авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 26 ] --

коллеги и администраторы больницы могут бессознательно патологизи ровать жертву. Такие реакции со стороны окружающих могут еще в большей степени актуализи ровать идеи самообвинения. По этим причинам некоторые клиники создают специальные ко- ДЛЯ митеты, которые проводят беседу со всеми пострадавшими из числа медперсонала и оказывают необходимую в этих случаях помощь. Такие комитеты обладают возможностью привлечения квалифицированных специалистов в этой области, если считают это необходимым.

24. Возможно ли проведение длительной и эффективной терапии больных с агрессивным поведением?

Да. Если лежащее в основе агрессивного поведения заболевание определено и проводится его лечение. Если лечение основного заболевания не приводит к уменьшению агрессивных Н тенденций, можно рассмотреть следующие терапевтические альтернативы, которые были одобрены FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США — Примеч. пер.):

Фармакологические методы:

• Средства, стабилизирующие настроение. Литий в особенности, а также карбамазе пин и вальпроевая кислота показали свою эффективность у некоторых больных.

Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных Новейшие препараты, такие как габапентин и ламотриджин, также могут быть полезны ми, но формальных исследований их эффективности не проводилось.

• Р-блокаторы. Пропранолол (анаприлин) уже длительное время используется для ле чения такого поведения. Его доза должна повышаться постепенно, начиная с 10— мг 3 раза в день, чтобы минимизировать кардиоваскулярные побочные эффекты.

Эффект может задерживаться на 1—2 мес. Другие р-блокаторы, такие как пиндолол, могут в мень шей степени вызывать ортостатическую гипотонию и сонливость из-за частичного агони стического действия.

• Нейролептики. Атипичные нейролептики могут составить ценное дополнение к вы бору альтернативных стратегий лечения, частично из-за их некоторой серотонинергичес кой активности. Клозапин показал свою эффективность, снижая агрессивные тенденции у больных с хроническими психозами. Риспердал (оланзапин), по-видимому, также эф фективен, а при сравнительном исследовании его активность в отношении редукции аг рессии и враждебности была значительно выше, чем у галоперидола.

• Антидепрессанты. Флуоксетин, вероятно, наиболее исследован в отношении своей способности снижать агрессию и импульсивность. В то время как обнаружение его спо собности повышать риск суицида взбаламутило общественность, более тщательные и ос торожные исследования показали его эффективность в снижении агрессивных форм по ведения, в том числе и аутодеструктивных. Тем не менее, если вы используете эти препа шхпри- раты, весьма благоразумно проводить мониторинг, особенно за проявлениями акатизии и вероятным усилением возбуждения пациента.

.

Если • Анксиолитики. Бензодиазепины не являются долговременным методом ведения аг южно рессивных больных, и могут даже увеличивать риск агрессии путем подавления сдержи й вающих агрессию факторов. Однако использование буспирона может оказаться полез ным для длительной терапии благодаря его хорошему антиагрессивному действию.

!дела Поведенческие стратегии. Модификация агрессии с использованием поведенческого подхода может быть успешной в стационарных условиях. Лечение может включать поощре висшес ние пациента за овладение навыками самоконтроля над агрессивным поведением. Надо, од нако, помнить, что повышенное внимание к пациенту может усиливать негативные паттер ны поведения. Разумеется, необходимо химическое или физическое ограничение, если есть непосредственная угроза физической агрессии или физическое нападение уже состоялось.

Медперсонал должен знать, каким образом проявлять внимание к пациенту в ходе процесса ограничения, поскольку это внимание в дальнейшем будет в значительной мере менять эф фективность проводимой терапии. Важным дополнением к поведенческой терапии должны стать тренинги социальных навыков, особенно для регрессивных, психотических или ум ственно отсталых больных, которые могут вести себя агрессивно вследствие фрустрации, ес ли их требования не удовлетворяются. Эти пациенты должны обучиться более социализиро ванным нормам общения с окружающими.

Психотерапия. Индивидуальная, семейная и/или групповая терапия может быть полезна для лиц, искренне пытающихся изменить свое поведение и обладающих способностью контро лировать свое поведение до такой степени, когда психотерапевт и другие участники группы мо гут чувствовать себя достаточно безопасно. Крайне важно для терапевта контролировать свои эмоциональные реакции и их внешние проявления. Правильная работа с нарастающим уров нем агрессии — это самый ответственный момент для продолжения лечения в психотерапевтическом ключе (см. вопросы 17 и 18). Психотерапевт также должен сознавать потенциальное возникновение агрессивных реакций у него (у нее) самого, как проявления своей уязвимости. Неконтролируемый гнев может повлиять на проведение терапии совершенно деструктивно.

ЛИТЕРАТУРА 1. Beck JC: The potentially violent patient: Legal duties, clinical practice, and risk management. Psychiatr Ann 17:695-699, 1987.

2.Birkett DP: Violence in geropsychiatry. Psychiatr Ann 27(11):752—756, 1997.

3.Blair DT: Assaultive behavior. Does provocation begin in the front office? J Psychosoc Nurs 29(5):21-26, 1991.

532 XI. Лечение особых категорий больных 4. Citrome L, \folauka J: Psychopharmacology of violence. Part II: Beyond the acute episode. Psychiatr Ann 27(10):696-703, 1997.

5.Davis S: Violence by psychiatric inpatients: A review. Hosp Community Psychiatry 42:585-590, 1991.

6.Eichelman B: Aggressive behavior: From laboratory to clinic. Quo vadit? Arch Gen Psychiatry 49:488-492, 1992.

7.Elliot FA: Violence. The neurologic contribution: An overview. Arch Neurol 49:595-603, 1992.

8.Franzen MD, Lovell MR: Behavioral treatments of aggressive sequelae of brain injury.

Psychiatr Ann 17:389-396,1989.

8a. Kanemoto K, Kawasaki J, Mori E: Violence and epilepsy: A close relation between violence and postictal psychosis.

Epilepsia40(l):107-109, 1999.

9.Lanza ML: The reactions of nursing staff to physical assault by a patient. Hosp Community Psychiatry 34:44-47, 1983.

10.McNiel DE: Correlates of violence in psychotic patients. Psychiatr Ann 27(10):683—690, 1997.

11.McNiel DE, Myers RS, Zeiner HK, et al: The role of violence in decisions about 4.

hospitalization from the psychiatric emergency room. Am J Psychiatry 149:207-212, 1992.

12. Miller RJ, Zadolinnyi K, Hafner RJ: Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward popula tions. Am J Psychiatry 150:1368-1373, 1993.

13.Randolph LB: When a patient becomes violent. Psychiatr Resident, May/June 1992, pp 18-22.

14.Stevenson S: Heading off violence with verbal de-escalation. J Psychosoc Nurs 29(9):6— 10, 1991.

15.Swartz M, Swanson J, et al: Violence and severe mental illness: The effects of substance abuse and nonadherence to medication. Am J Psych 155(2):226-231, 1998.

16. Tardiff K: Concise Guide to Assessment and Management of Violent Patients.

Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989.

17. Tardiff K: The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch Gen Psychiatry 49:493—499, 1992.

Глава 77. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ James L. Jacobson, M.D.

1. Опишите злокачественный нейролептический синдром.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это острая, потенциально летальная, идиосинкразическая реакция на нейролептические препараты (т.е.

антипсихотические лекарственные средства). Основные клинические проявления включают расстройства терморегуляции и нарушения метаболизма скелетных мышц, опосредованного центральными механизмами. Обычно присутствуют четыре первичных признака: 1) гипертермия, 2) крайняя генерализованная мышечная ригидность, 3) вегетативная нестабильность, 4) изменение психического состояния. По совокупности с 5.

этих признаков формируется крайне тяжелое, угрожающее жизни состояние.

2. Каковы специальные критерии диагностики ЗНС?

Диагностика ЗНС требует наличия собранных специальных анамнестических данных, со матических и психических симптомов, а также исключающих критериев. В анамнезе должно быть недавнее лечение нейролептическими препаратами. Обычно это лечение нейролепти ками проводилось впервые и проходило в пределах 7—10 дней до начала симптомов ныл ЗНС. Однако ЗНС может возникать и при хроническом длительном использовании и нейролептиков. Подъем температуры может быть незначительным или выраженным, сразу на или спустя определенное время после начала ЗНС. Вегетативная нестабильность проявляется лабильным АД (чаще гипертензия, чем гипотония) и тахикардией. Психическое состояние встт всегда изменено, обычно в форме делирия, который может прогрессировать до ступора (с мал потерей болевой чувствительности) и комы. Крайняя мышечная ригидность характеризуется как имеющая «плотность свинцовой трубы» и обнаруживается во всех 6.

скелетных мышцах. Выраженная потливость присутствует почти всегда. Слюнотечение наблюдается часто, как и дисфагия. Альтернативные объяснения этих симптомов должны быть исключены в ходе изучения анамнеза, обследования и лабораторных тестов (см.

также DSM-IV, с. 739—742).

3. Имеются ли специфические лабораторные тесты на ЗНС?

Патогномоничных для ЗНС лабораторных тестов нет, однако некоторые из них помогают либо подтвердить диагноз ЗНС, либо исключить другие системные заболевания. Общие ла Глава 77. Злокачественный нейролептический синдром бораторные тесты включают исследование креатининфосфокиназы (мышечные фракции ча Psychiatr сто крайне повышены) и лейкоцитоз. Электролитные нарушения возникают вторично, так Ann же как и гипокальциемия, гипомагниемия и гипофосфатемия. В анализе мочи часто обнару Ю, 1991.

