авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |

«МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО. ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ЮРИСТОВ И 1. ...»

-- [ Страница 9 ] --

пример, печени больным с первичными опухолями печени, с определенными формами цирроза печени. Этому же институту совместно с Центральным научно-исследовательским институтом гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения СССР разрешена пересадка селезенки больным гемофилией «А»44.

В случае разрешения на производство операций по пересадке органа больному в приказе предусматривается обязательное последующее обсуждение на Президиуме Ученого совета Министерства здравоохранения Союза ССР45. Если же экспериментальное лечение Стр. 257 из осуществляется путем применения известных, испытанных средств и способов лечения в новых, необычных условиях, то специальное разрешение не требуется. Достаточным является тот факт, что в профиль деятельности лечебного учреждения входит лечение соответствующего заболевания.

Что же касается экспериментов научно-исследовательского характера, то они могут проводиться только в строго определенных правовым актом медицинских учреждениях.

Различие экспериментов указанных видов состоит в степени риска, возможности наступления отрицательных результатов. Риск сопутствует любому лечению, но в ряде случаев его научились избегать. Например, обязательное проведение предварительной пробы на переносимость пенициллина дает возможность избежать такого негативного последствия, как анафилактический шок. Однако при врачевании риск может быть связан с особенностями организма больного, способом лечения, факторами, которые еще не распознаны.

Степень риска при научно-исследовательском эксперименте высока, но объектом исследования является здоровый человек, и если во время проведения эксперимента видна реальная возможность наступления негативных последствий, эксперимент подлежит прекращению. При терапевтическом эксперименте создается иное положение. Эксперимент используется лишь по той причине, что известные и апробированные способы и средства не дали положительного результата. Избираемый путь лечения сам по себе является рискованным, но степень риска должна оправдываться ожидаемым результатом и состоянием Авдеев М. И. Правовые аспекты пересадки тканей и органов. – В кн.: Проблемы правосудия и уголовного права. М., 1978, с. 180.

Там же.

больного. Если, например, больной находится на грани смерти, то допустим эксперимент, не исключающий летального исхода. Поэтому терапевтический эксперимент представляет собой способ лечения с неизвестным заранее результатом, оценка которого носит вероятный характер46.

Необходимым условием правомерности обоих видов экспериментов является согласие лица, в отношении которого проводится экспериментальное лечение или соответствующее исследование. Это требование вытекает из Хельсинкской декларации47, а в отношении терапевтического эксперимента – также из ст. 53 Закона о здравоохранении УССР, ч. II которой предусматривает, что в интересах излечения больного – с его согласия, а в отношении больных, не достигших шестнадцатилетнего возраста, и психических больных – с согласия их родителей, Стр. 258 из опекунов или попечителей врач может применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению. методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства. Согласие пациента должно быть выражением его воли, основанной на информации о возможных последствиях. Эксперимент должен быть щадящим и не усугублять и без того тяжелое.состояние больного. Больной в любое время может требовать прекращения эксперимента. Врач, видя отрицательное влияние эксперимента на здоровье больного или возможность такового, обязан прекратить эксперимент48.

Таким образом, из приведенного законодательного правила вытекает, что экспериментальное лечение – право врача, но для осуществления этого права необходимо согласие больного. В свою очередь больной не может требовать применения к нему экспериментального лечения;

лишь врач или, если этого требуют правила, консилиум врачей вправе решать вопрос о применении такого вида лечения. Новаторство – это право врача, но неосуществле" ние права нельзя рассматривать как противоправное поведение.

Характеристика двух видов медицинских экспериментов дает основания включать в структуру врачевания лишь терапевтический эксперимент. Формальным основанием для такого вывода является место ст. 53 в системе норм Закона о здравоохранении УССР, допускающей данный Малеин Н. С. Право на медицинский эксперимент. Советское государство и право, 1975, № 11, с. 37.

Хроника ВОЗ, 1977, т. 31, № 1, с. 18–20.

Там же, с. 20.

вид эксперимента. Она включена в раздел «Лечебно-профилактическая помощь населению». Относя к системе врачевания лишь терапевтический эксперимент, законодатель тем самым исключил возможность оценки научно-исследовательского эксперимента как вида лечения. Преследуя научные цели, он выполняет существенную роль в изыскании новых способов и методов диагностики, лечения и профилактики. Однако, не преследуя непосредственной ле-. чебной цели в отношении конкретного больного, он не может входить в систему врачевания.

Необходимым условием надлежащего врачевания является согласие больного. Действующее законодательство в области регулирования отношений по оказанию Стр. 259 из медицинских услуг специально не оговаривает согласие больного как одно из условий надлежащего врачевания. В этом нет необходимости, ибо требование о согласии больного вытекает из сущности личной свободы, в сферу которой входит и право человека самому решать вопрос – лечиться ему или нет49. Однако в отдельных случаях, когда виды врачевания связаны с опасностью для больного, законодатель специально предусматривает согласие больного как требование надлежащего врачевания. Такое требование содержится в ст. 53 и Закона о здравоохранении УССР в случае врачевания в виде: а) терапевтического эксперимента;

б) хирургической операции;

в) сложных методов диагностики.

Согласие больного – это разрешение на проникновение в сферу его правоохранительных благ, целью которого является восстановление или поддержание здоровья, трудоспособности, т.

е. устранение опасности, угрожающей жизни или здоровью больного. Больной, независимо от состояния здоровья, характера болезни, обращаясь за медицинской помощью, всегда надеется в большей или меньшей степени на положительные результаты. Больной обращается за лечением, его воля направлена на получение лечения и достижение положительного результата. Соглашаясь на операцию или иной вид врачевания, больной учитывает его опасность, но это не значит, что он выражает свою волю на какие-то негативные результаты, на причинение ущерба здоровью или причинение смерти 50. В отдельных случаях воля больного может распространяться См. об этом подробно.в главе первой.

Zeszyty naukowe Uniwersytetu Jagiellonskiego. Prace prawnicze, 1959, № 6, s, 128–136.

и на негативный результат с целью устранения опасности, угрожающей жизни (например, согласие больного на ампутацию ноги в связи с развившейся в ней гангреной). Согласие больного как форма выражения его воли, направленной на достижение положительного результата, не носит альтернативного характера. Более того, соглашаясь на опасную операцию, больной всегда надеется и на выполнение операции на уровне достижений современной медицинской науки. Поэтому согласие больного нельзя юридически приравнивать к согласию потерпевшего. Нельзя рассматривать согласие на лечение как волеизъявление на нарушение своих благ. Соглашаясь на лечение, больной предоставляет право лечебному учреждению, врачу на проникновение в его правоохранительное благо (телесную неприкосновенность) с целью восстановления или поддержания здоровья, трудоспособности.

Стр. 260 из Своим согласием больной определяет и пределы врачевания. Следовательно, согласие больного придает врачеванию надлежащий, правомерный характер. И если при врачевании, на которое согласился больной, возникает ущерб, с которым нельзя не считаться, то возникает он за пределами врачевания, на которое согласился больной51. Ненадлежащее врачевание перечеркивает границы согласия больного, соединяя объективные требования, выраженные в согласии, с субъективными обстоятельствами врача, иного медицинского работника, действующего на основе согласия52. Поэтому согласие больного не может узаконить неправильное врачевание.

Отсутствие согласия больного на лечение придает ему неправомерный характер независимо от того, правильно или неправильно оно осуществлено, от наличия положительных или отрицательных результатов. Наличие отрицательного результата в форме имущественного' ущерба влечет за собой гражданскую ответственность врача при условии, что есть иные элементы гражданского правонарушения.

С учетом юридического значения согласия больного к согласию предъявляется ряд требований.

Согласие должно быть выражено лицом, способным правильно оценивать свое поведение, т. е. способным выразить свою волю. В случаях стационарного лечения, лечения с помощью терапевтического эксперимента, прове Там же. 52 Там же.

дения хирургической операции и сложных методов диагностики лицом, способным к выражению своей воли, признается лицо, достигшее шестнадцати лет. В случае, когда больной не достиг шестнадцатилетнего возраста или страдает психическим заболеванием, необходимо согласие его родителей, опекуна или попечителя (ст. 53 и 54 Закона о здравоохранении УССР).

В соответствии со ст. 54 Закона о здравоохранении УССР без согласия больных, а в отношении лиц, не достигших шестнадцатилетнего возраста или страдающих психическим заболеванием, – их родителей, опекунов или попечителей могут проводиться неотложные хирургические операции и сложные методы диагностики лишь в исключительных случаях, когда промедление в установлении диагностики или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. Следовательно, границы врачевания без согласия больного четко определены законом: а) больной в силу его психического состояния не может выразить свою волю на лечение;

отсутствуют законные Стр. 261 из представители, согласие которых необходимо в отношении лиц, не достигших шестнадцатилетнего возраста и психически больных;

б) состояние больного требует хирургической операции или проведения сложного метода диагностики, которые нельзя отложить без риска наступления негативных последствий. Степень риска определяет сам врач, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.

