авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Curatio Sine Distantia!

50-летию Донецкого НИИ травматологии и

ортопедии посвящается…

В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

В

ТРАВМАТОЛОГИИ И

ОРТОПЕДИИ

ДОНЕЦК – 2006

ББК 53.49+76.32

УДК 61671-001.5+61:621.397.13+61:621.398+61:681.3

ISBN

Рецензенты:

M.Nerlich, профессор, MD, PhD, президент Международного общества

телемедицины и электронного здравоохранения (ISfTeH), Междуна-

родный Центр телемедицины Регенсбурга, Университетская клиника, Регенсбург, Германия Ю.Е.Лях, д.мед.н., профессор, зав.каф. медицинской информатики, биофизики с курсом медаппаратуры Донецкого государственного ме дицинского университета им.М.Горького Климовицкий В.Г., Владзимирский А.В. Телемедицина в травматологии и ортопедии. - Донецк ООО «Норд», 2006. - 139 с.

ISBN Книга посвящена клиническим, организационным и техническим аспектам использования телемедицинских технологий в травматоло гии и ортопедии. Рассмотрены основные телемедицинские процедуры (телеконсультирование, дистанционное обучение), изложены методи ки формирования телемедицинских рабочих станций и создания элек тронных историй болезни для травматологии и ортопедии. Моногра фия основана на результатах пятилетнего практического опыта отде ла информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопедии (www.telemed.org.ua). Для практических врачей, научных работников, преподавателей медицинских и технических учебных за ведений, интернов, аспирантов, магистров, студентов. Рекомендуется в качестве учебно-методического пособия.

© В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский, СОДЕРЖАНИЕ Вступление 1.Телемедицина: общие сведения 1.1. Опыт использования телемедицины в травматологии и ортопедии 2.Организация телемедицинской деятельности в травматоло- гии и ортопедии 2.1.Телемедицинская рабочая станция для травматологии и ортопедии 2.2. Телемедицинская электронная история болезния для травматологии и ортопедии 2.3. Подготовка медицинской информации для телеконсуль- тирования 2.4. Заключение консультанта 2.5. Безопасность медицинской информации 3. Телеконсультирование 3.1. Показания к проведению телеконсультирования 3.2. Технологии консультирования 3.2.1.Электронная почта 3.2.2. Интернет/Веб-приложение 3.2.3 Дополнительные Интернет-технологии 3.2.4. Схема «Мессенджер+e-mail» 3.2.5. Мобильные технологии 3.2.6. Видеоконференция 3.3. Догоспитальное телеконсультирование в травматологии и ортопедии Неформальное телеконсультирование 3.4. (соавт. А.Н.Челноков) 3.4.1. Список основных ресурсов для неформального теле- консультирования по травматологии и ортопедии 3.5. Телеконсультирование по-самообращению 3.6. Деонтологические требования к проведению телекон- сультирования в травматологии и ортопедии (соавт.

Е.Т.Дорохова) 4. Дистанционное обучение в травматологии и ортопедии 4.1. Реальновременное ДО на основе видеоконференций 4.2. Ресурсы Интернет 4.3. Электронная почта 4.4. Мультимедийные обучающе-контролирующие системы (соавт. А.К.Рушай, В.Ю.Худобин) 5. Домашняя телемедицина 5.1. Домашнее телеконсультирование 5.2. Телепатронаж 5.3. Телемониторинг 6. Применение телемедицины в некоторых разделах травма- тологии и ортопедии 6.1. Врожденные пороки развития 6.2. Стандартизация телемедицинского консультирования при травмах и патологии тазобедренного сустава (соавт.

А.И.Канзюба, А.Ю.Магомедов) 6.2.1. Стандарт проведения телеконсультирования при трав- мах и патологии тазобедренного сустава 6.3. Телемедицина во фтизиоортопедии (соавт.Е.Л.Берест) 6.4. Телемедицина в лечении политравмы (соавт. А.Ю.Магомедов, А.Н.Челноков) Что дальше?... Библиография и веблиография Мы должны думать об Интернете, как о техно логии, способной радикально изменить обще ство, в частности - практику и управление знаниями в ортопедии… C.Oliver Телемедицина, как одна из форм электронного здравоохранения, открывает уникальные возможности для развития всей медицинской науки, в том числе, травматологии и ортопедии. Она оказывает поло жительное воздействие на здравоохранение путем повышения эф фективности медицинского обслуживания и улучшения доступа к вы сококвалифицированной и специализированной медико-санитарной помощи, особенно в отдаленных районах, для инвалидов и лиц пожи лого возраста. Телемедицина приносит пользу провайдерам медицин ских услуг, специалистам и конечным потребителям за счет повыше ния качества обслуживания и укрепления здоровья. Также она поло жительно сказывается на стоимости медицинской помощи в результа те сокращения числа излишних обследований и их дублирования, снижения транспортных расходов, улучшения исходов лечения.

Травматология и ортопедия – динамичные сферы медицины, тре бующие постоянного принятия новых (иногда нестандартных), четких и эффективных решений, соответствующих принципам доказательной медицины. С другой стороны, врач травматолог-ортопед работает с большим количеством медицинской визуализации, которую необходи мо тщательно протоколировать, обрабатывать, сохранять. Травмати ческая болезнь затрагивает все системы и органы организма. Леча щий врач-травматолог может столкнуться как с исключительно орто педическими осложнениями, так и с неврологическими, психическими проявлениями травматической болезни, с нарушениями со стороны желудочно-кишечной, мочевыводящей, дыхательной систем. Это вы нуждает привлекать к лечению (как к неотложному, так и плановому) специалистов всех основных медицинских специальностей. В прием ном отделении и в стационаре больного с тяжелой травмой курируют травматологи-ортопеды, хирурги, нейрохирурги, анестезиологи, нев ропатологи, терапевты, инфекционисты, психиатры, стоматологи. Ка ждая тяжелая травма является уникальным комплексом повреждений на фоне индивидуального общесоматического состояния организма пострадавшего. Из-за этого травматолог каждый раз сталкивается с необходимостью принятия оригинального решения о наиболее опти мальной схеме ортопедического лечения пациента. Таким образом, эффективного лечения пациентов ортопедо-травматологического профиля можно добиться, лишь объединив усилия нескольких спе циалистов. Развитие информационных компьютерных и телекоммуни кационных технологий позволило открыть новые грани в совместном лечении таких пациентов. С помощью телемедицины возле больного можно сосредоточить не только специалистов и консультантов мест ной больницы, но весь «коллективный разум» врачей нашей планеты.

Важность и актуальность развития и применения телемедицины в практическом здравоохранении отмечена в правительственных доку ментах Украины (Програма діяльності Кабінету Міністрів „Назустріч людям” постанова КМ №115 04.02.05. та постанова ВР №2426-IV 04.02.05., проект державної цільової програми „Телемедицина в Украї ні” від 2005 р., «Про заходи щодо розвитку національної складової глобальної інформаційної мережі Інтернет та забезпечення широкого доступу до цієї мережі в Україні», Указ Президента України від 31.06.2000 “Концепція державної політики інформатизації охорони здоров'я»;

Указ Президента України № 186/93 від 31.05.1993 "Про державну політику інформатизації в Україні", Постанова Кабінету Міні стрів №605 від 31.07.1994 "Проблеми інформатизації" та ін.).

1. ТЕЛЕМЕДИЦИНА: ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Телемедицина (греч. tele - дистанция, лат. meder излечение) - это отрасль медицины, которая использует телекоммуникационные и электронные информационные (компьютерные) технологии для обес печения медицинской помощи на расстоянии [9,43,67].

Цель телемедицины - предоставление качественной медицин ской помощи любому человеку независимо от его местонахождения и социального положения [9,43,67].

Предмет телемедицины - передача посредством телекоммуни каций и компьютерных технологий всех видов медицинской информа ции между отдаленными друг от друга пунктами (медицинскими учре ждениями, пациентами и врачами, представителями здравоохране ния и т.д.) [9,43,67].

Оказание телемедицинской помощи характеризуется преимуще ственно двумя признаками [67]:

1. Вид передаваемой информации (описание истории болезни, видео изображения эндоскопической и УЗ-картины, рентгеновских снимков, микроскопических мазков, данные лабораторных анализов и т.п.);

2. Способ передачи информации (телефонные линии, спутниковая и сотовая связь и т.п.).

В процессе оказания медицинской помощи с использованием те лемедицинских технологий взаимодействуют лечащий врач, коорди натор, удаленный врач, пациент, технический и вспомогательный пер сонал.

Абонент - юридическое или физическое лицо, представляющее клинический случай для телемедицинской процедуры [9].

Консультант - специалист или группа специалистов, рассматри вающих клинический случай [9].

Координатор (диспетчер) - специалист с высшим медицинским образованием и знанием компьютерных технологий на уровне пользо вателя, который обеспечивает бесперебойную работу по проведению телемедицинских процедур [65].

Ассистент (техник) - специалист с техническим образованием, обслуживающий телемедицинскую систему [65].

Функции абонента [9]:

предоставление клинического случая для телеконсультирова ния, формулировка вопросов;

оформление медицинской документации согласно требованиям консультанта (электронный вид, перевод на иностранный язык и т.д.);

предоставление дополнительной информации по запросу кон сультанта;

участие в реальновременных процедурах.

Функции консультанта [9]:

рассмотрение и консультирование предоставленного клиниче ского случая в оговоренные сроки;

предоставление заключения с использованием общепринятой медицинской терминологии;

участие в реальновременных процедурах.