живаются протеинурия и миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Может наблюдаться по 9 49:488-492, 1992.

вышение уровня общего азота и креатинина мочи, свидетельствующее о нарушении функ EL ции почек из-за рабдомиолиза и/или дегидратации. Исследование цереброспинальной жид гЛпп 17:389-396, кости (ЦСЖ) должно показать нормальные результаты. На ЭЭГ можно найти диффузное 1989.

снижение активности без фокальной патологии. Проводя диагностику у больного с подозре id postictal нием на ЗНС, необходимо провести следующие тесты для исключения системных заболева psychosis.

ний: полный анализ крови с лейкоцитарной формулой;

электролиты плазмы;

креатинин Ektatxy 34:44-47, и общий азот мочи;

мышечные и печеночные ферменты;

тесты функции щитовидной желе 1983. 17.

зы;

общий анализ мочи;

ЭКГ;

посевы крови и мочи для бактериологического исследования;

i from the томограммы мозга, ЭЭГ, исследование ЦСЖ (по показаниям).

psychiatric 4. Как проводить дифференциальный диагноз ЗНС?

Bdtiatric ward Дифференциальный диагноз состоит в исключении нескольких расстройств, которые могут вызвать повышение температуры вследствие нарушения терморегуляции. Они подраз popula деляются на первичные расстройства ЦНС и системные заболевания.

tL Дифференциальная диагностика ЗНС m СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРВИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЦНС ir-d nonadherence to " ^--erican Psychiatric 49:493-499, 1992.

СИНДРОМ имеющая Аль-[ Инфекции (вирусные энцефалиты, постинфек- Выраженная по-шётсфагия.

ционные энцефалиты, ВИЧ) Опухоли анамне Цереброваскулярные нарушения Травмы головы Судорожные состояния Большие психозы (летальная кататония) опально леталь-• D них помогают \. Общие ла психотически е pi. с тройства тер-:

нейтральными -егмия, 2) край-~ъ. 4) изменение -.-не тяжелое, уг ских данных, со \мнезе должно :

нейролепти помов ЗНС. Од 1исйролептиков.

пи спустя опре лабильным I АД всегда изменено, отерей болевой как И ар н Яды (СО, фенолы, стрихнин, столбнячный токсин) ф Препараты (салицилаты, ингибиторы и антагонис е ты дофамина, психостимуляторы, ингибиторы к МАО, анестетики, антихолинергические средства, ц абстинентный синдром при алкогольной зависи и мости и зависимости от седативных препаратов) и (Цит. по: CaroffSN, etal: Neuroleptic malignant syndrome: Diagnostic issues. Psychiatr Ann 21:130-147, 1991;

с М разрешения.) е т 5. Что вызывает ЗНС?

а Специфическая антидопаминергическая активность антипсихотических препаратов, по б видимому, является основной причиной ЗНС, в особенности антагонизм к О2-рецепторам.

о Центральные допаминергические системы участвуют как в терморегуляции, так и в регуля л ции мышечного тонуса и движений. Также обнаружены дефекты симпатической регуляции и в гипоталамической области. Относительная редкость ЗНС заставляет, однако, предполагать ч е наличие и других факторов. Предположения включают дисбаланс других нейротрансмиттер с ных систем, нарушения вторичного периферического звена регуляции мышечного тонуса к и наличие особых факторов риска. В настоящее время способность вызывать ЗНС обнаружена и у всехе нейролептических препаратов, в том числе атипичных антипсихотиков. ЗНС также встречается при использовании ряда противорвотных средств, например прохлорперазина малеата и метоклопрамида, которые также являются нейролептиками.

н а р 6. Какие факторы риска предполагают развитие ЗНС?

у Факторы риска включают дегидратацию, первичный диагноз аффективного расстройства ш (особенно биполярное расстройство и психотическая депрессия), сопутствующая деменция, е использование других психотропных веществ, относительно высокие дозы и парентеральное н введение нейролептиков, наличие ЗНС в анамнезе, электролитные нарушения, любое сома и я тическое или неврологическое заболевание и недавнее злоупотребление психоактивными ве Эндокринопатии ществами и зависимость.

(тиреотоксикоз, феохромоцитома) А у т о и м м у н н ы е з а б о л е в а н и я Т е п л о в о й у д 534 XI. Лечение особых категорий больных ЗНС или ч к 7. Насколько распространен ЗНС?

По разным источникам, уровень колеблется от 0,02 до 2,5%, но в целом большинство препаратам. J исследователей сходится на том, что уровень несколько ниже 1%. раты. В дог гут обеспе* и повышением 8. Каков уровень смертности при ЗНС?

Смертность при ЗНС постоянно снижается со времени первого описания ЗНС в 1968 г. В НОСТЬ 6ЛО лица скло»

наиболее ранних источниках уровень смертности описывался на уровне 75%. В начале 1980-х гг. уровень снизился до 20—30%. Последние исследования показали, что уровень ранних пр»

смертности снизился еще больше — вероятно, ниже 15%. Раннее распознавание этого синд рома и осведомленность о нем врачей, возможно, и послужили причиной такого благоприят 1. Есть ли в ;

ного снижения смертности. Да: См. п. 2.

Нет: Пог 9. Расскажите о лечении ЗНС. цинс Раннее распознавание — это ключевой момент. Повышение температуры, гипертензия, 2. OCHOBUI ях на леч тахикардия и мышечное напряжение, не связанные с использованием антихолинергических Да: См. п. 3.

средств;

сопутствующие факторы риска, дисфагия и выраженная потливость, появившиеся Нет: Лечите вскоре после назначения нейролептиков, должны насторожить врача на возможное возник I новение ЗНС. Нейролептики и другие потенциально нейротоксичные препараты должны 3. Два или быть отменены. Необходимы поддерживающие мероприятия в виде снижения температуры Да: См. п 4.

и восполнения теряемой жидкости. Электролитный дисбаланс должен быть устранен. Тща- Нет:

ми.

тельный мониторинг дыхательной функции, которая может вторично нарушаться при разви НЫМИ тии тяжелой мышечной ригидности и неспособности к откашливанию бронхиального секрета 4. Испол обязателен. Внимательно наблюдайте за функцией почек. Хотя нет доказательств того, что нии с не* осмотический диурез ускоряет выздоровление после ЗНС, он может помочь поддержать по- Да: См. п. 5.

чечные функции. Часто необходимо проводить лечение в условиях отделения интенсивной Нет: Расе»

терапии. 5. Альтернат (а) клоз Медикаментозное лечение желательно оставлять для тяжелых случаев. Используются аго нисты допамина (бромкриптин и амантадин) и/или прямые миорелаксанты (дантролен): сни- (Цит. по:

жение смертности отмечается при использовании обоих типов препаратов. Дозы широко ва- с разрешение!^ рьируют, но для бромкриптина в литературе описаны дозы от 2,5 до 35 мг/сут. Чаще всего бромкриптин назначают, начиная с дозы от 2,5 до 5 мг 3 раза в день перорально (или через 11. Есть лм назогастральный зонд у больных с дисфагией или серьезным нарушением психических Нет.

функций). Допаминовые агонисты, особенно в высоких дозах, могут вызывать психоз и/или лептиков. и рвоту, что может серьезно осложнить состояние больного. Единственно доступные в литера- минимиз туре данные об эффективности миорелаксантов касаются миорелаксанта прямого дей- ность ЗНС.

ствия — дантролена. Используются дозы от 10 мг/кг. Цель его применения — снижение мы шечной ригидности и, соответственно, метаболизма скелетной мускулатуры, повышение ко- 12. Какие торого частично ответственно за гипертермию при ЗНС. Дантролен обладает гепатотоксич- Суше ностью, может вызывать гепатит и смерть на фоне печеночной недостаточности. Использу- возбуждена ются также комбинации дантролена и агонистов допамина, хотя нет доказательств их синер- первичный, гичного эффекта на снижение смертности при комбинированном использовании. как раз Т Антихолинергические препараты, широко применяемые для лечения псевдопаркинсо- карбамазе низма, вызванного нейролептиками, не дают большого эффекта и могут еще больше нару- КИХ СИМ шить терморегуляцию. Есть последние сообщения об эффективности карбамазепина, кото- хорошая ал рый у некоторых больных обеспечивал быструю редукцию явлений ЗНС. Хотя и нет надеж- кататоничс ных данных об эффективности использования бензодиазепинов в лечении ЗНС, их примене- При \1 ное ние может быть полезным для купирования возбуждения у больных с ЗНС, когда их состоя- расст быть.

ние начинает улучшаться. Вот нием к ат всегда не 10. Возникнет ли ЗНС вновь при повторном назначении нейролептиков?

Риск повторения ЗНС снижается со временем. Среди пациентов, которым назначают нейролептики менее чем через 2 нед. после разрешения ЗНС, риск высокий. Те больные, ко- Эта глав торым нейролептики были с осторожностью назначены после 2 нед. с момента 1991;

с исчезновения Глава 77. Злокачественный нейролептический синдром ЗНС или через более продолжительный период, часто показывали хорошую толерантность к препаратам. Для возобновления нейролептической терапии выбирают маломощные препа 'НСТВО ИС раты. В дополнение атипические нейролептики с низким аффинитетом к О2-рецепторам мо гут обеспечить дополнительные преимущества. Режим дозировок должен быть осторожным и повышение доз происходит постепенно. Большой интерес вызывает обнаруженная способ С в 1968 г. ность блокатора кальциевых каналов нифедипина предупреждать рецидив ЗНС. Некоторые. В начале лица склонны к развитию ЗНС, поэтому абсолютно необходим постоянный мониторинг уровень ранних признаков ЗНС.

