авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«СОДЕРЖАНИЕ Предисловие...................................................................................................................................... 4 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Быстро развивающиеся технологии экстракорпорального оплодотворения помогают решить данную проблему, однако некоторые генетические аспекты остаются за рамками внимания врачей, что иногда не позволяет достигнуть желаемого результата, а в некоторых случаях может привести к рождению детей с аномалиями [11]. Исследователями Центра репродуктивной медицины Открытого университета Брюсселя были выявлены аномалии половых хромосом у 9 из 1084 детей после ИКСИ: это в 5-10 раз превышает по пуляционную частоту [13]. Складывающаяся ситуация указывает на необходимость внедрения на разных этапах обследования пациентов таких высокотехнологичных методов исследования как молекулярно генетические.

У супружеских пар с привычным невынашиванием в 5-10% случаев один из супругов имеет аномаль ный кариотип – часто это сбалансированная хромосомная транслокация (обмен хромосомным материалом двух и более хромосом между собой). Утраты хромосомного материала или наличия дополнительного нет, соответственно фенотип носителя нормальный. Но во время образования гамет, когда из диплоидного ( хромосом) формируются гаплоидный (23 хромосомы) происходит неравномерное распределение хромосом ного материала. Несбалансированный кариотип эмбриона приводит к остановке его развития и прерыванию беременности. Редко, но бывают случаи, когда оба супруга являются носителями транслокации [10].

Нами было обследовано 11 пациентов, имеющих в анамнезе одну и более неразвивающихся беремен ностей. Исследование необходимо продолжать для накопления данных о частоте хромосомной патологии среди подобного контингента пациентов.

III. За последние десять лет частота неразвивающейся беременности остается стабильно высокой и по разным оценкам составляет 15-20% всех диагностированных беременностей. На долю первого триме ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

стра приходится до 75-80%. Более 50% спонтанных абортусов, случившихся до 15 недель беременности, имеют численные хромосомные аномалии (трисомии – 47,ХХ,+22;

моносомии – 45,Х;

триплоидии 69,ХХY;

тетраплоидии – 92,ХХYY) [14].

Данные исследования в большинстве случаев помогают сделать заключение о причинах невынашивания и спонтанного прерывания беременности, а также позволяют получить новый блок данных о частоте воз никновения и характере хромосомной патологии в городском округе Тольятти. Так, за 2010 год нами было проведено 34 случая кариотипирования абортусов, в 19 (56%) случаях выявлен патологический генотип плода, что позволило женщинам избежать ненужных, дорогостоящих исследований в плане подготовки к последующей беременности.

Литература:

1. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Ред. Э.К. Айламазян, В.С. Баранов. — М.: МЕДпресс информ, 2006. — 416 С.

2. Цитогенетика эмбрионального развития человека: Научно-практические аспекты / В.С. Баранов, Т.В. Кузнецова – СПб: Н-Л, 2007. – 640 С.

3. Приказ МЗ РФ №316 от 30.12.1993 «О дальнейшем развитии медико – генетической службы министерства здравоохранения Российской Федерации».

4. Приказ МЗ РФ № 457 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

5. Наследственные болезни в популяциях человека / под ред. Е.К. Гинтер – М., Медицина. – 2002.-656С.

6. Nicolaides K.H., Sebire N.J., Snijders J.M. The 11-14-week skan: The diagnosis of fetal abnormalities. NY-L: The Parphenon Public. Gr 1999;

50.

7. Niernimaa M., Suonpaa M., Perheentupa A. et al. Evaluation of first trimester maternal serum and ultrasound screening for Down's syndrome in Eastern and Northern Finland // Eur J Human Genet 2001;

9: 404-408.

8. Randolf L.M. Cytogenetics of infertility. Prenatal Cytogenetics. In: The principles of clinical cytogenetics. // Humana Press.- Totowa. – New Jersey. – USA. - 2005. – 247-265.

9. Layman L.C. The genetics basis of female infertility. // In: The principles and practice medical genetics. – ads. Rimoin D.L., Connor J.M., Pyeritz R.E., Korf B.R. – Churchill Livingston. – New York. – USA. – 2002. – 947-960.

10. Генетические аспекты невынашивания беременности / Ковалевская Т.С., Вассерман Н.Н., Тверская С.М., Полякова А.В. - Ме дицинская генетика. Т. 2. № 11. 2003.

11. Цитогенетическое обследование супружеских пар в программе ЭКО / О.Б. Барцева, Г.А. Пулина, Е.В. Балашова, Н.Ю. и др. МГКЦ РАМН;

САРБИ - Проблемы репродукции, N4-1998, с.37- 12. Van Asshe E., Bonduelle M., Tourna H. et al. Cytogenetics of infertile men. Hum Reprod 1996;

11 suppl: 40: 1-24.

13. Bonduelle M, Liebaers I, Decetelaere V et al. 2002. Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of infants born after IVF (1983-1999). Human Reproduction 17, 671-694.

14. Pflueger S.M.V. Cytogenetics of spontaneous abortions. // In: The principles of clinical cytogenetics. // Humana Press.- Totowa. – New Jersey. – USA. - 2005. – 323-345.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКТАЛЬНЫХ СУППОЗИТОРИЕВ «КОРИЛИП» В ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕСТАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Н.М. Целищева, Е.Ю. Романова, А.В. Казакова Самарский государственный медицинский университет, Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования, ММУ ГП №9 АГО, Самара, РФ Основные задачи акушерства - создание оптимальных условий для осуществления женщиной функ ции материнства, сохранения её здоровья и обеспечение рождения здорового потомства. Высокая частота осложнений беременности, таких как: гестоз, невынашивание, хроническая плацентарная недостаточность, а также наличие экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний приводит к осложненному течению родов и неблагоприятному исходу, как для плода, так и для матери [3, 4, 5]. Точкой приложения патологических воздействий является плацента. Морфофункциональные изменения в ней, сопровождается внутриутробной гипоксией, задержкой роста и развития плода, что является основной причиной перина тальных потерей, младенческой смертности и заболеваемости новорожденных [6, 8].

Трудности медикаментозной коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод обуславливают актуальность и клиническую значимость разработки профилактических мероприятий, которые направлены на снижение частоты и тяжести данного осложнения беременности.

В настоящее время существует большое количество отечественных и зарубежных препаратов, предна значенных для лечения беременных и детей. Одним из таких отечественных препаратов метаболического действия являются ректальные суппозитории «Корилип», которые содержат: кокарбоксилазу, рибофлавин и липоевую кислоту [1,8,6,7].

Особенно данный препарат показан при появлении хронической тканевой гипоксии, так как все три компонента, входящие в состав препарата, способствуют нормализации энергетического обмена в клетках и органах (так называемая метаболическая терапия).

Ректальные свечи рекомендуется применять как в качестве самостоятельного лечения, так и в комплексе со специфической терапией, у женщин входящих в группу высокого риска развития патологии у детей.

Целью работы явилось изучение эффективности препарата «Корилип» в комплексной терапии раз личных гестационных осложнений.

Свои исследования мы проводили на базе дневного стационара АГО ГП №9 г.о. Самара. Данный пре парат мы применяли как с профилактической, так и с лечебной целью.

Всего ректальными суппозиториями « Корилип» пролечено 70 беременных.

В группу обследуемых, были включены женщины с отягощенным акушерским анамнезом, имеющие по вторные выкидыши, мертворождения, бесплодие в анамнезе, хронические воспалительные заболевания ор ганов малого таза, часто болеющие ОРВИ. Курс лечения назначался на 10 дней (по 1 свече 2 раза в день).

Проводились следующие лабораторное исследования: анализ крови с подсчетом Нb, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, свертываемости;

биохимическое исследование крови. Среди инструментальных методов - УЗИ, УЗДГ с оценкой МПК(маточно-плацентарное кровообращение) и ППК(плодово-плацентарное кровообращение), кардиотокография.

Возраст обследуемых женщин был распределен следующим образом:

Таблица № От 18-20 лет 20-25 26-30 31-35 36 и больше 9 7 15 20 12% 10% 21% 28% 27% Среди них первобеременных 30%, повторнобеременных 70%.

В таблице № 2 представлены данные о распределении экстрагенитальной патологии и осложнений гестации у обследуемых.

Таблица № Количество % от общего числа Нозология беременных обследуемых Экстрагенитальные заболевания 21 14, Гинекологические заболевания 8 1, Ранний токсикоз беременных 25 Гестоз II половины беременности легкой степени 3 4, Инфекции передающиеся половым путем 12 17, ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

По данным ультразвукового исследования было выявлено: низкая плацентация у 5, краевое предле жание плаценты у 2, преждевременное созревание у 4 и плацентамегалия у 3 беременных.

При невынашивании беременности «Корилип» применялся в комплексе с седативными, спазмолитиче скими, гормональными препаратами (дюфастон, гинепрал, дексаметозон, L-тироксин). При плацентарной недостаточности, с препаратами влияющими на гемореологические и гемодинамические параметры. При гестозе с гипотензивными препаратами и препаратами антиоксидантной защиты.

