авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 11 ] --

Динамика показателей системной и церебральной гемоциркуляции во время ЧПЭС у больных ХЦВН (табл. 4.22) носила такой же характер, что и в контрольной группе, однако МФ и ОСМК были достоверно ниже как в исходном состоянии, так и на всех этапах стимуляции. При срав нительной оценке динамики ОСМК во время ЧПЭС (рис. 4.24) обра щает на себя внимание резкое и значительное снижение ОСМК у боль ных ИБС на пороговой частоте стимуляции в момент развития индуци рованной ишемии миокарда. Можно предположить, что у больных с со четанным атеросклеротическим поражением коронарных и каротидных артерий приступ стенокардии может приводить к критическому сниже нию мозгового кровотока вплоть до развития неврологического дефи цита.

Между тем, как было установлено, патологические изменения регу ляции мозгового кровообращения обнаруживаются уже на ранних ста диях ИБС. С помощью АОНП нами обследовано 47 мужчин в возрасте 48,3±2,5 лет. Среди них 18 больных ИБС со стенокардией напряжения II ФК, 19 больных – III ФК;

10 здоровых мужчин составили контрольную группу. У всех обследованных во время пробы по описанному выше методу регистрировали РЭГ, при анализе которой учитывали форму кривой, на личие и выраженность инцизуры, дикротического зубца и дополнитель ных волн;

проводили количественную оценку амплитудных показате лей РЭГ: рео графического систолического индекса (РСИ), дикротичес кого индекса (ДКИ), диастолического индекса (ДСИ) [79,81,83].

При контурном анализе систолической части кривых РЭГ в исход ном состоянии не было выявлено ни одного случая нарушения мозгово го кровообращения склеротического или ангиоспастического типа. Гра витационные возмущения при выполнении АОНП сопровождались из менением конфигурации РЭГ у всех обследованных. В контрольной груп 338 ГЛАВА пе в АОП увеличивались все волны РЭГ, отчетливо формировалась по здняя систолическая волна;

инцизура и дикротический зубец припод нимались над изоэлектрическим уровнем. Скорость нормализации кон фигурации реографической кривой в восстановительном периоде рас ценивали как косвенный показатель состояния механизмов адаптации мозгового кровообращения к гидродинамическим и гравитационным возмущениям [34,50,91].

Пульсовое кровенаполнение мозга (РСИ) у больных ИБС в исход ном состоянии не отличалось от этого показателя у здоровых лиц.

В АОП вследствие увеличения объема притока крови РСИ повышался до 3 5 ус л.ед. у всех обследованных. Дальнейшая динамика РСИ имела харак терные межгрупповые отличия. Так, у здоровых лиц после возвращения в горизонтальное положение пульсовое кровенаполнение мозга пони жалось на 30 50% и быстро возвращалось к исходным величинам. У боль ных ИБС, особенно со стенокардией напряжения III ФК, понижение РСИ было выражено значительно слабее, и в период восстановления РСИ превышал исходное значение. Нами это расценивалось как замед МФ, ОСМК,% % Декомпрессия Рекомпрессия +2 I II III IV V VI ИС 2 10 IV VI ИС I II III V 20 КГ КГ ИБС ИБС 30 ХЦВН ХЦВН Рис. 4.26. Степень выраженности Рис. 4.25. Степень уменьшения ОСМК изме нений мозговой фракции по сравнению с исходным состоянием сердечного выброса (МФ) во время (ИС) во время ОДНТ. Здесь и на других ОДНТ по сравнению с исходным рисунках: I – 20 мм рт.ст.;

II – 30 мм состоянием (ИС). Остальные рт.ст.;

III – 40 мм рт.ст.;

IV – 1 я мин;

V – обозначения те же, что и на рис. 4.25. 5 я мин;

VI – 10 я мин рекомпрессии. КГ контрольная группа.

4.2.3. Изменения системной и регионарной гемодинамики...

ленная реакция восстановления баланса между артериальным прито ком и венозным оттоком из полости черепа вследствие нарушения ме ханизмов ограничения кровенаполнения мозга при гравитационной (ан тиортостатической) нагрузке.

Показатели тонуса веноартериальной системы мозга (ДКИ, ДСИ) при АОНП также изменялись у всех обследованных в соответствии с гидро динамической ситуацией. Однако степень выраженности этих измене ний у здоровых и больных ИБС была различной. В контрольной группе в АОП наблюдалось увеличение ДКИ и ДСИ более чем в 2 раза с быст рым возвращением к фоновому уровню в периоде восстановления. У больных ИБС в исходном состоянии ДКИ и ДСИ превышали показате ли у здоровых, причем при стенокардии III ФК эти изменения отлича лись большей выраженностью. В АОП дистонические и дисциркулятор ные нарушения церебральной гемодинамики возрастали. Относитель но высокие значения ДКИ и ДСИ сохранялись и после возвращения в горизонтальное положение, отражая тем самым нарушение сосудисто го тонуса и венозного оттока у больных ИБС.

ДКИ, ДСИ, % % ИС I II III IV V VI ИС I II III IV V VI 10 КГ КГ ИБС 20 ИБС 20 ХЦВН ХЦВН Рис. 4.28. Степень выраженности Рис. 4.27. Степень выраженности измене ний диастоло систолического измене ний дикротического индекса индекса (ДСИ) во время ОДНТ по (ДКИ) во время ОДНТ по сравнению с сравнению с исходным состоянием исходным состоянием (ИС). Остальные (ИС). Остальные обозначения те же, что обозначения те же, что и на рис. 4.25.

и на рис. 4.25.

340 ГЛАВА Таким образом, у больных стенокардией напряжения без сопутству ющей артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза нару шение мозгового кровообращения дистонического типа наблюдается уже на ранних стадиях заболевания. По мере увеличения степени коро нарной недостаточности нарушения церебральной гемодинамики про грессируют от дистонических к дисциркуляторным и венозному застою, что может с успехом выявляться с помощью АОНП.

Для оценки церебрососудистых реакций при нагрузках нами была так же использована проба с ОДНТ. Обследовано 62 мужчины в возрасте 49,6±3,2 лет. Из них 28 больных с атеросклеротическим поражением сон ных артерий (со степенью стенозирования около 50%) и клиническими признаками ХЦВН I II ст.;

34 мужчины составляли контрольную груп пу. Всем обследованным выполнена проба с ОДНТ по описанному выше методу с оценкой динамики показателей центральной и церебральной гемоциркуляции.

Надо заметить, что у больных ХЦВН переносимость ОДНТ не пре вышала 40 мм рт.ст., поэтому анализ гемодинамических показателей по сравнению с данными контрольной группы проводили в сопостави мые моменты пробы: в исходном состоянии (ИС), на уровне стандарт ной нагрузки (СН) 40 мм рт.ст. и на 3 й минуте восстановительного периода (ВП) после быстрого снятия разрежения в барокамере.

Изменение показателей центральной гемодинамики (табл. 4.23) у больных ХЦВН во время ОДНТ подчинялось закономерностям, общим для больных атеросклером: выявлен более выраженный, чем у здоро Таблица 4. Показатели центральной и церебральной гемодинамики при проведении дыхательных проб у 13 здоровых лиц (M±m).

Показатель Исходное Проба с возв Проба с Нормокап состояние ратным дыха ингаляцией ническая нием (гипер 7% СО 2 гипокси капническая (гиперкапния ческая гипоксия) без гипоксии) проба ЧСС, в 1 мин 67,4±2,2 87,6±3,7*** 83,4±2,3** 76,0±3, АД систолическое, мм рт.ст. 119,3±1,8 135,8±3,8** 130,0±3,5* 122,5±2, АД диастолическое, мм рт.ст. 78,3±1,3 89,7±2,3*** 86,53,3** 82,0±2, УО, мл 64,9±1,6 76,6±3,2*** 68,8±3,1* 67,0±1, МОК, л/мин 4,43±0,21 6,48±0,29*** 5,57±0,25** 5,01±0,23* ОПСС, дин/с/см 5 1717,8±86,1 1300,8±51,3*** 1486,0±51,8** 1462,9±49,8** МФ, % 14,7±0,2 17,9±0,4** 15,9±0,3* 15,3±0, ОСМК, мл/мин 653,2±32,2 1083,0±52,5*** 864,1±43,9** 778,2±36,5* РСИ, усл.ед. 0,71±0,04 0,97±0,07** 0,79±0,05 0,60±0, 4.2.3. Изменения системной и регионарной гемодинамики...

вых лиц, прирост ЧСС, снижение систолического и повышение диас толического АД и, как следствие, уменьшение пульсового АД. Кроме того, наблюдались достоверные различия в выраженности снижения сердечного выброса и повышения периферического сосудистого сопро тивления.

Наиболее заметные межгрупповые отличия обнаружены со стороны показателей церебральной гемодинамики. Так, МФ на всех этапах про бы у больных ХЦВН была ниже, чем у здоровых лиц без выраженной динамики во время ОДНТ. Кроме того, во время декомпрессии у всех обследованных наблюдалось однонаправленное снижение ОСМК с низ кими ее значениями у больных ХЦВН.

Более демонстративной оказалась оценка направленности и степе ни выраженности изменения показателей, характеризующих церебраль ную гемодинамику, относительно их исходных величин. Так, ОСМК (рис. 4.25) по степени снижения была наименьшей у лиц контрольной группы, у которых и степень прироста МФ (рис. 4.26) оказалась сравни тельно низкой, тогда как у больных ИБС уже на первой ступени ОДНТ ( 20 мм рт.ст.) ОСМК значительно снижалась, но при дальнейшей де компрессии мобилизация центральных гемодинамических механизмов компенсации мозгового кровотока в виде резкого увеличения МФ и снижение тонуса церебральных артериол, проявлявшееся в уменьше нии ДКИ (рис. 4.27), позволили нивелировать степень редукции ОСМК у больных ИБС.

У больных атеросклерозом с преобладающим в клинике синдром ХЦВН степень уменьшения ОСМК была наибольшей, что можно объяс нить как неадекватным приростом МФ вследствие резкого уменьше ния сердечного выброса у этих больных (табл. 4.23), так и значитель ным повышением тонуса церебральных сосудов (рис. 4.27). Последний феномен, очевидно, играл роль компенсаторного фактора, направлен ного на поддержание перфузионного давления в мозговых артериях при сниженном кровотоке и сердечном выбросе.

В восстановительном периоде, уже на 1 й минуте после рекомпрес сии, в контрольной группе и у больных ИБС произошло возвращение ОСМК к исходному уровню. Это сопровождалось значительным уве личением тонуса артериол ( ДКИ) и венул ( ДСИ) у здоровых лиц и относительно низким приростом этих показателей у больных ИБС (рис.

