авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД Семинар проводится РОО «СПИД инфосвязь» по программе «Паллиативная помощь и уход при ВИЧ/СПИД», ...»

-- [ Страница 2 ] --

И хотя сегодня все еще не утихают дискуссии об универсальности "системы четырех принципов" медицинской биоэтики Beauchamp T.I. и Childress J.F., правомерности ее широкого распространения и практического применения в международных документах и кодексах, эти принципы вполне применимы и к практике паллиативной помощи, хотя об особенностях их интерпретации следует сказать отдельно (Beauchamp T.I., Childress J.F., 1994).

Основные принципы медицинской биоэтики применительно к паллиативной помощи можно сформулировать так.

Основные принципы медицинской биоэтики в паллиативной помощи ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА.

Для осуществления этого принципа в практике специалистам паллиативной помощи необходимо:

согласовывать приоритеты и цели помощи с пациентами и их родными, обсуждать варианты лечения с пациентом и совместно формулировать планы помощи, не отказывать в предоставлении информации, которую пациент желает получить, удовлетворять потребность пациента в информации о любом виде лечения, уважать желание пациента отказаться от лечения.

ПРИНЦИП НЕДЕЯНИЯ ЗЛА («НЕ НАВРЕДИ»).

Реализация этих принципов подразумевает, что специалисты паллиативной помощи должны:

тщательно оценить все преимущества и трудности, которые могут возникнуть в результате планируемого лечения ('благодеяние'), тщательно взвесить вероятность получения осложнений и вероятность достижения положительных результатов, планируемых при проведении того или иного диагностического или лечебного мероприятия ('не навреди'), реализовать право каждого больного на получение самого высокого стандарта помощи в пределах имеющихся ресурсов, а также сделать все возможное для организации необходимого лечения за счет перераспределения имеющихся средств и привлечения дополнительных возможностей.

ПРИНЦИП БЛАГОДЕЯНИЯ Обеспечение благополучия пациента в конце его жизни (до самого момента смерти) достигается удовлетворением интересов больного. Но каковы эти интересы? Jansen L.A., Johnston B.E., и Sulmasy D.P. (2003) подразделяют интересы больного, нуждающегося в паллиативной помощи в конце жизни, на две большие категории:

феноменологические интересы (напрямую связанные с жалобами и фактическими переживаниями больного);

нефеноменологические (напрямую не связаны с фактическими переживаниями больного).

К первой категории относятся интересы больного, который находится в состоянии физического дискомфорта, то есть его беспокоят боль, одышка и др. физические симптомы, приносящие неудобство. Первостепенная задача паллиативной медицины – обеспечить избавление больного от боли и страдания, которые часто имеют место в конце жизни. Хотя эти жалобы и субъективны, хорошие специалисты паллиативной помощи должны выявить и оценить их. Например, пациентам, которым необходимо обезболивание, предлагается оценить уровень боли по специальной градуированной шкале (от 0 до 10 баллов). Это мероприятие является руководством для клинициста, который производит обезболивание, обеспечивая комфорт больному.

Чтобы удовлетворить феноменологические интересы больного в конце жизни, медики должны избавить больного от боли. Кроме боли они должны избавить больного от страдания.

Термины боль и страдание не являются синонимами. В соответствии со стандартным определением боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение человека, вызванное фактическим или потенциальным повреждением тканей. Напротив, страдание - более широкое понятие, которое включает в себя понятие боли, но не ограничивается им. В определении страдания большая роль принадлежит социальным и психологическим компонентам. Например, больные часто страдают, переживая отрицательные изменения в своем состоянии. Они также могут испытывать страдания от изменения привычного образа жизни и ощущения, что они стали не теми, кем были раньше. Это в свою очередь приводит к страданиям другого рода.

Что такое боль хорошо понятно всем. В клинической практике онколога существуют стандартные методики измерения интенсивности боли и стандартные мероприятия по купированию боли. Страдание – совсем другое дело. Это неопределенное, противоречивое и плохо понимаемое ощущение. Как отметил один писатель, «у медиков нет договоренности и достоверных стандартов для оценки страдания и определения его величины. Также нет никаких методов, чтобы определить, уменьшили ли страдание пациента проведенные мероприятия паллиативной помощи или нет». Эта неопределенность в понимании страдания имеет важное значение при оказании паллиативной помощи.

Большое место в паллиативной помощи занимает процесс удовлетворения феноменологических интересов больного в конце жизни. Но нефеноменологические интересы также не должны быть игнорированы. Эти интересы не связаны с поддержанием физического комфорта пациента. Примерами могут служить потребность скрывать тайну и постоянную тревогу. Именно эти потребности часто остаются незамеченными. Наличие этих интересов требует организации психотерапевтической помощи, серьезного обсуждения этих вопросов с больными, и, конечно же, хороших и доверительных отношений между врачом и пациентом.

ПРИНЦИПЫ СПРАВЕДЛИВОСТИ И ВЕРНОСТИ В сфере паллиативной помощи, как нигде в медицине, приобретает жизненную важность соблюдение одного из основных принципов биоэтики – принципа справедливости. Хотелось бы выделить три основные его составляющие, имеющие особую актуальность для паллиативной помощи, как медико-социальной помощи в конце жизни и помощи умирающему больному:

доступность помощи для категории населения, не способной на активную защиту своих прав;

обеспечение бесплатности этой помощи, которая предоставляется одной из самых социально незащищенных групп населения, особенно в условиях затянувшихся экономических реформ в России;

тщательный подбор медицинского персонала, начиная с руководителя учреждения, который способен не только на выполнение служебных обязанностей, но и на проявление милосердия к умирающим больным и безусловное соблюдение этических норм и принципов, среди которых на первом месте честность и верность человеческому и медицинскому долгу.

ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ДОСТОИНСТВА ПАЦИЕНТА Основополагающий принцип медицинской биоэтики, он невидимо присутствует в каждом из других принципов. Однако его трактовка в контексте паллиативной помощи имеет свои особенности.

Принцип уважения человеческого достоинства иногда отождествляется с принципом уважения автономии (независимости в принятии собственных решений и их реализации) больного.

Инкурабельные больные, как и другие больные, имеют свои желания относительно того лечения, которое они хотели бы получить. Необходимость уважения этих желаний определяет поведение врача. Так врач не должен навязывать больному того лечения, от которого тот отказывается.

Например, если компетентный больной отказывается от поддерживающей жизнь терапии, врачи не должны назначать её, даже если они верят в то, что на данном этапе жизнь больного может быть еще поддержана. С другой стороны, врач должен помочь пациенту получить достаточную информацию о своей болезни, диагнозе и лечении в доступной для его понимания форме.

В обязанность врача входит также необходимость обсудить с больным его пожелания относительно лечение на перспективу, если при ухудшении самочувствия он будет не в состоянии принимать решения самостоятельно. В некоторых западных странах это обычно сопровождается тем, что больному предлагают заполнить «директиву», в которой отражается его решение о предпочитаемом лечении в случае, если он будет не в состоянии в дальнейшем выразить его сам, или записывается имя и адрес человека, которому он доверяет принимать решения относительно тактики дальнейшего лечения. Составление заблаговременных планов больного приобретает особое значение в том случае, если больной боится быть отвергнутым обществом или не имеет доверительных отношений в семьи и с друзьями. Некоторые больные сохраняют в тайне от близких правду о своём диагнозе и прогнозе. Врач должен иметь это в виду и помочь найти необходимую поддержку.

Обеспечение автономии больного важная, но и не единственная составляющая реализации принципа уважении достоинства пациента как личности. Врачи не должны следовать желаниям своих больных слепо. Это очевидно в тех случаях, когда пациенты просят назначить им лечение или манипуляции, которые определённо не имеют медицинских показаний. В этом случае врачу не следует идти «на поводу». Особенно важно иметь это в виду, когда речь идёт о пациенте в конце его жизни. Такие больные могут просить врача ускорить наступление смерти, поскольку они считают, что продолжающая жизнь более не благо, а бремя. Или же они могут наоборот просить о проведении процедур и манипуляций, которые не имеют с медицинской точки зрения никакого смысла (тщетны).

Отказ от выполнения просьбы больного в этих случаях свидетельствует как раз об уважении человеческого достоинства.

Конечно, врач должен обладать достаточной этической рассудительностью и опытом, чтобы решить, как и когда он должен отвечать на желания больного. Важно подчеркнуть то, что уважение человеческого достоинства не может быть сведено лишь к необходимости уважения автономии пациента.

Права больных в конце жизни Соблюдение принципов медицинской биоэтики должно обеспечивать на деле реализацию прав пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи в конце жизни.

право на уважение человеческого достоинства право на получение информации право на самоопределение (автономию) право на отказ от лечения право получать медицинское и социальное обслуживание право на избавление от боли и уменьшение страдания право на получение психологической и духовной поддержки Пациент имеет право получать детальную информацию относительно:

его состояния здоровья, включая результаты любых медицинских исследований;

предлагаемых исследований и вмешательств;

возможных положительных результатах и осложнениях от проведения или отказа от проведения этих исследований и вмешательств;

запланированной даты проведения исследований и вмешательств;

прав пациента принимать самостоятельные решения относительно проведения исследований и процедур;

проведения любой альтернативной процедуры и метода лечения;

процесса самого лечения и ожидаемых результатов.

