авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Паллиативная помощь и уход

при ВИЧ/СПИД

Семинар проводится РОО «СПИД инфосвязь» по программе

«Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД»,

реализуемой в рамках проекта ГЛОБУС

_

даты проведения -- --, 2006 год

название Региона

1

Раздел 1.

Паллиативная помощь. Общие вопросы.

Глава 1 Определение, содержание и философия паллиативной помощи. Принципы паллиативной помощи и формы ее организации Сегодня паллиативная помощь провозглашается новой медицинской специальностью. Это не совсем правильно. Возможно, это самая древняя специальность, так как много сотен лет назад врачи и медицинские сестры не располагали никакими другими средствами кроме тех, которые могли лишь облегчить страдания больных. Непонимание возникает в связи с тем, что становление многих врачей и медицинских сестер, практикующих сегодня, происходило в эру господства новых технологий в медицине, когда вопросам оказания помощи терминальным больным уделялось очень мало внимания или не уделялось совсем. На самом деле новыми являются лишь те клинические и научные открытия в области фармакологии, хирургии и радиотерапии, которые были достигнуты за последние десятилетия. Именно эти открытия, которые могут и должны быть использованы сегодня для улучшения качества жизни терминальных больных, а также становление нового отношения к смерти и умиранию, и вместе с этим к умирающим больным, ставят паллиативную медицину на совершенно новый практический уровень и позволяют говорить о становлении новой дисциплины.

Современная паллиативная помощь также заново возродила известные в течение столетий преимущества работы людей в сплоченной команде, обладающих различными знаниями и умениями, для обеспечения единой цели - всесторонней помощи терминальным больным, что сегодня принято называть интегрированным мультидисциплинарным подходом.

Паллиативная помощь.

Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски»

или «плаща». Это определяет то, чем по существу и является паллиативная помощь: сглаживает скрывает проявления неизлечимой болезни и/или покрывает плащом тех, кто остался «в холоде и без защиты».

В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития.

В 1996 году паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь» (palliative care) в дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (1968 г.) и «хоспис» (1980 г.), (Введение в паллиативную помощь, 1996). В Австрии, Канаде, Великобритании и США создаются академические структуры паллиативной помощи.

Основываются Европейская ассоциация паллиативной помощи, Американская и Канадская ассоциации паллиативной помощи, а также различные национальные и неправительственные организации, институты, ассоциации, предметом деятельности которых полностью или частично является организация паллиативная помощи.

Инициатором рождения системы помощи инкурабельным раковым больным - паллиативной помощи - теперь как одного из разделов системы здравоохранения многих стран, является Всемирная организация здравоохранения. В начале 80-х Отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. Хотя в то время купированию боли у онкологических больных уделялось уже большое внимание, именно эта проблема стала краеугольным камнем в развитии паллиативной помощи. На многих языках были изданы руководства, некоторые из которых стали бестселлерами, началась борьба за обеспечение доступности опиоидов для раковых больных. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире в году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает его определение. В соответствии с этим определением паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным.

Первостепенной задачей этой помощи является купирование боли и других патологических симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни больных и их семей».

Современное определение паллиативной помощи (ВОЗ, 2002).

В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и увеличением числа больных хроническими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ дает новое определение паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью должна была быть предоставлена больным злокачественными новообразованиями, сейчас паллиативная помощь распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни пациента, среди которых, конечно, основную массу составляют больные раком.

В прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь определялась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни. Симптомы, лечение которых не было начато сразу, очень трудно устранить в последние дни жизни больного.

Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату (рис. 1).

Паллиативная помощь - направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом смертельного (уносящего жизнь) заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий, путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов физических, психологических и духовных.

Медикаментозное лечение Паллиативная помощь Утрата Диагноз Умирание Смерть Пациент Семья Поддержка семьи и лиц, Лица, обеспечивающие уход обеспечивающих уход Прогрессирование заболевание Рис. Это определение включает в себя все аспекты помощи, медицинской и немедицинской, для пациента и членов его семьи, на протяжении всего периода болезни пациента с момента постановки диагноза уносящего жизнь неизлечимого заболевания. Таким образом, паллиативная помощь является всеобъемлющей (тотальной) помощью больному и его близким на протяжении всего периода заболевания, которое считается неизлечимым и как правило приводит к смерти пациента, с момента постановки диагноза, в периоды обострения болезни и психологических трудностей, в терминальной стадии болезни (хосписная помощь) и в период тяжелой утраты Существуют и другие определения паллиативной помощи. Из всех этих определений следует, что паллиативная помощь утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс. Она нацелена на обеспечение больному активного образ жизни насколько возможно долго и не имеет намерений продления или сокращения срока жизни больного. Она предлагает помощь семье пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты;

использует мультипрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи. Главной задачей паллиативной помощи является улучшение качества жизни пациента, что может положительно влиять на течение болезни. При достаточно своевременном начале проведения мероприятий и в совокупности с другими методами лечения и поддержки паллиативная помощь может продлить жизнь больного.

Паллиативная помощь и страдание Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов – это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни (рис. 1). Именно второму разделу в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые могут решить только подготовленные специалисты.

«Помощь в конце жизни» или «помощь умирающим» является частным разделом паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь – это философия. Главной целью паллиативной помощи в конце жизни является избавление больного и умирающего от страдания.

Очень трудно дать определение человеческому страданию. Это ощущение очень индивидуально. Страдание определяется как сильное трагическое переживание, связанное с событиями, которые угрожают стабильному состоянию и целостности личности (Woofruff R., 1996).

Страдание - самостоятельный феномен, и его необходимо отличать от боли или других симптомов, с которыми оно может сочетаться в силу ряда причин. Во-первых, человек переживает страдание как личность, как целостная личность, страдают не тело или разум отдельно друг от друга. Во-вторых, страдание может быть результатом нарушения баланса или благополучия любого составляющего компонента личности – физического, психологического, социального, культурного или духовного, а не только результатом боли или других симптомов. В-третьих, существуют огромные индивидуальные различия в степени страдания, вызванного конкретной болью или угрозой. И, наконец, если во время острой болезни человек и испытывает страдание как результат боли или другого физического дискомфорта, то оно присутствует в незначительной степени и легко преодолимо. Однако в паллиативной помощи, когда проблемы больных почти всегда хронические, прогрессирующие и чрезвычайно серьезные для больного, страдание почти всегда носит универсальный характер.

Этиология и сущность страдания – сложный вопрос, на тему которого было написано множество философских, психологических и теософских трудов. В клинической практике удобно использовать простую классификацию для того, чтобы осмыслить все сложные проблемы больного и обеспечить его всесторонней защитой. Источники страдания могут быть сгруппированы в зависимости от их природы в несколько групп: источники физического, психологического, социального, и духовного плана (рис. 2). Для больных с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями страдание может быть результатом одной или всех из названных причин, и каждая из причин взаимно усиливает эффект других. Термин «тотальное страдание» используется для описания всепоглощающего страдания человека, что и является проблемой, для решения которой предназначена паллиативная помощь (рис. 3).

ДУХОВ Боль НЫЕ Психоло- Соци гические альные Физи ческие Рис. 2. Группы причин, вызывающих страдание больного.

Аспекты страдания и компоненты паллиативной помощи. Целью паллиативной помощи является обеспечение всесторонней помощи для предупреждения и уменьшения всех аспектов страдания пациента. Компоненты паллиативной помощи или аспекты помощи и лечения, которые должны быть реализованы, вытекают логически из причин, приводящих к страданию (Табл. 1).

Каждый из этих компонентов должен быть реализован как часть всеобъемлющей паллиативной помощи или тотальной помощи. Купированию боли и других физических симптомов уделяется первоочередное снимание, так как если они не будут устранены, будет невозможно осуществить все другие составляющие компоненты паллиативной помощи.

Страдание Помощь Боль Лечение боли + другие симптомы + других физических симптомов + психологические + психологическая помощь проблемы + социальная помощь + социальные трудности Помощь в преодолении + этнических + этнические проблемы проблем + духовные переживания + духовных переживаний = Тотальное страдание = Мультидисциплинарная паллиативная помощь(Тотальная помощь) Табл. 1. Компоненты страдания и соответствующие направления паллиативной помощи Психоло Боль гическое ТОТАЛЬНОЕ СТРАДАНИЕ ДУХОВ- Соци НОЕ альное Физи ческое Рис. 3. Тотальное страдание.