В литературе подобная ситуация оценивается как действие в состоянии крайней необходимости53. Такая правовая оценка сделана без учета того обстоятельства, что при крайней необходимости всегда нарушается юридическая обязанность, но поскольку она нарушается с целью спасения более ценного блага, чем нарушаемое, то закон придает такому поведению правомерный характер.

В случае же, 'предусмотренном ст. 54, закон разрешает врачу проникнуть в сферу правоохранительного интереса больного, поскольку сам он, в силу создавшейся ситуации, не может выразить своего согласия. Именно уполномочен-ность врача законом исключает возможность квалифицировать данную ситуацию как состояние крайней необходимости.

Правомерность поведения врача вытекает из закона.

Более сложным является решение проблемы при отка Красиков А. Н. Указ. соч., с. 80.

зе больного от операции, которая ему жизненно показана. В литературе высказаны различные точки зрения. Так, по мнению медиков, хирургическое вмешательство может быть произведено без согласия больного, если оно способно сохранить жизнь. В данном случае принимается во внимание не только угроза жизни больного, но и возможность предотвращения угрозы, «где шансы велики и значительны»54. Другие считают возможным в таких случаях оперировать, «так как правовой основой является институт крайней необходимости»55.

По мнению И. И. Горелика, нельзя игнорировать свободное волеизъявление больного и проводить неотложную операцию без его согласия. Нужно, чтобы больной отда-. вал себе отчет в последствиях своего несогласия. С трч-ки зрения И. И. Горелика, необоснованной является ссылка в таких случаях на состояние крайней необходимости, ибо здесь нет спасения более ценного блага за счет менее ценного56.

Стр. 262 из Представляется, что наиболее приемлемой является позиция И. И. Горелика.

Обсуждаемый вопрос относится к сфере личной свободы, особенность которой состоит в том, что у ее носителя нет обязанностей по отношению к государству, но государство, осуществляя правовую охрану личной свободы, устанавливает ее пределы, т. е. случаи правомерного проникновения в эту сферу. Таким случаем является нахождение больного в бессознательном состоянии, а промедление в проведении операции создает явную угрозу жизни больного.

Именно в таких случаях закон уполномачивает врача действовать без получения согласия. В случае отказа больного от жизненно необходимой операции врач не может применять физическое насилие с тем, чтобы осуществить такого рода операцию. И. И. Горелик прав, подчеркивая, что в таких случаях необходимо, чтобы больной осознавал свое состояние и отдавал себе отчет в последствиях отказа от операции. А это возлагает дополнительное бремя на врача, который должен объяснить больному его состояние и последствия отказа от операции.

Несогласие больного на операцию в такой Хирургия, 1951, № 9, с. 5;

Девятая расширенная конференция Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов. Л., 1955, с.

164.

Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М., 1970, с. 57.

Горелик И. И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. Минск, 1971, с. 28–29.

ситуации означает нежелание подвергать себя опасности;

иногда больной предпочитает смерть тяжелому увечью. Как нельзя заставить больного лечиться, так нельзя в подобных случаях и осуществлять необходимую операцию.

Возникающие здесь негативные последствия обусловливаются поведением больного, и они должны учитываться при правовой оценке поведения врача. Не является правовым основанием врачебного вторжения и крайняя необходимость в случае отказа больного от жизненно показанной операции, ибо нет конфликтной ситуации. Условием правомерности действий в состоянии крайней необходимости является наличие опасности, угрожающей нескольким правоохранительным благам, при которой спасти соответствующее благо иным способом, кроме как причинением вреда другому благу, нельзя. В таких случаях закон разрешает спасать более ценное благо за счет менее ценного, причиняя вред менее значительный, чем Стр. 263 из предотвращенный57.

Выражая согласие на операцию, больной тем самым определяет ее пределы. Не исключены случаи, когда во время операции возникает необходимость расширить операционное поле или удалить пораженный орган. Представляется правильным мнение, что дополнительного согласия больного в таких случаях не требуется при условии, что такие действия не представляют для больного большего риска, нежели операция, на которую он согласился, а отсрочка операции может угрожать здоровью больного58. В случае же выявления во время операции, например, пораженного органа, отсрочка удаления которого может угрожать жизни больного, врач вправе осуществить такую операцию независимо от степени риска. Подобный случай описан Н. А. Амосовым, где хирург во время операции встретился с осложненной аневризмой аорты, удаление которой было трудным и опасным. «Итак, есть две возможности, – пишет автор. – Первая – зашить и уйти. Пока еще отступление возможно...

Потом в палате. Бледное личико. Глаза с надеждой. Немного спустя: кашель, кровь, много крови... Знал? Да. Побоялся, что скажут: «зарезал»... А может, удастся? Тогда, как сегодня, войду в палату:

Горелик. И. И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей, с. 28;

Паше-Озерский Н.

Н. Необходимая оборона и крайняя необходимость. М„ 1962, с. 146–172.

Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, с. 26–27.

«Ну, как живешь, девочка?»... Третьего выхода нет»59. Этот эпизод может служить примером оправданного профессионального риска как обстоятельства, исключающего противоправность поведения хирурга в случае наступле-ния негативных последствий.

В медицинской литературе отмечается, что отдельные дополнительные операции, например, ампутация конечности, могут проводиться только с согласия больного60.

Требование надлежащего врачевания включает в себя согласие родителей, опекунов и попечителей, когда больной в силу недостижения необходимого возраста или психического заболевания не в состоянии правильно оценить свои действия, т. е. неспособен к выражению своей воли. Правовым основанием согласия указанных лиц является их статус законных представителей. Как законные представители, эти лица обязаны защищать права и интересы Своих детей и подопечных во всех учреждениях (ст. 60 и 243 Кодекса о браке и семье Стр. 264 из Украинской ССР). Необходимость в защите возникает не только тогда, когда права и интересы нарушены, но и в случае угрозы их нарушения.

При решении вопроса о стационарном лечении, хирургической операции, сложных методах диагностики или лечении с помощью терапевтического эксперимента требование согласия законных представителей направлено на устранение возможного нарушения прав и интересов лиц, не достигших шестнадцатилетнего возраста, и психически больных.

Уполномоченность законных представителей на защиту прав и интересов их детей и подопечных не означает, что они, осуществляя такую функцию, действуют по своему усмотрению без каких-либо пределов. Пределом в этом случае, как и в иных, выступают интересы детей. Родительские права, права опекунов и попечителей не могут осуществляться в противоречии с интересами детей и подопечных.

Если отказ законных представителей на стационарное лечение или на неотложную хирургическую операцию, соответствующий метод диагностики ставит под угрозу жизнь я здоровье детей, подопечных, то он должен оцениваться как такой, который противоречит интересам детей, подопечных.

Амосов Н. А. Мысли и сердце. М., 1965, с. 28. 60 Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, с. 26–27.

Естественно поставить вопрос – кто же должен давать такую оценку, ибо воспользоваться установленным в законе порядком признания действий законных предста вителей противоречащими интересам их детей, подопечных, вряд ли возможно. Решение данного вопроса должно быть непосредственно связано с конкретной ситуацией.

Если, например, врач считает, что несовершеннолетнему жизненно необходимо стационарное лечение, а родители в силу своего невежества или каких-либо предрассудч ков возражают, он обязан уведомить об этом органы опеки и попечительства и решить вопрос о принудительном помещении ребенка на стационарное лечение. Неосуществление со стороны врача таких действий должно квалифицироваться как неоказание медицинской помощи. Если же речь идет о неотложной операции, то врач может согласовать такое решение с заведующим отделением, а если такой возможности нет, он вправе решать сам. В подобных случаях Стр. 265 из необходима соответствующая запись в истории болезни. Что же касается планового лечения и плановых операций, методов диагностики, то они должны осуществляться только с согласия законных представителей.

К условиям, влияющим на действительность волеизъявления, относится его форма.

Действующее законодательство, устанавливая требования согласия больного или его законных представителей, не решает вопрос о форме выражения этого согласия. В связи с этим в литературе высказаны различные точки зрения. Так, некоторые юристы считают, что для проведения операции и применения сложных методов диагностики требуется согласие больного в форме расписки61, другие предлагают решить этот вопрос с учетом здоровья больного, однако предпочтительной формой считают личную подпись больного62;

в случаях, когда требуется согласие законных представителей, оно должно быть оформлено только в виде личной подписи63. Иную позицию в 'этом вопросе занимают медики, по мнению которых устное согласие больного должно быть отражено путем соответствующей записи в истории болезни64;

другие Красиков А. Н. Указ. соч., с. 61.

