авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«СОДЕРЖАНИЕ Предисловие...................................................................................................................................... 4 ...»

-- [ Страница 3 ] --

48. Sweet R.L., Roy S., Faro S., O'Brien W.F., Sanfilippo J.S., Seidlin M. Piperacillin and tazobactam versus clindamycin and gentamicin in the treatment of hospitalized women with pelvic infection. The Piperacillin/tazobactam Study Group // Obstet Gynecol.- 1994, Feb. 83(2). – Р.280-6.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ЗНАЧИМЫЕ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ Л.В. Кругова Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 (главный врач-к.м.н. Н.А. Ренц) г.о. Тольятти, РФ С введением антиретровирусной терапии и химиопрофилактики во время беременности и в родах риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции значительно снизился. Беременность для данной категории паци енток не является противопоказанием для проведения антиретровирусной терапии и химиопрофилатики, тем не менее, необходимо ее своевременное назначение и выбор эффективной и оптимальной схемы лечения.

На сегодняшний день не существует ни одного антиретровирусного препарата, который был бы полностью лишен побочных эффектов [13]. С учетом высоких доз принимаемых препаратов и длительностью терапии, более или менее выраженные побочные эффекты АРВТ и химиопрофилактики наблюдаются практически у всех получающих ее пациенток [5]. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у беременных основывается чаще на комбинации минимум трех антиретровирусных препаратов, поэтому имеется высокий потенциал лекарственных взаимодействий с последующим развитием токсичности [4]. Одной из важнейших про блем, ограничивающих эффективность химиопрофилактики у беременных с ВИЧ-инфекцией, является снижение побочного действия данной группы лекарственных средств, так как их токсическое воздействие на организм может значительно осложнить течение периоперационного периода [38].

Проблема адекватной химиопрпофилактики актуальна не только для специалистов СПИД-центра и акушер-гинекологов. Анестезиологам-реаниматологам в периоперационном периоде также приходится бороться с осложнениями, возникающими на фоне приема антиретровирусных препаратов, из которых наиболее значимыми являются тромбоцитопения, анемия, нарушения углеводного обмена, токсическое поражение печени, нарушения гемокоагуляци, а также поражение центральной нервной системы [24].

Другие побочные эффекты, такие как диспептические явления, кожный зуд, хотя и имеют меньшее значе ние, субъективно плохо переносятся.

Вышесказанное свидетельствует, что при проведении химиопофилактики необходимо регулярное на блюдение ВИЧ-инфицированных беременных у специалистов инфекционного центра и женской консуль тации с постоянным контролем общего анализа крови, уровня тромбоцитов, биохимических показателей крови. Первое плановое обследование проводится через две, второе - через четыре недели после начала химиопрофилактики, затем - каждые четыре недели [6].

Следует понимать, что каждый класс антиретровирусных средств отличается особыми побочными эффектами, не присущими другим группам препаратов [15]. Также необходимо отметить, что многие осложнения на фоне приема антиретровирусных препаратов могут быть и проявлениями тяжелой ВИЧ инфекции, поэтому дифференциальная диагностика между побочными эффектами данной группы лекар ственных средств и осложнениями ВИЧ-инфекции порой затруднена [60].

При выборе метода анестезии необходимо учитывать, что многие препараты для проведения АРВТ и химиопрофилактики обладают нейротоксическим действием и могут оказывать влияние как на психиче скую сферу, так и на нервно-мышечную проводимость, особенно, если химиопрофилактика представлена сочетанием двух и более препаратов [2]. При проведении химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных беременных нужно помнить, что степень проникновения лекарственных веществ в ЦНС может быть связана с эффективностью антиретровирусных препаратов [22]. Всё возрастает количество публикаций о повреждении структур нервной системы, вызванных ВИЧ, что обусловлено опосредованной активацией иммунной системы и вирусной инфекцией макрофагов и микроглии головного мозга. С другой стороны, антиретровирусные препараты и сами могут быть причиной нейропсихических расстройств [59]. На сегодняшний день не представлено убедительных данных о механизмах негативного воздействия химио профилактики на ЦНС, однако, считается доказанным, что препараты из всех трех групп окзывают то или иное отрицательтное влияние на психическую сферу [3].

Широко используемый для проведения АРВТ и химиопрофилактики у беременных зидовудин спо собен вызывать психические расстройства, степень проявления которых коррелирует с величиной дозы.

При приёме зидовудина наблюдаются нарушения сна, яркие сновидения, возбуждение, маниакальное со стояние, депрессия, психотическая симптоматика, делирий [47]. Наиболее яркие нарушения со стороны ЦНС характерны еще для одного препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы – диданозина. При его приёме характерна сонливость, нервозность, спутанность сознания, немотивирован ная тревога, нарушения сна, расстройства настроения, психоз. Незначительные изменения психической деятельности в виде нарушения сна, делирия наблюдаются при приеме ламивудина, ставудина, которые также относятся к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы.

Ингибиторы протеазы лишь частично проникают в ЦНС, а, следовательно, приводят к менее выражен ным неврологическим и психическим нарушениям. В этой группе ритонавир и саквинавир чаще вызывают побочные неврологические эффекты, а остальные препараты (лопинавир, индинавир) преимущественно ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

вызывают расстройства настроения и нарушения сна [60].

Препараты из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз) вызывают ряд побочных эффектов со стороны психической сферы почти у 50% пациентов, причём они могут возникать внезапно и проявляться в тяжёлой форме [55]. Среди этих симптомов можно выделить: сумереч ные расстройства сознания, изменения личности, нередко проявляющиеся повышенной враждебностью, когнитивные расстройства [54]. Терапия ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы может вызывать особенно тяжёлую депрессию и наклонность к суицидам. Побочные эффекты лекарственных пре паратов обычно возникают в течение первых четырех недель лечения и их проявления могут постепенно снижаться, несмотря на продолжающееся лечение [51]. Возможная связь побочных эффектов, возникающих при приеме антиретровирусных препаратов, с высокой концентрацией лекарственных веществ в плазме не подтверждена. Данные осложнения описаны и у пациентов без предшествующей психопатологической симптоматики, однако лица с психиатрически отягощённым анамнезом более уязвимы и нуждаются в тщательном наблюдении [49]. При лечении невирапином психопатологические процессы возникают реже и редуцируются при применении препаратов на ночь [60].

Нарушения со стороны психической сферы, вызванные антиретровирусными препаратами, требуют исключения других причин и рассмотрения дополнительных эффектов препаратов. Лечение психического расстройства, развивающегося под воздействием АРВТ и химиопрофилактки, варьируется в зависимости от степени его тяжести. Следует своевременно диагностировать возможные психические нарушения, назначая в случае необходимости соответствующие психотропные средства [3]. Тем не менее, приходится учитывать, что у ВИЧ-инфицированных беременных отмечается повышенная чувствительность к лекарственным веществам этой группы, поэтому при их назначении доза должна быть адекватно скоррегирована [19].

Психотропные и антиретровирусные препараты характеризуются сложными метаболическими взаи модействиями на уровне семейства печеночных ферментов системы цитохромов Р450. Некоторые из этих взаимодействий имеют двунаправленный характер, вызывая изменения концентрации лекарственных веществ обеих групп. Так, ингибитороы протеазы ВИЧ участвуют в метаболизме трициклических анти депрессантов и многих антипсихотических препаратов [12]. Одновременное введение ритонавира с пси хотропными препаратами может повышать концентрацию обоих до токсического уровня, что необходимо учитывать анестезиологу-реаниматологу при проведении анестезии [61].

Отмечены клинически значимые взаимодействия между антиретровирусными препаратами и пре пратами для анестезии [35]. Так, ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транс криптазы взаимодействуют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам), вызывая заметное увеличение эффекта последних, что говорит о необходимости снижения дозы атарактиков при проведении анесте зии [19]. Для пациенток с ВИЧ-инфекцией характерна повышенная чувствительность к нейролептикам, зачастую проявляющаяся экстрапирамидной симптоматикой [40]. При совместном применении инги биторов протеаз с кетамином возможны токсические передозировки, что обусловлено торможением метаболизма кетамина.

У ВИЧ-инфицированных беременных могут развиваться самые разнообразные нервно-мышечные осложнения, обусловленные либо непосредственно ВИЧ-инфекцией, либо являющиеся следствием химио терапии [30]. Так, при приеме нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, ставудин) возможно возникновение периферической нейропатии, что целесообразно учитывать при про ведении регионарных методов анестезии [39].

