авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 17 ] --

Затем пришло время нового открытия, связанного с разработкой ам булаторного Холтеровского мониторирования ЭКГ. К всеобщему удив лению вдруг выяснилось, что выраженные приступы ишемии миокарда могут протекать бессимптомно, то есть не сопровождаться ангинозной болью. Безболевая ишемия миокарда в действительности встречается намного чаще, чем болевая форма, поскольку на каждый приступ сте 536 ГЛАВА нокардии в среднем приходится по 3 эпизода безболевой ишемии. Пос ле многих споров, правда, на этот раз более коротких, новая нозологи ческая форма была быстро сокращена: ее включили в общее понятие ишемии миокарда со столь же неблагоприятным прогнозом, независи мо от того, болевая это или безболевая форма.

Безболевая ишемия, представляющая собой подводную часть айс берга, порождает много существенных вопросов, особенно касающихся лекарственной терапии, в частности: все ли возможное мы делаем, когда пытаемся добиться у больных исчезновения клинических проявлений за болевания?

Ответ на этот вопрос был получен в 1990 г., в частности, в исследова нии, выполненном P.Deedwania с соавт., показавшим, что почти поло вина больных ИБС, считавшихся бессимптомными на фоне терапии, имеют эпизоды безболевой ишемии миокарда. Весьма существенно то, что наличие эпизодов безболевой ишемии сопровождается трехкратным увеличением смертности при 2 летнем наблюдении [7].

Окончательное решение вопроса не принадлежит ни хирургии, ни коронарной ангиопластике, поскольку в 2/3 случаев ИБС сохраняется и после операции, кроме того, не исчезает проблема рестеноза в случае успешной операции. Неизбежным является заключение о том, что, каково бы ни было лечение больных ИБС, риск появления ишемии миокарда у них сохраняется.

Ишемия вызывает каскад реакций, которые, в конечном итоге, пре кращают всю функциональную активность клеток миокарда, разрушая их органеллы.

Вначале лишенные кислорода кардиомиоциты жертвуют своей фун кцией, чтобы сохранить жизнеспособность за счет незначительной ос тавшейся энергии. Это приводит к конкретным изменениям в работе сердца: через 15 с после наступления ишемии снижается его сократи тельная активность, и уменьшается фракция выброса левого желудоч ка. Такое состояние может сохраняться и после реперфузии. Однако при тяжелой и продолжительной ишемии, помимо нарушения клеточных функций, возникает угроза жизнеспособности участка сердечной мыш цы.

Сегодня становиться очевидным, что появление вызванных ишеми ей изменений в миокарде можно приостановить с помощью фармако логических препаратов, действие которых направлено на различные ключевые звенья метаболической цепочки, обусловливающие переход от ишемии к гибели клетки.

Стратегическими задачами лечения больных ИБС являются следую щие: 1) профилактика инфаркта миокарда и снижение летальности;

2) предупреждение приступов ишемии;

3) повышение физической рабо тоспособности. Для достижения этих целей используют поэтапную схе 6.1. Лечение ишемической болезни сердца му лечения [8,9].

Независимо от формы заболевания (стабильная или нестабильная с эффектом от лечения) у всех больных с установленным или предпола гаемым диагнозом ИБС необходимо с помощью дополнительных мето дов (стресс тестов, ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда) оценить риск ос ложнений. Как известно, жалобы больных ИБС не всегда отражают тя жесть анатомических и функциональных нарушений, вызванных ате росклерозом. Поэтому, если по данным нагрузочных проб риск ослож нений невелик, ограничиваются медикаментозным лечением, причем выбор препаратов зависит от предполагаемого механизма ишемии (сте ноз или спазм) и сопутствующих заболеваний.

Если медикаментозное лечение неэффективно, проводят коронарог рафию с последующим коронарным шунтированием или внутрипрос ветной ангиопластикой.

При высоком риске осложнений и нестабильной стенокардии изби рают более активную тактику: обычно таким больным проводят корона рографию для определения способа восстановления коронарного крово тока [9].

Говоря о лечении атеросклероза, ИБС, стенокардии, инфаркта мио карда, сердечной недостаточности, нельзя не вспомнить плеяду отече ственных ученых, таких, как А.Л.Мясников, П.Е.Лукомский, Е.И.Чазов, Б.В.Петровский, В.И.Бураковский, Р.С.Акчурин, А.П.Голиков, Б.А.Сидо ренко,В.С.Гасилин, Д.М.Аронов, М.Я.Руда, В.И. Метелица, Н.А.Грациан ский, Н.А.Мазур, Ю.С.Петросян, В.И.Маколкин, Л.Т.Малая, В.С.Волков, Н.К.Фуркало, М.М.Миррахимов, Л.И.Ольбинская, монографии, учебни ки и руководства которых широко известны медицинской обществен ности.

6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда Лечебные мероприятия при стенокардии включают изменение об раза жизни, устранение факторов риска ИБС или противодействие им, назначение медикаментозных препаратов или хирургическое лечение.

Изменение образа жизни. Врач должен правильно информировать больного о сущности ИБС, объяснить, почему возникают приступы сте нокардии, и как их предупредить ситуационным приемом антиангиналь ных препаратов короткого действия. Следует разъяснить больному, ка ких результатов можно ожидать от назначенных лекарственных препа ратов, как правильно их принимать.

Следует обратить внимание на факторы риска, имеющиеся у больного, и настоятельно убедить его в необходимости и возможности их устране ния. Кроме того, полезны дозированные динамические физические тре 538 ГЛАВА нировки, уровень которых определяется функциональным классом стено кардии.

К важнейшим общим мероприятиям относится назначение низко калорийной диеты, направленной на устранение ожирения, нередко сопутствующего ИБС. Здесь же надо особенно подчеркнуть необходимость коррекции имеющихся у больного нарушений липидного обмена с помо щью средств и методов, описанных в предыдущей главе, причем уровень ХС ЛПНП не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), независимо от уровня общего холестерина в крови. Соответствующие диетические ограничения назначаются при сопутствующей артериальной гиперто нии (поваренная соль), явных и латентных нарушениях углеводного обмена (простые углеводы).

Курение является одним из самых опасных факторов риска ИБС, по этому врач должен приложить максимум усилий, чтобы помочь боль ному преодолеть эту привычку [10].

Применение антиангинальных препаратов.

Основой лечения стабильной стенокардии являются антиангиналь ные средства, действие которых в основном объясняется уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения пред и постнаг рузки сердца или уменьшения его инотропной активности.

Эти препараты можно разделить на три группы: 1) нитраты и нитра топодобные средства;

2) бета адреноблокаторы и антиадренергические препараты;

3) антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).

Для назначения антиангинальных средств и, особенно, контроля эф фективности лечения используют пробу с физической нагрузкой (на ве лоэргометре, тредмиле) и суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ.

В последние годы этим двум методам придают особое значение, учиты вая появление большого числа сообщений о высокой частоте бессимп томной (безболевой) ишемии миокарда и ее неблагоприятной прогнос тической роли [11]. Антиангинальная терапия, уменьшая число присту пов стенокардии, далеко не всегда одновременно приводит к уменьше нию числа эпизодов безболевой ишемии миокарда, которые могут быть зарегистрированы при Холтеровском мониторировании.

Нитраты являются средствами первого ряда как для купирования приступов стенокардии, так и для их профилактики;

механизм действия нитратов подробно описан в литературе [10,12,13] и сводится к следую щим влияниям на сердечно сосудистую систему.

– Физиологическая стимуляция эндотелийзависимого релаксирую щего фактора при дисфункции эндотелия вследствие атеросклероза.

– Снижение интрамиокардиального напряжения в результате умень шения пред и постнагрузки.

– Снижение сопротивления коронарных артерий, особенно, при ди намических стенозах с эксцентрической бляшкой.

6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

– Улучшение регионарного кровоснабжения ишемизированного ми окарда путем увеличения ретроградного кровотока.

– Снижение преднагрузки (улучшение геометрии левого желудоч ка) и постнагрузки (снижение импеданса выброса) понижает потреб ность миокарда в кислороде.

– Эффекты торможения агрегации тромбоцитов.

С целью предупреждения приступов используют пролонгированные формы нитроглицерина (сустак, нитронг), изосорбида динитрат (нит росорбид, кардикет), изосорбида 5 мононитрат (эфокс, изомонат).

Послед ний является наиболее активным метаболитом изосорбида ди нитрата [12].

Главным недостатком пролонгированных форм нитроглицерина яв ляется низкая биодоступность, связанная с биотрансформацией препа рата при его первом прохождении через печень. В связи с этим даже при приеме таблеток форте концентрация нитроглицерина в крови нахо дится на нижней границе терапевтического уровня или не достигает его.

Использование таблеток мите вообще нецесообразно, так как по эф фективности они не отличаются от плацебо [14].

В последние годы в лечебной практике широко применяется мазь нитроглицерина. Нанесение мази, содержащей 15 20 мг нитроглицери на, на кожу обеспечивает интенсивное и равномерное всасывание пре парата, необходимую концентрацию нитроглицерина в крови, которая достигается в пределах 1 ч после аппликации, обычно на кожу предпле чья, живота, грудной клетки. Антиангинальный эффект нитроглицери новой мази сохраняется от 3 4 до 8 ч.

В США и Западной Европе популярны более удобные лекарствен ные формы для чрескожного введения нитроглицерина, так называе мые "трансдермальные терапевтические системы", в виде пластырей и дисков, представляющих собой матрицы, импрегнированные нитрогли церином (депонит, нитродерм, ниродиск), обеспечивающих замедлен ное поступление препарата в кровь через кожу в течение длительного времени (до 24 ч). Эти формы имеют преимущества перед таблетками и капсулами, однако их достоинства не следует преувеличивать (неста бильная биодоступность, местные побочные реакции, более высокая стоимость).

