авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 25 ] --

ент боится инъекций инсулина. И если терапевт все же назначает инсулин, больной часто не (напри выполняет его требования.

При таких обстоятельствах, после выявления скрытых опасений и желаний больного, 14. Какую у врача есть возможность достичь соглашения. В нг ' тивнос:

9. Какая выгода от достижения соглашений с пациентом, отказывающимся от рекомендаций подход мя.

врача? чтсг и Во-первых, соглашения усиливают терапевтический союз, давая больному ощущение то- лечаь^ но го, что он или она оставляет за собой некоторый контроль за лечением. Во-вторых, и это имеет гора жет даже большее значение, когда больной знает, что врач выслушал и принял во внимание все пр^ его пожелания. Это часто становится особенно ценным и воодушевляющим моментом для больного. Быть услышанным врачом зачастую настолько снижает его тревожность, что он го- 15. При тов следовать первоначальным рекомендациям врача. 25-.:

-абета I :

Некоторые пациенты будут настаивать на продолжении неэффективной диеты, не желая реведен назначения инсулина. Такое упорство может быть действительно фрустрирующим для всех формирова сторон, так как больной пытается много раз делать что-то, что очевидно не работает. Однако тегорическ} каждая его попытка дает возможность повторного обсуждения проблемы и неизбежно ведет назначена к его его к тому, что он не желает делать. рекомен Пациент, ее тализации зе у 10. Правда или нет: формирование союза начинается с заключения соглашений. больного биш Неправда. Раскрытие скрытых опасений и желаний больного — это первый шаг к форми- нальный образ рованию сильного союза. Нераскрытые пожелания могут не быть напрямую связаны с лече- Психиатр оби| нием. Примеры включают просьбы написать запрос на предоставление лучших бытовых ус- хотическим или ловий, желания обсудить проблемы на работе или требования назначить несоответствующее мого момента гося состоянию лечение. инсулина. Во врем Соглашение может быть необходимым, когда взаимоотношения между врачом и пациен том осложняются (см. вопросы 8 и 9).

Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом 11. Должен ли я всегда выделять время для соглашения с больным?

скрытых жела- Не всегда. Могут быть некоторые неотложные ситуации, когда необходимо действовать ли меропри- быстро. Например, результаты анализов больного столь плохи, что развивающийся кетоаци иелелении пла- доз требует госпитализации. Нужно гибко реагировать на ситуацию. Если вы уже ранее рабо пели, тали в этом ключе с больным, то он будет уверен, что в иной ситуации он был бы услышан пресле- и его точка зрения была бы принята во внимание. Когда возникает критическая ситуация, следование рекомендациям врача основано на фундаментальной вере в него и такие безус кли. При этом ловные и директивные выражения врача, как «время пришло, мы не можем больше ждать», II типа не мо- принимаются без возражений.

оральных пре 12. Как возникает ослабление союза?

v такому же Если пациент и лечащий врач не достигли общего понимания модели взаимоотношений, то tcxu и союз может быть ослаблен. Пациенты часто четко представляют образ действий врача. Напри преследуя мер, больной может не оценить рекомендаций врача, пока он не выпишет рецепт. Более того, в представления больных о ценности того или иного вида лечения могут основываться на тра «•лет действи-о диционных взглядах на медицин /. Культуральные факторы обычно играют важную роль при подчиняться формировании таких представлений. Врач может предугадать эти особенности, когда боль юз установлен ной, выросший в определенной кулыуральной среде, приходит к нему за помощью, но значи тельные различия могут наблюдаться даже среди различных групп населения в одной стране.

В дополнение, личностные особенности, воспитание в семье и опыт жизни больного со своей болезнью вносят еще большее разнообразие в восприятие пациентом своего лечения.

с ого опреде- 13. Опишите роли специалистов, участвующих в лечении.

больным или Работа обучающей медсестры состоит в обучении больного технике инъекций и работе жлации врача с инсулином;

диетолог должен научить пациента, как правильно выбирать продукты пита к обсуждения ния;

терапевт ставит диагноз, работает с возникающими проблемами и назначает лечение (например, режим введения инсулина и дозировки).

IVT желать на лк реагиро I преодоления 14. Какую роль может играть психиатр в лечении этих больных?

н. Но паци- В наиболее трудных ситуациях, когда терапевт затрудняется поддерживать свою объек ьной часто не тивность и корректные отношения с больным, психологическая консультация и совместный подход к лечению может быть крайне полезен. Психиатр должен дать больному место и вре ни больного, мя, чтобы обсудить работу терапевта, и может помочь наладить отношения между больным и лечащим врачом по вопросам лечения. Иногда эти консультации инициируются больным, но гораздо чаще терапевтом, который чувствует, что теряет контроль над ситуацией. Это мо рекомендаций жет происходить на начальных этапах лечения, когда терапевтический союз слаб.

чтение то- 15. Приведите пример участия психиатра в лечении больного диабетом.

их. и это име- 25-летний мужчина был госпитализирован с кетоацидозом, возникшим из-за сахарного ди шнимание все абета I типа. После стабилизации его состояния в отделении интенсивной терапии он был пе те н том реведен в соматическое отделение, где были предприняты первые шаги по его обучению и ин для формированию о ходе лечения. Пациент был испуган перспективой инъекций инсулина и ка тегорически отказывался от них за исключением первых дней пребывания в отделении. Была сть. что он го назначена консультация психиатра, так как терапевт полагал, что больной не готов следовать не желая его рекомендациям и требуется немедленный перевод больного в психиатрическое отделение.

для всех Пациент, согласно наблюдениям медперсонала, имел в течение нескольких месяцев до госпи тализации выраженные признаки диабета, но отказывался обращаться за помощью. В анамне Однако зе у больного была госпитализация по поводу психотического расстройства, и он вел марги обежно ведет нальный образ жизни в обществе. У него была хорошая семья, но он не мог содержать себя.

Психиатр обнаружил, что больной напряжен и напуган, но не страдает каким-либо пси хотическим или депрессивным расстройством. Он отрицал свое заболевание диабетом до са мого момента госпитализации, где сделал первые шаги к принятию необходимости приема и" к форми инсулина. Во время консультации он спрашивал о течении диабета, какое лечение обычно юаны с лече бытовых [ ус тствующее [ и пациен 512 X. Консультативная психиатрия назначается, и выразил некоторый оптимизм, так как, с его слов, он уже делал себе одну инъекцию. Пациент хотел от персонала дать ему больше времени, чтобы привыкнуть к мыс ли, что ему необходимы постоянные инъекции. Психиатр ответил на все вопросы больного, предложил обсудить проблемы лечения более подробно с персоналом, а персоналу сообщил, что больной приходит к пониманию необходимости лечения инсулином. Психиатр не нашел нужным переводить больного в психиатрическое отделение и предложил медицинскому пер соналу дать больному несколько дней, чтобы он получил возможность прийти к полному осознанию своего диагноза. Во время последующих наблюдений психиатр дал возможность больному свободно высказывать мнения о своей ситуации.

Через несколько дней пациент согласился с двукратным ежедневным введением инсулина и начал обучение самостоятельным инъекциям и мониторингу своего состояния. После выпи ски он самостоятельно делал себе уколы. Страхи пациента исчезли по мере понимания акту альной необходимости лечения диабета. Он принял рекомендуемое лечение без конфронтации с медперсоналом. По существу, болезнь создала конфликт и персонал — будучи уже готовым начать лечение в весьма конфликтной манере — все же обратился за помощью к эксперту.

16. Какую роль играет семья в лечении диабета?

Во многих исследованиях изучался эффект диабета на больного и его семью, особенно у больных детей и подростков. Определенного эффекта на личность и психологическое взросление детей с диабетом не обнаружено;

есть, однако, некоторые сомнения в том, что диабет увеличивает стресс как для ребенка, так и для его родителей. Пока не ясно, есть ли ка кие-то определенные изменения в семьях больных диабетом, но имеются свидетельства то го, что дети, семьи которых лучше адаптируются к болезни, лучше справляются с заболева нием. Хорошо адаптированные семьи лучше организованы и сплочены, поддерживают теп лые отношения. Таким образом, фактор семьи оказывает критическое влияние на течение за болевания, а вовлечение семьи в процесс лечения чрезвычайно важно.

В процесс увеличения самосознания вовлекаются как медицинские специалисты, так и близкие больному люди. Например, супруга может выйти на контакт с врачом по поводу ее мужа, который проверяет содержание глюкозы в крови нечасто, потому что чувствует себя «хорошо», даже если у него при этом наблюдаются гипогликемические эпизоды, которые требуют помощи. В любом случае, противостояние с больным не должно основываться на поверхностных оценках, чтобы избежать негативной реакции, которая может привести к еще большим проблемам.

17. Существует ли серьезная взаимосвязь между диабетом и депрессией?

Да. Большая депрессия более распространена среди больных диабетом I типа, чем в г»: я общей популяции;

это повышение более характерно для мужчин. Взаимосвязь диабета и депрессии не уникальна. Широко известно, что депрессивные расстройства более распространены среди больных хроническими заболеваниями, чем в общей популяции. Эта связь важна, так как депрессия имеет глубокое воздействие на функциональный статус, возможно, даже более глубокое, чем сама хроническая болезнь. Более того, депрессия у больных диабетом связана с ухудшением показателей глюкозы, крови. Такое воздействие депрессивного состояния создает риск хронической гипергликемии и более быстрого прогрессирования заболевания с более ранним появлением микроваскулярных осложнений.