Функции координатор[65]:

первичная оценка качественно-количественных характеристик данных, получаемых от врачей-абонентов;

оценка финансового обеспечения телемедицинских процедур;

проверка данных на соответствие требованиям конкретного ме дицинского учреждения;

коммуникация с абонентом (в случае несоответствия данных);

выбор места проведения телеконсультаций;

отправка данных непосредственно консультанту или в другой центр телемедицинского сервиса;

организация телеконсилиумов;

решение организационных вопросов телемедицинской сети.

Телемедицинская процедура – это стандартная последователь ность совместных действий абонента, консультанта, координатора, пациента и вспомогательного персонала, происходящая по шаблон ному сценарию с использованием компьютерной и телекоммуникаци онной техники и имеющая строго определенную цель [9,43,67].

В настоящее время выделяют следующие основные виды те лемедицинских процедур [9,43,67]:

телеконсультирование и инструктаж;

!

дистанционное обучение;

!

мониторинг и биорадиотелеметрия;

!

дистанционное манипулирование.

!

Следует отметить, что зачастую телемедицинские процедуры осуществляются одна за другой или как бы «переплетаются»: удален ное консультирование сопровождается обучением, дистанционное манипулирование - мониторингом и телеконсультированием и т.д.

Возможности телемедицины используются:

клинической и домашней медициной (связь между городскими и " сельскими районами, телеконсультирование и мониторинг пациентов и т.д.);

военной медициной (лечение боевой травмы на поле боя, теле " консультирование, тюремные телемедицинские системы и т.д.);

различными системами здравоохранения (управление и коорди " нация);

научными учреждениями (дистанционное обучение, телеконсуль " тирование).

Интересной возможностью телемедицины является то, что один специалист может обслуживать несколько лечебных учреждений, по лучая доступ к более квалифицированному совету, к более сложным и обычно недоступным диагностическим процедурам, при этом потреб ности каждого участника такого сотрудничества будут осуществляться за счет удаленных консультаций и теледиагностики. Применение тща тельно отработанных технологий позволит ускорить процесс получе ния совета эксперта и не считаться с физическим расстоянием до не го, ведь через Интернет можно связаться со специалистом, находя щимся на другом континенте.

1.1. Опыт использования телемедицины в травматологии и ортопедии Телемедицинские системы используются во всех разделах трав матологии и неотложной медицины - для диагностики, лечения, реа билитации пострадавших с травмами всех органов и систем, а также для предотвращения и лечения осложнений и ортопедических забо леваний, для дистанционного обучения. Созданию и эксплуатации специализированных телемедицинских и информационных систем для травматологии, лечения малых травм и сестринского дела в травма тологии и ортопедии, курации и статистического учета травмирован ных пациентов в сельских и труднодоступных районах посвящено мно го печатных работ [124,162,169,175-176,185].

Нами в течение 5 лет проводилась активная научно исследовательская, клинико-практическая, методическая и учебная работа по внедрению и использованию телемедицины в травматоло гии и ортопедии [1,6,15,17-19,21,28,41,42,49,57,190].

[117] называют такие телемедицинские приложения для травма тологии и ортопедии (2002 год):

- существующие – алгоритмы и компьютерные сети для малых повре ждений, цифровые каналы для отправки томограмм в нейрохирурги ческие отделения, дистанционное обучение, травматологические Ин тернет-протоколы;

- потенциальные – дистанционное манипулирование, мобильная те лемедицина, телерадиология, консультации по e-mail (врач-врач, врач-пациент), Интернет-поддержка для пациентов, Интернет опросники.

Экспериментально обоснованы возможность и эффективность ис пользования телемедицинских систем для лечения и курации больных с тяжелой травмой [175-176]. Описаны особенности телерадиологии для ортопедии [158]. Показана эффективность различных телемеди цинских технологий в травматологии и ортопедии – асинхронных [130,142] и синхронных [96, 145-147]. Успешно используется асинхрон ное телеконсультирование в лечении различных травм и ортопедиче ских заболеваний [12,13,15,20,21,23,49,52,189,190].

Приводится опыт проведения 190 экстренных удаленных консуль таций в течение 1 года. 73% консультаций составили травматологиче ские и ортопедические больные. 96% консультаций сопровождались пересылкой рентгенологических изображений (33% из них - рентгено графия верхней конечности, 23% - нижней конечности, 16% - шейного отдела позвоночника). На основе статистической обработки приве денных и прочих результатов исследования сделана рекомендация широко внедрять экстренные телемедицинские удаленные консульта ции в травматологии и неотложной медицине [144].

В Уральском НИИ травматологии и ортопедии (Екатеринбург, Рос сийская Федерация) выполнены научные работы, посвященные оцен ке эффективности отсроченных телеконсультаций с использованием ортопедических списков рассылки сети Интернет, а также проблемам подготовки изображений для телеконсультаций. Для консультаций были представлены 25 пациентов. В среднем было получено по 6, отклика на каждое обращение (от 2 до 18). В 8 случаях полученные ответы существенно повлияли на выбор тактики лечения, в 7 случаях рекомендации могли бы изменить тактику лечения, но в распоряжении лечащих врачей не было необходимых инструментов или фиксаторов, в 6 случаях было получено подтверждение ранее избранной тактики, в 4 случаях рекомендации были неприемлемы с точки зрения россий ских ортопедо-травматологических школ. Сделаны выводы о возмож ности использования для удаленных консультаций оборудования об щего назначения нижнего ценового диапазона, эффективном исполь зовании для телеконсультаций специализированных листов рассылки Интернет [83].

В Архангельской области (г.Котлас) используется телемедицин ская система, которая связала центральную городскую больницу и ЛПУ из труднодоступных и дальних районов. За 3 года проведено удаленных консультаций. Ортопед-травматолог привлекался в качест ве консультанта 12 раз. Всего изготовлялось и пересылалось 467 циф ровых снимков (в том числе рентгенограмм - 214, гистограмм - 45, фотографий ран и кожных покровов 73 и т.д.) [70]. Перспективной от раслью является домашняя телемедицина – дистанционное медицин ское сопровождение амбулаторных пациентов. В травматологии и ор топедии домашняя телемедицина используется, в частности, для реа билитации и поддержки пациентов после эндопротезирования [179] и для сестринского патронажа [94,122].

Для внебольничного мониторинга и обучения (с целью повышения качества жизни) пациентов с травмой головного мозга используется обычная телефонная связь и периодические телеконференции. Такой метод является более эффективным, нежели очная курация пациента [108,171].

Телемедицинские системы для так называемой "телереабилита ции" используются для внебольничного мониторинга пациентов с травмами спинного мозга с целью профилактики и лечения пролеж ней. Для дистанционного взаимодействия пациента и врача применя ются видеофоны "Picasso Still-Image"[150,186].

Предложена телемедицинская система, которая включает в себя мобильные портативные базовые рабочие станции консультантов. Та кая рабочая станция содержит ноутбук (с внутренним модемом, кото рый приспособлен для передачи данных и факсов через сотовый те лефон), сотовый телефон, линия связи - сотовая телефонная линия.

Скорость передачи данных (томограммы, рентгенограммы, электро кардиограммы и т.д.) 520-1100 байтов в секунду. Время передачи од ного изображений колеблется от 1 до 10 минут. Применение фрак тального сжатия информации позволяет существенно сократить время передачи (в пределах 1 минуты). Автор доказывает эффективность телерадиологической системы с использованием факсимильной и со товой связи. Система использована для экстренного консультирова ния больных с инфарктом миокарда и травмами головы. Использова ние портативной базовой рабочей станции позволяет консультанту "находится на линии" независимо от его местонахождения и времени суток [183].

Портативные телемедицинские системы используются парамеди ками, бригадами "Скорой помощи", полицией ряда стран для передачи цифровых изображений места происшествия в приемный покой трав матологических отделений. Это позволяет врачу четко понять меха низм травмы, более корректно поставить диагноз и избежать ослож нений (в том числе - летальных), связанных с недостаточной (поздней) диагностикой повреждений внутренних органов и головного мозга [137,145] (рис.1).

Телемедицина и телехирургия используются в офатльмологии для лечения травм и заболеваний глазного яблока. Приводится опыт построения телемедицинской офтальмологической сети в Японии (медицинский университет, 10 профильных больниц) с привлечением консультантов из США (исследовательский центр). Для проведения удаленного консультирования использовалась система для видео конференций "VisionSeries" [185].

В телемедицинских системах для лечения травм гортани задейст вованы фиброскопические исследовательские устройства. Реальнов ременные и отсроченные консультации, во время которых консультант дистанционно проводит отоскопию, обследует полость рта и осматри вает кожные покровы лица, позволяют снизить летальность и умень шить расходы на лечение [134].

Также приводится положительный опыт применения телемедици ны в челюстно-лицевой и офтальмологической травматологии [45,114,159], в комбустиологии [129,156], в детской травматологии [110,149], урологии [131].