К настоящему времени оптимальным для лечения стенокардии счи тают применение изосорбида динитрата и изосорбида 5 мононитрата (последний обладает практически полной биодоступностью) в виде форм средней, до 12 ч, продолжительности действия [14].

Следует иметь в виду, что нитраты противопоказаны больным с закрытоугольной формой глаукомы, повышением внутричерепного давления, инсультом [10].

Помимо побочных эффектов, связанных с избыточной вазодилата 540 ГЛАВА цией, основной проблемой при лечении нитратами является развитие толерантности (привыкания), возможными причинами которой счита ют активацию нейрогормональных факторов, увеличение внутрисосу дистого объема жидкости, истощение внутриклеточных запасов сульф гидрильных кофакторов (цистеина), необходимых для превращения нитроглицерина в оксид азота (NO) или S нитрозотиолы [15,16].

Вместе с тем механизм развития толерантности к нитратам является сложным, и ни одна из предложенных гипотез не позволяет полностью объяснить причины развития толерантности к нитратам и обосновать подходы к ее предупреждению или устранению. В качестве мер предуп реждения развития привыкания к нитратам предлагаются следующие способы.

1. Увеличение дозы препарата, что, как правило, дает временный эф фект, так как высока вероятность развития толерантности и к увели ченной дозе препарата.

2. Обеспечение прерывистого приема нитратов в течение суток, с тем чтобы свободный период от поступления препарата в кровь составлял 10 12 ч [14].

3. Чередование в течение суток приема нитрата (например, изосор бида динитрата) и антагониста кальция (например, нифедипина). Та кая схема может быть обоснована и тем, что действие нитратов частич но обусловлено опосредованным их влиянием на баланс ионов кальция в миоцитах сосудистой стенки [17].

4. Добавление аскорбиновой кислоты (витамина С ретард в дозе 1, г 3 раза в сутки) предупреждает прогрессирование повышения активно сти тромбоцитов, отмечаемого во время развития толерантности к нит ратам при их непрерывном приеме [16,18].

5. Применение так называемых корректоров вместе с нитратами, осо бенно при появлении признаков развития толерантности к нитратам.

Такими корректорами, в частности, могут быть, донаторы SH групп (ме тионин, N ацетилцистеин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), диуретики (фуросемид), гидралазин [17,18].

В заключение надо указать, что при исследовании нитратов на клеточ ной культуре они не влияли на пролиферативную активность клеток и прак тически не изменяли содержания внутриклеточного холестерина [19], то есть нитраты не обладают антиатерогенным и антиатеросклеротическим эффектами.

Близкими к нитратам гемодинамическими свойствами обладают пре параты из группы сиднониминов, в частности, молсидомин (корватон, сиднофарм). Действуя на периферические сосуды, он уменьшает нагруз ку на сердце, не оказывая прямого влияния на коронарные артерии [10].

Очень существенно то, что молсидомин, как и нитраты, является ана логом эндотелийзависимого релаксирующего фактора, то есть, факти 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

чески, эти препараты через различные механизмы продуцируют NO, об ладающий выраженным сосудорасширяющим эффектом [20].

В отличие от нитратов, к которым может развиваться толерантность, связанная с окислением сульфгидрильных групп нитратных рецепто ров и снижением образования цГМФ внутри клетки [12,16,17], действие активных метаболитов молсидомина на гладкомышечные клетки не уменьшается в зависимости от времени экспозиции, так как они стиму лируют гуанилатциклазу прямо, а нитраты опосредуют свое действие через S нитрозотиол с участием сульфигидрильных групп и цистеина [18,20].

После однократного приема внутрь 2 мг молсидомина (1 таблетка) действие препарата начинается через 20 мин и продолжается около 6 ч.

При сублингвальном приеме эффект наступает еще быстрее. Препарат назначают по 2 мг 2 4 раза в сутки в зависимости от тяжести стенокар дии [10].

Следует соблюдать осторожность в назначении молсидомина (корвато на) при исходной гипотензии, склонности к кровоточивости, геморраги ческом инсульте, а также беременным в III триместре [21]. Кроме того, для молсидомина, как и для нитратов, характерна индивидуальная невоспри имчивость (рефрактерность), в этом случае увеличение дозы не усилит эф фекта.

Бета адреноблокаторы и антиадренергические средства уже более лет с успехом используются при лечении больных ИБС. Эти препараты, уменьшая адренергические влияния на сердце, снижают ЧСС, систо лическое АД, реакции сердечно сосудистой системы на физическую на грузку и эмоциональный стресс, благодаря чему уменьшается потреб ность миокарда в кислороде, и устраняется дисбаланс между запросами миокарда и возможностями доставки кислорода к ишемизированной зоне.

Бета адреноблокаторы подразделяют на кардиоселективные, дей ствующие преимущественно на сердечные 1 рецепторы, и некардио селективные, которые влияют как на 1 рецепторы, так и на 2 рецеп торы, находящиеся в бронхах и периферических артериях. Кроме того, эти лекарства разделяются также в зависимости от способности прояв лять собственную симпатомиметическую активность. Препарат с таким свойством, обладая высоким сродством к рецептору, незначительно сти мулирует, но зато и полностью блокирует его, и уже никакие другие сим патические влияния не могут взаимодействовать с рецептором [10,13].

Выраженность антиангинального эффекта бета адреноблокаторов не находится в прямой зависимости от кардиоселективности, симпатомиме тической активности и мембраностабилизирующих (хинидиноподобных) свойств, а определяется дозой и особенностями фармакокинетики препа рата [10,14].

542 ГЛАВА Бета адреноблокаторы не только обладают высокой антиангиналь ной активностью, но и дают целый ряд других благоприятных эффек тов, прежде всего – противоаритмический и антигипертензивный. Вдо бавок, бета адреноблокаторы являются эффективными средствами вто ричной профилактики инфаркта миокарда, в то время как нитраты не влияют на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда ( в связи с этим распространенная практика длительного применения нитратов в постинфарктном периоде при отсутствии стенокардии или инструмен тальных признаков ишемии миокарда не имеет большого смысла) [22].

К сожалению, практические врачи недооценивают положительные свойства бета адреноблокаторов и преувеличивают риск побочных эффек тов, часто используя эти препараты в неадекватных дозах. Необходимо учи тывать, что урежение ЧСС на фоне приема бета адреноблокаторов сви детельствует о наличии эффекта и в большинстве случаев не должно слу жить поводом для их отмены, естественно, при отсутствии выраженной брадикардии.

Основной препарат этой группы – пропранолол, разработанный в 1964 г., не утратил своего значения и до сих пор успешно применяется в клинической практике. Причем у большинства больных нет особых ос нований для его замены бета адреноблокаторами, обладающими кар диоселективностью, собственной симпатомиметической активностью или вазодилатирующими свойствами. Правда, важным достоинством не которых новых бета адреноблокаторов (надолол, атенолол и др.) явля ется длительность действия, позволяющая назначать их 1 2 раза в сутки [14].

Лечение бета адреноблокаторами предусматривает подбор эффек тивной дозы индивидуально для каждого больного. Лечение начинают с минимальных доз, которые ступенчато повышают до достижения ге модинамического и клинического эффекта. Подобранную дозу назна чают длительное время с целью поддерживающей терапии. Важно, что, в отличие от нитратов, при длительном приеме бета адреноблокаторов к ним не развивается привыкание. Однако надо заметить, что при вне запном прекращении длительного лечения бета адреноблокаторами в больших дозах у больных возможны учащение приступов стенокардии напряжения, появление стенокардии покоя и даже развитие инфаркта миокарда.

Общепризнанные противопоказания к назначению бета адренобло каторов следующие: 1) застойная сердечная недостаточность, не ком пенсируемая сердечными гликозидами и диуретиками (для некоторых кардиоселективных бета адреноблокаторов эта позиция сейчас пере сматривается);

2) бронхиальная астма и тяжелая обструктивная дыха тельная недостаточность;

3) брадикардия при ЧСС ниже 50 в мин;

4) артериальная гипотония (систолическое АД 100 мм рт.ст. и ниже);

5) 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

синдром слабости синусового узла;

6) атриовентрикулярная блокада II и III степени.

Относительными противопоказаниями являются : 1) перемежающа яся хромота и синдром Рейно;

2) инсулинзависимый сахарный диабет;

3) язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в фазе обострения [10].

Существенный недостаток бета адреноблокаторов, в особенности, некардиоселективных, состоит в том, что они оказывают неблагопри ятное влияние на плазменные уровни липидов и липопротеинов, повы шая концентрацию триглицеридов и снижая уровень антиатерогенного ХС ЛПВП. С появлением новых бета адреноблокаторов значительно расширились возможности их использования при лечении больных ИБС в сочетании с гиперлипидемией. Так, в отличие от традиционных пре паратов этой группы, пиндолол и лабеталол не вызывают существен ных сдвигов в липидном составе крови, а новые бета адреноблокаторы, такие, как краведилол и целипролол, улучшают его, снижая содержа ние триглицеридов и повышая уровень ХС ЛПВП [23].