18. Влияет ли диабет на лечение и диагностику депрессии?

Диагностика и лечение депрессивных расстройству больных диабетом должны соответ ствовать общим принципам, применяемым к больным без сопутствующего хронического за болевания. Однако определенные аспекты заслуживают внимания. Клиническая диагности ка депрессии основывается на выявлении специфического набора симптомов, которые отра жают изменения в соматической, когнитивной, аффективной, мировоззренческой сферах.

Изменения в мировоззрении приводят к пессимизму в своем будущем, и ощущению, что ни какие действия не могут привести ни к чему хорошему.

Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом АФФЕКТИВНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ делал себе одну Симптомы депрессии привыкнуть к мыс-к СОМАТИЧЕСКИЕ вопросы больного, Подавленное настроение Нарушение концентрации Усталость "ерсоналу сообщил, Потеря интереса к деятельности внимания Ухудшение Психомоторная заторможен Психиатр не нашел i Чувство вины, стыд, страх или кратковременной ность медицинскому пер- тревога памяти Бессонница или сонливость прийти к полному ' Снижение веса дал возможность У большинства больных наблюдается лишь часть этих симптомов. Если наблюдаются преимущественно соматические симптомы, диагностика депрессии может быть затрудни гдением инсулина тельной. Соматические симптомы напоминают субкомпенсированное течение диабета с по 1ия. После выпи-ре стоянной гипергликемией и кетонурией, поэтому может быть важным оценивать клиниче понимания акту-:

ское значение симптомов после достижения компенсации. Если в течение 2 нед. после без конфронтации " компенсации соматические симптомы остаются, то диагноз депрессивного состояния будучи уже можно ставить вполне уверенно. Если соматические симптомы сопровождаются готовым к • когнитивными и аффективными нарушениями, то весьма маловероятно, что осложненное эксперту.

течение диабета создает все эти проблемы. В таком случае, необходимо как можно раньше начать лечить депрессию.

его семью, особенно 19. Какие существуют особенности медикаментозного лечения депрессии у больных диабетом?

м психологическое Несмотря на представления о том, что антидепрессанты и карбонат лития могут повлиять сомнения в том, что на уровень глюкозы в крови, на практике это редко становится серьезной проблемой. Паци i не ясно, есть ли енты, начинающие лечение антидепрессантами, должны быть предупреждены о возможнос ка ти изменений уровня глюкозы в крови. Поскольку литий обладает некоторым инсулинопо рся свидетельства то добным эффектом, можно ожидать небольшого снижения уровня глюкозы. Возможные эф 1ляются с заболева фекты длительного использования лития (например, нефротоксичность и гипотиреоидизм) ц поддерживают теп не следует принимать как абсолютное противопоказание для его использования у больных шяние на течение за диабетом. Как и всем больным, получающим литий, необходимо регулярное обследование.

Часто используемые в клинике антидепрессанты имеют побочные эффекты, которые мо ие специалисты, гут быть особенно неприятными у больных диабетом. Например, трициклические антидеп так ;

врачом по рессанты (ТЦА) могут вызывать ортостатическую гипотензию. У пациентов с нейропатией поводу ее что такие эффекты могут быть значительно более выражены. Возможные кардиальные эффекты чувствует себя ТЦА могут увеличивать риск аритмий у диабетических больных с тяжелыми сердечно-сосу эпизоды, которые дистыми заболеваниями. Новые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы об основываться на кет ратного захвата серотонина (СИОЗС), имеют меньше кардиоваскулярных побочных дей привести к еще ствий. Однако их использование может вызывать значительные проблемы у больных с гаст ропарезом;

некоторые из побочных эффектов СИОЗС, например тошнота и рвота, могут быть особенно проблемными. Более того, вторичная импотенция при диабете может быть значительно осложнена при использовании ТЦА и СИОЗС.

I типа, чем в Пациенты с диабетом могут потребовать пробного назначения нескольких препаратов, об-пь диабета и чтобы подобрать лучший. Более того, медленное увеличение доз до оптимальных необходи деп мо для успешного лечения. Как и у всех депрессивных больных, важно знать, что наиболее 6олее распростране частой и распространенной причиной неудачного лечения депрессии является неадекватная Эта связь I.

продолжительность лечения при неадекватных дозировках. Если у пациента возникают по важна, с.

бочные эффекты уже на небольших дозах, то при очень медленном изменении доз толерант возможно, даже ность к препарату может увеличиваться.

больных диабетом к~рессивного состо 20. Почему автономность и самостоятельность депрессивных диабетических больных имеет та :ирования заболе кое значение?

Депрессивные пациенты могут иметь симптомы, которые значительно ограничивают их способности к обучению, и уровень доверия к их способности самостоятельно ухаживать за собой также может быть под вопросом. Таким образом, лечение депрессии у больных, кото должны соответ-' рые имеют значительные проблемы с самостоятельным контролем за уровнем глюкозы или хронического за геская диагноста которые -€ов, отра гнческой сферах.

! ощущению, что ни 514 X. Консультативная психиатрия другие проблемы с самообслуживанием, нуждается в дополнительном наблюдении со сторо ны медперсонала. Например, пессимистическое отношение к себе часто уменьшает желание или способность пациента следить за своим состоянием и требует повторного обучения на выкам самостоятельных инъекций инсулина или контроля за уровнем глюкозы в крови, по скольку они могли быть забыты или не усвоены в период депрессивного настроения.

21. Распространены ли нарушения пищевого поведения среди больных диабетом?

Доступные исследования не дают ясного ответа на этот вопрос. Наличие особых требова ний к изменению в диете при сахарном диабете, особенно I типа, могут создавать высокий риск расстройств пищевого поведения. Распространение диабета в популяции, имеющей наиболее высокий риск (женщины в возрасте 15—35 лет) может увеличивать распространенность расстройств пищевого поведения. Есть некоторые свидетельства повышения частоты нервной анорексии и булимии среди молодых женщин с диабетом.

Идеальные представления о массе тела, ведущие к желанию сбросить вес, имеют печальные последствия для больных диабетом. Polonsky и соавт. обнаружили, что по крайней мере 30% женщин с диабетом I типа в подростковом и зрелом возрасте признают периодическое самостоятельное снижение доз или прекращение приема инсулина, а 9% всех женщин этого возраста признают, что допускали частое самостоятельное изменение режима дозирования инсулина. Естественно, эти изменения чаще встречались у женщин 15—30 лет и почти никогда у женщин более пожилого возраста.

Меры по очистке ЖКТ (вызывание рвоты и клизмы) воспринимаются как постыдные и часто скрываются. Из-за высокой вероятности сокрытия вышеуказанные цифры измене ния доз инсулина могут быть занижены. Значительное число женщин, допускающих пропу ски в приеме инсулина, делают это исключительно из желания сбросить вес. Это изменение режима дозирования связано с высоким уровнем психопатологии и значительными колеба ниями уровня глюкозы крови. Наличие в анамнезе расстройств пищевого поведения также предрасполагает к раннему развитию ретинопатии. Эти находки обосновывают необходи мость выявления лиц с проблемными идеалами массы тела и связанными с ними пищевыми привычками.

У многих больных не развивается полная картина расстройства пищевого поведения, хо тя они знают о «благоприятном» воздействии пропуска приемов инсулина на массу тела. 25. Легко дм:

Этих пациентов, не отвечающих критериям расстройства пищевого поведения, может быть Каклюбыв| труднее всего выявить, хотя они и составляют группу высокого риска. жет быть ос!

могут разделэ 22. Каковы особенности лечения расстройств пищевого поведения больных диабетом? стояния. Трем Лечение расстройств пищевого поведения и связанных с ним поведенческих стереотипов ение, потливое часто представляет сложность и занимает много времени. Врач и больной могут обнаружить, щения что они не согласны друг с другом по вопросам целей лечения. Таким образом, проблемы пи- дрожж. | щевого поведения — особенно плодотворная для сотрудничества врача и пациента деление уромц область. мическими и ц Основная проблема — это введение инсулина в сниженных дозах как метод Когда до* «похудения». Эти больные боятся набора массы тела, и снижение доз инсулина чаще всего вожные раса используется ими для контроля за весом. Введение недостаточных доз инсулина может стать пульсивные единственным методом снижения массы. Выявление этой формы расстройств пищевого симптомов тгя поведения может потребовать осторожного расспроса в неосуждающей больного манере. Лечение.

Врач может раскрыть эти проблемы только тогда, когда больной чувствует себя комфортно и тов не созд^е не думает о том, что его будут критиковать. бОЛЬНЫХ. Л:-:

Задержка жидкости при приеме инсулина осложняет проблему. Для возвращения к ис- ВОЗМОЖНО..":

пользованию инсулина может потребоваться непростое и долгое убеждение пациента. Боль- проблемы с- ные часто не понимают разницы в причинах увеличения массы или изменения формы тела. болеванием.-JJ Для них потеря 4,5 кг массы — это потеря 4,5 кг массы, их не интересует, связано это с изменением содержания воды, жировых тканей или мышечной массы. Таким образом, 26. Приведите щ возвращение к использованию инсулина приводит к быстрому набору веса и 45-летний «я восстановлению содер- вые мысли и тщ Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом жания воды в организме, что зачастую приводит в ужас пациентов с болезненными представ лениями об идеальной массе тела.

23. Приведите пример того, как больному диабетом с расстройствами пищевого поведения могут потребоваться специальные лечебные мероприятия.