Накоплен определенный опыт применения телемедицинских сис тем внебольничного мониторинга в сосудистой хирургии для курации пациентов с повреждениями сосудов. В частности, производится пе редача цифровых фотографий пациента, отражающих динамику ране вого процесса. Такая система улучшает качество амбулаторного ле чения пациента, снижает оплату услуг медицинских сестер, оказы вающих помощь на дому. В опубликованных исследованиях прово дился сравнительный анализ описаний раны и мягких тканей (эдема, эритема, целюллит, некроз, гангрена, ишемия, грануляции) и тактики курации (замедление сращения, необходимость госпитализации, на значение антибиотиков) в группе хирургов, осуществлявших непо средственный осмотр, и в группе хирургов, проводивших дистанцион ный осмотр. Для фотографирования использовались цифровые каме ры "Kodak DC50" (разрешение 756x504 пикселей). Расхождение за ключений между очными и дистанционными хирургами составили:

66% и 95% при описании раны, 64% и 95% при определении тактики соответственно. Тогда как расхождение заключений между очными хирургами и врачами из контрольной группы составил 64% и 85% при описании раны и 63% и 91% при определении тактики соответственно.

Точность диагностики дистанционными хирургами составила: гангрена - 78%, нарушение сращения - 98%, эритема - 27%, ишемия 100%. На основе тщательного анализа полученных данных исследователи сде лали следующие выводы: в большинстве случаев результаты очного и дистанционного осмотра совпадали, цифровые фотографии пригодны для эффективного телемедицинского внебольничного мониторинга пациентов с повреждениями сосудов [186].

Наиболее широко в травматологии и ортопедии телемедицинские системы используются для дистанционного изучения рентгеновских снимков и компьютерных томограмм в сложных клинических случаях при повреждении длинных костей конечностей (переломы и вывихи).

При научной оценке эффективности удаленного консультировании по цифровым изображениям рентгенограмм проводилось сравнение та ких параметров (при очном и дистанционном изучении рентгеновских снимков): точность диагностики (80,6% и 59,6% соответственно), чув ствительность (78,5% и 48,8%), специфичность (83,2% и 72,3 %) [113,168].

Довольно значительное количество телемедицинских систем раз работано и внедрено для курации и лечения пациентов с малой трав мой (ушибы, растяжения и т.д.). В частности, для удаленного консуль тирования пациентов с малой травмой успешно используются деше вые каналы связи для передачи изображений с низким разрешением.

Система для телеконсультирования пациентов с малой травмой со стоит из: 1) непосредственной системы для видеоконференций (на базе WEB-камер персональных компьютеров или более дорогого обо рудования), 2) системы для пересылки и демонстрации радиографи ческих изображений.

Разработаны специальные протоколы для телемедицинской кура ции малых травм четырех категорий: 1) для управления в определен ных клинических условиях, 2) для назначения и интерпретации радио грамм, 3) для предписания и распределения медикаментозных средств, 4) для проведения телеконсультаций [100,101,194].

Созданы и внедрены телемедицинские системы для удаленного консультирования и инструктажа (помощи в принятии решений) бригад "Скорой помощи" (состоящих из врачей, медсестр или парамедиков), оказывающих догоспитальную неотложную помощь пациентам с трав мой. Во многих случаях такая удаленная консультация, продолжаю щаяся всего около 3,5 минут, позволяет спасти жизнь травмированно го [97,164]. Также используются мобильные телемедицинские ком плексы для телеконсультирования травмированных на догоспиталь ном этапе [115].

Рисунок 1. Система видеотрансляции с места катастрофы (материалы UMTTS, www.attp.ummc.umaryland.edu) Ряд исследователей изучают организационные проблемы оказа ния помощи травмированным с использованием телемедицинских си стем [133]. Например, телерадиологические приложения для лечения травмы в сельских районах;

телемедицинская система для экстренно го удаленного консультирования пострадавших с тяжелой травмой, доставленных в сельские или пригородные больницы (цель телекон сультирования в подобной ситуации - оптимизация эвакуации, сокра щение времени транспортировки, эффективная иммобилизация) [93].

[158,162] сообщают об успешном использовании видеоконферен ций в травматологии в сельской местности, эффективность телекон сультаций составила 80%.

В Великобритании телемедицинские системы для проведения удаленного консультирования связывают приемные отделения обще ственных (районных) больниц и отделения травматологии и неотлож ной помощи крупных городских медицинских центров. Задачами таких систем явлются: телерадиологическое консультирование, видеокон ференции, телеприсутствие консультанта во время лечебных и диаг ностических манипуляций. Линии связи - ISDN-каналы (скорость пере дачи 128 кбит/с) и спутниковые каналы (скорость передачи 64 кбит/с).

В год один городской медицинский центр проводит около 120 удален ных консультаций, экономя 65000 фунтов стерлингов [90].

Интересный опыт использования телемедицинских систем и лока льных сетей в травматологии накоплен в Германии (Восточная Бава рия). Для создания региональной травматологической телемедицинс кой сети ("Регенсбургская модель") использованы наиболее дешевые услуги Интернета, web-камеры для видеоконференций, персональные компьютеры. В сеть входят 15 участников, было проведено 203 уда ленные консультации. По подсчетам авторов, в каждом клиническом случае удалось добиться сокращения транспортных расходов пациен та в среднем на 4400 марок [173]. Проводилось сравнение описания рентгенограмм радиологами и ортопедами при очном и дистанцион ном исследовании. Во всех случаях диагнозы совпали. По некоторым данным, точность удаленной диагностики по оцифрованным рентгено вским снимкам составляет 90-100% [97,175-176,]. Рассмотрены вопро сы подготовки качественных цифровых изображений для телемедици нских сеансов в травматологии и ортопедии (в том числе - фотогра фий конечностей при синдроме длительного сдавления и пролежней) [135]. Широко внедряются телемедицинские системы и в военную ме дицину для лечения боевой травмы. Смертность от боевой травмы весьма велика. Большинство раненых погибает от кровотечения до того, как получит первую врачебную помощь. Разработана телехирур гическая система (телеманипулятор) для лечения раненых на поле боя. Она включает в себя стереоскопический видеодисплей, манипу лятор, хирургический инструментарий. Она позволяет производить рассечение органа, останавливать кровотечение, накладывать шов. С помощью подобной системы дистанционно выполнялись следующие хирургические операции: холецистэктомия, остановка кровотечения из разрывов печени, ушивание ран кишечника и желудка. Существенным недостатком системы является то, что длительность дистанционной операции пока превышает длительность очного вмешательства в 2, раза [105]. Также используются телеметрические, разведывательные системы, хирургические симуляторы в виртуальной реальности [165].

Проблема получения диагностически значимых цифровых изо бражений и эффективная пересылка их является одной из главной в телемедицине. Ряд публикаций посвящен решению этой проблемы в травматологии и ортопедии.

В государственном учреждении науки РНЦ "ВТО" им. Г.Илизарова (Курган, Российская Федерация) проводятся экспериментальные ра боты по разработке технологии получения и передачи по компьютер ной сети диагностически значимых компьютерных томограмм конечно сти в аппарате внешней фиксации;

также изучаются вопросы исполь зования телемедицинских систем в научно-экспериментаторской дея тельности, приводится опыт порядка 1000 телеконсультаций “second opinion” (врач-пациент), описаны аспекты телепатологии в ортопедии [86,88]. Обоснована эффективность использования цифровых рентге нограмм с разрешением от 640х480 до 1024х768 пикселей графиче ских файлов (8 и 24 битных) формата.gif или.tiff, размер которых не превышает 75 килобайт [83]. В качестве примера построения телеме дицинской сети в травматологии и ортопедии приведем сеть Ассоциа ции остеосинтеза (АО). Все клиники АО производят постоянный ин формационный обмен с центром ассоциации. 75 клиник в 50 странах связаны модемной связью, 90 клиник переправляют информацию и копии рентгенограмм на дискетах. Только в течение одного года в цен тре обрабатывается порядка 30000 рентгенограмм [60]. В последнее время появилась серия публикаций, посвященных использованию мо бильных телефонов со встроенными цифровыми фото- и видеокаме рами, MMS-сообщений и мобильного GPRS Интернета для телекон сультирования в травматологии и ортопедии [25,27,91,136,143,181]. В том числе, для курирования ран конечностей у амбулаторных пациен тов [106]. Среди преимуществ данной технологии отмечают высокую диагностическую ценность изображений, простоту и удобство исполь зования, экономичность.

Таким образом, можно сказать, что телемедицина является одним из ключевых инструментов современной травматологии и ортопедии.

Она должна внедряться и развиваться на всех этапах оказания помо щи пациенту ортопедо-травматологического профиля.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ 2.1.Телемедицинская рабочая станция для травматологии и ортопедии Телемедицинская рабочая станция (ТМРС) - комплекс аппара туры и программного обеспечения, представляющий собой многопро фильное и многозадачное рабочее место специалиста с возможно стями ввода, обработки, преобразования, вывода, классификации и архивирования общепринятых видов клинической медицинской ин формации и проведения телемедицинских процедур [9].

Существуют три разновидности ТМРС (рис.2) [9]:

Стационарная РС (Rom unit) - рабочая станция в пределах одно го помещения.

Передвижная РС (rollabout unit) - разновидность рабочей стан ции, смонтированная на передвижном столе. Такую РС можно легко перемещать из одного помещения в другое (кабинет врача, палата больного, диагностический кабинет).

Мобильный телемедицинский комплекс – разновидность пере движной РС для проведения телемедицинских процедур вне медицин ских учреждений.

Основные составляющие ТМРС: персональный компьютер, уст ройство оцифровки медицинской информации, линия Интернет.