В экспериментах in vitro было изучено влияние бета адреноблокато ров и нитратов на антиатерогенные эффекты антагонистов кальция. С одной стороны, метопролол и нитроглицерин, добавленные в культуру атеро склеротических клеток одновременно с нифедипином, не снижа ли антиатерогенного эффекта антагониста кальция, а с другой – в ком бинации с нитратом или антагонистом кальция метопролол полностью утрачивал свои атерогенные свойства [19]. Этот факт позволяет надеять ся, что путем создания фиксированной комбинации бета адреноблока тора с агентом, устраняющим его атерогенность, можно будет получить бета адреноблокатор, лишенный побочных атерогенных эффектов. Это особенно важно в связи с тем, что один из новых препаратов этой груп пы метопролол (уже показавший свою клиническую эффективность при лечении стабильной и нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, артериальной гипертонии и сердечной недостаточности [24]) по данным эксперимента in vivo, обладает прямым антиатеросклеротическим эф фектом путем ингибирования атерогенных реакций, контролируемых адренорецепторами, вследствие чего под влиянием метопролола увели чивается биосинтез простациклина и уменьшается отложение тромбо цитов на интиме артерий [25].

Амиодарон (кордарон) обладает сложным механизмом действия. Од ним из ведущих компонентов является торможение (но не блокада!) ре акции и рецепторов на симпатическую стимуляцию.

Амиодарон снижает потребление кислорода миокардом за счет раз грузки сердца вследствие сосудорасширяющего эффекта, уменьшения ЧСС и снижения периферического сосудистого сопротивления. Основ ное свойство препарата – антиаритмический эффект.

544 ГЛАВА В связи с медленным действием кордарона, кумуляцией в тканях и побочными явлениями дозирование следует проводить в две фазы. В пе риод насыщения (1 2 нед) препарат назначают по 400 600 мг/сут, при тяжелой стенокардии, аритмиях дозу можно повысить до 1200 мг/сут. При появлении признаков передозировки, на что указывает развитие бради кардии, дозу препарата необходимо уменьшить. В период поддержива ющей терапии кордарон назначают по 200 400 мг/сут в течение 5 дней недели. Как и бета адреноблокаторы, кордарон хорошо сочетается с нит ратами [10].

Антагонисты кальция (или антагонисты, ингибиторы, блокаторы кальциевых каналов), как лекарственные средства, имея хорошую пе реносимость, обладают широким спектром фармакологических эффек тов: антиангинальным, антиишемическим, антигипертензивным, анти аритмическим, антиспастическим, антитромботическим, антиатероген ным, цитопротекторным и другими свойствами [10,26,27].

Для лучшего понимания механизмов действия антагонистов каль ция необходимо рассмотреть физиологическое значение кальция, точ нее, его ионизированной формы (Са++).

Наиболее важная роль ионов кальция как внутриклеточных регуля торов заключается в том, что они обеспечивают связь между электри ческими и механическими процессами (электромеханическое сопряже ние) в миокарде, скелетной мускулатуре и гладкомышечных клетках. По существу, пусковым механизмом (триггером) эффекторных процессов в клетках являются не сами ионы кальция, а изменение их концентра ции в цито плазме и саркоплазматическом ретикулуме.

Основная часть внеклеточных ионов кальция проникает через мем брану кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток по специализирован ным кальциевым каналам, которые открываются при частичной депо ляризации клеточных мембран, то есть во время потенциала действия.

Поэтому эти кальциевые каналы относят к группе потенциал зависи мых каналов. В мембранах кардиомиоцитов имеются также потенциал зависимые натриевые и калиевые каналы. По кальциевым каналам пе ренос электрического заряда происходит с меньшей скоростью, чем по натриевым каналам. В связи с чем существует понятие о медленных каль циевых и быстрых натриевых каналах [28].

Потенциал зависимые кальциевые каналы следует отличать от ре цептор зависимых (управляемых) кальциевых каналов, которые обна ружены в мембранах гладкомышечных клеток сосудистой стенки и не обнаружены в кардиомиоцитах, где основным путем проникновения Са++ в клетку являются потенциал зависимые (медленные) кальциевые каналы [27,28].

До недавнего времени различали три типа потенциал зависимых кальциевых каналов: L (long acting) – длительно действующие;

Т 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

(transient) – преходящие;

N (neuronal) – нейронные. Каналы L и T типов впервые были обнаружены в сердечной мышце и гладкой муску латуре сосудов, а каналы N типа в мембранах нейронов [29].

В дальнейших исследованиях были выявлены различия среди кана лов L типа в мышечных клетках и нервной системе, а также обнаруже но несколько новых типов кальциевых каналов: каналы Р типа (Purkinje) в клетках Пуркинье мозжечка и R типа в эндотелиальных клетках [30].

На мембранах кардиомиоцитов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток сосудистой стенки имеются потенциал зависимые каналы L, T и R типов, и синтезированы вещества, способные инактивировать каналы этих трех типов, которые могут использоваться для лечения сер дечно сосудистой патологии. Препараты, инактивирующие кальциевые каналы N и T типов, применяются для лечения неврологических забо леваний [27].

К антагонистам кальция не относятся блокаторы рецептор зависи мых кальциевых каналов (празозин, лозартан), антагонисты кальмоду лина (фендилин, трифторперазин), "внутриклеточные антагонисты кальция" (рианодин). Не могут считаться лекарственными средствами неорганические вещества (например, ионы бария, кадмия, кобальта, лантана, марганца), приводящие к гибели клеток вследствие необрати мой блокады кальциевых каналов [26].

Единственным исключением среди неорганических веществ, обладаю щих свойствами антагониста кальция, которое применяется в медицине, является магний (магния сульфат). Его ионы (Mg++) действительно могут тормозить вход внеклеточного Са++ внутрь кардиомиоцитов и гладкомы шечных клеток по потенциал зависимым и рецептор зависимым каналам [27].

Итак, за редкими исключениями, применяемые в настоящее время антагонисты кальция являются органическими веществами синтетичес Тип I Тип VI Антагонисты кальция Подобные Другие верапамилу (кароверин, лидофлазин, пергексилин) Тип II Тип III Тип IV Тип V Подобные Подобные Подобные Подобные нифедипину дилтиазему флунаризину прениламину Селективные для Неселективные для кальциевых каналов кальциевых каналов Рис. 6.1.

Классификация антагонистов кальция, предложенная Комитетом экспертов ВОЗ [31].

546 ГЛАВА кого происхождения.

В 1987 г. Комитетом экспертов ВОЗ была предложена классифика ция антагонистов кальция, которая учитывала не только их электрофи зиологические свойства и химическую структуру, но и фармакологичес кие эффекты [31]. Все известные антагонисты кальция разделены на две основные группы в зависимости от наличия или отсутствия у них селек тивности в отношении медленных кальциевых каналов миокарда, а в за висимости от химической структуры выделены 6 типов (классов) анта гонистов кальция (рис. 6.1). Как показали клинические наблюдения, до статочно эффективными и вместе с тем безопасными для лечения сер дечно сосудистых заболеваний были препараты I, II и III классов, тогда как антагонисты кальция IV класса оказались полезными в неврологии [26 28].

Дальнейшие исследования пошли по пути создания новых антаго нистов кальция с высокой специфичностью в отношении потенциал зависимых кальциевых каналов миокарда. Появились вещества, кото рые несколько отличались по химической структуре от препарата – про тотипа (антагонисты кальция первого поколения), и некоторые из но вых препаратов превосходили своих предшественников силой и про должительностью действия, а также тканевой селективностью;

поэтому их стали называть антагонистами кальция второго поколения.

Среди производных фенилалкиламина анипамил и галлопамил от личаются от прототипа (верапамила) более сильным и продолжитель ным действием. Среди производных бензотиазепина клентиазем ока зался в 4 раза сильнее дилтиазема. Некоторые новые антагонисты кальция из группы дигидропиридина отличаются от препарата прототипа (нифе дипина) более продолжительным сосудорасширяющим действием (ам лодипин, лацидипин, нитрендипин) и большей вазоселективностью (фе лодипин, амлодипин). По данным отдельных исследований, нимоди пин отличается определенной избирательностью в отношении мозго вых артерий, никардипин и нисолдипин – в отношении коронарных артерий, а манидипин и эфонидипин – в отношении почечных артерий [27,28].

Из антагонистов кальция с иной химической структурой заслужива ют упоминания бепридил, монатепил и мибефрадил. Бепридил – несе лективный антагонист кальция: он активирует не только кальциевые, но и натриевые и калиевые каналы в мембранах кардиомиоцитов, то есть соединяет в себе свойства антиаритмических препаратов I, II и III классов, и намного эффективнее, чем верапамил и дилтиазем [29].

Монатепил – антагонист кальция со свойствами 1 адреноблокатора, который обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом, а также отчетливым гиполипидемическим и антиатеросклеротическим действием 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

[27].

Мибефрадил – селективный антагонист кальция, который по хими ческой структуре является производным тетрамина и первым блокато ром кальциевых каналов миокарда T типа;

его особенность заключает ся в избирательном вазодилатирующем действии на коронарные арте рии [32].

Говоря о многочисленных антагонистах кальция с разнообразными фар макологическими свойствами, следует иметь в виду, что в клинической практике в действительности под разными патентованными названиями используется чуть более десятка производных трех групп антагонистов каль ция.

1. Производные фенилалкиламина:

– верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин, вералог, калан, верапабе не, дигновер, кардилокс и др.);

– галлопамил (прокорум).

2. Производные бензотиазипина:

– дилтиазем (кардил, тилдием, дилзем, кардизем, дилакор, алдизем, бри тиазим и др.);

– клентиазем.