Пациенты имеют право участвовать в обсуждении и принятии решений по поводу проведения исследований и лечения. Для проведения любого медицинского вмешательства необходимо получение информированного согласия пациента.

Право на отказ от лечения : если пациент страдает тяжелым заболеванием, которое согласно современным достижениям медицины должно привести к смерти больного в течение короткого промежутка времени даже при проведении необходимого лечения в полном объеме, от проведения поддерживающих жизнь или продлевающих жизнь вмешательств можно отказаться, позволив болезни протекать естественным образом.

Дееспособный пациент, пока он еще может принимать решения относительно своего лечения на будущее, может отказаться, в официальном документе (например, «последняя воля больного») от определенных поддерживающих методов лечения в случае:

если он будет страдать неизлечимой уносящей жизнь болезнью;

если он будет психически недееспособным в результате прогрессирования болезни, когда возникнет необходимость принятия решений;

если будет испытывать боль, не копирующуюся всеми возможными средствами.

Кроме того, пациент имеет право назначить другого человека для осуществления этого права в случае своей недееспособности. Декларация может быть отменена в любое время.

Пациенты, отказывающиеся от лечения, имеют полное право на избавление от боли и облегчение страдания, получение медицинской и социальной помощи в полном объеме.

Каждое действие и решение должно быть оформлено официально в письменной форме.

ОСНОВНЫЕ ПРАВА ТЕРМИНАЛЬНЫХ И УМИРАЮЩИХ БОЛЬНЫХ 1. ПРАВО НА УВАЖЕНИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ДОСТОИНСТВА 2. право на получение информации 3. прямо на самоопределение (автономию) 4. право на отказ от лечения 5. право получать медицинское и социальное обслуживание 6. право на избавление от боли и уменьшение страдания 7. право на получение психологической и духовной поддержки Рис. 5 Основные права терминальных и умирающих больных.

Права терминальных больных, не только онкологических, обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии его заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах его лечения, их предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. По решению больного его право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым для медицинских работников и предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.

Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества. Однако внедрение основных прав онкологического больного в реальную жизнь, и изменения в отношении общества к больному во многом зависят от людей, которые в наибольшей степени соприкасаются с проблемами онкологической помощи: врачей, медицинских сестер, волонтеров, больных и членов их семей.

Глава 6. Заблаговременное согласование помощи в терминальной стадии заболевания и у больных СПИДом Чтобы успешно общаться с пациентами в терминальной стадии болезни, врач должен не только знать порядок заблаговременного согласования помощи, но и уметь свободно обсуждать вопросы, связанные с уходом из жизни, разговаривать о смерти. Этими вопросами уже давно занимаются медицинские работники на Западе. Постепенно их обсуждение приходит и в нашу страну, так как именно эти вопросы встают перед всеми участниками процесса оказания помощи больному в терминальной стадии заболевания, и их приходится обсуждать все чаще и чаще.

Основной целью заблаговременного планирования помощи является уважение человеческого достоинства, автономии и прав больного.

Какие стороны заблаговременного согласования помощи имеют значение?

отсутствие очевидных кандидатов на роль доверенного лица, нарушение способности больного принимать решения самостоятельно, необходимость планирования помощи в связи с ухудшением состояния.

Как можно помочь пациенту с выбором медицинской помощи на случай, когда состояние его будет ухудшаться. Сначала дадим определение заблаговременному согласованию помощи и выясним, почему оно имеет такое большое значение.

Заблаговременное согласование помощи – это планирование медицинской помощи на будущее. У ВИЧ-инфицированных высока вероятность проявления тяжелой болезни, физической немощи, утраты способности принимать решения. Летальный исход может наступить тогда, когда врачи его и не ожидают. Заблаговременное согласование помощи помогает пациентам предусмотреть такой поворот событий и подготовиться к нему, и в этом важнейшую роль играет врач. Такие события сопряжены с тяжелыми переживаниями и сильными эмоциями. Если ситуация продумана заранее, справиться с ней легче.

Хотя заблаговременное согласование помощи предполагает обсуждение юридических вопросов, важно помнить, что главная цель — это не подписанный листок бумаги, а общение пациента и врача. Одна из важнейших задач такого общения - выяснить и понять взгляды и предпочтения пациента, чтобы в будущем обеспечить ему такую медицинскую помощь, которая бы им соответствовала.

Непредсказуемые ухудшения, как в рассмотренном нами случае, весьма характерны для ВИЧ инфекции и СПИДа. Это одна из причин, по которым так важно обдумать все заранее. У нашего пациента есть и другие причины: высока вероятность, что в любой момент его состояние резко ухудшится, наступит смерть или он утратит способность осознанно принимать решения.

Кроме того, заблаговременное согласование помощи помогает врачу завоевать доверие своего пациента. Если вы дадите пациенту почувствовать себя в безопасности, и он сможет свободно говорить о своих предпочтениях, взглядах, тревогах и опасениях, то сможете завоевать его доверие и построить хорошие взаимоотношения, которые станут основой для всей вашей дальнейшей работы.

И пациенту, и врачу это позволит в будущем избежать конфликтов и недоразумений (например, в ситуации, когда при госпитализации пациента родственники захотят узнать диагноз).

Заблаговременно принятые решения помогают сохранять душевное спокойствие. Когда пациент знает, что если что-то случится, о нем позаботятся и сделают так, как он хочет, он может жить более полной жизнью.

В результате заблаговременного согласования помощи в США, например, составляются два основных документа.

Распоряжение на случай терминального состояния – это волеизъявление пациента по определенному перечню мер на случай особых обстоятельств. В США во многих штатах такой документ называется «Завещание о жизни».

Доверенность на принятие решений по вопросам лечения – это документ, в котором пациент указывает человека, который будет принимать решения по вопросам лечения в том случае, когда по состоянию своего здоровья сам пациент принимать или сообщать свои решения не сможет.

Доверенное лицо должно исходить не из своего мнения, а из взглядов и предпочтений пациента, и указывать такое решение, которое принял бы сам пациент. Эти два документа – распоряжение на случай терминального состояния и доверенность на принятие решений по вопросам лечения – могут фигурировать под общим названием «распоряжения на случай утраты самостоятельности».

Другой документ, который вступает в силу в терминальном состоянии, это отказ от реанимационных мероприятий. Этот документ подписывается пациентом и врачом.

В США Закон о самоопределении пациента предписывает запрашивать распоряжение на случай терминального состояния у каждого пациента, поступающего в стационар. Это означает, что каждый врач должен быть подготовлен к обсуждению с пациентами вопросов, связанных с распоряжением на случай терминального состояния, отказом от реанимационных мероприятий и установлением доверенного лица по вопросам лечения.

Из каких этапов складывается заблаговременное согласование помощи с пациентами. За основу можно взять протокол, разработанный в рамках проекта «Помощь умирающим больным. Курс для врачей» (EPEC, 1994).

Вот несколько советов как начать разговор о заблаговременном согласовании помощи.

Нейтральный способ: коснуться темы – узнать, знаком ли пациент с предметом разговора:

«Возможно, Вы уже слышали о возможности составить распоряжение на тот случай, если Вы будете в тяжелом состоянии. Что вы думаете об этом?» Объясните, что сразу подписывать какие-либо документы не нужно, а можно просто все обсудить. «Я хочу узнать Ваше мнение, а решения будем принимать потом». Спросите, удобно ли пациенту обсуждать эту тему. Иногда люди сразу уходят в себя, и если это случается, лучше не настаивать на разговоре, а перенести его на другой день Пациент может не знать, что такое распоряжение на случай терминального состояния, и что такое доверенность по вопросам лечения. Поэтому бывает полезно объяснить, о чем пойдет речь.

Можно задать больному следующие вопросы:

Кого Вы хотите назначить своим доверенным лицом?

Какую медицинскую помощь Вы хотите, чтобы Вам оказывали, какую – нет?

Насколько комфортно Вы хотели бы себя чувствовать?

О чем Вы хотите, чтобы знали Ваши близкие?

Что Вы предпочли бы – умирать в сознании или при полном отсутствии боли?

Очень важно начать обсуждение с позитивных моментов, насколько это в наших силах.

Поэтому первым в списке стоит выбор доверенного лица. Когда человек указывает кого-то, кто сможет при необходимости принять за него решение, он чувствует, что ситуация находится под контролем.

Выяснение взглядов и предпочтений пациента – одна из важнейших задач заблаговременного согласования помощи. Хороший способ начать обсуждение – спросить пациента, с чем ему уже приходилось сталкиваться. Другой способ, который помогает говорить с пациентами о возможностях лечения и выяснять их взгляды и предпочтения, это описать им ситуации, в которых они могут оказаться в связи с прогрессированием болезни. Удачный способ организовать обсуждение – использовать бланк документа. Бланк помогает людям оформить свои мысли, когда они начинают обдумывать свои пожелания. Немаловажно, что документ можно взять домой и обсудить с близкими.

