авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 |

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО- СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ...»

-- [ Страница 2 ] --

4. Дефекты ведения и оформления медицинской документации:

а) Дефекты написания заключительного клинического диагноза;

б) Недостатки ведения истории болезни.

Как было указано, анализ проводился по медицинским картам стационарного больного, поэтому следует начать с указания общей характеристики дефектов оформления и ведения историй болезни, выявленных непосредственно в процессе производства анализа медицинских карт стационарного больного.

По результатам проведенного анализа медицинских карт стационарного больного можно отметить, что не было ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения медицинской карты стационарного больно, структура которых указана в таблице №4.1.

Таблица №4.1. Структура дефектов оформления и ведения медицинской карты стационарного больного.

Дефект Абс. % (n=129) Дефекты ведения и оформления медицинской документации – 853 случаев (37,2%) Дефекты написания заключительного клинического диагноза (17,5%) Отсутствие кода (или неверный код) основного заболевания согласно 45 34, принятой МКБ Неполнота клинического диагноза 29 22, Отсутствие подразделения диагноза на основное, осложнение, 26 20, сопутствующее заболевание и т.д.

Неверная рубрификация диагноза 19 14, Оформление диагноза не по нозологическому принципу, подмена 16 12, нозологии синдромами или симптомами Разные записи диагноза титульного листа и диагноза “последней 14 10, страницы” Всего 149 Недостатки ведения медицинской карты стационарного больного (82,5%) Небрежность написания, неразборчивый почерк, записи разными 47 36, чернилами и почерками, исправления Недостаточные записи врача приемного покоя 46 35, Неполное заполнение температурного листа 46 35, Краткость, шаблонность, стереотипность записей дневников с 44 34, неотражением динамики заболевания и состояния больного Недостаточное отражение в эпикризах проведенных и перспективных 43 33, диагностических, лечебных мероприятий, динамики заболевания и состояния больного, эффекта диагностических и лечебных мероприятий Неполное, необъективное, непрофессиональное описание протоколов 41 31, операций, в частности визуальных изменений, технических сложностей, погрешностей и осложнений в ходе оперативного вмешательства Отсутствие оформленного отказа и/или согласия на проведение 39 30, оперативного лечения Неполные или неточные записи данных консультаций, консилиумов, 37 28, результатов обследований Неотражение трудностей дифференциальной диагностики, лечебных 36 27, мероприятий, а также погрешностей, неблагоприятных эффектов и осложнений лечебно-диагностических процедур Отсутствие описания, неполное, неинформативное описание 32 24, результатов лабораторных и инструментальных исследований Отсутствие оформленного отказа и/или согласия на проведение 29 22, диагностической процедуры Отсутствие плана обследования больного 29 22, Замечания по времени постановки диагноза 22 17, Отсутствие ежедневных записей о состоянии больного 22 17, Расхождение записей врача приемного покоя и записи первичного 22 17, осмотра в специализированном отделении Произвольные сокращения, неологизм, неутвержденные аббревиатуры, 22 17, заклеивание предыдущих записей или окон истории болезни Отсутствие записи первичного осмотра в специализированном 21 16, отделении Отсутствие обоснования диагностических или лечебных мероприятий 20 15, Отсутствие даты установления того или иного диагноза 20 15, Неполное заполнение титульного листа (паспортной части) 19 14, Отсутствие или неполнота записей о проводившемся оперативном 15 11, лечении на второй странице медицинской карты стационарного больного Отсутствие в записях осмотров ургентных и тяжелых больных точного 15 11, времени осмотра Отсутствие эпикриза, в т.ч. переводного 14 10, Отсутствие температурного листа 9 6, Неправильно оформленный патологоанатомический диагноз 5 3, Отсутствие патологоанатомического диагноза 4 3, Несоответствие данных вскрытия клинической картине 4 3, Нет патологоанатомического заключения 1 0, Всего 704 Как видно из представленных в таблице данных, наибольшее количество недостатков ведения медицинской карты стационарного больного приходится на небрежность, краткость, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного (34,6%), недостаточность записей врача приемного покоя (35,6%) и неправильное оформление этапных эпикризов (35,6%). Данные виды дефектов встретились практически в каждой третьей медицинской карте стационарного больного.

С целью изучения причин дефектов оказания экстренной МП в экстренной абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность стационарного этапа оказания медицинской помощи. Изучению были подвергнуты медицинские документы пациентов умерших как в хирургических, так и в терапевтических отделениях стационара. У больных умерших в терапевтических отделениях стационара в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи не был установлен диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Распределение госпитализированных пациентов по нозологическим формам представлено в таблице №4.2.

Таблица №4.2. Распределение госпитализированных пациентов по нозологическим формам.

Абсолютное % Нозологическая форма число (n=129) Острый холецистит 33 25, Язвенная болезнь 29 22, Ущемленные грыжи 19 14, Острый аппендицит 10 7, Острое нарушение мезентериального кровообращения 10 7, Панкреатит 6 4, Острая кишечная непроходимость 5 3, Хроническая ишемическая болезнь сердца 5 3, Острый пиелонефрит 4 3, Сахарный диабет 4 3, Криптогенный перитонит 2 1, Острый инфаркт миокарда 2 1, Всего 129 Как видно из таблицы, наиболее частыми причинами для госпитализации явились острый холецистит (25,6%), язвенная болезнь и её осложнения (22,5%) и ущемленные грыжи (14,7%).

Далее, следуя основной цели данной работы – определение основных групп дефектов и их причин – необходимо указать распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов (Таблица № 4.3). Это необходимо для проверки истинности окончательного клинического диагноза, что является одним из критериев экспертной оценки.

При анализе патологоанатомических заключений, в структуре патологоанатомических диагнозов первое и второе место среди основных заболеваний занимают острый холецистит и перфоративные гастродуоденальные язвы и осложнения язвенной болезни – 25,6% и 24,8% соответственно (таблица №4.3).

Таблица №4.3. Распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов.

% Нозологическая форма Абс.

(n=129) Острый холецистит 33 25, Перфоративная гастродуоденальная язва 32 24, Ущемленная грыжа 19 14, Острый аппендицит 11 8, Острая кишечная непроходимость 9 6, Панкреатит 9 6, Острое нарушение мезентериального 6 4, кровообращения Воспалительное поражение стенки толстой кишки 5 3, Острый инфаркт миокарда 5 3, Наличие в таблице пункта «острый инфаркт миокарда» обусловлено тем, что у данной группы больных не был диагностирован острый коронарный синдром. Они были госпитализированы в хирургические отделения с подозрением на острую абдоминальную хирургическую инфекцию.

Таблица №4.4.Процент совпадений окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Кол-во % Нозологическая форма Абс. совпадений совпадений в диагнозах Острый холецистит 33 28 Перфоративная гастродуоденальная 32 6 язва Ущемленная грыжа 19 17 Острый аппендицит 11 10 Острая кишечная непроходимость 9 9 Панкреатит 9 3 Острое нарушение мезентериального 6 3 кровообращения Воспалительное поражение стенки 5 0 толстой кишки Острый инфаркт миокарда 5 0 Процент совпадений окончательного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза в основной группе в среднем составил 67%. Наибольший процент совпадений отмечен при такой патологии как ущемленная грыжа (100%), наименьший процент – при такой патологии как перфоративная язва (18%).

Из общего количества больных, случаи острого аппендицита составили 11 случаев. Совпадение окончательного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза отмечено в 10 случаях из 11. В одном случае из 11 больной поступал в стационар и был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый холецистит.

Случаи острого холецистита составили 33 случая. Из них 28 пациентов были госпитализированы с соответствующим диагнозом в профильные отделения. Совпадение диагнозов отмечено в 28 случаях из 33. В одном случае больной госпитализирован с диагнозом острый панкреатит, в двух – с диагнозом острый пиелонефрит, и в двух оставшихся – с диагнозом язвенная болезнь, обострение.

Случаи острого панкреатита составили 9 случаев. Совпадение клинического диагноза и патологоанатомического диагноза отмечено в 1/ случаев. Другие 6 пациентов были госпитализированы со следующими диагнозами: острый инфаркт миокарда – 2 пациента, цирроз печени и портальная гипертензия – 2 пациента, сахарный диабет, декомпенсация, кома – 2 пациента.

Из 129 случаев больных с абдоминальной хирургической инфекцией случаи острой непроходимости кишечника составили 9 случаев. Совпадение диагнозов отмечено в 100% случаев. Процент совпадений диагнозов при такой патологии как ущемленная грыжа составил 89,5%, т.е. 17 из пациентов были госпитализированы с соответствующим диагнозом в профильные отделения. Другие 2 пациента были госпитализированы со следующими диагнозами: сахарный диабет, тяжелое течение, декомпенсация, кома.

Количество больных с диагнозом ущемленная грыжа составило пациентов. Из них 3 (50%) пациента были госпитализированы с соответствующим диагнозом в профильные отделения. Совпадение клинического диагноза и патологоанатомического диагноза отмечено в (50%) случаях из 6. Другие трое пациентов были госпитализированы со следующими диагнозами: ОИМ – 1 пациент;

острый пиелонефрит – пациента.