Литературные данные свидетельствует, что при приёме антиретровирусных препаратов зачастую от мечается повышение активности печеночных ферментов, а у 6% больных развивается тяжёлое поражение печени [41]. Частота этих побочных эффектов зависит от используемых препаратов, а также сопутствующих заболеваний печени [34]. Тяжесть гепатотоксчического действия антиретровирусных препаратов коле блется от умеренного и полностью обратимого повышения активности печеночных ферментов до быстро прогрессирующей печеночной недостаточности с возможным летальным исходом [32]. Чаще всего пора жения печени, приводящие к печеночной недостаточности, возникают на фоне приема ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (невирапин, ритонавир), а также при приеме нуклеозидных аналогов, назначение которых приводит к жировой дистрофии печени [18, 50]. Пациенткам с сопутствующими за болеваниями печени эти препараты показаны только при условии тщательного наблюдения.

Помимо серологических исследований на вирусные гепатиты, перед проведением химиопрофилактики следует выполнить УЗИ брюшной полости с целью выявления структурных изменений в печени, в част ности, неалкогольного стеатогепатита и цирроза [8]. Начиная лечение невирапином и ингибиторами про теазы, следует контролировать биохимические показатели функции печени раз в две недели, а у больных с исходными заболеваниями печени еженедельно. При лечении остальными препаратами эти исследования достаточно проводить 1 раз в месяц [9]. При умеренном повышении активности печеночных ферментов (не более чем в 3,5 раза выше верхней границы нормы) и отсутствии каких-либо клинических проявле ний токсического поражения печени, лечение продолжают под пристальным наблюдением специалистов СПИД-центра. Если активность печеночных ферментов превышает верхнюю границу нормы более чем в КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3,5 раза, проводят дополнительное обследование беременных, включая УЗИ брюшной полости, а также решают вопрос о смене препаратов [32].

Чаще всего изменение биохимических показателей функции печени отмечается у ВИЧ-инфицированных пациенток, принимающиих невирапин или эфавиренз в сочетании с ингибиторами протеазы на фоне ге патита B или гепатита C [62]. Основным предрасполагающим фактором для данного состояния может быть высокая концентрация ингибиторов протеазы из-за сниженного метаболизма препаратов. Одно из возможных объяснений этому - синдром восстановления иммунной системы и усиление цитолитической активности против вирусов гепатита на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВАРВТ).

В основе жировой дистрофии печени с лактоацидозом, возникающей при лечении нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (зидовудин), лежит поражение митохондрий, поскольку все пре параты из этой группы в той или иной степени обладают сродством к митохондриальной ДНК-полимеразе [36]. Связываясь с этим ферментом, препараты нарушают репликацию митохондриальной ДНК, что при водит к уменьшению ее количества и нарушению функции митохондрий [11]. Клинически нарушения функции митохондрий могут проявиться жировой дистрофией печени с лактоацидозом. Из нарушений, возникающих при приеме нуклеозидных аналогов, особое значение имеет симптоматический лактоацидоз и жировая дистрофия печени, чаще развивающиеся у женщин [27]. Эти осложнения следует дифферен цировать с редко возникающим, но угрожающим жизни, требующим немедленной интенсивной терапии HELLP-синдромом, который включает в себя острую жировую дистрофию печени, гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и тромбоцитопению.

При лечении невирапином токсическое поражение печени встречается чаще, чем при лечении всеми другими антиретровирусными препаратами. Встречаются как бессимптомные нарушения функции пече ни, так и клинически выраженные, в том числе, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность с летальным исходом [57]. Примечательно, что при приеме невирапина и других ненуклеозидных ингиби торов обратной транскриптазы, нарушение функции печени, клинически проявляющееся системными симптомами, в 3,2 раза чаще развивается у женщин [10]. Следовательно, включение невирапина в схему комбинированной антиретровирусной терапии у пациенток допустимо лишь тогда, когда ожидаемая польза от его применения значительно превосходит риск.

Токсическое поражение печени обычно развивается в течение первых недель от начала химиопрофи лактики [26, 56]. При появлении клинических симптомов нарушения функции печени, сопровождающихся повышением активности аминотрансфераз (АЛТ и/или АСТ) в сыворотке или выраженном бессимптом ном повышении активности аминотрансфераз, следует немедленно отменить невирапин и подобрать препараты для альтернативного лечения. Наступление беременности на фоне лечения невирапином при хорошей переносимости препарата не должно служить основанием для отмены препарата независимо от количества CD-4 лимфоцитов.

Препараты из группы ингибиторов протеаз (атазанавир, индинавир) ингибируют печеночный фермент глюкуронилтрансферазу и повышают уровень билирубина почти у 47% пациентов. Обычно гипербилиру бинемия протекает бессимптомно и клинически напоминает синдром Жильбера. После отмены препарата уровень билирубина возвращаются к норме [48].

При сохранении активности печеночных ферментов в течение длительного времени, необходимо тщательное обследование пациенток, включая серологические исследования на вирусные гепатиты, УЗИ брюшной полости. В диагностически сложных ситуациях прибегают к биопсии печени, при которой об наруживается крупно- и мелкокапельная жировая дистрофия печени и повреждение митохондрий, что позволяет отличить гепатотоксическое действие антиретровирусных препаратов (чаще всего нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы) от возможно других причин поражения печени [41].

У пациенток, получающих химиопрофилактику во время беременности и имеющих исходные наруше ния функции печени, необходимо следить за сывороточными концентрациями лекарственных препаратов (особенно ингибиторов протеаз). Если концентрация лекарственных веществ окажется высокой – необхо дима коррекция дозы, что помогает избежать преждевременной отмены лечения [27].

Изменения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне АРВТ и химиопрофилактики, согласно литературным данным, весьма противоречивы и напрямую связаны с нарушением функции печени. Бесспорным является тот факт, что печень является единственным местом синтеза фибриноге на, протромбина, проконвертина, проакцелерина, факторов Кристмаса, Стюарта-Пауэра, протеина С и S. В печени синтезируются не только важнейшие компоненты свертывающей системы крови, но, наряду с другими органами, она участвует и в синтезе гепарина. Следовательно, система свертывания крови в значительной мере зависит от белковосинтетической функции печени и патологических изменений ге патоцитов. Согласно исследованиям de Andrade et al.[17] у беременных женщин, получавших АРВТ, при родоразрешении наблюдались эпизоды кровотечений за счет активации фибринолиза, что объясняется токсическим действием антиретровирусных препаратов на функцию печени.

Описываются и тромбоэмболические осложнения у ВИЧ– инфицированных пациенток на фоне АРВТ и химиопрофилактки [64]. У пациенток, получавших антиретровирусную терапию, частота артериального ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

и венозного тромбоза значительно выше, чем у беременных, не получавших специфическое лечение. Это связывают с образованием антикардиолипиновых и антифосфолипидных антител, а также с уменьшением активности противосвёртывающей системы (особенно протеина S) и активации тромбоцитарного звена.

Однако, у обсуждаемой категории пациенток чаше приходится сталкиваться с развитием коагулопатиче ских кровотечений [20].

По-видимому, развитие коагулопатии вторично и, прежде всего, связано с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови, в основном, на фоне приема ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз. Учитывая высокую вероят ность возникновения коагулопатических кровотечений у ВИЧ-инфицированных беременных, анестезио логу перед предстоящим оперативным родоразрешением необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию функции печени и коррекцию гемокоагуляции (гепатопротекторы, гормоны в режиме пульс-терапии, ингибиторы протеолиза, энтеросорбенты).

Многочисленные нарушения гемопоэза при ВИЧ-инфекции обусловлены воздействием как на лимфо идный, так и на миелоидный ростки кроветворения. Анемия часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациенток, составляет примерно 30% в начальной бессимптомной стадии инфекции, и доходит до 80-90% при прогрессировании заболевания. Наряду с анемией отмечается нейтропения (выявляется более чем у 50% пациенток с ВИЧ-ассоциированным иммунодефицитом) [58].

Этиология этих нарушений различна. Существует дискутабельное утверждение о том, что гемопоэтиче ские стволовые клетки или CD34+ клетки-предшественницы резистентны к инфицированию ВИЧ. Однако, многие клетки, относящиеся к миелоидным предшественникам, могут быть инфицированы и становятся функционально неполноценными с заметным снижением роста колоний. Более того, нарушается микро среда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови [42].

Основными причинами анемии при ВИЧ-инфекции являются:

1. Снижение продукции эритроцитов вследствие неопластической инфильтрации костного мозга, ин фекционного поражения костного мозга, приема антиретровирусных лекарственных препаратов.

2. Неэффективная продукция эритроцитов вследствие дефицита фолиевой кислоты и витамина В12. Во время беременности ВИЧ-инфицированные пациентки предрасположены к мальабсорбции, которая, по-видимому, вызывается самой инфекцией.