Симптомы булимии у 23-летней женщины состояли в интенсивном употреблении пищи и почти полном отказе от использования инсулина. После госпитализации с явлениями ке тоацидоза и начала реинсулинизации, вследствие регидратации произошел быстрый набор массы тела и появились отеки на лодыжках. Настроение больной стало подавленным и даже паническим из-за быстрого набора веса, поэтому она просила об уменьшении доз инсулина для контроля своего веса, быстрота увеличения которого ужасала ее. Несмотря на осторож ное объяснение ей разницы, она не понимала различий между увеличением количества жид кости в организме и увеличением массы жировой ткани. Таким образом, дозы инсулина при шлось снизить и затем постепенно вернуть на оптимальный уровень. Госпитализация про должалась до стабилизации массы тела;

согласие пациентеи на продолжение лечения было получено только после устранения угрозы увеличения веса из-за задержки жидкости.

24. Опишите как гастропарез у больных диабетом может быть неправильно принят за анорексию.

В редких случаях гастропарез вызывает рвоту и потерю массы тела, которая мимикрирует или осложняет течение булимии и анорексии. Среди молодых женщин с относительно ко ротким периодом течения диабета и осложненным семейным анамнезом гастропарез и рас стройства пищевого поведения может быть сложно дифференцировать. Функциональное га строинтестинальное исследование может выявить замедленное опорожнение желудка, что позволяет подтвердить гастропаретический компонент наблюдаемых расстройств, но эффек тивное лечение обычно требует вмешательства на семейном, личностном и медицинском уровне. В некоторых случаях симптомы могут быть вторичным явлением после психологиче ских и семейных конфликтов;

в других случаях психологические и семейные конфликты мо гут быть вызваны тяжелым, ранним началом неприятных и пугающих осложнений диабета в виде гастропареза.

25. Легко ли диагностировать тревожные расстройства у больных диабетом?

Как любые другие аффективные расстройства, диагностика тревожных расстройств мо жет быть осложнена наличием симптомов, связанных с диабетом. Чаще всего пациенты не могут разделить симптомы панического расстройства и симптомы гипогликемического со стояния. Тревожные синдромы включают как соматические симптомы, такие как сердцеби ение, потливость, головные боли, так и физически и эмоционально воспринимаемые ощу ютипов щения дрожи, плохих предчувствий и испуга. В большинстве случаев систематическое опре «жить, деление уровня глюкозы крови помогает пациентам определить разницу между гипоглике (Ы ПИ мическими и тревожными симптомами.

Когда доминируют эмоциональные симптомы, у пациента скорее всего наблюдаются тре L4». ЭТИ вожные расстройства. То есть пациенты, предъявляющие жалобы на навязчивые мысли, ком "С Я ИМИ пульсивные действия, страх или навязчивую тревогу, вероятнее всего имеют в основе этих {ым симптомов тревожное расстройство.

ме-по Лечение с использованием применяемых в настоящее время противотревожных препара :крыть тов не создает каких-то особенных проблем для больных диабетом. Как и у депрессивных м. что больных, лечение должно включать консультирование пациентов по проблемам, которые, возможно, лежат в основе наблюдаемого тревожного синдрома. В некоторых случаях эти к ис проблемы связаны с диабетом;

однако проблема может только частично быть связанной с за Боль болеванием пациента.

тела.

изме 26. Приведите пример лечения тревоги у больного диабетом.

1ще 45-летний больной диабетом I типа высказывал жалобы на повышенный страх, навязчивые содер мысли и паническую тревогу. Первоначально симптомы были связаны с его опасениями 516 X. Консультативная психиатрия о будущих осложнениях диабета и начались с того, что больной начал часто проверять свои показатели крови и чаще стал делать инъекции инсулина. Усиление озабоченности своим за- I болеванием стало пусковым моментом развития психологической реакции. При последую щем наблюдении стало ясно, что пациент также испытывает серьезные семейные проблемы, которые играли значительную роль в развитии тревожного расстройства. Поэтому лечение было направлено как на его восприятие болезни, так и на семейный статус.

27. Могут ли психологические скрининговые методики быть полезными для наблюдения за боль ными диабетом?

Из-за практических проблем, связанных с недостатком времени для пациентов, психосо циальный скрининг может помочь врачу в определении проблем, требующих дальнейшей клинической оценки. Эти методы могут использоваться для определения пациентов, входя щих в группу риска:

• The Beck Depression Inventory — широко используемый, краткий, самозаполняемый оп росник симптомов депрессии. Его можно использовать в отделении первой помощи и/или его может применять диабетолог для выявления необходимости более подробной беседы или формализировать выраженность депрессивных симптомов. Множество других скрининго вых методов были созданы для оценки симптомов депрессии и тревоги.

• Оценка качества жизни больных диабетом (the Diabetes Quality of Life Measure) — оп росник, созданный в ходе исследования по лечению диабета и его осложнений, может быть полезен для выявления влияния болезни на восприятие больным его самочувствия и каче ства жизни. Метод позволяет определить как общий уровень качества жизни, так и отдель ные его параметры. Первичные оценки этого метода показывают его высокую надежность и валидность. Метод исследования качества жизни может быть усилен дополнительными вопросами, которые врач находит уместными, или эта методика может быть сокращена пу тем исключения вопросов по определенным шкалам. Например, исключение вопросов, ад ресованных подросткам и молодым, больным диабетом;

хотя эта методика создавалась для больных диабетом I типа, она также может применяться у более пожилых больных диабе том II типа.

• Шкала специфических проблем больных диабетом (the Problem Areas in Diabetes Scale) вы являет личностные представления о заболевании и уровень дистресса, связанный с их суще ствованием. Эта методика создана для раскрытия множества аспектов восприятия болезни.

Ее можно использовать для выявления специфических эмоциональных проблем, связанных с диабетом, и проблем в поведенческой области, которые могут стать объектом особенного внимания и требовать лечения. Этот метод рекомендуется для внедрения в клиническую практику.

Эти скрининговые методы служат для определения направления, в котором надо рабо тать врачу. Они могут использоваться для стимуляции беседы, выявления скрытых опасений больного и лучшего понимания эмоционального состояния пациента.

28. Подведите основные итоги психологической помощи больным диабетом.

• Развитие новых взаимоотношений и поведенческих стереотипов больного. Поддержание этих новых стереотипов требует постоянных усилий от пациента, членов семьи и мед персонала.

• Сильные, близкие рабочие взаимоотношения между врачом и больным. Психологичес кое решение проблем пациента начинается с признания важности таких взаимоотно шений.

• Понимание врачом психологического содержания восприятия болезни пациентом. Чем более врач интегрирует психологические аспекты понимания больного и его болезни в лечеб ный процесс, тем больше шансы успешного лечения.

Кабинет врача должен быть тем, о чем Хемингуэй сказал: «чистое, хорошо освещенное место», т.е. место, которое светло в самую темную ночь и в моменты самого большого отчая Глава 74. Психологические аспекты лечения больных сахарным диабетом • проверять свои юности своим за- ния. Даже когда жизнь пациента изменяется незначительно, он должен видеть свет на протя При последую- жении всего процесса адаптации к болезни.

сйные проблемы, ЛИТЕРАТУРА Поэтому лечение 1.Beck AT: The Beck Depression Inventory. Psychological Corporation, Harcourt-Brace Jovanovich, 1978.

2.Curry S: Commentary: In search of how people change. Diabetes Spect 6:34—35, 1993.

3.DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development плюдения за боль- and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:886—977, 1993.

психосо ICHTOB, 4.Dunn SM, Turtle JR: The myth of the diabetic personality. Diabetes Care 4:640-646, 1982.

пнх 5.Gavard JA, Lustman PJ, Clouse RE: Prevalence of depression in adults with diabetes: An epidemiological evaluation.

дальнейшей Diabetes Care 16:1167-1178, 1993.

тпиентов, входя 6.Hemingway E: The Complete Short Stories. New York, Scribners, 1987.

7.Jacobson AM: Psychological care of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N юаполняемый оп- Engl J Med 334:1249-1253, 1996.

ой помощи и/или 8. Jacobson AM, de Groot M, Samson JA: The evaluation of two measures of quality ибной беседы или of life in patients with type I and рьтнх скрининго- type II diabetes mellitus. Diabetes Care 17:267-274, 1994.

9. Jacobson AM, Hauser S, Anderson B, Polonsky W: Psychosocial aspects of diabetes. In Kahn C, Wfeir G (eds): Joslin's tk Measure) - оп- Diabetes Mellitus, 13thed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994.

сний. может быть 10. Kaplan S, Greenfield S, Ware J: Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcome of chronic dis очувствия и каче ease. Med Care 27(Suppl):Sl 10-S127, 1989.

внм. так и отдель- 11. Lazare A, Cohen F, Jacobson AM, et al: The walk-in patient as a customer: A key хжую надежность dimension in evaluation and treat ment. Am J Orthopsychiatry 42:872-873, 1972.

Исполнительными 12. Lustman PJ, Griffith LA, Clouse RE, Cryer PE: Psychiatric illness in diabetes пъ сокращена пу- mellitus. Relationship to symptoms and иие вопросов, ад- glucose control. J Nerv Ment Dis 174:736-742, 1986.

13.Polonsky W, Anderson B, Lohrer P, et al: Insulin omission in women with IDDM.

создавалась для я Diabetes Care 17:1178-1185,1994.

больных диабе- 14.Rodin GM, Daneman D: Eating disorders and IDDM: A problematic association. Diabetes Care 14:1402-1411, 1992.

15. Rodin G, Rydall A, Olmstead M, et al: A four-year follow-up study of eating disorders and medical complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. Psychosom Med 56:179, 1994.