Наконец, сделанные записи впоследствии помогут вспомнить содержание разговора и принятые решения.

Когда потребуется применить документ, по возможности нужно узнать мнение пациента;

если это невозможно, следует связаться с доверенным лицом. Распоряжения на случай утраты самостоятельности вступают в силу только когда пациент утрачивает способность принимать решения сам. Необходимо, чтобы содержание распоряжения знали все медицинские работники, оказывающие помощь пациенту.

Бывают ситуации, когда врач говорит: «Пациент написал так, но я против этого». В большинстве цивилизованных стран в этом случае врач может обратиться в больничный комитет по этике или к консультанту по паллиативной помощи. Во многих комитетах по этике имеется дежурный консультант. В нашей стране мы можем обратиться к администрации лечебного учреждения, в КЭК и в ассоциацию врачей. Именно такие ситуации требуют создания в любом обществе комитетов по медицинской этике.

Нельзя забывать, что клинические ситуации сложны и непредсказуемы, и зачастую возникают обстоятельства, не предусмотренные в распоряжениях. Порой остается только гадать, каким было бы желание пациента. Если врач и доверенное лицо обсуждали с пациентом его взгляды и предпочтения, они могут этим руководствоваться в выборе решения.

Когда пациент определится, вам нужно вместе прочитать документ, подписать его и вложить в медицинскую карту. Доверенное лицо может помочь пациенту в предоставлении копий документа во всех случаях, когда пациенту потребуется медицинская помощь. Желательно, чтобы копия документа была у пациента дома для предоставления бригаде скорой помощи или медсестре, оказывающей помощь на дому.

Участие юриста в оформлении распоряжения на случай терминального состояния и доверенности по вопросам лечения не обязательно;

единственное требование – это нотариальное заверение подписи пациента. Во многих больницах предоставляются услуги нотариуса у постели больного. В сложных ситуациях, а также когда воля пациента или выбор доверенного лица могут быть оспорены, участие юриста будет желательным. Однако поиски юриста не должны быть препятствием составлению этих документов Когда в течении болезни происходят какие-либо изменения – госпитализация, неблагоприятные результаты исследований, ухудшение состояния больного, и т.д. К сожалению, в общей практике документ чаще всего впервые составляется уже после того, как пациент и семья столкнулись с тяжелым событием, и когда они особенно подавлены им.

Когда в состоянии пациента происходят серьезные изменения или возникают новые обстоятельства, важно просмотреть и обсудить распоряжение и убедиться, что оно по-прежнему отражает желания пациента. В это же время стоит оценить, насколько ясно и конкретно составлен документ, и при необходимости внести в него поправки.

Членам семьи зачастую тяжело принимать решения за любимого человека. Сделать это гораздо легче, когда его воля им известна.

В некоторых случаях члены семьи будут не лучшим выбором на роль доверенного лица по вопросам лечения по причине их (вполне естественной) эмоциональной привязанности или сложившихся отношений в семье. Иногда на роль доверенного лица лучше выбрать друга.

Важно помнить, что не следует начинать согласование помощи с выяснения того, что не надо делать. Сначала нужно обсудить, какие виды помощи должны быть предоставлены (например, устранение боли), но нельзя начинать с обсуждения отказа от мероприятий по поддержанию жизни.

Одна из трудностей, с которыми приходится сталкиваться в заблаговременном согласовании помощи, - нежелание пациента этим заниматься. Иногда пациенту нужно дать время, чтобы он решился на разговор. Можно также напомнить пациенту, какую пользу принесут ему и его близким четкие распоряжения.

Другое вполне реальное препятствие – это наше собственное нежелание заниматься согласованием помощи, вызванное чувством неловкости или страхом лишить пациента последней надежды. Важно помнить, согласовывая помощь, мы помогаем пациенту подготовиться к возможным ситуациям и решить их наилучшим образом.

Медицинским работникам бывает трудно принять решение, когда доверенное лицо не участвует в обсуждении дальнейшей помощи. Можно заранее получить письменное разрешение пациента на контакты с доверенным лицом и введение его в курс дела.

Очень важно, чтобы пациент участвовал в принятии всех решений, пока он в состоянии это делать. Распоряжения на случай утраты самостоятельности вступают в силу, только когда пациент утрачивает способность принимать решения.

В случае несогласия родственников с выбором пациента и в других спорных ситуациях можно собрать семейный совет, на который пригласить социального работника, посредника или юриста. В любом случае, врач должен выступать на стороне пациента и уважать его волю.

Не следует забывать, что, обсуждая с пациентом дальнейшую помощь, мы, будучи врачами, исходим из норм, принятых в медицине. Эти нормы должны быть основаны на принятых культурных традициях. Врач должен быть готов встретиться с различными взглядами на согласование помощи.

Наша медицинская система уважает право пациента на получение полной информации о своем диагнозе и связанном с ним прогнозе, и право принимать любые решения относительно дальнейшего лечения. Общепринятым считается, что никто не должен страдать от боли, и что врачи должны стараться максимально облегчить участь умирающего. Было бы правильно, чтобы люди заранее обдумывали свои пожелания и письменно их оформляли. Нам часто приходится просить об этом людей, у которых мало оснований доверять врачам и медицине в силу своего личного или исторически сложившегося опыта медицинской помощи в России.

В связи с культурными особенностями или жизненным опытом у пациентов могут быть совершенно различные точки зрения по вопросам медицинской помощи. У одних народов считается, что разговор с больным о смерти может приблизить его кончину или нанести огромный моральный и/или физический вред. У других народов считается, что нести бремя знания о болезни и принимать решения должна семья. В некоторых странах считается, что принимать решения должен врач, поскольку он обладает знаниями и опытом.

Иногда люди считают, что болезнь – это испытание, посланное им Богом, или способ через страдания познать волю Бога. Многие культуры ориентированы на сегодняшний день, и обсуждение будущего или обсуждение ситуаций без обиняков будет воспринято как грубость или вызовет непонимание. Наконец, многие люди не доверяют системе медицинского обслуживания и чиновникам, и опасаются подписывать документы, позволяющие врачам отказать в помощи.

Вот ряд вопросов, которые иногда требуется обсудить с пациентом или доверенным лицом:

Проведение аутопсии (вскрытия);

Донорство органов;

Похороны/кремация;

Ритуальные и мемориальные услуги;

Долгосрочные распоряжения в отношении лиц, находящихся на иждивении;

Финансовые и юридические вопросы;

Завещание и наследство.

Для обсуждения вопроса о посмертном вскрытии тела и донорства органов нужно выбирать уместное время и учитывать культурные особенности пациентов. У многих людей есть пожелания в отношении похорон или кремации, а также особых ритуальных или мемориальных услуг. Близким будет легче решить эти вопросы, если пожелания умершего будут им известны. Если у пациента есть дети, улаживание вопросов, связанных с их будущим, принесет пациенту огромное облегчение.

Заблаговременного решения также требуют финансовые и юридические вопросы. Когда под рукой есть список организаций, в которые можно направить пациента за помощью, улаживать такие вопросы проще.

Несомненно, врачи должны уметь обсуждать с пациентами вопросы заблаговременного согласования помощи. В основе решений о дальнейшей помощи лежат взгляды и предпочтения пациента, поэтому их выяснение – первейшая задача. Согласование помощи позволяет существенно уменьшить груз проблем, который ложится на плечи близких умирающего больного, и сохранить душевное спокойствие ему самому.

Глава 7. Проблема сообщения диагноза инкурабельным онкологическим больным В онкологии, как ни в одной другой медицинской специальности, перед врачом часто встает очень трудный вопрос – сообщение больному его диагноза и прогноза. Слово рак пугает до сих пор, а слово онкология часто, порой неоправданно, тоже ассоциируется с раком и приговором к смерти без оговоренного срока. Поэтому сообщение правды больному дело очень трудное и требует знаний психологии и попросту гуманного отношения к своему пациенту. К тому же решения вопроса «говорить или не говорить» правду является трудным биотическим вопросом, требующим определения с предельной точностью доли пользы и вреда, которые оно может принести в каждой конкретной ситуации и в каждый определенный период болезни.

Подобное сообщение часто создает для пациента т. н. экстремальную ситуацию, ответной реакцией на которую является эмоциональный стресс пациента. В нем отмечается как положительное, так и отрицательное воздействие на человека. Положительным воздействием обычно принято называть мобилизацию физических сил и сознания, но в случае неизлечимого заболевания, на взгляд автора, мобилизация последнего оборачивается невозможностью осмыслить собственную смерть.

В ответ на получение известия о диагнозе рака у больных возникает целая серия психогенных реакций, в которых надежда и отчаяние сменяют друг друга, порождая то депрессию, то апатию, то тревогу, то эйфорию в зависимости от особенностей личности пациента. Довольно часто лейтмотивом звучит навязчивая тема обреченности, неизбежного конца: “это должно случиться, от этого никуда ни уйти, ни спрятаться”. И когда приходит завершающая стадия болезни, она актуализирует сроки и запускает целый комплекс чувств и мыслей, которые уже формировались раньше.

