авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 18 ] --

Здесь нельзя не упомянуть о лазерной фенестрационной реваскуляри зации миокарда, которая заключается в создании искусственных каналов в толще миокарда. Предполагается, что создаваемые таким образом каналы либо сами способствуют обмену кислорода, либо служат основой для быс трого развития системы внутристеночных коллатералей, сообщающихся как с камерами сердца, так и с функционирующей коронарной системой.

В результате такого вмешательства можно восстановить кровоснабжение ишемизированной зоны миокарда и предотвратить развитие его инфаркта [66,68].

Можно надеяться, что объединение усилий специалистов в области оптической физики, спектроскопии, биофизики и врачей создаст усло вия для широкого внедрения лазеров в медицину вообще и в кардиоло гию, кардиоангиохирургию, в частности.

Профилактика рестенозов после операций АКШ и ЧТКА является серь езной проблемой эффективности реваскуляризации миокарда. По данным статистики, от 8 до 18% артериовенозных шунтов стенозиру ются в первый месяц после операции и до 50% блокируются через 10 лет после АКШ [69]. Рестенозы после ЧТКА встречаются в 12 55% случаев в первые 6 мес после вмешательства [70].

Гистологические исследования аутовенозных шунтов показали, что, будучи имплантированными в артериальную систему сердца, они пре терпевают в разные сроки после АКШ морфологические изменения трех типов: 1) тромбоз, являющийся следствием плохого кровотока;

2) ги пер плазия интимы, обусловливающая рестенозы и реокклюзии в тече н и и 1 го года после АКШ;

3) атероматоз, обусловливающий развитие более поздних окклюзий [71,72].

Для профилактики рестенозов после АКШ в настоящее время ши роко используются антиагреганты, прямые и непрямые антикоагу 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... лянты. В большом клиническом рандомизированном исследовании было показано, что применение агрессивной терапии ловастатином (у части больных в комбинации с колестиполом), снижающей уровень ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл, позволяет предотвратить развитие рестено зов после АКШ и затормозить прогрессирование атеросклероза, тогда как низкие дозы непрямого антикоагулянта варфарина таким эффек том не обладали [73].

Непременное повреждение сосудистой стенки во время ЧТКА способ ствует активной миграции макрофагов и миоцитов в интиму сосуда, тогда как гладкомышечные клетки мигрируют со стороны медии. Сосудистое по вреждение стимулирует синтез различных факторов роста – тромбоцитар ного происхождения, фибробластного, эпидермального, инсулиноподоб ного и др. Факторы роста способствуют пролиферации гладкомышечных клеток и гиперплазии интимы сосудов, атерогенные липопротеины также способствуют росту клеток. Однако, по некоторым данным [74], липиды вообще не участвуют в механизмах стенозирования артерий в первые 6 мес после ЧТКА.

С точки зрения клинициста, могут быть выделены две группы фак торов риска развития рестеноза. Первая группа факторов повышает риск возникновения рестеноза еще до проведения ЧТКА. Ко второй группе отнесены факторы, позволяющие предсказать возможность формиро вания рестеноза непосредственно после манипуляции. Такое деление целесообразно на основании того, что первые факторы влияют на вы бор тактики лечения ИБС (консервативное, ЧТКА или АКШ), а факто ры второй группы – на формулирование прогноза и интенсивность на блюдения за больными после ЧТКА [75].

I. Факторы, повышающие риск развития рестеноза до проведения ЧТКА.

1) Общеклинические факторы:

– сахарный диабет;

– гиперлипидемия.

2) Клиническая характеристика ИБС:

– недавно перенесенный инфаркт миокарда;

– нестабильная стенокардия;

– давность полной окклюзии;

– повторность дилатации данного участка артерии.

3) Морфологическая характеристика стеноза:

– поражение левой нисходящей коронарной артерии;

– значительная выраженность и протяженность стеноза;

– эксцентрический стеноз;

– локализация стеноза на месте бифуркации или значительного из гиба сосуда.

4) После ранее проведенного АКШ необходимость дилатации шунта, 570 ГЛАВА выполненного из аутовены.

II. Факторы, предсказывающие развитие рестеноза после ЧТКА.

1) Полнота проведения дилатации.

2) Технические характеристики дилатации:

– максимальное время раздувания баллона;

– наличие надрывов интимы артерии.

3) Раннее возобновление приступов стенокардии или получение поло жительных результатов нагрузочных проб.

4) Продолжение курения и наличие гиперлипидемии после ЧТКА.

Полнота проведения дилатации в различных работах оценивается по градиенту давления на протяжении стеноза, абсолютному и относитель ному диаметру стенозированного участка. Неполная дилатация, как и полная, но с выраженной травматизацией сосуда, одинаково повыша ют риск развития рестеноза [59,70 72,75].

Стенокардия и положительные результаты нагрузочных проб, веро ятно, не должны рассматриваться как факторы предсказания рестено зов, так как по сути они служат его проявлениями. Вместе с тем появле ние стенокардии, особенно в первые 2 4 мес после ЧТКА, и высокого (III IV) функционального класса стенокардии с низким порогом раз вития индуцированной ишемии миокарда [76] позволяют предполо жить наличие рестеноза еще до проведения контрольной коронароан гиографии.

Различают острую, или внезапную, окклюзию дилатированной ко ронарной артерии и рецидив стеноза (рестеноз). Острая окклюзия про исходит в первые сутки после ЧТКА у 4 8% больных и сочетается с вы соким риском развития острого инфаркта миокарда и смерти. В первые минуты после процедуры развивается около 75% всех случаев острой окклюзии, остальные 25% – в первые 24 ч после коронарной ангиопла стики. Рестеноз чаще всего возникает в сроки от 1 до 6 мес, после ЧТКА [27].

Для предупреждения острой окклюзии до, во время и после ЧТКА и АКШ используют аспирин, гепарин, антагонисты кальция, нитраты и другие препараты [77], эффективность которых в контролируемых ис следованиях изучена недостаточно [14].

Вазодилатирующие, антитромбоцитарные и антиатеросклеротичес кие эффекты антагонистов кальция послужили основанием для их ис пользования с целью профилактики рестенозов после коронарной рекон струкции. В настоящее время известны результаты 5 рандомизирован ных контролируемых исследований по изучению профилактической эф фективности верапамила, дилтиазема и нифедипина после коронарной ангиопластики.

Для профилактики рестенозов больным в течение не менее 6 мес пос ле ЧТКА назначают антагонист кальция в комбинации с аспирином (до 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... Стабильная стенокардия напряжения или впервые возникшая стенокардия (30 дней) Провести нагрузочную пробу Исследовать функцию левого желудочка Риск осложнений низкий или Высокий риск осложнений проба отрицательная Медикаментозное лечение:

аспирин, нитраты, Терапия Коронаро бета адреноблокаторы, неэффективна графия антагонисты кальция Терапия эффективна, качество жизни Однососудистое поражение: ЧТКА удовлетворительное Двухсосудистое поражение: ЧТКА, АКШ Трехсосудистое поражение: ЧТКА, АКШ Продолжать терапию, Поражение ствола ЛКА: АКШ проводить наблюдение Рис. 6.5. Примерная схема обследования и лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения.

500 мг/сут). Из основных антагонистов кальция верапамил и дилтиазем считаются не только более эффективными, но и более безопасными, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда [27].

У больных ИБС с уровнем ОХС более 200 мг/дл (5,2 ммоль/л) примене ние гиполипидемических препаратов из группы статинов может быть по лезным после коронарной ангиопластики в плане профилактики рестено за, так и замедления прогрессирования атеросклероза венечных артерий [27,73].

Кроме того, выдвинута гипотеза о том, что подавление биосинтеза мевалоновой кислоты, предшественника нестерольных изопреноидов, участвующих в процессах клеточной пролиферации, сможет предотв ратить реакцию неоинтимы после внутрисосудистой процедуры, такой, как ЧТКА. Эта гипотеза легла в основу плана исследования FLARE (Fluvastatin, Angioplasty, Restenosis), посвященного оценке влияния флу вастатина на частоту возникновения рестенозов после коронарной ан гиопластики. При этом ожидаемый эффект связывают не с гипохолес теринемическим действием изучаемого статина, а с его влиянием на ми оциты сосудистой стенки. В исследовании применяется максимальная 572 ГЛАВА к настоящему времени доза флувастатина 80 мг/сут, независимо от ис ходных уровней ОХС и ХС ЛПНП. По предварительным данным, скла дывается впечатление, что именно по силе торможения клеточной про лиферации флувастатин превосходит другие ингибиторы ГМГ КоА ре дуктазы [78].

В целях медикаментозной профилактики рестенозов определенные перспективы связывают с новыми ингибиторами агрегации тромбоци тов, которые превосходят по активности аспирин. Примером могут слу жить моноклональные антитела к гликопротеиду IIb/IIIa тромбоцитов (препарат ReoProR). Комплекс гликопротеидов является представите лем семейства рецепторов адгезии, которые опосредуют агрегацию тром боцитов. Так, было показано, что инфузия ReoProR способствует со хранению проходимости дилатированной артерии, а благоприятный эффект препарата сохраняется, по крайней мере, в течение 6 мес [79].

Ведется поиск препаратов, угнетающих пролиферацию гладкомы шечных клеток и синтез факторов риска. Это может быть достигнуто путем применения антител к факторам роста или использования векто ров ретровирусов для доставки антипролиферативного генетического материала непосредственно в клетки сосудистой стенки [69,80].