Новоселов В. И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления, с. 65.

Там же.

Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, с. 26.

добавляют, что такая запись должна производиться в присутствии заведующего отделением или другого врача65.

Такое расхождение во взглядах юристов и медиков вполне объяснимо. В сфере общественных отношений, регулируемых правовыми нормами, соблюдение установленной законом формы волеизъявления лица в ряде случаев влияет на его действительность. Вместе с тем представляется, что мнение юристов не учитывает особенностей ситуации, о которой идет речь. Больной, соглашающийся на неотложную операцию, находится не только в тяжелом физическом состоянии, но и в сложной психологической ситуации. Требование от него личной подписи в истории болезни, вне всяких сомнений, не лучшим образом может подействовать на больного, в ряде случаев – привести к отказу от операции. В такое же положение попадают и законные представители больного.

Стр. 266 из Законодатель, требуя согласия больного или его законных представителей, не случайно не установил его формы. Разрешая врачевание медицинскому работнику, законодатель доверяет ему жизнь и здоровье людей, исходит из высокого профессионального долга врача, его чувства социальной ответственности перед государством, обществом, коллективом, в котором он работает, и в конечном итоге– перед больным. Именно особенность таких отношений и ситуационные условия дают основание согласиться с мнением медицинских работников, что согласие больного должно быть отражено врачом в истории болезни. Представляется излишним удостоверение такой записи завотделом или другим врачом. Существует презумпция достоверности истории болезни, в том числе и записи о согласии больного. Однако отказ больного от жизненно необходимой операции или сложного метода диагностики должен быть не только отражен в истории болезни, но и подтвержден подписью больного. Подпись больного играет существенную роль как доказательство его отказа от лечения.

Условием действительности согласия больного является подлинность выраженной им воли, что связано с предметом согласия. Речь идет об осведомленности больного о диагнозе, методах лечения и его перспективах. Проблема информации больного волнует не только и даже не столько юристов, сколько медиков, ибо она непосредственно связана с врачеванием, с его лечебной целью.

Если подходить к ее решению только с учетом юридической природы отношений, возникающих при врачева Крылов И. Ф. Врач и закон. Л., 1972, с. 18.

нии, то необходимо отметить, что лечебное учреждение, в частности врач, обязаны информировать больного о методах исследований, способах лечения, его возможных результатах. Такая информация необходима для осведомления больного о содержании услуг, на которые он выразил свое согласие. В силу этого акцент нужно делать не на праве больного, а на обязанности врача, лечебного учреждения66. Считая такую информацию необходимой, следует ответить на вопрос: для устранения какой угрозы предпринимается лечение, от какого заболевания будут избавлять больного? Поэтому логично в объем информации включать и диагноз.

Однако, делая такой вывод об обязанности врача информировать больного и об объеме информации, нельзя не учитывать и медицинских требований, обусловленных спецификой данного вида общественных отношений. Так, П. И. Шамарин считает, что «врач обязан говорить больному правду, как бы она горька ни была, за исключением правды о безнадежности болезни, о неизбежности смерти»67.

Такой же взгляд, лишь с некоторыми уточнениями, высказан Г. К. Степановской, которая полагает, что само лечение, в том числе операция, проводится в плановом порядке, каждый Стр. 267 из больной должен быть осведомлен, о своем диагнозе и о том объеме терапевтических мероприятий, которые предстоит выполнить. Исключение должны составлять, по мнению автора, больные со злокачественными новообразованиями. В последних случаях врач не должен посвящать больного в подробности заболевания, оставляя ему надежду на благоприятный исход68. Некоторые авторы, решая вопрос об объеме информации больного, выдвигают такое требование: больному нужно говорить то, что будет для него полезным69.

Говорить больному только то, что будет полезно для него, – один из деонтологиче-ских принципов врачевания70. В литературе приводится По мнению Н. С. Малеина, акцент нужно ставить не на обязанности врача, а на праве больного (Малеин Н. С. О врачебной тайне. – Советское государство и право, 1981, № 8, с. 83).

Шамарин П. И. Размышления клинициста о профессии врача. – Саратов, 1974,с. 172.

Степановская Г. К. О взаимоотношении врача и больного. – В кн.: Деонтология советского врача. К., 1976, с. 71.

Телешевская М. Э., Погибко Н. И. Вопросы врачебной деонтологии. Л., 1978, с. 16.

Фрейд С. Ч. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. – Советская медицина, 1980, № 7, с. 100.

немало примеров, когда информация больного о его состоянии приводила не только к значительному ухудшению здоровья, но и гибели больного71. Ограничение же объема информации, особенно относительно диагноза, давало положительные результаты72.

Мнения профессионалов-медиков, как видим, свидетельствуют о том, что пределы правового требования об объеме информации больного могут быть определены только с учетом неправовых норм, регулирующих отношения по оказанию медицинских услуг. Имеются в виду требования терапевтические и этические, которые учитывает каждый врач, определяя объем информации больного. Можно провести, как нам кажется, аналогию между выбором способа лечения данного больного, дозированием лекарственных препаратов и определением объема информации. Врач «дозирует» информацию, учитывая физическое и психическое состояние больного, а также его интеллектуальные данные.

Говоря о выполнении требований социальных норм в дозировании объема информации, Стр. 268 из следует их расположить в таком порядке: терапевтические, этические и правовые.

Обязывая врача к соответствующей информации больного, необходимо учитывать специфику отношений врача и больного. Сведения о состоянии его здоровья нужны больному для того, чтобы он мог сам правильно оценить свое положение и в соответствии с этим решить – согласиться или не согласиться на предлагаемый вид лечения. Наличие согласия больного – необходимое условие лечения. Врач не может распоряжаться жизнью и здоровьем человека, хотя они часто находятся в его руках. Кроме того, зная свое состояние, больной будет соответствующим образом себя вести, помогать врачу в достижении цели, столь желаемой для обеих сторон.

Примером может служить случай, описанный И. И. Панаевым {Панаев И.

И. Литературные воспоминания, М., 1950, с. 123).

Так, известный хирург И. Микулич был оперирован своим учеником А. Эйзельсбергом по поводу рака желудка. После операции ему сообщили, что у него обнаружен всего лишь панкреатит. Это настолько воодушевило И. Микулича, что он продолжил работу в клинике и даже оперировал больных. Поучительна также история великого Н.И.Пирогова, у которого была обнаружена злокачественная опухоль верхней челюсти. Неведение относительно истинного характера заболевания продлило его жизнь как ученого и хирурга (Кульчицкий К И., Матяшин И. М. Обыденное и необыденное в профессии врача. – В кн.: Деонтология советского врача, с. 26).

Определяя объем информации, врач прежде всего исходит из интересов больного. Если, по мнению врача, какая-либо информация может повредить больному, врач не должен ее сообщать. И каким бы мужеством ни обладал больной, он всегда хочет получить обнадеживающий ответ. «...Когда больные настаивают на сообщении диагноза их заболевания, если это касается злокачественных опухолей, – пишет С. Р. Миротворцев, – то в этом надо видеть скрытое желание получить от вас поддержку, а не подтверждение их предположения»73.

Касаясь подобного вопроса, Андре Моруа писал: «Если вы ему это скажете, считайте, что больной погиб. Мысль о смерти убьет его. Закон, таким образом, уполномочил врача совершить тяжелейшую тактическую ошибку, которая состоит в том, что он дал размножиться микробам страха и отчаяния в душе человека, и без того сраженного физическим недугом. Фрейд, узнав от врача, что у него рак, прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом!» Стр. 269 из Представляет интерес решение вопроса об объеме информации больного в законодательстве и литературе иных стран. Так, в Англии действует законодательство, по которому больной, собирающийся подвергнуться хирургической операции, должен быть подробно осведомлен о степени операционного риска и возможных результатах. Кроме этих положений, нет норм, которые бы определяли объем и характер информации75.

В законодательстве США предусмотрено, что больной вправе требовать достаточно полной информации о возможной опасности намечаемого ему лечения, однако вопрос об объеме информации в законодательстве также не решен. В литературе рекомендуется информировать больного в таком объеме, который необходим для принятия им решения76.

В Италии Министерством здравоохранения принят специальный циркуляр, касающийся введения рентгеноконт-растных веществ. Они могут вводиться только с согласия больного, предварительно информированного о необходимости данного метода исследования и связанном с ним Цит. по: Шамарин П. И. Указ. соч., с. 171.

Моруа Андре. О призвании врача. –' Химия и жизнь, 1979, № 1, с. 83.

Brazier М. Informed Consent to Surgery. – Medicine Science and the Law, 1979, 19, № 1, p.

49–54.

Bernstein A. Н. Concent to Treatment: an Update. – Hospitals, 1981, 55, № 1, p. 47–49.

