post-myocardial infarction: Effects of beta-blockers, psychological status, and safety information. J Psychosom Res 38(7):655—667, 1994.

13. Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al: The functioning and well-being of depressed patients: Results from the medical outcome study. J Am Med Assoc 262:914-919, 1989.

Глава 73. ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Andrew Roth, M.D., Mary fane Massie, M.D., and William H. Redd, Ph.D.

1. Какое самое стрессогенное время для больных раком и их семей?

• Узнать о диагнозе рака.

• Начало любого нового вида лечения (хирургическое, облучение, химиотерапия).

492 X. Консультативная психиатрия • Ожидание результатов анализов.

• Узнать о том, что лечение было неэффективным или наблюдается рецидив.

• Продолжающиеся болезненные медицинские процедуры.

• Борьба с неконтролируемой болью.

Психиатров и психологов часто просят оказать помощь пациентам и их семьям в эти кри зисные периоды. Аспекты умирания, паллиативного лечения, последние желания больного (такие, как назначение душеприказчиков или пожелания «не реанимировать») также должны быть затронуты. Семьи больных должны справиться с собственной усталостью, быть толе рантными к перерывам в работе, воспитании детей, социальной и школьной деятельности для оказания поддержки и практической помощи их близким.

2. Все ли онкологические больные впадают в депрессивное состояние?

Нет. Наблюдаемый уровень распространенности большого депрессивного расстройства различен (1—53%) в зависимости от использованных диагностических методов и изучаемой популяции. Повышение уровня депрессий наблюдается по мере прогресса заболевания. Большинство пациентов испытывают кратковременный период отрицания или недоверия, сменяемый дистрессом со смешанными симптомами депрессивного настроения, тревоги, бессонницы, анорексии и раздражительности. Они испытывают трудности в выполнении обычной ежедневной активности и навязчивые мысли о неопределенности будущего. Эти симптомы длятся от нескольких дней до нескольких недель, после которых обычно возвращаются паттерны адаптивного реагирования. В кризисные моменты (см. вопрос 1) симптомы дистресса часто возвращаются.

Эта нормальная реакция крайне вариабельна и зависит от медицинских факторов, таких как продолжительность болезни, соматических симптомов, тяжести инвалидизации и про гноза. Около 25% онкологических больных сохраняют высокий уровень тревоги и депрессии в течение недель или месяцев. Эти расстройства называются расстройствами адаптации с депрессивным, тревожным или смешанным настроением в зависимости от основных симптомов.

Конечно, перед постановкой диагноза депрессии или тревожного состояния необходимо сначала убедиться, что причиной этих расстройств не стала неконтролируемая боль или дру гие симптомы рака.

3. Считая, что многие онкологические больные страдают от дистресса, как можно проводить ди агностику депрессивных состояний?

Если депрессивное настроение пациента постоянно или ухудшается, если оно сочетается с чувством безнадежности, отчаяния, виновности, суицидальными мыслями, диагноз «боль шое депрессивное расстройство» весьма вероятен. Депрессию вполне можно лечить и она не «нормальна» у этих больных. Настроение пациента, физические симптомы (вегетативные или соматические) и тяжесть депрессии должны быть оценены. Необходимо с осторожнос тью подходить к оценке таких физических симптомов, как усталость, бессонница и снижен ное либидо, так как они могут быть вызваны депрессией, раком или лечением. Врачи часто недооценивают роль депрессии в увеличении смертности, так как склонны верить, что если они поменяются местами с больным, то сами впадут в депрессивное состояние, и даже с воз можной суицидальной настроенностью.

Биологические корреляты депрессии или нейровегетативные симптомы (например, сни жение аппетита, бессонница, упадок сил, потеря либидо и психомоторная заторможенность) очень хороши для диагностики депрессивных состояний у физически здоровых людей. Они, однако, крайне ненадежны у больных раком, которые не имеют аппетита из-за химиотера пии, плохо спят из-за болей или потому, что госпитализированы, и они чувствуют сильную усталость под влиянием онкологического процесса, лучевой терапии или химиотерапии.

Помните, что в случаях, когда наблюдаются и признаки депрессии, и признаки психосо матической ослабленности у больных с продвинутыми стадиями рака, решить какое состоя ние было трудным первично, и поэтому рекомендуется пробное лечение антидепрессантами.

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных Вопросы, используемые для диагностики депрессии у онкологических больных СИМПТОМ ВОПРОС Настроение i в эти Как Вы справляетесь со своим заболеванием? Хорошо? Плохо? Как Ваше настро- Затруднение ко кри-I ение после того, как Вы узнали о диагнозе? Лучше? Хуже? В период лечения? пинга Снижено? Вы грустите? Вы плачете иногда? Как часто? Только когда одни? Депрессия больного Есть ли что-то, чему Вы радуетесь или Вы перестали радоваться чему-нибудь, Ангедония ВС ДОЛЖНЫ рыть толе- что было для Вас важным до обнаружения у Вас рака?

ггельности Как для Вас выглядит будущее? Черное? Светлое? Безнадежность Думаете ли Вы, что можете контролировать ход своего лечения или это полно- Беспомощность стью от Вас не зависит?

Беспокоитесь ли Вы о том, как не стать обузой для семьи и друзей во время сво- Бесполезность ссгройства его лечения?

изучаемой Чувствуете ли Вы, что всем станет легче без Вас? Вина плевания, Физические симптомы (оценивайте их в контексте наличия онкологического едовери Боль я, заболевания) L, тревоги, Усталость Чувствуете ли Вы боль, которую трудно терпеть?

«нении Сколько времени Вы проводите в постели? Чувствуете слабость? Легко устаете?

Егего. Эти Стараетесь прилечь после сна? Какие-нибудь изменения связаны с лечением озвра- или как Вы физически себя ощущаете? Бессонница мпто- Как Вы спите? Трудно заснуть? Рано просыпаетесь? Часто ли? Снижение аппетита Как с аппетитом? Чувствуете ли вкус пищи? Набираете или теряете вес? Снижение либидо таких •!

Как Ваш интерес к сексу? Степень сексуальной активности? Психомоторная за про торможенность Вы думаете, что двигаетесь быстро или медленно?

:прес- оапта X НОВНЫХ ссоходим 4. Какие медицинские состояния или препараты вызывают депрессию у больных о ь или раком?

дру- Препараты Неконтролируемая боль (т.е. не снимаемая Стероиды обезболивающими препаратами. — Примеч.

Интерферон и интерлейкин- пер.) Метилдопа Резерпин ди- Метаболические нарушения Барбитураты Пропранолол Гиперкальциемия Некоторые антибиотики (амфотерицин В) Нарушения кислотно-щелочного состояния гтается Некоторые химиотерапевтические препараты Анемия юз «боль- (винкристин, винбластин, прокарбазин, Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты k нона не L-асгиназа) Эндокринные нарушения дативные Гипер-и гипотиреоидизм прожнос- Адреналовая недостаточность iснижен- Неконтролируемая боль — это частая причина депрессивного настроения у онкологичес ии часто ких больных. Сопровождается симптомами тревоги и мучительным ощущением того, что. что если жить так нельзя, пока не будет устранена боль. Больные воспринимают возникновение или икг с воз- усиление боли, как признак прогрессирования рака, что вызывает еще большую депрессию и чувство безнадежности. Суицид — это реальный риск у этих больных, особенно если они гр. сни- не верят, что боль может отступить или ее снижение возможно. Суицидальная венность) настроенность и симптомы большой депрессии обычно снижаются, когда удается взять боль ЕЙ. под контроль.

Они, Когда соматическое состояние становится причиной депрессивного настроения, то на миотера- строение может значительно улучшиться в дальнейшем при улучшении физического состоя г сильную ния либо под влиянием антидепрессантов.

пии.

всихосо- 5. Как лечить депрессию у онкологических больных?

Лечение направлено на помощь больным с целью адаптации к стрессам, которым они под :СОСТОЯ вергаются, и на усиление способности к копингу. Групповая или индивидуальная психотера ксантами.

494 X. Консультативная психиатрия пия может помочь больным принять свой диагноз, прояснить значение заболевания, поддер жать и усилить копинг возможности личности. Когнитивная терапия, фокусирующаяся на не правильных представлениях и мнениях, ведущих к тревоге и депрессивному настроению, мо жет помочь пациенту развить адаптивный путь реагирования на возникшую ситуацию.

Решение об использовании психотропной терапии основывается на уровне испытывае мого дистресса, неспособности к осуществлению обычной ежедневной деятельности и рези стентности к психотерапии. Антидепрессанты используются в сочетании с психотерапевти ческими методиками как в случаях сочетания тяжелых расстройств адаптации и депрессии, так и в случае большого депрессивного расстройства.

6. Какие антидепрессанты наиболее эффективны у онкологических больных?