3. Гемолиз эритроцитов с их значительным фагоцитозом макрофагами костного мозга и выработкой аутоантител с положительной пробой Кумбса, сниженной резистентностью эритроцитов [43].

Угнетение кроветворения при проведении химиопрофилактики у беременных имеет важное значение для анестезиолога-реаниматолога, так как понимание генеза данного осложнения помогает провести пра вильную коррекцию возникших нарушений в периоперационном периоде. Некоторые антиретровирусные препараты, особенно нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в первую очередь зидовудин), угнетают кроветворение, эритропоэз и вызывают анемию [21]. Не стоит забывать, что зидовудин отличается выраженным миелотоксическим эффектом, в связи с чем данный препарат не назначается лицам с тяжелой анемией (Hb 70 г/л) а при развитии тяжелой анемии на фоне АРВТ, его заменяют на другой препарат, не имеющий подобных побочных эффектов (чаще диданозин).

При развитии анемии тяжелой степени на фоне проведения АРВТ и химиопрофилактки производится замена препаратов [16, 44]. Обычно эти побочные эффекты развиваются у пациенток с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и предшествующим угнетением кроветворения на фоне химиотерапии или приема пре паратов, оказывающих токсическое действие на костный мозг, к которым относятся триметоприм/сульфа метоксазол, пириметамин, амфотерицин B, рибавирин, интерферон [23]. Так у пациенток, принимающих зидовудин, анемия развивается в 5-10% случаев, особенно, в первые три недели приёма препарата [44]. Для анемии, возникающей вследствие применения нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, в частности, зидовудина, характерно развитие макроцитоза (средний объем эритроцитов 100 fl), что может быть использовано как объективный критерий угнетения кроветворения на фоне АРВТ [37].

Следует помнить, что макроцитарная анемия, вызываемая химиопрофилактикой, не связана с дефи цитом витамина В12 или фолиевой кислоты, а, следовательно, не поддается лечению данными препара тами. При предстоящем оперативном родоразрешении и анемии тяжелой степени необходимо отменять нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в особенности зидовудин, ламивудин). Препаратом выбора для коррекции анемии на фоне АРВТ служит эритропоэтин (эпокрин 100-300 мкг/кг подкожно), в редких случаях требуется переливание крови [25, 65]. Вопрос о показаниях к гемотрансфузии до сих пор остаётся открытым, на наш взгляд, основным критерием в данной ситуации может явиться показатель эффективного транспорта кислорода.

На сегодняшний день следует руководствоваться рекомендациями с позиций доказательной медицины, разработанные Рабочей группой по анемии при ВИЧ-инфекции [63]:

1. Мониторирование уровня гемоглобина.

2. При уровне Hb 120 г/л у женщин выявить и, по возможности, устранить причины анемии.

3. Антиретровирусная терапия должна быть высокоактивной, при этом следует использовать пре параты с минимальными побочными эффектами [28, 29].

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 4. При некоррегируемом уровне гемоглобина 120 г/л показана терапия эритропоэтином (EPO) в дозе 40000 ЕД/1 раз в неделю, которая должна продолжаться до купирования симптомов и повышения гемоглобина у женщин до 120 г/л и более.

Гемотрансфузии играют важную роль в терапии острых кровопотерь, также периодические транс фузии необходимы в качестве симптоматической терапии при медикаментозной супрессии эритропоэза.

Однако, в исследованиях Revicki DA et al.[53], у группы ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих в течение 1-2 недель заместительные гемотрансфузии, было зафиксировано повышение уровней ВИЧ- р24 антигена и ВИЧ-1 РНК. Пока научного обоснования патологического иммуносупрессивного эффекта гемотрансфузий не существует.

Тромбоцитопения сопровождает ВИЧ-инфекцию примерно в 40% случаев и является первым симпто мом инфекции примерно у 10% пациентов [45]. Существенными факторами развития расстройств гемо коагуляции является низкий уровень тромбоцитов вследствие приема антиретровирусных препаратов (в основном, нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы), а также инфицирование мегакариоцитов ВИЧ и возникновение ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопенической пурпуры [31]. Вторичная тромбо цитопения, возникающая на фоне приема антиретровирусных прпепаратов, обусловлена сниженной вы работкой тромбоцитов и ускоренной их деструкцией. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы способны подавляюще действовать на мегакриоцитарный росток красного костного мозга и снижать вы работку тромбоцитов [7, 59].

Достаточно распространённое заболевание у ВИЧ-инфицированных пациенток - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) [33]. При ИТП происходит повышенная деструкция покрытых аутоантителами тромбоцитов макрофагами селезенки, костного мозга и печени, развивается вторичная тромбоцитопения [46]. Известно, что после назначения высокоактивной АРВТ в течение 3 месяцев зна чительно понижается уровень тромбоцитов, снижение же вирусной нагрузки и повышение уровня СD4 лимфоцитов определяет повышение уровня тромбоцитов в периферической крови и уменьшает нарушения гемостаза со стороны тромбоцитарного звена [60].

Частота ИТП возрастает по мере падения уровня CD4-лимфоцитов и в IV стадии СПИД достигает 30-45% [27]. М. Cole et al.[14] первыми показали, что мегакариоциты человека, несущие рецепторы к CD4 лимфоцитам, способны связываться с ВИЧ. Отсутствие определяемых антиген-специфичных аутоантител на тромбоцитах регистрируется у 40% пациентов [60]. Так или иначе, у обсуждаемой категории больных мы сталкиваемся с тромбоцитопенией, которая может приводить к клинически значимым кровотечениям, как при естественном, так и при оперативном родоразрешении.

И сегодня преднизолон остается препаратом выбора у ВИЧ-инфицированных пациентов при тромбо цитопении, и в дозировке 1-3 мг/кг/сутки в 80-90% дает хороший эффект [52]. Однако, иммуносупрессивный эффект высоких доз кортикостероидов, делает эту терапию далекой от оптимальной [32]. Для подготовки к родоразрешению рационально назначать пульс-терапию метипредом (250 -500 мг в течение 3 дней). Это способствует, с одной стороны, быстрой выработке тромбоцитов, с другой стороны, отрицательные эффекты терапии стероидами не успевают развиться. При уровне тромбоцитов ниже критического (50-100х109/л) показано введение тромбоконцентрата [1]. Для длительного приема при вторичной тромбоцитопении по казаны такие препараты как интерферон-альфа, анти-Rh иммуноглобулин, даназол.

Литература:

1. Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н., Ярославцев С.О., Ермакова Инфузионно-трансфузионная терапия В кн.: I Всероссийского кон гресса «Анестезия и реанимация в Акушерстве инеонатологии» 2008, с.19-20.

2. Евтушенко С.К., Деревянко Н.Н. Классификация психо-неврологических расстройств у ВИЧ-инфицированных лиц. Нейроим мунология 2003;

1(2): 49.

3. Макаров А.Ю., Чикова Р.С., Улюкин И.М., Помников В.Г. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции. Неврологический журнал 2004;

5: 45—52.

4. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. М.: Медицина, 2008 г.

5. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

6. Юрин О.Г., Беляева В.В., Козырина Н.В., Голубцова Е.В. Методические рекомендации. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ. 6 августа 2007г.N 5955-РХ.

7. Ananworanich J., Pharnuphak N., Nuesch R., Apateerapong W., et al. Recurrent thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis. 2003;

37: 723-725.

8. Antiretroviral Pregnancy Registry Steering Committee. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989 - July 2004. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center;

2004. Available from URL: http://www.APRegistry.com.

9. Bae W.H. Hematologic and hepatic toxicities associated with antenatal and postnatal exposure to maternal highly active antiretroviral therapy among infants. AIDS, 2008. 22(13): p. 1633-1640.

10. Baylor M.S., Johann-Liang R. Hepatotoxicity associated with nevirapine use. J. Acquir Immune Defic. Syndr., 2004. 35(5): 538 - ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

11. Brinkman K, Ter Hofstede HJM, Burger DM, et al. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS, 1998. 12(14):1735-44.

12. Catalan, J., Meadows, J. & Douzenis, A. (2000) The changing patterns of mental health problems in HIV infection: the view from London, UK. AIDS Care, 12, 333–341.

13. Clarke SM, Mulcahy F, Healy CM, et al. The efficacy and tolerability of combination antiretroviral therapy in pregnancy: infant and maternal outcome. Internat J STD AIDS, 2000. 11(4):220-3.

14. Cole M., Greco, and Karpatkin S. Complementindependent, peroxide induced antibody lysis of platelets in HIV-1-related immune thrombocytopenia. Cell. 2001 ;

106:551-561.