Все беременные одновременно получали витаминно-минеральные комплексы и кислородные коктейли.

В результате проведенного лечения побочных реакций у принимавших «Корилип» не отмечено. Вы явлено, что у беременных женщин курсовое лечение этим препаратом на фоне базисной терапии, часто та осложнений беременности снизилась. Они отметили улучшение общего состояния. Лабораторные и биохимические параметры находились в референтных значениях характерных для физиологической беременности. Произошла положительная динамика по данным кардиотокографии: средние показатели соответствовали 8-9 баллам по Фишеру.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение «Корилипа» в акушерской прак тике с лечебной целью оправдано. Также его целесообразно включать с профилактической целью в группе риска и для догестационной подготовки [2, 4, 8]. Так как раннее применение препарата при подготовке к беременности или на первых месяцах беременности обеспечивает более высокий уровень энергетики тка ней и клеток беременной женщины (плаценты, тканей плода, новорожденных и грудных детей), сведение к минимуму осложнений и лучшему развитию детей на первом году жизни.

Список литературы 1. Мухамедова Х.Т. Эффективность метаболитной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях недоношенных детей:

Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1988. 23 с.

2. Суппозитории ректальные, содержащие витаминный комплекс»: Пат. № 2177781, 2177782 от 10.01.2002.

3. Шищенко В.М. Клинико-цитохимические основы прогнозирования здоровья, роста и развития новорожденных детей и детей раннего возраста.: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 1988. 568 с.

4. Темная В.И. Состояние здоровья и пути оздоровления детей Крайнего Севера: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1999. 24 с.

5. С.Д. Поляков, С.В. Петричук и др. // Междунар. науч.-практ. конф. «Экология и здоровье детей России». Смоленск, 2000. С. 74–75.

6. Щеплягина Л. А., Нестеренко О. С., Курмачева Н. А. с соавт. Профилактика и коррекция витаминной и минеральной недостаточ ности у детей и матерей (информационное письмо). М., 2006. 16 с.

7. Петричук С. В., Шищенко В. М., Духова З. П. Цитоморфометрический метод в оценке функциональной активности митохондрий лимфоцитов в норме и при патологии / В сб.: «Митохондрии в патологии», Пущино, 2001. С. 19–20.

8. Хрипунова Г. И., Грибова С. Н., Буделенко Г. Б., Орлова В. М. Тезисы к 9-му Всероссийскому форуму «Мать и дитя»: Опыт при менения препарата «Корилип» в послеоперационном периоде при комплексном лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ОСОБЕННОСТИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ Е.М. Шифман1, Н.Н. Хуторская2, В.Я. Вартанов2, Л.В. Кругова2, И.В. Лаптева2, Н.В. Ермакова Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. им. акад. В.И.Кулакова (Москва)1, Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти2, РФ (гл. врач – к.м.н. Н.А. Ренц) Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)— антропонозное инфекционное заболевание, характеризую щееся специфическим поражением иммунной системы, ведущее к ее медленному и неуклонному разруше нию с формированием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований, приводящих к смерти.

Основными путями передачи ВИЧ-инфекции являются половой, гематогенный и вертикальный [4].

Первые сообщения о пациентах с ВИЧ-инфекцией стали появляться в 1979 году. В 1983 году профессо рами Монтанье (Франция) и Галло (США) был открыт вирус, а в 1984 созданы первые лабораторные системы для выявления заболевания [76]. На сегодняшний день эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России, да и в других странах остается сложной, на фоне роста заболеваемости в её структуре неуклонно возрастает доля женщин фертильного возраста. Ситуация осложняется тем, что в ряде случаев возможен трансплацентарный путь (15%), заражения через амниотические оболочки или околоплодные воды во время рождения ребенка (восходящий путь - 80%), а также через молоко при грудном вскармливании (5%) [19,6]. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение шести месяцев перед наступлением беременности или в период беременности, а также, если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [79]. Несмотря на это, начиная с 2003 года, уровень передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку снизился, что связывают с широким применением химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и выполнением элективного кесарева сечения [5, 13, 93].

Риск перинатального инфицирования увеличивается в острой стадии ВИЧ-инфекции и при прогресси ровании заболевания, когда отмечаются высокий уровень виремии, снижение количества СD4-лимфоцитов (до уровня менее 600 клеток в 1 мкл крови), а также увеличивается при наличии экстрагенитальной па тологии и заболеваний, передающихся половым путем [76]. При изучении течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин было отмечено увеличение количества преждевременных родов, не своевременного излития околоплодных вод, рождения недоношенных детей [24, 87]. Некоторые авторы указывают, что в ряде случаев беременность способствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции после родоразрешения и развитию СПИД-а [2]. Это может быть объяснено тем, что при беременности имеет место временная физиологическая иммуносупрессия, которая в норме проходит на протяжении 6–8 недель после родов [41]. При ВИЧ-инфекции у беременных количество СD4-лимфоцитов уменьшается, а затем не восстанавливается [45]. Поэтому при ВИЧ-инфекции стадия заболевания диагностируется не всегда верно, что становится причиной несвоевременного начала антиретровирусной терапии (АРВТ) и профилактики оппортунистических инфекций, которые возникают на фоне сниженного иммунитета [40, 81].

С введением антиретровирусной терапии и профилактики, а также планового элективного кесарева сечения перинатальная (вертикальная) передача ВИЧ стала редкостью [83]. В начале 90-х годов в США и Европе частота вертикальной передачи ВИЧ составляла 15-20%, сегодня — почти в десять раз меньше [68, 84]. Послеродовой передачи ВИЧ-инфекции можно избежать, если мать не будет кормить ребенка грудью [20, 28]. Лечение ВИЧ-инфицированных беременных за это время тоже изменилось. Сегодня беременность больше не служит противопоказанием для проведения антиретровирусной терапии, однако её необходимо не только своевременно назначить, но и осуществить выбор оптимальной схемы лечения [29]. Проблема адекватной химиопрофилактики особенно актуальна для анестезиологов-реаниматологов, так как в пе риоперационном периоде специалистам приходится бороться с осложнениями, возникающими на фоне приема АРВТ (тромбоцитопения, анемия, нарушения углеводного обмена, токсическое поражение печени, нарушения гемокоагуляции).

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку включает в себя [5]:

• Химиопрофилактику во время беременности.

• Химиопрофилактику в период родов.

• Химиопрофилактику новорожденному.

Наиболее успешные результаты даёт проведении всех трех компонентов химиопрофилактики, осо бенно, в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики родоразрешения, отмена грудного вскармливания) [22]. Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа [8].

В настоящее время, согласно приказу МЗ РФ № 606 от 19.12.2003 [5], для проведения антиретровирус ной терапии (АРВТ) и химиопрофилактики в основном используются препараты из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (Зидовудин, Фосфазид), ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (Невирапин), а также ингибиторы протеазы ВИЧ (Ритонавир, Саквинавир).

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Антиретровирусная терапия в период беременности проводится по тем же показаниям, которые исполь зуются у небеременных пациенток и является одновременно лечением ВИЧ-инфекции и химиопрофилактикой вертикальной передачи ВИЧ [49, 68]. Комбинированная АРВТ при беременности направлена на снижение вирусной нагрузки менее чем 1000 копий/мл крови [7]. Таким образом, всем ВИЧ-инфицированным женщи нам в период беременности и родов показано назначение противовирусных препаратов [38, 63]. В случае, если женщина не нуждается по состоянию здоровья в проведении терапии ВИЧ-инфекции, назначение противо вирусных препаратов проводится с целью химиопрофилактики заражения ребенка ВИЧ [35]. Химиопрофи лактика может быть назначена в режиме монотерапии, либо в виде комбинации трех и более противовирусных препаратов (высокоактивная антиретровирусная терапия – ВАРВТ) и начинается при сроке беременности не менее 14 недель [23, 26]. Более раннее назначение препаратов не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта [30,75]. Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней [5,25].

Согласно систематическим обзорам, проведенным Suksomboon N. e a. [81] и Volmink J. et al. [92], ко роткие курсы антиретровирусной терапии (с 28 недель беременности) снижают передачу ВИЧ от матери к ребенку и отрицательные эффекты терапии в ранние сроки после рождения не зарегистрированы. Более эффективной является комбинация зидовудина с ламивудином, назначаемая женщинам до родов, во время родов и в послеродовом периоде [69,89]. В тех случаях, когда ВИЧ-инфекцию у женщин выявляют незадолго до родов, необходимо использовать профилактическое назначение невирапина. Невирапин значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку, а возможность отдаленных отрицательных последствий АРВТ в виде устойчивых мутаций требует специального исследования [80].

В настоящее время в контролируемых клинических испытаниях на людях при применении АРВТ в пер вые 12 недель беременности безопасность для плода не доказана ни для одного из препаратов [84]. Однако в исследованиях на животных такая безопасность была показана для диданозина, фосфазида, ритонавира, саквинавира и нельфинавира. Для остальных препаратов исследования по их безопасности для плода либо не проводились, либо проводятся и не завершены, либо показали наличие такой опасности (зидовудин, зальцитабин, эфавиренз) [85]. Способность антиретровирусных препаратов проникать через плацентарный барьер значительно варьирует. Так для зидовудина она составляет 85%, а для невирапина – 100% [49].

Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее коррекции по завершении 4, 8, 12 недель химиопрофилактики и за четыре недели до предполагаемого срока родов проводится исследование уровня CD-4 лимфоцитов [1]. С этой же целью через 4 и 12 недель химиопофи лактики и за 4 недели до предполагаемого срока родов рекомендуется провести определение уровня РНК ВИЧ («вирусной нагрузки») в крови. При выявлении уровня CD-4 лимфоцитов ниже 0,3 млрд/л и «ви русной нагрузки» более 3000 коопий в мл рекомендуется повторить эти исследования через две недели и, при получении результатов необходимо начать высокоинтенсивную противовирусную терапию [55]. Эту терапию необходимо также начинать по клиническим показаниям при развитии у пациентки вторичных заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией [5].

Наиболее часто стартовыми препаратами для проведения химиопрофилактики во время беремен ности являются нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [57]. В структуре всех нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы лежит один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство метаболитов каждого из препаратов блокиро вать обратную транскриптазу ВИЧ и избирательно ингибировать репликацию вирусной ДНК [6]. Под действием соответствующих ферментов препараты метаболизируются с образованием трифосфатов, ко торые и проявляют фармакологическую активность. Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека [52]. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса. К данному классу антиретровирусных препаратов относят [4]:

1. аналоги тимидина (зидовудин, фосфазид, ставудин);

2. аналоги аденина (диданозин);

3. аналоги цитидина (ламавудин, зальцитабин);

4. аналог гуанина (абакавир).

Аналоги нуклеозидов встраиваются во вновь синтезируемые молекулы РНК или ДНК вируса, действуют как терминаторы цепи, в силу чего прекращают дальнейший синтез нуклеиновой кислоты вируса. Кроме того, они могут конкурировать с внутриклеточными нуклеозидтрифосфатами, в результате чего выступают конкурентами ингибитора обратной транскриптазы [66]. Главная цель при подборе и синтезированных аналогов нуклеозидов с ретровирусной активностью – максимальное сродство с обратной транскрипта зой и минимальное – с ДНК-полимеразой человека. К наиболее перспективным аналогам нуклеозидов с активностью против обратной транскриптазы относятся: зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин [71]. Назначение беременным женщинам диданозина и ставудина не рекомендуется, так как на фоне приема этих препаратов у беременных описаны случаи развития лактоацидоза (хотя диданозин не оказывает токсического влияния на плод) [74].

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Зидовудин (азидотимидин) – препарат из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип тазы, получивший наибольшее распространение при проведении базовой АРВТ и химопрофилактики в режиме монотерапии. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, время достижения пиковой концентрации в сыворотке 0,5–1,5 часа, в спинно-мозговой жидкости - 1 час [62], связывание с белками плазмы низкое (30–38%). Зидовудин проникает через гемато-энцефалический барьер, плаценту, в семенную жидкость, метаболизируется в печени до неактивного метаболита, выводится почками. Период полувыведения - 1,1 часа [86]. Зидовудин по структуре близок к тимидину, входящему в состав ДНК. В клетке зидовудин подвергается ферментативному фосфорилированию с образованием азидотимидина трифосфата, являющегося активной формой препарата, так как азидотимидинтрифосфат является анало гом тимидинтрифосфата - одного из мономеров ДНК [59]. Механизм подавления синтеза вирусной ДНК, очевидно, состоит в конкурентном ингибировании синтеза цепи ДНК. Под конкурентным ингибированием понимается связывание азидотимидинтрифосфата с обратной транскриптазой в том участке, который в нор ме связывает обычные нуклеозидтрифосфаты [47]. Терминация синтеза цепи ДНК-обратная транскриптаза ошибочно включает азидотимидинтрифосфат в растущую цепь вирусной ДНК вместо тимидинтрифосфата, но присоединение следующего нуклеотида невозможно, так как в молекуле азидотимидинтрифосфата нет гидроксильной группы, которая необходима для образования связи со следующим нуклеотидом. Вирус не в состоянии исправить эту ошибку и синтез ДНК прекращается [39].

В начале лечения зидовудином часто возникают слабость, тошнота, рвота, головная боль, с течением времени эти побочные эффекты становятся менее выраженными [32]. На фоне лечения препаратом часто раз вивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных мышц, что связано, по-видимому, со способностью зидовудина прочно связываться с митохондриальной ДНК-полимеразой [90]. Возможно также развитие анемии нейтропении и тромбоцитопении [72]. В основе кардиомиопатии и жировой дис трофии печени с лактоацидозом, возникающих при лечении препаратом, лежит поражение митохондрий, поскольку все нуклеозидные ингибиторы в той ли иной степени обладают сродством к митохондриальной ДНК-полимеразой[77]. Связываясь с этим ферментом, препараты нарушают репликацию митохондриальной ДНК, что приводит к уменьшению ее количества и нарушению функции митохондрий [18,16]. Клинические проявления нарушения функции митохондрий многообразны, к ним относятся нейропатия, миопатия, кардиомиопатия, панкреатит, жировая дистрофия печени и лактоацидоз. Из перечисленных нарушений при беременности чаще развиваются симптоматический лактоацидоз и жировая дистрофия печени [46].

Наиболее частое тяжелое побочное действие зидовудина, имеющее огромное значение для анестезиолога реаниматолога, - угнетение кроветворения, проявляющееся обычно тромбоцитопенией, макроцитарной анемией (характерно повышение среднего объема эритроцитов - MCV), при этом среднее содержание гемоглобина (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) остаются в пределах нормальных значений [14]. Поскольку макроцитарная анемия, вызываемая препаратом, не связана с де фицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, то она не поддается лечению данными витаминами. При предстоящем оперативном родоразрешении и анемии тяжелой степени необходимо отменить нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (в особенности зидовудин, ламивудин) [91].

Большие сложности возникают также в связи с появлением штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину.

Развитие устойчивости к препарату ограничивает возможность применения длительной монотерапии зидовудином и обусловливает необходимость комбинированной схемы лечения [66,15]. Монотерапию зидовудином проводят лишь беременным для снижения риска заражения плода [65]. По имеющимся на сегодня данным, часто используемые у беременных аналоги нуклеозидов, такие как зидовудин и другие, не обладают тератогенностью и не вызывают выраженных побочных эффектов у новорожденных [34,10].

Однокомпонентную профилактику зидовудином можно применять у женщин с вирусной нагрузкой менее 10 000 мл–1, особенно менее 1000 мл–1, которые хотят ограничить воздействие антиретровирусных пре паратов на ребенка [60]. Однако, эффективность такой профилактики на сегодняшний день спорна, так как все чаще обнаруживаются устойчивые к зидовудину штаммы [53]. Однокомпонентная профилактика зидовудином во время беременности в настоящее время используется редко [22, 82].

Для других препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы характерны такие побочные эффекты как астения, диспептические явления, острый панкреатит, повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, нейропатия (периферические невриты) [92]. Помимо зидовудина, угнетение кроветворения, проявляющееся анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией характерно для ламивудина [49]. К недостаткам всей группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы относится быстрое формирование мутантных форм вируса с появлением у по следних резистентности к этим лекарственным препаратам, поэтому чаще всего они используютя в со ставе высокоактивной антиретровирусной терапии и химиопрофилактки [54]. Необходимо отметить, что комбинированные антиретровирусные препараты, такие как комбивир (зидовудин + ламвудин), сочетают побочные эффекты, свойственные каждому из компонентов [70].

Действие ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы также направлено на обратную транс криптазу ВИЧ. В отличие от нуклеозидных ингибиторов, средства этой группы не выступают в качестве подложного строительного материала, а напрямую неконкурентно связываются с обратной транскриптазой ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

в непосредственной близости от участка присоединения к ней нуклеозидов [56]. Образовавшийся комплекс блокирует участок связывания обратной транскриптазы и в результате этого фермент связывается с мень шим числом нуклеозидов, благодаря чему процесс полимеризации существенно замедляется. В отличие от нуклеозидных ингибиторов препараты из этой группы нуждаются во внутриклеточной активации. Из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы чаще всего используются невирапин, делавирдин и эфавиренз [13]. Беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, не следует назначать схемы антиретровирусной терапии, включающие эфавиренз, так как он является наиболее эмбриотоксич ным из применяемых ныне противоретровирусных препаратов [5].

Невирапин, который чаще всего используется в составе АРВТ и химиопрофилактики у беременных вызывает разрушение каталитического участка обратной транскриптазы ВИЧ и блокирует активность РНК- и ДНК-зависимой полимеразы. Активен в остро инфицированных ВИЧ Т-клетках, ингибирует ранние стадии жизненного цикла вируса [21]. В комбинации с зидовудином уменьшает число вирусов в сыворотке и увеличивает количество CD4-клеток, замедляет прогрессирование заболевания. При моно терапии невирапином быстро и практически всегда развивается устойчивость вирусов, поэтому чаще всего используется в комбинации с нуклеозидными ингибиторами [73,64].

