авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие...................................................................................................................................... 4

Организация здравоохранения

Ренц Н.А., Шпилевой В.В., Хуторская Н.Н.

Анализ некоторых показателей нагрузки и эффективности работы

Межрайонного перинатального центра МУЗ Клинической больницы № 5

г.о. Тольятти................................................................................................................................................. 5 Кольцова Н.С., Захарова Л.И., Куликова Н.И., Самусевич Л.В.

Региональные медико-социальные проблемы семей недоношенных детей................................ 19 Клиническая медицина Алексеевнин Е.В., Павловская С.А.

Характеристика иммуноглобулинов для внутривенного введения............................................... Вартанова И.В.

Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум и пневмоторакс при оперативном лечении больных тяжелым эндометриозом....................................................... Вартанов В.Я., Шифман Е.М., Целкович Л.С., Хуторская Н.Н., КруговаЛ.В., Габова А.В.

Особенности анестезиологического пособия у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих химиопрофилактику................................................................................... Глухова Е.В., Шаховская И.Н.

Микробиологическая характеристика биотопов репродуктивного тракта при эндометрите............................................................................................................................ Кругова Л.В.

Значимые для анестезиолога-реаниматолога осложнения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у беременных........................................................................ Кольчугина Е.Н., Фролова И.В., Иванова И.А.

Катамнез психо-соматического развития детей, родившихся недоношенными........................ Куликов А.В., Блауман С.И., Спирин А.В., Малкова О.Г.

Основные принципы интенсивной терапии септического шока в акушерстве......................... Литвинова Е.В., Ковчужная И.Ю., Балтер Р.Б., Попкова В.И.

Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями.................................................................................. Павловская С.А., Алексеевнин Е.В., Самсонова З.Е.

Сравнительная характеристика способов использования сурфактанта у интубированных новорожденных с экстремально низкой массой тела с РДС............................................................ Романова Е.Ю., Линева О.И., Казакова А.В.

Профилактика гестационных осложнений при окислительном стрессе..................................... Спиридонова Н.В., Буданова М.В., Мелкадзе Е.В.

Клиническая эффективность применения препарата Вагинорм-С при бактериальном вагинозе вне и во время беременности........................................................... Токарева И.А., Хуторская Н.Н.

Новые технологии обследования и лечения супружеских пар в амбулаторных условиях......................................................................................................................... Хуторская Н.Н., Никитина И.Г., Трофимова Т.А., Колесникова Н.Е.

Чтобы роды не застали врасплох… Опыт работы школы позитивного материнства в Межрайонном перинатальном центре..................................................................... СОДЕРЖАНИЕ Хуторская Н.Н., Шаховская И.Н., Токарева И.А., Мелешкина О.И.

Оценка клинической потребности и эффективности цитогенетических исследований в рамках организационной модели «Перинатальный центр»............................................................................................................. Целищева Н.М., Романова Е.Ю., Казакова А.В.

Клинический опыт применения ректальных суппозиториев «Корилип» в профилактике гестационных осложнений....................................................................................................................... Шифман Е.М., Хуторская Н.Н., Вартанов В.Я., Кругова Л.В., Лаптева И.В., Ермакова Н.В.

Особенности антиретровирусной терапии у беременных............................................................... Шифман Е.М., Ившин А.А., Гуменюк Е.Г., Иванова Н.А., Еремина О.В.

Влияние окситоцина в родах на мозговой кровоток плода............................................................. Шпилевой В.В., Целкович Л.С., Хуторская Н.Н., Вартанов В.Я.

Акушерские кровотечения: актуальность, стандарты действий и пути профилактики............................................................................................................................... Заметки из практики Мубинова С.В., Михайлова И.В.

Клинический случай ведения беременной с диагнозом генетическая тромбофилия..................................................................................................................... Раваева Н.Э., Бертош И.М., Казанова Л.А., Шишина В.Ю.

Cиндром Блоха-Сульцбергера:

клинические проявления и этиология.................................................................................................. Дорогие друзья!

Вы держите в руках первый номер научно-образовательного журнала «Тольяттинский медицинский консилиум». Говоря об основных направлениях журнала, выпуск которого осущест вляется при поддержке политического совета Единой России городского округа Тольятти, хотелось бы выделить следующие задачи:

• Внедрение в клиническую практику результатов новейших научных исследований.

• Разработка и внедрение с позиций доказательной меди цины стандартов лечебно-диагностической практики с учётом опыта западных стран.

• Оказание консультативной и методической помощи прак- Главный редактор тическому врачу. Заслуженный врач РФ, к.м.н.

Н.А. Ренц • Способствовать совершенствованию системы непрерыв ного медицинского образования.

Среди вышеприведенных задач особое значение, на наш взгляд, имеет последний тезис.

Именно непрерывное медицинское образование может приблизить нас к уровню европейской медицины, позволит овладеть новейшими технологиями, научить эффективно использовать современное оборудование. Предлагаемый вниманию читателя журнал будет публиковать, прежде всего, образовательные статьи, case-reports, комментировать влияние клинических, научных, социальных, политических и экономических факторов на здоровье населения.

Этот номер журнала – тематический. Его основа – статьи участников Межрегиональной ежегодной научно-практической конференции «Новые перинатальные технологии», аккредито ванной в системе непрерывного профессионального развития, которая проводится 31 марта – 1 апреля на базе Межрайонного перинатального центра МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.

Тольятти. В работе конференции приняли участие ведущие специалисты СамГМУ и Самарской области, а также гости нашего города ведущие учёные страны - академик РАЕН, профессор Е.М. Шифман (Москва), главный анестезиолог Управления здравоохранения г. Екатеринбурга по вопросам акушерства профессор А.В. Куликов (Екатеринбург). На конференции рассма тривались приоритетные по актуальности для акушерства вопросы, среди которых можно выделить следующие:

• современные репродуктивные патологии • современные аспекты мониторинга в родах • регионарная анестезия в акушерстве: плюсы и минусы • преэклампсия-эклампсия • ведение новорожденных с экстремально низкой массой тела Мы надеемся, что представленные в тематическом номере журнала материалы будут ин тересны не только акушерам-гинекологам, анестезиологам-реаниматологам, неонатологам, но и всем тем, чья повседневная деятельность связана с родовспоможением.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НАГРУЗКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ МЕЖРАЙОННОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА МУЗ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 5 г.о. ТОЛЬЯТТИ Н.А. Ренц, В.В. Шпилевой, Н.Н. Хуторская МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ Согласно приказов МЗиСР от 09.12.2004г. № 308, ДЗ мэрии г.о. Тольятти от 02.10.2007г. № 157, приказа МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти от 28.12.2007г. № 6/488 на базе МУЗ Клинической больницы № 5 (МУЗ КБ № 5) г.о. Тольятти в полном объёме функционирует Межрайонный перинатальный центр (МПЦ), в структуре которого имеются:

• амбулаторный блок: клинико-диагностическое отделение;

• акушерский блок (мощность 200 коек);

• неонатальный блок (мощность 85 коек).

Акушерский блок или акушерский стационар МПЦ входит в состав структурных подразделений МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти. Основной задачей акушерского стационара МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти является оказание стационарной акушерской и неонатологической помощи жителям г.о. Тольятти, Жигулевска, Сызрани, Октябрьска, Ставропольского, Сызранского, Шигонского районов Самарской области.

Стационар МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти представляет собой многопрофильное учреждение, способное оказывать круглосуточную плановую и экстренную помощь взрослому и детскому населению города на высоком уровне.

Основными подразделениями и службами МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти являются:

• акушерская служба на 200 коек;

• детская служба на 450 коек;

• хирургическая служба на 500 коек;

• терапевтическая служба на 600 коек;

• гинекологическая служба на 220 коек;

• офтальмологический центр на 100 коек городского значения;

• онкологическая служба на 200 коек с онкополиклиникой и хосписом;

• инфекционная служба на 200 коек с городским центром по СПИДу;

• диагностическая служба, оснащенная ЯМР, КТ, бактериологической, иммунологической, клинико биохимической лабораториями;

• патологоанатомическое отделение;

• служба гражданской обороны и МЧС;

• аптека;

• централизованное стерилизационное отделение;

• прачечная;

• кислородная подстанция;

• собственный гараж с автопарком;

• централизованная бухгалтерия и планово - экономический отдел;

• отдел медицинской техники;

• ремонтно-технический отдел;

• отдел медстатистики;

• административно - хозяйственный отдел;

• медицинская библиотека.

Возглавляет работу МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти главный врач, руководители всех лечебных подразделе ний находятся в прямом подчинении у него и занимают должность - заместитель по службе.

Кроме стационарной акушерской и неонатологической помощи в МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти осуществляются следующие виды амбулаторно-поликлинической помощи:

• 3-х дневный скрининг во время беременности в условиях дневного стационара;

• проведение 2-го УЗ-скрининг исследования во время беременности амбулаторным пациенткам – жительницам Автозаводского района г.о. Тольятти;

• амбулаторно-консультативная и лечебная помощь супружеским парам с нарушением репродуктив ной функции, невынашиванием и в случаях репродуктивных потерь.

На базе МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти на регулярной основе еженедельно работает перинатальный консилиум.