4.27;

4.28). По видимому, такая сосудистая реакция ограничивала чрез мерное кровенаполнение мозга, межгрупповые различия в степени ее выраженности могут объясняться разным уровнем прироста сердечно го выброса во время объемной нагрузки на этом этапе пробы с ОДНТ.

Совокупность изложенного позволяет сделать заключение о чрезвы чайной пластичности емкостных и эласто тонических характеристик 342 ГЛАВА Таблица 4. Показатели центральной и церебральной гемодинамики у здоровых лиц и больных ИБС при пробе с гиперкапнической гипоксией (M±m).

Показатель Этап пробы Контрольная Больные ИБС Р группа (n=26) (n=82) ЧСС, в 1 мин ИС 67,4±2,1 64,4±1, Пик 87,6±3,7 72,0±2,5 0, ВП 66,2±3,2 65,8±3, АД систоличекое, ИС 130,6±2,2 127,6±2, мм рт.ст. Пик 142,6±4,7 127,6±2, ВП 126,2±2,6 119,6±2, АД диастолическое, ИС 81,6±1,9 84,3±1, мм рт.ст Пик 85,9±2,4 94,7±1,8* 0, ВП 83,4±2,7 86,2±1, УО, мл ИС 96,6±6,2 888,2±5, Пик 104,7±6,5 99,4±5, ВП 96,1±6,3 88,9±5, МОК, л/мин ИС 5,78±0,24 4,98±0, Пик 7,74±0,25* 6,38±0,19* 0, ВП 6,86±0,26 5,62±0, D МОК, % на пике 34,8±0,8 27,2±0,53 0, ОПСС, ИС 2168,7±190,4 2342,2±180, дин/с/см Пик 1689,6±155,5* 1969,5±285, ВП 2087,6±204,4 2123,4±197, МФ, % ИС 15,3±1,8 16,2±1, Пик 23,4±1,9 17,3±1,8 0, ВП 13,9±1,8 14,8±1, ОСМК, мл/мин ИС 930,1±32,3 946,8±25, Пик 1461,2±40,2** 1210,1±36,3* 0, ВП 956,5±53,3 968,6±39, МСС, ИС 1641,4±58,2 1681,4±20, дин/с/см Пик 1008,6±39,7** 1477,2±53,7 0, ВП 1521,7±56,8 1603,4±62, РСИ, усл.ед. ИС 0,71±0,04 0,80±0, Пик 0,98±0,07** 0,84±0, ВП 0,76±0,06 0,81±0, рефлекторной регуляции церебральной гемодинамики у здоровых лиц.

У больных стенокардией, несмотря на некоторые отличия динами ческих процессов, суммарный мозговой кровоток не претерпел суще ственных изменений вследствие сохранности эласто тонических ком пенсаторных резервов церебральных сосудов в условиях быстро меня 4.2.3. Изменения системной и регионарной гемодинамики...

ющейся гемодинамической ситуации в виде значительного снижения сердечного выброса (УИ, СИ) при декомпрессии и неадекватного его прироста во время рекомпрессии в восстановительном периоде (табл.

4.23).

У больных ХЦВН объемная нагрузка после рекомпрессии вызывала некоторое уменьшение степени редукции ОСМК на 1 й минуте восста новительного периода (рис. 4.25). Однако резкое увеличение тонуса це ребральных артериол (рис. 4.27) в сочетании с неадекватным прирос том сердечного выброса (табл. 4.23) и его мозговой фракции (рис. 4.26) привело к повторному снижению ОСМК на 5 10 й минутах восстано вительного периода. Полученные при обследовании больных ХЦВН данные не могут быть трактованы иначе, как проявление срыва меха низмов саморегуляции мозгового кровообращения в условиях модели рованных разнонаправленных изменений объема циркулирующей кро ви. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что клинические проявления ХЦВН у этих больных не имели ярко выраженной окраски и соответ ствовали I II степени, а стенозирование сонных артерий не превы шало 50%. Кроме того, в исходном состоянии традиционные показа тели объемных РЭГ этих пациентов (РСИ, ДКИ, ДСИ) не отлича лись от показателей контрольной группы (табл. 4.23).Это свидетель ствует о высокой диагностической ценности пробы с ОДНТ в ран нем выявлении дисциркуляторных нарушений и оценке компенса торных резервов мозгового кровообращения у больных атеросклеро зом.

Для оценки влияния дыхательных проб на показатели центральной и церебральной гемодинамики обследовали 13 практически здоровых добровольцев (все мужчины в возрасте 45,7±4,8 лет). Всем обследован ным проведены дыхательные пробы: проба с возвратным дыханием (ги перкапническая гипоксия);

проба с ингаляцией воздушной смеси с по вышенным до 7% содержанием СО2 (гиперкапния);

проба с ингаляци ей воздушной смеси со сниженным до 10% содержанием кислорода (ги поксическая гипоксия). Показатели центральной и церебральной гемо динамики оценивали реографическими методами.

Как видно из табл. 4.24, наиболее выраженные изменения изучен ных показателей наблюдались при проведении пробы с возвратным ды ханием, моделирующей комбинированное гиперкапническое и гипок сическое воздействие. Увеличение системного АД происходило, очевид но, вследствие выброса катехоламинов на начальном этапе гипоксии и рефлекторного, – через аортальные и синокаротидные хеморецепторы, – влияния гипоксии на сосудодвигательный центр.

Повышение УО, свидетельствующее об увеличении сократительной активности миокарда левого желудочка, можно объяснить более актив 344 ГЛАВА ным поглощением Приступ е кислорода из прите стенокардии о кающей крови и по вышением интенсив Смещение Двойн произведение сегмента ST ности метаболичес Нарушение ких процессов в мио 60 сократительной карде [45,47], что в со Д е функциик т фе четании с увеличени Л о к аперфузии льная дисфункция ем ЧСС приводило к миокарда Неоднородность коронарного значительному возра кровотока станию МОК. На Покой Нагрузка этом фоне снижение Время ОПСС, опосредован нагрузки ное вазодилатирую Рис. 4.29. Последовательность развития коронарных щим эффектом повы событий у больных ИБС в зависимости от времени нагрузки [94].

шенного содержания СО2 в крови, способствовало увеличению внеш ней производительности сердца.

Увеличение МФ (на 21%) и ОСМК (на 66%) было обусловлено не посредственным сосудорасширяющим влиянием СО2 на церебральные артерии [50] и достоверным повышением объема сердечного выброса.

Учитывая изложенные выше результаты сравнительного исследова ния дыхательных проб у здоровых добровольцев, для исследования со судистой реактивности в условиях патологии нами была выбрана проба с гиперкапнической гипоксией по методу возвратного дыхания.

Обследовано 82 больных ИБС со стенокардией напряжения II III ФК. Контролем служили 26 мужчин сопоставимого возраста. Всем об следованным проведена проба с гиперкапнической гипоксией, показа тели системной и мозговой гемодинамики оценивали в исходном со стоянии (ИС), на 25 й минуте пробы (Пик) и на 5 й минуте восстано вительного периода (ВП). При оценке церебральной гемодинамики, в дополнение к описанным выше показателям РЭГ, изучали динамику мозгового сосудистого сопротивления (МСС), которое определяли по формуле:

МСС, дин/с/см 5 = СДД 1332 60 / ОСМК, где СДД – среднее динамическое давление.

В исходном состоянии межгрупповых отличий в показателях цент ральной, периферической и церебральной гемодинамики не выявлено.

Во время теста с гиперкапнической гипоксией изменения гемодинами ческих показателей у больных ИБС имели ту же направленность, что и в контрольной группе (табл. 4.25). Вместе с тем у здоровых лиц измене ния ЧСС, МОК, ОПСС и ОСМК были значительно более выражены, чем в контрольной группе.

4.2.3. Изменения системной и регионарной гемодинамики...

Важно заметить, что у больных ИБС гиперкапнический стимул вы зывал менее выраженную периферическую и церебральную вазодила тацию, что проявлялось в недостоверном снижении ОПСС и МСС по сравнению с показателями здоровых лиц. В сочетании с недостаточным приростом ЧСС и МОК на пике пробы это приводило к достоверно меньшим значениям МФ и ОСМК.

Выявленные феномены можно объяснить снижением чувствитель ности аортальных и синокаротидных хеморецепторов к изменению га зового состава крови вследствие гиалиноза сосудистой стенки при ате росклерозе. Иными словами, проба с гиперкапнической гипоксией по зволяет оценивать рецепторную и местную сосудистую реактивность у больных ИБС.

4.2.4. Ультразвуковые исследования во время проведения стресс тестов Выявлению специфики дисфункции миокарда в зоне ишемии по священы многочисленные экспериментальные исследования. Регионар ные нарушения функции миокарда при перевязке коронарной артерии, заключающиеся в BASE смене систолического MID укорочения систоли ческим удлинением, APEX RV отмечены многими A RV AS AS A A авторами. Исследова AL S L ния показали, что си IS IS I AL столическое удлине IL I ние есть часть комп I PL IL лекса систолических и диастолических на Рис. 4.30. Деление миокарда левого желудочка на рушений функции сегментов для количественной оценки нарушений миокарда в зоне ише локаль ной с о к р ат и м о с т и (рекомендации мии и отражает край Американской ассоциации по эхокардиографии [100]).

ние степени умень Парастернальный доступ по короткой оси. RV – правый шения коронарного желудочек;

BASE базальные сегменты;

MID – кровотока. Систоли сегменты средней части желудочка;

APEX – ческая часть совокуп верхушечные сегменты;

A (anterior) – передняя ности ишемических локализа ция;

AL (anterolateral) – переднебоковая локализация;

AS (anterior septum) – проявлений дисфунк переднеперегородочная локализация;

IS (inferior ции миокарда имеет septum) – заднеперегородочная локализация;

составной характер:

I (inferior) – нижняя локализация;

IL (inferolateral) – нижне боковая локализация;

PL (posterior lateral) – заднебоковая локализация;

S – перегородочная локализация;

L – боковая локализация сегмента.

346 ГЛАВА удлинение волокон миокарда во время изоволюмической фазы сокра щения желудочка и дисфункция миокарда в период изгнания крови. Во время изгнания ишемия может проявляться в снижении амплитуды уко рочения, отсутствии укорочения или даже в удлинении волокон мио карда. Диастолическая часть ишемических нарушений заключается в укорочении фаз релаксации и, частично, наполнении желудочка [92].