Риск перекрестной лекарственной устойчивости на фоне приема ненуклеозидных ингибиторов об ратной транскриптазы очень высок - одной точечной мутации в положении 103 (K103N) гидрофобного участка связывания достаточно, чтобы исключить из арсенала терапии целую группу антиретровирусных средств [79,50]. На сегодняшний день описаны случаи лекарственной устойчивости даже у женщин, при нимавших невирапин однократно во время родов с целью профилактики передачи ВИЧ ребенку [78, 12].

Таким образом, очевидно, что схемы, в состав которых входят ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы весьма уязвимы и при, недостаточно подавленной вирусной нагрузке, промедление с за меной препарата почти наверняка приведет к устойчивости ко всем ненуклозидным ингибиторам. Однако в исследовании, проведенном Martinez Е. e. a. [58] говорится, что комбинация зидовудин+ламивудин/ невирапин обладает значительно большей активностью, чем сочетание зидовудин+ламивудин и инги битора протеаз (нелфинавир).

При приеме невирапина и других препаратов из группы ненуклеозидных ингибиторов возможно раз витие таких тяжелых осложнений как синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, токсический гепатит и некроз печени, лихорадка, артралгия, миалгия, гранулоцитопения [17]. При появле нии крапивницы, пятнисто-папулезной сыпи, многоформной эритемы, а особенно при появлении пузырей, отеков артралгии, лихорадки, коньюктивита, повышении уровня трансаминаз - применение невирапина должно быть прекращено, а проведение интенсивной терапии должно осуществляться анестезиологом реаниматологом в условиях реанимационного отделения [52].

Клинические проявления системного токсического действия препарата могут быть неспецифичными, при этом наблюдается утомляемость, недомогание, потеря аппетита, тошнота, желтуха, болезненность печени при пальпации или гепатомегалия. Появлению этих симптомов может предшествовать повышение активности аминотрансфераз, но это случается не всегда [76].

Осложнения, возникающие на фоне приема невирапина, носят аутоиммунный характер и отмеча ются у пациенток с относительно сохраненным иммунитетом, поэтому, при низкой «вирусной нагрузке»

и уровне CD-4 лимфоцитов более 0,25х109/л, назначение ненуклеозидных ингибиторов обратной транс криптазы не рекомендуется [48]. При проведении АРВТ и химиопрофилактики во время беременности следует учитывать, что ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы обладают наибольшим гепатотоксическим действием [88].

Внедрение в практику ингибиторов протеазы ВИЧ позволило значительно изменить подходы к лечению ВИЧ-инфекции. В отличие от ингибиторов обратной транскриптазы, препараты этой группы обладают высокой селективностью, что позволяет использовать их в меньших дозах и, соответственно, уменьшить количество побочных эффектов по сравнению с ингибиторами обратной транскриптазы [33].

Препараты этой группы подавляют репликацию ВИЧ, в том числе при резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы [36].

Протеаза ВИЧ - фермент, необходимый для протеолитического расщепления полипротеиновых пред шественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Расщепление вирусных полипротеинов крайне важно для созревания вируса, способного к инфицированию [9]. Ингибиторы протеазы, проникая в инфицированные вирусом клетки, блокируют активность вирусного фермента протеазы, препятствуют распаду длинных цепей протеинов и энзимов на короткие звенья, необходимые ВИЧ для образования новых копий. В результате угнетения активности ВИЧ-протеазы формируются незрелые вирусные частицы, не способные к инфицированию других клеток [1]. Ингибиторы протеазы более мощно тормозят репликацию вируса, чем ингибиторы обратной транскриптазы и за 1 месяц лечения снижают вирусную нагрузку на 99%, в силу чего наступает ремиссия болезни, повышается уровень CD4+ лимфоцитов. Действие ингибиторов протеазы осуществляется в лимфоидных клетках человека. Поскольку протеаза ВИЧ отличается от про теазы человека, ингибиторы вирусной протеазы действуют избирательно, не блокируя функцию фермента клеток человека, однако к этим препаратам быстрее формируются устойчивые клоны вирусов [36].

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Согласно приказу № 606 [5] из ингибиторов обратных транскриптаз во время беременности могут использоваться нелфинавир, саквинавир, ритонавир. Рекомендуется, по возможности, избегать схем, включающих в себя индинавир, так как препарат потенциально токсичен для будущего ребенка [19]. Сле довательно, если пациентка лечилась индинавиром до беременности, то с ее наступлением рекомендуется заменить индинавир на какой-либо другой ингибитор протеазы [43].

Наименьшим количеством побочных эффектов из препаратов ингибиторов протеазы ВИЧ обладает саквинавир. Основными осложнениями при применении препарата являются тошнота, боли в эпигастрии, диарея, головная боль, повышение уровня трансаминаз в крови [42]. Кроме того, характерным для всей группы ингибиторов протеазы являются нарушение углеводного и липидного обмена, проявляющееся в виде гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, липодистрофии, и перераспределении жировой клетчатки [67]. Нелфинавиру свойственны общие для всей этой группы препаратов побочные дей ствия в виде гипергликемии, нарушения липидного обмена и перераспределения жировой клетчатки, однако, наиболее частым осложнением при применении данного препарата являются диарея и метеоризм [6,52].

Ритонавир вызывает тошноту, диарею, боль в эпигастрии и парестезии различных локализаций. Рито навир снижает активность некоторых изоферментов цитохрома Р450 и поэтому повышает сывороточные концентрации ряда других препаратов [36]. Кроме того, он повышает активность печеночной глюкуро нилтрансферазы, поэтому сывороточные концентрации препаратов, метаболизирующиеся с помощью этого фермента, также снижаются. Таким образом, ритонавир с осторожностью следует использовать в сочетании с другими лекарственными средствами [61].

На фоне приема ингибиторов протеазы у ВИЧ-инфицированных пациенток описаны нарушения углеводного обмена: гипергликемия;

впервые выявленный сахарный диабет;

декомпенсация имеющегося сахарного диабета и диабетический кетоацидоз. Поскольку беременность сама по себе является фактором риска гипергликемии, то прием препаратов из группы ингибиторов протеаз может значительно усугубить ситуацию [36]. Необходимо помнить о возможности развития таких осложнений и тщательно контроли ровать уровень глюкозы в крови у ВИЧ-инфицированных беременных не реже одного раза в две недели, а при возникновении гипергликемии проводить коррекцию по общепринятым методикам. Пациенткам с нарушением углеводного обмена на фоне химиопрофилактики и АРВТ в послеоперационном периоде в от делении реанимации должен отслеживаться уровень гликемии, а при необходимости и коррегироваться.

Резюмируя вышеизложенное, отметим, что многообразие препаратов для проведения АРВТ во время беременности и в родах порождает и многочисленные осложнения, которые не могут не оказывать своего отрицательного влияния на течение периоперационного периода у ВИЧ-инфицированных пациенток.

Наиболее значимыми побочными эффектами АРВТ и химиопрофилактки в практике анестезиолога реаниматолога являются анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени, а, следовательно, и нару шения гемокоагуляционного потенциала свёртывающей системы крови. Следует учитывать, что чем дольше проводится АРВТ, тем более выражены и побочные эффекты от проводимой химиопрофилактики [94,3].

Существенным фактором риска развития расстройств гемокоагуляции у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне приема антиретровирусных препаратов является тромбоцитопения, обусловленная сни жением выработки тромбоцитов, и ускоренной их деструкцией. Так, нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы способны подавляюще действовать на мегакариоцитарный росток красного костного мозга и снижать выработку тромбоцитов [11]. М. Cole e. a. [27] первыми показали, что мегакариоциты человека, несущие рецепторы к CD4-лимфоцитам, способны связываться с ВИЧ. Отсутствие определяемых антиген специфичных аутоантител на тромбоцитах регистрируется у 40% пациентов [14]. Так или иначе, у обсуж даемой категории больных мы сталкиваемся с тромбоцитопенией, которая может приводить к клинически значимым кровотечениям, как при естественном, так и при оперативном родоразрешении [72].

Анемия у ВИЧ-инфицированных пациенток – распространённое явление. Частота её в начальной бессимптомной стадии инфекции составляет примерно 30%, доходя до 80-90% при прогрессировании за болевания. Причин для развития анемии у ВИЧ-инфцированных беременных множество: специфические эффекты на гемопоэз препаратов для АРВТ и химиопрофилактики (особенно нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы - зидовудин, ламивудин), а вследствие этого сниженная продукция эритроцитов, повышенное разрушение эритроцитов, неэффективная продукция эритроцитов [44]. Обычно эти побочные эффекты наиболее выражены во время беременности. При тяжелой анемии препараты для проведения АРВТ и химиопрофилактики отменяют. Коррекцию анемии проводят эритропоэтином, в редких случаях требуется переливание крови.