Акушерский стационар МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти имеет следующий коечный фонд по отделениям:

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Отделение 2010 год АОПБ № 1 60 коек 20 коек стационара АОПБ № 2 10 коек с дневным пребыванием АОО № 1 70 коек АОО № 2 40 коек 200 коек, в т.ч.

Всего 10 коек дневного стационара Из года в год нагрузка на акушерские отделения МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти увеличивается. Ниже (см. рис. 1) приведены цифры, соответствующие количеству выписанных из стационара.

Рис. 1. Количество выписанных из стационара больных за 2008-2010 гг.

В 2010 году отмечено сохранение тенденции к росту количества госпитализаций в МПЦ, что обуслав ливается увеличением региона обслуживания и ростом количества родов. На рис. 2 представлена занятость акушерской койки.

Рис. 2 Занятость акушерской койки в динамике (за 2008-2010 гг.) В 2010 году занятость акушерской койки превысили нормативный показатель (+34.5).

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рис. 3. Использование коечного фонда МПЦ в динамике (за 2008-2010 гг.) В 2010 году степень использования коечного фонда продолжала расти и достигла рекордной цифры за все годы – 112.7.

Рис. 4. Оборот койки акушерского стационара в динамике (за 2008-2010 гг.) Сравнивая динамику данного показателя, необходимо отметить его неуклонный рост.

Рис. 5. Средняя длительность пребывания на койке по акушерскому стационару в динамике (за 2008-2010 гг.) Показатель СДЛ по отделениям акушерского стационара МПЦ и в целом остается достаточно низким.

Эта тенденция – результат применения и внедрения современных эффективных медицинских технологий.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Анализ хирургической активности Рис. 6. Хирургическая активность МПЦ в динамике (за 2008-2010 гг.) Как видно из рис. № 6 в 2010 году выполнено на 473 оперативных вмешательств больше, но у большего количества пациенток (+461). Среднее количество оперативных пособий на одну пациентку – 1,43.

Начиная с 2006 года, когда по всей стране заработал национальный проект «Здоровье» и одно из его направлений – «Родовый сертификат», появилась реальная возможность принципиально реорганизовать и оснастить акушерские стационары по самым последним, современным стандартам, сохранить кадровый потенциал.

ОТЧЕТ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ»

В таблицах № 1 и № 2 представлены некоторые статистические характеристики по программе «Родо вый сертификат».

Таблица № Некоторые статистические характеристики программы «Родовый сертификат»

Наименование Итого 2006 год 2007 год 2008 год 2009 год 2010 год Всего родов 4603 5100 5560 5737 в т.ч. с родовыми сертификатами 4255 4752 5288 5482 Принято к оплате родовых сертификатов 4210 4714 5260 5451 Не принято к оплате родовых сертификатов 45 38 28 31 Таблица № Расходование финансовых средств по программе «Родовый сертификат»

2006 год 2007 год 2008 год 2009 год 2010 год Наименование (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) Получено финансовых средств 21 050 000 28 284 000 31 560 000 32 646 000 35 310 Израсходовано:

• оплата труда сотрудников 11 577 500 15 556 200 17 358 000 17 955 300 19 421 • приобретение медицинского оборудования, медикаментов, 9 472 500 12 727 800 14 202 000 17 690 700 14 782 изделий медицинского назначения В связи с реализацией национального проекта в сфере здравоохранения с июля 2006 года в родовспо могательных учреждениях Российской Федерации работает программа «Неонатальный скрининг» в целях дальнейшего совершенствования всех звеньев медико-генетической помощи, неонатального скрининга наследственных болезней, а также с целью исключения ошибок, которые приводят к поздней диагностике, а как следствие, позднему началу лечения больного, что влечет за собой инвалидизацию ребенка и даже его гибель.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТЧЕТ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ»

Таблица № Реализация программы «Неонатальный скрининг»

Наименование 2006 год 2007 год 2008 год 2009 год 2010 год Родов 4603 5099 5560 5737 Родилось детей 4629 5132 5610 5801 Скрининг проведен у новорожденных 4583 5080 5433 5613 Не проведен у новорожденных 46 52 177 188 по причине:

• умерло в до 4 суток, доношенные – 5 – – • умерло до 7 суток, недоношенные 10 2 15 4 • перевод в детское хирургическое отделение до 4–х – – 1 – – суток, доношенный • переведены в г. Самара до 4 суток, доношенные – 3 7 4 • переведены в отделение патологии (ДО № 4) до 4 суток 14 7 5 3 (доношенные дети) • переведены в отделение недоношенных (ДО № 3) на 7 10 16 105 104 сутки (недоношенные дети) • уход мам из отделения под расписку до 4–х суток, 8 10 12 12 доношенные • отказ от обследования мамы 4 9 8 12 • выписано домой недоношенных до 7 суток – – 24 46 Все сведения передаются в детские поликлиники.

С 14.11.2008 г. в акушерском стационаре на аудиологическом оборудовании, полученном в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» проводится первичный аудиологический скрининг новорожденным.

Таблица № Реализация программы «Аудиологический скрининг»

Наименование Количество исследований Не Количество оборудования отрицательных эмиссий прошедшие 2008г. 2009г. 2010г 2008г. 2009г 2010г Accu Screen PRO – 806 5593 5620 112 615 Рис. 7. Количество родов в динамике (за 2006-2010 г.г.).

Как видно из рис. 7, в 2010 году принято на 488 родов, чем в 2009 году и на 1125 больше, чем в году, когда родильный дом работал как обычный роддом последний год (до создания МПЦ).

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Рис. 8. Количество преждевременных родов по годам (за 2007-2010 гг.) Несмотря на стабильность данного показателя преждевременных родов в течение последних 5 лет (в пределах 5,4–6,4%), проблема рождения и выхаживания недоношенных новорожденных остается акту альной. Именно недоношенные дети составляют основной процент пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Сначала работы Межрайонного перинатального центра внедрена методика транспортировки «in uteri», что, без сомнения, дает больший положительный эффект в оказании помощи недоношенному но ворожденному.

Рис. 9. Количество родов с экстрагенитальной патологией по годам (за 2007-2010 гг.) В последние годы этот показатель, как видно из рис. 9 остаётся стабильно высоким (80-90%).

Рис. 10. Структура экстрагенитальной патологии в динамике (за 2007-2010 гг.) По-прежнему в структуре экстрагенитальной патологии лидирует анемия, хотя, если сравнить дан ный показатель с показателем 10-летней давности, отмечается его статистически достоверное снижение с 51,8% до 25,9%. Это следует расценивать как результат оптимальных, грамотных материальных вложений в медицину на большом количестве пациентов (бесплатное обеспечение препаратами железа всех нуж дающихся беременных).

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных по-прежнему значимыми по частоте остаются – сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, щитовидной железы. Из заболеваний, характерных для последних лет, следует отметить рост гепатитов (В и С).

Рис. 11. Количество многоплодных родов в динамике (за 2006-2010 гг.) В 2010 году количество многоплодных родов несколько снизились (на 17сл.), в их структуре по прежнему высок процент беременностей после ЭКО.

Рис. 12. Количество родов с гестозами в динамике (за 2007-2010 гг.) Гестоз остается одной из актуальных проблем в акушерстве. Это определяется и высоким уровнем данного показателя, и многоликостью его клинической картины, и отсутствием до сих пор достоверно эф фективных методов профилактики. Необходимо отметить, что приверженность к активной тактике ведения пациенток с гестозом средней и тяжелой степени на этапе акушерского стационара является оправданной и эффективной. Именно выбор времени и метода родоразрешения – краеугольный камень для получения положительного результата для матери и новорожденного.

Рис. 13. Количество родов крупным плодом в динамике (за 2007-2010 гг.) Один из стабильных показателей на протяжении многих лет (в среднем 9-10%). Очевидно, что для на шей области рождение детей с крупным весом в пределах 10% от общего количества деторождений можно считать региональным показателем.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Рис. 14. Количество родов в тазовом предлежании по годам (за 2007-2010 гг.) Данный показатель отмечается стабильностью на протяжении многих лет (средний процент – 3,5).

Тазовое предлежание плода, особенно у первородящих, так же, как и крупный плод, входит в лидирую щую группу показателей к оперативному родоразрешению. Все первородящие с тазовым предлежанием плода родоразрешаются путем кесарева сечения, что с точки зрения здоровья новорожденного является пра вильным и оптимальным и такая тактика ведения родов совпадает с российским и мировым стандартом.

Рис. 15. Количество родов со слабостью родовой деятельности по годам (за 2007-2010 гг.) Показатель родов со слабостью родовой деятельности за последние годы снизился до рекордно низких цифр до 2%. А за последние 15 лет количество родов со слабостью родовой деятельностью снизилось в 4, раза, что можно смело отнести к заслугам современного акушерства.

Применение современных, эффективных лекарственных средств и рациональное ведение родов с мони торным контролем позволило значительно снизить долю родов с данным акушерским осложнением. И среди экстренных показаний к кесареву сечению данное осложнение родового процесса перестало быть ведущим.

Уменьшение количества родостимуляций, применение утеротонических препаратов таких, как окси тоцин, отрицательно влияющих на интранатальное состояние здоровья плода, уменьшение послеродовых осложнений у мам, связанных с длительностью родового процесса и родостимуляций (послеродовые ги потонические кровотечения, нарушение инволюции матки в послеродовом периоде) - все это результат качественной профилактики нарушений родовой деятельности.