3. Производные дигидропиридина:

– нифедипин (адалат, коринфар, кордипин, фенигидин, нифелат, ги пернал, кордафен, нифегексал и др.);

– амлодипин (норваск, амлор, истин и др.);

– исрадипин (ломир, прескал, дайнацирк);

– лацидипин (лаципил);

– никардипин (карден, баризин, нердипил, лексен);

– нимодипин (нимотоп, немотан);

– нисолдипин (сискор, баймикард);

– нитрендипин (байпресс, байотензин, байпресол, унипрес, нитрепин);

– риодипин (форидон, риосидин);

– фелодипин (плендил, флодил, модип, сплендил, ренедил).

В последние годы в клинике широко используются ретардные (с за медленным всасыванием) формы верапамила, дилтиазема, нифедипи на, а также исрадипина, никардипина, нисолдипина и фелодипина, ко торые можно назначать всего 1 2 раза в сутки. Ретардные формы анта гонистов кальция выпускаются либо под особыми названиями, либо под теми же названиями, что и обычные формы соответствующих препара тов, но с буквенным обозначением, указывающим на то, что речь идет о препарате с постепенным высвобождением.

Для обозначения ретардных форм антагонистов кальция чаще всего используются следующие символы: R (retard), CC (coat core), CD (controlled delivery), CR (controlled release), ER (extended release), LA (long acting), LP (liberation prolongee), GITS (gastrointestinal therapeutic system), 548 ГЛАВА SRO (sustained release oral), а также XL, XR и OROS [27].

У больных ИБС потенциально полезными являются следующие фар макологические эффекты антагонистов кальция [26 29]:

1) увеличение доставки кислорода к миокарду вследствие коронар ной вазодилатации, улучшения коллатерального кровообращения, а так же (для некоторых препаратов) замедления ЧСС, ведущего к увеличе нию диастолической перфузии левого желудочка;

2) уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения системного АД, ЧСС и сократительной активности сердца;

3) уменьшение конечного диастолического давления в левом желу дочке вследствие улучшения процессов диастолического расслабления сердечной мышцы;

4) антиаритмическая активность и уменьшение пророста ЧСС при нагрузке (эффекты, присущие верапамилу и дилтиазему);

5) уменьшение накопления кальция в ишемизированных кардиоми оцитах и тем самым предупреждение их повреждения в результате каль Понижение продукции свободных радикалов Ингибиция входа кальция через каналы Уменьшение потерь пуриновых предшественников Блокада Дилатация коронарных сосудов кальциевых каналов Понижение агрегации тромбоцитов Дилатация периферических сосудов Уменьшение инотропного эффекта Уменьшение высвобождения катехоламинов Кислородо сберегающий эффект Увеличение поступления кислорода и удаления водорода Сохранение АТФ Рис. 6.2 Схема механизмов кардиопротектарного влияния блокады кальциевых каналов при развитии ишемии миокарда, вызванной коронарным стенозом и окклюзией.

6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

ций зависимой активации протеолитических ферментов и АТФ азы;

6) торможение агрегации тромбоцитов и высвобождения из них био логически активных веществ с вазоконстрикторными и прокоагулянт ными свойствами;

7) антиатерогенные свойства.

Таким образом, антагонисты кальция способны устранять или ос лаблять ишемию миокарда, уменьшая его потребность в кислороде и одновременно увеличивая доставку кислорода с кровью, а также ока зывая прямое кардиопротекторное действие (рис. 6.2).

Из дополнительных фармакологических свойств антагонистов каль ция особое внимание привлекает антиатерогенное и, возможно, анти атеросклеротическое действие. Результаты экспериментальных иссле дований на моделях атеросклероза аорты, сонных и коронарных арте рий у кроликов, крыс и обезьян дают основание предполагать, что в ос нове антиатерогенного действия антагонистов кальция лежит способ ность их изменять внутриклеточный метаболизм холестерина и ЛПНП, Холестерин в плазме крови Проницаемость сосудистой стенки * Травма Кальций перегрузка * Ригидность сосудистой стенки Натяжение стенки Повреждение эндотелия * Инфильтрация Агрегация липидами тромбоцитов * Аккумуляция липидов в Выделение PDGF * гладкомышечных Пролиферация и клетках * миграция Губчатые клетки гладкомышечных * – Места действия АК клеток * Образование атеросклеротических Избыточная секреция бляшек эластина, коллагена, глюкозаминогликанов * Рис. 6.3 Схема некоторых звеньев патогенеза атеросклероза и возможное воздействие антагонистов кальция (АК) на кальций зависимые процессы [28,33] 550 ГЛАВА предотвращать перегрузку клеток кальцием, тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток и хемотаксис макрофагов и нейтрофилов, по давлять синтез компонентов внеклеточного матрикса (коллагена, элас тина, протео гликанов) [19,33], а также способность этих препаратов тормозить адгезию и агрегацию тромбоцитов. Примечательно, что ан тиатерогенное действие антагонистов кальция отчасти объясняют их влиянием на функциональную активность тромбоцитов, макрофагов и нейтрофилов, в мембранах которых отсутствуют потенциал зависимые кальциевые каналы L типа. Отсюда становится ясно, что спектр фар макологической активности препаратов не ограничивается влиянием только на процессы, регулируемые переносом Са++ по потенциал зави симым кальциевым каналам.

Экспериментальные данные побудили исследователей к изучению возможного действия антагонистов кальция на прогрессирование ате росклероза коронарных артерий у больных ИБС. В нескольких много центровых клинических исследованиях было показано, что нифедипин при 2 3 летнем применении подавляет (замедляет) прогрессирование коронарного атеросклероза, судя по появлению новых стенозов, обна руживаемых при количественной оценке повторных коронарных анги ограмм [33,34]. По видимому, антагонисты кальция оказывают пози тивное (корригирующее) влияние на кальций зависимые механизмы атерогенеза (рис. 6.3), и, хотя антиатеросклеротическая активность ан тагонистов кальция значительно меньше, чем у гиполипидемических препаратов из группы статинов, нельзя исключить, что комбинирова ние антагониста кальция и статина окажется полезным при длительном лечении ИБС и/или артериальной гипертонии в сочетании с дислипоп ротеинемией [27].

Как уже указывалось, в клинической практике наиболее широкое применение получили нифедипин, верапамил, дилтиазем и их произ водные.

Показания. Нифедипин особенно эффективен при вазоспастичес кой стенокардии, то есть при спонтанной стенокардии со смещением сегмента ST верх от изоэлектрической линии [6]. Он является препара том выбора при изолированной типичной вариантной стенокардии. В этих случаях прием препарата распределяют в течение суток в зависи мости от того, когда наблюдается максимальное число приступов.

Нифедипин не угнетает синусовый узел и атриовентрикулярную про водимость. Отрицательный инотропный эффект клинически не выра жен, при необходимости его можно сочетать с бета адреноблокаторами, сердечными гликозидами. Нифедипин эффективен при артериальной ги пертонии [10].

Вместе с тем, говоря о нифедипине, нельзя обойти вниманием тот факт, что в середине 1995 года в зарубежной литературе появились сообщения о 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

неблагоприятном влиянии нифедипина на риск развития осложнений и смерт ность больных артериальной гипертонией и ИБС, которые вызвали бурную дискуссию по вопросам практического применения антагонистов кальция.

В статье B.Psaty и соавт. [35] были приведены результаты ретроспек тивного исследования на основании анализа "case control" (случай кон троль), и сообщалось о том, что применение антагонистов кальция ко роткого действия у больных артериальной гипертонией на 60% увели чивает риск развития инфаркта миокарда по сравнению с таковым при лечении другими антигипертензивными препаратами. В другой работе C.Furberg и соавт. [36] провели мета анализ исследований, в которых больные ИБС получали нифедипин в различных дозах;

они сообщили, что смертность от инфаркта миокарда была тем больше, чем выше доза нифедипина. Оба исследования проводили на основе ретроспективно го анализа историй болезни, зарегистрированных кооперативной служ бой здоровья (GHC).

Такой эффект нифедипина авторы объясняют его проишемическим, отрицательным инотропным, прогеморрагическим, проаритмическим действием. На основании полученных результатов сделан вывод о не благо приятном влиянии нифедипина, а заодно и всех остальных ди гидропиридинов, на больных ИБС.

Следует особенно подчеркнуть, что повторный статистический ана лиз тех же данных, проведенный L.Opie и F.Messerli [37], не подтвердил абсолютной справедливости выводов о вреде нифедипина. Оказалось, что в группе больных с высокой смертностью были преимущественно пациенты с нестабильной стенокардией или полной коронарной окк люзией;

далее были последовательно опровергнуты все постулаты, ка сающиеся механизмов и выраженности побочного действия антагони стов кальция.

В другом исследовании было изучено влияние антагонистов каль ция на смертность у 11575 больных ИБС. Не нашел подтверждения тот факт, что прием антагонистов кальция при хронической ИБС (с пере несенным инфарктом миокарда или без него) сопряжен с увеличением риска смерти в течение 3,2 лет наблюдения. Повозрастной коэффици ент риска был равен лишь 1,08 (цит. по [18]).

Надо заметить, что многих недостатков нифедипина лишены антаго нисты кальция второго поколения, к которым относят новые производ ные дигидропиридинов, отличающиеся по химической структуре, и новые лекарственные формы препаратов прототипов. Последние включают в себя лекарственные формы с замедленным высвобождением препарата (напри мер, коринфар ретард), с двухфазным высвобождением (адалат SL) и те рапевтические системы 24 часового действия (адалат GITS, прокардия XL) [27].