Дозирование препаратов у онкологических больных НАЧАЛЬ- 7. Ем НАЯ/ЕЖЕД ПРЕПАРАТ ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ/КОММЕНТАРИИ Ы НЕВНАЯ ДОЗА, шшегъ, МГ* даюпр СИОЗС имеют незначительные побочные антихолинергичес Селективные ингибито кие или кардиоваскулярные эффекты ры обратного захвата серотонина (СИОЗС) Флуоксетин (прозак) 10/20—40 Сексуальная дисфункция, включая аноргазмию. Головная боль, тошнота, тревога. Очень долгий период полувыведения может удлиняться у соматически ослабленных больных Сертралин (золофт) 25/50- Тошнота, бессонница Пароксетин (рексе- 100 Тошнота, сонливость, астения, нет активных метаболитов тин, паксил) 10/20- По сообщениям, стала меньше выраженность гастроинтести- альну Циталопрам нальных и сексуальных побочных эффектов;

стало меньше ск тр (ассентра, опра) 20/20- взаимодействие с другими препаратами а тал»

Второе поколение ли Бупропион (велбут- 75/200-450 Может вызывать судороги при сниженном судорожном пороге;

рин) первично активирующий эффект. Меньшая выраженность сексуальных дисфункций. Полезен для облегчения прекра щения курения Тразодон (дезирел) 50/150— Седативный;

нет антихолинергического эффекта;

риск при Все ТЦА могут вызывать сердечные аритмии;

уровень в плазме Трициклические анти определяется у всех, кроме доксепина. Контроль ЭКГ депрессанты (ТЦА) Амитриптилин (эла- 10—25/50—100 Седация;

антихолинергическое действие;

вил) Имипрамин ортостатическая ги-потензия 10—25/50— 150 Мягкий седативный эффект;

антихолинергическое (тофра нил) Дезипрамин действие;

ортостатическая гипотензия Незначительный седативный или ортостатический эффект;

(норп- 25/75- рамин) небольшое антихолинергическое действие Нортриптилин (па- 10—25/75— 150 Незначительный антихолинергический или мелор) Доксепин ортостатический эффект;

мягкий седативный эффект;

терапевтическое окно (синекван) Выраженный седативный эффект;

ортостатическая 25/75— гипотензия, умеренное антихолинергическое действие;

хороший ан-тигистамин Все психостимуляторы могут вызывать кошмары, бессонницу, Психостимуляторы d-Амфетамин (дексе- 2,5/5— психозы, анорексию, возбуждение и беспокойство. Возможны осложнения со стороны сердца. Прием на два раза: утром в 8.00 и в дрин) Метил 2,5/5-30 полдень;

может быть использован для усиления аналгезии и фенидат снижения седативного эффекта опиатов 18,75/37,5—150 Следить за функцией печени Пемолин (цилерт) Другие Ингибирует обратный захват серотонина и Венлафаксин 75/225— норадреналина. Достижение постоянного уровня в (эфевелон) плазме через 3 дня. Может повышать АД. Меньше вероятность сексуальных дисфункций I\ \ Глава 73. Проведение консультации онкологических больных Веяния, поддер- НАЧАЛЬ ||г' шаяся ПРЕПАРАТ НАЯ/ЕЖЕДНЕВНАЯ ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ/КОММЕНТАРИИ на не-р^. ДОЗА, МГ* эоению, мо-'- Нефазадон (серзон) 100/200- аиию. Воздействует на серотонин 5НТ2 и НА-рецепторы;

седатив • -г испытывае-:

- ный;

небольшая кардиотоксичность;

вызывает сексуальные Миртазапин (реме- 15/15—45 рон) нарушения реже, чем СИОЗС ости и рези Седативный эффект уже от небольших доз;

полезен при ажи отерапевти-• тированной депрессии, бессоннице. Меньше гастроинтести депрессии, нальных жалоб;

может способствовать набору веса. Незначи тельные сексуальные дисфункции * Начальные дозы, используемые у онкологических больных, отличаются от предписанных для здоровых физически депрессивных больных.

7. Как выбрать антидепрессант?

Важно принимать во внимание вторичные эффекты антидепрессантов, которые могут [ЕНТАРИИ иметь положительное значение. Например, препараты с седативным эффектом (такие как амитриптилин, тразодон, нефазадон или миртазапин) полезны для ажитированных пациен пинергичес тов, имеющих нарушения сна, поскольку эти препараты оказывают как успокаивающее, так и значительное снотворное действие. Наличие в анамнезе пациента хорошей реакции на оп ределенный антидепрессант либо наличие такой реакции у одного из близких родственников Головная l аслувыведения t больного также может сыграть большую роль в выборе препарата.

бальных Энергизирующие антидепрессанты или психостимуляторы полезны больным, испытыва ющим истощаемость и усталость как вследствие болезни, так и проводимого им лечения. Бу элитов пропион, нефазадон и миртазапин имеют очевидно меньшие побочные эффекты на сексу эинтести-по альную функцию больных, чем большинство СИОЗС. Миртазапин имеет меньше побочных меньше гастроинтестинальных эффектов и может вызывать увеличение массы тела, что можно счи тать желательным у онкологических больных, имеющих расстройства аппетита.

поро-i 8. Опишите селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

выраженность прекра- В последние годы СИОЗС широко вошли в практику благодаря их эффективности и не значительным побочным эффектам:

: риск при • Флуоксетин — диспепсия и тошнота, краткий период тревоги, головных болей, бессон гнь в плазме ницы (реже, сонливость) и аноргазмия.

ЭКГ • Сертралин — тошнота, диарея, диспепсия, тремор, головокружение, задержка скаяги эякуля ции и бессонница.

: действие;

• Пароксетин — тошнота, сонливость и астения.

эффект;

не • Циталопрам (ассентра, опра) — сонливость.

Сертралин имеет более короткий период полувыведения, чем флуоксетин, быстрее мета ский :окно болизируется в печени и выводится с мочой, поэтому более выгоден для использования у со [пшотен-;

матических больных. Пароксетин не имеет активных метаболитов и поэтому также достаточ юроший ан но быстро экскретируется после прекращения терапии. Так как все эти препараты хорошо связываются с белками плазмы, то следует ожидать повышения в плазме уровня других пре, бессонницу, паратов, таких как кумадин, дигоксин, некоторые антиконвульсанты и цисплатин. Циталоп Возмож-раза:

утром г рам — новейший доступный в США препарат группы СИОЗС, по наблюдениям, имеет усиления незначительные гастроинтестинальные симптомы и меньший уровень взаимодействия с другими препаратами по сравнению с остальными СИОЗС.

9. Опишите трициклические антидепрессанты.

та. До В прошлом трициклические антидепрессанты, или ТЦА (амитриптилин, доксепин, ими Может i прамин, нортриптилин и дезипрамин), широко использовались для лечения депрессии и ку дисфункций пирования нейропатической боли. Прием начинался с небольших доз (10—25 мг на ночь), особенно у ослабленных больных, и дозы медленно возрастали на 10—25 мг каждые несколько дней до получения положительного эффекта. По неясным пока причинам у онкологических 496 X. Консультативная психиатрия больных терапевтический эффект на ТЦА наблюдается на более низких дозах (75— мг), по сравнению с необходимыми для физически здоровых больных (150—300 мг).

Необходимо контролировать уровень антидепрессантов в крови. Это важно для амитриптилина, имипра-мина, дезипрамина и нортриптилина. Исследование проводится через 5 дней после каждого изменения доз для уменьшения вероятности проявлений токсичности, при этом следует убедиться в хорошей переносимости лечения больным. В случае нортриптилина необходимо контролировать так называемое терапевтическое окно в плазме крови — 50—150 нг/мл.

10. Как определить, правильно ли вы выбрали ТЦА для лечения.

Выбор ТЦА также зависит от природы депрессивных симптомов, существующих меди цинских проблем и побочных эффектов. Для депрессивных больных с психомоторной затор моженностью более показаны препараты с наименьшим седативным эффектом, такие как i дезипрамин. Пациенты с вторичным стоматитом после химио- или лучевой терапии должны получать антидепрессанты с наименьшим антихолинергическим действием, а именно: буп ропион, тразодон, дезипрамин, нортриптилин или СИОЗС. Бупропион менее кардиотокси- настроен»:

чен, чем ТЦА, и обладает активирующим действием на соматических больных. Его следует стройства с осторожностью использовать у больных, склонных к судорогам, или при наличии метаста- распс?" зов в головной мозг или первичных мозговых опухолей, так как он снижает судорожный по- тим и:

рог в большей степени, чем другие антидепрессанты. Ли ная ф с раке 11. Какие есть возможные альтернативные способы приема препаратов у больных, испытываю мых ф • нием.