Акушерское кровотечение до сих пор является основной причиной материнской смертности во всем мире. Является серьезным осложнением родов, как в развитых, так и в развивающихся странах. По миро вой статистке от 2 до 5% родов могут осложниться послеродовыми кровотечениями (ПРК) с кровопотерей более 1 литра в первые 24 часа. По тем же мировым данным наиболее частой причиной ПРК является атония или гипотония матки.

Рис. 16. Количество родов с кровотечениями по годам (за 2007-2010 гг.) ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рис. 17. Структура родов с кровотечениями.

Анализируя структуру причин акушерских кровотечений можно сделать выводы, что I место по-прежнему занимают кровотечения, связанное с нарушением маточного тонуса.

По объему кровопотери:

- от 500 до 1000 л – 125 женщин (69%) - от 1000 до 1500л – 33 женщины (18,2%) - 1500 – 14 женщин (7,7%).

Залогом успешного оказания помощи может быть только высокий профессионализм персонала (вклю чающий в себя и оперативную технику) и обеспеченность современными лекарственными препаратами и кровезаменителями.

Неэффективными методами признаны: двуручный массаж матки, параметриальные клеммы, тампонада матки. Обсуждается место и время хирургического компонента терапии, количественный и качественный состав ИТТ. Мы придерживаемся следующей этапности:

лапаротомия – перевязка маточных и яичниковых сосудов - перевязка подчревных артерий – гисте рэктомия.

2007 года в практику работы нашего акушерского стационара внедрен стандарт оказания помощи при маточном кровотечении, согласно которому при установлении факта кровотечения широко используется динопростон, мизопростол. Внедрено применение внутриматочного гемостатического баллона. Последний метод при его правильном применении, по нашим данным, дает почти 100% эффект (только в 1 случае пришлось провести гистерэктомию). С целью остановки кровотечения было проведено 16 управляемых маточно-баллонных тампонад.

Эффективным оказалось применение препарата «мизопростол», широко используемый в раннем по слеродовом и послеоперационном периоде.

Рис. 18. Количество родов с кровотечениями по годам (за 2007-2010 гг.) Как видно из рис. № 18 в динамике отмечается неуклонный рост процента оперативных родов.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Рис. 19. Структура кесаревых сечений в динамике (за 2007-2010 гг.) Оперативное родоразрешение осуществлялось преимущественно по сочетанным показаниям. Лиди рующими были наличие рубца на матке, тазовое предлежание, крупный плод, ОАГА. Заметно снизился среди показаний процент слабости родовой деятельности, к примеру, в 1997 году – 15,1%, по данным года – 2,6%. Благодаря своевременной дородовой диагностике с применением УЗИ снижается процент «клинически» узкого таза среди показаний к кесареву сечению (8,2% - 1997г., 4,4% - 2007г., 3,2% - 2009г., 2010г. – 3%). Среди показаний к кесареву сечению в последние годы стабильно фигурирует «дистресс плода».

На наш взгляд, это результат внедрения новых интранатальных диагностических технологий.

До 60% оперативных родов по данным нашего стационара проводится под региональной анастезией.

Рис. 20. Показатель перинатальной смертности по годам.

Ретроспективный анализ показателя перинатальной смертности за последние 15 лет отмечает неуклон ную тенденцию к его снижению. По прежнему в структуре перинатальной смертности лидирует мертво рождаемость (19 сл.- 73%).

Таблица № Наименование 2008 год 2009 год 2010 год Родов всего 5560 5737 6225 в т.ч. преждевременных 388 372-6,4% 399-6,4% Многоплодных 60 (1тройня) 83 (2 тройни, 1 четверня) 66 (2 тройни) в т.ч. преждевременных 25 39 Родилось детей живыми 5597 5801 в т.ч. преждевременных 402 400 Мертворожденные 24 23 в т.ч. преждевременных 12 15 Антенатально 20 23 в т.ч. преждевременных 12 15 Интранатально 4 - в т.ч. преждевременных - - ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Причина смерти:

-антенатальная асфиксия 23 22 -аномалия развития 1 1 Умерших детей 15 6 в т.ч. преждевременных 15 4 Причина смерти:

- ГБН - 1 - СДР - - - ВЖК 10 2 - Асфиксия - 1 - Аномалия развития 5 2 - Врожденная пневмония - - Перинатальная смертность 6,93%о 5,0%о 4,13%о Нижеприведенные рис. 21-26 характеризуют основные показатели детской смертности в динамике.

Рис. 21. Структура перинатальной смертности в динамике.

Рис. 22. Показатель мертворожденности в динамике Рис. 23. Ранняя неонатальная смертность в динамике.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Рис. 24. Перинатальная смертность от врождённых пороков развития в динамике.

Рис. 25. Ранняя неонатальная смертность и СДР в динамике.

Рис. 26. Ранняя неонатальная смертность и асфиксия в динамике.

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ 1. Улучшение антенатальной охраны плода на этапе женских консультаций.

2. Всестороннее обследование женщин с антенатальными потерями в анамнезе и их 100% консультация, а по показаниям и наблюдение в КДО МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о.Тольятти.

3. Своевременная оценка факторов риска и начальных клинических проявлений внутриутробной ги поксии плода.

4. Женщин в случаях их отказа от прерывания беременности по медицинским показаниям в ранних сроках приглашать на перинатальный консилиум.

5. Продолжить работу перинатального консилиума по индивидуальному разбору всех случаев перина тальных потерь.

Всем пациенткам, поступающим на госпитализацию и родоразрешение, проводится оценка риска по развитию гнойно-септических осложнений, в зависимости от этого и от клинической ситуации широко используется профилактика ГВЗ короткими курсами антибактериальной терапии, при оперативном родо разрешении – периоперационная профилактика. Широко проводится микробиологический мониторинг, дающий возможность проводить лечение с учетом антибиотикорезистентности.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Гнойно-септических осложнений по акушерскому стационару Межрайонного перинатального центра (МПЦ) за 12 месяцев 2010 года прошло послеродовых эндометритов – 84 – 1,35%. Все пациентки госпита лизированы на 8-30 сутки после выписки из акушерского стационара.

В 2010 году зарегистрировано 171 родов у ВИЧ - инфицированных. Обеспечение лечебного процесса у ВИЧ - инфицированных требует больших материальных затрат (противовирусные препараты, использо вание одноразовых защитных средств, для персонала и т.д.). С 2003г. в стандарт работы в родильном доме введен экспресс-метод использования крови на ВИЧ у необследованных беременных и рожениц.

Таблица № ВИЧ – инфекции по акушерскому стационару МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти в динамике Наименование 2008 год 2009 год 2010 год 1 2 3 Родов 149 156 171-2,7% из них срочных 132 137 147-86% преждевременных 17-11% 19-12% 24-14% 1 2 3 Беременных 56 49 «Д» учет: 202 200 • вновь выявлено 3 4 • из них обследованных 133 141 • необследованных 13 15 В женской консультации наблюдалось 136 143 В женской консультации не наблюдалось 13 13 Лица, употребляющие наркотики 23 18 Роды у юных 1 – Кесарево сечение 22-14,7% 34-21,9% 44-26% из них по акушерским показаниям 20-91% 20-59% 24-55% по ВИЧ - инфекции 2-9% 14-41% 20-45% Отказ от АРВТ в родах 1 1 Не получали АРВТ в ж/к – – АРВТ в родах 146 153 165-96% Экспресс-тесты 147 292 из них положительные 12 21 ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Таблица № Некоторые статистические данные по ВИЧ-инфицированным новорожденным Наименование 2008 год 2009 год 2010 год Всего родилось 151 157 (3 дв.) 163 (1 дв.) Койко-дни 675 696 Доношенных 131 136 Недоношенных 20 21 Переведено всего 27 35 • в отделение недоношенных 14 17 • в отделение патологии новорожденных 13 18 Получали лечение 150 156 (1 отказ мамы) «+» иммуноблот 75 124 Контактных – – – ВЫВОДЫ 1. Основной задачей в лечебной работе на 2011 год остается повышение качества оказания медицинской помощи в МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти, как мамам, так и новорожденным. Эта работа направлена, в первую очередь, на предупреждение развития тяжелых осложнений во время беременности и родов, предотвращение летальных исходов.

2. Необходимо отметить положительную динамику в рождаемости, наметившийся в последние годы ее рост.

3. Общий индекс здоровья беременных, учитывая высокий процент экстрагенитальной патологии, оста ется низким.

4. Главным направлением в работе акушерского стационара остается участие в реализации националь ного проекта «Здоровье» по программам «Родовый сертификат», «Неонатальный скрининг» по 5 за болеваниям и «Аудиологический скрининг».

5. В 2011 году продолжить работу по дальнейшему внедрению стандартов медицинской помощи в практи ку работы акушера-гинеколога, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога и других специалистов.

6. В 2011 году МПЦ, как структурное подразделение МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти, будет принимать актив ное участие в процессе модернизации Здравоохранения. Намечено переоснащение и дооснащение отделений МПЦ с целью дальнейшего внедрения новых, современных перинатальных технологий.

