авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«Curatio Sine Distantia! 50-летию Донецкого НИИ травматологии и ортопедии посвящается… В.Г.Климовицкий, А.В.Владзимирский ТЕЛЕМЕДИЦИНА В ...»

-- [ Страница 2 ] --

- отправка электронного письма с медицинской информацией;

- получение заключения по мессенджеру, получение заключения на бланке (в т.ч. с цифровой подписью) электронным письмом.

3.2.5. Мобильные технологии Удобной и эффективной технологией для синхронного телекон сультирования в травматологии и ортопедии также является исполь зование мобильных устройств:

- телефоны (смартфоны, камерафоны) со встроенными камерами и возможностью обмена мультимедийными (MMS) сообщениями и элек тронной почтой;

- КПК, снабженные цифровыми камерами и возможностью подключе ния к Интернету (к беспроводными точкам доступа или с помощью GPRS);

- коммуникаторы, представляющие собой сочетание КПК и мобильного телефона.

Перечисленные устройства позволяют обмениваться статической медицинской информацией и проводить телеконсультирование в травматологии и ортопедии. Особенно перспективно их использова ние в ургентной травматологии, в т.ч. для связи с труднодоступными районами [25,27,91,106,136,143,181]. Стоит отметить, что в сельских районах мобильный Интернет может стать полноценнной и оправдан ной заменой коммутируемым соединениям (dial-up’у). Т.к. использова ние последних обычно затруднительно из-за плохого качества назем ных телефонных линий.

Клинические примеры использования данной технологии есть в разделе 3.2.

3.2.6. Видеоконференция Видеоконференция - разновидость телеконференции, проводи мая в режиме реального времени с помощью компьютеров, снабжен ных видеокамерами или с помощью специального оборудования. В процессе дискуссии ее участники могут непосредственно наблюдать друг друга на мониторах собственных компьютеров или на широко форматных экранах. Используется для синхронного телеконсультирования.

Видеоконференция - высокотехнологичный и дорогой сервис те лемедицины;

это основная технология синхронного телеконсультиро вания. Показания к применению видеоконференций (очных телемеди цинских технологий) указаны нами выше.

Наиболее часто применяются три технологических решения для проведения видеоконференций [9]:

- IP-связь с использованием программного обеспечения класса “Net Meeting”;

- видеотелефония;

- Интернет-видеотелефония с использованием программного обеспе чения класса “VSkype”;

- видеоконференц-связь (с использованием специального оборудова ния и линий связи, например, ISDN).

Основные этапы синхронной телеконсультации по [31,69,78]:

- предварительная подготовка данных о пациенте в электронном виде;

- определение времени связи;

- проведение сеанса видеоконференции.

Помимо консультанта, абонента и координатора (диспетчера) в процессе очного телеконсультирования участвует и ассистент (тех ник).

Наиболее целесообразны видеоконференции для последова тельного формального телеконсультирования нескольких пациентов, демонстрации диагностических и лечебных манипуляций, телеасси стирования, дистанционного обучения. Проведение видеоконферен ции может сопровождаться обменом медицинской информацией по электронной почте (предварительная отправка данных о пациенте консультанту, сообщение заключения абоненту).

Видеотелефония используется в системах домашней телемеди цины. С ее помощью осуществляется телемедицинский патронаж па циентов, находящихся на амбулаторном лечении. Кроме того, видео конференцсвязь является одной из составляющих дистанционного манипулирования.

Очень перспективным полагаем использование видеосвязи на ос нове Интернет-телефонии (программного обеспечения класса VSkype и т.д.).

3.3. Догоспитальное телеконсультирование в травматологии и ортопедии Важным аспектом является телеконсультирование травмирован ных на догоспитальном этапе. Основные задачи догоспитального те леконсультирования:

- обеспечение устойчивой двусторонней связи между абонентом (мед.работником, оказывающим помощь на догоспитальном этапе) и консультантом (дежурным врачом приемного отделения);

- выполнение функций "оповещение" (консультант получает инфор мацию о поступлении пациента с определенным патологическим со стоянием) и "консультирование" (консультант получает информацию о поступлении пациента с определенным патологическим состоянием и проводит удаленное консультирование абонента);

- сохранение информации для последующего анализа и архивиро вания.

Многие авторы указывают на чрезвычайно высокий уровень ле тальности в первые сутки после получения травмы [74], что в первую очередь обусловлено высоким процентом развития травматического шока (76,9%) и дефектами оказания медицинской помощи на догоспи тальном этапе [29,32,104]. По данным ряда авторов, корректная диаг ностика на догоспитальном этапе и быстрая, правильно организован ная эвакуация позволяют значительно снизить летальность как в слу чаях единичных травм, так и при оказании помощи большим контин гентам пострадавших одновременно. Проблема правильной диагно стики и медицинской помощи на догоспитальном этапе чрезвычайно актуальна. Так, при оказании помощи случайными лицами леталь ность составляет 71%, линейной бригадой скорой помощи (СМП) 54%, специализированной травматологической бригадой - 16% [80].

Ранее мы проводили изучение эффективности догоспитальной помо щи пациентам с травмами [11]. Изучены архивные данные о 42 паци ентах, находившихся на лечении в отделении сочетанной и множест венной травмы ДНИИТО в 1999-2000 годах. В изучаемую группу во шли 33 мужчины и 9 женщин в возрасте от 16 до 80 лет.

Основные результаты [11]. Средняя длительность догоспитально го этапа составила 111+9,1 минут (минимальный срок - 30 минут, мак симальный срок - 360 минут). Диагностические ошибки были соверше ны бригадами СМП в 88% случаев – не полная диагностика травм, не правильное определение вида (открытый или закрытый) и локализа ции переломов, отсутствие дифференциальной диагностики черепно мозговых травм и алкогольного опьянения, просмотр сопутствующих терапевтических диагнозов (в том числе, сахарный диабет) и т.д. Не правильная диагностика, особенно недооценка тяжести состояния па циента и неполная диагностика травм повлекли за собой крайне низ кий уровень оказания медицинской помощи бригадами СМП и ограни ченный диапазон догоспитальных манипуляций. Так, иммобилизация и введение лекарственных веществ осуществлены лишь в 14,3% случа ев, только иммобилизация - в 9,5%, только введение лекарственных веществ - 19%, различные манипуляции (венесекция, туалет ран, по становка внутривенного катетера) проводились только в 14,3% случа ев. Без иммобилизации пострадавшие с множественными и сочетан ными повреждениями были доставлены в 7,1% случаев, а без оказа ния какой бы то ни было медицинской помощи - в 14,3%. Таких догос питальных манипуляций, как интубация, коникотомия, пункция не про изводилось вовсе. Необходимо отметить, так же, что и лекарственные вещества вводились преимущественно внутримышечно (85,7%). Не сомненным дефектом является некачественное заполнение медицин ской документации - в 21,5% случаев мы не обнаружили данных о длительности оказания помощи на догоспитальном этапе в историях болезни. Не проводилось предварительное информирование дежур ного медицинского персонала лечебного учреждения о предстоящей доставке пострадавшего с данным диагнозом. Поэтому не осуществ лялась специальная подготовка операционных, шоковых палат и т.д.

для немедленной помощи пациенту при поступлении. Это влекло за собой и длительное пребывание пациентов в санпропускнике.

Внедрение догоспитальных телемедицинских систем позволяет существенно оптимизировать оказание медицинской помощи на до госпитальном этапе. На рис.49 отображена схема "стандартного" до госпитального этапа, а на рис.50 - догоспитального этапа с использо ванием телемедицинской системы [11,154]. Как видно, использование телемедицинской системы позволяет: сократить длительность догос питального этапа, выбрать наилучший путь и место для эвакуации по страдавшего, повысить уровень оказания первой медицинской помо щи за счет проведения реальновременного удаленного консультиро вания, заранее подготовить лечебное учреждение к поступлению по страдавшего (вызвать специалистов, развернуть операционные и т.д.) [154] (рис.51).

Рисунок 49. Стандартная схема эвакуации пострадавшего (догоспиталь ный и госпитальный этапы) Рисунок 50. Схема эвакуации пострадавшего (догоспитальный и госпи тальный этапы) с использованием телемедицинских догоспитальных сис тем Рисунок 51. Догоспитальное телеконсультирование [145-148] Портативные телемедицинские системы используются парамеди ками, бригадами "Скорой помощи", полицией ряда стран для передачи цифровых изображений места происшествия в приемный покой трав матологических отделений. Это позволяет врачу четко понять меха низм травмы, более корректно поставить диагноз и избежать ослож нений (в том числе - летальных), связанных с недостаточной (поздней) диагностикой повреждений внутренних органов и головного мозга [137].

Ранее нами предложены системы для догоспитального телекон сультирования на основе КПК, пейджерной связи и мобильной (сото вой) телефонной связи [11,25,27]. В настоящее время наиболее пер спективным техническим решением является мобильный телефон со встроенной цифровой камерой и возможностью обмена MMS/SMS со общениями, а также мобильный телемедицинский комплекс на основе КПК.

3.4. Неформальное телеконсультирование (соавт. А.Н.Челноков) Участие в листах рассылки одно из великих удовольствий при использова нии ортопедического Интернета… C.Oliver Телеконсультирование неформальное - межколлегиальное те леконсультирование, осуществляемое с помощью ряда сетевых услуг Интернета. По сути представляет собой свободное межврачебное ме ждународное общение, обмен опытом, специализированной инфор мацией, клиническими ситуациями и решениями [9].