16. Wfelch G, Jacobson A, Polonksy W: The problem areas in diabetes (PAID) scale.

An examination of its clinical utility.

Diabetes Care 20:760-766, 1997.

Diabetes Scale) вы-нный с их суще-Чриятия болезни. вблем.

связанных иггом особенного в клиническую юром надо рабо жрытых опасений т. Поддержание семьи и мед Психологичес взаимоотно г -шиентом. Чем с :«:лезни в лечеб :zo освещенное "глыиого отчая XL Лечение особых категорий больных Глава 75. СУИЦИД: ФАКТОРЫ нт.

РИСКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ вере блк_ Randall D. Buzan, M.D., and Lester Butt, Ph.D. пан пос.

1. Дайте определение суицида. тше Суицид — это акт сознательного лишения себя жизни, но пациенты часто используют этот термин более широко. Например, пациенты, склонные наносить поверхностные раны для того, чтобы успокоить тяжелую тревогу, часто называют свое поведение «суицидальным», но при более тщательном расспросе выявляется, что они, в действительности, не имели в виду самоубийство. Вот почему важно прояснить, что же имеет в виду пациент, поведение ко торого можно назвать «суицидальным».

1% американцев умирает в результате суицида и более 30 000 самоубийств происходит ежегодно в США, таким образом смерть от суицида занимает 8-е место среди других причин смерти. На 8—10 попыток суицида приходится одна успешная. В XX в. в США частота суицида •Обратите!

составляла 12,5 на 100 000;

частота повышалась во время Великой депрессии 1932 г. — 17,4, устаревших падала в 1957 г. — 9,8 и в течение всего столетия составила в среднем 12,4. рованньш ша вью 2. Насколько распространены суициды? месяцы!

За последние 40 лет частота суицидов среди подростков утроилась: от 4 на 100 000 до 13,2 на 100 000, что вывело суицид на 3-е место среди других причин смерти в этой популяции.

Преобладание смерти от суицида над всеми другими естественными причинами смерти 6.

Нес мац примерно двукратное. Хотя суицид в предподростковом возрасте довольно редок, более ражают 12 000 детей в возрасте до 13 лет госпитализируются после попыток суицида.

ношению к.

Синдрои 3. Назовите четыре демографических фактора риска дефа»

Возраст. Среди кавказоидов (имеются в виду лица с белой кожей и темными волосами. — Ракорп Примеч. пер.) риск суицида коррелирует с возрастом в последние 40 лет;

риск суицида в воз Травмы расте 75—84 лет в 2 раза выше по сравнению с возрастом 15—24 года. Среди афроамериканцев частота суицида выше у мужчин в возрасте 25—34 года, но все же ниже, чем среди белых того Эпил же возраста.

Хорея Н Раса. В среднем частота суицидов среди белых примерно в 2 раза выше, чем среди афро-или Синдра латиноамериканцев. Уровень суицидов среди американских индейцев и народностей В болш Аляски примерно в 1,7 раза выше, чем среди белых;

они встречаются преимущественно у образом.

подростков.

органичеся Пол. Хотя взаимоотношение между частотой суицидов и возрастом значительно варьиру рактера.

ет у разных рас, частота суицидов среди мужчин выше, чем у женщин любой расы, с общим соотношением мужчин к женщинам 3:1, 4:1. С другой стороны, женщины чаще совершают 60— 7. Оголят 70% попыток самоубийства, частота которых у женщин превышает завершенные суициды в По навМ на соотношении 23:1.

Семейный статус. Разведенные или вдовые лица определенно чаще совершают суициды, (5-гидрИ руживают а чем одинокие, затем следуют женатые (замужние). У женщин частота суицидов тем ниже, синаптичеа чем больше у них детей.

сусной киа жидкости у 4. Перечислите наиболее распространенные способы самоубийств в порядке их частоты.

дальней Мужчины: огнестрельное оружие, повешение, отравление газом, отравление.

данные Женщины: отравление, огнестрельное оружие, отравление газом, повешение. \ силия. нащ Глава 75. Суицид: факторы риска и ведение больных 5. Какие психически больные составляют группу риска?

От 90 до 95% всех жертв суицида составляют лица, имевшие психические нарушения на момент смерти;

поэтому выделение групп риска может быть полезно в целях профилактики. В то время как у 45—70% жертв суицида на момент смерти наблюдались признаки клинической депрессии (депрессия, действительно, серьезный фактор риска), несколько исследований показали, что выраженность чувства безнадежности еще в большей степени определяет вероятность совершения суицида, чем тяжесть депрессии. Среди других факторов риска наблюдаются предшествующие попытки суицида, депрессия, сопровождающаяся тревогой или паническими атаками, нервная анорексия, наличие в анамнезе насилия в детстве или инцест.

До 60% психически больных совершают суицид в течение 6 мес. после выписки, а месяц после выписки из стационара — это период особенно высокого риска. Поэтому используют необходимо тщательное планирование выписки суицидальных больных.

хтные раны Диагноз щдатьным», 15* Частота суицидов, i имели в % 10 ви-?ведение 15* Большая депрессия Биполярное расстройство Шизофрения ко 10* Алкогольная зависимость Пограничное расстройство личности происходит Антисоциальный тип личности утих причин 4-9, * Обратите внимание на то, что эти цифры хорошо известны и широко сюта суици- цитируются, однако основаны на устаревших исследованиях, в которые диспропорционально Р?2 г. - включались пациенты с недавно диагностированным психическим заболеванием (больные имеют существенно более высокий риск суицида в первые месяцы заболевания). Недавние исследования 17,4, показали, что действительный пожизненный риск суицида при большой депрессии и биполярном расстройстве составляет 6%, а при шизофрении — 4%.

6. Какие заболевания повышают риск совершения суицида?

до § Несмотря на эмпирический дизайн и различия в методах оценки, следующие данные от 13, ражают диагнозы заболеваний, при которых увеличен риск суицида (т.е. увеличенный по от популяции, ношению к риску суицида в общей популяции, риск стандартизирован по возрасту):

ми Синдром приобретенного иммуно- Рассеянный смерти дефицита (от 21 до 36 раз склероз (5 раз) сзок. более выше) Рак органов ЖКТ (5 раз) Порфирия (5 раз) Травмы головы (5 раз) Алкогольный делирий (?) Эпилепсия (5 раз) Эпилепсия Болезнь Кушинга (5 раз) височной доли (25 раз) Хорея Почечная недостаточность + гемодиализ (40 раз) волосами. Гентингтона (5 раз) Пептическая язва желудка (5 раз) Повреждения — шла в спинного мозга (5-10 раз) возведи Синдром Клайнфельтера (?) канцев В большинстве исследований не описывается психическое состояние пациента;

таким белых того образом, остается неизвестным, связан ли повышенный риск с сопутствующей депрессией, органическим поражением головного мозга или имеются другие факторы медицинского ха цкдиафро- рактера.

родносте й 7. Опишите, что можно обнаружить у жертвы суицида на биологическом уровне.

|чвественно По наиболее твердо установленным данным отмечен относительный дефицит серотони на (5-гидрокситриптамина [5-НТ]) в ЦНС жертв суицида. Посмертные исследования обна о варьиру-I.

руживают снижение пресинаптических ингибиторных 5-НТ-рецепторов и увеличение пост с общим !

синаптических 5-НТ-рецепторов в префронтальной коре. Содержание 5-гидроксииндолук совершают сусной кислоты (5-ГИУК), главного метаболита серотонина, снижено в цереброспинальной иые суици жидкости у депрессивных больных и еще более снижено у депрессивных больных с суици дальной настроенностью или у тех больных, которые уже пытались совершить суицид. Эти С" СУИЦИДЫ, данные наиболее очевидны у пациентов, пытавшихся совершить суицид с применением на в тем ниже, силия, например, пытались застрелиться.

520 XI. Лечение особых категорий больных По сравнению с теми, кто умер от естественной причины, у жертв суицида обнаружива ются: 1) увеличение активности |3- и снижение агадренорецепторов, 2) увеличение числа рецепторов кортикотропин-рилизинг фактора во фронтальной коре. Эти данные предполагают дисрегуляцию адренергической системы ЦНС и гипоталамо-гипофизарно адренергических взаимоотношений, но они же могут отражать нейрофизиологию депрессии и не быть связанными с суицидальным поведением.

Исследования дексаметазон-подавляющего теста, теста на стимуляцию тиреотропин-ре лизинг гормона, тромбоцитарного уровня моноаминооксидазы дали неоднозначные резуль таты. Одни исследования показали, что холестерол-снижающие препараты снижают смерт ность по причине сердечно-сосудистых заболеваний и повышают смертность по причине су ицида, другие исследования не обнаружили повышения риска суицида. Так что вопрос без опасности использования холестерол-снижающих препаратов остается открытым.

8. Передается ли риск суицида по наследству?

Частично. Исследования частоты суицида среди усыновленных детей, родители которых совершили суицид, показали уровень в 4%, а среди усыновленных детей, приемные родители которых совершили суицид, уровень частоты суицидов был значительно ниже - всего 1%. Исследования близнецов показали, что уровень конкордантности по суициду среди монозиготных близнецов был в 19 раз выше, чем среди дизиготных (13,2% против 0,7%). Эти данные скорее говорят не о врожденной склонности к суициду, а о врожденной склонности к развитию психических нарушений, хотя одно из исследований, проведенное в Австралии на 5995 близнецах, где контролировалось влияние психопатологии, все же выявило значительную, статистически достоверную конкордантность у близнецов по суицидальным мыслям и поведению, которая была выше у монозиготных, чем дизиготных.