7. Особое внимание будет по-прежнему уделяться недоношенным новорожденным, преждевременным родам, особенно с НМТ и ЭНМТ, в связи с переходом в 2012 году на ВОЗ систему регистрации.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫЕ МЕДИКО–СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Н.С. Кольцова, Л.И. Захарова, Н.И. Куликова, Л.В. Самусевич ГОУ ВПО «СамГМУ МЗ и СР РФ», СОКБ им.М.И.Калинина, РФ Благодаря достижениям современной медицины значительно повысились возможности деторождения в каждой семье: доступность государственных программ экстракорпоральных методик оплодотворения, современные методы лечения женщин с тяжелой соматической и эндокринной патологией (сахарный диабет, заболевания сердца, легких и почек), а также с гинекологической патологией с сохранением репродуктивной функции [3,4,5]. Важную роль играют современные методы пролонгирования беременности при угрозе её прерывания [6,7]. Однако результатом гестации у женщин с низким уровнем здоровья зачастую является рождение ребенка с сочетанной перинатальной патологией, так как при нарушенном течении беременности всегда имеется действие нескольких повреждающих факторов – хронической гипоксии, внутриутробного инфицирования, метаболических нарушений с формированием синдрома задержки внутриутробного раз вития и морфо – функциональной незрелости [3,4,8]. Высокий уровень оказания перинатальной помощи позволяет выхаживать новорожденных этой группы с сохранением жизни и улучшением качества здоро вья[2,3,7,8]. Прогресс перинатологии особенно очевиден на примере прематурологии – науки оказания помощи недоношенным детям, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (соответственно, ОНМТ и ЭНМТ), количество которых ежегодно увеличивается [1,4]. Так, в Самарской области в 2010г родилось 128 детей с ЭНМТ, 227 детей с ОНМТ и 472 ребенка с массой 1500-2000г, при этом летальность в этих группах составила 40,6%, 7,2% и 1,5% соответственно.

На базе перинатального Центра (ПЦ) Самарской Клинической областной больницы ежегодно осущест вляется помощь более чем пятистам недоношенным детям различного гестационного возраста на этапе родильного дома и в отделениях педиатрического корпуса – реанимации новорожденных и выхаживания недоношенных. Дети с ОНМТ и ЭНМТ составляют 40%, причем до 75% из них проходят лечение в отде лении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Как правило, они имеют сочетанную перина тальную патологию: перинатальное поражение ЦНС, респираторный дистресс – синдром, перинатальную инфекцию, метаболические и электролитные нарушения, врожденные аномалии развития. Недоношенные дети с момента поступления в ПЦ получают необходимую, зачастую дорогостоящую квалифицированную помощь: антенатально - токолиз и профилактику РДС, после рождения - искусственные сурфактанты, ре спираторную поддержку современными аппаратами ИВЛ, специфические иммуноглобулины, антибиотики, без которых невозможны успехи в выхаживании детей с ОНМТ и ЭНМТ. Стоимость выхаживания каждого ребенка составляет около 100 тыс. рублей, а консолидация достигнутых результатов лечения невозможна без интегрированного участия родителей и врачей амбулаторного звена.

Целью наших исследований, проводимых с 2008г, является определение значимости социально – эко номических факторов в выхаживании недоношенных детей после их выписки из стационара, а также воз можность участия семьи в решении вопросов реабилитации.

Среди методов исследования – клиническое и лабораторное наблюдение недоношенных детей, методы функционального исследования в соответствии с протоколами Российской ассоциации специалистов ае ринатальной медицины (РАСПМ) в отношении каждой нозологической формы [1,4]. Кроме того, нами за полнялись специально разработанные карты для оценки статуса каждой семьи и её возможных проблем.

Результаты исследования. Возраст матерей недоношенных детей незначительно отличался от среднего популяционного, лишь 1,8% были младше 18 лет и 5% старше 35 лет. Более значимым был неблагоприятный матримониальный статус: 6% детей родилось вне брака, 8% - в незарегистрированном браке, 10% недоно шенных были нежеланными, а от 4,5% младенцев матери отказались в родильном доме. Прогнозируемое токсическое воздействие вредных привычек матери испытал антенатально каждый четвертый ребенок: 6% женщин употребляли алкоголь, 12% - никотин, 5% - наркотики. Экономический статус семей, в которых родились недоношенные дети, чаще относился к низкому ( доход до 3тыс на человека в месяц) и среднему (5 -7 тыс на члена семьи в мес), из них многодетными были 2% семей. Каждая десятая женщина не состояла на учете в женской консультации. Таким образом, в Самарском регионе треть детей, родившихся недо ношенными, имеют отягощенный социально – биологический анамнез.

Анализ здоровья матерей недоношенных показал высокий коэффициент отягощенности по соматической и акушерско – гинекологической патологии: суммарный коэффициент в среднем составлял 2,7. Особенно часто встречалась хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический пиелонефрит, хрони ческий аднексит, заболевания, передаваемые половым путем) и эндокринная патология (ожирение, нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет). Течение беременности и родов не было благоприятным на фоне отягощенного анамнеза ни в одном анализируемом случае. Результаты оценки факторов риска у недоношенных детей показали, что каждый недоношенный ребенок уже до рождения входит как минимум в одну, но чаще в не сколько групп риска по социально – биологическому и материнскому анамнезу, течению беременности и родов.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Медицинский персонал этапов выхаживания недоношенных детей проводит комплекс лечебно – реа билитационных мероприятий с учетом выявленных особенностей. Недоношенный ребенок находится в отделении выхаживания от 20 до 70 дней, достигая зрелости, позволяющей ребенку находиться на домашнем выхаживании. Чем больше степень недоношенности и тяжелее сочетанная перинатальная патология, тем сложнее план наблюдения с привлечением специалистов разных областей медицины. В процессе реализации этого плана возникает ряд трудностей. Прежде всего, педиатрическая служба амбулаторного звена зачастую недостаточно хорошо владеет знаниями об особенностях физического и нервно – психического развития недоношенных детей в соответствии с постконцептуальным возрастом, поэтому ребенок или неправомочно зачисляется в «отстающие», или своевременно не получает коррекции имеющихся нарушений. Для устра нения этого недостатка сотрудниками кафедры детских болезней ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ» выпущено руководство для врачей « Амбулаторная неонатология.

Достижения и повседневная практика» (Л.И. Захарова, Н.С. Кольцова, Д.В. Печкуров, Самара, 2010 г.), где излагается накопленный нами организационный и клинический опыт по антенатальному наблюдению плода, дифференцированному ведению недоношенных детей с разными патологическими синдромами на первом году жизни.

Другая краеугольная проблема выхаживания недоношенных на поликлиническом этапе – вопросы питания. В настоящее время разработаны четкие научно обоснованные схемы пошагового вскармливания недоношенных детей в условиях родильного дома и 2 этапа выхаживания, позволяющие максимально при близить питание ребенка первых дней и недель жизни к внутриутробному, при одновременном щадящем стимулировании всех структур желудочно–кишечного тракта, иммунной и нервной систем и оптимальном метаболическом обеспечении. Современные принципы нутритивной поддержки недоношенных детей включают или обогащение грудного молока специальными фортификаторами, или использование специали зированных молочных смесей для недоношенных детей (Пренутрилон с пребиотиками, Пренан, Хумана и др.). В наших отделениях 93% детей находятся на совместном пребывании, что позволяет максимально сохранять естественное вскармливание. К сожалению, полностью на грудном вскармливании находятся не более 45% детей, а через 2 мес после выписки этот показатель снижается в два раза. После выписки из стационара очень скоро родители самостоятельно переходят на кормление адаптированными смесями для доношенных детей (60%), а иногда кормят детей малоадаптированными или неадаптированными смесями (24%). Если нарушения касаются детей с массой 1500 – 2000 г при рождении, то адаптационные механизмы нарушаются в меньшей степени, но дети с ЭНМТ и ОНМТ при неадекватном кормлении всегда страдают, у них развиваются «дефицитные» заболевания (рахит, анемия, хронические расстройства питания). По нашим данным, основные причины нарушения принципов правильного питания являются экономические (чем более адаптирован заменитель грудного молока, тем больше стоимость) – 68% семей и недостаточная осведомленность родителей и участковых педиатров (32% опрошенных матерей указали эту причину).

Необходимо более настойчиво проводить мероприятия по сохранению грудного вскармливания или внедрять специализированные смеси «post discharge». Пока единственным представителем новой 2-х этапной системы вскармливания недоношенных детей являются смеси АВВОТТ: на госпитальном этапе (Симилак особая забота) и после выписки (Симилак Неошур). Симилак неошур обеспечивает оптималь ное физическое и нервно – психическое развитие недоношенного ребенка на амбулаторном этапе за счет повышения содержания на 49% белка и на 10% калорийности, включения нуклеотидов, докозагексаеновой и арахидоновой кислот, оптимизацию минерализации костей и обменных процессов за счет повышения содержания кальция и фосфора.