Содержание паллиативной помощи, как направления медико-социальной деятельности, состоящей из взаимосвязанных для достижения единого результата компонентов, можно представить в виде следующей схемы (Рис. 4).

Принципы паллиативной помощи Целью паллиативной помощи является предупреждение или избавление от страдания больных фатальным заболеванием. Предполагаемые мероприятия охватывают весь спектр помощи – медицинской, психологической, социальной и духовной. До последнего времени не подчеркивалась важность обучения и профессиональной подготовки в области этих обширных разделов помощи.

Холистический подход к оказанию помощи – это хорошее качество медицинского обслуживания, что чрезвычайно важно в паллиативной помощи.

Принципы паллиативной помощи, представленные ниже, соответствуют принципам качественного профессионального медицинского обслуживания.

Психологи- Купирование ческая боли помощь Паллиативная помощь Социальная Духовная помощь помощь Медицинск ая помощь и уход Рис. 4. Компоненты паллиативной помощи.

Принципы паллиативной помощи:

Отношение медицинского персонала к работе Заботливое отношение к больным (отзывчивость, симпатия и сострадание) Обязательность и точность выполнения назначенных мероприятий Внимание к индивидуальности пациента Проведение всех манипуляций после получение согласия информированного пациента Общение Правильное постоянное общение с коллегами Правильное общение с пациентом и родственниками Содержание помощи Квалифицированное медицинское обслуживание Всесторонняя и мультипрофессиональная помощь Помощь высокого качества Последовательная Скоординированная Непрерывная Предотвращающая развитие кризисных ситуаций Проводится на фоне постоянного наблюдения и регулярной оценки клинической ситуации Поддержка персонала с целью предотвращения стрессовых реакций Формы организации паллиативной помощи Существуют многообразные формы оказания паллиативной помощи пациентам. В разных странах они различны, так как развитие помощи идет по собственному сценарию в каждой стране.

Однако все многообразие можно разделить на две основные группы – это помощь на дому и в стационаре. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные в структуре больниц любого уровня, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты населения.

Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, которая может быть, как самостоятельной структурой, так и подразделением стационарного учреждения.

Основные организационные формы паллиативной помощи На дому В стационаре Хоспис Выездные бригады в составе хосписа, Отделение (палата) паллиативной помощи больницы, поликлиники:

Врач – специалист В онкологическом диспансере паллиативной помощи В больнице Медсестра В гериатрической больнице Социальный работник В больнице сестринского ухода При необходимости: В доме-интернате для инвалидов и Психотерапевт престарелых Священник В госпитале для инвалидов Другие специалисты В других лечебных учреждениях Табл. 2. Организационные формы паллиативной помощи.

Мультидисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи Как уже говорилось, качественная паллиативная помощь должна быть направлена на уменьшение всех компонентов страдания пациента. Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо участие в этой работе профессионалов различных специальностей, как медицинских, так и немедицинских. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую квалификацию, психолога, социального работника и священнослужителя. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров.

Надо отметить, что и сами пациенты являются полноправными участниками процесса оказания паллиативной помощи, и значение их участия ни в коем случае не должно быть уменьшено.

Важнейшим условием для эффективной работы паллиативной и хосписной помощи является тщательный отбор квалифицированного персонала и постоянный процесс обучения. Паллиативная помощь требует больших затрат времени, поэтому так важно иметь достаточное количество персонала в каждой команде. Члены команды должны принять принципы паллиативной помощи и иметь квалификацию для ее оказания. Они должны быть честными людьми, способными проявить сострадание к больному. Люди, перенесшие горе потери своих близких не должны допускаться к работе ранее, чем через 12 месяцев после этого события.

Подробные рекомендации по организации служб паллиативной помощи, истории и принципах ее развития даны в только что увидевшем свет документе «Рекомендации Rec (2003) Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи», принятых Комитетом уполномоченных представителей министров Совета Европы в ноябре 2003 года ( ).

Глава 2 Хоспис - учреждение, призванное оказывать паллиативную помощь больным в терминальной стадии болезни «Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис- это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь восприятия ее как естественного продолжения жизни;

это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм…Помощь другим важна и для самого помогающего.Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть,которая все же должна быть беспокойной»

Академик Д. Лихачев Хосписная служба является частью системы паллиативной помощи, которая осуществляет в конце жизни больного и после его смерти (помощь родственникам в период тяжелой утраты). Этот временной период в разных странах составляет в основном от 6 недель до 6 мес. до срока предполагаемой смерти пациента (рис. 1). Больной направляется в хоспис, когда исчерпаны все возможности радикального или патогенетического лечения, и традиционные лечебные учреждения отказываются от госпитализации такого пациента в свои стационары.

Хоспис «Что бы ни случилось, мы не оставим Вас.

Вы умираете, но мы по-прежнему с вами».

Роберт Дж. Твайкросс Страшное слово «рак», которое ассоциируется со смертью, болью и одиночеством. Боль и одиночество для инкурабельных онкологических больных;

боль и страдание, которые никто не может облегчить;

ощущение полной беспомощности родственниками умирающего больного… Что может сделать наше общество для тех, кому суждено умереть от неизлечимой болезни?

Наступает время, когда ни облучение, ни оперативное лечение, ни химиотерапия не могут остановить прогрессирование заболевания, означает ли это сегодня, что медицина просто «умывает руки» и оставляет больного на попечение родственников или в полном одиночестве, наедине со страданием и страхом смерти?

Ответом на этот вопрос стало появление хосписов в Западной Европе, Америке, а позднее в Восточной Европе и России. Хосписы нацелены исключительно на помощь безнадежным больным, тем, кто часто становится ненужным «балластом» в обычных учреждениях здравоохранения. Так уж устроена система медицинской помощи не только у нас, но и в других странах: основные ресурсы направляются на излечение и выздоровление пациента. Если излечить не удается, то человек оказывается фактически вне интересов системы медицинской помощи. Хоспис же обеспечивает смертельно больного человека не только профессиональной паллиативной медицинской помощью, квалифицированным сестринским уходом, но и оказывает психологическую и духовную поддержку больным, их родственникам и близким.

Как заболевание человека рак известен с древнейших времен. Он являлся одной из наиболее распространенных причин смерти, которой предшествуют часто длительные физические и духовные страдания. Термин рак («канцеронома») был предложен еще Галеном, который, по-видимому, нашел сходство между опухолевой деформацией, рисунком расширенных венозных сосудов и внешним видом рака или краба. Павел из Эгины повторяет то же сравнение и добавляет свою версию названия:

рак называется так потому, что подобно настоящему раку он упрямо держится за каждую часть тела, которую поражает.

Рак впервые упоминается как причина смерти в 1629 году в «Билле о смерти», который ежегодно издавался в Англии.

В древности слово «хоспис» имело ряд значений, перекликающихся с целями и задачами современного хосписа. Латинское слово «hospes» первоначально означало «гость». Но позднее оно стало применяться со значением «хозяин», а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое – «hospitium», означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем (также hospitable – «гостеприимный» в английском языке).

Больные госпитализируются в хоспис на определенный период времени, обычно на 7-25 дней для снятия сильной боли и купирования других симптомов, подбора адекватной терапии. Хоспис как медико-социальное учреждение служит местом избавления от страданий пациентов в терминальной стадии хронических заболеваний, пристанищем для тех пациентов, которым не может быть организована соответствующая медицинская помощь и уход в домашних условиях - для тех больных, от которых отказываются все традиционные лечебные учреждения. Он предназначен для оказания паллиативного лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, осуществления ухода, психологической и социальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников в периоды болезни и утраты близкого человека. Важность оказания помощи родственникам в период тяжелой утраты доказывается впечатляющей статистикой о том, что после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких (на 40% и выше).

Обычно в структуру хосписа как самостоятельного учреждения входит стационар на 25- коек (на 300-400 тыс. населения по стандартам ВОЗ), поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар) и организационно-методический кабинет. Общение выездной бригады с пациентом и его семьей обычно начинается на дому (хоспис на дому). В состав выездной службы входят врачи, медицинские сестры, социальный работник, психолог и священнослужитель. Другие специалисты приглашаются при необходимости. В дневном стационаре пациенты получают правовую, социальную, психологическую или реабилитационную помощь, лечебные и физиотерапевтические процедуры.