Один из аспектов суицидального поведения состоит в том, что пациент может копировать поведение близкого человека, совершившего суицид;

если пациент лично знает человека, со вершившего самоубийство, то это в действительности является фактором риска. Этот эле мент семейного анамнеза важно знать, когда вы оцениваете суицидального больного.

9. Почему люди убивают себя?

Суицид имеет много детерминант, но он всегда, в определенной степени, попытка найти решение проблемы, хотя и дезадаптивным способом. Полюбопытствуйте у пациента, почему он или она чувствуют, что суицид может помочь разрешить их проблемы. Спрашивая боль ного о том, что, по его мнению, случилось бы, если бы он совершил суицид, можно выявить желания мести, силы, контроля, наказания, искупления, самопожертвования, восстановле ния, бегства, сна, спасения, перерождения, воссоединения с мертвыми или новой жизни.

10. Какие психотропные средства могут снижать риск суицида?

В нескольких больших, недавних исследованиях обнаружено, что литий снижает риск су ицида у больных биполярным расстройством в 7 раз. Суицидальный риск у больных, прекративших прием лития, в 4,8 раза выше в период прекращения использования Высей препарата и достигает 20-кратного превышения в течение 1-го года после прекращения Увей приема лекарства. Антипсихотические препараты, и особенно атипический нейролептик то сосу клозапин, определенно снижают риск суицида у больных шизофренией. эом. ш В то время как клиницисты наблюдают значительную дезактуализацию суицидальной на строенности и саморазрушающих форм поведения при использовании антидепрессантов, 14.

исследования не обнаруживают столь же значительного снижения фактического риска суи- Когда цида в процессе лечения. Причины этого неясны, но изучение этого вопроса показало, что ские аспекп депрессивные больные в значительной своей части получают недостаточное лечение;

лишь 8—25% больных получали антидепрессанты в адекватных дозах и в течение режявания!

достаточного времени, чтобы препарат показал свою полную эффективность. Таким зом «решит образом, даже пациенты, «пролеченные» антидепрессантами, как показали исследования, в целом не получают адекватной психотропной терапии для купирования депрессивных расстройств и снижения рис Глава 75. Суицид: факторы риска и ведение больных ка суицидального поведения. Создание образовательной программы лечения депрессивных оонаружива- больных для всех врачей общей практики на острове Готланд (Швеция) позволило значитель гнне числа pe- но снизить уровень завершенных суицидов. Вывод из этого следующий: мы должны лучше вы тедполагают являть и лучше лечить депрессивных больных, чтобы снизить риск суицида.

кнергических с быть связан - 11. Что важно помнить, когда назначаете антидепрессанты?

Антидепрессанты — самые распространенные препараты для совершения суицида. Их нужно реотропин-ре- назначать осторожно. Поделив дозу препарата, летальную для 50% субъектов (ЛД50), на дозу, ачные резуль- которая эффективна для лечения 50% субъектов (ЭД50), мы получим терапевтический индекс.

ыжают смерт- У лабораторных животных индексы нейролептиков, антидепрессантов и лития составляют ю причине су- 100, 10 и 3 соответственно. У людей нейролептики, принятые изолированно, редко вызывают го вопрос без- смерть из-за передозировки, но даже 10-дневная доза антидепрессантов и 3-дневная доза лития убьет 50% пациентов. Таким образом, когда пациент на пике вероятности совершения суицида, рискованно выписывать ему одномоментно дозы препарата более чем на неделю лечения, а зачастую лучше за один раз выписывать еще меньше. Из-за влияния на гели которых функцию проводимости сердца трициклические антидепрессанты более опасны, чем гмные родите- флуоксетин и более новые препараты. Поэтому некоторые клиницисты предпочитают выпи ле - всего 1%. сывать эти препараты.

монози-Эти данные •сети 12. Спрашивая пациента о суицидальной настроенности, можно ли «вложить эту идею ему в го к разви-ыии лову»?

на 5995 Нет. Доказательство этого заблуждения отсутствует. Пациенты с суицидальной настроен гачительную, ностью обычно испытывают лишь облегчение, рассказывая об этом.

-тямипове 13. Как нужно спрашивать пациента о суицидальной настроенности?

т. копировать Проявление искреннего участия к больному и его настроению много важнее прямых во человека, со- просов для выяснения, есть ли у него какой-нибудь суицидальный потенциал. Следующий Этот эле- список вопросов составлен в порядке от довольно общих к более специфическим:

мого. • Вы когда-нибудь хотели (не здесь и не сейчас) умереть?

• У вас были когда-нибудь мысли повредить себе как-то или убить себя?

• Вы как-нибудь реагировали на эти мысли? (Когда, как, что вызвало каждую из попы нытка найти ток? Было ли это действительное желание умереть? Кто спас/нашел вас? Какое лечение вита, почему вы получали?) кивая • Когда последний раз вы думали о суициде?

боль-шо • Думали ли вы о суициде недавно?

выявить • Есть ли у вас сейчас мысли о том, чтобы убить себя?

осстановл • Есть ли у вас конкретный план/возможность совершить суицид (например, веревка, е-юй жизни. таблетки, пистолет)?

• Есть ли у вас легкий доступ к оружию? Дома? Заряжено ли? (Всегда обсуждайте нали чие оружия у суицидальных пациентов, даже если они не планируют им пользоваться риск су-с. из-за его высокой летальности и частого использования при совершении суицида.) прекра- • Насколько близко вы сейчас к выполнению этого плана?

шарата и до- • Вы сейчас хотите умереть?

а лекарства, • У вас бывают мысли убить кого-нибудь еще? (Гомицидные и суицидальные мысли час определен- то сосуществуют, и эти гомицидные тенденции должны быть изучены таким же обра зом, как суицидальные.) Юальной на tempeccanmoe 14. Опишите следующие шаги по оценке суицидального больного.

, Когда суицидальный больной выявлен и вышеперечисленные идеаторные и поведенче го риска суи- ские аспекты исследованы, процесс оценки движется дальше:

1зало, что Ответьте на вопрос «почему сейчас»?То есть попытайтесь понять, какие события или пе гние;

лишь реживания привели пациента к мысли о суициде и какую проблему он пытается таким обра очного зом «решить».

вре пациенты, учают адек ьения рис 522 XI. Лечение особых категорий больных Сформулируйте диагноз. Психологические факторы не детерминируют всей клинической картины, суицид — это индикатор, лежащего в его основе психического заболевания. Боль шинство пациентов, находящихся в депрессии, злоупотребляют алкоголем, имеют личност ные расстройства, и диагностика лежащего в основе этих состояний расстройства позволит определить соответствующее лечение.

Проведите изучение психического статуса. Наличие делирия или психоза может сделать со бранный анамнез недействительным и предрасполагает к импульсивному и непредсказуемому поведению, увеличивая таким образом риск суицида. Наличие «императивных галлюцинаций»

(например, голоса, приказывающие пациенту убить себя) может быть особенно угрожающим.

Встретитесь с семьей (или наиболее близким другом). Оценка существующих источни ков социальной поддержки пациента и поиск дополнительных (таких, как лечащий терапевт пациента или семейный врач) — это ключевые шаги в принятии решения о том, насколько If. Ишяг надежное и безопасное окружение будет у больного после выписки и насколько на него мож но будет опереться в ходе лечения.

15. Перечислите пять основных непосредственных задач по ведению острого суицидального больного.

1. Защитите пациента от самого себя, пока кризисное состояние не пройдет. Суицидаль ные мысли всегда эпизодичны, и цель заключается в том, чтобы создать безопасные условия для пациента, пока вы помогаете ему разрешить кризис.

2. Предугадайте и лечите любые медицинские осложнения суицидальной попытки.

3. Выявите и разрешите, при возможности, острую проблему, ставшую непосредственной причиной суицидальной настроенности.

4. Диагностируйте и проводите лечение психических расстройств, лежащих в основе суи цидального поведения. Мое»

5. Проводите лечение реакций горя членов семьи суицидального больного.

16. Перечислите критерии, на основании которых вы можете отпустить суицидального больного из своего кабинета или выписать его из отделения неотложной терапии.

• Пациент соматически стабилен.

2. Ki_~ - • Вы верите, что пациент вернется в отделение неотложной терапии или придет в ваш ка бинет до того, как совершит повторную попытку суицида, если суицидальные мысли 3. Вг возникнут вновь.

4. В— • Пациент не находится в интоксикации, делирии или психозе.

• Все оружие из дома пациента удалено. 5. Май-...

• Непосредственные острые причины суицидальной настроенности пациента выявлены, 6. Оох -л вы с ними работали и до некоторой степени разрешили.

• Лечение основного психического расстройства проводится. 7. fttouic • Лечащий терапевт полагает, что больной будет следовать его рекомендациям.

r,• Вы находитесь в контакте со службами социальной поддержки (или с его семьей, на пример), и они согласны с вашим решением о выписке больного. ?. R:

Пациент, который не удовлетворяет этим критериям, должен или 1) оставаться в отделении 10. Б неотложной терапии, пока он не будет соответствовать всем требованиям, или 2) быть помещенным в психиатрическое отделение.

17. По каким юридическим основаниям может быть возбужден судебный процесс о врачебной ха латности/ошибке?

• Неправильно поставленный диагноз.

• Ваша неспособность принять адекватные меры обеспечения безопасности пациента.