этого синд Основные направления ведения пациентов с ЗНС шагоприят 1. Есть ли в анамнезе подтвержденный диагноз ЗНС?

Да: См. п. 2.

Нет: Поговорите с больным, семьей и лечащим терапевтом(ами). Найдите относящуюся к делу меди цинскую документацию о ЗНС.

ертензия, 2. Основываясь на тщательном анализе психиатрической истории болезни и предшествующих реакци ях на лечение, является ли терапия нейролептиками необходимой?

ергических Да: См. п. 3.

явившиеся Нет: Лечите без использования нейролептиков ое возник 3. Два или более эпизодов ЗНС в ответ на более чем один нейролептик?

должны Да: См. п. 4.

мпературы Нет: Подождите 2 нед. после разрешения ЗНС. Возобновите лечение малоактивными анен. Тща- нейролептиками. Если ЗНС был вызван малоактивными нейролептиками, возобновите лечение малоактивными нейролептиками другой группы.

фи разви 4. Использовались ли профилактические препараты - бромкриптин, дантролен, нифедипин в ого секре сочета "S ТОГО, ЧТО нии с нейролептиками?

ржать поте Да: См. п. 5.

не ивной Нет: Рассмотрите возможность их применения и лечения нейролептиками или см. п. 5.

5. Альтернативы традиционной нейролептической терапии:

(а) клозапин, (б) бензодиазепины, (в) ЭСТ, (г) антиконвульсанты, (д) литий.

р»тотся аго (Цит. по: Lazarus et al: Beyond NMS: Management after acute episode. Psychiatr Ann 21:165—174, ижроко ва- 1991;

с разрешения.) 1дше всего 11. Есть ли способ предупредить ЗНС?

или через Нет. Раннее распознавание и, если клинически показано, ведение на низких дозах нейро готических лептиков, избегание парентерального введения нейролептиков, быстрого повышения доз RO3 И/ИЛИ и минимизация других факторов риска (например, дегидратации) может снизить вероят в литера ность ЗНС.

мого дей ние мы 12. Какие могут быть альтернативы лечению нейролептиками острых психотических больных?

ение ко Существует несколько вариантов лечения. Бензодиазепины могут помочь купировать потоксич возбуждение у психотических больных и снизить необходимые дозы нейролептиков. Когда Использу первичный диагноз — аффективное расстройство (у значительного процента больных с ЗНС как синер раз такой диагноз), интенсивно лечите маниакальное состояние вальпроевой кислотой, карбамазепином или литием, а депрессию — антидепрессантами. При наличии психотических ГЗ.ГКИНСО ic:e нару- симптомов часто необходимо назначать нейролептическую терапию. Однако ЭСТ — это г -:з. кото- хорошая альтернатива для маниакальных и депрессивных психозов она может разрешить и с~. надеж- кататонические расстройства.

При хронических психотических заболеваниях (например, шизофрения, шизоаффектив "рямене гд состоя- ное расстройство, галлюцинаторные расстройства) альтернативы нейролептикам может и не быть. Вот почему осторожное возобновление других групп нейролептиков (с особым внима нием к атипичным антипсихотическим препаратам и устранению факторов риска) почти всегда необходимо.

означают ВЫРАЖАЕМ БЛАГОДАРНОСТЬ, ко- Эта глава была перепечатана с изменениями из Critical Care Secrets, Philadelphia, Hanley & Belfus, 1991;

с разрешения.

•вения 536 XI. Лечение особых категорий больных ЛИТЕРАТУРА ние чаще рази 1.Addonizio G, Susman VL: Neuroleptic Malignant Syndrome: A Clinical Approach. St. ема коры и р Louis, Mosby, 1991.

дексаметазо 2.CaroffSN (ed): Neuroleptic malignant syndrome. Psychiatr Ann 21:128-180, 1991.

тическая пате 3.Castillo E, Rubin R, Holsboer-Truacster E: Clinical differentiation between lethal catatofria and neuroleptic malig nant syndrome. Am J Psychiatry 145:324-328, 1989.

3. Какие 4.Fink M: Neuroleptic malignant syndrome and catatonia: One entity or two? Biol сову сии?

Psychiatry 39:1-4, 1996.

5.Gurrera RJ: Sympathoadrenal hyperactivity and the etiology of neuroleptic malignant Злоупотре syndrome. Am J Psychiatry пищевого пая 156(2): 169-180, 1999.

6. Gurrera RJ, Chang SS: Thermoregulatory dysfunction in neuroleptic malignant syndrome. злоупотреблю Biol Psychiatry у них выше 39:207-212,1996.

уровень суии 7.Keck PE, CaroffSN, McElroy SL: Neuroleptic malignartt syndrome and malignant hyperthermia. End of a contro- лые депресси versy? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:135—144, 1995. и особенно с 8.Levenson JL: Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 142:1137—1145, 1985.

расстройства 9. Pelonero AL, Levenson JL, Pandurangi AK: Neuroleptic malignant syndrome: A review Psychiatr Services рактерны ран 49(9):1163-1172, 1998. эпизодов в те 10. Pope JG Jr, Aizley HG, Keck PE, McElroy SL: Neuroleptic malignant syndrome:

акция на лс* Long-term follow-up of 20 cases.

J Clin Psychiatry 42:208-212, 1991.

11. Pope HG Jr, Keck Jr, McElroy SL: Frequency and presentation of neuroleptic 4. Каксоми malignant syndrome in a large psychi Соматичв atric hospital. Am J Psychiatry 143:1227-1232, 1986.

12. Rosenberg MR, Green M: Neuroleptic malignant syndrome: A review of response to ние депресха therapy. Arch Intern Med могут быть 149:1927-1931, 1989.

1 ния,такие 13. Rosebush P, Stewart T: A prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry или ухудшея 146:717-725, 1989. гих состоим 14. Rosebush PI, Stewart TD, Gelenberg AJ: Twenty neuroleptic rechallenges after Следует исп neuroleptic malignant syndrome in patients. J Clin Psychiatry 50:295-298, 1989. ми к лечеташ 15.Shalev A, Heresh H, Munitz H: Mortality from neuroleptic malignant syndrome. Clin Psychiatry 50:18—22, 1989.

5. Какая 16.Susman VL, Addonizio G: Recurrence of neuroleptic malignant syndrome. J Nerv Ment Dis 176:234-241, 1988. Неаде!

17.Zubenko G, Pope HG: Management of a case of neuroleptic malignant syndrome with рессивных о bromocriptine. Am J нии, получ Psychiatry 140:1619-1629, 1983.

чение 4— 6. Насадим Глава 78. ДЕПРЕССИЯ, РЕЗИСТЕНТНАЯ К ЛЕЧЕНИЮ Психотя депрессивиш Marshall R. Thomas, M.D., and Christopher Schneck, M.D. певтичес!

1. Что такое резистентная к лечению депрессия?

Резистентность к лечению — это относительный термин. Часто используемое определение гласит, что это депрессия, которая не реагирует на адекватно проведенное лечение по крайней мере двумя стандартными антидепрессантами. Однако даже такое Her*r довольно прямолинейное определение создает несколько проблем. Единой точки зрения по Часто ~:i вопросу, что понимать под адекватно проведенным лечением в части продолжительности и paccnr-:-.: и дозировок антидепрессантов нет. Более того, в части определения «не реагирует» также антил существуют вариации: есть лишь один устойчиво используемый критерий — более чем комбикашшн 50% снижения по шкале депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) — ропюреася рассматривается как достаточная реакция на лечение у пациентов с тяжелым депрессивным состоянием.

вис Время, необходимое для адекватной реакции на лечение в интервале 6— 10 нед., в своирукя свете исследований, обнаруживших высокий уровень изменения реакции на лечение на 2-м месяце терапии. Понятие «адекватная доза» антидепрессанта не имеет значительного смысла, после введения в практику новых препаратов, уровень которых в плазме определить нельзя или его определение не интерпретируется. Например, при приеме одинаковой дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) разными пациентами, индивидуальные различия в уровне препарата в плазме крови могут достигать 10—40 раз, поэтому многие клиницисты вынуждены задуматься об определении уровня ТЦА в плазме, когда сталкиваются со случаями резистентное™ к лечению.

2. Чем отличаются пациенты с депрессиями, резистентными к лечению, от других депрессивных больных?

Пациенты с резистентными депрессиями чаще имеют в анамнезе несколько эпизодов де прессивного состояния, либо же наблюдается хроническая депрессия. Депрессивное состоя Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению ние чаще развивается в пожилом возрасте, на томограммах обнаруживаются снижение объ Mosby, 1991.

ема коры и расширение желудочков. Они часто показывают положительный результат по дексаметазоновой пробе (ДП). У них часто наблюдается сопутствующая психическая и сома me neuroleptic тическая патологии.

malig 4. 1996.

3. Какие сопутствующие психические расстройства чаще встречаются при резистентной депрес i. Am J сии?