15. Curtis M., C. Page, M. Sutter et al. Integrated Pharmacology. 2nd ed. – Mosby International Ltd., 2002.

16. Danel, C., et al., CD4-guided structured antiretroviral treatment interruption strategy in HIV-infected adults in west Africa (Trivacan ARNRS 1269 trial): a randomised trial. Lancet, 2006. 367: p. 1981-1989.

17. de Andrade, C.M. Duarte, G. Quintana, S.M. Montes, M.B.A. Toloi, M.R.T. Effect of antiretroviral therapy on hemostasis in Brazilian pregnant women with HIV infection. 2007, VOL 18;

NUMB 8, pages 769-774. Journal title: Blood Coagulation and fibrinolysis.

18. Dieterich DT, Robinson PA, Love J, Stern JO. Drug-induced liver injury associated with the use of nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors. Clin Infect Dis, 2004. 38 Suppl 2: S80-9.

19. Everall, I. P., Drummond, S. & Catalan, J. (2004) Guidelines for the Prescribing of Medication for Mental Health Disorders for People with HIV Infection (Draft) (Council Report CR127). London: Royal College of Psychiatrists. On-line only at www.rcpsych.ac.uk/publications/ cr/council/cr127.doc.

20. Fortgang I.S., Belitsos P.C., Chaisson R.E., et al. Hepatomegaly and steatosis in HIV-infected patients receiving nucleoside analogue antiretroviral therapy. Am J Gastroenterol, 1995. 90(9):1433-1466.

21. Genne D, Sudre P, Anwar D, et al. Causes of macrocytosis in HIV infected patients not treated with zidovudine. J Infect. 2000;

40:160-163.

22. Gonzalez, A. & Everall, I. P (1998) Lest we forget: neuropsychiatry and the new generation anti-HIV Drugs. AIDS, 12, 2365–2367.

23. Gulick RM, Mellors JW, Havlir D, et al. Treatment with indinavir, zidovudine and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy. N Engl J Med, 1997. 337(11):734-9.

24. Hayashi S, Mirochnik M. et al. Pharmacokinetics of antiretroviral drugs in HIV-positive pregnant women. AIDS, 2000. 18(3):1052-3.

25. Henry D.H., Beall G.N., Benson C.A., et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy. Ann Intern Med. 2002;

117: 739-748.

26. Hill JB, Sheffield JS, Zeeman GG, Wendel GD. Hepatotoxicity with antiretroviral treatment of pregnant women. Obstet Gynecol 2001;

98: 909-11.

27. Ibdah J.A., Yang Z., Bennett M.J. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid oxidation defects. Mol Genet Metab, 2000. 71(1-2):182-9.

28. International recommendations on antiretroviral drugs for treatment of HIV-infected women and prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-limited settings: 2006 update / D. Halima [et al.] // Am J Obstet Gynecol. – 2007. – Vol.197, Issue 2. – P. 42–55.

29. Jackson JB, Mracnz M, Guay L, et al. Identification of the K103N resistance mutation in Ugandan women receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission. AIDS 2000;

14: 111-5.

30. James, J. S. St John’s wort warning: do not combine with protease inhibitors, NNRTIs. AIDS Treatment News, (2000) Feb. 18 (337), 3–5.

31. Jost, J., M.G. Tauber, R. Luthy, and W. Siegenthaler. HIV-associated thrombocytopenia. Schweiz. Med. Wochenschr. 2005;

118:206–212.

32. Kontorinis N., Dieterich D.T. Toxicity of non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors. Semin Liver Dis, 2003. 23 (2):173- 33. Landonio G, Nosari AM, Spinelli F, Vigorelli R, Caggese L, Schacht I. HIV-related thrombocytopenia: four different clinical subsets.

Haematologica. 2002;

77: 398-401.

34. Landreau-Mascaro A, Barret B, Mayaux MJ, et al.. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid oxidation defects. Mol Genet Metab, 2000. 71(1-2):182-189.

35. Lera, G. & Zirulnik, J. Pilot study with clozapine in patients with HIV-associated psychosis and drug-induced parkinsonism. Movement Disorders, 2004 14, 128–131.

36. Lipshultz SE, Easley KA, Orav EJ, et al. Absence of toxicity of zidovudine in pregnancy women and infants. N Engl J Med, 2000. 343(11):759-66.

37. Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects. Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study, and the Swiss Neonatal HIV Study. AIDS,1998. 12(18):F241-7.

38. Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, et al. Emergence of antiretroviral complications in HIV-positive women receiving combination antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS, 2005. 19(1): 63-7.

39. McArthur J., Brew B., Nath A. Neurological complications of HAART. Lancet Neurol. — 2005 (in press).

40. Meyer, J. M., Marsh, J. & Simpson, G. (2008) Differential sensitivities to risperidone and olanzapine in a human immunodeficiency virus patient. Biological Psychiatry, 44, 791–794.

41. Minkoff H, Augenbraun M. Antiretroviral therapy for pregnant women. Am J Obstet Gynecol,2007. 176(2):478-89.

42. Mocroft A, Kirk O, Barton SE, et al. Anemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV infected patients from across Europe. AIDS. 2004;

13:943-950.

43. Moore RD, Forney D. Anemia in HIV infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr.

2002;

29: 54-57.

44. Moses A, Nelson J, Bagby GC Jr. The influence of human immunodeficiency virus-1 on hematopoiesis. Blood. 2008;

91:1479-1495.

45. Murphy M, Metcalfe P, Waters A. Incidence and mechanism of neutropenia and thrombocytopenia in patients with human immunodeficiency virus infection. Br J Haematol. 2003;

66:337-340.

46. Najean Y., J.D. Rain. The mechanism of thrombocytopenia in patients with HIV. J. Lab. Clin. Med.2003 123:415.

47. O'Sullivan MJ, Boyer PJ, Scott GB, et al. The pharmacokinetics and safety of zidovudine in the third trimester of pregnancy for women КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА infected with human immunodeficiency virus and their infants: phase I acquired immunodeficiency syndrome clinical trials group study (protocol 082). Zidovudine Collaborative Working Group. Am J Obstet Gynecol, 2003. 168(5):1510-6.

48. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med, 2000. 133(1):21-30.

49. Peyriere, H., Mauboussin, J.-M., Rouanet, I., et al (2006) Management of sudden psychiatric disorders related to efavirenz. AIDS, 15, 1323–1328.

50. Podzamczer D, Ferrer E, Consiglio E, et al. A randomized clinical trial comparing nelfinavir or nevirapine associated to zidovudine/ lamivudine in HIV-infected naive patients (the Combine Study). Antivir Ther, 2002. 7(2):81-90.

51. Puzantian, T. (2002) Central nervous system adverse effects with efavirenz: case report and review. Pharmacotherapy, 22, 930–933.

52. Ratner L. HIV-1 associated thrombocytopenia. Aids Clinical Treatment Group Meeting, July 2006, Washington, DC.

53. Revicki DA, Brown RE, Henry DH, et al. Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients with anemia. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol.2004;

7: 474-484.

54. Sabato, S., Wesselingh, S., Fuller, A., et al (2002) Efavirenz-induced catatonia. AIDS, 16, 1841–1842.

55. Sanz de la Garza, C. L., Paoletti-Duarte, S., Garcia-Martin, C., et al (2001) Efavirenz-induced psychosis. AIDS, 15, 1911–1912.

56. Spire B., Duran S., Souville M., et al. Highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients: from a predictive to a dynamic approach. // Soc. Sci. Med. — 2002. — Vol. 54. — P.1481-1496.

57. Stern JO, Robinson PA, Love J, et al. A comprehensive hepatic safety analysis of nevirapine in different populations of HIV infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr, 2003. 34 Suppl 1:S21-33.

58. Sullivan PS, Hanson DL, Chu SY, Jones JL, Ward JW. Epidemiology of anemia in human immunodeficiency virus infected persons: results from the Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project. Blood. 2008;

91:301-308.

59. Swindells, S., Zheng, J. & Gendelman, H. E. (2006) HIV-associated dementia: new insights into disease pathogenesis and therapeutic interventions. AID S Patient Care and STDs, 13, 153–163.

60. Treisman, G. J. & Kaplan, A. I. (2002) Neurologic and psychiatric complications of antiretroviral agents. AIDS, 16, 1201–1215.

61. Tseng, A. L. & Fosy, M. M. (1999) Significant interactions with new antiretrovirals and psychotropic drugs. Annals of Pharmacotherapy, 33, 461–473.