Количество больных с диагнозом перфоративная гастродуоденальная язва по данным вскрытий составило 32 пациента. Из них лишь 6 (18,8%) пациентов были госпитализированы с соответствующим диагнозом в профильные отделения. Совпадение клинического диагноза и патологоанатомического диагноза отмечено в 6 случаях из 32. Другие пациентов были госпитализированы со следующими диагнозами:

1. ОИМ – 5 пациентов;

2. острый панкреатит – 12 пациентов;

3. острый аппендицит – 2 пациента;

4. острый гастрит – 3 пациента;

5. острый холецистит – 3 пациента;

6. острая кишечная непроходимость – 1 пациент.

Дальнейший анализ показал, что совпадение основного заболевания диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов отмечено в 67 случаях. Совпадение основного заболевания окончательных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов можно отметить в 71 случае. Совпадение во всех трех диагнозах – 50 случаев. Отсутствие совпадений во всех трех диагнозах – 45 случаев. Совпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза – 9 случаев. Совпадение диагноза направившего учреждения и патологоанатомического диагноза – 4 случая – без совпадения какого-либо из них с окончательным клиническим диагнозом.

Дефекты диагностики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости выявлены во всех без исключения случаях (таблица №4.5).

Таблица №4.5. Структура дефектов диагностики.

Количество случаев по отношению к общему числу Виды дефектов диагностик пациентов (n=129) Абс. % Дефекты диагностики – 762 случаев (33,2%) Недооценка тяжести состояния больного 83 64, Неполное лабораторно-инструментальное обследование – непроведение 78 60, показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований, в т.ч. в динамике Непроведение показанных в данном конкретном случае 61 47, дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований, в т.ч. в динамике Не распознано все или одно ведущее осложнение со стороны органов и 60 46, систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки, послеоперационной раны Не распознано основное заболевание 57 44, Недооценка данных проведенных лабораторно-инструментальных 52 40, исследований Некачественное физикальное обследование 44 34, Некачественный сбор анамнеза 41 31, Несвоевременное обследование 34 26, Не распознано ведущее осложнение со стороны других органов и 29 22, систем Переоценка данных проведенных исследований 29 22, Неверный метод обследования 27 20, Недооценка тяжести сопутствующей патологии 26 20, Неназначение или позднее назначение дополнительных исследований 24 18, Гипердиагностика заболеваний 20 15, Гипердиагностика осложнений 16 12, Недооценка данных проведенного физикального обследования 14 10, Поздняя диагностика всех или одного ведущего осложнения со стороны 13 10, органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки, послеоперационной раны Поздняя диагностика основного заболевания 12 9, Поздняя диагностика ведущего осложнения со стороны других органов 10 7, и систем Не распознаны все или одно конкурирующее заболевание 9 6, Игнорирование данных проведенных исследований 7 5, Не распознаны все или одно сочетанное заболевание 5 3, Не распознаны все или одно фоновое заболевание 5 3, Переоценка данных консультаций специалистов 4 3, Игнорирование данных проведенных ранее обследований, данных 2 1, амбулаторных обследований Всего 762 Полученные данные свидетельствуют о том, что такой дефект как недооценка тяжести состояния больного занимают ведущее место среди выявленных дефектов диагностики.

Весьма высокий процент составили дефекты в сборе жалоб, что отразило невнимательное отношение и неправильную оценку жалоб больного.

Из общего числа случаев, первичное оперативное вмешательство проводилось у 97 больных из 129, что составляет 75,2% от общего количества пациентов. Из них 50 (51,5%) женщин и 47 (48,5%) мужчин, их возраст колебался от 17 до 88 лет. Длительность нахождения в стационаре составила в среднем около 6,37±3,1 суток, минимум – сутки, максимум – суток.

Частота развития того или иного осложнения, процент их диагностики и излечения является одним из критериев оценки качества оказания экстренной медицинской помощи и косвенно помогает определить наличие того или иного дефекта оказания медицинской помощи.

Развитие послеоперационных осложнений прижизненно клинически диагностировано у 55 (53,4%) оперированных больных (Таблица №4.6).

Таблица №4.6. Характер первичной хирургической патологии, по поводу которой проводилось оперативное лечение, и количество больных, у которых клинически выявлено развитие послеоперационных осложнений.

Количество больных с Патология, явившаяся показанием к первичному Количество развившимися оперативному вмешательству операций п/операционными осложнениями Острый деструктивный холецистит 27 Язвенная болезнь и её осложнения 25 Ущемленные грыжи 19 Острый аппендицит 10 Острая кишечная непроходимость 6 Острое нарушение мезентериального кровообращения 5 Панкреонекроз 3 Криптогенный перитонит 2 Всего 97 Наиболее часто развитие послеоперационных осложнений отмечено у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и её осложнений ( больных), ущемленные грыжи (15 больных) и желчнокаменной болезни с её осложнениями (9 больных).

Общее количество осложнений, развившихся у больных, оперированных по поводу язвенной болезни и её осложнений, составило случаев. Среди них первое место занимает послеоперационный перитонит (12 случаев), далее идет несостоятельность швов и анастомозов (10 случаев), третье место занимают острые язвы с перфорацией (4 случая), четвертое – прогрессирующий перитонит (3 случая). Абсцесс брюшной полости отмечен всего в одном случае.

Количество осложнений после операций по поводу ущемленных грыж составило 18 случаев. Первое место делят два осложнения:

послеоперационный перитонит и нагноение мягких тканей области послеоперационной раны – по 5 случаев. Второе место делят также два осложнения: кишечная непроходимость и несостоятельность швов и анастомозов – по 3 случая. Прогрессирующий перитонит отмечен в случаях.

Осложнения, развившиеся после операций по поводу других патологий, их количество и характер, представлены в таблице №4.8.

Несоответствие количества различных патологий, по поводу которых проводилось оперативное лечение, количеству патологий окончательных клинических диагнозов объясняется изменением диагноза после операции.

Структура первично выполненных операций и их количество представлены ниже, в таблице №4.7, совместно с количеством больных с развившимися послеоперационными осложнениями.

Таблица №4.7. Структура первично выполненных операций и их количество. Количество больных с развившимися послеоперационными осложнениями.

Количество больных с Количество Характер первичного оперативного вмешательства развившимися больных п/операционным и осложнениями Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке:

- ушивание перфорации и прошивание кровоточащей 15 язвы - гастрэктомия 1 - резекция желудка 8 - иссечение язвы 2 Операции на желчных путях:

- холецистэктомия 21 - ХЭ + холедохолитотомия 2 Аппендэктомия 10 Герниопластика 10 Операции на кишечнике:

- ушивание ран и перфораций 1 - резекция кишки+герниопластика 7 - резекция+колостомия 5 - резекция с анастомозом 9 Лапаротомия, санация и дренирование брюшной 4 полости, забрюшинного пространства Лапаротомия, разделение спаек брюшной полости 2 Всего 97 Как видно из таблицы, наиболее часто послеоперационные осложнения возникали после операций на кишечнике (16 случаев) и операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (19 случая).

Видимое несоответствие данных таблиц 4.6 и 4.7 обусловлено интраоперационным изменением основной хирургической патологии органов брюшной полости. Соответственно патологии выполнена необходимая операция.

Количество выявленных и указанных в окончательном клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки, после первичного хирургического лечения, и их характер представлены ниже, в таблице №4.8.

Таблица №4.8. Характер послеоперационных осложнений после первичного хирургического лечения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки и частота их развития.

Количество Вид послеоперационного осложнения % осложнений Несостоятельность анастомозов и швов полых органов 21 29, Послеоперационный перитонит 18 25, Прогрессирующий перитонит 8 11, Спаечная кишечная непроходимость 5 7, Острые язвы с перфорацией 4 5, Острый панкреатит 4 5, Нагноение п/о раны и окружающих мягких тканей 3 4, Динамическая кишечная непроходимость 2 2, Абсцесс брюшной полости 2 2, Эвентрация 2 2, Наружный желчный свищ 2 2, Всего 71 Всего выявлено 71 случай развития послеоперационных осложнений после первичного оперативного лечения, в том числе:

1. Развитие одного послеоперационного осложнения отмечено в 23 случаях;

2. Развитие двух послеоперационных осложнений отмечено в 24 случаях;

На первом месте среди послеоперационных осложнений стоит несостоятельность кишечных швов и анастомозов (21 случая), на втором по частоте - послеоперационный перитонит (18 случая), и, наконец, на третьем прогрессирующий перитонит (8 случаев).

Количество выявленных и указанных в окончательном клиническом диагнозе послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки, после повторного хирургического лечения, и их характер представлены ниже, в таблице №4.9.

Таблица №4.9. Характер послеоперационных осложнений после повторного хирургического лечения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки и частота их развития.

