авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«СОДЕРЖАНИЕ Предисловие...................................................................................................................................... 4 ...»

-- [ Страница 4 ] --

несвоевременная госпитализация приводила к развитию заболевания до «острой» стадии. При сравнении диагнозов направившего учреждения (женская консультация, поликлиника, скорая помощь) с хирур гическим диагнозом (лапаротомический или лапароскопический), частота диагностических ошибок у данной категории больных составила 15%. При анализе результатов диагностической ценности различ ных методов получены следующие данные: клиническое обследование 32%;

ультразвуковое исследование 67%;

лапароскопическое исследование 99,5%. Все больные с острыми гинекологическими заболеваниями были оперированы лапаротомическим или лапароскопическим доступами. Сравнительные данные пред ставлены в таблице № 1.

Таблица № Сравнение результатов лапароскопического и лапаротомичского доступов у больных с острыми гинекологическими заболеваниями.

Время от момента Крово- Общая длительность Использование Органо Исследуемые госпитализации потеря пребывания в стацио- наркотических сохраняющий показатели до операции (час) (мл) наре (сутки) препаратов эффект Лапароскопия 20+-2,1 50±0,5 6,1±0,2 _ 82% (390) Лапаротомия 8,3±6,1 530±50,4 13,2±0,4 +++ 16% (100) Как показали полученные нами данные, при использовании лапароскопии прошло в 3,5 раза меньше времени от момента госпитализации до операции, в 10-15 раз меньше была интраоперационная кровопо теря, в 2,8 раза меньше длительность пребывания в стационаре, в 5 раз чаще удалось произвести органо сохраняющую операция.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Проведенный анализ показал, что частота острых гинекологических заболеваний, связанных с пато логией репродуктивного возраста составила90 %. Удельный вес эктопической беременности - 47%, острых воспалительных заболеваний (24%). При госпитализации клинические проявления патологии у больных с ОГЗ обнаружены в следующих формах: стертая, латентная и картина «острого живота». Частота до госпитальных ошибок в ЛПУ (женская консультация, поликлиника, скорая помощь) составляет 15%, в стационаре - 7%.

Догоспитальная длительность заболевания у больных с ОГЗ составила 12,8±0,8 дня, что связано как с поздней обращаемостью больных к врачу (от момента возникновения первых клинических симптомов заболевания до прихода к врачу прошло 6,7±0,6 дня), так и с необоснованно длительным догоспитальным периодом наблюдения у врача (6,3±0,6 дня). При диагностике ОГЗ наибольшую ценность имеет лапаро скопия (99,5%), УЗИ-исследование (67%), клиническое обследование (32%).

Лапароскопия является методом выбора диагностики и конкретизации патологии при ОГЗ, а также проведения органосохраняющих операций у женщин репродуктивного возраста. При подозрении на ОГЗ она должна проводиться не позднее первых суток от начала заболевания. Использование лапароскопии при ОГЗ позволяет повысить качество жизни пациенток по всем параметрам во время лечения, а также и в последующем, что объясняется не только её органосохраняющими возможностями, но и косметичностью операции. Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать следующий алгоритм обследования больных с подозрением на ОГЗ:

Список литературы 1. Краснопольский В.И., Буянов С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М.: Мед. пресс. 1999.-405с.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.С. //В книге «Эндоскопия в гинекологии»– изд. Пантори, Москва, 1999, с.79–93.

3. Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология: рук. для вр. — Н. Новгород: Издво НГМА, 1998. — 504 с.

4. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. Москва, 2002г. / Под редакцией академика РАМН, д.м.н., про фессора В.И. Кулакова. -487 с.

5. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология М. Медицина, 1995.-598 с.

6. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. М. Медицина, 2006.-288 с.

7. Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. — М.: Меди¬цина, 1992325 с..

8. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М. Медицина, 1996.-386 с.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Реклама Реклама КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУРФАКТАНТА У ИНТУБИРОВАННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА С РДС С.А. Павловская, Е.В. Алексеевнин, З.Е. Самсонова Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ Как известно, поражения легких у новорожденных, особенно у недоношенных, являются одной из основных причин, определяющую младенческую смертность и инвалидизацию. Среди методов терапии, применяемых для лечения патологии легких, наряду с качественно новыми способами искусственной вентиляции легких (пациент-триггерной, высокочастотной, жидкостной) у новорожденных все шире при меняются препараты экзогенного сурфактанта. В России работы, посвящённые анализу терапии экзоген ными сурфактантами, представлены единичными публикациями, при этом по-прежнему дискутабельным остаётся вопрос о преимуществах применения натуральных и синтетических сурфактантов [14].

Научная база и опыт клинического применения сурфактанта нашли наиболее полное отражение в классической работе «Pulmonary Surfactant: from molecular biology to clinical practice» [9], которая и по сей день является основной монографией о роли сурфактанта и его применения в клинической практике. Яв ляется аксиомой, что заместительная терапия сурфактантом – неотъемлемая часть лечения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Как известно, РДС — заболевание, клинически проявляющееся тахипноэ, цианозом, втяжением уступчивых мест грудины, крепитирующими хрипами. Эти симптомы развиваются в первые часы жизни, состояние пациента может стать критическим примерно к 3-м суткам жизни. В итоге ребенок страда ет от выраженной гипоксии и ацидоза. В острой фазе заболевания у ребенка развиваются ателектазы, обусловленные первичным дефицитом сурфактанта и образованием гиалиновых мембран, выстилающих поверхность альвеол. Недостаточное отрицательное давление на вдохе при самостоятельном дыхании не позволяет расправить спавшиеся альвеолы, происходит прогрессивная потеря поверхности газообмена, а, следовательно, увеличение работы дыхания. Это, в свою очередь, приводит к увеличению потребности в концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, нарастанию дыхательного и метаболического ацидоза.

Более того, функционирующий артериальный проток ухудшает ситуацию за счет значительного увеличения легочного кровотока, обогащения малого круга кровообращения, нарастания отёка лёгких и инактивации собственного сурфактанта. В результате развивается выраженная дыхательная недостаточность, требую щая проведения ИВЛ.

Применение натурального сурфактанта приводит к клиническому улучшению состояния новорож денного. Более предпочтительным является использование куросурфа с профилактической целью, однако и многократное введение препарата является эффективным [1]. По данным J. Tooley [10], опубликованным в 2003 г., в Великобритании до 98% новорожденных детей с гестационным возрастом менее 28 недель нуж даются в проведении ИВЛ после рождения и 97% остаются на ИВЛ в течение первых суток жизни.

С учетом вышеизложенного можно предположить, что профилактическое введение сурфактанта недо ношенным новорожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) будет оправдано и экономически выгодно за счет снижения длительности ИВЛ и общего времени госпитализации. Профилактическое и раннее введение сурфактанта приводит к значительному увеличению выживаемости среди детей с ЭНМТ, а также снижает количество случаев развития хронической бронхо-легочной патологии и частоту развития синдрома утечки воздуха [2].

Нами уже в течении нескольких лет в клинической практике при лечении РДС у новорожденных используется стратегия «INSURE» (от англ. intubation-surfactant-extubation — интубация-сурфактант экстубация). Суть этого метода заключается в том, что недоношенных новорожденных сразу после рождения интубируют, вводят в трахею сурфактант через интубационную трубку, после чего проводится несколько принудительных вдохов саморасправляющимся мешком Амбу. По мере стабилизации состояния детей (обычно через 15–30 мин, до 2 ч) экстубируют и переводят на самостоятельное дыхание с применением положительного давления в дыхательных путях — СРАР (англ. continuous positive airway pressure) [12].

Для проведения СРАР можно использовать самые разнообразные системы — носовые канюли, эндо трахеальную трубку, лицевую или назальную маску. В тех случаях, когда назального СРАР недостаточно для поддержания адекватного газообмена новорожденного, мы прибегаем к неинвазивным способам ИВЛ с помощью аппарата Infant Flow Advance через назальные канюли (VIASYS Healthcare Inc.). Данная стратегия позволяет предотвратить длительную ИВЛ и осложнения, связанные с ней, примерно у 60% недоношенных новорожденных с РДС. Ранняя заместительная терапия сурфактантом с последующим переводом детей на назальный СРАР по сравнению с выборочным введением и ИВЛ легких более эффективно снижает по требность в продолжительной ИВЛ и улучшает усвоение экзогенного сурфактанта [7,8, 11].

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Ни у одного из находившихся под нашим наблюдением детей, на фоне проводимой терапии куросурфом не отмечено случаев легочного кровотечения, которое может провоцироваться перегрузкой малого круга кровообращения объёмом, особенно при снижении сосудистого сопротивления при наличии функцио нирующего артериального протока, что, на наш взгляд, свидетельствует об отсутствие перегрузки малого круга кровообращения [6].

