авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 28 |

«СЕКРЕТЫ ПСИХИАТРИИ PSYCHIATRIC SECRETS Second Edition JAMES L JACOBSON, MD Associate Professor Department of Psychiatry University of Vermont Medical ...»

-- [ Страница 5 ] --

Временами тяжело разобраться, был ли эпизод спровоцирован стрессом или продромальные симптомы эпизода вызвали стресс. Исследования подтверждают, что стрессоры статистически достоверно связаны с дебютом эпизодов в начале течения болезни. Данное наблюдение в сово купности с наблюдением о нарастающей цикличности указывает на то, что болезнь способна «разжигать» сама себя и становиться с течением времени более эндогенной. В модели «разжи гания», заимствованной из неврологии, подпороговый стимул, действующий через регулярные временные интервалы, становится достаточным для стимуляции судорожной активности.

Межличностные и профессиональные проблемы часто являются провокаторами, связан ными с дестабилизацией настроения. Сокращение продолжительности сна может быть ко нечным общим путем, приводящим в ряде ситуаций (включающих стресс-индуцированное нарушение сна, роды и путешествие) к мании. Высокая частота биполярности отмечается также среди пациентов с сезонными колебаниями настроения.

9. Перечислите соматические состояния, которые могут служить причиной, имитировать или отягощать биполярное расстройство.

Органические факторы могут служить причиной или отягощать и манию, и депрессию.

DSM-IV содержит отдельные диагностические категории для органически обусловленных расстройств настроения: расстройство настроения вследствие... (указывается основное со матическое состояние). Исторически, термин «вторичная мания» использовался для обозна чения маниакальных состояний, возникающих вследствие неврологических, эндокриноло гических, метаболических, инфекционных или прочих соматических состояний. Многие ор ганические факторы могут способствовать депрессии или мании в отдельности, но некото рые могут вызывать истинный биполярный синдром со сменой фаз.

Органические причины биполярных синдромов Препараты Изониазид, стероиды, дисульфирам Неврологические факторы Рассеянный склероз, закрытая травма черепа, опухоли ЦНС, эпилепсия, болезнь Гентингтона, цереброваскулярная болезнь Метаболические факторы Нарушения функции щитовидной железы, постоперационные состояния, заболевания надпочечников, дефицит витамина В]2, электролитные нарушения Инфекции СПИД-деменция, нейросифилис, грипп (Модифицировано из: Goodwin F, Jamison К: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.) У пациентов, страдающих органическим расстройством настроения, ниже вероятность по ложительного семейного анамнеза;

они могут отвечать на лечение основного состояния. Дру гие органические аффективные синдромы, например связанные с травмой мозга и рассеян ным склерозом, необратимы, но при терапии нормотимиками наступает улучшение. Пациен ты с генетической предрасположенностью к биполярности могут иметь более низкий порог для развития органического аффективного синдрома вследствие органических стрессоров.

10. Какие психиатрические состояния часто коморбидны биполярному расстройству?

Биполярное расстройство по оси I чаще всего сопровождается коморбидным злоупотреб лением психоактивными веществами или зависимостью от них;

у 60% пациентов с биполяр ным расстройством отмечаются злоупотребление или зависимость от психоактивных ве ществ в той или иной форме. В исследовании, проведенном Национальным институтом III. Основные клинические расстройства и проблемы психического здоровья (НИПЗ), было обнаружено, что 46% пациентов с биполярным рас стройством зависимы от алкоголя или злоупотребляют им, а у 41% отмечается злоупотребление или зависимость от марихуаны, кокаина, опиатов, барбитуратов или галлюциногенов. Все формы злоупотребления психоактивными веществами чаще отмечаются во время маниакальной или смешанной фаз. Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами приводит к значительно более худшему прогнозу и повышенному суицидальному риску.

Тревожные симптомы, расстройства по оси II и определенные психотические состояния у пациентов с биполярным расстройством обнаруживаются чаще. В периоды смешанных маниакальных состояний и депрессивных эпизодов пациенты с биполярным расстройством могут испытывать крайнюю тревогу, которая ослабевает при купировании аффективного расстройства. У некоторых пациентов с биполярным расстройством вследствие неадекватного лечения расстройства настроения могут проявляться расстройства личности (пограничное или нарцис-сическое), в то время как у других диагностируется расстройство по оси II при отсутствии нарушений настроения. До 50% пациентов с биполярным расстройством на некотором этапе течения болезни имеют психотические симптомы, такие как бред или галлюцинации.

Наличие психотических симптомов исключительно в периоды наибольшей выраженности нарушений настроения отличает психотические аффективные расстройства от шизофрении и шизоаффективного расстройства, при которых психотические симптомы присутствуют вне периодов нарушенного настроения.

11. Каковы преимущества и недостатки литиевой терапии биполярного расстройства?

Преимущества. Литий применяется в клинике уже около 40 лет. Он демонстрирует высо кую эффективность при мягких маниакальных симптомах и классической эйфорической ма нии. Хотя при лечении биполярного расстройства литий менее эффективен, примерно 50% пациентов с данным расстройством, страдающие мягкой или умеренной депрессией, подда ются терапии литием, если она длится достаточное количество времени. Литий кажется бо лее эффективным при лечении во время маниакально-депрессивного интервала (МДИ), чем во время депрессивно-маниакального интервала (ДМИ). Очевидное преимущество лития для некоторых пациентов заключается в том, что эти стандартные препараты значительно де шевле других антиманиакальных средств.

Недостатки. Несмотря на высокую эффективность лития при эйфорической мании, 30—50% пациентов с биполярным расстройством не могут переносить литий или не отвечают на его терапию. Даже у тех пациентов, у которых эффект отмечается, он развивается медленно: 10-14 дней при мании, 4-8 нед. при депрессии. Побочные явления часто представлены гаст-роинтестинальным дистрессом, когнитивной тупостью, полиурией и тремором. При длительной терапии частой причиной прерывания лечения служит увеличение веса;

25% пациентов набирают 4,5 кг и более. Примерно у 10% пациентов развивается гипотиреоз. Пожилые пациенты с нарушенной функцией почек нуждаются в тщательной оценке доз. У пациентов со смешанными состояниями, тяжелой манией, психозом, злоупотреблением психоактивными веществами и наличием инсультов в анамнезе ответ на монотерапию литием менее вероятен.

12. Каковы преимущества и недостатки применения антиконвульсантов при лечении биполярно го расстройства?

Хотя большинство клиницистов считают литий препаратом первого ряда для лечения ма нии и биполярных циклов, многие пациенты либо не могут переносить литиевую терапию, либо не отвечают на нее. Как следствие, в последние 15—20 лет возрос интерес к применению при биполярных расстройствах антиконвульсантов, особенно вальпроевой кислоты и карба-мазепина. В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность обоих препаратов при острой мании, а исследования вальпроевой кислоты подтвердили более быстрое начало антиманиакального действия в сравнении с литием.

Вальпроевая кислота, подобно литию, одобрена FDA к применению в качестве средства для лечения острой мании. Недавно исследователи и клиницисты рассмотрели использование у пациентов с биполярным расстройством ламотриджина, габапентина и топирамата.

Глава 12. Биполярные расстройства Недостатки данных средств связаны главным образом с побочными эффектами. Вальп роевая кислота переносится обычно хорошо, хотя некоторых пациентов беспокоит увеличе ние веса. Для большинства пациентов с острым возбуждением в стационарных условиях под ходит быстрое наращивание дозы до 500 мг 3 раза в сутки. Карбамазепин дозировать тяжелее;

он требует более постепенного повышения дозы. Карбамазепин также стимулирует собственный метаболизм и ускоряет метаболизм других препаратов. Вследствие этого необходим тщательный контроль сывороточного уровня препаратов, так как другие препараты (например, антипсихотические и противозачаточные средства) могут быть недостаточно эффективны, пока не будет проведена коррекция дозы. Ламотриджин связан с появлением потенциально угрожающих жизни аллергических реакций, особенно в педиатрической практике. Габапен-тин переносится относительно хорошо, но его эффективность остается под вопросом. Наиболее частым побочным эффектом топирамата служит потеря веса, что для некоторых пациентов является преимуществом.

13. Каким образом стадия биполярного расстройства влияет на лечебную тактику?

Стратегия лечения биполярного расстройства зависит от текущей стадии болезни, много сторонней оценки болезни и знания предыдущего лечения. Терапия острой мании (описана в гл. 49) включает использование антиманиакальных средств и, в зависимости от тяжести болезни, дополнительных препаратов, таких как седативные/гипнотические средства, бензоди-азепины или антипсихотические препараты. Лечение острой депрессии (более детально рассматривается ниже, в дискуссионном разделе) у пациентов с биполярным расстройством осложняется необходимостью сводить к минимуму использование антидепрессантов.