В этом разделе стоит напомнить, что изменения в психике пациентов, а также близких им людей после узнавания страшного диагноза проходят несколько стадий:

Шоковая стадия, когда негативная информация о наличии заболевания, а порой и прогноза, обрушивается на больного.

Стадия отрицания, вытеснения информации.

Стадия агрессии.

Стадия депрессии.

Стадия примирения, принятия своей судьбы.

Для значительного контингента больных “прозрение истины” наступает только в последней терминальной стадии болезни или в хосписе. Проблема осложняется не только узнаванием диагноза, но и прогноза. Тем не менее, психологический механизм восприятия негативной информации примерно одинаков.

Проходит еще время, и часто с помощью психотерапевтических воздействий больной переходит в стадию примирения со своей судьбой, фазу принятия. Впрочем, динамика реакций на заболевание и близящийся исход не означает завершения. Вслед за примирением с судьбой вновь может вспыхнуть жажда жизни, и пациент, с которым Вы уже все проговорили до конца вплоть до желаемых деталей погребения, вдруг возвращается к Вам и спрашивает: “А, кстати, когда вы начнете меня лечить?”. И Ваша позиция должна согласовываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, не отнимайте ее. Нет нужды выдумывать самому и лгать, но достаточно не перечить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент легче пребывать».

Как же сообщить больному правдивую информацию о болезни и прогнозе, при этом свести к минимуму отрицательное воздействие на психику и здоровье больного. Это одна из трудных проблем медицинской этики, решение которой имеет жизненно важное значение, как для самого больного, так и его семьи, так и для врача, которому предстоит дальнейшее лечение больного и близкое общение с ним. Этот вопрос, к сожалению, недостаточно освещается в специальной и учебной медицинской литературе. Стоит отметить, что отношение к этому вопросу значительно различаются среди представителей разных школ онкологов и специалистов паллиативной помощи, подходы имеют и национальные отличия. Так в Америке принято сообщать диагноз ракового заболевания сразу и всем больным без исключения. Однако врачей обучают специальным методикам и приемам сообщения плохих новостей, чего мы не встретим в отечественной литературе. Методика сообщения плохих новостей входит во все программы подготовки онкологов и специалистов паллиативной помощи.

Интересно, что Русская православная Церковь формулирует свое отношение к необходимости сообщения правды больному раком. В «Основах социальной концепции Русской православной Церкви (2000) говорится: «Сокрытие от пациента о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами».

Мы разделяем позицию о том, что принцип правды, как бы горька она ни была, должен соблюдаться, если пациент действительно хочет знать, что с ним происходит. Предвидя возражения, заметим один факт – мы судим о больном со своих позиций здоровых людей. Эта позиция исходит порой из собственных страхов и представлений.

Будем исходить из той предпосылки, что человек обладает способностью получать не только вербальную информацию, но и трансситуационную. Столько словесной лжи вокруг нас, но мы можем ориентироваться в мире, потому что слышим не только что, но и как нам говорят. Не к любому человеку мы обратимся в толпе, чтобы узнать путь или время. Наши инстинкты, наши чувства на страже реальности... Итак, трудно себе представить, чтобы человек, умирая, оставался в полном неведении о том, что с ним происходит. Человека можно обмануть лишь в том случае, если он этого хочет и позволяет Вам его обмануть. Но и в этой ситуации мы должны уважать выбор пациента.

Как сообщить больному плохие новости о диагнозе и прогнозе так, чтобы не нанести своими словами тяжелую психологическую травму?

1. Очень часто родственники больного просят Вас не говорить ему правду. Они обманывают сами себя и пытаются обмануть больного, пытаясь тем самым облегчить его участь и на разрушать иллюзорную надежду. С первых же контактов с семьей необходимо поставить родственников перед фактом, что Вы в первую очередь соблюдаете принцип уважения человеческого достоинства больного и ее автономии, а он, будучи в здравом уме, имеет право знать полную информацию о своем состоянии. Объясните, что той же позиции Вы ждете и от семьи. Предупредив родственников, Вы можете более свободно общаться с пациентом. Это правило должно действовать, конечно, не всегда. Располагая возможно более полной информацией о больном, его психологических и духовных потребностях, отношениях с близкими, Вы сможете принять правильное решение в каждой ситуации.

2. Для беседы с больным о столь жизненно важных для него проблемах необходимо найти спокойное место и время. Это специальное время должно определяться не только Вами, но и пациентом. Для больного важно будет не только каждое Ваше слово, но и движения, и тон, с которыми Вы будете говорить. Речь идет о здоровье и жизни человека, и мелочей здесь быть не может.

3. Трудно переоценить значение доверительных отношений врача и больного. Пациент может обратиться со своими вопросами и не к врачу, а к тому, кому больше доверяет. Поэтому к беседе с больным должен быть готов любой человек из персонала. Особенно это относится к персоналу хосписа или отделения паллиативной помощи. Важно всем членам команды иметь готовность к совместному «переживанию информации на двоих», владеть методикой сообщения плохих новостей.

Особую важность приобретает то, чтобы абсолютно все сотрудники имели одинаковую информацию о больном и согласованное решение, какую информацию и в какое время он должен получить.

4. Вступая в диалог, нужно в первую очередь уступить больному активную позицию, а самому занять место слушателя. Иногда пациенту необходимо “выплеснуться”, но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за вашей реакцией. И даже если Вы не произнесли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение его мыслей.

5. На вопросы пациента, что с ним происходит, что у него за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с ответом. Первое, что вы должны понять, не провоцирует ли больной вас, ожидая получить желаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса. Например:

- Доктор, скажите правду, что у меня, и насколько это серьезно? – спрашивает пациент.

- А почему Вы спрашиваете об этом? Как Вы сами думаете? Что Вы подразумеваете под серьезностью, и как Вы сами оцениваете свои силы? – следует ответ.

Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов вы должны понять, хочет ли больной узнать правду, а если хочет, то, в каком объеме. Если пациент высказывается в оптимистическом духе, вы не станете разубеждать его. Значит, на данном этапе он не готов поверить в серьезность диагноза, и ему проще оставаться в неведении, хотя он, конечно, может и догадываться обо всем.

Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Например: “Возможно, Вы и правы. Кто как не Вы способны правильно оценить свои силы”. В этом случае Вы не прибегаете к обману, но лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к Вам не пошатнется, так как, не сказав правды, Вы не сказали и неправды. Если же пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет о своем диагнозе и ожидаемом прогнозе. При этом ваша задача проконтролировать, что пациент подразумевает под словами опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т. д.

6. Важным моментом в информировании больного является не давать всю информацию сразу.

Открытие правды по частям помогает пациенту подготовиться для восприятия истины во всей ее полноте. Чуткая связь с больным позволит вам заметить, когда информации будет для него достаточно. Следующая беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. Порой, когда пациент находится в полном неведении, начинать надо с понятия новообразования, в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рака, метастазов и т. д.

7. Контакт с больным должен быть максимально тесным. Медработник должен смотреть в лицо больному, делать паузы во время разговора, предоставляя пациенту проявлять активность.

Слушая пациента, важно поддерживать его, употребляя междометия или повторяя его последние слова. Идеальным является использование физического контакта. В процессе беседы врач берет пациента за руку или касается его плеча. Тогда негативная реакция и страх разделяется на двоих.

Фактически физических контакт означает без слов: “Да, положение безнадежное, но Вы не останетесь одни. Мы будем с Вами до конца и поможем справиться с любыми трудностями”. В присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных боль и страдания всегда переносятся легче. Человек, как правило, боится не самой смерти или страдания, предшествующего ей, в того, что он останется один.

8. Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента в диагнозе и прогнозе.

Неверная информация, полученная от одного врача, порой порождает крайне тяжелые проблемы в общении впоследствии. Если ранее больному сказали, что у него нет рака, или что он излечился, то он будет верить в это, так как в это он хочет верить. При возвращении же симптомов, придется пережить сложный разговор, как самому пациенту, так и врачу. Кроме того, вера во врача может быть подорвана.

8. Информация о болезни и прогнозе часто не обсуждается с больными, особенно в последнее время, когда врачи постоянно спешат, и, кажется, уже утратили способность общаться с пациентом.

Следует помнить о способности человека прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов.

Значительную роль играет и так называемый язык тела, которым пользуются сотрудники. Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение и таким образом заставляют задуматься о серьезности своей ситуации. Нередко пациенты, попавшие в хоспис, сами догадываются о том, чем вызвано милосердие работающего там персонала, что за люди им служат, и какова специфика учреждения, в которое они помещены.

Каждый человек уникален, каждый по-своему воспринимает полученную информацию.

Реакция на плохие известия различается у пациентов в зависимости психологического типа их личности. Поэтому для того, чтобы более эффективно поддержать пациента, да и его родственника, в трудную минуту, необходимо иметь некоторые психологические знания.