Обеспечивается неформальное телеконсультирование, в основ ном, двумя технологиями: листами рассылки и Интернет-форумами.

Лист рассылки (список рассылки, mailing list, почтовая кон ференция) - сетевая услуга на основе электронной почты, позволяю щая вести дискуссию группе пользователей, объединенных общими интересами: созданное сообщение или закодированный файл автома тически рассылается всем пользователям, внесенным в специальный лист (список).

Каждый лист рассылки имеет свою особую тематику – травмато логия, хирургия, эндокринология, онкология и т.д. Во врачебных лис тах рассылки учредители проверяют пользователей (запрашивается краткая биографическая информация). Обычно подписчиками могут являться только медицинские работники. Перед началом работы в листе необходимо ознакомиться с правилами. Каждый лист рассылки имеет собственный «устав», его текст можно найти на домашней странице (сайте) листа, получить по электронной почте при подписке или от модератора (учредителя) листа.

Форум - сайт Интернета, с помощью которой пользователи могут создавать сообщения, иллюстрировать их дополнительными файла ми, вести дискуссию;

управление вышеперечисленными процессами осуществляется с использованием специального прораммного обес печения.

Список сообщений Аннотация сообщения, ссылка на полный текст, Управление (ввод графические ссылки на нового сообщения, дополнительные файлы навигация и т.д.

Рисунок 52. Общий вид телеконсультационного форума Каждый форум представляет собой web-страницу, а пользователь работает с ней с помощью стандартных Интернет-броузеров (рис.52).

Сценарий телеконсультирования с использованием форума [9]:

1) Абонент подготавливает блок информации для консультации;

наиболее часто это короткий эпикриз (объемом до 1 стандартной страницы), данные дополнительных методов обследования (обычно визуализирующих – рентгенограммы, томограммы, сонограммы и т.д.), дополнительные текстовые файлы (полный текст истории болезни, данные клинических анализов, заключения иных специалистов и т.д.), вопросы к консультанту. Блок данных оцифровывается.

2) Абонент подключается к серверу телеконсультаций (форуму) и заполняет он-лайн форму, добавляет файлы (чаще с результатами визуализирующих методов обследования).

3) Консультанты знакомятся с представленным клиническим слу чаем и помещают свои заключения и/или дополнительные вопросы в форум и/или отсылают по адресу электронной почты абонента.

Алгоритм создания сообщения в форум для телеконсультирова ния изображен на рис.53-56 [9].

Рисунок 53. Создание нового сообщения Рисунок 54. Ввод темы и текста сообщения (аннотация и полный текст сообщения) Рисунок 55. Вложение в сообщение графического файла с результатами визуализирующих методов обследований (в данном случае - рентгенограммы) Рисунок 56. Заключения консультантов В качестве примера (в т.ч. – иллюстрации) представим телекон сультационный форум по ортопедии и травматологии (http://www.weborto.net), созданный к.мед.н. А.Н.Челноковым (Ураль ский НИИ травматологии и ортопедии, Екатеринбург, Россия) (рис.57).

Рисунок 57. Телеконсультационный форум Weborto (www.weborto.net) Форум создан в среде сервера веб-приложений Zope (использо ванное программное обеспечение является свободным и распростра няется с открытыми исходными текстами) и представляет собой дина мичное web-приложение, позволяющее отправить краткое деперсо нифицированное описание клинического случая в произвольной фор ме с приложением графических материалов (рентгенограмм, клиниче ских фотографий и т.д.).

Аналогичную форму заполняют консультанты при ответе. При создании сообщения выводятся рекомендации по подготовке изобра жений. Обеспечивается структурированное хранение запросов и отве тов с сохранением цепочек обсуждения (reply thread).Уточнены требо вания к формату, качеству и размеру представляемых изображений.

Поскольку данные пациента представляются аналогично тому, как это делается в научных журналах – без идентифицирующих признаков, а также потому, что консультации являются неформальными и бесплат ными, при их проведении можно не опасаться юридических проблем и финансовых претензий. За четырехлетний период работы форума об суждено 523 клинических случая. В трети случаев обсуждение по влияло на выбор врачебного решения. Это убедительно показывает, что такая форма проведения телеконсультаций является вполне пол ноценной для практических ситуаций в травматологии и ортопедии [83].

Более того, подобные форумы являются уникальной средой для обмена опытом, обучения, развития клинического мышления.

Технология форумов используется для:

- формального и неформального асинхронного телеконсультирования;

- обмена научной, методической, юридической информацией и т.д.

3.4.1. Список основных ресурсов для неформального телекон сультирования по травматологии и ортопедии Форум "Травматология, ортопедия и телемедицина" http://www.weborto.net/forum Русскоязычный лист рассылки "Травматология, ортопедия и телеме дицина" - ortho@weborto.net Лист рассылки "Индия-Орт" - Indiaorth@indiaorthmail.com Лист рассылки "Травма-Лист" - trauma-list@trauma.org Лист рассылки "Ортопод" - orthopod@orthogate.com Форум "Орто-Чайна" - http://www.orthochina.org Форум на сайте Российского НИИ травматологии им.Вредена http://www.aotrf.org/site/forum/index.php American Association for the Surgery of Trauma Mailing List http://www.aast.org/lists.html AMP-L Mailing List - http://www.amp-info.net/amp-l.htm Assessment of an electronic mailing list for orthopaedic and trauma surgery - http://www.rcsed.ac.uk/journal/vol44_1/4410040.htm Injury-L - http://www.trauma.org/resources/guide-mail.html Electronic Journal of Hand Surgery Electronic Mailing List http://www.leeds.ac.uk/handsurgery/EJHS/ejlist.htm Orthopaedic Surgery Education Forum http://www.orthogate.com/option,com_forum/Itemid,47.html Orthopaedic Trauma Association Case Discussion Site http://www.hwbf.org/hwb/conf/orthop.html Orthopaedic Trauma Association Electronic Mailing List http://www.ota.org/forums/index.htm Scoliosis Mailing List - http://www.ai.mit.edu/extra/scoliosis//scoliosis.html American Trauma Society http://www.amtrauma.org/broadcastemail/frontend_member_form.jsp 3.5. Телеконсультирование по-самообращению Важной разновидностью телеконсультирования является теле консультирование по самообращению (“second opinion”, «второе мне ние») - консультирование пациентов, самостоятельно обращающихся в данную организацию по электронной почте или через особую форму на сайте этой организации [9].

Все большее количество пациентов (от 40 до 80% [98,163]) ис пользует Интернет для поиска информации о заболеваниях, их диаг ностике, лечении и профилактике, о лечебных учреждениях и специа листах. Соответственно, растет количество самообращений в меди цинские центры и к отдельным профессионалам с помощью электрон ной почты или специальных он-лайн форм (рис.59-60).

Клинический пример [21]. Ребенок, 6 месяцев. Тип консультации:

асинхронная, по-самообращению. Форма участия: консультант. Дли тельность: 24 часа. Из электронного письма родителей: «Плечи обеих рук одинаковые, предплечье правой руки короче примерно на 2 см ле вой. Лучезапястный сустав правой руки есть. Ладонь практически от сутствует, пальцев нет (большой палец в зачаточном развитии: одна фаланга с ногтем). Диагноз: Врожденная аномалия (рудимент) разви тия правой кисти» (рис.58). Вопрос: возможности и вид лечения, место проведения лечения?

Заключение консультанта ДНИИТО: На основании присланной информации можно сделать вывод, что в Вашем случае восстанови тельная операция возможна, но в более старшем возрасте (начиная с 5-ти лет). Оперативное вмешательство будет заключаться в раздель ной пересадке на руку вторых пальцев с обеих стоп для формирова ния клешневидного захвата. Подобные операции в Украине выполня ются в Киеве и Донецке. В России - в Санкт-Петербурге, Москве, Яро славле.

Рисунок 58. Фотоотпечаток оцифрованной рентгенограммы и цифровая фотография locus morbi Преимущества телеконсультирования пациентов по электронной почте [109]:

– консультация доступна в любое время суток;

– у пациента имеется быстрый и простой доступ к медицинской кон сультации;

– сохраняется весь архив общения врача и пациента;

– врач может в любой момент пригласить пациента на очный осмотр.

Недостатки консультирования по электронной почте [109]:

– врач может не получить достаточно деталей о состоянии пациента;

– нет механизмов правовой защиты пациента;

– пациент может быть консультирован врачом с недостаточной ква лификацией или врачом, отстраненным от лечебной деятельности;

– возможен несанкционированный доступ к электронной почте со сто роны третьих лиц.

[125] предлагает ряд принципов использования данной техноло гии:

– не всякий аспект медицины требует очного общения;

– просьбы о помощи, в т.ч. от неизвестных, необследованных и ано нимных пациентов не должны игнорироваться, но они требуют особого отношения;

– необходимо строгое соблюдение честности и конфиденциальности;

– врач должен назначить процедуры и провести контроль их качества.

[109] предписывает начинать заключение с фразы «На основании тех данных, что вы мне сообщили, я могу рекомендовать…», а в конце консультации обязательно указать рекомендацию посетить очного врача.