62. Visnegarwala F, Krause KL, Musher D.M. Non-nucleoside analogue and transcriptase inhibitors: hepatic safety project: analysis of symptomatic hepatic events. 4th International Workshop on Adverse Events and Lipodystrophy in HIV. San Diego, CA. September 22-25, 2002. (

Abstract

87).

63. Volberding P.A., Levine A.M., Dieterich D., Mildvan D., Mitsuyasu R., Saag M;

Anemia in HIV Working Group. Anemia in HIV infection:

clinical impact and evidence-based management strategies. Clin Infect Dis 2004;

38: 1454-63.

64. Yu-Min P. Shen, M.D., Thrombosis and a Hypercoagulable State in HIV-Infected Patients. University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, Vol. 10, No. 3, 277-280. (2004).

65. Walker RE, Parker RI, Kovacs JA, et al. Anemia and erythropoiesis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and Kaposi sarcoma treated with zidovudine. Ann Intern Med. 2008;

108: 372-376.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

КАТАМНЕЗ ПСИХО-СОМАТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ Е.Н. Кольчугина1, И.В. Фролова1, И.А. Иванова2.

МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц)1, МУЗ Городская клиническая поликлиника КП № 3 г.о. Тольятти (главный врач –Л.П. Чернышенко)2, РФ В последние годы в связи с развитием новых технологий реанимации и интенсивной терапии ново рожденных, определенным ростом удельного веса преждевременного рождения детей, стал актуален вопрос прогноза развития детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ). В общей популяции дети с низкой массой тела составляют 5-9%, а в отдельных медицинских учреждениях до 15-20%. [3].

В нашем отделении выхаживания недоношенных детей эта группа составила по годам:

• 2007 г – 54 человека (12%) • 2008 г – 86 человек (16,3%) • 2009 г – 101 человек (19%) Недоношенность стала рассматриваться как маркёр неблагополучного внутриутробного и после дующего постнатального развития детей. Об этом свидетельствует не только сам факт преждевременного рождения, но и сочетание недоношенности с целым рядом патологических состояний. Одним из важнейших факторов является асфиксия и патологическое течение беременности. Так, при массе тела при рождении (МТР) 1001-1500 гр. тяжелая асфиксия наблюдается у 67%, при МТР 1501-2000 г – у 7%, в то время как у доношенных детей только в 0,6% случаев [1, 2].

В нашем исследовании группу наблюдения составили недоношенные дети с массой тела при рождении от 800 гр до 2500 кг и сроком гестации от 27 до 34 недель, которые после выписки из стационара продолжа ли реабилитацию в условиях детской поликлиники АПК №3. На этом участке обслуживается 8 тыс.детей.

Группа наблюдения составила 21 человек – 0,26%.

В зависимости от массы тела при рождении дети были разделены на 4 группы.

В первую группу вошли 7 детей с ЭНМТ и ОНМТ.

Особенности раннего неонатального периода у этих детей представлены:

1. 100 % детей родились в тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар от 0 до 5 баллов;

2. все дети находились на длительной искусственной вентиляции легких (более 5 суток);

3. все дети неоднократно получали «Куросурф» с целью купирования синдрома дыхательных рас стройств;

4. у всех детей отмечались осложнения со стороны ЦНС: ВЖК III степени у двоих детей, ВЖК II степени у троих детей, что составило 71% среди детей с малым весом при рождении. У 2 пациентов проведены операции субгалеального шунтирования по поводу постгеморрагической гидроцефалии. Эти показа тели достаточно высокие и совпадают с данными А.С. Иова [10], согласно которым у детей с массой тела менее 1000 г ВЖК диагностировали в 65-75% случаев, тогда как среди доношенных – 1:1000;

5. внутриутробное инфицирование у всех детей, подтвержденно положительными серологическими тестами методом ИФА на ЦМВ и герпес (IgG в 100% случаев в данной группе детей).

IgM – специфические антитела выявляются редко (у 2% новорожденных). По данным М.П. Шабалова выявляется у 1/3 инфицированных новорожденных [7, 8]. На третьем месте стоит инфицированность хламидиозом (приблизительно 35%), на четвертом – токсоплазмозом (приблизительно 20%). Верификация острой краснухи не отмечена.

Синдром внутриутробного инфицирования ребёнка встречается достаточно часто, истинная распро страненность его намного выше диагностируемой. Считается, что предположительно инфицировано до 20% плодов и 3-9% всех новорожденных. Одной из наиболее частых причин невынашивания и смертности детей в неонатальном периоде являются острые и хронические внутриутробные инфекции смешанной этиологии (краснуха, ЦМВ, герпес). ОРЗ и грипп встречаются по данным Н.П.Шабалова в 87% случаев [7], являясь разрешающим провоцирующим фактором прерывания беременности. ОРЗ и грипп перенесенные за 2-4 недели до родов - главная причина анте- или интранатальной асфиксии плода. У 40% детей с ЭНМТ и у 15% – с ОНМТ выявляется инфицирование ЦМВ.

Таким образом, обследованные нами дети имели тяжёлые повреждения ЦНС: гипоксическо-ишемической этиологии (ГИЭ) в 29 % случаев;

гипоксическо-геморрагической этиологии (внутрижелудочковое кровоиз лияние) в 71% случаев. По данным Н.П. Шабалова [4, 5] частота гипоксическо-геморрагических поражений ЦНС в группе детей с массой тела при рождении менее 1500 г составляет 45-55%.

Дальнейшее наблюдение детей после выписки из стационара проводилось по месту жительства в поликлинике АПК №3. Дети с ЭНМТ (срок гестации 27-29 недель) имели тяжелые нарушения нервно психического развития и в один год жизни вошли в группу инвалидности с диагнозами:

• ДЦП, спастическая диплегия, задержка психо-моторного развития – 2 человека;

• врожденная гидроцефалия, операция вентрикуло-перитонеального шунтирования, задержка психо КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА моторного развития – 2 человека;

• врожденная гидроцефалия, задержка моторного развития – 1 человек;

• частичная атрофия зрительного нерва – 1 человек;

• эпилепсия – 1 человек.

Проблема инвалидности с детства, как считает большинство исследователей, усугубляется тем, что благодаря высоким технологиям и совершенству выхаживания заметно возросла выживаемость ново рожденных с ЭНМТ при рождении. Результат неврологического развития очень вариабелен. Большие дефекты встречаются с частотой до 35%. Для группы детей с ЭНМТ потери в неонатальном периоде могут достигать 70%. [9]. Иными словами, новые технологии оживления и выхаживания таких детей увеличивают количество инвалидов детства.

По данным города Тольятти общая инвалидность среди детей составляет:

2008 г – 16,6 %0;

2009 г – 15,9 %0;

2010 г – 15,6 %0;

В структуре инвалидности заболеваемость по ЦНС составляет 30% 2008 г – ДЦП – 67,6%;

прочие-32,4%.

2009 г – ДЦП – 68%;

прочие-32%.

2010 г – ДЦП – 59,6%;

прочие-44%.

ДЦП среди детей раннего возраста от 0 до 4 лет:

в 2008 г составил – 16,2%;

в 2009 г – 14,7%;

в 2010 г – 20%.

Вышесказанное подтверждает мысль, что дети с НМТР являются «жертвами прогресса». Дети с ОНМТ (срок гестации до 32 недель) при рождении в прогнозе развивались лучше и к двум годам имели резидуаль ные последствия энцефалопатии в виде субкомпенсированной гидроцефалии и пирамидного синдрома.

Оценивая группу детей, родившихся в сроке 32-34 недели беремнности (14 человек) нами были выявлены следующие закономерности:

• все дети имели более высокую оценку по шкале Апгар (более 5 баллов);

• осложнения со стороны ЦНС имели только 5 детей в форме ВЖК I-II степени;

• внутриутробное инфицирование подтверждено лабораторно только у 30% детей.

К двум годам жизни у 8 детей отмечена полная компенсация перинатальных нарушений. Диагноз:

«Последствия перинатальных нарушений, гидроцефальный синдром» - имел один ребенок. Двигательные нарушения в форме пирамидного синдрома были у двоих. Задержка речевого развития у одного ребенка.

Также нужно отметить, что 7 детей вошли в группу часто и длительно болеющих (ЧДБ).

Известно, что у недоношенных детей наблюдаются так называемые «отсроченные» заболевания, ма нифестация которых наступает на 1-2 году жизни и носит не только неврологический, но и соматический характер. Это связано с морфо-функциональными особенностями недоношенных детей, «поздним стартом»

иммунной системы, что и ведёт к развитию бронхо-легочных заболеваний. Наиболее подвержены этому дети массой тела 1250 г при рождении и длительно находящихся на ИВЛ. Показатель заболеваемости обратно пропорционален гестационному возрасту. Летальность составляет 14-36% в течение первых трех месяцев жизни, 11% - на первом году [1].