Другой возможный подход в предупреждении реокклюзии – уста новка эндопротеза (имплантация стента) в коронарную артерию, кото рая приводила к снижению необходимости в экстренном вмешатель стве после ЧТКА с 3 до 1% и частоты рестеноза с 32 до 22% [14, 81].

Ограничениями этого метода являются опасность тромботической ок клюзии стента, а также риск геморрагических осложнений, связанный с интенсивной антикоагулянтной терапией, которую рекомендуют проводить в тече ние первых нескольких недель после операции [14,77,81].

В связи с этим возникла идея противодействовать тромбогенным фак торам путем покрытия стентов специальным полимером, содержащим либо специфические антитробоцитарные, либо тромболитические веще ства [18,81], и сейчас такие эндопротезы изучаются в клинических иссле дованиях [82].

С учетом относительной простоты процедуры ЧТКА и большого ко личества больных, нуждающихся в лечении, дальнейшее усовершенство вание метода и предотвращение его нежелательных последствий мож но без преувеличения считать одной из важнейших задач современной кардиологии. Вместе с тем необходимо еще раз подчеркнуть, что опера тивное лечение ИБС не устраняет необходимость в активной вторич ной профилактике атеросклероза путем борьбы, прежде всего, с дисли пидемией.

Итак, мы рассмотрели современные методы лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, и на рис. 6.5 представлена 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... стратегическая схема врачебных действий при этой форме коронарного атеро склероза.

Безболевая ишемия миокарда.

Как мы уже указывали в предыдущих разделах в последнее десятиле тие проблема безболевой ишемии миокарда изучается особенно интен сивно в связи с тем, что в ряде исследований были получены данные о ее большой распространенности и возможной неблагоприятной прогно стической значимости у больных ИБС [7,83,84].

В своей монографии P.Cohn, один из первых исследователей безбо левой ишемии миокарда, дал следующее определение этого синдрома:

"Безболевая ишемия миокарда – это переходящее нарушение перфу зии, метаболизма, функции или электрической активности сердечной мышцы, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эк вивалентами" [83]. Им же была предложена классификация, согласно которой у больных выделяют 3 типа безболевой ишемии миокарда.

I тип встречается у лиц, не имеющих приступов стенокардии, ин фаркта миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма или застой ной сердечной недостаточности (так называемая совершенно бессимп томная ишемия миокарда), однако с помощью коронарографии или при аутопсии у этих больных обнаруживается гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии.

II тип встречается у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, не имеющих приступов стенокардии.

III тип встречается у больных ИБС с типичными приступами стено кардии или их эквивалентами.

В настоящее время большинство исследователей считает, что пато генез болевой и безболевой ишемии миокарда подчиняется одним и тем же закономерностям, единственным их различием является наличие или отсутствие болевых ощущений.

Есть основания полагать, что и в том, и в другом случае при возникновении несоответствия между потребнос тью миокарда в кислороде и его доставкой в миокарде происходит ряд последовательных изменений: метаболические (усиление гликолиза, на копление лактата, снижение внутриклеточного pH, нарушение взаимо действия между ионами кальция и тропонином, между актином и мио зином), функ циональные (ослабление силы и скорости сокращения миокарда, нарушение процессов его расслабления) и биоэлектрические (изменение конфигурации комплекса QRST, аритмии) которые, одна ко, не всегда завершаются развитием клинических симптомов [85]. Оп ределенную роль в возникновении безболевой ишемии, вероятно, иг рает динамическая обструкция (спазм коронарной артерии) [9]. Выс казано также предположение, что безболевая ишемия миокарда может отражать биологическую нестабильность коронарного атеросклероза 574 ГЛАВА Таблица 6. Сравнительная характеристика различных методов выявления безболевой ишемии миокарда у больных ИБС.

Методы Чувствительность, % Специфичность, % ЭКГ покоя 50 65 75 Мониторирование ЭКГ 75 ВЭМ 35 80 80 ЧПЭС 85 90 65 Стресс ЭхоКГ 70 85 Сцинтиграфия миокарда с 201 Tl 80 90 95 (изъявление бляшек в коронарных артериях, образование тромба, дис функция эндотелия), которую не всегда удается выявить на основании клинических данных [11].

Возникновение безболевой ишемии миокарда может быть обуслов лено эффектом эндогенных опиоидных пептидов (эндорфинов, энке фалинов, динорфинов), биогенных аминов (серотонина, гистамина, ка техоламинов) и гамма аминомасляной кислоты [86]. Модулирующая ак тивность всех этих субстанций и особенно эндогенных опиатов может быть одним из факторов, обусловливающих различную способность больных ИБС воспринимать боль, вызванную ишемией миокарда.

Различие между безболевой ишемией миокарда и болевыми присту пами в определенной мере объясняют различиями в продолжительнос ти и выраженности ишемии миокарда, а также особенностями воспри ятия боли отдельными больными. Так, при сравнении данных изучения порога болевой чувствительности и толерантности к разным болевым стимулам обнаружены достоверные различия в средних значениях это го порога у больных с преимущественно безболевыми эпизодами ише мии миокарда и у больных с преимущественно ангинозными приступа ми [85].

Психологические факторы, по видимому, также играют определен ную роль в генезе безболевой ишемии на супрасегментарном уровне [87].

Психологические особенности, социальный и культурный уровень па циента, вероятно, оказывают существенное влияние на его способность к восприятию и качественной оценке потока ноцицептивной импуль сации, поступающей от различных органов, в частности, от сердца [88].

В связи с общностью патофизиологических изменений, возникаю щих в сердечной мышце при болевой и безболевой ишемии миокарда, диагностика этих состояний осуществляется с помощью одних и тех же методов, основанных на определении специфических маркеров миокар диальной ишемии – локальной гипоперфузии, дисфункции миокарда, анаэробного метаболизма в кардиомиоцитах и измененной электричес кой активности сердечной мышцы [89]. Другими словами, все методы 6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... диагностики безболевой ишемии миокарда можно разделить на 4 груп пы:

1) электрокардиографические исследования (нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ);

2) исследование перфузии миокарда (сцинтиграфия миокарда с (199) таллием);

3) исследования сократительной функции сердца (эхокардиография, рентгеноконтрастная и радиоизотопная вентрикулография);

4) исследования метаболизма миокарда (позитронно эмиссионная и ядерно магнитная резонансная спектроскопия).

Электрокардиографическим критерием безболевой ишемии миокар да считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее, чем на 1 мм от изоэлектрической линии через 0,08 с от точки j при продолжительности сохранения изменений ЭКГ 60 с и бо лее с интервалами между каждым эпизодом ишемии не менее 60 секунд [90]. Понятно, что суточное мониторирование ЭКГ при обычной для пациента физической активности является вполне доступным и доста точно эффективным методом выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда.

В табл. 6.5 представлены сводные данные литературы о чувствитель ности и специфичности различных методов выявления безболевой ише мии миокарда у больных ИБС [91]. Здесь же надо указать, что частота выявления безболевой ишемии миокарда у этих больных во многом за висит о тяжести заболевания, которая определяется функциональным классом стенокардии, наличием инфаркта миокарда в анамнезе, гипер трофией левого желудочка, сопутствующими заболеваниями, такими, как сахарный диабет, артериальная гипертония, бронхолегочная патология и др.

Распространенность безболевой ишемии миокарда среди предполо жительно здоровых мужчин среднего возраста составляет (в зависимос ти от методов исследования) 0,5 1,9%, причем при проведении тестов с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле этот показатель был несколько более высоким, чем при мониторировании ЭКГ [84]. Ис тинную распространенность безболевой ишемии миокарда можно ус тановить лишь с помощью "идеального", но, к сожалению, неосуществи мого исследования, в котором у всей репрезентативной неорганизован ной популяции была бы выполнена коронарография.

У больных со стабильной стенокардией мониторирование ЭКГ позво ляет выявить безболевую ишемию миокарда у значительно большего чис ла больных, чем тест с физической нагрузкой. В среднем 82% больных со стабильной стенокардией и эпизодами ишемической депрессии сегмента ST, по данным суточного мониторирования ЭКГ имеют безболевые эпизо ды ишемии миокарда [84]. В многоцентровом исследовании TIBET (Total 576 ГЛАВА Ischemia Burden European Trial) холтеровское мониторирование ЭКГ было проведено у 537 больных со стабильной стенокардией напряжения. У (49,7%) больных регистрировались только болевые эпизоды ишнмии мио карда, у 163 (30,4%) – только безболевые, у остальных 297 (64,2%) больных наблюдалось чередование болевых и безболевых эпизодов (K.Fox и со авт.,1996) [27].

Известно, что после перенесенного инфаркта миокарда многие боль ные ИБС, имевшие до этого приступы стенокардии, перестают ощущать типичную для стенокардии боль, поэтому изучение частоты выявления без болевой ишемии миокарда у этих больных особенно важно. Все пациенты с безболевой ишемией миокарда II типа могут быть разделены на боль ных, у которых очаг некроза миокарда находится на стадии рубцевания (ранний постинфарктный период – 3 месяца и менее с момента разви тия инфаркта миокарда), и больных постинфарктным кардиосклерозом (поздний постинфарктный период – более 3 месяцев после инфаркта миокарда).