щих трудности с пероральным приемом? иней перед Больные, неспособные глотать антидепрессанты в виде таблеток, могут их принимать ция косгвощ в виде эликсиров (амитриптилин, нортриптилин, доксепин, флуоксетин или пароксетин). время ( Можно рассматривать возможность парентерального введения ТЦА больным, неспособным Многие if к пероральному приему (например, при отсутствии глотательного рефлекса, наличия дренажа ся более агра желудка или пищевода, непроходимости кишечника). Три ТЦА доступны для парентерально- могут испыи го введения: амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Все три можно вводить внутривен- во время H но;

однако только имипрамин и амитриптилин можно вводить внутримышечно (в/м). В/м L-Я рапии я/ путь введения может вызвать кровотечение у онкологических больных с пониженной сверты- который он»

ваемостью крови. Также при в/м введении больные могут испытывать дискомфорт из-за объ ема вводимой жидкости;

максимально за одну инъекцию можно ввести не более 50 мг. 15. Какие* Тщательный мониторинг сердечной деятельности необходим при внутривенном введении. Другая Больничные аптеки могут приготовить некоторые ТЦА (например, амитриптилин) в ви- ние ряда: ты, де ректальных суппозиториев, но всасывание препарата при этом пути введения у онкологи- создаем»;

ческих больных не исследовано. тревоги кл дение.

12. Эффективны ли ТЦА, полезны ли для купирования нейропатической боли? Острое в Да. Имипрамин, доксепин, амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин часто использу- при ожтёш* ются для борьбы с нейропатической болью у онкологических больных. Дозировки подобны ется болью используемым для лечения депрессии, и наступление анальгетической эффективности обыч- Больные, каш но наблюдается с доз 50—150 мг/день;

более высокие дозы нужны лишь в некоторых и умереть. Се случаях. Хотя первично предполагалось, что анальгетический эффект антидепрессантов Многие щ вторичен и возникает при их воздействии на депрессию, сейчас становится ясно, что Кортикостер!

антидепрессанты имеют самостоятельное анальгетическое действие, опосредованное, цидальную возможно, через несколько нейромедиаторных систем, вероятнее через НА и серотонин- снижении ж рецепторы. ТЦА можно использовать для усиления анальгетического эффекта опиатов. гут вызывать Акатизия 13. Какова роль психостимуляторов для лечения депрессии у онкологических больных? тресса и гиш Психостимуляторы полезны в небольших дозах для больных с признаками сниженного хлорперазюя настроения, апатией, снижением энергии, нарушенной концентрацией и слабостью. Они улучшают самочувствие, уменьшают усталость и стимулируют аппетит. Они полезны для борьбы с седативными эффектами морфина и дают более быстрый эффект, чем антидепрес I Глава 73. Проведение консультации онкологических больных 125 мг), санты. Побочные эффекты включают бессонницу, эйфорию и лабильность настроения.

по При высоких дозах и длительном использовании могут возникать анорексия, кошмары, бес вобходимо сонница, эйфория или параноидные нарушения.

Лечение декстроамфетоамином или метилфенидатом начинают с небольших доз L имипра-к в 2,5 мг в 8.00 и в 12.00, повышают дозы на 2,5 мг по мере необходимости. Обычно каждого если больные получают эти препараты в течение 1—2 мес, то при отмене у 2/ щуетуб пациентов возможны явления абстиненции без усиления явлений депрессии. Пемолин, е- менее мощный психостимулятор, выпускается в виде жевательных таблеток, так что собходимо пациенты, испытывающие затруднения при глотании, могут усваивать препарат через слизистую оболочку рта. Пемолин следует с осторожностью использовать у больных с '/МЛ.

нарушением функции почек;

также необходимо периодически проверять функцию печени при длительном использовании препарата.

пшх меди ной затор- 14. Насколько распространены тревожные расстройства среди онкологических больных?

такие как У более 2/3 больных раком в структуре имеющихся психических нарушений должны преобладают реактивная депрессия или тревога (расстройство адаптации с депрессивным то: или тревожным настроением). Около 4-5% этих больных имели тревожные состояния в буп- анамнезе. Эти расстройства могут серьезно беспокоить пациентов и снижать ктжс эффективность лечения. Раннее распознавание и лечение этих нарушений с последующим и- наблюдением необходимы для оптимизации помощи больному.

ю следует Реактивная тревога — усиленная форма нормальной реакции — наиболее метаста- распространенная форма тревоги у онкологических больных. Отличается от типичных кный по- страхов, связанных с раком, своей продолжительностью и интенсивностью, также увеличен уровень наблюдаемых функциональных нарушений, что часто проявляется в несогласии с предлагаемым лечением. Страх, сопровождаемый симптомами тревоги, ожидаем и является нормальной реакцией перед проведением болезненных и эмоционально напряженных влываю манипуляций (аспирация костного мозга, химиотерапия, лучевая терапия, обработка ран), ринимать перед операцией и во время ожидания результатов теста.

ксетин Многие тревожные пациенты хорошо реагируют на слова ободрения, некоторым требует ся более агрессивное лечение. Пациенты, если они находятся в состоянии крайнего страха, ).

юсобным могут испытывать трудности в восприятии важной информации или неправильно себя ведут во время манипуляций;

они часто нуждаются в проведении психотерапии, психофармакоте дренажа рапии и/или поведенческого подхода для снижения интенсивности симптомов до уровня, крально- который они сами уже могут контролировать.

гтривен 15. Какие могут быть медицинские причины тревоги у онкологических больных?

-WMK Другая частая причина возникновения тревоги у онкологических больных — это B/M Ш сверты-о- сочетание ряда медицинских факторов: неконтролируемая боль, нарушения метаболизма, заобъ- препараты, создающие явления абстиненции, и реже гормонопродуцирующие опухоли.

Тша- Этот тип тревоги классифицируется как тревожные расстройства, имеющие медицинское происхождение.

в ви- Острое начало тревоги может быть связано с изменениями в метаболическом статусе или логи- при ожидании катастрофического события. Внезапное возникновение тревоги сопровожда ется болью в груди или респираторным дистрессом, заставляя думать о легочной эмболии.

Больные, которые изначально были в гипоксии и тревоге, могут начать бояться задохнуться и умереть. Сепсис и расстройства восприятия также могут быть причиной тревоги.

кпользу- Многие препараты могут стать причиной тревожного состояния у соматических больных.

олобн Кортикостероиды могут давать психомоторное возбуждение, депрессивные симптомы и суи ы сто цидальную настроенность. Симптомы чаще возникают на высоких дозах или при быстром обыч-i снижении доз кортикостероидов. Бронходилататоры и р-адренергические стимуляторы мо случаях, гут вызывать тревогу, раздражительность и тремор.

вторичен Акатизия — моторное беспокойство, сопровождающееся субъективным рессанты ощущением дистресса и гиперактивности, — побочный эффект некоторых крез не- нейролептиков (например, про-хлорперазина, метоклопрамида), используемых для ПАмож- уменьшения тошноты и рвоты. Метокло ке иного кю. Они сзны для щэепрес прамид также может вызывать депрессию и суицидальную настроенность у некоторых боль ных. Ондасетрон и гранисетрон менее опасны в этом отношении.

Абстинентный синдром после использования наркотиков, бензодиазепинов, барбитура тов и алкоголя может приводить к тревоге, возбуждению, поведению, создающему проблемы для лечения онкологических больных. Абстинентный синдром после выписки из больницы чаще возникает у пациентов с раком зоны головы и шеи, так как они чаще остальных имеют в анамнезе злоупотребление алкоголем.

Вопросы, которые следует задать о симптомах тревоги • Испытывали ли вы следующие симптомы, после того, как вам установили диагноз рака или после того, как началось лечение?

Нервозность, дрожь или пугливость. Спазмы в подложечной области. «Ком» в горле Боязливость, напряжение. Избегание при волнении. Хождение взад-вперед при определенных мест или деятельности из-за волнении. Боязнь закрыть глаза ночью из-за страха. Сердцебиение. Перехватывает страха смерти во сне.

дыхание, когда нервничаете.

• Если «Да», то когда появились эти симптомы (за несколько дней до лечения, во время процедур, ночью, не помните)?

• Как долго эти симптомы продолжаются?

стъ 16. Перечислите некоторые дополнительные симптомы тревоги. вен Нервозность Сильная потливость ки Дрожь Оцепенение и ползание «мурашек» лег Сердцебиение Чувство неизбежной смерти Нехватка воздуха Фобии ПИН:

Диарея ками ' Дереализация или деперсонализация 17. Как работать с тревогой, вызванной болевым синдромом?

Пациенты с сильным болевым синдромом часто становятся тревожными и возбужденны- 21.

ми и хорошо реагируют на контроль боли с помощью анальгетиков. Обратите внимание, что анальгетики никогда не следует назначать по «мере необходимости» в случаях выраженной нее боли потому, что такой режим доз создает дополнительное напряжение для пациента, пыта- нач;

;

.-.-.