Изменения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне химиотерапии согласно литера турным данным весьма противоречивы. Так, по мнению E. Jong e. a. [51] у пациенток, получавших антире тровирусную терапию, частота артериального и венозного тромбоза значительно выше, чем у беременных, не получавших специфическое лечение. Согласно другим исследованиям [31], у беременных женщин, по лучавших АРВТ, при родоразрешении наблюдались эпизоды кровотечений за счет активации фибринолиза, что объясняется токсическим действием антиретровирусных препаратов на функцию печени. Описываются и тромбоэмболические осложнения у ВИЧ – инфицированных пациенток на фоне приема антиретровирус ных препаратов, что связывают с увеличением прокоагулянтной активности [37]. Однако, у обсуждаемой ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

категории пациенток чаше приходится сталкиваться с развитием коагулопатических кровотечений [37].

Вышеизложенное свидетельствуют о том, что у ВИЧ-инфицированных беременных необходимо учиты вать особенности клинического течения как самого заболевания, так и изменения, которые могут возникнуть на фоне химиопрофилактики. Представленные литературные данные иллюстрируют особенности течения токсического гепатита и других осложнений на фоне применения антиретровирусных препаратов, характер их влияния на гемокоагуляцию и гемостаз, что диктует необходимость особого подхода к выбору анесте зиологического пособия и ведению ВИЧ-инфицированных пациенток в периоперационном периоде.

Литература 1. Беляева В.В., Ручкина Е.В. Консультирование в системе реабилитации при ВИЧ-инфекции у беременных. Эпидемиология иинфекционные болезни 2001;

1: 53—55.

2. Кулаков В. И., Баранов И. И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку. М., 2003.

3. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. М.: Медицина, 2008 г.

4. Покровский В. В., Ермак Т. Н., Беляева В. В. и др. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 488 с.

5. Покровcкий В. В., Юрин О. Г. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции.— Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.— 92 с.

6. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ»

7. Рахманова А. Г., Виноградова В. В., Воронин Е. Е. и др. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку: методическое пособие для медицинской и социально-психологической службы. СПб., 2005. С. 8–9.

8. Сухих Г.Т., Баранов И.И. Репродуктивное здоровье и ВИЧ-инфекция, Москва, 2009 г.-С.

9. Юрин О.Г., Беляева В.В., Козырина Н.В., Голубцова Е.В. Методические рекомендации. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ. 6 августа 2007г.N 5955-РХ 10. Acosta EP, Bardeguez A, Zorrilla CD, et al. Pharmacokinetics of saquinavir plus low-dose ritonavir in human immunodeficiency virus infected pregnant women. Antimicrob Agents Chemother, 2004. 48(2):430-6.

11. Alimenti A, Burdge DR, Ogilvie GS, et al. Lactic acidemia in human immunodeficiency virus-uninfected infants exposed to perinatal exposed to perinatal antiretroviral therapy. Pediatr Infect Dis 2003;

22: 782-9.

12. Ananworanich J., Pharnuphak N., Nuesch R., Apateerapong W., et al. Recurrent thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis. 2003;

37:723-725.

13. Arrive, E., et al., Prevalence of resistance to nevirapine in mothers and children after single-dose exposure to prevent vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis. Intl J Epidemiol, 2007. 36(5): p.

14. Aweeka F, Lizak P, Frenkel L, et al. Steady state nevirapine pharmacokinetics during 2nd and 3rd trimester pregnancy and postpartum:

PACTG 1022. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, CA, February 2004, (Abstract 932).

15. Ballem, P., Belzberg, A., Devine, D. et al. Kinetic studies of the mechanism of anemia and thrombocytopenia in patients with human immunodeficiency virus infection. New Engl. J. Med. 2006 ;

327 1779-84.

16. Bangsberg D.R., Charlebois E.D., Grant R.M., et al. High levels of adherence do not prevent accumulationof HIV drug resistance mutations.

// AIDS. —2003. — Vol. 17. — P. 1925-1932.

17. Barret, B., et al., Persistent mitochondrial dysfunction in HIV-1-exposed but uninfected infants: clinical screening in a large prospective cohort. AIDS, 2003. 17(12): p. 1769-1785.

18. Baylor M.S., Johann-Liang R. Hepatotoxicity associated with nevirapine use. J. Acquir Immune Defic. Syndr., 2004. 35(5): 538 -539.

19. Brinkman K, Ter Hofstede HJM, Burger DM, et al. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitors: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS, 1998. 12(14):1735-44.

20. Brocklehurst P,, Sinkala M, Chapman V, et al. Timing of the maternal drug dose and risk of perinatal HIV transmission. AIDS 2003;

17: 1165-69.

21. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmissionof HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002, 2, article numberCD003510.

22. Bryson Y, Stek A, Mirochnick M, et al. for the PACTG 353 Team. Pharmacokinetics, antiviral activity and safety of nelfinavir (NFV) in combination with ZDV/3TC in pregnant HIV-infected women and their infants: PACTG 353 Cohort 2. 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. February 24-28, 2002. Seattle, WA (Abstract 795-W).

23. Capparelli E, Mirochnick M, Dankner WM, et al. Zidovudine pharmacokinetics in premature infants exposed to human immunodeficiency virus. J Pediatr 2003;

142: 47-52.

24. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, October 29, 2004 - accessed February 10, 2005 at http://AID Sinfo.nih.gov.

25. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, 2009 http://AID Sinfo.nih.gov.

26. Center for Disease Control and Prevention.Rapid HIV Antibody Testing During Labor and delivery for Women of Unknown HIV Status. A practical Guide and model protocol. — 27. Chesney M.A., Morin M., Sherr L. Adherence to HIV combination therapy. // Soc. Sci. Med. — 2000. —Vol. 50. — P. 1599-1605.

28. Cole M., Greco, and Karpatkin S. Complementindependent, peroxide induced antibody lysis of platelets in HIV-1-related immune thrombocytopenia. Cell. 2001 ;

106:551-561.

29. Colebunders, R., et al., The effect of highly active antiretroviral treatment on viral load and antiretroviral drug levels in breast milk.

AIDS, 2005. 19(16): p. 1912-55.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 30. Coll O, Fiore S, Floridia M, et al. Pregnancy and HIV infection: a European consensus on manage-ment. AIDS. 2002;

16 Suppl 2: 1-18.

31. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 2002. 29(5):484-94.

32. de Andrade, C.M. Duarte, G. Quintana, S.M. Montes, M.B.A. Toloi, M.R.T. Effect of antiretroviral therapy on hemostasis in Brazilian pregnant women with HIV infection. 2007, VOL 18;

NUMB 8, pages 769-774. Journal title: Blood Coagulation and fibrinolysis.

33. Dresner M.R. Freeman J.M. Anaesthesia for caesarean section. Best pract Res Clin Obstet Gynecol 2001;

15: 127- 34. Dube MP, Sattler FR. Metabolic complications of antiretroviral therapies. AIDS Clinical Care, 2005. 10(6):41-4.

35. Einstein FH, Wright RL, Trentacoste R, et al. The impact of protease inhibitors on maternal serum screening analyte levels in pregnant women who are HIV positive. Am J Obstet Gynecol 2004, 191: 1004-1008.

36. European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003;

32: 380-7.

37. Fiscus SA, Adimora AA, Funk ML, et al. Trends in interventions to reduce perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission.

Pediatr Infect Dis J, 2002. 21:664- 38. Food and Drug Administration. FDA Public Health Advisory: reports of diabetes and hyperglycemia in patients receiving protease inhibitors for treatment of human immunodeficiency virus (HIV). Food and Drug Administration, Public Health Service, Department of Health and Human Services. Rockville, MD: June 11, 1997.

39. Fortgang I.S., Belitsos P.C., Chaisson R.E., et al. Hepatomegaly and steatosis in HIV-infected patients receiving nucleoside analogue antiretroviral therapy. Am J Gastroenterol, 1995. 90(9):1433-6.

40. Garcia P.M., Kalish L.A., Pitt J., et al. Maternal levels of plasma HIV-1RNA and the risk of perinatal transmission. // N. Eng. J. Med. — 2007. — Vol.341. — P. 394-402.

41. Harris NH, Thompson SJ, Ball R, et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach. Pediatrics, 2002. 109(4): e60. URL 42. Havlir D.V., Petropoulos CJ, Richman D.D.. Association between antiretroviral therapy during pregnancy and viral load. 11th Conference on Retroviruses and opportunistic infections. February 8-12, 2004, San Francisco, USA. 124(11):984-94.

43. Havlir DV, Richman DD. Viral dynamics of HIV: implications for drug development and therapeutic strategies. Ann Intern Med, 2006.

124(11):984-94.

44. Havlir DV, Richman DD. Hellmann NS, et al. Drug susceptibility in HIV infection after viral rebound in patients receiving indinavir containing regimens. JAMA, 2000. 283(2):229-34.

45. Hayashi S, Beckerman K, Homma M, et al. Pharmacokinetics of indinavir in HIV-positive pregnant women. AIDS, 2004. 14(8):1061-2.

46. Henry D.H., Beall G.N., Benson C.A., et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy. Ann Intern Med. 2002;

117:739-748.