В связи с потенцирующим влиянием различного рода нагрузок на мио кардиальные признаки ишемии возникает вопрос о возможности выявления докритического уровня редукции кровотока с помощью стресс тестов. Исследования на тредмиле, навязывание высокой ЧСС при докритическом уровне сужения просвета коронарной артерии по зволили выявить стандартную картину ишемии миокарда – уменьше ние амплитуды систолической экс курсии и укорочение ее в период диа столы [93].

Обобщая изложенное, можно ска зать, что миокардиальная дисфунк ция по типу систолического удлине ния волокон и уменьшения времени А Б их постсистолического укорочения отражает универсальный силоскоро стной механизм нарушения функции миокарда при несоответствии потреб ления кислорода нагрузкам любого генеза, предъявляемым сердцу.

В практическом аспекте вызывают интерес результаты изучения выра женности ишемических изменений миокарда в зависимости от времени В Г нагрузки (рис. 4.29). Показано, что нарастание нагрузки у больных ИБС ЛОКА ЛПНКА ПКА вначале приводит к неоднородности миокардиального кровотока и разви Рис. 4.31. Соотношение сегментов тию регионарной дисфункции мио левого желудочка и зон коронарной карда. Затем наступают выраженный перфузии из стандартных дефект перфузии и нарушение общей эхокардио графических позиций. А – парастер нальный доступ, длинная насосной функции левого желудочка, ось;

Б – пара стернальный доступ, и только после этого регистрируются короткая ось;

смещение сегмента ST и клиническое В – апикальная 4 камерная позиция;

проявление ишемии миокарда – при Г – апикальная 2 камерная позиция.

ступ стенокардии [94]. Таким обра ЛОКА – левая огибающая зом, изменения ЭКГ при нагрузке от коронарная артерия;

ЛПНКА – левая ражают один из конечных этапов раз передняя нисходящая артерия;

ПКА – правая коронарная артерия.

4.2.4. Ультразвуковые исследования...

вития как спонтанной, так и I Е стресс индуцированной ише мии миокарда. А Как говорилось вы ше, ре гионарные нарушения сокра щения и, особенно, расслабле ния стенки левого желудочка при ИБС возникают значитель но раньше, чем электрокарди II ографические и клинические признаки ишемии, поэтому применение ЭхоКГ в сочета нии с записью ЭКГ существен но повышает чувствительность и специфичность нагрузочного теста [95].

Ультразвуковое исследова ние сердца прочно вошло в кар диологическую практику как метод объективной оценки со III кратительной и насосной фун кции сердца, особенностей внутрисердечной гемодинами ки при различной патологии сердечно сосудистой системы.

Физические основы и практи ческие аспекты применения УЗИ и ЭхоКГ подробно описа ны в соответствующих руко Е водствах [96 98]. Тем не менее А считаем целесообразным, не вдаваясь в методические нюан сы, привести наиболее важные б в а показатели ЭхоКГ [97].

Первый из них – степень Рис. 4.32. Допплеровское исследование и укорочения переднезаднего с х е м ат и ч е с к о е изображение размера левого желудочка в си трансмитрального кровотока в импульсном столу (%S) режиме. Показаны варианты: нормальный %S,% = (КДР КСР) / трансмитральный кровоток (I,a);

с КДР 100, преобладанием наполнения левого желудочка во время систолы предсердия где КДР – конечный диастоли (II,б);

псевдонормальный (III,в). Е – ческий размер левого желудоч кровоток раннего диастолического ка;

КСР – конечный систоли наполнения левого желудочка;

А – кровоток наполнения во время предсердной систолы.

348 ГЛАВА ческий размер левого желудочка. Этот показатель в норме составляет 30 43%.

Второй показатель – это скорость циркулярного укорочения воло кон миокарда (VCF):

VCF, с 1 = (КДР КСР) / dt КДР, где dt – время сокращения. Этот показатель в норме колеблется от 0, до 1,45 с 1 и, по мнению большинства авторов, наряду с %S и фракци ей выброса наиболее точно характеризует состояние сократительной функции левого желудочка.

Важными показателями насосной функции сердца являются конеч ный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы левого желудочка:

КСО (КДО), мл = 7,0 (2,4 + Р) Р3, где Р – переднезадний размер левого желудочка в систолу или диастолу.

Отсюда ударный объем (УО) левого желудочка по данным ЭхоКГ представляет собой разность между КДО и КСО:

УО, мл = КДО КСО.

Одним из наиболее важных показателей левожелудочковой I функции является фракция выброса (ФВ):

ФВ,% = УО / КДО В целом функциональное состояние миокарда левого же лудочка характеризуется двумя основными параметрами – на сосной функцией и регионар ной сократимостью. При этом II насосная функция зависит от Скорость сократимости разных отделов миокарда. Однако, благодаря PEV наличию ряда резервных меха E низмов компенсации, даже при PАV нарушении регионарной со A кратимости до определенного предела общая насосная функ Время ция сердца может сохраняться TE TA нормальной за счет повышения Рис. 4.33. Кривая допплеровского регионарной сократимости ин трансмит рального кровотока (I) и схема тактных отделов сердца.

определения амплитудных и временных Надо заметить, что в совре характеристик (II) для вычисления КДДЛЖ и ДЗЛК. Пояснения в тексте.

4.2.4. Ультразвуковые исследования...

менных ультразвуковых приборах а для расчетов данных эхокардиог рамм предусмотрены специальные полуавтоматические графоанали заторы, избавляющие исследова телей от кропотливой работы по измерению размеров и планимет б рированию оцениваемых сечений сердца [99].

А Количественные расчеты реги онарной сократимости, в соответ ствии с рекомендациями Амери канской ассоциации по эхокарди ографии, основаны на анализе а Время данных, получаемых из парастер Скорость нального доступа по длинной оси (двух или четырехкамерная пози ТRV ция) и поперечных сечениях по б короткой оси на уровне митраль Б ного клапана и папиллярных мышц [100].

В сечениях по короткой оси ле Рис. 4.34. Постоянно волновое допп вый желудочек подразделяется на леровское исследование струи три равные части с выделением ба трику спи дальной регургитации (А) и схема опре деления трикуспидального зального, среднего и верхушечно градиента (Б).

го сегментов (рис. 4.30). При этом а – прямой диастолический поток через ориентиром среднего промежу трикуспидальный клапан;

б – трикуспи точного сегмента служат визуали дальная регургитация;

TRV – скорость зируемые папиллярные мышцы. потока трикуспидальной регургитации.

Пояснения в тексте.

Использование ЭхоКГ в диагностике ишемических нарушений ре гионарной сократимости миокарда базируется на традиционных пред ставлениях об особенностях кровоснабжения различных отделов серд ца. Сопоставление данных коронароангиографии и ЭхоКГ позволило обосновать правомерность стандартизованного ультразвукового отгра ничения регионов, снабжаемых кровью различными эпикардиальны ми артериями (передней нисходящей и огибающей ветвями левой ко ронарной артерии и правой коронарной артерией) [99]. Было показано, что регионарные нарушения движения стенок камер сердца реально от ражают нарушения кровотока в бассейне соответствующей артерии. На рисунке 4.31 представлены стандартные эхокардиографические пози ции, а также соотношение сегментов левого желудочка и зон коронар 350 ГЛАВА ной перфузии.

В настоящее время считается доказанным, что изменения диас толического наполнения левого желудочка при большинстве забо леваний сердца появляются рань ше, чем нарушение систолической функции левого желудочка. При этом несомненная компенсатор I ная роль в адекватном наполнении левого желудочка принадлежит функциональному состоянию ле вого предсердия [101].

ET Наиболее информативным ме Время тодом ультразвуковой оценки ди астолического наполнения левого Скорость желудочка считается исследование трансмитрального кровотока в им пульсном допплеровском режиме (рис. 4.32). Обязательным услови II ем такого исследования являются:

AT наличие у больного синусового Рис. 4.35. Допплеровское ритма, отсутствие митрального исследование транспульмонального стеноза или выраженной митраль кровотока в импуль сном режиме (А) и ной (или аортальной) недостаточ схема определения фазовых ности [102]. При ЧСС, превыша показателей (Б) для вычисления уровня ющей 90 имп/мин, оба пика (Е и С р Д Л А. АТ – в р е м я у с к о р е н и я А) сливаются, затрудняя анализ доп кровотока;

ЕТ – период изгнания плеровской записи или делая его правого желудочка. Остальные пояснения в тексте.

невозможным [98].

Фундаментальное исследование допплеровского трансмитрального кровотока при различных заболеваниях миокарда провел C.Appleton с со авт. [103]. Было обнаружено, что у большинства больных наблюдаются два типа нарушений:

1) преобладание кровотока во время предсердной систолы;

2) “псевдонормальный”, или рестриктивный, кровоток.

Первый тип соответствует начальному нарушению диастолического наполнения левого желудочка и характеризуется удлинением периода релаксации, снижением скорости и объема раннего диастолического кровотока (Е), увеличением кровотока во время предсердной систолы (А). Замечено, что, хотя преобладание предсердного компонента напол нения левого желудочка и свидетельствует о снижении релаксационной активности, или податливости, миокарда, конечное диастолическое дав 4.2.4. Ультразвуковые исследования...

ление в левом желудочке (КДДЛЖ) при этом остается на нормальном уровне. Б При дальнейшем прогрессирова нии заболевания происходит “псевдо нормализация” диастолического на диастола полнения. Переход к “псевдонор мальному” (рестриктивному) типу систола наполнения сопряжен с повышением давления в левом предсердии, что вы А зывает увеличение скорости кровена полнения в раннюю фазу диастолы (рис. 4.32). Такой тип трансмитраль ного кровотока связан с повышением КДДЛЖ [102,103].

Исходя из изложенного выше, ста В Г Д новится ясно, что характер наполне ния левого желудочка тесно связан с изменениями КДДЛЖ. Другими сло вами, конфигурация, амплитудные и временные характеристики доппле Рис. 4.36. Схема кинетики стенок ровского трансмитрального кровото ле вого желудочка при ЭхоКГ из ка позволяют количественно оцени апикального доступа: А – вать величину КДДЛЖ [104]. Для вы нормокинезия;

Б –гипер кинезия;

В числения КДДЛЖ, а также давления – гипокинезия;

Г – акинезия;

Д – дискинезия.

заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) по кривой допплеровско го трансмитрального кровотока определяют следующие показатели:

– максимальную скорость потока быстрого наполнения (PEV);

– максимальную скорость потока атриального наполнения (PAV);

– длительность потока быстрого наполнения (ТЕ);

– длительность потока атриального наполнения (ТА).