риске. Обращено особое внимание на объем информации при тяжелых заболеваниях печени, почек, миокарда77.

В медицинской литературе ФРГ одни авторы считают, что больного не следует широко знакомить с возможными негативными последствиями лечения. Объем информации определяет врач, учитывая имеющиеся в медицинской науке сведения о частоте и степени тяжести осложнений, степени опасности намечаемого вмешательства78. Другие полагают, что больного следует знакомить с намечаемыми лечебными и диагностическими мероприятиями, их целью и возможным результатом, однако делать это необходимо тактично, не подчеркивая фактор риска и не запугивая больного79.

Как видим, законодательство ни одной из стран не устанавливает объема информации, которую врач обязан сообщить больному.

Стр. 270 из Советское законодательство, предусматривая требование согласия больного, тем самым обязывает врача к информации больного, объем которой должен определяться и обосновываться требованиями терапевтическими, этическими и правовыми. С учетом последних врач обязан информировать больного о сложных методах диагностики, лучевой терапии и иных способах лечения, где степень риска высокая. Одновременно больного следует информировать и об иных способах лечения в зависимости от конкретной ситуации.

Обязанность информации существует для врача и в случаях согласия законных представителей в отношении своих детей и подопечных. В этих случаях информация должна быть более подробной80, но вместе с тем и щадящей.

Действующее законодательство не устанавливает формы информации врачом больного и его законных представителей. Представляется правильной практика тех лечебных учреждений, где врач в разговоре с больным или его законным представителем информирует их о предпринимаемых способах лечения, диагнозе, перспективах лечения. Однако в случаях проведения несовершеннолетнему one Limido G. Colombo G. Rosi L. Problem! medicolegali zativi realativi con mezzo di contrasto per via endofenosa. -medicolegale, 1980, 71, № 18, p. 1287–1297.

Otto F, Umfang der arztlichen auf klarungengspflicht, kenhausarzt, 1979, 52, № 10, s. 803.

aos f. Zur Haftung der Krankenhauser und Arzte. Icenhaus, 1980, 72, № 2, s. 48–53.

Телешевская М. Э„ Погибко Н. И. Указ. соч., с. 26.

рации, тепень риска которой очень высока, следует признать правильной практику тех учреждений, где врач не только информирует законных представителей больного о степени риска или о возможности второй операции (например, при операциях, связанных с пороками сердца), но и отражает это в истории болезни.

Как отмечалось, понятие надлежащего врачевания включает в себя ряд нормативных требований, предъявляемых различного рода социальными нормами, положениями науки и практики. Однако гражданско-правовые последствия надлежащего врачевания могут иметь место только при наличии правонарушения, структурным элементом которого является противоправность. В связи с этим необходимо определить, по какому критерию оценивать ненадлежащее врачевание как противоправное.

Следует отметить, что в ряде случаев установить противоправность врачевания не составляет труда (например, невведение в необходимых случаях противостолбнячной или противодифтерийной сыворотки, производство прививок при противопоказаниях, нарушения правил введения инъекций, отсутствие согласия больного и др.). В таких случаях нарушается юридическая обязанность, и поэтому противоправность врачевания будет не чем иным, как Стр. 271 из невыполнением юридической обязанности. Отсутствие нарушения юридической обязанности при наличии негативных результатов врачевания исключает его квалификацию как противоправного. Например, в приемный покой машиной скорой помощи в сопровождении врача из поликлиники была доставлена в агональном состоянии больная В. по поводу кровотечения, открывшегося во время операции гальванокаустики правой миндалины, которую ни в поликлинике, ни в больнице остановить не удалось. Смерть наступила от горлового кровотечения, возникшего в результате повреждения третьей ветви правой наружной сонной артерии в момент операции81.

Для правовой оценки действий врача необходимо установить – нарушена ли здесь юридическая обязанность. В акте судебно-медицинской экспертизы отмечается, что показания к операции больной В. были, операция технически проводилась правильно. Повреждение третьей ветви сонной артерии произошло в связи с аномальным развитием сосудов, снабжающих кровью небные миндалины. В данном случае врач оперировал общепринятым способом;

Огарков И. Ф. Указ. соч., с. 165–166.

иного, который исключил бы повреждение аномально расположенных сосудов (о которых врач не знал и не мог знать), медицинская практика не знает. Отсутствие нарушений юридических обязанностей врачом исключает квалификацию его действий как противоправного врачевания.

Нередко негативные результаты врачевания возникают в таких ситуациях, при которых определить противоправность ненадлежащего врачевания весьма сложно.

По мнению Ф. Ю. Бердичевского, противоправным следует считать «такое действие, совершенное медицинским работником в целях оказания врачебной помощи, которое не соответствует существующим в медицинской науке правилам и методам и находится в причинно-следственной связи с наступившим для пациента последствием в виде смерти или ущерба здоровью»82. Критерием правомерности или неправомерности поведения медработника в данном случае выступают правила и методы науки. Под правилами науки Ф. Ю.

Бердичевский понимает уровень состояния медицины на определенном этапе ее развития83.

Несколько иное мнение высказывает А. П. Громов, полагая противоправными лишь такие Стр. 272 из действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья84.

В отличие от Ф. Ю. Бердичевского, который правовую оценку действий медицинского работника связывает с требованиями науки, А. П. Громов выдвигает дополнительно требование соответствия лечебной практике. Соотношение этих требований автор не рассматривает.

Характерным признаком противоправного врачевания, по мнению Ф. Ю. Бердичевского и А. П. Громова, являются неблагоприятные для больного последствия. Действительно, случаи, которые являются предметом исследования судебно-медицинской экспертизы, связаны с негативными результатами, но их может и не быть (например, их удалось устранить или они не наступили, хотя лечение проводилось в противоречии с правилами науки и практики).

Пользуясь таким критерием, нельзя, например, определить Бердичевский Ф. Ю. Указ. соч., с. 36.

Там же, с. 38.

Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, с. 67.

наличие противоправности в случае возникновения вопроса о дисциплинарной ответственности медицинского работника.

Для определения правомерности или неправомерности поведения может быть использован только юридический критерий, каковым не являются правила науки. Кстати, о необходимости юридического 'критерия говорит и Ф. Ю. Бердичевский: «Для правовой оценки медицинских действий необходимо лишь четкое представление о том, соответствуют ли эти действия правилам медицины или нет»85. Далее автор отмечает, что существующие в медицине правила и способы лечения не являются застывшей и раз навсегда данной категорией, они развиваются, изменяются, возникают новые правила и способы лечения86. Действительно, это так. Подобное положение существует и в иных сферах общественной жизни. Но замена одного способа лечения другим происходит в установленном законом порядке. Так в силу ст. 53 Закона о здравоохранении УССР в медицинской практике врачи применяют методы диагностики, профилактики и лечения, лекарственные средства, разрешаемые Министерством здравоохранения СССР. Часть II ст. 53 Закона о здравоохранении УССР предоставляет право врачу использовать в интересах излечения больного и с его согласия новые, научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению методы диагностики, профилактики и лекарственные средства. Однако и здесь порядок применения последних устанавливается Министерством здравоохранения СССР. Утвержденные компетентным Стр. 273 из органом способы лечения, диагностики приобретают характер общеобязательных, поэтому при правовой оценке поведения медицинского работника необходимо исходить из его соответствия общеобязательным правилам. Такой вывод подтверждается и Ф. Ю. Бердичевским, который отмечает, что приемы и методы, применяемые в лечебной деятельности, характеризуют общий уровень медицины, но пока они не стали общепризнанными, они не могут рассматриваться как обязательные. В качестве примера приводятся правила о рентгеновском исследовании черепа при травме головы, которые до 1933 г. не являлись обязательными, правила о подсчете материалов и инструментов до операции и. после нее87. В Бердичевский Ф. Ю. Указ. соч., с. 37.

Там же, с. 37–38.

Там же,с.38, настоящее время данные правила являются обязательными, т.е. нормативно-правовыми, и их невыполнение оценива-у ется как противоправное поведение.

С таких позиций к решению данного вопроса подходит и судебная практика88.

Следует отметить, что в литературе есть и иные определения противоправности. Так, противоправным считается поведение врача, которое не соответствует основным и общепринятым в медицине способам профессионального поведения. Некоторые относят к противоправному поведение врача в сфере диагноза, лечения или профилактики болезни и иных медицинских манипуляций, которое противоречит уровню знаний и мастерству врача и его задачам89.

Представляется, что последний взгляд является более приемлемым. Именно с позиции требований, предъявляемых к данной профессии, можно использовать юридический критерий при определении противоправности поведения врача или иного медицинского работника.

