авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 19 ] --

При сравнении эффекта 3 месячного лечения больных с недостаточ ностью кровообращения ингибитором АПФ эналаприлом и сердечным гликозидом дигоксином четко выявлены преимущества ингибитора АПФ. Показано, что эналаприл не только улучшает клиническое состо яние больных, но и блокирует процессы ремоделирования левого желу дочка, восстанавливая его адаптационный характер, и стабилизирует структурно гемодинамические показатели сердца. Дигоксин не может считаться средством выбора в лечении данной категории больных, так как при минимальном влиянии на клинические показатели он не улуч шает структурно функциональных характеристик сердца [159].

При проведении дальнейших исследований в области лечения боль ных, перенесших инфаркт миокарда, должна учитываться динамика ре моделирования левого желудочка как один из ключевых факторов раз вития, течения и прогрессирования застойной сердечной недостаточ ности.

Сердечная недостаточность.

600 ГЛАВА В основе сердечной недостаточности лежит дисфункция миокарда, которая вызывает снижение сердечного выброса. При этом включается ряд компенсаторных механизмов, таких, как активация ренин ангио тензин альдостероновой системы и симпатической нервной системы, направленная на поддержание нарушенной функции сердечной мыш цы, но вместе с тем влияющая на другие органы и системы организма и приводящая к повышению ОПСС и задержке жидкости.

Сердечную недостаточность определяют по разному, однако ни одно из предложенных толкований не является вполне адекватным.

В некоторых определениях выделяется основное нарушение при этом синдроме: "Это состояние, при котором сердце неспособно обеспечить кровообращения, необходимого для удовлетворения потребностей орга низма" [160]. Другие определения основываются на том, что сердечная недостаточность – это заболевание, при котором нарушаются функция не только сердечно сосудистой системы, но и других органов и систем [161] или "Это патологическое состояние, при котором дисфункция ми окарда приводит к неспособности сердца перекачивать кровь со скоро стью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же эти потребности обеспечиваются только за счет повы Таблица 6. Классификация сердечной недостаточности и функционального состояния кардиологических больных Нью Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [168].

Функциональный Определение Терминология класс I класс Заболевания сердца, не ограничивающие физической Бессимптомная активности больных;

обычная нагрузка не вызывает дисфункция повышенной утомляемости, тахикардии, одышки или левого приступа стенокардии желудочка II класс Заболевания сердца, которые приводят к умеренному Легкая ограничению физической активности;

обычная нагрузка сердечная вызывает утомляемость, тахикардию или приступ недостаточность стенокардии;

в покое комфорт сохранен III класс Заболевания сердца, при которых значительно Сердечная ограничена физическая активность;

умеренная нагрузка недостаточность вызывает утомляемость, тахикардию, одышку, приступ средней степени стенокардии тяжести IV класс Заболевания сердца, лишающие больных возможности Тяжелая выполнять какую либо физическую нагрузку без чувства сердечная дискомфорта;

симптомы сердечной недостаточности недостаточность или ангинозная боль могут быть и в покое;

любая нагрузка усиливает дискомфорт 6.1.3. Острый инфаркт миокарда... шения давления наполнения желудочков" [162]. И, наконец, под недо статочностью кровообращения понимается неспособность сердечно со судистой системы обеспечить организм достаточным количеством кро ви в покое и при физической нагрузке [163].

Традиционно синдром сердечной недостаточности рассматривается как комплекс функциональных расстройств, связанных с нарушением на сосной функции желудочков. Лишь на поздних стадиях хронической сер дечной недостаточности начинает играть роль и фактор органических из менений сердца, легких, почек, печени [161,163]. Разграничение дисфунк ции желудочков на систолическую и диастолическую подчеркивает функ циональные расстройства процесса сокращения и расслабления мио карда [157,164]. Однако функция левого желудочка тесно связана с его структурой.

Возникновение дисфункции левого желудочка сопровождается включением комплекса компенсаторных механизмов как срочных, так и долговременных, направленных на поддержание насосной функции сердца и сердечного выброса. Срочные компенсаторные механизмы включают активацию механизма Франка Старлинга, а также повыше ние хроно и ино тропной активности миокарда в ответ на активацию симпатико адреналовой системы [151,162,163].

Длительное повреждающее воздействие патогенных факторов на ми окард ограничивает значение срочных компенсаторных механизмов и способствует установлению длительных компенсаторных механизмов, включающих увеличение объема и массы миокарда левого желудочка, которые наряду с изменением геометрии камеры составляют описанный выше процесс ремоделирования левого желудочка. Поэтому в исследова ниях последних лет систолическую дисфункцию, выражающуюся в сни жении сократимости миокарда, предлагают рассматривать как следствие структурного изменения желудочков, в первую очередь, их дилатации [153,163,165].

Дилатация полости является ранним ответом желудочков на повреж дающие воздействия и преследует своей целью сохранение нормально го ударного объема за счет увеличения КДО расширенного левого же лудочка. Это структурное нарушение, скорее всего, представляет собой собственно морфологическое изменение желудочка, которое со време нем прогрессирует в ответ на действующий этиологический фактор (эпи зоды ишемии, некроз или фиброз миокарда) [153,155,165].

В нашей стране принята классификация недостаточности кровооб ращения, предложенная Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко и Г.Ф.Лангом и утвержденная на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. В ней вы деляют острую и хроническую недостаточность кровообращения [163], и эта классификация до наших дней сохраняет свое клиническое значе ние.

602 ГЛАВА Ф.И.Комаров и Л.И.Ольбинская предложили классификацию началь ной стадии сердечной недостаточности, в которой на основании анали за и математического сопоставления показателей инотропной функции миокарда, объемов полостей сердца, системной и легочной гемодина мики и физической работоспособности больных даны четкие критерии двух стадий ранней сердечной недостаточности [166].

С учетом патофизиологических механизмов Н.М.Мухарлямовым была предложена классификация хронической сердечной недостаточности и механизмов компенсации [163,167] Функциональная классификация Нью Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association – NYHA) широко используется для комплекс ной оценки состояния и физических возможностей больных с сердечно сосудистыми заболеваниями [168] и получила международное признание (табл. 6.9).

Эту классификацию Н.М.Амосов и А Л.Бендет [169] предлагают до полнить с учетом перспектив улучшения состояния больных в результа те лечения. При этом каждый функциональный класс NYHA, кроме го, дополняется тремя подклассами:

А – больные с перспективой перехода в лучший функциональный класс с помощью консервативного лечения;

В – больные с перспективой такого перехода с помощью хирурги ческого лечения;

Таблица 6. Показатели, предсказывающие прогрессирование застойной сердечной недостаточности [172].

Фактор риска Относительный риск Возраст моложе 60 лет 2,52* Активный образ жизни 2, Функциональный класс III 5,38* Тахикардия 120 в мин и более 2, Застойные явления в легких при рентгенографии: 2, кардиоторакальный индекс более 50% 5,42* Данные электрокардиографии:

КДР левого желудочка более 65 мм 3, КСР левого желудочка более 51 мм 3,95* %S – 19% и менее 3, Применение петлевых диуретиков 2,44* Ночные приступы удушья 2, Набухшие шейные вены 3, Влажные хрипы в легких 2, * – фактор прогрессирования застойной сердечной недостаточности до IV функционального класса, не зависящий от других факторов.

6.1.3. Острый инфаркт миокарда... С – больные без перспектив на улучшение состояния здоровья.

Вполне очевидно, что такая детализация улучшает прогнозирование исходов болезни и уточняет показания к различным видам лечения.

Итак, сердечная недостаточность – это мультисистемное заболева ние, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает це лый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответ ствии с потребностями организма. У многих больных с дисфункцией левого желудочка симптомы заболевания отсутствуют по крайней мере в начале болезни.