Два последних показателя определяют путем аппроксимирования кривой соответствующего потока на базовую линию (рис. 4.33). Интег ральную скорость потоков быстрого (Еi) и атриального (Аi) наполнения определяют по формулам:

Ei = (PEV TE) : 2;

Аi = (PAV TA) : 2.

Для расчета КДДЛЖ и ДЗЛК применяют формулы, предложенные Th.Stork с соавт. [104]:

КДДЛЖ, мм рт.ст. = = 1,06 + 15,15 Аi/Ei 352 ГЛАВА ДЗЛК, мм рт.ст. = МЕТОДЫ УЗИ = 1,33 + 15,63 Аi/Ei •эхокардиография По данным этих •допплер эхокардиография авторов величины •транскраниальная допплерография КДДЛЖ и ДЗЛК, вы численные описан НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ ным выше способом, •проба с изометрической нагрузкой очень тесно (r=0,98) •чреспищеводная предсердная стимуляция коррелируют с ре •проба с дипиридамолом зультатами прямых •проба с допмином измерений.

•антиортостатическая нагрузочная проба Наличие трикус •дыхательные пробы пидальной регургита ции, которая наблю дается у большинства ДИАГНОСТИКА здоровых людей и •нарушений сегментарной сократимости миокарда практически у всех •диастолической дисфункции левого желудочка больных с легочной •нарушений сократительной функции сердца гипертензией [98], •нарушений кровоснабжения головного мозга служит обоснованием для метода ультразву ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ кового измерения си •антагонисты кальция столического давле •ингибиторы АПФ ния в легочной арте •каротидная эндартерэктомия рии (СДЛА), которое, •аортокоронарное шунтирование если нет стеноза ле •коррекция приобретенных пороков сердца гочной артерии, рав но систолическому Рис. 4.37. Диагностическое значение использованных давлению в правом методов нагрузочного ультразвукового исследования желудочке [98,105].

(УЗИ).

Для вычисления СДЛА в постоянно волновом допплеровском режиме исследуют скорость потока трикуспидальной регургитации (рис. 4.34).

Определение максимальной скорости регургитирующего потока (TRV) позволяет рассчитать транс трикуспидальный градиент давления (Р), используя упрощенную формулу Бернулли:

Р, мм рт.ст. = 4 (TRV)2.

Сумма Р и давления в правом предсердии равна СДЛА. Давление в правом предсердии принимают равным 5 мм рт.ст. при условии, что колла бирование нижней полой вены после глубокого вдоха составляет более 50% [106]. Таким образом, при отсутствии значительного повышения централь 4.2.4. Ультразвуковые исследования...

ного венозного давления и стеноза легочной артерии СДЛА, мм рт.ст. = 4 (TRV)2 + 5.

Ценная информация о функциональном состоянии правого желу дочка и гемодинамике малого круга кровообращения может быть полу чена при исследовании систолического кровотока через клапан легоч ной артерии (рис. 4.35). При этом скорость и время транспульмональ ного кровотока позволяют определять среднее давление в правом желу дочке, соответствующее среднему давлению в легочной артерии (СрДЛА) [107]:

СрДЛА, мм рт.ст. = 87 152 АТ/ЕТ, где АТ – время ускорения транспульмонального кровотока (мсек);

ЕТ – период изгнания правого желудочка (мсек).

Как показали многочисленные исследования, при обследовании боль ных ИБС метод ЭхоКГ позволяет выявлять транзиторную ишемию в виде преходящей диссинергии и нарушения систолического утолщения мио карда [97]. Однако в условиях покоя при отсутствии ишемии миокарда признаки дисфункции сердца могут не обнаруживаться даже при значи тельном стенозировании (до 90%) коронарной артерии. Для выявления преходящих нарушений регионарной сократимости исследования про водятся во время нагрузочных тестов. В настоящее время этот способ Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей у больных ИБС с имплантированным искусственным водителем ритма без клинических признаков сердечной недостаточности (группа А) и с сердечной недостаточностью I IIА ст.

(группа Б) во время проведения про бы с изометрической нагрузкой в сочетании с увеличенным венозным притоком (M±m).

Показатель Этапы пробы Группа А (n=19) Группа Б (n=43) Р КСО, мл ИС 45,6±1,4 53,2±1,1 0, ПН 46,3±2,1 60,8±1,2** 0, КДО, мл ИС 129±6,1 150,6±1,1 0, ПН 144,7±3,5* 160,5±2,3** 0, УО, мл ИС 89,7±2,4 103,6±1, ПН 98,3±1,8** 98,2±2, ФВ, % ИС 65,1±0,9 60,5±0,9 0, ПН 69,3±1,0* 55,3±1,1** 0, V CF, c 1 ИС 1,11±0,01 0,87±0,01 0, ПН 1,16±0,01** 0,71±0,01 0, * Исследование проведено совместно с канд. мед. наук Т.Г.Волковой.

354 ГЛАВА диагностики ИБС завоевал настолько широкую популярность, что в функ циональной диагностике выделилось отдельное направление – стресс эхокардиография [3,108].

Для проведения стресс ЭхоКГ используются различные виды нагру зок: динамические и статические нагрузки, интракардиальная и чрес пищеводная кардиостимуляция, фармакологические воздействия [3,95,98,108].

Принцип диагностики с помощью стресс ЭхоКГ основан на появ лении зон с нарушенным характером движения стенки левого желудоч ка на высоте нагрузки. Так, если в норме в ответ на нагрузку отмечается равномерное увеличение амплитуды движения всех стенок сердца, то при ИБС снижение регионарного субэндокардиального кровотока при водит к метаболическим и, как следствие, к механическим аномалиям (рис. 4.36): снижению амплитуды систолического движения эндокар диальной поверх ности стенки левого желудочка (гипокинезия), отсут ствию систолического движения стенки (акинезия) или появлению па радоксального систолического выбухания стенки (дискинезия).

Для количественного выражения степени ухудшения локальной со кратимости левого желудочка рассчитывают индекс нарушения локаль ной сократимости (ИНЛС) в состоянии покоя и на максимуме нагруз ки. Чтобы рассчитать ИНЛС, сократимость каждого сегмента оценива ют в баллах: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2, аки незия – 3, дискинезия – 4 балла. Сегменты, недостаточно четко визуа лизированные, не учитывают. Сумму V CF А Б баллов затем делят на V CF общее число исследо ванных сегментов (рис. 4.30).

Одно из основных УО ФВ достоинств стресс УО ФВ ЭхоКГ состоит в том, что этот метод позво ляет, наряду с выявле нием преходящей ишемии миокарда, оценить деятельность P0, покой КДО всех камер и клапанов КДО нагрузка сердца и изучить внутрисердечный Рис. 4.38. Синдромная характеристика изменений кровоток. Благодаря внут рисердечной гемодинамики при изометрической нагрузке, сочетанной с увеличенным венозным мобильности ультра притоком. А – адек ватная реакция;

Б – неадекватная реакция на нагрузку.

4.2.4. Ультразвуковые исследования...

звуковой аппаратуры, исследование можно проводить непосредствен но у постели больного. По сравнению с изотопными методами диагно стики ИБС, стресс ЭхоКГ требует меньших затрат как на приобретение оборудования, так и на его эксплуатацию, кроме того, она не связана с ионизирующей радиацией и потому может проводиться многократно.

Контроль за сократимостью левого желудочка во время исследования обеспечивает большую безопасность стресс ЭхоКГ по сравнению с дру гими нагрузочными методами диагностики ИБС.

Главный недостаток стресс ЭхоКГ – в ее относительной “субъектив ности”, то есть значительной зависимости результатов от квалифика ции исследователей, как тех, кто регистрирует изображение, так и тех, кто их интерпретирует.

Тем не менее, по данным разных исследователей, в выявлении ИБС чувствительность метода стресс ЭхоКГ колеблется от 75 до 95%, специ фичность – от 80 до 90% [98,103,109].

Стресс ЭхоКГ может проводиться с использованием тредмила, при Таблица 4. Динамика ультразвуковых показателей во время ЧПЭС лиц контрольной группы, больных ИБС и ХЦВН (M±m).

Показатель Этап Контрольная Больные ИБС Больные ХЦВН Р1 2 Р1 пробы группа (1)(n=10) (2) (n=17) (3) (n=10) КСО, мл ИС 38,1±2,5 43,3±3,9 39,1±1, ПН 28,0±4,7* 23,0±2,4*** 24,9±3,6*** КДО, мл ИС 110,0±6,2 125,5±6,7 117,5±3,8 0, ПН 66,7±8,3* 62,7±4,7*** 61,0±6,9*** УО, мл ИС 72,0±5,3 82,2±3,2 78,3±2, ПН 48,1±4,7** 38,8±2,1*** 36,4±3,6*** 0,05 0, МОК, л/мин ИС 5,06±0,34 6,34±0,43 5,47±0, ПН 7,65±0,64** 4,61±0,46** 5,38±0,54 0,001 0, ФВ, % ИС 65,9±1,1 65,6±1,4 66,4±0, ПН 71,1±2,0 52,1±1,1** 59,9±1,6* 0,001 0, %S, % ИС 37,63±0,84 36,25±0,91 36,65±0, ПН 40,28±0,95 33,45±0,86 30,94±0,73* 0,05 0, V CF, с 1 ИС 1,58±0,05 1,56±0,07 1,64±0, ПН 2,65±0,14** 1,85±0,19 2,11±0,12* 0, ОСК, мл/мин ИС 11,47±0,96 11,14±1,24 12,51±0, справа ПН 12,21±0,96 8,51±0,38* 14,10±1,03 0, ОСК, мл/мин ИС 11,07±0,73 10,51±0,81 9,31±0, слева ПН 10,49±0,54 8,32±0,76* 9,34±0, Примечание: Здесь и в табл. 4.28 для больных ХЦВН правая сонная артерия обозначает интактную артерию, а левая сонная артерия соответствует пораженному сосуду.

356 ГЛАВА этом исследование выполняется в положении пациента лежа до нагруз ки и в этом же положении сразу после нагрузки, так как локальные из менения сократимости устойчиво сохраняются в течение 1,5 2 мин после прекращения нагрузки [109]. Использование велоэргометрии в поло жении пациента сидя или лежа позволяет проводить исследование в ис ходном состоянии, на пороговой ступени нагрузки и в восстановитель Таблица 4. Динамика ультразвуковых показателей во время АОНП (5 я мин АОП) и на 10 й мин восстановительного периода (ВП) у лиц контрольной группы, больных ИБС и ХЦВН (M±m).