Psychiatry Злоупотребление психоактивными веществами, панические расстройства, расстройства пищевого поведения и личностные расстройства связаны с резистентной депрессией. Лица, :. Biol злоупотребляющие психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение депрессии, Psychiatry. у них выше вероятность рецидива депрессивного состояния и наблюдается более высокий уровень суицидов. У пациентов с паническим расстройством чаще развиваются более тяже End of a лые депрессии, и они также плохо реагируют на стандартное лечение. Больные с булимией contro- и особенно с анорексией недостаточно реагируют на лечение. Коморбидные личностные расстройства наблюдаются в 40—60% резистентных депрессий. У этих больных обычно характерны раннее начало депрессии (в молодом возрасте), большое количество » Psychiatr депрессивных эпизодов в течение жизни, чаще наблюдаются суицидальная настроенность и iow Services сниженная реакция на лечение антидепрессантами.

up of 20 cases. :

4. Как соматические заболевания влияют на резистентные депрессии?

in a large Соматические заболевания могут вызывать, ухудшать или потенциально осложнять тече ние депрессии. Некоторые заболевания, например недиагностированный гипотиреоидизм, psychi-w. Arch могут быть причиной так называемой рефрактерной к лечению депрессии. Другие состоя Intern Med к Am ния, такие как хроническая боль, могут действовать друг на друга реципрокно: улучшение или ухудшение одного ведет к параллельному улучшению или ухудшению другого. Ряд дру J Psychiatry pr^int гих состояний, например заболевания сердца, могут ограничить выбор антидепрессантов.

syndrome in Следует искать и лечить соматические заболевания у пациентов, считающихся резистентны ми к лечению.

Г 50:18-22, 1989.

H34-241, 1988. irrr iocriptine. Am J 5. Какая самая частая причина так называемой рефрактерной к лечению депрессии?

Неадекватное лечение, возможно, — самая частая причина хронизации и рецидивов депрессивных состояний. Приблизительно 2/3 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, получают терапию неадекватную по продолжительности и дозам ИЮ (например, лишь в течение 4—6 нед.).

6. Насколько важны подтипы депрессивных расстройств?

Психотическая, атипичная, биполярная и гериатрическая депрессии — важные подтипы депрессивных нарушений, поскольку каждая из них может потребовать специфических терапевтических стратегий.

г определение :ние по край- Депрессивные подтипы иьно прямоли- Атипичная—типичная Психотическая—непсихотическая |юсу. что пони- Гериатрическая—поздняя Биполярная—униполярная 4овок антиде ют вариации: по Нераспознанная психотическая депрессия — частая причина резистентности к шкале де-i лечению. Часто психотические симптомы малозаметны и обнаруживаются только при достаточная тщательном расспросе. Пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на антидепрессанты и антипсихотические препараты, если их использовать изолированно друг и в свете от друга. Однако комбинация этих групп препаратов может быть весьма эффективной, либо исследи месяце эти пациенты хорошо реагируют на электросудорожную терапию (ЭСТ).

тера-после Атипичная депрессия характерна подвижностью настроения (настроение изменяется в за введе-и его висимости от взаимоотношений с окружающими), свинцовой усталостью (пациент ощущает опреде-вских свои руки и ноги как крайне тяжелые), чувствительность к отказам (больной чувствителен антидеп-рата в плазме об тъея опре-i лечению.

эгарессивных 9 эпизодов де вное состоя 538 XI. Лечение особых категорий больных даже к легкой критике в свой адрес) и реверсивные вегетативные признаки — постоянная сонливость и усиленный аппетит. Эти больные плохо реагируют на ТЦА и значительно лучше на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы моно-аминооксидазы (ИМАО). Эти пациенты могут хорошо реагировать на более новые антидепрессанты, такие как бупропион, венлафаксин (эфевелон), миртазапин (ремерон, мирзатен) или нефазодон, но необходимы дальнейшие исследования.

Лечение биполярной депрессии обсуждалось многократно (см. гл. 12 и 49).

Неспособность распознать биполярную депрессию может привести к смене цикла, мании или смешанным состояниям. Неправильный выбор препаратов может оказаться неэффективным для лечения этого расстройства и плохо сказаться на течение заболевания в долговременной перспективе.

Пациенты с гериатрической депрессией чаще подвержены ее маскированной форме и имеют симптомы тревожности, расстройства памяти и соматические жалобы. Поздняя де прессия, по определению возникающая после 65 лет, в большей степени связана с заболеваниями, ведущими к деменции, нарушениями восприятия и соматическими заболеваниями, осложняющими ее течение. Многие пожилые больные интолерантны к психотропной терапии и лучше реагируют на ЭСТ.

7. Как я должен проводить оценку резистентного к лечению пациента?

В отношении «резистентного к лечению» пациента требуется осторожный и тщательный анализ его/ее сопутствующих психических и соматических расстройств. Во-первых, убеди- Ус тесь в том, принадлежит ли депрессивное состояние больного к одному из депрессивных подтипов, при которых требуется специфическое лечение. Затем проанализируйте дозы и продолжительность предыдущего лечения пациента и в деталях обдумайте, было ли лече ние адекватным. Если проводилось лечение ТЦА, посмотрите определялся ли уровень пре паратов в плазме, и если это проводилось, то была ли достигнута терапевтическая концент рация.

При анализе физического состояния больного может обнаружиться не выявленное ранее или не пролеченное соматическое заболевание, требующее внимания. Пытайтесь выявить не диагностированные сопутствующие психические нарушения, такие как злоупотребление психоактивными веществами, тревожность, расстройства пищевого поведения или обсес сивно-компульсивное расстройство. Последнее: оцените личностные факторы, стиль копин га, социальную поддержку, психосоциальные стрессоры, реакцию на любую психотерапию, 10. Что i которая проводилась больному. Bi И1Щ Частые причины резистентности к лечению пы.

Неадекватные дозы Неадекватная Сопутствующая патология гой.

продолжительность Неправильно Несовместимость препаратов ход от определен подтип нение] Соматические причины депрессивного состояния на щ 8. Какую роль играют психосоциальные факторы в резистентности к лечению? реке Ряд исследований показали, что отсутствие поддержки со стороны супруга коррелирует npei с рефрактерностью к лечению, особенно для женщин. Безработица связана с повышением сте* заболеваемости депрессией среди мужчин;

работа вне дома оказывает протективный эффект ИМАО,| в отношении развития депрессивных состояний для обоих полов. Финансовые затруднения, факс!

в целом, связаны с повышением тяжести и хронизации психических нарушений как для муж- риска) чин, так и для женщин, включая депрессию.

Преморбидные черты личности, такие как хронически низкая самооценка, связана с дли- И.Чт»

тельной резистентностью к лечению, хотя такие симптомы могут представлять собой субсин- О дромальное или продромальное течение депрессии. Пациенты с пограничным расстрой- пии.

ством личности могут представлять особенную трудность для врача, поскольку во многих ным случаях у них в анамнезе обнаруживаются истории физического, сексуального насилия или сайт.

насилия в детском возрасте. Каким образом история физического или сексуального насилия ВСЯКУЮ!

Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению в отношении ребенка может влиять на лечение пока неясно, и это влияние, вероятно, варьи — постоянная рует от пациента к пациенту.

адтельно луч биторы моно- 9. Как следует продолжать ведение больного, если предыдущее лечение антидепрессантами, №ые антидеп- по всей видимости, было адекватным?

сн. мирзатен) Когда установлена действительная резистентность к лечению, существуют различные выборы альтернативных методов лечения, и ни одна из этих альтернатив не может быть на еспособность звана «лучшей». При наличии большого выбора и необходимости подбора эффективной те смешанным рапии, важно поддерживать взаимоотношения сотрудничества с пациентом, который таким i пя лечения образом становится вашим активным партнером в процессе принятия решений. Роль врача й перспекти- в поддержании оптимистичного отношения больного к лечению крайне важна. В целом, ле чение включает подбор препаратов, стратегии по усилению эффективности их действия, иной форме и/или психосоциальную терапию.

Поздняя де-а Терапевтические стратегии резистентной к лечению депрессии с заболева Подбор основного метода лечения алеваниями, ТЦА (с определением уровня в плазме) ропной тера- СИОЗС ИМАО Смешанные ингибиторы обратного захвата (нефазадон, миртазапин, венлафаксин, бупропион) ЭСТ тшательный Усиление эффективности основного метода Литий убеди 1Х.

Трийодтиронин (Т3) ярессивных Комбинации (ТЦА + СИОЗС, венлафаксин + миртазапин, СИОЗС + бупропион и т.д.) фуйте дозы Буспирон юю ли лече- Психостимуляторы ровень пре- Пиндолол я концент- Фототерапия Психосоциальные методы вяное Повторная оценка методов лечения Семейная/парная терапия ранее Лечение злоупотребления психоактивными веществами выявить Когнитивные, поведенческие, индивидуальные подходы не ютребление 10. Что такое стратегия выбора основного метода?

пи обсес- Выбор нового метода основного лечения включает отказ от одного препарата или метода тлькопин- и переход к другому. В литературе относительно перехода на другой препарат, но той же груп отерапи пы, нет единой точки зрения. Не так уж много преимуществ перехода с одного ТЦА на дру ю, гой, если они отличаются в основном своими побочными действиями. В то же время, пере ход от одного препарата группы СИОЗС на другой обеспечивает значительно большее изме нение реактивности депрессивного состояния к лечению у некоторых пациентов. Переход же на препарат другой группы дает самое значительное изменение реактивности и более всего рекомендуется в литературе. По ряду исследований обнаружена хорошая реакция на лечение препаратом другой группы или ЭСТ у 50—65% больных, хотя ранее считалось, что 70% резистентных к лечению пациентов должны хорошо реагировать на адекватную терапию ТЦА, ИМАО, или ЭСТ. А при комбинированном использовании с СИОЗС, бупропионом, венла-факсином, миртазапином и нефазадоном (хотя их не следует оррелируе комбинировать с ИМАО из-за риска гипертензии) этот процент должен был бы стать еще т чтением выше.

ни эффект Члднения, 11. Что такое стратегия усиления?