Количество Вид послеоперационного осложнения % осложнений Послеоперационный перитонит 5 35, Эвентрация 2 14, Флегмона забрюшинной клетчатки 2 14, Острый панкреатит 2 14, Нагноение п/о раны и окружающих мягких тканей 1 7, Абсцесс брюшной полости 1 7, Внутрибрюшное кровотечение 1 7, Всего 14 Всего клинически выявлено 14 случаев развития послеоперационных осложнений после повторного оперативного лечения, во всех случаях отмечено развитие двух послеоперационных осложнений.

На первом месте среди послеоперационных осложнений стоит послеоперационный перитонит (5 случаев).

Результаты проведенного анализа качества оперативного лечения больных приведены в таблице №4.10. Дефекты организации и проведения хирургического лечения при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости были выявлены во всех без исключения случаях, у больных подвергшихся оперативному лечению.

Таблица №4.10. Дефекты организации и проведения хирургического лечения.

Количество случаев по отношению к Виды дефектов в хирургическом лечении общему числу пациентов (n=97) Абс. % Технические погрешности в ходе операции, отсутствие 55 56, ассистента Неверное определение сроков/времени хирургического 48 49, лечения Неверный объем оперативного вмешательства 44 45, Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми 42 43, больными в пред- и/или послеоперационном периоде Технические дефекты в период послеоперационного лечения 34 35, Неправильное выхаживание больных в послеоперационном 34 35, периоде Неверное определение сроков повторного хирургического 27 27, вмешательства Ошибки в установлении показаний или противопоказаний 25 25, хирургическому лечению Неадекватная предоперационная подготовка 18 18, Повреждения, осложнения в ходе операции 18 18, Неверный оперативный доступ 14 14, Непроведение предоперационной подготовки 13 13, Всего 390 Таким образом, наиболее распространенным дефектом хирургического лечения является такое собирательное понятие как «технические погрешности в ходе операции» - данный дефект отмечен в 55 случаях. Одно из первых мест занимает такой дефект как неверное определение сроков оперативного вмешательства – 49,5%: задержка в проведении первичного оперативного лечения отмечена у 48 больных и в среднем по каждой отдельной патологии составила в среднем 16,04 часов.

Количество повторных оперативных вмешательств составило операций. Задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 41 час, минимум – 6 часов, максимум – 96 часов.

Характер повторных оперативных вмешательств и их количество представлены ниже, в таблице №4.11.

Таблица №4.11. Характер повторных оперативных вмешательств.

Количество Характер операции % больных Релапаротомия 33 86, Вскрытие и дренирование флегмоны 3 7, передней брюшной стенки Ушивание эвентрации 2 5, Всего 38 Наиболее часто повторно выполняемой операцией стала релапаротомия. Она была выполнена в 86,8% случаев. Были выявлены следующие, представленные ниже, причины выполнения релапаротомий (Таблица №4.12).

Таблица №4.12. Причины релапаротомий.

Количество % Причина релапаротомий больных (n=33) Несостоятельность анастомозов и швов полых органов, 36, перитонит Кишечная непроходимость 7 21, Послеоперационный перитонит 3 9, Нагноение послеоперационной раны, перитонит 3 9, Прогрессирующий перитонит 2 6, Внутрибрюшное кровотечение 2 6, Несостоятельность анастомозов и швов полых органов, 6, продолжающийся перитонит Острая язва с перфорацией, перитонит 2 6, Всего 33 Среди причин выполнения релапаротомий первое место занимает несостоятельность швов и анастомозов ЖКТ.

Несоответствие данных таблиц 4.8 и 4.12 объясняется летальным исходом после первичного оперативного вмешательства.

Трижды оперативное лечение у одного больного проводились в случаях. В одном случае причиной оперативного лечения послужил прогрессирующий перитонит и развитие во втором послеоперационном периоде панкреонекроза. До этого больной был первично оперирован по поводу перфорации язвы двенадцатиперстной кишки в брюшную полость и повторно по поводу несостоятельности швов анастомоза с перитонитом.

В других двух случаях операции проводились по поводу эвентрации внутренних органов. В двух случаях произведено ушивание эвентрации, и двух случаях произведена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости с последующим ушиванием эвентрации.

Следует отметить, что количество случаев клинической гипердиагностики осложнений послеоперационного периода составило 16, из них:

ранняя кишечная непроходимость – 2 случая;

острые язвы с перфорацией – 4 случая;

несостоятельность анастомозов и швов полых органов – 4 случая;

послеоперационный перитонит – 2 случая;

прогрессирующий перитонит – 2 случая;

послеоперационный панкреатит – 2 случая.

Что привело к ошибочным релапаротомиям. Все эти случаи исключены из приведенного ранее перечня выявленных клинически послеоперационных осложнений.

Сравнение неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в основной группе больных с ОАХИ дало следующие результаты (таблица №4.13).

Таблица №4.13. Неблагоприятные исходы лечения в основной группе.

Неблагоприятный Наименование хирургической патологии исход лечения, % Острый Острый Острый Острая Ущемле Мезентер Перфор аппенд холецис панкреа кишечная нная иальный ативная ицит тит тит непроходи грыжа тромбоз гастрод мость уоденал ьная язва Абсцесс брюшной 10,5 15,4 0 0 0 0 12, полости Внутрибрюшное 0 3,8 0 16,6 0 0 5, кровотечение Кишечная 10,6 7,6 0 0 12, 0 непроходимость Мезентериальный 5,3 7,6 0 8,3 0 0 тромбоз Нагноение послеоперационной 21 7,6 33,3 0 20,0 40,0 2, раны Наружный желчный 0 7,6 0 0 0 0 свищ Некроз кишечника в 0 0 0 0 12 зоне анастомоза Несостоятельность анастомозов и швов 0 0 0 16,6 4 0 10, полых органов Острые язвы с 0 0 0 0 8 0 5, перфорацией Панкреатит 0 7,6 0 0 0 0 12, Послеоперационный 26,3 34,6 33,3 58,3 44,0 40,0 35, перитонит Прогрессирующий 5,3 0 33,3 0 0 20,0 17, перитонит Флегмона забрюшинной 10,6 0 0 0 0 0 клетчатки Эвентрация петель 5,3 7,6 0 0 0 0 5, кишечника Анализ неблагоприятных исходов показал, что наиболее часто встречается послеоперационный перитонит и прогрессирующий перитонит.

Несколько реже встречается нагноение послеоперационной раны и кишечная непроходимость.

При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов удалось выявить, что у 44 из 97 больных, подвергшихся оперативному прижизненно не было лечению, в послеоперационном периоде диагностировано все или одно ведущее смертельное осложнение со стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки или послеоперационной раны. Всего было выявлено 62 не диагностированных осложнения. Структура не диагностированных осложнений представлена в таблице №4.14.

Таблица №4.14. Структура не диагностированных послеоперационных осложнений.

Осложнение Абс. % Послеоперационный перитонит 26 42, Нагноение послеоперационной раны и 8 11, окружающих мягких тканей Абсцесс брюшной полости 7 11, Прогрессирующий перитонит 4 6, Мезентериальный тромбоз 4 6, Некроз участка кишечника 3 4, Внутрибрюшное кровотечение 3 4, Флегмона забрюшинного пространства 2 3, Панкреатит 2 3, Острая язва с перфорацией 1 1, Несостоятельность анастомозов и швов 1 1, полых органов Панкреонекроз 1 1, Всего 62 Первое место занимает послеоперационный перитонит, количество случаев которого составило 26 (42,6%) случаев. Со значительным отставанием второе место занимает нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей – 7 (11,5%) случаев. Третье место занимает абсцесс брюшной полости – 6 (9,9%) случаев.

Сравнение количества диагностированных и не диагностированных осложнений можно представить в виде диаграммы (рис. 4.1.).

Рисунок 4.1. Сравнение количества диагностированных и недиагностированных осложнений 0 5 10 15 20 25 Диагностированные Недиагностированные Сравнение количества не диагностированных осложнений при оказании медицинской помощи в обеих группах представлено в таблице №4.15.

Таблица №4.15. Частота встречаемости не диагностированных осложнений при различных патологиях.

Не Патология диагностированные Острый Острый Кишечная Ущемл Перфорати Воспалительные аппенди холеци непроходи енная вная язва заболевания осложнения, % цит стит мость грыжа кишечника Мезентериальный 12,5 11,1 16,6 - - тромбоз Послеоперационный 37,5 38,8 83,4 66,7 16,6 перитонит Абсцесс брюшной 12,5 22,2 - - 16,6 полости Нагноение мягких 12,5 5,5 - - - тканей п/о раны Флегмона 25 - - - - забрюшинной клетчатки Внутрибрюшное - 5,5 - - 33,3 кровотечение Гнойный панкреатит - 11,1 - - - Некроз кишечника в - - - 33,3 - зоне анастомоза Наружный желчный - - - - - свищ Острые язвы с - - - - 16,6 перфорацией Несостоятельность - - - - 16,6 анастомозов и швов полых органов Таким образом, послеоперационный перитонит является наиболее часто не диагностируемым осложнением.