В соответствии со ст. 12 Основ законодательства о здравоохранении СССР к медицинской деятельности допускаются лица, получившие специальную подготовку и звание в соответствующих высших и средних специальных учебных заведениях СССР. Лица, получившие медицинскую подготовку и звание в соответствующих учебных заведениях иностранных государств, допускаются к медицинской деятельности в специальном порядке, установленном законодательством СССР. Закон запрещает занятие медицинской Стр. 274 из деятельностью лицам, которые не допущены к этой деятельности в установленном порядке.

Действующее уголовное законодательство устанавливает запрет на врачевание как профессию лицам, не имеющим надлежащего медицинского образования (ст. 226 Уголовного кодекса УССР).

Предъявляя такие требования к лицам, занимающимся медицинской деятельностью, законодатель исходит из необходимости наличия у них определенных знаний, умений в области этой деятельности, обязывает иметь и проявлять уровень знаний, который соответствует требованиям, предъявляемым к такого рода профессии (врача, медсестры и других медицинских профессий).

Бюллетень Верховного Суда РСФСР, 1972, № 5, с. 13–14.

Bicник Киiв. ун-ту. Спец. вип. Працi вчених-юристiв Киiвського та Ягеллонського ун тiв, с. 12.

Если обратиться к нормативным актам, которыми определяется правовой статус соответствующего медицинского работника, то каждый из них предъявляет определенные требования. Так, Положение о правах и обязанностях акушерки предусматривает, что в своей практической работе акушерка должна: в колхозном родильном доме, на акушерском пункте, здравпункте и в консультациях диагностировать нормальную и патологическую беременность, сроки беременности и устанавливать сроки отпуска по беременности;

распознавать нормальное и патологическое течение родов и владеть методикой проведения нормальных родов и послеродового периода;

применять методы гинекологического обследования и диагностики женских заболеваний в соответствии с показаниями для своевременного и срочного направления к врачу;

знать положение о медицинских показаниях к прерыванию беременности для своевременного направления в лечебное учреждение;

знать методику и технику ухода за новорожденным и грудным ребенком, методику вскармливания, организацию прикорма и сцеживания грудного молока;

знать основные виды наркоза и анестезации и технику их применения;

делать хирургические перевязки.

Положением о правах врача-стоматолога предусмотрено, например, что врач-стоматолог должен обладать всей суммой теоретических, общеклинических и стоматологических знаний, необходимых для оказания населению лечебной и профилактической помощи при заболевании Стр. 275 из зубной и челюстно-лицевой системы и прилегающих к ней областей. Положение ординатора городской больницы предусматривает, что в стационаре ординатор обслуживает под руководством старшего ординатора больных, применяет все необходимые диагностические исследования, проводит лечение больных, в том числе и врачебные манипуляции, назначает питание и соответствующий уход за больным;

в поликлинике организует и проводит оказание лечебно-профилактической помощи амбулаторным больным (необходимые диагностические исследования, назначение лечения, питания, определение режима).

Перечень требований к соответствующей медицинской профессии можно было бы расширить, но и приведенные выше достаточно подтверждают, что наличие соответствующей профессии обязывает ее носителя к определенному уровню знаний. Закон, допуская к врачеванию лиц, получивших специальную подготовку и звание, полагает, что эти лица обладают необходимым кругом теоретических знании и практическими навыками, которые отвечают их профессиональному званию.

Следовательно, требование о наличии комплекса знаний носит правовой характер и с точки зрения юридической оценки отвечает характеристике юридической обязанности.

Однако правовое значение имеет не только объем требуемых знаний, но и, как отмечает П. П. Щеголев, «недостаточность или неиспользование тех знаний и навыков, которыми медицинский работник мог и должен обладать и которые обязан применять при оказании медицинской помощи данному потерпевшему»90. Непроявление необходимых знаний в практической деятельности по причине их отсутствия или недостаточности является нарушением юридической обязанности, т.е. противоправным поведением. Следовательно, критерием определения противоправности поведения медицинского работника является не уровень науки и практики, а невыполнение юридической обязанности. Лишь с этих позиций нужно подходить к решению данного вопроса. Что же касается обладания необходимыми знаниями и их проявления, то здесь действительно не обойтись без критерия, предложенного Ф.

Ю. Бердичевским91и А. П. Громовым92 правила науки и практики).

Не случайно в практике проведения судебно-медицин-ской экспертизы и дачи заключения существует правило, в соответствии с которым данные органы оценивают осуществленное врачевание только с точки зрения соответствия его уровню науки и практики, установленным нормам и правилам. Однако судебно-медицинская экспертиза не дает и не вправе давать юридическую оценку поведения – является ли оно правомерным или противоправным.

Правовая оценка врачевания, результатом которого является потеря трудоспособности или смерть больного, – это пре-'рогатива юридических органов. Только в их компетенцию входит Стр. 276 из правовая квалификация поведения, и при этой – правовой – оценке необходим юридический критерий, которым является юридическая обязанность, ее выполнение или невыполнение.

Определенный интерес в связи с исследуемой проблемой представляет вопрос: каким должен быть уровень знаний, предъявляемый к носителю соответствующей медицинской профессии? По мнению Ф. Ю. Бердичевского, это Щеголев П. П. Указ. соч., с. 16.

Бердичевский Ф. Ю. Указ. соч., с. 38.

Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, с. 67.

«минимально необходимый уровень знаний, определяемый состоянием медицинской науки на том или ином этапе»93. Аналогичную мысль высказывает П. П. Щеголев: «На медицинского работника должна быть возложена обязанность обладания минимальным объемом знаний и навыков, соответствующим его профессиональной категории, специальности, должности, квалификации и условиям работы»94.

Вряд ли можно согласиться с такой позицией. Известно, что когда речь идет о морально этических требованиях, предъявляемых, например, к профессии врача, то общепризнанным считается, что эти требования должны быть особыми. Среди душевных качеств врача, в частности, должны быть самопожертвование, чуткость, доброта, сочувствие, умение обнадежить, утешить и т.п. А. П. Чехов писал: «Профессия врача – это подвиг, она требует души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически»96.

Напрашивается вопрос: совместимо ли требование самых высоких моральных качеств с требованием минимально необходимых профессиональных знаний? Думается, что нет. Врачу доверяется самое ценное личное и общественное богатство – жизнь и здоровье человека.

Ошибки и неудачи врача могут нанести непоправимый урон человеку и обществу: смерть или инвалидность. Обладание минимально необходимыми знаниями означает посредственность.

«Врач – пишет П. И. Шамарин, – не может быть посредственным»97. Еще более убедительны слова известного советского ученого терапевта и педагога М. П. Кончалов-ского: «Можно быть плохим писателем, слабым художником, бездарным актером, но преступно быть плохим врачом»98. Посредственный врач – это по сути то же, что плохой врач.

Представляется, что уровень знаний медицинского работника должен соответствовать требованиям профессии (врача, медсестры, акушерки и др.). Не случайно, например, в Стр. 277 из английской литературе99употребляется термин «стандартный врач», «требования, отвечающие стандарту Бердичевский Ф. Ю. Указ. соч., с. 38, 35.

Щеголев П. П. Указ. соч., с. 17.

Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, с. 44.

9в Чехов А. П. Собр. соч. в 12-ти т., т. 12, с. 231. 97 Шамарин П. И. Указ. соч., с. 140. м Цит.

по: Шамарин П. И. Указ. соч., с. 140. s9 Street Harry. The Law of Torts, p.125.

врача»;

здесь под стандартом подразумевается действительное его содержание: образец, норма, мерило, но не шаблон, трафарет, лишенный оригинальности. Уровень знаний, отвечающих профессии врача, – это не только знания в объеме вузовской программы, но и уровень современной медицинской науки и практики. Уровень знаний врача должен обеспечить основное назначение этой профессии – оберегать самое прекрасное и ценное на земле – жизнь.

Соответствие уровня знаний требованиям, предъявляемым к медицинской профессии, – это объективный критерий. Наряду с профессиональной категорией при определении необходимого уровня знаний учитывается также квалификация в пределах медицинской профессии, т.е. квалификационная категория.

Так, Положением об аттестации врачей-специалистов100 предусмотрено, что квалификация врачей-специалистов определяется аттестационной комиссией по трем квалификационным категориям: а) высшая присваивается врачам, имеющим стаж работы не менее 10 лет (в отдельных случаях – не менее 7 лет) и высокую теоретическую и практическую профессиональную подготовку, в совершенстве владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения больных в области своей специальности, хорошо знакомым со смежными дисциплинами и т. д.;

б) первая квалификационная категория присваивается врачам со стажем работы не менее 7 лет (в отдельных случаях – не менее 5 лет), обладающим необходимым практическим опытом и имеющим хорошую теоретическую и практическую подготовку в области своей специальности, хорошо знакомым со смежными дисциплинами, владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения больных и т. д.;


в) вторая квалификационная категория присваивается врачам со стажем работы не менее 5 лет (в предусмотренных случаях – не менее 3 лет), имеющим хорошую теоретическую и практическую подготовку в области своей специальности, владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения больных и т. д. Аналогичное Положение в УССР предусматривает третью квалификационную категорию, которая Стр. 278 из присваивается врачам, прошедшим подго Положение об аттестации врачей-специалистов утверждено приказом министра здравоохранения СССР от 11 января 1978 г. и постановлением президиума ЦК профсоюза медицинских работников от 21 декабря 1977 г. – В кн.: Об аттестации врачей-специалистов. М'., 1978.