Рисунок 59. Раздел для телеконсультаций по самообращению на сайте До нецкого НИИ травматологии и ортопедии (www.dniito.org.ua) Рисунок 60.Он-лайн форма для телеконсультаций по самообращению на сайте кафедры хирургической стоматологии с клиникой челюстно-лицевой хирургии ДонГМУ им.М.Горького (www.mfs.dsmu.edu.ua) Он-лайн форма представляет собой анкету (краткие личные дан ные, жалобы, описание медицинской проблемы, возможность прикре пления и отправки файлов), которую пациент может заполнить при посещении соответствующего раздела веб-сайта медицинского учре ждения. Консультанты изучают присланные вопросы и клинические случаи, а затем отсылают заключения пациентам по e-mail и/или раз мещают их на форуме. Например – форум для пациентов Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.Чаклина (рис.61).

Рисунок 61. Форум для пациентов Уральского НИИ травматологии и ортопедии им.Чаклина (www.weborto.net/forum/consult) Эффективность телеконсультирования по-самообращению – сложный вопрос. [170] приводят данные, свидетельствующие о том, что от 43 до 49% запросов по самообращению остаются без ответа;

а удельный вес неадекватных заключений составляет 3,5-13,2%.

Особенностью телеконсультирования в травматологии и ортопе дии является использование визуалиации (почти в 100% случаев!). То есть телерадиология является основным компонентом телемедицины для данных дисциплин. При использовании телеконсультирования в клиниках и больницах ТМЭИБ формируют специалисты, но в случае самообращения визуализацию оцифровывает пациент. В ряде случа ев это может стать причиной невозможности проведения консульта ции. Например – рис.62, из-за крайне низкого качества рентгенограмм провести телеконсультацию самостоятельно обратившегося пациента оказалось невозможно.

Однако в некоторых случаях с помощью графического редактора воз можно повысить диагностическую ценность присланных файлов (рис.63).

Рисунок 62. Пример некачественно оцифрованной рентгенограммы, полу ченой от пациента. Графическое ре дактирование безрезультатно, теле консультация не состоялась Обрезка, из менение па литры, изме нение яркости и контрастно сти Рисунок 63. Обработка рентгенограммы с помощью стандартного графи ческого редактора Поэтому, мы рекомендуем размещать на веб-сайтах учреждений травматолого-ортопедического профиля (в разделах консультаций для пациентов) информацию о необходимости предоставления визуали зации, методах и способах ее оцифровки без потерь диагностической ценности.

Довольно обширный материал по телеконсультированию пациен тов опубликован отделом телемедицины РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия им.Илизарова» - общее количество теле консультаций 1500, 43,58% случаев потребовалась помощь вертебро логов и нейрохирургов, в 26,52% – ортопедов по проблеме лечения аномалий развития, укорочений и деформаций конечностей и в 13,40% – патологии крупных суставов, 12,83% заявок касались вопро сов лечения последствий травм. Отмечено, что подобные телекон сультации экономят время и деньги пациентов, предотвращая поездки на очные консультации в случаях отсутствия к тому показаний, а при наличии таковых позволяют заранее собрать необходимые докумен ты, пройти обследование по месту жительства и тем самым сократить до минимума длительность догоспитального этапа [88].

По данным Донецкого НИИ травматологии и ортопедии при теле консультировании по-самообращению в 50% случаев рассматривают ся вопросы диагностики и лечения травм и ортопедических заболева ний, в 33,4% - врожденной патологии опорно-двигательной системы, в 8,3% - нейротравмы, в 8,3% - пластической хирургии и восстанови тельного лечения. До 60% обращений произведено от пациентов, проживающих за пределами Украины (Пакистан, Узбекистан, Россия) [191].

Наши деонтологические рекомендации при телеконсультировании по-самообращению изложены в разделе 3.6.

На основе публикаций и собственной работы в качестве консуль тантов [191] полагаем, что телеконсультирование по-самообращению это достаточная технология для предоставления общей медицинской информации, рекомендаций о здоровье, профилактике, подходах к диагностике или лечению. Однако, точная диагностика и назначение лечения требуют применения более сложных телемедицинских техно логий. Необходимо разъяснять пациентам неэтичность диагностики и лечения только с использованием e-mail. Важным юридическим во просом является обязательная государственная сертификация кон сультантов в системах, предусматривающих самообращение.

3.6. Деонтологические требования к проведению телеконсультирования в травматологии и ортопедии (соавт. Е.Т.Дорохова) В процессе технологического развития медицины, оснащения ее современным оборудованием, формирования новых специальностей возникают сложные проблемы морально-этического плана, в частнос ти, взаимоотношения «врач - пациент - компьютер». Системы телеме дицины активно используются во всех отраслях практической медици ны [8,16,36,37].

Основные этико-деонтологические проблемы при телеконсульти ровании в травматологии и ортопедии [8,16,36,37]:

- преимущественное использование открытых телемедицинских технологий;

- необходимость использования клинических фотографий лица пациента без возможности ретуширования, „закрытия” глаз и т.д. (на пример, в челюстно-лицевой травматологии) [45];

- получение разрешения на формальную телеконсультацию от одинокого пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Ранее нами были сформулированы основные деонтологические рекомендации при использовании телемедицины [8,16,36,37]:

необходимо строгое сохранение врачебной тайны;

– соблюдение моральных и этических норм („врач-врач”, „врач – пациент”);

перед проведением телеконсультирования врач должен дать – пациенту четкие и вразумительные пояснения, касающиеся необхо димости или желательности телемедицинской консультации, а также ее возможностей и ограничений;

врач обязан получать письменное соглашение пациента на – отправку по телекомуникациям информации о состоянии его здоро вья;

технический персонал, обрабатывающий и пересылающий – информацию в телемедицинских системах, должен давать подписку о выполнении норм, требований и правил организационного и техничес кого характера, касающихся защиты обрабатываемой информации, а также о неразглашении ее;

при пересылке (размещении в компьютерной сети) медицинской – информации необходимо заботится о соблюдении врачебной тайны;

вся информация о пациенте пересылается только в анонимном виде;

со всех изображений (рентгенограмм, томограмм, МРТ-грамм и т.д.) «стирается» с помощью графического редактора персональная ин формация (фамилия, номер истории болезни и т.д.);

все персональные компьютеры ТМРС должны иметь только ав – торизированный доступ (паролирование);

папки и локальные диски, содержащие материалы телеконсультирования, должны быть закрыты для доступа по локальной сети;

при неформальном телеконсультировании (листы рассылки, фо – румы) недопустимо использование некорректных и нецензурных вы сказываний, нецелесообразно отвечать на подобные письма;

при неформальном телеконсультировании координатор может – проводить литературное редактирование заключения консультанта перед направлением его абоненту;

желательно использование цифровой подписи для идентифика – ции участника телеконсультирования;

ответственность за изменения в состоянии здоровья пациента, – наступившие из-за использования/не использования рекомендаций консультанта должен нести лечащий врач.

Деонтологические рекомендации при телеконсультировании по самообращению [8]:

необходимо четко разъяснить невозможность объективной оцен ки состояния здоровья пациента при такой форме телеконсультирова ния;

в заключении излагается только общая информация и основные подходы к диагностике и лечению в данной ситуации;

при сомнениях в полноте своих знаний, необходимо перенапра вить запрос иному специалисту, уведомив об этом пациента;

необходимо обязательно рекомендовать пациенту обратиться к очному врачу.

В контексте изложенных выше проблем относительно этических особенностей телемедицины в травматологии и ортопедии к данным рекомендациям следует добавить:

- при использовании открытых технологий (листы рассылки, форумы, мессенджеры и т.д.) необходимо уделять особое внимание конфиден циальности и анонимности медицинской информации (согласие паци ента, анонимизация);

- при использовании электронной почты также необходимы согласие пациента и анонимизация, кроме того, желательны шифрование дан ных и применение элеткронной цифровой подписи;

- при невозможности соблюдения полной анонимности обязательно следует получить письменное согласие пациента, в котором особо будет отмечено отсутствие анонимности;

- в тех случаях, когда невозможно получить согласие пациента (кома, одинокий пациент и т.д.), следует руководствоваться нормами нацио нального законодательства в сфере здравоохранения (аналогично получению разрешения на оперативное вмешательство, манипуляцию и т.д.).

4. ДИСТАНЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Дистанционное обучение (теленаставничество) (ДО) - разно видность учебного процесса, при котором либо преподаватель и ауди тория, либо учащийся и источник информации разделены географиче ски [26,42,51,139].

Дистанционное образование отличается от заочного более удоб ной системой доставки информации и использованием новых техноло гий в процессе обучения. Это позволяет расширить географию участ ников курса, а также тематический диапазон преподаваемых курсов и их качество. Дистанционное образование позволяет сократить время обучения благодаря быстроте коммуникации преподавателя и студен та, а также благодаря возможности использования почти всех форм обучения (в том числе самостоятельной работы в электронной биб лиотеке) через компьютер [26,31,34,78].

ДО в медицине (в т.ч. в травматологии и ортопедии) включает:

• обучение студентов и интернов;

• повышение квалификации врачей / медицинских сестер;

• теленаставничество (телементорство), т.е. дистанционная лич ная помощь учителя своему ученику (например, бывшему ординатору, аспиранту и т.п.) или преподавателя студенту (слушателю);

• работа с заочными аспирантами и докторантами;

• научно-практические семинары для оперативного обмена ин формацией о новых методах диагностики и лечения, доступной в на стоящее время только специализированным учреждениям здраво охранения;

• тренинг пользователей при освоении новых медицинских мето дов и информационных технологий;

• обучение пациентов для улучшения качества жизни, повышения социальной адаптации;

• обеспечение карьерного роста.

