авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 12 ] --

Первый вариант отражает появление транзиторной локальной ише мии (гипоперфузии) миокарда, вызванной физической нагрузкой, и трактуется как положительный сцинтиграфический результат велоэр гометрической пробы. Второй вариант отражает либо нормальное со стояние кровоснабжения миокарда (при отсутствии дефектов включе ния индикатора), либо, при сохранении неизменного по интенсивнос ти и распространенности “дефекта перфузии”, характеризует наличие только стабильных изменений миокарда [120].

Как показал анализ результатов многоцентровых исследований, ох вативших более 2000 больных с болевым синдромом в грудной клетке, сцинтиграфия миокарда с 201Tl в комбинации с велоэргометрией по своей диагностической значимости превосходит велоэргометрическую пробу с использованием электрокардиографических критериев ишемии мио карда: в диагностике ИБС чувствительность нагрузочной сцинтиграфии составила 83%, специфичность – 90%;

нагрузочной ЭКГ – 58% и 82% соответственно [121].

376 ГЛАВА Среди фармакологических нагрузочных проб одной из самых распро страненных является проба с дипиридамолом. В процессе нагрузочного теста больному внутривенно струйно в течение 4 мин вводят раствор ди пиридамола со скоростью 0,14 мг/кг/мин, после чего выполняют стан дартную сцинтиграфию миокарда с 201Tl [114]. При обследовании боль ных с целью диагностики ИБС чувствительность метода составила 93%, а специфичность – 80%. В той же работе было установлено, что степень выраженности ИБС, наличие патологических зубцов Q на ЭКГ, лечение пропранололом не влияли на чувствительность и специфичность мето да. Анализ с использованием регрессионной модели показал, что сег ментарный дефект накопления 201Tl предсказывает аномальное движе ние стенок левого желудочка лучше, чем изменения комплекса QRS на ЭКГ. Терапия пропранололом и развитие коллатерального кровоснаб жения миокарда влияли на результаты перераспределения индикатора незначительно [122].

Как известно, в механизме вазодилатирующего эффекта дипирида мола лежит его способность вызывать повышение уровня аденозина. Это послужило поводом к началу использования в 90 х годах внутривенно го введения аденозина в качестве нагрузочного фармакологического теста [123]. Основным преимуществом этого препарата является его быстрый метаболизм в плазме крови, что, в свою очередь, позволяет ми нимизировать вероятность развития осложнений. При этой пробе аде нозин внутривенно струйно инфузируют в течение 6 мин (0,14 мг/кг/ мин), после чего сразу же вводят РФП для перфузионной сцинтигра фии (201Tl).

Наш опыт использования аденозинового теста в клинической прак тике сводится пока к использованию препарата АТФ, сходного по меха низму действия [114]. Тем не менее, опираясь на данные литературы, привлекательность пробы с аденозином при проведении перфузионной сцинти графии миокарда с 201Tl, помимо безопасности, определяется также высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (96%) это го метода в выявлении ИБС [123].

Альтернативой использованию коронародилататоров для проведения нагрузочных проб служит бета агонист добутамин, который увеличи вает потребность миокарда в кислороде, вызывая тахикардию и транзи торную гипертензию. Поскольку добутамин быстро распадается в плаз ме крови, указанные явления, как правило, исчезают через несколько минут после окончания теста.

Пробу с добутамином начинают с введения препарата в дозе 5 мг/кг/ мин, увеличивая дозировку каждые 5 мин на 5 мг/кг/мин до достиже ния 20 мг/кг/мин или до появления признаков ишемии миокарда, за тем, через 5 6 мин, вводят РФП для перфузионной сцинтиграфии мио карда в стандартных позициях [114]. Добутаминовый тест с оценкой ре зультатов по данным сцинтиграфии миокарда с 201Tl обладает достаточ 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах но высокой чувствительностью (94%) Частота сердечных катастроф (%) и специфичностью (87%) при обсле довании больных ИБС [124].

Среди методов радионуклидной оценки коронарной микроциркуля ции широко применяется планарная перфузионная сцинтиграфия сердца.

При использовании этой методики n= могут возникать сложности с интер r=0, претацией данных по причине нало P0, жения на сцинтиграмму миокарда из лучения близлежащих органов. Одна ко выполнение исследований в трех 0 2 4 стандартных проекциях (передней Количество преходящих дефектов перфузии прямой, левой передней косой и ле Рис. 4.46. Зависимость будущих вой латеральной) позволяет, как пра сер дечных катастроф от количества прехо дящих дефектов перфузии вило, визуализировать все отделы ми миокарда при сцинтиграфии с 201 Тl в окарда левого желудочка, а также у словиях пробы с дипиридамолом дифференцировать аккумуляцию [129].

РФП в сердце от фонового излучения [114].

Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить по перечные срезы распределения РФП в теле пациента, что значительно повышает точность радионуклидного исследования. Необходимыми условиями проведения ОЭКТ считаются: наличие гамм камеры с воз можностью ротации детектора вокруг тела пациента на 1800 или 3600 и сопряжение ее со специализированным компьютером, имеющим соот ветствующее программное обеспечение. Для ОЭКТ требуются такие же аппаратные средства ЭВМ, как и для других методов радионуклидной диагностики. Единственным необходимым дополнительным устрой ством, позволяющим в 50 100 раз сократить время реконструкции изоб ражения, является матричный процессор [114].

Нарушения коронарной микроциркуляции, определяемые с помо щью перфузионной сцинтиграфии, принято подразделять на:

– стабильные дефекты перфузии;

– преходящие дефекты перфузии;

– области обратного (парадоксального) перераспределения РФП;

– полустабильные дефекты перфузии.

Стабильные дефекты перфузии соответствуют, как правило, зоне ин фаркта миокарда или области постинфарктного кардиосклероза, одна ко могут наблюдаться и в областях глубоко ишемизированного, но со хранившего жизнеспособность миокарда.

Преходящие дефекты перфузии визуализируются в областях тран 378 ГЛАВА зиторной ишемии миокарда. В основе появления преходящих дефектов перфузии лежит феномен перераспределения изотопов таллия, механизм которого объясняют быстрым вымыванием индикатора из неишемизи рованного миокарда и задержкой выведения РФП из зоны ишемии [118].

Области обратного (парадоксального) перераспределения индикатора – это появление дефектов перфузии на отсроченных сцинтиграммах при исходно равномерном распределении таллия в миокарде или увеличение очагов сниженного накопления РФП, появившихся на пике нагрузочной пробы.

Полустабильные дефекты перфузии выявляются на отсроченных сцинтиграммах, выполненных через 3 4 ч после введения изотопов тал лия, и выглядят как зоны неполного “замывания” участков со снижен ной аккумуляцией РФП. Для этих дефектов характерно то, что на по здних (через 12 или 24 ч) изображениях и на сцинтиграммах, получен ных после реинъекции таллия в покое, изображение миокарда может вернуться к норме. В этом случае есть все основания для интерпрета ции выявленных полустабильных дефектов как областей ишемизиро ванного, но явно жизнеспособ А CPS ного миокарда [114,125].

300 Сцинтиграфическая вери ЛПШ фикация ишемии миокарда уже сама по себе имеет большое ППШ значение для правильной по становки диагноза, но не менее важной являются оценка степе ни уменьшения перфузии по SEC 0.00 7.50 15.0 22.5 30.0 сравнению с условно интакт ным миокардом и определение размеров участков с нарушен Б CPS ным кровоснабжением.

300 ЛПШ Степень уменьшения пер фузии определяется следую ППШ щим образом: сердце делится на 9 сегментов, после чего ав томатически выбирается сег мент с максимальной аккуму SEC ляцией индикатора, а все ос 0.00 7.50 15.0 22.5 30. тальные области нормируются Рис. 4.47. Динамическая энцефалоангио по отношению к нему. Секто сцинтиграфия с 99m Тс – пертехнетатом у ральная перфузия признается здорового человека (А) и у больного с достаточной в тех случаях, ког наруше нием кровоснабжения мозга в да процент накопления РФП в бассейне правой ВСА;

ЛПШ – левое данном сегменте составляет не полушарие;

ППШ – правое полушарие;

CPS – счет импульсов в секунду.

4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах менее 70% от максимального. Незначительно, умеренно и существенно сниженной считается перфузия, равная соответственно 70 50, 50 30 и 30 10%. Сектор с аккумуляцией изотопа таллия меньшей чем 10% счи тается неперфузируемым [126].

Размеры дефектов перфузии могут быть оценены с использованием разных подходов. Наиболее простой из них – полуколичественный ме тод, при котором сердце также делится на 9 сегментов, а размеры де фекта определяются как:

– незначительные, если зоны гипоперфузии захватывают 1 2 сегмента;

– умеренные, в случаях, когда в патологический процесс вовлечены от 3 до 5 сегментов;

– выраженные, когда ишемические явления наблюдаются в 6 и более сегментах.

Кроме того, существуют несколько количественных методик, позво ляющих представить величину дефекта перфузии в виде процента от об щего размера миокарда левого желудочка [114,125,126].

Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием об ладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении пре ходящей ишемии миокарда и оценке функционального резерва коро нарной циркуляции. Атравматичность и высокая информативность сцинтиграфии с таллием могут привести к значительному уменьшению количества ан гиографических исследований, выполняемых с целью ди агностики ИБС и сопряженных с определенным риском для больных.

По мнению В.О.Константинова [127], сцинтиграфия миокарда с 201Tl (или с 199Tl ) имеет наибольшее значение для диагностики начальных форм ИБС и, несмотря на высокую стоимость исследования, может быть ис пользована в качестве диагностического теста в группах лиц, имеющих высокий риск развития этого заболевания.

Предназначение методов ядерной кардиологии далеко не исчерпы вается диагностикой ИБС и ее осложнений, определением локализа ции, размеров и степени миокардиальных поражений, выбором такти ки и оценки эффективности проводимого лечения. Перед клинициста ми остро и достаточно часто встают вопросы относительно прогноза заболевания и его осложнений, а также оценки риска и возможных ис ходов хирургического лечения ИБС.