Следующая очень серьезная проблема – как выполнить все рекомендации врача стационара при вы писке по обследованию и лечению ребенка: перечень необходимых специалистов достигает 10 (при этом все врачи должны быть высоко квалифицированы и хорошо знать проблемы недоношенного ребенка), что очень сложно осуществить семьям сельских районов. Каждый специалист узкого профиля назначает при консультации дополнительное лечение, что зачастую приводит к полипрагмазии. На базе Самарской Клинической областной больницы недоношенные дети проходят реабилитацию в дневном стационаре при отделении выхаживания недоношенных, отделении младшего возраста, консультативной поликлинике, но остаются не до конца решенными вопросы преемственности с районами Самарской области и другими лечебными стационарами г.Самары, нет четко разработанных планов реабилитации недоношенных в зави симости от гестационного возраста и перинатальной патологии. Только 45% недоношенных детей прошли полное лечение и обследование, соответствующее существующим протоколам.

Медицинские аспекты выхаживания недоношенных детей тесно связаны с возможностями семьи:

материально – экономическими и психологическими. Очень важно продолжение принципов гуманизации перинатального ухода и обучение домашним методам реабилитации на поликлиническом этапе, психологи ческий настрой членов семьи. Необходимо подключение семейного психолога, так как реакцией родителей на рождение недоношенного ребенка может быть как синдром «отторжения», так и гиперопека «трудного»

ребенка с формированием патохарактерологических черт личности. По нашим данным, гипоопека встре чается реже (около 20% родителей имели такие признаки), а гиперопека с тревожностью – в 45% случаев рождения детей с ЭНМТ и ОНМТ.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Таким образом, реабилитация недоношенных детей должна проводиться с учетом медико–социальных особенностей семьи. На этапе стационара должна проводиться оценка возможностей семьи по реабилита ции недоношенного ребенка в амбулаторных условиях, с составлением индивидуального плана наблюдения, организацией ухода, рационального вскармливания и комплекса лечебно – диагностических мероприятий независимо от материального статуса семьи (с возможным обеспечением государственными программами).

Каждый ребенок должен получать питание не по материальным возможностям семьи, а максимально обе спечивающее его гармоничное развитие с коррекцией белково – энергетических и дефицитных состояний.

Подключение к работе с семьей, имеющей недоношенного ребенка, психологической службы, позволит создать комфортные условия развития детей этой группы.

Список литературы:

1. Базовая помощь новорожденному – международный опыт/ под ред. Н.Н.Володина, Г.Т.Сухих;

науч.ред.Е.Н.Байбарина, И.И.Рюмина. – М.: ГЭОТАР-Медиа,2008.-С.11 -16,С.190 -191.

2. Демьянова Т.Г с соавт.. Наблюдение за глубоко недоношенными детьми на первом году жизни.-М.: Медпрактика, 2006.-147с.

3. Захарова Л.И. с соавт. Амбулаторная неонатология. Достижения и повседневная практика.- Самара, 2010.-310с.

4. Неонатология. Национальное руководство. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-848с.

5. Неонатология: Учебное пособие. — В 2 т. — Шабалов Н.П. — 4-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.

6. Руководство по организации и деятельности перинатального центра/под ред.акад.РАМН Н.Н.Володина, акад.РАМН проф.В.И.Кулакова и проф.Р.А.Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.-С.101-127.

7. Перинатальный аудит при преждевременных родах./ под ред.акад.РАМН Н.Н.Володина-М.: Водолей Publishers, 2005.-С.101 -127.

8. Хазанов А.И.Клиническая неонатология.- СПб,2009г, изд. «Гиппократ».-414с.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ Е.В. Алексеевнин, С.А.Павловская.

Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ Проблема оптимизации лечения бактериальных инфекций особенно актуальна в неонатологии. Неона тальный бактериальный сепсис является состоянием, угрожающим жизни новорожденного, и встречается с частотой 1-10 на 1000 живорожденных доношенных детей. В 3-4 раза чаще он встречается у недоношен ных. Несмотря на постоянное совершенствование антибактериальной терапии, уровень летальности при неонатальном бактериальном сепсисе колеблется от 20% до 75% и зависит от массивности инвазии, свойств микроорганизма и состояния иммунной системы больного [9]. С целью уменьшения заболеваемости и смертности, сокращения сроков госпитализации недоношенных детей и уменьшения объёма и стоимости лечебных мероприятий в последнее время во всем мире предпринимаются активные попытки найти спо собы воздействия на иммунную систему новорожденного ребенка [12, 21]. Практические врачи все более широко используют новые лекарственные препараты - иммуномодуляторы различных фармакологических групп и механизмов действия. Иммуномодуляция в широком смысле слова подразумевает воздействие на любое звено иммунной системы, приводящее к увеличению или уменьшению различных сопряженных с этим звеном параметров и влияющее в конечном счете на эффективность иммунного ответа [4].

Критериями эффективности действия иммуномодуляторов являются [16]:

1. Медико-статистические критерии (уровень заболеваемости, смертности, частота возникновения осложнений и хронизации патологического процесса, длительность заболевания и т.д.).

2. Динамика состояния больного:

• скорость обратного развития клинических симптомов;

• сроки и степень нормализации показателей лабораторных и инструментальных методов исследования (количество лейкоцитов, моноцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и их субпопуляций, скорость норма лизации микробиологических данных, концентрации цитокинов в биологических материалах, уровни экспрессии поверхностных антигенов на клетках иммунной системы и т.д.) [17].

Заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения Современные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения характеризуются высокой степенью защиты от вирусов и получены от большого количества доноров, что расширяет спектр и повы шает титры содержащихся в этих препаратах антител. Иммуноглобулины выполняют важную функцию посредников в каскадном развитии иммунного ответа и частично могут обусловливать эффективность конечных, эффекторных реакций клеточного иммунитета по инактивации и элиминации бактериальных, вирусных и грибковых антигенов [14]. Они способствуют агрегации инфекционных агентов, повреждению поверхностных молекул бактерий и вирусов, необходимых для прикрепления к клеткам хозяина, нейтрали зации вирусов. Иммуноглобулины увеличивают клиренс возбудителя посредством активации комплемента и усиления опсонофагоцитоза, опосредуют лизис бактериальной и вирусинфицированной клетки путем антителозависимого, опосредованного комплементом пути, и антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ) [1].

В настоящее время для лечения сепсиса достаточно широко применяют препараты иммуноглобулинов, содержащих в высоких концентрациях IgG («Иммуновенин» и др.) или IgM («пентоглобин» и др.).

1. Термином поливалентные иммуноглобулины для внутреннего введения (Иммуновенин) обозначают препараты иммуноглобулинов, содержащие, в основном, антитела класса IgG. Эти препараты содержат функционально активные антитела против широкого круга наиболее часто встречающихся инфек ционных возбудителей Cуществует возможность ухудшения состояния ребенка на фоне применения препарата «Иммуно венин», что объясняется тем обстоятельством, что рецепторы для Fc- фрагмента IgG имеются на многих типах клеток, продуцирующих цитокины, в том числе киллерах/супрессорах. Тем самым, он способен не только увеличить количество циркулирующих цитокинов, но и подавлять «долговременный» иммунный ответ, что может приводить к прогрессированию инфекционного процесса.

Дозировка 5 мл/ кг за 1 раз и в сутки не более 10 мл/ кг детям новорожденным и грудного возраста, ежедневно в течение 3- 5 дней.

2. Пентаглобин – единственный представитель группы иммуноглобулиновых препаратов для внутри венного введения, содержащий антитела всех важнейших циркулирующих классов иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgА). Пентаглобин – поликлональный и поливалентный иммуноглобулин человека, обога КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА щенный антителами класса IgM. Пентаглобин содержит не только превалирующий иммуноглобулин G (IgG), но и, что очень важно, достаточно высокие концентрации иммуноглобулина М (IgM) и им муноглобулина A (IgA) с широким спектром антител против возбудителей различных инфекционных заболеваний и их токсинов [3]. Лекарственный препарат производится из смеси плазмы более тысячи доноров, в связи с чем в нем содержится спектр антител, характерный для усредненной нормальной человеческой популяции. Вследствие значительного содержания IgA, и в особенности IgM, пентагло бин имеет более высокий уровень агглютинирующих антител против бактериальных антигенов, чем обычные IgG-препараты.

Помимо антибактериальных антител в составе пентаглобина находятся в высоких титрах нейтрали зующие антитела и к вирусам группы герпеса (1 : 42 200), к вирусу цитомегалии (15–20 ЕД/мл) и др. Пента глобин характеризуется улучшенной вирусинактивацией, соответствующей международным требованиям.

Биодоступность пентаглобина при внутривенном введении составляет 100%. Пентаглобин распределяется между плазмой и жидкостью вне сосудов достаточно быстро, причем через 3–5 дней достигается равно весное состояние во внутрисосудистом и внесосудистом ареалах. Необходимо учитывать, что рецепторы для IgM имеются на Т-хелперах, поэтому применение его имеет ни только быстрый клинический эффект, связанный с элиминацией возбудителя, но и со стимуляцией «долговременного» иммунного ответа [5].


Дозировка 1,5 мл/ кг за 1 раз и в сутки не более 5 мл/ кг детям новорожденным и грудного возраста еже дневно в течение 3 дней или через день.