552 ГЛАВА Вместе с тем, учитывая разноречивость проведенных исследований, окончательный ответ о безопасности и эффективности длительного при менения антагонистов кальция как быстрого, так и медленного действия, можно дать лишь после проведения рандомизированных клинических ис следований.

Верапамил по механизму антиангинального действия сходен с ни федипином, но имеет некоторые особенности, в частности, он угнетает функ цию синусового узла, замедляет атриовентрикулярную проводи мость и снижает ЧСС. Верапамин дает выраженный отрицательный инотропный эффект, сопоставимый с действием бета адреноблокато ров, его эффективность при вазоспастической стенокардии сопостави ма с эффективностью нифедипина. Верапамил считается препаратом выбора при "смешанной" стенокардии и особенно хорошо сочетается с нитратами [10,27,28].

Способность верапамила влиять на атриовентрикулярную проводи мость делает его одним из эффективных антиаритмических препаратов [9,13].

Дилтиазем является производным бензотиазипина и по основным фармакологическим свойствам занимает как бы промежуточное поло жение между нифедипином и верапамилом: угнетает функцию синусо вого узла и атриовентрикулярную проводимость меньше, чем верапа мил, и снижает АД слабее, чем нифедипин [10].

Выбор антиангинальных препаратов и их эффективные дозы для ле чения стабильной стенокардии напряжения представлены далее в табл.

6.3 и 6.4.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция следующие [27].

Абсолютные:

– беременность и грудное вскармливание;

– артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);

– систолическая дисфункция левого желудочка;

– тяжелая аортальный стеноз;

– мерцательная тахикардия при синдроме Вольфа Паркинсона Уайта с антеградным проведением по дополнительным путям;

– геморрагический инсульт у больных с подозрением на нарушения ге мостаза.

Относительные противопоказания к назначению верапамила и дил тиазема:

– цирроз печени;

– синусовая брадикардия (ЧСС меньше 50 в мин);

– комбинация с бета адреноблокаторами, кордароном, хинидином, ди зопирамидом, этацизином, празозином, пропафеноном, магния суль фатом.

6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

Относительные противопоказания к назначению нифедипина, ни кардипина, нитрендипина, фелодипина:

– нестабильная стенокардия;

– гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией:

– комбинация с празозином, нитратами, дантроленом, магния сульфа том.

Побочные эффекты антагонистов кальция в основном связаны с фар макологическими свойствами, а их частота в значительной мере зави сит от дозы препарата и способа его введения. Можно выделить следу ющие основные побочные явления при лечении этими препаратами:

1) эффекты, связанные с вазодилатацией (головная боль, головок ружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, претибиальные отеки, преходящая гипотония), и более характерные для дигидропиридинов;

2) отрицательные ино, хроно и дромотропные эффекты, присущие верапамилу и в меньшей степени – дилтиазему и нифедипину, из за ко торых применение всех антагонистов кальция противопоказано при син дроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде II III ст и сердечной недостаточности;

3) желудочно кишечные нарушения (запор, метеоризм, диарея, тош нота и др.);

4) метаболические эффекты и эффекты, связанные со взаимодействи ем между антагонистами кальция и другими лекарственными препарата ми.

При назначении антагонистов кальция внутрь в средних терапевти ческих дозах чаще всего встречаются побочные реакции на нифедипин (в 10 45%), реже – на верапамил (10 20%) и довольно редко – на дилти азем (5 10%). Ретардные формы верапамила, дилтиазема и нифедипина несколько реже вызывают побочные эффекты, чем обычные лекарствен ные формы этих препаратов [27].

В связи с тем, что наиболее частым побочным действием нифедипи на является головная боль, нами была сделана попытка уточнить меха низм этого эффекта и изучить соотношение церебрососудистого и ан тиангинального действия нифедипина (коринфара) [38].

Обследовано 45 больных ИБС (мужчины в возрасте 52,9±1,6 лет) со стенокардией напряжения II III ФК. Методом парных велоэргометри ческих нагрузок [12] подбирали эффективную дозу нифедипина (корин фара), производства фирмы "Germed" (Германия). С помощью тетрапо лярной РЭГ в битемпоральном отведении изучали показатели мозгового кровообращения до лечения, после однократного приема индивидуаль ной эффективной дозы коринфара и после курсового (1 мес) лечения. В динамике оценивали традиционные реографические показатели пуль сового кровенаполнения и тонуса мозговых сосудов: реографический си столический индекс (РСИ), дикротический (ДКИ), диастоло систоли 554 ГЛАВА Таблица 6. Показатели центральной и церебральной гемодинамики в исходном состоянии до лечения (А) и после однократного приема коринфара (Б) в индивидуально подобранной дозе у больных без побочного действия (БПД) коринфара и у боль ных с развившейся головной болью (РГБ) в процессе курсового лечения (М±m).

Показатель Больные БПД Больные с РГБ P (n=33) (n=12) ЧСС, в 1 мин А 67,1 ± 4,3 70,3 ± 1, Б 71,5 ± 2,9 76,0 ± 3, Систолическое А 127,3 ± 5,3 126,0 ± 3, АД, мм рт. ст. Б 117,0 ± 4,1 113,1 ± 3,0* Диастолическое А 82,5 ± 2,0 84,0 ± 1, АД, мм рт.ст. Б 74,0 ± 2,7* 75,1 ± 2,0* РСИ, усл. ед. А 0,18 ± 0,02 0,17 ± 0, Б 0,28 ± 0,03** 0,30± 0,04** ДКИ, % А 91,2 ± 6,1 86,1 ± 8, Б 91,8 ± 6,6 53,0 ± 6,0** 0, ДСИ, % А 89,5 ± 5,9 87,3 ± 7, Б 88,5 ± 6,4 54,1 ± 6,5** 0, ПТА, % А 123,2 ± 5,7 124,3 ± 7, Б 116,5 ± 6,4 94,1 ± 6,0** 0, Примечание: здесь и в табл. 6.2 звездочками отмечена достоверность отличия показателей по сравнению с их исходным значением (* – Р0,05;

** – Р0,01;

*** – Р0,001), Р – досто верность межгрупповых отличий.

ческий (ДСИ) индексы и, кроме того, рассчитывали показатель тонуса артерий (ПТА), как отношение амплитуды поздней систолической волны к амплитуде основной волны РЭГ, выраженное в процентах (методика РЭГ описана в 4 й главе).

При лечении коринфаром у 12 (26,6%) больных на 1 5 е сутки раз вилась головная боль. При этом суточная доза препарата у 4 больных составляла 80 мг, у 3 120 мг и у 5 160 мг.

Остальные 33 больных с удовлетворительной переносимостью ни федипина, из которых 16 получали коринфар в дозе 80 мг/сут, 8 боль ных – 120 мг/сут и 9 больных – 120 мг/сут, практически не отличались от пациентов с побочным действием как по возрасту, клиническим про явлениям ИБС, исходному уровню ТФН, так и по средним суточным дозировкам принимаемого коринфара (120,0±8,4 мг/сут и 130,3±10, мг/сут соответственно). Показатели центральной и церебральной гемо динамики до лечения также не имели межгрупповых различий.

В табл. 6.1 представлены результаты ретроспективного анализа ЧСС, АД и данных РЭГ после однократного приема индивидуально подобран 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

Таблица 6. Типы реакций показателей РЭГ после однократного приема коринфара (Б) по сравнению с исходными данными (А) у больных без побочного действия препарата (М±m).

Показатель 1 й тип реакции 2 й тип реакции P (n=14) (n=19) РСИ, усл.ед. А 0,17±0,03 0,20±0, Б 0,18±0,05 0,36±0,04*** 0, ДКИ, % А 90,2±7,0 92,2±5, Б 105,9±9,0 78,0±4,3** 0, ДСИ, % А 87,0±6,6 92,0±5, Б 101,1±8,6 76,3±4,0** 0, ПТА, % А 123,7±5,7 125,6±5, Б 129±8,8 104,0±4,1* 0, ных доз коринфара у 33 больных без побочного действия (БПД) препа рата и у 12 больных с развившейся головной болью (РГБ).

До приема коринфара изученные показатели между группами не раз личались. Однократный прием коринфара вызвал снижение систоли ческого и диастолического АД у больных с развившейся впоследствии головной болью, тогда как у больных БПД понизилось только диасто лическое АД. Здесь же надо заметить, что, несмотря на отсутствие меж групповых отличий в количественных показателях исходных РЭГ, у больных с РГБ на фоновых РЭГ отмечалась неустойчивость артериаль ного тонуса церебральных сосудов, тогда как у больных БПД дистони ческий тип исходных кривых был обнаружен лишь в двух случаях (2=22,6;

р1%).

У больных, у которых при курсовом лечении развилась головная боль, однократный прием коринфара сопровождался появлением на кривых РЭГ дополнительных пресистолических волн, увеличением пульсового кровенаполнения (РСИ) на 35±5% и снижением показателей тонуса моз говых артерий и вен: ДКИ – на 38±2%, ДСИ – на 38±3%, ПТА – на 24±3 %. Эти изменения РЭГ носили выраженный и однонаправленный характер. У этих пациентов головная боль при курсовом приеме корин фара, очевидно, была обусловлена как снижением тонуса церебральных вен, так и увеличением их растяжения вследствие избыточного притока крови по артериовенозным анастомозам.

У 33 больных без побочного действия (БПД) коринфара наблюда лось увеличение РСИ на 24±6%, в то время как колебания других пока зателей РЭГ были несущественны. При внутригрупповом анализе РЭГ после приема коринфара, на фоне однонаправленного увеличения РСИ у всех больных БПД, со стороны показателей, характеризующих тонус и эластичность мозговых сосудов были обнаружены диаметрально про 556 ГЛАВА тивоположные изменения. Так, у 14 больных этой группы наблюдался 1 й тип реакции в виде тенденции к увеличению ДКИ, ДСИ и ПТА (табл.