Надо сказать, что для этих целей весьма широко используются инст рументальные методы исследования, но и нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда, по данным литературы, имеет важное значе ние для прогноза заболевания у больных хронической ИБС. При этом была установлена прямая взаимосвязь между размерами областей ише мизированного миокарда и риском опасных сердечных осложнений [128]. Любопытно, что в этом исследовании число пораженных коро нарных сосудов, выявленных при ангиографии, также коррелировало с частотой последующих кардиальных событий, однако эта величина су 380 ГЛАВА ЗД ЛПШ ППШ ЛД A Б Рис. 4.48. Перфузионная томосцинтиграфия с 99m Тс ГМПАО, срез на уровне боковых желудочков головного мозга: А – у здорового человека, Б – у больного с окклюзией правой ВСА (стрелкой указан дефект перфузии височно теменной области правого полушария);

3Д – затылочная доля;

ЛД – лобная доля;

ЛПШ – левое полушарие;

ППШ – правое полушарие головного мозга.

щественно не повлияла на прогностическую ценность результатов на грузочной перфузионной сцинтиграфии сердца.

Последующие исследования [129] подтвердили и дополнили факты о том, что среди клинических и сцинтиграфических данных наличие и ве личина обратимых дефектов перфузии являются наиболее чувствитель ными предикторами будущих сердечных событий у большого числа па циентов с подозрением на ИБС (рис. 4.46).

Больные, перенесшие инфаркт мио карда, составляют особую груп пу лиц, для которых оценка прогноза заболевания и выбор тактики ле чения имеют особенно важное значение. Следует отметить, что исполь зование дипиридамоловой пробы в качестве стресс теста при проведе нии перфузионной сцинтиграфии миокарда является более эффектив ным, чем физическая нагрузка. Справедливость этого утверждения, высказанного по поводу больных хронической ИБС [128], сохраняется и для группы пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда [129].

Причем обнаружение преходящих дефектов перфузии в условиях дипи ридамоловой пробы является единственным значимым предиктором поздней коронарной смерти или повторного инфаркта миокарда.

Резюмируя раздел монографии, посвященный использованию нагру зочной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС, в том числе перенес ших инфаркт миокарда, считаем полезным повторить, что наличие пре 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах ходящих дефектов перфузии, которые отражают наличие ишемизиро ванных, но жизнеспособных кардиомиоцитов, имеет наиболее важное прогностическое значение в отношении высокого риска коронарных катастроф. Особенно должно настораживать кардиолога перераспреде ление индикатора в зоне инфаркта, поскольку оно в большом проценте случаев предшествует тяжелым осложнениям, связанным с нарушения ми венечного кровотока.

Таким образом, нагрузочная сцинтиграфия миокарда с изотопами таллия позволяет существенно повысить достоверность и точность про гноза дальнейшего течения заболевания у лиц, перенесших острое на рушение коронарного кровообращения, что, по мнению Ю.Б.Лишма нова и В.И.Чернова [114], предопределяет целесообразность данного исследо вания у всех больных инфарктом миокарда для своевременного опреде ления показаний к хирургической профилактике рецидива коронарных эксцессов в группе высокого риска.

Радиоизотопные методы оценки мозгового кровотока за последние 20 лет заняли прочное место в клинической практике. Среди наиболее простых методик радиоиндикации церебрального кровообращения сле дует назвать радиоциркулографию, для которой используют коротко живущий изотоп ксенона 133 или альбумин сыворотки крови челове ка, меченный йодом 131. Индикатор вводят внутривенно струйно (бо люсом) и регистрируют радиоциркулограммы, на которых затем визу ально оценивают конфигурацию кривых “активность время” и рассчи тывают ряд временных показателей отдельно для правого и левого по лушарий головного мозга [130]. Однако этот метод, основанный на ре гистрации активности по первому прохождению РФП, отражая крово ток по магистральным артериям мозга, не позволяет выявлять локаль ные нарушения кровоснабжения мозга вследствие поражения экстрак раниальных сосудов.

В этом аспекте наиболее перспективными методами являются дина мическая энцефалоангиосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) мозга, в том числе во время стресс тестов.

Динамическая энцефалоангиосцинтиграфия (рис. 4.47), радионук лидная ангиография, представляет собой процедуру, при которой кро воток в сонных и мозговых артериях оценивают путем записи последо вательных изображений прохождения болюса РФП в области шеи и го ловы после его инъекции в периферическую вену [131]. В исследовани ях сотрудников нашего института был использован 99mTс пертехнетат в дозе 370 740 МБк [132,133].

В норме на сцинтиграмме сонных артерий правая и левая общие сон ные артерии визуализируются одновременно, что обеспечивает возмож ность выявления стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий 382 ГЛАВА Таблица 4. Показатели ЧСС и АД в исходном состоянии (ИС) и во время пробы с аденозином (ПА) у лиц контрольной группы и больных со стенозом ВСА (M±s).

Показатель Этап пробы Контрольная группа (n=6) Стеноз ВСА (n=12) ЧСС, в 1 мин ИС 71±4 68± ПА 80±6** 74±3** АД систолическое, мм рт.ст. ИС 123±10 126± ПА 140±15*** 146±17*** АД диастолическое, мм рт.ст. ИС 72±8 74± ПА 88±7** 93±13*** Примечание: 1) в таблице приведено среднеквадратичное отклонение средних величин показателей;

2) звездочками отмечено отличие показателей по сравнению с исходным значением: ** – p0,01;

*** – p0,001;

3) все межгрупповые различия недостоверны.

по оценке асимметрии линейной скорости кровотока. Так, стенозы со судов этого региона около 80% просвета выявляются с чувствительнос тью 85% [134].

Выраженный стеноз сонной артерии на сцинтиграммах определяет ся в виде регионов сниженного накопления (или даже отсутствия) РФП в месте стенозирования в артериальную фазу исследования [132,133].

Метод ОЭКТ по серии плоскостных сцинтиграмм позволяет восста новить поперечные срезы распределения РФП в головном мозге. Ины ми словами, этот метод дает возможность в динамике изучать процессы кровенаполнения и перфузии головного мозга. Качество сцинтиграмм и информативность метода ОЭКТ во многом зависят от применяемого РФП, который, в оптимальном варианте, должен обладать [135]:

– постоянством фракции экстракции РФП мозгом из крови в широком диапазоне скоростей кровотока;

– высокой липофильностю, т.е. проникать через гематоэнцефаличес кий барьер;

– значительным поглощением мозговой тканью при первом прохожде нии РФП по сосудам мозга;

– длительной фиксацией в ткани мозга;

– высоким соотношением “мозг / кровь”;

– минимальной метаболизацией in vivo.

Наряду с широко применяемым ксеноном 133, для количественной оценки мозгового кровотока в последние 10 15 лет синтезирован ряд РФП соединений йода 123, технеция 99m, таллия 201 – в достаточной степени отвечающие приведенным выше требованиям [136].

В настоящее время для перфузионной томосцинтиграфии головно го мозга чаще всего используют следующие РФП:

– 123I изопропил йодамфетамин (123I ИМФ) – с точки зрения кинети ки, идеальный препарат для оценки церебральной перфузии;

4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах А Б 99m Рис. 4.49. Томосцинтиграммы головного мозга с Тс ГМПАО у больного со стенозом ВСА в исходном состоянии (А) и при пробе с аденозином (Б);

R и L – соответственно, правое и левое полушария. Очаги преходящей гипоперфузии мозга в бассейне правой ВСА указаны стрелками.

– 99mTс гексаметилпропиленаминоксим (99mTс ГМПАО) – широко при меняется в клинической практике для ОЭКТ головного мозга;

– 99mTс этилендиилбис цистеин диэтилэфир (99mTс ЕСD, “Нейролит”) – не отличается от предыдущего РФП по своей кинетике, но более ус тойчив in vitro;

– 201 Tl диэтилдитиокарбамат (201 Tl ДДК) – основным преимуществом этого РФП является его быстрое поглощение веществом мозга при пол ном отсутствии перераспределения [135,136].

Известно, что ОЭКТ является важным методом диагностики цереб ральной ишемии, поскольку нарушения регионарного кровотока раз виваются гораздо раньше и лучше распознаются, чем структурные из менения [137].

Использование 99mTс ГМПАО при обследовании больных с окклю зирующим и стенозирующим атеросклерозом сонных артерий [133] по зволило четко визуализировать очаги снижений перфузии головного мозга в бассейне средней и передней мозговых артерий на стороне по раженного сосуда (рис. 4.48).

Метод ОЭКТ оказался незаменимым в оценке перфузионного ре зерва головного мозга с помощью вазоактивных стимуляторов, позво ляющих оценить возможности прироста церебрального кровотока со образно активируемым метаболическими потребностями мозговой тка ни. В частности, тест с ингаляцией воздушной смеси, содержащей 7% 384 ГЛАВА A Б Рис. 4.50. Радионуклидная артериография нижних конечностей с 99mТс у здорового человека (А) и при окклюзии левой подвздошной артерии (Б), указана стрелкой.

двуокиси угле рода (СО2), приобрел особую популярность для оценки сосудистого мозгового резерва методом однофотонной эмиссионной то мографии [138]. Аналогичной эффективностью в оценке резервных воз можностей мозгового кровотока обладает и ингибитор карбоангидразы ацетазоламид (диакарб). Это сходство вызвано общностью патофизио логических механизмов того и другого тестов – изменениями СО2 при ингаляции СО2 или подавлении карбоангидразного буфера крови [139].

В регуляции тонуса мозговых сосудов и церебрального кровотока иг рают роль и пуриновые соединения. Одним из наиболее мощных вазо дилататоров мозговых сосудов являются аденозин и его фосфатные про изводные [140].

В работе сотрудников нашего института [141] было обследовано 12 больных с ангиографически верифицированным односторонним или преимущественно односторонним атеросклеротическим стенозирова нием внутренней сонной артерии (ВСА). На момент обследования не врологический дефицит не наблюдался ни в одном случае. В качестве группы контроля обследовали 6 пациентов без признаков каротидного атеросклероза по данным ультразвукового исследования.

Всем обследованным была выполнена цифровая вычитательная ан гио графия брахиоцефальных сосудов с использованием ангиографи ческой установки “Digitron U” фирмы “Siemens” (Германия). Количе ственную оценку тяжести каротидного стенда проводили с использова 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах нием схем, принятых в Европейском (ЕСST) и Североамериканском (NASCET) межцентровых исследованиях по каратидной эндартерэкто мии, а также по методу, предложенному A.Alexandrov с соавт. (см. глава 3, рис. 3.15).

