авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

ТАТАРИНЦЕВ

Алексей Викторович

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ

АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Хирургия – 14.01.17.

Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

д.м.н., профессор Ярема В.И.

к.м.н., доцент Баринов Е.Х.

МОСКВА – 2011 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

Список сокращений Введение Глава 1. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ И ДЕФЕКТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (ОБЗОР ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи в абдоминальной хирургии 1.2. Медицинское и юридическое значение медицинской карты стационарного больного 1.3. Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией Глава 2. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы исследования 2.1. Методы исследования Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ 3.1. Изучение результатов анкетирования врачей-хирургов 3.2. Анализ результатов анкетирования врачей-хирургов 3.3. Разработка алгоритма исследования дефектов оказания медицинской помощи Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА АБДОМИНАЛЬНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ИНФЕКЦИЮ Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПО ГРУППАМ И ПРИЧИНАМ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 5.1. Основная группа 5.2. Втора группа 5.3. Анализ основных причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БП брюшная полость ДОМП дефекты оказания медицинской помощи ДВОМД дефекты ведения и оформления медицинской документации ДД дефекты диагностики ДЛ дефекты лечения ДОРМП дефекты организации медицинской помощи ЖКБ желчнокаменная болезнь ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИТТ инфузионно-трансфузионная терапия ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МД медицинская документация МП медицинская помощь МТ мезентериальный тромбоз ОА острый аппендицит ОАХИ острая абдоминальная хирургическая инфекция ОИМ острый инфаркт миокарда ОКН острая кишечная непроходимость ОП острый панкреатит ОХ острый холецистит УГ ущемленная грыжа ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20-50%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д.

Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и получила тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований (Новоселов В.П., 2001;

Ерофеев С.В., Новоселов В.П., 2008;

Рыков В.А., 2002;

Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006;

Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2006;

Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002;

Савельев В.С., 2008;

Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

Вопросы оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля, ошибок и осложнений в хирургической практике имеют большое значение для современной медицины.

Следует отметить, что в настоящее время, первоочередное значение имеет как можно более раннее выявление острой абдоминальной хирургической инфекции. Также необходимо раннее и точное выявление дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции. Актуальность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля. Тем не менее, современных исследований по данной теме очень мало. На сегодняшний день отмечается тенденция информационного дефицита как в отношении экспертизы трупов в случае подозрения на дефект оказания медицинской, так и алгоритмов их раннего выявления.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае развитие неблагоприятного исхода обусловлено недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае – в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев С. В., Новоселов В. П., 2008;

Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев, так или иначе, связаны с инфекцией (Савельев В.С. и др., 2005, 2006, 2008). Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, червеобразного отростка, поджелудочной железы и т.д. Некроз и перфорация органов брюшной полости – наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов брюшной полости, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30% (Савельев В.С.

и др., 2005, 2006, 2008).

Одной из важных задач судебно-медицинской экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, проводимых у лиц, страдающих тем или иным заболеванием, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентами в результате неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования, неуклонно растёт.

Необходимо выявить закономерности и перспективы развития судебно медицинской экспертизы в случае ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля в случае хирургической инфекции как основного заболевания и как развившегося осложнения. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся ошибок и дефектов оказания данного вида хирургической помощи.

3. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции.

4. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов, 5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:

- проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

- проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

- установлены поводы, послужившие для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющих повысить качество лечения, а так же достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз;

предложен алгоритм производства комиссионных судебно медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Проведенный анализ медицинской документации и заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией, позволили выявить основные причины возникновения дефектов оказания медицинской помощи.

Предложен алгоритм производства комиссионных судебно медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и родственниками умерших пациентов, связанных с качеством оказания медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Проведенное исследование показало, что дефекты оказания 1.

медицинской помощи имели место во всех случаях, где были выявлены недостатки ведения и оформления медицинской документации, упущения в диагностике и лечении, что свидетельствует о несоответствующем уровне профессиональной подготовки специалистов.

Проведенный анализ дефектов оказания экстренной медицинской 2.

помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения больных, недостаточная подготовка врачей-хирургов.

Разработанные объективные критерии экспертной оценки 3.

дефектов оказания медицинской помощи в лечении абдоминальной хирургической инфекции позволяют повысить не только качество лечения, но и научную обоснованность судебно-медицинских экспертиз.

Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 129 медицинских карт стационарного больного, 105 экспертных карт летальных исходов пациентов с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Разработаны анкеты и осуществлен по ним социологический опрос врачей-хирургов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания экстренной хирургической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2010;

2011). Результаты диссертационного исследования доложены: на XXXXIII научно-практической конференции ТулГУ (Тула, 2007);

на научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ (2008);

на Всероссийской научно практической конференции с международным участием, посвященной 75 летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010);

на 1,3,4, и 5-ой научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006;

2008;

2009, 2010);

на научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009);

на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010);

на объединенной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, судебной медицины и медицинского права МГМСУ, медицины катастроф МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) и 9-го танатологического отделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно - медицинской экспертизы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, из них 6 в журналах рецензируемых ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 125 отечественных и 10 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

ГЛАВА I. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ И ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (ОБЗОР ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

Претензия гражданина в нарушении его прав в области охраны здоровья или пациента при ненадлежащем врачевании, обращенная к ЛПУ, в большинстве случаев имеет место в связи с жалобами самого пациента или его родственников. Однако примерно в 30% случаев разбор дела о ненадлежащем врачевании возникает по требованию страховых организаций, обществ защиты прав пациента, руководителей учреждений здравоохранения. Причем наблюдается, что такие досудебные разбирательства в последние годы значительно увеличились. Они связаны, в основном, с подозрением на причинение вреда жизни или здоровью пациента со стороны медработников, причинения ими физического и морального вреда и появившимися возможностями его возмещения или компенсации [59,60,70,78-80].

С другой стороны, неблагоприятный исход может действительно наступить в результате действия или бездействия медработника, но это не всегда означает ненадлежащего врачевания, за которое он несет ответственность. Преступления составляют лишь 0,9% всех профессиональных дефектов медицинской помощи, выявляемых при судебно-медицинских экспертизах [62,63,64].

Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной медицинской помощи в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям.

В медико-правовой науке и медицинской практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков.

Однако чаще авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей следует понимать деяния, совершаемые медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи (МП) больным в нарушение нормативно регламентированных, либо не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской наукой и практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого общеобязательными в медицине правил оказания МП, которые влекут за собой предусмотренные законом вредные последствия.

Таким образом, в качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденных официаль ными ведомственными инструкциями и правилами [9,24,71,87,105].

Говоря о дефектах в проведении лечебно-диагностического процесса, следует привести наиболее часто употребляемую дефиницию дефекта (И.В.

Тимофеев, 1999): Ошибочное действие (бездействие) медицинского пер сонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, неверной диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

К дефектам медицинской помощи следует относить только те упущения, которые реально повлекли за собой неблагоприятные последствия, причинно связанные с этими упущениями [112].