Фремингемское исследование показало, что в США наиболее час той причиной сердечной недостаточности является артериальная гипер тензия в сочетании с ИБС или без нее [170]. В странах Европы, напро тив, на первом месте стоит ИБС, а не гипертензия. Не исключено, что эти различия связаны с разными методами определения сердечной не достаточности, а не различиями в ее этиологии. Но, как бы там ни было, данные из Ноттингема (Великобритания) свидетельствуют о том, что более чем у 60% больных сердечная недостаточность обусловлена ИБС.

Аналогичные исследования показали, что из больных, госпитализиро ванных по поводу сердечной недостаточности, 41% имели ИБС, из них 26% недавно перенесли инфаркт миокарда, в 49% случаев инфаркт ми окарда был в анамнезе и 24% больных страдали стенокардией [171].

Выживаемость больных с сердечной недостаточностью прямо зави сит от тяжести заболевания. Смертность больных с тяжелой сердечной недостаточностью превышает 50% в год. Даже среди больных с легкой степенью заболевания она составляет более 10% [170]. Наиболее точ ный способ прогнозировать выживаемость больных при сердечной не достаточности – инструментально измерить степень дисфункции лево Таблица 6. Влияние различных лекарственных препаратов на симптоматику хронической сердечной недостаточности и выживаемость больных.

Препарат Симптоматика Выживаемость Диуретики ++++ + Ингибиторы АПФ ++ ++ Дигоксин + ?

Гидралазин/нитраты +++ + Бета адреноблокаторы + + Амлодипин/фелодипин + ?

Амиодарон + ?

Ингибиторы фосфодиэстеразы + Добутамин + Диаморфин + 604 ГЛАВА го желудочка [164]. Здесь же надо заметить, что наличие клинических признаков сердечной недостаточности после острого инфаркта миокар да характеризует группу больных с более высоким риском развития ос ложнений и смерти [9,151,155].

Диагностика сердечной недостаточности должна основываться как на клинических критериях, так и на результатах объективного обследо вания сердца. Установление правильного диагноза крайне важно для на значения терапии, особенно в тех случаях, когда на этиологический фак тор сердечной недостаточности можно воздействовать.

Основные инструментальные методы диагностики сердечной недо статочности неинвазивны: электрокардиография, эхокардиография, рентгенография. Определяют также содержание гемоглобина, электро литов и мочевины крови, исследуют функцию щитовидной железы. По показаниям применяют более сложные диагностические методы – ка тетеризацию сердца, коронарную ангио и вентрикулографию. Однако к ним прибегают нечасто, поскольку необходимую информацию сей час можно получать с помощью неинвазивных исследований и, в пер вую очередь, эхокардиографии, методические аспекты которой подроб но описаны в руководствах, опубликованных за последние 5 7 лет.

При длительном наблюдении за больными с легкой и умеренной хро нической сердечной недостаточностью, получавшими лекарственные препараты, были установлены факторы риска прогрессирования забо левания (табл. 6.10), причем ни один их них не был типичным призна ком или симптомом сердечной недостаточности [172].

Вместе с тем на основании клинических симптомов нельзя с доста точной точностью выявлять сердечную недостаточность, обусловлен ную систолической дисфункцией левого желудочка, и, соответственно, предсказать благоприятный эффект от применения того или иного ле чения. Оптимальную информацию может дать лишь объективное инст рументальное обследование больного в сочетании с анализом клини Таблица 6. Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности.

Препарат Начальная доза, мг/сут Результативная доза, мг/сут Каптоприл 12,5 18,75 75 Эналаприл 2,5 10 Лизиноприл 2,5 5 Рамиприл 1,25 2,5 5 Периндоприл (престариум) 2 Квинаприл 2,5 10 Цилазаприл 2,5 Беназеприл 2,5 10 6.1.3. Острый инфаркт миокарда...

ческих проявлений заболевания.

Трудности в лечении больных с сердечной недостаточностью связа ны не только с характером и тяжестью клинических проявлений. Эф фект терапии в немалой степени зависит от осведомленности больного о своем заболевании, его готовностью сотрудничать с врачом, активно участвовать в лечении, помочь как можно раньше распознать симпто мы и признаки декомпенсации сердечной недостаточности, то есть от владения больным методами самопомощи.

Успех самопомощи зависит от следующего [173]:

– степени осведомленности больного о своем заболевании, чтобы оце нить значение имеющихся симптомов;

– соблюдения диеты с низким количеством поваренной соли и ограни чением жидкости;

– способности лечащего врача поддержать больного психологически;

– тщательности наблюдения за больным после выписки из стационара и в периоды обострения заболевания;

– включения в план лечения мероприятий по первичной профилакти ке и лечению сопутствующих заболеваний.

При медикаментозном лечении сердечной недостаточности совре менный подход заключается в том, чтобы оценивать не острый эффект препарата в отношении гемодинамики, а его влияние на симптомы за болевания и выживаемость больных. Всего 15 лет назад при лечении сер дечной недостаточности основное внимание обращалось на усиление насосной функции сердца с помощью инотропных фармакологических средств. В то время мало кто предполагал, что ингибиторы АПФ ока жутся наиболее перспективными для лечения сердечной недостаточно сти, опередив в этом отношении инотропные препараты.

Данные о влиянии различных видов лечения на динамику симпто мов сердечной недостаточности и выживаемость больных суммирова ны в табл. 6.11, в которой речь идет только о систолической левожелу дочковой недостаточности.

Диуретики остаются препаратами первого ряда при лечении боль ных с сердечной недостаточностью. Их следует назначить таким обра зом, чтобы устранить задержку жидкости, не вызывая при этом дегид ратации.

Петлевые диуретики являются эффективными и быстродействующи ми препаратами, в том числе у больных со сниженной клубочковой фильтрацией, их применяют в следующих дозах:

– фуросемид (лазикс) – 20 120 мг/сут и более (до 600 мг/сут);

– этакриновая кислота (урегит) – 50 200 мг/сут;

– буметанид (буфенокс) – 0,5 4 мг/сут.

Калийсберегающие диуретики используются для усиления действия тиазидных и петлевых диуретиков в следующих дозах:

606 ГЛАВА Таблица 6. Классификация препаратов с положительным инотропным действием [179, 181].

Группа препаратов Название препаратов Сердечные гликозиды Дигоксин Допаминергические препараты Допамин, добутамин, допексамин Бета адренергические препараты Пирбутерол, салбутамол, ксамотерол Ингибиторы фосфодиэстеразы Амринон, милринон, эноксимон Другие препараты Пимобендан, веснаринон, флозеквинан – спиронолактон (верошпирон, альдактон) – 25 75 мг/сут;

– триамтерен – 25 100 мг/сут;

– амилорид – 5 30 мг/сут.

Ингибиторы АПФ заняли прочное место среди средств лечения сис тологической сердечной недостаточности [174], и их применение в ком бинации с диуретиками показано всем больным. Многочисленные дан ные свидетельствуют, что ингибиторы АПФ улучшают симптоматику и повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью, по этому их назначение считается обязательным во всех случаях систоли ческой сердечной недостаточности, независимо от возраста больных (табл. 6.12).

Ингибиторы АПФ увеличивают физическую работоспособность и по вышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью – тяже лой [139], легкой или умеренной [150] и легкой или доклинической [142].

В исследовании AIRE показано, что у больных острым инфарктом мио карда раннее (со 2 9 го дня заболевания) начало терапии ингибитором АПФ рамиприлом способствовало значительному снижению смертнос ти больных и замедлению прогрессирования сердечной недостаточнос ти [141].

Важно, чтобы врачи знали и о возможных побочных эффектах инги биторов АПФ – развитии артериальной гипотонии после приема пер вой дозы препарата, нарушении функции почек, кашле.

Гипотония, требующая отмены препарата, возникает при лечении ин гибиторами АПФ нечасто. Даже у больных с тяжелой сердечной недо статочностью она наблюдается лишь в 5 6% случаев [139].

Оценивать функцию почек следует до начала терапии ингибитором АПФ и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня креатинина, наблюдаемое довольно часто, не тре бует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого по казателя ингибитор АПФ отменяют.