Результатами применения куросурфа в комплексной терапии новорожденных с тяжелой патологией легких также являются:

1) низкая частота пневмоторакса (всего 3%, среди больных с СДР I типа 2,3% детей) и интерстициаль ной эмфиземы легких (всего 2,3%, среди больных с СДР I типа 0,8% детей);

2) низкая частота внутричерепных кровоизлияний (отмечены всего у 7,6% больных). Из них половина больных, имеющих ВЖК III – IY степени, погибли;

3) выживаемость к 28 дню без развития бронхолегочной дисплазии составила 97%. Особенно необхо димо подчеркнуть, что от СДР I типа, как непосредственной причины смерти, умер всего один ребенок с экстремально низкой массой тела, получивший куросурф. Самой частой причиной смерти у наших паци ентов, как и в наблюдениях А.В. Мостового [13], являлись ВЖК IY степени (3 из 11 умерших) и врожденные пороки развития (3 из 11 умерших).

При анализе динамики кратности применения сурфактанта, обращает на себя внимание, что боль шинство детей (87,8%), кроме недоношенных с экстремально низкой массой тела, для снижения параме тров ИВЛ и улучшения клинико-рентгенологической картины достаточно однократного или двукратного введения препарата, что представляется экономически целесообразным.

Способы введения Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов респи раторного дистресс-синдрома у новорожденных с наиболее высоким риском развития РДС: гестационный возраст менее 27 недель, отсутствие курса антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, ро дившихся на 27-29-й неделях гестации. Рекомендуемая доза куросурфа при профилактическом введении — 100-200 мг/кг [3] Ранним терапевтическим применением называется использование сурфактанта у детей из группы риска по РДС в связи с нарастанием дыхательной недостаточности. У недоношенных детей с регулярным самостоятельным дыханием на фоне раннего применения CPAP сурфактант целесообразно вводить лишь при нарастании клинических признаков РДС. Детям, родившимся в сроке гестации менее 32 недель и требующим интубации трахеи для проведения ИВЛ в родильном зале в связи с неэффективностью само стоятельного дыхания, введение сурфактанта показано в течение ближайших 15-20 минут после рождения.

Рекомендуемая доза Куросурфа при раннем терапевтическом введении — не менее 180 мг/кг (оптимально — 200 мг/кг) [4].

Отсроченное терапевтическое применение сурфактантов. Если новорожденному сурфактант не вво дился с профилактической или ранней терапевтической целью, то после перевода на ИВЛ ребенка с РДС заместительная терапия сурфактантом должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже профилактического и раннего терапевти ческого применения. При отсутствии или недостаточном эффекте от введения первой дозы проводят по вторное введение сурфактанта. Обычно повторно сурфактант назначают через 6-12 часов после введения предыдущей дозы [5].

В нашем отделении накоплен большой опыт применения препаратов экзогенного сурфактанта. С года у нас применяется синтетический сурфактант “Exosurf neonatal. С 2003 года мы начали применять у новорожденных детей с тяжелой патологией легких натуральный сурфактант “Куросурф”.

Что же эффективнее – раннее или позднее введение куросурфа для лечения РДС?

Цель. Сравнить эффект раннего (до 2 часов жизни) по сравнению с поздним назначением сурфактанта у интубированных новорожденных с РДС.

Критерии отбора. Только контролируемые исследования, где сравнивалось раннее назначение сур фактанта (через интубационную трубку при РДС независимо от дозы сурфактанта), в течение первых двух часов жизни и более позднее применение у новорожденных с РДС.

Результаты. Сорок исследований удовлетворяло критериям отбора. Мета-анализ показал значи тельное снижение риска пневмоторакса, интерстициальной легочной эмфиземы, снижение риска неона тальной смертности, риска ХЛЗ и смерти при раннем применении сурфактанта. У этих детей также была тенденция к снижению риска БЛД и смерти к 28 дням жизни. Не существовало различий в частоте других осложнений.

Выводы 1) Куросурф является эффективным препаратом при лечении СДР I типа, синдрома массивной аспи рации мекония, а возможно, постгипоксических и инфекционных поражений легких.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 2) Терапия куросурфом резко снижает частоту утечки воздуха из лёгких.

4) Большинство детей для улучшения состояния требуют однократного, максимум двухкратного введения куросурфа.

5) Раннее введение сурфактанта новорожденным с РДС, которые нуждаются в ИВЛ, ведет к снижению риска пневмоторакса и ИЭЛ, смертности и ХЛЗ, по сравнению с детьми, которым сурфактант вводился позднее.

Список литературы 1. Bohlin K., Bouhafs RK, et al. Spontaneous breathing or mechanical ventilation alters compliance and tissue association of exogenous surfactant in preterm newborns rabbits. Pediatr. Res., 2005May ;

57 (5 Pt 1): 624-630.

2. Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for preterm neonates after extubation. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 3. Gortner L, Wauer RR, Hammer H, Stock GJ, Heitmann F, Reiter HL et al. Early versus late surfactant treatment in preterm infants of 27 to 32 weeks' gestational age: a multicenter controlled clinical trial. Pediatrics 1998;

102:1153-60.

4. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants (Cochrane Review).

The Cochrane Library 2002;

1:Update Software, Oxford.

5. Ho J.J., Subramaniam P, Henderson-Smart DJ. Continuous distending pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane Review). The Cochrane Library 2002;

1:Update Software, Oxford.

6. Jobe A., Ikegami M., et al. Surfactant and pulmonary blood flow distributions following treatment of premature lambs with natural surfactant. J Clin. Invest. 1984 Mar;

73(3): 848-856.

7. Jonsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G, Broberger U, Lagercrantz H. Neonatal care of very-low-birthweight infants in special-care units and neonatal intensive-care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta Paediatrica 1997;

419 (Suppl Apr):4-10.

8. Jonsson B., Katz-Salamon M., et al. Neonatal care of very low birth weight infants in special-care units and neonatal intensive care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation ACTA PAEDIATRICA Vol..86/April 1997/supplement 9. «Pulmonary Surfactant: from molecular biology to clinical practice» (Robertson B. et al., 1992) 10. Khalaf M.N., Brodsky N., Hurley J., et al. A Prospective Randomized, Controlled Trial Comparing Synchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation Versus Nasal Continuous Positive Airway Pressure as Modes of Extubation. Pediatrics Vol. 1 July 2001, pp. 13- 11. Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for apnea of prematurity. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.

12. Soll R, Blanco F:Natural surfactant versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome. (Cochrane Review). Cochrane Database Sys Rev 2001;

13. Мостовой А.В. Состояние дыхательной смеси у новорожденных при проведении искусственной вентиляции лёгких// Интенсив ная терапия.-2007, №4.-С. 16-21.

14. Михельсон В. А., Рюмина И. И., Гребенников В. А. Национальное руководство по неонатологии. – М.-2007.-522С.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОКИСЛИТЕЛЬНОМ СТРЕССЕ Е.Ю. Романова, О.И. Линева, А.В. Казакова Самарский государственный медицинский университет, Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования. Самара, Россия Окислительный стресс является одним из звеньев патогенеза многих заболеваний, таких как сердечно сосудистые и онкологические, хроническое воспаление и аутоиммунные болезни, а также патологические состояния, возникающие во время беременности [1, 2, 5].

Окислительный стресс характеризуется дисбалансом между продукцией АФК и способностью анти оксидантной системы их нейтрализовывать. К АФК относятся такие кислородсодержащие радикалы, как супероксид, оксид азота (NO), гидроксильный радикал, а также молекулярные формы, например перекись водорода (H2O2), гипохлорная кислота и пероксинитрит. В том случае, когда генерация АФК превышает емкость антиоксидантной защиты, происходит повреждение липидов, белков и нуклеиновых кислот, при водящее к дисфункции и/или гибели клеток [3].

При беременности состояние окислительного стресса возникает с увеличением активности мито хондрий в плаценте и повышением продукции активных форм кислорода (АФК). Избыточная продукция ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

АФК наблюдается в ранние сроки беременности и при беременности, осложненной гестозом и сахарным диабетом, и сопровождается избыточной нагрузкой на систему антиоксидантной защиты с последующим срывом ее функции [7].

Неспособность системы антиоксидантной защиты противостоять этому приводит к раннему преры ванию беременности. В поздние сроки интенсификация окислительного стресса наблюдается при беремен ности, осложненной сахарным диабетом, нефропатией или эпилепсией, и связана с усилением апоптоза клеток плаценты и изменением плацентарного кровотока [1,2,4].

Целью работы явилась оптимизация профилактики осложнения гестации при окислительном стрессе.

Материалы и методы исследования Были обследованы 85 беременных в сроке 28-39 недель гестации с гестозами средней степени тяже сти, имеющие отеки, протеинурию и повышение АД, с выделением 35 беременных, получавших комплекс метаболических антиоксидантных средств, включая S- аденозил-L-метионин, «корилип» (кокарбоксилаза, рибофлавин, липоевая кислота) и поливитаминный комплекс, содержащий L-метилфолат (Фемибион 400) (основная группа). Среди них выделена подгруппа из 14 беременных, имеющих повышенный сывороточный уровень гомоцистеина. Группы были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, гестационному сроку. Помимо общепринятых лабораторных и функциональных методов исследования выполнено молекулярно-генетическое исследование для изучения генетического полиморфизма гена фо латного обмена MTHFR Ala222Val (C-677-T) с помощью ПЦР-диагностики, развернутое биохимическое исследование сыворотки крови, анализировались параметры расширенной коагулограммы, иммунохими ческое определение сывороточного гомоцистеина (ГЦ). Материалом для изучения ПОЛ и антиоксидантной активности служила сыворотка крови и гемолизат эритроцитов, уровни субстратов (активность каталазы, СОД, глутатионредуктазы, глутатион, МДА, диеновые конъюгаты) оценивались спектрофотометрией до и после проведения комплексного лечения.