Причины неблагоприятных исходов в медицине могут быть самые разнообразные, что объясняет значительные трудности, которые возникают при определении и юридической оценке неблагоприятного исхода. Согласно современным статистическим данным, наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются [5,6,24,27,106,111]:

недостаточная квалификация медицинских работников - 24,7%;

неполноценное обследование больных - 14,7%;

невнимательное отношение к больному - 14,1%;

недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%;

недооценка тяжести состояния больного - 2,6%.

В основу классификации дефектов оказания медицинской помощи положены критерии причины неблагоприятных исходов и аспекты ответственности медицинских работников. Наиболее полной классификацией является классификация, разработанная И.В. Тимофеевым [5,6,8,24,92 101,106,109]:

I. Классификация дефектов стационарного периода.

1. Дефекты в оказании М П (Д О М П ) :

непроведение, запоздалое проведение или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной МП, интенсивного лечения или реанимации;

преждевременная выписка больного;

необоснованный отказ в госпитализации, лечении;

прочие дефекты в оказании МП.

2. Дефекты диагностики (ДД):

не распознано основное заболевание;

поздняя диагностика основного заболевания;

поздняя диагностика ведущего осложнения;

гипердиагностика заболеваний и их осложнений;

прочие дефекты диагностики.

3. Дефекты лечения (ДЛ):

несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение;

недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого);

противопоказанное лечение;

прочие дефекты лечения.

4. Прочие дефекты стационарного периода:

дефекты ведения медицинской документации;

неправильное формулирование диагноза, экспертного заключения;

другие дефекты.

Дефекты стационарного периода отмечаются в среднем в 65% случаев.

На первом месте стоят ДД (40%). Среди них более половины приходится на не установление основного заболевания (52%). Осложнения основного заболевания не распознаются в 16%, а важные сопутствующие заболевания – в 7,2%. Поздняя диагностика приходится на 25,4% случаев. Значительную часть дефектов госпитального этапа составляют дефекты хирургического лечения (32,5%) [111].

Основными причинами дефектов госпитального периода являются:

недостаточная квалификация медицинского работника – 35%, неполноценное обследование больных – 34%, дефекты, связанные с отсутствием средств диагностики и лечения – 1%, дефекты, обусловленные атипичным течением заболевания и объективными трудностями оказания МП – 2,5 и 8% соответственно, невнимательное отношение к больному – 8,5%, недостатки организации лечебного процесса – 11,5% [65,111].

Допущенные ДОМП не могут не сказаться отрицательно на исходе заболеваний. В 15,5% ДОМП непосредственно привели к летальному исходу.

В 29% способствовали наступлению летального исхода, усугубили течение заболевании - в 17%, привели к удлинению сроков лечения – в 10% случаев [111,122,123].

Учитывая необходимость медико-правового осмысления дефектов оказания медицинской помощи, принимая во внимание существующие в правовой науке подходы, оптимальным является следующий вариант правовой классификации дефектной работы медиков [6,20,60,71,82,96,110]:

врачебные ошибки, несчастные случаи, наказуемые профессиональные преступления.

Необходимо также учитывать и то обстоятельство, что предметом судебно-медицинской оценки становятся исходы, неблагоприятные с точки зрения пациента, а в клинической медицине изучается совокупность исходов, неблагоприятных с точки зрения врача, имеющая иные границы и являющаяся предметом экспертизы качества МП [109-113].

Врачебная ошибка - достаточно распространенное понятие. Оно нередко встречается в учебной и научной литературе, посвященной медицинскому праву, организации здравоохранения, различным клиническим направлениям медицины. Проблема заключается в том, что, несмотря на частое упоминание, нередко под одним и тем же термином авторы понимают разные явления [6,20,60,71,82,96,110].

Термин «врачебная ошибка» собирательное понятие. Он — используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике.

Считается, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества [6,20,60,71,82,96, 110].

Действующее законодательство не знает правового понятия «врачебная ошибка». Взгляды на понятие «врачебная ошибка» крайне противоречивы.

Проблема врачебной ошибки состоит в определении критериев ошибочности действий врача и в правом значении врачебной ошибки.

Врачебная ошибка - это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления. Из этого определения следует, что врачебная ошибка возникает при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям, когда нет причин подозревать наличие признаков состава преступления. В настоящее время есть все основания для признания правомочности употребления термина "медицинская ошибка", поскольку профессиональные ошибки случаются в практике работы и среднего медицинского персонала [6,60,71,96].

Термин медицинская ошибка следует соотносить с основной частью дефектов МП, которые допущены по вине медицинского персонала.

В основе профессиональных медицинских ошибок могут находиться как объективные, так и субъективные причины [6,20,60,71,82,96,110]. К первой группе причин могут быть отнесены следующие факторы:

отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи;

несовершенство существующих способов диагностики, лечения заболеваний;

тяжесть состояния больного и др.

Рассматривая наиболее значимые субъективные причины врачебных ошибок, следует выделить:

недостаточный опыт медицинского работника;

недостаточное обследование больного, неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований;

недоучет или переоценка результатов консультаций других специалистов и др.

Классификация врачебных ошибок зависит от выбранного критерия.

Наиболее часто используют классификацию дефектов по нозологическому принципу, в зависимости от сущности и связи с лечебно-диагностическим процессом (диагностические, тактические, технические) [21].

Говоря о причинах лечебно-диагностических ошибок, большинство исследователей выделяют объективные и субъективные причины [6,20,60,71,82,96].

Можно выделить следующие ведущие объективные причины диагностических ошибок: отсутствие времени;

тяжесть состояния больного;

ограниченные возможности медицины;

атипичное течение болезни и др.

Среди ведущих субъективных причин диагностических ошибок можно выделить: небрежность, спешка в обследовании;

плохое владение методами обследования;

отсутствие системы в обследовании;

переоценка или недооценка лабораторных и инструментальных методов, консультаций и др.

Оценка качества МП основывается на сопоставлении реальных действий врача и представлений о том, какими они должны быть, с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи.

Оценка дефектов оказания МП осуществляется путем глубокого анализа и сопоставления информации, полученной при исследовании или экспертизе трупа и лабораторных судебно-медицинских исследованиях, с одной стороны, и сведений о течении патологического процесса и медицинских вмешательствах, отраженных в медицинской карте стационарного больного, а также о результатах лабораторных и инструментальных исследований — с другой. Это реализуется путем всестороннего анализа смертельного случая, обязательно включающего в себя сравнение судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов [4]. Такое сравнение имеет огромное значение при расхождении указанных диагнозов по основному заболеванию, его важнейшим осложнениям и непосредственной причине смерти. Окончательная оценка выявленного дефекта в зависимости от тяжести вызванных им последствий может быть дана на клинико-экспертной комиссии, клинико патоморфологической конференции, комиссионной судебно-медицинской экспертизе или даже судебном заседании.

Процесс оценки качества МП включает три основных этапа [96]: 1) выявление ошибок;

2) обоснование ошибок;

3) обоснование рекомендаций по предотвращению ошибок на основе выяснения причин их возникновения.

Основными обстоятельствами, способствующими ненадлежащему оказанию гражданам лечебно-профилактической помощи являются:

недостатки организационного характера, диагностические и лечебно тактические недостатки.

Ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической и ло гической связи между тремя основными компонентами лечебно диагностического процесса: клинической информацией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценкой этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом. Все указанные компоненты взаимосвязаны и образуют единую замкнутую информационную систему.

Отсутствие хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы.

В целях определения конкретного вида дефекта оказания МП, наличия или отсутствия объективных или субъективных обстоятельств, приведших к дефекту оказания МП, необходима экспертиза неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Как правило, основная роль здесь принадлежит судебно-медицинской экспертизе.

Необходимо отметить, что ряд объективных и особенно субъективных факторов, определение которых необходимо для обеспечения всесторонности и полноты исследования обстоятельств дела, часто остается без внимания лиц, исследующих данные обстоятельства. В этой связи расширение круга вопросов зависит от конкретного уголовного или гражданского дела, ответы на которые могут быть получены посредством проведения судебно-медицинской экспертизы. Результатом экспертного исследования врачебного дела по поводу дефекта оказания медицинской помощи является заключение по материалам дела.

1.2. МЕДИЦИНСКОЕ И ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО.

В судебно-следственной практике история болезни являются важ нейшими и главными источниками доказательств, среди всех других видов медицинской документации, в случаях проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся профессиональных правонарушений медицинских работников [22,71,96,124].

При экспертизе трупов она используется более чем в 15,0% случаев [71].

Правила заполнения форм первичной медицинской документации приведены в «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)», утвержденной 20.06.1983 № 27-14/70 83 (в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338, от 25.01.1988 № 50). Кроме данного акта, правила ведения основной медицинской документации содержат:

1. Приказ Минздрава СССР от 9.06.1986 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм».

2. Приказ Минздрава СССР от12 февраля 1987 г. № 204 «О введении формализованных форм медицинской документации».

3. Приказ Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений.

Описывая в медицинской карте состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение составляемого им документа, ибо записи в ней могут представлять существенный интерес для правосудия. Поэтому такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как источникам доказательств. Ясно, что чем полнее и объективнее содержание истории болезни, тем легче установить по нему тот или иной интересующий следствие факт.

Не смотря на всю значимость медицинской карты стационарного больного, по-прежнему отмечаются небрежность в заполнении медицинских документов, стандартность фраз и нерегулярность ведения дневников, недостаточность описания клинической картины состояния больных и пострадавших, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или проведение диагностической или лечебной процедуры, результатов осмотра. По данным различных отечественных судебных медиков, дефекты ведения медицинской документации составляют от 30,0 до 50,0 % случаев. Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано оформлять оперативную медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями [4,6,22,61,71,96].

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны, история болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

Не допускаются искажения (не соответствующей действи тельности информации) в медицинской документации, любой медицинский документ должен быть разборчивым (должен читаться) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

1.3. ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Основной особенностью работы хирургов, оказывающих экстренную помощь, является наличие жесткого лимита времени при ограниченных возможностях, что обусловливает возникновение дефектов оказания медицинской помощи, которые могут оказать влияние на исход [96].

Основной классификацией дефектов оказания МП в экстренной хирургии можно назвать классификацию по этапам хирургической работы [5,6,8,48,111]:

1) Дефекты диагностики, 2) Дефекты лечения, 3) Дефекты организации медицинской помощи (ДОРМП), 4) Ошибки в ведении и оформлении документации.

Объективными причинами дефектов диагностики в абдоминальной хирургии могут быть [5,6,8,111]:

1. тяжесть состояния больного;

2. атипичное течение болезненного процесса;

3. кратковременность пребывания больного в стационаре;

4. другие причины.

Однако объективные причины лишь создают возможность и условия совершения диагностических ошибок. Реализуется эта возможность в большинстве случаев только в процессе деятельности. Решающая роль здесь принадлежит субъективным причинам диагностических ошибок.

К субъективным причинам диагностических ошибок в абдоминальной хирургии относят [5,6,8,48,111,113,114]:

1. невнимательное, поверхностное, поспешное, небрежное, неполное обследование больного;

2. недостаточный уровень теоретической и клинической подготовки врачей;

3. недисциплинированность, бессистемность и нецеленаправленность мышления, нарушение законов логики.

Факторы, способствующие диагностическим ошибкам в неотложной абдоминальной хирургии [96]:

1) фактор «первого впечатления»;

2) фактор отрицания;

3) фактор «потери времени»;

4) иногда принятие того или иного решения у больных с экстренной абдоминальной патологией основывается на вероятностной аналогии;

5) неоправданная гипердиагностика.

По данным литературы дефекты диагностики при оказании МП больным с заболеваниями органов брюшной полости составляют 54%, тактические и технические – 46% [48,93]. В 30% случаев дефекты оказания МП повлияли на летальный исход [48,93].

Как следствие этого, растет количество неоправданных операций, которые могут неблагоприятным образом отразиться на дальнейшей судьбе больного.

Основными дефектами в хирургической практике являются [96]:

1. Поздняя диагностика хирургического заболевания.

2. Необоснованная задержка оперативного вмешательства.

3. Ненадлежащая предоперационная подготовка больного.

4. Недостатки в техническом выполнении операции.

5. Несвоевременная диагностика послеоперационных осложнений.

6. Несвоевременное проведение повторного хирургического вмешательства в связи с послеоперационным осложнением.

7. Ненадлежащее наблюдение и уход за больными в послеопе рационном периоде.

8. Другие дефекты.

Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Ранние осложнения встречаются у 12—27,5% больных, поздние — в 6—12% случаев. При более продолжительных и обширных операциях частота их достигает 12-27,5%. В абдоминальной хирургии, по разным данным, число послеоперационных осложнений составляет 0,3-8,6% [48,56].

Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений (абдоминальной хирургической инфекции). Осложнения гнойно воспалительного характера занимают самую многочисленную группу хирургических осложнений послеоперационного периода. В настоящее время среди больных хирургических стационаров лица с этими заболеваниями составляют до 30% [56]. Гнойно-септические осложнения в экстренной хирургии встречаются в 3,5 раза чаще, чем в плановой, и их частота достигает 23,5-71,2% [56].

Абдоминальную хирургическую инфекцию можно рассматривать по совокупности утвердившихся в клинической медицине нозологических форм, отражающих осложненное течение острых хирургических заболеваний и повреждений, но допустимо и иначе — с позиций единой клинической проблемы перитонита.

В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из первых мест. Летальность при этом не имеет какой-либо тенденции к сниже нию и колеблется, по данным последних лет, от 19 до 70%. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев, так или иначе, связаны с инфекцией [1]. По данным литературы частота осложнений, явившихся следствием дефектов в работе хирургов, составляет 28,8% [49,56,105,108].

Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов брюшной полости. Некроз и перфорация органов брюшной полости — наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — 22%, поражения толстой кишки — 21%, тонкой кишки — 13% [1,56].

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота пос леоперационных интраабдоминальных осложнений после неотложных операций по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота составляет 0,29—9,4% [105].

Непосредственной причиной смерти больных с интраабдоминальной инфекцией является прогрессирование гнойного воспаления в брюшной полости (64,4—92,2%), сепсис и септический шок (7,3—16,4%), печеночно почечная недостаточность (15,5— 26,2%) [117].

В послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, послеоперационный перитонит, инфильтраты и абсцессы брюшной полости по частоте занимают ведущее место среди всех послеоперационных интраабдоминальных осложнений и составляют 21,7-70,9% [104,105,117].

Послеоперационный перитонит встречается у 15-56% больных. В структуре всех видов воспаления брюшины доля послеоперационного перитонита составляет около 12%, а летальность при нем достигает 25-87,3%.

Самой частой причиной послеоперационного перитонита является несостоятельность анастомозов и швов полых органов 24,8-80%, что так же является основной причиной релапаротомий [21,67]. По данным литературы, осложнения в раннем послеоперационном периоде после резекций и реконструктивных операций на полых органах брюшной полости в среднем отмечаются в 19-25% наблюдений, из них в 0,4-8% наблюдается несостоятельность швов анастомоза. Летальность при несостоятельности швов анастомозов достигает 70% [48,49,90,105,121].

Частота послеоперационного перитонита, развившегося вследствие врачебных ошибок, составляет от 50 до 80% [40].

Раневые осложнения редко являются непосредственной причиной неблагоприятного исхода и, как правило, успешно лечатся консервативно.

Наиболее часто, в 30-54% случаев, развивается такое осложнение как нагноение и инфильтрат послеоперационной раны [103]. К развитию данных осложнений чаще всего приводят дефекты хирургической техники при оперативном лечении: неадекватный гемостаз, грубые манипуляции и излишняя травматизация тканей, их натяжение, неверный способ дренирования раны, инфицирование краев раны экссудатом и др. [103].

Теневой стороной проблемы послеоперационных осложнений является то, что большая часть из них возникает в результате ошибок хирургов — как технического, так и тактического плана. По данным литературы, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок, колеблется от 28, до 60%. Из них в 79% случаев причиной повторных операций являются диагностические, технические, тактические ошибки и ошибки по небрежности [48,103,104,105].

Среди причин, способствующих возникновению послеоперационных гнойно-септических осложнений, можно выделить следующие:

прогрессирование основного заболевания, обусловленное поздней госпитализацией больного или использованием выжидательной тактики лечения при неясном диагнозе;

изменение структуры заболеваемости и разработка новых видов оперативных вмешательств;

повышение хирургической активности с увеличением числа операций на органах брюшной полости с расширением их объема.

Важным фактором риска возникновения послеоперационных осложнений является продолжительность операций. Ее увеличение следует рассматривать как один из ведущих факторов в развитии гнойных осложне ний. Имеются сведения, что с каждым часом операции частота осложнений, в частности нагноений «чистых» ран, примерно удваивается [49,105].

Среди ДОМП первое место занимает недостаточно четкая организация хирургической деятельности в лечебных учреждениях [49,103,104,105].

Затем следует группа факторов, связанных с квалификацией хирургов или хирургических коллективов. На третьем месте находятся ошибки, обуслов ленные грубыми нарушениями канонов хирургии. Наконец, незначительное число ошибок связано с несовершенством медицинских (в том числе и хирургических) знаний, противоречивостью мнений различных хирургических школ [49,103,104,105].

К наиболее распространенным организационным ошибкам, в основе ко торых лежат недостатки в работе администрации лечебных учреждений и просчеты, допускаемые руководителями лечебного процесса, относятся [49,103,104,105]:

1) недостаточный контроль за действиями отдельных, особенно молодых, хирургов;

2) отсутствие четкой преемственной связи в работе различных подразделений медицинской службы;

3) отсутствие планомерной систематической работы по разбору ошибок хирургов и послеоперационных осложнений;

4) необоснованное отступление от принципов «доктрины» в лечении важнейших хирургических заболеваний и другие ошибки.

Наиболее распространенными диагностическими ошибками являются:

1) недоучет анамнестических данных и поверхностность первичного осмотра;

2) недостаточный объем лабораторных, рентгенологических, УЗИ, эндоскопических и других дополнительных методов исследования;

3) отсутствие законченности в диагностическом процессе при неясной клинической картине;

вместо того чтобы привлечь смежных специалистов или госпитализировать больного, его отпускают домой.

Технические ошибки хирурга разнообразны: неправильно выбранный оперативный доступ;

неадекватный гемостаз;

случайные повреждения органов, крупных сосудов;

искажение типичных методик операций;

случайное оставление инородных тел в брюшной полости;

неудачное размещение дренажных трубок;

дефекты в наложении швов и другие ошибки [49].

Причинами технических ошибок часто являются низкая квалификация хирурга, несовершенная оперативная техника, профессиональная неподго товленность к выполнению той или иной операции.

Наиболее частыми тактическими ошибками являются: отказ в госпитализации больному с острым заболеванием при неясном диагнозе;

недостаточно полное клиническое обследование больного и недоучет противопоказаний к операции;

нецеленаправленная и недостаточно полная предоперационная подготовка;

неверное определение последовательности основных этапов операции и другие ошибки [49].

Послеоперационные осложнения у 76% больных требуют повторной операции, чаще релапаротомии. Послеоперационные интраабдоминальные инфекционные осложнения остаются самой частой причиной релапаротомий (в 43,7-63,8% случаев), являясь причиной летальных исходов 27-86% хирургических больных [47,120]. Особое значение эта проблема приобретает в отношении больных пожилого и старческого возраста, оперированных в экстренном порядке на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Релапаротомия выполняется в 0,5-5,5% случаев и выше у больных, первично оперированных на органах брюшной полости. Отсутствие четких клинических критериев оценки состояния органов брюшной полости в ранние сроки после операции нередко приводит к запоздалым оперативным вмешательствам, удельный вес которых колеблется от 17 до 47%, а частота напрасных релапаротомий достигает 10% [117]. Ошибочные лапаротомии в неотложной хирургии приводят к летальному исходу в 10% случаев. В 60,3% случаев особенности клинического течения послеоперационных осложнений приводят к запоздалым релапаротомиям, летальность после которых достигает 77,1% [16, 40,46,48,96].

У 50-79% больных происходит задержка повторного хирургического вмешательства на сроки от 1 до 5 суток с момента появления клинических симптомов послеоперационных внутрибрюшных инфекционных осложнений [120].

Не смотря на известные трудности диагностики в условиях послеоперационного периода, порой очень тяжелого, и атипизм течения с большим диапазоном клинических проявлений, можно с уверенностью утверждать, что бессимптомно протекающих осложнений не бывает.

Своевременное распознавание послеоперационных интраабдоминальных осложнений воспалительного характера является актуальной диагностической проблемой, которая нуждается в дальнейшем изучении.

Позднюю диагностику осложнений, учитывая тяжесть последствий, следует расценивать как грубую тактическую ошибку хирурга. Имеющиеся же морально-психологические издержки, которые, по мнению многих врачей, оправдывают хирурга, являются не чем иным, как проявлением низкого профессионализма. Таким образом, инфекции в хирургии и связанная с ней высокая частота послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время является одной из важнейших медицинских проблем, имеющая к тому же большое социальное значение, так как экономические потери в связи с лечением гнойных осложнений чрезвычайно велики.

Проведенный анализ литературных источников по теме исследования показал, что количество профессиональных ошибок и дефектов при оказании медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией находится на очень высоком уровне и с годами не только не уменьшается, а даже имеет тенденцию к увеличению.