кхтямуж- Стратегия усиления состоит в добавлении нового метода лечения к уже проводимой тера пии. Чаще всего усиление используется, когда пациент частично реагирует на лечение основ на с ным препаратом или методом. Усиление — это попытка улучшить реакцию на дли-шк антидепрессант, дополнив лечение, а не проводя его замену, что может быть связано с субсин- риском потерять всякую активность антидепрессантов.

расстрой о многих внлия или го насилия 540 XI. Лечение особых категорий больных Во многих исследованиях более всего рекомендуется литий. Усиление литием эффек тивно в лечении как униполярной, так и биполярной депрессии, эффект усиления достига- 1. Атепсаш!

Алия ется в 30—75% случаев. При усилении гормонами щитовидной железы, большую 2. Amstersa эффективность показывает трийодтиронин (Т3), чем тироксин (Т4). В одном из вызывающих 3. Clayic доверие исследований Т3 в дозах 25—50 мг/сут. показал себя столь же эффективным, За. Fa-.

как и литий.

4. Nei Другие методы усиления, включающие использование буспирона, психостимуляторов, 5. Nie антиконвульсантов, пиндолола, рисперидона и а2-антагонистов не доказали свою эффек тивность или не были систематически исследованы. Использование комбинаций препара- 6. Рь тов, таких как ТЦА + СИОЗС, миртазапин + венлафаксин и СИОЗС + бупропион, 7. i становится все более популярными, но существует недостаток систематических исследований об их эффективности при резистентности к лечению.

12. Какова роль ЭСТ?

ЭСТ все еще является единственным и самым мощным методом лечения тяжелых деп рессий. ЭСТ становится выбором первой линии у пациентов с:

• Тяжелой депрессией и суицидальной настроенностью.

• Депрессией, вызывающей угрожающее жизни ухудшение соматического состояния.

• С наличием в анамнезе резистентности к антидепрессантам и хорошей реакцией на ЭСТ.

Общий уровень реагирования депрессивных больных на ЭСТ в 85—90% при 1. Что резистентной депрессии падает до 50%. Как и в случаях резистентности к препаратам, M у некоторых пациентов с отсутствием реакции на ЭСТ можно обнаружить неадекватное i физ проведение процедуры (неадекватное стимулирование электротоком или использование только униполярной стимуляции), либо неадекватную продолжительность (недостаточное число сеансов). У больных с отсутствием реакции на ЭСТ, рекомендована билатеральная стимуляция с повышением интенсивности импульсов на 150% выше необходимых для преодоления судорожного порога.

Проблема ЭСТ — в высоком уровне рецидива (50—60%) в течение 1 -го года после лечения, даже при предположительно адекватном поддерживающем лечении психотропными препаратами. Исследования показывают, что необходимы либо более новые фармакологические методы ведения больных после купирования депрессивного 2.

состояния, либо повторение ЭСТ для предупреждения рецидива у больных с резистентной депрессией и хорошо реагирующих на ЭСТ.

ния ДИСКУССИЯ И СМс Пашк 13. Какова роль психостимуляторов в лечении резистентной депрессии?

риск»

Психостимуляторы, такие как метилфенидат и декстроамфетамин, могут выступать как деляет эффективные антидепрессанты у некоторых больных. Однако клиницисты не часто их на дороги значают из опасений зависимости, повышения толерантности и их побочных действий. Со ет матические больные пациенты также — часто благодатный контингент для лечения вуслс этими препаратами, в особенности те из них, кто страдает от выраженной истощаемости и выше!

недостаточной мотивацией к деятельности. Однако введение в практику СИОЗС и более новых антидепрессантов (например, бупропиона, венлафаксина) значительно расширило клинический выбор антидепрессантов при отсутствии характерных для психостимуляторов 3.

При нежелательных эффектов.

больной У пациентов, имеющих в анамнезе резистентность к лечению антидепрессантами или их болезнх недостаточную переносимость, сравнительные исследования активности психостимулято болеБаня ров не проводились, хотя многие клиницисты отмечают значительное улучшение у некото рых больных. В отношении побочных эффектов: психостимуляторы могут усилить гипертен зию у взрослых и вызвать тики у детей. Другое соображение касается того, что длительное ис пользование стимуляторов в больших дозах может ухудшить состояние больных, склонных к психотическим реакциям.

Глава 79. Ожирение ЛИТЕРАТУРА ем эффек-ия достига- 1.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, эффектив- 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

!к_и\ доверие 2.Amsterdam JD (ed): Pharmacotherapy of Depression. New York, Marcel Dekker, 1990.

г и литий, 3.Clayton PJ: Bipolar illness. In Winokur G, Clayton PJ (eds): The Medical Basis of Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia, "эмуляторов, W.B. Saunders, 1994, pp 47-67. 3a. Fava M: New approaches to the treatment of :зою эффек- refractory depression. J Clin Psychiatry 61(Suppl):26, 2000.

препара-:-:. 4.Nelson JC: Overcoming treatment resistance in depression. J Clin Psychiatry 59(suppl 16):

етановит- 13-19, 1998.

5. Nierenberg AA, White K: What next? A review of pharmacologic strategies in treatment ьаний об их resistant depression.

Psychopharmacol Bull 26:429, 1990.

6. Phillips KA, Nierenberg AA: The assessment and treatment of refractory depression. J Clin Psychiatry 55(Suppl):20, 1994.

7. Thase ME, Rush AJ: Treatment-resistant depression. In Bloom FE, Kupfer DJ (eds):

Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress. New York, Raven Press, 1995, pp 1081-1097.

8. Winokur G: Unipolar depression. In Winokur G (ed): The Medical Basis of Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia, W.B.

Saunders, 1994, pp 69-86.

клых деп Глава 79. ОЖИРЕНИЕ СТОЯНИЯ.

еакиией на Rena R. Wing, Ph.D., and Mary Lou Klem, Ph.D.

стентной орых паци 1. Что такое индекс массы тела?

процеду Индекс массы тела (ИМТ)* - это рекомендуемый в настоящее время метод полярной определения физического статуса пациента. ИМТ рассчитывается по следующей формуле:

сеансов).

1Я С ПОВЫ Вес, кг судорожно (рост, м) ИМТ коррелирует с другими методами измерения массы, например гидростатическим лечения, взвешиванием. Пациенты с ИМТ 19—24 находятся в оптимальном диапазоне препа значений. Пациенты с индексом 25—29 рассматриваются как имеющие повышенную (ческие массу тела (приблизительно превышающую идеальную на 15-30%), а лица с ИМТ орение имеют ожирение.

реагиру 2. Определяет ли что-либо способ распределения отложений жира на теле?

Распределение жира на теле — это важный определяющий фактор. Последние исследования показали, что риск заболеваний (включая диабет и сердечно-сосудистые заболевания) и смертность связаны как с общим количеством жира, так и с его характером гг.тыть как распределения. Пациенты с преимущественно абдоминальным ожирением имеют о их на значительно более высокий риск соматических заболеваний. Общее количество ствий. Со абдоминального жира точнее всего определяется с помощью компьютерной или магнито ня этими резонансной томографии, но эти методы дороги и не столь доступны во многих клиниках.

Измерение окружности талии обеспечивает точное определение степени абдоминального недоста ожирения и может быть легко проведено в условиях клиники. Окружность талии более и^вых ан 102 см у мужчин и 88 см у женщин связана с повышенным риском заболеваемости и 4if4ec смертности.

гжела 3. Когда нужно указать пациенту на необходимость снижения веса?

1ЛИ При определении, когда больному необходимо сбросить вес, нужно учитывать ИМТ ИХ • больного, характер распределения жира на теле, другие факторы риска развития коронарной ТЯТО болезни сердца (КБС) и наличие в семейном анамнезе данных о связанных с ожирением за екото болеваний.

1IC -мНЫХ * Индекс массы тела Кветелета 17,5 и ниже свидетельствует о дефиците веса, например, при нервной анорексии.

542 XI. Лечение особых категорий больных 4. Насколько распространено ожирение?

В соответствии с определением (см. вопрос 1), 59,4% мужчин и 50% женщин в США имеют повышенную массу тела или страдают ожирением. Этнические меньшинства и социо-экономический статус, так же как более пожилой возраст, связаны с большей распространенностью ожирения;

например среди афроамериканских женщин распространенность повышенной массы тела достигает 66%.

В то время как уровень распространенности дает ясную картину, кто же страдает ожирени ем, уровень инцидентности полезен для понимания момента, когда у пациента возникает по вышенный риск возникновения ожирения. Недавние проспективные исследования взрослых в возрасте 25—74 лет обнаружили, что наибольший риск набора значительной массы тела наблюдается в возрасте 25-34 года (определяется как повышение на 5 кг/м2 или около 14 кг в за 10-летний период);

женщины по сравнению с мужчинами имеют вдвое более высокий риск набрать значительный вес. Таким образом, хотя наибольшее число лиц повышенной массы тела находится в возрасте 45 лет и более, процесс ожирения начинается на несколько лет раньше.

5. Увеличивают ли социальные и кулыуральные факторы склонность к использованию диет и выраженности опасений о своем весе?

Да. В каждом историческом периоде существуют свои стандарты красоты и привлека тельности. Американское общество имеет склонность рассматривать худощавость как при знак красоты и идеальный вес тела становится все ниже. Например, исследователи обнару жили, что вес и габариты претенденток на конкурсе «Мисс Америка» значительно снизились за последние 20 лет. Принятие новых стандартов идеального тела обществом, повышает уровень неудовлетворенности своим телом среди многих людей. В настоящее время 20% американцев находятся на диете в связи с тем, чтобы сбросить вес.