Анализировались осложнения беременности и родов, состояние новорожденного, морфология по следов в основной и контрольной группах.

Результаты исследования и их обсуждения Проведенные исследования продемонстрировали дисбаланс между системами свободнорадикаль ного окисления (СРО) и антиоксидантной защиты при беременности, осложненной гестозом средней степени тяжести в виде более низкого по сравнению с физиологической беременностью показателя глута тиона эритроцитов (0,096 мкм/мг), низкой активности глутатион-редуктазы и каталазы (соответственно 70,77мкм/мг Hb в час и 115,41ммоль/мг Hb), активации СОД (309,05 у.е./мг белка). Возрастало содержание недоокисленных липидных перекисей (МДА) до 0,043 опт/ед, диеновые конъюгаты зарегистрированы на уровне 0,57 опт/ед.

У 14 (16,28%) обследованных беременных выявлена умеренная гипергомоцистеинемия (ГГЦ) на уровне от 12 до 21 мкмоль/л (11,62 + мкмоль/л), являющаяся независимым фактором риска тромбоваскулярной болезни. Стигмами поражения сосудистой стенки у беременных с ГГЦ служили геморрагические флебиты, мигренеподобный синдром, синкопальные состояния, микротромбозы сетчатки, вплоть до хориоретиналь ной дистрофии. В послеродовом периоде у 1 пациентки с ГГЦ развился тромбоз ветви брахиоцефального ствола, осложнившийся ишемическим инсультом с соответствующей очаговой неврологической симпто матикой. 42,9% беременных с ГГЦ имели гомозиготную мутацию, 57,1% -гетерозиготную мутацию гена MTHFR Ala222Val (C-677-T), то есть во всех случаях имела место генетически детерминированная ГГЦ.

Частота встречаемости бессимптомного полиморфизма в гене MTHFR составила 30,23% среди основной и контрольной групп (6,98% носительниц гомозиготной мутации и 23,26% носительниц гетерозиготной мутации MTHFR).

ГГЦ способствовала формированию более выраженных форм гестоза, о чем свидетельствовала большая среди беременных с ГГЦ прибавка массы тела 12,6 кг (11,4 кг без ГГЦ), уровень АД 134/83 мм рт ст (132/81 мм рт. ст. без ГГЦ), протеинурия 0,08 г/л (0,065 г/л без ГГЦ). Течение беременности у женщин с ГГЦ осложнялось угрозой невынашивания (85,7%), развитием фетоплацентарной недостаточности (28,57%) достоверно чаще, чем у пациенток с нормальным значением ГЦ (соответственно 47,82% и 21,7%). Характерно, что ультразву ковые критерии ФПН без изменения данных УЗДГ и КТГ (микрокальцинаты, расширение МВП, диффузная неоднородность, преждевременное созревание плаценты) также отмечались чаще среди беременных с ГГЦ (28,57% и 17,39% соответственно). Показаниями к оперативному родоразрешению (85,57% у женщин с ГГЦ;

56,52% без ГГЦ) при ГГЦ в 28,57% служила прогрессирующая гипоксия плода, в 14,29% нарастающий гестоз 1 половины беременности. Вне ГГЦ отмечено обратное соотношение - в связи с прогрессирующей гипок сией плода оперативно родоразрешено 20% женщин, в связи с тяжестью гестоза - каждая вторая женщина (46,7%). Несмотря на отсутствие различий по частоте встречаемости перинатального поражения нервной системы и РДС у новорожденных от матерей с различными показателями ГГЦ, дети от матерей с ГГЦ имели высокий риск реализации ВУИ, достигающий 42,86%. Облитерационная ангиопатия и диссоциированное КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА созревание ворсин в плаценте, свидетельствующие о токсическом влиянии на сосудистую стенку и тромбо цитарной адгезии зарегистрированы в 28,6% при ГГЦ и в 21,7% при гестозах без ГГЦ.

Анализ исходов беременностей в основной и контрольной группах продемонстрировал снижение частоты преждевременных родов (36,67% в основной;

46,15% в контрольной группе), объема кровопотери (413,33 мл в основной;

483 мл в контрольной группе), тенденцию к увеличению массы плода (3019,4 кг в основной;

2637,2 кг в контрольной группе). Как следствие этого, перевод на 2 этап выхаживания осущест влялся среди 23,33% новорожденных от матерей основной группы и 38,46% новорожденных от матерей контрольной группы. Лабораторные показатели в основной группе продемонстрировали положительную динамику на примере тромбоцитарного звена (219,07*109 до, 252,7 *109 после лечения), показателей белок синтезирующей, экскреторной, ферментативной функции печени (белок 61,25;

63,24 г/л;

ЩФ 195,77 Ед;

167,27 Ед;

АЛТ 31,21 ед/л, 24,27 ед/л;

билирубин 10,31 мкмоль/л;

9,12 мкмоль/л, холестерин 6,83 ммоль/л;

5,91 ммоль/л соответственно до и после лечения). Показатели гемостазиограммы в основной группе имели минимальные отклонения с тенденцией к нормокоагуляции после проведения комплексной антиоксидант ной терапии (активированное время рекальцификации 57+2 с, ПТИ 103+5,2%, тромботест IV, фибриноген 4,2+1,3 г/л, толерантность к гепарину 10+2 с, эуглобулиновый фибринолиз 150-200 с).

Многообразие патологических параметров, регистрируемых дополнительными функциональными методами исследования среди пациенток с гестозами и ГГЦ распределялось следующим образом: в группе с ГГЦ при тетраполярной грудной реовазографии превалировала картина переменного капиллярного тонуса и затруднения венозного оттока – до 57,14%, без ГГЦ до 60,87% регистрировалась ассиметрия кровенаполне ния. При конъюнктивальной биомикроскопии агрегация, крупнозернистый ток крови, «слайдж-синдром», свидетельствующие о склонности к микротромбообразованию у беременных с ГГЦ регистрировались до 57,14%, без ГГЦ в картине микроциркуляции до 60,87% преобладали явления спазма и перифокального отека. Комплексная метаболическая терапия в основной группе способствовала восстановлению нормо тонуса с крупных сосудов, нормализации венозного оттока с 57,14% до 42,8%.

Назначение комплекса антиоксидантов с включением S- аденозил-L-метионина и 400 мг фолатов, в том числе в форме L-метилфолата, нейтрализующего генетическую вариацию ГГЦ, имело положительное действие на состояние антиоксидантной системы и стабилизацию клеточных мембран, выразившееся в повышении активности каталазы в 1,8 раза, глутатион-редуктазы в 1,3 раза, снижении содержания ТБК-АП в 1,5 раза. Все беременные из основной группы родоразрешены в 38-39 недель (38,22 недель в основной;

37,19 недель в контрольной группе).

Данные, полученные нами у 35 беременных с гестозами при применении антиоксидантов (кокарбоксилаза, рибофлавин, липоевая кислота) и S- аденозил-L-метионина, обладающего способностью нивелировать индук цию свободнорадикальной патологии, благодаря участию в трансаминировании фософолипидов клеточных мембран, свидетельствуют об их высокой эффективности и приемлемости у данной категории пациенток.

Таким образом, применение уникальной формы L-метилфолата (Фемибион 400), используемого ме тионсинтетазой для обратного реметилирования ГЦ в метионин в дозе 400 мг/сутки патогенетически обосновано при беременности, осложненной ГГЦ, способствует нормализации повышенного уровня ГЦ и устранению связанных с этим акушерских осложнений.

Литература 1. Крукнер И.И. Процессы радикалообразования в плаценте при плацентарной недостаточности//Российский вестник акушера гинеколога.2004. № 2. Сидельникова В.М. Оксидантный стресс и привычная потеря беременности// Фарматека. 208.№ 3. Babior B.M., Lambeth J.D., Nauseef W. The neutrophil NADPH oxidase. Arch Biochem Biophys 2002;

397: 342—344.

4. Dechend R., Viedt C., Muller D.N. et al. AT1 receptor agonistic antibodies from preeclamptic patients stimulate NADPH oxidase. Circulation 2003;

107: 1632—1639.

5. Hans J.B., Gurg B., Nicola Palomero-Gallagher. Heat shock protein-27 is upregulated in the temporal cortex of patients with epilepsy.

Epilepsia 2004;

45: 12: 1549—1559.

6. Hempstock J., Bao Y.P., Bar-Issac M. et al. Intralobular differences in antioxidant enzyme expression and activity reflect the pattern of maternal arterial bloodflow within the human placenta. Placenta 2003;

24: 517—523.

7. Ishihara N., Matsuo H., Murakoshi H. et al. Increased apoptosis in the syncytiotrophoblast in human term placentas complicated by either preeclampsia or intrauterine growth retardation. Am JObstet Gynec 2002;

186: 158—166.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ВАГИНОРМ-С ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОМ ВАГИНОЗЕ ВНЕ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Н.В. Спиридонова, М.В. Буданова, Е.В. Мелкадзе ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Институт последипломного образования Кафедра акушерства и гинекологии Самара, РФ Изучение микроэкологии влагалища (вагинального биотопа) начатое более 100 лет тому назад А.