Кашель – трудный для оценки симптом, поскольку он встречается у 30% больных независимо от вида лечения, и отменять ингибитор АПФ из за кашля приходится очень редко.

6.1.3. Острый инфаркт миокарда...

Несмотря на строгие рекомендации кардиологов, далеко не все вра чи общей практики в обязательном порядке назначают ингибитор АПФ больным с хронической сердечной недостаточностью. В итоге, даже в США лишь 40% больных с декомпенсацией получают терапию ингиби торами АПФ, в Западной Европе этот процент снижается до 30%. В Рос сии, несмотря на отсутствие статистики, можно смело предположить, что этот процент не выше, чем в США и Европе, и вряд ли достигает 25% [175].

Другие вазодилататоры применяют в тех случаях, когда назначение ингибиторов АПФ по каким либо причинам невозможно. Комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата можно считать с полным основа нием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Молсидомин нашел применение в лечении сердечной недостаточ ности в качестве средства, способного уменьшать систолическую и ди астолическую дисфункцию сердца [176,177]. По данным В. Ю. Марее ва, применение молсидомина у больных с хронической сердечной не достаточностью вызывает снижение венозного тонуса, центрального ве нозного давления, диастолического наполнения левого желудочка, что приводит к уменьшению КДО и КСО левого желудочка, снижению ОПСС и позволяет добиться улучшения насосной функции сердца и клинического состояния у 76% больных [177] без прямого влияния мол сидомина на сократимость левого желудочка [176].

Сердечные гликозиды показаны больным при наличии тахисистоли ческой формы мерцания предсердий. При умеренной и тяжелой сердеч ной недостаточности дигоксин применяют в комплексе с другими пре паратами (диуретиками, ингибиторами АПФ). Для практикующих кар диологов результаты исследования DIG (Digitalis Investigation Group) окончательно подтвердили, что осторожное применение дигоксина в лечении больных с сердечной недостаточностью и с синусовым ритмом, особенно при низкой фракции выброса левого желудочка, оправдано с клинической точки зрения, хотя и не улучшает значимо прогноза забо левания [178].

Положительная инотропная терапия приводит к увеличению МОК при неизменном давлении заполнения путем прямого повышения со кратительной способности миокарда левого желудочка. Выраженность улучшения гемодинамики зависит от нескольких факторов, включая ми окардиальный резерв. Большинство препаратов с положительным инот ропным действием оказывают несколько фармакологических эффек тов, некоторые их них могут быть нежелательными (повышение потреб ности миокарда в кислороде, аритмогенный эффект, чрезмерная вазо дилатация, снижение преднагрузки) [179,180].

В настоящее время считается доказанным, что почти все препараты данной группы (табл. 6.13) при длительном лечении либо не влияют на 608 ГЛАВА выживаемость, либо даже увеличивают летальность больных с хрони ческой сердечной недостаточностью [178 181]. В связи с этим место по ложительных инотропных агентов в лечении больных с застойной сердеч ной недостаточностью в основном ограничивается кратковременным их применением при резком усилении симптомов сердечной недостаточнос ти [180,181].

В результате большого числа контролируемых рандомизированных исследований была сформирулирована концепция трех основных клас сов лекарственных средств в качестве первой линии медикаментозного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью [175]:

1. Ингибиторы АПФ показаны всем больным.

2. Диуретики показаны всем больным.

3. Сердечные гликозиды (дигоксин в дозах до 0,375 мг/сут) показа ны больным с мерцательной тахиаритмией. При сердечной недостаточ ности, протекающей с синусовым ритмом, и низкой сократимостью ми окарда дигоксин может применяться в малых дозах до 0,25 мг/сут, а у пожилых больных лишь до 0,125 мг/сут.

Эта концепция легла в основу Европейских рекомендаций по лече нию сердечной недостаточности [182].

Бета адреноблокаторы в настоящее время считаются препаратами выбора при лечении больных с диастолической дисфункцией миокар да. В последние годы значительно расширены показания к примене нию адреноблокаторов при всех стадиях сердечной недостаточности на фоне приема ингибиторов АПФ, диуретиков, дигоксина. Кроме того, они предупреждают ремоделирование левого желудочка и улучшают прогноз заболевания [127,128].

При этом бета адреноблокаторы, если не устраняют полностью, то, во всяком случае, снижают негативное действие катехоламинов на сер дце, обусловленное несколькими механизмами: 1) прямыми кардиоток сическими эффектами;

2) непрямыми влияниями за счет активации ней рогуморальных механизмов;

3) нарушением регуляции адренорецеп торов мио карда;

4) нарушением ритма сердца [183].

В исследовании MEXIS (Metoprolol and Xametolol Infarction Study) в ходе двойного слепого рандомизированного параллельного изучения эффектив ности метопролола и ксаметолола при годичном наблюдении за больными с сердечной недостаточностью, перенесшими инфаркт миокарда, было убе дительно показано снижение летальности и увеличение толерантности к физической нагрузке среди больных, получивших адреноблокаторы по сравнению с группой плацебо [184]. Кроме того, обнаруженное увеличе ние фракции изгнания левого желудочка на фоне терапии адреноб локаторами отчасти может быть обусловлено не только восстановлени ем чувствительности адренорецепторов миокарда, но и урежением ЧСС [185].

Таким образом, основным показанием к назначению адренобло 6.1.3. Острый инфаркт миокарда...

Систолическая застойная сердечная недостаточность Диуретик+ингибитор АПФ+дигоксин При сохранении застоя в легких:

– усилить диуретическую терапию – добавить изосорбида динитрат При сохранении низкого сердечного выброса:

– назначить гидралазин+изосорбида динитрат Проявления сердечной недостаточности сохраняются и прогрессируют Периодически внутривенная инфузия:

добутамина или амринона Осторожно назначить:

Решение вопроса о бета адреноблокатор трансплантации сердца (метопролол), амиодарон Возможное лечение:

– веснарион, пимобендан – электростимуляционная кардиомиопластика Рис. 6.8. Примерная схема лечения больных с хронической и рефрактерной систолической застойной сердечной недостаточностью.

каторов (метопролола) при сердечной недостаточности является выра женная тахикардия в покое. Рекомендуемая дозировка: начальная доза мето пролола 5 мг 2 раза в сутки;

при хорошей переносимости через неделю доза препарата может быть постепенно увеличена до 100 мг/сут [24].

Новым этапом применения адреноблокаторов при застойной сер дечной недостаточности является использование препаратов третьего поколения, сочетающих свойства адреноблокаторов и периферичес ких вазодилататоров. Карведилол – препарат третьего поколения, яв ляется мощным антагонистом адренорецепторов с вазодилатирующи ми свойствами за счет блокады 1 адренергических рецепторов, и при длительной терапии улучшает функцию левого желудочка [186]. Кроме того, карведилол обладает дополнительными свойствами, он оказывает антиоксидантное действие [187], ингибирует пролиферацию гладкомы шечных клеток сосудов, а также предотвращает образование неоинти 610 ГЛАВА мы после повреждения сосудов. Показано, что карведилол уменьшает процесс апо птоза (программируемой гибели) кардиомиоцитов, вызван ного ишемическим и реперфузионным повреждением миокарда [188].

Вероятно, эти дополнительные свойства карведилола могут в значитель ной степени обусловливать его положительное влияние на выживае мость больных с застойной сердечной недостаточностью [183].

В рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях до казано, что карведилол снижает летальность больных с хронической сер дечной недостаточностью примерно на 65% [179,189].

В последние годы привлекает внимание клиническое применение препаратов из группы антагонистов рецепторов ангиотензина AT1. Так, влияние антагониста рецепторов ангиотензина – II лозартана на гемо динамику изучалось в рандомизированном плацебо контролируемом исследовании [190]. Через 12 недель терапии в группе больных, полу чавших лозаран, по сравнению с группой плацебо отмечено достовер ное уменьшение частоты прогрессирования сердечной недостаточнос ти. На сегодняшний день, на основании данных предварительных ис следований, считается, что антагонисты рецепторов ангиотензина II при лечении больных с застойной сердечной недостаточностью имеют оди наковую эффективность с ингибиторами АПФ, но вызывают меньшее число побочных эффектов [191].