Показатель Этап Контрольная Больные ИБС Больные ХЦВН Р 1 2 Р1 пробы группа (1) (n=10) (2) (n=17) (3) (n=10) ЧСС, в 1 мин ИС 57,8±3,9 6,6±3,7 68,2±3,0 0, АОП 64,8±5,3 69,3±4,3 72,4±3,8 0, ВП 57,5±2,7 69,2±4,8 70,0±3,0 0, КСО, мл ИС 35,6±3,1 60,8±6,2 44,3±3,9 0, АОП 34,5±3,3 61,9±7,4 58,4±5,6* 0,05 0, ВП 36,7±2,4 55,8±5,8 56,7±4,8 0,05 0, КДО, мл ИС 114,0±7,6 125,9±8,9 117,2±7,3 0, АОП 120,8±9,7 146,4±9,4* 126,3±8,0 0, ВП 116,8±5,7 188,6±9,8 120,6±8,1 0, УО, мл ИС 78,3±4,8 64,8±3,7 58,8±1,9 0, АОП 81,6±4,3 84,9±3,8* 81,8±4,6* ВП 79,8±3,6 77,4±4,9 72,4±5, МОК, л/мин ИС 4,56±0,38 4,19±0,34 4,20±0, АОП 4,85±0,39 5,73±0,36* 5,76±0,43* ВП 4,67±0,24 5,12±0,38 5,19±0, ФВ, % ИС 68,4±1,1 50,4±3,0 49,4±4,8 0,05 0, АОП 72,3±1,0 59,6±1,8* 64,6±1,4* 0,01 0, ВП 69,7±1,4 58,3±1,9* 59,8±2,6 0,05 0, %S, % ИС 38,27±0,71 32,18±1,20 35,69±1, АОП 41,63±0,92 26,15±1,29* 25,64±1,16* 0,001 0, ВП 37,89±1,0 31,27±1,31 34,56±1,74 0, V CF, c 1 ИС 1,65±0,12 1,58±0,16 1,73±0, АОП 1,83±0,20 1,34±0,19* 1,29±0,15* 0,01 0, ВП 1,69±0,15 1,59±0,18 1,43±0, ОСК, мл/мин ИС 7,23±0,90 9,32±0,45 12,82±1,20 0, справа АОП 7,38±0,93 15,53±0,63* 13,62±0,93 0,01 0, ВП 7,83±0,96 10,70±0,73 14,10±0,86 0, ОСК, мл/мин ИС 7,84±0,92 10,72±1,20 8,42±1, слева АОП 8,23±1,0 12,19±0,96 7,13±1,42 0, ВП 7,78±0,86 10,73±1,17 7,93±1, 4.2.4. Ультразвуковые исследования...

ном периоде. При этом, как правило, удается получить только 4 или камерное изображение серд ца по длинной оси с верхушки либо попе речное сечение левого желудочка из субкостального доступа [95].

На рис. 4.37 приведены методы нагрузочного УЗИ, которые мы ис пользовали в изучении функции сердца у больных ИБС, в выявлении нарушений кровоснабжения головного мозга при атеросклерозе ка ротидных артерий, а также в оценке эффектив ности медикаментоз ного и хирургического лечения.

В работе были использованы эхо камеры SSD 280 фирмы “Aloka” (Япония), “SIM 5000 Plus” фирмы “Biomedica” (Италия), на последних этапах работы применяли ультразвуковой сканер “Ultramark 9” фирмы ATL (США). При изучении показателей внутрисердечной гемодинами ки, сократительной и насосной функции сердца во время стресс тестов использовали датчики с частотой 3,5 мГц, для дуплексного сканирова ния сонных артерий – 5 и 7,5 мГц, для транскраниальной допплерогра фии мозговых артерий – 2 мГц. Регистрацию ультразвуковых изображе ний осуществляли на светочувствительную бумагу (тип 772, производ ства США) при скорости записи 25, 50 и 100 мм/сек, в зависимости от задач исследования.

Одним из фрагментов нашей работы было изучение показателей со кратительной и насосной функции сердца, выявление с помощью на грузочных проб признаков сердечной недостаточности у больных с им плантированным искусственным водителем ритма*.

Обследовано 62 больных в возрасте от 27 до 60 лет (средний возраст 43,5±2,9 лет), у которых основным клиническим диагнозом была ИБС, осложненная полной атриовентрикулярной блокадой (n=19), синдро мом слабости синусового узла (n=37), пароксизмальными наджелудоч ковыми тахиаритмиями (n=6). У последних 6 больных имплантации электрокардиостимулятора предшествовала трансвенозная электроде струкция атриовентрикулярного соединения. В исследование не вклю чали больных, перенесших инфаркт миокарда, при наличии признаков выраженной сердечной недостаточности.

Всем больным проводилась постоянная электрокардиостимуляция Таблица 4. Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в общих сонных артериях во время АОНП у больных ХЦВН (M±m).

ОСК, мл/мин Этапы АОНП ИС АОП ВП Интактная сторона 12,82±1,20 13,662±0,93 14,10±0, Пораженная сторона 8,42±1,60* 7,13±1,42* 7,93±1,54* Коэффициент асимметрии (%) 38,2 44,5 43, 358 ГЛАВА (ЭКС 222) в режиме VVI с фиксированной частотой 70 имп/мин. Пос лед ний факт, исключающий мобилизацию хронотропного рефлектор ного компонента повышения насосной функции сердца, значительно ограничивает возможность применения проб с дозированной динами ческой нагрузкой при обследовании этих пациентов. В связи с этим, нами была использована изометрическая нагрузочная проба с увеличен ным объемом венозного притока крови [3]. Пациента помещали на ку шетку в положение лежа на спине, его нижние конечности пассивно поднимали под углом 450 и фиксировали на специальной подставке, на 5 й мин такого модифицированного АОП больному предлагали сжать ручной динамометр с максимально возможной силой в течение 1 мину ты.

Эхокардиографические показатели оценивали в исходном состоянии и на пороговой ступени нагрузки. Для уменьшения влияния индивиду альных вариаций функциональной активности сердца в каждом конк ретном случае определяли выраженность изменений (, %) показате лей в ответ на стресс тест.

Как видно из табл. 4.26, признаками сердечной недостаточности у больных с имплантированным искусственным водителем ритма явля ются выраженное увеличение КСО и КДО, а также достоверное сниже ние показателей сократительной и на ФВ,% сосной функции сердца во время ис пользованной нами комбинирован ной нагрузочной пробы.

При индивидуальном анализе вы раженности изменения эхокардиог 10 рафических показателей (рис. 4.38) *** А Б В были выявлены два типа реакции кар диогемодинимики (адекватный и не адекватный) в ответ на нагрузку, вы *** зывающую мобилизацию как гомео метрического механизма компенса 20 *** ции (феномен Анрепа при изометри ческой пробе), так и гетерометричес кого механизма (Франка Старлинга *** при увеличении венозного притока).

Причем прирост ФВ и VCF менее, чем Рис. 4.39. Ул ьт р а з в у к о в ы е на 10%, либо их снижение на порого синдромы у обследованных больных ИБС при введении малых доз вой ступени нагрузки – являются ран допмина. Пояснение в тексте.

* Исследование проведено совместно с канд. мед. наук И.Н.Ворожцовой, канд. мед. наук И.Л.Буховец, врачом И.А.Астаниной.

4.2.4. Ультразвуковые исследования...

ними признаками ухудшения сократительной и насосной функции ми окарда левого желудочка у больных с постоянной электрокардиостиму ляцией. Здесь же было обнаружено, что у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями, перенесшими до имплантации водителя ритма элект родеструкцию атриовентрикулярного соединения, чаще чем у осталь ных больных наблюдалась неадекватная реакция в ответ на использо ванную нагрузочную пробу.

Таким образом, стресс тест, основанный на комбинации нагрузки со противлением и объемом, является щадящей, но достаточно информа тивной функциональной пробой, позволяющей оценивать миокардиаль ный резерв у различного контингента больных с сердечно сосудистыми заболеваниями, в том числе на фоне постоянной электрокардиостиму ляции с фиксированной частотой сердечных сокращений.

С использованием методов нагрузочного УЗИ обследовано 37 муж чин в возрасте от 46 до 60 лет. У 17 из них наблюдалась ИБС со стено Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей при пробе с ОДНТ у здоровых лиц и больных ИБС (M±m).

Показатель Этап пробы Контрольная Больные ИБС P группа (n=20) (n=22) КСО, мл ИС 45,1±2,1 44,3±2, СН 32,1±1,7** 33,4±2,4** ВП 51,1±1,3** 53,3±3,4** КДО, мл ИС 128,3±3,0 125,5±3, СН 97,6±3,9** 91,9±4,1** ВП 150,3±4,1** 150,8±4,9** УО, мл ИС 82,9±4,7 80,3±4, СН 65,5±3,5*** 58,5±3,7*** ВП 98,4±3,9** 86,8±4,1 0, ФВ, % ИС 64,5±1,7 63,8±2, СН 66,5±2,6 60,6±2,9 0, ВП 67,8±1,2 62,3±1,9 0, V CF, C 1 ИС 1,90±0,10 1,81±0, СН 2,01±0,12 1,96±0, ВП 1,93±0,09 1,90±0, РЛП, см ИС 3,41±0,10 3,22±0, СН 2,88±0,07 2,71±0, ВП 3,51±0,10 3,86±0,07* 0, Е/А, усл.ед. ИС 1,91±0,11 0,81±0,05 0, СН 1,62±0,09 0,70±0,02 0, ВП 2,33±0,10* 0,94±0,04 0, 360 ГЛАВА кардией напряжения II III ФК. У 10 больных в клинических проявле ниях атеросклероза преобладали признаки умеренно выраженной ХЦВН. Кроме того, в этой группе по данным ультразвуковой ангиогра фии во всех случаях было выявлено атеросклеротическое стенозирова ние (чаще, одностороннее) сонных артерий более 50% просвета сосуда.

Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин сопоставимого воз раста.

Всем обследованным проведены ЧПЭС и АОНП по описанным выше методикам. Во время выполнения нагрузочных проб с помощью ЭхоКГ в М режиме изучали показатели сократительной и насосной функции сердца и, кроме того, по данным допплеровского УЗИ оценивали объем ную скорость кровотока (ОСК) в сонных артериях (канд.мед.наук О.Я.Ва сильцева).

У всех обследованных проба с ЧПЭС доведена до диагностических критериев. У больных ИБС пороговая частота стимуляции составила 126,7±5,21 имп/мин. На всех ступенях стимуляции наблюдалось умень шение КСО, КДО и УО, тогда как снижение МОК и ФВ отмечено на пороговой ступени ЧПЭС (табл. 4.27). При этом увеличение VCF, в отли чие от контрольной группы, носило недостоверный характер. Выявлен ное снижение ОСК в сонных артериях у больных ИБС на пороговой ступени стимуляции, очевидно, связано с развитием индуцированного приступа стенокардии и ишемией миокарда.