При таком сильнейшем социальном давлении и зная, что некоторые лица имеют нереалис тичные представления о возможностях снижения массы тела (например, о том, что «совершен ное тело» достижимо), важно обсудить с больным цель снижения массы тела (чтобы предупре- 10 Е дить возможные проблемы со здоровьем или избежать ухудшения уже существующих) и без опасные методы достижения разумного снижения веса со всеми пациентами, желающими этого.


6. Что вызывает ожирение?

Ожирение вызывает комбинация наследственной предрасположенности и внешних фак торов окружающей среды. Исследования близнецов и усыновленных детей обнаружили зна чительный генетический компонент ожирения. Масса тела взрослых, которые были усынов лены в младенческом возрасте, в большей степени повторяет вес биологических родителей, чем приемных. Более того, способность набирать вес находится под генетическим контро лем. Когда монозиготные близнецы получали питание на 1000 ккал/день больше нормы в течение 84 дней, набранный вес между парами близнецов значительно отличался (диапазон от 4,3 до 13,3 кг), но был крайне сходен внутри пары.

Внешние факторы, особенно количество потребляемой пищи, содержание в ней жира, физические нагрузки также оказывают влияние на развитие ожирения. Миграционные ис следования ясно показали, что вес повышается, когда люди переезжают из сельских районов в города или их образ жизни меняется от незападного на западный. Например, японцы, жи вущие в Японии, более худощавы, чем японцы мигрировавшие на Гавайи, которые, в свою очередь, более худощавы, чем японцы, живущие на континентальной территории США.

Обсуждая с пациентом причины его или ее ожирения, врач должен объяснять, что генетиче ская предрасположенность к ожирению — это врожденная тенденция к повышению массы тела и она не означает того, что пациент обречен страдать ожирением. Эта генетическая тенденция может быть нивелирована регулярной физической активностью и низкокалорийной диетой.

7. Каковы медицинские и психологические последствия ожирения?

Ожирение — одна из наиболее серьезных медицинских проблем в США: среди взрослых в возрасте 20—74 лет значительно повышенная масса тела увеличивает риск артериальной Глава 79. Ожирение гипертензии в 3 раза, риск гиперхолестеринемии — в 1,5 раза и диабета — в 3 раза.

ан вСШАиме- Повышение риска, связанного с ожирением, особенно выражено для лиц в возрасте нства и 20—45 лет.

социо- Психосоциальные исследования показали, что ожирение имеет также значительные со циальные и экономические последствия. Например, полная женщина имеет значительно [распространен гнность повы- меньше шансов выйти замуж и имеет меньший годовой доход при большем уровне бедности в семье. Полные мужчины также имеют меньшую вероятность жениться, чем их сверстники радает ожирени- с нормальным весом.

возникает по-ания 8. Сколько стоит ожирение?

взрослых Связь ожирения с гипертонической болезнью, диабетом, кардиоваскулярными заболева I массы тела на- ниями (КВЗ), заболеваниями желчного пузыря, раком и другими болезнями по ряду оценок около 14 кг в стоит около 99,2 млрд долларов ежегодно. Прямые медицинские затраты (на лечение за ысокий риск заболеваний, связанных с ожирением) составляют 51,6 млрд долларов, или на-юй массы приблизительно 5,7% ежегодных расходов на здравоохранение в США. Оставшиеся тела г лет 47,6 млрд долларов составляют непрямые расходы и включают стоимость визитов к врачу, раньше. потерянные рабочие дни, снижение работоспособности.

»зованию диет 9. Является ли повышенная масса тела фактором риска даже для тех, кто не страдает ожирением?

Да. Последние исследования показали, что умеренное повышение массы тела в молодом возрасте связано с увеличением систолического и диастолического давления (АД), уровня i и привлека триглицеридов, повышением секреции инсулина и уровня глюкозы крови. Умеренное повы кхпъ как привели шение массы тела среди молодых женщин создает для них увеличение риска заболеваний обнару-шю в более пожилом возрасте, включая КБС, диабет, гипертоническую болезнь и рак груди снизились в постменопаузе. Таким образом, все пациенты, независимо от настоящей массы тела долж ны избегать даже умеренного повышения массы тела, развивая привычку к физическим уп.овышает уро-я ражнениям и избегая переедания.

20% амери 10. Есть ли какие-либо психологические различия между полными и худощавыми людьми?

тнереалис- Хотя полные люди явно встречают больше социальных и экономических проблем, иссле совершен-"-' дования не обнаружили подтверждения гипотезы о том, что уровень психопатологии среди предупре-\) полных выше, чем среди худощавых субъектов. Более ранние исследования занимались из и без-_...ми учением искусственно выделенной (и поэтому нерепрезентативной) выборки полных людей, этого. искавших лечения своего ожирения либо обратившихся по поводу психологических проб лем;

неудивительно, что исследования нашли более высокий уровень психологического дис тресса. Последующие исследования на неклинических популяциях полных не нашли значи здешних фак- тельных различий в уровнях распространенности депрессивных симптомов, общей психопа аружили зна- тологии, самооценки и застенчивости.

сбыли усынов-х Существует, однако, некоторое количество пациентов с повышенной массой тела, у кото родителей, рых наблюдаются так называемые приступы обжорства и повышенный уровень психологи кюш контро-в ческого дистресса. Эти пациенты обычно поглощают большое количество пищи в короткий нормы в те- период, в течение которого они чувствуют, что не могут остановиться. Они испытывают зна диапазон от чительный дистресс в течение этих эпизодов и показывают более высокие результаты по шкалам оценки депрессивных симптомов. Такие больные могут потребовать индивидуально в ней го лечения или специально созданной программы для таких пациентов.

жира, ионные 11. Какие выгоды от снижения массы тела?

ис-Юмх Снижение веса значительно уменьшает риск многих заболеваний, связанных с ожирени районов ем, включая диабет, гипертензию, дислипидемию, КВЗ и послеоперационные осложнения.

Среди больных диабетом снижение массы тела обеспечивает улучшение чувствительности L «ПОНЦЫ, ЖИ игорые, в свою к инсулину и стабилизацию уровня глюкозы;

во многих случаях снижение массы дает воз США. можность снизить дозы или прекратить лечение пероральными препаратами и инсулином.

к,чгогенетиче- Снижение массы также ведет к значительному улучшению течения гипертонической болез D массы ни, среди мужчин достигается 10% снижение систолического давления при 15% снижении тела тенденция взрослых артериальной 544 XI. Лечение особых категорий больных Когнитивная массы. Ожирение также связано с повышением уровня триглицеридов и снижением липо стр протеидов высокой плотности (ЛПВП). Значительное снижение веса может устранить ли пидные нарушения и таким образом снизить атерогенный риск.

Другие связанные со здоровьем выгоды снижения массы тела включают улучшение рес пираторных функций, снижение хирургического риска и риска послеоперационных ослож нений, улучшение функциональных возможностей больного с хроническими болями в пояс нице и остеартритов коленного сустава. Как было найдено, снижение массы тела также ведет к уменьшению субъективного восприятия депрессивных симптомов.

12. Насколько нужно снизить вес, чтобы это принесло пользу?

Обсуждая с больным роль снижения массы тела в лечении их медицинских проблем, важ 15. Какова но убедить их, что улучшение в состоянии может быть достигнуто уже при относительно не Диеты ;

значительном снижении веса. Например, снижение массы на 10% нормализует АД у представ, больных с повышенным весом, а улучшение уровня ЛПВП можно наблюдать уже при тельно зе снижении массы на 5—10%. Умеренное снижение массы дает длительное улучшение г/кг. зование течения диабета II типа у больных, страдающих ожирением. Таким образом, даже Л тельно отс пациентов с высокой степенью ожирения, или, если в анамнезе уже существуют Более тог:

многочисленные безуспешные попытки сбросить вес, необходимо убеждать снизить массу связанны»

тела хотя бы незначительно.

для себя ;

•:

Такие дие~ 13.Каковы основные составляющие эффективной программы снижения веса?

жение eeci * Наиболее успешная программа снижения веса включает комбинацию диеты, физических вациюи» ~ упражнений и модификации поведения. Диета обычно устанавливается на 1000— Долг 1500 ккал/сут., в зависимости от первоначальной массы тела. Программы по снижению веса низкокал все чаще уделяют внимание снижению потребления жиров, лишь 20—30% ежедневных набора веса калорий состоят из жира. Ходьба пешком также рассматривается как форма физического циенты JO.

упражнения с постепенным увеличением нагрузок, пока больной не начнет проходить активнос^":

более 3 км в день 5 раз в неделю. Стратегии модификации поведения обычно состоят в дают его: п проведении встреч в групповом формате, еженедельно, в течение 6 мес, с вавших Л периодическими усиленными расширенными занятиями. Цель поведенческих программ — научить больного, каким образом он или она должны изменить свои 16. Есть л пищевые стереотипы и поощрить занятия физическими упражнениями путем изменения ОСНОЕ внешних стимулов и усилить личностные особенности пациента, позволяющие ему ентов, кс контролировать и поддерживать здоровый образ жизни.

ИМТ более Ожирение — это хроническое заболевание, которое требует длительного лечения.

карствен!

Таким образом, среди множества предлагаемых программ важно выбрать ту, которая рекомендс предусматривает продолжительную помощь и включает в себя диету, упражнения и контролю модификации поведения. Первоначально такие программы обеспечивают снижение веса заI на 10 кг, и примерно 60% этого снижения приходится на первый год лечения.