Дедерлейном, показало, что настоящая экосистема сложная, многокомпонентная, гормональнозависимая и легко ранимая. Состояние ее динамического равновесия определяется, во-первых, уровнем гликогена в клетках эпителия влагалища, который в свою очередь связан с функциональным состоянием яичников, затем, рН влагалищного содержимого, концентрацией лактофлоры и состоянием местного иммунитета.

Наличие индигенной флоры является одним из основных механизмов защиты половых путей от патогенных бактерий. Выраженный антагонистический эффект в отношении широкого круга патогенов проявляют лактобациллы, которые помимо образования молочной кислоты продуцируют перекись водо рода и бактериоцины, угнетающие развитие посторонних микробов. Кроме того, лактобактерии и неспо рообразующие анаэробы проявляют высокую конкурентоспособность в заселении экологической ниши.

Имеет большое значение и фактор адгезии индигенной флоры между собой и к поверхности эпителиоцитов.

Специфическое прикрепление обеспечивается как за счет выростов в виде пилей и фимбрий, так и осо быми химическими агентами – лектинами-гликопротеинами. В результате таких взаимодействий форми руется гликокаликс, защищающий микробный пул от воздействия неблагоприятных факторов – антител, лизоцима, бактериофагов. Все вышеперечисленное входит в понятие «колонизационная резистентность», означающее совокупность механизмов, придающих стабильность влагалищного биотопа и предотвращаю щих заселение данной нищи.

Бактериальный вагиноз – полимикробное (неспецифическое) инфекционное невоспалительное заболе вание влагалища, связанное с нарушением влагалищного микробиоценоза. Представляет собой патологию экосистемы влагалища, вызванную дисбалансом, проявляющимся в уменьшении количества и активности лактобацилл с одновременным усиленным ростом условно-патогенных микроорганизмов.

Бактериальный вагиноз как самостоятельная нозологическая форма преимущественно диагности руется у женщин репродуктивного возраста. Причем в общей популяции встречается у 19,2% женщин репродуктивного возраста и у 86,6% женщин с патологическими белями [5].

К группам риска по возникновению БВ относятся пациентки: перенесшие ранее воспалительные забо левания половых органов;

с нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменорреи;

с фоновыми процессами шейки матки;

длительно использующие внутриматочные контрацептивы.

Из экстрагенитальных факторов ведущими являются: нерациональная антибиотикотерапия, высокий инфекционный индекс, хроническая тонзиллогенная инфекция, заболевание желудочно-кишечного тракта, воздействие ионизирующей радиации, иммунодепрессия.

Микробиология бактериального вагиноза к настоящему времени в значительной степени изучена и опре делен спектр так называемых «ассоциированных с бактериальным вагинозом» микроорганизмов. К ним отно сятся облигатно-анаэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), Fusobacterium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, а также микроаэрофилы Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis. Среди бактероидов, которые обнаруживают у 53-97 % больных вагинозом, чаще всего выделяют виды B.bivius, B.disiens, B.melaninogenicus. Другие виды бактероидов встречаются значительно реже. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые обна руживают в 29-95% случаев, чаще других выделяют виды P.anaerobis, P.prevotii, P.tetradius, P.asacharolyticus.

Генитальный тракт в основном колонизирован комплексной микрофлорой. Исследования влагалищной микрофлоры у здоровых женщин свидетельствуют, что у 87-100 % из них обнаруживаются аэробные микро организмы, среди которых наиболее часто встречаются лактобактерии (45-88 %), стрептококки (53-68 %), энтерококки (27-32 %), коагулазо-негативные стафилококки (34-92 %), колиформные микроорганизмы.

Лактобактерии являются типичными представителями микрофлоры половых путей здоровых жен щин. Они обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддержания кислой среды во влагалище, создающей неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. К лактобактериям, обладающим характеристиками антипатогенных пробиотиков относятся:

L. Rhamnosus GG, L. Acidophylus NCFM, L. Casei Shirota, L. Reuters MM53, L. Casei CRL – 431, L. Rhamnosus GR-1, L. Fermentum RC-14 (Reuteri RC-14). По данным S.J. Klebanoff с соавт. [23], такие микроорганизмы присутствуют у 96 % здоровых женщин, у 4 % женщин обнаруживаются лактобациллы, не вырабатываю щие перекись водорода.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

При бактериальном вагинозе состав вагинального микроценоза резко меняется. Общее количество бактерий увеличивается на несколько порядков (массивное количество), при этом резко снижено количе ство лактофлоры (менее 30% общего количества). Доминируют условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь облигатно-анаэробные виды.

На основании изучения выписок из амбулаторных карт 2155 пациенток г. Самара, обратившихся в женские консультации по месту жительства с жалобами на патологические бели, была изучена структу ра отдельных клинико-лабораторных форм БВ [7]. В результате проведенного исследования выявлено, что «чистый» бактериальный вагиноз обнаружен у 75,87±0,99 % пациенток, «сочетанный» - 24,13±0,99 %.

Наиболее часто, в 11,87 % случаев, течение вагиноза осложняла хроническая специфическая генитальная инфекция, реже – неспецифический кольпит (5,45±0,53 %), патология шейки матки (5,3±0,52 %) и хрони ческие воспалительные заболевания органов малого таза (1,42±0,28 %). Анализ частоты встречаемости урогенитальной инфекции показал лидирование микроорганизмов, традиционно ассоциированных с поражением многослойного влагалищного эпителия – уреаплазма (7,9±0,63 %), кандида (1,74±0,3 %) и микоплазма (1,15±0,25 %). Значительно реже обнаружены возбудители инфекций, передающихся половым путем – хламидия (0,87±0,22 %), трихомонада (0,16±0,09 %) и гонококк (0,05±0,05 %).

БВ является значительным фактором риска развития гестационных и послеродовых гнойно воспалительных осложнений [1, 11]. Достаточно хорошо изучена и отражена в публикациях отечественных и зарубежных авторов [2, 25] роль бактериального вагиноза в развитии преждевременных родов, ранних (до 12 недель гестации) [19, 20, 21] и поздних (от 15-16 до 27-28 недель гестации) самопроизвольных абор тов [12], причём вне зависимости от сроков выявления в процессе гестации дисбиотических нарушений влагалищного биотопа [24]. Частота заболевания у практически здоровых беременных женщин колеблется в пределах 9-25 %, а при наличии жалоб на обильные бели увеличивается до 61% [13].

У пациенток акушерской клиники, страдающих бактериальным вагинозом, относительный риск раз вития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических про цедур увеличивается в 3,2-4,2 раза. Так, послеабортный эндометрит у пациенток с вагинозом развивается в 3 раза, а локализованные гнойно-септические осложнения после родов наблюдаются в 2,2-5,8 раза чаще.

По мнению С.Г. Дурягиной [4], лечение дисбиотических процессов влагалища у беременных с ран него срока беременности, способствует не только снижению частоты осложнений гестационного процесса, повышает количество неосложненных родов, но и повышает адаптационные возможности новорожденных и снижает заболеваемость детей 1 года жизни.

С целью оценки влияния специфической урогенитальной инфекции и дисбиотических заболеваний влага лища на течение послеродового периода на нашей кафедре [22] проведено исследование в 2 группах наблюдения:

у 150 родильниц после самопроизвольных родов с осложненным эндомиометритом течением пуэрперия и у 100 беременных, родоразрешенных путем операции трансабдоминального кесарева сечения. Во второй группе послеродовый период лишь у 2 пациенток осложнился в одном случае моносимптомным эндомиометритом – субинволюцией матки и во втором - нагноением и расхождением шва на передней брюшной стенке.

Изучение анамнеза родильниц с послеродовым эндомиометритом выявило, что практически все жен щины до и во время настоящей беременности пролечены от инфекций, передающихся половым путем и дисбиотических состояний влагалища.

Отсутствие инфекций, передающихся половым путем и вагинальный нормоценоз выявлены у 33 (22%) пациенток до наступления и в 35 случаях (23,3%) во время настоящей беременности (р0,05). Следует от метить, что во время настоящей беременности состояния дисбиоза влагалищного биотопа выявлено у (64%) беременных против 77 (51,3%) случаев указания в анамнезе (р 0,05). Причем достоверно чаще во время беременности регистрировался бактериальный вагиноз – 87 (58%) случаев, в то время как частота вагинального кандидоза уменьшилась практически в 2 раза (р 0,05). Полученные данные подтверждают результаты исследований [6, 17, 14, 3], выявивших достаточно высокую частоту бактериального вагиноза у родильниц с осложненным течением пуэрперия.

Наиболее информативным и доступным лабораторным методом диагностики является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, «ключевых клеток» (слущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамвариабельными палочками).

На современном этапе развития клинической микробиологии бактериоскопическая оценка мазков, окрашенных по Граму, проводится по нескольким критериям. Помимо классического обнаружения «клю чевых клеток» дополнительными признаками являются [16]:

• преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами;

• обнаружение при иммерсионной микроскопии менее пяти лактобацилл в поле зрения;

• выявление не менее 20 % ключевых клеток в препарате;

• повышение общей бактериальной обсемененности препарата.

