авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 14 ] --

176. Hanson P., Pease M., Berkoff H. et al. Arm exercise testing for coronary artery disease in patients with peripheral vascular disease // Clin.Cardiol.–1988.–Vol.11.–P.70 74.

177. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.–М.: Медицина,1979.–328 с.

178. Шевченко И.Г., Богатов О.Т., Хрипта Ф.П. Элементы вариационной статистики для медиков.–К.: Здоровья,1990.–108 с.

179. Скардс Я.В. Кровообращение скелетных мышц // Физиология кровообращения: Физиоло гия сосудистой системы / Под ред. Б.И.Ткаченко.–Л.: Наука,1984.–С.419 445.

180. Safar M., Fiessinger J. L’hypertension arterielle dans l’arteriopathie des membres inferierus // Rev.Prat.(Paris).–1988.–№9.–P.24 26.

181. Гиоргадзе В.Ш., Пузин С.Н. Критерии оценки трудоспособности больных и инвалидов с облитерирующим атеросклерозом аретрий нижних конечностей // Здравоохр.Рос.

Федерации.–1984.–№2.–С.42 45.

182. Диденко В.А. Функциональные нагрузочные пробы в оценке коронарного и периферичес кого кровообращения у больных атеросклерозом: Автореф.дис.... канд.мед.наук.–Томск, 1988.

183. Сазонова Л.Н., Путан Г.А., Панфилов В.В., Пушкарь Ю.Т. Возможности оценки состояния кровообращения в конечностях методом плетизмографии // Бюл. ВКНЦ АМН СССР.–1980.– №1.–С.52 56.

184. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.–М.: Медицина,1987.–256 с.

185. Vitoux J., Languillat N., du Peloux L. et al. La place de la scintigraphie myocardique au thallium dipyridamole dans le bilan de l’arteriopathie des membes inferieurs // Ann.Cardiol. Angeiol.–1989.– Vol.38.–P.477 479.

186. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований.–М.: Медицина,1988.–256 с.

187. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней.–М.: Медицина.–1985.–256 с.

188. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях.–М.: Медицина, 1989.–304 с.

189. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Под ред.

Д.С.Саркисова.–М.: Медицина,1987.–448 с.

190. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация – универсальный биологический механизм приспособления.–М.: Медицина,1987.–176 с.

191. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации.–Новосибирск: Наука,1980.–189 с.

192. Москаленко Ю.Е., Теплов С.И. Взаимодействие различных контуров в регуляции кровообращения // Физиология кровообращения: Регуляция кровообращения / Под ред.

Б.И.Ткаченко.–Л.: Наука,1986.–С.11 22.

193. Korner P. Integrative neural cardiovascular control // Physiol.Rev.–1981.–Vol.51.– P.312 367.

194. Конради Г.П. Регуляция сосудистого тонуса.–Л.: Наука,1973.–325 с.

195. Bullicci S., Caen J. Sang et paroi vasculaire // Angeiol.–1989.–Vol.41.–№5.–P.155 160.

196. Spaan J. Coronary blood flow: mechanics, distribution and control.–Dordrecht: Kluwer Acad.

Publ.,1991.–416 p.

197. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: Пер. с англ.–М.: Медицина,1976.–436 с.

198. Пужицки З., Мазурек К., Ревицки М. Морфометрическая оценка атеросклеротических сужений коронарных артерий // Кардиология.–1985.–№9.–С.17 21.

Список литературы 199. Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. Коронарная и миокардиальная недостаточность.– М.: Медицина,1986.–272 с.

200. Рашмер Р.Ф. Динамика сердечно сосудистой системы: Пер. с англ.–М.: Медицина, 1981.– 600 с.

201. Strauer B. The concept of coronary flow reserve // J.Cardiovase.Pharmacol.–Vol.19 (Suppl.5).– P.S67 S80.

202. Перссон С. Ишемическая болезнь сердца. Состояние коронарных артерий и функциональ ное состояние левого желудочка // Вестн.рентгенол.–1991.–№5.–С.63 68.

203. Could K., Kirkfelde R., Buchi M. Coronary flow reserve as a physiologic measure of stenosis severity // J.Amer.Coll.Cardiol.–1990.–Vol.15.–P.456 474.

204. Akasaka T., Yoshida K., Hozumi T. et al. Comparison of coronary flow reserve between focal and diffuse vasoconstiction induced by ergonovine in patients with vasospaspastic angina // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.705 710.

205. Zijlstra F., van Ommeren J., Reber J. et al. Does the quantitative assessment of coro nary artery dimension predict the physiologic significance of a coronary stenosis? // Circulation.–1987.– Vol.75.–P.1154 1161.

206. Kloke F. Measurements of coronary flow reserver: Defining pathophysiology versus making decisions about patients care // Circulation.–1987.–Vol.76.–P.1183 1189.

207. Donato M., Mailoi M., Fantini F. Effect of atrial pacing and of contrast medium injec tion on regional coronary flow reserve // C V World Report.–1988.–Vol.1.–P.189 193.

208. Остоумов Е.Н., Ахмеджанов Н.М., Ермоленко А.Е. Падение миокардиальной функции сердечного выброса в ответ на вазодилатацию – признак многососудистого поражения коронарного русла // Кардиология.–1994.–№6.–С.109 112.

209. Покровский А.В., Фитилев С.Б., Склярова Е.А. Значение резерва коронарного кровообращения в оценке частоты инфаркта миокарда при хирургическом лечении больных атеросклерозом аорты и ее ветвей // Ангиол.сосуд.хир.–1995.–№3.–С.46 50.

210. Белов Ю.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология.–1989.–№8.–С.104 111.

211. Hoffman J. A critical view of coronary reserve // Circulation.–1987.–Vol.75.–P.6 11.

212. Хилл А. Механика мышечного сокращения: Пер. с англ.–М.: Мир,1972.183 с.

213. Браунвальд Е., Росс Дж., Зонненблик Е. Механизмы сокращения сердца в норме и при недостаточности: Пер с англ.–М.: Медицина,1974.–174 с.

214. Теплов С.И. Кровоснабжение и функция органов.–Л.: Наука,1987.–125 с.

215. Downey H. Myocardial contractile force as a function of coronary blood folw // Amer.J.Physiol.– 1982.–Vol.230.–P.512 516.

216. Gregg D. Effect of coronary perfusion pressure or coronary flow on oxygen usage of the myocardium // Circulation.Res.–1963.–Vol.13.–P.497 500.

217. Осадчий Л.И., Балуева Т.В. Коронарные инотропные влияния на сердце // Физиол.

журн.СССР.–1984.–Т.70.–№11.–С.1498 1505.

218. Feigal E. Coronary circulation // Phisiol.Rev.–1983.–Vol.63.–P.1 208.

219. Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И. Начальная стадия сердечной недостаточности.– М.: Медицина,1978.–285 с.

220. Jennings G., Esler M. Circulatory regulation at rest and exercise and the functional assess ment of patients with congestive heart failure // Circulation.–1990.–Vol.81.–P.5 13.

221. Михайлова И.Е., Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э. и др. Информативность показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда, для прогноза развития развития сердечной недостаточности в постинфарктном периоде // Кардиология.–1996.–№12.–С.26 31.

442 ГЛАВА 222. Седов В.П., Алехин М.Н., Божьев А.М. Стресс эхокардиография с добутамином // Там же.– 1997.–№7.–С.96 103.

223. Sallivan M., Gobb F. The anaerobie threshold in chronic heart failure // Circulation.–1990.–Vol.81.– P.47 58.

224. Соколов А.А. Анаэробный порог и пороговое потребление кислорода у больных ишеми ческой болезнью сердца // Кардиология.–1990.–№8.–С.23 26.

225. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения.–М.: Медицина,1990.–320 с.

226. Барамидзе Д.Г. Патологические реакции артериальной системы головного мозга в аспекте ее функциональной организации // Регуляция мозгового кровообращения / Под ред.

Г.И.Мчедлишвили.–Тбилиси: Мецниереба,1980.–С.104 128.

227. Heistad D. Effects of nerves on cerebral vessels in stroke, cerebral edema, hypertension // J.Lab.Clin.Med.–1982.–Vol.199.–P.139 147.

228. Yoshimoto S., Ishizaki Y., Sasaki T. et al. Effect of carbon dioxide and oxygen on endo thelin production by cultured porcine cerebral endothelial celles // Stroke.–1991.–Vol.22.–P.378 383.

229. Dorman R. Effects of cerebral ischemia and reperfusion on prostanoid accumulatio // J.Cereb.

Blood Flow Metab.–1988.–Vol.8.–P.609 612.

230. Welach K., Spira P., Knowless L. et al. Effect of serotonin and prostaglandines on the internal and external carotid blood flow in the monkey // Arch.Neurol.–1988.–Vol.37.– P.253 297.

231. Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М., Бархатов Д.Ю. Проблема оценки функционального состояния мозгового кровообращения при стенозах и закупорках внутренней сонной артерии // Диагностика и хирургическое лечение рапространенного атеросклероза.–Томск, 1993.– С.15 16.

232. Jonas H., Pindzola R. Physiological determination of cerebrovascular reserves and its use in clinical management // Cerebrovase.Brain Metab.Rev.–1994.–Vol.6.–P.325 340.

233. Карпов Р.С., Дудко В.А. Состояние мозгового кровообращения у больных стенокардией напряжения при антиортостатической нагрузочной пробе // Клин.мед.–1988.–№9.– С.44 47.

234. Лелюк С.Э., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Оценка состояния цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы с использованием функциональной нагрузочной пробы с ацетазоламидом // Ангиол.

сосуд.хир.–1995.–№3.–С.7 13.