Также анализ показал, что до настоящего времени не существует однозначных определений профессиональных ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций, что в нашей стране пока отсутствуют четкие критерии оценки качества медицинских вмешательств в хирургии, отсутствуют общепризнанные методологические и методические основы юридического анализа профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов МП.

ГЛАВА II. МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Несмотря на свою актуальность, проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией (ОАХИ) все еще недостаточно изучена с клинических и экспертных позиций. Аналитические исследования в данном направлении недостаточны. В связи с бурным развитием медицинской науки актуальность дефектов оказания медицинской помощи постоянно возрастает.

В соответствии с целью данной работы, для получения максимально достоверной информации по существующим проблемам, были проанализированы и изучены:

1) первичная медицинская документация – медицинские карты стационарного больного (129 карта);

2) экспертные карты летальных исходов (105 карт);

3) проведено социологическое исследование мнения врачей-хирургов, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией (100 врачей).

2.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1.1. Медицинские карты стационарного больного Утвержденная форма медицинской карты стационарного больного №003/у (№1030 от 04.10.1980г.) является основным медицинским, юридическим и финансовым документом, отражающим пребывание больного в стационаре.

Изучению были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного. Пациенты поступали на лечение в Химкинскую Центральную городскую больницу (МО, г. Химки) в период с 1999 по 2008 годы. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из больных, умерших в различных отделениях стационаров (хирургических, терапевтических).

Все изученные медицинские карты стационарного больного были разделены на 2 группы и 9 подгрупп. Из них 7, входящие в первую группу, по основным экстренным патологиям органов брюшной полости и 2, входящие во 2 группу, не имеющие непосредственного отношения к экстренной хирургии, но тем или иным образом к ней отнесенные. Ко второй группе были отнесены воспалительное поражение стенки толстого кишечника, острый инфаркт миокарда.

Количество медицинских карт с патологоанатомическим диагнозом каждой патологии было:

острый аппендицит (ОА) – 11, острый холецистит (ОХ) – 33, острый панкреатит (ОП) – 9, перфоративная гастродуоденальная язва – 32, острая кишечная непроходимость (ОКН) – 9, ущемленная грыжа (УГ) – 19, острое нарушение мезентериального кровообращения – 6, воспалительное поражение стенки толстой кишки – 5, острый инфаркт миокарда – 5.

Экспертная оценка результатов хирургического лечения проводилась согласно Инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях города Москвы, утвержденной приказом № 181 от 22.04.2005 года.

2.1.2. Клинико-анатомические экспертные карты летальных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Клиницисты в пределах медицинской науки и практики проводят анализ лечебно-диагностического процесса, дают клинико-анатомическую оценку для решения проблемы об отнесении ошибок к субъективным или объективным признакам.


2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.2.1. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Социологическое исследование мнения врачей-хирургов, оказывающих экстренную медицинскую помощь больным с абдоминальной хирургической инфекцией с целью получения максимально объективной информации о причинах возникновения дефектов и о том, как сами врачи оценивают допущенные ими профессиональные ошибки.

Социологические исследования занимают ведущее место в практике анализа социальной действительности. Их результаты дают возможность получить самую разнообразную информацию, которая свидетельствует о процессах, явлениях, происходящих во внутриколлективной жизни, обществе в целом, позволяют углублять количественный и качественный состав получаемых данных.

Таблица 2.1. Распределение исследуемых лиц по возрасту, стажу работы и количеству.

Стаж Количество Респонденты Возраст работы респондентов Врачи-хирурги 25 - 50 лет 0,5-25 лет Социологическое исследование включает несколько этапов:

подготовка исследования: составление его программы, разработка инструментария (анкеты, вопросы для интервью);

сбор первичной социологической информации (анкетирование, интервьюирование);

обработка полученных материалов;

анализ полученных эм пирических данных и оформление выводов исследования В зависимости от специфики изучаемого социального объекта, а также от характера уже имеющейся о нем информации, выделяют три основных вида социологического исследования: анализ документов;

наблюдение;

опрос.

Анализ документов - один из широко применяемых и эффективных методов сбора первичной информации. Цель исследования заключается в поиске индикаторов, указывающих на наличие в документе темы, значимой для анализа, и раскрывающих содержание текстовой информации. Отбор источников информации зависит от программы исследования, при этом могут применяться методы конкретного или случайного отбора.

Различают: внешний анализ документов, при котором изучаются обстоятельства возникновения документов;

их исторический и социальный контекст;

внутренний анализ, в ходе которого, собственно, изучается содержание документа, всего того, о чем свидетельствует текст источника, и тех объективных процессов и явлений, о которых сообщает документ.

Наблюдение - целенаправленное восприятие явлений объективной действительности, в процессе которого исследователь получает знания относительно внешних сторон, состояний и отношений объектов, которые изучаются. Главным объектом наблюдения выступает как поведение отдельных людей и социальных групп, так и условия их деятельности.

Опрос - метод сбора социологической информации, предусматривает:

1) устное или письменное обращение исследователя к определенной совокупности людей (респондентов) с вопросами, содержание которых представляет изучаемую проблему на уровне эмпирических индикаторов;

2) регистрацию и статистическую обработку полученных ответов, их теоретическую интерпретацию.

Специфика этого метода социологического исследования состоит в том, что при его использовании источником первичной социологической информации является человек (респондент) - непосредственный участник исследуемых социальных процессов и явлений.

Основными видами опроса, в зависимости от письменной или устной формы общения с респондентами, являются анкетирование и интервью. В их основе лежит совокупность вопросов, которые предлагаются респондентам, и ответы на которые и составляют массив первичных данных. Вопросы респондентам задаются посредством анкеты или опросного листа.

Социологическое исследование служит как бы связующим звеном между теоретическими знаниями и реальной действительностью. Оно помогает устанавливать новые закономерности развития общества в целом или каких-либо его структурных элементов в частности. С помощью его можно решать очень большой круг вопросов и задач, анализируя полученные данные и давая конкретные рекомендации для разрешения проблемы.

Важную роль социологическое исследование играет и при исследовании и разрешении проблем, возникающих в социальных, производственных и других сферах деятельности человека.

2.2.2. Статистические методы исследования Статистический метод является основным методом медико социального анализа. Статистика — общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными особенностями. Именно разнообразием качественных особенностей объясняется то, что для количественного описания явлений используется большое число самых разных статистических величин. Статистика устанавливает соответствие между идеальным миром и представлением о реальном мире.

Статистика - это сбор массовых первичных данных, их обработка и анализ. Данная наука изучает с количественной стороны качественное содержание массовых общественных явлений и процессов. Она исследует количественное выражение массовых закономерностей общественного развития в конкретных условиях места и времени. Следовательно, статистика изучает количественные характеристики процессов и явлений общественного развития. В массовом наблюдении и обобщении фактов состоит познава тельная сила статистики. Без широкого привлечения массовых, научно обработанных статистических данных невозможно глубокое исследование состояния и развития общества.