Основанием для заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов у новорожденных детей являются онтогенетические особенности гуморального звена иммунитета. Известно, что у новорожден ных детей с экстремально низкой массой тела при рождении имеются критически низкие концентрации Ig G в сыворотке крови, что повышает риск возникновения очагов пиогенной инфекции различной локали зации. Материнские антитела класса IgG, но не IgG2, обладают свойством проникать через плацентарный барьер во внутриутробном периоде после 35-й недели гестации благодаря невысокой молекулярной массе и наличию рецепторов к IgG на трофобласте. Антитела других классов не проходят через плаценту. IgM эффективно агглютинирует антигены, синтезируется на ранних стадиях иммунного ответа и образует первую линию обороны при бактериемии [8].

Собственные антитела плод синтезирует независимо от природы антигенной стимуляции, и они являются, преимущественно, полиреактивными IgM. В-лимфоциты новорожденного ребенка способны к синтезу субклассов IgG1 и IgG3, но не IgG2 и не IgG4, к которым принадлежат антитела к капсулярному полисахариду бактерий;

это предрасполагает новорожденных к бактериальным инфекциям [8]. Их проду цируют, главным образом, CD5+ В-1 лимфоциты, составляющие основную часть В-клеточного репертуара плода и новорожденного ребенка и, возможно, играющие основную роль в развитии и функционировании В-клеточного репертуара у человека.

В В-клеточном репертуаре у новорожденного ребенка преобладают незрелые В-лимфоциты. Для них характерен фенотип В220hi, sIgMhi, sIgD-, в то время как большинство В-лимфоцитов взрослых имеет фенотип В220hi, sIgMlo, sIgDhi. Связывание антигена с sIgM вызывает только анергию или ослабление иммунного ответа, поскольку sIgM не сопряжен с инозитол-фосфолипидным путем трансдукции сигнала.

Следовательно, взаимодействие через данный рецептор ведет к апоптозу незрелых В-лимфоцитов [7].

Кроме того, В-лимфоциты новорожденных детей лишены второго сигнала при кооперации с неона тальными Т-клетками. Для Т-лимфоцитов новорожденных детей характерна крайне низкая экспрессия CD40-L, что снижает способность В-лимфоцитов к переключению классов иммуноглобулинов, следующему за связыванием СD40 - CD40L. Хорошо известно, что взаимодействие между этими двумя молекулами очень важно для активации и дифференцировки как В-, так и Т-лимфоцитов. Вследствие дефицита CD40-L могут быть нарушены и способность В-лимфоцитов к изотипическому переключению классов иммуноглобулинов и способность Т-клеток к дифференцировке в Тh1. Более того, отсутствие взаимодействия СD40 - CD40L может приводить к преимущественно непрофессиональному представлению антигенов Т-лимфоцитам, так как нарушается экспрессия В-7 молекул на антиген-презентирующих клетках. Незрелые, покоящиеся В-лимфоциты являются непрофессиональными антиген-представляющими клетками (АПК). Соотношение между количеством профессиональных и непрофессиональных АПК, представляющих антиген наивным Т-клеткам, преобладающим у новорожденного ребенка, влияет на исход иммунного ответа на антиген:

завершится ли он праймингом или толерантностью [11].

В периферической крови новорожденных содержится и небольшое количество зрелых IgM+ IgD+ B-лимфоцитов. Низкие дозы антигенов, вводимых новорожденному, могут не приводить к апоптозу спец ифических предшественников и быть достаточными для примирования зрелых, дифференцированных В-лимфоцитов, что вызывает гуморальный ответ. Если же доза антигена превышает определенный порог, то большинство незрелых специфических предшественников погибают путем апоптоза, а у зрелых раз вивается анергия [13].

Основным преимуществом использования иммуноглобулинов для внутривенного введения является возможность быстро и беспрепятственно достигать высоких сывороточных концентраций иммуноглобу ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

линов путем назначения больших доз Ig-препаратов. Получены данные о высокой степени безопасности внутривенного введения иммуноглобулинов при инфекционных заболеваниях у новорожденных детей (применение Ig у недоношенных детей в дозах до 1000 мг / кг в сутки не имеет каких-либо побочных эффектов). Опубликованы данные, что препараты, содержащие преимущественно поливалентные IgG, в большей степени подходят для лечения документированной ранней неонатальной инфекции, в частности, при молниеносном течении раннего неонатального сепсиса, нежели для профилактики [18].

Большинство стандартных препаратов содержат преимущественно иммуноглобулины класса G, анти тела классов IgM и IgA теряются в процессе фракционирования. В последние годы появился препарат, обо гащенный человеческим поликлональным IgМ, Pentaglobin (BIOTEST Pharma GMBH, Германия). Первые в иммунном ответе специфические антитела принадлежат к классу IgM. Для их синтеза необходим менее экстенсивный каскад кооперации клеток и гуморальных факторов, чем для IgG. IgM-антитела способны лучше других классов фиксировать комплемент, что, в свою очередь, улучшает опсонизацию. IgM нарушает антигенные характеристики клеточной стенки бактерий. Было установлено, что у больных с пангипогам маглобулинемией in vitro при добавлении Пентаглобина отмечалось достоверное улучшение опсонизации E. Coli, Klebs. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Str. pneumoniae, H. influenzae, но не Staph.aureus. По отношению к Staph. aureus сандоглобулин проявлял достоверно более высокую активность, чем пентаглобин. При внутривенном введении сандоглобулина недоношенным новорожденным из расчета 0,5 г/кг в сутки на первой неделе терапии достоверно повышается уровень фракции Ig G2, а при лечении пентаглобином из расчета 5 мл/кг в сутки - Ig G4 (р0,05). Достоверно более высокие уровни IgM были зарегистрированы на 3-ий и 5-ый дни после введения пентаглобина (р0,01). Более высокие уровни IgG возникали и держались в течение 2 недель после стандартной терапии препаратами поливалентных IgG [10].

При раннем (с 2-4 часов жизни) профилактическом применении пентаглобина (BIOTEST Pharma GMBH, Германия) средняя частота верифицированных инфекций за месяц в течение госпитализации составила 0,21 в группе недоношенных новорожденных детей, получавших дополнительно терапию по ливалентным IgG, 0,09 в группе недоношенных новорожденных, получавших дополнительно препарат, обогащенный IgM (пентаглобин), и 0,32 в аналогичной группе детей, получавших базисную посиндромную, инфузионную и антибактериальную терапию без препаратов Ig [20].

Таким образом, на основании достоверных различий в частоте возникновения инфекций при раннем профилактическом использовании пентаглобина и по уровню летальности при лечении неонатального сепсиса, полученных при проведении рандомизированных исследований, в настоящее время есть осно вания для применения препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у новорожденных, и особенно у недоношенных, детей с лечебной и профилактической целью [15].

Нами на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГКБ №5 г.о. Тольятти про веден анализ эффективности иммуновенина и пентаглобина. Все больные разделились на три группы:

1-я группа – дети, получавшие иммуновенин для лечения септического процесса 2-я группа – дети, которым вводился импортный иммуноглобулин Пентаглобин 3-я группа – контрольная.

Проведенный нами анализ показал эффективность пентаглобина. Частота возникновения гнойно воспалительных заболеваний во второй группе детей была на 43,4% ниже по сравнению с контрольной и 1-й группой, а также отмечалось более благоприятное течение заболевания во второй группе больных, чем в 1 и 3 группах. В группе детей, получавших ИГВВ с использованием импортного иммуноглобулина, частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений была ниже, чем в контрольной группе на 35,7% и 14,5% соответственно.

Сроки локализации основных клинических проявлений и длительность антибактериальной терапии у больных, получивших иммуновенин (1 группа) и получавших пентаглобин (2 группа) ИГВВ представлены в таблице № 1.

Анализируемые показатели Длительность лечения (дни) Р Нарушение общего состояния 8,5 ± 0,8 11,7 ± 1,07 0, Токсикоз 6,2 ± 0,6 9,3 ± 0,74 0, Температурная реакция 7,7 ± 0,9 12,2 ± 1,17 0, Гемодинамические нарушения 6,8 ± 0,7 10,6 ± 0,83 0, Гнойные очаги 15,0 ± 1,8 15,3 ± 1,4 0, Кишечные расстройства 13,1 ±1,1 16,8 ± 1,08 0, Отсутствие стабильной прибавки массы тела 14,3 ± 2,06 16,6 ± 1,07 0, КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Вышесказанное свидетельствует, что применение «пентаглобина» эффективно при гнойно-септических заболеваниях у новорожденных: при гипоэргическом варианте сепсиса в 40% случаев, при гиперэргическом варианте – в 80%. При локальных инфекционном процессе (пневмонии) эффективность «пентаглобина»

составляет 100%. При оценке сравнительной эффективности препаратов, содержащих только IgG или IgGM и A, было показано, что наибольшее снижение летальности получено в группах пациентов, получивших ИВВ с высоким содержанием IgM. Именно этот препарат обладал наиболее высокой антибактериальной активностью по сравнению со стандартным ИВВ, содержащим только IgG. Это объясняется нейтрализацией эндотоксина в кровотоке, предупреждающей опасные осложнения, связанные с его липидным компонен том [19]. Как показали наши данные, применение «иммуновенина» эффективно лишь в 40% всех случаев инфекционного процесса.