Задачи ДО в медицине:

• предоставление обучающимся удаленного доступа к базам дан ных и источникам медицинской информации;

• проведение телелекций и телесеминаров, дистанционное на блюдение за ходом диагностических и лечебных манипуляций, опера ций в режиме реального времени;

• проведение удаленных экзаменов и квалификационных тестиро ваний в режиме реального времени.

Преимущества ДО в медицине [31,34]:

- возможность чтения лекций одновременно для нескольких клиник из разных регионов;

- общение с уникальными специалистами в процессе телеобучения и проведения тематических лекций;

- возможность «живого» диалога между лектором и слушателями в ходе телелекций и телетрансляций;

- демонстрация уникальных операций и диагностических процедур одновременно с комментариями врача-специалиста;

- теленаставничество;

- комбинация лекций с клиническими дискуссиями;

- процесс обучения происходит без значительного отрыва от работы в клинике;

- экономия бюджета клиник.

Для обеспечения сеансов дистанционного обучения используют ся компьютерные и телекоммуникационные технологии, а прежде все го – Интернет. В настоящее время существуют следующие виды те лемедицинских систем дистанционного обучения [43]:

1) реальновременные телелекции и телесеминары, телементорство (на основе видеоконференций);

2) удаленные источники медицинской информации из числа ресурсов Интернета и иных компьютерных сетей (медицинские библиотеки, специализированные базы данных и т.д., интерактивные обучающие серверы);

3) электронная почта;

4) мультимедийные обучающе-контролирующие системы (на основе Интернет-технологий), электронные учебники.

Далее мы рассмотрим основные решения для ДО в медицине.

4.1. Реальновременное ДО на основе видеоконференций Видеоконференция (ВК) дает обучающимся возможность полу чить новейшую информацию, так сказать, «из первых рук». Позволяет услышать лекции ведущих государственных и мировых специалистов в той или иной отрасли медицинской науки. Более того, в процессе телелекции аудитория не только слушает лектора, но и активно с ним взаимодействует, проводит дискуссию, задает вопросы. С помощью ВК возможна демонстрация уникальных, недоступных в данном учре ждении манипуляций и операций. Обучающие ВК проводятся в рамках учебной программы или по индивидуальной тематике, которая имеет высокую актуальность. Видеоконференция является основной техно логией для проведения телелекций и телесеминаров [31,34,78] (рис.64).

Цели обучающих видеоконференций [31,34,78]:

• предоставить слушателям полностью новую информацию по проблемным вопросам;

• сформировать мотивации слушателей к глубокому изучению со ответствующих программных материалов;

• развить у слушателей внимательность, профессиональное вос приятие информации, клиническое мышление.

Рисунок 64. Обучающая видеоконференция (материалы www.cuhk.edu.hk) Разновидностью обучающей ВК является обучение, основанное на наблюдении за реальными диагностическими и лечебными процес сами. Например, наблюдение обучающимися хода операции по кана лам видеосвязи (видеокамера-телевизор). То есть камера размещена в операционной, а изображение с нее передается по кабелю в учеб ную комнату. Полученные при таком обучении видеофрагменты про токолируются в цифровом виде на специальном компьютере, а затем используются в учебном процессе и для создания мультимедийных программ и лекций. Обучающимся предоставляется возможность про следить за реальными действиями врача в его повседневной обста новке. При этом исключаются многие негативные факторы (стресс для пациента из-за присутствия посторонних наблюдателей, особенно это характерно для студенческого учебного процесса, отсутствие помех деятельности мед.персонала, хороший обзор операционного поля и возможность полностью следить за ходом манипуляции для обучаю щихся и т.д.).

4.2. Ресурсы Интернет Интернет представляет собой практически неисчерпаемый ис точник уникальной и полезной тематической информации. Обучаю щийся использует его для самостоятельной работы – изучение допол нительной информации по теме, написание рефератов, научная рабо та, изучение литературы и т.д. Преподаватель – для подготовки и, что особо важно, иллюстрирования лекций и занятий, для повышения уровня собственных знаний, научной работы.

Для медицинской науки представляют первоочередной интерес следующие виды ресурсов (рис.65-68):

- тематические сайты;

- электронные библиотеки и библиографические базы данных;

- демонстрации и разборы клинических случаев;

- тематические форумы;

- интерактивные обучающие серверы.

Рисунок 65. Тематический сайт – www.orthogate.com Рисунок 66. Тематический сайт – www.trauma.org Рисунок 67. Электронные библиотеки и библиографические базы данных (www.medline.ru, www.pubmed.org) Рисунок 68.Интерактивный сервер для реальновременных видеотрансляций операций (www.or-live.com) 4.3. Электронная почта Интересным и современным аспектом является использование электронной почты для дистанционного обучения. Это простая, деше вая (иногда бесплатная), широко доступная технология. Она позволя ет постоянно «держать связь» между преподавателем и обучающим ся. Например, рассылка учебных и дополнительных информационных материалов, телеконсультирование, работа в режиме «вопрос-ответ», обсуждение различных тем в офф-лайн форумах и в реальном време ни (с помощью электронной почты или ICQ).

Иной возможностью e-mail является обмен клиническими случая ми для обсуждения, разбора и накопления клинического опыта.

Например, в 2000 году наши коллеги из Университетской клиники г.Регенсбург (Германия) представили нам редкий клинический случай – тяжелая травма нижней конечности у солдата (нога попала под гусе ницу танка) (рис.69) [28].

4.4. Мультимедийные обучающе-контролирующие системы (соавт. А.К.Рушай, В.Ю.Худобин) Мультимедийная обучающе-контролирующая система (МОКС, медиа-педагог) – это программно-аппаратный комплекс, со держащий в себе произвольный набор иллюстрированной учебной информации с возможностью контроля ее изучения [26,31,34,78]. На ми разработана система дистанционного обучения (СДО) для травма тологии и ортопедии - «TeleTrauma». Шаблон системы может быть ис пользован для ДО в любой отрасли медицинской науки [26,31,34,78].

Технической основой системы стала Интернет-технология для построения гипертекстовых документов (html). Это простая и надежная технология, позволяющая:

- создавать динамические учебные ресурсы, снабженные большим количеством иллюстративной информации (поясняющие рисунки, фо тографии, схемы), аудио- и видеороликами;

- эффективно использовать во время работы с обучающей систе мой иные ресурсы Интернета;

- использовать интуитивно понятный интерфейс.

Рисунок 69. Визуализация Университетской клиники г.Регенсбург (Герма ния) для дистанционного клинического разбора Рисунок 69. Визуализация Университетской клиники г.Регенсбург (Герма ния) для дистанционного клинического разбора (продолжение) Системные требования к таким системам: операционная система Windows 9x, NT, XP, Internet Explorer 5.0 и выше, Netscape Navigator 4.0 и выше. Данная разработка предназначена для проведения дис танционного и непосредственного обучения. Система реализована в виде комплекса гипертекстовых документов, текстовых и графических и прочих файлов. Интерактивность данной системы достигается пу тем общения преподавателя и ученика по электронной почте. Сущест вуют два режима работы с СДО «TeleTrauma»:

- дистанционный - он-лайн работа с использованием сети Интернет, работа с использованием локальной сети;

- непосредственный - работа с CD-диском.

При дистанционном режиме работы пользователь может скачать основные крупные информационные блоки (презентации, методиче ские указания и т.д.) в виде отдельных файлов. Таким образом, со вмещаются оба режима работы: дистанционная работа с сайтом сис темы и непосредственная работа с крупными информационными бло ками.

Работа с системой через локальную сеть возможна двумя спосо бами:

1) Интернет - локальная сеть - рабочие станции;

2) CD-диск на сервере локальной сети – локальная сеть - рабочие станции.

Рисунок 70. Титульное окноСДО «TeleTrauma»

С помощью предложенной системы возможны следуюшие формы учебной работы:

- изучение методических рекомендаций, справочников, атласов;

- дискуссия с преподавателем по электронной почте и в заочном фо руме;

- ознакомление с ходом оперативных вмешательств, лечебными и диагностическими алгоритмами;

- индивидуальные консультации по электронной почте, телеконсуль тации пациентов;

- тестовый контроль;

- изучение вспомогательных ресурсов Интернет.

Функционально СДО «TeleTrauma» состоит из двух разделов:

оболочки и учебных блоков. Оболочка предназначена для управления и объединения учебных блоков, регистрации и навигации пользовате лей. Основные разделы оболочки (рис.70-72):

1)информация о системе и условиях ее эксплуатации;

2)регистрация пользователей;

3)тематический план (работа с учебными блоками);

4)контактная и авторская информация.

Рисунок 71. Главное окно СДО «TeleTrauma»

Рисунок 72. Рабочее окно СДО «TeleTrauma» - тематический план Каждый учебный блок представляет собой структурированный набор ресурсов по данной теме. Основные разделы каждого блока (рис.73-79):

методические указания (актуальность темы, методические ука 1) зания в виде html и pdf документов, графы логической структуры в ви де html и pdf);

источники учебной информации (мультимедийные справочники и 2) атласы, дополнительный иллюстративный материал, телеконсульти рование и общение с преподавателем по электронной почте, ход/алгоритм диагностических и лечебных процедур в виде иллюстри рованного html-документа и в виде презентаций (в качестве иллюст раций использованы материалы цифровой фотосъемки операций и манипуляций, проводимых в ДНИИТО), список тематических ресурсов Интернет);

тестовый контроль (учебные тесты с пояснением правильности 3) ответов, контрольные тесты);

использованные источники (библиография и веблиография).