Статистика исследует множества, количественно характеризуя их по разным признакам. Она обнаруживает закономерности изменения этих характеристик, которые проявляются в массовом обобщении фактов. Она имеет дело с такими категориями как статистическая совокупность, ва риация, варьирующие признаки, статистические закономерности, закон больших чисел. Статистика характеризует совокупности своими числами, т.е.

показателями. Эти показатели дают обобщающую характеристику объемов совокупности и характеризуют достигнутые уровни развития и играют в статистике первостепенную роль.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере под управлением ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS (версии 17.0) и Microsoft Excel 2007. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности 0,95;

0,99;

0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.

2.2.3. Социологическое исследование врачей-хирургов.

С целью изучения проблем организации хирургической помощи в государственных лечебных учреждениях методом анонимного анкетирования было опрошено 100 врачей-хирургов. Возраст респондентов составлял от 25 до 50 лет, стаж работы от 0,5 года до 25 лет, различных врачебных категорий и научных степеней.

Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 26 вопросов. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать несколько вариантов ответов.

Все вопросы анкеты были разделены на пять основных блоков.

Перед началом анкетирования отмечали возраст респондентов, стаж работы по специальности, квалификационную категорию, ученую степень (первый блок вопросов).

Второй блок вопросов направлен на изучения уровня профессиональной грамотности врачей, знаний врачами современных методов диагностики и лечения профильной патологии.

В третий блок были включены вопросы, которые преследовали цель выяснить отношение врачей к ошибкам и осложнениям, возникшим в процессе оказания хирургической помощи, необходимости отражения таких фактов в медицинской документации и информирования о них пациента.

Вопросы касались оценки врачами юридической силы существующей документации в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом.

Следующие вопросы касались отношения врачей к правильному оформлению и ведению медицинской документации.

Последний блок включает в себя вопросы для изучения уровня знания врачами положений о стандартах диагностики и лечения, правового регулирования отношений врача и пациента.

Приводится анкета опроса врачей-хирургов (таблица №2.1):

Таблица №2.1. Анкета врача-хирурга.

Вопрос Варианты ответа I.

Стаж работы по специальности.

1.

Квалификационная категория. без категории, 2. 1) вторая, 2) первая, 3) высшая.

4) Ученая степень: без степени, 3. 1) к.м.н., 2) д.м.н.

3) II.

4. Сколько операций Вы выполняете в месяц? 1) 0-5;

2) 6-10;

3) 11-15;

4) 16-20;

5) 21-25;

Больше 25.

6) 5. Проходили ли Вы курсы повышения квалификации Да/Нет.

за последние пять лет?

6. Обучались ли Вы новым методам лечения за Да/Нет.

последние пять лет?

7. Посещаете ли Вы научно-практические Да/Нет.

конференции, хирургические общества и собрания или другие мероприятия по неотложной хирургии/основной специализации?

8. Как часто Вы читаете медицинскую литературу по 1) регулярно, специальности? 2) раз в неделю, 3) раз в месяц, 4) раз в три месяца, 5) раз в полгода, 6) раз в год, 7) реже.

9. Устраивает ли Вас качество написания научной Да/Нет.

литературы?

10. Научную литературу каких лет вы считаете 1) 2000-2008гг., наиболее качественно написанной? 2) 1990-1999гг., 3) 1980-1989гг., написанная ранее 1980г.

4) III.

11. Знакомите ли Вы пациента с возможными Да/Нет.


осложнениями при проведении лечения?

12. Допускали ли Вы врачебную ошибку, которая Да/Нет.

привела к неблагоприятному исходу?

13. Ставили ли вы в известность начальство о Да/Нет.

допущенной ошибке?

14. Поставите ли Вы в известность руководство о Да/Нет.

допущенной Вами ошибке?

15. Будете сообщить больному или его родственникам Да/Нет.

о допущенной Вами ошибке?

16. Какие основные причины возникновения 1) негативный настрой пациента, конфликтных ситуаций между врачом-хирургом и 2) негативный настрой пациентом? родственников пациента, 3) неумение врача наладить контакт, 4) дефект диагностики и лечения.

17. Каким способом Вы разрешили возникшие 1) самостоятельно, конфликтные ситуации в процессе вашей работы? 2) заведующий отделения, 3) администрация ЛПУ.

18. Считаете ли Вы себя защищенным в случае 1) нет;

конфликтной ситуации между Вами и пациентом? 2) да, у меня больше шансов выиграть дело, врачу больше по верят;

3) да, государство позаботилось об этом;

4) да, я сумею договориться с пациентом и уладить дело до суда;

5) очень мало кто из пациентов жалуется.

IV.

19. Каково значение медицинской карты стационарного 1. лечебно-диагностическое, больного? 2. научно-практическое, 3. юридическое.

20. Удовлетворяет ли Вас существующая форма Да/Нет медицинской карты стационарного больного?

21. Когда Вы оформляете документацию? 1. при пациенте;

2. в конце приема;

3. когда есть время.

22. Если в результате Вашего лечения была совершена 1. да;

ошибка и получено осложнение, указываете ли Вы это 2. нет, т.к. не вижу в этом в медицинской карте? необходимости;

3. нет, пациенту все равно, а мне лишние проблемы не нужны.

23. Знаете ли Вы, какие ошибки, допущенные при Да/Нет.

оформлении документации, могут повлиять на ход судебного разбирательства в случае конфликтной ситуации между врачом и пациентом?

V.

24. Используете ли Вы в работе стандарты 1. использую;

диагностики и лечения? 2. нет, не использую;

3. не ознакомлен с ними;

4. ознакомлен частично.

25. Какие Вы можете назвать основные источники 1. Юридическая литература получения информации по медицинскому праву? 2. Научные конференции 3. Периодические издания 4. Средства массовой информации 5. Дополнительное обучение 26. Какие Вы можете перечислить нормативно- (Перечислить) правовые документы регулирующие работу врачей и отношения врача и пациента?

Всего было получено более 2600 ответов. Обработка полученных данных осуществлялась вышеуказанными методами. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных диаграмм. На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей, выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами, намечены пути устранения недостатков в работе врачей.

ГЛАВА III. ИЗУЧЕНИЕ МЕДИКО-ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.

В настоящее время в условиях противоречивых и спорных законодательных норм в сфере здравоохранения, несовершенство медицинской законодательной базы, незнание врачами юридических аспектов должностных обязанностей, дисбаланс в законодательной защищенности медицинских работников по сравнению с пациентами нередко являются основными причинами правовых конфликтов с пациентами или их родственниками, зачастую - необоснованными.

С целью изучения уровня медико-правовой осведомленности врачей хирургов в экстренной абдоминальной хирургии в современных социально экономических условиях, их мнения в отношении конфликтов с пациентами и путей их разрешения нами было проведено анонимное анкетирование врачей-хирургов в медицинских учреждениях города Москвы.

3.1. ИЗУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АНКЕТИРОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ХИРУРГОВ Стаж работы по специальности у хирургов в неотложной абдоминальной хирургии колебался от 0,5 до 25 лет и в среднем он составил 11,4±2,7 лет.

Квалификационную категорию по специальности «хирургия»

имели большинство опрошенных (53%). Из них 28% имели вторую категорию, 17% хирургов имели первую квалификационную категорию.