Особое место занимают ошибочно выполненные лапаротомии. Они были выявлены в 7 случаях, у 5,9% больных, не страдавших хирургическими заболеваниями, но в результате череды дефектов, госпитализированных в хирургические отделения с подозрением на ОАХИ. Между тем, у 3-х больных в послеоперационном периоде наступил летальный исход от не диагностированного при поступлении инфаркта миокарда.

Следующим этапом работы стал анализ структуры диагнозов, возникших осложнений, дефектов организации МП, диагностики и лечения не оперированных больных.

Количество не оперированных больных составило 32 из 129, что составляет 24,8% от общего числа больных. Из них 18 (56,2%) женщин и (43,8%) мужчин, их возраст колебался от 17 до 87 лет. Длительность нахождения в стационаре составила в среднем около 4,06±3,5 суток, минимум – сутки, максимум – 12 суток.

Ниже, в таблицах №4.16 и №4.17, представлено распределение нозологических форм окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Таблица №4.16. Распределение госпитализированных пациентов по нозологическим формам.

Абсолютное Нозологическая форма % число Острый холецистит 5 15, Сахарный диабет, тяжелое течение, декомпенсация 4 12, Пиелонефрит 4 12, Острое нарушение мезентериального 4 12, кровообращения Острый инфаркт миокарда 4 12, Панкреатит 3 9, Хроническая ишемическая болезнь сердца 2 6, Язвенная болезнь 2 6, Цирроз печени с ВРВ пищевода 2 6, Травма передней брюшной стенки и органов 2 6, брюшной полости Всего 32 Таблица №4.17. Распределение основных нозологических форм в структуре патологоанатомических диагнозов.

Абсолютное Нозологическая форма % число Острый деструктивный холецистит 9 28, Перфоративная гастродуоденальная язва и осложнения 8 25, язвенной болезни Панкреонекроз 6 18, Острое нарушение мезентериального кровообращения 3 9, Ущемленная грыжа 2 6, ОИМ 2 6, Воспалительное поражение стенки толстой кишки 1 3, Острый аппендицит 1 3, Всего 32 Данные вскрытий свидетельствуют о том, что количество больных с деструктивными формами холецистита было 9. Из этого числа лишь у четырех больных (45%) отмечено совпадение клинического диагноза и патологоанатомического диагноза. Другие 5 пациентов были госпитализированы в профильные отделения со следующими диагнозами:

острый панкреатит – 1 пациент, язвенная болезнь, обострение – 2 пациента, острый пиелонефрит – 2 пациента.

Среди больных с перфоративной язвой совпадение диагнозов отмечено не было. Больные данной группы были госпитализированы со следующими диагнозами: ОИМ – 4 пациента, острый холецистит – 2 пациента, мезентериальный тромбоз – 2 пациента. Так же совпадений диагнозов не отмечено у больных всех оставшихся групп больных. Большинство из них были госпитализированы с терапевтическими диагнозами.

Совпадение окончательного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза отмечено лишь в 4 (12,5%) случаях, несовпадение диагнозов отмечено в 28 (87,5%) случаях.

В экстренном первичном оперативном лечении по клиническим данным нуждалось 4 больных, по данным патологоанатомических заключений – 28 больных. Всего выявлено 549 случаев дефектов при оказании медицинской помощи больным, не подвергшимся хирургическому лечению. Основные дефекты представлены ниже, в таблице №4.18.

Таблица №4.18. Таблица дефектов оказания медицинской помощи в группе не оперированных больных.

Дефект Абсолютное % число (n=32) ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ Неполное лабораторно-инструментальное обследование - 28 87, непроведение показанных в данном конкретном случае минимально необходимых обязательных диагностических исследований, в т.ч. в динамике Не распознано основное заболевание 28 87, Непроведение показанных в данном конкретном случае 25 78, дифференциальной диагностики необходимых дополнительных диагностических исследований, в т.ч. в динамике Недооценка тяжести состояния больного 21 65, Не распознано все или одно ведущее осложнение со стороны 18 56, органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки, послеоперационной раны Некачественный сбор анамнеза 17 53, Некачественное физикальное обследование 17 53, Несвоевременное обследование 15 46, Недооценка данных проведенных лабораторно-инструментальных 15 46, исследований Гипердиагностика заболеваний 14 43, Переоценка данных проведенных исследований 12 37, Неверный метод обследования 11 34, Поздняя диагностика основного заболевания 11 34, Недооценка тяжести сопутствующей патологии 10 31, Не распознано ведущее осложнение со стороны других органов и 10 31, систем Неназначение или позднее назначение дополнительных 7 21, исследований Не распознаны все или одно конкурирующее заболевание 6 18, Не распознаны все или одно фоновое заболевание 5 15, Поздняя диагностика всех или одного ведущего осложнения со 5 15, стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки, послеоперационной раны Недооценка данных проведенного физикального обследования 4 43, Гипердиагностика осложнений 4 12, Не распознаны все или одно сочетанное заболевание 3 9, Переоценка данных консультаций специалистов 2 6, Игнорирование данных проведенных ранее обследований, данных 2 6, амбулаторных обследований Игнорирование данных проведенных исследований 2 6, ДЕФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБЩИЕ Несвоевременное или не в полном объеме проведенное 16 50, медикаментозное лечение Несвоевременная или не в полном объеме проведенная 15 46, инфузионнаяя/дезинтоксикационная терапия Недоучет сопутствующей патологии при назначении терапии 4 12, Неверная доза и режим приема препарата, путей и порядка введения 2 6, ЛЕЧЕБНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ Непроведение хирургического лечения при ясном диагнозе 21 65, ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными 6 18, Неназаначение и/или неверное определение сроков инвазивных 4 12, диагностических вмешательств Неверное определение сроков и объема терапевтического лечения 4 12, ДЕФЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Несвоевременный вызов необходимого консультанта 8 25, Несвоевременный созыв/отсутствие консилиума 4 12, Необоснованный перевод больного в отделении не по профилю 2 6, Задержка с осмотром в специализированном отделении 1 3, ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ И ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ – 170 случая (представлены ранее в сводной таблице №4.1.) На долю не оперированных больных приходится 549 случаев дефектов оказания МП, что составляет 23,9% от общего числа дефектов.

Как показывает данная таблица наиболее распространенным дефектом диагностики в данной группе (не оперированных) больных является неполнота обследования больных, некачественный сбор анамнеза жизни и заболевания. Эти дефекты встречаются более чем у 80% больных.

Неправильная оценка данных проведенных обследований отмечена практически у половины пациентов. Наличие большого количества дефектов диагностики способствовало назначению неадекватного ситуации лечения, что в дальнейшем оказало непосредственное влияние на исход течения заболевания.

Результаты анализа дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с ОАХИ, обусловленных обстоятельствами организационного порядка, приведены в таблице №4.19.

Таблица №4.19. Структура дефектов организации медицинской помощи.

Вид дефекта Абсолютное % число (n=129) Несвоевременный вызов необходимого консультанта 25 19, Несвоевременный созыв/отсутствие консилиума 15 11, Отсутствие преемственности на этапах диагностики и лечения, в том 11 8, числе и между дежурными бригадами Несвоевременная госпитализация или перевод больного в другой 10 7, стационар или отделение Несвоевременный обход/осмотр заведующим отделением, 6 4, ответственным дежурным по хирургической бригаде Отсутствие контроля за ведением больного со стороны зав. отделением 5 3, Необоснованно долгое пребывание больного в приемном отделении 4 3, Необоснованное пребывание больного в отделении не по профилю 4 3, Необоснованный перевод больного в отделении не по профилю 4 3, Задержка с осмотром в специализированном отделении 3 2, Задержка с осмотром в приемном отделении 2 1, Последовательный осмотр больного разными специалистами, 1 0, исключающими патологию своего профиля, без созыва консилиума Всего 90 Результаты свидетельствуют о том, что ведущими организационным дефектом является несвоевременный вызов консультанта (19,4%), отсутствие преемственности на этапах диагностики и лечения (8,5%), несвоевременный созыв консилиума (11,6%) и несвоевременная госпитализация или перевод больного в другой стационар или отделение (7,7%).

Заключительным этапом исследования стал анализ дефектов оказания медицинской помощи путем комплексного анализа истории болезни.

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 истории болезни составило – 2289 случай. Структуру дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с ОАХИ, приведших к ненадлежащему врачеванию, можно представить следующим образом, что представлено на диаграмме №2:

Дефекты диагностики – 762 случаев (33,3%).

Дефекты лечения – 584 случаев (25,51%), из которых:

a) Общие – 198 случаев (33,2%);

b) Лечебно-хирургические – 199 (34,1%);

c) Лечебно-тактические – 191 (32,7%).

Дефекты организации медицинской помощи – 90 (3,9%).

Дефекты ведения и оформления медицинской документации – (37,3%).

Рисунок 4.2. Процентное распределение видов дефектов.