• Преждевременная выписка больного.

• Неправильное лечение.

• Ответственность госпиталя за систематические недостатки в обеспечении мероприятий по безопасности больных.

1. Haci • Пренебрежение (халатность).

До 60% многих пер Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных 18. Какие мероприятия по ведению больного лучше всего могут защитить психиатра?


II 1. Тщательно, педантично и дотошно заполняйте документацию.

клинической 2. Собирайте информацию о предыдущих попытках лечения больного и его госпитализациях.

ния. Боль 3. Привлекайте к сотрудничеству близких больного и членов его семьи.

иеют личност 4. Постарайтесь получить консультацию от более квалифицированного специалиста ства в этой области.

позволит 5. Учитывайте соматическое состояние, которое может увеличивать риск.

6. Получите детальную информацию о возможностях социальной поддержки больного.

сделать со 7. Регулярно документируйте суицидальную(ые) попытку(и).

сказуемому пюцинаций»

ДИСКУССИЯ lfгpoжaющим.

19. Имеют ли пациенты право на самоубийство?

мш\ источни Да. Люди имеют фундаментальное право на совершение любых действий, если такие дей ший терапевт ствия не нарушают права других людей. Предупреждение суицида представляет собой иска. насколько D женно понимаемый патернализм, который нарушает права человека.

на него мож Нет. У всех, кроме смертельно больных людей, суицид — это симптом излечимого психического расстройства. Доказательства этой точки зрения весьма распространены, так как почти все пытавшиеся совершить суицид в последующем были очень благодарны, что их iбольног попытка не удалась. Даже в исследованиях смертельно больных, желавших более раннего о.

прихода смерти, многие из них страдали от клинически выраженной депрессии.

к~. Суицидаль Мнение о том, что самоубийство — это акт свободной воли, иногда возникает в асные результате антипатии к этим часто не слишком приятным в общении больным, а не в условия результате продуманного, объективного желания следовать их интересам.

Моральные и религиозные аспекты (например, суицид против заповедей Бога) весьма юпытки.

многочисленны и убедительны.

всрелственной ЛИТЕРАТУРА i в основе суи- 1.Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J: Effects of lithium treatment and its discontinuation on suicidal behavior in bipo lar manic-depressive disorders. J Clin Psychiatry 60(suppl 2):77—84, 1999.

2.Blumenthal SJ, Kupfer DJ (eds): Suicide over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment or Suicidal Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990.

больного 3.Brown JH, Hentelff P, Barakat S, Rowe CJ: Is it normal for terminally ill patients to desire death? Am J Psychiatry 143:208-211, 1986.

4.Buzan RD, Weissberg MP: Suicide: Risk factors and therapeutic considerations in the акт в ваш emergency department. J Emerg ка-иьные Med 10:335-343, 1992.

мысли 5.Mann JJ, Oquendo M, Underwood MD, Arango V: The neurobiology of suicide risk: A review for the clinician. J Clin IP $ Psychiatry 60(suppl 2):7—11, 1999.

6.Oquendo MA, Malone KM, Ellis SP, et al: Inadequacy of antidepressant treatment for patients with major depression who are at risk for suicidal behavior. Am J Psychiatry 156:190-194, 1999.

па выявлены, 7.Palmer DD, Henter ID, Wyatt RJ: Do antipsychotic medications decrease the risk of suicide in patients with schizo phrenia? J Clin Psychiatry 60(suppl 2):100—103, 1999.

8.Roy A, Nielsen D, Rylander G, et al: Genetics of suicide in depression. J Clin Psychiatry 60(suppl 2): 12—17, 1999.

(в семьей, на- 9. Simpson SG, Jamison KR: The risk of suicide in patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 60(suppl 2):53—56,1999.

я в ле 10. Bongar B: The Suicidal Patient: Clinical and Legal Standards of Care. Washington, DC, American Psychological отделе-I или Association, 1991.

2) быть небной xa 1игроприятий пациента.

Г НЫХ БОЛЬНЫХ л Jane L. Erb, M.D.

а в 1. Насколько часто встречается агрессивное поведение в клинической практике?

а До 60% больных иногда начинают проявлять физическую агрессию. Частота зависит от многих переменных, включая клиническое окружение, того чтб исследователь понимает.

К Л И Н И Ч Е С К А Я О Ц Е Н К А И В Е Д Е Н И Е А Г Р Е С С И В 524 XI. Лечение особых категорий больных под «агрессивным» поведением и метод, которым это поведение регистрируется. Хотя экстра поляция результатов этих исследований на специфические клинические популяции трудна, агрессия довольно обычна и, по всей видимости, ее уровень все увеличивается. Большинство агрессивных действий, к счастью, не сопровождается серьезными последствиями, но понима ние их причин и знание того, как вести больных в этих случаях, абсолютно необходимо.

2. Что вызывает агрессивное поведение?

Широко распространенная точка зрения гласит, что акт насилия связан с психическими нарушениями. Хотя многочисленные исследования, включая изучение лиц, склонных к на силию, подтверждают взаимосвязь насилия и психических нарушений, не все акты агрессии происходят при наличии психического расстройства. Обдуманные насильственные дей ствия, особенно если они не имеют систематического характера, могут иметь место при от сутствии какого-либо определенного заболевания. Агрессивное поведение поэтому является неспецифическим симптомом, который может быть связан или не связан, с соматическим или психическим заболеванием.

3. При каких расстройствах чаще всего Интермиттирующее эксплозивное рас наблюдаются агрессивные формы поведения?

стройство Шизофрения Маниакальная фаза биполярного расстройства Психические заболевания, обусловленные Злоупотребление психоактивными веществами соматическими или неврологическими за болеваниями и алкоголем Личностные расстройства Изменение личности Антисоциальное расстройство личности Деменция Делирий Пограничное расстройство личности Расстройства настроения и психотиче Расстройства детского возраста ские расстройства Расстройство в виде деструктивного по ведения Расстройство в виде оппозиции Умственная отсталость 4. Какие из больших психических расстройств чаще всего связаны с агрессивным поведением?

Шизофрения. Либо вследствие императивных галлюцинаций или по причине параноид ных переживаний при шизофрении наблюдается нарастающая дезорганизация мышления и соответствующее повышение склонности к агрессивным формам поведения. Признаки ве роятного агрессивного поведения могут и не присутствовать: насильственное поведение мо жет быть внезапным, без предупреждения, в ответ на внутренние стимулы. Осознание этого факта необходимо клиническому врачу для оценки и лечения больных шизофренией.

5. Что вызывает агрессивное поведение у маниакальных больных?

Комбинация психомоторного возбуждения, импульсивности и бредовых мыслей или гал люцинаций создает для маниакальных больных риск агрессивного поведения. Насилие, про являемое этими больными, часто весьма неожиданно из-за недостаточной способности It.

больных контролировать свое поведение. Невнимательность, проявленная к больным, осо бенно на высоте маниакальной фазы, часто приводит к насилию, проявляемому этими боль ными в отношении окружающих.

6. Какое действие оказывают алкоголь и наркотики на вероятность агрессивного поведения?

Безусловно, психоактивные вещества создают риск агрессивного поведения в значитель но большей степени, чем психические расстройства. Риск еще более увеличивается при на личии сопутствующего психического нарушения. Алкоголь повышает риск за счет своего рас тормаживающего действия и появления психомоторного возбуждения, делирия и галлюци наций при абстинентном синдроме. Как стимуляторы, так и галлюциногены часто вызывают Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных агрессивное поведение. Кокаин и амфетамины могут приводить к возбуждению, эмоцио 1.Хотяэкстра шии нальной неустойчивости и психозу, особенно когда эйфорическое действие их пропадает при трудна, хроническом употреблении. Амфетамины известны своей способностью изменять психиче L Большинство ское состояние в течение 2 нед. после их употребления. Фенциклидин (РСР) среди других но понима- галлюциногенов, вероятно, самый опасный вследствие вызываемых им тяжелейших форм Вяодимо. агрессивного поведения, из-за его способности влиять на мышление, критичность и воспри ятие. Наличие вертикального или горизонтального нистагма должно насторожить врача в от ношении возможной интоксикации РСР. Барбитураты и бензодиазепины связаны с насиль сихическим ственными формами поведения в двух случаях: 1) во время абстиненции может возникнуть и ионных к психомоторное возбуждение, 2) у пожилых, дементных и больных с некоторыми формами на-аияы органического поражения ЦНС реакция на эти препараты может быть парадоксальной — с афессии агрессией и возбуждением. Механизмы возникновения этих явлений сходны с алкогольным таенные дей- абстинентным синдромом и патологической интоксикацией алкоголем. Опиаты связаны с место при от- насилием опосредованно, поведение может стать агрессивным, если оно необходимо для гому является получения наркотика, с психогенными же эффектами опиатов оно напрямую не связано.

соматическим 7. Опишите взаимосвязь расстройств личности и агрессивного поведения.

При пограничном расстройстве личности черты гневливости, импульсивности, агрессив ности часто сочетаются с злоупотреблением психоактивными веществами и другими форма woe pac- ми саморазрушающего поведения. Эти пациенты имеют высокий риск как агрессивного, так и суицидального поведения. При их тенденции к аффективной нестабильности, исключение словленные расстройств настроения становится важной частью дифференциально диагностического ческими процесса. При антисоциальном расстройстве личности пациент пренебрегает многими соци за- альными нормами, и насилие — одно из клинических проявлений этого расстройства.

8. Опишите взаимоотношения расстройств детского возраста и насилия.