Высшую квалификационную категорию имели 8% респондентов.

Квалификационной категории не имели 47% опрошенных врачей (рис.

3.1).

Рисунок 3.1. Распределение общего количества врачей хирургов по квалификационной категории.

Высшая Не имеют 8% категории 47% Первая 17% Вторая 28% Подавляющее большинство респондентов не имели ученой степени (84%), научную степень имели 16% хирургов: степень доктора медицинских наук - 3,0%, кандидаты медицинских наук - 13,0%.

Среди опрошенных врачей на должности заведующего отделением работали 4 хирурга (4,0%).

В среднем хирург выполнял 11,5 операций в месяц. Наибольшее количество выполненных операций в месяц отмечено в группе хирургов со стажем работы 11-15 лет (15-20 операций в месяц), наименьшее количество операций (5-10 в месяц) выполняли врачи со стажем работы менее 5 лет.

Курсы повышения квалификации в течение пяти лет проходили 38% хирургов, а новым методам лечения обучались около четверти хирургов (22,0%).

На вопрос о посещении конференций или заседаний хирургических обществ по неотложной хирургической помощи ответили отрицательно 28,0% хирургов. Из них причиной не посещения отметили отсутствие времени 46,0%, отсутствие информации об их проведении – 26,0%.

Медицинскую литературу по специальности регулярно читали 35,5%, один раз в неделю - 50,0%. Один раз в месяц отметили 7,5%, редко читали литературу - 7,0% хирургов (рис. 3.2).

Рисунок 3.2. Регулярность изучения хирургами литературы по специальности.

Редко 7% Раз в месяц 8% Регулярно 35% Раз в неделю 50% Качество современной медицинской литературы устраивает более половины (58%) опрошенных врачей. Около 30% респондентов отметили, что на их взгляд наиболее качественной по содержанию является литература, выпущенная в конце 20-го века.

Все респонденты утверждали, что они предупреждают своих пациентов о возможных осложнениях предложенного лечения. О допущенной врачебной ошибке, приведшей к неблагоприятному исходу, положительно ответили в анкетах 38,5% хирургов. Поставить в известность руководство о допущенной ошибке готовы в обязательном порядке лишь 41,5% хирургов, мотивируя тем, что руководство поможет исправить ошибку. Почти каждый четвертый (21,0%) не будет сообщать руководству, не хотят «неприятностей», остальные 38,5% - сомневаются (рис. 3.3).

Рисунок 3.3. Информирование врачами руководства о допущенной ошибке.

41, 20 38, Информируют Не информируют Сомневаются О допущенной врачебной ошибке сообщить больному не готовы 53,5% хирургов, в любом случае сообщат - 18,5% хирургов.

Следующая группа вопросов анкетирования была направлена на изучение причин конфликтов между хирургами и пациентами и путей их разрешения. По данным опроса конфликты с пациентами имели более половины хирургов (65%).

Основными причинами возникновения конфликтных ситуаций с пациентами 14,5% хирургов называли конфликтный настрой пациентов, негативный настрой родственников пациента – 42,7%;

30,0% - неумение врача «наладить контакт» с пациентом. Ошибки в диагностике и лечении как причину конфликтов указывали лишь 10,8% хирургов (рис. 3.4.).

Рисунок 3.4. Причины возникновения конфликтных ситуаций.

43% 50,0% 30% 40,0% 30,0% 15% 11% 20,0% 10,0% 0,0% Ошибки в Неумение врача Негативный Конфликтный диагностике и «наладить настрой настрой лечении контакт» с родственников пациентов пациентом пациента При возникновении конфликтных ситуаций с пациентами, хирурги в основном пытались разрешить ее самостоятельно, путем дополнительной беседы и подробного разъяснения ситуации (65,5%), направления больного к заведующему хирургическим отделением (18,5%), обращения к руководству больницы (15,0%) (рис. 3.5).

Рисунок 3.5. Пути разрешения конфликтных ситуаций между врачами-хирургами и пациентами.

11% Самостоятельно 25% Через заведующего отделением 64% Через руководство больницы В случае возникновения конфликтной ситуации в своей защищенности уверены 54% респондентов. Из них 15% уверены в этом на основании того что врачу в суде больше верят, 25% надеется на защиту со стороны государственных органов власти, 30% опрошенных считают, что смогут уладить конфликт самостоятельно. В 44% ответов врачи уверены, что пациент на них жаловаться не станет. Свою незащищенность в случае возникновения конфликтной ситуации отметили 14% респондентов.

Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. По их мнению, она должна быть стандартной формы, что позволит значительно сократить время на написание истории болезни. Кроме этого, хирургу приходится заполнять много других документов (согласие на медицинское вмешательство, отказ от оперативного вмешательства, наркотические листы и др.), что значительно повышает лечебную нагрузку (65,0%). Большинство хирургов (57%) оформляет медицинскую документацию тогда, когда есть на это время, 28% хирургов стараются сделать это в конце приема, 15% оформляют документацию при пациенте.

Основной функцией медицинской карты стационарного больного по результатам опроса явилось её юридическая функция (40%), научно практическое значение отмечено в 25%, лечебно-диагностическое – в 35%.

Указать в медицинской карте стационарного больного о допущенной ошибке готовы всего 18,5% хирургов. Не укажут о допущенной ошибке 81,5% хирургов: 37,5% не видят в этом необходимости, а 44% респондентов не хотят лишних проблем (рис. 3.6).

Рисунок 3.6. Указание хирургами о допущенной врачебной ошибке в медицинской документации 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Не укажут, т.к. не Готовы указать Не укажут, т.к. не хотят видят в этом неприятностей необходимости Имеют ли представление хирурги о том, какие ошибки, допущенные при оформлении медицинской документации, могут повлиять на ход судебного разбирательства, положительно ответило всего четверть опрошенных хирургов.

Информацию, относящуюся к медицинскому праву и вопросам регулирования отношений между врачами и пациентами, большинство врачей черпают из литературных источников (67%), в процессе посещения научных конференций и дополнительного образования – 23% опрошенных.

Из других источников юридическую информацию предпочитают получать 10% респондентов.

Выполняют свои профессиональные обязанности, опираясь на стандарты оказания медицинской помощи 47% врачей. Ознакомлены со стандартами оказания медицинской помощи, но предпочитают на них не ориентироваться 24% врачей. Не ознакомлены со стандартами 15% врачей. И признались, что не полностью владеют информацией о стандартах 14% респондентов.

Среди перечисленных респондентами нормативно-правовых документов регулирующих работу врачей и отношения врача и пациента первое место занимают «Основы законодательства Российской Федерации об охране прав граждан», их упомянули все врачи. Конституцию Российской Федерации указали 56% респондентов, Уголовный кодекс Российской Федерации – 35%, Гражданский кодекс Российской Федерации – 37%, закон «О защите прав потребителей» - 44%, закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» - 11%.