В стационаре больные находятся на свободном режиме. Их могут посещать и принимать участие в уходе близкие и родные. После подбора адекватного лечения больной возвращается домой.

Связь с ним, однако, не прерывается, и сестры выездной службы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологическую поддержку.

Основными показаниями для госпитализации в хоспис являются:

необходимость подбора адекватного обезболивания и купирования других тягостных симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;

необходимость проведения манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;

отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье и другие социальные причины);

предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за больным родственникам.

Боль - один из наиболее частых и страшных симптомов рака. Более половины больных страдают от нестерпимой боли в терминальной стадии болезни. Боль у инкурабельных больных контролируется в большинстве случаев при использовании трехступенчатой схемы ВОЗ. Хоспис, пожалуй, единственное медицинское учреждение, где знают, как избавить больного раком от боли, и могут это правильно сделать. Здесь не боятся назначения наркотиков, но это не самое главное. Боль носит многокомпонентный, тотальный характер. При правильном подборе медикаментозной схемы с одновременным решением психологических, социальных и духовных проблем пациента сильнодействующие наркотики используются лишь у 44,5% больных (Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В., 1997). Следует отметить, что, прежде всего в хосписе соблюдаются основные принципы обезболивания при раке:

прием лекарства внутрь;

по часам (а не по требованию);

по восходящей (с повышением дозы);

индивидуально для каждого больного;

придавая большое значение деталям.

Лишь соблюдение этих принципов и обучение самого больного и его родственников позволяет добиться хороших результатов в обезболивании. Немало важным является предпочтение перорального метода введения лекарства, затем накожно, подкожно и внутривенно. Это должно соблюдаться для того, чтобы не доставлять дополнительных неприятностей и без того страдающему больному. Не следует лекарства вводить больному в виде болезненных внутримышечных инъекций.

Хосписной службой оказывается также социальная помощь. Социальная поддержка больных и их родственников заключается, прежде всего, в бесплатности услуг хосписа. Ни в стационаре, ни при выездах и опеке больных на дому с них не должны браться деньги. Гуманистический принцип за смерть нельзя платить, как и за рождение - свят, и только его соблюдение дает право учреждению, оказывающему помощь умирающим, называться хосписом. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором участвуют не только медики, но и сотни волонтеров-добровольцев.

Хосписы призваны оказывать поддержку родственникам умершего больного в период тяжелой утраты. Для этого организовывается специальная служба, оказывающая психологическую поддержку близким умершего больного.

Пациентами хосписа являются преимущественно больные злокачественными новообразованиями. В последнее время во всех странах, в том числе и в России, стали появляться хосписы для больных СПИДом и хосписы для больных хроническими прогрессирующими заболеваниями (неонкологических больных.) Положительный опыт в использовании хосписов для ухода за больными СПИДом и их лечения накоплен в США, Канаде, Великобритании, Нидерландах и других странах. В частности, в Филадельфии (США) открылся уже третий хоспис, относящийся к системе «Дома Калькутты», где пациенты будут находиться в отдельных комнатах, имеющих индивидуальные туалеты и ванны;

кухня, прачечная, столовая, гостиная и комната для медитации общие для всех постояльцев хосписа. Многие больные, попадая в такие хосписы, «начинают новую жизнь» - настолько здешние условия лучше их прежнего образа жизни.

Хосписы: специфика оказания помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

Примером хосписа для больных СПИДом служит один из крупнейших хосписов Великобритании - Лондонской Дом Света (London Light House). Это хоспис, в котором оказывается помощь только больным СПИДом. Методы его работы разнообразны. Начиная с ухода и психологической поддержки тех, кто умирает, и кончая профилактической деятельностью.

Профилактика в данном случае проводится с участием тех, кто получает помощь в хосписе. Это один из решающих факторов, обеспечивающих эффективность работы. Неинфицированные люди имеют возможность увидеть, а не только услышать о реальных последствиях заражения. Да и больные могут приобрести, с помощью этой работы, чувство собственной нужности, смысла своего существования, надежду на добрую память.

В Лондонском Доме Света есть что-то вроде гостиницы, хотя это неточное сравнение. Там могут жить ВИЧ+ люди в состоянии средней тяжести, не имеющие другой возможности и других средств к существованию. Хоспис, являющийся местом заботы о душе, как здесь его назвали, занимается решением разнообразных задач.

Есть несколько обязательных компонентов, благодаря которым англичанам реально удается достичь положительных результатов. Первое - это хорошо оборудованное помещение, у хосписа есть прекрасный большой дом;

второе - хорошо обученный персонал;

и третье - четко налаженная работа с пациентами и их близкими.

Первое в России отделение паллиативной помощи для больных СПИДом.

В Санкт-Петербурге в 2002 году открылся первый в России хоспис для больных СПИДом.

Это 25 коек для «тяжелых» больных, организованные на базе стационара для ВИЧ-инфицированных.

В новом отделении работает штат врачей-инфекционистов и квалифицированные, преданные своему делу медицинские сестры, которые обеспечивают больным СПИДом особый уход и специфическое лечение. Трудно переоценить роль медицинской сестры в оказании паллиативной помощи пациентам.

Христианское служение в хосписе Общение с умирающим, проявление к нему доброты и участия, терпимость к капризам, а иногда и оскорблениям, требуют колоссального напряжения душевных сил. Поэтому в хосписах персонал поддерживает друг друга, проводит между собой что-то вроде сеансов психотерапии, Все чувствуют круговую моральную поддержку и эту же поддержку оказывают близким умирающих и умерших. Работа в хосписах очень нелегкая, и часто люди там надолго не задерживаются. Однако в некоторых из подобных заведений удивительная стабильность кадров. Обслуживающий персонал единое целое, вроде семьи. А объединяют этих людей Вера, Надежда и Любовь. Вера в то, что они делают нужное дело, надежда на то, что они могут облегчить страдания умирающих, и любовь как к каждому умирающему в отдельности, так и к человечеству в целом.

Принципы милосердия, любви и внимания, подкрепленные верой и молитвой - вот те основы, на которых строится хосписная забота о ближнем. Несчастный человек ждет прощения, не обусловленного никакими мотивами. Оно исходит не от людей, а от Бога, и, разумеется, не человеческому разуму судить о том, кто достоин его, а кто нет.

«При выборе персонала для работы в хосписе, прежде всего, необходимо такое качество, как духовность, - пишет профессор А.В. Гнездилов, - Чаще она сочетается с религиозностью, хотя эта связь не всегда проявлялась на поверхности. Основой духовной заботы является стремление как можно легче провести пациента через серию его личностных реакций, помочь больному увидеть позитивный смысл страданий и потери, простить судьбу и окружающих и самому быть прощенным ими. В свете этих ценностей смерть предстает не как разрушение, но как освобождение и возвращение, как рождение в иную жизнь».

Смерть дочери Чтобы скорее почувствовать, чем понять, что такое хоспис, предлагаем Вашему вниманию отрывок из книги Виктора и Розмари Зорза о смерти их дочери Джейн, которая умерла в возрасте лет от рака. Чуткая помощь и внимание персонала английского хосписа, которые помогли всей семье пережить самое страшное время, предшествующее ее смерти. Пример работы этого хосписа вдохновил журналиста Виктора Зорзу начать свою деятельность по распространению идеи создания хосписов в России. Именно благодаря нему был открыт первый в стране хоспис в Лахте (Санкт Петербург) После смерти дочери В. Зорза написал книгу «Путь к смерти». Прочитавшие книгу были потрясены не столько болезнью и безвременной кончиной молодой женщины, сколько тем, как долгое время испытывавший страдания и ужас смерти человек, попав в дом с малоизвестным тогда названием «хоспис», смог вновь почувствовать себя счастливым и умереть с улыбкой. Джейн Зорза сказала смерти «да».

«Иногда то, чего мы более всего страшимся в будущем, совершенно не совпадает с нашими ожиданиями. Развитие рака у нашей дочери Джейн происходило в болезненной форме, и нас ужасала перспектива ее страданий. Самыми тяжелыми оказались те моменты, когда врачи отказывались отвечать ей на вопрос о шансах на выживание. Однажды, после месяцев неопределенности ей сказали, что, скорее всего, жить осталось гораздо меньше, чем она уже прожила. Всплакнув, она улыбнулась сквозь слезы. Не было горьких рыданий, только печальный вздох смирения, почти что облегчения. И совсем немного слез.