Вследствие того, что биполярное расстройство почти всегда является рекуррентным, обычно показана превентивная терапия нормотимиками. Высокая частота суицидальных по пыток во всех фазах заболевания диктует необходимость динамической оценки безопаснос ти по ходу лечения. Недавние исследования подтверждают, что у многих пациентов эффект от терапии дольше сохраняется при использовании комбинации нормотимиков (например, литий вальпроевая кислота) вместо более традиционной тактики + противоманиакальной монотерапии (например, изолированное применение лития или вальпроевой кислоты).

ДИСКУССИЯ 14. Что представляет собой лечение биполярной депрессии?

Проблема. Все антидепрессанты способны вызывать манию, смешанные состояния и цикличность настроения и, тем самым, отягощать течение болезни.

Обсуждение. Пациенты с легкой или умеренной депрессией могут отвечать на терапию нормотимиками, например, изолированное применение лития, хотя до развития полного ан тидепрессивного ответа часто проходит значительный период времени (до 8 нед.).

Назначения трициклических антидепрессантов (ТЦА) следует избегать, так как они с большей вероятностью, чем другие антидепрессанты, провоцируют смену фаз. Кроме того, представляется, что они лишь в малой степени эффективны при биполярной депрессии.

Бупропион также способен вызывать манию по крайней мере у некоторых пациентов.

Недавно полученные данные подтверждают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, сертралин и пароксетин менее склонны вызывать манию и гипоманию, чем ТЦА и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). ИМАО кажутся особенно эффективными у пациентов с анергическими депрессиями или атипичными симптомами (реактивностью настроения, гиперсомнией, гиперфагией, выраженной утомляемостью), многие из которых могут страдать биполярным расстройством.

В настоящее время большинство клиницистов пытаются лечить легкие и умеренные деп рессии без использования антидепрессантов. Некоторые клиницисты предпочитают приме нять усиленную терапию с добавлением второго нормотимика, прежде чем назначать анти депрессант. Если назначение антидепрессанта необходимо, то препаратами первого выбора III. Основные клинические расстройства и проблемы являются короткодействующие СИОЗС (сертралин или пароксетин) или бупропион. Если данные препараты неэффективны, можно использовать И МАО или электросудорожную те рапию (ЭСТ). Пациенты с быстро сменяющимися депрессивными циклами или смешанны ми состояниями мании и сопутствующей депрессией нуждаются в отмене антидепрессанта и назначения комбинации антиконвульсантов.

15. Какова роль антипсихотических средств в лечении биполярного расстройства?

Проблема. Традиционные антипсихотические средства (нейролептики) часто назначают пациентам с биполярным расстройством. Многие пациенты начинают прием данных средств во время госпитализации по поводу острой мании, а затем продолжают прием антипсихоти ков и после выписки из стационара, когда острые симптомы уже исчезли. Клиницисты долж ны избегать невынужденного назначения данных средств в силу того, что традиционные ней ролептики связаны с риском экстрапирамидных симптомов, индуцированных приемом ле карственных средств (лекарственного паркинсонизма), дисфории, вызванной приемом ней ролептиков, и потенциально необратимой поздней дискинезии.

Обсуждение. 60% пациентов с биполярным расстройством испытывают психотические симптомы в ходе своего заболевания. Исторически частое назначение антипсихотических средств может быть связано с тем фактом, что клиницисты и пациенты обнаружили эффективность антипсихотиков для достижения и поддержания клинического ответа. Однако побочные эффекты традиционных нейролептиков указывают на то, что терапевтическая польза покупается слишком дорогой для пациентов ценой.

В последние годы было разработано новое поколение нейролептиков, которые значи тельно менее склонны вызывать лекарственный паркинсонизм и позднюю дискинезию. Но вейшие атипичные нейролептики, включая клозапин, рисперидон (рисполепт, сперидан), оланзапин и кветиапин сочетают 5 НТ2 постсинаптический антагонизм с блокадой D2 pe-цепторов. Помимо нескольких неврологических побочных эффектов эти новые препараты обладают позитивным влиянием на настроение, тревогу, импульсивность и агрессию.

Клозапин, оланзапин и, в меньшей степени, рисперидон исследованы у пациентов с би полярными расстройствами настроения. Клозапин обладает мощным антиманиакальным и стабилизирующим настроение эффектом и подходит для лечения стойкого биполярного расстройства. Оланзапин и рисперидон могут оказывать более сильный антидепрессивный эффект, но у некоторых пациентов, видимо, способны вызывать манию. Тем не менее, конт ролируемые исследования оланзапина показали его эффективность для лечения острой ма нии и, как следствие, он был одобрен FDA к применению при острой мании.

ЛИТЕРАТУРА 1.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

2.Baldessarini RJ, et al: Pharmacological treatment of bipolar disorder throughout the life cycle. In Shulman KI, Tohen M (eds): Mood Disorders Across the Life Span. New York, Wiley-Liss, 1996, pp 299-338.

3.Calabrese JR, et al: Spectrum of activity of lamotrigine in treatment-refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry 156(7):1019-1023, 1999.

4.Freeman MP, Stoll AL: Mood stabilizer combinations: A review of safety and efficacy.

Am J Psychiatry 155(1): 12—21, 1998.

5.Ghaemi S, et al: Use of atypical antipsychotic agents in bipolar and schizoaffective disorders: Review of the empirical literature. J Clin Psychopharmacol 19(4):354—361, 1999.

6.Goodwin F, Jamison K: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.

7.McElroy S, et al: Clinical and research implications for the diagnosis of dysphoric and mixed mania or hypomania.

Am J Psychiatry 149:1633, 1992.

8.Nathan PE, Gorman JM (eds);

A Guide to Treatment that Wbrk, New York, Oxford University Press, 1998.

9.Post RM, et al: A history of the use of anticonvulsants as mood stabilizers in the last two decades of the 20th century.

Neuropsychobiology 38(3):152—166, 1998.

10. Schou M: The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior: A review for clinicians. J Affective Disorders 50(2-3):253-259, 1998.

11. Tohen M, et al: Olanzapine versus placebo in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 156(5):702—709, 1999.

Глава 13. ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА Lawson R. Wulsin, M.D.

1. Каковы семь секретов депрессии?

Депрессия: 1) является распространенной, 2) часто просматривается, 3) несложно диагностируется, если ее искать, 4) часто бывает тяжелой, 5) часто рецидивирует, 6) вызывает значительные финансовые затраты и 7) хорошо поддается терапии. Данные факты являются «секретами» в том смысле, что они недостаточно хорошо осознаются общественностью или многими врачами.

Депрессия входит в число пяти самых частых расстройств, встречающихся в практике первичной врачебной помощи. На протяжении последних 20 лет нераспознанная и нелеченая депрессия признается серьезной проблемой общественного здоровья в США.

Половина случаев депрессивных расстройств не распознается пациентом или врачом, а среди распознанных случаев большинство пациентов остаются нелечеными. Причины этого включают в себя: стигматизацию, недопонимание серьезности и курабельности депрессии, а также предпочтение, оказываемое пациентом и врачом соматическим жалобам.

Согласно исследованию соматических исходов, нетрудоспособность вследствие депрес сивных расстройств сопоставима с таковой при ишемической болезни сердца и превосходит нетрудоспособность вследствие хронических легочных болезней или артрита. Ежегодные фи нансовые потери от депрессии в США, включающие затраты на лечение, пропущенные рабо чие дни и потерю трудоспособности, составляют примерно 43 млрд. долларов.

Депрессия связана с 80% всех суицидов. При этом депрессия хорошо поддается лечению;

80% пациентов отвечают на терапию антидепрессантами, психотерапию или комбинацию этих методов, применяемую квалифицированными специалистами. Стоимость диагностики и лечения невелика в сравнении с другими распространенными тяжелыми соматическими расстройствами, в то время как финансовые потери от нелеченого депрессивного расстройства значительны.

2. Что включает в себя термин «депрессивные расстройства»?

Следующие диагнозы (согласно DSM-IV):

• Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

• Большое депрессивное расстройство, рекуррентное.

• Дистимия.

• Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое.

• Расстройство адаптации с депрессивным настроением.

• Расстройство настроения вследствие основного соматического заболевания.

Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.

• Большое депрессивное расстройство, особенно, рекуррентное, является наиболее тяже лым из данных подтипов.

3. Перечислите критерии диагностики большого депрессивного эпизода.