Антагонисты кальция первого поколения (например, нифедипин), как и другие препараты L типа, оказывают в той или иной степени кар диодепрессивное действие, поэтому их не рекомендуется назначать боль Уменьшение мозгового кровотока Понижение калия Повышение АТФ и КФ Ацидоз Нарушение ионного гомеостаза Отек тканей Увеличение кальция Липолиз Протеолиз Перегрузка митохондрий кальцием Дисфункция мембраны Увеличение кальция (неконтролируемое) Гибель клетки и некроз тканей Рис. 6.9. Схема взаимосвязей некоторых звеньев патогенеза ХЦВН при ишемии мозга.

6.1.3. Острый инфаркт миокарда...

ным с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Предполагалось, что для лечения хронической сердечной недостаточ ности окажутся полезными дигидропиридиновые антагонисты кальция с высокой вазоселективностью, такие, как нисолдипин и фелодипин [94].

В двух контролируемых исследованиях показано, что применение ам лодипина вызывает клиническое улучшение и повышение физической работоспособности больных с хронической сердечной недостаточнос тью. Обнадеживающие результаты этих исследований послужили осно ванием для проведения крупного рандомизированного исследования PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation), в кото ром получены бесспорные доказательства пользы включения амлодипина в комплексную терапию больных с хронической сердечной недостаточ ностью III IV функционального класса (по NYHA) неишемической эти ологии [94,192].

Таким образом, на сегодняшний день основная задача лечения боль ных с сердечной недостаточностью заключается не только в уменьше нии симптомов заболевания и улучшении качества жизни, но и в изме нении структурных нарушений миокарда [151,155,159,182]. Примене ние фармакологических препаратов, действие которых обусловлено ва зодилатацией, подавлением клеточного роста и ингибированием ней рогуморальной активации, способно приводить к регрессу ремодели рования сердца, возникающего в результате различных патологических процессов [152, 179,183]. Использование препаратов, обладающих та кими свойствами, и является основой современной стратегии лечения больных с сердечной недостаточностью (рис. 6.8).

И, наконец, необходимо, хотя бы коротко, упомянуть о хирургичес ких методах лечения тяжелой и рефрактерной к медикаментозной тера пии систолической сердечной недостаточности. Идеальным методом ле чения таких больных является трансплантация сердца, дающая очень хорошие отдаленные результаты [9,193], однако, из за ограниченного числа доноров такое лечение может проводиться у небольшой части сравнительно молодых больных.

Идея использования сократительной силы скелетной мышцы боль ного для поддержания ослабленной функции сердца является важным научным открытием последних лет [194]. К настоящему времени этот метод лечения – электростимуляционной кардиомиопластики, – хоро шо изучен в экспериментальных исследованиях [195] и нашел клини ческое применение в отделе сердечно сосудистой хирургии Института кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Уже сегодня элект ростимуляционная кардиомиопластика дает возможность расширить спектр используемых методов лечения и может оказаться особенно важ ной для определенной группы больных с застойной сердечной недоста точностью.

612 ГЛАВА 6.2. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Причиной развития хронической цереброваскулярной недостаточ ности (ХЦВН) является ухудшение снабжения головного мозга кровью, ишемическая гипоксия, обусловленная нарушением проходимости ате р о склеротически измененных сосудов, и, в первую очередь, вследствие ате росклеротического стенозирования каротидных артерий.

Ранний экстракраниальный атеросклероз включает изменения ин тимы и начальные бессимптомные гемодинамически незначимые ате росклеротические бляшки в сонных артериях. При этом термин "ран ний" означает не развитие атеросклероза в молодом возрасте, а свиде тельствует о наличии у пациента наиболее ранней стадии сосудистой патологии [196].

Нормальный кровоток в сосудах головного мозга составляет 40 мл/100г/мин. Величину кровотока в церебральных сосудах, сниженную до 20 мл/100г/мин называют "ишемическим порогом" [197]. При этом от мечаются первые признаки недостатка макроэргических фосфатов в клетках, небольшое повышение уровня внеклеточного калия, вазокон стрикторных агентов и стимуляторов агрегации тромбоцитов в сосудах (рис. 6.9). При этом пороге исчезают также электроэнцефалографичес кие сигналы. Однако все эти изменения еще остаются полностью обра тимыми [198], они то и являются объектом приложения терапевтичес ких воздействий.

В настоящее время, к сожалению, нет препаратов, избирательно дей ствующих на мозговое кровообращение. Вместе с тем целый ряд лекар ственных средств, обладающих общей спазмолитической активностью, вызывающих расширение сосудов и улучшающих кровообращение в раз личных органах и тканях, могут в той или иной степени положительно влиять на кровоснабжение мозга, повышать обеспечение его кислоро дом, усиливать его метаболические процессы и поэтому находят широ кое применение при лечении больных с ХЦВН [199].

В прошлом при нарушениях мозгового кровообращения относитель но широко использовали эуфиллин. Из современных препаратов этой группы довольно часто применяют пентоксифиллин (агапурин, трен тал).

Расширяют сосуды мозга никотиновая кислота и содержащие ее пре параты никоверин, никошпан. Следует учитывать также способность никотиновой кислоты оказывать гиполипидемическое действие. Отно сительно широко используются при ХЦВН родственные никотиновой кислоте препараты ксантинола никотинат, пикамилон.

6.2. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности У больных с ХЦВН широкое применение имеют препараты, содер жащие дигидрированные производные алкалоидов спорыньи.

Определенную популярность при лечении нарушений мозгового кро вообращения в последние годы приобрел препарат винпоцетин.

Значительным успехом последних лет является создание активных церебральных вазодилататоров из группы антагонистов кальция.

Большое значение для улучшения мозгового кровообращения име ют средства, нормализующие метаболические процессы мозга, в том числе ноотропные препараты и церебролизин.

Естественно, что при атеросклеротических поражениях сосудов мозга положительный эффект должны оказывать антиатеросклеротические препараты [199].

Ниже мы чуть подробнее остановимся на некоторых наиболее со временных и эффективных фармакологических агентах, показанных для коррекции ХЦВН.

Алкалоиды спорыньи и содержащие их препараты уже более 30 лет успешно используются в клинике в качестве средств, улучшающих моз говое кровообращение.

Характерным свойством алкалоидов спорыньи является их способ ность блокировать адренорецепторы, что вызывает расширение со судов, и наиболее выражено у дигидроэрготамина и гидрированных про изводных эрготоксина. В связи с этим они получили широкое примене ние для лечения нарушений периферического и мозгового кровообра щения как отдельные препараты, так и в составе целого ряда комбини рованных готовых лекарственных средств (Редергин, Синепрес, Крис тепин, Бринердин и др.) [199].

Перспективным препаратом этой группы является вазобрал, пред ставляющий собой комбинацию дигидроэргокриптина А и кофеина.

Обладая высокой антагонистической способностью по отношению к адренергическим рецепторам и уменьшая агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, вазобрал положительно воздействует на церебральный ме таболизм, увеличивает мозговой кровоток и улучшает мозговые функ ции при ишемических инсультах и выраженных проявлениях ХЦВН [200,201].

Принимают вазобрал внутрь по 2 4 мл 2 раза в день во время еды с небольшим количеством воды.

Ницерголин (сермион) по химической структуре является аналогом алкалоидов спорыньи, содержащим, помимо эрголинового ядра, бром замещенный остаток никотиновой кислоты. Кроме адреноблокиру ющего действия, ницерголин обладает спазмолитической активностью, особенно в отношении сосудов мозга.