6.2).

У остальных 19 больных коринфар вызывал уменьшение ДКИ на 14±1%, ДСИ на 14±1%, ПТА – на 15±2% (2 й тип реакции). Причем у больных со 2 м типом реакции изменения РЭГ имели ту же направлен ность, что и у больных с РГБ.

Различие в реакциях РЭГ на прием коринфара было обусловлено, по видимому, различием в клинических проявлениях ИБС, которое заключалось у больных с 1 м типом динамики РЭГ в более низкой ис ходной ТФН и большем количестве потребляемого нитроглицерина для купирования приступов стенокардии. Можно полагать, что длительное Таблица 6. Эффективные дозы антиангинальных препаратов для лечения стабильной стенокардии напряжения.

Препарат Средние Кратность дозы, мг/сут приема НИТРАТЫ И НИТРАТОПОДОБНЫЕ Изосорбида динитрат (кардикет) 20 120 2 Изосорбида динитрат ретард (кардикет ретард) 80 120 1 Изосорбида 5 мононитрат (эфокс) 40 60 Изосорбида 5 мононитрат ретард (эфокс лонг) 60 120 Молсидомин (корватон, сиднофарм) 4 12 2 Молсидомин ретард (корватон ретард) 8 16 1 Никорандил (данкор) 15 40 3 БЕТА АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Атенолол (тенормин, атенол) 50 100 1 Бетаксолол (локрен,керлон) 5 20 Метопролол (лопресор, беталок) 100 300 2 Метопролол ретард (лопресор дивитабе) 200 Надолол (коргард, солгол) 80 160 1 Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) 60 320 2 Пропранолол ретард (индерал LA) 80 320 1 АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Амлодипин (норваск, амлор) 5 10 Верапамил (изоптин, финоптин) 240 480 3 Верапамил ретард (изоптин ретард, депо финоптин) 240 480 1 Дилтиазем (дилзем, кардил) 120 360 3 Дилтиазем ретард (тиакем, депо кардил) 240 360 1 Никардипин (карден, пердипин) 60 120 3 Нифедипин (коринфар, адалат) 30 60 3 Нифедипин ретард (адалат LA, прокардия XL) 30 60 1 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения...

применение нитроглицерина в больших дозах приводит к снижению ре активности церебральных сосудов в ответ на вазодилатирующие влия ния нифедипина. Это подтверждается тем наблюдением, что больные с развившейся в процессе лечения коринфаром головной болью сравни тельно редко пользовались нитроглицерином.

Итак, нами было показано, что у больных ИБС исходные изменения РЭГ по дистоническому типу могут служить некоторым признаком прог нозирования появления головной боли при курсовом лечении корин фаром в индивидуально подобранной дозировке. Значительное сниже ние показателей РЭГ, характеризующих венозный и артериальный то нус, после однократного приема коринфара может служить косвенным признаком полнокровия мозга, объясняющего клинические проявле ния побочного действия нифедипина в виде головной боли. Важно, что у больных ИБС, длительно принимавших нитроглицерин в больших дозах, при лечении коринфаром реже развивалась головная боль, оче видно, вследствие адаптации мозговых сосудов к вазодилатирующим Таблица 6. Выбор антиангинальных препаратов для длительной терапии больных со стабильной стенокардией напряжения.

Сопутствующие факторы, Нитра Бета Антагонисты кальция состояния или заболевания ты адрено блока верапамил, нифедипин торы дилтиазем никардипин Инфаркт миокарда в анамнезе 0 +++ + Безболевая ишемия миокарда + ++ + Артериальная гипертония 0 +++ +++ + Артериальная гипотония +++ – – – Малоактивный образ жизни + + + + Активный образ жизни 0 + +++ + Синусовая тахикардия, особенно при нагрузке 0 +++ ++ Синусовая брадикардия, дисфункция син. узла +++ – – Сердечная недостаточность +++ – – – Перемежающаяся хромота 0 – + +++ Цереброваскулярная недостаточность 0 0 0 ++ Хроническое обструктивное заболевание легких 0 – + ++ Атерогенная дислипидемия 0 – + + Сахарный диабет 0 – + + Глаукома – + 0 Желудочно пищеводный рефлюкс 0 ++ – – Цирроз печени + + – – Запор 0 + – Диарея 0 – + 558 ГЛАВА фармакологическим воздействиям антагонистов кальция дигидропири динового ряда.

Таким образом, данные литературы и наш собственный клиничес кий опыт свидетельствуют о том, что антагонисты кальция, несомнен но, обладают антиангинальной активностью, и их исключение из спис ка средств лечения стенокардии привело бы к существенному ограни чению выбора для врача. Тем не менее антагонисты кальция следует рас сматривать как средства второго ряда в лечении типичной стенокардии напряжения, которые целесообразно применять при недостаточной эффективности или плохой переносимости нитратов и бета адреноб локаторов или при наличии противопоказаний к их назначению [14].

Предпочтение следует отдавать верапамилу и дилтиазему, пролонгиро ванным формам нифедипина, производным дигидропиридина второго поколения, таким, как амлодипин, фелодипин, исрадипин.

Для длительной терапии стенокардии выбор антиангинального пре парата необходимо осуществлять под контролем его эффективности по данным инструментальных методов, таких, как парные дозированные физические нагрузки, суточное мониторирование ЭКГ. При отсутствии такой возможности лечение обычно рекомендуют начинать с назначе ния бета адреноблокаторов, которые, в общем, более эффективны и лучше переносятся, чем антагонисты кальция, и, в отличие от нитра тов, не вызывают развития толерантности при длительном применении.

Эффективные дозы основных антиангинальных препаратов для ле чения стабильной стенокардии напряжения приведены в табл. 6.3.

С увеличением дозы антиангинального препарата обычно повыша ется его антиангинальная эффективность, но одновременно увеличи вается частота побочных эффектов, особенно при длительной терапии.

Поэтому лучше не назначать в качестве монотерапии высокие дозы бета Нитраты Бета длительного действия адреноблокаторы Верапамил Нифедипин Дилтиазем Амлодипин Рациональные комбинации Нерациональные комбинации Рис. 6.4. Возможные комбинации антиангинальных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам.

6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... адрено блокаторов или антагонистов кальция, а комбинировать их с нитратами или друг с другом [27].

При выборе антиангинальных препаратов для длительного лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения необходимо учи тывать особенности течения ИБС (например, наличие инфаркта мио карда в анализе), сопутствующие заболевания, механизмы фармаколо гического действия лекарств и их побочные эффекты (табл. 6.4).

У подавляющего большинства больных ИБС со стенокардией напря жения III IV ФК монотерапия антиангинальными препаратами недо статочно эффективна. В таких случаях приходится прибегать к комби нированию антиангинальных препаратов, что следует делать с учетом основных механизмов их антиишемического действия, других фарма кологических свойств, а также побочных эффектов. Так, бета адреноб локаторы можно комбинировать как с нитратами, так и с дигидропири диновыми антагонистами кальция. Комбинирование бета адренобло каторов и дигидропиридинов не только усиливает антиангинальную (ан тиишемическую) терапию, но и позволяет несколько улучшить прогноз у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения [27].

С другой стороны, комбинация пролонгированных нитратов и ди гидропиридиновых антагонистов кальция в настоящее время считается нерациональной, так как может приводить к резкому снижению АД и вызывает чрезмерную стимуляцию симпатико адреналовой системы, которая в значительной мере ослабляет эффект проводимой терапии.

Кроме того, следует принимать во внимание возможность развития то лерантности как к нитратам, так и к нифедипину.

Совместное назначение бета адреноблокаторов и верапамила, по ви димому, следует считать противопоказанным. Большой осторожности требует комбинация бета адреноблокаторов и дилтиазема, особенно с систолической дисфункцией левого желудочка.

Рациональные комбинации антиангинальных препаратов, относя щихся к различным фармакологическим группам, представлены на рис.

6.4.

Несмотря на значительные успехи клинической фармакологии и со здание новых антиангинальных препаратов, лечение больных стенокар дией нередко не приносит желаемого результата. Необходимо отметить также, что до сих пор врачи назначают ряд препаратов, слабая эффек тивность которых давно доказана. К ним можно отнести препараты пен таэритритола тетранитрата (эринит), многочисленные лекарственные фор мы с низким содержанием нитроглицерина (так называемые формы "мите":

сустак мите, нитронг мите и др.), сензит (фендилин из группы антагонис тов кальция), корданум (талинолол из группы бета адреноблокаторов) и ряд других.

Кроме того, очень часто эффективные дозы антиангинальных пре 560 ГЛАВА паратов назначаются в минимальных дозах, не способных оказать дос таточное терапевтическое действие. Так, например, давно известно, что эффективная разовая доза пропранолола составляет 40 80 мг, тем не менее, как показывает практика, этот препарат нередко назначают в разовой дозе 20 мг и даже 10 мг. Аналогичным образом верапамил, эф фективная разовая доза которого составляет не менее 80 мг, очень часто назначают в разовой дозе 40 мг [39].