• Как минимум, пять из числа следующих симптомов присутствуют на протяжении 2-не дельного периода (включая сниженное настроение или ангедонию):

снижение настроения;

ажитация или заторможенность;

утрата чувства удовольствия усталость, утрата энергии;

или интереса (ангедония);

усиление чувства никчемности или вины;

значительная потеря или увели- сниженная концентрация;

чение веса (аппетита);

рекуррентные меланхолические или бессонница или гиперсомния;

суицидальные мысли.

• Данная симптоматика развилась не вследствие злоупотребления психоактивными ве ществами, соматической болезни или утраты.

III. Основные клинические расстройства и проблемы • Значительный дистресс или нарушение жизнедеятельности.

• Симптоматика развилась не вследствие приема препаратов или основного соматичес кого состояния.

Руководство по применению данных критериев практично и легко доступно в «Структу рированном клиническом опроснике» для DSM-1V (14) и в справочнике карманного формата «Диагностика психических расстройств в первичной врачебной сети»

согласно DSM-IV (17). Они содержат вопросы, которые лучше всего позволяют оценить, имеется ли у пациента данный критерий, и включают указания, каким образом подсчитывать баллы ответов пациента, если информация неоднозначная или ее недостаточно.

Подробности определяют тяжесть, текущую фазу заболевания (ремиссия, обострение) и некоторые отличительные особенности, такие как сезонные колебания или быстрые циклы.

4. В чем заключается различие между большой депрессией и дистимией?

Диагноз дистимии требует наличия лишь трех из девяти симптомов, перечисленных в третьем вопросе, но они должны присутствовать на протяжении 2 лет. Дистимия может быть первичным расстройством, но зачастую она является вторичной по отношению к хроническим соматическим состояниям (например, хроническая боль, рак) или психическим болезням (рекуррентная большая депрессия, шизофрения). Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое, включает малую депрессию (несколько симптомов, отмечающихся менее 2 лет) и рекуррентную кратковременную депрессию (тяжелые эпизоды, продолжающиеся менее 2 нед.).

5. Правда или ложь: дистимия — это мягкое, редкое расстройство и ее лечение необязательно?

Ложь. Вследствие того, что дистимия часто сопровождает соматические поражения;

она часто встречается у пациентов, которые регулярно обращаются в систему первичной меди цинской помощи. Дистимия встречается чаще, чем большое депрессивное расстройство. В то время как внешне она кажется менее тяжелой, чем некоторые другие подтипы, хроническое течение может снижать качество жизни и нарушает профессиональную и социальную дея тельность. Дистимия легко просматривается и ее симптомы относят на счет «нормальных»

эффектов болезни. При данном расстройстве может быть показано лечение посредством психотерапии и/или медикаментозной терапии.

6. Насколько часто встречается большая депрессия?

Распространенность данного заболевания в западных индустриально развитых странах составляет 2,3—3,2% у мужчин и 4,5—9,3% у женщин. Риск заболеть им в течение жизни составляет 7—12% у мужчин и 20—25% у женщин. В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией.

Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.

7. Насколько опасной болезнью является большая депрессия?

Большая депрессия столь же опасна как диабет или болезнь сердца. В 1989 г.

исследование 11 242 амбулаторных пациентов системы первичной медицинской помощи показало, что «плохое функционирование, связанное исключительно с депрессивными симптомами, при наличии или отсутствии депрессивного расстройства было сравнимым или даже хуже такового, связанного с восемью основными хроническими соматическими состояниями (такими, как далеко зашедшие болезни сердца, диабет, гастроэнтерологические расстройства, проблемы, связанные с позвоночником, артрит)»

(15). В 1990 г. исследование Общего бремени болезни показало, что ведущей причиной нетрудоспособности в мире является униполярная большая депрессия;

причем данные показатели более чем в 2 раза превышали таковые при втором по частоте нетрудоспособности расстройстве (железодефицитная анемия) (9). Эти данные подтверждают, что депрессивные расстройства (не только большая депрессия, но и дистимия и депрессивные симптомы) связаны с плохим физическим и социальным Глава 13. Депрессивные расстройства функционированием. Депрессия значительно увеличивает смертность вследствие суицидов, несчастных случаев и ухудшения течения соматического заболевания.

8. Какой процент соматически больных пациентов страдает депрессивными расстройствами?

Эти цифры существенно зависят от методик, используемых для оценки депрессии в ис следуемой популяции. Частота возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%).

Депрессивный пациент часто предъявляет сначала соматические жалобы (на боль, бессонницу или усталость), вследствие чего диагноз депрессии зачастую пропускается как пациентом, так и клиницистом. В недавних исследованиях было установлено, что лишь половина пациентов с диагностированной депрессией получают какую-либо терапию.

Хотя единственного средства, улучшающего распознавание и лечение депрессии не суще ствует, комбинация таких попыток приводит к хорошим лечебным результатам: подготовка врачей, обучение пациентов, удобные механизмы для скрининга пациентов из группы риска, удобные методы для установления диагноза депрессии, хорошо переносимые и эффективные антидепрессанты, кратковременная психотерапия, сфокусированная на восстановлении от депрессии и профилактике заболевания, удобные методы контроля ответа на терапию и воз можность консультации в сложных случаях.

15 лет назад эти возможности не были доступны большинству врачей, но сегодня многие специалисты первичной медицинской сети могут получить к ним доступ за минимальную стоимость.

9. Какие существуют простые методы для оценки депрессии?

Опросник депрессии Бека является опросником самоотчета. Он содержит вопрос;

пациенты обычно находят его понятным и заполняют за 5 мин. Подсчет баллов и интерпретация просты, обеспечивая инструмент для скрининга и контроля прогресса терапии. Другим опросником самоотчета, часто используемым в практике первичной медицинской помощи, является «Опросник общего состояния здоровья». Клиницисты применяют шкалы, такие как Шкала депрессии Гамильтона, требующие специального обучения для использования и подсчета баллов, но, при наличии структурированной инструкции по применению, врач может легко освоить ее самостоятельно.

10. Каким образом вы диагностируете депрессию?

После возникновения подозрения в отношении депрессивных расстройств, возникших по результатам анамнеза, физикального обследования, исследования психического статуса или ответа на скрининговые методы, клиницист должен продолжать тщательный опрос па циента для установления, какие из имеющихся симптомов встречаются при депрессивных расстройствах. Клиницист спрашивает о длительности, стойкости и тяжести каждого симп тома. Вспомогательные источники информации, такие как родственники и предшествую щие записи, помогут в тех случаях, когда ответы пациента неоднозначны, недостаточны или искажены депрессией. Включаются и ваши собственные наблюдения при оценке ажитации, энергетического уровня, концентрации и чувства безнадежности у пациента.

Вследствие того, что вегетативные признаки депрессии могут быть результатом соматиче ских заболеваний и эффектов лекарственных средств, диагноз депрессии при соматическом заболевании не следует ставить лишь на основании наличия таких симптомов, как усталость, бессонница и анорексия. Необходимо искать также когнитивные и аффективные критерии депрессии, такие как плохая концентрация, чувство безнадежности и никчемности, снижен ное настроение и ангедония. Могут возникнуть сомнения в том, является ли анергия и затор моженность следствием рака и болезненных процедур, или они развились вследствие депрес сии. В этой ситуации следует начать лечение подозреваемой депрессии у соматически боль ного пациента с целью облегчить страдание от депрессии и уменьшить негативное влияние депрессии на течение соматического заболевания.

III. Основные клинические расстройства и проблемы 11. Что представляет собой влияние депрессии на соматическое заболевание?

Депрессивные расстройства осложняют течение соматического заболевания посредством ряда возможных механизмов: усиление (преувеличение) боли, нарушение строгого соблюде ния рекомендаций, снижение социальной поддержки и дисрегуляция гуморальной и иммун ной систем. При нелеченной депрессии отмечается резкий рост смертей среди пациентов, уход за которыми осуществляется в домашних условиях, и пациентов, страдающих инфарк том миокарда. У депрессивных пациентов, страдающих хроническими соматическими состо яниями, отмечается более выраженная нетрудоспособность, чем у пациентов без депрессив ных расстройств. Отметим, что первые несут на себе груз двух независимых заболеваний.

12. Какой процент депрессивных пациентов совершает суицид и суицидальные попытки?

Примерно 15% стационированных депрессивных пациентов в конце концов совершают суицид. Примерно в 10 раз больше пациентов совершают суицидальные действия. Депрессивные расстройства отмечаются примерно в 80% случаев суицидальных попыток. Другие факторы, увеличивающие риск суицида у депрессивных пациентов включают: злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, паническое расстройство и другие состояния, сопровождающиеся повышенной тревогой, наличие суицида в семейном анамнезе, соматическое заболевание, безнадежность, слабая социальная поддержка, недавняя личная утрата и безработица. Лечение данных факторов, способствующих суициду, значительно снижает как ближайший, так и отдаленный риск.