Классическая комплектация ТМРС [9]:

- базовый компьютер (цветной дисплей с высокой разрешающей спо собностью, стандартная клавиатура, стандартный дисковод 3,5", дис ковод CD-ROM, устройства сопряжения с цифровыми периферийными устройствами, устройство сетевого сопряжения, устройство вво да/вывода аудио- и видеоинформации);

- комплект универсальных периферийных устройств (цветной ска нер, цифровое фотографическое устройство, принтер, видеокамера, микрофон, стереофонический усилитель звука с громкоговорителями);

- комплект специализированных лечебно-диагностических устройств (произвольная конфигурация, например: бинокулярный микроскоп с видеонасадкой, электронный стетоскоп, эндоскопический комплект с насадками и микровидеокамерой, устройство оцифровки электро грамм, устройство оцифровки рентгенограмм и т.д.);

- вспомогательное оборудование (стандартное осветительное обору дование, осветитель медицинский напольный, кушетка смотровая, ви деомагнитофон, негатоскоп).

Оптимальная комплектация ТМРС для травматологии и орто педии [53]: персональный компьютер (произвольная конфигурация);

SVGA монитор;

цифровая фотокамера;

модем;

линия Интернет;

прин тер;

CD-ROM или CD-RW;

сканер планшетный (дополнительно).

Комплектация мобильной ТМРС для травматологии и ортопе дии [7]: карманный персональный компьютер (КПК);

цифровая фото камера для КПК;

мобильный телефон (GPRS, ИК-порт и/или Blutooth).

В качестве универсального мобильного телемедицинского устрой ства может выступать мобильный телефон (смартфон, камерафон) со встроенной камерой и поддержкой MMS/e-mail или коммуникатор.

Рисунок 2. Различные виды ТМРС (стационарная, мобильная, мобильный телемедицинский комплекс, передвижная) Важным компонентом ТМРС для травматологии и ортопедии яв ляется цифровая фотокамера, которая представляет собой универ сальное средство оцифровки медицинской информации. С ее помо щью выполняется цифровая фотосъемка (ЦФ) (рис.3-5):

- визуализации на прозрачных и твердых носителях (рентгенограммы, томограммы, сонограммы и т.д.);

- locus morbi (рана, деформация и т.д.);

- общего вида пациента, конечности и т.д.;

- объема движений, походки.

Можно сказать, что именно цифровая фотокамера, которая поме щается в кармане халата, позволяет телемедицине стать настольным инструментом любого врача, наравне со стетоскопом, шприцем и ска льпелем.

Основные приемы работы с цифровой фотокамерой (рис.6-10) [9]:

1) ЦФ данных визуализирующих методов исследования (с бумажных, пленочных и иных видов носителей);

2) ЦФ locus morbi или общего вида пациента (в том числе, возможно получение «серийных снимков» или немой низкокачественной видео записи движений, мимики, походки и т.д. пациента);

3) ЦФ лечебных и диагностических процедур и операций;

4) ЦФ медицинской документации для архивирования.

Алгоритм проведения телеконсультации с использованием циф ровой фотокамеры [9]:

Проведение клинического, лабораторного и инструмен тального обследования больного Выполнение одного или нескольких приемов работы с цифровой фотокамерой (например, прием 1 - ЦФ рентге нограмм, прием 2 - ЦФ locus morbi) Перенос графических файлов в компьютер (с использо ванием USB-кабеля, дискет, флэш-карт и т.д. в зависи мости от модели данной фотокамеры) Обработка полученных изображений с использованием графических редакторов, систем распознания текста и т.д. (наиболее часто - уменьшение физического размера изображения, «обрезка», изменение палитры и т.д.) Создание дополнительных блоков информации (пояс няющий текст, короткий эпикриз и т.д.) Проведение телеконсультации Рисунок 3. Цифровые фотоаппараты и карманные персональные компьютеры (КПК) Рисунок 4. Медицинская информация, представленная в виде графических файлов (JPEG) с помощью цифровой фотокамеры – рентгенограммы, то мограмма, трехмерная реконструкция В настоящее время на рынке имеется большой выбор различных цифровых фотокамер с широким диапазоном цен и разнообразными характеристиками. При выборе цифровой камеры травматологу ортопеду следует обратить внимание на следующие ключевые мо менты:

- разрешение 2-3 млн.пикселей (вполне достаточно для травматоло гии-ортопедии);

- функция записи видео (можно без звука);

- функция стабилизации изображения;

- наличие дисплея-видоискателя;

- наличие режима съемки без вспышки.

Следует также отметить, что 1,5-мегапиксельные камеры вполне эффективны в травматологии-ортопедии.

Определенные затруднения возникают при использовании их для оцифровки томограмм и МРТ-грамм – низкое качество изображения, размытость.

В ряде мобильных телефонов и КПК используются 0,3 мегапик сельные камеры. Уточним, однако, что с их помощью качественная оцифровка возможна только для рентгенограмм и locus morbi (в ряде случаев).

В 2004 году специалистами из Великобритании продемонстриро вано успешное регулярное телеконсультирование между сельскими и городскими больницами по профилю травматология с использованием мобильной телефонии [91] (рис.11-12).

Требования к «телемедицинскому» мобильному телефону [25,27]:

- встроенная цифровая фотокамера;

- возможность отправки стандартных и мультимедийных сообщений (SMS и MMS);

- доступ в Интернет (WAP и/или GPRS);

- наличие инфракрасного (ИК) порта и/или Bluetooth.

Сценарий телеконсультирования с использованием мобильного телефона [25,27]:

1. Согласование проведения телеконсультации (голосовая связь или SMS).

2. Оцифровка медицинской информации с помощью встроенной каме ры (рентгенограммы, томограммы, общий вид больного, locus morbi);

набор сопроводительного текста с помощью клавиатуры телефона.

3. Отправка MMS.

4. Аналитическая работа консультанта.

5. Отправка заключения абоненту с помощью SMS или по голосовой связи.

Рисунок 5. Медицинская информация, представленная в виде графических файлов (JPEG) с помощью цифровой фотокамеры – общий виде пациентки, locus morbi Рисунок 6. Цифровая фотосъемка в повседневной клинической практике Рисунок 7. Прием 1 – цифровая фотосъемка данных визуализирующих ме тодов исследования Рисунок 8. Прием 2 – цифровая фотосъемка locus morbi или общего вида пациента Рисунок 9. Прием 3 – цифровые фотографии лечебных и диагностических процедур и операций Рисунок 10. Прием 4 – цифровые фотографии медицинской документации для архивирования Особенности телеконсультирования с использованием мобильно го телефона [25,27]:

- пригодность для синхронных процедур;

- преимущественное использование «крупной» визуализации (рентге нограмма, фотография locus morbi);

- высокая эффективность в различных разделах травматологии и ор топедии;

- возможность быстрого обмена информацией;

- передача наряду с текстовым материалом и голосовой связью оциф рованных изображений рентгенограмм и locus morbi (что позволяет врачу в ограниченно короткий промежуток времени принять наиболее верное решение при установке диагноза и выборе тактики лечения больного).

Рисунок 11. Оцифрованная медицинская информация на экране мобильного телефона (рентгенограмма, locus morbi) Рисунок 12. Использование мобильного телефона со встроенной фотокамерой в клинической деятельности [90] Карманный персональный компьютер (КПК, рис.3) – универсаль ный ассистент современного врача, обладающий возможностью опе ративного предоставления нужной информации в нужной месте (у по стели больного, в операционной, на месте происшествия). Для КПК разработаны мощные справочные системы по фармакологии, син дромной диагностике и т.д. На их основе создаются госпитальные ин формационные системы с поддержкой обмена визуализацией в фор мате DICOM. КПК, подключенный к Интернет, представляет собой мо бильную телемедицинскую рабочую станцию. С помощью которой эффективно производится телеконсультирование (рис.13-14) [25,27,132].

Рисунок 13. Использование КПК в клинической деятельности Рисунок 14. Оцифрованная медицинская информация на экране КПК (рент генограмма, locus morbi). Этап телеконсультирования с помощью мобиль ной ТМРС – оцифрованная рентгенограмма передается через инфракрас ный порт, паралелльно проводится подключение КПК к Интернет Таким образом, можно определить следующие характерные осо бенности ТМРС для травматологии и ортопедии:

- обязательное наличие цифровой фотокамеры;

- преимущественное использование Интернета в качестве канала свя зи;

- интегрирование мобильных устройств.

Телемедицина в травматологии и ортопедии более всего пред ставлена телерадиологией, т.е. передачей разнообразной статичной визуализации. Соотвественно и ТМРС ориентированы на накопление статичной же информации и проведение асинхронных и простых син хронных телеконсультаций.

2.2. Телемедицинская электронная история болезния для травматологии и ортопедии Электронная история болезни (ЭИБ) – это комплекс программ но-аппаратных средств и организационных решений, которые позво ляют отказаться от неэлектронных носителей информации в лечебно диагностическом процессе.

Телемедицинская электронная история болезни (ТМЭИБ) – разновидность ЭИБ, используемая при выполнении телемедицинских процедур (телеконсультирования). Представлена либо совокупностью файлов, содержащих только критичные клинические данные, либо со держит в себе средства полного дистанционного доступа со стороны консультанта [9].

Основные требования к телемедицинской электронной истории болезни:

- информационное и методическое соответствие стандартной бумаж ной истории болезни;

- как можно меньший размер файла(ов) с минимальными потерями диагностической ценности;

- стандартность;

- гибкость.