Факторы, способствующие развитию хронической недостаточности легких у недоношенных (ХНЛН):

• незрелость легочной ткани;

• неадекватная активность антиоксидантных ферментов и эндогенных антиоксидантов;

• избыточное раннее введение жидкости и персистирующий лево-правый шунт при ОАП. Хотя про филактическое закрытие ОАП не предотвращает ХНЛН, персистирующий лево-правый шунт может вносить определенный вклад;

• внутриутробные или перинатальные инфекции являются частично этиологическим фактором или меняют течение ХНЛН. Ureaplasma urealyticum ассоциирует с ХНЛН [6], хотя остается неясным яв ляется ли эта связь причиной.

Контрольную группу составили дети, родившиеся в сроке 36-37 недель беременности в количестве детей. Их развитие к одному году жизни было полностью компенсировано.

Интересно отметить, что не выявилась зависимость прогноза развития детей от способа родораз решения. Основной причиной инвалидности недоношенных детей в нашем наблюдении явилось раннее родоразрешение до 30 недели беременности в связи с тяжелым ее течением (гестозы, угроза выкидыша, хронические урогенитальные инфекции). С целью снижения детской инвалидности, видимо, целесообразно более пристальное внимание уделять пациенткам группы риска по преждевременным родам.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Литература:

1. Захарова Л.И., Кольцова Н.С., Печкуров Д.В. Амбулаторная неонатология. Самара 2010 г. – 141 С.

2. Иова А.С. Минимальные инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей.

Автореф.дис…доктора меднаук – СПб., 1996 г. – 286 С.

3. Кулакова В.И., Барашнев Ю.И. Новорожденные высокого риска. Москва, изд.группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 г. – 80 С.

4. Пальчик А.Б. Эволюционная неврология. СПб.: Питер – 2008 г. – 383 С.

5. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. СПб.: Питер. – 2000 г. – 219 С.

6. Софронова Л.Н., Федорова Л.А. Истоки здоровья и болезней недоношенных детей (часть III), СПб – 2010 г. – 109 С.

7. Шабалов Н.П. Неонатология в 2-х томах – М: МЕДпресс-информ, 2004 г. 8. Шабалов Н.П. Основы перинатологии. МЕДпресс-информ, 2002 г. 9. Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора, д.м.н. Н.П.Шабалова. Физиологические аспекты и стандарты вы хаживания недоношенных детей (части I и II). СПб – 2007 г. – 45 С.

10. Papile L.A., Burstein J., Burstein R., Koffler H. Incidence and evolution of subependimal and intraventricular haemorrage: a study of infants with birth weight less than 1500 g.// J.of Pediatrics, 1978-vol.92.-р. 115-124.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ А.В. Куликов, С.И. Блауман, А.В. Спирин, О.Г. Малкова Уральская государственная медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП г. Екатеринбург, РФ Септический шок в акушерстве в развитых странах относительно редок, хотя в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности – 15%, а осложнения аборта – на четвертом – 13%. В развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему, занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности [1].

Приблизительно из 211 миллионов беременностей в мире, 46 миллионов приводят к различным видам абортов. 60% этих абортов опасны и вызывают 68000 смертельных случаев ежегодно. Материнская смертность от осложненного аборта в Африке составляет 110 на 100000 рожденных живыми. В развитых странах частота септических осложнений значительно меньше и по отдельным нозологиям может от личаться в сотни раз. Например, в США материнская смертность от осложненного аборта равна 0,6 на 100000 живорожденных [1]. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения – 10–30%. Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопрово ждается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве 0-28%, небеременные – 20-50%) [8, 9, 12, 14, 15]. Этому способствует более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, первичный очаг инфекции расположен в полости таза – доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств;


микрофлора чувствительна к антибактериальным препаратам широкого спектра действия [8, 23, 24, 25, 31].

В последние годы отечественными (Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов) и зарубежными исследователями и ор ганизациями (РАСХИ, Surviving Sepsis Campaign) достаточно четко сформулированы основные положения о патогенезе септического шока, его диагностике и принципах интенсивной терапии[1,5,6,12]. Поэтому в формате данной статьи мы остановимся на конкретном протоколе начальной (первые 6-24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания.

Этиология тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве В МКБ Х пересмотра осложнения, являющиеся основными причинами септического шока в акушерстве, отражены следующим образом: O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вы званная абортом, внематочной и молярной беременностью. O08.3 Шок, вызванный абортом, внема точной и молярной беременностью. O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения. O85 Послеродовой сепсис. O Другие послеродовые инфекции. O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. O86.1 Другие инфекции половых путей после родов. O86.2 Инфекция мочевых путей после родов. O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов. O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов. O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции. O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

«Норма» беременности Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учиты вать ряд особенностей, развивающихся при беременности, которые могут повлиять на диагностику и лечение [1,8,9,18]:

• Развитие феномена «материнской толерантности» - снижение активности клеточного звена иммуни тета (изменение соотношения Th1/Th2 обусловливает большую восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты).

• Увеличение количества лейкоцитов.

• Увеличение уровня продуктов деградации фибрина/фибриногена (D-димер).

• Дисфункция и повышенная проницаемость эндотелия сосудов.

• Снижение уровня физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), что имеет большое значение в патогенезе септического шока и полиорганной недостаточности.

• В родах происходит рост уровня провоспалительных цитокинов.

• Наличие воспалительной реакции при многих других осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) даже привело к появлению такого термина, как «материнский воспалительный ответ» (MSIR - maternal systemic inflammatory response) [1, 36].

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Факторы риска развития сепсиса в акушерстве Факторы риска развития септического шока в акушерстве хорошо известны [8,18,25,29,31,36] и к ним традиционно относятся:

• Внебольничный, инфицированный аборт.

• Низкий социально-экономический статус.

• Иммунодефицитное состояние.

• Хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт).

• Сахарный диабет.

• Оперативные вмешательства (кесарево сечение).

• Преждевременные роды.

• Кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты).

• Внутриматочные манипуляции.

• Анемия.

• Преэклампсия и эклампсия.

Наличие указанных факторов риска должно настораживать лечащего врача в отношении возмож ности развития тяжелого сепсиса и септического шока при появлении любых симптомов, необъяснимых основной патологией (делирий, боли в суставах, одышка, желтуха и т.д.).

Современные определения и диагностика тяжелого сепсиса и септического шока При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Следует помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений, речь идет не о просто клинике, например, послеродового эндометрита – локаль ном гнойном очаге, а о системном поражении и очень часто традиционные симптомы (увеличение матки в размерах, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% случаев и на них в первые часы оказания помощи просто нельзя рассчитывать.

Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции и происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления, вплоть до развития по лиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток.

Итак, что же мы определяем и лечим [1,6,7]:

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) или системной воспалительной реакции (СВР) — это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

– температура тела более 38°С или менее З6°С, – ЧСС более 90/мин – ЧД более 20/мин – РаСО2 менее 32 мм рт.ст.

– лейкоциты крови более 12-109 или менее 4-109, или незрелых форм более 10% Сепсис — системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов. Наличие очага инфекта и 2-х или более признаков ССВО.

Тяжелый сепсис — сепсис, ассоциирующиеся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, олигурией, энцефалопатией, увеличением уровня лактата в крови.

Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. у «нормотоников»

или на 40 мм рт.ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии 15-20 мл/кг.

Септический шок — тяжелые сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией.

• АДсист менее 90 мм рт.ст.

• САД менее 65 мм рт.ст.

• Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов — 20-40 мл/кг • Для коррекции требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Маркеры потенциального сепсиса [19,33] Общие параметры:

• Температура более 38.3°C или менее 36°C.

• Частота сердечных сокращений более 90 уд. в мин.

• Тахипноэ (частота дыхания 20 дыханий в мин.).

• Измененный психический статус.

Воспалительные показатели:

• Лейкоцитарная формула более 12 000 в мкл, менее 4 000 в мкл или более 10% незрелых форм.

• C-реактивный белок в плазме более, чем в 2 раза выше нормы.

• Прокальцитонин в плазме более, чем в 2 раза выше нормы.

Гемодинамические параметры:

• Систолическое кровяное давление менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее 70 мм рт.ст.

• Насыщение кислорода в смешанной венозной крови более 70 %.

• Сердечный индекс более 3,5 л/мин/м2.

Переменные дисфункции органа:

• PaO2/FIO2 менее 300.