13. Насколько высока вероятность возникновения второго большого депрессивного эпизода у па циента, перенесшего первый эпизод?

Рецидив возникает более чем у 50% пациентов, перенесших большой депрессивный эпизод. Нелеченые эпизоды длятся обычно 6—24 мес, причем у 2/3 пациентов наступает спонтанная полная ремиссия. Факторы риска рецидива включают неполную ремиссию, предшествующие рецидивы, четкий семейный анамнез в отношении рекуррентных аффективных расстройств и наличие в анамнезе «двойной депрессии», т.е.

большой депрессии на фоне ди-стимии.

14. Каковы основные подтипы большой депрессии?

• Психотические черты. Требуют лечения антипсихотическими средствами наряду с ан тидепрессантами. Обычно отражают более тяжелую форму большой депрессии, нуждающу юся в интенсивном лечении и профилактике.

• Сезонные колебания. Требуют, как минимум, двух эпизодов большой депрессии в данном сезоне в последующие годы. Четкие сезонные колебания позволяют в некоторой степени предсказать и провести превентивное лечение посредством светотерапии или антидепрес сантами в комбинации с психотерапией.

• Меланхолия. Тяжелые вегетативные симптомы в виде анергии, бессонницы и анорек сии с суточным ухудшением по утрам. Данные признаки меланхолии часто первыми отвеча ют на терапию антидепрессантами, после чего уменьшаются когнитивные и аффективные симптомы.

• Атипичные черты. В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают ся переедание, гиперсомния, увеличение веса и чрезмерная реактивность настроения. Это состояние зачастую лучше отвечает на терапию ингибиторами моноаминооксидазы, чем на применение трициклических антидепрессантов.

• Послеродовый приступ. Развивается примерно у 10—15% женщин в течение мес. после рождения ребенка. Предшествующий эпизод депрессии или биполярного расстройства мо жет служить основанием для назначения превентивной терапии при последующих родах.

Данные подтипы часто описываются как уточнения при установлении формального диа гноза (2). В некоторых случаях они важны вследствие своего влияния на лечение (например, психотические черты);

в других случаях — просто в исследовательских целях и в некоторых ситуациях - для превенции (например, сезонный тип течения, послеродовый приступ).

Глава 13. Депрессивные расстройства 15. Что является лучшим биологическим маркером большой депрессии?

Ни для одного из депрессивных расстройств не существует «хороших» (дешевых, легких в применении, точных) биологических маркеров. Наиболее точным диагностическим марке ром большой депрессии является следующая электроэнцефалографическая картина: умень шено общее время сна, увеличена латентная фаза сна, уменьшена латентная фаза быстрых движений глаз, повышена частота быстрых движений глаз и уменьшена 4-я фаза сна. Одна ко ЭЭГ во время сна еще не является практическим инструментом для диагностики депрес сии в системе первичной медицинской помощи. Ключом к постановке диагноза служат тща тельный сбор истории развития депрессии и исследование психического статуса.

16. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз большого депрессивно го эпизода?

• Расстройство настроения вследствие соматического поражения.

• Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.

• Деменция.

• Биполярное расстройство.

• Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью.

• Сопутствующее расстройство со сниженным настроением.

• Утрата.

• Грустное настроение.

Отнесение депрессии на счет соматического расстройства зависит от совпадения двух расстройств по времени, тяжести соматического расстройства и, иногда, от возможного от вета пациента на лечение соматического расстройства, лежащего в основе симптоматики.

Сходный подход применяется и к расстройствам настроения, связанным с употреблением психоактивных веществ.

Обширное взаимное перекрывание симптомов деменции и депрессии привело к появле нию термина псевдодеменция при депрессии у пожилых лиц, которые кажутся дементными, но отвечают на терапию антидепрессантами. Депрессия начинается обычно быстрее, чем де менция, и сопровождается большим когнитивным и аффективным дистрессом (чувство ви ны, безнадежности и плохая концентрация, которую можно временно улучшить путем край него напряжения).

Диагноз депрессивной фазы биполярного расстройства базируется на наличии в анамнезе мании или гипомании или, иногда, на выявлении смешанного состояния, включающего как депрессивные, так и маниакальные симптомы.

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью может осложняться вторичной де прессией или включать некоторые симптомы депрессии (плохая концентрация, беспокой ство, бессонница или ощущение никчемности). Анамнез школьного периода, течение болез ни и ответ на лечение проясняют данный дифференциальный диагноз. Расстройство приспо собительных реакций и утрата связаны с конкретными событиями и имеют определенную продолжительность, при превышении которой данные диагнозы могут развиваться в боль шую депрессию.

Часто встречающееся грустное настроение само по себе недостаточно для постановки ка кого-либо диагноза, даже если оно длится несколько дней. Однако кластеры депрессивных симптомов, которые присутствуют на протяжении 10—13 дней и иногда бывают тяжелыми, должны диагностироваться как депрессивное расстройство, иначе не классифицируемое.

В большинстве случаев их следует лечить как большое депрессивное расстройство, хотя они не подходят под определение данной нозологической формы.

17. Каковы принципы терапии большого депрессивного эпизода?

Каждый пациент, у которого установлен диагноз большого депрессивного расстройства, должен выучить принципы лечения. Они включают антидепрессанты, психотерапию, элек тросудорожную терапию или комбинацию данных методов. Эффективность каждого из дан ных методов терапии подтверждена множеством исследований. Более того, в систематизиро III. Основные клинические расстройства и проблемы ванных исследованиях терапии, проведенных квалифицированными специалистами, вос станавливаются 80-90% пациентов с большой депрессией.

Установленных рекомендаций по адекватной попытке психотерапии не существует, но до статочной попыткой является I ч в неделю на протяжении 20 нед., если терапия сфокусирована на помощь при депрессии (например, когнитивная или интерперсональная терапия).

Значительное облегчение симптомов наступает обычно спустя 4-6 нед.

Адекватная попытка лечения антидепрессантами представляет собой поддержание тера певтического уровня препарата на протяжении 4—6 нед. Антидепрессанты, для которых хорошо изучено соотношение уровень/ответ, включают: имипрамин, дезипрамин, амитрипти-лин и нортриптилин. Для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксе-тин, циталопрам, пароксетин) адекватная попытка представляет прием 20 мг/сут. на протяжении 4— нед.;

для сертралина — 50 мг/сут.

18. Когда пациент считается «рефрактерным» к приему антидепрессантов?

Неудача при двух или более полных попытках (прием максимальной переносимой дозы в течение 6 нед.) может указывать на рефрактерность к данным препаратам. Однако при при стальном изучении неудач большинства препаратов выявляются неадекватные попытки, не переносимость побочных эффектов или осложняющие соматические/психосоциальные факторы. Дополнительная, тщательно подобранная попытка лечения обычно приводит к вы здоровлению (см. гл. 47 и 54).

19. В каких ситуациях депрессивного пациента следует направить к психиатру?

В следующих ситуациях:

• Суицидальный риск.

• Психоз.

• Необходимость госпитализации.

• Неудачная адекватная попытка лечения антидепрессантами.

• Осложняющие соматические или психиатрические коморбидные состояния.

• Подозрение на необходимость комбинированной медикаментозной терапии или пси хотерапии.

• Оценка для назначения фармакотерапии.

Психиатр может оказать помощь при остром эпизоде и направить пациента обратно в систему первичной медицинской помощи для проведения поддерживающей терапии. В ка честве альтернативы, два клинициста могут избрать совместную работу с пациентом, страда ющим коморбидными соматическим и психиатрическим расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА 1. Agency for Health Care Policy and Research: Depression in Primary Care. Rockvill, Maryland, U.S.

Department of Health and Human Services, 1993.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual IV. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

3. Beck AT: Depression Inventory. Philadelphia, Center for Cognitive Therapy, 1978.

4. Eisenberg L: Treating depression and anxiety in primary care. N Engl J Med 326:1080-1084, 1992.

5. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction: Impact on 6 month survival, JAMA 270:1819-1825, 1993.

6. Goldberg DP, Hillier VF: A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychol Med 9:139 145, 1979.

7. Kaplan HI, Sadock BS (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995.

8. Katon W: Depression: Relationship to somatization and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 45:4-11, 1984.

9. Murray CJL, Lopez АО: The Global Burden of Disease, Summary. Geneva, World Health Organization, 1996.

10. Regier DA, Hirschfield RMA, Goodwin FK, et al: The NIMH depression awareness, recognition and treatment pro gram: Structure, aims and scientific basis. Am J Psychiatry 145:1351—1357, 1988.