При этом у лиц с патологией ВСА стеноз носил преимущественно односторонний характер и составлял 35 80% от диаметра артерии. На противоположной стороне, которую принимали за условно интактную, степень стеноза не превышала 30%. Для количественной оценки степе ни межлатеральной асимметрии стенозирования ВСА рассчитывали так же отношение площади просвета сосуда на стороне более выраженного сужения к площади просвета ВСА на противоположной, условно ин тактной, стороне [142].

Пробу с аденозином выполняли не ранее, чем через 1 неделю после ангиографического исследования. Такой интервал времени, по мнению ав торов, был необходим во избежание возможного влияния рентгеноконт раст ного вещества на реактивность мозговых сосудов, что могло бы су щест венно повлиять на результаты пробы с аденозином и 99mTс ГМПАО [141].

Аденозин, полученный путем дефосфорилирования [144] коммер ческого раствора АТФ, вводили внутривенно в дозе 80 мгг/кг в течение 1 мин при горизонтальном положении пациента. На последних 30 с ин фузии аденозина внутривенно вводили 550 740 МБк 99mTс ГМПАО (“Диамед”, Москва). Не позднее чем через 20 мин после введения РФП проводили ОЭКТ на гамма камере “Omega 500” (США). По реконст руированным срезам определяли зоны интереса, для каждой из кото рых определяли средний счет на ячейку матрицы изображения, а по ним измеряли среднее накопление РФП в веществе головного мозга и рас считывали межполушарную асимметрию поглощения индикатора, как отношение накопления 99mTс ГМПАО в стеноззависимом и условно ин тактном полушариях мозга [141,143]. Во время пробы, кроме того, еже минутно определяли ЧСС и измеряли АД.

При проведении пробы с аденозином гемодинамические показате ли (ЧСС и АД) достоверно повышались у всех обследованных (табл.

4.33), но при этом не выходили за пределы диапазона ауторегуляции.

Наряду с этим у 5 из 12 пациентов с ангиографически установленным стенозом ВСА введение аденозина сопровождалось кратковременны ми, продолжительностью 1 1,5 мин, эпизодами мышечной слабости в предплечье и кисти, нарушениями кожной чувствительности, которые по неврологической локализации соответствовали бассейну васкуляри зации стенозированной артерии.

По данным томосцинтиграфии с 99mTс ГМПАО, в исходном состоя нии у больных со стенозом ВСА асимметрия мозгового кровотока меж ду стеноззависимым и условно интактным полушарием была слабо вы 386 ГЛАВА ражена, но в целом межполушарная 15 М К, м л / 1 0 0 г / мин асимметрия кровотока у этих пациен тов не отличалась от показателей кон трольной группы.

На фоне пробы с аденозином сте пень асимметрии кровотока значи тельно возрастала и становилась в до статочной мере диагностически зна чимой для того, чтобы четко латера лизовать патологию (рис. 4.49). Осо бенно явными уже при визуальной оценке томосцинтиграмм были изме 4 км/ч нения полушарного кровоснабжения t,мин мозга у больных со стенозированием 0 3 512 более 50% просвета ВСА.

В исходном состоянии при сопос Рис. 4.51. Мышечный кровоток (МК) тавлении асимметрии стенозирова по клиренсу 133Хе во время и после ния, по данным ангиографии, со сте пробы на тредмиле (4 км/ч) в пенью межполушарной асимметрии течение 5 мин у здоровых лиц (сплошная линия) или в течение 3 кровотока, по данным ОЭКТ, досто мин у больных ОААНК (прерывистая верной корреляции выявлено не было линия) [148].

(n=12;

r=0,21;

p=0,52). При исследовании на фоне фармакологическо го теста с аденозином обнаружена достоверная корреляция (r=0,79;

p=0,001) асимметрии анатомической (стенозирование ВСА) и гемоди намической (кровоснабжение в бассейне средней мозговой артерии).

Вероятно, аденозин вызывает выраженную, близкую к максимально возможной, вазодилатацию на уровне мелких резистивных сосудов во всех отделах головного мозга, и сосудистое сопротивление этого участка цереброваскулярного русла становится минимальным в обоих полуша риях. В этих условиях основное гемодинамическое значение приобрета ет чисто механическое сопротивление стенозированного участка ВСА, которое не зависит от фармакологических воздействий. Фактически, со противление стенозированной и интактной ВСА остается тогда главным фактором, определяющим сосудистое сопротивление на соответствую щей стороне, а стало быть, и расход крови для своего региона крово снабжения, поскольку давление крови в аорте, давление ликвора и цен тральное венозное давление влияют на кровоток в стеноззависимом и интактном полушариях, очевидно, в одинаковой степени. В таком слу чае гемодинамически значимыми оказываются уже стенозы, составля ющие 45 50% диаметра ВСА. Исследование авторов дает этому одно значное визуально сцинтиграфическое и гемодинамическое подтвер ждение, свидетельствуя, что уже такая выраженность стеноза может при вести к относительной гипоперфузии ткани мозга при физиологичес 4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах кой нагрузке [141,142].

Таким образом, аденозин является эффективным средством функ ционального тестирования мозгового кровотока с помощью томосцин тиграфии с 99mTс ГМПАО и позволяет выявлять гемодинамическую зна чимость так называемых “малых” каротидных стенозов.

Радиоизотопные методы исследования периферического кровообращения.

Радионуклидная аортоартериография при окклюзионных поражени ях брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечнос тей характеризуется отсутствием изображения сосудов дистальнее мес та поражения (рис. 4.50) после введения РФП, в качестве которого мо гут использоваться микроагрегаты альбумина, меченного 99mTс или 131I [113]. При этом наличие коллатеральных сетей кровообращения также является важным признаком окклюзии брюшного отдела аорты.

Как известно, замедление кровотока в артериях нижних конечнос тей наступает лишь при уменьшении их диаметра более, чем на 50%, и вполне естественно, что частота выявления нарушенного кровотока с помощью радионуклидной аортоартериографии зависит от степени сте ноза [144]. При одностороннем стенозе, как правило, отмечается запаз дывание появления индикатора на пораженной стороне. Характерным является и более длительное визуализирование стенозированной арте рии. Определенные трудности имеются при интерпретации результатов радионуклидной ан гиографии у больных с двусторонним поражением артерий, т.к. индикатор поступает одновременно с обеих сторон. В этом случае диагностическими признаками могут служить снижение уровня Таблица 4. Количество обследованных лиц (n) и распространенность (%) атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях у мужчин и женщин разного возраста (популяционное исследование) [155].

Пол, возраст n=1264 Сонные артерии, % Бедренные артерии, % Мужчины:

25 34 113 0,9 0, 35 44 120 8,3 17, 45 54 130 30,0 47, 55 64 157 59,3 66, 65 74 140 70,7 81, Женщины:

25 34 113 0,0 0, 35 44 118 10,2 5, 45 54 146 19,9 18, 55 64 126 40,5 41, 65 74 101 62,5 58, 388 ГЛАВА радиоактивности дистальнее пораженных сегментов, замедление тран зита индикатора и нечеткое изображение артерий с гетерогенным рас пределением РФП [113].

Среднее время циркуляции индикатора до аорты при окклюзионных поражениях подвздошно бедренных сегментов также увеличивается до 12 18 с [145]. Причиной задержки транзита индикатора может быть не только сужение сосудов, но и медленное введение РФП, низкий сер дечный выброс, задержка индикатора в венозных клапанах.

Таким образом, метод радионуклидной аортоартериографии помо гает выявить окклюзионные поражения артерий нижних конечностей как на основе визуальной оценки, так и посредством расчета времен ных параметров степени нарушения кровотока.

Для оценки периферической циркуляции используются методы оп ределения клиренса (вымывания) индикатора из внутритканевого депо.

Ряд веществ свободно диффундирует через клеточную мембрану, и их клиренс определяется состоянием кровоснабжения данной ткани. Наи более распространены исследования с 133Хе и йодидом натрия (131I).

Методика исследования заключается во внутримышечной (возможно внутрикожное и подкожное введение) инъекции РФП и установке ре гистрирующего датчика над участком тела, в который производилась инъекция, с последующей регистрацией кривой активность время, спад которой отражает вымывание индикатора капиллярным током крови.

Важнейшим параметром такой кривой является экспоненциальный показатель l, рассчитываемый по формуле:

l = 0,693 : ( Т : 2), где 0,693 – основание натурального логарифма;

Т/2 – время полувыве дения индикатора, определяемое на зарегистрированной кривой [113].

Поскольку целью исследования является оценка функционального состояния капиллярного русла, запись кривой клиренса выполняется в покое, а затем производят ее сопоставление с изменениями кривой, по лученной при физической нагрузке.

Величина показателя мышечного кровотока у здорового человека в покое составляет 2 4 и до 60 мл в минуту на 100 г мышечной ткани пос ле нагрузки [115]. При патологических изменениях сосудистой систе мы различной этиологии, и, особенно, при стенозировании сосудов нижних конечностей, отмечается снижение показателей мышечного кровотока в них, наиболее выраженное при пробе с физической нагруз кой.

При оценке функционального состояния капиллярного русла по дан ным мышечного клиренса 133Хе у больных ОААНК в качестве стресс тестов используют пробу на реактивную гиперемию [146] и физические нагрузки в виде 25 приседаний за 1 мин, 30 приподниманий на носки за 1 мин [147] и дозированной ходьбы на тредмиле [148].

4.2.5. Радионуклидные исследования при функциональных пробах Таблица 4. Клинико анамнестические данные и результаты УЗИ сонных артерий у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью.

Показатель Больные ХЦВН (n=42) Средний возраст, лет 51,6±2, Стадия ХЦВН по А.В.Покровскому (1979):

II стадия 6 (14,3) III стадия 20 (47,6) IV стадия 16 (38,1) Длительность заболевания, лет 1,1±0, Стенокардия в анамнезе, 13 (30,9) из них перенесли инфаркт миокарда 5 (9,5) Транзиторная артериальная гипертония 26 (61,9) УЗИ сонных артерий: стеноз ВСАі50% 42 (100) односторонний 28 (66,7) двусторонний 14 (33,3) Примечание: здесь и в табл. 4.38, 4.39, 4.40, 4.41, 4.44 в скобках приведены данные, выраженные в процентах.