"Я хочу радоваться каждому оставшемуся дню. Я хочу быть счастливой - и хочу, чтобы вы помогли мне быть счастливой", - сказала она. Медленно передвигаясь с помощью палочки, она обошла сад - в перерыве между курсами лечения она приехала домой на выходные. И должно было случиться так, что в последний раз она ходила среди деревьев, глядела на тихую воду в пруду и слышала журчание воды в ручейке, впадающем в пруд. "Может быть, ты пострижешь меня, обратилась она к подруге, приехавшей навестить ее, - У меня слишком длинные волосы для больницы". И, уже обращаясь к нам, сказала: "Каждый новый день - это подарок".

Мы пообещали ей, что она умрет дома, но сначала нужно было поговорить с врачами из больницы. Но они не хотели сообщать Джейн, что она умирает, и просили нас также не делать этого.

"Нельзя говорить 25-летней девушке, что она скоро умрет. Нельзя заставлять ее страдать последние дни жизни. Никто не знает, сколько осталось - недели, месяцы, годы. Известны случаи ремиссии...".

Врачи основательно промыли нам мозги. Когда брат Джейн атаковал нас телефонными звонками из Америки, настаивая на том, что надо сказать Джейн правду, мы только неуверенно отговаривались, что врачи знают лучше. "Это ее жизнь, - продолжал настаивать Ричард, - Дайте ей возможность решать, как она хочет провести оставшиеся дни".

Врачи хотели провести еще один курс лучевой терапии, усилить химиотерапию, сделать жесткий воротник, облегчающий боль в области шеи - все это означало продолжение лечения в больнице. Их учили спасать жизни, и все их действия, переживания - поскольку по-своему они переживали за Джейн не меньше друзей и родных - были нацелены на продление жизни Джейн, пусть даже они знали, насколько ничтожны ее шансы. "Мы не должны останавливаться, - говорил молодой врач, - Она слишком молода, чтобы умирать". Он еще не смирился со смертью, хотя видел ее столько раз.

Еще раньше Джейн перевели в самый дальний угол в палате, где реже появлялись медсестры.

Обойдя всех пациентов, они подходили дать обезболивающее, несмотря на то, что Джейн уже давно просила об этом. Было дано строгое распоряжение не давать ей обезболивающее чаще чем, раз в или 3 часа. Но медсестры предпочитали перестраховаться и давали ей лекарство каждые 3 часа. Те из них, кто любил Джейн и раньше подходил посидеть рядом, поболтать, пошутить, теперь не рисковал присесть рядом с ней даже на минутку. Они были слишком заняты с теми пациентами, для которых еще что-то могли сделать. В конце концов, наш участковый врач, знавший Джейн еще с детских лет, решился сказать ей правду. Как только в больнице узнали об этом, курс лечения ускорили, чтобы можно было скорее выписать ее.

Мы привезли Джейн из больницы в Лондоне в тихое местечко Дейри Коттедж в сельской местности, расположенное в графстве Букингемшир, где лежа на кровати, она могла смотреть на белок в саду. Пару раз она выбиралась на террасу, не дальше, чтобы видеть склон, обрывами ведущий к пруду внизу, и холм за прудом. Так что у Джейн появился свой собственный маленький мирок, где не было других домов. Однако жизнь вокруг продолжалась, и Джейн любила эту жизнь.

Иногда испуганное чем-то стадо коров бросалось вниз по холму, и она с интересом наблюдала за ними. Ощущение вечности, навеваемое садом, приносило ей чувство спокойствия, старая тисовая аллея, как она говорила, напоминала ей о том прекрасном, что было до нее и останется после.

Мы были убеждены в том, что можем позаботиться о ней дома. Наш семейный врач сказал, что придет к Джейн в любое время дня и ночи. «Районные медсестры», составили график так, чтобы они могли навещать Джейн несколько раз в день. «Куратор по вопросам здоровья» нашего района приходила каждый день узнать, может ли она помочь в решении не только медицинских проблем.

Она со знанием вопроса говорила с нами о помощи умирающим, о других семьях, попавших в беду, о том, как нам справиться со всем этим. Потом она пошла к Джейн и вышла со слезами на глазах. Пока она не увидела Джейн, она не знала, что они уже встречались раньше, когда Джейн работала в школе, и куратор приходила к ней, чтобы помочь решить проблемы со здоровьем у одного из учеников.

«Всегда тяжелее, когда это кто-то, кого ты знала раньше», - сказала она, как бы извиняясь.

Джейн было лучше дома. Боль немного стихла. Раньше она говорила, что хочет умереть дома, и в то же время это беспокоило ее. «Я буду такой обузой для вас», - говорила она. Помощь со стороны National Health Service в некоторой степени убедила ее в обратном.

В течение всех этих месяцев в больнице, требующих дорогостоящего лечения, анализов, операций, вопроса о деньгах не возникало. В рамках National Health Service все оплачивалось из собираемых налогов. Везде, от местной больницы до двух специализированных стационаров в Лондоне, лечение было самым лучшим.

Приезжали ее друзья из Лондона, сидели у кровати, говорили о прошлом, держали ее руку, готовили ее любимые вегетарианские блюда. Приехал брат из Америки. Мы установили кормушку для птиц рядом с окном у ее кровати. Весь день там были птицы и белки. Мы разграбили нашу кладовку и клали в кормушку изюм, пшеницу, орехи и все остатки со стола. Прилетало все больше птиц, и Джейн с восторгом говорила: «Зеленушка, воробей...». Она радовалась и забывала месяцы заточения в больничных палатах, говорила нам, с кем из друзей ей хотелось бы увидеться, чтобы проститься - рак снова надвигался на нее, быстрее и быстрее. Боль доходила до того, что она уже не могла вынести прикосновений. Ее нельзя было даже приподнять или просто помыть. Наш врач делал все что мог, но боль уходила ненадолго. Мы начинали чувствовать безнадежность, каждый раз, когда на ее лице появлялась гримаса боли, каждый раз, когда она сдерживала себя от жалоб.

Джейн знала о хосписах для умирающих, несколько из которых недавно были открыты National Health Service. Пару раз она интересовалась этим, когда беспокоилась, что «станет обузой».

Но могли ли мы, обещавшие, что она умрет у себя дома, сказать теперь, что может быть ей будет лучше в хосписе?

Джейн сама решила этот вопрос. Смогут ли они на самом деле держать боль под контролем?

В то время это было главным вопросом, поскольку боль усиливалась уже не по дням, а по часам.

Когда нужно было подвинуть ее, мы уже не решались, боясь, что этим только усилим боль. Все возможное было сделано медсестрами, все равно малейшее движение отражалось на ее лице гримасой боли - но она только один раз позволила себе вскрикнуть. Когда санитары выносили Джейн из дома, в саду все так же пели птицы, но по лицу Джейн не было заметно, что она их слышала.

О чем думает отец, когда его двадцатипятилетнюю дочь увозят из дома умирать? Он с дрожью думал, что она никогда не увидит свой дом, и что ей будет лучше в хосписе, нежели дома. О чем думает мать? Она думала, что самый ужасный момент пришел, и ее переполняло чувство поражения - чувство, что ей не удалось уберечь свое дитя, которому она дала жизнь и столько лет растила.

Дорога до хосписа была одним сплошным кошмаром. Каждая неровность на дороге, каждая гримаса боли для Джейн были как клинок ножа, который входил в нее все глубже и глубже.

Младший санитар сидел за рулем и вел машину очень медленно, очень аккуратно.

Старший был сзади, с нами, наблюдал за лицом Джейн и постоянно твердил коллеге, чтобы он ехал аккуратнее. Он пытался завязать разговор и отвлечь ее, в то время, когда в глазах Джейн были только боль и безнадежность. В конце концов, он решил ехать быстрее - лекарство, введенное перед отъездом, переставало действовать. Чем быстрее мы доехали бы до хосписа, тем было бы лучше. Но боль была уже настолько сильной, что было ясно - решение запоздало.