47. Howard A.A., Arnsten J.H., Lo Y., et al. A prospective study of adherence and viral load in a large multi-center cohort of HIV-infected women. //AIDS. — 2002. — Vol. 16. — P. 2175-2182.


48. Hughes SC. HIV and anesthesia. Anesthesiol Clin North America. 2004 Sep;

22(3):379-404 Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California-San Francisco, San Francisco, CA, USA. hughess@anesthesia.ucsf.edu 49. Ibdah J.A., Yang Z., Bennett M.J. Liver disease in pregnancy and fetal fatty acid oxidation defects. Mol Genet Metab, 2000. 71(1-2):182-189.

50. Ickovics J.R., Wilson T.E., Royce R.A., et al. Prenatal and postnatal zidovudine adherence among pregnant women with HIV. J Acquir Immune Defic Syndr, 2002. 30(3):311-5.

51. Imperiale S.M., Stern J.O., Love J.T., et al. The VIRAMUNE (nevirapine) hepatic safety project: analysis of symptomatic hepatic events.

4th International Workshop on Adverse Events and Lipodystrophy in HIV. San Diego, CA. September 22-25, 2002. (Abstract 87).

52. International recommendations on antiretroviral drugs for treatment of HIV-infected women and prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-limited settings: 2006 update / D. Halima [et al.] // Am J Obstet Gynecol. – 2007. – Vol.197, Issue 2. – P. 42–55.

53. Jackson JB, Mracnz M, Guay L, et al. Identification of the K103N resistance mutation in Ugandan women receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission. AIDS 2000;

14: 111-115.

54. Jong E., Louw S., Meijers J.C., de Kruif M.D., ten Cate H., B ller H.R., Mulder J.W., van Gorp E.C. The hemostatic balance in HIV-infected patients with and without antiretroviral therapy: partial restoration with antiretroviral therapy. (AIDS Patient Care STDS. Dec;

23(12):1001-7).

55. Kontorinis N., Dieterich D.T. Toxicity of non-nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors. Semin Liver Dis, 2003. 23(2):173-82 Kosel BW, Beckerman KP, Hayashi S, et al. Pharmacokinetics of nelfinavir and indinavir in HIV-1-infected pregnant women. AIDS 2003;

17: 1195-9.

56. Lidstrom, J., et al., Antiretroviral treatment of HIV-infected women can induce mutliclass drug resistance in their breastfeeding infants.

Antiviral Ther, 2009. 14 (Suppl 1): p. A158 (abstract 135).

57. Little SJ, Daar ES, D'Aquila RT, et al. Reduced antiretroviral drug susceptibility among patients with primary HIV infection. JAMA, 2006.

282(12):1142-1154.

58. Liu S., Carpenter R.L., Neal J.M. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995;

82: 1474- 59. Lundgren JD, Mocroft A, Gatell JM, et al. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy:

Results from the EuroSIDA Study. J Infect Dis. 2002;

185:178-187.

60. Lyons F, Hopkins S, McGeary A., et al. Nevirapine tolerability in HIV infected women in pregnancy - A word of caution. 2nd IAS conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Paris, France. July 13-16, 61. Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C, et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA, 2001. 285(16):2083-93.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

62. Martinez E., Arnaiz J.A., Podzamczer D., Dalmau D., Ribera E., Domingo P. et al. Substitution of nevirapine, efavirenz, or abacavir for protease inhibitors in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2003;

349:1036-46.

63. Mayaux MJ, Teglas JP, Mandelbrot L, et al. Acceptability and impact of zidovudine for prevention of mother-to-child human immunodeficiency virus-1 transmission in France. J Pediatr, 1997. 131(6):857-62.

64. Melvin AJ, Burchett SK, Watts DH, et al. Effect of pregnancy and zidovudine therapy on viral load in HIV-1-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 1997. 14(3):232-6.

65. Miller L, Lui H, Beck K, et al. Providers estimates of adherence overestimate reports from medication event monitoring (MEMS) for patients on protease inhibitors. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999. (Abstract 97).

66. Mirochnick M, Capparelli E, Dankner W, et al. Zidovudine pharmacokinetics in premature infants exposed to human immunodeficiency virus. Antimicrobial Agents Chemother,2004. 42(4):808-812.

67. Mitchell, S.K., et al., Assessing social preparedness for antiretroviral therapy in a generalized AIDS epidemic: a diffusion of innovations approach. AIDS Behav, 2009. 13(1): p. 76-84.

68. Moatti J-P., Spire B., Kazatchkine M. Drug resistance and adherence to HIV/AIDS antiretroviral treatment: against a double standard between thenorth and the south // AIDS. — 2004. Vol. 18. Suppl.3. — P.55-61.

69. Mofenson L.M., Lambert J.S., Stiehm E.R., et al. Risk factors for perinatal transmission of HIV-1 in women treated with zidovudine. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 385-393.

70. Morris AA, Carr A. HIV nucleoside analogues: new adverse effects on mitochondria. Lancet, 2004. 354(9184):1046- 71. Moses A, Nelson J, Bagby GC Jr. The influence of human immunodeficiency virus-1 on hematopoiesis. Blood. 2008;

91:1479-1495.

72. Murri R, Ammasari A, Gallicano K, et al. Relationship of self-reported adherence to HAART with protease inhibitor plasma level and viral load. 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, 1999. (Abstract 593).

73. Nieuwkerk P.T. Electronic monitoring of adherence to highly active antiretroviral therapy changes medication taking behaviour? // AIDS. — 2003. —Vol. 17. — P. 1417- 74. Painter T.M., Diaby K.L., Matia D.M. et al. Women’s reasons for not participating in follow up visits before starting short course antiretroviral prophylaxisfor prevention of mother to child transmissionof HIV: qualitative interview study // BMJ. — 2004. —Vol. 329. — P. 75. Peckham, C. Preventing Vertical Transmission of HIV Infection / C. Peckham, M-L. Newell // NEJM. – 2000. – Vol. 343, № 14. – Р. 1036–1037.

76. Petoumenos K.,Calmy A, Lewden C., Law M., Bocquentin F., Hesse K., et al.Combination antiretroviral therapy without a nucleoside reverse transcriptase inhibitor: experience from 334 patients in three cohorts.Clin Infect Dis 2006;

43(10): 1337-46.

77. Pharnuphak N., Ananworanich J., Nuesch R., Apateerapong W., et al. Recurrent thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis. 2003;

78. Podzamczer D, Ferrer E, Consiglio E, et al. A randomized clinical trial comparing nelfinavir or nevirapine associated to zidovudine/ lamivudine in HIV-infected naive patients (the Combine Study). Antivir Ther, 2002. 7(2):81-90.

79. Poirier MC, Divi RL, Al-Harthi L, et al. Long-term mitochondrial toxicity in HIV-uninfected infants born to HIV-infected mothers. J Acquir Immune Defic Syndr, 2003. 33(2):175-83.

80. Pradier C., Bentz L., Spire B., et al. Efficacy of an educational and counseling intervention on highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. // HIV Clin. Trials. — 2003. —Vol. 4. — P. 121- 81. Pregnancy and HIV Infection: a European Consensus on Management. AIDS, 82. Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant females infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;

47(RR-2).

83. Pursing the Virus New Targets: European Conference onClinical Aspects and Treatment of HIV Infectious. — Lisbon,1999. - P. 24-26.

84. David Shilane, Leo Hurley, Dong-Phuong Nguyen, David Katzenstein, and W. Jeffrey Fessel (2004). Evolution of resistance to drugs in HIV-1-infected patients failing antiretroviral therapy. AIDS 18(11):1503-1511.

85. Sarner L, Fakoya A. Acute onset lactic acidosis and pancreatitis in the third trimester of pregnancy in HIV-1 positive women taking antiretroviral medication. Sex Transm Infect 2002;

78: 58-9.

86. Shafer RW and Schapiro JM. (2005) Drug resistance and antiretroviral drug development. J Antimicrob Chemother.

87. Shapiro D, Tuomola R, Pollack H, et al. Mother-to-child transmission risk according to antiretrovirals, mode of delivery, and viral load in 2895 U.S. women (PACTG 367). 11th Conference on Retrovi-ruses & Opportunistic Infections 2004, San Francisco. Abstract 99.

88. Stern JO, Robinson PA, Love J, et al. A comprehensive hepatic safety analysis of nevirapine in different populations of HIV infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr, 2003. 34 Suppl 1:S21-33.

89. Sulkowski M.S., Mast E.E., Seef L.B., Thomas D.L. Opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiencyvirus. // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 30.Suppl. 1. — P. S77-S84.

90. Tarantal AF, Castillo A, Ekert JE, et al. Fetal and maternal outcome after administration of tenofovir to gravid rhesus monkeys (Macaca mulatta). J Acquir Immune Defic Syndr, 2002. 29(3):207-20.

91. The European Collaborative Study and the Swiss Mother + Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS, 2000. 14(18): 2913- 92. The European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr, 2003. 32(4):380-7.