товку по специальности в интернатуре, аспирантуре, клинической ординатуре, а также врачам, прошедшим подготовку на курсах усовершенствования врачей и на местных.базах и имеющим стаж работы по специальности не менее 3 лет, хорошую теоретическую и практическую подготовку в области своей специальности, владеющим современными методами профилактики, диагностики и лечения больных и т. д. Оба положения предусматривают, что врачом-специалистом по одной из специальностей, предусмотренных номенклатурой врачебных специальностей, является врач, окончивший интернатуру, годичную специализацию, клиническую ординатуру, аспирантуру или проработавший по этой специальности в течение лет и прошедший курсы специализации. Одновременно положения рекомендуют учитывать наличие научно-практических работ, изобретений и т. п.

Из содержания приведенных нормативных актов видно, что в пределах каждой квалификационной категории к врачу предъявляются определенные требования (опыт работы, наличие квалификационной категории, обязательное прохождение повышения квалификации и др.). Что же касается теоретической и практической подготовки, то она должна быть хорошей (кроме высшей категории, где необходима высокая теоретическая и профессиональная подготовка). Кстати, ни к одной из категорий не предъявляется требование минимума знаний в области теоретической и практической деятельности.

Учет квалификационной категории при определении уровня проявленных знаний медицинского работника является необходимым;

без него нельзя дать правильную оценку врачеванию. Существенным является также учет сферы деятельности, в которой проявлены знания, т. е. специализация.

На оценку проявленных знаний влияет также место оказания медицинской услуги, состояние больного, исключающее проведение необходимого способа обследования, и т. д.

Таким образом, оценка уровня проявленных знаний при врачевании проводится с учетом профессиональной категории медицинского работника и факторов, относящихся непосредственно к субъекту врачевания (квалификационная категория, сфера проявления знаний, место и иные).

Отсутствие необходимого уровня знаний в осуществленном врачевании Стр. 279 из является нарушением юридической обязанности и поэтому такое врачевание признается противоправным. Одновременно с нарушением юридической обя занности медицинским работником нарушаются морально-этические требования, врачебный долг. Поэтому юридическая оценка поведения как противоправного всегда подразумевает и негативную морально-этическую оценку. Однако признание поведения правомерным не всегда означает, что это поведение соответствует морально-этическим требованиям, – оно может осуждаться с позиций этих социальных норм.

В литературе дается классификация противоправного поведения медицинского работника в зависимости от предмета исследования. Так, Ф. Ю. Бердичевский, исследуя вопросы уголовной ответственности медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей, приводит классификацию применительно к соответствующим видам преступлений101.

Именно этого не учитывает П. П. Щеголев, упрекая Ф. Ю. Бердичевского в механическом применении к ненадлежащей медицинской деятельности правовых конструкций халатности, неосторожного убийства, телесных повреждений102.

По мнению П. П. Щеголева, все виды ненадлежащего оказания медицинской помощи можно разделить на 4 группы: неоказание, несвоевременное, недостаточное и неправильное оказание медицинской помощи103. Вероятно, автор прав, утверждая, что такая классификация обеспечивает правильную методику проведения экспертизы104. Однако для правовой оценки, в том числе для гражданско-правовой, классификационным признаком выступает юридическая обязанность. Любая нарушенная обязанность представляет собой противоправное поведение:

обязанность оказания медицинской помощи, обязанность сохранения врачебной тайны;

обязанности, связанные с осуществлением права на лечение с помощью медицинского эксперимента;

обязанности, связанные с обследованием больного, диагностикой, лечением, профилактикой, и т. п. Поэтому в зависимости от предмета исследования проводится и классификация противоправного врачевания. Нарушение любой юридической обязанности, входящей в структуру надлежащего врачевания, является противоправным поведением и придает врачеванию ненадлежащий характер.

Бердичевский Ф. Ю. Указ. соч., с. 73–88.

Стр. 280 из Щеголев П. П. Указ. соч., с. 10.

Там же, с. 12.

Щеголев П. П. Указ. соч., с. 11.

ОБЯЗАННОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ ПРОТИВОПРАВНОЕ НЕВЫПОЛНЕНИЕ Обязанность оказания медицинской помощи в литературе обычно исследуется в плане уголовной ответственности за неоказание помощи больному. Авторы, занимающиеся этой проблемой (И. И. Горелик105, Ф. Ю. Бердичевский106, В. В. Сташис и М. И. Бажанов107, М.Д.

Шаргородский и П. П, Осипов108), прежде всего обращают внимание на правовые основания оказания первой, срочной медицинской помощи. Они указывают нате нормативно-правовые акты, которые возлагают на медицинского работника данную обязанность. Такой подход является правильным, ибо речь идет о бездействии, где одним из условий признания его противоправным требуется наличие нормативно-правовой обязанности действовать. Однако сама по себе правовая норма, устанавливающая обязанность действовать, не порождает правоотношений по реализации обязанности действовать соответствующим образом, в том числе и первой, срочной медицинской помощи. Таким правообразующим фактом, или юридическим составом, является наличие опасности, угрожающей жизни и здоровью больного, и его волеизъявления. Известно, что медицинская помощь оказывается гражданам лишь при наличии их волеизъявления, за исключением случаев, когда лечение является обязательным или принудительным. Следовательно, правовым основанием, порождающим обязанность оказания срочной или первой медицинской помощи, является: а) наличие опасности, угрожающей жизни или здоровью больного;

б) волеизъявление больного, а в случае инициативы оказания помощи со стороны медицинского работника – согласие больного;

в) наличие нормативно-правовой обязанности оказания соответствующей медицинской помощи. Только совокупность перечисленных обстоятельств порождает обязанность оказания срочной или первой медицинской помощи.

Горелик И. И. Квалификация преступлений, опасных для жизни и здоровья. Минск, 1973, с. 191–213;

его же. Конституция СССР и охрана личности. Минск, 1979, с. 64–74.

Бердичевский Ф. Ю, Указ. соч., с. 78–79.

Сташис В.В., Бажанов М.И. Преступления против личности в УК УССР и судебной практике. Харьков, 1981, с. 133–140.

Стр. 281 из Шаргородский М.Д., Осипов П.П. Преступления против личности. В кн.: Курс советского уголовного права. Часть особенная. Л., 1973, т. 3, с. 600–601.

Медицинская деятельность, как и иные виды человеческой деятельности, требует определенных гарантий, которые обеспечили бы нормальный и планомерный порядок ее осуществления. Законодатель, определяя в нормативных актах порядок деятельности лечебного учреждения, учитывает это обстоятельство. Так, с целью наиболее рационального использования средств и кадров, а также приближения медицинской помощи к ее потребителям, в Законе о здравоохранении УССР устанавливается, что лечебно профилактическая помощь гражданам оказывается учреждениями здравоохранения по месту жительства и по месту работы. Установлен определенный порядок направления больных на стационарное лечение, на лечение 'в лечебные учреждения, расположенные в других городах республики и других союзных республиках. Существует и определенный порядок амбулаторного обслуживания.

Однако необходимость в оказании медицинской помощи может возникнуть при таких обстоятельствах, когда соблюдение этих правил не представляется возможным. Именно с учетом таких обстоятельств законодатель решает вопрос об оказании срочной и первой помощи.

В соответствии со ст. 50 Закона о здравоохранении УССР обязанность оказания медицинской помощи как выполнения профессиональной обязанности имеет весьма узкие параметры, в качестве которых выступают: место оказания помощи и ее характер.

Профессиональная обязанность оказания медицинской помощи возлагается на любого медицинского или фармацевтического работника, который оказался в месте, где возникла потребность в его помощи, или недалеко от этого места – в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому. С учетом места оказания медицинской помощи закон определяет и ее характер, – это первая медицинская помощь. Обязанность оказания срочной медицинской помощи возлагается и на лечебные учреждения, в частности, на станции скорой помощи и любое лечебно-профилактическое учреждение независимо от ведомственной подчиненности, в которое обратилось лицо, пострадавшее от несчастного случая или оказавшееся вследствие внезапного заболевания в состоянии, требующем срочной медицинской помощи (ст. 49 Закона о здравоохранении УССР). Указанная обязанность лечебного учреждения выполняется путем возложения ее в качестве трудовых обязанностей на медицинских работников, находящихся с лечебным учреждением в трудовых (служебных) связях. Поэтому нарушение обязанности лечебного учреждения по Стр. 282 из оказанию срочной медицинской помощи не может быть ни чем иным, как невыполнением ее работником своих трудовых обязанностей.