Расстройство в виде деструктивного поведения, по определению, это антисоциальное рас стройство личности в детском возрасте, хотя и не у всех детей это состояние развивается, ко •Н!

i психотиче- гда они становятся взрослыми. У детей с расстройством в виде оппозиции часто наблюдаются вспышки гнева с дерзким и непослушным поведением;


физическая агрессия возникает неча сто, но может иметь место. Наконец, у детей с умственной отсталостью и взрослых есть риск появления физической агрессии к окружающим. Их порог агрессивности может быть понижен по следующим причинам: 1) тенденции к импульсивности и 2) затруднении эффективного общения с окружающими.

Ш 9. Дайте определение интермиттирующего эксплозивного расстройства.

«Обелением? ' параноид- Интермиттирующее эксплозивное расстройство, ранее называвшееся эпизодическим на мышления рушением контроля — это состояние, когда акты агрессии возникают диспропорционально Признаки ве- стимулам. Поведение между эпизодами не носит открыто импульсивный характер. Диагнос еление мо- тика этого нарушения требует исключения всех расстройств и состояний, ведущих к агрес Внание этого сии.

шией.

10. Какие неврологические и соматические заболевания могут вести к агрессивному поведению?

Многие соматические заболевания могут вести к насильственным формам поведения, й или гал- вызывая расстройства личности или настроения, делирий или деменцию. Неврологические илие, про- заболевания:

собности Дементные состояния (например, болезни Альцгеймера, Пика, гидроцефалия).

ым, осо- Синдромы нарушения мозгового кровообращения.

ми боль- Аноксическая энцефалопатия.

Болезнь Вильсона.

Инфекции ЦНС (сифилис, ВИЧ, herpes simplex, другие энцефалиты и менингиты).

ведения? Опухоли, особенно височной и фронтальной доли.

г значитель- Рассеянный склероз.

аегся при на ст своего и pacts галлюци-гго вызывают 526 XI. Лечение особых категорий больных Болезнь Гентингтона. Травма головы. Болезнь Паркинсона. Системные заболевания, нарушающие функции ЦНС:

Метаболические заболевания (например, гипогликемия, нарушение электролитно го баланса).

Токсические вещества (например, наркотики, алкоголь, тяжелые металлы, яды);

Инфекционные заболеваниями.

Витаминная недостаточность (витамин В12, фолиевая кислота, тиамин).

Эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, болезнь Кушинга).

Печеночная и уремическая энцефалопатия. Острая интермиттирующая порфирия.

зн Красная волчанка.

те 11. Какие есть факторы риска агрессивного поведения?

ю Совершенно очевидно, что любое заболевание, повышающее вероятность агрессивного поведения является фактором риска, особенно при несоответствующем лечении. В дополне ние, многочисленные исследования обнаружили другие специфические факторы риска, мно гие из которых встречаются вместе с расстройствами, о которых шла речь в 10-м вопросе:

• Наличие в анамнезе физического насилия над пациентом, когда он был ребенком или же был свидетелем такого насилия, все чаще признается как один из факторов, коррелирующих с насилием во взрослом возрасте.

• Культуральное окружение необходимо принимать во внимание;

например, субкультуры, в которых физическое насилие является нормальным проявлением гнева или фрустрации, ведет к более высокой вероятности агрессивного поведения. Такие субкультуры также связа ны с большим уровнем безработицы, скученности в местах проживания и бедностью, все это независимые факторы риска. Этническая принадлежность фактором риска не является.

• Мужчины в целом более склонны к агрессии, чем женщины. Хотя частота агрессии сре ди пациентов клиник по половому признаку различий не имеет, возможно, это связано с тем, ел что значительная часть наиболее агрессивных мужчин находится тюрьмах.

15. к • Молодой возраст. Лица этой группы в значительно большей степени склонны к прояв лению насилия. Однако исследование полного возрастного спектра показывают, что в пожи А лом возрасте склонность к насилию также повышается, возможно, из-за явлений деменции других или делирия.

• Как и в случае суицида, наличие в анамнезе импульсивности и агрессивного поведения или высказываемого плана насильственных действий с возможным доступом к оружию неимо верно повышает риск насилия. Это критические элементы анамнеза (см. вопросы 15 и 16).

12. Какая взаимосвязь между судорожными припадками и насилием?

Увеличение распространенности психических нарушений у больных эпилепсией не уве личивает риск агрессивного поведения. Агрессия, возникающая в период припадка, не имеет направленности на окружающих людей или окружающих больного предметы. Однако це- П ленаправленная агрессия может происходить в постиктальных состояниях. Эти состояния с имеют психотическую природу, и агрессия не является атрибутом помрачения сознания после припадка. Агрессивное поведение, наблюдаемое у этих больных, более всего походит на поведение, которое можно обнаружить у психотических пациентов вследствие других, не связанных с эпилепсией, расстройств.

13. Каков нейробиологический субстрат агрессии?

Хотя и не наблюдается строгой корреляции между агрессией и конкретным органическим поражением ЦНС, эксперименты на животных и случайные наблюдения показывают, что повреждение в зоне медиальной темпоральной доли, гипоталамуса и межжелудочковой пере городки связаны с агрессивными формами поведения. Нарушение критики, которое может Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных произойти при повреждении лобной доли, также приводит к агрессии и импульсивному по ведению.

Многочисленные исследования пытались выявить нейрохимический субстрат насилия.

Несмотря на то, что в прошлом интенсивно изучалась роль тестостерона, норадреналина и допамина, большинство исследований концентрируются сейчас на влиянии серотонина.

!

Снижение уровня метаболитов серотонина в цереброспинальной жидкости, вероятно, связа *ектролитно но с агрессивным поведением, особенно с импульсивными его формами.

С-~."ы. яды);

14. Какие неявные признаки заставят подозревать потенциальную агрессию со стороны пациента?

Агрессивное поведение не всегда сопровождается какими-либо явными внешними при Кушинга). знаками до его начала. Однако клиницист должен знать некоторые общие индикаторы по тенциальной агрессии со стороны пациента. Диагностические группы, которые обсуждались в вопросе 3, и факторы риска из вопроса 11 необходимо рассматривать в сочетании со следу ющими аспектами:

• В отделении первой помощи отказ медперсонала в назначении лечения или предостав лении каких-либо услуг, ожидаемых пациентом — частый пусковой момент для начала агрессивных действий.

агрессивного ш В дополне- • В первые дни госпитализации, в течение которых пациент еще не осознает приемлемые ы риска, мно- границы своего поведения, риск насилия более высок.

зо просе: • Неожиданные изменения в поведении, подозрение на интоксикацию, ношение солн г-::ом или же цезащитных очков в помещении должно служить признаком потенциальной угрозы аг рс-елирующих рессивного поведения или же должно привлечь внимание к возможным паранойяль ным нарушениям или к злоупотреблению наркотиками.

с. 5 • Возбуждение, неусидчивость, громкая или тихая речь, гневливость нуждаются в более культуры, ;

пристальном наблюдении.

эстрации, • Помимо всего вышеперечисленного, прямые угрозы, высказанные вслух, всегда следу ет воспринимать серьезно и предпринимать попытку тщательного расспроса больного.

ъю. все это в.~ зется. ьтт- 15. Как проводить клиническую оценку агрессивного поведения?

ессии opera т Агрессия — это симптом, и поэтому его оценка проводится так же, как и оценка любых других наблюдающихся у больного симптомов:

:лно с тем, • Тщательный сбор анамнеза:

r-ы к проявит агрессивное поведение на момент наблюдения и в прошлом;

другие виды импульсивного поведения.

о в пожи-сй • Детальные вопросы об угрозах насильственных действий:

леменции начало, продолжительность, частота;

введения или способы осуществления таких действий;

то цели.

неимо- 15 • Доступ к оружию. I • Психический статус и обследование когнитивных функций:

и 16).

возбуждение;

признаки психоза, маниакального состояния или интоксикации;

п кй ка. не нарушения внимания и памяти.

име- • Исследование неврологического и физического состояния.

Однако це- • Лабораторные тесты:

скрининговые гематологические анализы, тесты на наркотики в моче и плазме;

состояния исследование функции щитовидной железы;

иания пос- определение уровней витамина В12, фолиевой кислоты, магния, фосфатов;

i «ходит на токсичность сыворотки крови и мочи;

t других, не другие клинические исследования по мере необходимости (например, томография головного мозга, специальные исследования цереброспинальной жидкости, плазмы или мочи).

• Томография головного мозга.

кшическим Швают, что овой пере-рое может 528 XI. Лечение особых категорий больных • Электроэнцефалография.

• Заполнение документации:

прямое цитирование угроз пациента в истории болезни;

детальное обоснование назначенного лечения;

обсуждение этих вопросов с третьими лицами.

16. Как лучше собирать анамнез?

Описание истории агрессивного поведения с точки зрения как пациента, так и третьих лиц чрезвычайно важно. Обычно полезно начинать беседу с обсуждения ведущих жалоб и лишь затем, после установления раппорта, перейти к обсуждению с больным его поведения и того значения, которое оно имело для него.

17. Как вы должны вербально реагировать на агрессивное поведение?

Старайтесь вести себя спокойно и корректно. Гнев — обычная, нормальная реакция на уг розы, но если вы будете реагировать таким образом, это приведет лишь к эскалации агрессии со стороны пациента. Эскалация агрессивных реакций со стороны больного также весьма обычна, если врач вступает в пререкания с больным и начинает, в свою очередь, угрожать больному. Старайтесь держать себя в руках, даже если вам напрямую угрожают физическим насилием, сохранение самообладания чрезвычайно важно. Вы можете сохранить определен ный контроль, приняв игру пациента и выбрав подчиненную поведенческую стратегию.