Дополнительным критерием является идентификация в нативных мазках влагалищного содержимого подвижных бактерий Mobiluncus spp., имеющих форму запятой.

По характеру количественных и качественных лабораторных показателей влагалищных мазков, Р.А.

Мавзютовым с соавт. (2002) выделены следующие варианты бактериального вагиноза:

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА • компенсированный, для которого характерны полное отсутствие в материале микрофлоры при не измененных эпителиоцитах. Рассматриваемое состояние не является патологическим, но отсутствие лактофлоры свидетельствует о принципиальной возможности заселении пустующей ниши микроор ганизмами с наружных половых органов (или из полости матки, согласно исследованиям Л.И. Маль цевой и Ф.Ф. Миннуллиной [8, 9, 10] и последующим формированием вагиноза на фоне отсутствия колонизационной резистентности слизистой влагалища;

• субкомпенсированный, характеризующийся снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием сопутствующей грамвариабельной полиморфной флоры, появление единичных «ключеных клеток»

(до 5) при относительно умеренном количестве лейкоцитов (до 25 в поле зрения);

• декомпенсированный, характеризующийся полным отсутствием лактобацилл, заполнение всего поля зрения «ключевыми клетками», бактериальная флора представлена микроорганизмами как в моно культуре, так и в различных морфо- и видовых соотношениях.

Выделение чистой культуры гарднереллы не рекомендуется [15], так как 58 % женщин без вагиноза имеют достаточный диагностический уровень этих микробов. Однако, использование комбинированного количественного ПЦР – анализа на ДНК Lactobacillus spp. и G. vaginalis, позволил О.Ю. Шипулиной с соавт.

[18] сделать вывод о высокой эффективности ПЦР – диагностики бактериального вагиноза.

Оновными принципами лечения бактериального вагиноза являются снижение количества микро организмов, выявляемых при БВ;

восстановление нормальной экосистемы влагалища;

предотвращения развития рецидивов заболевания путем нормализации и поддержания рН влагалища, сведение к минимуму побочных эффектов на фоне проводимой терапии.

Препаратами выбора для этиотропной терапии являются антианаэробные антибиотики: метронидазол или клиндамицин, перорально или интравагинально.

На втором этапе лечения мы предлагаем использовать препарат Вагинорм-С (вагинальные таблетки, 250 мг), содержащие аскорбиновую кислоту. Препарат представляет собой особую галеновую лекарствен ную форму, которая осуществляет высвобождение витамина С в течение нескольких часов, тем самым обеспечивая его высокие концентрации в очаге поражения, что приводит к нормализации рН среды влагалища и тем самым осуществляет подавление роста и размножения различных микроорганизмов, ассоциированных с БВ. (рис.1).

Нами проведено проспективное исследование эффективности использования препарата вагинорм-С у женщин репродуктивного возраста с верифицированным состоянием бактериального вагиноза.

В исследование были включены 57 пациенток репродуктивного возраста, разделенные на три группы.

1 группа – применение препарата Вагинорм-С небеременным пациентками с «чистым» бактериальным вагинозом одноэтапно (n-17) ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

2 группа – применение препарата Вагинорм-С с целью восстановления биоценоза влагалища после лечения БВ по традиционной схеме, включающей на I этапе элиминацию влагалищного биотопа, на II этапе введение препарата Вагинорм-С (n-18) 3 группа – беременные с БВ, леченные одноэтапное препаратом Вагинорм-С (n-22).

При анализе жалоб, с которыми обратились пациентки, выявлено, что большинство пациенток бес покоит наличие выделений из половых путей, выделения с неприятным запахом, которые усиливались после полового акта или перед менструацией. У 22,8% пациенток жалобы отсутствовали (табл.1).

До лечения у пациенток при гинекологическом осмотре выделения носили следующий характер (табл.2):

преобладали обильные, жидкие или пенистые, серо-белые или молочные выделения с неприятным запахом.

У 15-и женщин из 57 (26,3%) при гинекологическом осмотре выделения соответствовали норме.

После шестидневного курса лечения препаратом «Вагинорм-С» в виде вагинальных таблеток субъ ективные жалобы отсутствовали у 82,3% женщин в I группе, у 94,4% во II группе и у 86,4% беременных женщин (III группа). У 12,3% женщин сохранялись жалобы на выделения из половых путей в связи с клинически обострившимся вагинальным кандидозом: 3 случая в I группе, 1 пациентка во II группе и у беременных женщин (III группа).

При осмотре после лечения препаратом «Вагинорм-С» у 82,3% пациенток в I группе, у 94,4% во II группе и у 86,4% беременных женщин (III группа) выделения имели критерии нормы: умеренные, беловатые, без запаха. Серозных, гнойных, пенистых, с неприятным запахом выделений после лечения не наблюдалось во всех исследуемых группах.

Важно отметить, что в I и III группах пациенток, проводивших лечение «чистого» БВ только препаратом «Вагинорм-С» в 84,6% случаев наблюдалось полное клиническое излечение, подтвержденное лаборатор ными исследованиями (табл. 4).

Обострение вагинального кандидоза наблюдалось у 3 пациенток I группы и у 1 пациентки II группы, которым одновременно был рекомендован прием 150мг флуконазола. В группе беременных женщин обо стрение вагинального кандидоза наблюдалось в 3 случаях, им был рекомендован препарат пимафуцин по 100мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. Случаи обострение вагинального кандидоза были проанализированы нами подробно. Было выявлено, что в I группе 1 пациентка имела нарушение толерантности глюкозы к инсулину, 1 пациентка в анамнезе имела кандидозный кольпит, 1 пациентка одномоментно самостоятельно начала прием антибактериальных препаратов по поводу ОРВИ. Во второй группе обострение кандидозного кольпита наблюдалось у пациентки, которой на первом этапе проводилось лечение свечами, содержащими клиндамицин. В группе беременных женщин обострение вагинального кандидоза наблюдалось у пациенток с ожирением I и II степени.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод о высокой клинической и лабораторной эффективности использования препарата «Вагинорм-С» в виде вагинальных таблеток при коррекции дисбиотических состояний влагалищного биотопа.

Несмотря на большое количество оригинальных исследований, выпусков монотематических сбор ников и журналов, монографий ведущих акушер-гинекологов, терапия БВ остается одной из наиболее сложных задач, стоящих перед врачами первичного звена. Поэтому как ни при каком гинекологическом заболевании, при БВ актуальна проблема профилактики и организации преемственности в работе врачей первичного звена.

Список литературы:

1. Аглямова Д.Р., Бондаренко К.Р., Гайсина Ю.Р., Мавзютов А.Р. Акушерские и перинатальные осложнения у беременных, страдаю щих бактериальным вагинозом / В сб. Материалов 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 7.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение) // Автореф….к.м.н. М., 1996. 17 с.

3. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к ро доразрешению и гинекологическим операциям // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, т.3, № 2, С.39-42.

4. Дурягина С.Г. Применение озонотерапии в лечении дисбиотических процессов влагалища у беременных женщин. Автореф….к.м.н.

Барнаул, 2003. 25 с.

5. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001. 363с.

6. Кира Е.Ф., Муслимова С.З., Гамирова Е.В. и др. Оптимизация терапии острого урогенитального кандидоза у гинекологических больных / В сб. Материалов 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 420-421.

7. Линева О.И., Шляпников М.Е. Бактериальный вагиноз: этиология, варианты патогенеза и дифференцированные подходы к терапии // Самарское медицинское обозрение, № 4 (91), 28.02.2005, С. 7,9.

8. Мальцева Л.И., Миннуллова Ф.Ф. Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин // Гинекология, 2003, Т.5, №3, С.92-94.

9. Мальцева Л.И., Миннуллина Ф.Ф. Значение рецидивирующего бактериального вагиноза в изменении состояния рецепторов стероидных гормонов а эндометрии женщин репродуктивного возраста / В сб. тезисов Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М., 2004. С. 58-59.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 10. Мальцева Л.И., Гилязова Э.Э. Особенности течения кандидозной инфекции у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы / В сб. Материалов 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 452-453.

11. Мельников В.А., Краснова Н.А., Семенова Н.А. и др. Перспективы нового подхода к лечению бактериального вагиноза и кан дидозного кольпита в первом триместре беременности / В сб. Материалов 9 Всероссийского научного форума «Мать и дитя».

М., 2007. С. 164-164.

12. Новиков Е.И., Глуховец Б.И., Громов М.И. и др. Роль восходящего инфицирования последа в патогенезе поздних самопроиз вольных выкидышей / Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии. Саратов, 2005. С. 170-172.

13. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Вагинальная экосистема влагалища в норме и при патологии // Гинекология, 2009, Т.11, № 3, С.9-12.

14. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом // Гинекология, 2006, Т.8, №1. С.2-3.

15. Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Современные представления о бактериальном вагинозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2005, т.4, №1, С.66-71.

16. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. М., 2003.-140 с.

17. Целкович Р.Б. Особенности репродуктивной функции и состояние новорожденных у женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания. Автореф….к.м.н. Самара, 2004. 28 с.