Особенности ТМЭИБ для травматологии и ортопедии (рис.15-16):

- преимущественное использование цифровой визуализации (рентге нограммы, томограммы);

- малый объем эпикриза (текстовой информации);

- использование серий рентгенограмм (первичные, контрольные, на этапе лечения и т.д.), соответственно необходимость тщательного оформления подписей к таким сериям (даты, проекции и т.д.).

Короткий эпикриз Визуализация Вопросы к кон сультанту Рисунок 15. Травматолого-ортопедическая ТМЭИБ по материалам телеконсультационного форума www.weborto.net а б в г Рисунок 16. Визуалиазция к травматолого-ортопедической ТМЭИБ (по ма териалам телеконсультационного форума www.weborto.net): а,б – оцифро ванная рентгенограмма, клиническая фотография locus morbi, в,г поясняющие рисунки Основные разделы телемедицинской ЭИБ [7,188,192] Для клинических телемедицинских процедур целесообразно ис пользовать укороченный вариант ЭИБ, основной которого являются эпикриз (выписка) и дополнительные данные (визуализация).

Основные разделы ЭИБ для клинических телемедицинских про цедур:

- короткий эпикриз (идентификатор пациента или телеконсультации, пол, возраст, диагноз, краткие анамнестические данные, дата отправ ки запроса, срочность консультации);

- вопросы к консультанту;

- визуализирующие данные (рентгенограммы, клинические фото графии, МРТ, компьютерные томограммы);

- поясняющие данные (текст, сопровождающий визуализирующие данные: анатомическая область, проекция, метод окраски и контрас тирования, увеличение, дата исследования и т.д.);

- дополнителные данные (полная выписка из истории болезни, ре зультаты анализов, поясняющие рисунки, особенности лечебно диагностического процесса и т.д.).

NB! В телемедицинскую ЭИБ включают только критичные данные из истории болезни (т.е. ту информацию, которая имеет наибольшее значение для диагностики и лечения).

Форматы данных для телемедицинской ЭИБ В травматологии и ортопедии чаще всего ТМЭИБ формируется в виде файла или совокупности файлов, пересылаемых в виде болюса.

Для формирования ЭИБ можно использовать специальное про граммное обеспечение или стандартный набор офисных программ и графических редакторов (последнее наиболее приемлемо для практи ческого здравоохранения).

Форматы данных [7,188,192]:

- короткий эпикриз, дополнительные текстовые данные, вопросы к консультанту, поясняющие данные - текстовый формат (doc, rtf);

- визуализирующие данные - графические файлы (jpeg);

NB! Для раз личных томограмм (КТ, ЯМР, МРТ и т.д.) предпочтительнее использо вать формат DICOM.

- дополнительные данные - произвольный формат.

Ориентировочные требования к графическим файлам с визуали зацией [83]:

1. Изображения locus morbi - геометрический размер оцифрованного изображения не менее 640х480 пикселов, 24-битный цвет, формат JPEG, желательно выполнять цифровой камерой, без обработки.

2. Рентгенограммы обзорного характера - разрешение 100-150 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат или JPEG с малым коэффициентом сжатия.

3. Рентгено- и томограммы, визуализирующие зону интереса, сред них размеров (например, место перелома тазовых костей или крупно гого сустава) - разрешение 300-450 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат.

4. Рентгено- и томограммы, визуализирующие зону интереса, малых размеров (например, место перелома костей кисти или повреждения позвонка) - разрешение 450-600 точек на дюйм, серая палитра, любой растровый формат.

5. Изображения, визуализирующие гистологические препараты и другие малоразмерные объекты - разрешение 600-1200 точек на дюйм, 24-битный цвет или оптимизированная палитра, любой растро вый формат.

6. Изображения, визуализирующие материалы, полученные с раз личных микроскопов - максимально допустимые размеры, 24-битный цвет или оптимизированная палитра, любой растровый формат.

7. Схемы и рисунки - черно-белые (2 bit) штриховые (line-art) изобра жения в формате GIF или compressed TIFF.

Основные методы уменьшения объема ТМЭИБ [9]:

- уменьшение количества медицинской информации (использование только критичных, диагностически важных данных);

- редактирование графических файлов (уменьшение размера, измене ние палитры, «обрезка» неинформативной области) без потери диаг ностической ценности;

- архивирование текстовой информации.

Основные этапы подготовки визуализации для телемедицинской ЭИБ (рис.17-22) для травматологии и ортопедии:

- устранение неинформативных разделов;

- уменьшение объема без потери диагностической ценности;

- коррекция изображений без потери диагностической ценности;

- анонимность.

Рисунок 17. Первоначальный вид оцифрованной рентгенограммы Рисунок 18. Редактирование изображения Рисунок 18. Редактирование изображения (продолжение) Рисунок 19. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графи ческого файла без потери диагностической ценности визуализации Рисунок 20. Первоначалный вид оцифрованной томограммы Рисунок 21. Редактирование изображения Рисунок 22. Результат – уменьшение объема и улучшение качества графи ческого файла без потери диагностической ценности визуализации, обес печение анонимности передаваемой информации 2.3. Подготовка медицинской информации для телеконсультирования Всю медицинскую информацию (текст эпикриза, рентгенограммы, клинические анализы и т.д.), используемую для телемедицинского консультирования, необходимо преобразовать в цифровой вид [54].

Для этого существует два пути:

- первоначальное получение результатов визуализирующих методов обследования в цифровом виде (для этого используется компьютери зированная диагностическая аппаратура);

- оцифровка результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей (бумага, фотопленка и т.д.).

Наиболее оптимален первый путь. Однако в настоящее время да леко не все медицинские учреждения обеспечены современной диаг ностической аппаратурой. Поэтому наиболее часто в процессе подго товки данных для телеконсультации приходится производить оциф ровку результатов визуализирующих методов обследования с твердых носителей. Обычно это проводится двумя способами: сканирование и цифровая фотосъемка (фотосъемка с помощью цифровой камеры).

Сканирование (планшетные сканеры – периферийное устройство пер сонального компьютера) наиболее эффективно для преобразования в цифровой формат данных с непрозрачных носителей (сонограммы, электрограммы, клинические фотографии и т.д.). Фотосъемка с помо щью цифровой камеры – для оцифровки информации с прозрачных носителей (рентгенограммы, МРТ и т.д.). Однако использование ска неров со слайд-модулями позволяет эффективно оцифровывать и прозрачные носители. Существуют и специальные сканеры (т.н. film digitazer) для сканирования рентгенограмм и иных прозрачных носите лей, но цена таких устройств весьма высока. Поэтому в повседневной деятельности врача такие устройства пока мало доступны (рис.23).

NB! Для повседневной клинической практики в травматологии и ортопедии наиболее целесообразно использовать цифровые фотока меры.

Рисунок 23. Сканеры (film digitazer) для сканирования прозрачных носителей Полученные цифровые данные сохраняются на жестком диске ба зового компьютера телемедицинской базовой рабочей станции в виде черно-белых, серошкальных или полноцветных графических файлов формата JPEG и/или GIF (разрешение 150-300 dpi, размер в среднем 700х700 пикселей, размер файла до 100 килобайт). Такие файлы со держат диагностически достаточную медицинскую информацию, кро ме того, они удобны для пересылки по компьютерным и телемедицин ским сетям (малый размер файлов) и совместимы с широко исполь зуемым программным обеспечением (MS Office, Adobe и т.д.).

Рисунок 24. Примеры основных диагностических данных (рентгенограммы, томограммы) Все оцифрованные визуализирующие данные можно разделить на несколько видов [54]:

основные диагностические данные (рентгенограммы, сонограм мы, томограммы, МРТ-граммы и т.д.);

вспомогательные диагностические данные (клинические фото графии, видеосъемка пациента);

диагностические графические данные (электрограммы);

поясняющие графические данные (рисунки).

Примеры оцифрованных данных визуализирующих методов об следования приведены на рисунках 24-26.

Сканирование Основные приемы работы с планшетным сканером (рис.41) [9]:

1) сканирование информации с твердых непрозрачных носителей (текст и графические изображения на бумаге, фотографии и т.д.);

2) сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) с помощью слайд-модуля;

3) сканирование информации на прозрачных носителях (пленка) в проходящем свете.

Рисунок 25. Пример вспомогательных диагностических данных (клинические цифровые фотографии) Рисунок 26. Пример диагностических графических данных (кардиограмма).

Примеры поясняющих графических данных (рисунки, поясняющие компоновку аппарата внешней фиксации для лечения повреждения локтевого сустава, перелома бедра) Слайд-модуль Рисунок 27.

Планшетный сканер со слайд модулем Наиболее эффективен первый прием. С его помощью можно оцифровать эпикриз, бланк анализов, сонограмму, томограмму, тер мограмму и т.д.

Второй прием используется для оцифровки рентгенограмм, МРТ грамм и т.д., однако применение его бывает затруднительно из-за не соответствия размеров слайд-модуля и носителя (например, рентге нограммы). В таких случаях проводят сканирование отдельных фраг ментов и последующее «склеивание» их с помощью графического ре дактора. В таком случае изображение имеет низкую диагностическую ценность из-за плохого качества графического файла.

Третий прием (т.н. «аматорский») – со сканера снимают крышку, а пленку просвечивают сверху настольной лампой. Диагностическая ценность подобных изображений близка к нулю. Такой прием исполь зуется при крайне низком техническом обеспечении.

Цифровая фотосъемка (ЦФ) Цифровая фотокамера – универсальное техническое приспособ ление современной телемедицинской рабочей станции (рис.28-29).