Показаниями к назначению ницерголина являются острые и хрони ческие мозговые сосудистые расстройства, особенно при ранних нару шениях мозгового кровообращения.

614 ГЛАВА Принимают ницерголин (сермион) внутрь перед едой в виде табле ток на 10 мг 3 раза в день. Лечение проводят длительно (2 3 месяца и более) в зависимости от тяжести заболевания, эффективности лечения и переносимости. Эффект развивается постепенно.

Винпоцетин (кавинтон) – этиловый эфир аповинкаминовой кисло ты, – является полусинтетическим производным алкалоида девинкана.

Сосудорасширяющее действие винпоцетина связано с прямым релак сирующем влиянием на гладкомышечные клетки артериальной стенки.

Препарат способствует усилению метаболизма норадреналина и серо тонина в тканях мозга, уменьшает вязкость крови, способствует дефор мируемости эритроцитов.

Винпоцетин применяют при неврологических и психических нару шениях, связанных с расстройством мозгового кровообращения [202].

Принимают внутрь в виде таблеток (по 5 мг) по 1 2 таблетки 3 раза в день. Поддерживающая доза 15 мг/сут. Применяют длительно;

улучше ние наблюдается обычно через 1 2 недели;

курс лечения около 2 меся цев и более.

Антагонисты кальция чаще используют в качестве гипотензивных, ан тиангинальных и противоаритмических средств, однако среди них имеют ся препараты с относительно избирательным цереброваскулярным дей ствием.

Циннаризин (стугерон) положительно влияет на мозговое кровооб ращение, улучшает микроциркуляцию повышает устойчивость тканей к гипоксии, способность эритроцитов к деформации, уменьшает повы шенную вязкость крови. Препарат оказывает прямое спазмолитичес кое действие на кровеносные сосуды, уменьшает их реакцию на био генные сосудосуживающие вещества, потенцируют действие двуокиси углерода на сосуды мозга. На системное АД, ЧСС, сократимость и про водимость серд ца циннаризин существенно не влияет.

Как цереброваскулярное средство циннаризин назначают при нару шениях мозгового кровообращения, связанных со спазмом сосудов, ате росклерозом, перенесенным инсультом.

Принимают препарат внутрь после еды, обычная доза – 75 мг/сут.

Применяют препарат длительно (курсами от нескольких недель до не скольких месяцев).

Флунаризин (сибелиум), подобно циннаризину, блокирует кальцие вые каналы, расслабляет гладкую мускулатуру, улучшает кровоснабже ние и кислородное обеспечение мозга;

улучшает кровоснабжение и кис лородное обеспечение мозга;

уменьшает вестибулярные расстройства.

Флунаризин назначают взрослым в дозе 15 20 мг/сут;

может вызывать увеличение массы тела, сонливость [199].

Нимодипин (нимотоп) по строению близок к нифедипину. Однако специфической особенностью нимодипина является его преимуще ственное влияние на кровоснабжение мозга, способность снижать со 6.2. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности противление мозговых резистивных сосудов, повышать мозговой кро воток, уменьшать гипоксические явления. Нимодипин нашел приме нение как профилактическое и лечебное средство при ишемических нарушениях мозгового кровообращения [26]. Профилактически его на значают внутрь через каждые 4 ч до 360 мг/сут [199].

Ноотропные препараты – вещества, активизирующие высшую ин тегральную деятельность мозга, восстанавливающие нарушенные мне стические (связанные с памятью) и мыслительные функции, снижаю щие нев рологический дефицит и повышающие резистентность орга низма к экстремальным воздействиям [203].

Основными препаратами этой группы являются пирацетам и ряд его аналогов, а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма аминомасляной кислотой (аминалон, фенибут, пикамилон), и некоторые другие.

Особо важным в механизме действия ноотропов является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке: актива ция синтеза белка и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление син теза АТФ, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие [199,203].

Пирацетам (ноотропил) является основным представителем группы ноотропных препаратов. Он оказывает положительное влияние на об менные процессы и кровообращение мозга, стимулирует окислитель но восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улуч шает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Улуч шение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга к гипоксии и токсическим воз действиям. Имеются данные об усилении под влиянием пирацетама синтеза ядерной РНК в головном мозге [203].

В неврологической практике пирацетам назначают при атероскле розе и других заболеваниях с явлениями ХЦВН. Применяют внутрь, начиная с дозы 1,2 г/сут, и доводят дозу до 2,4 3,2 г/сут и более. Тера певтический эффект отмечается, как правило, через 2 3 нед после нача ла лечения. В последующем дозу снижают до 1,2 1,6 г/сут (0,4 г 3 4 раза в день).

Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически актив ные нейропептиды, которые преодолевают гематоэнцефалический ба рьер и поступают непосредственно к нейронам. Препарат обладает ор ганоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, то есть способен к метаболической регуляции, нейропротекции, функци ональной нейромодуляции и нейротрофической активности.

Церебролизин повышает эффективность анаэробного энергетичес кого метаболизма мозга, улучшает внутриклеточный синтез белка, пре дотвращает образование свободных радикалов, повышает переживае мость мозга и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и 616 ГЛАВА ишемии.

Лечение церебролизином показано при различных формах невроло гической и психиатрической патологии, в том числе у больных с ише мическим инсультом и ХЦВН [199].

Применяется только парэнтерально в виде внутримышечных инъек ций (до 5 мл) и внутривенных инфузий (10 60 мл). Дозы и продолжи тельность лечения зависят от характера и тяжести заболевания, а также от возраста больного;

стандартная продолжительность курса лечения – 4 недели.

Хирургическое лечение. Установлено, что в большинстве случаев ишемические нарушения мозгового кровообращения обусловлены ате росклеротическими поражениями брахицефальных сосудов [204,207,208].

Важно подчеркнуть, что, по данным большинства авторов, у 60 70% больных инсульты наступают внезапно без предшествующих невроло гических симптомов, что подтверждает нецелесообразность выжидатель ной тактики при выявленном стенозе сонной артерии [205,206,210].

Исследования ECST (European Carotid Surgery Trial) [207] и NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [208] убеди тельно продемонстрировали благоприятные результаты каротидной эн дартерэктомии у больных с симптомами недавно развившейся очаго вой ишемии мозга и выраженном стенозе сонных артерий.

В подавляющем большинстве случаев результаты хирургического ле чения хорошие и нарушения мозгового кровообращения больше не по вторяются. По данным УЗИ, после операции увеличивается ОСК по сон ной артерии в среднем до 300 мл/мин, показатели пиковой систоличес кой частоты и вся спектрограмма нормализуется, на ультразвуковой ан гио грамме фиксируется прямолинейный ход реконструированной арте рии [209].

В исследовании ACAS (Asymptomatic Corotid Atherosclerosis Study) авторы пришли к важному выводу, что при стенозе внутренней сонной артерии 60% и более, даже при отсутствии каких либо неврологических нарушений, больному показано хирургическое лечение, так как резуль таты медикаментозного лечения существенно хуже [210]. При сравни тельном анализе результатов консервативного и хирургического лече ния больных с гемодинамически значимыми, но бессимптомными по ражениями сонных артерий, G.Moneta и соавт. [211] выявили статисти чески достоверное снижение частоты инсультов и транзиторных ише мических атак в группе оперированных больных.

При сочетанных формах атеросклероза наиболее дискутабельным ос тается вопрос о целесообразности выполнения превентивной реваску ляризации головного мозга при асимптомном поражении брахицефаль ных артерий у больных с выраженной стенокардией. В этих случаях определение показаний и тактика хирургического лечения должны ос 6.2. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности новываться на клинической картине ишемии сердца и головного мозга, а также данных инструментального обследования. Восстановление кро вообращения головного мозга и сердца, благодаря комбинированным одномоментным или поэтапным хирургическим вмешательствам на ко ронарных и каротидных артериях, позволяет не только продлить жизнь больных, но и сохранить их трудоспособность [212]. За больными, под вергшимися изолированной реконструкции артерий того или иного ре гиона, необходимо установление динамического наблюдения.