Данные по изучению частоты безболевой ишемии миокарда при су точном мониторировании ЭКГ у больных в раннем (755 человек) и по зднем (588 человек) постинфарктном периодах показали, что, несмот ря на отсутствие у большинства больных в первые 3 мес после перене сенного инфаркта миокарда ангинозных приступов, каждый четвертый из них имеет безболевые эпизоды ишемии миокарда, причем в позднем постинфарктном периоде количество больных с безболевой ишемией миокарда II типа практически не изменяется [84].

В терапии болевой и безболевой ишемии миокарда, с учетом един ства их патогенеза, существенных различий в настоящее время не су ществует. В основе лечения лежит устранение провоцирующих факто ров, коррекция факторов риска ИБС. Режим двигательной активности такой же, как при стенокардии напряжения. Считаются показанными нитраты в сочетании с антагонистами кальция и/или бета адренобло каторами;

эффективность терапии оценивают с помощью нагрузочной пробы или холтеровского мониторинга ЭКГ [9].

Наряду с этим в клинических исследованиях последних лет показа но, что в ряде случаев антиангинальный и антиишемический эффекты некоторых широко используемых препаратов не совпадают. Так, в стро гих, с методической точки зрения, исследованиях было обнаружено, что производные нитроглицерина (изосорбида динитрат) и дигидропири дина (нифедипин) при регулярном приеме у некоторых больных ИБС вызывают появление и/или статически значимое увеличение числа, глу бины и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Напротив, блокаторы бета адренергических рецепторов, в отличии от нитратов и антагонистов кальция, по видимому, не способны усугуб лять проявления безболевой ишеми миокарда у больных ИБС [17,87,92].

6.1.1. Стабильная стенокардия напряжения... Оценка эффективности изосорбида динитрата, нифедипина, пропра нолола и плацебо у больных со стабильной стенокардией напряжения методом парных тестов с физической нагрузкой показала, что пропра нолол значительно более эффективен у пациентов, имеющих, по дан ным суточного мониторирования ЭКГ, не только болевые, но и безбо левые эпизоды ишемии миокарда по сравнению с больными стенокар дией, имеющими только болевые эпизоды ишемии миокарда [93]. Воз можно, что существуют различия в патофизиологических механизмах возникновения ишемии миокарда при исключительно болевой и "сме шанной" формах заболевания [85,87]. Однако независимо от механиз мов у больных стенокардией напряжения, имеющих как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии миокарда, пропранолол (при отсутствии противопоказаний) является препаратом выбора, благодаря высокой эффективности, отсутствия привыкания к его антиангинальному эф фекту, а также в связи с тем, что при приеме пропранолола не наблюда ется учащения безболевых эпизодов ишемии миокарда, как это бывает в ряде случаев при лечении нитратами и антагонистами кальция [93].

При изучении антагониста кальция третьего поколения – амлоди пина по данным 48 часового мониторирования ЭКГ было показано, что частота эпизодов ишемии миокарда (болевых и безболевых) у больных ИБС под влиянием амилодинина уменьшилась в среднем на 28%, при использовании атенолола – на 57%. Комбинированная терапия приве ла к уменьшению числа эпизодов ишемии миокарда в среднем на 72%, что значительно больше, чем эффект не только плацебо, но и амлодипина и атенолола отдельно [94]. Авторы заключают, что амлодипин превосходит атенолол по влиянию на толерантность к физической нагрузке, не менее эффективно подавляет ишемию миокарда по данным амбулаторного мо ниторирования ЭКГ.

Оценка прогностической значимости безболевой ишемии миокарда имеет важное значение для практического здравоохранения, так как ее результаты определяют тактику ведения больных с разными типами это го синдрома, число которых, по данным P. Cohn [83], в американской популяции составляет более 5 млн. человек.

Прогностическая значимость этого синдрома определяется вероят ностью развития как "тяжелых" (смерть, инфаркт миокарда), так и "ме нее тяжелых" (нестабильная стенокардия, случаи впервые возникшей стенокардии, операции АКШ, ЧТКА) осложнений ИБС [83,84].

Безболевая ишемия миокарда у лиц предположительно здоровой по пуляции имеет неблагопрятное прогностическое значение. Так, 3 летние наблюдения показали, что среди пациентов с безболевой ише мией миокарда, по данным тестов с физической нагрузкой, вероятность смерти от ИБС в 2 12 раз выше, чем в группе обследованных без изме нений ЭКГ при максимальной нагрузке [84].

578 ГЛАВА По данным исследования ACIP (Asymtomatic Cardiac Ischemia Pilot study), примерно у 25% больных со стабильным течением ИБС и при знаками ишемии миокарда при амбулаторном мониторированиии ЭКГ и пробе с нагрузкой в течение года отмечен неблагоприятный исход (смерть, нефатальный инфаркт миокарда или госпитализация по пово ду обострения ИБС) [95]. Поэтому считается, что больным ИБС с соче танными болевыми и бессимптомными эпизодами ишемии миокарда требуется более интенсивная терапия, чем больным с преимуществен но ангинозными эпизодами ишемии [85].

Появление безболевой ишемии миокарда примерно у 30% больных после инфаркта миокарда в большей степени ухудшает течение заболе вания, чем развитие стенокардии [96]. Больные с безболевой ишемией мио карда II типа как в раннем, так и в позднем постинфарктных пери одах имеют худший прогноз по сравнению с постинфарктными боль ными без эпизодов ишемии миокарда и приступов стенокардии. Так, относительный риск смерти от ИБС и развития повторного нефаталь ного инфаркта миокарда был соответсвенно в 1,2 13,5 и 2,6 10 раз выше в группе больных с безболевой ишемией миокарда [84]. На основании этого можно сделать вывод, что отсутствие постинфарктной стенокар дии еще не свидетельствует о благоприятном прогнозе.

6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард Под нестабильной стенокардией подразумевают неоднородную груп пу ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявле ниям и прогностическому значению занимают промежуточное место между основными клинико морфологическими формами ИБС – ста бильной стенокадией напряжения и острым инфарктом миокарда. Не стабильная стенокардия характеризуется тяжелой, но преходящей ише мией миокарда и высоким риском развития острого инфаркта миокар да и связанных с ним осложнений [10,27,97].

В патогенезе нестабильной стенокардии первичным ко всем другим феноменам считается повреждение фиброзной капсулы атеросклероти ческой бляшки, приводящее к кровоизлиянию в бляшку, к контакту ее липидного содержимого и коллагена с форменными элементами кро ви. Прилипающие тромбоциты, во первых, выделяя вазоактивные ве щества, способствуют спазму, а, во вторых, – дают начало образованию тромба, который может выступать в просвет сосуда и быть источником эмболий. Дальнейшая судьба бляшки определяется многими фактора ми, в том числе и локальной активностью тканевого активатора плаз миногена. Тромб может окклюзировать артерию и приводить к появле нию очагов некроза в миокарде [10]. Суммируя изложенное, можно ска зать, что состав и ранимость атеросклеротической бляшки, а не ее объем и соответствующая ему тяжесть стеноза, являются наиболее важными 6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард Таблица 6. Классификация нестабильной стенокардии [102].

Класс тяжести Клинические обстоятельства нестабильной стенокардии Класс А* Класс В Класс С (вторичная) (первичная) (постинфарктная) I. Недавнее начало (менее 2 мес.) тяжелой или прогрессирующей стенокардии;

в покое приступов нет IА IB IC II. Стенокардия покоя, подострая, в пределах 1 мес., но более 48 ч. II A II B II C III. Стенокардия покоя, острая, в течение предшествующих 48 ч. III A III B III C * – вторичная нестабильная стенокардия вследствие некоронарной причины, вызвавшей уменьшение доставки кислорода к миокарду или увеличение потребности миокарда в кислороде (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз, гипоксемия из за дыхательной недостаточности).

детерминантами развития обусловленных тромбозом острых коронар ных синдромов [98].

Наряду с этим, в сравнительно недавних исследованиях установле но, что атеросклероз по многим признакам подобен хроническому вос палительному процессу [99,100]. Тлеющему воспалению в атеросклеро тических бляшках могут, в частности, способствовать окисленные ли попротеины [100]. К другим факторам, поддерживающим этот процесс, относятся возбудители инфекции (вирусы, хламидии) и аутоантигены (например, белки теплового шока) [99]. Активированные Т клетки сек ретируют в бляшках гамма интерферон, который нарушает синтез кол лагена, а гладкомышечные клетки и активированные макрофаги выс вобождают ферменты, ослабляющие соединительную основу фиброз ного покрытия бляшки, способствуя ее разрыву и, в конечном итоге, – образованию тромба [97,100]. Эти экспериментальные данные служат основой для клинических исследований профилактической терапии по тивовоспалительными средствами и позволяют предположить, каким образом аспирин препятствует не только агрессии тромбоцитов, но и воспалению в бляшке [99].

Таким образом, основные патогенетические механизмы возникно вения острых коронарных синдромов включают следующие явления (в любой их последовательности) [101]:

– ослабление фиброзной оболочки богатой липидами бляшки и ее разрыв;

– воспалительная и иммунная реакция в бляшке;

– непропорционально большое липидное ядро;

– тромбообразование в месте разрыва оболочки бляшки или на дефекте эндотелия при выраженном стенозе;

выделение тканевого активатора 580 ГЛАВА Таблица 6. Факторы, влияющие на ближайший риск развития инфаркта миокарда или смерти у больных с нестабильной стенокардией.