ДД ДВОМД 33% 37% ДЛ 26% ДОРМП 4% Ниже, в таблице №4.20., представлен полный список дефектов лечения оперированных и не оперированных больных.

Таблица №4.20. Сводная таблица дефектов лечения.

Абсолютно Дефект % е число (n=129) Дефекты лечения – 584 случаев (25,3%) Общие Несвоевременное или не в полном объеме проведенное 56 43, медикаментозное лечение Несвоевременная или не в полном объеме проведенная 54 41, инфузионная/дезинтоксикационная терапия Полипрагмазия 4 3, Назначения по ситуации - симптоматическая, синдромная терапия 14 10, Неверная доза и режим приема препарата, форм и схемы введения 25 19, Непроведение или неадекватный объем инфузионной терапии в 23 17, послеоперационном периоде Недоучет сопутствующей патологии при назначении терапии 18 13, Всего 194 Лечебно-хирургические Неверный оперативный доступ 14 10, Неверный объем оперативного вмешательства 44 34, Технические погрешности в ходе операции, отсутствие ассистента 55 42, Повреждения, осложнения в ходе операции 18 13, Технические дефекты в период послеоперационного лечения 34 26, Неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде 34 26, Всего 199 Лечебно-тактические Неадекватная предоперационная подготовка 18 13, Непроведение предоперационной подготовки 13 10, Ошибки в установлении показаний или противопоказаний 25 19, хирургическому лечению Ошибки в установлении показаний или противопоказаний к 5 3, терапевтическому лечению Неназаначение и/или неверное определение сроков инвазивных 15 11, диагностических вмешательств Неверное определение сроков/времени первичного хирургического 48 37, лечения Неверное определение сроков повторного хирургического 25 19, вмешательства Отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в 42 32, пред- и/или послеоперационном периоде Таким образом, подводя итоги, можно утверждать, что основную группу дефектов оказания медицинской помощи составляют дефекты ведения и оформления медицинской документации (37,3%). Среди дефектов лечебно-диагностического процесса ведущее место принадлежит дефектам диагностики (33,3%). Среди дефектов лечения наибольшую группу составили дефекты хирургического лечения (34%). Наиболее малочисленной группой дефектов стали дефекты организации медицинской помощи (3,9%).

Непосредственным итогом дефектов оказания медицинской помощи стлало развитие неблагоприятных исходов и осложнений. Общее количество осложнений (диагностированных и не диагностированных) составило более 130 случаев. Лидирующее место среди общего числа занимает послеоперационный перитонит (около 40%).

Следствием дефектов диагностики стало не проведение показанного оперативного лечения у 28 больных, что привело к летальному исходу.

Основные причины дефектов оказания медицинской помощи указаны в следующей главе.

ГЛАВА V. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПО ГРУППАМ И ОСНОВНЫМ ПРИЧИНАМ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ.

5.1. ОСНОВНАЯ ГРУППА 5.1.1. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ.

Острый аппендицит самая распространенная хирургическая – патология. При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный. Летальность составляет 0,1-0,3%.

Послеоперационные осложнения возникают в 5-9% случаев, чаще бывает раневая инфекция. Ошибки диагностики составляют 15-25%. Наиболее частой причиной возникновения осложнений острого аппендицита является позднее обращение больных за медицинской помощью [19,40,52,74,83,115].

Из общего числа больных, случаи острого аппендицита составили случаев. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составило в среднем 6,64±3,32 суток, минимум – 2 суток, максимум – суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 10 пациентам из 11. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки развились у 5 пациентов:

1. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость – 2 случая;

2. Нагноение послеоперационной раны – 2 случая;

3. Абсцесс брюшной полости – 1 случай;

4. Послеоперационный перитонит – 2 случая.

Всего было выявлено развитие семи послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 3-х пациентов.

Повторное оперативное вмешательство проводилось у трех пациентов.

Осложнения после повторного вмешательства развились у двух больных:

1. Прогрессирующий перитонит – 1 случай;

2. Нагноение послеоперационной раны – 1 случай;

3. Подкожная эвентрация тонкого кишечника – 1 случай.

Сочетание осложнений отмечено у одного больного.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 4-х пациентов. У двух пациентов задержка составила ~5 часов, у двух других ~72 часа. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у трех пациентов, которая составила у одного пациента ~48 часов, у двух других - ~36 часов.

В послеоперационном периоде не было диагностировано все или одно ведущее смертельное осложнение со стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки или послеоперационной раны - у пациентов:

1. Мезентериальный тромбоз – 1 случай;

2. Послеоперационный перитонит – 3 случая;

3. Абсцесс брюшной полости – 1 случай;

4. Нагноение мягких тканей – 1 случай;

5. Флегмона забрюшинного пространства – 2 случая.

Сочетание осложнений отмечено у 3-х больных.

Развитие таких послеоперационных осложнений (в обоих послеоперационных периодах) как нагноение послеоперационной раны, абсцесс брюшной полости, послеоперационный перитонит, прогрессирующий перитонит, подкожная эвентрация тонкого кишечника и флегмона забрюшинного пространства являются следствием выявленных дефектов МП. А развившиеся в послеоперационном периоде мезентериальный тромбоз и ранняя кишечная непроходимость являются осложнением течения заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Общее количество дефектов составило 193 случая. Из этого числа:

дефекты диагностики – 61 случай (31,6%), дефекты лечения – 57 случаев (29,5%), дефекты организации медицинской помощи – 4 случая (2,1%), дефекты ведения и оформления МД – 74 случая (38,8%).

Из общего числа дефектов диагностики наиболее часто отмечались следующие: недооценка тяжести состояния больного – 8 случаев (72,7%), неполное лабораторно-инструментальное обследование с недооценкой полученных данных – 6 случаев (54,5%), не назначение дополнительных исследований 4 случая (36,4%). Некачественный сбор анамнеза, – некачественный осмотр пациента с переоценкой полученных данных отмечены в 27% случаев.

В процессе лечения данной группы больных можно выделить следующие наиболее значимые дефекты. Дефекты медикаментозной терапии встречались более чем в половине случаев. Неадекватный объем ИТТ отмечен у 45% больных. Ошибки оперативного лечения заключались не только в технических погрешностях в ходе операции и неверном объема операции (55%), но и в неадекватном ведении больных в послеоперационном периоде (36,4%). Неверное определение сроков оперативного лечения отмечено у трети больных.

Наиболее существенными дефектами ведения и оформления МД стало отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения (72,7%).

Количество пациентов работоспособного возраста – 6 (54,5%).

5.1.2. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

Острый холецистит относится к наиболее распространенным заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Послеоперационная летальность составляет 3,5% [3,77]. В случае больных с сопутствующим ожирением летальность достигает 10%, а количество общих послеоперационных осложнений – до 42,8% [11,53]. При деструктивных формах острого холецистита, осложненных перитонитом, летальность составляет 15% [3,46]. Технические и тактические дефекты оказания МП больным с ОХ и осложнения встречаются у 6,4% больных. По данным разных авторов в случае летальных исходов среди больных с ОХ допущены ошибки в 90,6% случаев. Среди них оказались тактические ошибки (32%), диагностические (25,3%), лечебные (18,6%) и технические (14,6%) ошибки [2,3,23,40,41,88,119].

Нами изучено 33 медицинские карты стационарных больных с острым холециститом. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 7,24±4,52 суток, минимум – 1 сутки, максимум – суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 24 пациентам из 33. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки развились у 6 пациентов:

1. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость – 2 случая;

2. Эвентрация кишечника – 2 случая;

3. Наружный желчный свищ – 2 случая;

4. Послеоперационный перитонит – 2 случая.

Всего было выявлено развитие 8 послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 2 пациентов.

Из этого числа гипердиагностика осложнений была в двух случаях – случаях ранней послеоперационной тонкокишечной непроходимости.

Не диагностировано осложнений:

1) Внутрибрюшное кровотечение из ложа желчного пузыря – 1 случай;

2) Мезентериальный тромбоз с формированием сегментарных некрозов тонкой кишки – 2 случая;

3) Нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей – 2 случая;

4) Абсцесс брюшной полости – 4 случая;

5) Послеоперационный перитонит – 7 случаев;

6) Гнойный панкреатит – 2 случая.

Общее количество не диагностированных осложнений составило 18.

В послеоперационном периоде не было диагностировано все или одно ведущее смертельное осложнение со стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки или послеоперационной раны - у пациентов. Сочетание осложнений отмечено у 5 больных.

Повторное оперативное вмешательство проводилось у 4 пациентов, причиной послужило расхождение швов и эвентрация кишечника.

Осложнения после повторного вмешательства развились у двух больных:

эвентрация тонкого кишечника – 2 случая.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 11 пациентов, и в среднем составила 12 часов, минимум – 3 часа, максимум – 36 часов. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у 4 х пациентов, которая составила в среднем 60 часов, минимум ~48 часов, максимум - ~72 часа.