Боль, которая была уже невыносимой, когда мы выезжали, стала вдвойне мучительнее, к тому времени, когда Джейн разместили в приготовленной для нее одноместной комнате в хосписе. Но как невыносимая боль может быть еще более невыносимой? Потом врачи хосписа объяснили нам, что страх и ожидание могут сильно усилить боль. Теперь, несмотря на все обезболивающие до и после приезда в хоспис, боль усиливалась. Усиление боли привело к страху и ожиданию еще худшей боли.

Вместо обещанного нами облегчения, хоспис, казалось, обещал катастрофу. Не лучше ли было оставить Джейн умирать в домашней атмосфере, среди любимых людей, знакомых вещей?

Все последующее было не чудом, а медленным и вдумчивым применением медицинских знаний и любящей заботы к еще одной больной раком к ее семье. Врачи спрашивали, что хочет Джейн. А она хотела, чтобы кто-нибудь из нас, мать или отец, были всегда рядом с ней до ее смерти.

Это было легко. Медсестры прикатили еще одну кровать в комнату Джейн, и с тех пор, днем и ночью, кто-то из нас всегда был с ней, за исключение одного или двух разговоров с врачом. В этих случаях медсестра, а однажды, когда все медсестры были заняты, портье, приходили к ней, держали ее за руку и разговаривали с ней.

Нас спросили, не хотим ли мы ездить домой отдохнуть или предпочитаем остаться в хосписе.

Мы не захотели ездить домой. Для нас дом был там, где была Джейн. Нам предоставили комнату.

Еще раньше, когда Джейн узнала о том, что ей осталось жить не так много, я сказал ей, что могу на время ее болезни отказаться от своей колонки в газете и полностью посвятить себя ей. Джейн ответила возмущенным восклицанием "Только не это!". И взяла с меня обещание продолжать работу в любом случае. Она сказала с улыбкой, что не хочет, чтобы я "полностью" посвящал себя ей - от этого будет только хуже. Теперь, в хосписе, мне дали еще одну комнату для посетителей, где я мог работать. Позже нам объяснили: "Важно, чтобы больной чувствовал себя комфортно, но не менее важно, чтобы больной знал, что любимые им люди не встречают из-за него никаких дополнительных неудобств и беспокойств. Помочь семье не менее важно, чем пациенту. Джейн адаптируется в хосписе гораздо лучше, если будет знать, что вы счастливы», - объяснили нам.

Счастливы? Это слово в таких обстоятельствах? Однако сама Джейн часто использовала это слово, когда боль удавалось уменьшить. Так она выражала свои мысли - и очень хотела, чтобы я разделил ее чувства. Я думал, что разделяю - конечно, я готов был сделать все для нее. И если она счастлива, то я тоже. По крайней мере, я сказал так автоматически, не вдумываясь в значение слов.

Джейн задумчиво посмотрела на меня с легкой улыбкой. "Папа, ведь ты просто произносишь эти слова, не веря в них. Я пойму, что принял и понял их только в одном случае, если мы обсудим это".

Глава 3 История развития паллиативной помощи Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в ранней христианской эре.

Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и ученица святого Джерома, открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи - накормить алчущего, напоить жаждущего, предоставить кров страннику, одеть нагого, посетить больного или узника (Мф. 25:35-36). Эти принципы наряду с заповедью "так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне", (Мф. 25:40), были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе.

Обычно первые хосписы располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников. Они были своего рода домами призрения для истощенных или больных людей. Однако хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям.

Заботу о неизлечимо больных и умирающих пронесло в Европу христианство. Античные медики, следуя учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна "протягивать своей руки" тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов:

смертному человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертный приговор.

Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX веке. К этому времени некоторые средневековые хосписы были закрыты, другие стали домами призрения для престарелых. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к "больницам", врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Считалось, что безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения.

В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники.

В 1842 Жане Гарнье, молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также "Голгофа". Еще несколько были открыты позже в других местах Франции.

Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские сестры милосердия из Ордена Матери Марии Айкенхэд независимо от хосписов Жане Гарнье основали Хоспис Богоматери для умирающих в Дублине. В 1905 году Орден открыл хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде. В городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались "Дом отдохновения" (открылся в 1885 году), "гостиница Божия", позднее "хоспис Святой Троицы" (открылся в 1891 году) и "дом святого Луки для бедных умирающих" (открылся в 1893 году).

Последний, основанный Говардом Барретом и Методисткой миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и «живые годовые отчеты». Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, где раскрывал особенности их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Так, в 1909 году он писал "Мы не хотим говорить о наших больных как о простых "случаях из нашей практики. Мы осознаем, что каждый из них - это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас".

Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Дейм1 Сисили Сондерс, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет молодым сотрудникам раздавали экземпляры годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы.

Большим вкладом хосписа Святого Луки в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима регулярного приема морфина, наркотика, до сих пор применяющегося для снятия сильных болей. Регулярный (не по требованию) Дейм (Dame) – особый титул, который дается королевой Великобритании женщинам за особые заслуги перед отечеством, соответственно Сэр (Sir) для мужчин.

режим выдачи обезболивающего был действительно огромным шагом вперед в деле ухода за больными с далеко зашедшими стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу "Вы еще можете немного потерпеть" (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа Святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый "бромптонский коктейль", состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза.

В 1967 году Сисили Сондерс, социальный работник и медицинская сестра, встретила на своем первом обходе в хосписе Святого Луки пациента лет сорока, летчика по имени Дейвид Тасма, который приехал из Польши. У него был неоперабельный рак легкого. Они много беседовали о том, что могло бы помочь ему прожить остаток жизни без боли и с миром в душе, о том, как, освободив умирающего от боли, можно дать ему возможность примириться с судьбой и найти смысл своей жизни и смерти. Эти беседы и положили начало философии современного хосписного движения.

После смерти Дейвида Тасмы Сисили Сондерс пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу жизни. В основу философии хосписа были положены открытость разнообразному опыту, проведение научных исследований и забота о личности.

После того, как в 1967 году хоспис Св. Христофера, первый хоспис нового типа, созданный усилиями Сисили Сондерс, открыл в Лондоне свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя были среди основателей первой выездной службы хосписа в г. Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе очень скромного отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также несколько врачей-консультантов. Это было первое употребление слова "паллиативный" в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово «хоспис» означало «опеку» или «недостаточную помощь». Команды всех этих хосписов развивали принципы, провозглашаемые сейчас Всемирной Организацией Здравоохранения.


В 1969 году выходит в свет книга "О смерти и умирании" (On Death and Dying), написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени.

Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть - это не "недоработка медицины", а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования.

В 1972 году появляется первый хоспис в Кракове. К концу восьмидесятых годов, когда была создана Клиника паллиативной медицины при академии медицинских наук, паллиативная помощь в Польше стала частью структуры государственной службы здравоохранения. Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как общественных, так и принадлежащих церкви. Основоположником паллиативной помощи в Польше стал профессор Яцек Лучак, прекрасный клиницист и организатор.

Он посвятил всю свою зрелую жизнь облегчению страданий больных инкурабельным раком, добился значительных перемен в изменении польского законодательства относительно дозировки и правил назначения опиоидных анальгетиков раковым больным. Благодаря его усилиям произошли интеграция службы паллиативной помощи в систему государственного здравоохранения.

Развитие паллиативной помощи в России.

Паллиативная помощь пронизывает всю медицину, существовавшую в России на протяжении многих столетий. Однако начало развития паллиативной помощи раковым больным как самостоятельного направления начинается с создания первого хосписа в Санкт-Петербурге.

В России первый хоспис был открыт в 1990 году по инициативе и активном личном участии английского журналиста Виктора Зорзы и врача-психиатра А.В. Гнездилова в Лахте (Санкт Петербург). В течение многих лет профессор А.В. Гнездилов был главным врачом этого хосписа. По инициативе В. Зорзы был позднее открыт и первый хоспис в Москве. Позднее хосписы начинают появляться и в Туле, Ярославле, Москве, Архангельске, Ульяновске, Омске, Кемерово, Астрахани, Перми, Петрозаводске, Смоленске и других городах России.

В 1991 году открывается хоспис в Туле, в 1992 - второй хоспис в Санкт-Петербурге, и начинается постепенное развитие хосписной службы в Москве, Тюмени, Кемерово, Архангельске и других городах.