Причины неэффективности длительной терапии больных ИБС мно гообразны, но в основном их можно свести к следующим [39]:

– часть антиангинальных препаратов, в том числе новых, оказались да леко не столь эффективными, как считалось первоначально;

– как оказалось, в силу различий в индивидуальной чувствительности, ряд больных изначально не реагирует на прием обычных доз даже са мых эффективных лекарств, то есть рефрактерны к ним;

– при регулярном применении многих антиангинальных препаратов их первоначальный эффект может постепенно ослабевать вследствие раз вития привыкания, или толерантности к ним;

– многие антиангинальные препараты при регулярном применении мо гут давать нежелательные эффекты (синдром отрицательного послед ствия, парадоксальное действие и др.).

Изложенное свидетельствует, что только глубокое знание фармако логии антиангинальных препаратов, дифференцированный подход к те рапии, выражающийся в учете особенностей течения болезни, сопут ствующей патологии и действия лекарства у каждого конкретного боль ного, – реальный путь повышения эффективности длительной медика ментозной терапии больных ИБС.

Прочие медикаментозные воздействия при лечении хронической ИБС.

Наряду с собственно антиангинальными средствами у больных сте нокардией применяют лекарства, воздействующие на расстройства ге мостаза и функционального состояния тромбоцитов, нарушения липид ного состава плазмы крови, а также препараты, обладающие цитопро текторным влиянием на миокард. Учитывая широкий спектр положи тельных фармакологических эффектов, в последние годы во вторичной профилактике ИБС и инфаркта миокарда особая роль отводится инги биторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) наиболее изучен среди средств, подавляющих агрегацию тромбоцитов. Его применение при ИБС основано на способности блокировать активность фермента цикло оксигеназы, ответственного за превращение арахидоновой кислоты в про стагландин эндопероксиды, служащие предшественниками синтеза тромбоксана А2 [10].


В связи с тем, что при лечении аспирином доказано достоверное сни жение летальности больных ИБС и риска развития инфаркта миокарда, 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... некоторые авторы считают аспирин в дозе 100 160 мг/сут или 325 мг через день препаратом, с которого следует начинать лечение больных стенокардией [9,40].

Противопоказания: повышенная чувствительность к салицилатам, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, геморрагический диа тез, нарушения функции печени и почек, беременность и кормление грудью.

Побочные действия дозозависимы и связаны с раздражающим дей ствием аспирина на слизистую оболочку желудка и возможными гемор рагическими осложнениями.

В настоящее время выпускается лекарственная форма аспирина, по крытого вентерололюбильной оболочкой, предохраняющей слизистую оболочку желудка (аспирин кардио).

Дипиридамол (курантил, персантин) блокирует аденозиновый ме ханизм регуляции сосудистого тонуса. Он вызывает выраженную дила тацию артериол, почти не влияя на крупные коронарные артерии. Пре парат обладает положительным инотропным эффектом, вызывая повы шение потребности миокарда в кислороде. Благодаря способности ди пиридамола снижать агрегацию тромбоцитов его назначают в дополне ние к основной антиангинальной терапии, иногда в сочетании с аспи рином для профилактики тромботических осложнений [10].

Тиклопидин (тиклид) ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызван ную аденозин дифосфатом, препятствует образованию фибриногено вых мостиков между тромбоцитами за счет ингибирования гликопроте идных рецепторов, повышает синтез антиагрегантных простагландинов и снижает выработку сосудистым эндотелием фактора Виллебранда.

Тиклопидин в дозе 250 500 мг/сут хорошо зарекомендовал себя при вто ричной профилактике инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии [41]. Он противопоказан при наклонности к геморрагиям, заболевани ях крови, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки.

Предуктал (триметазидина гидрохлорид) нормализует энергетичес кий метаболизм клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии, позво ляет предотвратить внутриклеточное содержание АТФ. Таким образом, препарат обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза. У больных стенокардией предуктал оказывает антигипоксическое действие в отношении клеток миокарда при ишемии, его прием в дозе 40 60 мг/сут уменьшает частоту присту пов стенокардии, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает выраженность реакций АД при стрессах [42]. Выгодным от личием препарата является отсутствие противопоказаний и побочных эффектов, что особенно важно у пожилых лиц, больных получающих комбинированную терапию и у пациентов, перенесших операции на 562 ГЛАВА сердце и коронарных сосудах [43].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) изучают ся уже более 20 лет, и к настоящему времени убедительно доказана вы сокая эффективность этих препаратов при лечении артериальной ги пертензии, застойной сердечной недостаточности и бессимптомной дис функции левого желудочка. Способность ингибиторов АПФ снижать периферическое сосудистое сопротивление, не вызывая рефлекторной тахикардии, а также влиять на повышенную нейрогуморальную актив ность во время ишемии миокарда позволили предположить, что инги биторы АПФ могут найти применение в качестве антиангинальных пре паратов.

При клиническом изучении каптоприла и периндоприла [44] было показано, что эти препараты у некоторых больных ИБС обладают анти ангинальным и антиишемическим эффектом. На эффективность инги биторов АПФ при стенокардии могут влиять такие факторы, как сни жение фракции выброса левого желудочка, повышение активности ре нин ангиотензиновой системы, уровня предсердного натрийуретичес кого гормона [45].

Кроме того, в крупных многоцентровых рандомизированных иссле дованиях показана достаточно высокая эффективность ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, рамиприла, периндоприла и др.) в ка честве средств вторичной медикаментозной профилактики инфаркта миокарда [14,22] (к этому вопросу мы еще вернемся).

Не менее важные данные были получены при исследовании анти атерогенной и антиатеросклеротической роли ингибиторов АПФ. Так, при лечении больных артериальной гипертонией каптоприлом в дозе 100 мг/сут через 3 и 6 мес и спустя 3 мес после прекращения приема каптоприла у больных достоверно снизилась концентрация в крови ОХС и триглицеридов, повысился уровень ХС ЛПВП [46]. В модельных экс периментах установлено, что ингибиторы АПФ способстуют репарации поврежденного эндотелия, уменьшают количество макрофагов, тормо зят пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, то есть обладают прямым антиатеросклеротическим действием [47], а также воз действуют на систему ангиотензин II брадикинин и структуру сосудов независимо от гипотензивного эффекта [48]. Клинические исследова ния показали положительное влияние ингибиторов АПФ на основные механизмы развития атеросклероза, включая торможение агрегации тромбоцитов, повышение синтеза антиагрегантных простагландинов, антиоксидантное и противовоспалительное действие [49].

И, наконец, следует коротко охарактеризовать основные результаты недавно закончившихся многоцентровых исследований влияния инги биторов АПФ на прогрессирование атеросклероза [50].

Исследование HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation) на 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... 9000 рандомизированных пациентах показало положительное влияние 4 летнего лечения рамиприлом на частоту инфаркта миокарда и другие сердечно сосудистые осложнения у больных с высоким риском (атерос клероз коронарных, периферических артерий, цереброваскулярная бо лезнь).

Исследование PART (The Prevention of Atherosclerosis with Ramipril Therapy), проведенное у 600 рандомизированных больных с клиничес ки выраженным атеросклерозом коронарных, мозговых и периферичес ких артерий, показало, что 4 летнее лечение рамиприлом тормозит про грессирование атеросклеротического процесса (по данным количествен ной ультрасонографии сонных артерий).

Исследование SECURE (Study to Evaluate Carotid artery changes in patients treated with Ramipril and Vitamin E) было проведено на 720 боль ных, получавших рамиприл в дозе 2,5 мг/сут и 10 мг/сут, с помощью количественной В модальной ультрасонографии изучали процесс про грессирования каротидного атеросклероза при 4 летнем наблюдении;

установили, что антиатеросклеротический эффект рамиприла не кор релирует с его антигипертензивным действием.

Эти результаты, несомненно, имеют большую практическую цен ность. По нашему мнению, было бы крайне важно изучить возможность комбинированного фармакологического воздействия на атеросклеро тическую бляшку с помощью новых генераций ингибиторов АПФ, ан тагонистов кальция, гиполипидемических препаратов.

Хирургическое лечение ИБС.

Операция аортокоронарного шунтирования, которая стала возмож ной благодаря широкому применению селективной коронарографии, превратилась в один из основных методов хирургического лечения сте нокардии. Ценные клинические результаты дает операция аневризмэк томии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда [10].

В последние годы успешно развиваются внутрисосудистые реконст руктивные вмешательства на коронарных артериях: широко внедряет ся баллонная дилатация стенозированных сосудов, стентимплантация, лазерная ангиопластика [9].

Следует, однако, заметить, что в России врачи в целом более склон ны придерживаться консервативной тактики лечения ИБС, а число опе ративных вмешательств при этом заболевании на порядок ниже, чем в США [14], хотя в настоящее время убедительно доказано, что коронар ное шунтирование увеличивает продолжительность жизни в некоторых подгруппах больных ИБС [51].

Аортокоронарное (маммарно коронарное) шунтирование на сегод няшний день является достаточно хорошо изученным и разработанным методом лечения больных ИБС, включая стабильную и нестабильную 564 ГЛАВА стенокардию, а также острый инфаркт миокарда. Принцип наиболее распространенной операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) заключается в том, что в условиях искусственного кровообращения, на остановленном сердце накладывают шунт между аортой и участком ко ронарной артерии дистальнее места сужения или окклюзии.

Независимо от того, какой сосудистый бассейн сердца подлежит ре конструкции, в ходе операции АКШ можно выделить несколько принципиальных этапов: 1) подготовка аутовенозного трансплантата;

2) доступ к сердцу, подключение аппарата искусственного кровообра щения (АИК);

3) ревизия сердца и коронарных артерий;

4) формирова ние аортальных анастомозов;

5) определение необходимой длины шун та, его положения и мест анастомозов с коронарными артериями;

6) фор мирование дистальных анастомозов;

7) отключение АИК, закрытие опе рационной раны [52].