В правовых актах, определяющих права и обязанности медицинского работника, специально содержится указание на обязанность оказания первой медицинской помощи. Так, Положение о правах и обязанностях медсестры обязывает ее оказать первую помощь при травматических повреждениях, отравлениях, ожогах и т. п. Положение об участковом ординаторе городской поликлиники (амбулатории) предусматривает, что ординатор обязан посетить больного на дому в день поступления вызова. В случае установления заболевания, требующего стационарного лечения, участковый ординатор принимает меры к помещению больного в больницу, обеспечивая направление в стационар с результатами всех амбулаторных обследований больного.

В сельской местности обязанность оказания срочной помощи лежит на дежурном враче участковой больницы, участковом враче, фельдшере медпункта. Каждый из них обязан выезжать для оказания помощи больным на дому в пределах своего участка в случаях, когда больной без опасности для жизни или явного вреда для здоровья не может быть доставлен в лечебное учреждение (например, непродолжительные роды, отравления, опасные для жизни кровотечения, тяжелые ранения, появление эпидемических заболеваний).

Если вызванный к больному медицинский работник по роду своей специальности не может оказать срочной помощи, он обязан принять меры к вызову специалиста или доставке больного в лечебное учреждение. В данном случае одна обязанность заменяется другой, невыполнение которой также представляет собой противоправное бездействие.

В случае неоказания помощи характер невыполненной медицинским работником обязанности (профессиональная или в порядке выполнения трудовых обязанностей) имеет существенное значение при определении: а) опасности, угрожающей жизни или здоровью больного;

б) объема помощи;

в) обстоятельств, исключающих противоправное неоказание помощи;

г) субъекта, обязанного к возмещению ущерба, причиненного неоказанием помощи.

Как уже отмечалось, к числу юридических фактов, порождающих обязанность оказания первой, срочной медицинской помощи, относится наличие опасности, угрожающей жизни или здоровью больного. Такая опасность может быть вызвана несчастным случаем или внезапным заболе ванием109. К несчастным случаям относятся: тяжелые травмы, ранения, переломы, вывихи, Стр. 283 из ожоги, поражение электротоком, сотрясение мозга, поражение молнией, обмораживание, солнечные удары, утопления, инородные тела в дыхательных путях, отравления, покушение на убийство и др.

Заболеваниями, угрожающими жизни, являются: внезапная потеря сознания, мозговой инсульт, остро развивающееся расстройство сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, сильное кровотечение всех видов, острые психические заболевания, сопровождающиеся беспокойным, - агрессивным состоянием больного, и т. п. Как видим, показанием к срочной, первой помощи являются непосредственная опасность для жизни или здоровья больного и возможность наступления неблагоприятных последствий в течение ближайшего времени (часов, суток).

В таких случаях обязанным к оказанию помощи может быть медицинский работник как в порядке выполнения трудовой обязанности, так и профессиональной (ст. 50 Закона о здравоохранении).

Наряду с такого рода опасностью, которая имеет значение для уголовно-правовой квалификации неоказания медицинской помощи, обязанность оказания срочной помощи в порядке выполнения трудовых обязанностей имеет место в тех случаях, когда наступление неблагоприятных последствий возможно в более отдаленные сроки110. Более того, о противоправности неоказания медицинской помощи речь может идти и тогда, когда такая помощь не носит срочного характера (например, больному отказали в записи на прием к врачу, который был свободен в рабочее время и мог принять больного).

Характер выполняемых медицинским работником обязанностей по оказанию срочной медицинской помощи обуславливает ее объем.

Так, при выполнении профессиональных обязанностей медицинским работником оказывается первая помощь больному. Если же речь идет об оказании этой помощи медицинским работником в порядке выполнения трудовых обязанностей, то вопрос об объеме оказываемой помощи решается по-иному. В соответствии с Инструкцией о работе Положение о скорой медицинской помощи. – В кн.: Законодательство по здравоохранению. М., 1956, книга вторая, т. 2, с. 87 и сл.

Щеголев П. П. Указ. соч., с. 20.

врача станции скорой помощи111 осмотр больного должен быть наиболее полным и тщательным, медицинская помощь должна быть оказана в полном объеме, насколько это Стр. 284 из позволяют условия работы скорой помощи (обязательным являются шинирование переломов, остановка кровотечений, промывание желудка при отравлении и т. п.). Инструкция запрещает производить на месте какие-либо манипуляции, которые с большей безопасностью для больного могут быть выполнены в стационаре. Одновременно Инструкция обязывает врача в случаях, когда больной подлежит госпитализации, на месте провести все мероприятия, облегчающие состояние больного. При транспортировке больного Инструкция обязывает врача следить за правильной переноской больного и во время пути находиться рядом с больным.

Нарушение последнего в ряде случаев вызывает тяжелые последствия, особенно для больных с различного рода кровотечениями. Принятием больного в лечебное учреждение заканчивается обязанность врача скорой помощи и возникает обязанность медицинских работников данного лечебного учреждения. В соответствии с правилами приема и выписки больных в областной (краевой, республиканской), городской, центральной районной больнице прием больного в стационар производится дежурным врачом приемного отделения или больницы. Дежурный врач обязан обеспечить своевременный осмотр поступающего больного. Больные, поступающие в часы работы врачей отделений, осматриваются, помимо врача приемного покоя или дежурного врача больницы, ординаторами соответствующих отделений, которые устанавливают диагноз, назначают необходимые лечебно-диагностические мероприятия. При госпитализации больного дежурный персонал обеспечивает соблюдение всех принципов лечебно-охранительного режима, своевременную госпитализацию на койку, осуществляет транспортировку больного с учетом его состояния здоровья (самостоятельно или на носилках);

сопровождает больного в соответствующее отделение дежурная медицинская сестра приемного отделения, которая передает его лично медицинской сестре отделения. В часы отсутствия врачей отделения дежурный врач приемного отделения или стационара организует наблюдение за состоянием тяжело и вновь поступивших больных и оказание им медицинской помощи.

Таким образом, срочная медицинская помощь, оказываемая медицинским Законодательство о здравоохранении, книга вторая, т. 2, с. 95-97.

работником в силу выполнения им своих трудовых обязанностей, весьма объемна.

Определение ее объема в нормативно-правовом порядке направлено на максимальное обеспечение возможности устранения опасных для жизни и здоровья больного факторов. В случае возникновения вопроса о противоправности неоказания медицинской помощи он должен решаться с учетом нормативно-правовых требований не только в отношении обязанного субъекта, но и характера действий по оказанию помощи.

Стр. 285 из В исследуемом плане интерес представляет следующее дело. Б. 16 лет 2/IX в драке получил ранение, в связи с которым был доставлен вызванной милицией скорой помощью в ч 45 мин в городскую больницу. В больнице дежурная медсестра приемного отделения произвела туалет резаной раны 4Х0,3 см на нижней губе и отправила больного домой. 3/IX в 2 ч 10 мин, т. е. через 2,5 часа, вызванная родителями больного скорая помощь в связи с кровотечением доставила Б. в городскую больницу. Установлен диагноз: резаная рана передней поверхности грудной клетки. Оказана помощь: туалет раны, асептическая повязка. В записи врача отмечено: «больной повторно привезен скорой помощью из дому с ранением грудной клетки, Г-образная рана 4Х3 см, бледный. Ревизия раны. Зонд проходит глубоко мимо правого края грудины. Диагноз: проникающее (?) ранение грудной клетки. Резаная рана нижней губы».

5/IX в 15 ч 10 мин больному решено произвести плевральную пункцию. После принятия больным сидячего положения внезапно наступила резкая бледность кожных покровов, потеря сознания, расширение зрачков, затрудненное дыхание. Реанимационные мероприятия не дали положительного результата, и в 16 ч 10 мин была констатирована смерть. Смерть Б. наступила от обильного кровотечения вследствие проникающего ранения грудной клетки справа.

По данному делу были проведены три судебно-медицин-ские экспертизы (одна областная и две республиканских). Спор касался источника кровотечения;

относительно же допущенных нарушений, которые привели к неоказанию помощи, мнения совпали.

Какие же в данном случае допущены нарушения на каждом из этапов обращения Б. за помощью?