В том же 1991 году в Нижнем Новгороде по инициативе специалистов областного геронтологического центра были открыты в городе и области отделения сестринского ухода для пожилых больных с прогрессирующими хроническими заболеваниями, нуждающихся в паллиативной помощи и уходе. Эти отделения и палаты практически выполняли (и по сей день выполняют) функции хосписов для престарелых неонкологических больных, оказывая помощь тем, от кого отказываются все другие лечебные учреждения.

На сегодняшний день в России организовано более 130 структурных подразделений паллиативной помощи, и около 60 находятся в стадии организации.

В 1991 году на базе МНИОИ им. П.А. Герцена был организован Российский научно-учебно методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в году создан Экспертный Совет по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным.

В соответствии с приказом Минздрава РФ № 171 от 20 сентября 1989 года и № 128 от июля 1991 года амбулаторная помощь онкологическим больных с хроническим болевым синдромом должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, организуемых в составе медицинских учреждений онкологического и общетерапевтического профиля.

В соответствии с приказами Минздрава РФ (№ 128 от 31 июля 1991 года, № 19 от 1 февраля 1991 года, № 270 от 12 сентября 1997 года) паллиативная помощь онкологическим больным в РФ должна быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, стационарная – в хосписах и отделениях паллиативной помощи. Кроме того, самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами существующих учреждений осуществляется оказание паллиативной помощи онкологическим больным на дому. Организационно-методическая работа в некоторых регионах осуществляется территориальными организационно-методическими центрами. В ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используется существующий коечный фонд.

В Ульяновской области развитие паллиативной помощи было инициировано медицинском факультетом филиала МГУ им. М.В. Ломоносова в 1992 году. Сотрудниками кафедры онкологии в 1995 году были созданы учебные программы «Хоспис и паллиативная медицина» для преподавания студентам 4-6 курсов и студентам медицинских колледжей.

В разных регионах существующие в настоящее время формы организации паллиативной помощи различны. Отделения паллиативной помощи создаются в онкологических диспансерах, больницах общетерапевтического профиля, учреждениях социальной защиты населения, в городских поликлиниках и центральных районных больницах, на базе районных станций неотложной медицинской помощи (Гильгоф Н.Л. с соав., 1995).

В 1996 г. вышел первый номер отечественного журнала «Паллиативная медицина и реабилитация» (редакторы – академик РАМН В.И. Чиссов и профессор Г.А. Новиков). Со второй половины 90х годов регулярно проводятся конференции и научные форумы по проблемам паллиативной помощи.

В 1999 году при кафедре онкологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова организован курс паллиативной помощи, на котором могут пройти подготовку по программам общего и тематического усовершенствования врачи, работающие в системе паллиативной помощи.

Минздравом РФ и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в 2000 году утверждена «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием в онкологии».

В 1999 году в Санкт-Петербурге создается Национальный центр исследования и лечения рака (негосударственная медицинская организация), который возглавляет профессор А.А. Новик.

Основными направлениями работы центра являются проведения научных исследований и образовательных курсов для врачей и медицинских сестер по вопросам паллиативной помощи.

Сотрудниками центра во главе с профессором А.А. Новиком в 2001 году разработан проект Национальной образовательная программа по паллиативной помощи в онкологии для врачей.

Паллиативная помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом.

В 2005 году в России по инициативе Глобального Фонда по борьбе со СПИДом в рамках программы ГЛОБУС начинается организация паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. В 10 регионах страны разрабатываются программы, направленные на улучшение медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, оказание им и их родственникам психологической, духовной и социальной помощи. Специалисты региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями получают подготовку по основам паллиативной помощи. Координирующая роль в разработке и реализации этих программ принадлежит региональной общественной организации «СПИД инфосвязь». Это инициатива является очень важной как для улучшения качества жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, так и для развития паллиативной помощи в стране в целом.

Глава 4. Элизабет Кюблер-Росс и ее метод изучения терминальной болезни «Цель для всех нас – любить безусловно.Это действительно самая главная составляющая жизни. Это именно то, для чего мы все пришли в этот физический мир: научиться любить безусловной любовью и применять ее на практике»

Э. Кюблер-Росс Развитие хосписного движения связано напрямую с гуманистическими традициями, которые декларировали особое отношение к старению и смерти. Переворот в общественном мнении по отношению к смерти сыграла книга Элизабет Кюлер-Росс "Смерть и умирание", написанная в 1969 г.

После выхода в свет ее книги тема смерти и умирания стала широко обсуждаться как в медицинских, так и в общественных кругах. В книге рассматриваются идеи о том, как важно для умирающих осознание того, что жизнь не прошла зря, и что они успели в последние дни осмыслить прожитую жизнь, что-то доделать, с кем-то помириться, что-то продумать и уяснить...

Исследование Кюблер-Росс, проведенное в шестидесятые годы и основанное на наблюдении за 400 смертельно больными пациентами и их семьями, существенно расширило знания о смерти и умирании. Оно вызвало публичный интерес к этой проблеме. Благодаря Э. Кюблер-Росс в США и Западной Европе отношение к умирающим стало более гуманным.

Элизабет Кюблер-Росс - уникальное явление. Ее интересы простираются далеко за границы профессиональной медицины. Ее лекции, семинары, выступления в средствах массовой информации и книги достигли миллионов людей во всем мире, давая возможность общаться на темы, которые так очень важны для каждого из нас.

Элизабет Кюблер-Росс родилась в Вене, закончила медицинский Университет в Цюрихе в 1957 году. Она посвятила большую часть своей жизни изучению смерти и умирания. В Больнице, где она работала в Нью-Йорке, она была потрясена стандартным лечением умирающих пациентов. "Их избегали и злоупотребляли их положением, никто не был честен с ними", - говорила доктор Кюблер Росс. Она начала свою новаторскую работу с инкурабельными больными в Медицинском центре университета Колорадо в Денвере, затем, став профессором медицины и психиатрии, работала в Университете Шарлоттесвилля в Вирджинии и в Чикаго.


В одном из интервью Кюблер-Росс описывает свои сильнейшие впечатления от посещения в 1945 году освобожденного концлагеря, которое определило весь ход ее дальнейшей жизни. Она вспоминает о том страшном времени так:

«В Майданеке, концентрационном лагере, где я попыталась понять, как дети шли в газовые камеры, потеряв семью, дом, школу и вообще все. Стены лагеря были покрыты рисунками с бабочками. Их нарисовали дети. Я совершенно не могла понять этого. Тысячи детей отправлялись в газовые камеры, и вот послание, которое они оставляют после себя, - бабочка. Вот, что было в начале.

В этом концентрационном лагере была девушка, с которой мы встретились. Я думаю, Вы понимаете, что я была тогда очень молоденькой девочкой, которую обошли стороной все бури жизни. Когда растешь в Швейцарии, где нет расовых проблем, нет нищеты, безработицы, трущоб, ничего этого нет... И я попала прямо в кошмар послевоенной Европы. Эта девушка потеряла своих сестер и братьев, родителей, бабушек и дедушек в газовой камере. Она была последней, кого попытались впихнуть туда, но для еще одного человека уже не было места, и ее вышвырнули. Она не сразу поняла, что ее уже вычеркнули из списка живых, и больше не будут трогать. Остаток войны она провела в концентрационном лагере, поклявшись, что она выживет и расскажет миру о всех этих зверствах, свидетелем которых она была».

Признавая невыразимый ужас Холокоста, Кюблер-Росс поднимает вопрос о природе зла в человеке и о корнях этого зла. Она также делится своими размышлениями по поводу страха, отрицания и неуверенности, которые характеризуют отношение к смерти в современных гуманитарных науках на Западе.

Она создала свою школу в той области науки, которая изучает смерть, перешагнув барьер отчужденности и недоверия, который всегда существовал в отношении к этой категории умирающих больных. Она стала разговаривать с безнадежными больными об их страхах и переживаниях, об их жизни и надеждах. В отличие от ее коллег, она ввела в практику длительное общение врача с умирающими пациентами, признав необходимость посидеть около больного, выслушать его. Все больные старались излить ей свою душу. Она начала читать лекции, рассказывая в них о том, что сообщали ей умирающие больные. Ее первая книга «О смерти и умирании», вышедшая в свет в 1969, сделала Кюблер-Росс известным автором во всем мире. "Моя цель состояла в том, чтобы прорваться через слой профессионального сопротивления, которое запрещало пациентам выговориться о всех самых важных их внутренних переживаниях", - писала она.