11. Rovner BW, German PS, Clark R, et al: Depression and mortality in nursing homes. JAMA 265:993-996, 1991.

12. Schulberg HC, Burns BJ: Mental Disorders in primary care: Epidemiologic, diagnostic and treatment research direc tions. Gen Hosp Psychiatry 10:79-87, 1988.

13. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al: Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 Study. JAMA 272:1749-1756, 1994.

14. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First M: Structured Clinical Interview for DSM-IIIR — Nonpatient version (SCID-NP, version 1.0). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990.

Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 15. Wfells KB, Stewart A, Hays RD, et al: the functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Outcomes Study. JAMA 262:914-919, 1989.

16. Williams J: A structured interview guide for the Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatry 45:742 747, 1988.

17. Zimmerman M: Diagnosing DSM-IV Psychiatric Disorders in the Primary Care Setting. Philadelphia, Psychiatric Press Products, 1994.

Глава 14. ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ И ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО Robert D. Davies, M.D.

1. Перечислите наиболее частые симптомы панических атак.

Паническая атака — это отдельный эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из нижеперечисленных симптомов:

• выраженное сердцебиение;

• головокружение;

• потливость;

• парестезии;

• дрожь;

• озноб или прилив крови к лицу;

• ощущение духоты или нехватки дыха- • ощущение нереальности (дереализа ния;

ция) или ощущение обособленности от • ощущение удушья;

себя самого (деперсонализация);

• боль в груди;

• страх утерять контроль или сойти с ума;

• тошнота или другие гастроинтести- • страх смерти, нальные симптомы;

Данные симптомы должны достигать пика в течение 10 мин.

2. Чем паническая атака отличается от панического расстройства?

Паническая атака не рассматривается как психическое расстройство или в рамках тако вого. Панические атаки у некоторых людей могут отмечаться нечасто, вне рамок какого-ли бо клинического синдрома — 15% людей в общей популяции в течение жизни испытывают, как минимум, одну паническую атаку. Панические атаки зачастую встречаются при многих психических расстройствах, отличных от панического расстройства. Паническое расстройство заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак. Пациенты, страдающие паническим расстройством, как минимум в течение месяца, испытывают беспокойство в отношении другой атаки или в отношении возможных последствий таковой (например, смерть, автомобильная авария, неспособность выполнять свои обязанности). Тревога и беспокойство в промежутках между паническими атаками (называемые тревога предчувствия) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства. Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают свои атаки с определенными ситуациями (такими, как пребывание в дорожной пробке или в толпе) и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Они могут начать избегать тех ситуаций, которые, по их мнению, способны вызывать появление панических атак. Во многих случаях панического расстройства атаки появляются внезапно, без какого-либо провоцирующего фактора;

в некоторых случаях атаки развиваются во время сна («ночные» панические атаки).

3. Перечислите прочие психические расстройства, при которых могут отмечаться панические атаки.

• Специфические фобии. • Обсессивно-компульсивное расстройство.

• Социальная фобия. • Интоксикация стимуляторами.

• Большая депрессия. • Синдромы отмены психоактивных веществ.

• Посттравматическое стрессовое расстройство.

III. Основные клинические расстройства и проблемы 4. Существуют ли соматические состояния, способные вызвать появление симптомов, подоб ным паническим атакам?

Безусловно. Например, возьмите в руку чашку с кофе. Прием кофеина, равно как и дру гих психостимуляторов (например, амфетамина, кокаина) может вызывать панические симптомы. Бронхиальная астма (и другие болезни легких), стенокардия, аритмии сердца, ги пертиреоз, гиперпаратиреоз, дисфункция вестибулярного аппарата, транзиторные ишемиче ские атаки и судорожные расстройства могут послужить причиной появления симптомов, подобных паническим. Это может объяснить, почему лишь 35% пациентов, желающих изба виться от панических атак, в первую очередь обращаются в службу психического здоровья.

В действительности, многие пациенты с паническим расстройством подвергаются множест венным медицинским исследованиям (включая повторные обращения в службу экстренной помощи), прежде чем начинают искать психиатрическую помощь. Очевидно, что при оценке панических атак важны тщательный медицинский анамнез и целенаправленный меди цинский поиск.

5. Насколько часто встречается паническое расстройство?

Оценки из эпидемиологических исследований указывают на распространенность 3,5% в общей популяции, причем женщины страдают паническим расстройством в раза чаще, чем мужчины (5 и 2% соответственно). Заболевание начинается, как правило, до 30 лет (зачастую в подростковом возрасте), хотя у некоторых пациентов оно может развиваться и в более поздние годы жизни. В подобных поздно начинающихся случаях особенно важным является поиск соматических причин. Течение панического расстройства варьирует: примерно у 1/3 пациентов развивается стабильная ремиссия;

45% имеют более стойкое, хроническое течение заболевания;

у оставшихся 24% отмечается интермиттирующий тип течения, с периодами ремиссий и рецидивов в течение жизни.

6. Всегда ли у пациентов, страдающих паническим расстройством, имеются также и другие пси хические расстройства?

Коморбидность при психических болезнях встречается чрезвычайно часто предполагается, что 48% лиц с психическим расстройством в действительности страдают более чем одним заболеванием. Паническое расстройство, конечно, не является исключением. Оценка коморбидности при паническом расстройстве варьирует от 24 до 91 %. Несомненно, наиболее частым коморбидным заболеванием является депрессия;

50% пациентов с паническим расстройством в какой-то момент времени страдают депрессией. При более длительном наличии у пациента панического расстройства, вероятность развития депрессии выше.

Верный диагноз и лечение панического расстройства часто запаздывают в силу того, что пациенты имеют тенденцию искать соматические объяснения имеющимся симптомам.

К моменту установления соответствующего диагноза и начала терапии депрессия уже может присутствовать. Наличие тревоги или паники у депрессивных индивидов повышает риск су ицида. По этой причине, помимо прочего, требуются раннее распознавание и лечение паниче ского расстройства.

Злоупотребление психоактивными веществами также встречается часто, так как пациенты с паническими атаками (как и с тревожными расстройствами) пытаются заниматься самоле чением. Толерантность к кратковременному анксиолитическому действию алкоголя приво дит их к постепенному увеличению дозы, принимаемой ими в попытке вернуть начальный эффект. Примерно 15% пациентов, желающих излечиться от алкоголизма, страдают тревожным расстройством.

Другие тревожные расстройства, такие как простые фобии, социальная фобия или гене рализованное тревожное расстройство, также могут существовать совместно с паническим расстройством*.

* По МКБ-10 паническое расстройство должно рассматриваться как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий (агорафобии, социальной фобии и др.). — Примеч. ред.

Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 7. Что такое агорафобия?

Агорафобия представляет собой страх очутиться в месте или ситуации, из которой тяжело убежать, неловкой ситуации или ситуации, в которой может быть тяжело получить помощь;

при этом должны возникать панические симптомы. Тревога, вызывающая данный страх, настолько выражена, что пациент стремится избегать подобных ситуаций или переносит их лишь с крайним дистрессом. Агорафобия может отмечаться как при паническом рас стройстве, так и в отсутствие паники. Лица, страдающие агорафобией, имеют тенденцию ог раничивать свою активность (например, не ходить в магазины или, в крайних случаях, не по кидать свои дома). Они могут также выполнять такие действия, но лишь в сопровождении кого-либо, с кем они чувствуют себя в безопасности (например, супруга).

8. Каковы причины панического расстройства?

В семьях пациентов с паническим расстройством оно встречается в 3—6 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования показали, что у детей, выращенных матерями, страдаю щими паническим расстройством, частота развития панических расстройств выше, по срав нению с пациентами, матери которых не имели панического расстройства. Неясно, отража ет ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа или сочетание данных факторов.

Биологическая основа панического расстройства до конца непонятна. Широко распространено мнение, что в патогенез паники вовлечен серотонин. Однако выдвигались теории, указывающие как на дефицит, так и на избыток серотонина. Известно, что некоторые участки мозга принимают участие в образовании панических симптомов. Выброс серотонина в область серого вещества, расположенного вокруг водопровода мозга, может опосредовать ответ в виде необоснованного страха. Представляется, что к появлению панических симптомов приводит недостаток серото нинового «приглушения» этого опосредования. Считается, что миндалевидное тело принимает участие в развитии ответа, обусловленного страхом, который можно приравнять к тревожному предчувствию и фобическому избеганию. Возрастание уровня серотонина в данной области мо жет вызвать тревогу. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не помогает установить точную роль серотонина в развитии паники, так как вначале они могут повышать уровень серотонина, посредством ингибиции обратного захвата, а затем — снижать уровень серотонина посредством обратной регуляции постсинаптических рецепторов.

9. Какие препараты эффективны для лечения панического расстройства?