ющегося избавиться от боли. Анальгетики, назначаемые на регулярной основе, достигают шиедс стабильного уровня в крови, который позволяет больному расслабиться и поверить, что боль ния:

не вернется между приемами препарата, хотя при возобновлении болей введение анальгетика МОГ.;

.

следует провести немедленно. Можно использовать анксиолитики для контроля вторичной тревоги;

однако устранение боли должно быть в центре терапии. 22. Как Axai 18. Какие еще тревожные синдромы можно наблюдать у онкологических больных? гой (есля Стресс, вызванный раком, может реактивировать предшествующую фобию, паническое пропраь расстройство, генерализованное тревожное расстройство или посттравматическое стрессо- мов абс вое расстройство. Некоторые пациенты становятся очень тревожными перед проведением стабили операции, химиотерапии и болезненных процедур, смены повязок (антиципирующая трево- другим -ш га), которая и обусловливает тревожные реакции.

чением *.

19. Как лечить тревогу у онкологических больных? :«р также Первичные мероприятия предусматривают адекватную информацию и поддержку паци- пс.-д ента. Психологические подходы включают комбинацию когнитивно-поведенческих психоте- также с~,а рапевтических техник, краткую поддерживающую терапию и кризисную терапию, инсайт- и альпраэс ориентированную терапию и бихевиористский подход. Поведенческая терапия (например, прогрессивная релаксация, направленные представления, биологическая обратная связь 23. Есть л и гипноз) может быть использована для симптомов, связанных с тревогой перед болезненны- В цел рования \ Глава 73. Проведение консультации онкологических больных ых ооль- ми процедурами, болевым синдромом, ожиданием результатов тестов (например, уровни специфичных антигенов простаты), антиципаторными страхами перед химиотерапией и об рбитура- лучением или другими видами лечения рака.

роблемы ьницы к 20. Какие формы терапии лекарственными средствами лучше?

имеют Анксиолитические препараты обычно комбинируются с психологическими подходами.

Выбор бензодиазепина основывается на продолжительности действия, в большей степени удовлетворяющего больного, желаемой скорости наступления эффекта, доступных путей введения, наличия или отсутствия активных метаболитов и метаболических нарушений са мого пациента. Наиболее часто используемые бензодиазепины для онкологических боль ных — это клоназепам, лоразепам и альпразолам. Режим дозирования зависит от толерантности пациента и требует индивидуального подхода.

Короткодействующие бензодиазепины (например, альпразолам и лоразепам) принимаются от 3 до 4 раз в день. Они активно используются среди соматических больных.

мерти Альпразолам может всасываться сублингвально, что важно для пациентов с затруднением глотания. Клоназепам — более долгоиграющий препарат, дополнительно обладает антиконвульсивной активностью, полезен для больных с паническими расстройствами аур, и бессонницей. Наиболее общие побочные эффекты бензодиазепинов являются дозозависимыми и контролируются подбором дозы, не вызывающей сонливость, легкую спутанность, нарушение координации и седативный эффект.

Все бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания и должны использоваться с осторожно I стью (или вообще не использоваться) при наличии дыхательных нарушений. Этот эффект аддити вен или даже синергичен в присутствии других препаратов, таких как антидепрессанты, антиэмети ки или анальгетики. Низкие дозы антигистаминного препарата гидроксизина (атаракс) или нейро лептика хлорпромазина — безопасная и относительно эффективная альтернатива ill бензодиазепинам.

У пациентов с нарушением функции печени используйте короткодействующие бензодиазе пины, которые метаболизируются преимущественно путем конъюгации и выделяются поч ками (например, оксазепам или лоразепам) или те препараты, которые не имеют активных метаболитов (лоразепам).

CtDttl 21. Какие альтернативы могут быть для бензодиазепинов?

:, что Буспирон (небензодиазепиновый анксиолитик) хорош для пожилых больных, для тех, кто ра кшюй нее не получал лечения бензодиазепинами, и для тех, кто имеет риск привыкания к ним. Лечение начинается обычно с доз 5 мг 3 раза в день и может быть увеличено до 15 мг 3 раза в пгают день. Небольшие дозы нейролептиков (например, тиоридазина 10—25 мг 3 раза в день) используются для лечения тяжелой тревоги, когда адекватная доза бензодиазепинов не может юбаяь кгети- быть достигнута или не помогает или когда пациент имеет легкую спутанность, сопровождающуюся симптомами тревоги.

горич 22. Каковы некоторые медицинские причины тревоги у онкологических больных?

Акатизия может быть быстро устранена путем отмены препарата, или его замены на дру гой (если возможно), или путем назначения бензодиазепинов или Р-блокаторов, таких как пеское пропранолол, или антипаркинсонических средств, например бензотропин. Лечение симпто рсссо»

мов абстиненции зависит от конкретного препарата, который ее вызвал. Иногда достаточно стабилизировать состояние, сменив препарат (например, бензодиазепин), либо заменить его другим (например, алкоголь и барбитураты заместить бензодиазепинами). Тревога перед хи миотерапией, болезненными процедурами и сменой повязок может быть купирована назна чением короткодействующих бензодиазепинов, таких как лоразепам, который может давать также полезную частичную антероградную амнезию. При внутривенном введении лоразепам паци также снижает частоту рвоты у пациентов, получающих химиотерапию. Как лоразепам, так хот и альпразолам уменьшают тошноту и рвоту при химиотерапии.

е сай т- 23. Есть ли риск развития зависимости у этих пациентов?

В целом, больные раком должны получать препараты в количествах, достаточных для купи рования тревоги и боли. При исчезновении симптомов психофармакотерапию следует прекра связь кевны 500 X. Консультативная психиатрия тить;

беспокойство по поводу развития наркозависимости у пациентов, не имеющих в анамне зе злоупотребления психоактивными веществами, сильно преувеличивается (см. вопрос 45).

24. Какой наиболее вероятный психиатрический диагноз, если больной был дезориентирован и возбужден, когда его час назад навещала семья, но сейчас он спокоен?

Наиболее вероятный диагноз — это делирий (также называемый энцефалопатией*).

Консультации психиатра часто назначаются пациентам, которые становятся депрессивными, агрессивными, психотическими или тревожными, но при дальнейшей оценке выявляется делирий. Дифференциация между расстройствами важна, поскольку лечение этих состояний совершенно различно. Нелеченный делирий может привести к смерти. Делирий, деменция или другие когнитивные расстройства, вызванные тяжелым соматическим состоянием или лекарственными средствами, встречаются приблизительно у 15-20% всех госпитализированных больных раком и у 75% всех онкологических больных в терминальной стадии.

Делирий этиологически неспецифичен, глобален, церебральная дисфункция характери зуется неспособностью к поддержанию внимания или его отвлечению. Другие симптомы включают сниженный уровень сознания;

расстройства цикла день—ночь;

дезориентация в личности, в месте, времени;

нарушения восприятия, такие как зрительные или слуховые (менее часто) галлюцинации;

когнитивные нарушения, такие как расстройства памяти и ре чи (например, дисномия или дисграфия). Важным диагностическим признаком делирия яв ляется ослабление и усиление интенсивности этих симптомов.

Делирий отличается от деменции более быстрым началом, флуктуацией симптомов, воз можностью обратного развития и не столь серьезными нарушениями памяти.

25. Какие метаболические нарушения могут вызывать состояния спутанности и другие психиат рические симптомы?

Гиперкортицизм +++ ++ ++ + +++ + + Гипокортицизм ++— + + + — + Гипертиреоидизм + + ++ + ++ +++ + РАССТРОЙ- ПСИХОТИЧЕ- ТРЕВОЖ- ЛИЧНОСТ-ДЕМЕНЦИЯ СТВО НА НАРУШЕНИЕ МАНИЯ ДЕЛИРИЙ СКИЕНАРУ- НЫЕ РАС- НЫЕ ИЗМЕ-ШЕНИЯ СТРОЕНИЯ СТРОЙСТВА НЕНИЯ Гипотиреоидизм Гиперкальциемия Гипогликемия Гипонатриемия (SIADH) Гипокалиемия Гипофосфатемия Феохромоцитома +++ — часто;

++ — иногда;

+ — редко;

SIADH — нарушение выделения антидиуретического гормона. (Адапт. из: Breitbart WB: Endocrine-related psychiatric disorders. In Holland JC, Rowland JH (eds): Handbook of Psycho-oncology: Psychological Care of the Patient with Cancer. New York, Oxford University Press, 1989, pp 356—366;

and Breitbart W, Holland JC: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, АРА Press, 1993, p 29.) 26. Какие химиотерапевтические препараты могут вызывать состояния спутанности или другие психические нарушения?