Степень риска Факторы риска Высокий риск Длительный (более 20 мин) ангинозный приступ в покое Отек легких, по видимому, связанный с ишемией миокарда Стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST1 мм Стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации Стенокардия, сопровождающаяся появлением III тона сердца или влажных хрипов в легких Стенокардия в сочетании с артериальной гипотонией (систолическое АД ниже 90 100 мм рт. ст.) Промежуточный Стенокардия в покое риск Ночная стенокардия Стенокардия с преходящими изменениями зубца Т Впервые возникшая стенокардия III IV ФК в первые 2 нед Патологический зубец Q или депрессия сегмента ST вне приступа Возраст старше 65 лет Низкий риск Увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов стенокардии Стенокардия возникает при физической нагрузке, меньшей, чем обычная Впервые возникшая стенокардия в период от 2 нед до 2 мес после ее начала ЭКГ не изменена или без динамики плазминогена;

повышенная агрегационная способность тромбоцитов;

– дисфункция эндотелия: локальная (в области атеросклеротической бляшки), генерализованная (вследствие гипер и дислипидемии);

– диффузная воспалительная реакция.

По современным представлениям, к нестабильной стенокардии от носят следующие синдромы ИБС [10,27]:

1) впервые возникшая тяжелая стенокардия, то есть стенокардия, воз никшая в течение предыдущего месяца и соответствующая III IV ФК (по классификации Канадского общества кардиологов);

2) прогрессирующая стенокардия: резкое утяжеление стабильной сте нокардии напряжения не менее, чем на два функциональных класса, то есть с I II ФК до III IV ФК;

3) острая коронарная недостаточность: затяжной ангинозный при ступ, возникший в покое или при незначительной физической нагруз ке, продолжительностью не менее 20 мин, несмотря на прием нитро глицерина;

4) ангиоспастическая стенокардия, возникшая в течение предыду щего месяца и/или сопровождающаяся обмороками или серьезными на 6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард рушениями ритма сердца или внутрисердечной проводимости;

5) ранняя постинфарктная стенокардия: ангинозные приступы, воз никающие в покое или при незначительной нагрузке в сроки от 48 ча сов до 2 недель после развития острого инфаркта миокарда;

6) стенокардия, развившаяся в течение первых 2 4 недель после ус пешной операции АКШ, ЧТКА или лазерной ангиопластики.

Когда диагноз нестабильной стенокардии не вызывает сомнений, для разделения больных на отдельные подгруппы, в зависимости от риска развития острого инфаркта миокарда, можно использовать классифи кацию, предложенную E.Braunwald [102] (табл. 6.6.).

Эта классификация имеет болшое клиническое значение, так как по зволяет выбрать оптимальную для каждого больного тактику лечения.

Так, многие больные с нестабильной стенокардией класса I могут ле читься амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в своевременной госпитализации, а при наличии изменений сегмента ST и зубца T на ЭКГ эти больные по возможности должны помещаться в палату интенсивного наблюдения [27].

Нестабильная стенокардия является, по существу, непродолжитель ным периодом в течении ИБС, который характеризуется высоким риском развития острого инфаркта миокарда. Причем вероятность развития ин фаркта мио карда наибольшая в первые 48 часов после ангинозного при ступа, возникшего в покое или при незначительной физической нагрузке, то есть у больных с "острой нестабильной стенокардией", по определению E.Brounwald [102]. В дальнейшем риск развития инфаркта миокарда сни жается. Кроме времени, прошедшего после ангинозного приступа, риск развития инфаркта миокарда могут определять другие обстоятельства (табл. 6.7.) В настоящее время, благодаря широкому применению антитромбо тических препаратов в сочетании с комбинацией антиангинальных пре паратов, в подавляющем большинстве случаев удается добиться стаби лизации состояния больных в течение 7 10 дней. При активном лече нии ранняя смертность больных с нестабильной стенокардией не пре вышает 0,2%, а риск развития острого инфаркта миокарда составляет около 2% [103].

Лечение нестабильной стенокардии преследует двоякую цель: 1) уменьшить риск развития острого инфаркта миокарда;

2) устранить кли нические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда [104].

У больных с нестабильной стенокардией класса А в лечении важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоро нарной причины, которая вызвала усиление ишемии миокарда (см. табл.

6.6.). У больных с классом В и С в первую очередь требуется интенсив ная антиангинальная терапия. У больных с нестабильной стенокардией класса III B и III C можно ожидать заметного улучшения ближайшего 582 ГЛАВА прогноза от добавления антитромботических препаратов (гепарин, ас пирин) [105], так как недавнее возникновение стенокардии в покое дает основание предполагать наличие неокклюзирующего тромба в коронар ном русле.

Антитромботическая терапия. Для предупреждения острого ин фаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией рекомен дуется вводить внутривенно гепарин: после болюсного введения ЕД (или 100 ЕД/кг) непрерывно начинают инфузию препарата со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопласти нового времени или времени свертывания крови;

продолжительность внутривенной инфузии гепарина должна быть не менее 96 часов [103].

По некоторым данным, подкожное введение гепарина в дозе 10000 ЕД каждые 8 часов столь же эффективно предотвращает развитие инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией, как и внут ривенная гепаринотерапия [106].

За 12 часов до окончания гепаринотерапии назначают аспирин (80 160 мг/сут) для предупреждения феномена "реактивации нестабиль ной стенокардии" [103]. Кроме того, аспирин в суточной дозе от 75 до 650 мг считается адекватной заменой гепарина.

Применение антагонистов рецепторов тромбоцитов к адгезивным молекулам открывает новую стратегию антитромботической терапии Таблица 6. Современная медикаментозная терапия нестабильной стенокардии.

Основная терапия Альтернативная терапия 1. Гепарин внутривенно капельно со Аспирин в дозе 75 160 325 мг/сут скоростью 1000 ЕД/ч в течение не менее или 325 мг 2 раза в день 96 ч. При высоком риске – комбинация гепарина с аспирином (75 160 мг/сут) 2. Пролонгированные нитраты: При рецидивировании приступов или изосорбида динитрат 80 160 мг/сут в появлении ишемических изменений комбинации с бета адреноблокаторами сегмента ST или зубца Т внутривенно (метопролол 100 200 мг/сут, атенолол инфузия нитроглицерина (20 200 мкг/мин).

100 мг/сут, пропранолол 80 240 мг/сут). При наличии противопоказаний к При недостаточной эффективности назначению бета адреноблокаторов добавляют нифедипин (30 90 мг/сут) дилтиазем (120 360мг/сут) 3. После стабилизации состояния гепарин При непереносимости аспирина отменяют и назначают аспирин в дозе назначают тиклопидин (тиклид) в дозе 75 325 мг/сут в течение 3 12 мес 250 мг 2 раза в день 4. В случае рефрактерности к интенсивной Если по данным коронарографии ЧТКА терапии показана коронарография для не может быть выполнена, рассмотреть решения вопроса о проведении ЧТКА вопрос об операции АКШ 6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард [104].

Взаимодействие тромбоцитов между собой и их агрегация опосреду ется специализированными рецепторами (гликопротеинами GP II/ III). Поэтому блокада этого рецептора должна предупреждать агрега цию тромбоцитов независимо от агониста (включая тромбин) [107].

Раньше других препаратов этой группы стадии оценки в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях достиг абцикси маб (Рео Про) – препарат на основе моноклональных антител к GP IIb/ IIIa [107]. При клиническом исследовании абциксимаба планировалось включить в программу 1400 больных с нестабильной стенокардией, у которых приступы загрудинных болей с изменениями ЭКГ сохранялись во время применения аспирина, гепарина и нитроглицерина, однако в связи с явным преимуществами абциксимаба исследование было пре кращено после рандомизации 1266 человек [108].

Здесь важно подчеркнуть, что при нестабильной стенокардии тера пия тромболитическими средствами (например, стрептокиназой) не по казана в связи с тем, что тромбоцитарные тромбы вообще более устой чивы к фибринолитическим препаратам, кроме того, сама по себе тром болитическая терапия может способствовать активации тромбоцитов [104].

Среди антитромбоцитарных агентов следует упомянуть тиклопидин (тиклид), который применяют в лечении больных с нестабильной сте нокардией (по 250 мг 2 раза в день) в случаях невозможности проведе ния гепаринотерапии и непереносимости аспирина [104].

Из этого раздела главный вывод для практических врачей – сделать эффективными имеющиеся в их распоряжении антитромботические средства. Стандартным должно стать применение комбинации гепари на и аспирина [103 106].

К данным об эффективности блокаторов гликопротеиновых рецеп торов и антагонистов тромбина [104,106,107,109] следует относиться как к доказательству ключевой роли активации тормбоцитов и тромбина в патогенезе нестабильной стенокардии и как к стимулу к активному и правильному использованию уже имеющихся лекарств.

Антиангинальная терапия, по видимому, не улучшает прогноза у больных с нестабильной стенокардией и потому назначается только с целью устранения клинических и электрокардиографических призна ков ишемии миокарда. Обычно назначают нитраты в сочетании с бета адреноблокаторами, учитывая, что в первые 1 2 дня после возникнове ния ангинозного приступа часто практически невозможно ограничить нестабильную стенокардию от острого инфаркта миокарда, при кото ром раннее применение бета адреноблокаторов улучшает прогноз. Из бета адреноблокаторов более безопасны 1 селективные короткодей ствующие препараты (например, метопролол). Доза адреноблокато ров подбирается таким образом, чтобы поддерживать ЧСС в пределах 584 ГЛАВА Быстро прогрессирующая станокардия Стенокардия покоя Постинфарктная стенокардия Госпитализировать и поместить в палату с мониторным наблюдением.