• Диурез менее 0.5 мл/кг/мин или креатинин более 0,5 мг/дл.

• Международное нормализованное отношение (INR, МНО) более 1,5 или АПТВ более 60 с.

• Количество тромбоцитов менее100 000 в мкл.

• Гипербилирубинемия.

Показатели тканевой перфузии:

– Гиперлактатемия более 1 ммоль/л – Мраморность кожного покрова, снижение наполнения капилляров.

Балльную оценку степени тяжести полиорганной недостаточности можно определять и с помощью шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) приведенную в табл. 1.

Таблица Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Баллы Шкала SOFA 1 2 3 Дыхание 399-300 299-200 199-100 PaO2/FiO2, мм рт. ст.

Коагуляция 150 100 50 Тромбоциты, х103/мм Печень 20-30 33-101 102-204 Билирубин, мкмоль/л Допамин, Допамин 5, Допамин 15, или Сердечно-сосудистая АДср.

70 мм рт. ст. или добутамин или адреналин 0,1, адреналин 0,1, или Гипотензия (любая доза) или норадреналин норадреналин 0, ЦНС 13-14 10-12 6-9 Шкала комы Глазго Почки Креатинин, ммоль/л 0,3-0,44 или 500 мл/ 0,11-0,17 0,171-0,299 0,44 или 200 мл/сут или диурез сут Начальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока Своевременное начало и адекватность начальной терапии септического шока в акушерстве определя ют исход заболевания в целом. Именно поэтому в современных протоколах интенсивной терапии особое внимание уделяется не только современным лечебным технологиям и препаратам, но и тому времени, когда они должны быть применены. Начальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока включает следующие компоненты:

• Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты) [1, 6, 12, 13, 16, 17, 26, 35].

• Антибактериальная терапия. [1, 2, 4, 5, 6, 10, 20, 21, 22, 29, 33].

• Адъювантная терапия (компоненты крови, кортикостеройды, рекомбинантный активированный протеин С) [1, 6, 12, 20, 27, 29, 32, 33].

Общие мероприятия при тяжелом сепсисе и септическом шоке.


При установлении диагноза тяжелого сепсиса или септического шока терапия должна быть начата еще до поступления больной в реанимацию!

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Первые 30 мин.:

1. Венозный доступ (периферическая и центральная вена).

2. Оценка АД, ЧСС, сатурации кислорода и диуреза.

3. Взятие посевов крови и других сред. Бактериологические посевы (дважды) должны быть взяты до начала антибиотикотерапии, но не должны её задерживать.

4. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, коли чество тромбоцитов, АПТВ, МНО, кислотно-основное состояние и газы крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ. Общий анализ мочи.

5. Рентгенография легких.

Медикаментозная терапия Независимо от других условий в первые 30-60 мин после постановки диагноза внутривенно ввести анти бактериальные препараты. Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один или более препаратов, которые имеют активность против всех вероятных инфекционных агентов (бактериальный и/или грибковый), и проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса (уровень 1B).

Продолжительность терапии 7-10 суток [1, 6, 5, 12]. Эмпирическая терапия может включать в себя следующие препараты (карбапенемы, цефалоспорины III-IV и др.): цефепим+/-метронидазол, цефопера зон/сульбактам, имипенем, меропенем. В дальнейшем могут применяться ванкомицин или линезолид [3, 4, 5, 24, 31].

Важность ранней антибактериальной терапии можно проиллюстрировать работой Kumar A., 2006 [21, 22]: если у пациентов с тяжелым сепсисом и артериальной гипотонией антибактериальная терапия начата в первый час от постановки диагноза – выжило 79,9%, если в первые 30 мин – выжило 82,7%, в последую щие 30 мин – выжило 77,2%. На каждый час задержки начала антибактериальной терапии выживаемость снижается на 7,7%.

Инфузионная терапия проводится кристаллойдами и/или синтетическими коллойдами. Преиму щества одних растворов перед другими не установлены (уровень 1В). В первые 30 мин вводятся 1000 мл кристаллойдов (Рингер, Стерофундин) или 500 мл синтетических коллойдов (Венофундин, Гелофузин, Те траспан). Средний объем инфузии – 2000-3500 мл/сутки, но может быть и увеличен. ЦВД должно быть выше 8 см вод. ст., у пациентов на ИВЛ более 12 см.вод.ст.). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД или ДЗЛА увеличиваются без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС) [1, 6, 12, 13, 16, 17, 26, 35].

После выполнения указанных выше мероприятий необходимо оценить:

1. Ответ АД на введение инфузионных растворов 20 мл/кг в течение 30 мин: при подъеме среднего АД более 65 мм рт.ст. – продолжить инфузионную терапию для достижения ЦВД более 8 см.вод.ст. (у па циентов на ИВЛ – более 12 см.вод.ст.). При отсутствии эффекта: подключить вазопрессоры в/в: цель – достичь среднего артериального давления более 65 мм рт.ст. (уровень 1С). Для стартовой терапии (уровень 1С) применяются норадреналин 2-20 мкг/мин или допмин 5-20 мкг/кг/мин, а для дополни тельной терапии (уровень 2С) - адреналин 1-10 мкг/мин, мезатон 40-300 мкг/мин или вазопрессин 0,03 ед/мин. Добутамин должен использоваться при миокардиальной дисфункции и повышении ДЗЛА (уровень 1С) – максимум 20 мкг/кг-1/мин-1.

2. Темп диуреза – он должен быть более 0,5 мл/кг/ч. Допмин не должен использоваться для защиты по чек в любой дозе (уровень 1А).

Последующие 6 ч:

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока о своевременной и адекватной санации очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Ниже при ведены не какие-то абсолютные показания к удалению матки или наоборот, а те клинические ситуации, когда этот вопрос должен быть поставлен и решен как можно в более сжатые сроки.

Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:

• Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.

• При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.

• Нарастание воспалительной реакции (СВР) на фоне интенсивной терапии - неэффективность кон сервативной терапии.

• Рост прокальцитонинового теста и увеличение С-реактивного белка.

• Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

• Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефало патия, ДВС-синдром, тромбоцитопения и др.).

Когда не нужно удалять матку:

• Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит ] ] ] ] ] КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.

• Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.

• Не прогрессирует полиорганная недостаточность.

• Не увеличен прокальцитониновый тест.

• Живой плод.

• Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).

Вопрос об удалении или сохранении матки чрезвычайно сложен и требует от врача весьма высокой квалификации, поскольку в тех ситуациях, когда это необходимо малейшее промедление может привести к прогрессированию полиорганной недостаточности, когда удаление первичного очага уже не будет иметь никакого значения для исхода.

Дальнейшие задачи интенсивной терапии – В первые 6 ч интенсивной терапии должны быть достигнуты следующие параметры (уровень 1C) [1, 6, 12, 27] – ЦВД: 8-12 мм рт.ст. – за счет инфузионной терапии.

– САД: более 65 мм рт.ст. – инфузионная терапия+ вазопрессоры.

– Диурез более 0,5 мл/кг/ч – Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (SvO2) более 65% – Если при восстановлении ЦВД SCVO2 и SvO2 не увеличивается, то показано переливание эритро цитов или инфузия добутамина (уровень 2C) В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 20 мл/кг и введения вазопрессоров и ино тропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики подключаются кортикостеройды: только водорастворимый гидрокортизон в/в и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сутки (уровень 1А). Корти костеройды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров. Кортикостеройды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

Дальнейшее лечение (6 ч и далее) [1,6,12,27] Компоненты крови [12] • Поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (уровень 1В).

• Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

• Свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А).

• Поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

Рекомбинантный активированный протеин С (rhAPC) [6,12,32]:

• Пациенты с тяжелым сепсисом и высоким риском смерти, полиорганной недостаточностью, имеющие оценку APACHE II более 25 могут получать rhAPC при отсутствии противопоказаний (уровень 2В).

• Не рекомендуется применение rhAPC у пациентов с сепсисом и низким риском смерти APACHE II менее 20 и недостаточностью одного органа (уровень 1А) • Доза активированного протеина С: 24 мкг/кг/час в течение 96 ч.

Поддерживающая терапия [1,6,12] В формате статьи мы не можем детально рассмотреть данный раздел интенсивной терапии (он под робно рассмотрен в рекомендациях РАСХИ [6] и SSС, 2004, 2008) [12] и только обозначим основные мо менты:

• Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/ остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS). Абсолютные критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.

2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.

4. Септический шок.

• Седативная терапия, аналгезия, и нервно-мышечная блокада • При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.

• Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седатированное состояние).

• Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необ ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

ходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (TOF).