Это доступная, дешевая и эффективная технология, позволяющая быстро оцифровать практически любой вид медицинской информа ции, отредактировать и перенести ее в ТМРС. Основные приемы ра боты с цифровой фотокамерой, а также подходы к выбору камеры из ложены в разделе 2.1.

Негатоскоп Цифровая фо токамера Жидко-кристаллический дисплей Рентгенограмма Рисунок 28. Оцифровка рентгенограммы с помощью цифровой фотокамеры Рисунок 29. Цифровая фотосъемка в повседневной клинической практике 2.4. Заключение консультанта Результатом телеконсультации должно стать получение заключе ния удаленного эксперта (рис.30). Структура ответа (заключения) кон сультанта [9]:

- общая часть (идентификатор пациента или телеконсультации, дата получения запроса и дата отсылки заключения, фамилия, имя и отчес тво консультанта, место работы и занимаемая должность, научная степень) - текстовый формат;

- заключение (четкие, однозначные ответы на вопросы абонента, до полнительная информация) - текстовый формат;

- приложение (поясняющие рисунки, пример аналогичного клиническо го случая, ссылки на литературу и Интернет и т.д.) - произвольный (чаще, текстовый) формат, графические файлы.

Рисунок 30. Пример заключения при телеконсультировании Требования к ответу по Леванову и соавт.[46]:

1. Диагноз заболевания (окончательный или предварительный), в последнем случае обосновывается невозможность постановки точного диагноза, описываются алгоритмы диф.диагностики, перечень допол нительных исследовании для уточнения диагноза.

2. Рекомендации по лечению (реабилитации, профилактике). Они должны включать:

а) для медикаментозного лечения - указание препаратов, дозировок, схем, длительности курсов терапии;

б) для оперативного лечения - название операции, рекомендации по технике ее выполнения с описанием особеностей, если они имеются;

в) при невозможности однозначных рекомендаций по лечению - аль тернативные варианты с описанием алгоритмов их выбора.

3. Ответы на другие поставленные перед консультантом вопросы, если таковые сформулированы при направлении на консультацию, а также иные сведения, которые консультант считает необходимым со общить.

4. При необходимости – обоснование и условия направления па циента на очную консультацию (обследование, лечение, в том числе оперативное). При платном лечении (консультации) - с указанием ори ентировочной суммы либо ссылкой на доступный прайс-лист.

5. Дата консультации, сведения о консультанте, его подпись.

2.5. Безопасность медицинской информации В клиническом телеконсультировании используются системы двух видов: 1) открытые;

2) закрытые.

К открытым относят Интернет и все сервисы на его основе, мо бильную связь и иные публичные компьютерные сети (Fidonet). К за крытым – специально созданные медицинские компьютерные сети или прямое соединение между медицинскими центрами («точка-точка»

или так называемое «point-to-point»).

В первом случае используют такие методы обеспечение безопас ности медицинской информации: анонимность, согласие пациента, цифровая электронная подпись, шифрование информации.

Во втором случае - уже сам факт существования закрытой систе мы является мощным средством защиты. Так же применяют цифро вую электронную подпись, программные средства защиты, шифрова ние.

Общими (генеральными) средствами защиты медицинской ин формации при телеконсультировании являются:

- согласие пациента (в т.ч. письменное);

- анонимность;

- паролирование рабочих станций;

- создание твердых копий;

- взятие подписки о неразглашении (для технического персонала);

- использование электронной цифровой подписи.

3. ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРОВАНИЕ Телеконсультирование (синонимы: удаленное, дистанционное консультирование, телемедицинское консультирование) - теле медицинская процедура, представляющая собой процесс обсуждения конкретного клинического случая абонентом и консультантом с целью оказания высококвалифицированной неотложной или плановой меди цинской помощи, причем абонент и консультант разделены географи ческим расстоянием [9,43,67].

Системы телеконсультирования служат для оказания высококва лифицированной неотложной и плановой медицинской помощи, когда врач и пациент разделены географическим расстоянием. Особенно актуально применение таких систем, когда врач сталкивается с редки ми, атипично протекающими или новыми заболеваниями. С помощью системы телеконсультирования, развернутой на основе Интернета, возможно привлечение в качестве консультанта специалиста из любой точки Земного шара, а также сбор виртуального консилиума [9,14,18,19,191].

Телеконсультации разделяют на [9]:

1) По технологии:

- асинхронные;

- синхронные.

2) По организации:

- формальные;

- неформальные;

- по-самообращению/second opinion («второе мнение»).

Телеконсультация асинхронная (синонимы: телеконсультация отложенная, заочная, плановая, офф-лайн) - разновидность уда ленного консультирования, при которой работа абонента, координато ра и консультанта с той или иной телемедицинской технологией про изводится последовательно и разделена временем (электронная поч та, FTP-серверы, форумы на базе Internet). В клинической практике предназначена для оказания плановой медицинской помощи [9].

Телеконсультация синхронная (синонимы: телеконсультация очная, экстренная, он-лайн) - разновидность удаленного консульти рования, при которой абонент, координатор и консультант одновре менно используют ту или иную телемедицинскую технологию или их сочетание (видеоконференция, электронная почта, чат, ICQ и т.д.). В клинической практике используется для оказания неотложной (ургент ной) медицинской помощи [9].

Телеконсультирование формальное - телеконсультирование, осуществляемое между двумя и более организациями по заранее за ключенному договору (чаще на коммерческой основе) [9].

Телеконсультирование неформальное - межколлегиальное те леконсультирование, осуществляемое с помощью ряда сетевых услуг Интернета (листы рассылки, офф-лайн форумы) [9].

Телеконсультирование по самообращениям (“second opinion”) – 1) телеконсультирование пациентов, самостоятельно об ращающихся в данную организацию по электронной почте или через особую форму на сайте этой организации. 2) Мнение независимого удаленного врача-эксперта о диагнозе или лечении [9].

3.1. Показания к телеконсультированию Нами сформулированы основные показания к проведению раз личных видов телеконсультирования [9].

Общие показания для проведения клинического телеконсультирования:

" определение (подтверждение) диагноза;

" определение (подтверждение) тактики лечения;

" необходимость диагностики и определения тактики лечения ред ких, тяжелых или атипично протекающих заболеваний;

" определение методов профилактики осложнений;

" необходимость выполнения нового и/или редкого вида оператив ного (лечебного или диагностического) вмешательства, процедуры и т.д.;

" отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицинской отрасли или отсутствие достаточного клинического опы та для диагностики или лечения заболевания;

" сомнения пациента в правильности поставленного или непостав ленного диагноза, рекомендованного или нерекомендованного лече ния и его результатов, разбор жалоб;

" возможность снижения экономико-финансовых затрат на диагно стику и лечение пациента без ущерба для их качества и эффективно сти;

" поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для неотложного и планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпитализации;

" оказание медицинской помощи при значительном удалени пациен та от медицинских центров (авиаперелет, мореплавание, горные рай оны, боевые условия и т.д.), невозможность преодоления географиче ского расстояния между медицинским работником и пациентом;

" географическая удаленность отдельных специалистов, которые необходимо посетить пациенту в ходе обследования;

" поиск альтернативных путей решения клинической задачи;

" получение дополнительных знаний и умений по данной клиниче ской проблеме.

Показания для асинхронного телеконсультирования:

" телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобла дают статические виды информации (цитология, травматология, дер матология и т.д.);

" предварительное заочное телеконсультирование перед видео конференцией;

" поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпитализации;

" получение дополнительных знаний по данной клинической про блеме.

Показания для синхронного телеконсультирования:

" телеконсультирование в тех медицинских отраслях, где преобла дают динамические виды информации (психиатрия, наркология, нев рология и т.д.);

" оказание экстренной медицинской помощи (на госпитальном и до госпитальном этапах);

" необходимость выполнения нового или редкого вида оперативного (лечебного или диагностического) вмешательства, процедуры и т.д.

По результатам нашей телемедицинской деятельности [11,17,28,20-23,190] хотим отметить, что в травматологии и ортопедии телеконсультирование наиболее часто проводится по следующим по казаниям:

1. Определение (подтверждение) тактики лечения.

2. Определение (подтверждение) диагноза.

3. Необходимость диагностики и определения тактики лечения ред ких, тяжелых или атипично протекающих заболеваний.

4. Оказание экстренной медицинской помощи (на госпитальном и догоспитальном этапах).

5. Отсутствие непосредственного специалиста в данной или смежной медицинской отрасли или отсутствие достаточного клинического опы та для диагностики или лечения заболевания.

6. Поиск и определение наилучшего медицинского учреждения для неотложного и планового лечения данного пациента, согласование условий и сроков госпитализации.


7. Получение дополнительных знаний и умений по данной клиниче ской проблеме.

Далее приведем клинические примеры телеконсультаций по пе речисленным показаниям.

Клинический пример к показаниям 1 и 3 [49] Технология: асинхронная. Длительность телеконсультации – часа. Форма участия: абонент. Пациент В.: мужчина, 36 лет. Травма производственная (левая рука попала во вращающийся механизм).