Несколько классов препаратов показали свою эффективность при лечении панического расстройства. Бензодиазепины длительное время были основным средством терапии, хотя не которые клиницисты призывали к осторожному их использованию вследствие развития то лерантности и зависимости. Бензодиазепины с быстрым началом действия (такие, как альп разолам) подходят для быстрого снижения интенсивности панических симптомов. Препара ты с более медленным началом действия и более длительным периодом полураспада (такие, как клоназепам) могут быть предпочтительны для профилактики панических атак в буду щем — особенно, когда они принимаются регулярно, согласно установленному режиму. Ин гибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) (особенно, фенелзин) и трицикличесше антидепрес санты (имипрамин, кломипрамин) снижают частоту и интенсивность панических атак.

СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) также эффективны.

СИОЗС для многих клиницистов являются средствами первого ряда вследствие предпо чтительного спектра побочных эффектов по сравнению с ИМАО или ТЦА- Однако следует соблюдать осторожность и начинать лечение с очень малых доз для того, чтобы не вызвать у пациентов отказа от препарата. Дело в том, что в начале терапии СИОЗС могут вызывать ажитацию или тревогу, которые способны запускать панические симптомы. Начальная ажи тация и задержка положительного эффекта анти депрессантов являются показанием к назна чению коротко действующих бензодиазепинов для обеспечения немедленного облегчения симптомов. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения.


III. Основные клинические расстройства и проблемы 10. Применяются ли при панических расстройствах другие виды лечения?

Иногда для лечения панического расстройства применяется лишь медикаментозная тера пия. Частота рецидивов вследствие отмены препарата превышает 50%. Хотя препараты от четливо эффективны для снижения частоты атак и тяжести симптомов, они не особенно эф фективны для уменьшения вероятности развития тревожного предчувствия или фобическо го избегания. Для купирования подобных (зачастую наиболее декомпенсирующих) аспектов панического расстройства особенно подходит когнитивно-бихевиоралъная терапия (КБТ), применяемая изолированно или в комбинации с медикаментозной терапией.

КБТ представляет собой обычно краткосрочную (12—20 сеансов) терапию, которая включает в себя упражнения на релаксацию (диафрагмальное дыхание и прогрессирую щая мышечная релаксация) с изучением катастрофических и нарушенных мыслительных процессов. Пациенты обучаются изменять данные процессы, что помогает уменьшить тревожное предчувствие. Затем они постепенно подвергаются воздействию ситуаций, свя занных с появлением панических атак, с целью погасить их тревожный ответ и уменьшить фобическое избегание. КБТ помогает людям успешно снижать дозу таких препаратов, как бензодиазепины, без незамедлительного рецидива симптомов, таким образом, улучшая результат лечения в целом. Если у пациента возникает рецидив симптомов, то для ограни чения тяжести и продолжительности рецидива часто подходит краткое напоминание тех ник КБТ.

ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed.

Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

2. Ballenger JC: Panic Disorder in the medical Setting. J Clin Psychiatry 58(Suppl 2):13—17, 1997.

3. Davidson JR: The long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):17—21, 1998.

4. den Boer JA, Slaap BR: Review of current treatment in panic disorder. Int Clin Psychopharmacol 13(Suppl 4):

S25-S30, 1998.

5. Eaton WW, Kesser RC, Wittchen HU, Magee WJ: Panic and panic disorder in the United States. Am J Psychiatry 151(3):413-420, MARCH 1994.

6. Gelder MG: Combined pharmacotherapy and cognitive behavior therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2):2S-5S, 1998.

7. Goddard AW, Charney DS: SSRIs in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety 8(Suppl 1):114-120, 1998.

8. Katshnig H, Amering M: The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2):

6S-11S, 1998.

9. Otto MW, Whittal ML: Cognitive-behavior therapy and the longitudinal course of panic disorder.

Psychiatr Clin North Am 18(4):785—801, 1995.

10. Nutt DJ: Antidepressant in panic disorder: Clinical and preclinical mechanisms. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):24—28, 1998.

11. Spiegel DA, Bruce TJ: Benzodiazepines and exposure-based cognitive behavior therapies for panic disorder:

Conclusions from combined treatment trials. Am J Psychiatry 154(6):773—781, 1997.

Глава 15. СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ Robert D. Davies, M.D.

1. В чем состоит различие между страхом и фобией?

Страх представляет собой нормальную психологическую и физиологическую реакцию на действительную угрозу или опасность или предчувствие действительной угрозы или опасно сти. Фобия — это чрезмерная и беспричинная степень страха, запускаемого воздействием или ожиданием особого объекта или обстоятельства. Пациенты со специфическими фобиями осознают, что их страх чрезмерен, но продолжают избегать любых контактов с пугающим объектом или обстоятельством. Данные попытки избегания и тревога могут вызвать значи тельные нарушения нормальной жизнедеятельности в ситуациях, когда избежать контакта невозможно.

Глава 15. Социальная фобия и специфические фобии Частые фобии Фобия животных (зоофобия) Насекомые Фобия крови/повреждений Инъекция/взятие крови Змеи Созерцание крови Собаки Созерцание травмированно го человека Фобия природных явлений Шторм Ситуационные фобии Вождение Высота Туннели Вода Мосты Полеты Эскалаторы 2. Как у человека развивается фобия?

Неясно, почему у человека развиваются специфические фобии. Многие фобии начина ются в детстве — особенно те, которые касаются животных и природных явлений. Зачастую человек никогда не подвергался воздействию пугающего объекта или ситуации. На самом де ле, если имело место травматическое переживание (например, нападение собаки), то буду щее избегание отражает скорее тип избегания, свойственный посттравматическому стрессо вому синдрому. Лица, страдающие фобиями, склонны переоценивать степень опасности, представляемой объектом или ситуацией. Опять же, если уровень страха — обоснованный и соответствует ситуации, то такой человек не считается страдающим фобией.

3. Как лечат специфические фобии?

Наиболее эффективным лечением специфических фобий является, вероятно, когнитив но-бихевиоральная терапия. Посредством процесса постепенной экспозиции, называемого систематической десенситизацией, пациент, страдающий фобией, способен подавлять или контролировать свой ответ. Во-первых, пациент обучается техникам, направленным на уменьшение тревоги, таким как диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная ре лаксация. Далее он подвергается воздействию ряда пугающих ситуаций и объектов, располо женных в иерархической последовательности, которая, в свою очередь, определяется интен сивностью тревоги, которой пациенты оценивают каждую ступень данной иерархической ле стницы. Например, кто-либо, страдающий фобией венопункции, может поставить «разговор о взятии крови» на низшую ступень иерархии, вызывающий тревожный ответ в 1 балл. Со зерцание набора для взятия крови может вызвать тревожный ответ в 5 баллов, в то время как действительный забор крови должен быть 10 баллов. Терапевт подвергает пациента воздействию данных ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьшую тревогу и доходя до действительно страшной ситуации. На последней стадии пациент учится оставаться спокой ным и толерантным к воздействию фобического фактора до тех пор, пока он не сможет пе реносить фобическую ситуацию или объект без развития чрезмерной тревоги. Когда фобия вызывается определенной ситуацией, которую можно предвидеть (например, страх полета), эффективным может быть также назначение низкой дозы бензодиазепинов перед воздей ствием ситуации. Препарат позволяет пациентам быть толерантными к воздействию, но, как правило, не влияет на восприятие фобической ситуации в будущем.

4. Что такое социальная фобия?

Социальная фобия представляет собой форму фобии (отличающуюся от специфических фобий), при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в си туации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружаю щих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожно му ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая зна чительный дискомфорт. Пациент обычно осознает, что данный страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.

Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфи ческой социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией III. Основные клинические расстройства и проблемы является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более чем одной фобичес кой ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, по скольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и из бегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызыва ющей тревогу.

Наиболее частые страхи при социальной фобии включают: выступление перед группой людей или пребывание в центре внимания, питание в общественных местах, пользование об щественными туалетами и т.п. У многих пациентов страх пристального внимания со стороны окружающих и тревога являются результатом соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты. Однако в подоб ных ситуациях пациент не считается больным социальной фобией (в силу того, что его оцен ка негативного внимания со стороны окружающих может быть точной).

5. Насколько часто встречается социальная фобия?

Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Эпидемиологические исследования показали, что риск развития соци альной фобии в течение жизни составляет 13,3%, с более высокой встречаемостью среди женщин 15,5%, чем среди мужчин (11,1%). К сожалению, лишь 2% лиц с социальной фобией действительно ищут лечения от нее. Многие пациенты изменяют свою жизнь с целью из бежать любых ситуаций, вызывающих тревогу. Данный подход может помогать некоторым пациентам, страдающим специфическими социальными фобиями, но тем из них, кто стра дает генерализованной социальной фобией, данная способность изменять свою жизнь зача стую приносит значительный ущерб.