93. The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from prospective cohort studies. AIDS, 2001. 15(3):357-68.

94. The Perinatal Safety Review Working Group. Nucleoside exposure in the children of HIV-infected women receiving antiretroviral drugs:


absence of clear evidence for mitochondrial disease in children who died before 5 years of age in five United States cohorts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 2000. 25(3):261-8.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА Е. М. Шифман2, А. А. Ившин1, Е. Г. Гуменюк1, Н. А. Иванова3, О.В.Еремина Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ1, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва, Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск Побочные эффекты окситоцина в отношении сердечно-сосудистой системы рожениц и родильниц широко известны [3]. Некоторые исследования указывают на то, что консервант хлоробутанол является причиной данных нарушений [4]. Достаточно точно показано, что частота и тяжесть побочных эффектов зависит от дозы препарата [5]. В то же время исследование церебрального кровотока у плода во время родов в литературе подробным образом не освещается [1]. Еще меньше опубликовано результатов исследований, проливающих свет на состояние мозгового кровотока плода в условиях инфузии окситоцина [2].

Цель настоящего исследования – оценить состояние мозгового кровообращения плода у рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе Республиканского перинаталь ного центра в отделении патологии беременности и родильно-операционном блоке. Под наблюдением на ходились 34 роженицы в возрасте от 19 до 27 лет (средний возраст 23,7 ± 2,2 года), страдающих первичной слабостью родовой деятельности. Группу сравнения 1 составили 22 условно здоровых беременных в воз расте от 18 до 28 лет (средний возраст 24,7 ± 3,1 года), беременность у которых протекала и завершилась без осложнений в срок рождением здорового новорожденного. Группа сравнения 2 сформирована из рожениц группы сравнения 1 (в послеродовом периоде) в возрасте от 18 до 27 лет (средний возраст 22,7 ± 2,3 года). Средний гестационный возраст во всех группах составил 40 ± 1,3 недели.

Из наблюдения исключены пациентки в возрасте менее 17 лет и более 35 лет, многорожавшие (трое и более родов), с рубцом на матке, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, пороками развития матки, миомой матки, низкой плацентацией, тяжелой преэклампсией, врожденными пороками развития плода и экстрагенитальной патологией (пороки сердца, нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, грубые нарушения гемореоло гических показателей, заболевания и травмы ЦНС).

Церебральная гемодинамика у плода изучена с помощью метода ультразвуковой допплерографии во время беременности и в I периоде родов. Исследование выполнялось на портативном ультразвуковом сканере «Logiq Book XP» (General Electric) в положении женщины на спине с 150 наклоном влево для предупреждения развития синдрома аортокавальной компрессии.

Во время родов оценка мозгового кровообращения плода осуществлялась до схватки, во время и сразу после ее завершения. Коррекция аномалии сократительной деятельности матки проводилась окситоци ном 5 ЕД в 400 мл физиологического раствора через дозатор (мл/ч в пересчете на кап/мин) инфузионный насос. Сила маточных сокращений и состояние плода оценивались методом кардиотокографии. В основу оценки состояния плода легла балльная оценка по Fisher. При ультразвуковой допплерографии измерены количественные параметры кровотока в средней мозговой артерии плода с обеих сторон: пиковая систо лическая скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV), усредненная по времени средняя скорость (TAV), систолодиастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI). Перечисленные величины подсчитаны автоматически встроенной программой уль тразвукового сканера.

Достоверность различий средних значений установлена методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей с определением t-критерия Стьюдента и уровня значимости (p). Необходимые вычисления реализованы в прикладном пакете программ «STATISTICA 7.0».

Результаты исследования. Гемодинамические расстройства в функциональной системе «мать–плацента– плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. Причем нарушения кровотока во многих случаях предшествуют появлению клинических симптомов. Вместе с тем в подавляющем большинстве наблюдений расстройства гемодинамики характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от этио патогенетического фактора.

Первоначально нами определены показатели мозгового кровотока плода у условно здоровых бере менных группы сравнения 1 и рожениц группы сравнения 2. Вторым этапом изучен плодовый мозговой кровоток у рожениц основной группы, страдающих аномалией родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином. При анализе полученных данных установлена достоверность различий средних значений в исследуемых группах. Третьим этапом нами проведен корреляционный анализ показателей плодового мозгового кровотока и дозы вводимого окситоцина, церебральной гемодинамики плода и ре зультатов кардиотокографии. Результаты исследования представлены в таблицах.

Анализируя данные, полученные при ультразвуковой допплерографии средней мозговой артерии, ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

выяснено, что у плодов здоровых рожениц вне схватки наблюдается достоверное, симметричное с обе их сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными показателями у беременных женщин (табл. 1). Выявлено достоверное изменение цереброваскулярного сопротивления на основании снижения индекса резистентности и пульсационного индекса в группе срав нения 2. У здоровых рожениц нами отмечено снижение линейной скорости кровотока, преимущественно за счет пиковой систолической скорости. Снижение скорости кровотока в мозговых артериях, вероятно, обусловлено повышением регионарного сосудистого сопротивления. Систолодиастолическое отношение, отражающее состояние сосудистой стенки, оказалось ниже у рожениц группы сравнения 2.

Таблица Изменение плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц Группа сравнения Группа сравнения (p) 1 (N=22) 2 (N=17) PSV, см/с M±m 111,83±1,75 97,06±0,77 0, EDV, см/с M±m 42,73±1,09 38,32±0,58 0, TAV, см/с M±m 71,46±1,38 60,15±0,62 0, S/D M±m 2,65±0,02 1,77±0,02 0, PI M±m 0,98±0,02 0,82±0,02 0, RI M±m 0,51±0,01 0,39±0,01 0, Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;

M – среднее значение выборки;

m – ошибка средней;

p – уровень статистической значимости При изучении плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до схватки, во время и после сокращения матки нами отмечен ряд особенностей церебральной гемодинамики (табл. 2). Кроме физио логической тахикардии у плода во время схватки наблюдается достоверное, симметричное с обеих сторон, снижение всех линейных показателей допплеровского спектра по сравнению с аналогичными величинами, определяемыми вне схватки. Между тем, после завершения сокращения матки, скорости кровотока и индек сы, определяющие гидродинамическое сопротивление и цереброваскулярную реактивность транзиторно увеличивались и достоверно отличались от аналогичных величин до схватки и во время нее.

Таблица Изменение плодового мозгового кровотока у здоровых рожениц до, во время и после схватки Во время После До сватки (1) P (1-2) P (1-3) P (2-3) схватки (2) схватки (3) PSV, см/с M±m 97,81±1,87 82,02±1,82 111,9±1,75 0,005 0,001 0, EDV, см/с M±m 37,98±0,92 34,70±0,78 45,3±1,09 0,005 0,001 0, TAV, см/с M±m 61,23±1,20 51,35±1,05 66,2±1,38 0,001 0,005 0, S/D M±m 1,62±0,02 1,34±0,02 1,97±0,02 0,005 0,005 0, PI M±m 0,82±0,01 0,70±0,01 0,98±0,02 0,005 0,001 0, RI M±m 0,39±0,01 0,25±0,01 0,48±0,01 0,001 0,005 0, Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;

M – среднее значение выборки;

m – ошибка средней;

p – уровень статистической значимости Вторым этапом исследования проведена оценка плодового мозгового кровотока у рожениц, страдающих первичной слабостью родовой деятельности, и установлена достоверность различий с группой сравнения 2 (табл. 3). Нами выявлены нарушения церебральной гемодинамики плода, соответствующие допплеро графическому паттерну затрудненной перфузии мозга. Указанные расстройства мозгового кровотока не редко наблюдаются при эпизодах глубокой гиперкапнии. Нарушение перфузии мозга плода следует считать симметричным, поскольку не было выявлено достоверных различий между аналогичными величинами, измеренными с обеих сторон.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Таблица Нарушение плодового мозгового кровотока у рожениц с коррекцией слабости родовой деятельности окситоцином Группа сравнения (N=22) Основная группа (N=34) (p) PSV, см/с M±m 97,81±1,87 92,21±1,65 0, EDV, см/с M±m 37,98±0,92 25,75±0,87 0, TAV, см/с M±m 61,23±1,20 46,03±1,12 0, S/D M±m 1,62±0,02 1,47±0,02 0, PI M±m 0,82±0,01 0,73±0,01 0, RI M±m 0,39±0,01 0,28±0,00 0, Примечание: N – число респондентов, участвующих в исследовании;

M – среднее значение выборки;

m – ошибка средней;

p – уровень статистической значимости На третьем этапе исследования корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь мозговой ге модинамики плода, дозы вводимого окситоцина и результатов кардиотокографии (табл. 4). Полученные данные свидетельствуют об обратной зависимости между показателями церебральной гемодинамики плода и дозой вводимого окситоцина, о высокой прямой корреляции между показателями мозгового кровотока плода и результатами кардиотокографии.

Таблица Корреляция показателей плодового мозгового кровотока, дозы окситоцина и результатов кардиотокографии Параметры Окситоцин (мл/ч) КТГ (балл) PSV r -0,47 0, EDV r -0,49 0, TAV r -0,51 0, Примечание: r – коэффициент корреляции Пирсона Заключение.