235. Provinciali L., Minciotti P., Ceravolo G. et al. Investigation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler sonography // Func.Neurol.–1990.–Vol.5.–P.33 41.

236. Fortune J., Feustel P., de la Luna C. et al. Cerebral blood flow and blood volume in response to 02 and C02 changes in normal humans // J.Trauma.–1995.–Vol.39.–P.463 471.

237. Clement D. Occlusive arterial diseases in the lower limbs: Physiologic principles and guidelines to methods of investigations and treatment // Int.Angiol.–1984.–Vol.3.–P.57 65.

238. Сандриков В.А., Яковлев В.Ф. Оценка уровней функционального состояния сердца во время операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология.–1988.–№6.–С.33 36.

239. Фитилева Л.М., Барвынь О.В., Власов Г.П. и др. Оценка сегментарной активности левого желудочка у больных ИБС при подготовке хирургического вмешательства на сердце // Грудная хир.–1994.–№1.–С.15 18.

240. Smith P. The cerebral complications of coronary artery bypass surgery // Ann.Rev.Coll.Surg. Engl.– 1988.–Vol.70.–P.212 216.

241. Shaw P., Bates D., Cartlidge N. et al. Early neurological complications of coronary artery bypass surgery // Brit.Med.J.–1985.–Vol.291.–P.1384 1388.

242. Миербеков Е.М., Флеров Е.Ф. Проблема безопасности головного мозга при кардио Список литературы хирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения // Анест.

реаниматол.–1997.–№5.–С.4 19.

243. Mackey W., O’Donnell T., Callow A. Cardiac risk in patients undergoing carotid endarter ectomy // J.Vasc.Surg.–1990.–Vol.11.–P.226 234.

444 Глава ГЛАВА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Существует точка зрения, согласно которой атеросклероз имеет два периода развития [1]. Первая фаза – атерогенная, когда происходит рост липидной бляшки (примерно до 40 лет). Эта фаза, как правило, проте кает бессимптомно, но может и проявляться клинически в виде синд рома хронической ишемии. Вторая фаза – тромбогенная, она характе ризуется наличием зрелой атеросклеротической бляшки, состоящей из аморфных липидов (эфиров холестерина и его кристаллов). Такая бляш ка отграничена от просвета сосуда фибромускулярной тканью, которая формирует ее поверхность. Стабильность или нестабильность этой по верхности является патофизиологической основой тромбообразования.

Зрелая бляшка может развиваться двумя путями: продолжать медленно расти и постепенно стенозировать просвет сосуда, либо вызвать острый тромбоз с последующей сосудистой катастрофой в виде инфаркта мио карда, ишемического инсульта и пр.

Известно, что бляшка, богатая липидами, более склонна к разрывам и тромбобразованию, чем фиброзная бляшка, содержащая много кол лагена и кальция [2]. На основании этих данных лечение атеросклероза может быть представлено в виде следующей схемы [3,4]:

1. Атерогенная (доклиническая) фаза:

– ранняя диагностика нарушений липидного обмена;

– выявление лиц с высоким риском развития атеросклероза, коррек ция факторов риска, изменение стиля жизни;

– наблюдение за группой лиц с низким риском развития заболевания.

2. Тромбогенная (клиническая) фаза:

– “агрессивная” гиполипидемическая терапия, направленная на пере вод липидной бляшки в фиброзную;

– антитромбогенная терапия (аспирин, дипиридамол);

– вторичная профилактика имеющихся факторов риска;

Современные методы лечения атеросклероза – своевременная хирургическая реконструкция пораженных сосудов и профилактика рестенозов.

Надо заметить, что за рубежом использование комплексного подхо да в борьбе с атеросклерозом позволило достичь разительных успехов.

Так, например, в США с 1940 по 1967 годы наблюдалось увеличение смертности от ИБС на 14,1%. Однако с 1968 по 1981 годы смертность от ИБС снижалась в среднем на 3% в год. Этот процесс охватил все возра стные и расовые группы, он был одинаково выражен в различных реги онах страны. Одновременно наблюдалось снижение смертности и от мозгового инсульта [5].

Столь выраженные позитивные изменения объясняются успехами профилактической медицины. Значительная часть населения США из менила свои диетические привычки, стала потреблять меньше жиров, насыщенных жирных кислот, холестерина, возросло потребление не насыщенных жирных кислот. Это привело к снижению среднего уров ня общего холестерина крови в популяции и уменьшению частоты ги перхолестеринемии. Наряду с этим сократилось число курящих, увели чилась физическая активность населения в целом. Кроме того, возрос процент больных артериальной гипертонией, получающих адекватную гипотензивную терапию. Здесь же надо заметить, что наибольшее сни жение смертности от ИБС, в особенности, от инфаркта миокарда, на блюдалось среди более образованных групп населения [5].

Таким образом, в нашей стране достичь реальных успехов в борьбе с атеросклерозом в ближайшее десятилетие можно только при одновре менном развитии методов лечения манифестированных форм заболе вания в сочетании с расширением профилактических вмешательств, на правленных на коррекцию известных факторов риска.

5.1. МЕРОПРИЯТИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПРОФИЛАКТИКУ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС Сердечно сосудистые заболевания на протяжении уже многих лет удерживают печальную пальму первенства в структуре смертности на селения России. Так, например, в Москве среди мужчин 40 59 лет эти заболевания составляют 40% всех случаев смерти. Из них 80% умирает от ИБС, в основном – от инфаркта миокарда [6]. Вполне очевидно, что без свое временного выявления и предупреждения развития атероск лероза и ИБС нельзя ожидать положительных изменений демографи ческих показателей.

Результатом эпидемиологического подхода к проблеме ИБС явилось учение о факторах риска, получившее в настоящее время широкое рас пространение. Под термином фактор риска понимают факторы внеш 446 Глава ней и внутренней среды организма, определенные индивидуальные ха рактеристики и особенности образа жизни, способствующие увеличе нию вероятности развития заболевания, его прогрессированию и небла гоприятному исходу [7,8].

Многочисленные эпидемиологические, клинические и эксперимен тальные исследования позволили выделить факторы риска атероскле роза и ИБС, которые условно можно разделить на две группы: факто ры, которые практически невозможно изменить (немодифицируемые), и факторы, поддающиеся влиянию (модифицируемые). Для профилак тики последние представляют значительно больший интерес и большее значение (табл. 5.1).

Факторами риска, изменить которые практически невозможно, яв ляются пол, возраст и наследственность. Известно, что мужчины боле ют атеросклерозом чаще и заболевание у них развивается в более моло дом возрасте, чем у женщин. С возрастом риск заболеть ИБС увеличи вается и у мужчин, и у женщин. Лица, чьи ближайшие родственники страдали в молодом возрасте ИБС (особенно, если они перенесли ин фаркт миокарда в возрасте до 50 лет), имеют неблагоприятную наслед ственность и повышенный риск заболевания ИБС.

Среди факторов риска, которые можно изменить, наибольшее зна чение придают гиперхолестеринемии, курению и артериальной гипер тонии. Эти факторы риска называют основными, так как имеется дос таточно научных данных, позволяющих считать, что между ними и ИБС имеется причинная связь.

Самостоятельное влияние сахарного диабета, гиперурикемии, избы Таблица 5. Факторы, повышающие риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом.

Образ жизни Модифицируемые (биохимические Немодифицируемые (инди и физиологические) факторы видуальные) факторы Питание с повышенным Гиперлипидемия Возраст содержанием жиров и холестерина Сниженный уровень в Пол сыворотке крови ХС ЛПВП Курение Наличие у близких Артериальная гипертония родственников клини Сниженная физическая ческих проявлений активность Сахарный диабет атеросклероза в возрасте до 55 лет для мужчин и Избыточное Ожирение до 65 лет у женщин потребление алкоголя Тромбогенные факторы 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... точной массы тела, низкой физической активности и других факторов на развитие ИБС менее доказано, тем не менее они должны быть учте ны при проведении мероприятий по профилактике атеросклероза и ИБС.

В США еще в начале 70 х годов было проведено исследование, по казавшее, что комбинация трех факторов риска, таких, как гиперхолес теринемия (уровень ОХС более 6,5 ммоль/л, или 250 мг/дл), повышен ное диастолическое АД (выше 90 мм рт.ст.) и курение сигарет, увеличи вает число случаев смерти от коронарной недостаточности в 8 раз;

ком бинация из двух факторов – в 4 раза и наличие одного фактора риска – в 2 раза по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не имеющей упомянутых факторов риска атеросклероза [9]. Надо пола гать, что при наличии четырех факторов и более синергизм их действия возрастает в еще большей степени.

Наряду с этим установлено, что эффективное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить смертность от ИБС в популяции на 17%, отказ от курения лицами до 65 лет – на 50%. Снижение уровня ОХС в крови у популяции на 10% дает возможность снизить смертность от ИБС на 24%. Отмечено также, что снижение уровня ОХС обладает особым эффектом в том случае, если оно происходит у лиц молодого, до 35 лет, возраста [10].

Становится понятным, что своевременное принятие необходимых превентивных мер, направленных на снижение уровней факторов рис ка, по сравнению с общепринятыми в настоящее время подходами (ле чение по обращаемости) может снизить смертность населения от ин фаркта миокарда и мозгового инсульта [6]. Это ставит на повестку дня, среди первоочередных, проблему организации многофакторной профи лактики атеро склероза в широком популяционном плане.

Под профилактикой заболеваний принято понимать мероприятия по уменьшению вероятности возникновения заболевания (первичная про филактика) или прогрессирования заболеваний, их осложнений, небла го приятных исходов (вторичная профилактика).