Алкоголь часто используется в попытке уменьшить тревогу и также позволяет переносить фо бические социальные ситуации. Примерно у 85% пациентов, страдающих и социальной фобией, и алкогольной зависимостью, социальная фобия предшествовала алкогольной зависимости.


6. Какие когнитивные процессы вовлечены в социальную фобию?

Пациенты с социальной фобией имеют тенденцию переоценивать собственные симптомы тревоги — например, если они тревожатся и краснеют, то могут предполагать, что они пунцово красного цвета. Они также неверно интерпретируют ответы окружающих как негативные. Они переоценивают степень внимания окружающих к себе и вероятность того, что они будут введе ны в замешательство или отвергнуты. Наконец, они склонны преувеличивать любые действи тельные и мнимые неудачи, в то же время уменьшая свои достижения и позитивные стороны.

7. Какие состояния можно спутать с социальной фобией?

Дифференциальный диагноз при социальной фобии включает: агорафобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, депрессию, дисморфофобию, из бегающее или шизоидное расстройство личности и непатологическую застенчивость.

8. Могут ли какие-либо препараты помочь при социальной фобии?

Безусловно. fi-блокаторы (например, пропранолол) могут оказывать положительное воз действие при социальной фобии, а также при тревожном предчувствии. Данные препараты воздействуют скорее на соматические симптомы тревоги (например, возрастание частоты сердечного ритма), чем на эмоциональные переживания. В конечном счете они оказывают непрямое воздействие на когнитивный компонент тревоги, так как блокируют физиологиче скую «обратную связь» когнитивного компонента тревоги. Бензодиазепины (например, альп разолам, лоразепам, клоназепам) также эффективны у данных индивидов и могут использо ваться по необходимости. У пациентов, страдающих генерализованной социальной фобией, могут быть эффективны как ингибиторы моноаминооксидазы (например, фенелзин, транил ципрамин), так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, паро Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство ксетин, сертралин, флуоксетин). Применение данных препаратов имеет преимущество, со стоящее в лечении коморбидной депрессии, если она имеет место.

Другие препараты, например венлафаксин (ингибирующий обратный захват и серотони на, и норадреналина) и габапентин (действующий на комлекс ГАМК-рецепторов), являются перспективными в отношении лечения социальной фобии. Трициклические антидепрессан ты подобной эффективности не проявляют.

9. Существуют ли другие методы лечения социальной фобии?

Важной формой лечения социальной фобии является когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Она заключается в когнитивной перестройке, помогающей пациенту с социальной фобией выявить свои когнитивные нарушения и подвергнуть сомнению правильность своих представлений. Пациенты также научаются тому, как уменьшить свои физиологические про явления тревоги, используя различные техники, включая глубокое дыхание и прогрессирую щую мышечную релаксацию. Применяется также ступенчатая экспозиция в фобической си туации: пациент учится переносить фобическую ситуацию по возрастающей. Тревожный от вет постепенно угасает.

Групповая КБТ также полезна при лечении социальной фобии. Данная форма терапии включает тренинг социальных навыков и ролевое планирование и позволяет пациентам по лучать прямую, немедленную обратную связь на свои представления о том, какими их видят окружающие.

ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

2. Goisman RM, Allsworth J, Rogers MP, et al: Simple phobia as a comorbid anxiety disorder. Depress Anxiety 7(3):105—112, 1998.

3. Heimberg RG, Juster HR: Treatment of social phobia in cognitive-behavioral groups. J Clin Psychiatry 55(Suppl):38-46, 1994.

4.Jefferson JW: Social phobia: A pharmacologic treatment overview. J Clin Psychiatry 56(Suppl 5): 18—24, 1995.

5.Keck PE, McElroy SL: New uses for antidepressants: Social phobia. J Clin Psychiatry 58(Suppl 14):32—38, 1997.

6.Kessler RC, McGonagle KA, Zhoa S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IM R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994.

7.Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample.

Arch Gen Psychiatry 49:282-288, 1992.

Глава 16. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.

1. Что такое генерализованное тревожное расстройство?

Тревога и беспокойство являются часто испытываемыми переживаниями, развивающи мися в ответ на действие повседневных стрессов. Все мы временами испытываем беспокой ство в отношении различных аспектов нашей жизни, особенно неизвестных или ранее не су ществовавших. Это абсолютно нормально. Однако, когда тревога и беспокойство становятся доминирующим жизненным подходом, это не является нормальным. Лица, страдающие ге нерализованным тревожным расстройством (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и бес покойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать свое беспо койство. Чрезмерный уровень тревоги, которую они испытывают, является следствием зна чительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни (таких, как социальная и профессиональная сферы). Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастроинтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении соб ственного здоровья. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским III. Основные клинические расстройства и проблемы 1 tO обследованиям и перепроверкам. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается скорее службой первичной медицинской помощи, чем службой психиатрической помощи.

2. Перечислите соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства.

• Соматическое беспокойство • Раздражительность, (ощущение «словно на ноже»). • Мышечное напряжение.

• Утомляемость. • Нарушения сна.

• Трудности концентрации или ощущение «пустоты в голове».

Диагноз ГТР ставится при наличии, как минимум, трех вышеуказанных симптомов.

3. Какова распространенность ГТР?

Эпидемиологические наблюдения показывают, что риск заболеть ГТР в течение жизни имеют 5,1% от общей популяции, причем женщины значительно превалируют (6,6% против 3,6% мужчин). ГТР — это хроническое заболевание, при котором по ходу течения могут отме чаться периодические эпизоды острого ухудшения. ГТР часто начинается в детстве и сохраня ется на протяжении всей жизни. У некоторых индивидов при данном заболевании отмечаются хронические, но мягкие симптомы;

у других оно может вызывать существенные нарушения со циальных установок, межличностных взаимоотношений и профессиональной деятельности.

Представляется, что ГТР намного чаще встречается в системе первичной медицинской помощи, чем в психиатрических учреждениях. Это может быть связано, в частности, с мно жеством соматических симптомов, которые обычно отмечаются у пациентов с ГТР. Хрониче ские соматические нарушения, такие как синдром раздраженного кишечника и головные бо ли, часто отмечаются вместе с ГТР.

4. Какие прочие психиатрические состояния чаще всего сопутствуют ГТР?

Согласно оценкам, примерно 50—90% пациентов с ГТР страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием. Данная высокая степень коморбидности привела к тому, что некото рые исследователи ставят вопрос о валидности диагноза ГТР как отдельной нозологической фор мы. Вполне возможно то, что мы называем ГТР, является предиспозиционным состоянием, приво дящим к прочим тревожным расстройствам и расстройствам настроения. У пацентов, страдающих ГТР, часто наблюдается большая депрессия и дистимия. Некоторые клиницисты убеждены, что данный кластер симптомов отражает смешанное тревожно-депрессивное состояние. У лиц с ГТР также могут развиваться другие тревожные расстройства, например, паническое расстройство, простые фобии, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство. Возможно злоупо требление психоактивными веществами (так же, как и при всех других тревожных расстройствах).

У некоторых индивидов могут отмечаться расстройства личности, и в таких случаях бывает тяжело отделить последствия хронического воздействия тревоги от дезадаптирующих личностных черт.

5. Какие психические нарушения можно спутать с ГТР?

Дифференциальный диагноз ГТР широк вследствие того, что беспокойство и тревога на блюдаются при многих состояниях. На ГТР может быть похожа депрессия, особенно при преобладании чувства вины. С ГТР можно спутать состояния, проявляющиеся тревогой, запускаемой конкретными ситуациями (такие, как специфические фобии, социальные ситу ации при социальной фобии или пребывание в ситуациях, связанных с травмой при пост травматическом стрессовом расстройстве). Паническое расстройство, особенно когда при сутствует выраженное тревожное предчувствие, можно принять за ГРТ так же, как и чрезмер ное беспокойство по поводу веса или облика тела, отмечающиеся при нервной анорексии и булимии. Вследствие тенденции пациентов с ГТР фокусироваться на соматических симп томах и озабоченности относительно собственного здоровья им могут ошибочно ставить ди агноз соматизированного расстройства. Расстройства личности (особенно избегающее рас стройство) могут протекать подобно ГТР. Наконец, расстройства, связанные со злоупотреб лением психоактивными веществами (включая никотин и кофеин), и синдром отмены пси хоактивных веществ также могут вызывать появление чрезмерной тревоги.

Глава 16. Генерализованное тревожное расстройство 6. Перечислите соматические состояния, которые могут вызвать тревогу.

• Гипер- или гипотиреоз. • Судорожные расстройства.

• Гипогликемия. • Опухоли ЦНС.