Доставлен в ДНИИТО в состоянии средней тяжести. Диагноз: открытое повреждение левого локтевого сустава, первичный травматический дефект костей локтевого сустава, травматическая нейропатия средин ного нерва (рис.31). При поступлении пациент осмотрен дежурным травматологом, анестезиологом, микрохирургом. Локальный статус. В области левого локтевого сустава - рваная рана (18х8 см), загрязнена пылью, края раны размозжены, умеренное кровотечение. В ране на ходятся небольшие фрагменты и обломки костей. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные вызывают резкую боль. Болевая и тактильная чуствительность в пальцах и кисти снижена. Кровообра щение в конечности удовлетворительное, пульсация на лучевой и ло ктевой артериях сохранена. Конечность иммобилизирована, проведе на лабораторная и рентгенологическая диагностика, начата обезболи вающая и противошоковая терапия. Принято решения об оперативном лечении.

Рисунок 31. Пациент В., цифровой фотоотпечаток первичных рентгеног рамм левого локтевого сустава (прямая передне-задняя и боковая проекции) Проведена операция: ПХО открытого перелома, внеочаговый чре скостный остеосинтез спицевым аппаратом внешней фиксации („нейт ральный остеосинтез”), который состоял из 4 кольцевых опор и шар ниров на уровне локтевого сустава. На раны наложены первичные швы. Пациент направлен в стационар. В послеоперационном периоде получал инфузионную, антибактериальную, антиоксидантную, нейрот ропную терапию, витамины, физиолечение, баротерапию. С целью опеределения дальнейшей тактики лечения тяжелого и редко встре чающегося повреждения на 3-и сутки проведено асинхронное телеко нсультирование. Вопрос к удаленному консультанту: тактика лечения повреждения левого локтевого сустава? Получено две рекомендации.

Рисунок 32. Демонстрация аналогичного клинического случая первым консультантом (фотоотпечаток цифровой фотографии locus morbi) Заключение первого консультанта (хирургическая ортопедическая больница «Nassau County», США): рекомендуется ампутация;

только достаточно агрессивная операция может избавить пациента от буду щих осложнений (остеомиелит, процедуры по восстановлению функ ций и т.д.). Для иллюстрации своих слов консультант прислал цифро вую фотографию аналогичного клинического случая (рис.32).

Заключение второго консультанта (ортопедическая больница г.Коши, Индия): есть опыт лечения аналогичного клинического случая с «утратой» дистальной половины плеча;

проводили лечение созда нием псевдоартроза (рана была слишком загрязнена и инфицирована для эндопротезирования, а от артродеза пациент отказался);

лечение было успешным – пациент вернулся к работе шофером;

комплектация АВФ: три кольца на плече (два кольца/полукольца проксимально – Блок А, одно кольцо дистально – Блок Б), на плечевой косте два коль ца, все блоки соединены шарнирами на уровне локтевого сустава;

ко ртикотомия плеча между Блоками А и Б ниже прикрепления дельтови дной мышцы, постепенное «сдвигание вниз» Блока Б, после того как смещаемый фрагмент достигнет локтевой кости - активизация суста ва.

Рисунок 33. Демонстрация аналогичного клинического случая вторым кон сультантом (фотоотпечатки цифровых первичных и послеоперационных рентгенограмм, цифровые фотографии объема движений после лечения) Для иллюстрации своих слов консультант прислал цифровые рен тгенограммы и фотографии аналогичного клинического случая (рис.33).

Рисунок 34. Пациент В., цифровой фотоотпечаток послеоперационных рентгенограмм левого локтевого сустава (прямая передне-задняя и боко вая проекции) на этапе формирования псевдоартроза Рекомендация первого консультанта отклонена из-за отсутствия показаний к ампутации, удовлетворительного состояния мягких тка ней, сосудов и нервов поврежденной конечности.

Рекомендация второго консультанта принята. Проведено созда ние псевдоартроза в спицевой АВФ. Фотоотпечатки оцифрованных рентгенограмм на этапе лечения представлены на рисунке 34. Раны зажили без воспаления, швы сняты на 14-15-е сутки. В удовлетвори тельном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 27-е сутки.

После демонтажа АВФ через 24 недели проводилась разработка дви жений в ортезе. Достигнут объем активного сгибания - 90, разгибания - 180.

Клинический пример к показанию 2 [21] Технология: асинхронная. Длительность телеконсультации – часа. Форма участия: консультант. Пациент Х.: мужчина, 60 лет, место жительства ЮАР. Жалобы на деформацию I пальца (рис.35). Вопрос к консультанту: предполагаемый диагноз.

Рисунок 35. Цифровая клиническая фотография locus morbi и цифровой фо тоотпечаток первичной рентгенограммы кисти Заключение консультанта ДНИИТО: скорее всего это доброкачес твенный процесс (медуллярный синовит?). Предложена следующая схема лечения: ампутация, гистологическое исследование, реконстру ктивное восстановление первого луча с использованием произвольной микрохирургической методики.

Клинический пример к показанию 4 [25,27] Технология: синхронная. Длительность телеконсультации – минут. Форма участия: консультант. Пациент М.: мужчина, 30 лет.

Травма автодорожная. Доставлен скорой помощью в травмпункт цен тральной районной больницы г.Волноваха (Донецкая обл.). При посту плении состояние средней тяжести. Диагноз: закрытый двойной ос кольчатый перелом на границе средней и нижней третей диафиза ле вого бедра, открытый перелом левого локтевого отростка, ушиблен ная рваная рана нижней трети левого плеча и локтевого сустава (рис.36). Вопрос: какой метод оперативного лечения следует приме нить (бедро)?

Рисунок 36. Пациент М., цифровой фотоотпечаток первичных рентгеног рамм левого бедра (прямая передне-задняя и боковая проекции) Рисунок 37. Поясняющий рисунок консультанта Заключение консультанта ДНИИТО (старший дежурный ургентной бригады): лечение перелома бедра - первичный закрытый нейтраль ный остеосинтез с компоновкой аппарата из 3 колец и 1 или 2 стерж ней с последующей окончательной репозицией отломков (5-7 дней) при стабилизации общего состояния;

второй вариант – если позволяет общее состояние больного, окончательный остеосинтез с той же ком поновкой аппарата открытым способом при мощной антибактериаль ной поддержке, адекватном восполнении кровопотери (стабизол, ре фортан, препараты крови), профилактике жировой эмболии, тромбо эмболических осложнений. Примерная компоновка АВФ на рисунке (рис.37).

Клинический пример к показанию 5 [25,27] Технология: синхронная. Длительность телеконсультации – минут. Форма участия: абонент. Пациент П.: мужчина, 25 лет. Травма автодорожная, доставлен скорой помощью в ДНИИТО. Диагноз: соче танная травма черепа, конечностей, ЗЧМТ, сотрясение головного моз га, закрытый перелом левого бедра в средней трети диафиза со сме щением, закрытый перелом нижней челюсти, ссадины, гематомы ту ловища, конечностей (рис.38).

Перед вызовом челюстно-лицевого хирурга из центра экстренной медицины (санавиация) проведено синхронное телеконсультирование.

Вопрос: тактика лечения (перелом челюсти)?

Заключение консультанта (клиника челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ им.М.Горького): первичные рекомендации - временная иммо билизация путем фиксации теменно-подбородочной пращевидной по вязки (стандартной или эластическим бинтом), далее решать вопрос о двучелюстном шинировании и необходимости проведения остеосин теза. Общее лечение - антибактериальная терапия, витамины, анал гетики. Местное лечение - туалет полости рта р-рами антисептиков (фурацилин, Ротокан, Гивалекс и т.д.), челюстная диета (стол №1).

Рисунок 38. Цифровая клиническая фотография locus morbi и цифровой фотоотпечаток первичной рентгенограммы черепа (прямая передне задняя проекция) Клинический пример к показанию 6.

Технология: асинхронная, телеконсультация по-самообращению.

Длительность телеконсультации – 24 часа. Форма участия: консуль тант. Пациентка Л.: девочка, 10 лет, место жительства Донецкая обл.

Диагноз: остеома левой плечевой кости (рис.39). Родители пациентки обратились через веб-сайт ДНИИТО. В письме содержалось описание проблемы, заключение по результатам компьютерной томографии, оцифрованная рентгенограмма. Вопросы: необходимость операции, место, время, условия ее проведения?

Заключение консультанта ДНИИТО: Ребенку показана операция – резекция остеомы в пределах здоровых тканей. Проведение операции возможно в Донецком НИИ травматологии и ортопедии. Для решения вопроса о сроках госпитализации Вам необходимо явиться в поликли нику ДНИИТО, имея на руках амбулаторную карту, рентгенограммы, паспорт. Адрес и контактные телефоны прилагаются.

Через месяц после телеконсультации пациентка была госпитали зирована и успешно прооперированна в отделении детской ортопедии ДНИИТО.

Клинический пример к показанию 7 [12] Технология: асинхронная, неформальная. Длительность телекон сультации – 24 часа. Форма участия: абонент. Пациентка Б.: женщи на, 48 лет. В течение 9-ти лет болеет лимфогранулематозом. Дважды проходила курс лучевой терапии. В течение последних 4-х лет беспо коят прогрессирующие боли в правом тазобедренном суставе и хро мота. В настоящее время по заключению гематолога в лечении не ну ждается. Диагноз: патологический поперечный перелом вертлужной впадины (рис.40). Предполагается тотальное эндопротезирование.

Вопрос: предложения по тактике операции?