18. Шипулина О.Ю., Насонова В.С., Пикасова О.В., Шипулин Г.А. Количественное выявление микроорганизмов с помощью ПЦР в реальном времени – новые возможности в лабораторной диагностике дисбактериоза влагалища / В сб. Материалов 9 Всерос сийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 573-574.

19. Шляпников М.Е. Эффективность местного применения индукторов синтеза эндогенного интерферона при сочетанных по ражениях органов репродуктивной системы у женщин / В сб. Материалов Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М., 2004. С. 87.


20. Шляпников М.Е. Опыт применения клиндамицина фосфата в виде крема на основе полиэтиленоксидов (ПЭО) у больных с бак териальным вагинозом и неспецифическим кольпитом / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.

СПб., 2004. С. 52-53.

21. Шляпников М.Е. Бактериальный вагиноз: стадийность патогенеза заболевания и дифференцированные подходы к терапии.

Самара, 2005. 40 с.

22. Шляпников М.Е., Меркулова В.И., Афанасьева Л.В. и др. Роль инфекций, передающихся половым путем, и дисбиозов влагалища в патогенезе послеродового эндомиометрита / В сб. «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия». Выпуск 3.

Самара, 2007. С. 88-92.

23. Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A., Waltersdorph A.M. // J.Infect.Dis.-1991.-Vol.164.-P.94-100.

24. Klebanoff M.A., Hillier S.L., Macpherson C.A. et al. // Amer.J.Obstet.Gynecol.- 2005.- Vol.192.- P. 470-477.

25. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. // Amer.J.Obstet.Gynecol.-1990.- Vol.163.- P.515-520.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И.А. Токарева, Н.Н. Хуторская Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ Современные взгляды на проблему супружеского бесплодия заставляют искать новые формы и ме тодики обследований, направленные на сокращение сроков обследования, более точную диагностику для раннего начала лечения. Европейский опыт Клиник одного дня, первоначально открывшихся для пациен ток с дисфункциональными маточными кровотечениями, очень скоро доказал высокую эффективность, а так же был положительно воспринят самими женщинами по сравнению с классическими отделениями гинекологии. Клиники подобного плана в настоящее время находят широкое распространение и для су пружеских пар, страдающих бесплодием [2, 5].

К стандартным методам обследования при бесплодии можно отнести:

• сбор анамнеза;

• общеклинические исследования;

• измерение базальной температуры;

• исследование гормонов сыворотки крови в зависимости от фазы менструального цикла;

• трансвагинальное УЗИ;

• исследования эякулята.

Очень важным, особенно сложным для амбулаторных условий является исследование состояния жен ских половых органов. Традиционные методы исследования женского полового тракта можно разделить на методы прямой и непрямой визуализации. К методам непрямой визуализации относятся: УЗИ транс вагинальным доступом, УЗИ с использованием солевых растворов, рентгеновская метросальпингография ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

(МСГ), УЗИ с использованием специальных эхопозитивных растворов, магнитно-резонансная томография.

Методы прямой визуализации, – гистероскопия, лапароскопия.

К недостаткам методов непрямой визуализации можно отнести их низкую чувствительность в диа гностике перитонеального фактора бесплодия, диагностике наружного генитального эндометриоза, недо статочную чувствительность в диагностике трубного и маточного факторов.

Ультразвуковое исследование широко распространено, неинвазивно, просто в использовании, но его одного явно недостаточно для определения причины ненаступления беременности. Оно неэффективно при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, так как крайне сложно диагностировать эндометриомы менее 15 мм в диаметре, оценить выраженность спаечного процесса как исхода эндометриоза, а так же определить стадийность процесса.

Магнитно-резонансная томография имеет много преимуществ в диагностике аденомиоза, ректоваги нального эндометриоза, эндометриоза яичников, однако к её недостаткам относят неудовлетворительное соотношение стоимость/эффективность. Рентгеновская гистеросальпингография проста в исполнении, но при МСГ высок риск инфицирования, аллергических реакций, а само вмешательство болезненное, имеет низ кую чувствительность и специфичность. Кроме того, у этого вмешательства нет лечебных возможностей Традиционная лапароскопия имеет ряд преимуществ: панорамный обзор, возможность оперативного вмешательства, однако это инвазивная процедура, требующая общей анестезии, госпитализации, сопро вождающаяся растяжением брюшной полости. Кроме того, после лапароскопического вмешательства, встречаются хоть и редкие, однако достаточно тяжелые осложнения [1].

Таким образом, одних УЗИ и МСГ для клинических нужд недостаточно, а традиционная лапароскопия слишком инвазивна. Требуется применение вмешательства, доступного в амбулаторных условиях, пре восходящего методы непрямой визуализации, и лишенное недостатков методов прямой визуализации. К таким вмешательствам можно отнести трансвагинальную эндоскопию, призванную составить конкуренцию стандартной лапароскопии у пациентов с бесплодием, в качестве минимально инвазивного вмешательства, возможного к проведению в амбулаторных условиях у пациенток, не имеющих выраженной патологии (такой, как кисты 3 см, гидросальпинксы, определяемые на УЗИ и пр.).

Использование техники трансвагинальной эндоскопии позволяет очень точно оценить истинные тубоо вариальные взаимоотношения, без дополнительных манипуляций, произвести сальпингоскопическое иссле Рис. 2. Сальпингоскопия Рис. 3. Эндометриома, Рис. 1. Нормальный вид трубно-овариальных взаимоотношений выявленная при ТВЭ дование состояния эпителия маточных труб, выявить возможность зачатия естественным путем, не подвергая брюшную полость перерастяжению, нивелирующему, к примеру, очаги эндометриоза брюшины [2, 3, 5].

Вмешательство является полезным перед лечением методами вспомогательной репродукции [3,6,7], позволяя исключить факторы, снижающие эффективность лечения (патологию цервикального канала и полости матки, субклинические гидросальпинксы, наружный генитальный эндометриоз, эндометриомы менее 2 см в диаметре) [см. рис. 3].

Первым этапом операции является гистероскопия в модификации Bettocci. В этом случае не использу ются зеркала, пулевые щипцы, не требуется расширение канала шейки матки, и, следовательно, анестезия.

Введение гистероскопа производится под контролем глаза. Данная методика является очень полезной перед лечением методами вспомогательной репродукции, позволяет оценить состояние цервикального канала, внутреннего зева, полости матки – служит адекватной мерой профилактики случаев трудного переноса эмбрионов, позволяет оценить состояние полости матки без травматизации зондами, расширителями и т.п. [3, 5].

Вторым этапом вмешательства является эндоскопическое исследование полости малого таза, проводимое трансвагинальным доступом. Использу ется специально разработанная для данного вмешательства система игла дилятатор-троакар, позволяющая максимально бережно пройти стенку влага лища, создать напряженный гидроперитонеум. Применяется оптика Hopkins 30, 2.9 mm. Диаметр внешнего тубуса при проведении диагностического вмешательства – 3,2 мм, при использовании оперативного тубуса – 5,2 мм.

Рис. 4. Дриллинг яичника Трансвагинальный доступ позволяет произвести ряд оперативных вмеша тельств: дриллинг яичников при кломифенрезистентности (см. рис.№4), коагуля КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА цию очагов эндометриоза, рассечение спаек через однопроточный канал диаметром 5 FR. Арсенал инстуменов механические (ножницы, щипцы, биоптаторы), шариковый биполярный электрод, биполярная игла[4, 6, 7].

Вышесказанное позволяет сформулировать показания к применению данной методики, называемой ещё фертилоскопией [3]:

• пациенты с бесплодием с отсутствием выраженной патологии;

• «второй взгляд» после хирургического или медикаментозного лечения;

• раннее выявление эндометриоза;

• исследование физиологии яичников и маточных труб;

• поиск источника хронических тазовых болей.

Противопоказаниями к применению фертилоскопии являются:

• генитальные инфекции;

• фиксированная ретрофлексия матки;

• экстремальное ожирение;

• девственность, сужения влагалища;

• патология Дугласа (пролабирующие опухоли);

• хирургические вмешательства в малом тазу в анамнезе* Уровень безопасности вмешательства по сравнению с традиционной лапароскопией значительно выше по следующим причинам: трансвагинальная эндоскопия не требует условий большой операционной и эндо трахеального наркоза;

большинство осложнений классической лапароскопии происходит во время транс абдоминального входа;

треть осложнений связана с наложением пневмоперитонеума и введением троакара [1]. Даже при большом опыте хирурга нельзя исключить повреждения кишечника при вхождении в брюшную полость, причём повреждения кишечника могут остаться недиагностированными, что приводит к поздним тяжелым осложнениям, сопровождающимся высокой частотой септических осложнений и смертности.

Повреждения кишечника при трансвагинальном доступе, благодаря использованию оптики малого диаметра встречаются значительно реже, диагностируются практически сразу, не требуют наложения швов. Интраоперационное введение антибиотиков и выжидательная тактика являются оправданными в данном случае. В консультативно-диагностическом отделении МПЦ с августа 2010 года проведено 65 про цедур трансвагинальной эндоскопии с использованием оборудования производства компании Karl Storz. В 5 (7,5%) случаях проведение операции оказалось невозможным в связи с массивным спаечным процессом.