используя 14.Дайте несколько примеров стратегий модификации поведения. Сибуч енты отм( циенты ci Примеры стратегий, используемых в программах модификации поведения таты были СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЕДЕНИЕ ное ПОВЫ Самомониторинг Пациенты записывают количество съеденного и выполненные физические упраж- таким обр нения: калории и количество жира в граммах во всем, что они съели;

количество Орлие израсходованных калорий в ходе упражнений тракте и Установление це- Пациентам устанавливаются кратковременные и долговременные задачи по при- ci аппетит.

ли ему пищи, упражнениям и потере веса (например, снизить вес на 900 г в кг 8, неде прел ле.

лю). Цели достижимые, но непростые Поскол СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ИЗМЕНЕНИЕ ПРИВЫЧЕК пидный бочные Контроль над Пациенты учатся избавляться от неправильного поведения и увеличивают склон стимулами ность к поведению, ведущему к снижению веса (например, не приносить домой мороженое, поставить велотренажер на видном месте) Глава 79. Ожирение гнием липо- Когнитивная ре- Пациенты обучаются заменять негативные положения на позитивные (например, структуризация вместо «я съел эту конфету;

сейчас я могу также съесть целую коробку» поменять.- странить на «если я и съел одну конфету, это не страшно;

нужно только убедиться, что я не нарушил свой план ли на сегодняшний день») СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОСЛЕДСТВИЯ (ЗАКРЕПЛЕНИЕ) агучшение рес-онных Самовознаграж- Пациенты учатся вознаграждать себя (например, откладывают 1 доллар каждый ослож-вшями дение раз, отправляясь на прогулку, чтобы скопить денег на новую блузку) в пояс-i также ведет Контракт Пациент подписывает формальный контракт с терапевтом или другом, в котором оговорено его поведение или снижение веса за некоторый период и награда, если цели будут достигнуты 15. Какова роль очень низкокалорийной диеты?

проблем, важ Диеты с крайне низким содержанием калорий (ДКНК), т.е. менее 800 ккал/сут., часто осительно не представляют собой жидкую формулу, либо туда входит постное мясо, рыба, птица и обяза AJ у больных тельно адекватное содержание витаминов и минералов. Прием легкоусвояемых белков в дозе нижении мас 1 г/кг, входящих в состав ДКНК, позволяет сохранять худощавое телосложение. Использование ^иабета II ти ДКНК довольно безопасно при соответствующем медицинском наблюдении у тщательно степенью отобранных пациентов с умеренно или значительно повышенным ИМТ (30 и более). Более того, попытки ДКНК эффективна в существенном первоначальном снижении массы и улучшении связанных с ожирением состояний. Пациенты находят жесткую структуру ДКНК полезной для себя и при применении этих диет наблюдается снижение массы тела до 20 кг за 12 нед. Такие диеты могут быть полезны для тех пациентов, для которых требуется немедленное снижение веса и *. физических улучшение соматического состояния;

они могут создавать также высокую мотивацию для » ккал/сут., пациентов, чувствующих, что они смогут снизить вес самостоятельно.

г чаше уделя Долговременный эффект ДКНК не лучше, чем при использовании сбалансированной '. состоят из низкокалорийной диеты в 1000—1500 ккал/сут. После ДКНК для ограничения повторного гния с посте набора веса необходима программа постепенного увеличения калорийности пищи, и все па 1 в день 5 раз циенты должны получать поведенческую терапию и быть мотивированными на физическую реч в группо активность. Хотя такие методики ограничивают повторный набор веса, они не предупреж иснренными дают его;

после 1 года наблюдения значительных различий в массе тела у больных, использо м он или она вавших ДКНК и другие диетические режимы, нет.

i упражнени ишиента, по 16. Есть ли какие-либо препараты, полезные для лечения ожирения?

Основное лечение ожирения — это диета, упражнения и изменения поведения. Для паци |гния. Таким ентов, которые пытались безуспешно использовать эти подходы, имеют ИМТ более 30 или ИМТ ^едусматри более 27 в сочетании со связанными с ожирением заболеваниями, использование лекарственных кллии средств может быть полезным. В настоящее время существуют два препарата пове рекомендованные FDA для снижения веса: сибутрамин и орлистат (FDA — Управление по и примерно контролю за продуктами и препаратами в США. — Примеч. пер.). Эти препараты снижают вес, используя различные механизмы.

Сибутрамин (меридиа) ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Паци енты отмечают снижение аппетита и более быстрое насыщение. После 1 года наблюдения па циенты снизили вес на 6,1 кг, а при использовании плацебо на 1,8 кг;

максимальные результаты были достигнуты к 6-му месяцу, затем наблюдалось некоторое повышение веса. Заметное повышение АД (на 15 мм рт.ст.) произошло у 1 из 8 пациентов, получавших сибутрамин;

таким Ьсжие упраж-с образом, необходимо регулярное проведение мониторинга АД и пульса.

количество Орлистат (ксеникал) — это ингибитор липазы, действующий в желудочно-кишечном тракте и снижающий всасывание жиров на 30%. Препарат не имеет очевидного эффекта на аппетит.

г по при-№ г При наблюдении в течение года пациенты, получавшие орлистат, снизили вес на 8,7 кг з неде- против 5,8 кг, получавших плацебо. Максимальный результат достигался на 32-й неделе.

Поскольку орлистат блокирует абсорбцию жиров, он имеет позитивный эффект на ли пидный обмен, помимо его прямого действия в виде снижения массы. Наиболее частые по бочные эффекты орлистата включают маслянистый стул и повышенное газообразование.

ст склон кж~ь домой 546 XI. Лечение особых категорий больных Поскольку этот препарат может изменять абсорбцию жирорастворимых витаминов, необхо димы витаминные препараты.

17. Какие ключевые моменты надо помнить при лечении препаратами?

• В большинстве случаев препараты оказывают умеренный эффект на снижение веса.

• Лечение препаратами ожирения эффективно только при длительном и непрерывном использовании;

когда лечение прекращается, наблюдается повторный набор массы.

Таким образом, пациенту, возможно, потребуется пожизненный прием препарата.

• Наиболее эффективно комбинировать препараты с обучением пациента следованию диете и необходимым физическим упражнениям, а также тренингами модификации поведения.

18. Насколько важны физические упражнения для снижения массы?

Только физические упражнения (без диеты) обеспечивают лишь незначительное сниже ние веса. Однако в сочетании с умеренным ограничением калорийности пищи, упражнения дают более значительное снижение массы тела и жировых отложений, быстрее наступает улучшение при абдоминальном ожирении.

Несколько рандомизированных исследований показали, что комбинация диеты и упраж нений дает более долговременный эффект в плане сохранения сниженной массы тела, чем если бы тот же вес был достигнут использованием только диеты. Более того, самым надеж ным признаком долговременности снижения массы тела является привычная регулярная физическая активность.

Эти данные, а также информация о том, что регулярные физические упражнения (неза висимо от того, вызывают они снижение веса или нет) уменьшают риск заболеваемости диа бетом 11 типа и коронарными заболеваниями сердца у лиц с ожирением и имеют положительный эффект на настроение, заставляют рекомендовать физическую активность всем больным ожирением.

19. Какие типы физической активности следует рекомендовать? »

:

В то время как традиционная физическая активность в спортзалах может быть достаточ- ной для некоторых пациентов, необходимо рекомендовать соединять физические упражне ния с повседневной деятельностью. Одно из таких упражнений — ходьба. Человек весом 150 фунтов расходует около 100 калорий на 1 милю (т.е. человек весом 68 кг расходует 100 калорий на 1,6 км. — Примеч. пер.). Разумным упражнением для лиц с -!

: повышенной массой тела является ходьба на 2 мили в день 5 дней в неделю. Для улучшения мотивации можно начинать с коротких прогулок (например, по полумиле по с:- -8-12...:

дважды в день) и постепенно повышать нагрузку. -и прививаем щ 10 ле- 20. Что мы знаем о лицах, успешно снизивших свой вес?

Использование низкокалорийной диеты и регулярная физическая активность характерна для таких людей. В недавнем исследовании в выборке из 784 лиц, успешно сбросивших 1. Ехр вес, обнаружено, что они используют низкожировую, низкокалорийную диету и расходуют в 2. Fleg среднем 2800 ккал каждую неделю в ходе физической активности (эквивалентно ходьбе trench 4 мили каждый день, 7 дней в неделю). Поведенческие навыки самомониторинга 3. KlemWL хорошо развиты в этой группе: 75% взвешивают себя по крайней мере раз в неделю, а stantia. ~~ 4. \fcn Itallk ТБ 50% продолжают контролировать калорийность и жир в принимаемой пище. В то время как 5. Wing RR;

лица, успешно поддерживающие вес на нормальных значениях, совершенно очевидно тратят Obesity New на это большие усилия и довольно много времени, они отмечают, что это время затрачено не 6. Wolf AM, зря: по крайней мере, 85% из них говорят о позитивном влиянии на качество жизни, Colder»

уровень энергии, физическую подвижность, общее самочувствие, самооценку и 1998.

физическое здоровье.

21. Какой риск создает периодическое изменение веса?

Существует точка зрения, что периодическое снижение массы тела и повторный набор веса снижают уровень метаболизма и ухудшают телосложение, делая дальнейшие попытки Глава 79. Ожирение ггаминов, необхо- похудения еще более затруднительными. Однако большинство исследований на животных и человеке не поддерживают эту гипотезу. В целом, не обнаруживается какого-либо негатив ного влияния на физические формы, уровень метаболизма или дальнейшие попытки сниже ния веса.