Элизабет Кюблер-Росс считает, что врачи должны быть честными в отношении сообщения больному правды о его состоянии, но не должны быть абсолютно честными. Мы должны ответить на их вопросы, но не давать им информацию добровольно, о которой они не просили, потому что это значит, что они еще к ней не готовы. Она считает, что существует множество способов помочь человеку, не леча его: «Надо быть очень внимательными по поводу каждого своего слова, и никогда, никогда не отнимать надежду у умирающего. Никто не может жить без надежды. Врач - не Бог. Он не знаете, что еще Бог приберег для этого человека, что еще может помочь ему, или, может быть, насколько значимыми могут быть последние полгода его жизни. Они могут изменить абсолютно все вокруг».

Врач не имеет права просто кидать больному правду в лицо. Золотое правило доктора Росс отвечать на вопросы насколько возможно честно. Если ее спрашивают, каковы шансы больного статистически, она обычно рассказывает про своего прекрасного учителя, который говорил, что из его пациентов 50% живут 1 год, 35% - два года, другие сколько-то процентов живут два с половиной года и т.д. Если больной достаточно сообразителен и сложит все эти цифры, он получит на один процент меньше. И один пациент однажды спросил его: "Извините, Вы забыли, как насчет последнего одного процента?". И учитель всегда отвечал: "Последний процент - на надежду". Это очень интересный и гуманный подход. Врач никогда не расписывал все 100 процентов - он был волшебником.

Пожалуй, самым главным этическим моментом в отношениях родственников, врачей и медицинских сестер с инкурабельным онкологическим больным является выполнение милосердного правила - не оставлять его одного. Быть с больным рядом до самой смерти… Именно одиночество в последние часы жизни страшит человека, когда он думает о смерти, а не сама смерть. Один из основоположников западной паллиативной помощи, главный специалист по вопросам купирования боли у больных раком Роберт Дж. Твайкросс пишет так об основном девизе при оказании помощи больному в хосписе: «Чтобы ни случилось, мы не оставим Вас. Вы умираете, но мы по-прежнему с Вами».

Раздел 3.

Психосоциальные и духовные аспекты паллиативной помощи Глава 9. Психологические проблемы терминальных больных Заболевание Вероятно, основной проблемой для пациента является его заболевание, которое своей необратимостью и тяжестью порождает массу психологических реакций. Чаще всего они наблюдаются в рамках невротических нарушений, хотя встречаются и реакции психотического уровня.

Представления о болезни не всегда соответствуют реальности, тем более, что, в известной степени, сами врачи не дают полноценной информации. Путаная, щадящая информация со стороны родственников смешивается с памятными больному случаями из жизни его знакомых с подобным заболеванием. В конечном итоге лишь небольшой процент больных реально понимает свою ситуацию, течение процесса, близкие и далекие перспективы. Соответственно, давая ту или иную информацию, необходимо проверить, насколько представления больного совпадают с понятиями медработника, будь то врач или медсестра. Однако и в данном случае нет гарантии объективности.

Логика терапевта здесь встречается с аффективной логикой пациента. Оптимистическая или депрессивная установка больного субъективизирует оценку ситуаций в сознании пациента и то, что мы получаем, будет результатом «кривой» логики.

Встречается значительный контингент больных, чьи “прозрения истины” возникают только в хосписе. Для них проблема осложняется не только узнаванием диагноза, но и прогноза. Тем не менее, психологический механизм восприятия негативной информации примерно одинаков.

Чувство одиночества и важность здорового психологического климата Само чувство одиночества, оторванности от семьи, общества, жизни порождается еще на первых стадиях заболевания. Мы уже упоминали о стрессорном психогенном факторе, каким является диагноз рака. Пациент ощущает себя обреченным, подчас заклейменным страшным заболеванием, которое делает его изгоем в привычной среде дома или работы. В свою очередь, одиночество способствует депрессивным переживаниям и взаимодействие с подобными же больными в хосписе не всегда снимает тяжесть с души, хотя судьба отметила не только их одних. В рамках депрессивных чувств пациенты часто видят в заболевании своеобразное наказание за неправильную жизнь, а порой винят судьбу в несправедливости и жестокости.Альтернативой одиночеству может быть только тесный эмпатический контакт с родными и персоналом.

Неизвестность завтрашнего дня, чувство утекающего времени, сомнения в смысле жизни заставляют пациента искать психологическую опору. Такие же переживания обуревают часто и семью. И опять главным звеном хосписа является персонал, который создает комфортный психологический климат.

В основе психологического климата лежат физический, эмоциональный, интеллектуальный и духовный контакты.

Физический предполагает максимальную совместимость с пациентом от начального знакомства, которое сопровождается рукопожатием, до последующих соприкосновений. Они проявляются в так называемом языке тела. Допустим, легкое прикосновение руки может передать и чувства, и симпатии, и доверительность, и одобрение, но также и остановить больного от напрасного выплеска, успокоить тревогу, переключить внимание.

Важно находиться в едином временном и пространственном поле с пациентом. Тогда отпадает необходимость долгих объяснений. Вы начинаете понимать не только, что, но и как говорит или делает собеседник, идет считывание и обмен ситуационной информации. Для этого не нужно специального образования. Ребенок спокойно засыпает на руках матери. Она думает, что вот теперь можно сходить в магазин. Тут же дитя ее просыпается, начинает плакать, словно прочло ее мысли.

Собака угадывает часто ваш взгляд и бежит к двери, виляя хвостом и ожидая прогулки. Вот примеры физического контакта. Прикосновение к умирающему особенно важно в онкологической клинике и хосписе. Незнание этиологии рака нередко направляет больных к самоизоляции, так как они чувствуют себя “заразными” или “смертниками”. Жест прикосновения может купировать ложные комплексы брезгливости или ожидания подобного чувства у окружающих. Приобщение пациента к своему полю может заметно растянуть чувство времени и это, порой, самый большой подарок, который мы можем дать уходящему человеку. Даже во время коматозного состояния держание за руку помогает больному справиться со страхами.

Эмоциональный контакт зиждется на чувстве симпатии. В этом случае мостик строится не от себя к больному, но от него к себе. Настроенность не на “подать себя”, а выслушать и принять другого создает почву для общения. Вместе с этим должно быть понимание ситуации больного, сочувствие и доброжелательность.

Интеллектуальный контакт подразумевает одинаковое с собеседником прочитывание тех или иных понятий и слов. Лет десять назад на экране промелькнул документальный фильм, в котором режиссер останавливал людей на улице и просил произнести вслух перед объективом одно только слово – “любовь”. И вот люди совершенно по-разному проявляли себя. Ключевое слово раскрывало их полностью. Одни произносили его цинично, другие – с печалью, третьи – мечтательно и т. д.

Контроль за правильным пониманием друг друга создает предпосылки для полноценного контакта.

Духовный контакт наиболее редкий, включает в себя чувство понимания и любви.

Литературным прообразом его могут быть персонажи Толстого и Достоевского в минуты полного принятия и прозрения друг друга.

Говоря о важности человеческой среды, нельзя не упомянуть и о природной. Где, как не на природе, успокаивается душа? Что еще, кроме леса, озер, рек, полей или неба, способно утешить наши волнения и тревоги? Чьи чувства так же искренни и без остатка готовы принадлежать нам, как те, что дарят нам наши домашние животные? Учет и использование всех этих факторов в хосписе помогает в создании психологической атмосферы “дома”.

Важность вышеперечисленных моментов подтверждается существованием нередких суицидов среди онкологических пациентов. Казалось бы, парадоксально, будучи на тонущем корабле, искать смерти, но если мы всмотримся вглубь проблемы, то, возможно, согласимся с фактами. Возможность суицида для человека, находящегося в состоянии отчаяния, всегда довольно высока. Не потому ли так ожесточенно ведутся споры о том, говорить ли больному правду о диагнозе. Первая протестная реакция медика обычно опирается на довод -“а если он совершит суицид?”... В самом деле, в диагностическом периоде онкологические больные, впервые сталкиваясь с диагнозом рака, в состояние шока готовы к суициду. И если мы прибавим к этому числу пациентов, отказавшихся от операции и лечения, даже после открытия правды, то не есть ли это люди, чью позицию иначе, чем суицидальной не назовешь. Только это пассивный суицид “ожидания” естественного конца после отказа от активной борьбы за жизнь.


На этапах лечения в онкологической клинике суицидальные тенденции снижаются, но в момент выписки, когда пациент возвращается домой инвалидом, с теми или иными дефектами, которые нарушают его социально-бытовую адаптацию, вновь отмечается всплеск суицидов. И здесь мы отмечаем прямую зависимость: чем более калечащая операция, тем скорее возможность развития суицидных тенденций. Например, резекция прямой кишки с протягиванием и экстирпация с выводом кишки наружу дают статистику суицидов один к трем (1:3).

Проблемы адаптации порой упираются и в невежество, но от этого они не становятся менее острыми. У нас на памяти пример больной раком молочной железы. Больная после удачной операции поспешила домой. Не имея собственной семьи, она посвятила себя служению семье брата и воспитывала его детей. У порога ее встретила жена брата: “Ты с ума сошла, если идешь в наш дом.