Надо заметить, что долгое время призыв к профилактической направ ленности нашей медицины оставался лишь абстрактным лозунгом. Си стема критериев оценки работы практического врача опиралась, в ос новном, на количественные показатели объема работы, а не на характе ристики здоровья населения. Принцип остаточного финансирования здравоохранения, прежде всего, неблагоприятно отразился именно на профилактическом аспекте работы врачей [6].

Однако к настоящему времени разработана стратегия интегрирован ного воздействия на комплекс факторов риска основных хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь, сердечно сосудистых) на индивидуальном, семейном, групповом и коммунальном уровнях [8].

448 Глава В практическом аспекте концепция интегрированной программы многофакторной профилактики подразумевает:

– создание на существующей инфраструктуре и ресурсах здравоох ранения непрерывной системы, охватывающей укрепление здоровья на селения, профилактику заболеваний и их лечение;

– внедрение на местах профилактических модулей, направленных на контроль основных факторов риска во всех соответствующих груп пах населения.

При этом проведение профилактических мероприятий на местах должно быть гармонично связано с политикой и программами на наци ональном уровне [8].

В качестве примера успешной интегрированной профилактической программы можно назвать Северо Карельский проект, выполненный в Финляндии [11].

В области профилактики неинфекционных заболеваний, особенно сердечно сосудистых, в нашей стране также накоплен определенный опыт. Для проведения профилактических программ необходимо: 1) обес печение населению доступности к службам здравоохранения, ориенти рованным на профилактику;

2) отход от оказания фрагментарной, чрез мерно специализированной профилактической помощи;

3) обеспече ние непрерывности помощи;

4) установление среди первичных служб здравоохранения междисциплинарного подхода и оказание разносто ронней профилактической помощи за время одного посещения [8].

Надо признать, что такая модель является пока еще относительно но вой.

В настоящее время во многих странах, в том числе в России, под эги дой Европейского Регионального бюро ВОЗ, выполняется международ ная программа CINDI (Countryurge Integration Noncommunicable Disease Intervention), которая представляет собой программу интегрированной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний.

С 1995 г. в программе CINDI Россия принимает участие Томск (CINDI Томск, директор программы – академик РАМН Р.С.Карпов). Целью этой программы является улучшение здоровья населения за счет уменьше ния заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных за болеваний путем снижения уровня общих для этих болезней факторов риска, таких, как курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и психологический стресс.

Было бы глубоким заблуждением считать, что вся ответственность за практическое осуществление профилактики лежит только на работ никах службы здравоохранения. Эта проблема тесно связана с благосо стоянием, уровнем общеобразовательной культуры населения, его от ношением к здоровью как социальной ценности. Отсюда вполне оче виден тот факт, что здоровье населения является неотъемлемой частью 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... общегосударственной и общенациональной политики.

Согласно терминологии ВОЗ, профилактику подразделяют на пер вичную (предупреждение появления факторов риска заболеваний), вто ричную (борьба с имеющимися факторами риска) и третичную (выяв ление и лечение заболевания). В нашей стране приняты несколько иные термины.

Первичная профилактика – предупреждение появления заболевания путем борьбы с имеющимися факторами риска. Вторичная профилак тика – своевременное выявление и лечение уже имеющегося заболева ния.

Надо признать определенную искусственность разделения между первичной профилактикой у лиц без клинических симптомов атероск леротического поражения артерий, но с высоким риском его возникно вения, и вторичной профилактикой у больных с явной ИБС. Обоснова ние этому положению следующее.

У значительного числа лиц, не имеющих симптомов ИБС, но с мно жественными факторами риска, при углубленном обследовании может быть обнаружено такое же распространенное стенозирующее пораже ние коронарных артерий, как и у больных с клиническими признаками коронарной недостаточности. Соответственно, профилактические меры, направленные на снижение уровня факторов риска, должны быть одинаковыми. С другой стороны, мужчина среднего возраста без симп томов ИБС, но с сочетанием нескольких факторов риска и неблагопри ятным образом жизни, может иметь даже более высокий риск коронар ной катастрофы, чем человек с удовлетворительным профилем факто ров риска только что перенесший инфаркт миокарда [12].

Тем не менее, при выборе кандидатов для профилактических вме шательств, больные, имеющие явные признаки атеросклероза, должны пользоваться наивысшим приоритетом.

Предложен следующий порядок определения приоритетов при от боре кандидатов для профилактических мероприятий в практике вра ча клинициста [12]:

1. Больные с явной (установленной) ИБС или другими проявления ми атеросклероза.

2. Лица без симптомов, но с особенно высоким риском атеросклеро за (с тяжелой дислипидемией, диабетом, артериальной гипертонией, лица с кластерами нескольких факторов риска).

3. Близкие родственники:

а) больных с рано возникшей ИБС и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями;

б) лиц без симптомов атеросклероза, но с особенно высоким риском.

4. Другие лица (пациенты), с которыми врач имеет дело в процессе клинической практики.

450 Глава Несмотря на большое число выделенных в настоящее время факто ров риска, основными (“большая тройка”) являются: артериальная ги пертония, курение и гиперхолестеринемия.

Артериальная гипертония.

В связи с отсутствием четких границ между нормальным и повышен ным АД классификация больных в зависимости от его уровня дается в определенной степени произвольно. Так, в табл. 5.2 представлена клас сификация уровней АД, разработанная Объединенным национальным комитетом США по артериальной гипертонии [13]. При этом важно подчеркнуть необходимость повторных измерений АД.

В отличие от других переменных величин, уровень АД на протяже нии суток характеризуется закономерными колебаниями, снижаясь в ночное время и повышаясь в утренние часы. Циркадные изменения АД аналогичны и у больных артериальной гипертонией и у лиц с нормаль ным АД, однако у последних отсутствуют выраженные подъемы АД [14].

Эпидемиологические исследования показали, что “сердечно сосу дистый” риск определяется в равной степени величинами как диасто лического, так и систолического, и даже в большей степени систоли ческого, давления. Кроме того, исследования гипотензивных вмеша тельств при умеренной артериальной гипертонии продемонстрирова ли, что снижение числа сердечно сосудистых событий зависит от дос тигнутого при лечении систолического, а не диастолического давления [12].

Накопилось много доказательств того, что особенности питания (со держание в пище натрия, калия, кальция, жира, углеводов, алкоголя) влияют на уровень АД [15]. Имеется достаточное количество наблюде ний, показывающих, что ограничение приема поваренной соли боль Таблица 5. Классификация уровней АД, основанная на среднем из двух или более измерений АД у одних и тех же лиц в возрасте 18 лет и старше [13].

Диастолическое Систолическое АД, мм рт. ст.

АД, мм рт. ст. Ниже 140 140 159 160 и выше Ниже 85 Нормальное АД Пограничная Изолированная изолированная систолическая систолическая гипертония 85 89 Верхние границы гипертония нормального АД 90 104 Легкая форма гипертонии 105 114 Умеренная форма гипертонии 115 и выше Тяжелая форма гипертонии 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... ными артериальной гипертонией сопровождается снижением АД [7].

У больных артериальной гипертонией чаще, чем у здорового населе ния встречается избыточная масса тела и дислипидемия. Почти поло вина больных курят, многие имеют недостаточную физическую актив ность. Выкуриваемая сигарета способна вызывать повышение АД на 50 мм рт.ст., прибавка лишнего 1 кг веса тела сопровождается повыше нием АД в среднем на 1 3 мм рт.ст. [6].

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, обнаружили положительную корреляцию между уровнем АД и потреб лением алкоголя. Предполагают, что это осуществляется через увеличе ние в крови содержания кортизола, катехоламинов, влияние на ренин ангиотензинную систему или секрецию антидиуретического гормона [7].

Изучение артериальной гипертонии на популяционном уровне выя вило ряд важных для здравоохранения особенностей, а именно, незна ние людей о наличии у них артериальной гипертонии, недостаточный охват лечением и низкая эффективность проводимой терапии. Нацио нальное исследование здоровья и питания, проведенное в США в нача ле 70 х годов, показало, что лишь 50,9% больных артериальной гипер тонией знали о наличии у них этого заболевания, только 36,5% больных принимали гипотензивные препараты и только 16,5% больных лечились эффективно.

Похожая ситуация наблюдалась и в других странах, что привело к появлению термина “закон половинок”: среди лиц с артериальной ги пертонией лишь половина знает о наличии заболевания, из тех, кто знает, лишь половина лечится, а из тех, кто лечится, только половина лечится эффективно. Такая ситуация требует активного вмешательства, т.е. про ведения массовых мероприятий по первичной и вторичной профилак тике артериальной гипертонии.

Профилактика артериальной гипертонии состоит, в основном, в кор рекции факторов, способствующих развитию и стабилизации заболева ния. Рекомендуются [6 8]:

1) нормализация массы тела путем уменьшения калорийности пита ния и повышения физической активности;

2) ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут и увеличе ние в рационе продуктов, содержащих много калия;

3) отказ от курения и употребления алкоголя;

4) регулярные изотонические физические упражнения (ходьба, бег трусцой, плавание);

5) психотерапевтические методы.

С этих мероприятий целесообразно начинать и лечение артериаль ной гипертонии, особенно мягких ее форм, а также сочетать мероприя тия с медикаментозной терапией с целью получения лучшего эффекта 452 Глава при меньших дозах лекарств.

Курение.

Основными повреждающими факторами при курении считают ни котин и окись углерода. Развитию атеросклероза и ИБС курение может способствовать через различные механизмы [6,7,16]: 1) снижение уров ня ХС ЛПВП и их основных апопротеинов А I и А II;

2) повышение адгезии и агрегации тромбоцитов;

3) переход части гемоглобина крови в неактивную форму карбоксигемоглобина;

4) активация симпатикоадрена ловой системы.