Показано, что аспирин и дипиридамол могут несколько снижать ча стоту послеоперационных преходящих мозговых ишемических присту пов [213], однако лучшим профилактическим средством снижения час тоты послеоперационных неврологических дефицитов авторы считают технически адекватное выполнение каротидных эндартерэктомий.

Острый ишемический инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности населения, несмотря на прогресс в разработке методов лечения и профилактики расстройств мозгового кро вообращения. По данным D. Nunn [214], в США ежегодно фиксируется 400 тысяч случаев ишемического инсульта, что обходится стране в 20 млрд. долларов. Несомненно, аналогичная ситуация складывается и в России.

В настоящее время различают 4 клинических варианта острого ише мического инсульта:

1) транзиторные ишемические атаки;

2) прогрессирующий ишемический инсульт;

3) инсульт с обратным развитием (малый инсульт);

4) полный острый ишемический инсульт, при котором уже в первые дни не наблюдается ни дальнейшего ухудшения, ни улучшения невро логического дефицита [198].

Необратимость ишемических изменений мозговой ткани начинает развиваться при снижении кровотока в церебральных сосудах пример но до 10 15 мл/100 г/мин. Это так называемый "порог некроза", и наибо лее важным патогенетическим механизмом при этом оказывается массив ный вход ионов кальция в клетку. При этом резко усиливается распад мак роэргических фосфатов, активизируется липолиз и протеолиз. Избытком кальция переполняются митохондрии, и это является существенным зве ном в патогенезе клеточного повреждения при ишемии и гипоксии тка ни мозга [197].

В прежние годы считалось, что мозговая ткань гибнет при ишемии в течение первых 5 7 минут. Однако экспериментальные данные свидетель ствуют, что участки ишемизированной мозговой ткани могут сохранять с пособность к выживанию даже при ишемии длительностью до 60 минут [197].

Для восстановления перфузии мозга при окклюзии и тромбозе це ребральных сосудов в настоящее время используют тромболитические 618 ГЛАВА и антитромботические средства (активаторы фибринолиза, антикоагу лянты, антиагреганты) [199].

Некоторые сведения о возможной эффективности стрептокиназы по лучены в исследовании MAST I (Multicenter Acute Stroke Trial Italy), ког да в первые 6 ч после инсульта назначали либо внутривенную инфузию стрептокиназы, либо аспирин в дозе 300 мг/сут, либо оба препарата, либо ни тот ни другой [215]. Неврологических нарушений было меньше сре ди больных, получавших тромболитическую терапию.

В исследовании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) показано, что внутривенное введение рекомбинантного ткане вого активатора плазминогена в первые 3 ч после острого ишемического инсульта приводит к увеличению относительного числа больных с ми нимальными неврологическими и функциональными нарушениями или без них в течение 3 месяцев наблюдения [216]. Однако, как отмечают авторы этого исследования, при лечении тканевым активатором плаз миногена в 10 раз возрастает риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния.

В другом исследовании при оценке эффективности низкомолекуляр ного гепарина у больных с острым ишемическим инсультом, развившим ся в течение предшествующих 48 ч, показано, что введение низкомоле кулярного гепарина в дозе 4100 МЕ 2 раза в сутки снижает смертность и частоту инвалидизации за 6 мес наблюдения при отсутствии достовер ных различий в частоте осложнений по сравнению с группой плацебо [217].

Для решения вопроса, какой способ восстановления перфузии моз га при остром ишемическом инсульте наиболее безопасен и эффекти вен, продолжаются испытания новых тромболитиков, антикоагулянтов и антитромбоцитарных средств [198,218].

Нимодипин как терапевтическое средство ограничения зоны некроза и торможения прогрессирования поражения мозга назначают сразу пос ле наступления острой ишемии и продолжают лечение в течение 5 дней. В первые 2 ч нимодипин вводят внутривенно медленно по 5 мл 0,02% ного раствора 2 раза в час, через 2 ч дозу увеличивают до 2 мг ( мл) в 1ч (средняя скорость введения 30 мкг/кг/час), следя за показате лями гемодинамики во избежание резкого снижения АД. Профилакти чески назначают нимодипин внутрь по 30 мг каждые 4 ч, начиная с 4 го дня инсульта в течение 21 дня [26,199].

Церебролизин при остром ишемическом инсульте рекомендуется вво дить в виде капельных инфузий в ежедневной дозе 10 60 мл в 100 250 мл физио логического раствора в течение 60 90 минут. Продолжительность курса лечения 10 25 дней. В резидуальном периоде инсульта препарат назначают внутривенно струйно медленно по 5 10 мл в течение 20 дней [199].

Аспирин назначают в качестве антиагрегационного средства для про 6.2. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности филактики транзиторных нарушений мозгового кровообращения и ин сультов, а также после операции каротидной эндартерэктомии. В каче стве антитромботического средства аспирин назначают по 300 325 мг в день или через день. В последнее время аспирин стали назначать по 75 мг в день. Лечение проводят длительно под контролем состояния свер тывающей системы крови.

Предварительные результаты исследования CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) [219] подтверждают эффективность аспирина в профилактике церебрального тромбоза, од нако на выживаемость пациентов более выраженное положительное влияние оказывал антитромбоцитарный агент клопидогрел [220].

Тиклопидин (тиклид) считается избирательным антиагрегантом, пре восходящем по действию аспирин. Он ингибирует агрегацию и адгезив ность тромбоцитов и эритроцитов, оказывает дезагрегационное дей ствие, стимулирует образование простациклина, улучшает микроцир куляцию. Применяют тиклопидин для профилактики тромбозов при ХЦВН, а также для вторичной профилактики ишемического инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения [221].

Назначают тиклопидин внутрь во время еды по 250 мг 2 раза в день;

принимают длительно (2 6 мес и более).

Профилактика ХЦВН и инсульта становится особенно эффективной, когда ее мероприятия патогенетически обоснованы. С этой точки зре ния значительным достижением современной ангионеврологии явля ется систематизация представлений о гетерогенности ишемического инсульта [222]. В соответствии с этими данными, развитие ишемичес ких инсультов в 30 40% случаев связано с атеросклеротическим пора жением экстра краниальных и мозговых артерий, их причиной в 15 25% случаев являются кардиогенные эмболии, 25 30% составляют инфарк ты мозга как результат изменений внутримозговых сосудов при артери альной гипертонии, и 10% ишемических инсультов могут быть вызваны гемореологическими нарушениями. Таким образом, инсульт может быть обусловлен самыми различными механизмами, что требует дифферен цированного подхода к его профилактике.

У пациентов с бессистемным стенозом сонной артерии 60% и более профилактическая каротидная эндартерэктомия в сочетании с актив ным устранением факторов риска приводит к значительному снижению смерт ности и числа осложнений [210].


Современные препараты, применяемые для лечения больных арте риальной гипертонией, в частности, ингибиторы АПФ, оказывают бла гоприятное влияние на состояние миокарда, эластичность сосудистой стенки. Предполагается, что их применение может дать существенный эффект в плане предупреждения острых сосудистых катастроф и разви тия ХЦВН у больных артериальной гипертонией [223].

620 ГЛАВА Таблица 6. Классификация ишемии нижних конечностей по R.Fontaine [231].

Стадия ХАННК Клинический признак и показатель Стадия I Течение ишемии конечностей бессимптомное, либо малосимптомное, либо малосимптомное, либо больные ощущают средний или атипичный дискомфорт в голенях и стопах Стадия II Больные с перемежающейся хромотой, при которой боль развивается при ходьбе на определенное расстояние и проходит в покое Стадия III Больные с болями в ногах в условиях покоя. Боль имеет различную выраженность, периодичность и локализацию. Интенсивность боли усиливается в горизонтальном положении и уменьшается при опускании ноги. Боль нарушает сон и заставляет больного спать сидя Стадия III A Боль в покое, систолическое давление на лодыжке выше 50 мм рт. ст.