Таким образом, анализ литературных данных и собственного опыта применения препаратов ИВВ в клинической практике для профилактики и лечения сепсиса свидетельствует об эффективности иммуно глобулиновых препаратов, несущих в своем составе IgM, IgA и IgG. Эффект этих препаратов в плане про филактики и лечения сепсиса и септического шока реализуется более сложными путями – связыванием эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов и определенных компонентов комплемента, которые осуществляют непосредственное цитолитическое действие в отношении эндотелия сосудов [2].

Литература:

1. Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F., Mantaring J.B.V.. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Library Document. E-mail: info@update.co.uk.

2. Abrehem E., Winderink E., Silverman H. et al. Efficacy and safety of monoclonal antibody to human tumor necrosis factor alpha in patients with sepsis syndrome – a randomized, controlled, double-blind, multicenter clinical trial. J Am Med Accoc 1995;

273: 934-41.

3. Bone R.C., Fisher R.C.,Clemmer R.C. et al. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 1987;

317: 653-8.

4. Baumgartner W.J-D., Glauser M.P., McCutchan J.A. et al. Prevention of Gram-negative shock and death in surgical patients by antibody to endotoxin core glicolipid. Lancet 1985;

ii: 5963.

5. Cafiero F., Gipponi M., Bonalumi U. et al. Prophylaxis of infection with intravenous immunoglobulins plus antibiotic for patients at risk for sepsis undergoing surgery for colorectal cancer: results of a randomized, multicenter clinical trial. Surgery 1992;

112: 24-31.

6. Calandra T., Baumgartner J.D. Anti-endotoxin therapy. In : Sibbald WJ, Vincent J-L, eds. Clinical trials for the treatment of sepsis (Update in Intensive Care and Emergency Medicine 19). Berlin Heideiberg: Springer, 1995: 237-50.

7. Dhainaut J-F.A, Tenaillon A., Tulzo Y.Le et al. Platelet-activating factor receptor antagonist BN 52021 in the treatment of severe sepsis:

a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Crit Care Med 1994;

22: 1720-28.

8. Fisher C.J., Opal S.M., Lowry S.F. et al. Role of interleukin-1 and the therapeutic potential of interleukin-1 receptor antagonist in sepsis.

Circ Shock 1994;

44: 1-8.

9. Fisher C.J., Dhainaut J-F.A., S.M.Opal et al. Recombinant human interleukin 1 receptor antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome – results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Assoc 1994;

271: 1836-43.

10. Greenman P.L., Scheun R.M.N., Martin M.A. et al. A controlled clinical trial of E5 murine monoclonal IgM antibody to endotoxin in the treatment of Gram-negative sepsis. J Am Med Accoc 1991;

266: 1097-102.

11. Jenson H.B., Pollock B.H. Meta-analyses of the effectiveness of intravenous immune globulin for prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatrics;

1997;

99 (2): e2.

12. Kreger B.E., Craven D.E., W.R.McCabe. Gram-negative bacteremia IV. Re-evalution of clinical features and treatment in 612 patients.

Am J Med, 1980;

68: 344-55.

13. Miletic V.D., Hester C.G., Frank M.M.. Regulation of complement activity by immunoglobulin. I. Effect of immunoglobulin isotype on C uptake on antibody-sensitized sheep erythrocytes and solid phase immune complexes. J.Immunol 1996, 156: 749-57.

14. Rieben R., Roos A., Muizert Y. et al. Immunoglobulin M – Enriched human intravenous immunoglobulin prevents complement activation in vitro and in vivo in a rat model of acute inflammation. Blood 1999;

93 (3): 942- 15. Sibbald W.J.,Vincent J-L. Roundtable conference on clinical trials for the treatment of sepsis. Chest 1995;

107: 522-7.

16. Sprung C.L., Caralis P.V., Marcial W.R. et al. The effects of high-dose corticosteroids in patients with septic shock - a prospective, controlled study. N Engl J Med 1984;

311: 1137-43.

17. The Intravenous Immunoglobulin Collaborative Study Group. Prophylactic intravenous administration of standard immune globulin as compared with core-lipopolysaccharide immune globulin in patients at high risk of postsurgical infection. N Engi J Med 1992;

327:

234-40.

18. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987;

317: 659-65.

19. Werdan K., Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal. Clin Exp Immunol 1996;

104 (Suppl.1): 83-90.

20. Ziegler E.J., Fisher C.J., Sprung C.L. et al. Treatment of Gram-negative bacteremia and septic shock with HA-1A human monoclonal antibody against endotoxin – a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. N Engl J Med N Engl J Med 1991;

324: 429-36.

21. Ziegler E.J., McCutchan J.A., Fierer J. et al. Treatment of Gram-negative bacteremia and shock with human antiserum to a mutant Escherichia coli. N Engl J Med 1982;

307: 1225-30.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА, ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ И ПНЕВМОТОРАКС ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ И. В. Вартанова НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗОРАМН, Санкт-Петербург В настоящее время в комплексной терапии больных тяжелым эндометриозом ведущая роль отводится хирургическому лечению. Сущность хирургического метода заключается в максимальном механическом ис сечении очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей [7]. При этом ведущее место как в диагностике, так и в хирургическом лечении тяжелого эндометриоза занимают эндовидеохирургические оперативные вмешательства (ЭО). Преимущества ЭО очевидны и обусловлены возможностью выполнять различные ма нипуляции с минимальной инвазивностью, сокращением времени операции, коротким реабилитационным периодом и низкой частотой осложнений [3]. Вместе с тем, так же как и вмешательства любого другого рода, подобные операции сопровождаются определенным риском развития осложнений, в том числе специфи ческих, связанных с особенностями применяемой лапароскопической технологии [5, 20, 27].

В данной статье рассматривается группа осложнений, обусловленных распространением газа за пределы брюшной полости и имеющих проявления в виде подкожной эмфиземы, пневмомедиастинума и пневмоторакса.

Клинические проявления выхода газа за пределы брюшной полости встречаются относительно редко [20, 27]. Так, общая частота развития подкожной эмфиземы составляет 0,43%–2,34% [26], пневмомедиасти нума 0,03–0,08% [24], а пневмоторакса 0,03% от всех выполненных таким способом операций. Признаки их бывают выражены неодинаково, в одних случаях они могут ограничиться небольшой подкожной эмфиземой, в других приводить к опасным для жизни нарушениям (например, вследствие пневмоторакса). В связи с этим понимание механизмов возникновения указанных осложнений, а также приемов их своевременной диагностики и лечения имеет большое значение для практической анестезиологии.

Цель исследования: на основании собственного опыта, а также данных литературы изучить частоту возникновения, причины и особенности клинической картины осложнений, связанных с выходом газа за пределы брюшной полости при лапароскопических операциях у больных эндометриозом.

Материал и методы исследования Произведен анализ течения общих анестезий, предусматривавших интубацию трахеи, и ближайше го послеоперационного периода при лапароскопических операциях, выполненных в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта с 2005 по 2011 гг. Особое внимание обращено на случаи, сопровождавшиеся клиническими проявлениями распространения газа за пределы брюшной полости. Оценивали особенности операции и использованных технических устройств, уровень создаваемого в брюшной полости давления, характер сопутствующей патологии, режим и параметры ИВЛ, сроки проявления осложнения и продолжи тельность сохранения эмфиземы. Полученную информацию сопоставляли с литературными данными.

Результаты и их обсуждение За исследуемый период было проведено 6324 общих анестезий с интубацией трахеи при различных плановых гинекологических операциях, выполненных с использованием эндовидеоскопической технологии.

При этом выявлено 15 случаев внезапного развития выраженной подкожной эмфиземы (0,24%), распро странявшейся на верхнюю часть груди, шею, лицо, которая требовала целенаправленного диагностиче ского поиска для исключения жизнеугрожающих осложнений. Из выявленных 15 случаев у 7 пациенток показанием для оперативного лечения был НГЭ тяжелой степени (III и IV по шкале Американского обще ства фертильности), у 3 пациенток очаги эдометриоза были выявлены при выполнении консервативной миомэктомии, у 3 пациенток аденомиоз в сочетании с миомой матки являлся показанием для выполнения экстирпации матки.

При детальном анализе каждого случая установлено, что анестезию всегда проводили по стандартной методике: после премедикации (феназепам 0,05, фамотидин 20 мг вечером, седуксен 10 мг внутримышечно за 30 мин до операции) индукцию анестезии осуществляли внутривенным введением дипривана (2 мг/ кг массы тела) и фентанила (0,2 мг). Для миоплегии использовали эсмерон (0,6 мг/кг), интубацию трахеи осуществляли трубкой 7–7,5. Во всех случаях ее выполнили с первой попытки и без технических слож ностей. Поддержание анестезии осуществляли дробным введением фентанила (по 0,1 мг), ингаляцией севофлурана (до 1,5%), а миоплегию – эсмероном под контролем уровня нервно-мышечной проводимости.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в режиме с контролем по объему. Первоначально дыхательный объем подбирали из расчета 7–8 мл/кг должной массы тела, а частоту дыхания – с учетом показателей капнографа (для обеспечения нормокапнии). Пиковое давление в дыхательных путях по ходу анестезии у всех больных не превышало 30 см вод. ст.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В начале операции, после наложения иглой Вереша карбоксиперитонеума и введения первого троакара в околопупочной зоне, больных переводили в положение Тренделенбурга. Внутрибрюшное давление на фоне кар боксиперитонеума колебалось от 10 до 15 мм рт. ст. Количество использованных хирургических портов – 3–4.