В исследовании E.Agner 133Хе в изотоническом растворе натрия хло рида вводили в наружную головку передней мышцы голени. Определя ли максимальный кровоток (МКТ) и время задержки появления его после расслабления сдавливающей манжеты (Ti). В норме МКТ состав лял 35 45 мл/100 г в мин, Ti – 0,7 мин и менее. У больных ОААНК кро воток был снижен на 50 85%, а Ti увеличивалось до 2,6 4,3 мин по срав нению с показателями здоровых лиц [146].

При пробе на тредмиле кровоток в икроножных мышцах во время нагрузки увеличивался у здоровых лиц и снижался у больных ОААНК.

Это объясняют тем, что сокращающиеся мышцы сдавливают артерии, в которых дистальнее места облитерации имеет место понижение внутрисосудистого давления [148]. У этих больных увеличение крово тока наблюдали после прекращения нагрузки (рис. 4.51), что по свое му механизму, по видимому, соответствует феномену реактивной гипе ремии.

В неразрывной связи с нарушением нутритивного кровотока при ОААНК находится состояние кислородного гомеостаза ишемизирован ных мышц, и с целью изучения тканевого рО2 широко используется фун кциональная полярография [149], которая, к сожалению, обладает крайне низкой помехо устойчивостью. Вместе с тем установлено, что при хро нической артериальной недостаточности нижних конечностей компен * В.М.Шипулин, А.А.Мирунько, А.В.Евтушенко, Ю.К.Подоксенов. Модификация вазотонометра для измерения давления в передних цилиарных артериях. – Рационализаторское предложение № 216/24 89.

390 ГЛАВА саторно расширяются сосуды микроциркуляторного русла и увеличива ется их плотность на единицу площади ткани. Этим феноменом объяс няется отсутствие достоверных различий между показателями тканево го рО2 в покое у больных с разной степенью регионарных ишемических поражений. Показатели тканевого рО2 в состоянии покоя у больных ОААНК малоинформативны и при определении степени регионарной гипоксии [150].

Внедрение метода транскутанного измерения рО2 с помощью окси мониторов, оснащенных самонагревающимся электродом Huch значи тельно расширило возможности клинического изучения функциональ ных резервов капиллярного кровотока.

Важным достоинством метода является возможность определения транскутанного рО2 (рО2 Тк) при проведении различных нагрузочных проб [151], что у больных ОААНК позволяет объективно оценить тя жесть регионарной гипоксии конечности, изменения местного крово тока и оксигенации тканей, а также наблюдать за динамикой заболева ния и оценивать эффективность проводимого лечения [152].

В исследованиях Б.Г.Кобулия и соавт. (1984 1986) показано, что за медление времени начала реактивной гиперемии (повышение рО2 Тк) после декомпрессии от 40 до 60 с можно считать относительным, а бо лее 60 с – абсолютным признаком нарушения кровообращения, что дает возможность выявить нарушения проходимости магистральных арте рий конечности в 1 й стадии заболевания, еще до появления перемежа ющейся хромоты и других клинических признаков заболевания [153].

Во время пробы на тредмиле рО2 Тк в дистальных участках конечно сти у здоровых людей изменяется незначительно, тогда как у больных ОААНК оно существенно снижается (на 20 50% и более от исходного уровня), хорошо коррелируя с выраженностью недостаточности регио нарного кровообращения [153,154].

Таким образом, использование стресс тестов при изучении ткане вой перфузии и кислородного баланса позволяет оценивать функцио нальное состояние и резервы регионарного кровообращения при ате росклерозе.

4.3. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ, МОЗГОВЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ Мы уже неоднократно указывали на высокую частоту мультифокаль ного атеросклеротического поражения сосудов. В дополнение к сказан ному, уместно привести результаты популяционного исследования, вы 4.3. Особенности функционального обследования...

Таблица 4. Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой частоте (ПЧ) стимуляции у больных с отрицательным результатом ЧПЭС (ХЦВН без ИБС) и у больных ХЦВН с выявленной коронарной недостаточной (ХЦВН+ИБС) (M±m).

Показатель Этап ЧПЭС ХЦВН без ИБС (n=13) ХЦВН+ИБС (n=29) P Пороговая ступень, имп/мин ПЧ 160,0 136,9±3,3 0, АД систолическое, мм рт.ст. ИС 141,3±3,1 140,3±2, ПЧ 157,7±4,4* 155,6±2,7* АД диастолическое, мм рт.ст. ИС 86,3±2,5 86,1±1, ПЧ 101,4±2,7* 99,3±1,3* УИ, мл/м 2 ИС 37,1±1,4 35,7±1, ПЧ 17.2±1,9** 16,3±1,6** СИ, л/мин/м 2 ИС 2,38±0,07 2,25±0, ПЧ 2,37±0,08 2,11±0,06* 0, УПС, усл.ед. ИС 46,6±1,6 47,3±1, ПЧ 54,2±2,7** 57,3±2,4** МФ, % ИС 11,6±0,4 11,3±0, ПЧ 12,2±0,4 10,1±0, ОСМК, мл/мин ИС 443,0±14,9 461,1±12, ПЧ 467,3±16,4 387,3±13,9* 0, АД в ПЦА, мм рт.ст. ИС 85,8±5,1 81,4±4, ПЧ 85,5±6,3 68,1±5,1* 0, Примечания: 1) для группы ХЦВН+ИБС указано АД в ПЦА, измеренное на стороне стено зированной ВСА;

2) здесь и в таблице 4.42 звездочками отмечена достоверность отличий показателей по сравнению с их значением в исходном состоянии: * – р0,05;

** – р0,01. Р – достоверность межгрупповых различий.

полненного H.Hense с соавт. [155], в котором убедительно показана вы сокая частота бессимптомного атеросклероза сонных и бедренных ар терий у лиц старше 45 лет как мужчин, так и женщин (табл. 4.34).

Функциональное обследование больных с сочетанными формами атеросклероза имеет свои особенности. Здесь важно отметить, что у та ких пациентов избирательность кардиогемодинамических сдвигов при проведении нагрузочных проб является относительной, а возможность их выполнения и интерпретация результатов затрудняются тем, что ком пенсаторные резервы сердечно сосудистой системы в этих случаях мо гут быть лимитированы как коронарной недостаточностью, так и нару шениями регионарного (мозгового, периферического) кровообращения [156,157]. Эти литературные данные подтверждаются и нашими наблю дениями. Так, при проведении велоэргометрической пробы с целью вы явления скрытой коронарной недостаточности у 609 мужчин в возрасте от 36 до 60 лет нагрузка была прекращена в 158 (25,9%) случаях по при 392 ГЛАВА чине появления клинических признаков ухудшения кровообращения го ловного мозга и/или нижних конечностей. В другом исследовании при проведении пробы с дипиридамолом у 59 больных ИБС без клинических признаков ХЦВН в 12 (20,3%) случаях наблюдались преходящие (не более 3 5 мин), но достаточно выраженные неврологические нарушения.

В литературе описаны транзиторные нарушения мозгового крово обращения как при острой коронарной недостаточности, так и при хро нических формах ИБС [158], что объясняют патологическими рефлек сами, передающимися с нервных сплетений сердца и аортокаротидных зон к диэнцефальным центрам, откуда исходят восходящие и нисходя щие влияния на мозговые сосуды [159].

Наряду с этим установлено, что причиной цереброваскулярных рас стройств у больных ИБС в 70% случаев является атеросклеротический стеноз экстракраниальных артерий [160]. При этом критической вели чиной стеноза большинством исследователей признается сужение маги стральных артерий головы более 75% внутреннего диаметра [161]. Одна ко у больных с сочетанными формами атеросклероза понятие о гемоди намической значимости стеноза ВСА, по видимому, следует считать от носительным, поскольку сдвиги мозгового кровообращения могут на Таблица 4. Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой частоте (ПЧ) стимуляции у больных ХЦВН до и после операции каротидной эндартерэктомии (M±m).

Показатель Этап ЧПЭС До операции (n=12) После операции (n=12) P Пороговая ступень, имп/мин ПЧ 140,1±3,3 134,2±3, АД систолическое, мм рт.ст. ИС 141,1±3,2 150,8±2,1 0, ПЧ 152,1±4.1* 171,1±3,2** 0, АД диастолическое, мм рт.ст. ИС 83,5±2,2 94,7±2,1 0, ПЧ 102,3±3,4* 112,6±3,1** 0, УИ, мл/м 2 ИС 37,1±1,1 36,0±1, ПЧ 14,0±1,4** 14,3±1,6** СИ, л/мин/м 2 ИС 2,16±0,06 2,18±0, ПЧ 1,94±0,03* 1,97±0,05* УПС, усл.ед. ИС 47,7±1,1 53,2±1,3 0, ПЧ 61,0±1,7** 67,3±1,8** 0, МФ, % ИС 11,7±0,2 13,8±0,02 0, ПЧ 11,6±0,3 12,8±0,4 0, ОСМК, мл/мин ИС 455,4±10,1 503,7±12,3 0, ПЧ 414,6±12,0* 453,9±15,0* 0, 4.3. Особенности функционального обследования...

блюдаться при нарушениях ритма сердца, уменьшении сердечного выб роса, изменениях системного АД у больных со стенозированием ВСА менее 50 % [162,163]. Важно отметить, что эти нарушения кровоснабже ния мозга происходят, несмотря на наличие мощных механизмов ауторе гуляции, позволяющих удерживать церебральный кровоток на уровне био логических констант при значительных колебаниях параметров системной гемодинамики [160].

В предыдущих разделах были описаны изменения центральной и це ребральной гемодинамики у больных ИБС и ХЦВН во время проведе ния пробы с ЧПЭС. Теперь мы считаем необходимым остановиться на вопросах выявления и оценки тяжести коронарной недостаточности в случаях, когда применение проб с дозированной физической нагрузкой ограничено стойким или преходящим неврологическим дефицитом [167].

Обследовано 42 больных атеросклерозом (все – мужчины) с преоб ладающим в клинике синдром ХЦВН (табл. 4.35). Диагноз верифици ровали с помощью комплекса инструментальных методов исследова ния, включая УЗИ сердца и сонных артерий, радионуклидную сцинтиг рафию миокарда и головного мозга, коронаровентрикулографию (у больных) и восходящую аортоартериографию (у 14 больных).