Ты же раковая и тебе не жалко принести болезни к моим детям?” Больная ушла и бросилась под электричку. Не менее драматичны суициды больных в далеко зашедших стадиях болезни.

Отчаяние по поводу того, что болезнь все-таки их победила, страх уже не смерти, а страданий, нежелание своей беспомощности, отнимать силы родных и близких порой заставляют больных просить медиков сделать им “смертельный укол”. Когда они получают категорический отказ, то сами совершают самоубийство, чаще всего, накопив “нужную дозу лекарств”. К нашему стыду, мы редко фиксируем эти суициды. Их можно обозначить как “анонимные”. Ни районный врач, ни семья не заинтересованы в чиновничьих разбирательствах. Диагноз рака верифицирован, и от вскрытия можно отказаться. В причинах смерти стоит основное заболевание. К числу подобных случаев мы могли бы отнести и больных, которые отказываются от еды. Подробный опрос часто выявляет, что пациенты желают уйти поскорей, не обременяя себя лишними страданиями, а семью заботами.

Заканчивая эту тему, подчеркнем тот факт, что наиболее тягостным в этой ситуации является отсутствие гарантий обезболивания. Лимиты наркотиков для онкологических больных, существующие в общей поликлинической и больничной практике (хосписы – исключение из правил), отнюдь не приносят победу в борьбе с наркоманией, тем более, что медицинские утечки составляют едва ли 1% от общего рынка наркомафии. Зато эта ситуация порождает в населении абсолютное недоверие медикам и готовность к суицидам, так как, повторяем, боль страшнее смерти. Не так уж страшна смерть при нашей жизни, но к страданиям и боли никому не дано привыкнуть.

Проблема умирания Ориентация только на жизнь оставляет в стороне или в небрежении вопросы смерти. Как часто люди полагают, что важно прожить подольше, сохраняя здоровье, а умереть поскорее, незаметнее, избежав страдания. И в конечном счете это рассуждение сводиться к тому, что если хорошо прожил, то неважно, как и где ты умрешь. Культ счастья, пропагандируемый в нашей жизни, отстраняет положительный смысл страданий. А он есть, и не зря народная мудрость ценит то счастье, что выстрадано, а не просто “свалилось с неба”. Только у постели умирающего можно понять, как важно лежать не на земле, а на белой простыне, как важен комфорт для изболевшегося тела, как не безразлично быть окруженным близкими, любящими людьми. “Конец – делу венец”, – гласит старая пословица. И действительно, последние мгновения жизни по своему содержанию, по своей ценности, по переживаемому итогу едва ли не самые важные за все существование человека на земле. Процесс ухода очень сложен, и нередко реальной смерти предшествует психологическая. Она складывается из того понятия, которое называется “разрешением на смерть”.

Помимо предчувствий, идущих из подсознания и анализа своих сил, больной оценивает реакцию окружающих. Рядом со сновидениями, когда больные видят умерших родственников, ангелов или знамения, появляются уставшие, озабоченные лица родных, серьезные взгляды медперсонала. Больной прочитывает без слов информацию о близящемся конце. Для него необходимо особое разрешение, согласие родных, персонала, ухаживающего за ним, часто необходимо участие священника. Наконец, больной должен разрешить самому себе умереть. И только тогда, когда актуальным становится понятие чистой совести, прощание становится синонимом прощения. Неоплаченные долги, не отпущенные грехи, не прощенные обиды мешают спокойному уходу. Прошлое возвращается и, становясь настоящим, не разрешает случиться будущему. Порой долгая и тяжелая агония, исполненная психотических переживаний, воплощает эту борьбу за “не так прожитую” жизнь.

Все фазы, вновь и вновь чередуясь, протекают в сознании от вытеснения до депрессии, пока фаза примирения и согласия с судьбой не разрешает борьбу и ставит точку. Конечно же, вышеописанное только схема. Стандартов как в жизни, так и в смерти нет, если человек становится свободен. А он действительно освобождается... Взять хотя бы в качестве примера страх. Всю жизнь мы проводим со страхом. Страх родителей, неодобрения общества, потери работы, социального положения, страх не быть любимым и т. д. В конечном счете все это проявления страха смерти. Но, когда она уже за спиной, когда она уже неотвратима, страх исчезает вместе с надеждой на спасение.

И неожиданно для многих является опьяняющее чувство свободы. Свобода от страха может быть сравнима лишь со свободой от страданий, свободой от изношенного тела. Тогда человеческий дух расправляет свои крылья.

Мы хотели бы отметить еще, что понятие “дома” как фактора, стабилизирующего психику, включает в себя понятие близости, контакта между людьми, живущими “под одной крышей”. Можно трактовать стремление “умереть дома” с психоаналитических позиций. Человек зарождается в матке и, завершив жизненный круг, возвращается обратно. Дом как символическая матка обеспечивает безопасность и поддержку при деструктивных процессах.

В этом аспекте у многих пациентов нередко возникает проблема одиночества, которую должен решать хоспис, будучи эквивалентом дома.

Глава 10. Что переживает инкурабельный больной «Глубокая ирония человеческого существования в том, что многие из нас только после тяжелой травмы или даже только при близости смерти узнают истинную цель существования и понимают, как нужно жить»

Петр Калиновский Экстремальная ситуация встречи с любым серьезным заболеванием вызывает к жизни целый ряд психологических реакций: тревогу, страх, тоску, отчаяние. Однако следовало бы очень осторожно подходить ко всему, что переживает пациент. Даже вышеперечисленные явления имеют свою положительную сторону. Тот же страх может нести и мобилизующий, активизирующий компонент. Мы знаем пример одного излечения, объяснением которому мог быть только страх, включивший иммунную систему.

Что чувствует больной, которому поставлен диагноз рака или СПИДа, и что ему приходится менять в привычном образе жизни. «Это трудный период жизни, но Господь любит свое творение и поможет в самое темное время. Если заболевший найдет правильный путь к преодолению трудностей, он почувствует направляющую руку Господа», - пишет врач и священник Петр Калиновский.

Пожалуй, позитивная сторона страдания больше всего выявляется в том, что человек вдруг просыпается от бытовой стереотипии текущей жизни и начинает думать о смысле жизни, ее цели и назначении. Конечно же, вопрос о смысле бытия не может быть разрешен без размышлений о Боге.

Альтернатива смерти является не просто надеждой на продление количества жизни, но, прежде всего, ее качества.

Пока человек здоров, он не задумывается о смысле жизни и о смерти. При появлении неизлечимой болезни изменяется восприятие окружающего мира, происходит переоценка ценностей.

Вся суета вокруг теперь не имеет никакого значения. Человек задумывается, почему он заболел, анализирует свою жизнь, поведение, отношение к окружающим и ко всему миру. Теперь у него есть время подумать о том, зачем он живет, почему ведет себя не так как надо, что делать дальше, как изменить свое отношение к людям. Надо еще многое успеть, и часто бывает так, если задумано важное дело, то Господь Бог дает возможность его завершить.

Сначала, конечно, человек не хочет признать, что у него страшная болезнь, убеждает себя, что все не так уж плохо и опасно. Но пройдет немного времени, и обманывать себя он больше не сможет.

Диагноз рака или СПИДа это еще полбеды, но диагноз неизлечимого рака и невозможность получить лечение по поводу ВИЧ-инфекции принять намного труднее. «Момент, когда он увидел, что неизбежное касается его самого, лично его, это самый трудный момент во всей жизни. Человека, близкого к вере, это может приблизить к Богу, однако каждый, верующий или неверующий, узнав, что он поражен смертельным недугом, неизбежно и сразу сталкивается с проблемой - что же теперь будет, и что мне делать» (Калиновский П., 2001).

Хуже всего, если больной поддастся панике. Кризис требует разрешения. Нужно принять неизбежное и понять, что теперь придется жить иначе, чем до сих пор.

Прежде всего, нужно спокойно обдумать и решить, что нужно сделать в оставшееся время. А времени осталось не так уж мало. Современная медицина добилась больших успехов. Даже там, где она не нашла излечения от неоперабельного рака, она может обеспечить месяцы и даже годы полноценной активной жизни, часто без каких-либо физических страданий. Можно еще долгое время не умирать, а продолжать жить. Многие больные сумели это понять и сделать последнюю стадию своей жизни не только сносной, а светлой и счастливой. Важно эти последние дни не «умирать от рака», а «жить с раком».


Я часто задумывалась над тем, почему жизнь больных с одной и той же болезнью, имеющих, казалось бы, равные во всех отношениях шансы на выздоровление (пол, возраст, абсолютно одинаковую стадию и картину заболевания, наличие таких же сопутствующих болезней, одинаковое лечение, семейное положение и достаток и т.д.), складывается совсем по-разному. Одни быстро поправляются и активно работают, другие еле волочат ноги в течение многих лет, другие очень быстро умирают. Формулируя свой вопрос, я сама дала на него ответ – у них разная жизнь, болезнь и ее форма абсолютно одна, а жизнь разная. А разница ее определяется не той обстановкой (бытовые условия, питание, деньги или их отсутствие и др.), которая вокруг, а тем как человек воспринимает окружающий мир и как относится к нему и, самое главное, к людям. Многочисленные теории относительно духовно-нравственной сущности человека, как очень древние, так и современные, подтверждают суждения о том, что именно помыслы и намерения человека определяют все последующие происходящие с ним изменения на физиологическом и физическом уровнях.