4) Предложенная система позволяет проводить:

- простое обучение (изучение тематической информации);

- обучение по алгоритму «пирамида» (многократное решение тестовых заданий с автоматическим объяснением правильности каждого отве та);

- контрольное тестирование (решение тестовых заданий с определе нием количества правильных ответов и выставлением оценки).

С помощью СДО «TeleTrauma» ученики могут изучить методиче ские указания, хорошо иллюстрированную справочную информацию, ресурсы Интернет по данной теме, ознакомиться с ходом лечебных и диагностических процедур (в качестве иллюстраций использованы материалы цифровой фотосъемки операций и манипуляций, проводи мых в ДНИИТО), проверить свои знания с помощью учебных и кон трольных тестов, провести с удаленным преподавателем дискуссию, разбор и телеконсультирование тематических пациентов с помощью электронной почты и заочного форума.

Стоит отметить, что предложенная система может быть использо вана в качестве вспомогательного учебного пособия при непосредст венном обучении (в ходе лекции или семинара).

СДО «TeleTrauma» рекомендована Центральным методическим кабинетом высшего медицинского образования МОЗ Украины для сту дентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредита ции и врачей-интернов (протокол №2 от 30.03.2004 г.), свидетельство про регистрацию авторского права № 9322 от 05.02.2004 г. выдано Министерством образования и науки Украины, Госдепартаментом ин теллектуальной собственности.

Рисунок 73. Титуальне окна тематических блоков СДО «TeleTrauma»

Рисунок 74. Рабочие окна тематических блоков СДО «TeleTrauma»

Рисунок 75. Рабочие окна тематических блоков СДО «TeleTrauma» (ход операций) Рисунок 75. Рабочие окна тематических блоков СДО «TeleTrauma» (ход операций) (продолжение) Рисунок 76. Рабочее окно тематического блока СДО «TeleTrauma» (атлас и справочник по теме) Рисунок 77. Рабочие окна тематического блока СДО «TeleTrauma» (атлас и справочник по теме) Рисунок 78. Рабочие окна тематического блока СДО «TeleTrauma» (обуче ние по e-mail, телеконсультирование) Рисунок 79. Рабочие окна тематического блока СДО «TeleTrauma» (допол нительные иллюстрации, тематические ресурсы Интернет) Адрес СДО «TeleTrauma» - http://www.telemed.org.ua/DL/Tele Trauma/index.html.

5. ДОМАШНЯЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНА Домашняя телемедицина (ДТМ) - диагностико-лечебные прибо ры и иные технологии, интегрируемые с помощью домашнего персо нального компьютера и предназначенные для оказания медицинской само- и взаимопомощи, проведения мониторинга, контроля и патро нажа в бытовых условиях.

Цели домашней телемедицины в травматологии и ортопедии:

- медицинское сопровождение амублаторных пациентов;

- постгоспитальный телемониторинг;

- консультационная медицинская помощь;

- психологическая поддержка, обучение, реабилитация, дистанцион ное видеонаблюдение за лежачими больными.

ДТМ включает в себя:

- домашнее телеконсультирование;

- телепатронаж;

- телемониторинг.

Для реализации перечисленных процедур используют такие тех нологии:

- Интернет (электронная почта, web-сайты);

- телефонная (стационарная, мобильная) связь;

- видеоконференц-связь.

5.1. Домашнее телеконсультирование Ничем принципиально не отличается от клинического, межвра чебного телеконсультирования или телеконсультирования «второе мнение» («second-opinion»). Домашнее телеконсультирование вклю чает в себя инструктаж пациента и/или его родственников, медсестры, ухаживающего лица по выполнению медицинских действий. Эти дей ствия включают в себя: прием медикаментов по схеме, доврачебные манипуляции, перевязки, диагностические приемы, элементы общего ухода и т.д.

5.2. Телепатронаж Патронаж (медицинский уход) - профилактические меры и ак тивное вмешательство, связанные с обеспечением основных (жизнен ных) потребностей, реабилитацией, физической и психологической поддержкой, оказание помощи в осуществлении тех действий, имею щих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смер ти, какие пациент предпринял бы сам, обладая необходимыми сила ми, знаниями и волей.

Телепатронаж реализуется дистанционно, с помощью телеком муникационных и компьютерных технологий (рис.80).

Телепатронаж включает в себя [76]:

- видеоконференции врач-пациент на дому;

- контроль пациентов (телеменеджмент);

- психологическую и физическую реабилитацию.

Технические решения для телепатронажа: Интернет (электронная почта, специализированные веб-приложения, видеоконференции, чат службы);

видеотелефония;

телефонная (стационарная и/или мобиль ная связь).

С помощью систем телепатронажа осуществляется т.н. домашний телеменеджмент пациента, т.е. управление и контроль образа жизни, выполнения врачебных назначений, манипуляций и т.д. Например, правильность и регулярность проведения перевязок, прием медика ментов и т.п.

Видеоконферен ция Рисунок 80. Телепатронаж – дистанционный контроль (телеменеджмент) при перевязке (www.hometelemedicine.com) 5.3. Телемониторинг Телемониторинг (синонимы: телеметрия функциональных показателей, телемедицинские системы динамического наблюде ния) - телемедицинская процедура, представляющая собой наблю дение, оценку и прогноз на основе передачи данных пациентов в кон сультативный центр.

Суть домашнего телемониторинга заключается в том, что пациент может передать своему лечащему врачу по телефонной сети или че рез Интернет медицинские данные, зарегистрированные при помощи специальных индивидуальных приборов для домашнего мониториро вания (запись ЭКГ, результаты измерения артериального давления, сахара крови и т.д.). Врач анализирует эти данные и соответствующим образом корригирует схему лечения, а в случае необходимости - орга низует госпитализацию пациента в медицинское учреждение.

Рисунок 81. Принципиальная схема телемониторинга с использованием мо бильного телефона [76] Основные виды медицинской информации для телемониторинга в травматологии и ортопедии:

- цифровые фотографии locus morbi (раны, язвы, экзема, послеопера ционный рубец и т.д.);

- цифровые фотографии состояния внешних фиксаторов;

- сонография срастающегося перелома;

- объем движений в суставах (видео, цифры);

- результаты общесоматических обследований (при необходимости).

В основу современного телемониторинга в травматологии и орто педии положено широкое использование сотовой (мобильной) связи и беспроводного Интернета (GPRS, WiFi) (рис.81). В данном случае со товый (мобильный) телефон позволяет осуществить:

- оповещение пациента о необходимости проведения соответствую щего исследования или приеме лекарств по заложенной программе или по инициативе врача;

- связь с медицинским прибором посредством беспроводной техноло гии и считывания с него данных;

- отсылку результатов исследования в электронную историю болезни пациента на медицинский сервер лечебного учреждения;

- предупреждение лечащего врача в случае экстренной патологии в виде SMS сообщения на его телефон;

- анализ полученных измерений непосредственно на экране телефо на, заменяя тем самым персональный компьютер.

6. ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В НЕКОТОРЫХ РАЗДЕЛАХ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В данной главе мы хотим представить результаты использования клинического телеконсультирования в комплексе диагностики и лече ния ряда травм и ортопедических заболеваний [12,13,15,20,21,23, 49,52,189,190].

6.1. Врожденные пороки развития [13] Врожденные пороки развития (ВПР) являются одной из тяжелей ших проблем современной медицины. По данным литературы, они встречаются у 5% новорожденных и являются причиной младенческой смертности в 20-25%. При этом на долю неклассифицированных форм ВПР приходится до 38% от общего количества врожденных патологий.

Среди причин инвалидности детей до 14 лет врожденные пороки раз вития занимают третье место [33,58,71,73]. Проблемы диагностики, профилактики, консервативного и оперативного лечения ВПР, реаби литации, повышения качества жизни, психологической работы с роди телями и пациентами должны совместно решаться различными спе циалистами. Для решения поставленных задач несомненно нужно ис пользовать телемедицинские и иные информационные технологии. В частности, реализованы системы дистанционного реальновременного ультразвукового исследования плода, сердца новорожденных (с при менением ISDN каналов), телерадиологические и телехирургические системы на основе Интернета, различные виды мониторинга [58,111,112,127,128,172,157,182].

Телеконсультирование является одной из простейших и доступ нейших технологий для помощи в принятии клинических решений в тех случаях, когда врач сталкивается со сложной, редкой врожденной патологией. Неформальное телеконсультирование позволяет оты скать специалиста, имеющего личный опыт в данной клинической си туации, получить его уникальное мнение. При формальном телекон сультировании ВПР решаются вопросы организации лечения - сроки госпитализации, методы обязательного дообследования и т.д. С по мощью систем телеконсультирования по самообращению (second opinion) становится возможным догоспитальное выявление и диагно стика ВПР, активная работа по профилактике осложнений и вызов па циента на лечение. Несомненно, представляется весьма эффектив ным внедрение систем дистанционного обучения, телепатронажа и телереабилитации для пациентов с ВПР и их родственников [13].

По данным отдела информатики и телемедицины ДНИИТО, 5,5% телеконсультаций в травматологии и ортопедии проводится по про блемам лечения ВПР [13]. Из них 45,6% дистанционных консультаций проведено в качестве абонента, а 54,5% - консультанта.


Неформальное телеконсультирование проводилось в 45,5%, формальное - 18,1%, по самообращению (second-opinion) - 36,4%.