(у больных диабетом выше 30 мм рт. ст.) Стадия III Б Боль в покое, систолическое давление на лодыжке ниже 50 мм рт. ст.

(у больных диабетом ниже 30 мм рт. ст.) Стадия IV Сильная боль в ногах в покое, трофические нарушения кожи ног, наличие язв, гангрены Суммируя изложенное, можно определить реально выполнимые ме тоды и пути предупреждения нарушений мозгового кровообращения при сердечно сосудистых заболеваниях:

1. Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертонией, в том числе с мягкой ее формой.

2. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нару шениями ритма сердца (применение антикоагулянтов или антиагрегантов) [224].

3. У больных с каротидными стенозами предупреждение развития ХЦВН, транзиторных ишемических атак и инсульта.

Кроме того, имеется достаточно оснований полагать, что примене ние гиполипидемических препаратов (статинов) у лиц с атеросклероти ческим поражением сонных артерий и дисдислипопротеинемией позво лит замедлить прогрессирование атеросклероза и снизить риск разви тия инсульта и ХЦВН [225,226].

6.3. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК) проявляется, прежде всего, перемежающейся хромотой и в 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности... подавляющем большинстве случаев обусловливается облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК). У мужчин ХАННК встречается в два раза чаще, чем у женщин, у которых ОААНК развивается примерно на 10 лет позже.

После установления диагноза в стадии перемежающейся хромоты смертность спустя 5 лет составляет 20 30%, через 10 лет – 40 70%, а че рез 15 лет около 74%, причем 2/3 летальных исходов связаны с коронар ными и цереброваскулярными катастрофами [227].

Однако здесь надо заметить, что у пациентов с ХАННК прогноз в отношении ног нередко благоприятен. Так, у 75% больных ОААНК за болевание стабилизируется, а у 45% среди этого числа больных проис ходит даже уменьшение выраженности ХАННК [228]. Поэтому суще ствует мнение о преимущественно консервативном лечении пациентов с ХАННК [229]. Только у 25% больных клиническая картина постепен но ухудшается, уменьшается расстояние безболевой ходьбы. Из этого числа примерно у 10% больных заболевание прогрессирует до крити ческой ишемии конечностей, когда боли появляются в покое и/или раз виваются тканевые трофические нарушения. В данной ситуации, при наличии опасности потери конечности, необходима срочная коррекция периферического кровотока путем реканализирующих мер (черескож ная транслюминальная ангиопластика, хирургическая реконструкция сосудов) [209,228].

Консервативное лечение больных ОААНК преследует три основные цели: 1) повышение уровня функциональной активности пациента (уве личение дистанции ходьбы);

2) препятствование прогессированию тя жести ХАННК и атеросклеротического процесса;

3) снижение риска ко ронарных и цереброваскулярных осложнений (инфаркта миокарда и мозгового ишемического инсульта) [230].

Терапия ОААНК опирается на точные сведения о патогенезе, лока лизации и выраженности нарушения периферического кровообраще ния. Дифференцированная терапия определяется тяжестью страданий больного, клинической картиной и прогнозом ХААНК. Для определе ния степени ишемии конечностей получила признание в нашей стране классификация, предложенная А.В.Покровским [204,209], мало от нее отличающаяся классификация R.Fontaine (табл. 6.14) более распростра нена в США и Западной Европе [231].

Соответственно конкретной клинической ситуации, лечение боль ного периферическим атеросклерозом с синдромом ХААНК складыва ется из применения нефармакологических методов (тренировочная ходьба, физио, бальнеотерапия), лекарственной терапии, хирургичес кого лечения и их комбинации.

Тренировочная ходьба при ОААНК, будучи древнейшей формой ле чения, до наших дней сохраняет приоритет в терапевтической концеп 622 ГЛАВА ции для ранних стадий ХААНК. Основные эффекты тренировочной ходьбы заключаются в лучшей утилизации кислорода, повышении ак тивности митохондриальных ферментов и более эффективном коэффи циенте полезного действия скелетной мускулатуры ишемизированной конечности [228].

Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и пе риферических артерий при I II стадии ХААНК показано медикамен тозное лечение продолжительностью 1 2 месяца. При лечении таких больных наиболее широко используются препараты следующих групп:

1) вазоактивные средства, 2) ингибиторы агрегации тромбоцитов (де загреганты);

3) реологические средства [209,227 233].

Вазоактивные средства являются препаратами первой линии при ле чении больных перемежающейся хромотой. Несмотря на то, что воз можность развития феномена "обкрадывания", то есть усиление крово тока в интактных сосудах за счет стенозированных артерий, по прежнему вызывает горячие споры, препараты с преимущественно сосудорасши ряющим механизмом действия показали свою эффективность при ле чении больных с ХААНК, подтвержденную во многих плацебо контро лируемых исследованиях [228].

Андекалин – очищенный экстракт поджелудочной железы свиней, не содержащий инсулина;

вызывает расширение периферических сосу дов, снижает АД. В легких случаях заболевания препарат вводят внутри мышечно по 10 ЕД, в более тяжелых – до 40 ЕД. Начинают с введения через день, затем (после 2 3 инъекций) ежедневно;

курс лечения 2 4 не дели [199].

Бенциклан (галидор) оказывает миотропное спазмолитическое и со судорасширяющее действие. Назначают внутрь по 300 400 мг/сут. При ОААНК со II стадией ишемии вводят внутримышечно по 50 мг 1 2 раза в день в течение 15 20 дней [199,228].

Ксантинола никотинат (компламин, теоникол) сочетает свойства ве ществ группы теофиллина и никотиновой кислоты;

расширяет сосуды, улучшает периферическое коллатеральное кровообращение. В зависи мости от особенностей течения заболевания препарат назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно медленно струйно или капельно в ра створе 5% ной глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.

Нафтидрофурил (дузодрил) по структуре и фармакологическим свой ствам имеет сходство со спазмолитином, дипрофеном, частично – с ган глероном. Эффекты нафтидрофурила связывают с блокадой серотони новых рецепторов гладкомышечных клеток сосудистой стенки, слабым ингибированием адгезии тромбоцитов и эритроцитов, улучшением ме таболизма ишемизированной ткани путем стимулирования фермента * Исследование проведено совместно с канд. мед. наук Н.А.Федоровой.

6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности...

Таблица 6. Влияние рокорнала и даларгина на показатели центральной гемодинамики в исходном состоянии (ИС) и на пороговой ступени нагрузки (ПН) у больных ОААНК (М±m).

Показатель Этап ВЭМ Плацебо (n=22) Рокорнал (n=11) Даларгин (n=11) ЧСС, в 1 мин ИС 76,8±3,9 78,6±4,5 74,9±4, ПН 142,5±4,1 158,8±6,7* 144,4±5, АД систолическое, ИС 132,5±3,3 127,4±4,3* 121,3±4,2** мм рт. ст. ПН 181,5±4,5 183,3±5,8 168,8±6, АД диастолическое, ИС 84,2±2,7 79,7±4,2* 76,2±4,3** мм рт. ст. ПН 109,1±4,8 98,7±5,7 93,4±5, ДП, усл.ед ПН 218,9±19,3 271,5±23,4** 243,7±25,5* УИ, мл/м 2 ИС 41,5±1,9 42,3±3,0 43,8±2, ПН 5,37±0,43 7,72±0,49* 6,15±0, СИ, л/мин/м 2 ИС 3,10±0,37 3,32±0,41 3,28±0, ПН 5,37±0,43 7,72±0,49* 6,15±0, УПС, усл. ед. ИС 37,8±1,2 33,8±2,4* 27,8±2,5** ПН 21,9±1,3 16,4±2,5* 16,6±2,9* РББХ, м ПН 198,1±9,8 268,8±19.9* 298±21,3** Примечание: здесь и в табл. 6.16, 6.17 звездочками отмечена достоверность отличий по сравнению с группой плацебо: * – р0,05;

** – р0, цикла Кребса – сукцинатдегидрогеназы [232]. Препарат расширяет пе риферические артерии, улучшает кровоснабжение и кислородное обес печение тканей. Назначают внутрь по 600 мг/сут или внутримышечно.