Всем больным на безмедикаментозном фоне проведена проба с ЧПЭС по описанному выше методу с синхронной регистрацией грудной рео граммы и тетраполярной РЭГ. Здесь же надо заметить, что одним из фак торов ауторегуляции мозгового кровотока является тонус церебральных артерий, обеспечивающий градиент перфузионного давления в экстра и интракраниальных артериях [160]. Методом косвенной оценки перфу зионного давления в конечных ветвях ВСА является вазотонометрия пе редних цилиарных артерий (ПЦА) [164], которые берут свое начало от глазничных артерий (одной из трех крупных ветвей ВСА) и разветвля ются на эписклеральные сосуды. В норме давление в ПЦА колеблется в диапазоне 70 мм рт.ст. систолическое АД и 27 42 мм рт.ст. диастолическое АД [165].

В своей работе для измерения давления в сосудах передних камер обоих глаз в исходном состоянии и на пороговой ступени ЧПЭС мы ис пользовали вазотонометр, модифицированный сотрудниками отдела сердечно сосудистой хирургии* нашего института.

Кроме того, у 12 больных все перечисленные выше исследования были выполнены повторно после операции каротидной эндартерэкто мии, проведенной профессором В.М.Шипулиным.

Анализируя полученные результаты, необходимо прежде всего ука зать, что клиническая оценка нарушения коронарного кровообращения у больных ХЦВН с использованием Канадской классификации оказа лась затруднительной в связи с тем, что двигательная активность этих 394 ГЛАВА больных была ограничена как по причине дисциркуляторных рас стройств, усугублявшихся во время бытовых физических нагрузок, так и вследствие остаточных явлений перенесенного ишемического инсульта (16 наблюдений).

Среди 42 больных ХЦВН лишь 13 предъявляли жалобы на эпизоди ческие боли в грудной клетке, из них 5 больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Важно заметить, что стенокардический характер за грудинных болей удалось установить только путем направленного вы яснения анамнеза. Заслуживает внимания и то, что у 9 больных после развития ХЦВН имевшийся до того сердечно болевой синдром утратил свою типичную окраску.

При клинической оценке результатов ЧПЭС также имелись некото рые затруднения в определении характера болевого синдрома, что, по видимому, было связано с деструкцией нервного аппарата сердца, огра ничением афферентации и повышением порога восприимчивости боли вследствие изменений в центральной нервной системе [166]. Тем не ме нее, с помощью ЧПЭС, используя клинико электрокардиографические критерии, у 29 (60,9%) больных ХЦВН удалось обнаружить коронар ную недостаточность, из них в 16 (38,3%) случаях ИБС была установле на впервые. При этом необходимо подчеркнуть, что у 10 больных (35%) наблюдалась безболевая депрессия сегмента ST, у остальных 19 пациен тов на пороговой ступени ЧПЭС изменения ЭКГ сопровождались кли ническими признаками ишемии миокарда.

В зависимости от результатов ЧПЭС больные были разделены на две группы: 13 больных с отрицательным результатом пробы (ХЦВН без ИБС) и 29 пациентов с клинико электрокардиографическими призна ками индуцированной ишемии миокарда при ЧПЭС с частотой навя занного ритма 120 140 имп/мин (группа ХЦВН + ИБС).

У больных с сочетанным поражением коронарных и мозговых арте рий отмечен неадекватный прирост СИ как на стандартной (100 имп/ мин), так и на пороговой частоте стимуляции, что сопровождалось бо лее значительным снижением МФ и ОСМК (табл. 4.36). Здесь же следу ет указать на обнаруженное снижение систолического давления в ПЦА на стороне пораженной ВСА, что у больных с сочетанием ХЦВН и ИБС могло быть связано со снижением перфузионного давления в конечных ветвях ВСА вследствие уменьшения сердечного выброса.

Сопоставление динамики сердечного выброса у больных с положи тельным (ХЦВН + ИБС) и отрицательным (ХЦВН без ИБС) результа тами пробы показало снижение СИ только у пациентов с сочетанным атеро склерозом. Причем показатели мозговой гемодинамики у всех больных ХЦВН как в исходном состоянии, так и при ЧПЭС были дос * Исследование проведено совместно с канд. мед. наук В.А.Диденко.

4.3. Особенности функционального обследования...

Таблица 4. Анамнестические и клинико инструментальные данные больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических артерий.

Показатели ИБС+ОААНК (n=82) Средний возраст, лет 53,5±0, Начало заболевания:

со стенокардии 51 (62) с перемежающейся хромоты 31 (38) Длительность стенокардии, лет 4,0±0, Длительность перемежающейся хромоты, лет 4,4±0, Ограничение ходьбы обусловлено:

чаще стенокардией 25 (31) чаще перемежающейся хромотой 34 (41) сочетанием обоих синдромов 23 (28) Инфаркт миокарда в анамнезе 34 (41) Рубцовые изменения ЭКГ 42 (51) Перемежающаяся хромота одной ноги 28 (34) обеих ног 54 (66) Операции на сосудах конечностей в анамнезе 8 (10) Лабильная артериальная гипертензия 14 (17) Недостаточность кровообращения не выше I ст. 17 (21) ТНФ, Вт 56,7±2, ДП, усл.ед. 179,8±5, товерно ниже, чем у больных ИБС без клинических признаков цереб рального атеросклероза (см.табл. 4.18, 4.23). Вместе с тем надо указать, что ОСМК, несмотря на закономерное снижение при стимуляции сер дца, находилась в широком диапазоне величин и не достигала кри тического уровня, который для здоровых людей составляет около мл/100 г/мин, или 265 мл/мин [80,89]. С другой стороны, при ХЦВН понятие критического уровня мозгового кровотока является относитель ным, и можно предположить, что у этих больных развитие неврологи ческого дефицита возможно и при более высоких абсолютных величи нах суммарной ОСМК. Одной из причин локальной ишемии мозга в этой ситуации можно назвать снижение перфузионного давления в кон цевых разветвлениях стенозированных экстракраниальных артерий, что в нашей работе нашло свое подтверждение в снижении давления в ПЦА во время приступа стенокардии, индуцированного ЧПЭС [167].

Сравнительная оценка показателей центральной и церебральной ге модинамики у 12 больных ХЦВН до каротидной эндартерэктомии и через 4 недели после операции представлена в табл. 4.37.

При внутригрупповом анализе лишь у двух пациентов проба с ЧПЭС была отрицательной и до, и после операции, у одного больного коро 396 ГЛАВА Таблица 4. Результаты велоэргометрической пробы (ВЭМ) и теста на тредмиле (ТТМ).

Показатель Обследованные группы Контрольная ИБС (n=84) ИБС+ОААНК ОААНК (n=37) (n=26) (n=68) ВЭМ ТТМ ВЭМ ТТМ ВЭМ ТТМ ВЭМ ТТМ Приступ стенокардии 29(35) 25(30) 7(10) 2(3) Депрессия сегмента ST 13(14) 6(7) 2(3) 2(3) Стенокардия + депрессия сегмента ST 31(37) 44(52) 9(13) 2(3) Боль в ногах 3(4) 3(4) 19(28) 14(21) 23(62) 25(67) Стенокардия + боль в ногах 14(21) 14(21) 3(8) 4(11) Боль в ногах + депрессия сегмента ST 9(13) 9(13) 8(22) 6(17) Стенокардия + депрессия сегмента ST + боль в ногах 2(2) 6(9) 25(36) Субмаксимальная ЧСС 13(50) 21(81) 5(6) 4(5) 2(3) 3(8) 2(5) Другие причины прекращения нагрузки 13(50) 5(19) 3(4) ТФН, Вт 147,2 63,5** 54,8** 85,4** ±5,0 ±2,4 ±3,3 ±4, А, кДж 63,6 24,5** 16,6** 25,0** ±7,0 ±3,0 ±2,6 ±3, ДП, усл.ед. 220,5 234,1 190,2* 184,3** 183,5** 197,3* 187,9* 200,8* ±8,1 ±6,0 ±4,0 ±3,5 ±4,2 ±4,6 ±5,9 ±5, РББХ, м 481 178** 142** 195** ±43 ±22 ±15 ± Примечание: здесь и в табл. 4.43, 4.45 звездочками указана достоверность отличий показателей по сравнению с контрольной группой: * – р0,05;

** – р0,01.

нарная недостаточность была обнаружена после операции, а у 4 паци ентов наблюдалось ухудшение коронарного кровообращения, что вы ражалось в снижении пороговой частоты стимуляции и увеличении сум марной депрессии сегмента ST ( ST) в информативных отведениях ЭКГ.

При этом, если до операции у 4 больных наблюдалась безболевая деп рессия сегмента ST, то после операции у двух из них восстановилась бо левая чувствительность при индуцированной ишемии миокарда.

Сердечный выброс после операции практически не изменился, тог да как МФ и ОСМК достоверно увеличились на всех этапах пробы с ЧПЭС. Вместе с тем нельзя не отметить довольно значительное повы шение системного АД и периферического сосудистого сопротивления (УПС) в послеоперационном периоде. По данным литературы, это мо жет быть связано с дисфункцией барорецепторов синокаротидной зоны 4.3. Особенности функционального обследования...

Таблица 4. Частота выявления коронарной недостаточности и артериальной недостаточности нижних конечностей среди больных, обследованных с помощью ВЭМ и ТТМ.

Выявленные ишемические синдромы, Вся группа больных ИБС+ОААМК нагрузочные пробы (n=189) (n=68) Коронарная недостаточность ВЭМ 131 (69) 41 (60) ТТМ 141 (75) 54 (79) 2 1,31 5, P нд 2% Артериальная недостаточность нижних конечностей ВЭМ 84 (44) 47 (69) ТТМ 102 (54) 62 (91) 2 3,43 10, P нд 1% Примечание: здесь и в таблице 4.44 статистическая обработка данных проведена с использованием критерия согласия Пирсона (2) [178].

Таблица 4. Результаты ЧПЭС и фармакологических нагрузочных проб с изопротенолом (ПИ) и дипиридамолом (ПД) при обследовании больных ОААНК.

Показатель ЧПЭС (n=37) ПИ (n=37) ПД (n=37) Стенокардия + депрессия сегмента ST 11 (30) 14 (38) 2 (5) Безболевая депрессия сегмента ST 5 (14) 4 (11) Отрицательный результат пробы 21 (56) 19 (51) 35 (95) вследствие операционной травмы [168].