ПРЕПАРАТЫ DEL LET HALL DEM DEP PER MAN PSY EPS COG Аминоглютетимид L аспарагиназа * См. дискусию относительно данного термина в гл. 33, вопрос \ Глава 73. Проведение консультации онкологических больных ПРЕПАРАТЫ DEL LET HALL DEM DEP PER MAN PSY EPS COG 5-азацитидин Блеомицин х Кармустин х Цисплатин х Цитозина арабинозид х х Дакарбазин Флюдарабин х Флуороурацил х Гексилметиламин х х Гидроксиуреа х х Имидазолокарбоксамид (DITC) Интерферон х х х Интерлейкин х х х Изофосфамид х х х Метотрексат х х Преднизон х х Прокарбазик х х х Винбластин х х х Винкристин х х х DEL - делирий;

LET — апатия;

HALL — галлюцинации;

DEM — деменция;

DEP — депрессия;

PER - изменения личности;

MAN — мания;

PSY — психоз;

EPS — экстрапирамидные симптомы;

COG - когнитивные нарушения.

(Адапт. из: Breitbart W, Holland JC: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients.

Washington, DC, АРА Press, 1993, p 33.) 27. Как диагностировать делирий?

Лежащая в основе болезни этиология должна быть выявлена и, если возможно, устране на. Тестовые методики включают исследование метаболического статуса (натрий, калий, кальций, магний, функция почек, печени), уровеней витамина В)2 и фолиевой кислоты, функции щитовидной железы, анализа получаемого лечения и, при подозрении на острые инфекции головного мозга или кровоизлияния, люмбальная пункция. Томограммы головно го мозга могут быть необходимы.

28. Каково лечение делирия?

Лечение делирия включает обеспечение безопасности для пациента и назначение симп томатической терапии. Если делирий вызван медицинскими препаратами, это лекарство (например, стероиды) должно быть отменено или его доза должна быть снижена, а клиниче ские проявления делирия должны копироваться с использованием психотропных средств.

Создание для пациента безопасных условий и назначение низких доз нейролептиков полез но в случаях нетяжелого, мягкого течения делирия без возбуждения. Частое напоминание па циенту о его местонахождении, дате, времени и событий окружающего помогают больному отвлечься от своих мыслей, галлюцинаций и иллюзий и приобрести правильную ориенти ровку.

Галоперидол (мощный нейролептик, используемый в небольших дозах перорально) — предпочтительный препарат для лечения мягких органических расстройств больных раком. Его можно также безопасно использовать парентерально. Обычная начальная доза 0,5 мг однократно или 2 раза в день (перорально, в/м, в/в, подкожно), дозы можно повторять каждые 45—60 мин и следить за изменением психического состояния больного. Галоперидол дает мягкий седативный эффект и снижает нарушения поведения.

Малоактивные нейролептики, такие как тиоридазин и хлорпромазин, используются в низких дозировках, если желательно получение большего седативного эффекта;

однако они 502 X. Консультативная психиатрия создают более высокий риск постуральной гипотензии и антихолинергического действия.

Более новые нейролептические препараты, такие как рисперидон (рисполепт, сперидан) и оланзапин (зипрекса), не изучены в отношении своего применения у больных раком. Эти препараты довольно многообещающие, так как имеют меньше побочных эффектов, особен но экстрапирамидных нарушений. Однако их применение ограничено из-за отсутствия ле карственных форм для парентерального введения.

Назначения бензодиазепинов и барбитуратов следует избегать, поскольку они парадок сально ухудшают состояние больного по мере накопления активных метаболитов в крови.

29. Опишите мероприятия, необходимые для лечения делирия с выраженным психомоторным возбуждением.

Когда делирий сопровождается возбуждением, агрессивностью, параноидным мышле нием, требуются быстрые и адекватные меры по распознаванию этого состояния и коллек тивная работа онкологического, психиатрического, медсестринского персонала, включая службы безопасности больницы. Переместите пациента в спокойную, немного затемнен ную, но хорошо просматриваемую палату с наблюдением изнутри, удалите все потенциально опасные предметы, такие как ножницы, иглы, стекло, ножи. Нейролептики можно давать перорально или парентерально, для более быстрой абсорбции и для уверенности. Следует начать с минимально эффективных доз и постепенно повышать до возникновения нужного седативного действия, но при минимальных экстрапирамидных эффектах. Относительно низкие дозы галоперидола (1-3 мг/день) обычно достаточны для купирования воз буждения, паранойи и страха. При парентеральном введении эффективность препарата примерно в 2 раза выше. Добавление лоразепама внутривенно 0,5—1 мг каждые 1—2 ч (можно перорально) усиливает седативный эффект галоперидола и уменьшает вероятность экстрапирамидных явлений.

По мере стабилизации состояния больной может быть переведен на пероральное или вну тривенное введение галоперидола в дозах, составляющих половину или две трети от дозы, которая потребовалась для того, чтобы успокоить больного в первые 24 ч. Доза может быть разделена на 2 или 3 приема.

30. Как действовать при делирии в терминальной стадии рака?

Метотримепразин (внутривенно или подкожно) часто используется для уменьшения яв лений спутанности и возбуждения при терминальном делирии. Дозы для большинства боль ных от 12,5 до 50 мг каждые 4—8 ч при общей суточной не более 300 мг. Мидазолам внутривенно или подкожно в дозах от 30 до 100 мг/сут. также используется для снижения возбуждения, связанного с делирием в терминальных стадиях. Цель назначения этих препаратов — только в достижении успокоения больного.

31. Что делать, если пациент говорит вам, что он или она достаточно уже пострадали и хотят со вершить самоубийство?

Сядьте и поговорите с больным. Выясните, что послужило причиной такого желания, бы ло ли это экспромтом в результате фрустрации и отвращения (например, «Если придется в этом году делать еще одно ЯМРТ, то лучше я в окно выброшусь»), или же это жест отчаяния («Я не могу более выносить все то, что эта болезнь делает со всеми нами»). Есть ли у больного план? Копит ли он таблетки? Есть ли у него оружие или доступ к нему?

Помните, что существуют психологические предрасполагающие к суициду факторы (например, наличие психического расстройства, в особенности депрессии или злоупот ребления психоактивными веществами;

недавно перенесенная утрата;

неполноценная социальная поддержка) и медицинские факторы (например, малоконтролируемая боль, развернутые стадии болезни с утяжелением соматического состояния, мягкий делирий с импульсивными нарушениями, беспомощность или безнадежность в контексте деп рессии). Устранение этих факторов способствует устранению суицидальной настроен ности.

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных иствия. НА ЧТО НАПРАВЛЕН Оценка еридан) Признание Открытое утверждение: «Большинству больных раком приходят мысли о самоубийстве, такие как ом. Эти «Я могу сделать что-нибудь с собой, если это станет еще хуже»* ~собен ВОПРОСЫ вия ле- Серьезность Были ли у вас подобные мысли ранее?

г- зрадок- Какие-нибудь мысли о нежелании жить или было бы вам легче, если бы вы умерли?

эови.

Вы думаете о самоубийстве? Знаете как?

Вы размышляете о том, как бы вы это сделали?

торным У вас когда-нибудь была депрессия или вы пытались совершить самоубий- Анамнез (ышле- ство?

оллек Вы когда-нибудь получали лечение по поводу психологических проблем лючая или может быть когда-то были госпитализированы по этому поводу до емнен- того, как у вас обнаружили рак?

:циаль-но У вас были какие-нибудь проблемы, связанные с употреблением алкоголя Злоупотребление психо да-и. Сле или наркотиков? активными веществами..шнуж-L Вы потеряли кого-нибудь недавно? (члена семьи, друга, знакомого боль- Утрата Относи ного по палате) мния воз * Обратите внимание на то, что утверждение не увеличивает риск.


репарат а — 2ч (мож- 32. Как поступить с суицидальным больным?

*?ОСТЬ ЭКС Мероприятия должны включать поддержание неформальных отношений с больным, да ющих ему ощущение, что от него или нее многое зависит и многое еще может быть сделано или вну- для улучшения качества, если не количества отпущенной ему или ей жизни. Следует немед от дозы, ленно начать активно лечить такие симптомы, как боль, тошноту, бессонницу, тревогу и деп кет быть рессию. Если пациент действительно угрожаем по суициду, надо обеспечить 24-часовое на блюдение за ним, предупреждать ситуации, в которых легче совершить суицид, и стараться ободрить больного.

гния яв- 33. Что делать, если пациент желает, чтобы вы помогли совершить суицид?