Привычка к курению широко распространена в различных регионах мира, среди населения как экономически развитых, так и развивающих ся стран. Частота курения в России является одной из самых высоких среди индустриально развитых стран как среди населения в целом, так и среди отдельных групп населения. В трудоспособном возрасте курят 55 60% мужчин, к 14 летнему возрасту – 27 59% мальчиков и 11 36% девочек. Среди студентов одного из вузов Москвы курят 47% юношей и 13% девушек;

особенно высок процент курящих среди студентов меди цинского вуза [8].

Эпидемиологическими исследованиями, проведенными у различных групп населения (И.Н.Конобеевская,1996), установлено, что в Томском регионе курит не менее 28% подростков, 41% студентов и 67% мужчин в возрасте 26 69 лет.

Усиливающаяся в последние годы реклама табачных изделий сред ствами массовой информации, несомненно, нанесет еще больший вред здоровью населения России, особенно здоровью молодежи. Кроме того, следует учесть два важных современных отягощающих проблему куре ния в России обстоятельства: рыночная интервенция транснациональ ных компаний и поступление в страну большого количества продукции, содержащей вредных веществ выше, чем в сигаретах, поступающих на внутренний рынок США (табл. 5.3).

Привычка к курению – сложная психосоматическая зависимость, не Таблица 5. Сравнительное содержание смолы, никотина и моноокиси углерода в некоторых табачных изделиях, продаваемых в России и США (АиФ, N26, 1993).

Сорт сигарет Смола, мг/сиг. Никотин, мг/сиг. СО, % РФ США РФ США РФ США Кеnt 20,2 13,0 1,0 1,0 4,4 3, Winston 19,0 15,0 1,2 1,0 3,4 4, Camel 19,2 16,0 1,0 1,0 4,6 4, Marlboro 21,5 16,0 1,1 1,1 3,4 3, 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... редко определяемая типами курительного поведения, которые могут быть определены с помощью специального опросника (D.Horn). В за висимости от преобладающих мотиваций выделяют следующие 6 типов курения: стимуляция, игра с сигаретой, расслабление, поддержка, жаж да, рефлекс. Типы курительного поведения, как правило, сочетаются, но можно выделить доминирующий тип, который и определяет основ ные направления антикурительных мероприятий [6,7].

Индивидуальные методы борьбы с курением можно разделить на 2 группы: немедикаментозные и медикаментозные. К первым относят ся: психотерапевтические воздействия, условнорефлекторная выработ ка отвращения к курению, иглоукалывание и другие методы.

Лекарственная терапия курения условно может быть разделена на не сколько видов [6].

Аверсионное лечение (терапия отвращения), цель которого – выра ботка отвращения к табаку с помощью различных соединений и средств растительного происхождения.

Заместительная терапия позволяет снять симптомы никотиновой аб стиненции путем введения в организм веществ, которые по действию сходны с никотином, но лишены его вредных свойств (лобелин, цити зин).

Вспомогательная терапия включает применение седативных препа ратов для уменьшения невротических расстройств, нарушений сна, ко торыми может сопровождаться отказ от курения [52].

Имеются международные примеры успеха в искоренении курения в таких странах, как Финляндия, Канада, США. В этих странах имела ме сто приверженность правительства на всех уровнях к внедрению все сторонней межсекторальной стратегии в решении проблемы табакокуре ния, направленной на предотвращение начала курения некурящими, ликвидацию пассивного курения, снижение ядовитых свойств табачных изделий, отказ от курения и лечение лиц, желающих избавиться от этой вредной привычки.

По данным ВОЗ, если бы люди на Земле отказались от курения, смерт ность от заболеваний можно было бы снизить на 19%.

Потребление алкоголя.

Проблема злоупотребления алкоголем в России является чрезвычай но актуальной. Систематическое пьянство и алкоголизм наносят огром ный ущерб здоровью населения страны, способствуя развитию сердечно сосудистых заболеваний, болезней органов пищеварения и другой патоло гии.

Алкоголь может способствовать развитию ИБС через другие факто ры риска, повышая АД, массу тела, уровень триглицеридов в сыворотке крови. В то же время обнаружено, что небольшие дозы алкоголя повыша 454 Глава ют уровень ХС ЛПВП в крови, чем иногда объясняют выявленную в ряде исследований отрицательную связь между умеренным потреблением ал коголя и ИБС [7]. Однако кроме влияния на ИБС, алкоголь способствует развитию кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и сердечной недо статочности.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в ряде регионов России распространенность только бытового пьянства составляет около 20% [8]. Следовательно, в нашей стране сло жилась исключительно неблагоприятная ситуация в отношении злоупот ребления алкоголем – одного из важных факторов развития и смерти от основных хронических заболеваний. Попытка директивным путем ре шить эту проблему в 1985 году закончилась полным провалом. Так, сни жение продажи алкоголя на 63% привело к уменьшению реального по требления алкоголя лишь на 26% при увеличении на 90% потребления нерегистрируемого алкоголя, включая самогон [8].

Для решения этой трудной проблемы на всех государственных уровнях необходимо организовать конструктивное взаимодействие всех заинтере сованных в преодолении проблемы пьянства и алкоголизма ведомств и ад министративных структур, общественных организаций в плане разра ботки и реализации стратегии государственной алкогольной политики, долгосрочных программ по профилактике, выявлению и лечению ал когольной патологии, реадаптации и реабилитации лиц с алкогольны ми проблемами.

Необходимо, кроме того, внедрять существующие в мировой и оте чественной практике скрининговые методики выявления алкогольных проблем и алкогольной патологии у населения, модифицируя их к ре альным местным условиям.

Избыточная масса тела.

В ряде специальных эпидемиологических исследований было пока зано, что избыточная масса тела является независимым фактором рис ка в отношении увеличения не только частоты наступления смерти вследствие болезней сердца и сосудов, но и распространенности возвы шающихся поражений и частоты стенозов в коронарных артериях у муж чин [7,17]. Увеличение смертности, связанное с избыточной массой тела, было наиболее очевидным в более молодом возрасте [18].

В городах России, по данным эпидемиологических исследований, 10 20% мужчин и 30 40% женщин имеют избыточную массу тела, что связано, главным образом, с особенностями питания и большой рас пространенностью малоподвижного образа жизни в России, как и в большинстве других индустриальных странах [8].

Высказывается предположение, что ожирение повышает риск раз вития ИБС через влияние на другие факторы риска, такие, как артери 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... Таблица 5. Критерии идеальной и нормальной массы тела для мужчин и женщин старше 18 лет в зависимости от роста [37,42].

Рост, см Идеальная Диапазон нормальных Масса тела масса тела, кг величин, кг при ожирении, кг 150 50 45 56 152 51 46 58 154 52 47 59 156 54 49 61 158 55 50 62 160 56 51 64 162 58 52 66 164 59 54 67 166 61 55 69 168 62 56 71 170 64 58 72 172 65 59 74 174 67 61 76 176 68 62 77 178 70 63 79 180 71 65 81 182 73 66 83 184 75 68 85 186 76 69 86 188 78 71 88 190 79 72 90 192 81 74 92 194 83 75 94 Индекс Кетле, кг/м 2 20,0 20 25 альная гипертония, повышение уровня триглицеридов и снижение ХС ЛПВП в плазме, снижение толерантности к глюкозе [19].

Определение нормальной массы тела является непростой задачей, так как нет единых критериев. Часто пользуются различными таблица ми (табл. 5.4), а также индексами: Брока (нормальная масса тела равна росту в см минус 100), Кетле (отношение веса в кг к квадрату роста в м;

в норме индекс Кетле равен 20 25).

Недостатком этих табличных и индексных показателей является то, что они не позволяют оценить долю жира и мышц в увеличении массы тела. В этом отношении более точную информацию дает измерение кож ной складки, что можно успешно использовать для слежения за дина микой массы тела [7].

Поступление энергии с пищей должно соответствовать энергозатра там организма, зависящим от пола, возраста, характера труда и других 456 Глава факторов. Регулярное превышение суточной калорийности пищи над энергозатратами на 200 ккал в день приводит к возрастанию балластно го жира в организме на 10 20 г в день, следовательно, в год масса тела может увеличиться на 3 7 кг [6].

Обеспеченность физиологических потребностей организма в неза менимых пищевых веществах достигается хорошо приготовленной, пи тательной, разнообразной пищей, содержащей белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные и балластные вещества.

Применению диеты в коррекции нарушений липидного обмена в на шей книге посвящен самостоятельный раздел, поэтому здесь мы только укажем, что все продукты можно приблизительно разделить на три груп пы:

1. “Желательные” – содержат мало жиров и много клетчатки, они долж ны регулярно использоваться и быть частью диеты.

2. Продукты, рекомендуемые для умеренного использования, содер жат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Поскольку в рационе должно содержаться мало жиров, допус кается лишь умеренное потребление этих продуктов.

3. “Нежелательные” продукты содержат большое количество насы щенных жиров, и их по возможности следует избегать.

Общие рекомендации для поддержания нормальной массы тела сво дятся к следующему:

1) принимать пищу 4 6 раз в день, не делая между ними больших пе рерывов;

2) больше употреблять низкокалорийных продуктов с высокой пи тательной ценностью: фрукты, овощи, зерновые продукты;

3) ограничить потребление всех видов колбас, жирных окороков, мас ла, субпродуктов, сахара, жирных сортов молочных продуктов;

4) отдать предпочтение рыбным блюдам и продуктам моря, готовить их на растительных маслах;

5) не употреблять или резко ограничить прием алкогольных напит ков;

6) увеличить ежедневную физическую активность.