Назначить гепарин, аспирин, нитраты, бета адреноблокаторы.

При неэффективности добавить антагонисты кальция.

Тромболитики не показаны (!) Состояние стабильное, Состояние нестабильное, приступов нет приступы сохраняются Отменить гепарин, Приступы возобновляются. Коронарная расширить двигательный Умеренная или тяжелая ангиография режим, оценить функцию ЛЖ дисфункция ЛЖ Нет Нагрузочная проба Низкий риск Высокий риск Выписка, лечение аспирином, ЧТКА, антиангинальными препаратами, наблюдение АКШ Рис. 6.6. Примерная схема обследования и лечения больных ИБС с нестабильной стенокардией.

55 56 в 1 мин и систолическое АД – на уровне 100 130 мм рт.ст. [110].

У больных с переходящим подъемом сегмента ST во время ангиноз ного приступа, когда можно предполагать ведущую роль коронароспаз ма в патогенезе нестабильной стенокардии, антагонисты кальция, по видимому, более эффективны, чем адреноблокаторы [27].

Тем не менее, учитывая данные контролируемых исследований о не безопастности применения всех антагонистов кальция в остром перио де инфаркта миокарда и опасности назначения нифедипина при неста бильной стенокардии [35 37], антагонисты кальция в настоящее время считаются антиангинальными препаратами третьего ряда для лечения нестабильной стенокардии и используются только при наличии проти вопоказаний к назначению адреноблокаторов [27].

Общие принципы применения антитромботических и антиангиналь ных (антиишемических) препаратов в острую фазу нестабильной сте 6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард нокардии приведены в табл. 6.8.

После стабилизации состояния больного гепарин отменяют и назна чают аспирин (75 325 мг/сут) в течение не менее 3 12 месяцев. При не переносимости аспирина, которая нередко сочетается с бронхиальной астмой, вместо него для длительной терапии в качестве антитромботи ческого препарата применяют тиклопидин (тиклид).

При рефрактерной нестабильной стенокардии показано проведение коронарной ангиографии для решения вопроса о возможности опера тивного вмешательства (рис. 6.6.).

Хирургическое лечение нестабильной стенокардии имеет своими це лями радикальное устранение ишемии участка сердечной мышцы и уг розы развития острого инфаркта миокарда в ближайшие сроки наблю дения.

Ликвидировать непосредственную опасность развития окклюзии ар терии и некроза миокарда позволяет быстрое устранение ответственно го за ишемию стеноза коронарного сосуда с помощью экстренной ЧТКА. Но выполнение таких экстренных процедур связано с большой вероятностью серьезных осложнений и возникновения рестенозов [9,10].

Для профилактики рестеноза, устранения различных сложных видов атеросклеротических сужений в последние годы широко используется стентирование коронарных артерий [111], которое в условиях острого ишемического синдрома обладает потенциальными преимуществами и недостатками. Остаточный стеноз и диссекция сосудов, часто наблюда емые при ЧТКА, могут способствовать реокклюзии оперированной ар терии. Оптимальное стентирование предусматривает полное устранение остаточного стеноза и покрытие всей поверхности диссекции, что явля ется средством профилактики рестеноза и реокклюзии [112]. Показано, что при правильном техническом исполнении стентирование коронар ных артерий после ЧТКА у больных с нестабильной стенокардией со пряжено с низким риском перипроцедурных осложнений, у 72% паци ентов клинический эффект сохраняется длительно и выражается в стой ком отсутствии ангинозного синдрома и прогрессирования сердечной недостаточности [113].

При изучении АКШ крупные исследования продемонстрировали, что у больных с нестабильной стенокардией при многососудистом пораже нии коронарного русла хирургическое лечение по сравнению с медика ментозным увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее каче ство [114]. Однако АКШ у этих больных до сих пор связано с повышен ным риском развития осложнений.

На прогноз АКШ наибольшее влияние оказывает клиническое со стояние больного перед операцией: сохранение признаков нестабиль ности, наличие ранней постинфарктной стенокардии, недостаточнос ти кровообращения [115]. Отсюда следует необходимость тщательного 586 ГЛАВА предоперационного обследования больных и проведения активной те рапии, направленной на стабилизацию стенокардии и компенсацию признаков недостаточности кровообращения. В послеоперационном периоде больных с нестабильной стенокардией можно реабилитировать в те же сроки, что и больных, оперированных по поводу стабильной сте нокардии [115].

Но все же основной причиной неудовлетворительных результатов хи рургического лечения нестабильной стенокардии и ранней постинфар ктной стенокардии, а также других форм ИБС является прогрессирова ние атеросклеротического поражения коронарных артерий.

С точки зрения предупреждения острых коронарных синдромов наи более эффективными пока остаются гиполипидемические вмешатель ства, в частности, ингибиторы ГМГ КоА редуктазы (статины). Причем последующий анализ экспериментальных данных и осмысление резуль татов клинических исследований показали, что именно эти средства дей ствуют практически на все известные механизмы дестабилизации ате росклеротических бляшек [101].

Предполагается, что механизмы стабилизации атеросклеротических бляшек при применении статинов, приводящем к снижению уровня ХС ЛПНП не менее, чем на 20 25%, могут быть следующими:

– стабилизация или даже уменьшение объема липидного ядра ;

– укрепление капсулы: влияние на воспалительные элементы в бляш ке, влияние на гладкомышечные клетки, влияние на синтез коллагена;

– влияние на локальную функцию эндотелия – уменьшение вероятно сти спастических реакций (триггеров разрыва бляшки);

– влияние на функциональное состояние эндотелия сосудистого русла (восстановление или улучшение эндотелийзависимой дилатации);

– положительное влияние на реологические и тромбообразующие свой ства крови.

Очевидно, основное в действии гиполипидемических вмешательств – это укрепление оболочки бляшки, наиболее вероятно, вследствие их противовоспалительного действия [101,116].

Гибернирующий миокард (hibernating myocardium) или просто гибер нация (hibеrnating – зимняя спячка) представляет собой состояние дис функции миокарда в покое, вызванной длительной гиперфузией и час тично или полностью исчезающей после улучшения коронарного кро вообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде [9,117]. Термин "гибернирующий миокард" впервые был использован S.Rahimtoola для характеристики состояния сердесной мышцы у боль ных ИБС с хронической дисфункции левого желудочка в покое, кото рая исчезала после операции АКШ [118].

"Спящий миокард" представляет собой приспособительную реакцию, сущность которой заключается в том, что функция сердечной мышцы снижается до такой степени, что достигается равновесие между потреб 6.1.2. Нестабильная стенокардия, гибернирующий миокард ностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью [117]. Предпо лагается, что в состоянии спячки миокард является органом, адаптиро ванным к гипорегуляции его физиологической и биохимической актив ности. Это может расцениваться как акт самосохранения для долговре менного выживания кардиомиоцитов [119]. Благодаря тому, что на но вом уровне подерживается равновесие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его с кровью, отсутствуют клинические симпто мы и признаки ишемии миокарда и не развивается инфаркт миокарда.

Существование "спящего миокарда" предполагается при стабильной и нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда и ишемичес кой кардиомиопатии [117].

Наблюдения за больными с дисфункцией левого желудочка показа ли, что "спящий миокард" при нестабильной стенокардии встречается почти в 3 раза чаще, чем при стабильной стенокардии. У больных, пере несших инфаркт миокарда, гибернация может обнаруживаться как в зоне, кровоснабжаемой инфарктсвязанной коронарной артерией, так и на более отдаленных участках [117,120].

После реваскуляризации "спящего миокарда" значительно улучша ется сократительная функция стенок левого желудочка и возрастает фракция его выброса. Улучшение функции левого желудочка сопровож дается улучшением клинического состояния и прогноза жизни по срав нению с медикаментозной терапией [121].

От гибернизирующего миокарда следует отличать "оглушенный ми окард" (stunned myocardium) – состояние постишемической дисфунк ции левого желудочка, которая сохраняется после реперфузии, несмот ря на восстановление коронарного кровотека и отсутствие необрати мых изменений в миокарде [9,117,122,123]. Следовательно, важное от личие "оглушенного миокарда" от "спящего миокарда" заключается в нормальном или в почти нормальном коронарном кровообращении в условиях покоя. Отсутствие необратимых изменений в сердечной мышце отличает "оглушенный миокард" от инфаркта миокарда [117,122].

Наиболее перспективным в профилактике и лечении "оглушенного миокарда" представляются меры, направленные на уменьшение продол жительности ишемии. У больных с нестабильной стенокардией это мо жет быть достигнуто с помощью комбинированной терапии антитром ботическими и антиангинальными лекарствами, а при остром инфарк те миокарда – как можно более ранним введением тромболических пре паратов.

6.1.3. Острый инфаркт миокарда.

Ремоделирование левого желудочка. Сердечная недостаточность Острый инфаркт миокарда – заболевание, обусловленное возник 588 ГЛАВА новением одного или нескольких участков ишемического некроза в сер дечной мышце вследствие абсолютной или (реже) относительной недо статочности коронарного кровообращения [124].