стваболь- Часто мы говорим: «Наша работа была неэффективной, если самоубийство становится внутри- единственным выходом для вас». Рассмотрите медицинские и психологические аспекты, ко вс юужде- торые поддаются улучшению. Например, продолжительная неконтролируемая боль может иамтов — привести к желанию «положить конец страданиям». Энергичное лечение боли, депрессии, бессонницы и тревоги или, по крайней мере, создание союза с больным по разрешению этих проблем, может повернуть настроенность пациента в другую сторону. Больные, постоянно I ХОТЯТ размышляющие о своей смерти, часто имеют в виду что-то особенное, расстраивающее их, СО врач должен помочь им обрести некоторую надежду. Возможно, что больному удобнее нахо диться не в больнице, а дома. Медперсонал иногда может помочь организовать какие-нибудь ииия.бы семейные торжества не дома, а в больнице, например перенести часть церемонии свадьбы I родственников ближе к больному. Просьба пациента о помощи — это еще одна возможность для придется врача мобилизовать систему поддержки больного (например, семью, коллег и членов ре Готчаяния лигиозной общины). Добровольцы могут навещать одиноких больных в больнице или дома, If ООЛЬНО давая хорошее отвлечение от медицинской атмосферы госпиталя.

Аспекты суицида с помощью врача дискуссионны по юридическим и этическим причи t факторы нам. Обсуждение этих аспектов и выработка реалистичных альтернатив такому исходу с на вещающим врачом, больничным священником и психиатром крайне рекомендуется.

пвопенная ГЧ1Я бОЛЬ, 34. Если пациент желает присоединиться к группе поддержки, как к этому нужно относиться?

I гелирий Обязательно поддержать больного в этом! Группы поддержки для больных раком сущест stele деп вуют во многих местах. Они часто разделяются по типу заболевания, профессиональных кастроен 504 X. Консультативная психиатрия склонностей лидеров групп и различных психотерапевтичеких школ. Помните, что не все больные желают терапии (групповой или индивидуальной) и не всем больным это приносит пользу. Это связано с предшествующим опытом участия больного в работе таких групп, уров ня психологического самосознания, социальной поддержки, выраженности соматических проблем и налагаемых ими ограничений, наличием когнитивных расстройств. Однако два исследования показали, что участие больных в работе таких групп улучшает качество жизни пациентов, по ряду данных, также может увеличить ее продолжительность.

35. Пациент хочет попробовать альтернативные методы лечения, как вы должны реагировать?

Если это лечение не мешает проведению традиционной терапии и не вредно, вы можете поддержать решение больного. Много альтернативных методов лечения доступны в США и за границей. В последние годы доверие к этим методам возросло: Национальный институт здоровья создал отдел альтернативной медицины в 1992 г., и большие онкологические центры развивают дополнительные/интегрированные программы лечения. Методы нетрадиционной медицины варьируют от откровенного жульничества, которое часто смертельно, до вполне приемлемых, направленных на улучшение самочувствия. Последние обычно предполагают своей целью улучшение способности организма противостоять раку.

Эти виды лечения обычно включают специальные диеты и пищевые добавки, психолого спиритуалистический подход, иммунотерапия или какие-то комбинации этих перечисленных методик.

По мере того как личность берет все больше ответственности за свое собственное здоро вье и приобретает более целостное отношение к нему, интерес к таким видам лечения увели чивается. Врачи все больше узнает о новых методах альтернативной терапии, и медперсонал должен с уважением относиться к больным, проходящим это лечение. Клиницисты должны с готовностью отвечать на вопросы, предоставлять информацию о негативных и положитель ных сторонах альтернативных методов лечения.

36. Что вы можете рассказать больному, который хочет больше знать о направленных представ лениях, и как они могут помогать ему?

Направленные представления — это техника, усиливающая и облегчающая релаксацию. Она дает компонент отвлечения внимания от других методов контроля симптомов, например фармакологических. Некоторые пациенты используют направленные представления с надеждой лечить свой рак и контролировать рост опухоли. Они визуализируют защитные механизмы своего организма, борющиеся с раковыми клетками.

Например, представляют белые клетки крови как «маленьких людей», пожирающих раковые клетки в определенной части тела.

Обратите внимание, что на настоящий момент не существует убедительных научных до казательств того, что специфические визуализации имеют какое-либо антираковое действие.

Пациенты должны обсудить эти аспекты с лечащим врачом. В целом, если это необходимо, можете поддерживать попытки пациента справиться со своим заболеванием, если они не на рушают основного курса лечения.

37. Рак у детей — тяжелое событие. Как реагирует семья?

Рак у ребенка — это тяжело для пациента, разрушительно для семьи и медперсонала. Родители начинают сомневаться в себе, когда болезнь поражает их ребенка.

Взрослые сиблин-ги часто ощущают вину, гнев, грусть и свою заброшенность. Ребенок, которого лечили от рака в возрасте до 3 лет, практически ничего не вспомнит об этом;

его родители же не забудут этого никогда.

38. Что важно знать о том, как ребенок справляется с раком?

Специфические периоды развития влияют на восприятие и принятие ребенком различ ных медицинских процедур, незнакомых людей и современных сложных медицинских уст ройств.

От рождения до 2 лет важнейшая приобретенная информация ребенком - это то, что окружающие реагируют на его нужды определенным образом и они дают ему все, что он про Глава 73. Проведение консультации онкологических больных сит. Обычно мать — это главное лицо, осуществляющее уход за ребенком, от нее он -то не все получает общее чувство доверия и надежды. Ребенок также учится взаимодействовать и arc исследовать окружающее. К концу этой фазы дети начинают развивать чувство приносит автономности и независимости.

ynn, Когда связь с родителями теряется из-за госпитализации, воздействие на ребенка очень уров глубоко. Непостоянная родительская опека, болезненные процедуры, окружающие ребенка матических незнакомцы ведут к чувству безнадежности, страхам, недоверию и усилению страха перед не Однако два знакомыми людьми.

ЕСТВО жизни 39. Реагирует ли ребенок по-другому после 3 лет?

В возрасте от 3 до 5 лет дети экспериментируют с их автономностью и пфовать?

взаимодействуют с миром. Переход к символическому мышлению активизирует развитие |. вы речи. Становятся возможны фантазии и игры воображения. Когнитивные и аффективные можете шы аспекты развития доминируют. Здоровье и болезнь рассматриваются как два отдельных в США состояния, а не континуум, как рассматривают это взрослые и более старшие дети. Отделение институт ие от родителей и сиб-лингов во время госпитализации воспринимается остро. Больной цент-.

ребенок может ревновать к здоровым сиблингам и друзьям.

традици Игра с ребенком — это главное средство для его поддержки, поскольку связано с ертельно, но активностью, нормальной для его уровня развития. Воспроизведение процедур, таких как пред-;

ты игра в измерение давления или забор крови на анализ также полезны. Информация для ле-алисти ребенка должна быть конкретной, нетехнической и соответствовать уровню его развития, лик. : здоро например: «Нам нужно сделать картинку твоей головы, пока ты лежишь на столе. Там будет ва- -я увели очень большой пирожок вокруг твоей головы, и нужно, чтобы ты лежал очень тихо». Это елперсона звучит для ребенка значительно лучше, чем: «Мы собираемся провести ЯМРТ твоего л пы головного мозга».

должны шожитель 40. Что происходит с семьей в процессе лечения ребенка?

Родители очень хотят защитить своих детей и устанавливают отношения с ребенком в большей степени соответствующие ранним периодам его развития. Когда родители паци к^едетав ента постоянно находятся в палате, это бывает полезным, но, однако, утомительным для них и может привести к ухудшению их родительского внимания к ребенку.

стахсацию.

Рак у ребенка любого возраста часто ведет к родительской реакции гиперопеки и ухудше например нию положения сиблингов.

ж с надеж Уровень дистресса родителей играет большую роль в модуляции уровня дистресса детей.

t механиз Поэтому поддержка и образование родителей чрезвычайно важно для лечения детей.

|ыыеклет статела 41. Как можно помочь ребенку в возрасте от 6 до 11 лет справиться с лечением?

.

Середина детства (возраст от 6 до 11 лет) характерна вхождением в школьную цршыхдо жизнь - ведущий социализирующий фактор в жизни ребенка. Дети сравнивают себя с слежлвие.

другими и совершают важные шаги в своем развитии. Отрыв от школы и изоляция больного вобходимо, ребенка от сверстников может иметь большое значение для детского ощущения своих i они не на способностей и самооценки. В этом возрасте дети сознают опасность своей болезни, даже если и не имеют полного осознания необратимости смерти.


Реинтеграция ребенка в школу может быть целью обсуждений с больничным социальным работником или клинической медсестрой либо встреч с учителями и одноклассниками. По сге-ала.

могите пациенту, ставя перед ним реалистичные и достижимые задачи, увеличивая гибкость Роне поведения родителей и создавая дополнительную поддержку.

снблин Лечение ребенка, страдающего онкологическим заболеванием, может быть крайне шкли от ра активным и иногда даже более болезненным, чем сама болезнь. Многократные инфузии нг забудут чрезвычайно эметических химиотерапевтических средств, пункции костного мозга, люм бальные пункции и внутривенные инъекции могут быть очень болезненными и страшными для ребенка, который даже не понимает их цели. Некоторые дети верят, что они могут уме реть во время процедуры. В результате лечения рака некоторые дети теряют волосы, им ам DM различ путируют конечности, что в некоторых случаях приводит к тому, что дети начинают верить, ит-: ких уст то, что ок пс он про 506 X. Консультативная психиатрия что врачи и медсестры наказывают их за что-нибудь плохое. Спросите ребенка, что он думает о своем лечении, и определите, как пациент понимает, что с ним происходит. Попытайтесь скорректировать неправильное понимание.