снижение веса. Другое опасение состояло в том, что периодическое изменение массы влияет на заболева и емость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку лица со значительными непрерывном шл изменениями в массе имеют большую смертность и заболеваемость по сравнению с пациен набор массы, тами, имеющими стабильный вес. Эти данные были получены в основном из больших эпиде спарата. миологических исследований, которые не были специально разработаны для изучения таких кнта аспектов: недостаточно информации о том, было ли периодическое изменение веса добро следованию вольным или нет (например, было снижение веса связано с заболеванием или было результа юсации поведения. том сознательных усилий?), и во многих исследованиях не проводилось разграничения для тучных и лиц нормальной массой. Периодическое изменение массы имеет негативные по следствия для худощавых людей (для них изменение массы, вероятнее всего, нежелательно) •огтельное сниже- Для лиц с ожирением эти влияния незначительны либо вовсе не имеют значения. Более того, жши, упражнения нет доказательств негативного воздействия периодического изменения массы на кардиовас 1ыстрее наступает кулярные факторы, такие как АД, липиды крови или распределение жира на теле.

диеты и 22. Какой совет можно дать относительно периодического изменения массы?

щл упраж-i массы На основе вышеизложенного, врач должен убедить пациентов, не страдающих повышен тела, чем го. ной массой тела, сохранять стабильный вес. Для пациентов с ожирением необходимо реко самым надеж - мендовать умеренное снижение массы и использование методов долговременного контроля ычная регулярная за весом, а именно: диета, физические упражнения и модификация поведения. Страх перед периодическим изменением массы не должен удерживать от усилий по снижению веса паци цражнения (неза- ентов с ожирением, так как риск оставаться тучным значительно больше, чем риск, создава ояеваемости диа- емый нестабильностью веса.

i имеют положи активность всем 23. Является ли ожирение большой проблемой для детей?

Распространенность ожирения среди детей все увеличивается и достигла тревожного уровня в США, многие дети с повышенной массой становятся взрослыми с ожирением.

Шансы того, что ребенок сохранит повышенный вес, становясь взрослым, выше в семьях, ст оыть достаточ- где есть полные родители, или если в подростковом периоде не происходит снижения веса.

кие Лечение ожирения у детей значительно более эффективно, чем у взрослых. В программе nec упражне- по снижению веса, где вместе участвовали ребенок с повышенной массой тела (в возрасте Человек весом 8—12 лет) и его тучный родитель, проводилось обучение, направленное на изменение расходует 100 диеты и прививание привычки к физическим упражнениям. Наблюдение за ребенком в ка-внной массой течение 10 лет показало успешность проведенного лечения ожирения у детей.

те-шши можно ЛИТЕРАТУРА на-епенно повышать 1.Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults:

Clinical guidelines on the iden tification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Am J Clin Nutr 68:899—917, 1998.

2.Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL: Overweight and obesity in the United States: Prevalence and ость trends. Int J Obes 22:39-47, 1998.

характерна 3.Klem WL, Wing RR, McGuire MT, et al: A descriptive study of individuals successful at •сбросивших вес, long-term maintenance of sub stantial weight loss. Am J Clin Nutr 66:239-246, 1997.

сходуют в сред 4. Van Itallie ТВ: Waist circumference: A useful index in clinical care and health promotion. Nutr Rev 56:300-302, ходьбе 4 мили \ 1998.

жорошо развиты 5. Wing RR: Behavioral approaches to the treatment of obesity. In Bray G, Bouchard C, James PT (eds): Handbook of EX лолжают Obesity. New York, Marcel Dekker, Inc., 1997, pp 855-873.

6. Wolf AM, Colditz GA: Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes Res 6:97-106, конт-сгтешно 1998.

поддер-с :ольшие усилия ~с крайней мере, ягяи. физическую торный набор попытки АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 16PF (личностных факторов) шкала, 58 связанное с шизофренией, компьютерная обработка, 60 Агрессивность З-4-Метил диметиламфетамин («экстази»), 150, 151, 396 во время парасомнических эпизодов, 185, лечение р-адреноблокаторами, 325, 36-часовой день (Mace and Rabins), 219, 220 BULIT-Revised тест, на нервную булимию, 59 CAGE-опросник, в лечение, диагностике злоупотребления алкоголем, 128,464,467 нейробиологический субстрат, неотложные состояния, 528- Dementia praecox, 89, 90 Diagnostic and Statistical Manual of при расстройстве поведения, 374-376, Mental Disorders I при травмах головного мозга, лечение р-адренобло (DSM-J), 37, 38 Diagnostic and Statistical Manual of каторами, Mental Disorders II продолжительная, (DSM-II), 37, 38 Diagnostic and Statistical Manual of связанная с расстройством поведения, Mental Disorders-Ill связанная с синдромами органического поражения (DSM-II1), 37, 38, 40 Diagnostic and Statistical Manual головного мозга, of Mental Disorders-IV связанное с деменцией, 219, (DSM-IV), 37-40 Discoid lupus erythematosus, 192 ED (опросник расстройств пищевого поведения) 58 ICU у подростков, 404, (отделение неотложной терапии) психозов, 225 L- эффект уровня холестерола крови, 487, допа, как причина психоза, 74 Адаптационный подход, в терапии расстройств личности, MAST (Мичиганский скрининг-тест на алкоголь), 128,467 PANDA расстройство, 383 РСР см. Фенциклидин REM- Аддерол, см. Бупропион Адреналовая недостаточность, фазасна, 183, 184, 185 как причина депрессии эффект бензодиазепинов, 328 у онкологических больных, 493 Адреноблокаторы, как эффект седативных средств, 334 причина сексуальных дисфункций, 169 АЗТ (зидовудин), REM-фазы продолжительность, при депрессии, 100, 461 как перинатальная профилактика при REM-фазы расстройство, 187 SF-36 шкала, 60 ТАТ, 41,43 ВИЧ, 470 Амфстамш Т-баллы, 57 Z-баллы, 56, 57 а2 -адренергические Айзенка личностный опросник, 36 Акампозат, лечение препараты алкогольной зависимости, 136 Акатизия как лечение расстройства с дефицитом внимания и дифференциальный диагноз с психотическим воз гиперактивностью, 309 буждением, как лечение синдрома отмены алкоголя, 132 а- связанная с антипсихотической терапией, 112, адренергическая блокада, антипсихотическими препа- связанная с использованием нейролептиков, 310, 409, ратами, 310 Р-блокаторы 499, как лечение агрессии, 325, 530, 531 связанная с использованием оланзапина, как лечение делирия, 223 у онкологических больных, 497- как лечение интермиттирующего эксплозивного Аланинаминотрансфераза, как индикатор злоупотребле расстройства, 73, 192, 325 ния алкоголем, 135 Алекситимия, 189 Алкогольная как лечение личностных расстройств, 235 интоксикация как лечение социальной фобии, 108 связанные опасности, 396, как лечение тревоги, 329 признаки и симптомы, 131 Алкогольный как причина сексуальной дисфункции, 490, 491 синдром плода, 135, 423, 424, отличие от расстройства с дефицитом внимания Абстинентный синдром, затянувшийся, связанный и гиперактивностью, 369 Алкоголя с употреблением опиатов, 138 уровни в крови, измерение, 131 Алогия, Абстиненция, при злоупотреблении психоактивными ве- связанная с шизофренией, 73 Алопеция А ществами, 128 Гнездная, 192 Алопеция Мукозная, 192 Аь Абсцесс, очаговые, психотические симптомы, 211, 228 Альпразолам Аверсивные условия, создание, 266 Агентство по борьбе с как лечение предменструального синдрома, 420 АНОНИМНшс наркотиками США, 341 Агорафобия,105 Анорек:

как лечение тревожных расстройств, у онкологичес дифференциальный диагноз с социальной фобией, 108 ких больных, 499 ВС :

поведенческая терапия, 264, 265 распространенность, фармакокинетические свойства, 327 Альпростадил, как дег лечение эректильной дисфункции, 171, 172,475 ме.:

связанная с посттравматическим стрессовым рас- альтернативное лечение онкологических больных, 504 по стройством, 121 Альтруизм, как механизм защиты, 256 Альфа индекс ра Агранулоцитоз, связанный с использованием антипсихо- Кронбаха, 53, 54 Альцгеймера Ассоциация, тических препаратов, 310 Альцгеймера болезнь Агрессивное поведение см. также Агрессия. Физическое ус деменция, насилие в отношении детей. Домашнее насилие. Гоми- депрессия, возникающая при, цидное поведение. Гомицида оценка и ведение, 523—531 изменения личности, 234 Аноре-..

детьми, 525 расст:

психотические симптомы, медицинские заболевания, 525, 526 Антаб.

связанные бредовые расстройства, 79, Антиар причины, 523, 524 распространенность, Амантадин как причина психоза, 74 Амбиен, см.

Антиби _ Золпидем Амбулаторное лечение 523, как 4п больных с двумя диагнозами, как Антиги Антиги вза Алфавитный указатель депрессии, у подростков, 404 как причина сексуальной дисфункции, хронической боли, 470 Антигистаминные средства Американская ассоциация тревожных расстройств, 117 взаимодействие с другими лекарственными сред Аминоглютетимид, побочные эффекты, 500 Амитриптилин ствами, взаимодействие с другими лекарственными сред- как причина органического бредового расстройства, ствами, 347 как причина психоза, внутримышечное введение, 496 Антигистаминные эффекты, антипсихотических препа как лечение депрессивных состояний, у онкологиче- ратов, ских больных, 494, 495, 496 Антидепрессанты, 296—308, см. также Ингибиторы мо как лечение нервной анорексии, 178 ноаминооксидазы;



Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.