Важно отметить, что проблемы ВПР составили 33,4% всех вопросов, рассмотренных специалистами Донецкого НИИ травматологии и орто педии при телеконсультировании second-opinion. Дистанционно про консультировано трое мужчин и восемь женщин в возрасте от 1 меся ца до 33 лет.

Причинами для телеконсультирования стали:

- множественные ВПР кисти (рудимент, а- и гипоплазии, синдактилии);

- сочетание множественных ВПР кисти и стопы;

- ВПР позвоночника и черепа (сколиоз, дополнительные полупозвонки, спинномозговая и черепно-мозговая грыжи);

- ВПР опорно-двигательной системы (двусторонние вывихи плечей, спондилоэпиметафизарная дисплазия, врожденное отсутствие верх ней грудной мышцы, двустороннии деформаци и вывихи тазобедрен ных суставов).

Преимущественно рассматривались вопросы лечения (тактика, вид операции, сроки, возраст и особенности ее проведения), реже – прогноза, места проведения лечения и первичной диагностики. Про водилось асинхронное телеконсультирование на основе Интернет технологий (электронная почта, лист рассылки, специализированный форум, FTP-сервер). При телеконсультировании было передано эпикризов, 17 цветных цифровых клинических фотографий, 14 оциф рованных рентгенограмм.

В процессе телеконсультирования сотрудничали врачи и пациен ты из Украины, России, Грузии, Намибии, Индии, Испании, Германии, Китая, Аргентины, Израиля.

В консультировании каждого пациента приняли участие от 1 до врачей (всего – 26). Из них 11 имели степень кандидата медицинских наук, 2 - доктора медицинских наук, 2 – профессора, 1 – академика;

шестеро консультантов заведовали специализированными отделе ниями, остальные были практическими врачами, имеющими клиниче ский опыт лечения различных ВПР. В среднем дано 2 заключения по каждому случаю. Активная хирургическая тактика рекомедована раз, консервативная – только 3. Рекомендованная тактика лечения и предложенные организационные решения были реализованы в 80% случаев.

Клинические примеры [15] Пациент 1, пол женский, 17 лет. Диагноз: тяжелая аномалия раз вития поясничного отдела позвоночника и таза, спинномозговая грыжа пояснично-крестцовой области с моноплегией в правой ноге, обостре ние хронического внутреннего геморроя. Вопросы к консультанту: так тика лечения (консервативное, операция - последовательное артро дезирование всех суставов стопы с последующим удлинением конеч ности, операция – ампутация конечности и протезирование)?

Консультантам предоставлена следующая информация: подроб ный эпикриз, 2 оцифрованных рентгенограммы, 4 цифровых клиниче ских фотографии (рис.82).

Проведено неформальное асинхронное телеконсультирование.

Получено 5 рекомендаций из Украины, России, Израиля. После их анализа и аналитической работы лечащим врачом было принято ре шение о консервативном лечении пациентки, проведении различных реабилитационных мероприятий.

Рисунок 82. Данные визуализации для телеконсультации пациентки Пациент 2, пол женский, 6 лет. Диагноз: тяжелые множественные ВПР обеих кистей и стоп. Вопросы к консультанту: тактика лечения, место проведения лечения?

Консультантам предоставлена следующая информация: эпикриз, 3 оцифрованных рентгенограммы, 5 цифровых клинических фотогра фии (рис.83).

Проведено неформальное асинхронное телеконсультирование.

Получено 5 рекомендаций из России, Украины, Грузии.

Рекомендованы различные виды реконструктивно-пластической хирургии. В частности:

“Необходимо создать I палец правой кисти – создать противопос тавление остальным пальцам и таким образом получить функцию за хвата. Варианты операций: 1. Пересадка II пальца стопы (предвари тельно сделав доплерографию стопы и кисти);

2. Транспозиция культи III или IV пальца в положение I;

3. Несвободная пересадка комплекса тканей на a. radialis в который входит участок лучевой кости (реверси онный лучевой лоскут с костным фрагментом для восстановления I пальца;

4. Возможна свободная костная пластика (например, фраг мент верхней трети большеберцовой кости кости с одновременной кожной пластикой по Блохину-Конверсу)” (Киевский городской центр хирургии кисти, Киев, Украина).

“1). В настоящее время ребенку необходимо восстановить I палец правой кисти методом пересадки пальца стопы. К сожалению другие методы реконструкции не дадут желаемого результата в данном слу чае. Что касается II-IV пальцев правой кисти, недостаток мягких тканей на кончиках культей не позволят произвести удлинение последних.

Можно создать запас мягких тканей методом двухэтапной пластики остроконечными кожными стеблями по Блохину-Конверсу с передней стенки грудной клетки, а затем заниматься удлиннением, либо восста новить пальцы методом пересадки пальцев стоп. Однако для функции кисти длина культей в настоящее время вполне достаточна. 2). Веро ятно, необходимо на левой стопе применить операцию Штурма Зацепина с аппаратной коррекцией деформации” (НИ детского орто педического института им.Г.И.Турнера, Санкт-Петербург, Россия).

Родственники пациентки приняли предложение о методе и усло виях лечения в РНЦ ВТО им.Илизарова.

Рисунок 83. Данные визуализации для телеконсультации пациентки Пациент 3, пол женский, 1 месяц. Диагноз: ВПР кистей, аплазия большого пальца на левой кисти, укорочение левого предплечья, ги поплазия большого пальца правой кисти, дисплазия запястно-пястного сустава большого пальца, дисплазия лучезапястных суставов обеих кистей, недоношенность I ст., кардиопатия. Вопросы к консультанту:

рекомендации по дальнейшему обследованию, тактики ведения и ле чения, возможность проведения пластики в случае необходимости, в каком возрасте?

Консультанту предоставлена следующая информация: короткий эпикриз с лабораторными данными, 2 цифровых клинических фото графии (рис.84).

Проведено асинхронное телеконсультирование по самообраще нию (second-opinion). Консультант ДНИИТО дал рекомендации по до обследованию и этапному хирургическому лечению.

Рисунок 84. Данные визуализации для телеконсультации пациентки Рисунок 85. Материал теледемонстрации, использованный в лекциях Дон ГМУ - Osteogenesis imperfecta у близнецов-тройняшек, двусторонний врож денный вывих голеней III степени (Индия) Материалы телеконсультаций пациентов с ВПР рационально ис пользовать в учебном процессе. Таким образом предоставляется воз можность ознакомить студентов и курсантов последипломного обуче ния с тяжелой, редкой патологией и методами ее лечения (рис.85).

Несмотря на возможности современной медицины и информационных технологий, некоторые тяжелые ВПР остаются неразрешимой страш ной задачей. Примером тому могут служить материалы несостояв шихся телеконсультаций (отсутствие вариантов решения представ ленных клинических задач) – рисунок 86.

Рисунок 86. Сиамские близнецы-ишиопаг из Бразилии (телеконсультация не состоялась) Таким образом, в результате полученных данных мы пришли к следующим выводам.

Телемедицинские технологии (в частности, телеконсультирова ние) позволяют [13]:

- быстро и качественно определить наиболее эффективную тактику лечения различных ВПР, решить организационные вопросы, исполь зовать «распределенный интеллект» врачей различных удаленных медицинских учреждений;

- сократить финансовые расходы за счет сокращения сроков стацио нарного лечения (более быстрое принятие решения о методе лече ния), отсутствия необходимости личного приезда к консультанту.

Для телеконсультирования ВПР наиболее рационально использо вать асинхронные неформальные технологии.

Необходимы создание и активная поддержка систем телеконсуль тирования по самообращению (second-opinion) на сайтах различных медицинских учреждений. Удельный вес таких телеконсультаций по проблемам ВПР высок и составляет свыше 33%.

При телеконсультировании по проблемам ВПР рекомендованная тактика лечения и предложенные организационные решения были реализованы в 80% случаев.

6.2. Стандартизация телемедицинского консультирования при травмах и патологии тазобедренного сустава (соавт. А.И.Канзюба, А.Ю.Магомедов) [7,12] Эндопротезирование в последнее десятилетие получило широкое распространение при лечении тяжелой патологии тазобедренного сус тава. В ряде случаев эта операция является единственным возмож ным вариантом восстановления опорной и двигательной функции. По мере накопления опыта хирурги, естественно, расширяют диапазон применения эндопротезирования. Это приводит к необходимости ре шать многочисленные вопросы, обусловленные «нестандартностью»

ситуации. Принятие решения в каждом конкретном случае – сложный творческий процесс. Телемедицинские технологии получения инфор мации позволяют хирургу по интересующим его вопросам общаться непосредственно со своими коллегами, обсуждая любые конкретные моменты, получать рекомендации, которые будут полезны при приня тии тактических или технических решений. Телеконсультирование яв ляется самой распространенной и доступной телемедицинской проце дурой для помощи в принятии клинических решений в тех случаях, когда врач сталкивается со сложной, редкой патологией.

По данным отдела информатики и телемедицины ДНИИТО 17,7% телеконсультаций в травматологии и ортопедии проводится по про блемам лечения травм и заболеваний тазобедренного сустава [12].

Группа пациентов с различной патологией тазобедренного суста ва была представлена 17 мужчинми и 20 женщинами в возрасте от до 77 лет (в среднем - 41,3 года).

Характер патологии тазобедренного сустава был следующий: по следствия неспецифического воспалительного процесса, диспласти ческий коксартроз, последствия травматических повреждений тазо бедренного сустава (последствия огнестрельного ранения, застаре лые переломо-вывихи в области тазобедренного сустава), патологи ческий перелом вертлужной впадины после лучевой терапии по пово ду лимфогранулематоза;


последствия травматических повреждений тазобедренного сустава: застарелые переломы вертлужной впадины (типы В и С по классификации АО) в сочетании с вывихом бедра - 11, вывих бедра с переломом головки бедренной кости - 2. Мы сгруппиро вали пациентов в несколько диагностических групп (табл.1).