Приготовление обезжиренной пищи требует о хозяйки особого ис кусства. Безусловно, в функции медицинских работников общего про филя не входит раскрытие кулинарных тонкостей, такие советы может дать врач диетолог, и, кроме того, они изложены в специальных руко водствах.

Физическая активность.

Недостаточная физическая активность (гипокинезия) способствует снижению экономичности работы сердца, ухудшению адаптации к фи зическим и нервно психическим нагрузкам, переносимости стресса, 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... способствуя развитию артериальной гипертонии, избыточной массы тела, дислипидемий, ИБС, сахарного диабета.

По данным Всероссийского НИИ физической культуры, в стране около 70% населения не занимаются физкультурой. Тревожит факт низ кой двигательной активности студентов в России: более 90% студентов имеют недостаточную физическую активность, 60% студентов имеют вы раженную гиподинамию;

почти каждый пятый студент находится в со стоянии глубокой гипокинезии [8]. Значительно ухудшились показате ли, характеризующие физическое здоровье населения России.

Несмотря на методические трудности оценки степени физической активности на популяционном уровне, к настоящему времени накопи лось достаточно научных данных, позволяющих считать, что физичес кая активность снижает риск развития атеросклероза и ИБС.

Описывают следующие возможные механизмы благоприятного вли яния физических нагрузок:

1) снижение работы сердца и его потребности в кислороде вследствие снижения ЧСС в покое и при субмаксимальной нагрузке, уровня АД и циркулирующих катехоламинов;

2) повышение электрической стабиль ности миокарда;

3) повышение доставки кислорода к миокарду.

Регулярные физические тренировки могут задерживать развитие ИБС через воздействие на другие факторы риска. При увеличении физичес кой активности наблюдается уменьшение курения, снижение АД, мас сы тела, улучшаются показатели углеводного обмена, повышается фибринолитическая активность плазмы крови, изменяется в благо приятную сторону спектр липопротеинов плазмы крови (снижается уровень ОХС и триглицеридов, повышается уровень ХС ЛПВП, ХС ЛПВП 2, отношение ХС ЛПВП / ОХС) [7,20,21].

При профилактических занятиях физическими упражнениями ос новное внимание следует обратить на повседневную физическую актив ность пациентов и резервы ее увеличения, особенно у лиц, выполняю щих работу сидя. Режим и методы повышения физической активности следует выбирать индивидуально, с учетом реальных условий труда, быта, сложившихся стереотипов пациента.

Если ставится цель повысить степень тренированности сердечно со судистой системы, то при физических занятиях должны соблюдаться следующие условия:

1) темп физических упражнений должен быть достаточным, чтобы при вести к увеличению ЧСС до 50 75% от максимальной для данного возрас та;

2) продолжительность физических нагрузок, при которых ЧСС дос тигает 50 75% от максимальной, должна быть 15 30 мин и более;

3) занятия физическими упражнениями должны проводиться регу лярно, не менее 3 раз в неделю.

458 Глава Общими условиями таких упражнений являются их цикличность, ди намичность, отсутствие статических усилий, вовлечение в их выполне ние больших групп мышц (быстрая ходьба, бег, плавание, езда на вело сипеде и пр.). Самоконтроль физической нагрузки и тренирующего эф фекта включает оценку следующих показателей:

– нагрузка не должна приводить к учащению пульса выше возрастного предела (“180 минус возраст в годах”);

– появление одышки служит сигналом к уменьшению нагрузки;

– снижение частоты пульса в покое и сокращение времени его восста новления после стандартной нагрузки (например, 20 приседаний) сви детельствуют о развитии тренирующего эффекта физических упражне ний;

– при ухудшении самочувствия (нарушение сна, аппетита, работоспо собности, появление неприятных ощущений) необходимо снижение ин тенсивности или прекращение нагрузок.

Атерогенные дислипидемии.

Патогенетической роли и вопросам лечения дислипопротеинемий при атеросклерозе в нашей книге посвящены самостоятельные разде лы. Здесь мы постараемся осветить общие принципы выявления и про филактики нарушений липидного обмена, как одного из основных фак торов риска атеросклероза.

По данным ВОЗ, за период с 1975 по 1985 годы смертность от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин снизилась более, чем на 30% в США, Канаде, Австралии и Новой Зеландии, на 15% в Великобритании и Германии. По мнению некоторых исследователей, снижение смерт ности от ИБС происходит не вследствие медицинского просвещения населения, уменьшения частоты курения, увеличения физической ак тивности и улучшения медицинской помощи;

главную роль в этом про цессе играют общие изменения в диете всей нации, ведущие к сниже нию уровня холестерина в крови. В этой же работе было показано, что по уровню холестерина в крови всей популяции можно очень точно пред сказать смертность от ИБС через 15 лет после его определения [22].

Анализ результатов медикаментозной и немедикаментозной коррек ции дислипидемий с целью первичной и вторичной профилактики по казал, что снижение уровня холестерина плазмы на 1% ведет в популя ции к снижению развития различных форм ИБС на 2,5%. Причем эф фект снижения уровня холестерина зависит от степени этого снижения:

при снижении на каждые 10% риск ИБС уменьшается примерно на 30% [23].

В России эпидемиологические исследования, проведенные в различ ных регионах страны, показывают, что около 60% взрослого населения имеют концентрацию в крови ОХС выше желаемого уровня (200 мг/дл, 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... или 5,2 ммоль/л). Примерно 20% имеют уровень в крови ОХС, соответ ствующий высокому риску развития атеросклероза и ИБС, требующий действий со стороны медицинских работников по снижению этого вы сокого уровня (250 мг/дл, или 6,2 ммоль/л и более) [7,8].

Определение уровня ОХС сыворотки крови целесообразно прово дить у всех обратившихся в медицинское учреждение пациентов. При уровнях ОХС выше 5 ммоль/л (200 мг/дл) следует сообщить об этом па циенту и информировать его о необходимости и методах оздоровления стиля его жизни. Через 1 6 мес (чем выше уровень ОХС, тем раньше) надо сделать повторный анализ крови с расширенным определением липидных параметров для выявления показаний к назначению опреде ленных липиднормализующих мероприятий. Исследование проводят в сыворотке венозной крови, натощак (через 12 ч после последнего при ема пищи);

как правило, следует определять уровень ОХС, триглицери дов и ХС ЛПВП [25].

Критерии нормальных уровней липидов и оценки дислипидемий для людей старше 20 лет выработаны несколькими международными груп пами экспертов [12,26]. Их максимально упрощенный вариант может быть рекомендован для использования в практическом здравоохране нии России.

Далее все критерии приведены в двух системах единиц: в ммоль/л и в мг/дл, то есть в мг/100 мл, что является более правильной формой, чем ранее использовавшиеся мг%. Для упрощения отрезные точки гиперхо лестеринемии округлены до целых величин: например, величина 5, ммоль/л, эквивалентная 200 мг/дл, округлена до 5 ммоль/л, а величина 7, ммоль/л, эквивалентная 300 мг/дл, округлена до 8 ммоль/л [25].

Перевод величин, выраженных в мг/дл, в ммоль/л:

ХС, ммоль/л = ХС мг/дл : 38,7, ТГ, ммоль/л = ТГ мг/дл : 88,5.

Перевод величин, выраженных в ммоль/л, в мг/дл:

ХС, ммоль/л = ХС мг/дл 38,7, ТГ, ммоль/л = ТГ мг/дл 88,5.

Нормальными уровнями липидов являются:

ОХС 5 ммоль/л ( 200 мг/дл ), ТГ 2,3 ммоль/л ( 200 мг/дл ), ХС ЛПВП 1 ммоль/л ( 39 мг/дл).

Целесообразно выделять три степени гиперхолестеринемии:

– легкая гиперхолестеринемия:

5 ОХС 6,5 ммоль/л (200 ОХС 250 мг/дл), – умеренная гиперхолестеринемия:

460 Глава 6,5 ОХС 8 ммоль/л (250 ОХС 300 мг/дл), – выраженная гиперхолестеринемия:

ОХС 8 ммоль/л ( 300 мг/дл).

Гипертриглицеридемией считается уровень ТГ2,3 ммоль/л (200 мг/ дл).

Гипоальфахолестеринемией, то есть сниженным уровнем ХС ЛПВП, считают ХС ЛПВП 1 ммоль/л ( 39 мг/дл).

При определении показаний к медикаментозному лечению целесо образно определять и уровень холестерина наиболее атерогенных ли попротеинов низкой плотности, которые рассчитывают по формуле W.Friedewald с соавт. (1972), если уровень ТГ не превышает 4,0 ммоль/л, или 350 мг/дл:

ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС – 0,45 ТГ – ХС ЛПВП (все показатели в ммоль/л);

ХС ЛПНП, мг/дл = ОХС – 0,2 ТГ – ХС ЛПВП (все показатели в мг/дл).

Нормальным считают уровень ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л (130 мг/дл), повышенным ХС ЛПНП 4 ммол/л ( 160 мг/дл).

Атерогенные свойства липопротеинов крови обратно коррелируют с отношением ОХС к ХС ЛПВП, которое в норме должно быть ниже [12]. Более высокая величина этого отношения свидетельствует о повы шенном риске и является основанием для коррекции дислипидемии даже при легкой гиперхолестеринемии. Повышенный уровень тригли церидов увеличивает риск атеросклеротических заболеваний при соче тании его с гипоальфахолестеринемией.

Для осуществления массовой профилактики атерогенных наруше ний в системе липопротеинов среди населения России первоочередной задачей является диагностическое их обеспечение с включением ана лизов содержания ОХС и ХС ЛПВП в комплексе обязательных для прак тического здравоохранения анализов. Для обеспечения сопоставимос ти результатов необходимо создать государственную систему контроля качества липидных исследований, включая организацию центров по стандартизации, промышленный выпуск контрольно калибровочных материалов. С целью материального обеспечения лабораторных иссле дований липидов в масштабах страны предстоит организовать произ водство отечественных реактивов высокого качества [27,28].