Притворитесь, что вы испуганы;

этот способ часто ведет к успокоению больного и возвраще нию его поведения к относительно безопасным рамкам. Также полезна идентификация эмо ции, которая вызвала агрессивную вспышку, идентификацию следует проводить в форме во проса (например, «Кажется вы сильно расстроены?»). Поговорите с больным, узнайте, что именно привело к такому поведению. Е Если агрессивное поведение продолжается, скажите больному, что вы собираетесь по звать на помощь — и делайте это немедленно. Если агрессия совершенно очевидно неизбежна, врач должен покинуть кабинет, мобилизовать персонал, принять меры по обеспечению своей безопасности и безопасности других больных. 21.

18. Опишите как правильно вести себя в ответ на угрозы пациента.

Вербальное реагирование на действие пациенты должно быть предпринято в первую оче редь, хотя этого не всегда достаточно, особенно у пациентов с органическими или психоти ческими расстройствами. Вот почему у врача должна быть хорошо организованная поведен ческая стратегия своих действий в таких ситуациях и налаженное взаимодействие с персона лом в случае необходимости. В местах, где повышен риск, например в отделениях неотлож ной помощи или амбулаторных психиатрических клиниках, палаты необходимо оборудовать звонком тревоги, или должны быть предусмотрены кодовое слово, или соответствующий си гнал персоналу для его немедленного информирования о происходящем. Медперсонал дол жен знать, как реагировать в таких ситуациях, включая то, кого звать дополнительно (напри- ствие!

мер, службу безопасности) и как обеспечить безопасность других членов персонала и осталь- фекты ных больных. Проведение «учений» хотя бы время от времени, может спасти жизнь вам щем d и больному. В любом случае, когда есть вероятность агрессивного поведения, необходимо по- ных нар;

стоянное наблюдение со стороны персонала (службы безопасности или медицинского пер- заставл сонала), который должен находиться рядом, либо в одном помещении с больным. вероятм Врач, проводящий беседу с агрессивным больным, должен таким образом организовать лептик!

свое рабочее место, чтобы обеспечить себе и больному быстрый, не затрудненный доступ иешебо к двери. Никогда не сидите за столом, ограничивающим доступ к двери, удалите из комнаты мо еде все тяжелые или острые предметы. Подумайте, стоит ли носить серьги, ожерелья или другие буйтеби украшения, когда работаете с такими больными. акатиз Если больной побежал, не бегите за ним. Если у больного есть оружие, не пытайтесь его отобрать;

лучше попытайтесь вовлечь больного в беседу, сигнализируйте о необходимости ет от помощи и попытайтесь убедить пациента положить оружие в нейтральное место. -" тика Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных 19. Какова роль изоляции и ограничения?

Это особая форма ведения больного, которая дает возможность обеспечить безопасность его и персонала, когда все другие методы оказались неэффективными. Применение такого рода мероприятий требует регулярного обучения и тренировок персонала в проведении огра ничительных мер и наблюдения за больным в этот период. Сформированная из состава пер сонала группа по ограничению больных имеет назначенного лидера группы, который на i правляет ее действия и контактирует с больным после проведения ограничения. Члены груп к и третьих пы должны знать, что испытывает больной;

в некоторых штатах существуют законодатель ппих жалоб ные требования включить в тренировку таких групп пребывание под ограничением в течение о поведения определенного периода самих членов этой группы.

Какой вид ограничения лучше, физический или химический, все еще остается неясным;

в целом, выбор индивидуален и зависит от доступности того или иного вида ограничения в конкретной ситуации. Когда причина агрессии неясна или присутствует делирий, психот кция на ут- ропная терапия должна быть минимальной, поскольку она искажает клиническую картину ки агрессии болезни.

кже весьма угрожать 20. Опишите соответствующую терапию психотропными препаратами и химическое ограничение при агрессивном поведении больного.

•изическим определен- Первое, и самое главное, лежащее в основе агрессивного поведения расстройство, долж стратегию. но быть основной целью фармакологического лечения. Использование химического ограни чения острых агрессивных больных — это другая форма терапевтических [ возвраще- мероприятий. Фармакологическое ограничение может быть использовано после того, как капия эмо- вербальные и поведенческие меры оказались неэффективными, и применяется либо Ш форме во- изолированно, либо в сочетании с мерами физического ограничения. Психотропная шайте, что терапия - это идеальный метод в случаях, когда лежащее в основе агрессивного поведения заболевание реагирует на те же препараты, что используются для ограничения. Всем етесь пациентам должна быть дана возможность принимать лекарства добровольно, перорально по-о или внутримышечно.

неизбеж сспечению 21. Какие психотропные препараты применяются для химического ограничения.

Бензодиазепины. Благодаря своему седативному действию, бензодиазепины обычно оказывают успокаивающий эффект и могут давать быстрое и эффективное снижение аг рессии, особенно при внутримышечном введении. Необходимо тщательное наблюдение ервую оче- за пациентом, мониторинг витальных функций, поскольку возможна респираторная деп психоти- рессия. Возможны парадоксальные реакции в виде возбуждения, повышения агрессивно поведен- сти, особенно у пожилых людей, расстройствах личности и при умственной отсталости.

с персона- При органических синдромах головного мозга также повышен риск парадоксальных реак к неотлож- ций.

борудовать Нейролептики. Хотя нейролептики могут быть особенно эффективны для лечения психо рюший си- тических больных с агрессивным поведением, непосредственное антипсихотическое дей сонат дол- ствие может не проявляться в течение 7—10 дней. Вероятнее всего, транквилизирующие эффекты нейролептиков ответственны за седативный эффект у этих (напри и осталь- больных. Как и в предыдущем случае, необходимо наблюдение за больными, мониторинг изнь вам возможных экстрапирамидных нарушений, дистонии и акатизии. Паттерны паи мо по- увеличивающегося возбуждения должны заставить врача заподозрить побочные эффекты ского пер- нейролептиков. В противном случае, есть вероятность быть пойманным в ловушку непрерывного цикла увеличения доз, когда нейролептик вызывает акатизию, врач ганизовать расценивает это как усиление психомоторного возбуждения и еще более увеличивает дозу ый доступ препарата. При подозрении на акатизию первое, что необходимо сделать, это снизить дозу з комнаты нейролептика. Если это ведет к усилению возбуждения, попробуйте бензодиазепины или р ни другие блокаторы, поскольку они зачастую более эффективны против акатизии, чем антихолинергические средства.

йтесь Барбитураты. Угнетение дыхания и риск ларингоспазма в большинстве случаев заставляет его отказаться от их использования. При отсутствии серьезных преимуществ перед нейролеп юдимости тиками и бензодиазепинами использование барбитуратов весьма ограничено.

530 XI. Лечение особых категорий больных 22. Каковы рекомендуемые дозы бензодиазепинов и нейролептиков для неотложного купирования агрессивного поведения?

Бензодиазепины:

Лоразепам: 0,5—2 мг перорально или в/м каждые 1—4 часа. Используйте более низкие дозы у пожилых или соматически больных. Наблюдайте за возможным угнетением дыхания или ларингоспазмом (редко). Возможно парадоксальное возбуждение.

Нейролептики:

Галоперидол: 0,5-5 мг перорально или в/м каждые 1-4 часа. Дроперидол: 5 мг в/м или медленное в/в введение каждые 15 минут до достижения се дативного эффекта, но не более 50 мг/сут.

Аминазин: 10—25 мг каждые 1—4 часа.

Наблюдайте за возможной ортостатической гипотензией, особенно при назначении аминазина.

Регулярно проверяйте признаки экстрапирамидных расстройств;

назначьте антихо линергические препараты (например, бензотропин 1—2 мг перорально или в/м каждые 1—4 часа).

Будьте особенно внимательны к признакам появления акатизии;

снижайте дозу ней ролептика или попробуйте назначить пропранолол (анаприлин) 10-20 мг перорально или в/м каждые 4 часа, лоразепам 0,5—2 мг каждые 4 часа.

23. Что необходимо делать, если член персонала или другой пациент получил повреждения?

При нападении одного пациента на другого больного даже при отсутствии внешних при знаков ранения должен быть немедленно вызван терапевт для физического осмотра. Если пострадал член персонала или посетитель, направьте его в ближайшее отделение неотложной помощи. Запись в документации о наличии или отсутствии физических повреждений дела ется как в отчете терапевта, проводившего обследование, так и в вашем докладе о происшес твии, которые затем направляются в другие инстанции.

После обнаружения физических повреждений и оказания помощи необходимо поддержать пострадавшего эмоционально — не только сразу после инцидента, но в течение нескольких не дель после него. Эмоциональное воздействие нападений могут быть весьма тяжелыми и занять mil несколько недель для его устранения. Симптомы часто принимают форму постгравматического стрессового состояния, с возбудимостью, гиперактивностью, нарушениями сна и даже отклоня ющимся поведением. В дополнение, могут возникать идеи самообвинения, чувство вины, агрес сивные тенденции, значительно усиливающиеся, если ощущение своей уязвимости возрастает.

Дополнительно осложняет ситуацию реакция или, лучше сказать, отсутствие реакции со стороны лечебного учреждения. Динамика личностных отношений внутри клиники может включать, в определенном смысле, контагиозно распространяющийся страх и бессознательную ЛН!

угрозу пострадавшему;



Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.