Таблица 1. Диагностические группы, рассмотренные во время телекон сультирования Диагностическая группа Количество Абс. Относит.,% Острая травма 9 24, Застарелые повреждения тазобедренного сустава, 4 10, посттравматические деформации таза Осложнения эндопротезирования, из них: 8 21, - септическая нестабильность компонентов 1 2, - асептическая нестабильность компонентов 3 8, - перелом конструкции 2 5, - протрузия и смещение конструкции 2 5, Врожденный вывих бедра и последствия его опе- 5 13, ративного лечения, диспластический коксартроз Вторичные поражения (лимфогрануломатоз, сис- 3 8, темная красная волчанка) Двусторонний деформирующий коксартроз с асеп- 8 21, тическим некрозом, состояния после оперативного лечения Всего 37 Как видно из таблицы, наиболее часто обсуждались вопросы ле чения осложнений эндопротезирования, деформирующего коксартро за (обычно двустороннего, в сочетании с асептическим некрозом, па тологией позвоночника), острых травм (зачастую множественных и сочетанных) и застарелых повреждений.

Проводилось преимущественно асинхронное неформальное теле консультирование на основе Интернет технологий (листы рассылки Orthopod, Orthoforum, L-Trauma, L-Ort, IndiaOrth, RussianSurginet, Rusonconet и т.д.). При телемедицинском консультировании рассмат ривались следующие вопросы:

- уточнение диагноза и хирургической тактики при дефектах вертлуж ной впадины вследствие перенесенного коксита;

- особенности и рекомендации при имплантации ацетабулярного ком понента при ревизионном эндопротезировании – замещение костного дефекта вертлужной впадины;

- особенности и рекомендации при имплантации бедренного компо нента при первичном эндопротезировании после корригирующей ос теотомии проксимального отдела бедренной кости;

- хирургическая тактика лечения травматических повреждений тазо бедренного сустава;

- целесообразность и особенности эндопротезирования после огне стрельного ранения тазобедренного сустава, выбора протеза (це ментный или бесцементный);

- особенности и рекомендации при имплантации чашки протеза и ко стной пластики травматических дефектов вертлужной впадины при застарелых переломовывихах.

Наиболее сложными для принятия решения являются пациенты с застарелыми переломо-вывихами в области тазобедренного сустава и диспластическим коксартрозом.

Было проведено 37 телеконсультаций (из них 54% - в качестве абонента, а 46% - консультанта). При этом было передано 37 эпикри зов, 84 отцифрованных рентгенограмм, 25 компьютерных томограмм, 15 трехмерых томограмм, 2 цветные цифровые клинические фотогра фии.

В процессе телеконсультирования сотрудничали врачи и пациен ты из Украины, России, Германии, США, Китая, Индии, Кипра, Непала, Кубы, Израиля, Намибии, Великобритании, Турции, Эстонии, Саудов ской Аравии.

В консультировании каждого пациента приняли участие от 1 до врачей. Из них 20 имели степень кандидата медицинских наук, 11 доктора медицинских наук, 6 – профессора;

шестеро консультантов заведовали специализированными отделениями, остальные были практическими врачами, имеющими клинический опыт лечения раз личных травм и заболеваний тазобедренного сустава и таза.

В среднем дано 2,6 заключения по каждому случаю. Активная хи рургическая тактика рекомедована 17 раз, консервативная – только в 4, 3 раза даны рекомендации по дополнительной диагностике.

Рекомендованная тактика лечения успешно была реализована в 88% случаев.

Клинический пример.

Женщина, 70 лет. Страна: Китай. 18 лет назад произведено то тальное эндопротезирование тазобедренного сустава, через 3 года появились боли и кистовидные изменения в задне-боковых отделах бедра. Оперирована 18 лет назад (1983 г.) по поводу аваскулярного некроза головки правого бедра. В течение 10 лет движения, ходьба в полном объеме. Три года назад появились боли, покраснение и при пухлость. Полгода назад выявлено кистовидное образование (рис.87).

Вопросы: хирургическая тактика, ревизия протеза?

Заключение консультанта ДНИИТО. Диагноз: септическая неста бильность бедренного компонента протеза. Лечение. Удаление проте за. Хирургическая и медикаментозная санация очагов септического воспаления. После купирования воспаления - повторное эндопротези рование с использованием протеза с удлиненным бедренным компо нентом.

Рисунок 87. Визуальные материалы для телеконсультации пациентки из Китая (оцифрованные рентгенограммы, цифровая фотография locus morbi) Таким образом, телемедицинские технологии (в частности, теле консультирование) позволяют [12]:

- быстро и качественно определить наиболее эффективную тактику лечения различных травм и повреждений тазобедренного сустава и таза, использовать «распределенный интеллект» врачей различных удаленных медицинских учреждений;

- сократить финансовые расходы за счет сокращения сроков стацио нарного лечения (более быстрое принятие решения о методе лече ния), отсутствия необходимости личного приезда к консультанту.

Для телеконсультирования пациентов с указанной патологией наиболее рационально использовать асинхронные неформальные технологии.

Необходимы создание и активная поддержка систем телеконсуль тирования по самообращению (second-opinion) на сайтах различных медицинских учреждений.

При телеконсультировании травм и заболеваний тазобедренного сустава и таза рекомендованная тактика лечения и предложенные решения были реализованы в 88% случаев.

На основе проведенной работы мы разработали «Стандарт для телеконсультирования при травмах и патологии тазобедренного сус тава» и модель лучшей практики на его основе.

6.2.1. Стандарт проведения телеконсультирования при травмах и патологии тазобедренного сустава [7,12] 1.Обоснование Патология тазобедренного сустава часто встречается в разных возрастных группах и обычно приводит к инвалидизации и существен ному нарушению качества жизни. Необходим консолидированный по тенциал нескольких специалистов для успешного лечения пациентов с данной патологией.

2.Основные задачи:

- методические подходы;

- оборудование и коммуникации;

- технологии.

3.Решения Показания для телеконсультирования: установление/уточнение диагноза, определение тактики лечения, особенности хирургического вмешательства, иные.

Технология телеконсультирования Основная – асинхронная (электронная почта, передача данных на основе Интернет или соединения «точка-точка»), неформаль ная/формальная.

Дополнительная (по ургентным показаниям) – синхронная (схема «мессенджер+e-mail», мобильная телефония/MMS), формальная.

Электронная история болезни ЭИБ предоставляется консультанту в виде формализованного на бора компьютерных файлов двух основных видов: текстового и визу ального. Текстовые файлы включают в себя эпикриз, осмот ры/консультации иных специалистов, вопросы к текущему консультан ту.

Эпикриз 1.Пол, возраст, профессия (если критично) 2.Диагноз (предполагаемый или установленный) 3.Анамнестические данные (критичные) 4.Лабораторные и инструментальные данные (критичные) NB! Дегенеративно-дистрофические заболевания – острофазовые реакции. Вторичные поражения тазобедренного суста ва/онкологические процессы – биохимический анализ крови (указать критичные изменения), биопсия (результат и/или полный текст заклю чения, цифровая фотография микропрепарата).

Заключения, осмотры специалистов (критичные). При необходи мости (формальной ТК) возможна отправка данной информации в ви де факсимильного графического файла (формат JPEG, серошкаль ный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей).

Вопросы к консультанту - должны быть сформулированы четко и однозначно, ясно указать предполагаемые этапы лечебно диагностического процесса.

Файл – текстовый, формат DOC, RTF, TXT, шрифт из наиболее распространенных (Times, Arial, Courier), размер 12-14, общий объем до 1-1,5 страниц.

Визуализация. Визуальные файлы представляют собой различ ные виды locus morbi, объем движений и походку пациента, данные дополнительных исследований (факсимиле специалистов, цитология и т.д.).

Рентгенография. Файл – графический, формат JPEG, серошкаль ный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей. Про екции:

- основная – прямая передне-задняя;

- дополнительные - диагностические укладки (трехчетвертная и т.д.);

- дополнительные - обзорная таза (прямая, передне-задняя проекция).

Компьютерная томограмма. Файл:

- основной - DICOM-формат;

- дополнительный (одиночный срез) - графический, формат JPEG, се рошкальный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пиксе лей;

- дополнительный (серия срезов) - графический, формат JPEG, се рошкальный, разрешение 200-250 dpi, размер 800х800-1000х пикселей.

Продольные и поперечные срезы. NB! При повреждении задней колонны, вывихах – поперечные срезы.

МРТ. Файл:

- основной - DICOM-формат;

- дополнительный (одиночный срез) - графический, формат JPEG, се рошкальный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пиксе лей;

- дополнительный (серия срезов) - графический, формат JPEG, се рошкальный, разрешение 200-250 dpi, размер 800х800-1000х пикселей.

Продольные и поперечные срезы. NB! При повреждении задней колонны, вывихах – поперечные срезы.

Трехмерная (3D) реконструкция. Файл:

- основной (одиночный вид) - графический, формат JPEG, полноцвет ный, разрешение 150-200 dpi, размер 400х400-700х700 пикселей;

- дополнительный (серия видов) - графический, формат JPEG, полно цветный, разрешение 200-250 dpi, размер 700х700-900х900 пикселей.