У больных ХЦВН пороговая частота стимуляции составила 153,3±3,76 имп/мин. Наряду с закономерным уменьшением КСО, КДО и УО в этой группе больных не отмечено уменьшения МОК, как это наблюдалось у больных ИБС, но и не выявлено достоверного повыше ния МОК, как в контрольной группе. На всех ступенях ЧПЭС наблюда лись различия ОСК в пораженной и интактной сонных артериях, одна ко увеличения асимметрии кровотока на пороговой ступени стимуля ции не выявлено. Иными словами, ЧПЭС не вызывает ухудшения кро вотока в пораженной атеро склерозом сонной артерии, и этот метод мо жет быть смело рекомендован для выявления коронарной недостаточ ности у больных ХЦВН.

При проведении АОНП у здоровых лиц каких либо выраженных из менений показателей кардиогемодинамики не обнаружено (табл. 4.28).

У больных ИБС повышение КДО и МОК в АОП отражало активную мобилизацию механизма Франка Старлинга в процесс эвакуации уве личенного венозного притока крови. При этом отмечено снижение по казателей сократительной функции сердца (%S и VCF ).

Аналогичным изменениям этих показателей у больных с ХЦВН в силу особенностей у них церебральной гемодинамики, по видимому, способ ствовали не только кардиальные рефлексы, но и нарушение регулиру ющей роли высших вегетативных центров центральной нервной систе 4.2.4. Ультразвуковые исследования...

Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей у здоровых лиц и больных ИБС при пробе с гиперкапнической гипоксией (по методу возвратного дыхания) (M±m).

Показатель Этап пробы Контрольная Больные ИБС P группа (n=22) (n=42) КСО, мл ИС 59,1±5,5 62,1±6, Пик 49,4±6,4 70,8±6,8 0, ВП 56,8±4,7 63,0±6, КДО, мл ИС 152,7±9,2 144,8±8, Пик 153,8±9,3 151,4±8, ВП 153,0±9,1 147,7±8, УО, мл ИС 96,6±7,4 86,7±8, Пик 104,7±8,8 98,8±9, ВП 97,3±8,6 87,4±8, ФВ, % ИС 64,5±2,3 60,1±1, Пик 68,2±3,7 58,7±2,2* 0, ВП 65,5±2,2 61,8±1, V CF, с 1 ИС 1,93±0,08 1,86±0, Пик 1,85±0,09 1,62±0,07* 0, ВП 2,01±0,10 1,90±0, РЛП, см ИС 3,03±0,09 3,18±0, Пик 3,15±0,11 3,59±0,08 0, ВП 3,06±0,09 3,27±0, Е, см/с ИС 51,3±2,9 53,5±3, Пик 63,6±3,8* 59,9±2, ВП 53,9±1,9 53,4±2, А, см/с ИС 43,0±3,3 55,6±2,4 0, Пик 55,4±3,9* 65,8±2,8* 0, ВП 44,3±3,4 57,6±2,6 0, Е/А, усл.ед. ИС 1,26±0,09 1,01±0,08 0, Пик 1,18±0,08 0,84±0,06 0, ВП 1,21±0,05 1,00±0,07 0, СДЛА, мм рт.ст. ИС 12,12±0,49 12,26±0, Пик 16,89±1,51* 17,25±1,20* ВП 11,94±0,67 13,57±0, КДДЛЖ, мм рт.ст. ИС 9,73±0,41 9,68±0, Пик 10,63±0,82 10,84±0, ВП 9,85±0,81 9,89±0, 362 ГЛАВА А В Б Г Рис. 4.40. Пример транскраниальной доппле рограммы средней мозговой артерии при дыхательных пробах: А – исходное состояние;


Б – проба с гипервентиляцией;

В – гиперкапни ческая проба (дыхание воздушной смесью с 7% ным содержанием СО );

Г – проба с гиперкапнической гипоксией (дыхание через дополнительное мертвое пространство).

мы.

Диагностически значимых изменений ОСК в сонных артериях не уда лось выявить ни у больных ИБС, ни у больных ХЦВН. Однако у боль ных с церебральным атеросклерозом на всех этапах пробы наблюдалось существенное различие величин ОСК в пораженной и интактной сон ных артериях (табл. 4.29), причем на нагрузке асимметрия кровотока достигала патологических величин.

Говоря о стресс эхокардиографии с использованием фармакологи ческих агентов, следует обратить внимание на весьма интереcные на блюдения последних лет [95,98,108], свидетельствующие о возможнос ти использования пробы с добутамином для выявления обратимой дис функции миокарда, получившей в настоящее время название “жизне способность” (viability) сердечной мышцы.

4.2.4. Ультразвуковые исследования...

Таблица 4. Выраженность изменений пиковой скорости кровотока (pV) в средней мозговой артерии и газов крови при проведении дыхательной пробы у здоровых людей.

pV, % pO 2, % pCO 2, % Дыхательные пробы Проба с гипервентиляцией 40,1 +38,7 33, Проба с ингаляцией CO 2 +50,8 +11,7 +25, Проба с дыханием через дополнительное +44,2 22,6 +19, мертвое пространство Дело в том, что определенные участки миокарда левого желудочка могут иметь дефекты перфузии на отсроченных изображениях, по дан ным радиоизотопных методов, или снижение кровотока при нормаль ном либо повышенном потреблении глюкозы, по данным позитронно эмиссионной томографии. При этом какие либо признаки механичес кой активности миокарда, по данным ЭхоКГ или радионуклидной вен трикулографии, не проявляются. Однако после реваскуляризации в этих регионах левого желудочка сократительная способность миокарда вос станавливается. Чаще всего это происходит в результате преходящей ишемии данного региона, вследствие чего в миокарде происходят со бытия, ранее описываемые как гибернация [98].

Оказалось, что малые дозы добутамина приводят к появлению сокра щения в ишемизированных участках миокарда, если до этого наблюдалась акинезия, или нормализуют сокращение в случаях гипокинезии [95,110].

Нами обследовано 30 больных ИБС (все мужчины) в возрасте от до 59 лет. Из них 27 перенесли инфаркт миокарда давностью более месяцев. Состояние больных соответствовало II III функциональному классу по Нью Йоркской классификации*.

Допмин, производства фирмы “Orion” (Финляндия), в дозе 40 мг раз водили в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и с помощью инфузомата вводили внутривенно капельно со скоростью 5 мкг/кг/мин, ориентируясь на прирост ЧСС не более, чем на 5 8 ударов в мин, то есть до развития положительного хроно тропного эффекта препарата.

С помощью УЗИ из парастернального и апикального доступов по длинной и короткой осям сердца оценивали локальную сократимость по 16 сегментам левого желудочка, вычисляли индекс нарушений ло кальной сократимости (ИНЛС) [98,108]. В дальнейшем индивидуально оценивали прирост фракции выброса ( ФВ) и его соотношение с вы * В оформлении иллюстраций этого раздела существенную помощь оказали сотрудники лаборатории радионуклидных методов исследования нашего института кандидаты мед. наук Н.Г.Кривоногов, И.Ю.Швера, доктор мед. наук В.И.Чернов.

364 ГЛАВА раженностью уменьшения ИНЛС (ИНЛС) левого желудочка. Были вы делены 3 ультразвуковых синдрома (рис. 4.39).

В первом случае (вариант А) у 16 больных, активация инотропной функ ции жизнеспособного миокарда и уменьшение зон с локальной дисфункцией привели к увеличению силы сокращения и повышению ФВ левого желудочка.

Во втором случае (вариант Б) у 8 больных эффект допмина, по ви димому, проявлялся преимущественно в периферической вазодилата ции, и, вследствие уменьшения сопротивления изгнанию крови, сер дечный выброс повышался без значительного снижения ИНЛС.

И, наконец, у 6 больных (вариант В) выраженная инотропная актива ция не приводила к адекватному повышению сердечного выброса в связи с увеличением демпфирующей роли постинфарктной аневризмы левого же лудочка.

Полученные данные, помимо расширения знаний о патофизиоло гии миокарда, позволяют не только индивидуально определять лечеб ную тактику, но и прогнозировать гемодинамический успех таких вме шательств, как транслюминальная баллонная ангиопластика и опера ция аортокоронарного шунтирования.

Влияние ОДНТ на показатели ЭхоКГ изучено у 22 больных ИБС и 20 здоровых мужчин (контрольная группа). У всех обследованных в пе риод декомпрессии обнаружено однонаправленное снижение КСО, КДО и УО (табл. 4.30). При этом показатели сократительной функции левого желудочка достоверно не изменялись.

Наиболее важные изменения наблюдались в периоде рекомпрессии, моделирующей объемную нагрузку. Так, у больных ИБС, в отличие от здоровых лиц, в восстановительном периоде не обнаружено адекватно го прироста УО, при этом в формировании КДО большая роль принад лежала предсердному компоненту. Таким образом, объемная нагрузка в восстановительном периоде пробы с ОДНТ усугубляла нарушение на сосной функции сердца и приводила к активации левопредсердного ме ханизма компенсации дефекта диастолы у больных ИБС.

Динамика показателей ЭхоКГ при пробе с гиперкапнической гипок сией (по методу возвратного дыхания) изучена у 42 больных ИБС и здоровых мужчин контрольной группы (канд.мед.наук Ю.В.Дудкина). У больных ИБС изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при проведении этой дыхательной пробы имели ту же направленность, что и в контрольной группе, отличаясь степенью выраженности (табл.

4.31). Межгрупповые различия диастолических показателей подтверж дали известное положение о раннем нарушении у больных ИБС про цессов релаксации миокарда. Увеличение значений позднего диастоли ческого наполнения (А) свидетельствовало о формировании КДО лево го желудочка, преимущественно, за счет систолы предсердия.

4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах Преходящая легочная гипертензия, проявлявшаяся повышением СДЛА на пике пробы, была обусловлена рефлекторным спазмом арте риол малого круга кровообращения [111] у всех обследованных без осо бых межгрупповых различий.

Резюмируя изложенное, при внутригрупповом анализе было установ лено, что у больных ИБС быстрый прирост СДЛА, повышение КДДЛЖ и уменьшение ФВ при пробе с возвратным дыханием служат ранними признаками контрактильной недостаточности левого желудочка.

В заключение этого раздела следует, хотя бы коротко, осветить диаг ностические возможности транскраниальной допплерографии (ТКД), которые были изучены при обследовании 18 здоровых лиц в ходе вы полнения дыхательных проб. Для ТКД использовали ультразвуковой сканер “Ultramark 9”, оснащенный датчиком с излучаемой частотой мГц. Локацию средней мозговой артерии (СМА) осуществляли при рас положении датчика за латеральным углом глазницы, направляя ультра звуковой луч к затылочной части мозга.