История изучения инфаркта миокарда, а также достигнутые в пос лед ние годы успехи в исследовании патогенеза, разработке инструмен тальных и лабораторных методов диагностики, интенсивной терапии, медикаментозного и хирургического лечения больных инфарктом мио карда тесно связаны с именами отечественных ученых (К.Кнопф,1878;

В.Н.Керниг,1892;

В.П.Образцов и Н.Д.Стражеско,1909;

А.Ф.Самой лов,1910;

Е.И.Чазов,1971,1992,1997;

И.К.Шхвацабая,1975;

М.Я.Руда и А.П.Зыско,1981;

П.С.Акчурин,1992 и многих других). Однако, несмотря на прогресс в области диагностики и лечения острого инфаркта миокарда, это заболевание продолжает сохранять за собой печальное первенство в структуре смертности населения экономически развитых стран, в том числе и России.


Основным механизмом развития острого инфаркта миокарда в на стоящее время считается разрыв атеросклеротической бляшки, часто даже при умеренном стенозе (менее 70%) коронарной артерии [9]. При этом обнажаются коллагенные волокна, происходит активация тром боцитов, запускается каскад реакций свертывания, что приводит к ост рой тромботической окклюзии коронарной артерии [124]. Если восста новления перфузии не происходит, то развертывается ишемический некроз миокарда, дисфункция пораженного желудочка (в подавляющем большинстве случаев – левого), возникают нарушения ритма и прово димости сердца.

Тромботическая окклюзия коронарной артерии наблюдается пример но у 80 90% больных, она ведет к трансмуральному некрозу миокарда и появлению патологического зубца Q на ЭКГ. Инфаркт миокарда без па тологических зубцов Q чаще всего возникает при спонтанном восста новлении перфузии или хорошо развитых коллатериях. В этих случаях размер некроза миокарда меньше, функция левого желудочка страдает не столь сильно, больничная летальность ниже. Однако, в связи с тем, что оставшийся жизнеспособный миокард кровоснабжается поражен ной коронарной артерией, частота повторных инфарктов миокарда боль ше, чем в случаях с патологическими зубцами Q. Поэтому при инфарк те миокарда без патологических зубцов Q придерживаются более актив ной лечебно диагностической тактики.

Около 15 20% больных острым инфарктом миокарда погибают на до госпитальном этапе, еще 15% – в больнице;

общая летальность составляет 30 35%. В США от инфаркта миокарда ежедневно погибает 140 человек [9]. Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому интенсивные лечебные мероприятия проводят именно в этот период.

6.1.3. Острый инфаркт миокарда... Первое, с чем приходится сталкиваться врачу у постели больного ост рым инфарктом миокарда, – это с длительным болевым приступом, ко торый необходимо быстро купировать не только потому, что любая боль требует успокоения, но и потому, что она может способствовать разви тию шока. Сейчас медицина располагает большими возможностями в борьбе с болями, позволяющими ограничить, а в большинстве случаев исключить использование наркотических анальгетиков [9,124,125].

В настоящее время для лечения больных в остром периоде инфаркта миокарда применяются тромболитические препараты (стрептокиназа, проурокиназа и др.), антитромботические средства (гепарин, аспирин) и адреноблокаторы [9,127,129].

Тромболитическая терапия. Как отмечалось выше, основной непос редственной причиной развития инфаркта миокарда является тромби рование одной из венечных артерий сердца. Поэтому становится по нятным и первый принцип терапии тромбоза коронарных артерий – быстрая имитация противосвертывающей реакции путем введения ге парина и веществ, усиливающих фибринолитическую активность кро ви. При отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов назначать гепарин и фибринолитические средства необходимо как мож но раньше.

Наибольшее рпспространение получили 2 способа проведения тром болитической терапии с использованием стрептокиназы (стрептазы):

1) внутривенное капельное введение 200 250 тысяч ЕД фермента в те чение 30 минут, через 7,5 часов (при отсутствии побочных реакций) вве дение еще 750 тысяч ЕД стрептокиназы и через 6 часов начало гепари нотерапии;

2) одновременное внутривенное введение стрептокиназы в дозе 750 тысяч ЕД и 10000 ЕД гепарина [124].

Данные, полученные в клинике, показывают, что эффект от тромбо литической терапии при остром инфаркте миокарда наблюдается лишь в тех случаях, когда лечение начато не позднее 5 6 часов от начала забо левания, и эффект гораздо выше, если лечение начинается в первые 3 часа заболевания.

Среди побочных эффектов тромболизиса могут наблюдаться следу ющие: аллергические реакции, лихорадка, озноб, артериальная гипо тония, геморрагии, инсульт, повторные тромбозы, эмболии фрагмента ми тромба, реперфузионные аритмии [9,124].

Повышение специфичности и эффективности тромболитиков было достигнуто созданием новых препаратов, в частности, ацилированного плазминоген стрептокиназного активаторного комплекса, тканевого ак тиватора плазминогена, проурокиназы, антистреплазы, алтеплазы.

Благодаря применению тромболической терапии у больных острым инфарктом миокарда внутрибольничную смертности удалось снизить с 25 до 6 8%. Терапевтическая эффективность этого метода лечения в зна 590 ГЛАВА чительной мере ограничивается развитием ретромбоза (реокклюзии) ин фарктсвязанной коронарной артерии, который после успешного тром болизиса встречается примерно в 15 20% случаев [126]. Для предупреж дения ретромбоза используются аспирин и гепарин.

Бета адреноблокаторы в современной терапии инфаркта миокарда имеют важное значение при назначении их в ранние сроки заболевания в комбинации с тромболитическими средствами и аспирином [9,23,128,129].

Сомнения в эффективности адреноблокаторов у больных острым инфарктом миокарда окончательно рассеялись после оглашения резуль татов крупных рандомизированыых исследований.

В исследовании MIAMI (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction) изучали эффекты метопролола в сравнении с плацебо у 5778 больных острым инфарктом миокарда. Метопролол применяли вначале внутри венно в дозе 15 мг, а затем внутрь по 200 мг/сут. За 15 дней наблюдения смертность в основной группе была на 13% ниже, чем в контрольной.

Ретроспективный анализ позволил выделить подгруппу больных с высоким риском (возраст старше 60 лет, изменения на ЭКГ, наличие в анамнезе стенокардии, артериальной гипертонии, сердечной недоста точности или сахарного диабета), в которой применение метопролола уменьшало смертность на 29%. В подгруппе больных острым инфарктом миокарда с наличием патологических зубцов Q на ЭКГ метопролол сни жал смертность на 18,1% и несколько увеличивал ее в подгруппе больных без патологического зубца Q. Исследование было прекращено на 90 й день, общее снижение летальности среди больных, получивших метопролол со ставило 36% [127].

Таким образом, в исследовании MIAMI была обнаружена определен ная зависимость эффективности адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ. Развитию инфаркта миокарда с зубцом Q, как правило, пред шествует подъем сегмента ST на ЭКГ, записанной в первые часы после возникновения болевого синдрома [124,125]. Поэтому адреноблока торы рекомендуют назначать в первую очередь больным с клинически ми симптомами острого инфаркта миокарда и подъемом сегмента ST не менее, чем на 1 мм, по меньшей мере, а двух стандартных отведениях ЭКГ [9,23].

В другом крупном исследовании ISIS I (First International Study of Infarct Survival), включавшем 16027 больных острым инфарктом миокар да, оценивали эффективность атенолола (5 10 мг внутривенно, затем внутрь по 100 мг/сут). В первые сутки заболевания в группе больных, получавших атенолол, смертность была на 32% ниже, чем в контрольной группе. За 7 дней наблюдения отмечено уменьшение сердечно сосудистой смерт 6.1.3. Острый инфаркт миокарда... ности на 15% при использовании атенолола за счет уменьшения числа случаев разрыва сердца и первичной фибрилляции желудочков [130], а также повторных инфарктов миокарда и внутричерепных кровоизлия ний после тромболизиса [9]. Таким образом, наиболее эффективным ока залось применение атенолола в первые сутки острого инфаркта миокар да.

По сводным данным контролируемых исследований, ранняя тера пия адреноблокаторами больных острым инфарктом миокарда умень шает общую летальность за 7 дней наблюдения на 14%, частоту реин фаркта – на 18% и частоту остановки сердца или фибрилляции желу дочков – на 15%. Наибольшее снижение летальности (в среднем на 25%) наблюдается в первые двое суток заболевания, что еще раз указывает на необходимость как можно более раннего начала терапии адренобло каторами у больных с подозрением на инфаркт миокарда [23,129,130].

В первые часы инфаркта миокарда адреноблокаторы рекоменду ют вводить внутривенно струйно медленно, под контролем ЧСС, АД и ЭКГ, затем переходить на поддерживающую пероральную терапию.

Бета адреноблокаторы не назначают или их внутривенное введение пре кращают, если ЧСС становится менее 50 уд/мин, систолическое АД – ниже 100 мм рт.ст., появляются признаки застойной сердечной недо статочности, интервал P Q превышает 0,22 с или развивается атриовен трикулярная блокада II III степени. Бета адреноблокаторы противопо казаны больным бронхиальной астмой или тяжелым обструктивным бронхитом. Считается, что в остром периоде инфаркта миокарда 1 се лективные адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) более безо пасны, чем неселективные (пропранолол, тимолол и др.), так как они не увеличивают ОПСС при внутривенном введении, а значит, не повы шают постнагрузку левого желудочка. Предполагают, что при наличии относительных противопоказаний к назначению адреноблокаторов может оказаться полезным применение препарата сверхкороткого дей ствия эсмолола [23,128].