Анксиолитические препараты могут быть полезны;

однако многие дети не любят седатив ное действие этих лекарств и будут сопротивляться их назначению на регулярной основе.

Поведенческие терапевтические техники, такие как упражнения на дыхание, отвлечение внимания, усиление, представления и поведенческое воспроизведение, полезны для широ кого круга проблем, с которыми сталкиваются дети и их родители, включая боль, тревогу и тошноту.

42. Подростковый период может быть трудным временем для здорового ребенка. Что нужно знать, чтобы помочь подростку, больному раком?

В подростковом возрасте происходят значительные изменения в физической, когнитив ной, социальной, сексуальной и аффективной сферах. На все эти личностные аспекты необ ходимо обращать внимание, чтобы помочь подростку лучше справиться с заболеванием. Дра матические физические и физиологические изменения, происходящие в пубертатном пери оде, сопровождаются выраженными изменениями в психологической сфере. Подростки ста раются обрести чувство полноценности и самодостаточности, принять взрослые взаимоот ношения со сверстниками обоих полов и получить независимость от родителей и семьи. Бо лезнь и лечение в этот период ведут к нарушениям в некоторых из этих областей взаимоот ношений. Госпитализация и продолжительное разобщение с друзьями могут приводить к чувству изоляции и ностальгии по важным для подростка сторонам жизни.

Поддержка со стороны сверстников играет огромную роль для подростка. Обычно лучше воспринимается поддержка со стороны других больных подростков, чем со стороны их «бла гополучных друзей», которые воспринимаются подростками как неспособные понять пере живания больного. Так как группы поддержки популярны в этом возрасте, поощряйте жела ние подростка в них участвовать. Демонстрация того, как можно справляться с болезнью со стороны «пациентов-ветеранов», может быть полезной.

Чем больше независимости и контроля над ходом лечения вы даете подростку, тем лучше долговременные перспективы адаптации его к болезни. Например, больному следует давать возможность осуществлять уход за собой самостоятельно. Родители все еще могут представ лять собой важный источник поддержки для больного, хотя их влияние уже не столь важно, как в более ранние периоды жизни.

43. Вы обнаружили, что у медперсонала появляются слезы в разговоре с пациентом, они начина ют плакать открыто, уходя от него, и навещают больного в свои выходные дни. Что происходит?

Одно из объяснений этого может состоять в том, что у этого пациента особенно тяжелый период и медперсонал крайне ему эмпатирует. Однако такое поведение говорит скорее о проблемах в личной жизни медоработника, чем о реальности проблем в жизни больного.

Например, воспоминания о члене семьи, который был в ситуации, подобной ситуации боль ного, или воспоминания о всех утратах, которые произошли в жизни врача раньше, могут вновь всплыть в его сознании при контакте с таким больным.

Такие чувства также могут быть связаны с превалирующим настроением у члена медпер сонала;

например, он или она могут быть подавленными или изнуренными некоторыми ра бочими моментами (например, много смертей в какой-то определенной палате) или у них могут быть какие-то семейные осложнения дома. Студенты-медики, обслуживающий персо- 1.

America. нал, медсестры обычно не осознают своей неблагоприятной аффективной настроенности.

?s И все же необходима поддержка со стороны административного звена больницы, консуль- 15Ъ: :-:

тантов и коллег. 2. Breitban *.

Press :

3. DeFlono ML 44. Каковы признаки проблемных отношений медперсонал—пациент? 4. Derogatii LJ • Желание спасти пациента приводит к соперничеству между лицами, 249:"51-:

оказывающими помощь. 5. Holland JC 6. Roth AJ. 4i of Clinics Глава 73. Проведение консультации онкологических больных что он : • Слишком высокий уровень переживания или, наоборот, избегание больного. Возник дума- новение неприязненного отношения к больному, если его состояние ухудшается, либо Попытайтесь к другим членам медперсонала, осуществляющим уход за больным.

• Нежелание обсуждать с больным необходимые, но болезненные и эмоционально на •:оят седатив- пряженные вещи (например, выбор доверенных лиц для исполнения последних поже гной • ланий больного, проводить или нет реанимационные мероприятия в терминальной основе. стадии, безуспешность лечения, плохой прогноз).

:

отвлечение Принятие факта нашей уязвимости и неспособности помочь пациенту важно для того, чтобы распознавать эти распространенные реакции.

г.Ы ДЛЯ ШИрО бать, тревогу 45. Всегда ли рак связан с болью?

К сожалению, почти всегда. Боль может быть вызвана болезнью, лечением от болезни или • мужно болезненными процедурами. Психологические переменные, такие как значение боли, вос знать, принимаемый контроль, страх смерти, депрессивное настроение и безнадежность, признаны оказывающими влияние на переживание раковой боли и могут повышать уровень восприни маемой боли. По оценкам, около 15% больных с локальным процессом и 60—90%.

когнитив- больных при генерализации процесса испытывают изнуряющую боль.

киекты необ- Сегодня все больше внимания уделяется снижению или предупреждению боли. У онко еьанием.Дра- логических больных, однако, боль часто остается недостаточно купированной. Факторы, ргагном пери- приводящие к такому положению, включают недостаточную оценку выраженности боли, ча иростки сто предположение врачей о том, что боль вызвана скорее психологическими, чем физиче ста- скими причинами, недостатком знаний о современных подходах к обезболиванию, переносе акцента на увеличение продолжительности жизни и лечении вместо адекватного обезболива г взаимоот ния, представлении, что опиаты «нужно отложить до момента, когда они действительно вам I и семьи.

понадобятся», неправильных отношениях врач—пациент и страхе угнетения дыхания.

Боки Страх развития привыкания — также один из факторов недостаточного взаи.моот купирования боли. Хотя толерантность и физическая зависимость развиваются часто, "риводить пристрастие (т.е. психологическая зависимость) развивается редко и почти никогда не происходит у больных, не имеющих в анамнезе злоупотребления наркотиками до но лучше заболеванием раком.

их «бла пере 46. Какой подход к лечению боли при онкологическом заболевании полезен?

жела-ью ВОЗ рекомендует пошаговый подход. Незначительная боль купируется неопиатами, на со пример нестероидными противовоспалительными средствами, дозы повышают до достиже ния токсического порога или устранения боли. Умеренную боль купируют малоактивными лучше опиатами (кодеин или оксикодон), при сильной боли назначают мощные опиаты (морфин) давать независимо от стадии болезни. Усилители аналгезии (например, трициклические антидеп рессанты, фенотиазины, психостимуляторы и бензодиазепины) можно использовать при бо ггс.-.ь важно, ли любой интенсивности, когда обезболивание ограничено дозозависимыми побочными эф фектами основного анальгетика.

Дополнение к лечению боли включает создание поддержки, информацию и развитие оп чина ределенных навыков у больного в рамках кризисной модели лечения. Когнитивно-поведен -кодит?

ческие техники, такие как релаксация, отвлечение внимания и десенситизация, также по ' тяжелый лезны.

ярт скорее бального. ЛИТЕРАТУРА ниш боль 1. American Psychiatric Association: Practice guideline for treatment of patients with ше, могут delirium. Am J Psychiatry (Suppl) 156:1-20, 1999.

га медпер- 2. Breitbart W, Holland JC: Aspects of Symptom Management in Cancer Patients.

Washington, DC, American Psychiatric норымира- Press, 1993.

в) или у них 3. DeFlorio ML, Massie MJ: Review of depression in cancer: Gender differences.

ший Depression 3:66—80, 1995.

4. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al: Prevalence of psychiatric disorders among персо- cancer patients. JAMA яроенности. 249:751-757, 1983.

консуль- 5.Holland JC (ed): Psycho-Oncology. New York, Oxford University Press, 1998.

6.Roth AJ, Massie MJ: Psychiatric complications in cancer patients. In Hall L (ed): American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. Atlanta, Georgia, American Cancer Society, In Press.

зывающими 508 X. Консультативная психиатрия 7. Roth AJ, McClear KZ, Massie MJ: Oncology. In Stoudemire A, Fogel B, Greenberg D (eds): Psychiatric Care of the Medical Patient. New York, Oxford University Press, In Press.

8. Shuster JL, Stern ТА, Greenberg DB: Pros and cons of fluoxetine for depressed cancer patients. Oncology 6:45—55, 1993.

9. U.S. Department of Health, Management of Cancer Pain, Clinical Practice Guidelines. Washington, DC, U.S.

Government Printing Office, 1994.

Глава 74. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Alan M. Jacobson, M.D.