У обследованных нами больных увеличение ОСМК на 11,1±1,2% и положительная динамика неврологического статуса после операции по зволили исключить синдром гиперперфузии мозга [169] вследствие вос становления кровотока в сонных артериях на фоне нарушения механиз мов ауторегуляции церебральной гемодинамики.

Повышение системного АД и периферического сосудистого сопро тивления в совокупности с дефектами регуляторных механизмов, по на шему мнению, могут обусловливать не только церебральные гемодина мические сдвиги, но и приводить к снижению коронарного кровотока как вследствие прямого влияния на тонус коронарных артерий, так и за счет увеличения интрамиокардиального напряжения, опосредованно го возросшей постнагрузкой, что, вполне очевидно, требует своевремен ной медикаментозной коррекции.

Высокая частота сочетанного атеросклеротического поражения ко 398 ГЛАВА Таблица 4. Показатели центральной гемодинамики и физической работоспособности у больных с отрицательным результатом ВЭМ (ОААНК без ИБС) и у больных ОААНК с выявленной коронарной недостаточностью (ОААНК+ИБС) (M±m).

Показатель Этап ВЭМ ОААНК без ИБС (n=19) ОААНК + ИБС (n=18) P ЧСС, в 1 мин ИС 82,0±3,9 76,0±2, ПН 117,5±4,5* 105,5±3,1* 0, АД систолическое, мм рт.ст. ИС 131,5±4,3 134,0±3, ПН 189,6±5,5** 173,3±4,8* 0, АД диастолическое, мм рт.ст. ИС 86,6±3,8 84,4±4, ПН 104,3±5,9* 97,6±5,5* ДП, усл.ед. ПН 203,7±8,8 184,8±7,5 0, УИ, мл/м 2 ИС 37,6±2,8 35,0±2, ПН 45,0±3,1* 43,7±3,2* СИ, л/мин/м 2 ИС 2,75±0,40 2,38±0, ПН 4,81±0,41* 4,61±0,42* УПС, усл.ед. ИС 43,3±0,9 45,9±0, ПН 30,5±0,9* 28,6±0,9* 0, ТФН, Вт ПН 90,8±2,9 72,3±3,8 0, А, кДж ПН 35,2±2,8 23,1±1,6 0, ронарных и периферических артерий описана многими исследователя ми. При этом показано, что у больных со стенозирующим поражением брюшной аорты и сосудов конечностей на фоне нормальных величин сис темного АД повышение периферического сосудистого сопротивления сопровождается гиперфункцией сердца, которая в дальнейшем приво дит к гипертрофии миокарда [170], усугубляющей тяжесть коронарной недостаточности.

По данным многолетнего популяционного исследования, в Австра лии перемежающаяся хромота развивается ежегодно у 0,22% мужчин в возрасте 50 59 лет, из них в течение 10 лет более 50% погибает от ИБС [171]. Не меньший интерес вызывает работа, в которой анализируются результаты длительного наблюдения за 797 больными ОААНК. Из них в течение 7,8±5,0 лет у 34,7% развился инфаркт миокарда, и у 14,8% – ишемический инсульт [172].

За последние 10 15 лет появились работы, в которых внимание ан гиохирургов привлекла роль сопутствующей ИБС в прогнозировании ближайших и отдаленных исходов реконструктивных сосудистых опе раций [173]. Было установлено, что после протезирования брюшной аорты и магистральных артерий конечностей госпитальная летальность колеблется от 2,5 до 10%, а в отдаленном периоде (5 10 лет) она дости гает 60 62 % и более половины всех летальных исходов связаны с сопут 4.3. Особенности функционального обследования...

ствующей коронарной патологией [174].

Клиническая оценка коронарной недостаточности у больных ОААНК затруднена перемежающейся хромотой, в этом мнении соли дарны практически все исследователи. Малоинформативна и ЭКГ, за регистрированная в покое, а выполнение дозированных физических нагрузок лимитировано артериальной недостаточностью нижних конеч ностей [156,170].

С целью выявления скрытой коронарной недостаточности у боль ных ОААНК предлагалась велоэргометрическая проба с выполнением нагрузки руками [175,176]. Однако этот метод не оправдал возлагавшихся на него надежд в связи с невысокой чувствительностью и специфичнос тью [176]. В то же время довольно высокая, до 31%, частота безболевой депрессии сегмента ST на ЭКГ во время нагрузки руками [175] может свидетельствовать о большой частоте латентной ИБС среди этих паци ентов.

Отдельной задачей является клиническая диагностика нарушений пе риферического кровообращения у больных атеросклерозом с преобла дающим синдромом стенокардии. С этой целью успешно используются инструментальные методы исследования гемодинамики нижних конеч ностей и пробы на рабочую и реактивную гиперемию, описанные выше [182].

Таблица 4. Импедансометрические показатели периферической гемодинамики у лиц контрольной группы и при атеросклерозе коронарных и периферических артерий в покое и при электростимуляции (ЭМС) голеней (M±m).

Показатель Обследованные группы P1 2 P1 3 P2 Контроль ИБС (1) ИБС+ОААНК ОААНК (3) ная (n=26) (n=43) (2) (n=29) (n=27) РСИ, усл.ед. 0,53±0,03 0,46±0,02 0,37±0,04* 0,39±0,05* 0, ПОК, мл/100 г ткани 5,67±0,36 4,16±0,21* 3,58±0,35** 4,98±0,27 0,05 0, ОСК при ЭМС, мл/100г/мин ИС 4,71±0,32 4,01±0,12* 3,97±0,3** 5,73±0,33* 0,05 0, 1 я ступень 7,01±0,32 5,37±0,24* 4,99±0,57** 7,15±0,35 0,05 0, 2 я ступень 6,93±0,41 5,03±0,23* 4,03±0,62** 4,39±0,41** 3 я ступень 5,68±0,34 4,46±0,28* 3,37±0,55** 3,17±0,39 0,05 0, ВП 5,07±0,36 4,49±0,23 4,15±0,46 5,81±0, Примечание: здесь и в табл. 4.45 звездочками отмечена достоверность отличий по сравнению с показателями контрольной группы: * – р0,05;

** – р0,01. P 1 2 – достоверность отличий между показателями больных ИБС и в группе ИБС+ОААНК;

P1 3 – между показателями группы ИБС+ОААНК и больных ОААНК.

400 ГЛАВА Нами обследовано 376 мужчин в возрасте от 33 до 59 лет (средний возраст 50,2±1,1 лет). Из них 186 больных ИБС со стенокардией напря жения II III функционального класса [156] без клинических проявле ний нарушения периферического кровообращения;

82 больных ИБС с сопутствующим ОААНК (группа ИБС + ОААНК);

43 больных ОААНК с ишемией II III степени [177]. Контрольную группу составили 65 муж чин того же возраста с исключенной органической патологией сердеч но сосудистой системы*.

Клинический диагноз верифицировали с помощью комплекса ин струментальных методов исследования, включая велоэргометрическую пробу (ВЭМ), тест на тредмиле (ТТМ), ЧПЭС, фармакологические на грузочные пробы с изопротеренолом и дипиридамолом, электромиос тимуляцию (ЭМС) нижних конечностей, окклюзионную плетизмогра фию (ОккП), рео вазографию (РВГ) голеней, коронаровентрикулогра фию (у 45 больных ) и аортоартериог ОСК, мл/мин/100 г рафию (у 14 больных).

ткани 8 Данные анамнеза и клинико инст рументального обследования пациен тов с сочетанными проявлениями ИБС и ОААНК представлены в табл. 4.38.

Как нами неоднократно указыва лось, пробы с дозированной физичес кой нагрузкой нашли широкое при менение в клинической кардиологии, однако вопросы о преимуществах либо недостатках пробы с дозированной ходьбой на тредмиле в сравнении с пе 2 далированием велоэргометра при об следовании больных с сочетанным ате росклерозом остаются открытыми.

I ИС II III ВП В табл. 4.39 представлены резуль ступени таты ВЭМ и ТТМ при обследовании ЭМС 3 й тип 1 й тип (норма) больных ИБС, ОААНК и пациентов с 4 й тип 2 й тип сочетанным атеросклерозом коронар ных и периферических сосудов. Пока Рис. 4.52. Наиболее характерные изменения ОСК в икроножных зано, что в диагностике коронарной мышцах в процессе электрической недостаточности значение ВЭМ и стимуляции у здоровых лиц (1 й ТТМ примерно равноценное. Однако тип), у больных ОААНК со стенозом надо заметить, что при ТТМ чаще магистральных артерий (52%), чем при ВЭМ (37%), наблюда (2 й тип), с синдромом Лериша при лась комбинация клинических и элек сохраненном к о л л ат е р а л ь н о м трокардиографических признаков крово снабжении (3 й тип) и при ишемии миокарда в виде депрессии диффузном “многоэтажном” поражении перифе рических артерий (4 й тип).

4.3. Особенности функционального обследования...

сегмента ST и приступа стенокардии (2=4,07;

р5%). При обследова нии больных ИБС с сопутствующим ОААНК частота прекращения как ВЭМ, так и ТТМ в связи с болями в ногах была примерно одинаковой, но при ТТМ достоверно чаще наблюдалось одновременное появление перемежающейся хромоты и признаков ишемии миокарда (2=15,08;

р1%). Как видно из табл. 4.40, при анализе результатов ВЭМ и ТТМ среди всех больных, обследованных с помощью этих методов, различия между пробами в частоте выявления коронарной и периферической со судистой недостаточности недостоверны, тогда как при обследовании пациентов с сочетанием ИБС и ОААНК дозированная ходьба на тред миле обладала явными преимуществами перед ВЭМ.

У больных ОААНК диагностическая значимость ВЭМ и ТТМ в вы явлении артериальной недостаточности нижних конечностей оказалась равноценной.

Вполне закономерным по сравнению с контрольной группой можно назвать снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН), объе ма выполненной работы (А), расстояния безболевой ходьбы (РББХ) на тредмиле и двойного произведения (ДП) у всех больных, независимо от преобладающих клинических проявлений атеросклероза в виде ишеми ческих синдромов стенокардии или перемежающейся хромоты (табл. 4.39).

Таблица 4. Частота встречаемости разных типов динамики ОСК при ЭМС голеней у больных с атеросклерозом периферических артерий в зависимости от ТФН по данным ВЭМ.