В исследовании TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) показа но, что при сочетании метопролола и тканевого активатора плазмино гена (алтеплазы) значительно увеличивается эффективность тромболи ческой терапии инфаркта миокарда. Достоверное снижение общей час тоты сердечных событий отмечено среди больных, которым адреноб локатор и тромболитический препарат вводили в первые два часа после развития инфаркта миокарда [126].

Бета адреноблокаторы являются весьма полезными в качестве средств вторичной профилактики после инфаркта миокарда [129]. По сводным данным контролируемых исследований, длительная терапия адреноблокаторами приводит к уменьшению общей летальности в среднем на 22 %, внезапной смерти – на 32% и частоты нефатального 592 ГЛАВА повторного инфаркта миокарда – на 27% за период наблюдения от 2 до 6 лет после инфаркта миокарда [9,23,128,129].


Антагонисты кальция всех трех групп, как свидетельствуют данные литературы по крайней мере не оказывают благоприятного влияния на течение острого инфаркта миокарда в первые недели заболевания [17,18,27]. В настоящее время перспектива использования дигидропи ридиновых антагонистов кальция, в частности, нифедипина, в лечении и профилактике некоторых групп больных ИБС представляется весьма сомнительной [17].

На одной из кардиологических конференций (Давос, Кипр, 1995) на стоящей сенсацией явились данные мета анализа контролируемых ис следований, представленные профессором C.Furberg (США). Он пока зал, что: а) у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарк том мио карда нифедипин приводит к увеличению смертности на 19% при приеме препарата в дозе 60 мг/сут и в 3 раза больше – в дозе 80 мг/ сут;

б) нимодипин вызывает аритмогенный эффект и увеличивает час тоту тяжелых геморрагических осложнений;

в) дилтиазем у больных ос трым инфарктом миокарда увеличивает частоту геморрагических ослож нений в 5 раз [17,36].

Таким образом, по современным представлениям, антагонисты каль ция, как правило, не рекомендуется использовать в остром периоде ин фаркта миокарда. И лишь в отдельных случаях ранней постинфарктной стенокардии у больных, перенесших острый инфаркт миокарда без рубца Q на ЭКГ, может быть оправданным применение дилтиазема [9,27].

Остается открытым вопрос о целесообразности использования ве рапамила и дилтиазема в лечении наджелудочковых аритмий в остром периоде инфаркта миокарда. На наш взгляд, если возникшая тахиарит мия сопровождается существенными гемодинамическими нарушения ми, то для ее купирования безопаснее применить электроимпульсную терапию, чем эмпирически подбирать эффективный и одновременно безопасный антиаритмический препарат.

Сернокислая магнезия, основным действующим началом которой яв ляются ионы магния (единственного природного и физиологического антагониста кальция), привлекает сегодня внимание кардиологов всего мира универсальностью действия. В отличие от всей группы антагонис тов кальция, которые по механизму действия являются блокаторами кальциевых каналов кардиомиоцитов, ионы магния конкурируют с ионами кальция на всех уровнях клетки: на мембране, в миоплазме, на сократительных элементах, в саркоплазматическом ретикулуме, в ми тохондриях. Ионы магния в жизнедеятельности кардиомиоцита отве чают за процессы его расслабления и выведения избыточного количе ства внутриклеточного кальция, перегрузка клетки которым может при вести к ее гибели. Кроме того, первой реакцией клетки на ишемию яв 6.1.3. Острый инфаркт миокарда... ляется потеря ею ионов магния [131].

Данные экспериментальных исследований указывают на то, что вве дение солей магния до, во время окклюзии коронарной артерии или в течение короткого времени после реперфузии может приводить к суще ственному (более, чем на 60%) уменьшению очага некроза в миокарде.

Однако в случае введения препарата позднее, чем через 15 45 мин после реперфузии или длительной окклюзии коронарной артерии, когда в бас сейне ее кровоснабжения не остается жизнеспособного миокарда, вме шательство перестает быть эффективным [132]. Предполагается, что маг ний способен уменьшать реперфузионное повреждение миокарда [133,134].

Поэтому высказывается мнение, что при остром инфаркте миокарда магний является эффективным только в случае начала его введения до ре перфузии инфарктсвязанной артерии или в ближайшее время после нее [135].

В клинических исследованиях, в которых тромболитическая терапия не проводилась, наибольшая эффективность магния продемонстриро вана при начале его введения в первые 4 7 ч после развития ангинозно го приступа [136].

К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт клини ческого применения сернокислой магнезии в остром периоде инфарк та миокарда [22,133 136]. Разработаны различные методики введения этого препарата: 1) интракоронарного – с целью профилактики репер фузионных повреждений миокарда после реканализации инфарктсвя занной артерии [133];

2) внутривенного – для коррекции показателей центральной гемодинамики, свертывающей системы крови, для лече ния и профилактики нарушений ритма сердца. В последнем случае при менялась следующая методика лечения: 20 мл 25% ного раствора сер нокислой магнезии в 80 мл 5% ного раствора глюкозы вводили внутри венно капельно за 30 мин. После повторного исследования больного продолжали капельное введение препарата в дозе 0,5 0,6 г/ч. Суточная доза магнезии не превышала 17,5 г. На 2 е и 3 е сутки больные получали по 40 мл (10 г) сернокислой магнезии внутривенно [133].

Несмотря на большое число проведенных исследований, дискуссия о целесообразности внутривенной инфузии солей магния в остром пе риоде инфаркта миокарда продолжается [18,22]. Полагают, что вмеша тельство может оказаться эффективным в случае раннего повышения со держания ионов магния в крови (до развития коронарной репрефузии) [135], когда можно ожидать продемонстрированного в эксперименте уменьшения реперфузионного повреждения миокарда [132,134]. Для проверки этой гипотезы в США проводится исследование MAGIC (Magnesium in Coronaries) [137].

Ингибиторы АПФ у больных ИБС предупреждают прогрессирующую 594 ГЛАВА дилатацию левого желудочка. Кроме того, активация ренин ангиотен зиновой системы в первые несколько дней острого инфаркта миокарда может способствовать повышению ЧСС и ОПСС, снижению перфузии коронарных артерий, которые приводят к распространению очага не кроза сердечной мышцы [138].

Однако до недавнего времени оставалось неясным, следует ли всем больным острым инфарктом миокарда немедленно назначить ингиби тор АПФ, или такое лечение целесообразно начинать позднее только у больных группы риска, то есть с нарушенной функцией левого желу дочка. Впервые на этот вопрос попытались ответить в исследовании CONSEN SUS II (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study), в котором у 6090 больных острым инфарктом миокарда эналаприл в пер вые часы вводили внутривенно (в виде эналаприлата), а затем назнача ли внутрь и наблюдали больных в течение 6 мес. Под влиянием эналап рила частота прогрессирующей сердечной недостаточности снизилась, однако смертность достоверно не изменилась [139]. Кроме того, было установлено, что ингибиторы АПФ следует назначать в первые сутки острого инфаркта миокарда только больным с подъемом сегмента ST, который обычно предшествует формированию патологического зубца Q на ЭКГ, причем необходимо проявлять осторожность при внутривен ном введении этих препаратов [138,140].

Сравнение результатов различных рандомизированных исследова ний показывает, что наибольшее снижение ранней смертности больных инфарктом миокарда под влиянием ингибиторов АПФ наблюдалось в тех исследованиях, в которых эти препараты назначали пациентам с явной или скрытой дисфункцией левого желудочка [140].

При стабильной гемодинамике ингибиторы АПФ можно назначать в первые сутки после развития острого инфаркта миокарда, однако в большинстве случаев терапию, по видимому, безопаснее начинать в более поздние сроки – после стабилизации гемодинамики и инструмен тальной оценки функции левого желудочка. В исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy), в котором терапию рамиприлом начинали на 3 10 й день острого инфаркта миокарда, отмечено значительное улуч шение выживаемости больных даже при сравнительно позднем начале лечения [141]. Результаты исследований SAVE (Survival and Ventricular Enlargement Trial) также указывают на необязательность начала терапии ингибиторами АПФ в первые 48 ч после развития острого инфаркта миокарда [142].

В какие бы сроки острого инфаркта миокарда ни начиналась тера пия ингибиторами АПФ, начальная их доза должна быть очень неболь шой. Так, в контролируемых исследованиях начальная доза каптоприла при приеме внутрь составляла 6,25 мг. Через 2 ч при отсутствии головок ружения и резкого снижения АД назначали 12,5 мг каптоприла. В даль 6.1.3. Острый инфаркт миокарда... нейшем больные получали каптоприл по 12,5 мг 3 раза в день [22,142].

Начальные дозы других ингибиторов АПФ у больных острым инфарк том миокарда должны быть такими: квинаприл (аккупро) – 2,5 мг, лизи ноприл (привинил) – 5 мг, эналаприл (ренитек) – 2,5 мг, зофеноприл – 7,5 мг [140].

Представители координационных групп и главные исследователи, которые принимали участие в крупных исследованиях ингибиторов АПФ (ISIS 4 [22], AIRE [141], SAVE [142] и др.) приняли общие реко мендации по применению ингибиторов АПФ при остром инфаркте ми окарда [143]: 1) передний инфаркт миокарда у больных, не получавших тромболитической терапии;

2) больные с передним инфарктом миокарда с патологическими зубцами Q на ЭКГ;

3) повторный инфаркт миокар да;

4) факторы высокого риска смерти в постинфарктном периоде (жен ский пол, возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет).