В силу нормативно-правовой обязанности врач скорой помощи обязан был произвести осмотр больного Б., без чего нельзя было оказать срочную помощь. К этому обязыва ло также нахождение Б. в состоянии алкогольного опьянения. Необходимый осмотр можно было провести и в машине скорой помощи. Невыполнение данной обязанности представляет собой противоправное бездействие.

При первичном поступлении Б. в горбольницу дежурным врачом не были проведены осмотр и обследование больного с целью выявления телесных повреждений, установления диагноза и принятия решения об объеме необходимого лечения. И на этой стадии имеет место противоправное невыполнение юридической обязанности. Действия дежурной медсестры приемного отделения горбольницы при первичном поступлении Б. также являются противоправными, ибо вопрос о направлении больного на амбулаторное или стационарное Стр. 286 из лечение, независимо от диагноза, входит в компетенцию дежурного врача, а не медсестры.

Как видно из заключения судебно-медицинской экспертизы (областной), при вторичном поступлении Б. дежурный врач диагноз «резаная рана передней поверхности грудной клетки»

установил неправильно, так как у пострадавшего было проникающее в грудную полость ранение, которое требовало оперативного вмешательства–экстренной торакотомии, что не было осуществлено. В заключении экспертизы отмечается и ряд иных нарушений: «Общепринятой практикой в специализированных лечебных учреждениях считается необходимым при подозрении на проникающее ранение грудной клетки провести через 3–6 часов рентгеноскопию и на следующие сутки – рентгеноскопию или рентгенографию (в лежачем положении больного). Невыполнение общепринятого в медицинской практике требования явилось одной из причин неоказания срочной медицинской помощи».

В данном деле есть целая цепь невыполненных медицинскими работниками их трудовых обязанностей, что' в конечном итоге привело к неоказанию помощи.

Характер невыполненной обязанности – трудовой или профессиональной – влияет также и на оценку причин неоказания помощи. Часть II ст. 50 Закона о здравоохранении УССР предусматривает, что неоказание больному первой помощи без уважительных причин влечет за собой ответственность, установленную законодательством. «Уважительность причин»

учитывается при правовой оценке неоказания медицинской помощи медицинским работником как невыполнения им своих трудовых обязанностей, хотя закон и не оговаривает этого. Однако формула: «возможность действовать в данной обстановке» обусловлена сущностью бездействия. Поведение человека есть проявление его разума и воли. Если лицо вследствие объективных обстоятельств не могло выполнить свою обязанность, то его бездействие не может оцениваться как проявление его воли. Для оценки возможности оказать срочную медицинскую помощь используется субъективный критерий: мог ли конкретный медицинский работник, учитывая его квалификацию, опыт, физическое и психическое состояние, совершить в определенной обстановке действие, которое от него требовалось.

Границей этих требований является объективный критерий: юридическая обязанность оказать срочную медицинскую помощь. Только с учетом этих двух требований можно дать правильную правовую оценку бездействия.

Подтверждением сделанного вывода может служить следующее дело. В райбольницу был доставлен родственниками больной К. При обследовании его дежурным врачом установлено наличие алкогольного опьянения и резаной раны затылочной области головы, в связи с чем было решено больного госпитализировать. Однако находящийся случайно в больнице.заведующий хирургическим отделением отменил решение дежурного врача и распорядился Стр. 287 из отправить больного в медвытрезвитель. Через 10 часов скорая помощь доставила больного в больницу с признаком черепно-мозговой травмы. После произведенной операции он умер.

Анализируя данное дело, необходимо прежде всего отметить, что в круг трудовых обязанностей дежурного врача и заведующего хирургическим отделением входило оказание медицинской помощи. Была ли эта обязанность выполнена? Отвечая на этот вопрос, судебно медицинская экспертиза указала: заведующий хирургическим отделением обязан был лично обследовать больного и указать дежурному врачу на необходимость его госпитализировать для исключения черепно-мозговой травмы, так как наличие алкогольного опьянения у больного в момент поступления его в больницу препятствовало полному обследованию и установлению правильного диагноза. Заведующий отделением не выполнил этих обязанностей. Дежурный врач не произвел полного обследования, так как не исключил возможность закрытой черепно мозговой травмы и тем самым не оказал больному необходимую медицинскую помощь.

Однако для признания бездействия противоправным нужно еще одно условие (субъективный критерий) – возможность оказания медицинской помощи. Здесь существенное значение имеет квалификационная категория каж дого из названных врачей. В частности, дежурный врач, являясь хирургом второй категории, не будучи уверен в правильности выставленного диагноза при наличии алкогольного опьянения у больного, обязан был вызвать на консультацию более опытного специалиста. До проведения консультации больного следовало госпитализировать. Что же касается заведующего отделением, то он, как хирург высшей категории, обязан был, находясь в санпропускнике больницы возле пострадавшего, обследовать его и, учитывая наличие травмы головы на фоне алкогольного опьянения, дать указание врачу о госпитализации больного' и наблюдении за его состоянием здоровья для уточнения диагноза и оказания помощи.

Совокупность объективных и субъективных факторов дает основание признать отказ в госпитализации больного неоказанием срочной медицинской помощи.

Еще один пример. В районную больницу обратилась женщина с просьбой оказать срочную помощь ее отцу, доставленному межгородским автобусом к больнице в тяжелом состоянии. Заведующий терапевтическим отделением, несмотря на трехкратное обращение к нему дочери больного на протяжении 45 минут, отказал в помощи, мотивируя тем, что он занят другим больным. Больной в автобусе умер.

При правовой оценке поведения врача вопрос о его квалификационной категории не возникал. Для определения возможности оказания медицинской помощи существенное значение имел иной фактор: состояние больного, которым был занят врач. Из материалов дела видно', что врач во время обращения к нему за помощью производил в порядке консультации обследование гинекологической больной, которая не нуждалась в срочной помощи. Поэтому Стр. 288 из врач должен был прекратить осмотр больной и принять срочные меры для оказания врачебной помощи тяжелобольному (обследовать, ввести необходимые лекарства для поддержания сердечно-сосудистой системы и решить вопрос о госпитализации). Наличие субъективного критерия (возможность действовать) у врача имелось. Поэтому поведение врача оценено как противоправное неоказание помощи.

С учетом сущности субъективного критерия бездействия под «уважительными причинами» неоказания помощи Сташис В. В.. Бажанов М. И. Указ. соч., с. 140;

Бердичев-ский Ф. Ю. Указ. соч., с.

77;

Горелик И. И. Квалификация преступлений, опасных для жизни и здоровья, с, 195–197.

понимаются: болезнь самого медицинского работника, лишающая его возможности оказать помощь;

некомпетентность работника, при условии, что им были приняты меры к вызову соответствующего специалиста;

отсутствие транспортных средств для выезда к далеко проживающему больному;

оказание в это время помощи другому тяжелобольному113 и т. п.

Наличие перечисленных причин означает отсутствие возможности действовать и поэтому исключает оценку неоказания срочной помощи противоправным бездействием.

Однако признание правомерным неоказания помощи,. например, врачом при выполнении им трудовых обязанностей не означает, что во всех подобных случаях признается правомерным бездействие лечебного учреждения. К нему предъявляются более высокие требования.

Надлежащая организация оказания срочной помощи – залог возможности ее получения больным. Если, например, вызванный к тяжелобольному врач заболел или занят оказанием помощи другому тяжелобольному, то администрация лечебного учреждения обязана прислать другого врача, который бы мог оказать помощь. Поэтому при решении дел, связанных с возмещением ущерба, причиненного неоказанием помощи, критерий «возможность действовать» оценивается не только в отношении работника, в трудовые обязанности которого входила обязанность оказания срочной медицинской помощи, но и лечебного учреждения в целом.

Существенным при исследовании данного вида обязанности медицинского работника является вопрос о самом понятии неоказания медицинской помощи. По-мнению Ф. Ю.

Бердичевского, неоказание медицинской помощи должно выражаться в полном отсутствии помощи больному114. В. В. Сташис и М. И. Бажанов раскрывают понятие неоказания помощи Стр. 289 из следующим образом: неявка к больному по вызову или приглашению, отказ принять больного в лечебное учреждение, куда он был доставлен или явился сам;

неоказание помощи больному, находящемуся в лечебном учреждении, и т. п.115 Перечисленные выше случаи представляют собой полное отсутствие помощи больному.

Подобное решение данного вопроса, вероятно, объясняется сущностью противоправного бездействия – несовершения действия, к которому лицо обязывалось. Однако та Сборник постановлений Пленума и определений коллегий Верховного Суда СССР. М., 1940, с. 103.

Бердичевский Ф. Ю. Указ. соч., с. 76.

Сташис В. В., Бажанов М. И. Указ. соч., с. 139.

кой подход к правовой оценке неоказания срочной медицинской помощи медицинским работником, к которой он обязан в силу трудовых обязанностей, является недостаточным.



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 13 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.