Аортокоронарные шунты накладывают, по возможности, на все по раженные крупные артерии, имеющие стенозы 50% и более, и, чем пол нее реваскуляризация миокарда, тем выше выживаемость больных и лучше отдаленные функциональные результаты операции [53].

Показания к операции АКШ, разумеется, определяются индивиду ально в каждом конкретном случае. При этом абсолютным показанием к АКШ общепризнанно является обнаружение у больного резкого сте ноза (более 70%) основного ствола левой коронарной артерии. Кроме этого, для операции АКШ определены следующие показания [9,10,54]:

– тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению (возможность АКШ определяется после коронарографии);

– нестабильная стенокардия;

– трехсосудистое поражение, в том числе при дисфункции левого желу дочка;

– двухсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела перед ней межжелудочковой артерии;

– высокий риск осложнений по данным неинвазивного исследования;

– в качестве "аварийного" метода при осложнениях баллонной ангиоп ластики.

Противопоказаний операция АКШ, в принципе, не имеет, речь мо жет идти о возможности или невозможности ее проведения в зависи мости от характера поражения коронарных артерий, а также о степени риска интра и послеоперационных осложнений в связи с тяжестью сер дечной недостаточности и сопутствующих заболеваний. Важно, что воз раст больного не определяет ограничение проведения АКШ [55].

Операция АКШ дает несомненный антиангинальный эффект. По данным многих исследователей, у 70 80% больных на 3 4 года после опе рации отмечалось значительное урежение или даже полное прекраще ние приступов стенокардии в условиях обычной активности. У боль 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... шинства больных повышалась толерантность к физическим нагрузкам вследствие улучшения перфузии миокарда [10,53,56].

Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде обнаружено снижение показателей сывороточных липидов и постепенное их вос становление в отдаленном периоде [57]. Существенное снижение кон центрации холестерина в крови в раннем сроке после АКШ может быть обусловлено рядом причин: 1) тяжелой стрессовой ситуацией – хирур гическим вмешательством, выполняемым в условиях искусственного кровообращения;

2) использованием в послеоперационном периоде хо лестерина в качестве энергетического и пластического субстрата;

3) ге паринизацией крови и гемодилюцией при искусственном кровообра щении, приемом непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов.

В течение первого года после операции сывороточные липиды по степенно возвращаются к исходному уровню, причем это происходит на фоне приема антикоагулянтов, обладающих, как известно, гиполи пидемическим действием, и соблюдения рекомендованной диеты с ог раничением животных жиров [57]. Приведенные данные свидетельству ют о стойком характере нарушений липидного обмена у больных ИБС и необходимости проведения активных мероприятий по их коррекции.

Оперативное лечение ИБС не является в полном смысле этого слова радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вов лекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Этот процесс в течение первого года после операции проявляется в артериях, подвергнутых шунтированию. В пос ледующие годы более активно прогрессирует атеросклеротический про цесс в нешунтированных артериях [10,58].

Следует оговориться, что гиполипидемическая терапия у больных атеросклерозом после реконструктивных операций остается обычной мерой вторичной профилактики новых осложнений. У таких больных желаемый уровень ХС ЛПНП составляет 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже (см. 5 ю главу, исследование Post CABG).

При вторичной профилактике атеросклероза после АКШ следует учи тывать не только уровень ХС ЛПНП в плазме крови, но и воздействие на нелипидные факторы риска: гиперфибриногенемию, сахарный диа бет, гипертонию, курение. Подчеркнем, что в английских клиниках от казывают в операции АКШ больным, не бросившим курить (!) [59].

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – метод лечения ИБС, при котором просвет стенозированной коронар ной артерии расширяют с помощью специального катетера с баллончи ком, вводимого через периферическую артерию.

Первая успешная ЧТКА у больного ИБС была произведена в Цюри хе 16 сентября 1977 г. [60], и возможность неоперативного устранения 566 ГЛАВА стенозирующего поражения артерий с помощью баллонного катетера оказалась настолько привлекательной, что в последующие годы анги опластика получила широкое развитие. В настоящее время к этой мето дике прибегают для дилатации различных сосудов, включая почечные, бед ренные, подвздошные, подколенные, внутренние сонные артерии и ветви дуги аорты [61].

Процедура ЧТКА во многом напоминает коронарную ангиографию.

Специальный катетер с баллончиком на конце под рентгеноскопичес ким контролем вводят в зону стеноза артерии. При раздувании баллон чика создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавлива нию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и, соответственно, к расширению просвета коронарной артерии, одновременно происходит разрыв интимы сосуда [10,60,61].

Во время и после ЧТКА принимаются меры к предотвращению тром ботических осложнений и спастических реакций, которые могут при вести к внезапной полной окклюзии коронарной артерии. С этой це лью рекомендуют применять прямые и непрямые антикоагулянты, ан тиагреганты, вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция и др.) [61].

Показанием к проведению ЧТКА является поражение одной или не скольких коронарных артерий, кровоснабжающих значительную часть жизнеспособного миокарда, при наличии одного из следующих усло вий [9]:

– тяжелая стенокардия, при которой медикаментозное лечение не по зволяет добиться удовлетворительного качества жизни;

– тяжелая ишемия миокарда по данным нагрузочной пробы;

– у больных ИБС перед внесердечной операцией, сопряженной с высо ким риском сердечно сосудистых осложнений;

– у больных ИБС, переживших остановку кровообращения (клиничес кую смерть), вызванную фибрилляцией желудочков.

С помощью ЧТКА у 80 95% адекватно отобранных больных стено кардией удается устранить стенозирующее поражение коронарной ар терии. Это сопровождается у 80 90% этих больных наряду с прекраще нием болевых приступов и объективными признаками улучшения фун кционального состояния сердца, проявляющимися, в частности, повы шением ТФН, улучшением или нормализацией перфузии миокарда и увеличением фракции выброса с восстановлением локальной сократи мости левого желудочка [9,10,61,62].

У многих больных клинический эффект может быть достигнут и при неполной васкуляризации, то есть после устранения только стеноза, "от ветственного" за возникновение ишемии, – у пожилых людей, у боль ных с нарушенной функцией левого желудочка, когда операция АКШ связана с большим риском для жизни [10].

Основной риск при ЧТКА связан с временной окклюзией и перфо 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... рацией коронарной артерии, что может потребовать экстренного АКШ, к чему персонал, выполняющий ангиопластику, всегда должен быть го тов [9,61].

Серьезной проблемой ЧТКА является повторное стенозирование ди латированных участков артерий. На этом вопросе мы специально оста новимся в данной главе.

Сравнение результатов АКШ и ЧТКА у больных ИБС с многососу дистым поражением не позволило выявить преимуществ одного из вме шательств при оценке их влияния на смертность и частоту развития ин фаркта миокарда [63]. В большинстве исследований получены данные о том, что в результате ЧТКА достигается менее полная реваскуляриза ция миокарда [64,65]. Складывается впечатление, что больные, подвер гнутые АКШ, после операции реже страдают стенокардией или имеют ишемию при нагрузочных тестах [14,63]. Во всех исследованиях у боль ных с многососудистым поражением, подвергнутых ЧТКА, значитель но чаще требуется проведение повторных вмешательств.

У больных с изолированным проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии сравнение ЧТКА и АКШ, по данным двух проспективных рандомизированных исследова ний, позволяет говорить о явном преимуществе АКШ в отношении не только возобновления стенокардии и необходимости проведения по вторных вмешательств, но и развития инфаркта миокарда в ближайшие после операции годы [63 65].

Для сравнения эффективности АКШ и ЧТКА у больных, уже под вергшихся одной из этих операций, а также у больных с однососудис тым поражением (отличающимся от стеноза проксимальных отделов пе редней межжелудочковой ветви) требуются дополнительные проспек тивные рандомизированные исследования.

Лазерная ангиопластика является одним из перспективных направ лений в борьбе с атеросклеротическим поражением сосудов. Восстанов ление кровотока в стенозированных или окклюзированных артериях с помощью лазерного излучения представляет собой новый, не менее важ ный, этап в развитии кардиоангиологии, чем внедрение транслюминаль ной катетерной баллонной ангиопластики [66].

К настоящему времени в медицине нашли применение многообраз ные типы лазеров (газовые, на парах металлов, твердотельные, полу проводниковые) с разнообразными биологическими эффектами. Для ан гиопластики сейчас применяют эксимерные импульсные источники энергии, позволяющие испарять атеросклеротическую бляшку без вы раженного фототермического повреждающего действия лазерного из лучения на сосудистую стенку [67].

Показания к проведению лазерной ангиопластики зависят от мор фологии и локализации бляшек (кальцинированные бляшки большой 568 ГЛАВА протяженности, не поддающиеся ЧТКА). Вероятность успеха, риск ос ложнений и повторного стеноза сопоставимы с таковыми для ЧТКА [9].

К потенциальным преимуществам лазерной ангиопластики по срав нению с ЧТКА относятся возможность реканализации полностью или почти полностью обтурированных сосудов и высокий процент первич ного успеха, особенно при пластике в зонах труднодоступных пораже ний правой коронарной и огибающей артерий. Положительные резуль таты лазерной ангиопластики зависят от степени повреждения сосуди стой стенки. Она минимальна в том случае, если световод параллелен сосудистой стенке, хорошо центрирован в просвете сосуда, установлен близко к зоне воздействия и для разрушения бляшки использовано до статочно малое количество энергии. В случаях успеха процесс заживле ния мало отличается от такового при механическом повреждении ин тимы [68].



Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 | 19 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.