В результате проведения в нашей стране исследований роли липоп ротеинов плазмы крови в атерогенезе у человека ожидаются не только получение новых сведений о механизмах, ускоряющих или замедляю щих развитие атеросклероза, но и разработка новых диагностических 5.1. Мероприятия, направленные на профилактику... тестов с целью выявления предрасположенности к атеросклерозу, про гностических тестов его прогрессирования, апробация методов борьбы с атеро склерозом [28].

Большое число людей, имеющих гиперлипидемию, создает необхо димость использования как популяционной стратегии, так и стратегии высокого риска в подходах к профилактике. Однако общепопуляцион ные профилактические программы по питанию должны быть главной стратегией по профилактике и коррекции дислипопротеинемий [8].

Высокое распространение дислипидемий обусловлено, прежде все го, тем, что питание населения России имеет резко выраженный атеро генный характер: избыточное потребление насыщенных (животных) жиров, пищевого холестерина, недостаточное потребление полинена сыщенных (растительных) жиров, фруктов, овощей.

В рекомендациях последних лет предлагается снижение потребле ния жиров до 30% от общей калорийности пищи, при этом потребление насыщенных жиров должно быть снижено до 10%, а потребление нена сыщенных жиров повышено, но не более 10% от общей калорийности пищи [7]. Для достижения этих целей питание должно быть разнооб разным, т.к. ни один продукт не содержит всех необходимых питатель ных веществ.

Внедрение разработанных диетических рекомендаций будет способ ствовать значительному снижению уровней в крови ОХС у большин ства населения. Однако в настоящее время внедрение диетических ре комендаций в России является большой проблемой.

При этом для всех без исключения лиц с повышенным в крови уров нем ОХС диета является важнейшим компонентом лечения, даже для лиц, нуждающихся в гиполипидемических препаратах. Если диетичес кие рекомендации и другие изменения стиля жизни не приводят к дос тижению желаемых уровней в крови липидов и липопротеинов, и риск развития ИБС остается высоким, должны использоваться гиполипиде мические препараты с лечебной целью.

Достичь реальных успехов в борьбе с атеросклерозом в ближайшее десятилетие можно только при одновременном развитии фундаменталь ных исследований с расширением профилактических вмешательств, на правленных на коррекцию известных факторов риска, в том числе – нарушений липидного обмена.

462 Глава 5.2. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ В настоящее время вряд ли возникают сомнения в том, что высокий уровень холестерина в крови является ведущим фактором риска атеро склероза и связанных с ним сердечно сосудистых заболеваний, и что холестерин снижающая терапия рассматривается в этом случае как единственное средство выбора. Вместе с тем с 70 х годов в периодичес кой научной печати появляются статьи и обзоры, в которых отмечается, что низкий уровень холестерина повышает риск смерти от причин, не связанных с атеросклерозом. В частности, с помощью статистического анализа некоторых популяционных исследований выявлена связь меж ду низким уровнем холестерина и смертностью от рака [29]. Спорными в оценке этой связи, однако, остаются причинно следственные отно шения, поскольку само развитие опухолей ведет к снижению холесте рина в крови. К тому же обнаруженная связь не усиливалась, а ослабля лась по мере увеличения срока наблюдения, а следовательно, и возрас та обследованных. Кроме того, нельзя исключить, что смертность от рака у части лиц с низким уровнем холестерина была связана с курением [30].

В некоторых исследованиях отмечается наличие связи между низким уровнем холестерина и риском насильственной смерти (самоубийства, убийства, несчастные случаи), а также агрессивностью или депрессией [31]. Однако сами авторы не исключают, что выявленная связь может быть не причинно следственной, а опосредованной другими факторами.

Особую ценность представляют наблюдения, проведенные у вегета рианцев, среди которых отмечено уменьшение смертности от ИБС, це реброваскулярных заболеваний, всех видов рака. Не обнаружено у веге тарианцев достоверного роста случаев насильственной смерти. Более того, у женщин вегетарианок выявлено снижение смертности, связан ной с психическими расстройствами [32]. Все это свидетельствует о том, что вегетарианцы, характеризующиеся низким уровнем ОХС в крови, имеют более высокую продолжительность жизни.

Что касается опасности снижения уровня холестерина с помощью лекарственных и других средств, то проведенные в последние годы хо рошо организованные и документированные (рандомизированные, пла цебо контролируемые, с двойным слепым контролем) исследования ряда эффективных препаратов снимают всякого рода сомнения на этот счет. Как следует из полученных данных, уменьшение содержания в кро ви ОХС и ХС ЛПНП привело к значительному снижению не только коронарной, но и общей смертности, избавило часть пациентов от клинических про явлений ИБС и необходимости проведения операции аортокоронарно 5.2. Коррекция нарушений липидного обмена... го шунтирования и ангиопластики. Показательно, что снижение уров ня холестерина не привело к увеличению смертности от рака, а также к росту случаев насильственной смерти [33].

Почему при снижении уровня холестерина уменьшается не только сердечно сосудистая, но и общая смертность? Ответить исчерпывающе на этот вопрос трудно, но вполне реально допустить, что торможение развития атеросклеротического поражения артерий, не говоря уже о на чинающейся регрессии атеросклероза, благоприятно сказывается на функции всех органов и тканей, что задерживает развитие в них патоло гических процессов, особенно при старении организма [30]. Показано, что снижение уровня ОХС в крови ускоряет регенерацию эндотелия, делает его более доступным для проявления сосудорасширяющего дей ствия окиси азота, улучшает диффузию кислорода через эндотелий ка пилляров [34]. Добавим к этому, что при низком уровне ХС ЛПНП уменьшается вероятность образования продуктов перекисного окисле ния липидов, оказывающих, как известно, цитотоксическое действие [35].

Высказывается мнение, что для холестерина крови, как, впрочем, и для триглицеридов, не существует клинической границы, ниже которой существовала бы опасность развития патологических реакций. Если учесть, что в результате даже самой эффективной терапии уровень холе стерина в крови редко удается снизить до 155 160 мг/дл (4,0 4,1 ммоль/ л), а такой уровень имеет примерно половина взрослого населения мира, проживающего в Китае, Индии, странах Юго Восточной Азии, Африки и Южной Америки, и все лица юношеского возраста независимо от мес та проживания, вряд ли есть основания с чисто физиологических пози ций говорить об опасности лекарственного снижения уровня холесте рина в крови [30].

Все сказанное свидетельствует о том, что применение любого вида холестерин снижающей терапии в случаях, когда это показано и когда оно может дать лечебный эффект, не должно встречать возражений.

С помощью гиполипидемической и, прежде всего, гипохолестери немической терапии, в зависимости от эффективности и продолжитель ности ее применения, можно добиться следующих целей:

– профилактики атеросклероза, если лечение проводится в детском воз расте при наличии семейных форм гипелипидемии;

– задержки дальнейшего развития атеросклеротических поражений арте рий;

– удаления холестерина из бляшек, что делает их менее опасными в смысле образования на их поверхности тромбов;

– частичной или значительной регрессии атеросклеротических пора жений [24].

Здесь важно подчеркнуть, что повышенное содержание ХС ЛПНП 464 Глава Таблица 5. Желательный уровень липидов крови при проведении первичной и вторичной профилактики атеросклероза [39].

Липидные показатели Профилактика первичная (клинических вторичная (наличие признаков признаков атеросклероза нет) атеросклероза, в частности, ИБС) мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л Общий холестерин (ОХС) 200 5,2 – – ХС ЛПНП 130 3,4 100 2, ХС ЛПВП 40 1,0 40 1, ОХС/ХС ЛПВП 4,5 3, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП 3,0 2, Триглицериды 150 1,7 150 1, в крови в 12 раз увеличивает риск смертельного исхода у больных ИБС, и в то же время лишь 1 из 3 пациентов получает терапию, направленную на снижение уровня холестерина [36].

Таким образом, сейчас уже можно определенно говорить о том, что гиполипидемические вмешательства должны применяться у всех боль ных ИБС с повышенным уровнем липидов в крови. Но, приняв это по ложение, следует установить, к чему надо стремиться при проведении гиполипидемической терапии, что такое повышенный и что такое нор мальный уровень холестерина и других липидов?

Конечно, любой норматив всегда условен. Тем не менее Европейс кое общество по атеросклерозу еще в 1992 году опубликовало рекомен дации, согласно которым больным атеросклерозом и ИБС надо стре миться к уровню холестерина 175 195 мг/дл (4,5 5,0 ммоль/л) [37].

Наряду с этим в настоящее время разработана “агрессивная” такти ка лечения гиперлипидемии у больных ИБС, направленная на сниже ние уровня липидов и атерогенных липопротеинов до субнормальных величин [38].

При этом эксперты Национальной образовательной программы по холестерину США даже не рассматривают ОХС как параметр, исполь зуемый у больных ИБС для определения показаний к гиполипидеми ческой терапии и характеристики ее эффективности, а считают нужным опираться только на исследования ХС ЛПНП [39]. Эксперты этой про граммы признали необходимым снижать уровень ХС ЛПНП у людей, уже имеющих признаки атеросклероза до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже [36]. Определение ОХС оставляется для целей скрининга и проведения первичной профилактики у лиц с гиперлипидемией, тогда как у боль 5.2. Коррекция нарушений липидного обмена... ных с явным атеросклерозом и ИБС признано целесообразным опреде лять ХС ЛПНП уже при первом обследовании (табл. 5.5).


Следует подчеркнуть, что любая медикаментозная терапия дислипи демий должна проводиться на фоне строгого соблюдения гиполипиде мической диеты.