Есть люди, которые, описывая свою последнюю болезнь, называет ее «счастливым временем своей жизни». Это может показаться неправдоподобным, но это не выдумка, а правда. И я встречала таких людей. Многие люди, приближаясь к концу своей земной жизни, говорят о том же. Исчезают все мелкие заботы. Больше нет амбиции, желания славы и богатства. Больше радости дает то, что окружает больного, а больше всего - люди. Перестает огорчать собственная слабость: «Да, я умираю, я больше не хозяин моей судьбы, но есть что-то больше этого, есть вечное. Это уже начало религиозного чувства, и воспринимается оно как счастье». Все стадии терминальной болезни, о которых писалось выше, это постепенное примирение с неизбежным, время роста души. Если человек на правильном пути, он чувствует это, и ему становится легче.

Описанное течение терминальной болезни бывает не у всех. Есть люди, которые ни за что не хотят и не смогут принять близость смерти. Они будут стараться жить полнее и активнее, больше заниматься разными делами, больше развлекаться. Они будут заполнять свое время и мысли чем угодно, лишь бы забыть и не думать о страшном. Однако ни радости, ни облегчения они не достигнут.

Среди терминальных больных есть и такие, которые не видят, не способны видеть и понимать того, что с ними происходит. Они не прячутся, не стараются закрыть глаза и не думать или занять свои мысли чем-нибудь посторонним. Они почти как дети, ничего как будто не видят, не замечают.

Чаще всего это молодые люди. Иногда до последнего дня они не замечают явных признаков близкой смерти - страшного исхудания, слабости, наличия опухоли. Они полны надежд и почти уверены, что на следующей неделе их выпишут из больницы, и они вернутся к обычной работе. Они подходят к смерти без душевных страданий, так до конца и, не поняв, что они умирают.

Верующие люди во всем течении терминальной болезни могут видеть помощь Господа человеку в трудное время его жизни. Сама последняя болезнь дает время и призывает подумать о своей душе и прийти к вере. Господь не спасает насильно, против нашей воли, но показывает нам путь к Нему.

В психике тяжелобольного происходят определенные сдвиги, помогающие ему при переходе.

Люди, способные понять, совершают переход спокойно и радостно, неспособные - не видят и, сохраняя надежду до конца, тоже получают облегчение. Сны терминальных больных часто бывают светлыми и радостными. Они могут спать и видеть сны много часов. Очень часто воспринимается с особой радостью красота природы. Иногда появляется чувство общности с природой и со всем миром. Чужие люди вдруг начинают чувствовать симпатию к тяжелобольному, у него появляются новые друзья.

Начиная с того времени, когда больной узнал, что его болезнь неизлечима, ему придется менять многое в своей жизни. Все сразу становится другим. Все приобретает иной смысл, и нет больше энергии и желания что-либо делать. Хочется спрятаться от людей и молча переносить свои страдания и горе. Но так нельзя. Жизнь продолжается, и умирать еще не завтра и не послезавтра. Так или иначе, кризис будет преодолен, и жизнь придется перестраивать по-новому.

Прежде всего, нужно не сдаваться, а продолжать привычную активную деятельность - работу, службу, встречи с людьми, и делать это как можно дольше. Тогда сохранится или вернется и желание что-то делать. Кое в чем придется перестраиваться. Больной теперь в большей степени зависит от других, в первую очередь, от близких ему людей, членов его семьи. Он должен научиться принимать их помощь и услуги. Конечно, следует и дальше участвовать в принятии решений, но нужно иногда уметь принять совет родных и подчиниться, а не упрямствовать. Это не всегда легко, так как именно больному часто хочется доказать другим и себе самому, что он в полном порядке и может во всем обеспечить себя сам.

Важнее всего теперь подумать не о материальном, а о самом себе, направить мысли на духовное и высокое. Это равно относится и к верующим и неверующим. Есть много книг, духовных и светских, прочитать которые не удавалось до сих пор. Хорошие книги могут дать хорошие и часто новые мысли. Большое значение имеет музыка. Мелодичная музыка может принести много радости и способствовать примирению с судьбой.

Нужно встречаться с людьми, продолжать заниматься своими любимыми делами, которые приносили радость и удовлетворение.

Когда смерть ближе, человек ярче и сильнее чувствует природу. Прогулки в парк, лес, на холмы, к морю. Звери и птицы. В природе можно лучше почувствовать Господа в Его творениях, можно и свой близкий уход принять с грустью и надеждой.

Конечно, эти советы не относятся к тому времени, когда сил осталось уже совсем немного. Но пока можно, следует стараться жить наиболее полно. Тогда не будет угнетения, а мысли о самом главном будут сильнее и глубже.

Терминальная болезнь может принести с собой боли и другие трудные симптомы. Но если есть страдание, то дается и мужество перенести его. Рядом есть люди, которые возьмут на себя часть тяжести. Когда разделяется боль, рождается истинная близость. Даже если болей нет, больной может бояться, что они появятся позже. Этого не должно случиться. При правильной медицинской помощи и уходе никаких болей не будет, и любые трудные симптомы будут облегчены. Избавление больного от страдания в эту стадию болезни берет на себя служба паллиативной помощи или хоспис. Если будет бессонница, помогут снотворные средства. Но относиться к ним нужно с осторожностью.

Многие православные священники отмечают, что очень важно для человека осуществить переход в иной мир, находясь в полном сознании. Действие многих препаратов одурманивающее, а последняя стадия жизни более важна, чем любая другая. Голову нужно иметь светлой и мысли ясными. До перехода еще остаются дела, есть люди, которые вас любят, еще нужно подумать о Боге и о душе... И молиться.

Роль молитвы в последние дни жизни больного Христианские идеалы, опыт церкви, силы молитвы, прощения, любви ждут тех, кто приходит на путь искания. Соединение медицинской деятельности с христианским служением имеет особые перспективы в работе с умирающими людьми. Это обосновано наблюдением за пациентами в хосписе. Как пишет А.В. Гнездилов, на глазах в сравнительно короткие периоды остающейся жизни у пациентов отмечается удивительный духовный рост, переоценка земных ценностей. Открываются способности слышать и понимать серьезную классическую музыку, чувствовать искусство, саму жизнь. Просыпается чувство любви, сопереживания, великодушия и т. д. Но главное, распускаются религиозные чувства. Интересно, что появление в больнице священника положительно оценивается даже атеистически настроенными людьми.

В этих условиях знакомство с Евангелием, крещение, причастие, исповедь имеют особое значение, буквально преображая больных. Депрессия, обычно возникающая у онкологических больных и больных СПИДом, сопровождается чувством вины, и здесь таинство прощения и отпущения грехов приносит облегчение. Также и таинство причастия, дающее надежду на исцеление души. Производит большое воздействие на родственников усопшего заупокойная панихида "Со святыми упокой". Слезы, вызываемые словами и мотивом молитвы, облегчают горечь души.

Однако самое поразительное свидетельство эффекта христианских ритуалов - это действенность молитвы. Очень часто у умирающих больных отмечаются состояния затяжной агонии.

Фактически они не живут и не умирают, что так мучительно и для них самих, и для окружающих.

Однажды использованная молитва "о разлучении души с телом" вдруг стала одной из самых действенных мер. После прочтения молитвы пациенты легко и спокойно умирали. Этот феномен психологически можно объяснить необходимостью получить от окружающих как бы "разрешение на смерть". Конечно же, следует отметить, что совместная молитва группы медиков оказывается сильнее и эффективней.

«Если вы раньше не молились, начать никогда не поздно. Многие думают, что если они не верят в Бога, то молитва бесцельна. Это не так. Для того чтобы понять, нужно попробовать. Ощутить действие молитвы трудно. Но человек, начав молиться, через некоторое время начинает испытывать внутреннюю радость, будто Кто-то действительно слушает молящегося», - пишет Петр Калиновский, - «Не следует быть разочарованным, если просьба к Господу не будет исполнена. Мы не всегда просим о том, что нам действительно нужно.

Господь может дать не то, о чем мы просим, а то, что нужно нашей душе. Искренняя молитва всегда будет услышана». Молиться нужно потому, что человеку самому трудно стать лучше. Без общения с Богом душа не развивается. Особенно важно молиться в конце земной жизни.

О чем молиться? Это подскажет сердце. О близких. Об избавлении от того, что мучает и тревожит. Можно молиться об исцелении от болезни, о мирной кончине, но важнее всего молиться о собственной душе. Важно то, что во время продолжительной и искренней молитвы устанавливается связь человека с Богом.

Когда молиться? Молиться можно в любое время, и днем и ночью, особенно если не приходит сон, и мучают беспокойные мысли.

Как молиться? Православная Церковь учит перед началом молитвы перекреститься три раза, произнося при этом вслух или про себя: «Во имя Отца и Сына и Святаго Духа. Аминь». Молиться нужно искренно, каясь в своих грехах и прося Господа послать слезы покаяния.