• Сахарный диабет. • Инсульты.

• Феохромоцитома. • Травматические повреждения мозга.

• Хронические обструктивные болезни • Сердечные аритмии, легких. • Пролапс митрального клапана.

• Бронхиальная астма. • Интоксикация психоактивными вещест • Легочная эмболия. вами и/или синдром отмены.

7. Могут ли лекарственные препараты вызывать появление тревоги?

Да. Тревогу могут вызывать многие классы лекарственных средств, применяемых как при соматических, так и при психических нарушениях. Тревога является частым побочным эф фектом некоторых препаратов (таких, как бронходилататоры, психостимуляторы и кортико стероиды);

при приеме других лекарственных средств (например, меперидин, антигистамин ные средства и бензодиазепины) тревога может отражать идиосинкразическую реакцию на прием препарата. Быстрая отмена средства также может вызывать тревогу (подобные случаи описаны при приеме кортикостероидов, бензодиазепинов, некоторых СИОЗС и венлафакси на). К появлению тревоги может привести токсичность (отмечается при приеме теофиллина).

Почти все классы антидепрессантов могут вызывать тревогу у некоторых пациентов, особенно в начале лечения. Антипсихотики часто вызывают появление акатизии — внутреннего воз буждения, вызывающего сильный дистресс. При оценке пациента с тревогой следует тщательно просмотреть типы и дозы всех принимаемых или недавно отмененных препаратов.

8. Какое медикаментозное лечение применяется при ГТР?

Длительное время основным препаратом для лечения ГТР являлись бензодиазепины, ко торые уменьшают выраженность тревоги. Однако при лечении хронического заболевания препаратами, которые лишь подавляют симптомы, применение этих препаратов тоже стано вится хроническим. Хотя бензодиазепины являются удобными для быстрого облегчения симптомов, длительное их использование приводит к развитию толерантности (необходи мость увеличивать дозу для удержания эффективности) и зависимости.

Буспирон, агонист 5НТ, А-рецепторов, также эффективен для лечения ГТР. Его основное преимущество перед бензодиазепинами состоит в том, что он не вызывает зависимости при длительном использовании. Более того, при применении буспирона не существует риска зло употребления, что делает его хорошим выбором для лиц, страдающих коморбидным ГТР и расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Сущест венный недостаток, ограничивающий использование буспирона, состоит в том, что ослабле ние симптомов может быть отсрочено на несколько недель от момента начала терапии. Дан ная задержка может оказать негативное влияние на комплайенс* у тревожных пациентов, ко торые могут быстро приходить к выводу о том, что препарат не действует.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны в некоторых случаях ГТР. Однако спектр побочных действий и летальность при передозировке ограничивают их использова ние. Прогрессивно возрастает применение при ГТР селективных ингибиторов обратного за хвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС имеют более приемлемый спектр побочных эффектов для большинства пациентов. И СИОЗС, и ТЦА обладают дополнительным преимуществом в виде лечения коморбидной депрессии при ее наличии.

9. Какие прочие виды терапии применяются для лечения ГТР?

Важными аспектами терапии являются: обучение релаксации, программы физических упражнений и уменьшение стресса. Данные вмешательства помогают пациентам чувствовать * Сотрудничество с врачем.

III. Основные клинические расстройства и проблемы больший контроль над своей тревогой и беспокойством. Когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировала свою способность уменьшать физиологические проявления ГТР и вли ять на когнитивные нарушения, поддерживающие тревогу. В силу того, что ГТР обладает тен денцией к хронизации, терапия, помогающая пациенту понять пусковые факторы тревоги, связь между соматическими симптомами и психологическим «беспокойством», когнитивные процессы, которые поддерживают беспокойство, а также способствующая изменению стиля жизни, приводит к более длительному улучшению.

ЛИТЕРАТУРА 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Emery G, Greenberg RL: Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books, Inc., 1985.

3. Brauman-Mintzer O, et al: Psychiatric comorbidity in patients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 150:1216-1218, 1993.

4. Elliston JM: Integrative Treatment of Anxiety Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Press, inc, 1996.

5. Lader MH: The nature and duration of treatment for CAD. Acta Psychiatr Scand 98 (Suppl 393):109—117, 1998.

6. Harvey AG, Rapee RM: Cognitive-behavior therapy for generalized anxiety disorder.

Psychiatr Clin North Am 18(4):

859-870, 1995.

7. Kendler KS: Major depression and generalized anxiety disorder: Same genes, (partly) different environments - revis ited. Brit J Psychiatry 168(Suppl 30):68-75, 1996.

8. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM III-R Psychiatric disorders in the United States: Results from the national comorbidity study. Arch Gen Psychiatry 58:8-19, 1994.

9. Maser JD: Generalized anxiety disorder and its comorbidities: Disputes at the boundaries.

Acta Psychiatr Scand 98(Suppl 393): 12-22, 1998.

10. Rickels K, Schweizer E: The treatment of generalized anxiety disorder in patients with depressive symptomatology. J Clin Psychiatry 54(Suppl):20-23, 1993.

Глава 17. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Richard L. O'Sullivan, M.D., and Michael A. Jenike, M.D.

1. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.

В DSM-IV обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тревожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или компуль-сиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс или нарушения в социальной или личностной сфере. Обсессии представляют собой мысли, определяемые как «рекуррентные, стойкие идеи, образы или импульсы, являющиеся источником выраженного дистресса или нарушения социальной или ролевой деятельности».

Компульсии представляют собой формы поведения или психические акты, которые являются «повторяющимися, целенаправленными и преднамеренными, производимыми в ответ на обсессии или согласно определенным правилам, или согласно стереотипу». Данные мысли или действия вызывают дистресс, противодействие (по крайней мере, на начальной стадии), возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными. Тревога является ключевой чертой ОКР, а повторяющиеся действия или психические акты — часто средством борьбы с дистрессом, связанным с обсессиями.

2. Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства личности.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) может ошибочно диагнос тироваться как ОКР или быть коморбидно ОКР. ОКРЛ склонно иметь хроническое, про грессирующее течение. Данное расстройство заключается в наличии некоторых личностных черт, таких как навязчивое внимание к деталям, отсутствие гибкости и перфекционизм. Та кие характеристики отличают данное состояние от ОКР, но их можно принять за навязчи Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство вые ритуалы, наблюдаемы также и при ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство лич ности можно отличить от ОКР на основании отсутствия обсессий, компульсий, ритуалов и выраженной тревоги, обычно встречающихся при ОКР. Мысли и действия, характерные для ОКР, как правило, крайне беспокоят или истощают пациента, в то время как личност ные черты, наблюдаемые при ОКРЛ, обычно не оказывают такого действия. Интенсивность симптомов при ОКР часто нарастает и ослабевает, признаки же ОКРЛ относительно ста бильны.

Признаки обсессивно-компульсивного расстройства* Наличие обсессий или компульсий Обсессий Рекуррентные и стойкие идеи, мысли, импульсы или образы, которые переживаются как навязчивые и бессмысленные и вызывают выраженную тревогу или дистресс.

Мысли, импульсы, которые не являются лишь чрезмерным беспокойством в отношении проблем.

Пациент пытается игнорировать, подавлять подобные мысли или избавиться от них. Пациент признает, что данные обсессий являются продуктом его собственного мозга.

Компульсий Повторяющиеся действия или психические акты выполняются в ответ на обсессий или вследствие жестко установленных правил.

Действия направлены на нейтрализацию или предотвращение дистресса или некоего ужасного собы тия/ситуации;

при этом они чрезмерно или нереалистично связаны с тем, от чего они должны изба вить.

Пациент признает, что его действия являются чрезмерными и неблагоразумными (исключая детей).

Обсессии/компульсии вызывают значительный дистресс, занимают много времени (более 1 ч в день) или значительно нарушают обычную деятельность человека.

Если присутствует другое расстройство по оси I, то содержание обсессий и компульсий не ограничивается лишь им.

Расстройство не является следствием прямых физиологических эффектов злоупотребления психоак тивными веществами или основного соматического заболевания.

Признаки обсессивно-компульсивного расстройства личности* Прогрессирующие перфекционизм и отсутствие гибкости, появляющиеся в начале зрелости и пред ставленные в различных контекстах плюс Как минимум, четыре из нижеперечисленных признаков Предрассудки, связанные с деталями, правилами, списками, порядком, организацией и расписаниями.

Перфекционизм, мешающий завершить задание.

Чрезмерная привязанность к работе и продуктивности, вплоть до исключения отдыха и дружбы.

Чрезмерная добросовестность, скрупулезность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или ценностей. Неспособность избавиться от изношенных или ненужных вещей, даже если те не представляют собой сентиментальной ценности.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 28 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.