Доктор Кюблер-Росс и ее сотрудники пишут, что психическое состояние человека, заболевшего смертельным недугом, не остается постоянным, а изменяется, проходя через несколько стадий. Многим больным, большинству, в конечном счете, удается прийти к более или менее спокойному принятию неизбежного. Верующему христианину это, конечно, легче, но и многие из тех, кто не верил в Бога и бессмертие души, смогли прийти примиренными к концу своей земной жизни.

Доктор Кюблер-Росс и ее сотрудники описали пять стадий, через которые проходит современный неверующий человек, узнав о приближающейся смерти:

Первая стадия - отрицание, неприятие плохого известия. «Эта стадия нужна, она смягчает шок. Без нее страх и горе были бы слишком велики. На больного вдруг навалилось что-то угрожающее и страшное. Поймите и разделите это с ним. Дайте надежду».

Когда стихает первый шок, появляется гнев, возмущение. "Почему я"? Почему другие и, может быть, люди старше меня будут жить, а я должен умереть"? Это вторая стадия - протест.

Негодование больного может быть направлено против Бога - Бог несправедлив. Такое отношение к Богу может вас возмутить и оттолкнуть от больного. Это было бы неверно. Часто это - неизбежная стадия;

она трудна, но она пройдет.

Скоро вспышка протеста стихает и приходит третья стадия - просьба об отсрочке. Больной уже просит Бога, говорит с Ним, хотя, может быть, никогда раньше к Богу не обращался. Он обещает стать лучше, жить лучше, если ему дадут некоторое время. Приходят начатки веры, ему хочется верить, и в это время близкий человек, особенно верующий, может хорошо помочь.

Четвертая стадия - депрессия. Больной слабеет и видит это. Протеста больше нет, а есть жалость и горе. Ему жаль оставлять близких и все, что он любил при жизни. Он сожалеет и о своих плохих поступках, об огорчениях, причиненных другим;

он старается исправить причиненное им зло.

Но он уже готовится принять смерть. Он стал спокоен. Он хочет иногда остаться один, не любит посетителей с пустыми разговорами. Он не хочет отвлекаться ни на что постороннее, он кончил с земными заботами и ушел в себя.

Последняя стадия - принятие. В этой последней стадии особенно нужна помощь близких.

Очень важно, чтобы кто-то был рядом, пусть даже без слов. Даже когда больной без сознания или спит, он чувствует, что есть кто-то рядом.

Доктор Кюблер-Росс нашла очень простой и честный метод. Она говорила больному, что ведется научная работа на тему о смерти, чтобы помочь тяжелобольным, и что для этого нужна помощь самих больных. Нужно, чтобы они рассказали о том, что они чувствуют, думают, чего хотели бы. Она просила помочь в этой работе. Конечно, избирались только больные, уже знавшие о характере своей болезни.

Почти всегда, увидев, что здесь не простое любопытство, а что-то серьезное, больные начинали разговаривать и скоро раскрывались. Они были рады, что в своем плачевном состоянии все-таки могут быть полезными другим. И оказывалось, что у больных всегда было много на душе такого, о чем хотелось говорить, рассказывать, спросить.

До этого приходившие родственники и знакомые не могли помочь им. Они боялись говорить о смерти, говорили о чем угодно, боясь навести мысли больного на то, что, по их мнению, он старается забыть. Они сами не знали ничего о смерти, прятались от нее и замалчивали, считая, что так лучше и им и самому больному. А ему хотелось поговорить о главном, спросить, и он тоже не смел и облегчения не получал. Выразить искреннюю симпатию, горе, даже поплакать родственники не могли, боясь обеспокоить больного. И у родных горе не получало выхода, и больному легче не становилось.

Умирающий находится в состоянии эмоционального одиночества, и ему трудно. Он покинут.

Вокруг него создался заговор молчания. Даже самые близкие люди говорят с ним о всяких мелочах, а не о том, что его тревожит. Больному нужны откровенные, прямые разговоры, и ему очень нужно искреннее сочувствие. Не шаблонные слова вроде "ничего, обойдется" или "не унывай", а настоящее сопереживание.

Общаясь с таким больным нужно не прятаться, а, если есть искреннее сочувствие и любовь, можно и нужно говорить о главном, не боясь. Конечно же, и подбодрить и укрепить надежду, а не хоронить раньше срока. Все это нелегко, но возможно. Ну а если не приходят слова, то лучше всего молча посидеть рядом. Хорошее молчание тоже рождает сочувствие и близость, и скоро придут и нужные слова.

Одна из больных доктора Кюблер-Росс незадолго до смерти написала письмо ухаживавшим за ней больничным сестрам. "Я умираю, и я боюсь. Вы приходите, меряете мое кровяное давление, и я чувствую, что вы, зная, что я скоро умру, боитесь, и это делает мой страх еще сильнее. Вы боитесь и не знаете, что делать. Но просто признайтесь, что вы думаете, и заботьтесь обо мне. Это - то, чего мы ищем".

Отвечая на вопрос, почему человек умирает, подчас в молодом возрасте, Элизабет Кюблер Росс говорит: "Для людей, которые находятся в гармонии со своими физическим, эмоциональным, интеллектуальным и духовным квадрантами, смерть может быть окончанием школы жизни. Очень просто, они умирают, когда они выучили все свои уроки - после того, как они научили и научились всему, чему они должны были научить и научиться. Вот почему умирают иногда маленькие дети.

Они просто пришли в этот мир, чтобы стать учителями любви и может быть научить еще каким-то важным качествам других. Когда они научили тому, чему они хотели научить, им разрешается умереть. Я больше не верю, что смерть - есть окончание;

я вижу смерть только как переход".

Есть ли причины бояться смерти? Доктор Кюблер-Росс отвечает «нет», объясняя это так:

«Если у Вас есть люди, которые любят Вас, которые будут следить за тем, чтобы Ваши нужды выполнялись, и Вы, если захотите, могли бы умереть дома. Если вы не хотите умереть дома, Вам, по крайней мере, должны предоставить возможность умереть в хосписе. Вам нужна система поддержки, нужны люди, которые Вас действительно знают, но люди не могут действовать за Вас. Вы должны выражать свои желания. Если Вы больше не можете говорить, как не могла говорить я после удара, Вам нужен кто-то, кто бы говорил за Вас. Я надеюсь, что когда я буду умирать, если я не смогу больше говорить, они, по крайней мере, отпустят меня домой, на мою ферму, и дадут мне умереть дома, где я смогу выпить чашку кофе и закурить сигарету. Это, конечно, плохая привычка, но я знаю об этом.

Я работала с умирающими пациентами, и я начала понимать, что мы все одинаковы. Мы все люди. Мы родились одним и тем же образом. И мы все обычно умираем одинаково. Опыт смерти и после смерти один и тот же. Он зависит только от того, как вы жили. Если вы жили полноценно, то вы ни о чем не жалеете, потому, что вы сделали все, что смогли. Если вы сделали много ошибок намного лучше сделать много ошибок, чем не жить вообще. Самыми несчастными из умирающих были те люди, родители которых говорили им, например, что будут счастливы видеть своего сына доктором. Они думали, что они могут купить родительскую любовь, делая так, как мама им сказала.

Они никогда не прислушивались к своим мечтам. Они оглядываются назад и говорят: "У меня была хорошая жизнь, но я никогда не жил". По-моему, это самый грустный способ жизни.

И поэтому я говорю людям, и я действительно именно это имею в виду, надо делать только то, что тебя действительно задевает. Такие люди умирают с чувством, что они чего-то достигли, гордые собой, тем, что они смогли сделать это».

Элизабет Кюблер-Росс написано более 10 книг на тему о новом понимании смерти, среди которых «Вопросы и ответы о смерти и умирании”, «Помни секрет», «Жить до последнего слова «прощай»», «Жить рядом со смертью», «Смерть. Последняя стадия духовного роста».

В 1979 году журнал «Ladies' Home» удостоил ее премии «Женщина десятилетия», после присуждения ей премии «Женщина года» в области науки в 1977 году. Она также является лауреатом многочисленных премий и наград.

На своей собственной земле в Вирджинии она построила центр для проведения семинаров и занятий с пациентами и врачами, после долгих путешествий по всему миру с лекциями на темы о психологии и значении неизлечимой болезни и смерти.