Как видно на рис. 4.40, качественно выполненная ТКД позволяет из мерять скорость кровотока в СМА при проведении функциональных проб. Причем даже при поверхностном визуальном анализе заметно из менение амплитудных характеристик кровотока в СМА во время дыха тельных проб, моделирующих разнонаправленные сдвиги газового со става крови.

Индивидуальный анализ выра женности изменений показателей це A ребральной гемодинамики и газов Б крови (табл. 4.32) позволил выявить связь и зависимость динамики линей ной скорости кровотока в СМА от из менений содержания кислорода и СО2 в крови здоровых людей при про ведении дыхательных проб.

В Из сказанного вытекает, что в оценке дилатационных и констрик торных реакций церебральных арте 1 2 3 4 рий вполне адекватными являются проба с гипервентиляцией и проба с Рис. 4.41. Радиокардиограмма и ее гиперкапнической гипоксией по ме временные интервалы: 1 – скрытый тоду дыхания через дополнительное период (момент введения РФП мертвое пространство. Надо заметить, указан стрелкой);

2 – время что наряду с указанными достоин наполнения правого сердца;

3 – ствами, эти пробы не требуют какой время опорожнения правого сердца;

либо специальной аппаратуры. 4 – время наполнения левого сердца;

5 – время опорожнения левого сердца. Пояснения в тексте.

366 ГЛАВА А Б Рис. 4.42. Равновесная радионуклидная вентрикулография с 99mTс альбумином у больного ИБС в покое (А) и на пороговой ступени физической нагрузки (Б).

Нарушения систолической функции левого желудочка в покое (секторы 5, 6, указаны стрелкой) усугубляются при нагрузке (секторы 4 8, указаны стрелкой).

Завершая этот раздел, следует заключить, что методы нагрузочного УЗИ требуют дальнейшего изучения, в особенности – при оценке це ребрососудистых реакций. В то же время нагрузочная ЭхоКГ уже сегод ня может быть широко внедрена в кардиологическую практику, в част ности, в диагностике ИБС. Следует особенно подчеркнуть, что нару шение сократимости в двух и более сегментах левого желудочка по дан ным ЭхоКГ при нагрузке в настоящее время считается убедительным и достоверным признаком ишемии миокарда. В последнее время получе ны обнадеживающие результаты при использовании контрастных ве ществ для оценки ультразвуковым методом перфузии миокарда. Не ме нее интересным и пер спективным направлением развития УЗИ явля ется визуализация коронарного русла с допплеровской оценкой крово тока. Двухмерная ЭхоКГ из пищеводного доступа позволяет получать четкое изображение отхождения стволов левой и правой коронарной артерий и проследить их ветвление на протяжении 5 7 см. В этих преде лах можно четко определить просвет сосуда и выявить его стенозирова ние. И это далеко не все пути и направления совершенствования мето дов ультразвуковой диагностики заболеваний сердца и сосудов.


4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах* Радионуклидная (радиоизотопная) диагностика – это самостоятель ный научно обоснованный клинический раздел медицинской радиоло гии, предназначенный для распознавания патологических состояний от дельных органов и систем с помощью радионуклидных и меченых со единений. Эти исследования основаны на принципе регистрации и из мерения излучений от введенных в организм радиофармацевтических препаратов (РФП) или радиометрии биологических проб. Применяе мые при этом радионуклиды отличаются от своих аналогов способнос тью быстро распадаться и давать излучение. Поэтому исследования с использованием небольших индикаторных количеств радионуклидов воспроизводят кругооборот этих элементов в организме, не влияя на те чение физиологических процессов. С помощью радионуклидов и РФП можно изучать состояние обмена веществ, функцию органов и систем, скорость движения крови и лимфы, обмена газов, течение секреторно экскреторных процессов, а также получать анатомо топографическое изображение органов.

С точки зрения клинической значимости, радионуклидные иссле Г П Б А Рис. 4.43. Сцинтиграфия миокарда с 99mТс – пирофосфатом в прямой (А) и левой боковой (Б) проекциях;

Г – грудина;

П – позвоночник. В области передней стенки л е в о г о ж е л у д о ч к а в и д н о л о к а л ь н о е в к л ю ч е н и е и н д и к ат о р а в м и о к а р д с интенсивностью 3 балла (указано стрелками).

368 ГЛАВА дования можно разделить на четыре группы [112]:

1) полностью обеспечивающие установление диагноза заболевания;

2) определяющие нарушение функции исследуемого органа или си стемы;

3) устанавливающие особенности анатомо топографических поло жений внутренних органов;

4) дающие возможность получить дополнительную информацию в комплексе клинико инструментального обследования.

К первой группе относят радионуклидные исследования йодного об мена в диагностике заболеваний щитовидной железы;

радиоиммуноло гические исследования углеводного обмена в диагностике диабета и хро нического панкреатита;

сцинтиграфию скелета с пирофосфатом для рас познавания метастазов злокачественных опухолей.

Ко второй группе относят исследования функции почек и гепатаби лиарной системы.

К третьей группе относят сцинтиграфию ряда органов (почек, пече ни, щитовидной железы, селезенки).

К четвертой группе относят радиоизотопные исследования сердеч но сосудистой системы, головного мозга, легких, лимфатической сис темы.

Наиболее полную информацию о состоянии системной и внутрисер дечной гемодинамики, сократительной функции сердца и его крово снабжении в настоящее время получают с помощью радиокардиогра Б А Рис. 4.44. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199Тl у больного ИБС через мин (А) и через 4 ч (Б) после введения РФП. В области передней стенки левого желудочка в левой косой проекции виден стабильный дефект перфузии (указан стрелками).

4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах фии, радионуклидной ангиокардиографии, радионуклидной вентрику лографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда.

В изучении мозгового кровообращения широкое распространение получили методы церебральной радиоциркулографии, динамической энцефалоангиосцинтиграфии, однофотонной эмиссионной компьютер ной томографии головного мозга. Окклюзионные поражения сонных артерий при одностороннем процессе достаточно четко диагностиру ются методом радиоизотопной ангиографии.

Окклюзионные поражения артерий нижних конечностей помогает выявить метод радионуклидной аортоартериографии как на основе ви зуальной оценки, так и посредством расчета временных параметров сте пени нарушения кровотока. В основе метода исследования перифери ческого кровотока лежит определение клиренса, или скорости вымы вания, индикатора из внутритканевого депо (кожа, мышцы).

Метод радиокардиографии основан на регистрации радиоактивнос ти в виде кривых в прекардиальной области после введения РФП в кро воток. С помощью радиокардиографии можно определить ударный и минутный объемы крови, массу циркулирующей крови, объем цирку лирующей крови в легких, время кровотока в малом круге кровообра щения и ряд производных. Метод прост в исполнении, безопасен и не имеет противопоказаний.

При оценке кривой радиоциркулограммы (рис. 4.41) фиксируют скры тый период, отражающий время от момента введения РФП до появле ния радиоактивности в правом сердце. Кривая, быстро поднимаясь, до стигает максимума на уровне пика А, что соответствует времени напол нения правого сердца. После достижения максимума накопления про исходит быстрое снижение кривой, соответствующее времени опорож нения правого сердца. Достигнув максимального снижения, начинается новое повышение кривой до пика Б, отражающее время наполнения ле вого сердца. После пика Б наступает время опорожнения левого сердца, которое дает представление о переходе нуклида в артериальное русло.

Снижение кривой от пика Б до точки В происходит по экспоненциаль ному типу. Планиметрически измеренная площадь под концентрацион ной кривой в дальнейшем используется для вычисления МОК [3,112].

Метод радионуклидной вентрикулографии основан на регистрации и компьютерной обработке изменений состояния радиоактивного пула левого желудочка во время сердечного цикла. Используют два его вари анта: вентрикулографию по первому прохождению нуклида по полос тям сердца (болюсную, динамическую) и равновесную (статическую) вентрикулографию, которая синхронизирована с ЭКГ. Основным пре имуществом второй модификации метода является возможность мно гократных повторных исследований без дополнительного введения РФП, что приобретает особое значение при мониторировании сокра 370 ГЛАВА тительной активности сердца во время стресс тестов (рис. 4.42), оценке эффективности лечения и пр. По данным радионуклидной равновес ной вентрикулографии, признаки нарушения регионарной сократимо сти левого желудочка при функциональной нагрузке являются относи тельно патогномоничными для ишемического поражения миокарда [112,113].

Перфузионная сцинтиграфия сердца до настоящего времени оста ется, по существу, безальтернативным способом визуализации коронар ной микроциркуляции и оценки кровоснабжения сердечной мышцы [114].

Сейчас известно около 80 радионуклидов, которые применялись или используются для получения РФП. Однако практическое значение для радионуклидной диагностики в кардиологии сохранили на сегодня толь ко 99m технеций (99m Tc), 123 йод (123I) и излучающие нуклиды таллия (201Tl), которые по своим физическим, химическим и биологическим свойствам признаны оптимальными для проведения однофотонных сцинтиграфических исследований.

Лаборатория радионуклидных методов исследования (руководитель – член корр. РАМН Ю.Б.Лишманов) НИИ кардиологии Томского науч ного центра СО РАМН к настоящему времени накопила большой опыт радиоизотопных исследований с применением современных томосцин ти графических камер, специализированных компьютерных систем, а также различных РФП на основе как известных нуклидов, так и нового перспективного индикатора перфузии миокарда – 199 таллия [114].

Рутинным стало применение 99mTс пирофосфата, позволяющее с вы сокой чувствительностью и специфичностью диагностировать инфаркт мио карда уже через 1,5 2 ч после введения индикатора. Клиническая интерпретация сцинтиграмм у больных инфарктом миокарда базирует ся на учете особенностей включения и распределения 99mTс пирофос фата в миокарде. Сцинтиграмма характеризуется прежде всего очаго вым характером включения этого радионуклида. Для количественной оценки степени его включения в сердечную мышцу на практике исполь зуют метод, который заключается в сопоставлении накопления РФП в очаге некротизированного миокарда с его накоплением в костных струк турах грудной клетки: в грудине, ребрах, позвоночнике [115]. При этом очаговое накопление РФП в миокарде, равное или превышающее таковое в области грудины, с высокой достоверностью свидетельствует о наличии инфаркта миокарда (рис. 4.43).