5.2.1. Общие диетические рекомендации Звучит банально, но, действительно, подбор диеты – это краеуголь ный камень любой терапии, направленной на нормализацию уровня ли пидов. Часто одной только коррекции диеты достаточно для того, что бы купировать гиперлипидемию, особенно если она обусловлена непра вильным питанием или ожирением, а если необходимо использовать ле карства, то они должны назначаться в дополнение к диетотерапии, а не вместо нее.

Основной целью гиполипидемической диеты является снижение уровня холестерина и атерогенных липопротеинов в крови при обеспе чении питания, адекватного физиологическим потребностям организ ма [40].

Построение гиполипидемической диеты основано на трех принци пах: 1) ограничение поступления с продуктами питания насыщенных жирных кислот;

2) ограничение поступления холестерина с пищей;

3) снижение массы тела в случаях ожирения.

Рекомендации экспертов Национальной образовательной програм мы США по холестерину [41] предусматривают два уровня (ступени) ги полипидемической диеты (табл. 5.6). Ступенеобразный характер ее по строения преследует своей целью прогрессивное ограничение поступ ления ненасыщенных жиров и холестерина с пищей. Согласно этому Таблица 5. Ступени гиполипидемической диеты [41].

Факторы питания 1 я ступень 2 я ступень 30% от общей калорийности рациона Жиры Жирные кислоты:

насыщенные 8 10% 7% полиненасыщенные 10% мононенасыщенные 15% 55% Углеводы Белки около 15% Холестерин 300 мг/сут 200 мг/сут Общая калорийность Позволяющая достичь и сохранить нормальный вес 466 Глава руководству, пациентам с умеренной гиперхолестеринемией, а также всему населению США рекомендуется следовать диете 1 й ступени.

Больным ИБС и лицам с гиперлипидемией эксперты рекомендуют мо дифицировать питание в соответствии со 2 й ступенью диеты.

Многие исследователи полагают, что альтернативой рациону, бога тому животными жирами, является характер питания жителей среди земноморских стран, отличающийся высоким потреблением мононе насыщенных жирных кислот (19 23% калорийности) в виде оливково го масла и клетчатки [42,43]. В России в современных условиях сложно соблюдать столь популярную на Западе “средиземноморскую диету” (правда, американские рекомендации “не злоупотреблять кокосовыми орехами” [41] вполне выполнимы). Поэтому ниже приводятся основ ные рекомендации по выбору доступных продуктов питания.

Предпосылкой любой лечебной диеты является ее соответствующая питательная ценность [40]. Чтобы удовлетворить существующим нор мам, пища должна содержать достаточное количество витаминов, ми неральных солей и макрокомпонентов. Она должна быть разнообраз ной. Фрукты, овощи и бобовые (горох, фасоль) служат хорошим источ ником витаминов А и С, фолиевой кислоты, волокон и многих микро элементов. Злаки и витаминизированный хлеб, каши и другие продук ты из злаков содержат витамины группы В, белок, волокна и некоторое количество железа. Мясо птиц и рыба – хорошие источники белка.

Мясные продукты богаты белком и содержат железо в легко усваивае мой форме. Таким образом, мясо можно включать в диету, предназна ченную для снижения уровня сывороточного холестерина, хотя коли чество мясного жира необходимо сократить. То же самое относится и к молочным продуктам: обезжиренное молоко богато кальцием и содер жит белок. В то время как яичные желтки богаты холестерином, в яич ном белке содержится, в основном, белок и нет холестерина. В состав большинства орехов входит белок и жиры, но эти жиры в основном не насыщенные и, следовательно, не вызывают повышения уровня сыво роточного холестерина. Таким образом, диета, направленная на сниже ние концентрации холестерина, хотя и требует изменения в содержа нии жиров, может быть достаточно питательной, вкусной и разнооб разной. В табл. 5.7 приводятся необходимые специфические модифи кации рациона.

1. “Рекомендованные продукты” содержат мало жиров и/или бога ты клетчаткой: фрукты, овощи (лучше, конечно, в свежем виде), нежир ное молоко, макароны, вермишель, рис, злаковые, рыба, курица без кожи, постная говядина.

2. “Продукты, которые можно употреблять в умеренном количестве” содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщен ных жиров. Некоторые советы относительно того, что и как часто мож 5.2.1. Общие диетические рекомендации Таблица 5. Рекомендации по изменению питания с целью коррекции гиперлипидемии [41,42].

Продукты Рекомендуется Ограниченно Не рекомендуется питания Жиры Снизить потребление Растительное масло или мягкий Все животные на 1/3 при диете 1 й маргарин до 30 40 г в день жиры, сливочное ступени и на 1/2 при при диете 1 й ступени и до масло, твердый диете 3 й ступени 10 20 г при диете 2 й ступени маргарин Рыба Любых сортов минимум Крабы и креветки Икра 2 3 раза в неделю Мясо и Курица, индейка без кожи Все сорта мяса без жира Мозги, печень, птица не более 180 г в день при не более 1 3 раза в неделю почки,язык, диете 1 й ступени и не при диете 1 й ступени и не колбасы, сосиски, более 90 г 2 раза в неде более 90 г 2 раза в неделю ветчина, гусь, утка лю при диете 2 й ступени при диете 2 й ступени Яйцо Яичный белок Не более 2 раз в неделю при Яичные желтки диете 1 й ступени. Полностью исключить при диете 2 й ступени Молоч В день до 2 стаканов Цельное молоко, сыр 1 2 раза Жирное молоко, ные нежирного молока или в неделю при диете 1 й ступени сметана, сливки, продук кефира или 0,5 стакана или1 2 раза в месяц при жирный творог, ты творога или 25 г диете 2 й ступени сыры, мороженое нежирного сыра Фрукты Все фрукты и овощи до Картофель с растительным Овощи и корне и 2 3 стаканов в день, маслом 1 раз в неделю плоды, приготов овощи бобовые 0,5 1 стакан ленные на жире, в день варенье, джемы, повидло Зерно Ржаной, отрубяной хлеб Белый хлеб, макаронные Выпечка, вые овсяная каша, приготов изделия, сдоба, приготовленная сдоба ленная на воде без жира, на яичных белках и ненасы гречневая каша щенном жире, 1 2 раза в месяц Напитки, Несладкий чай, кофейный Алкоголь не более 20 г (в Шоколад, кон десерт напиток, минеральная пересчете на этиловый спирт), феты, пастила, вода, неподслащенные сахар не более 2 3 ч/л в день мармелад – 1 раз фруктовые соки в месяц но есть:

а) мясо – не чаще трех раз в неделю;

б) нежирные сорта сыра, мясные и рыбные паштеты – один раз в неде лю;

в) домашние торты, печенье, пирожные, приготовленные с использо ванием маргарина или растительного масла и яичных белков – не чаще 468 Глава 2 раз в месяц;

г) сушеная картошка (чипсы) или жаренная картошка, приготовленная на растительном масле – один раз в неделю.

3. “Продукты, которых следует избегать” содержат в своем составе большое количество насыщенных жиров и/или холестерина. К этому классу продуктов относятся, в частности, сливки, сгущенное молоко, жирные сорта сыра, кефира, гусь, утка, жирные сорта мяса, сосиски, са лями, креветки, кальмары, сливочное масло, майонез, жаренный на сли вочном масле картофель, мороженное, бисквиты, печенье, пирожные, шоколад, какао. Кстати, кофе, приготовленный путем кипячения, по вышает уровень холестерина и ХС ЛПНП в крови, а у больных ИБС кофе может провоцировать возникновение наджелудочковых и желудочко вых тахиаритмий [44].

Здесь же уместно напомнить об овсянке (овсяные хлопья “Геркулес”, “Экстра”, толокно), в которой содержится много пищевых волокон – клетчатки. Тонкие и нежные волокна, как губка впитывают в кишечни ке жировые частицы, в том числе и холестерин. Кроме того, овсянка богата липотропными веществами (лецитином, холином, линолевой кислотой), которые облегчают и ускоряют переработку холестерина, по ступающего с пищей. Овсянка быстро готовится, дает много энергии (бо лее 300 ккал на 100 г), содержит около 12% белка, 50 66% углеводов, лишь около 6 % жира, а также богата многими минеральными веществами и ви таминами [44].

На основании эпидемиологических исследований гренландских эс кимосов и японцев, которые едят много морской рыбы и имеют низкую смертность от ИБС, к концу 70 х годов была сформулирована гипотеза о том, что потребление омега 3 полиненасыщенных жирных кислот (эй козапентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морской рыбе, защищает от развития этой болезни. Было показано, что омега 3 жир ные кислоты снижают концентрацию триглицеридов и ЛПОНП в плаз ме крови, подавляют агрегацию тромбоцитов, снижают вязкость кро ви, вызывают вазодилатацию [45]. Эти положительные эффекты рыб ной диеты проявляются при суточном потреблении более 3 г омега жирных кислот, однако это значительно больше того, что содержится в богатой рыбой пище [46]. Поэтому до получения более точных данных считаем обоснованным рекомендовать регулярное потребление морс кой рыбы как больным ИБС, так и здоровым людям.

В свое время среди наших больных был очень популярен рецепт “ти бетской чесночной настойки, очищающей сосуды и делающей их элас тичными”. Научные данные также дают возможность предположить, что чеснок обладает кардиозащитным действием благодаря подавлению аг регации тромбцитов, повышению фибринолитической активности, нор мализации повышенного содержания липидов крови, усилению анти 5.2.1. Общие диетические рекомендации оксидантной активности и снижению АД [47]. В модельных экспери ментах на гепатоцитах было показано, что водный экстракт чеснока по давляет синтез холестерина [48]. В малых концентрациях чеснок инги бирует метаболический путь, включающий ГМГ КоА редуктазу;

в боль ших количествах он подавляет более поздние этапы синтеза холестери на [47].