В 12 случаях из 15 длительность оперативного вмешательства превысила 120 мин, в том числе в 6 – мин. Появление и быстрое распространение эмфиземы в одиннадцати случаях зафиксировано в конце операции, у двух больных в течение первого часа после ее окончания и устранения карбоксиперитонеума.

В двух случаях она развивалась в течение 21–28 ч после операции. В 12 случаях экстраперитонеальное рас пространение газа ограничилось развитием подкожной эмфиземы, у 3 больных имелись рентгенологические признаки пневмомедиастинума. Пневмоторакс не был зафиксирован ни разу, однако у одной пациентки диагностировано повреждение трахеи.

Ниже представлены следующие наиболее типичные наблюдения.

Больная Ф., 35 лет, ростом 171 см и массой тела 58 кг, поступила для оперативного лечения с диагнозом:

Наружный генитальный эндометриоз IV степени. Множественная миома матки (интрамурально-субсерозная форма). Сопутствующая патология: диффузно-токсический зоб. Анемия легкой степени. Риск по ASA со ставил II/2. Произведены: лапароскопия, адгезиолизис, коагуляция очагов эндометриоза, консервативная миомэктомия.

Проведена общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Интубация выполнена с первой попытки без использования проводника. Оперативное вмешательство и анестезия продолжались 170 мин. Операция сопровождалась техническими трудностями в связи с выраженным спаечным процессом. Через 95 мин после начала оперативного вмешательства отмечено развитие подкожной эмфиземы, которая появилась в области левого фланга живота, а затем распространилась на область груди, шеи и лица. На протяжении всей анестезии оксигенация была адекватной, SрO2 составляла 99–100%, но отмечена транзиторная гипер капния (EtCO2 до 55 мм рт. ст.) несмотря на умеренную гипервентиляцию (минутная вентиляция легких составляла 8,5 л/мин). Пиковое давление в дыхательных путях не превышало 28 см вод. ст.

При рентгенографическом исследовании груди данных за пневмомедиастинум и пневмоторакс не вы явлено, подтверждено наличие подкожной эмфиземы (рис. 1).

Через 30 мин после окончания операции и устранения гиперкапнии проведено вос становление нервно-мышечной проводимо сти сугаммадексом (2 мг/кг) с последующей экстубацией трахеи.

Послеоперационный период протекал без существенных особенностей, газообмен не страдал, подкожная эмфизема разреши лась самостоятельно к исходу вторых суток.

Больная И., 46 лет, рост 157 см, вес 59 кг.

Диагноз: Аденомиоз. Множественная миома матки (субсерозная форма). Правосторонний гидросальпингс. Спаечная болезнь органов брюшной полости и малого таза. Сопутствую щая патология: гипертоническая болезнь 1 ста дии, артериальная гипертензия 1 степени. Риск сердечно-сосудистых осложнений – 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (вне обо стрения). Нарушение толерантности к глюкозе.

По данным ЭКГ обращала на себя внимание Рис. 1. Выраженная подкожная эмфизема мягких тканей груди и шеи у больной Ф.

синусовая брадикардия с ЧСС 55 уд. в мин, син дром ранней реполяризации желудочков.

Риск операции и анестезии по ASA – II/3. Выполнены: лапароскопия, адгезиолизис, тотальная гисте рэктомия с маточными трубами.

Длительность операции, которая проходила с техническими трудностями в связи с выраженным спа ечным процессом и очагами эндометриоза – 285 мин. Проведена общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. В ходе анестезии нарушений вентиляции не было, SрO2 составляла 99–100%, а EtСO2 – 46–48 на фоне умеренной гипервентиляции. Давление на вдохе не превышало 25 см вод. ст.

Самостоятельное эффективное дыхание восстановилось через 10 мин после окончания оперативного вмешательства. Произведена экстубация трахеи. Течение ближайшего послеоперационного периода без особенности. Гемодинамически стабильна, признаков дыхательной недостаточности нет (SрO2 97 99% при дыхании воздухом, частота дыханий 14–16 в 1 мин).

Через 21 ч после помещения в палату интенсивной терапии внезапно появились жалобы на затрудне ние дыхания и одутловатость лица, тошноту, позывы на рвоту. Отмечено появление крепитации на шее ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

в области яремной вырезки и верхней половины грудной клетки. Частота дыхания 20 движений в 1 мин, SрO2 96% при дыхании воздухом. АД 150/90 мм рт. ст., ЧСС 80 90 в 1 мин. По данным интегральной рео графии тела (по М. И. Тищенко), разовая производительность сердца в пределах нормы: ударный индекс 49,7 мл/м2, сердечный индекс 3,85 л/м2.

При экстренно выполненной рентгенографии органов грудной клетки зафиксировано развитие пневмо медиастинума, распространенная подкожная эмфизема верхней половины грудной клетки и шеи. Данных за пневмоторакс нет (рис. 2). При ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии патологических изменений не выявлено.

На третьи сутки после операции состоя ние больной улучшилось, подкожная эмфи зема существенно уменьшилась, вышепере численные жалобы исчезли. Температура тела все дни была в пределах нормы, других признаков системной воспалительной реак ции также не было. Крепитация сохранялась в течение 7 суток. На 8 сутки после операции выписана домой.

Больная Я., 37 лет, ростом 163 см и мас сой тела 50 кг, поступила для оперативного лечения с диагнозом: Миома матки (интра муральная, субсерозная форма). Наружный генитальный эндометриоз III степени ( баллов). Сопутствующая патология: железо Рис. 2. Рентгенография груди больной И.

дефицитная анемия легкой степени тяжести. через 21 ч после окончания оперативного вмешательства Риск по ASA расценен как II/2. Произведены:

лапароскопия, миомэктомия. ХГТ. Двусторонняя цистэктомия. Коагуляция и иссечение очагов эндометрио за. Правосторонний уретеролизис. Применение противоспаечного барьера «Interceed». Гистероскопия.

Проведена общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Интубация выполнена с первой попытки без технических сложностей. Оперативное вмешательство и анестезия продолжались 205 мин. Операция сопровождалась техническими трудностями в связи с иссечением эндометриоидного инфильтрата крестцово-маточной связки. При этом обращало на себя внимение близкое расположение инфильтрата к мочеточнику, в связи с чем был выполнен уретеролизис.

На протяжении всей анестезии оксигенация была адекватной, SрO2 составляла 99–100%, но отмечена тран зиторная гиперкапния (EtCO2 до 50 мм рт. ст.) несмотря на умеренную гипервентиляцию (минутная вентиляция легких составляла 7,5 л/мин). Пиковое давление в дыхательных путях не превышало 24 см вод. ст. Карбоксипе ритонеум устранен за 10 мин до полного завершения операции и анестезии. Через 10 мин после окончания опе ративного вмешательства после полного восстановления нейромышечной проводимости пациентке выполнили экстубацию трахеи. В раннем послеоперационном периоде самочувствие пациентки было хорошим, жалоб не предьявляла. Обезболивание осуществлялось кетоналом, интенсивность болевого синдрома по ВАШ не превышала 30 баллов.

В течение 6 ч после операции больная получала стандартную терапию в палате ин тенсивной терапии, затем была переведена в гинекологическое отделение. На следующие сутки (через 21 ч после окончания операции) больная пожаловалась на внезапные и очень сильные боли в плечах, области ключиц, правой половине грудной клетки и правом подреберье, правом фланге живота, усили вающиеся при глубоком вдохе и движении, Рис. 3. Скопление газа в поддиафрагмальном пространстве у больной Я.

сопровождающиеся выраженной эмоцио нальной реакцией. При пальпации выявлена резкая болезненность в области ключиц и небольшая под кожная эмфизема в области правого подреберья. Триггерные точки безболезненны. Признаков дыхательной недостаточности не было, газообмен не страдал. При рентгенографическом исследовании груди выявлен свободный газ под обеими куполами диафрагмы (рис. 3). Для исключения повреждения мочеточника проводились УЗИ в динамике. Отмечалось расширение лоханки правой почки до 2,5 см (без увеличения в динамике), мочеточники не расширены, данных за патологию органов брюшной полости и малого таза нет. Болевой синдром купировали введением трамадола и кетонала. В дальнейшем послеоперационный КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА период протекал без существенных особенностей, болевой синдром разрешился к исходу вторых суток.

На шестые сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана домой.

Обсуждение Частота случаев экстраабдоминального распространения газа, отмеченная нами (0,24%), оказалась более низкой, чем представлено в литературе, однако это обстоятельство не уменьшает остроты проблемы [10]. Во-первых, мы включили в исследование только случаи выраженной эмфиземы, распространявшейся до уровня шеи и лица и потребовавшей использования дополнительных инструментальных методов диа гностики для уточнения ее причины. Во-вторых, ряд западных коллег полагает, что совершенствование диагностических подходов, например, внедрение компьютерной томографии, приведет к увеличению частоты констатации этих осложнений [9]. Кроме того, частота их развития зависит и от особенностей хирургического вмешательства, применяемых инструментов, а также квалификации хирурга.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.