1. Почему психологические аспекты лечения так важны для больных сахарным диабетом?

Диабет, как I, так и II типа, требует от пациента значительного изменения образа жизни, изучения непривычной информации, сталкивает с возможностью развития осложнений в будущем и может вести к преждевременной смерти. Диабет также связан с вынужденным изменением своей социальной роли, необходимостью готовиться к возникновению болей, многочисленными оскорблениями самого больного и его семьи, трудностями с поиском работы, получением медицинской страховки, жизнью в страхе перед будущим. Лечение основывается на знании врача и других специалистов, оказывающих помощь, о своем больном, а также на знании пациента и его семьи о заболевании.

Пациенты с диабетом I типа должны изучить сложную задачу использования инсулина. Больные диабетом II типа вынуждены значительно изменить свой образ жизни и привычки, которые развивались в течение всей жизни. Пациенты с диабетом II типа часто имеют повышенную массу тела и должны изменить свои устоявшиеся диетические пристрастия. Более того, в пожилом возрасте больные диабетом II типа о...— иногда должны получать инсулин, т.е. как раз в то время, когда сложно рассматривать маленькие предметы и манипулировать ими.

По этим причинам — особенно из-за необходимости коренного изменения своих Равно поведенческих стереотипов — психологическая помощь больному и выявление его тов ана_т эмоциональных проблем играет ключевую роль в успехе проводимого лечения.

ния. Пс г:

циек-ств с 2. Какой первоначальный момент важен в психологическом подходе к лечению?

Успешное лечение сложных хронических состояний, таких как сахарный диабет, основы 6. Есть ш i вается на взаимоотношении между пациентом и специалистами, оказывающими ему по врача?

мощь, — терапевтами, диетологами, психологами и средним медперсоналом.

Терапевтический союз больного и врача лежит в основе соглашения о целях и подходах к деяеншаош лечению. Структура и сильные стороны такого взаимодействия часто остаются без внимания таютостаШ большую часть курса лечения. Действительно, полная сила такого терапевтического союза ческой при иногда остается скрытой от врача. Хотя этот факт может иметь как позитивное, так и в выборе ла негативное влияние на ход лечения.

в одном из;

привлечена 3. Приведите пример терапевтического союза.

к более тли В течение уже нескольких недель проводится групповая терапия для больных сахарным мендациям.

диабетом, когда на занятие попадает новый больной. Групповой терапевт обеспокоен тем, циям врача что больной пропустил эти несколько недель и не развил ясного понимания целей и задач ле кой ответеп чения. Новый пациент немедленно сталкивается с проблемами, так как он чувствует себя ди Этиизш скомфортно и стесняется врача и других больных. На первой встрече с этим больным другие ловеку за пр| пациенты спонтанно реагируют на его чувства и начинают осторожно объяснять цели груп для проявла повой терапии, стилистический подход к проблемам и их собственные надежды на результаты этого лечения. Новый больной чувствует себя более комфортно и свободно с другими па циентами, которые полностью адекватно реагируют на его опасения, и он приступает к эф Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом фективной работе. Объяснения, которые пациенты давали новому больному, почти полно |с- i.nc Care of the стью повторяют то, что терапевт сам мог бы сказать больному, что отражает сильный, но ла i тентный союз, сформировавшийся в течение занятий.

- - iogy 6:45 55, То же относится к медицинскому лечению, где сила взаимоотношений или союз могут быть не очевидны самому терапевту.

-гл1. DC, U.S.

4. Правда или нет: созданный терапевтический союз неизменен.

Неправда. Временные бреши в этом союзе могут маскироваться очевидными преимуще ствами в течение некоторого времени. Эти бреши обычно замечаются, когда пациент начи нает пренебрегать рекомендациями врача, например постоянно забывает принести результа ты метаболических тестов. Этот же пациент, впрочем, может вполне четко следовать другим, четко и ясно выраженным рекомендациям врача, которые необременительны для больного.

Такие вариации отражают динамику терапевтического союза. От одного визита врача к друго му сила союза может изменяться в зависимости от рекомендаций врача.

Например, пациент забывает забирать результаты тестов на глюкозу крови, возможно, это одна из самых затруднительных и неудобных для него задач в ходе проведения терапии. Это неудобство предполагает, что сила союза недостаточна для того, чтобы справиться с этой б етом?

проблемой, т.е. дополнительный стресс, связанный с забором анализов, перевешивает силу •раза жизни, союза.

нений в Эта текучесть определяет важный принцип лечения: терапевтический союз нельзя воспри бу-гнным нимать как нечто незыблемое. Необходимо постоянное внимание для поддержания этого со изме-»болей, юза и обращение к нестандартным задачам для пациента в течение периода наблюдения.

мно-ском Действительно, лечение часто движется в направлении от более легких задач к более слож работы, ным.

основывает Союз может быть достаточно сильным для того, чтобы больной усвоил основные техни точ. а также ки использования инсулина, но недостаточно сильным для более сложных задач, например, снижения массы тела и уменьшения потребления углеводов, либо для серьезных изменений $ образа жизни, позволяющих полностью контролировать метаболизм организма.

инсулина. ж -ршвычки, 5. Насколько важна «совместная оценка»?

""" Пациент обращается к терапевту за разъяснениями о значении показателей его анализов.

ЛОВЫ Равно важно для терапевта в ходе объяснения технических деталей курса лечения и результа Боле тов анализов привлечь больного к совместной выработке решения о ходе дальнейшего лече е t ния. По мере того, как обсуждение технических и медицинских подробностей приводит па как и.

циента к врачу, трансактная оценка создает эффективный терапевтический союз и способ лове ствует наступлению изменений в поведенческих стереотипах больного.

наль 6. Есть ли какие-то особенные способы усилить желание больного соблюдать рекомендации врача?

Некоторые пациенты могут хотеть и даже требовать, напрямую или опосредованно, раз деления ответственности о каждом решении по курсу их лечения. Другие больные предпочи тают оставлять всю ответственность на врача. Последние исследования относительно клини ческой практики в США показали, что привлечение пациента к принятию активной роли в выборе лечения может улучшить вероятность следования рекомендациям врача. Например, в одном из исследований больных диабетом показано, что мероприятия, направленные на привлечение пациентов к большему участию в медицинских аспектах их терапии, приводят к более тщательному контролю за уровнем глюкозы и улучшают качество следования реко мендациям. Разделение контроля, по-видимому, усиливает уважение пациента к рекоменда циям врача. Помните, однако, что участие больного в принятии решений не снимает ника кой ответственности с врача за те решения, которые он принимает.

:ахарным Эти изменения отражают общую тенденцию предоставлять большую ответственность че ашсжоен тем, ловеку за принятие решения. Например, на фабрике рабочим дается большая возможность 1н задач ле для проявления инициативы по улучшению эффективности и качества исполняемой работы.

0гт себя ди ым другие b поели груп Si эезульта ~ими па-;

ет к эф X. Консультативная психиатрия 7. Что может сделать врач для усиления терапевтического союза?

Первый подход, согласно концепции Lazare и соавт., состоит в выявлении скрытых желаний больного и установлению баланса между этими желаниями и необходимыми мероприятиями по лечению. Вопросы, задаваемые больному, помогают не только в определении плана лечения, но и также открывают новую информацию (например, опасения и цели, пресле дуемые самим больным), которая также должна быть учтена в этом плане.

Врач обычно выбирает лечение, имея при этом четкие и определенные цели. При этом может изменяться вид терапии. Например, определив, что больной с диабетом II типа не может поддерживать адекватный уровень глюкозы в крови с использованием пероральных пре паратов, врач назначает инсулин. Однако больной может самостоятельно прийти к такому же выводу о необходимости изменения лечения, но опираясь на совершенно иные признаки и преследуя 12.

другие цели — и это отличие часто остается скрытым.

Во многих случаях, для врача важно рекомендовать больному то, чему он будет в действи тельности следовать. Это не означает, однако, что врач должен неадекватно подчиняться всем пожеланиям пациента;

это означает лишь то, что терапевтический союз установлен и пациент будет с готовностью исполнять требования врача.

фо:

8. Дайте пример ослабления терапевтического союза с больным. ной. Терапевтический союз может быть ослаблен в результате несогласия больного с опреде- тельные ленными аспектами лечения, проблемами взаимоотношений между врачом и больным или психологическими проблемами с обоих сторон. В этих случаях, когда рекомендации врача начинают не соблюдаться, нужно выявить причины этого. Однако даже после обсуждения пациент может отказываться, например, от терапии инсулином. Он или она могут желать на- 13.' чать снова безуспешное следование диете, которая оказалась неэффективной. Как реагиро вать врачу? Он знает, что в прошлый раз больной уже пытался снизить вес для преодоления С ИН1_ резистентности к сахароснижающим препаратам и контролю над глюкозой крови. Но паци- ния: те:



Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.