В последние годы она много занималась помощью больным СПИДом, в том числе детям.

Часто ее доброе отношение к этой группе больных и поддержка их прав встречало непонимание среди местных жителей. Она часто посещала пожилых и больных людей по соседству. Они считает пожилых людей лучшими соседями, которых может пожелать человек. Несмотря на то, что ее активность часто встречала непонимание и негативное отношение со стороны окружающих, она говорила: «Когда я вижу их по отдельности, я понимаю, что среди них есть множество хороших людей».

Доктор Кюблер-Росс, оценивая последние открытия, пишет, что сейчас происходит возрождение идей о смысле жизни и смерти, о творении, о Творце и о Его присутствии в каждом из нас: "Я думаю, что мы подходим к новой эре в жизни человеческого общества".

Раздел 2.

Паллиативная помощь и медицинская биоэтика Глава 5.Паллиативная помощь – забота о страждущих «Каждому из нас предстоит пройти через «врата смерти», Пусть же каждый вложит в них хоть каплю своего творчества, каплю своего участия в этом деле.

Не может быть корысти в великий момент смерти»

А.В. Гнездилов «Благоговение перед жизнью» – этой фразой Альберт Швейцер, один из выдающихся гуманистов нашей современности, определил всю сущность и величие, зародившейся впоследствии науки – биоэтики (Швейцер А., 1992). Когда читаешь его книгу, то осознаешь, что каждый постулат и напутствие, данное им людям – это то, что в реальной жизни выполняется медиками и немедиками, оказывающими помощь инкурабельному и умирающему больному.

Паллиативная помощь по определению и по сути своей решает не на словах, а не деле главную общечеловеческую и христианскую этическую проблему – помогает ближнему и избавляет от страдания страждущего. Кроме того, она является разделом медицины, на который ложится решение вопросов, возникающих в связи с ожиданием, приближением смерти человека и самой смертью, - решения вопросов физического страдания, психологических, философских и духовных. В отличие от других направлений медицины специалисты паллиативной помощи вынуждены решать вопросы биоэтики в своей практической деятельности ежеминутно, 24 часа в сутки и 7 дней в неделю.

Само по себе существование или отсутствие настоящей паллиативной помощи - показатель уровня развития общества, его гуманности, наличия демократических основ государства и отношения к проблемам биоэтики.

Пожалуй, одним из первых, кто заговорил честно и вызывающе на всю страну о проблемах терминальных больных, была главный редактор журнала «Главный Врач» И.С. Мыльникова (Мыльникова И.С., 1997). Она открыто написала в 1997 году:

«Говоря о качестве медицинской помощи различным категориям пациентов, мы весьма часто забываем о тех пациентах, кто болен неизлечимой болезнью и уже вступил в особый период своей жизни - период умирания. … Сложившаяся в отечественной медицине практика утаивания от больного факта его смертельной болезни освобождает нас от подобной заботы. Ведь если больной ничего не знает, нам не нужно оказывать ему поддержку. Когда же он становится беспомощным, мы помещаем его в одноместную палату и, закрывая за собой дверь, отгораживаемся от его проблем. А ведь они есть. И я говорю здесь не о невнесенном судне или некупированных болях. И сегодня я утверждаю: наши пациенты в большинстве случаев умирают в недостойных человека условиях. Де факто мы не считаем их личностями, равными нам. Мы лишили их права на смерть в достойных условиях, подразумевающих уважение и право на выбор. Наше отношение к таким больным негуманно».

Главные отличия общения с больными в паллиативной помощи определяются особенностями контингента больных и периодом жизни человека, когда ему требуется паллиативная помощь, а также проблемой приближающейся неминуемой смерти и процессом самой смерти.

Мы имеем дело с тяжелыми инкурабельными больными. Больные испытывают тяжелые страдания, поэтому купирование боли и других неприятных симптомов, психологическая поддержка со стороны врача и медицинской сестры имеют огромное значение. Общение с такими больными имеет свои особенности и требует отдачи сил и мастерства. Требуется большое умение слушать, сострадать, и в то же время одобрить. Приобретает особое значение безмолвный контакт с больным, прикосновение руки, теплый взгляд. Необходимо помнить, что даже если больной находится без сознания, он слышит нас и требует внимания и поддержки. Это важно вплоть до самой смерти человека.

«Умейте молчать. Пусть болтовня отступит, даст место глубокому, собранному, полному подлинной человеческой заботливости молчанию... Возьмите больного за руку и скажите спокойно: я рад побыть с тобой... И замолчите, будьте с ним, не воздвигайте между вами целый мир незначительных слов или поверхностных эмоций», - пишет митрополит Антоний Сурожский (Сурожский А., 1994).

Мы имеем дело с умирающими людьми. На повестку дня сразу же встает вопрос о приближающейся смерти, о смерти вообще, о смысле жизни и бессмертии души, о существовании Бога и миссии человека на земле. Как показывают исследования, многие больные хотят, чтобы с ними поговорили на эти темы. И если врач или медицинская сестра не подготовлены к такому разговору, то потребность больного в духовном общении не будет удовлетворена. Организация встречи и бесед со священником имеет очень большое значение.

Принципы биоэтики и паллиативной помощи в трактовке Русской Православной Церкви Принципы биоэтики паллиативной помощи во многих странах, в том числе и в России, полностью совпадают с принципами биоэтики, провозглашаемыми в «Основах социальной концепции русской православной церкви» по вопросам предсмертного страдания человека, смерти, паллиативной помощи и эвтаназии.

В январе 1998 года на основании решений православной медицинской общественности, принятых на биомедицинской секции VI Международных Рождественских образовательных чтений при Московской Патриархии был создан Церковно-общественный совет по биомедицинской этике. В июле 1998 г. Святейший Патриарх Московский и всея Руси Алексий II благословил деятельность Совета и утвердил его состав. Основными целями деятельности Совета являются:

Изучение состояния биомедицинских исследований в России;

Морально нравственная и правовая экспертиза экспериментальной и научно практической деятельности в области биомедицины;

Представительство в международных общественных движениях и организациях по этическим проблемам современной биомедицины;

Информирование и консультирование широких слоев православной и российской общественности по этическим проблемам современной медицины.

На первом месте среди рассматриваемых Советом тем - эвтаназия, фетальная терапия, новые репродуктивные технологии, трансплантация, "планирование семьи", генетика, наркология, аборты и др. В Совет по биоэтике входят представители православных медицинских организаций, священники-врачи, эксперты по отдельным областям медицины. Состав Совета утвержден Патриархом Всея Руси Алексием.

Паллиативная помощь и медицинская биоэтика Биоэтика вооружает медиков знанием, как специфических вопросов медицинской этики, так и способностью к системному анализу, вырабатывает привычку рассматривать проблемы в междисциплинарном и социокультурном контексте, при этом развивает воображение, практические навыки и моральную ответственность за принимаемые этические решения, а также чувства эмпатии и сострадания к людям, животным, природе.

Биоэтика предлагает ряд новых этических принципов и правил для регуляции деятельности ученого и клинициста-практика. Принципы биоэтики возникают из необходимости соединения ценностей объективного знания и универсальных духовных ценностей человеческой культуры, при этом человек выступает целью, а не средством развития науки и общества. Как отмечают многие исследователи, этические аспекты в паллиативной медицине складываются из двух процессов определения главных ценностей среди всех ценностей и принятие решений в соответствии с выбранной ценностью. Особенностью паллиативной помощи является то, что часто наблюдаются противоречия между выбранной ценностью и принятым решением, а также большие сложности в определении самой значимой ценности. Пожалуй, самым сложным является реализация принятого решения на практике, поскольку паллиативная помощь – это практика в каждом текущем мгновении.

В последнее время среди зарубежных и отечественных ученых завоевали признание принципы медицинской биоэтики, сформулированные американскими исследователями Beauchamp T.I. и Childress J.F. в 1994 году (Вершинина С.В., 2000;

Трошин В.Д. с соав., 2002;

Жаринов В.М., 2003;

):

принцип автономии и уважения человеческого достоинства (autonomy and dignity respect);

принцип «недеяния зла», или «не навреди» (non-maleficence);

благодеяния (beneficence);

справедливости (justice).

Из названных принципов вытекают и следующие требования: правдивости (veracity), приватности (privacy), конфиденциальности (confidentiality), верности (fidelity) и информированного согласия (informed consent).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.