Таким образом, у здоровых рожениц во время схватки мозговой кровоток претерпевает существенные изменения. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррек ции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока. Выявленная взаимосвязь мозговой гемодинамики плода и кардиотокографии подчеркивает диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии и необходимость комплексной оценки со стояния плода при осложненном течении родов.

Полученные результаты указывают на целесообразность использования ультразвуковой допплерогра фии как одного из методов неинвазивного мониторинга для комплексной и динамической оценки состояния плода во время беременности и в родах. Это имеет весьма существенное значение для прогнозирования акушерской ситуации и выбора дальнейшей тактики ведения с целью снижения перинатального поражения центральной нервной системы плода и новорожденного.

Список литературы 1. Гиляновский М. Ю., Орлов А. В., Ганиковская Ю. В., Орлов В. И. Изменение мозгового кровотока плода при функциональной пробе с задержкой дыхания // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – Т. 5: – С. 66–69.

2. Стрижаков А. Н., Бунин А. Т., Медведев М. В. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока // Акуш. и гинек. – 1990. – Т. 3. – С. 3–6.

3. Mukaddam-Daher S., Yin Y. L., Roy J., Gutkowska J., Cardinal R. Negative inotropic and chronotropic effects of oxytocin // Hypertension.

– 2001. – V. 38. – P. 292–296.

4. Rosaeg O. P, Cicutti N. J., Labow R. S. The effect of oxytocin on the contractile force of human artial trabeculae // Anesth. Analg. – 1998.

– V. 86. – P. 40–44.

5. Weis F. R. jr, Markello R., Mo B., Bochiechio P. Cardiovascular effects of oxytocin // Obstet. Gynecol. – 1975. – V. 46. – P. 211–214.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: АКТУАЛЬНОСТЬ, СТАНДАРТЫ ДЕЙСТВИЙ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ В.В. Шпилевой, Л.С. Целкович, Н.Н. Хуторская, В.Я. Вартанов Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти1 (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), кафедра акушерства и гинекологии СамГМУ № 2 (Самара)2, РФ «Беременность и роды – генетически детерминированый и эволюционно отточенный физиологический процесс, наиглавнейшая задача любого биологического вида»

В.Е. Радзинский Из всех критических состояний, возникающих в повседневной акушерской практике, наиболее грозны ми и опасными остаются акушерские кровотечения [1]. Мы сочли необходимым поделиться собственным опытом оказания помощи при данной акушерской патологии и повторить некоторые хорошо известные по стулаты, без знаний которых достичь положительного результата бывает трудно, а подчас и невозможно.

Несмотря на то, что организм матери хорошо подготовлен к родам и обязательной кровопотере (уве личенный ОЦК, гиперкоагуляция, эффект «турникета» при схватках и т.д.), каждый акушер должен быть готов к худшему варианту патологического сценария. Клиническую картину акушерского кровотечения усложняет еще и то, что витальные функции женского организма могут не изменяться даже при кровопотере до 30%, а, к примеру, тахикардия может быть атрибутом беременности, стресса, боли и самих родов.

1. Причины акушерских кровотечений В качестве основополагающих причин акушерских кровотечений многие авторы используют принцип 4 Т [8, 10]:

Tissue (ткань) – остатки элементов плодного яйца, сгустки крови, нарушения процессов плацентации;

Tone (тонус) – гипо- и атония матки;

Trauma • Плановая – кесарево сечение.

• Неплановая – разрывы влагалища и шейки матки, хирургическая травма.

Thrombin (тромбин) • Врождённые – болезнь Виллибранта.

• Приобретенные –ДВС.

• Ятрогенная (дилюционная коагулопатия, использование гепарина).

Проанализируем каждое из 4 «Т»

1 «Т» – «ткань»

Определение: плотное прикрепление плаценты происходит, когда имеется дефект deciduas basalis, в связи с неполноценнстью развития мембраны Netabuch (фибриновый слой между decidua basalis и ворси нами плаценты). В результате имплантация плаценты происходит неполноценно.

Степени поражения:

• Accreta vera – в данном случае плацента плотно прикрепляется к миометрию, без инвазии в него.

• Increta – инвазия в миометрий • Percreta – прорастание всей толщины миометрия, с возможным врастанием в другие структуры малого таза (наиболее часто – в мочевой пузырь).

Определение: предлежание плаценты – расположение плаценты в области нижнего сегмента матки с той или иной степенью перекрытия области внутреннего зева.

Предлежание плаценты – диагноз, зависящий от срока беременности, так как существует феномен «миграции» плаценты. N.B. После 32 недель беременности миграция маловероятна.

Частота предлежания плаценты снижается со сроком гестации:

• 76% - в 17 недель;

• 3% - при доношенной беременности.

Следует отметить, что частота вращения плаценты при предлежании в 2 раза выше, чем при нормально расположенной плацентой. В настоящее время частота вращений в связи с увеличением количества кеса ревых сечений возрастает, составляя порядка 1: 2 500 родов. Заподозрить вращение плаценты необходимо антенатально, а не во время первой попытки отделить ее. Трансвагинальное УЗИ (cм. рис. 1) – простой, доступный и достоверный метод диагностики предлежания плаценты с чувствительностью – 87.5% и специфичностью – 98.8%.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 1. Трансвагинальное УЗИ Подчеркнем, что при подозрении на вращение плаценты или ее предлежание интраоперационно противопоказаны любые попытки отделить плаценту. В отношении гистерэктомии при вращении плацен ты мы придерживаемся следующего постулата «ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!», особенно, в случаях плотного прикрепления плаценты у женщины, не планирующей беременность в будущем.

2 «Т» – «тонус»: кровотечения, связанные с нарушением тонуса матки Согласно статистическим данным от 2% до 5% родов могут осложниться гипотоническим кровотече нием (ГК) с кровопотерей более 1 000 мл в первые 24 часа. Хотя в настоящее время смерть от гипотониче ского кровотечения считается предотвратимой, однако в структуре материнской смертности этот фактор занимает далеко не последнее место.

Чем можно себя обезопасить? С позиций доказательной медицина (класс А) рутинное внутривенное введение окситоцина в третьем периоде родов снижает частоту гипотонических кровотечений на 60%.

Основные правила в профилактике и лечении гипотонических кровотечений:

• на амбулаторном этапе: необходимо правильно формировать потоки, направляемых на госпитализа цию в акушерские стационары соответствующего уровня;

• на стационарном этапе обязательно выделение групп риска по кровотечению для проведения антена тальных профилактических мер;

• в интранатальном периоде: в группе риска по кровотечению показан транексам по 250 мг в I периоде родов каждые 4ч, суммарная доза не более 1500мг. Показано и предоперационное назначение транек сама, после рождения плода можно применять в/в 0,5 мл окситоцина, 1,5мл окситоцина в/м;

• активное ведение третьего периода родов (повышение тонуса матки как основная профилактика гипотонии);

• быстрая коррекция гиповолемии кристаллоидами и коллоидами – первоочередные мероприятия в ведении ГК.

N.B! Организуйте правильный учет объема кровопотери, как в родах, так и при операции кесарево сечение. Здесь хотелось бы привести данные Е.М. Левитэ с соавт. [3], согласно которым даже небольшой величине средней потери при той или иной типовой операции, визуальная оценка кровопотери ошибочна в 50-100% случаев. При оценке объема кровопотери следует соблюдать единый стандарт. Мы придерживаемся стандарта, рекомендованного в методическом письмо № 1812-ВС МЗ и СР РФ от 13 марта 2008 года [2]:

• Кровопотеря до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) - физиологическая.

• Кровопотеря 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) – патологическая.

• Кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл) — массивная.

N.B. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК).

Несколько простых советов:

• храните 5 таблеток по 200 мкг мизопростола (синтетический аналог ПГЕ1) в родильном зале и в опе рационной.

• если развивается гипотоническое кровотечение и нет реакции на окситоцин или эргометрин, парал лельно с оценкой степени кровопотери введите 5 таблеток мизопростола ректально.

• при развившемся гипотоническом кровотечении, достоверном исключении других причин кровоте чения, практически 100% эффективна баллонная тампонада матки.

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ «ТОЛЬЯТТИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНСИЛИУМ»

Принцип ее действия и механизм эффективности:

• вызываемое ею повышение гидростатического давления вызывает сжатие кровеносных сосудов;

• улучшается эффективность сокращения мышечных волокон матки;

• баллон, находясь в матке длительное время, позволяет восстановиться мышечным волокнам гипото ничной матки для эффективного сокращения;

• так как давление в системе при баллонной тампонаде превышает давление в межворсинчатом про странстве, очевидно, что тампонада останавливает, в основном, капиллярное и венозное кровотечение.

При артериальном кровотечении она менее эффективна или неэффективна вовсе.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: отсутствие положительной динамики в состоянии пациентки должны навести на мысль о необходимости более «агрессивного» лечения гипотонического кровотечения.

Советы:

• Перед проведением баллонной тампонады необходимо исключить травму гениталий.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.