Рисунок 39. Цифровой фотоотпечаток рентгенограммы левого плеча (прямая передне-задняя проекция) Рисунок 40. Цифровой фотоотпечаток обзорной рентгенограммы таза Заключения консультантов. Получены рекомендации от специа листов из Медицинского центра управления делами президента Рос сийской Федерации, Российского НИИТО им.Вредена, а также заве дующих отделениями ортопедии из США, России и Саудовской Ара вии. Даны релевантные рекомендации по дополнительной диагности ке (компьютерная томография для точной локализации дефекта) и выполнению операции (аутотрансплантация, опорное кольцо, предва рительный остеосинтез таза).

3.2. Технологии телеконсультирования Основные технологии телеконсультирования [9]:

1. Интернет-база:

- электронная почта;

- тематические листы рассылки;

- www-форумы;

- мессенджеры (ICQ, Odigo и т.д.);

- чаты;

- веб-приложения (специальные телемедицинские программы);

- телефония (IP, Skype);

- программы для работы с беспроводным Интернетом.

2. Мобильная и спутниковая связь:

- sms-сообщения;

- mms-сообщения;

- голосовая связь.

3.Видеоконференции:

- с использованием специальных линий связи (ISDN и т.д.);

- с использованием IP (NetMeeting и проч.);

- с использованием специальных телефонных линий;

- с использованием Интернета (VSkype).

Важной особенностью травматологии и ортопедии является пре имущественное использование статической медицинской информации (рентгенограммы, томограммы и т.д.). Оптимальным (клинически, тех нически и экономически) является использование асинхронного теле консультирования на основе Интернет-технологий и синхронного – на основе мобильной телефонной связи и схемы «Мессенджер+E-mail».

Опишем более подробно наиболее важные для травматологии и ортопедии технологии телеконсультирования.

3.2.1.Электронная почта Электронная почта (e-mail) - сетевая услуга, обеспечивающая передачу сообщений (писем) и закодированных файлов от одного пользователя другому (причем оба пользователя должны иметь опре деленные специальные адреса) (рис.41).

Рисунок 41. Общий вид почтовой программы Интернета, содержащей письма для телеконсультирования Е-mail представляет собой универсальную технологию для теле консультирования. Эта простая и вместе с тем многофункциональная сетевая услуга позволяет пользователю даже с минимальным уров нем компьютерной грамотности эффективно провести телемедицин скую процедуру. Обмен сообщениями и вложенными полиформатны ми файлами (это могут быть текстовые, графические, аудио и даже видеофайлы), высокая скорость обмена письмами, простота и доступ ность интерфейса, надежность и дешевизна эксплуатации сделали электронную почту, по меткому выражению президента Американской Ассоциации Телемедицины доктора Сандерса, «основной технологией современной телемедицины». Е-mail и является тем простым и, вме сте с тем, уникальным инструментом, который «вносит» телемедицину в повседневную жизнь любого врача.

Технология электронной почты используется для:

- асинхронного и синхронного телеконсультирования по личному за просу;

- неформального телеконсультирования в профессиональных листах рассылки;

- асинхронного телеконсультирования по самообращению (“second opinion”);

- обмена медицинской информацией перед проведением видеоконфе ренции.

3.2.2. Интернет/Веб-приложение Интернет/Веб-приложение (ВП) - программное обеспечение для проведения телеконсультирования с использованием каналов связи и способов обработки информации Интернета [9].

Подобные программные средства позволяют вести базы данных клинических случаев, получать и обрабатывать графические изобра жения, работать с дополнительными файлами, проводить обмен ме дицинской информацией по каналу связи Интернет. Обычно пользова тель может работать с ВП через броузер или через оригинальный ин терфейс.

Каждое веб-приложение имеет следующие характерные компо ненты:

- обязательная авторизация пользователей, - паролированный доступ, - программные средства отправки, хранения, обработки медицинской информации, - программные средства обсуждения медицинской информации, кли нических случаев, - программно-аппаратные средства обмена медицинской информаци ей.

ВП являются весьма практичной и эффективной технологией, так как позволяют качественно проводить различные телемедицнские процедуры, особенно телеконсультирование. В нашей практике мы использовали такие ВП: «iPath», www.telemed.ipath.ch (Базельский университет, Швейцария), «Региональная система телемедицины»

МКТ, Россия), («РТС»), www.ctmed.ru (НП «TeleDerm», www.telederm.org (Медицинский университет, г.Граз, Австрия), «Инте рмаг», www.intermag.kiev.ua (НВП „Интермаг”, Украина).

Каждое ВП состоит из следующих разделов (рис.42-43):

1). Общий раздел – открыт для любого пользователя Интернет, содержит информацию о проекте, условия эксплуатации, контактную информацию и т.д.

2). Регистрация – содержит он-лайн анкету для регистрации ново го пользователя.

3). Внутренний раздел – содержит средства для проведения те лемедицинских процедур, чаще всего телеконсультирования. Может быть организован различно - в виде дискуссионных групп («iPath») или он-лайн анкеты с последующим получением заключения по e-mail («Интермаг»).

Существенное преимущество ВП – возможность проведения как формальных, так и неформальных телеконсультаций (рис.44-45).

Рисунок 42. Раздел регистрации ВП «TeleDerm»

Рисунок 43. Внутренний раздел ВП «РТС»

Рисунок 44. Этапы отправки клинического случая в ВП «Интермаг»

Так, «iPath» использован в качестве веб-платформы для телеме дицинской сети Донецкой области (Украина), а «РТС» - аналогично успешно используется в Алтайском крае. Оба проекта («TeleDerm» и «iPath») также используются для межколлегиального неформального общения и консультирования, а «Интермаг» - в т.ч. для межврачебно го телеконсультирования “second-opinion”.

Клинический пример.

Технология: асинхронная. Длительность телеконсультации – часов. Форма участия: консультант. Использован сервер для телеме дицинских консультаций iPath (www.telemed.ipath.ch).

Рисунок 45. Клинический случай (сочетанная травма черепа и конечностей) с заключением консультантов в ВП «iPath»

Пациент М.: мальчик, 5 лет. Место жительства: Грузия. Диагноз:

гипохондроплазия. Генетическая предрасположенность к нарушению физического развития. Ребенок от I беременности, протекавшей нор мально. ТОРЧ-негативный. Неврологических расстройств нет. Семей ный анамнез: средний рост мужчин в семье 150 см, антропологические особенности – короткие конечности, длинное туловище, крупный череп (рис.46-47).

Рисунок 46. Пациент М., цифровые фотоотпечатки рентгенограмм Рисунок 47. Пациент М., цифровые фотоотпечатки рентгенограмм Вопрос: тактика лечения?

Заключение консультантов ДНИИТО: 1). Консультация эндокрино лога и эксперта по генетической медицине. 2). Лечение патологии опорно-двигательной системы:

- удлинение длинных костей (бедро, голень, плечо) по методу Илиза рова, возможно по интрамедуллярному стержню (предпочтительно у подростков);

- в период пубертатства использовать гормон роста (ГР).

Возможно также подождать до полового созревания, а затем про извести хирургические вмешательства с терапией ГР, т.к. иногда такие пациенты достигают нормального роста. Также понадобится операция по устранинию варусной деформации бедер (остеотомия+аппарат Илизарова). Время для лечения деформации – сейчас, для удлинения – после полового созревания и прекращения роста. Возможно частич ное удлинение сейчас.

Безопасность ВП обеспечивают:

- предварительная регистрация пользователей с отсевом непрофес сионалов;

- паролированный доступ;

- анонимность представляемой медицинской информации.

Описанные ВП успешно использовались нами в течение 3-х лет, с их помощью проведено свыше 50 телеконсультаций с высокой реле вантностью.

Технология Интернет-приложений используется для:

- формального и неформального асинхронного телеконсультирования;

- ведения медицинской документации в рамках больничной информа ционной системы.

3.2.3 Дополнительные Интернет-технологии Все технологии Интернета могут быть использованы при телекон сультировании. Наиболее часто применяются: системы обмена фай лами (FTP, Gopher и т.д.), системы сетевого общения (чаты, ICQ и т.д.), технология WWW (создание и использование интерактивных, мультимедийных сайтов/домашних страниц) и т.д. Данные технологии могут использоваться как самостоятельно, так и для «поддержки»

асинхронного или синхронного телеконсультирования [9].

FTP (file transfer protocol) - сетевая услуга, предназначенная для обмена файлами. Используется как вспомогательная при теле консультировании по электронной почте: дополнительные файлы (обычно графические, большого размера) размещаются на FTP сервере;

абонент сообщает консультанту адрес;

консультант само стоятельно знакомится с дополнительными файлами. Аналогично – дополнительные графические файлы могут быть размещены в опре деленном разделе (с ограниченным доступом) на домашней стра нице (сайте) абонента. Это возможность использования дополни тельной технологии WWW (World Wide Web).

ICQ, Odigo, MSN и т.д. (системы быстрого обмена текстовыми со общениями) и различные чаты (chat) используются для дополни тельного реальновременного общения между участниками асинхрон ной или синхронной телеконсультации (рис.48).

Рабочее окно программы Окно сообщения Список пользователей Рисунок 48. Телеконсультирование с использованием ICQ 3.2.4. Схема «Мессенджер+e-mail»

Данная схема является одним из самых оптимальных технологи ческих решений для синхронного телеконсультирования в травмато логии и ортопедии. Скорость «прохождения» электронного письма достаточно высока (от десятков секунд до нескольких минут). Поэтому, вполне эффективным является следующий сценарий синхронного те леконсультирования [9]:

- предварительное согласование по ICQ или иному мессенджеру (MSN, Odigo);



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.