Типы динамики Контрольная ТФН больных ОААНК и ИБС + ОААНК ОСК при ЭМС группа (n=26) 75 Вт (n=8) 50 Вт (n=14) 25 Вт (n=34) n 1 =52 n 1=16 n 1=27 n 1 = 1 й тип 36 (39) 2 (12,5) 3 (11) 6 (9) 2 5, P 2% 2 й тип 6 (11) 11 (69) 6 (22) 14 (22) 2 5, P 1% 3 й тип 5 (10) 2 (12,5) 12 (45) 17 (26) 2 3, P 5% 4 й тип 5 (10) 1 (6) 6 (22) 28 (43) 2 4, P 5% Прмечание: n – количество больных;

n1 – количество измерений.

402 ГЛАВА Обращает внимание тот факт, что у больных ОААНК в 11% случаев при ТТМ перемежающаяся хромота сочеталась с загрудинными болями, а при ВЭМ в 22% случаев – с безболевой (имеется в виду стенокардия) депресси ей сегмента ST. Для уточнения диагноза у 37 больных ОААНК были выпол нены кардиоселективные нагрузочные пробы (табл. 4.41.), с помощью ко торых у 18 пациентов выявлена скрытая коронарная недостаточность.


Для оценки состояния сократительной и насосной функции сердца у этих больных ОААНК нами изучены показатели центральной гемоди намики при ВЭМ (табл. 4.42).

У больных ОААНК с выявленной ИБС уже в условиях покоя заслу живают внимания относительно высокие цифры систолического АД и УПС на фоне умеренного снижения сердечного выброса (УИ и СИ).

Гемодинамический ответ на нагрузку был неадекватным в обеих груп пах, но степень выраженности этих нарушений оказалась различной.

Так, на пороговом уровне нагрузки (ПН) у больных ОААНК + ИБС на блюдался меньший прирост ЧСС и сердечного выброса, тогда как у па циентов с ОААНК без ИБС обнаружены достоверно более высокие ве личины ЧСС, неадекватная артериальная гипертензия и менее выра женное снижение УПС.

Как известно, в физиологических условиях в мышцах, выполняю щих динамическую физическую нагрузку, развивается вазодилатация, а в неработающих мышцах – вазоконстрикция, что является адаптаци онной реакцией, направленной на перераспределение циркулирующей крови и улучшение кровоснабжения работающей скелетной мускулату ры [9,51,179].

У здоровых лиц во время ВЭМ расширение сосудов в крупных мы шечных группах нижних конечностей в целом превышает эффект суже ния сосудов в неработающих мышцах, в результате чего общее перифе Таблица 4. Показатели периферической гемодинамики по данным окклюзионной плетизмографии в покое и при пробе на реактивную гиперемию (M±m).

Показатель Обследованные группы P 1 2 P 1 3 P2 Контроль ИБС (1) ИБС ± ОААНК ОААНК ная (n=26) (n=43) (2) (n=29) (3) (n=27) ОСКп, мл/100г/мин 2,81±0,23 2,53±0,15 1,86±0,35* 3,24±0,34 0, ОСКмакс 12,21±0,73 6,95±0,37** 4,75±0,51** 5,12±0,63** 0,05 0, КРВД, усл.ед. 4,34±0,39 2,75±0,17** 2,55±0,30** 1,58±0,26** 0,05 0, РССп, усл.ед. 30,8±2,4 36,9±1,2 55,3±2,7** 38,2±2,6 0,01 0, РССнагр 9,55±1,97 17,4±0,9** 25,8±2,4** 23,2±2,4** 0,01 0, ВТ, усл.ед. 12.1±1.2 15,2±0,9* 49,3±2,2** 47,6±2,2** 0,01 0, ВЕ, мл/100 г ткани 2,64±0,18 1,98±0,16* 0,75±0,19** 0,93±0,17** 0,01 0, 4.3. Особенности функционального обследования...

рическое сосудистое сопротивление снижается [77,89,179].

При обследовании больных с синдромом Лериша было установлено, что окклюзия брюшной аорты и подвздошных артерий уже в покое при водит к существенному повышению периферического сосудистого со противления [180], которое не всегда проявляется в виде системной ар териальной гипертензии, тогда как при физической нагрузке ограниче ние притока по магистральным артериям препятствует развитию гемо динамического эффекта, который должен был бы наступить вследствие вазодилатации в мышцах нижних конечностей [77,89,175]. В этой ситу ации компенсаторная вазоконстрикция в неработающей мускулатуре приводит к существенному повышению общего периферического сосу дистого сопротивления (УПС) и системной артериальной гипертензии.

На фоне общего для всех больных снижения физической работоспо собности у пациентов с ОААНК без ИБС значения показателей ТФН и А были достоверно выше, чем у больных ОААНК с обнаруженной ИБС.

При ОААНК выраженность морфологических изменений в сосудах не коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания [181].

Кроме того, мы могли предполагать, что больные ИБС, имевшие ла тентное нарушение периферического кровообращения, прекращали до зированную физическую нагрузку в связи с появлением признаков ише мии миокарда, опережавшей развитие ишемии мышц конечностей. С учетом изложенного, для выявления скрытой артериальной недостаточ ности нижних конечностей у больных ИБС и для оценки тяжести нару шений периферической гемодинамики у больных с клиническими про явлениями ОААНК всем обследованным лицам был выполнен комп лекс парциальных нагрузочных тестов, включавший пробу на рабочую гиперемию (ЭМС нижних конечностей) и пробу на реактивную гипе ремию с помощью механической окклюзии периферических сосудов.

Предварительно в условиях покоя проводили скринирующую РВГ го леней.

Как видно из табл. 4.43, у больных с сочетанным атеросклерозом уже в покое наблюдалось снижение реографического систолического индекса (РСИ), а также периферического объемного кровотока (ПОК). Однако у больных ОААНК на фоне снижения РСИ обнаружены относительно более высокие величины ПОК, очевидно, в связи с компенсаторным уве личением кровотока по коллатеральным сосудам [171,177,179]. Это мо жет служить дополнительным свидетельством недостаточно высокого ди агностического значения РВГ и гемодинамических показателей в усло виях покоя для оценки функциональных резервов регионарного крово обращения.

В этом плане заслуживает внимания метод изучения периферичес кой гемодинамики с помощью ЭМС нижних конечностей, моделирую щей рабочую гиперемию скелетной мускулатуры [52]. Технические и ме 404 ГЛАВА тодические аспекты этой пробы описаны в разделе 4.1.7.

Нами проведено исследование диагностических возможностей электрической стимуляции икроножных мышц в выявлении и оценке тяжести нарушений периферического кровообращения у больных ате росклерозом. Объемную скорость кровотока (ОСК) в голенях измеряли импедансным методом в исходном состоянии (ИС), в конце каждой сту пени стимуляции и на 2 й минуте восстановительного периода (ВП).

Выявленные закономерности динамики ОСК у обследованных лиц зас луживают определенного интереса (табл. 4.43).

В контрольной группе кровоток в мышцах значительно возрастал на 1 2 й ступенях ЭМС, на 3 й ступени несколько снижался, оставаясь выше исходного значения, а на 2 й минуте после прекращения стиму ляции ОСК восстанавливалась до исходных величин. У больных ИБС динамика ОСК была аналогичной при сравнительно более низких аб солютных величинах этого показателя. У больных с клиническими при знаками ОААНК обнаружена иная картина: достоверный прирост ОСК наблюдался лишь на 1 й ступени пробы, а на 2 й и 3 й ступенях ОСК понижалась.

При внутригрупповом анализе результатов ЭМС, несмотря на ин дивидуальную вариабельность абсолютных значений показателей, нам удалось выделить 4 типа изменений ОСК (рис. 4.52), которые на ходились в определенной связи с характером атеро склеротического по ражения брюшной аорты, магистральных и периферических артерий нижних конечностей.

Для 1 го типа динамики ОСК было свойственно наличие рабочей гиперемии на 1 2 й и, редко, на 3 й ступени стимуляции. Такие изме нения наблюдались в 69% у лиц контрольной группы и отражали нор мальную сосудистую реакцию в ответ на стимуляционную нагрузку ик роножных мышц.

Второй тип динамики ОСК в виде ее прироста лишь на 1 й ступени стимуляции наблюдался в 28% у больных ОААНК в той ноге, крово снабжение которой было нарушено вследствие стенозирования под вздошной и (или) бедренной артерии, но с сохранением их проходимо сти (по данным УЗИ) и достаточным коллатеральным кровоснабжени ем.

Для 3 го типа были характерны сравнительно высокие величины ОСК в исходном состоянии, отсутствие рабочей гиперемии и снижение ОСК в процессе ЭМС. Этот тип выявлен в 29% у больных ОААНК с синдромом Лериша и незначительными трофическими нарушениями тканей конечностей, что на фоне высоких исходных значений ОСК могло свидетельствовать о достаточном коллатеральном кровоснабжении и об истощении механизмов компенсаторной вазодилатации во время мышечной нагрузки [182].

4.3. Особенности функционального обследования...

При 4 м типе объемный кровоток в икроножных мышцах был сни жен как в исходном состоянии, так и в процессе всего исследования.

Такая динамика ОСК наблюдалась в 32% у больных ОААНК с диффуз ным “многоэтажным” поражением периферических артерий.

Важно отметить, что частота встречаемости того или иного типа ди намики ОСК достоверно (по критерию согласия Пирсона [178]) разли чалась у больных ОААНК с различной толерантностью к дозированной физической нагрузке на велоэргометре (табл. 4.44).

Понимая условность терминов “повышение, снижение” ОСК и ши рокий диапазон индивидуальной вариабельности этого показателя, мы, путем тщательного межгруппового и внутригруппового анализа резуль татов пробы с ЭМС, определили количественный критерий ОСК, рав ный 1,8 мл/100 г/мин, и увеличение ОСК на эту величину и более соот ветствует адекватной сосудистой реакции, а уменьшение ОСК в мыш цах голеней на 1,8 мл/100 г/мин и ниже соответствует патологической сосудистой реакции в ответ на электростимуляционную мышечную на грузку [182].

Дополнительная важная информация о состоянии периферическо го кровообращения у больных атеросклерозом была нами получена с помощью окклюзионной плетизмографии, моделирующей реактивную гиперемию в мышцах конечностей [152,183].