Причиной летального исхода всех больных стали послеоперационные осложнения или не выявленные осложнения у не оперированных больных вследствие неверной диагностики. В одном случае причиной летального исхода явилось повреждение противоположной от места пункции стенки правой подключичной вены. Правосторонний гемоторакс с коллабированием правого легкого.

Развитие всех послеоперационных осложнений (в обоих послеоперационных периодах), кроме мезентериальный тромбоз с формированием сегментарных некрозов тонкой кишки и одного случая гнойного панкреатита, являются следствием выявленных дефектов МП.

Общее количество дефектов составило 564 случая. Из этого числа:

дефекты диагностики – 163 случая (28,9%), дефекты лечения – 184 случая (32,6%), дефекты организации медицинской помощи – 27 случаев (4,7%), дефекты ведения и оформления МД – 190 случаев (33,6%).

Среди дефектов диагностики следует отметить неполное лабораторно инструментальное обследование больных с неправильной интерпретацией полученных данных (54,5%). Недооценка тяжести состояния отмечена более чем у половины больных (57,5%).

Основными дефектами оперативного лечения стали технические погрешности в ходе операции и неверный объем оперативного лечения (45,4%), неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде (48,5%). Неверное определение сроков первичного оперативного лечения, как и отсутствие динамического наблюдения у тяжелых больных в послеоперационном периоде выявлено у 48,5% больных. Дефекты проведения ИТТ составили более 45%.

Количество пациентов работоспособного возраста – 13 (86%).


5.1.3. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита имеет деструктивный характер. С развитием панкреонекроза у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции [18]. По данным ряда авторов, частота осложнений при панкреонекрозе встречается от 40 до 62% [75]. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти таких больных составляет 80% [18]. В приемном отделении количество ошибочных диагнозов составляет 8% [40,73,75].

Нами изучено 9 медицинских карт стационарного больного с острым панкреатитом. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 5,11±4,3 суток, минимум – 1 сутки, максимум – суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 3 пациентам из 9.

Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у 2 пациентов:

1. нагноение мягких тканей послеоперационной раны – 1 случай, 2. послеоперационный перитонит – 1 случай.

Всего было выявлено развитие 2-х послеоперационных осложнений, сочетание осложнений не отмечено. Развитие послеоперационных осложнений являются следствием выявленных дефектов МП.

Повторное оперативное вмешательство проводилось у одного пациента, причиной послужило развитие перитонита в послеоперационном периоде. Осложнением второго послеоперационного периода стал продолжающийся перитонит. Задержка с первичным хирургическим вмешательством не отмечено. Задержка с повторным оперативным вмешательством составила в среднем 48 часов.

Общее количество дефектов составило 123 случая. Из этого числа:

дефекты диагностики – 38 случаев (30,8%), дефекты лечения – 14 случаев (11,4%), дефекты организации медицинской помощи – 6 случаев (4,8%), дефекты ведения и оформления МД – 65 случаев (52,8%).

Основными дефектами диагностики в данной группе больных стало неполное лабораторно-инструментальное обследование больных с неправильной интерпретацией полученных результатов (67%).

Некачественный сбор анамнеза отмечен у 45% больных. Основным дефектом проведенного лечения можно назвать неадекватный объем ИТТ (45% больных).

Технические погрешности в ходе операции и ведения послеоперационного периода отмечены всего у 2-х больных (22%).

Количество пациентов работоспособного возраста – 6 (33,3%).

5.1.4. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Частота ОКН составляет примерно 5:100000 населения, а по отношению к ургентным больным – до 5%. Ошибки в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости являются главными причинами осложнений, ведущими к неблагоприятным исходам. В результате поздней обращаемости и диагностических ошибок 29% больных с ОНК поступает в стационар позднее суток, что оказывается главной причиной выполнения поздних операций уже в условиях интоксикации и перитонита.

Диагностические ошибки в приемном отделении встречаются в 9,5% случаев.

Ошибки в тактике и технике выполнения оперативного вмешательства встречаются 11% случаев. Летальность при этом заболевании, по данным ряда авторов, достигает 14-25% [29,70]. В случаях летального исхода, в каждом третьем случае отмечаются допущенные диагностические, тактические и технические ошибки [40].

Из 129 случаев больных с абдоминальной хирургической инфекцией случаи ОКН составили 9 случаев. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 5,78±3,42 суток, минимум – 2 суток, максимум – 12 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено всем пациентам. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у 6 пациентов:

1. Внутрибрюшное кровотечение из области анастомоза – 2 случая;

2. Несостоятельность швов анастомозов – 2 случая;

3. Послеоперационный перитонит – 2 случая.

Всего было выявлено развитие 6 послеоперационных осложнений, сочетание осложнений не отмечено.

Повторное оперативное вмешательство проводилось у 4 пациентов.

Осложнения после повторного вмешательства отмечено не было.

Не диагностировано осложнений:

1) Послеоперационный перитонит – 5 случаев;

2) Мезентериальный тромбоз – 1 случай.

Общее количество не диагностированных осложнений – 6 случаев.

Из общего количества осложнений (12) лишь развитие в послеоперационном периоде мезентериального тромбоза является осложнением течения заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 3 пациентов, у двух - 7 часов, у одного – 120 часов. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у 2-х пациентов, и составила ~ часа.

Общее количество дефектов составило 174 случая. Из этого числа:

дефекты диагностики – 68 случаев (39,1%), дефекты лечения – 40 случаев (22,9%), дефекты организации медицинской помощи – 13 случаев (7,5%), дефекты ведения и оформления МД – 53 случая (30,4%).

Некачественный сбор анамнеза, некачественное и несвоевременное обследование с недооценкой полученных данных, не проведение дополнительных исследований – основные дефекты диагностики в данной группе больных, которые выявлены у 77% больных. Недооценка тяжести состояния была у всех без исключения больных.

Основными дефектами лечения стали технические погрешности в ходе операции и неверный её объем (выявлено у 77% больных). Дефектом организации медицинской помощи, который существенно повлиял на исход лечения 4 больных (44,5%), стало отсутствие преемственности между дежурными бригадами.

Количество пациентов работоспособного возраста – 8 (88,9%).

5.1.5. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ Ущемление грыжи – внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и некрозу. Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными брюшными грыжами. Летальность достигает 10%, у лиц пожилого и старческого возраста – 15-18%. Наиболее высокий процент летальности при ущемлении пупочных грыж (11,6%) [12]. Постоянными, не устраняемыми факторами, влияющими на результат лечения, являются:

поздние сроки госпитализации, преклонный возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, диагностические ошибки и ошибки при операции. При поступлении позднее 24 часов от начала заболевания летальность составляет более 50%. Около 62% от общего числа оперированных составляют люди пожилого возраста. Летальность в данной группе больных при условии позднего обращения (57-85%) составляет более 80%. При дополнении операции резекцией кишки (в 43%), летальность возрастает до 60%. Ошибки врачей стационара, во многом способствующие неблагоприятному исходу, отмечаются, по данным разных авторов, в 7-30% случаев [13]. Одним из основных дефектов оказания МП больным с ущемленной грыжей является задержка оперативного вмешательства, основными причинами которого являются: трудности диагностики, неоправданная длительность предоперационной подготовки, отказ больного от операции, организационные трудности. При проведении оперативного лечения допускаются следующие основные тактические и технические ошибки: недостаточная по протяженности резекция кишки, неправильная оценка жизнеспособности кишки, помещенной в брюшную полость, инвагинация швами странгуляционной борозды и очагов некроза, технические дефекты кишечного шва, ушивание перфоративного отверстия некротизированной кишки, перфорация кишки при интубации кишечника, дефекты санирования и дренирования БП, повреждение кишки, мочевого пузыря или сосудов. Основными дефектами послеоперационного периода являются: несвоевременная диагностика осложнений, недостаточное по объему и качества лечение. Основными непосредственными причинами смерти при УГ являются перитонит (39-44%) и сердечно-сосудистая недостаточность (19-22%), пневмония (14%), ТЭЛА (13%). При острой кишечной непроходимости, осложненной перитонитом, летальность достигает 49% [12,13,35, 40,46].

Из 129 случаев больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией случаи УГ составили 19 случаев. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 6,21±2,72 суток, минимум – 1 сутки, максимум – 10 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 17 пациентам из 19. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у пациентов:

1. Острые язвы с перфорацией – 2 случая;

2. Нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей – случаев;

3. Ранняя послеоперационная тонкокишечная непроходимость – 3 случая;

4. Несостоятельность кишечных анастомозов – 1 случай;

5. Послеоперационный перитонит – 5 случаев.

Всего было выявлено развитие 16 послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 5 пациентов.

Повторное оперативное вмешательство проводилось у 8 пациентов.

Гипердиагностика осложнений была в 6 случаях – 2 острая язва с перфорацией, 2 – несостоятельность швов стенки желудка, 2 перитонит прогрессирующий.

Не диагностировано осложнений:

1) Послеоперационный перитонит – 6 случаев;

2) Некроз кишечника в зоне анастомоза – 3 случая.