В 1 случае (1,5%) произошло немедленно диагностированное повреждение прямой кишки, в связи с чем вмешательство было отложено. Интраоперационно назначена антибиотикопрофилактика, тактика вы жидательная, послеоперационный период без осложнений. Через 3 месяца пациентке повторно проведена трансвагинальная эндоскопия, выполнен дриллинг яичников (см. рис.№ 4).


Всего произведено 48 диагностических процедур, из них 12 оперативных вмешательств. В 5 случаях выполнялся дриллинг яичников, в 7 случаях коагуляция очагов эндометриоза. В результате проведенного оперативного лечения ановуляции зарегистрировано 2 беременности. В остальных случая овуляция под тверждена, пациентки находятся в режиме ожидания беременности.

Вышесказанное свидетельствует, что трансвагинальная эндоскопия является методикой выбора в диагно стике причин бесплодия у супружеских пар, отвечает современным требованиям точности и достоверности, её выполнение возможно в амбулаторных условиях. Процедура положительно воспринимается и хорошо пере носится пациентами, что продемонстрировали успешная её апробация и внедрение в условиях консультативно диагностического отделения МПЦ МУЗ Клинической больницы №5 г.о. Тольятти.

Литература 1. Gordts S., Watrelot A., Campo R. et al.Risk and outcome of bowel injury during transvaginal pelvic endoscopy. Fertil Steril 2001;

76:

6: 1238—1241.

2. Gordts S., Campo R., Rombauts L. and Brosens I. et al Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation // Hum. Reprod. - 1998. - N13. – P. 99-103.

3. Gordts S., Rudi Campo, Hug Verhoeven, Patrick Puttemans,Ivo Brosens Role of transvaginal hydrolaparoscopy in the investigation of female infertility: a review of 1,000 proceduresDOI: 10.1007/s10397-004-0030-3.

4. Gordts S., Gordts Sylvie;

Puttemans Patrick;

Valkenburg Marion;

Campo Rudi;

Brosens Ivo Transvaginal hydrolaparoscopy in the treatment of polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility 2009;

91(6):2520-2526.

5. Gordts S., Campo R., Puttemans, P. Verhoeven H. e.a. Investigation of the infertile couple/ A one-stop outpatient endoscopy-based approach.Hum. Reprod. (2002) 17 (7): 1684-1687.

6. Puttemans P., Campo R., Gordts S., Gordts S. Endometriomas-more careful examination in vivo and communication with the pathologist.

Human Reproduction, Volume 16, Number 6, June 1999, pp. 1365-1371.

7. Puttemans P., Campo R., Gordts S., Gordts S. Hydrosalpinx and ART. Human Reproduction, Volume 15, Number 7, July 2000, pp. 1427-1430.

* Данное противопоказание является относительным, в каждом конкретном случае стоит оценивать пользу и риск применяемых методик.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

ЧТОБЫ РОДЫ НЕ ЗАСТАЛИ ВРАСПЛОХ… ОПЫТ РАБОТЫ ШКОЛЫ ПОЗИТИВНОГО МАТЕРИНСТВА В МЕЖРАЙОННОМ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ Н.Н. Хуторская, И.Г. Никитина, Т.А. Трофимова, Н.Е. Колесникова Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ «Если человек сам следит за своим здоровьем, то трудно найти врача, который знал бы лучше полезное для его здоровья, чем он сам»

Сократ Обучение здоровому образу жизни и медико-санитарное просвещение – важнейшее направление деятельности системы здравоохранения. Одним из главных показателей, характеризующих, репродуктив ное здоровье, является информированность населения по вопросам репродуктивного здоровья, ведение здорового образа жизни, физиологическая и психологическая подготовка к осознанному материнству.

С января 2006 года в рамках национального проекта в Межрайонном перинатальном центре (МПЦ) МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти «Здоровье» внедрена новая программа «Родовый сертификат», направленная на улучшение качества помощи беременным и роженицам. Цель программы заключается в том, чтобы женщина почувствовала, что наряду с ней в рождении здорового ребенка заинтересовано государство. Теперь каждая женщина вместе с обменной картой получает этот документ [3, 8].

Необходимость следования известному принципу медицины «Не навреди!», становится особенно значимой, когда речь идет о работе с беременными женщинами. Отсюда вытекают высокие требования к профессиональной подготовке специалистов, работающих с семейными парами, будь то медики или психологи [1, 6].

Данная публикация базируется на 15 летнем опыте работы «Школы позитивного материнства» в МПЦ МУЗ КБ № 5 г.о. Тольятти. Главной целью этой программы является мотивация беременных женщин на их осознанное участие в создании условий для благоприятного течения беременности и родов.

За данный период работы подготовку в школе прошли более 18 тысяч беременных и семейных пар.

Основной акцент в ходе лекций делается на то, что здоровье человека начинается задолго до его рождения, со здоровья матери, отца, со здорового климата в семье и обществе в целом. В процессе своей работы мы стараемся изменить социальный стереотип отношения к беременности и родам, как патологическому со стоянию, искаженному бытовыми стереотипами и страхами. Психопрофилактическая подготовка беремен ных и будущих пап направлена на то, что беременность – это не болезнь, а естественное физиологическое состояние организма. Роды – физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения его зрелости и жизнеспособности, огромное счастье встречи с самым любимым, долгожданным, самым пре красным малышом в мире [6, 5].

С 1996 года обучение в «Школе позитивного материнства» проводят квалифицированные специалисты:

акушеры-гинекологи, неонатологи, психологи. В рамках проводимых занятий делается акцент на то, что перинатальный центр является стационаром открытых дверей. Беременным и их семьям предоставля ется информация о структурных подразделениях МПЦ, куда входят: приемное отделение, консультативно диагностическое отделение, отделение пренатальной диагностики, 16 индивидуальных родильных залов, 4 операционных, отделение реанимации новорожденных и отделение анестезиологии и реанимации для беременных, родильниц и рожениц, отделение совместного пребывания «Мать и дитя» на 110 коек, кру глосуточная лаборатория.

Каждая семейная пара проходит теоретическую и практическую подготовку, которая включает в себя знакомство с анатомическими особенностями женского организма, информацию о необходимости правиль ного питания, отказа от вредных привычек, психологии беременности и родового процесса. Практические занятия проводятся с использованием наглядных пособий, видеоматериалов, акушерских фантомов и обзорных экскурсий по всем отделениям МПЦ. Благодаря этому все участники родового процесса могут иметь представление, как о самом процессе родов, так и роли каждого в нем [1, 5, 6].

В 2002 году ВОЗ ЮНИСЭФ нашему перинатальному центру присвоено звание «Больница доброже лательная к ребенку». Данный статус предполагает приоритетность партнерских родов, совместное пре бывание мамы и ребенка и пропаганду грудного вскармливания. Идея партнерских родов всё активнее воплощается в родильных домах России и наш перинатальный центр не является в этом плане исключе нием. Начиная с 1996 года, этот процесс всё шире и шире применяется в практике работы нашего центра, для чего организованы 16 индивидуальных родильных залов, оснащённых современным медицинским оборудованием (кардиомонитор, реанимационный стол, аппарат для определения газового состава крови КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА новорожденного). Так, если в 1996 году частота партнерских родов составлял 5–8%, то в 2010 году этот показатель достиг 80%.

Зачем нужен муж на родах?

1. Мужчина может оказать физическую помощь жене (помочь ей перенести схватки, облегчить боль, сделать массаж).

2. В случае партнёрских родов женщина будет чувствовать себя не так дискомфортно и одиноко в не знакомых условиях.

3. Партнёрские роды способствуют укреплению семьи после пережитых вместе этапных событий.

4. Партнёрские роды способствуют установлению особенно тесной взаимосвязи между отцом, присут ствующим на родах, и ребёнком [7].

Совместное пребывание мамы и ребенка в МПЦ составляет 100%, т.е. все дети после родов через естественные родовые пути, а также после операции кесарево сечение находятся вместе с мамами. Со вместное пребывание мамы и ребенка способствует быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде, ранней выписке из стационара, значительному снижение частоты заболеваемости детей и родильниц. При совместном пребывании более редким явлением становится лактостаз. Это свидетельствует об оптимальной лактации, соответствующей потребностям новорожденного при свободном режиме вскармливания. В на стоящее время в нашем перинатальном центре на исключительно грудном вскармливании выписывается 91% родившихся детей, в то время, как в 1996 году эта цифра не превышала 40% [2].

Таким образом, совместное пребывание матери и ребенка благоприятно влияет на течение послеродо вого периода, способствуя становлению оптимального уровня лактации и своевременной инволюции матки и родильницы. Лучшей иллюстрацией к сказанному являются слова М. Горького «Все лучшее на земле от лучей солнца и от грудного молока». Так же в работе школы подробно освещаются методы оперативного родоразрешения, показания к абдоминальному родоразрешению, вид наркоза, длительность самой опера ции и возможные осложнения, зачастую связанные с исходным состоянием беременной [5].

Наиболее часто задаваемые в ходе лекций вопросы:

1. Обезболивание родов, методы обезболивания и воздействие на ребенка, частота возможных осложнений.

2. Возможность родов через естественные родовые пути после операции кесарево сечение.