Вот несколько коротких молитв о прощении грехов и даровании мира и покоя в час смертный: «Христианския кончины живота нашего, безболезненны, непостыдны, мирны и доброго ответа на Страшном Судище Христове, просим». Это из просительной ектеньи. Хорошо прочитать «Отче наш» и молитву Духу Святому. Нужно молиться Пресвятой Богородице, прося ее заступничества. Следует молиться ангелу-хранителю и встречному ангелу, который встречает душу после ее исхода из тела. Нужно молиться своему святому. Можно молиться об умерших - своих родных и близких. Они ждут нас и встретят нас. Всегда хорошо помнить и повторять пасхальное песнопение: "Христос Воскресе из мертвых, смертию смерть поправ и сущим во гробех живот даровав". Можно, конечно, молиться и своими словами, только бы искренно и с верой.

Отцы Церкви пишут об Иисусовой молитве: "Господи, Иисусе Христе, Сыне Божий, помилуй мя". Они советуют читать ее часто и подолгу, произнося ее святые слова, вслух или про себя, до самой смерти. Эта короткая молитва имеет большую силу, учит любви и приближает нас к Богу. На моих глазах происходило поистине чудодейственное восстановление утраченных функций у больной с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. После того, как больные в палате научили ее проговаривать мысленно эту молитву, к ней на наших глазах в течение нескольких дней вернулся дар речи.

Непременно нужно сделать все возможное, чтобы исповедаться и причаститься, где бы вы ни были, дома или в больнице. Главное в исповеди - это искреннее покаяние, не скрывающее ничего.

Приняв покаяние, священник властью, данной ему от Бога, даст отпущение грехов и помолится за кающегося.

Если найти священника трудно или невозможно, то в таком случае нужно сделать все возможное, чтобы облегчить душу. Отшельник, архимандрит Иов, духовник женского монастыря в Бюсси, пишет о покаянии без священника. Можно принести покаяние Богу через другого верующего - мужчину или женщину - по слову апостола Иакова: "Исповедуйтесь друг перед другом в проступках и молитесь друг за друга, чтобы исцелиться". Попросите выслушать Вашу исповедь и, если есть на это надежда, помолиться за Вас и передать вашу исповедь священнику. Закончите вашу исповедь короткой молитвой: "Боже, милостив буди мне грешному".

Если придут слезы - стыдиться их не нужно. Слезы облегчают и очищают душу, также как и все предсмертные страдания. Если знать об этом, то переносить страдания легче.

Когда смерть уже совсем близко, больному часто становится легче. Проснувшись утром, больной может почувствовать себя бодрым, почти здоровым. Ум стал ясным, лицо и глаза полны жизни. Исчезли все боли, беспокойство и страх. Иногда и врачи, и родственники ошибочно принимают это за какой-то кризис - больной начал выздоравливать. Это не выздоровление. Наступил момент, когда смерть тела неизбежна и близка, и организм прекратил борьбу за жизнь. Не только сознание, но и тело приняло неизбежное, перестало сопротивляться и обрело покой. Это последний подарок Господа умирающему - светлый и радостный день с родными.

Глава 11. Заботиться не только о больном В процессе оказания паллиативной помощи возникают этические проблемы, которые касаются не только больных, но всех участников процесса – родственников больного и специалистов, которые принимают участие в лечении и уходе. Поэтому необходимо обратить внимание на потребности и переживания тех людей, которые задействованы в этом сложном деле.

Проблемы семьи инкурабельного больного Сложности семьи, где находится инкурабельный больной, будь то больной раком или СПИДом, сложно переоценить. По статистике заболеваемость и смертность среди родственников в течение одного-двух лет после потери близкого увеличивается на 40-60%, а по некоторым данным почти вдвое. Потеря пациента оказывается настолько значительным событием для родственников, что часто приводит к депрессии и суицидальным попыткам, особенно среди пожилого населения.

Одной из задач паллиативной помощи является психологическая поддержка и терапия лиц, находящихся в состоянии скорби вследствие утраты родного или близкого человека. Специально подготовленные психологи, входящие в состав бригады паллиативной помощи, проводят работу с родственниками умершего больного. Это очень сложная задача, решение которой иногда затягивается на 1 и даже на 2 года. Особое место в паллиативной помощи занимает забота о детях, которые потеряли родителя, умершего от рака. Их проблемы, среди которых часто появляется проблема, с кем теперь будет жить ребенок, должны решаться не только опытным психологом, но и социальной службой.

Понятие идентификации, отождествления человека со своей семьей и близкими приводит к тому, что родственник проходит все те же стадии психологического стресса, что и сам больной.

Шоковая фаза у родственника развивается зачастую раньше, чем у самого пациента, так как знание о диагнозе он получает первым.

Фаза торговли с судьбой, отрицания, вытеснения ситуации. Надежда найти другого врача, который выявит “ошибочность диагноза”, поиски чудотворцев – все это круг, по которому прошла не одна семья.

Фаза агрессии, наиболее болезненная. Поиск причины несчастья, невозможность обвинить самого пациента и вылить на него нахлынувшие чувства могут привести к тому, что агрессия родственника обернется аутоагрессией. И хотя риск суицида не столь велик, но он возможен.

Однако самое главное, что эта реакция может возобновиться после смерти близкого. Тогда она становится хроническим негативным комплексом, который влияет и на мотивировку дальнейшей жизни, и на поведение. Как часто мы встречаем людей с идеями самонаказания, которое не всегда искупает их надуманный грех. И тогда они ищут экстремальных ситуаций, которые могли бы прервать их жизнь.

Стадия депрессии, которую фиксируют при приближении конца, также имеет тенденцию повторяться уже после погребения близкого человека. Соединение депрессии и агрессии создает столь крепкий конгломерат, что лечить пациента приходится порой не один год. Душевные раны заживают намного труднее, чем физические.

Стадия принятия судьбы и согласия часто бывает кратковременной и неглубокой. Вся боль близкого часто впитывается его семьей и разрешается нескоро. Воздвижение мраморных надгробий, заботы о могиле, поддержание святости памяти об ушедшем, продолжение его дела – вот те каналы, по которым может протекать процесс компенсации. Часто одной из проблем, мучающих родных, является вопрос – отдавать ли больного в хоспис. Только общение с персоналом и наглядное представление об атмосфере хосписа позволяют понять простую истину – полноценная забота о пациенте не может быть осуществлена одним человеком. Лишь группа, команда, бригада способна создать режим круглосуточного дежурства у постели больного. Лишь распределение ролей с пониманием задачи каждого члена команды помогает принимать правильные решения в отношении ведения пациента.

В самой же команде наряду с распределением обязанностей по обслуживанию пациента происходит переориентировка семьи со смерти на продолжение жизни. Идея о единстве семьи, о ее развитии и значимости в продолжении рода смещает акценты. Чего хотел бы умирающий больше всего? Чтобы его семья продолжила его жизнь, чтобы он оставался любимым и поминаемым в сердцах родных, чтобы его близкие были счастливы, пережив его смерть. Эта установка позволяет персоналу регламентировать время и нагрузку, ложащуюся на семью.

Команда сестер, врачей, волонтеров старается дать семье передохнуть, избавить от наиболее негативных впечатлений. В моменты умирания, смерти взаимопонимание между хосписной командой и родными умирающего столь велико, ведь это время, когда “съедается вместе пуд соли”, что они все объединяются в одну семью людей. В дальнейшем эти тесные связи, подкрепляемые совместными переживаниями, помогают создавать систему психологической поддержки. Горе, переживаемое вместе, легче, чем в одиночестве.

Мы уже говорили о своеобразии интерперсональных отношений в семье. Гиперопека лишает пациента “права голоса”, тем более, когда арестована правда о его диагнозе. Холодные или нейтральные отношения в семье нередко приходят на смену сверхзаботы, когда родственники допускают просчет в прогнозах. Ориентируя запас своих сил на примерное количество дней жизни больного, семья часто ошибается. Истощение резервов, немыслимая усталость и апатия ложатся в основу вышеуказанных явлений отвержения, только когда приближается неминуемый конец, отношения становятся партнерскими. Все эти тонкости учитываются хосписной командой. В ней корригируются отношения в семье, причем самое главное, что вся группа людей, ухаживающих за пациентом, занимается в первую очередь его проблемами. Единство зиждется на партнерстве близких пациента и родных, родных и персонала, персонала и больного. Преемственность этой связи создает и правильный ритм ухода, и гармонию взаимоотношений, и равенство прав всех сторон, начиная с больного и кончая семьей.

Участие в жизни семьи не ограничивается присутствием на траурной церемонии, но продолжается и дальше. Милосердный, благотворительный потенциал хосписной службы позволяет осуществлять психологическую поддержку семьи во время ее визитов в памятные дни.

Малоимущие, пожилые люди пользуются услугами медиков хосписа. Община сестер милосердия при хосписе вместе с волонтерами берет на себя заботу о детях, чьи родители умерли в хосписе.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.