Механизм поглощения 99mTс пирофосфата поврежденным миокар дом до конца не изучен. Предполагают, что кумуляция пирофосфата в клетках миокарда обусловлена необратимо нарушенным метаболизмом, а при транзиторной ишемии накопление этого РФП указывает на нали чие участков сердечной мышцы, находящихся в состоянии гипоксии 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах [116]. С практической точки зрения, имеют значение данные, свидетель ствующие, что у больных стенокардией, даже не перенесших инфаркт миокарда, с накоплением в мышце сердца 99mTс пирофосфата выявля ются более выраженные нарушения сократительной функции левого желудочка, чем у лиц с отрицательным результатом сцинтиграфическо го исследования. Причем положительные результаты этого теста чаще наблюдаются у больных с тяжелым течением стенокардии [3,117].

Выявление инфаркта миокарда с помощью 201Tl или 199Tl базируется на способности интактной сердечной мышцы активно накапливать нук лиды таллия. Кумуляция и локальное распределение 201Tl в миокарде ле вого желудочка зависит от живой мышечной массы, миокардиального кровотока и состояния метаболизма. Активное накопление его кардио миоцитами рассматривается как функция калий натриевого насоса и транспорта через клеточную мембрану [118]. Являясь биологическим аналогом калия, нуклиды таллия после внутривенного введения быст ро покидают сосудистое русло и накапливаются в клетках, в том числе в мышце серд ца. Это позволяет получить четкое изображение нормаль но перфузируемого миокарда. Главным фактором, от которого зависит накопление 201 (199)Tl в миокарде, является уровень его локального крово снабжения. Следовательно, кумуляция этого нуклида в мышце сердца отражает не только миокардиальный кровоток, но и метаболизм карди омиоцитов [114,118].

При инфаркте миокарда в результате резкого снижения коронарно го кровотока в зоне некроза и в пограничной зоне ишемии включение таллия резко снижается и на сцинтиграммах появляются участки с по ниженным накоплением или полным отсутствием радионуклида (рис.

4.44) так называемый дефект перфузии миокарда, или “холодные” оча ги [3,114,115]. Следовательно, с помощью данного метода можно обнару жить локализацию участков нарушения перфузии мышцы сердца и их рас пространенность.

Информация о состоянии кровотока в миокарде имеет особое зна чение в кардиологической клинике, в частности, в диагностике хрони ческих форм ИБС. При этом основными диагностическими достоин ствами перфузионной сцинтиграфии является возможность количе ственной оценки распределения кровотока в миокарде, определения коронарного резерва, выявление преходящей ишемии миокарда, учас тков кардиосклероза, а также выявления перфузионных нарушений у больных с нарушениями внутрижелудочковой проводимости [115].

В целом клинические показания к проведению перфузионной сцин тиграфии миокарда H.Beller [119] классифицирует следующим образом:

1. Диагностика ИБС.

1.1. Дифференциальный диагноз загрудинный болей.

1.2. Сомнительный результат нагрузочной пробы по данным ЭКГ.

372 ГЛАВА 1.3. Нарушения ЭКГ в покое.

1.4. Высокий риск ИБС без выраженной клинической симптомати ки.

2. Оценка степени тяжести ИБС.

2.1. Выявление многососудистого поражения коронарного русла.

2.2. Определение объема и локализации нарушений коронарной мик роциркуляции.

2.3. Оценка состояния коллатерального кровотока.

2.4. Оценка включения индикатора в легкие.

3. Определение стратегии лечения ИБС.

3.1. Отбор пациентов для операции аортокоронарного шунтирова ния (АКШ).

3.2. Отбор пациентов для операции аневризмэктомии после перене сенного инфаркта миокарда.

4. Обследование пациентов, отобранных для операции АКШ 4.1. Прогноз результатов реваскуляризации.

4.2. Оценка жизнеспособности миокарда.

4.3. Дифференциальный диагноз между областью гибернированно Б А Рис. 4.45. Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 199 Тl на пике физической нагрузки (верхние сцинтифото) и через 4 ч после нее (нижние сцинтифото). При интактных коронарных артериях (А) видно равномерное в к л ю ч е н и е и н д и к ат о р а в м и о к а р д. У б о л ь н о г о И Б С ( Б ) п р и н а г р у з к е в и д е н преходящий дефект перфузии миокардв в области перегородки (указан стрелками).

4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах го миокарда и рубцовой тканью.

5. Оценка результатов реперфузии миокарда.

5.1. Оценка проходимости аортокоронарных шунтов.

5.2. Оценка эффективности коронарной ангиопластики.

5.3. Оценка эффективности тромболитической терапии острого ин фарк та миокарда.

6. Сцинтиграфия покоя при остром инфаркте миокарда.

6.1. Дифференциальный диагноз острого инфаркта миокарда и не стабильной стенокардии.

6.2. Оценка прогноза коронарной патологии.

Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Как мы уже говорили, в практике ядерной кардиологии для диагно стики нарушений коронарной микроциркуляции наиболее часто при меняются изотопы таллия и комплексы 99m технеция. По мнению боль шинства специалистов в этой области, информативность перфузион ной сцинтиграфии существенно возрастает при выполнении ее в соче тании с функ циональными нагрузочными пробами, в качестве кото рых чаще всего используются пробы с физической нагрузкой на вело эргометре или тредмиле и фармакологические стресс тесты с дипири дамолом, аденозином, добутамином.

Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с 99mTс пирофосфатом предус матривает введение больному в условиях покоя 5 мКи Tс пирофосфата и проведение исходной сцинтиграфии сердца, затем, после повторной инъекции РФП, выполнение стандартной велоэргометрической пробы и еще через 2 ч после второй инъекции РФП – проведение повторной сцинти графии миокарда [120]. При такой модификации снижается ве роятность непредусмотренных воздействий на миокард, так как интер вал между исследованиями не превышает 2 2,5 часов, а вся процедура исследования сокращается до 4 4,5 часов. Причем 50% введенного РФП экстрагируется костной тканью, остальная часть быстро экскретирует ся почками, и через 90 мин в кровяном пуле остается менее 3% введен ной дозы РФП.

Для интерпретации результатов исследования может быть использо вана 4 балльная оценка включения 99mTс пирофосфата [120]. Наряду с визуальным анализом сцинтиграмм целесообразна их компьютерная оценка. В переднезадней прямой проекции с помощью компьютера вы бирают две симметричные зоны интереса справа и слева от грудины, а также дополнительно – с области ребер справа от грудины и с самой грудины с определением среднего счета радиоактивности в каждой зоне интереса:

0 – отсутствие включения РФП в область сердца, когда включение слева от грудины не превышает уровень фона, определяемого справа от груди ны;

374 ГЛАВА 1 – слабое включение в область сердца, превышающее фон на 20 25%, но меньше, чем включение индикатора в ребро;

2 – средней интенсивности включение в область сердца, превышающее включение в область ребра, но меньше, чем в грудину;

3 – интенсивное включение РФП в область сердца, превышающее его включение в грудину.

Проведенные исследования показали прямую зависимость интенсив ности включения 99mTс пирофосфата в миокард от степени тяжести ко ронарной недостаточности и выраженности ишемических изменений сер дца.

При нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201 (199)Tl исследование начинают с выполнения велоэргометрической пробы по стандартному протоколу. Одномоментное введение РФП в кубитальную вену осуществляют на высоте нагрузочной пробы (достижение субмак симальной ЧСС, появление критериев прекращения пробы), после чего нагрузку на достигнутой ступени продолжают еще в течение 60 с.

Сцинтиграфию миокарда с 201Tl проводят в положении больного лежа на спине через 15 мин после введения индикатора. Детектор устанавли вают таким образом, чтобы наружная поверхность коллиматора макси мально прилегала к грудной клетке. Для получения изображений всех отделов миокарда используют многопроекционное исследование, т.е.

последовательную регистрацию сцинтиграмм при позицировании де тектора в нескольких проекциях. Стандартными являются переднезадняя прямая, левая передняя косая (450) и левая боковая (900) проекции [114,120]. При этом необходимо точно регистрировать время накопления заданного числа импульсов в каждой проекции, что играет важную роль в прове дении второго этапа исследования.

Второй этап проводят спустя 3 4 ч после введения индикатора для оценки перераспределения и вымывания 201 Tl из миокарда после на грузки. Это исследование также включает в себя сцинтиграфию мио карда в 3 х стандартных позициях. При этом желательно позициониро вание детектора по отношению к больному, максимально приближен ное к позиционированию при первом исследовании.

Интерпретация нагрузочных сцинтиграмм миокарда с 201Tl возмож на только после соответствующей их обработки на компьютере, вклю чающей в себя исключение искажений за счет так называемого “фоно вого излучения”, т.е. изучения РФП, аккумулированного в предлежа щих тканях грудной клетки (мышцы спины, органы средостения, мыш цы диа фрагмы и др.). Поскольку признаком локального нарушения перфузии миокарда является наличие в нем зон сниженной аккумуля ции 201Tl, вторым необходимым элементом компьютерной обработки является разделение изображения миокарда на отдельные области или 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах зоны с сопоставлением в них уровня сцинтилляционного счета.

По своей структуре исследование методом нагрузочной сцинтигра фии с 201Tl подразумевает два основных варианта анализа результатов.

Первый вариант предусматривает оценку только первичных нагрузоч ных сцинтиграмм, т.е. сцинтиграмм, снятых непосредственно после вве дения РФП на высоте нагрузочной пробы и в условиях покоя с последу ющим сопоставлением полученных сцинтиграмм. Такая обработка мо жет проводиться в простейшем “ручном” или в более точном – автома тическом режиме.

Второй вариант предусматривает регистрацию сцинтиграмм в стан дартных позициях через 15 20 мин и через 3 4 ч после однократного вве дения 201Tl пациенту на высоте нагрузки. Такая модификация метода со поставления сцинтиграмм позволяет дифференцировать стабильные и преходящие (индуцированные физической нагрузкой) нарушения кро воснабжения миокарда, т.к. первые остаются неизменными на обоих эта пах исследования, а вторые исчезают или существенно уменьшаются в результате перераспределения индикатора в миокарде спустя 3 4 ч пос ле наг рузки [120].

У больных ИБС возможны два варианта сцинтиграфической карти ны, регистрируемой при физической нагрузке:

1. Расширение существовавших в покое и/или появление новых “хо лодных очагов” на ранних посленагрузочных сцинтиграммах (рис. 4.45), и последующее исчезновение и/или существенное уменьшение зон ги поперфузии (“холодных очагов”) на фоне перераспределения РФП.

2. Отсутствие изменений на нагрузочных сцинтиграммах по сравне нию с полученными в покое или на фоне перераспределения индикато ра.



Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.