Таким образом, исследователи пришли к выводу, что ингибиторы АПФ при отсутствии противопоказаний можно назначать всем боль ным острым инфарктом миокарда уже в первые сутки заболевания. Если по данным эхокардиографии у пациента не развивается дисфункция левого желудочка, то через 4 6 нед лечение можно прекратить. В про тивном случае и тем более при наличии клинических проявлений сер дечной недостаточности терапию ингибиторами АПФ следует продол жать в течение длительного времени (возможно, пожизненно).

Хирургическое лечение острого инфаркта миокарда.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), произведенная в первые 3 4 ч от начала инфаркта миокарда, по некото рым данным, более эффективна, чем тромболитическая терапия, даже с использованием внутрикоронарного введения стрептокиназы [9,124,144].

В исследовании PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infraction study) показано, что первичная ЧТКА уменьшает частоту повторных ин фарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения после тром болизиса, сокращает продолжительность пребывания больных в стаци онаре, снижает летальность в группе высокого риска [145], а также улуч шает сократимость миокарда и увеличивает выживаемость больных при кардиогенном шоке до 50% [146], тогда как при медикаментозном лече нии выживаемость таких больных не превышает 20% [9,125].

Однако большинство исследователей считает, что ЧТКА надо про водить тем больным острым инфарктом миокарда, у которых тромбо литическая терапия оказалась неэффективной или недостаточно эффек тивной (а это 25 50% больных, которым она проводится), и тем боль ными, которым тромболитическая терапия противопоказана 596 ГЛАВА Острый инфаркт миокарда (первые 12 часов).

На ЭКГ подъем сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса Аспирин, 325 мг, разжевать.

Бета адреноблокатор внутривенно, медленно.

Гепарин внутривенно, если не планируется проведение тромболитической терапии Кардиогенный шок Тромболизис не показан Тромболизис показан или отек легких Экстренная ЧТКА Ангинозная боль сохраняется или рецидивирует;

нестабильность гемодинамики Стрептокиназа (урокиназа, анистреплаза, алтеплаза) внутривенно по схеме.

Алтеплаза с гепарином внутривенно в первые 4 ч, при возрасте старше 75 лет, обширном инфаркте миокарда Стабилизация.

Ингибитор АПФ Плановая операция ЧТКА, АКШ Рис. 6.7. Примерная схема обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда.

[9,124,144,145].

Известно, что после восстановления проходимости коронарной ар терии в ходе тромболитической терапии, как правило, сохраняется ре зидуальный стеноз высокой степени, при котором нередко имеются тех нические возможности проведения ЧТКА [124,126]. По данным ряда исследований, ЧТКА оказалась успешной у 77 78% больных острым ин фарктом миокарда с тромботической окклюзией коронарной артерии в тех случаях, когда предшествующая тромболитическая терапия с помощь стрептокиназы или тканевого активатора плазминогена не оказала эф фекта [124,145]. Несмотря на довольно высокую частоту реокклюзий после ЧТКА, все же считается целесообразным проведение этой проце дуры при неуспешном тромболизисе.

Операции прямой реваскуляризации миокарда, в частности, АКШ, при развивающемся остром инфаркте миокарда не могут быть рекомен дованы всем заболевшим. Это прежде всего связано с невозможностью 6.1.3. Острый инфаркт миокарда...

организации ранней реваскуляризации для всех больных. Во вторых, летальность при таких операциях гораздо выше, чем при медикамен тозном лечении и по разным данным составляет от 9 до 20% [147,148].

Тем не менее при идеальных условиях в ряде наблюдений удавалось с помощью операции АКШ значительно уменьшить зону некроза или даже предотвратить его развитие [147,149].

Основной задачей экстренной операции при инфаркте миокарда все же следует считать предотвращение и ликвидацию таких осложнений, как разрыв межжелудочковой перегородки, пролабирование створки митрального клапана как результат инфаркта сосочковой мышцы, а также некроз и перфорация стенки желудочка или предсердия с при знаком тампонады сердца [147].

Перспективным направлением является выполнение операции АКШ после тромболитической терапии у больных острым инфарктом мио карда [149]. При этом дополнительная реваскуляризация в значитель ной мере будет способствовать улучшению сократимости ишемизиро ванного миокарда и профилактике повторных инфарктов.

Период времени от начала острого инфаркта миокарда до момента хирургической реваскуляризации во многом определяет успех операции, оцениваемый как по состоянию метаболизма, регионарной и интеграль ной сократимости миокарда, так и по летальности, внутрибольничной и отдаленной [148,149]. Однако и поздняя хирургическая реваскуляри зация может быть успешной вследствии того, что она: 1) обрывает тече ние болезни в случаях ее прогрессирования;

2) предупреждает ретром бозы и повторные инфаркты после успешного тромболизиса;

3) улуч шает кровоснабжение других зон миокарда при одновременном много браншевом шунтировании.

В заключение надо заметить, что диагностическая и лечебная такти ка при остром инфаркте миокарда в течение последних десятилетий пре терпела значительные изменения (рис 6.7). В настоящее время с помо щью ряда инвазивных и неинвазивных методов исследования можно выделить больных, относящихся к группе высокого риска, а активное применение методов восстановления перфузии сердечной мышцы по зволило улучшить результаты лечения этого тяжелого заболевания.

Ремоделирование левого желудочка.

Утрата части сократительного миокарда вследствие инфаркта, по вторяющихся эпизодов ишемии, а также хроническая перегрузка серд ца объемом или давлением сопровождаются комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные уча стки миокарда [150]. Эти изменения в структуре и геометрии камер сер дца, именуемые "ремоделированием сердца" [151], часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самосто ятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию же 598 ГЛАВА лудочков и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных [152]. В более широком понимании ремоделирование сердца означает процесс комплексного нарушения структуры и функции серд ца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части функциони рующего мио карда. Процесс ремоделирования сердца а первую оче редь включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилата цию полостей, а также изменение геометрических характеристик желу дочков [151,153]. Другими словами, под ремоделированием сердца сей час понимают процесс прогрессирующего нарушения структуры и фун кции сердца, включающий гипертрофию и фиброз миокарда, а также дилатацию и изменение геометрии полостей, ведущий к появлению и развитию синдрома хронической сердечной недостаточности [154].

Процесс раннего ремоделирования левого желудочка при остром ин фаркте миокарда включает нарушение топографии как пораженных, так и непораженных областей [151]. В пораженной области распростране ние инфаркта с региональным его расширением и истончением некро тической зоны наблюдается в первые 24 ч от начала заболевания [151,154,155]. Причем дилатация левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда может быть отнесена к компенсаторному механиз му, поддерживающему конечный систолический объем левого желудочка и возникающему при поражении более 20% сердечной мышцы [154].

Распространение зоны некроза наблюдается у 59% с передним транс муральным инфарктом миокарда в 1 е сутки заболевания и сопряжено с более выраженными нарушениями геометрии переднебазальной об ласти левого желудочка.

Ранние изменения объема и геометрии левого желудочка имеют важ ное прогностическое значение для больных острым инфарктом миокар да. Показано, что относительно небольшое увеличение КДО и КСО ле вого желудочка после инфаркта миокарда в 4 5 раз увеличивает риск смерти. Причем величина КСО левого желудочка спустя 1 мес после ин фаркта миокарда является самым строгим предиктором выживаемости больных, превышающим прогностическое значение фракции выброса [156].

При позднем постинфарктном ремоделировании в процесс вовле кается преимущественно оставшийся непораженным сократительный миокард. При мелкоочаговых и трансмуральных инфарктах функция и геометрия желудочка могут вернуться к своим нормальным характери стикам в фазе восстановления, тогда как при обширных некрозах мио карда наблюдается прогрессирующее ремоделирование с дополнитель ным увеличением объема и дальнейшим расстройством геометрии ле вого желудочка [151,153,155]. Прогрессирующее нарушение динамичес кого изменения конфигурации левого желудочка ухудшает его диасто лическое наполнение, которое становится более зависимым от растя 6.1.3. Острый инфаркт миокарда... жения и активного расслабления кардиомиоцитов [157]. Эти наруше ния систолической и диастолической функций сердца, связанные с из менением формы и геометрии левого желудочка, могут способствовать развитию застойной сердечной недостаточности [153,154].

В последние годы завершились несколько перспективных рандоми зированных исследований (AIRE [141], SAVE [142], SOLVD [150], SMILE [158]), в которых убедительно показано, что процесс ремоделирования левого желудочка после инфаркта миокарда может продолжаться мед ленно, но прогрессировать на протяжении длительного времени без до полнительных эпизодов ишемии, и что раннее использование ингиби торов АПФ может благоприятно влиять на процессы ремоделирования серд ца, качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

В исследовании SAVE раннее применение каптоприла у больных с ост рым инфарктом миокарда предотвращало возникновение структур но геометрических изменений левого желудочка и развитие недостаточ ности кровообращения. Тормозящее влияние эналаприла на ремодели рование левого желудочка у больных с уже имеющейся сердечной недо статочностью продемонстрировано в исследовании SOLVD. Имеются сообщения об аналогичных эффектах и других препаратов из группы ингибиторов АПФ (рамиприл, зофеноприл) [141,158].

Крайне важным является то, что положительное воздействие на про цессы ремоделирования левого желудочка может трансформироваться в улучшение прогноза больных с хронической недостаточностью кро вообращения. Именно с положительным влиянием ингибитора АПФ каптоприла на процессы ремоделирования левого желудочка связыва ют улучшение выживаемости больных, перенесших инфаркт миокарда [142,151].



Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 || 19 | 20 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.