При этом, если ОСК в голенях в исходном состоянии (ОСКп) была снижена лишь у больных с сочетанным поражением сосудов (группа ИБС + ОААНК), а у пациентов с ОААНК даже несколько превышала этот показатель контрольной группы (табл. 4.45), то после 5 минутной компрессии магистральный сосудов конечностей прирост ОСК (ОСК макс) оказался значительно менее выраженным у всех обследованных больных по сравнению с группой контроля.

При этом у больных ОААНК, несмотря на относительно более высо кую величину ОСКп, коэффициент резерва вазодилатации (КРВД) был наименьшим по сравнению не только с контролем, но и с больными ИБС, тогда как в группе ИБС + ОААНК этот показатель был ниже, чем у лиц контрольной группы, но выше, чем у пациентов с ОААНК.

В связи с этим логично предположить, что у больных с сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических сосудов снижение ОСКп обусловливалось как повышением регионарного сосудистого сопротив ления, так и нарушением насосной функции сердца, и, несмотря на бо лее низкие величины КРВД по сравнению с больными ИБС без ОААНК, прирост ОСК во время реактивной гиперемии (ОСК макс) был все же более выраженным, чем в группе пациентов с ОААНК, у которых хро ническая ишемия конечностей обусловливала уже в условиях покоя включение и напряженность механических и метаболических резервов 406 ГЛАВА вазодилатации. Косвенным подтверждением этого предположения слу жил выявленный в группе ИБС + ОААНК самый высокий среди всех обследованных уровень регионарного сосудистого сопротивления в по кое (РССп), вероятно, как в результате рефлекторного повышения то нуса сосудов вследствие снижения сердечного выброса, так и по причи не ригидности артерий, пораженных атеросклерозом.

Для более детального анализа реактивности периферического арте риального русла был вычислен показатель максимальной реакции ре гионарного сосудистого сопротивления во время рабочей и реактивной гиперемии (РССнагр), где для определения среднего динамического дав ления были взяты максимальные величины систолического и диасто лического АД во время проведения ВЭМ, а за ОСК в знаменателе при нимали значения ОСКмакс при пробе на реактивную гиперемию. Этот, в определенной мере, искусственный параметр снижался в меньшей степени у всех обследованных больных по сравнению с контрольной группой, но более демонстративными оказались его высокие значения у больных ОААНК и в группе ИБС + ОААНК.

Структура и функция резистивных сосудов при различной патоло гии сердечно сосудистой системы, в том числе, при коронарном и пе риферическом атеросклерозе, были предметом изучения многих иссле дователей в течение не одного десятилетия, и обобщенные данные сви детельствуют, что основным нарушением является увеличение сосуди стого сопротивления в результате морфологического и функциональ ного сужения просвета артерий [51,67,73,170,177,179,180]. Наряду с этим изучению емкостной сосудистой системы при атеросклерозе уделено значительно меньшее внимание.

К настоящему времени известно, что регуляция просвета венозных сосудов осуществляется как за счет активного сокращения гладкомы шечных волокон под действием нервных и гуморальных стимулов, так и вследствие пассивного спадения стенок с изменением формы попе речного сечения от круглой к эллиптической [184]. В результате такого взаимодействия регуляторных факторов изменяется емкость венозного ложа.

В нашем исследовании основные характеристики периферического венозного русла были изучены с помощью венозной окклюзионной пле тизмографии [52,183]. Показано (табл. 4.45), что венозный тонус (ВТ) у всех больных был выше, чем в контрольной группе с наиболее высоки ми его величинами у больных ОААНК и в группе ИБС + ОААНК. Соот ветственно этому были снижены показатели венозной емкости (ВЕ). При корреляционном анализе не найдено связи между ВЕ и сердечным выб росом, тогда как между ВЕ и ОСК выявлена прямая корреляционная связь, более достоверная у больных ИБС при пробе на реактивную ги 4.3. Особенности функционального обследования...

перемию (r=+0,49;

p0,01;

n=43).

Как указывалось выше, сопротивление кровотоку (РСС) было по вышено у всех больных, при этом установлена обратная корреляция между ВЕ и РСС, наиболее тесная у больных с сочетанным атероскле розом как в покое (r= 0,51;

p0,01;

n=29), так и при реактивной гипере мии (r= 0,43;

p0,05). У всех больных атеросклерозом прослеживалась умеренная (+0,23r+0,39), но достоверная (р0,05) связь между ВТ и УПС.

Обнаруженные параллели свидетельствуют, что повышение тонуса и снижение емкости вен нижних конечностей являются результатом дей ствия некоторых структурных и функциональных факторов, общих для артериального и венозного ложа у больных атеросклерозом. По види мому, изменения в системе низкого давления, параллельно с повыше нием сопротивления артериальных сосудов, участвуют в увеличении общего периферического сопротивления, обусловливая возрастание нагрузки на левый желудочек и усугубляя тяжесть нарушений регионар ного кровообращения.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что у больных “чис той” ИБС по результатам проб на рабочую и реактивную гиперемию в 49 (58 %) случаях было обнаружено латентное нарушение периферичес кого кровообращения, которое не проявлялось клинически в связи с приступами стенокардии при ходьбе или при выполнении иной бытовой нагрузки. У больных ОААНК с перемежаю щейся хромотой применение комплекса функциональных стресс тестов, включая ЧПЭС и фармакологические нагру 1, зочные пробы с изопротерено лом и дипиридамолом, позво лило в 18 (48 %) случаях выя вить скрытую коронарную не достаточность.

В дополнение к сказанному для выявления ишемии мио 4 карда у больных с артериопати ей нижних конечностей неко Рис. 4.53. Основные механизмы регуляции торые авторы рекомендуют сосудистого тонуса: 1 – внутрисосудистое шире применять сцинтигра давление;

2 – химизм крови;

3,4 – фию миокарда с 201Tl при про дилататор ные и констрикторные нервные волокна;

5 – тканевые метаболизмы.

408 ГЛАВА бе с дипиридамолом [185]. Считают, что результаты радионуклидного исследования могут повлиять на тактику лечения.

В заключение этого раздела надо указать, что каждый признак (сим птом, результат измерения), полученный с помощью инструментального метода исследования, может быть охарактеризован по нескольким уни версальным параметрам [186]:

– точность – качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины:

– правильность – качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах;

– сходимость – качество, отражающее близость друг к другу результа тов измерений, выполненных в одинаковых условиях, то есть близость к нулю случайных погрешностей;

– воспроизводимость – качество, отражающее близость друг к другу ре зультатов измерений, выполненных в различных условиях.

В практическом плане, кроме того, важны безопасность метода ис следования, его доступность, экономичность и техническая простота.

Большинству этих требований отвечают современные неинвазивные ме тоды инструментальной диагностики сердечно сосудистых заболеваний.

Здесь же уместно коснуться одного из наиболее важных вопросов ди агностики – полноты обследования больного. В литературе сегодня мож но встретить сетования на излишества в проведении большого количе ства исследований. Однако, мы согласны с В.Х.Василенко [187] в том, что изучение больного никогда не бывает исчерпывающим, а бесполезность многочисленных исследований заключается не столько в их количестве, сколько в том, что они могут назначаться или интерпретироваться не правильно: а) случайно, без обдуманной гипотезы;

б) при недостаточ ном понимании их клинического значения;

в) при ошибочной оценке фактов;

г) при слабой возможности синтезировать накопленные данные;

д) при пристрастии или переоценке одних методов и недооценке других.

В условиях клинической практики надо признать необходимым со кращение числа принимаемых во внимание диагностических призна ков с не установленной информативностью [188], что, в конечном ито ге, направлено на снижение диагностических ошибок.

В последние годы накоплен большой фактический материал, харак теризующий расстройства кровообращения при различных патологи ческих процессах. Появились реальные предпосылки к анализу взаи мосвязей между явлениями патологическими, возникающими при на рушениях функции сердечно сосудистой системы, и реакциями, име ющими приспособительный (адаптационный) характер. В результате такого рода обобщений появится возможность установить универсаль ность ряда патологических процессов и компенсаторных реакций и их взаимоотношения, а также определить границы перехода реакций адап 4.3. Особенности функционального обследования...

тационного характера в реакции патологические. Последнее представ ляется крайне важным для поиска наиболее рациональных путей кор рекции нарушений кровообращения.

Не может быть сомнений в том, что решение этой проблемы воз можно только с помощью системной методологии, которая является универсальным инструментом в изучении физиологических функцио нальных систем человеческого организма любой степени сложности [4].

В общем представлении, под “системой” принято понимать сово купность относительно автономных элементов, объединенных в каче ственно единое целое для достижения определенной цели [188]. Цель, или полезный приспособительный для системы и всего организма ре зультат, по П.К.Анохину [4], служит системообразующим фактором лю бой функциональной системы. При этом объединение различных орга нов в функциональные системы c полезным для организма результатом всегда происходит по принципу саморегуляции.

Процесс саморегуляции является циклическим и осуществляется на основе “золотого правила” П.К.Анохина: всякое отклонение от жизнен но важного уровня какого либо фактора служит толчком к немедлен ной мобилизации многочисленных аппаратов соответствующей функ циональной системы, вновь восстанавливающих этот приспособитель ный результат.

Это положение крайне важно для практических целей клинической патофизиологии, т.к. по уровню и степени мобилизации приспособи тельных механизмов в ответ на действие возмущающего фактора, а так же по скорости восстановления физиологических функций, можно су дить о состоянии соответствующей системы. Нетрудно заметить, что на этой концепции, в сущности, основана вся функциональная диагнос тика заболеваний сердца и сосудов.

Описанные в этой главе изменения показателей системной и регио нарной гемодинамик во время функциональных нагрузочных проб яв ляются, по сути, компенсаторно приспособительными реакциями. Од нако из физиологии и патологии хорошо известно, что между физиоло гическими и патологическими категориями часто не удается определить четкой границы. Это обусловлено тем, что комбинации компенсатор но приспособительных реакций чрезвычайно разнообразны, однако принципы их действия немногочисленны и довольно однотипны. Мож но привести три общие черты, объединяющие все эти реакции: 1) они развертываются на принципиально единой материальной основе;

2) представляют собой разнообразные комбинации физиологических фун кций организма;



Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.