Общее количество осложнений составило 9 случаев.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 6 пациентов, и в среднем составила 3 часа, минимум – 2 часа, максимум – часа. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у пациентов, которая составила в среднем 32,5 часа, минимум ~6 часов, максимум - ~48 часов.

Развитие таких послеоперационных осложнений (в обоих послеоперационных периодах) как нагноение послеоперационной раны и окружающих мягких тканей, несостоятельность кишечных анастомозов, послеоперационный перитонит, некроз кишечника в зоне анастомоза являются следствием выявленных дефектов МП. А развившиеся в послеоперационном периоде ранняя кишечная непроходимость и острые язвы с перфорацией являются осложнением течения заболевания на фоне тяжелого состояния пациента.


Общее количество дефектов составило 297 случаев. Из этого числа:

дефекты диагностики – 80 случаев (26,9%), дефекты лечения – 81 случай (27,3%), дефекты организации медицинской помощи – 6 случаев (2,1%), дефекты ведения и оформления МД – 130 случаев (43,7%).

Недооценка тяжести состояния больного отмечена у 47,4% больных.

Неполное лабораторно-инструментальное обследование с неправильной интерпретацией его результатов отмечено у 57% больных. неадекватный объем ИТТ выявлен в 47,4% случаев. Технические погрешности в ходе операции и неправильное выхаживание больных в послеоперационном периоде выявлены у 36,8% больных.

Количество пациентов работоспособного возраста – 8 (42,1%).

5.1.6. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Данная патология относится к разряду тяжёлейших заболеваний, с которыми приходится сталкиваться хирургу в своей практической деятельно сти, и сопровождается в настоящее время крайне высокой летальностью (67 92%). Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены, в первую очередь, поздней диагностикой и неадекватной хирургической тактикой.

Острые нарушения мезентериального кровообращения чаще встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста. Хотя средний возраст больных составляет около 70 лет, это не исключает возможность развития заболевания и у молодых людей. Доля умерших от инфаркта кишечника в возрасте до 40 лет составляет около 10%, причём половина умерших моложе 30 лет. Среди больных заметно преобладают женщины. В последние годы острые нарушения мезентериального кровообращения стали встречаться чаще, что связано как с увеличением продолжительности жизни людей, так и с распространением врождённых и приобретённых тромбофилических состояний [40].

Из 129 больных с абдоминальной хирургической инфекцией ущемленные грыжи составили 6 случаев. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 5,33±4,59 суток, минимум – 1 сутки, максимум – 11 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 4 пациентам из 6. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у пациентов:

1. Прогрессирующий перитонит – 1 случай;

2. Нагноение послеоперационной раны – 2 случая;

3. Послеоперационный перитонит – 2 случая.

Всего было выявлено развитие 5 послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 2 пациентов. Развитие послеоперационных осложнений являются следствием выявленных дефектов МП. Повторное оперативное вмешательство проводилось у 2 пациентов.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 2 пациентов, и составила 17 часов. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у 2 пациентов, которая составила в среднем часа.

Общее количество дефектов в данной группе пациентов составило случая. Из этого числа: дефекты диагностики – 56 случаев (39,4%), дефекты лечения – 34 случая (23,9%), дефектов организации медицинской помощи не выявлено, дефекты ведения и оформления МД – 52 случая (36,6%).

Некачественное физикальное обследование, несвоевременное обследование, неполное лабораторно-инструментальное обследование, недооценка тяжести состояния больного и сопутствующей патологии – вот наиболее часто встречающиеся дефекты диагностики в данной группе больных. Вышеуказанные дефекты выявлены у 67% больных.

В процессе лечения данной группы больных можно выделить следующие наиболее значимые дефекты: дефекты медикаментозной терапии, неадекватная ИТТ, технические погрешности в ходе операции, неадекватное ведение больных в послеоперационном периоде, неверное определение сроков оперативного лечения отмечено у трети больных – данные дефекты выявлены у трети больных.

Количество пациентов работоспособного возраста – 5 пациентов (83,3%).

5.1.7. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ Летальность при прободных гастродуоденальных язвах достигает 3-6%.

При сочетании прободных язв с другими заболеваниями в стационарах допускаются до 3,2% диагностических ошибок. При прободной язве, осложненной перитонитом, летальность составляет 29,5% [36, 40,46,107].

Из 129 случаев больных с абдоминальной хирургической инфекцией случаи перфоративной гастродуоденальной язвы составили 32 случая. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 5,0±3,41 суток, минимум – 1 сутки, максимум – 14 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 24 пациентам из 32.

Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у 17 пациентов:

1. Острые язвы с перфорацией – 2 случая;

2. Несостоятельность кишечных швов и анастомозов – 13 случаев;

3. Послеоперационный панкреатит – 2 случая;

4. Прогрессирующий перитонит – 4 случая;

5. Послеоперационный перитонит – 10 случаев;

6. Абсцесс брюшной полости – 1 случай.

Всего было выявлено развитие 32 послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 10 пациентов.

Повторное оперативное вмешательство проводилось у 13 пациентов, причиной послужило расхождение швов и эвентрация кишечника.

Осложнения после повторного вмешательства развились у 11 больных:

1) Панкреонекроз – 1 случай;

2) Панкреатит – 2 случая;

3) Продолжающийся перитонит – 5 случаев;

4) Перитонит – 4 случая;

5) Внутрибрюшное кровотечение – 1 случай;

6) Нагноение послеоперационной раны – 1 случай;

7) Абсцесс брюшной полости – 2 случай;

8) Эвентрация кишечника – 2 случая.

Всего выявлено 18 осложнений. Сочетание осложнений отмечено у больных.

Повторная релапаротомия была выполнена в одном случае, причиной послужило развитие в послеоперационном периоде панкреонекроза и продолжающийся перитонит.

Из этого числа гипердиагностика осложнений была в 10 случаях:

острая язва с перфорацией – 6 случаев, 2 случая – несостоятельность швов стенки желудка, 2 случая - перитонит прогрессирующий.

Не диагностировано осложнений:

1) Острые язвы с перфорацией – 1 случай;

2) Несостоятельность кишечных швов и анастомозов – 1 случай;

3) Перитонит – 1 случай;

4) Внутрибрюшное кровотечение – 2 случая;

5) Абсцесс брюшной полости – 1 случай.

Общее количество – 6 осложнений.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 14 пациентов, и в среднем составила 13,5 часов, минимум – 3 часа, максимум – 36 часов. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у 2-х пациентов, которая составила в среднем 60 часов, минимум ~24 часа, максимум - ~96 часов.

Общее количество дефектов составило 491 случай. Из этого числа:

дефекты диагностики – 167 случаев (34,1%), дефекты лечения – 111 случаев (22,6%), дефектов организации медицинской помощи – 24 случая (4,8%), дефекты ведения и оформления МД – 189 случаев (38,5%).

Основными дефектами диагностики стали недооценка тяжести состояния больного (65,6%) и неполное лабораторно-инструментальное обследование с неправильной интерпретацией результатов (75%). Среди дефектов лечения особо стоит выделить неадекватное проведение ИТТ (40,5%) и технические погрешности в ходе операции (31,25%), неверное определение сроков первичного хирургического лечения (43,75%) и отсутствие динамического наблюдения за тяжелыми больными в послеоперационном периоде (37,5%).

Количество пациентов работоспособного возраста – 17 (53,1%).

Таким образом, подводя итог изучения дефектов оказания медицинской помощи в основной группе, следует указать наиболее часто встречающиеся дефекты диагностики и лечения. В группе дефектов диагностики основным дефектом слало неполное лабораторно инструментальное обследование с неправильной интерпретацией его результатов (в среднем выявлено у 57% больных), а наиболее часто выявляемым дефектом лечения стали технические погрешности в ходе операции (в среднем выявлено у 42% больных).

Сравнение основных видов дефектов оказания МП в основной группе больных с подозрением на АХИ представлено в таблице №5.1.

Из общего числа послеоперационных осложнений (в обоих послеоперационных периодах) (52 случая) 82,7% всех осложнений являются следствием выявленных дефектов МП.

Таблица №5.1. Частота встречаемости дефектов оказания МП при различных патологиях в основной группе.

Наименование хирургической Частота встречаемости видов патологии дефектов, % ДД ДЛ ДОРМП ДВОМД Острый аппендицит 31,6 29,5 2,1 38, Острый холецистит 28,9 32,6 4,7 33, Острый панкреатит 30,8 11,4 4,8 52, Острая кишечная 39,1 22,9 7,5 30, непроходимость Ущемленная грыжа 26,9 27,3 2,1 43, Мезентериальный тромбоз 39,4 23,9 0 36, Перфоративная 34,1 22,6 4,8 38, гастродуоденальная язва В результате получаем, что частота встречаемости тех или иных видов дефектов оказания МП при различных патологиях в первой группе в основном практически схожа. Исключением являются лишь ДВОМД при мезентериальном тромбозе – показатель больше чем при других патологиях в 1,5-3 раза.