• Контроль уровня глюкозы в крови (внутривенный инсулин) – он должен поддерживаться на уровне менее 8,3 ммоль/л.

• Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а посто янная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов [12, 28].

• Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилак тические дозы низкомолекулярного гепарина (клексан 40 мг/сутки), нефармакологические методы тромбопрофилактики).

• Нутритивная поддержка.

• Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Заключение В данной статье мы лишь коснулись одного из фрагментов сложнейшей проблемы тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве – начальной терапии, своевременность и адекватность которой, тем не менее, имеет определяющее значение для исхода заболевания. Безусловно, решение такой глобальной задачи как снижение материнской смертности от гнойно-септических заболеваний более многогранно и можно только выделить некоторые принципиальные моменты:

• Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерстве (профилактическое применение анти бактериальных препаратов при родоразрешении, безопасный аборт и т.д.).

• Внедрение современных понятий о сепсисе и септическом шоке в практическую деятельность врачей различных специальностей.

• Своевременная диагностика и оценка степени тяжести сепсиса.

• Своевременная и радикальная санация очага инфекции.

• Организационные факторы: пациенткам с тяжелым сепсисом и септическим шоком медицинская по мощь должна оказываться только в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара, располагающего современными технологиями диагностики, мониторинга и интенсивной терапии (например, почечной заместительной терапией, неинвазивной ИВЛ и т.д.).

Литература 1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./под. ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009- Т.

I - 960 c., Т II – 784 c.

2. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве и гинекологии// Инфекции и антимикробная терапия – 2004-т.6-№ 3.

3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.

М.: 2002.

4. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева.

М: Литтерра, 5. Руднов В.А.Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса РМЖ, Том 12 № 24, 6. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико–диагностическая концепция и лечение. Патолого–анатомическая диагно стика: Практическое руководство.–М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.–130 с.

7. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M., Sibbald W.J. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. //Chest.- 1992;

101 Р.1644– 8. Castro E.O., Figueiredo M.R., Bortolotto L., Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management// Rev. Bras.

Ginecol. Obstet.- 2008- Dec;

30(12):

-Р. 631-8.

9. Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Reduction in maternal mortality due to sepsis. //J. Obstet. Gynaecol. – 2005 - Feb;

25(2) – Р.140- 10. Claessens Y-E., Dhainaut J.-F. Diagnosis and treatment of severe sepsis // Crit. Care. – 2007 - 11(Suppl 5): S2.

11. Dare F.O., Bako A.U., Ezechi O.C. Puerperal sepsis: a preventable post-partum complication. //Trop. Doct. -1998 - Apr;

28(2) – Р. 92-5.

12. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. e al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. //Intensive Care Med.- 2008 - Jan;

34(1) – Р. 17- 13. Durairaj L., Schmidt G.A. Fluid therapy in resuscitated sepsis: less is more. //Chest. – 2008 - Jan;

133(1) –Р. 252-63.

14. Finkielman J.D., De Feo F.D., Heller P.G., Afessa B. The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive care unit.

//Intensive Care Med. – 2004 - Jun;

30(6) - Р.1097-102.

15. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery //The Cochrane Database of Systematic Reviews - 2007 - Issue 16. Green R.S., Djogovic D., Gray S. e al. Canadian Association of Emergency Physicians Sepsis Guidelines: the optimal management of severe sepsis in Canadian emergency departments.//CJEM. - 2008 - Sep;

10(5) – Р.443-59.

17. Hollenberg SM. Inotrope and vasopressor therapy of septic shock //Crit. Care Clin. – 2009 - Oct;

25(4) – Р.781- 18. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. //Emerg. Infect. Dis. – 2006 - Nov;

12(11) – Р.1638- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19. Kaiga T., Ogiwara T., Murakami M. New methods for diagnosis of sepsis //Rinsho Byori. – 2008 - Nov;

56(11) – Р.1043-9.

20. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis.// Acta Obstet. Gynecol. Scand.

-2003 -Aug;

82(8) – Р. 730- 21. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. //Crit Care Clin. – 2009 - Oct;

25(4) -.РРР. 733- 22. Kumar A., Roberts D., Wood K.E., Light B. e al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.// Crit. Care Med. – 2006 -34 Р. 1589–1596.

23. Liabsuetrakul T., Choobun T., Peeyananjarassri K., Islam M. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery //The Cochrane Database of Systematic Reviews – 2007 - Issue 24. Lodi K.B., Carvalho L.F., Koga-Ito C.Y., Carvalho V.A., Rocha R.F. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. //Med.

Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. – 2009 - Jan 1;

14(1):

- Р. 15-9.

25. Mabie W.C., Barton J.R., Sibai B. Septic shock in pregnancy.// Obstet. Gynecol. -1997 - Oct;

90(4 Pt 1) – Р. 553- 26. Perel1 A. Bench-to-bedside review: The initial hemodynamic resuscitation of the septic patient according to Surviving Sepsis Campaign guidelines – does one size fit all? //Crit. Care. – 2008 - 12(5)- Р. 223.

27. Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P., Perttil J, Pettil V, Puurunen M, Rintala E, Uusaro A. Update on current care guidelines. Treatment of severe sepsis in adults //Duodecim. – 2009 -125(21) – Р. 2402-3.

28. Schefold J.C., Hasper D., J rres A. Organ crosstalk in critically ill patients: hemofiltration and immunomodulation in sepsis. //Blood Purif.- 2009 -28(2) – Р.116- 29. Sheffield J. S. Sepsis and septic shock in pregnancy //Crit. Care Clin.- 20 (2004) – Р. 651– 30. Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section //The Cochrane Database of Systematic Reviews - 2007 - Issue 31. Thinkhamrop J., Hofmeyr G.J., Adetoro O., Lumbiganon P. Prophylactic antibiotic administration in pregnancy to prevent infectious morbidity and mortality. //Cochrane Database Syst Rev. – 2002 -(4):CD002250.

32. Toussaint S, Gerlach H. Activated protein C for sepsis.//N. Engl. J. Med. – 2009 - Dec 31;

361(27) – Р. 2646- 33. Vincent J. L., Habib A. M., Verdant C., Bruhn A. Sepsis diagnosis and management:work in progress //Minerva Anestesiol. – 2006 -72 Р. 87- 34. Vincent J.L. EPIC II: sepsis around the world. //Minerva Anestesiol. - 2008 Jun;

74(6) –Р.293- 35. Vincent J.L., Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence-based review.// Crit. Care Med.- 2004- Р.451– 36. Zhang W.H., Alexander S., Bouvier-Colle M.H., Macfarlane A;

MOMS-B Group. Incidence of severe pre-eclampsia, postpartum haemorrhage and sepsis as a surrogate marker for severe maternal morbidity in a European population-based study: the MOMS-B survey.// BJOG. 2005 - Jan;

112(1) – Р. 89-96.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Е.В. Литвинова, И.Ю. Ковчужная, Р.Б. Балтер, В.И. Попкова МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ Актуальность. И в настоящее время в гинекологии остаются актуальными вопросы, связанные с диагностикой и лечением острых гинекологических заболеваний (ОГЗ). Это обусловлено тенденцией к их росту, преобладанием латентных, стертых, атипических форм, высокой летальностью и частыми послео перационными осложнениями [7]. Несмотря на достаточно подробную освещенность в отечественной и зарубежной литературе клинической картины ОГЗ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и колеблется от 2,1% до 24% [1, 8]. В связи с этим современная диагностика и лечение больных с ОГЗ является одной из актуальнейших задач практической медицины.

Среди современных методов диагностики всё большее значение приобретают трансвагинальная эхография и эндоскопические методы обследования [2, 4, 6]. В сомнительных случаях при неуточнённом диагнозе наибольшую информативную ценность представляет лапароскопия [3, 5].

Цель исследования - оптимизация диагностики и эффективности лечения острых гинекологических заболеваний.

Материалы и методы исследования. Согласно цели и поставленным задачам было обследовано, а также проведен ретроспективный и проспективный анализ 490 пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями. Конечным критерием правильной диагностики является хирургический диагноз (лапа роскопический или лапаротомический) и гистологическое заключение. Обследование больных начинали с опроса, затем переходили к их осмотру. При опросе выявляли факторы, способствующие установлению диагноза (преморбидный фон, перенесенные заболевания и операции, детализация жалоб, последователь ность, характер и их время возникновения, особенности менструальной и детородной функции).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища была произведена у 380 больных с целью уточ нения диагноза и определения дальнейшей тактики. Количественное определение уровня (хориональный гонадотропин (ХГ) в плазме крови осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Полученные результаты свидетельствую о том, что у больных с ОГЗ и клиникой «острого живота»



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.