Проекция (вид) по выбору (боковой, угловой, прямой и т.д.).

Цифровая фотография locus morbi. Файл - графический, формат JPEG, полноцветный, разрешение 150-200 dpi, размер 500х500 700х700 пикселей. Вид по выбору (открытое повреждение, реакция мягких тканей, свищи, дерматологические заболевания).

Сонография. Файл:

- основной - DICOM-формат;

- дополнительный - графический, формат JPEG, серошкальный, раз решение 150-200 dpi, размер 400х400-800х800 пикселей.

Вид по выбору.

Цифровая микрофотография. Файл - графический, формат JPEG, полноцветный, разрешение 200-250 dpi, размер 800х800-1200х пикселей. Увеличение, окраска по выбору.

Видеоролик. Файл – видео, формат MPEG, AVI, WMA, цветной, видео: 25.0 fps, разрешение 320х240 и выше, аудио: 224 Kbps, не бо лее 44100hz, моно. По выбору (объем движений в суставе, походка).

Комплектование визуальной информации:

1) Минимально – I вариант - рентгенограмма, II вариант - трехмерная (3D) реконструкция.

2) Оптимально - рентгенограмма, трехмерная (3D) реконструкция или КТ/МРТ, при необходимости - ЦФ locus morbi, визуальные лаборатор ные данные.

3) Максимально – ЦФ locus morbi, рентгенограмма, КТ/МРТ, трехмер ная (3D) реконструкция, визуальные лабораторные данные.

NB! При использовании файлов в формате DICOM необходимо также предоставление программы для просмотра («вьювера») при от сутствии таковой у консультанта.

Безопасность Открытая линия коммуникации, неформальное ТК, формальное ТК по открытой линии коммуникации – эпикриз в анонимном виде, без указания личных характеристик, адреса, номера истории болезни;

ви зуализация – в анонимном виде (удаление фамилии, номера истории болезни и т.д. с каждого изображения).

Закрытая линия коммуникации («точка-точка») – согласие пациен та, шифрование информации (при необходимости), использование цифровой подписи.

Разработанный стандарт успешно апробирован в клинической те лемедицинской деятельности и позволил оптимизировать процесс проведения телеконсультаций.

6.3. Телемедицина во фтизиоортопедии (соавт.Е.Л.Берест) Опыт проведения регулярных сеансов телеконсультирования у пациентов с различными проявлениями туберкулеза описан рядом авторов [177,180]. Использование цифровых фотокамер позволяет эффективно организовать дешевый вариант телерадиологической службы для фтизиоортопедии [138,174]. Важным аспектом использо вания телемедицины во фтизиоортопедии является децентрализация, т.е. использование дистанционного телемедицинского консультирова ния у специалистов из профильных медицинских центров для амбула торных пациентов и в семейной медицине [95]. С помощью цифровых фотографий и электронной почты проводится телемониторинг (теле контроль) реакции Манту (внутрикожного введения туберкулина) в те чение 48-72 часов [180]. Проведен анализ экономической эффектив ности использования телемедицины во фтизиоортопедии [72].

Телемедицина во фтизиоортопедии также представлена преиму щественно телерадиологией, то есть электронной передачей радиоло гических изображений для интерпретации и/или дистанционного кон сультирования. Поэтому основным режимом проведения телемеди цинских процедур во фтизиоортопедии является асинхронный или так называемый “store-and-forward”. Наиболее рационально использовать электронную почту, особенно при телеконсультировании в условиях сельского здравоохранения, семейной медицины. Такой подход впол не оправдан как экономически, так и клинически, технологически. Оп тимальная телемедицинская (телерадиологическая) система для фти зиоортопедии включает в себя телемедицинские рабочие станции (ТМРС), объединенные коммутиремыми каналами Интернет (около 56 128 кб\с).

Распределение ТМРС во фтизиоортопедической телерадиологи ческой системе (рис.88) на уровне области/региона:

- ТМРС абонентов (на базе противотуберкулезных ЛПУ городского и районного уровня);

- ТМРС консультантов (на базе противотуберкулезного ЛПУ областно го уровня);

- ТМРС дополнительные (на базе крупных городских и областных ор топедо-травматологических ЛПУ);

- временные абоненты (периодические, нерегулярные обращения мед.работников из иных ЛПУ при необходимости телеконсультации);

- веб-сайт на базе противотуберкулезного ЛПУ областного уровня:

а) раздел для проведения телеконсультаций по самообращению («second-opinion») для пациентов;

б) раздел для проведения неформальных телеконсультаций и меж коллегиального общения;

в) раздел с учебно-методическими и демонстрационными материала ми по проблеме.

Рисунок 88. Схема областной/региональной телерадиологической фтизиоортопедической сети Нами были проведены асинхронные три телеконсультации паци ентов с туберкулезным поражением костей и суставов, находящихся на лечении в Областной противотуберкулезной больнице г.Донецка.

Рисунок 89. Примеры оцифрованной медицнской визуализации для телекон сультирования по профилю «фтизиоортопедия»

Мальчик 16 мес. с диагнозом: туберкулезный спондилит нижне грудного отдела позвоночника. Проведена телеконсультация в Санкт Петербургском НИИ фтизиопульмонологии (Россия), рассмотрены во просы целесообраности и особенностей выполнения оперативного лечения.

Мужчина 24 лет с диагнозом: туберкулез правого крестцово подвздошного сочленения, активная фаза. Проведена телеконсульта ция в Дальневосточном государственном медицинском университете (Россия) и ортопедическом отделении медицинского центрп г. Яват мал (Индия). Рассмотрены вопросы уточнения диагноза и определе ния тактики лечения.

Мужчина 62 лет с диагнозом: правосторонний туберкулезный кок сартрит, контрактура правого тазобедренного сустава. Проведены те леконсультации в НИЦ «Восстановительная травматология и ортопе дия» (г.Казань, Россия), Дальневосточном государственном медицин ском университете (Россия), ортопедических отделениях медицинских центров г. Панджаб и г.Дели (Индия).

Рассмотрены вопросы целесообразности эндопротезирования и иных методов лечения (медикаментозная терапия+скелетное вытяже ние, обширная резекция с отсроченной артропластикой или артроде зом).

Консультанты подбирались исходя из наличия личного клиниче ского опыта лечения туберкулезного поражения тазобедренного сус тава и позвоночника.

Во время телеконсультаций были передано: эпикризов - 3, оциф рованных рентгенограмм – 5, МРТ сканов – 48, компьютерных томо грамм – 2, сцинтиграмм – 2, дополнительных данных (лабораторные исследования, заключения специалистов) – 5 (рис.89).

Во всех случаях рекомендации удаленных консультантов исполь зованы при окончательном определении тактики лечения пациентов.

Получен экономический эффект – отпала необходимость личной по ездки пациентов в иностранные консультативные центры.

Таким образом, разработана оптимальная комплектация ТМРС для фтизиоортопедии и схема телерадиологической системы област ного/регионального уровня. Наиболее оптимальным режимом прове дения телемедицинских процедур во фтизиоортопедии является асин хронный или так называемый “store-and-forward” (в т.ч. использование электронной почты). Опыт первых телеконсультаций в сфере фтизио ортопедии показал высокую эффективность данного метода оказания медицинской помощи. Необходима дальнейшая разработка методиче ских основ и стандартов телеконсультирования во фтизиатрии и ее разделах.

6.4. Телемедицина в лечении политравмы (соавт. А.Ю.Магомедов, А.Н.Челноков) [10,11,20,22,23,55,62,63,187] С 2000 года нами используются телемедицинские системы в ком плексе лечения пострадавших с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями. Наиболее часто применялось асинхронное формальное и неформальное телеконсультирование индустриальное общество породило политравму, а информационное общество позволило найти эффективный способ для ее лечения [11].

Разработана схема лечения пациентов с политравмами, вклю чающая два принципиально новых компонента: телемедицину и хи рургические подходы "damage control".

Схема организации лечения политравмы:

1. Травмирование. Прибытие бригады скорой помощи/службы спасения. Осмотр, оказание неотложной помощии, СЛР.

2. Догоспитальное телеконсультирование. Технологические реше ния - мобильная связь/MMS/SMS сообщения;

мобильный телемеди цинский комплекс (карманный персональный компьютер+мобильный Интернет/GPRS). Цель – определение путей эвакуации, извещение и подготовка специализированного лечебного учреждения, уточнение объема догоспитальной медицинской помощи (способы иммобилиза ций, инфузионная терапия, выполнение пункций и т.д.).

3. Прибытие пациента в специализированное лечебное учрежде ние. Реанимация, согревание, коррекция гемодинамики, интенсивная терапия с паралелльными радиологическими и иными исследования ми.

4. Хирургическое лечение по приницпам «damage control».

I этап:

- интенсивная терапия на операционном столе;

- брюшная и грудная полости – остановка кровотечения, компенсация кровопотери, обеспечение адекватной вентиляции легких и газообме на, дренирование плевральной полости, уменьшение контаминации, временное закрытие брюшной полости;

- опорно-двигательная система – остановка кровотечения из крупных сосудов, нейтральный остеосинтез АВФ, ПХО, наводящие швы на крупные раны, дренирование, фасциотомия;

- центральная нервная система - остановка кровотечения, устранение компрессии, временное закрытие дефектов черепа и мягких тканей головы.

II этап:

- лечение в условиях реанимационного отделения/блока интенсивной терапии;

- коррекция метаболических нарушений;



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.