5.2. ВТОРАЯ ГРУППА 5.2.2. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СТЕНКИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Из 129 больных с подозрением на острую абдоминальную хирургическую инфекцию случаи воспалительное поражение стенки толстой кишки составили 5 случаев: язвенный сигмоидит (дизентерия) – 3 пациента, терминальный илеит – 2 пациента. Из них ни один из пациентов не был госпитализирован с соответствующим диагнозом в профильные отделения.

Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов не отмечено.

Пациенты были госпитализированы со следующими диагнозами:

1. Паралитическая толстокишечная непроходимость – 2 пациента;

2. Острое нарушение мезентериального кровообращения – 1 пациент;

3. Криптогенный перитонит – 2 пациента.

Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 4,6±3,21 суток, минимум – 1 сутки, максимум – 8 суток.

Первичное хирургическое лечение было выполнено 4 пациентам.

Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у 2 пациентов: острая толстокишечная непроходимость.

Не диагностировано осложнений: послеоперационный перитонит – случая. Развитие всех послеоперационных осложнений обусловлено дефектами МП.

Общее количество дефектов составило 76 случаев. Из этого числа:

1) ДД – 31 случая, 2) ДЛ – 14 случаев, 3) ДОРМП – 0 случаев, 4) ДВОМД – 31 случай.

Количество пациентов работоспособного возраста – 2 (40,0%).

5.2.3. ИЗУЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Из 129 больных с подозрением на острую абдоминальную хирургическую инфекцию случаи ОИМ составили 5 случаев. Из них ни один из пациентов не был госпитализирован с соответствующим диагнозом в профильные отделения. Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов не отмечено. Пациенты были госпитализированы со следующими диагнозами: острый холецистит – 1 больной, острый панкреатит – 2 больных, ущемленная грыжа – 2 больных. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 2,40±1,95 суток, минимум – 1 сутки, максимум – 5 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено пациентам. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки клинически выявлены у 2 пациентов:

1. Несостоятельность кишечных швов и анастомозов – 1 случай;

2. Послеоперационный перитонит – 2 случая.

Всего было выявлено развитие 3 послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 1 пациента.

Повторное оперативное вмешательство выполнено у 2 пациентов.

Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 14 пациентов, и в среднем составила 19 часов, минимум – 4 часа, максимум – 48 часов. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у пациентов, которая составила ~24 часа.

Общее количество дефектов составило 125 случаев. Из этого числа:

1. ДД – 37 случаев, 2. ДЛ – 31 случай, 3. ДОРМП – 4 случая, 4. ДВОМД – 53 случая.

Количество пациентов работоспособного возраста – 2 больных (40,0%).

Развитие всех послеоперационных осложнений обусловлено дефектами МП.

Основной группой дефектов оказания медицинской помощи в данной группе больных стали дефекты диагностики, которые отмечались у всех без исключения больных и оказали непосредственное влияние на исход лечения.

Основными группами дефектов диагностики во второй группе стали некачественный сбор анамнеза и недооценка тяжести состояния больных (75%).

5.3. АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН ДЕФЕКТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Анализ основных объективных и субъективных причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи проводился по следующей схеме.

- ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ:

I. Позднее обращение за медицинской помощью.

II. Недостатки в организации диагностических и лечебных мероприятий:

А) многоэтапность при лечении больных;

Б) несоблюдение больными лечебного режима;

В) отсутствие преемственности в обследовании и лечении.

III. Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий:

А) стертые формы заболеваний, бессимптомное течение болезненного процесса;

Б) значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей;

В) крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период времени и условиях данного лечебного учреждения) состояние больного;

Г) кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении;

Д) трудности дифференциальной диагностики;

Е) диагностические затруднения при клинической оценке симптомов, дистанцированных от пораженного органа;

- СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ:

1. Недостаточное обследование больного;

2. Неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований;

3. Недоучет или переоценка результатов консультаций других специалистов;

4. Спешка в обследовании;

5. Отсутствие системы в обследовании;

6. Переоценка или недооценка лабораторных и инструментальных методов, консультаций;

7. Неправильная формулировка или неполный диагноз;

8. Невнимательное, поверхностное, поспешное, небрежное, неполное обследование больного;

9. Фактор потери времени;

10. Неоправданная гипердиагностика;

11. Отсутствие динамического наблюдения за больным;

12. Отсутствие контроля за проведением назначенного лечения.

13. Несоблюдение регламентированной системы диагностики;

14. Несоблюдение регламентированной системы терапевтического лечения;

15. Несоблюдение регламентированной системы хирургического лечения;

16. Непроведение необходимых консультаций специалистов;

17. Невыполнение рекомендаций консультантов.

Результаты исследования основных причин возникновения дефектов диагностики и лечения АХИ представлены ниже, в таблице №5.2.

Таблица №5.2. Основные причины возникновения дефектов диагностики и лечения больных с подозрением на АХИ.

Кол-во % от причин общего Основные причины дефектов данного числа вида случаев ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ I. Позднее обращение за медицинской помощью 5 3, II. Недостатки в организации диагностических и лечебных мероприятий:

многоэтапность при лечении больных 18 11, несоблюдение больными лечебного режима 7 4, отсутствие преемственности в обследовании и лечении 17 11, III. Объективные трудности в проведении лечебно профилактических мероприятий:

стертые формы заболеваний, бессимптомное течение болезненного процесса 11 7, значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей 11 7, крайне тяжелое состояние больного 5 3, кратковременность пребывания больного в лечебном учреждении 7 4, трудности дифференциальной диагностики 25 16, диагностические затруднения при клинической оценке симптомов, дистанцированных от пораженного органа 17 11, Всего 153 СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ 1. фактор потери времени 100 66, 2. несоблюдение регламентированной системы диагностики 86 56, 3. недостаточное обследование больного 85 56, 4. спешка в обследовании 70 46, 5. переоценка или недооценка лабораторных и инструментальных 48 31, методов, консультаций 6. невнимательное, поверхностное, поспешное, небрежное, 48 31, неполное обследование больного 7. отсутствие динамического наблюдения за больным 46 30, 8. несоблюдение регламентированной системы хирургического 42 27, лечения 9. неправильная формулировка или неполный диагноз 35 23, 10. неправильная интерпретация лабораторных и 34 22, инструментальных исследований 11. непроведение необходимых консультаций специалистов 27 17, 12. неоправданная гипердиагностика 24 15, 13. отсутствие системы в обследовании 23 15, 14. несоблюдение регламентированной системы терапевтического 23 15, лечения 15. отсутствие контроля за проведением назначенного лечения 15 9, 16. невыполнение рекомендаций консультантов 5 3, 17. недоучет или переоценка результатов консультаций других 4 2, специалистов Всего 715 По результатам проведенного исследования неблагоприятные исходы лечения больных с ОАХИ, обусловленные дефектами в диагностике и лечении, имели как объективные, так и субъективные причины. Закономерно выявление значительного преобладания субъективных причин дефектов при всех видах ОАХИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема профессиональных ошибок и дефектов оказания экстренной хирургической помощи по-прежнему является весьма актуальной.

Анализ литературных источников убедительно подтверждает тот факт, что до настоящего времени не существует однозначных определений врачебных (профессиональных) ошибок медицинских работников, как с точки зрения медицинских, так и юридических позиций. Отсутствуют разработанные достоверные, научно обоснованные критерии для экспертной оценки дефектов оказания экстренной хирургической помощи.

Изучение 129 медицинских карт стационарного больного позволило утверждать, что выбранная схема анализа, с выделением четырех основных видов дефектов оказания медицинской помощи, эффективна и удобна в использовании не смотря на свой объем. Были выделены следующие виды дефектов: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации медицинской помощи, дефекты ведения и оформления медицинской документации.

Общее количество выявленных дефектов при анализе 129 медицинских карт стационарного больного составило 2289 случаев. Дефекты диагностики составили 33,2% от общего количества, дефекты лечения – 25,5%, дефекты организации медицинской помощи – 3,9%, дефекты ведения и оформления медицинской документации – 37,2%. Наиболее часто встречаются дефекты ведения и оформления медицинской документации.

Анализ медицинских карт стационарного больного показал, что нет ни одной медицинской карты, в которой не удалось бы найти тот или иной вид дефекта оформления или ведения МД. Различные недостатки ведения медицинской документации встречались более чем в 80% случаев. Наиболее часто из них встречались дефекты в виде небрежности написания, неразборчивого почерка, записи разными чернилами и почерками, исправления (36,4% медицинских карт). Краткость, шаблонность, стереотипность записей дневников с неотражением динамики заболевания и состояния больного встречались в 34,1% медицинских карт. Недостаточность записей врача приемного покоя выявлена в 35,6% медицинских карт.

Непрофессиональное оформление протокола операции отмечено в 31,7% медицинских карт. Отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения отмечено в 22,5% медицинских карт. Произвольные сокращения, неологизмы, неутвержденные аббревиатуры, заклеивание предыдущих записей или окон медицинской карты – в 17,1% карт.



Pages:     | 1 || 3 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.