3.2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АНКЕТИРОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ХИРУРГОВ Изучение уровня профессиональной грамотности врачей-хирургов показало, что в экстренной абдоминальной хирургии работают специалисты со средним стажем работы 11,5 лет, немного более чем в половине случаев имеющие какую-либо квалификационную категорию (53%). Наибольший процент врачей имели вторую квалификационную категорию (52,8%), ученую степень имели всего 16% хирургов. Основная часть оперативных вмешательств выполнялась хирургами со стажем работы 10-15 лет (16-20 в месяц). Наименьшее количество оперативных вмешательств (до 5- операций в месяц) выполнялось хирургами со стажем работы не превышающим 5 лет (и стажем работы более 20 лет).

Согласно полученным данным тематическое усовершенствование в положенный срок проходили чуть более трети хирургов. Регулярное чтение литературы по специальности отметили 35,5%, еженедельное чтение – половина респондентов.

Все без исключения респонденты указали, что они всегда и при любых обстоятельствах предупреждают своих пациентах о возможных осложнениях лечения. О том, что в процессе своей деятельности они совершили ошибку, признали всего 38,5%. Причем сообщали начальству о совершенной ошибке лишь 40%. Сообщить пациенту о допущенной ошибке готов лишь каждый пятый.

Согласно данным опроса 65% хирургов имели конфликтные ситуации с пациентами или их родственниками, причем основной причиной конфликтов большинство хирургов считают негативный настрой родственников пациента (42,7%). Не смотря на то, что более 60% хирургов пытались уладить конфликт самостоятельно, защищенными в данной ситуации чувствовали немного более половины врачей.

Существующая форма медицинской документации не вызывает нареканий у 36% хирургов. Более половины хирургов оформляют медицинскую документацию тогда, когда есть на это время. При оформлении документации внести в неё запись о допущенной ошибке готов лишь каждый пятый. Причиной тому является не желание врача иметь «лишние проблемы».

По итогам опроса сильно насторожил тот факт, что менее половины хирургов (47%) в своей работе опираются на стандарты оказания медицинской помощи, а 24% врачей сознательно их игнорируют.

Информацию по медицинскому праву большинство врачей получают из юридической литературы (67%). Однако знание нормативно-правовых документов оставляет желать лучшего. Общеизвестным документом, который указали 100% респондентов, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране прав граждан».

3.3. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что имеется явная необходимость тщательного анализа причин и видов дефектов оказания МП по результатам исследований медицинской документации, разработка алгоритма оценки правильности (адекватности) медицинской помощи больным хирургического профиля. Принимая во внимание данные социологического исследования и результаты анализа медицинской документации целесообразно выделить следующие основные критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи:

1. Оценка качества медицинской помощи в сравнении со стандартами её оказания;

2. Установления наличия того или иного дефекта оказания МП по этапам её оказания;

3. Установление наличия неблагоприятного исхода лечения, связанного с ДОМП;

4. В случае наличия ДОМП и/или неблагоприятного исхода лечения, выяснение причины их возникновения;

5. Установление наличия или отсутствия причинной связи между дефектами оказания МП и неблагоприятным исходом лечения.

Принимая во внимание данные литературы и материалы проведенного исследования, был разработан алгоритм оценки дефектов оказания МП больным хирургического профиля (Таблица №3.1.):

Таблица №3.1. Алгоритм экспертной оценки медицинской помощи больным хирургического профиля при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи.

Аналитический этап Критерий оценки Информационно-аналитический этап, 1. Оценка правильности ведения и включающий анализ данных медицинских оформления медицинской документации:

документов. • хорошее качество ведения • удовлетворительное • неудовлетворительное 2. Анализ качества медицинской помощи путем изучения медицинской документации.

Оценка качества выполненных лечебно- 1. правильность, диагностических мероприятий в 2. своевременность, сравнении соответствию стандартам 3. обоснованность, оказания медицинской помощи 4. достаточность, 5. адекватность.

Выявление дефектов оказания 1. Дефекты организации М П, медицинской помощи по этапам её 2. Дефекты диагностики, оказания (объективная, научно- 3. Дефекты лечения, обоснованная оценка полноты • соответствие вышеперечисленным использования функциональных, требованиям;

диагностических и лабораторных методов • соответствие не в полном объеме;

исследования, соблюдения стандартов • несоответствие либо отсутствие обследования и лечения) необходимого оборудования, или по другим причинам.

Оценка влияния объективных и 1. прослеживается связь между факторами и субъективных факторов на процесс и исходом оказания МП, результат оказания медицинской помощи 2. не прослеживается связь между факторами и исходом оказания МП.

Выявление первичного дефекта Установление вторичных дефектов и неблагоприятных исходов (осложнений) Установление причин возникновения первичных и вторичных дефектов Установление причин развития неблагоприятных исходов (осложнений) процесса оказания медицинской помощи Определение роли дефектов в наступлении неблагоприятного исхода Установление связей между действиями медицинского работника и возникновением дефектов МП и неблагоприятных исходов Квалификация действий 1. надлежащее оказание МП медицинского работника 2. ненадлежащее оказание медицинской помощи Надлежащее оказание МП 1. обоснованность действий врача на всех этапах лечебно диагностического процесса 2. исход обусловлен тяжестью состояния 3. исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи 4. неблагоприятный исход – результат несчастного случая Ненадлежащее оказание 1. действия врача не имеют причинной связи с расстройством МП здоровья пациента, 2. действия врача напрямую связаны с расстройством здоровья пациента.

На основании вышеперечисленно становится ясно, насколько важно для врача правильное оформление медицинской документации, а также правильное выполнение профессиональных обязанностей на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Выработанные на основе проведенного анализа и исследования экспертные критерии оценки дефектов оказания МП могут значительно облегчить работу судебно–медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также повысить качество оказания хирургической помощи.

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРУЮ АБДОМИНАЛЬНУЮ ХИРУРГИЧЕСКУЮ ИНФЕКЦИЮ.

С целью определения наиболее частых дефектов в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции, анализу были подвергнуты 129 медицинских карт стационарного больного и экспертных карт летальных исходов. Пациенты поступали на лечение в Центральную Городскую больницу города Химки (Московская область) в период с 1999 по 2008 годы. Отбор медицинских карт проводился случайной выборкой из карт больных, умерших в хирургических и терапевтических отделениях стационара. Из общего числа пациентов было 68 (52,7%) женщин и 61 (47,3%) мужчина. Средний возраст составил 55,05±18,23 лет, минимальный – 17 лет, максимальный – 88 лет. Длительность нахождения больных (как оперированных, так и не оперированных) в стационаре составила в среднем около 5,82±3,7 суток, минимум – сутки и менее, максимум – 16 суток.

Для того чтобы исследование было как можно более объективным были выделены определенные критерии отбора карт. Необходимым критерием отбора являлось наличие в патологоанатомическом заключении указания на наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Отбор случаев производился с условием наличия минимальных или отсутствия субъективных препятствий для госпитализации и/или лечения со стороны больных. Из объективных факторов, способствующих возникновению дефектов оказания медицинской помощи, допускалось наличие всего двух:

1) тяжелое состояние больного, тяжесть заболевания;

2) кратковременность пребывания в ЛПУ.

Анализ дефектов проводился по следующей схеме:

1. Дефекты диагностики.

2. Дефекты лечения:

a) общие;

b) лечебно-хирургические;

c) лечебно-тактические.

3. Дефекты организации медицинской помощи.



Pages:   || 2 | 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.