3. Необходимость проведения профилактических прививок новорожденным детям.

4. Осложнения послеродового периода и частота заболеваемости новорожденных детей.

5. Критерии выписки после родов через естественные родовые пути и после операции кесарево сечение.

6. Питание беременных и кормящих.

На лекциях так же проводится серьезное обсуждение юридических аспектов: добровольное письменное информированное согласие пациентки на обследование, лечение, оперативное родоразрешение, обезбо ливание, переливание препаратов крови, проведение обследования, лечения и проведение профилакти ческих прививок новорожденным детям;

конфиденциальность всех сведений о пациентке [4, 8]. Каждая встреча несет информацию о наших достижениях и результатах, об основных показателях: перинатальной смертности, уровне ранней неонатальной смертности, преждевременных родах, показателях оперативного родоразрешения, уровне гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных.

Таким образом, пациентка и ее семья получают информацию о родильном доме, куда она приходит для одного из самых главных и судьбоносных в семейной жизни событий. Огромное значение для снятия тревожности за свою судьбу и судьбу ребенка имеет психологический настрой на предстоящее событие.

Основная функция психолога в работе с беременными – это прежде всего, функция поддержки, уменьшение тревожности, страхов перед предстоящими родами, ориентирование беременных на адекватную реакцию в ответ на стрессовую ситуацию.

Материнская ответственность, как мы полагаем, начинается не после, а еще до рождения ребенка. По международным стандартам благоприятный исход родов только в 15% зависит от системы здравоохране ния. 35% – это экология, генетика, наследственность, внешнее влияние окружающей среды, 50% - образ жизни самой беременной [1, 5, 6].

Как и весь цивилизованный мир, мы уже давно пришли к выводу о том, что женщину и ее супруга нужно специально готовить к появлению ребенка на свет. На основании проведенных нами исследований в группах беременных, прошедших «Школу позитивного материнства» мы пришли к выводу, что у данных пациенток наблюдалось:

• Снижение числа угрозы прерывания беременности.

• Снижение процента преждевременных родов.

• Уменьшение количества родов с тяжелыми гестозами.

• Снижение травматизма в родах.

• Снижение процента послеродовых осложнений.

• Снижение перинатальной смертности.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

• Снижение уровня ГВЗ как родильниц, так и новорожденных.

• Значительно уменьшилось количество вопросов и жалоб у родильниц по оказанной им медицинской помощи.

• Повышение процента ранней выписки.

• Рост процента детей, находящихся на грудном вскармливании.

• Увеличение количества партнерских родов.

Список литературы:

1. Абрамченко В.В «Психосамотическое акушерство», 2001.- 308С..

2. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение поддержка, 1998.-296С.

3. Гауда Н. Анестезия при родах и методы обезболивания.-Журнал «9 месяцев».-2006.-№ 1. С. 15-16.

4. Гусева Е.В., Филлипов О.С., Чумакова О.В., Широкова В.И. Программа родовый сертификат: результаты и перспективы. «Аку шерство и гинекология».-2010.-№ 1. С. 46-50.

5. Князев С.А., Хамошина Н.Б. «Школа здоровья», М., 2008ю-432 С..

6. Ланцбург М.Е. «Психологическая помощь семье в период ожидания ребенка и первого года его жизни», 1999.-389С.

7. Лик Э. Всегда вместе.Журнал «9 месяцев», 2004.-№ 9.- С.8-10.

8. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение». // «Здравоохранение РФ».- 1999.-№ 2.-С. 3-6.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ПОТРЕБНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РАМКАХ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ МОДЕЛИ «ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР»

Н.Н. Хуторская, И.Н. Шаховская, И.А. Токарева, О.И. Мелешкина Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ Одной из главных задач Перинатального центра является оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных лечебно-диагностических технологий. В структуру пери натального центра входят акушерский стационар, педиатрический стационар, гинекологическое отделение, консультативно-диагностическое отделение (КДО) с цитогенетической лабораторией, административно хозяйственное подразделение.

Основное направление деятельности КДО Межрайонного перинатального центра (МПЦ) МУЗ Кли нической больницы №5 г.о. Тольятти - оказание консультативно-диагностической и лечебной помощи беременным группы высокого риска по возникновению перинатальной патологии, бесплодным парам и парам с привычным невынашиванием беременности, а также пациентам, нуждающимся в проведении цитогенетических исследований. Данное отделение единственное в своем роде в городе, рассчитанное на 12 тысяч посещений в год, основополагающий принцип работы которого заключается в обеспечении комплексного обследования и лечения пациентов.

Наличие цитогенетической лаборатории в КДО позволяет:

I. осуществлять пренатальную диагностику хромосомной патологии плода беременным женщинам, входящим в группу риска;

II. проводить постнатальное кариотипирование детей с врожденными пороками развития, для диа гностики хромосомных синдромов;

кариотипирование супружеских пар, страдающих бесплодием;

кариотипирование супружеских пар, с привычным невынашиванием;

III. исследовать абортный материал, полученный от женщин с неразвивающимися беременностями.

I. В соответствии с данными ВОЗ 2,5 - 3 % всех новорожденных имеют различные пороки развития. При этом около 1% составляют генные болезни, примерно 0,5% - хромосомные и в среднем 1,5-2% приходится на долю врожденных пороков развития (ВПР), обусловленных сочетанием неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. Известно также, что частота ВПР с возрастом увеличивается и к 10 годам может достигать 5-7% за счет пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем, не зареги стрированных при рождении [1, 2]. Очевидно, что профилактика наследственной и врожденной патологии имеет не только медицинское значение, но и социальное значение.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике и предупреждению наследственных и врожденных болезней принадлежит пренатальной диагностике, позволяющей предотвратить рождение детей с тяжелыми некоррегируемыми пороками развития, с социально значимыми генными и хромосом ными болезнями и, тем самым, уменьшить генетический груз популяции [3, 4, 5]. Данный вид диагностики является междисциплинарным и затрагивает врачей женских консультаций, врачей акушеров - гинекологов, врачей ультразвуковой, лабораторной диагностики, а также врачей - генетиков и цитогенетиков.

В мировой практике, проведение инвазивной диагностики в группах высокого генетического риска, включающих беременных старше 35 лет, семьи, в которых имелись дети с врожденными пороками развития (ВПР) и хромосомными аберрациями, носительство хромосомных перестроек, позволяет предотвратить рождение до 30% детей с аутосомными трисомиями в целом [6, 7].

По нашим данным, за 2010 год, вследствие проведения 34 биопсий ворсин хориона/плаценты в группах среднего и высокого генетического риска, в 2-х случаях диагностирован синдром Эдвардса (+18), в 1 случае синдром Дауна (+21), что позволило подтвердить данные УЗИ пренатального скрининга, биохимического скрининга и вовремя прервать патологическую беременность.

II. В рамках постнатальной диагностики хромосомной патологии, совместно с детскими отделениями межрайонного перинатального центра МУЗ КБ №5 было обследовано 12 детей с врожденными пороками развития, в результате чего, у 2 детей был подтвержден диагноз: «синдром Дауна». Анализ течения бере менности обоих женщин, родивших детей с синдромом Дауна, показал, что обе в силу разных причин не прошли вовремя пренатальный скрининг.

Проблема бесплодия и невынашивания супружеских пар становится всё более актуальной и требует пристального внимания специалистов. По оценкам ВОЗ, около 15 % супружеских пар (60-80 миллионов пар) в мире являются бесплодными. По нашим данным около 17% супружеских пар страдают различными фор мами бесплодия, а превышение порога 15%, как известно, влияет на демографическую ситуацию. Проблемы демографии целесообразней решать за счет здоровых пар, а парам с бесплодием необходимо предлагать такие методы диагностики и лечения, которые включают в себя профилактику рождения больных детей.

Наиболее частые генетические причины бесплодия и различных нарушений репродуктивной системы, на долю, которых отводится приблизительно 5% из структуры всех причин, как у женщин, так и у мужчин – численные и структурные изменения кариотипа. Помимо численных аномалий Х хромосомы, причиной бесплодия у женщин могут быть структурные перестройки хромосомы Х, среди которых чаще встречаются транслокации с вовлечением аутосом (15, 21, 22) и делеции [8]. Следует отметить, что участки многих других аутосом (1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 15, 19, 21) вовлеченные в перестройки, также вызывают бесплодие у женщин.

Это связано с расположением в данных участках генов, ответственных за половое развитие [9].

К частым генетическим причинам мужского бесплодия относится потеря (делеция) одного или не скольких участков Y-хромосомы, называемых локусами AZF (фактор азооспермии). Гены, расположенные в этих локусах, играют важную роль в процессе сперматогенеза. Причиной нарушения сперматогенеза у 15-20% мужчин с необструктивной азооспермией и у 5-10% мужчин с тяжелой олигозооспермией являются делеции локусов AZF [11, 12].

За 2010 год, в нашем центре прошли цитогенетическое обследование 17 пациентов с бесплодием ( мужчин и 7 женщин), в том числе пациенты, готовящиеся к программам ЭКО. В результате нами были обнаружены 1 женский патологический кариотип (делеция длинного плеча Х-хромосомы) и 1 патологи ческий мужской кариотип (инверсия Y-хромосомы).



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.