Таким образом, если проводимые в настоящее время клинические исследования подтвердят достаточно высокую гиполипидемическую эф фективность чесночных препаратов, их можно будет считать идеальным лекарственным средством для профилактики и лечения атеросклероза.

Кстати, чеснок можно употреблять по 1 2 очищенной дольки, запивая молоком. Неприятный запах чеснока изо рта удается устранить, поже вав листья петрушки.

В течение последних десятилетий многочисленные исследования были посвящены оценке корреляции между потреблением спиртных напитков и смертностью от ИБС. Большинство работ выявило J образ ную связь, т.е. лица, умеренно потребляющие алкоголь, живут дольше, чем те, кто пот ребляет его в больших количествах, и те, кто воздержи вается от него. Многие экологические исследования дают основание считать, что риск смерти от ИБС в наибольшей степени снижается при потреблении вина [49]. Благоприятный эффект умеренного потребле ния алкоголя примерно на 50% обусловлен повышением уровня ХС ЛПВП, при этом возрастает содержание тканевого активатора плазми ногена, в результате чего уменьшается риск тромбоза [50]. Однако го ворить в России об умеренном употреблении красного вина с целью профилактики атеросклероза, по меньшей мере, сложно. Как не без юмора отмечают А.Н.Климов и Н.Г.Никульчева [35], когда речь идет об алкоголе, само понятие “умеренное” употребление воспринимается неоднозначно. В связи с этим для каждого больного необходимо срав нивать риск развития заболевания сердца с риском развития алкоголь ной зависимости.

Таким образом, по видимому, заключение об антиатерогенных свой ствах алкоголя, основанное на данных о высоком содержании ХС Таблица 5. Выбор объема гиполипидемической терапии у больных ИБС в зависимости от уровня ХС ЛПНП [39,41].

Критерий начала лечения Критерий эффективности лечения Лечение диетой ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) Применение лекарственных препаратов ХС ЛПНП 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) 470 Глава ЛПВП, является преждевременным. Но сама проблема чрезвычайно актуальна, поскольку отсутствие четких знаний по этому вопросу ведет к заблуждению, связанному с рекомендациями относительно потреб ления алкоголя, а то и с прямым его использованием в лечебной прак тике.

Как известно, для нормальной жизнедеятельности организму требу ется более 40 эссенциальных пищевых веществ, которых ни один из от дельно взятых продуктов не содержит в достаточном количестве [40,42], поэтому и при гиполипидемической диете пища должна быть разнооб разной и набор продуктов здесь достаточен: рыба, курица, тощее мясо, зернобобовые, растительные масла, фрукты и овощи, то есть рацион дол жен быть сбалансированным и полноценным.

Эксперты Национальной образовательной программы США по хо лестерину считают, что ориентиром в диагностике и оценке эффектив ности вмешательств, преследующих цель воздействия на липиды у боль ных ИБС, является содержание ХС ЛПНП [41]. При этом “целевой” его уровень не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Больным ИБС с содержанием ХС ЛПНП более 100 мг/дл эксперты рекомендуют мо дифицировать питание в соответствии со 2 й ступенью гиполипидеми ческой диеты. В случае достижения “целевого” уровня (табл. 5.8) боль ным в течение всей последующей жизни необходимо придерживаться указанной диеты [51]. Если при контрольном исследовании “целевой” уровень ХС ЛПНП не достигнут и превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), обсуждаются показания к началу лекарственной гиполипидемической терапии. И здесь надо еще раз подчеркнуть, что прием лекарственных препаратов должен сочетаться с гиполипидемической диетой, что по зволит принимать их в минимальных дозах и уменьшить неблагоприят ные побочные эффекты.

5.2.2. Гиполипидемические лекарственные средства Во всем мире известно, что Россия является родиной холестерино вой теории атеросклероза, получившей за последние 50 лет столь убе дительные подтверждения, что вредная роль избытка холестерина в кро ви ни у кого уже не вызывает ни малейшего возражения. В нашей стра не также впервые были применены лекарственные средства, оказываю щие гиполипидемическое действие. В то же время в результате сомне ний, что такое лечение может уменьшать прогрессирование атероскле роза, на практике полностью отказались от использования гиполипи демических препаратов. Теперь мы должны повлиять на эту парадок сальную ситуацию и изменить психологию врачей и больных, с тем, что бы вернуться к лечению больных атеросклерозом гиполипидемически ми препаратами и добиться положительного результата.

5.2.2. Гиполипидемические лекарственные средства В зависимости от клинической ситуации подходы к лечению липид ных нарушений имеют свои особенности. Так, гиперхолестеринемия у лиц без признаков атеросклероза требует поэтапного диетического вме шательства, и, если не достигнуты “желательные уровни” холестерина, назначается медикаментозное гиполипидемическое лечение. У больных ИБС со стенокардией или недавно перенесенным инфарктом миокарда гиперлипидемия имеет совершенно иное клиническое значение. У этих больных высок риск обострения ИБС, поэтому мы не можем спокойно рекомендовать им диету и неторопливо подбирать гиполипидемичес кое средство. Больного ИБС необходимо лечить более активно, чтобы уже в первые месяцы от начала лечения вызвать отток холестерина из сосудистой стенки и предотвратить обострение ИБС [53].

Лечение гиперлипидемии лучше всего начинать в липидной клини ке, особенно, в случае неэффективности диетотерапии. К главным пре имуществам липидной клиники относятся: возможность получения кон сультаций специалистов, наличие лабораторного оборудования, присут ствие кардиологов, диетологов, фармацевтов и лаборантов, которые мо гут провести обследование других членов семьи. Подобная клиника фун кционирует в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН с октября 1991 года, и к настоящему времени обследовано более 8000 па циентов. В идеальном случае липидная клиника должна иметь штат вра чей, имеющих специальную подготовку по липидологии, но такие кли ницисты сейчас редки. Крайне важна общая медицинская квалифика ция персонала, а кроме того, полезно также присутствие специалистов в области кардиологии, клинической биохимии и генетики. Хочется ве рить, что разработка новых препаратов, снижающих уровень липидов и обладающих способностью эффективно влиять на течение атеросклеро за, будет побуждать кардиологов уделять липидологии больше внима ния, чем это было до сих пор. Включение теоретических и практических курсов по липидологии в программу обучения кардиологов должно стать важным шагом в этом направлении.

Единой классификации препаратов, снижающих уровень липидов, до настоящего времени не существует. В основе клинической класси фикации лежит разделение лекарств на две группы в зависимости от того, действуют ли они на липопротеины, богатые триглицеридами, или на липопротеины, богатые холестерином:

– препараты с преобладающим влиянием на ОХС плазмы и ХС ЛПНП (ингибиторы синтеза холестерина, секвестранты желчных кислот, пробу кол);

– препараты с преобладающим влиянием на уровень плазменных три глицеридов и ЛПОНП (фибраты, никотиновая кислота).

Очевидно, что при такой номенклатуре спектры действия препара тов, принадлежащих к разным группам, будут в той или иной мере пе 472 Глава рекрываться, как, впрочем, перекрываются и соответствующие признаки различных типов гиперлипидемии.

Другое деление [54] основано на механизме действия лекарств и выг лядит следующим образом:

1) средства, стимулирующие удаление ХС ЛПНП, действующие че рез рецепторные механизмы (ингибиторы ГМГ КоА редуктазы, секве странты желчных кислот);

2) средства, уменьшающие скорость образования ХС ЛПНП, огра ничивая синтез их предшественников – ЛПОНП (никотиновая кисло Таблица 5. Влияние основных групп гиполипидемических препаратов на уровень липидов крови.

Препарат ОХС ХС ЛПНП ТГ ХС ЛПВП 28% 24 40% 7 22% 4 13% Статины 17% 15 30% 3 5% Смолы не влияют 16% 0 10% 20 50% 10 15% Фибраты 10% 20 35% 20 50% 10 20% Никотиновая кислота 9% 10 15% 20 25% Пробукол не влияет 30% Рыбий жир Мало влияет Возможно Возможно повышение повышение та);

3) средства, ускоряющие удаление (клиренс) ЛПОНП (фибраты);

4) средства, стимулирующие клиренс ХС ЛПНП по нерецепторно му пути (энтеросорбенты).

В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий при меняются [25]:

– ингибиторы ГМГ КоА редуктазы (статины);

– секвестранты желчных кислот (смолы);

– производные фибриковой кислоты (фибраты);

– никотиновая кислота;

– пробукол;

– гепарины;

– эссенциальные фосфолипиды;

– препараты (пищевые добавки) на основе рыбьего жира, чеснока.

Первые 4 группы препаратов (статины, смолы, фибраты, никотино вая кислота) являются классическими липиднормализующими средства ми, разработанными для этой цели (за исключением никотиновой кис лоты, которая, скорее, была приспособлена к этой группе лекарствен ных препаратов). Эти препараты могут называться не только гиполипи демическими, но и антиатеросклеротическими вследствие того, что при 5.2.2. Гиполипидемические лекарственные средства длительном лечении доказано их свойство тормозить прогрессирование атеросклероза и даже вызывать частичное обратное развитие атероск леротических бляшек (о чем более подробно будет сказано ниже).

Остальные средства являются либо пищевыми добавками (эйконол, максепа, алисат), либо лекарствами других классов, но имеющих в том числе и липидкорригирующий эффект (табл. 5.9).

Крайне желательно, чтобы гиполипидемические препараты, снижая уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП в крови, не снижали, а, еще лучше, повышали бы уровень ХС ЛПВП.



Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.