Пентоксифиллин (агапурин, трентал) по химической структуре бли зок к теофиллину и теобромину;

обладает широким спектром достаточ но выраженных фармакологических и терапевтических эффектов. Пре парат оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроцирку ляцию, реологические свойства крови, снабжение тканей кислородом;

повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови. Кро Таблица 6. Влияние рокорнала и даларгина на показатели периферической гемодинамики по данным окклюзионной плетизмографии у больных ОААНК (M±m).

Показатель Плацебо (n=22) Рокорнал (n=11) Даларгин (n=11) ОСК покоя, мл/100г/мин 3,67±0,43 3,98±0,56 3,95±0, ОСК макс, мл/100г/мин 5,96±0,46 6,88±0,62 7,64±0,59* КРВД, усл.ед. 1,63±0,23 1,73±0,39 2,15±0,41* РСС покоя, усл.ед. 37,4±2,4 24,0±4,3 21,9±3,9* РСС нагруз, усл.ед. 22,4±2,3 18,5±3,8 15,9±3,9* ВЕ, мл/100 г ткани 0,96±0,34 2,58±0,48* 3,26±0,41** ВТ, усл.ед. 45,4±1,5 24,8±2,8** 17,3±3,1** 624 ГЛАВА Таблица 6. Влияние рекорнала на уровень сывороточных липидов у больных ИБС и ОААНК (M±m).


Показатель Плацебо (n=79) Рокорнал (n=34) Даларгин (n=36) ОХС, ммоль/л 5,98±0,18 5,05±0,12* 5,16±0,09* ХС ЛПНП, ммоль/л 3,98±0,17 3.36±0,11* 3,47±0,14* ТГ, ммоль/л 2,31±0,05 2,05±0,09 1,97±0,07** ХС ЛПВП, ммоль/л 1,09±0,04 1,23±0,07* 1,15±0, ме того, пентоксифиллин блокирует аденозиновые рецепторы, ингиби рует фосфодиэстеразу и, способствуя накоплению в тромбоцитах цик лического аденозинмонофосфата, приводит к их дезагрегации [199].

Проведенный мета анализ 11 рандомизированных, плацебо контроли руемых, выполненных двойным слепым методом клинических иссле дований эффективности пентоксифиллина у больных с перемежающей ся хромотой подтвердил выраженное положительное влияние препара та в отношении безболевой и максимальной дистанции ходьбы [233]. В связи с этим на сегодняшний день пентоксифиллин в суточной дозе 1200 мг считается ведущим препаратом для лечения больных ХААНК [230]. При необходимости препарат вводят внутривенно или внутриар териально.

Пармидин (ангинин, пиридинолкарбамат, продектин) обладает ан гио протекторной активностью, уменьшает проницаемость сосудов, спо собствует восстановлению нарушенной микроциркуляции. Он также снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибриногенез. В значи тельной мере это связано с влиянием на кинин калликреиновую систе му, особенно с уменьшением активности брадикинина [199]. Пармидин широко используют как средство комплексной терапии больных ате росклерозом, в том числе при ХААНК, ХЦВН, ИБС. Его назначают внутрь, начиная с 250 мг 3 4 раза в день, затем при хорошей переноси мости дозу увеличивают до 750 мг (3 таблетки) 3 4 раза в день. Курс ле чения – 2 6 месяцев и более.

Трапидил (рокорнал) расширяет периферические и коронарные ар терии, улучшает микроциркуляцию и кислородное обеспечение тканей;

обладает антиатеросклеротическим действием путем умеренного сни жения уровня ХС ЛПНП, повышения уровня ХС ЛПВП в плазме кро ви, а также торможения тромбцитарного фактора роста клеток;

вслед ствие дополнительного воздействия на каскады метаболизма арахидо новой кислоты вызывает слабое торможение синтеза тромбоксанов и легкое усиление синтеза простациклина, что приводит к дезагрегации тромбоцитов [40].

Применяется внутрь или внутривенно по 300 600 мг/сут;

продол жительность лечения 2 4 6 недель.

Даларгин – пептидное соединение, состоящее из остатков 6 амино 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности... кислот, является наиболее эффективным аналогом лей энкефалина. Ре комендован для применения при обостренях язвенной болезни желуд ка и 12 перстной кишки [234]. Вместе с тем показано, что даларгин обладает сосудорасширяющим, антистрессорным, энергосберегающим и слабым гипохолестеринемическим действием, улучшает микроциркуляцию и активирует репаративную регенерацию тканей. Совокупность этих по зитивных влияний обусловила эффективность даларгина в комплекс ной терапии больных с ОААНК [235].

Нами обследовано 22 больных ОААНК (мужчины в возрасте 50,4±2, лет) с ишемией тканей I II Б стадии [204,209]. На период обследования больным отменяли прием любых кардио и вазоактивных препаратов;

в качестве плацебо использовали комплекс витаминов в дражированных и инъекционных формах, по внешнему виду не отличавшихся от трапи дила и даларгина. Методом случайной выборки 11 больным ОААНК на значали трапидил (рокорнал фирмы "Germed", Германия), в дозе 300 мг/ сут в течение 10 дней. В другой группе (n=11) проводили лечение далар гином, лиофилизированный порошок которого в ампулах по 2 мг раз водили в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводили внут ривенно струйно один раз в сутки в течение 10 дней.

Клинический эффект обоих препаратов оценивали по расстоянию безболевой ходьбы (РББХ, м), проходимому на тредмиле. Показатели центральной гемодинамики при нагрузочной пробе оценивали с помо щью грудной реографии, состояние периферического кровообращения изучали по данным окклюзионной плетизмографии. Кроме того, опре деляли влияние рокорнала и даларгина на содержание сывороточных липидов*.

Как видно из табл. 6.15, при лечении больных ОААНК как рокорна лом, так и даларгином РББХ увеличилось примерно в одинаковой сте пени. При этом оба препарата оказали некоторое гипотензивное и пе риферическое вазодилатирующее действие, но рокорнал вызвал более выраженное повышение СИ как за счет увеличения пороговой ЧСС, так и вследствие тенденции к увеличению УИ. Иными словами, при сопос тавимом клиническом эффекте положительное влияние на систему кро вообращения проявлялось в более выраженном действии рокорнала на насосную функцию сердца, а даларгина – на периферическое сосудис тое русло.

При анализе результатов окклюзионной плетизмографии (табл. 6.16) выявлено, что у всех обследованных больных лечение как рокорналом, так и даларгином привело к повышению объемной скорости кровотока (ОСК) в голенях во время реактивной гиперемии (ОСКмакс), сниже нию регионарного сосудистого сопротивления (РСС) в покое и при на грузке, уменьшению венозного тонуса (ВТ) и увеличению перифери 626 ГЛАВА ческой венозной емкости (ВЕ). Более демонстративной оказалась ди намика коэффициента резерва вазодилатации (КРВД), показавшего более выраженное влияние даларгина на периферическое артериальное русло у больных ОААНК. Дополнительным подтверждением этому слу жит уменьшение сосудистого сопротивления при реактивной гипере мии (РССнагруз).

При сравнении влияния рокорнала и даларгина на уровень липидов крови (табл. 6.17) у всех обследованных больных, получавших лечение (включая больных ИБС), не выявлено преимущества какого либо из этих препаратов в нормализации липидного обмена: как рокорнал, так и даларгин умеренно, но статистически достоверно снижали уровень сывороточного общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), повышали содержание ли попротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Таким образом, рокорнал и даларгин при лечении больных атероск лерозом повышают толерантность к физической нагрузке, обладают со судорасширяющим и слабым гиполипидемическим действием. У боль ных с ХААНК оба препарата имеют сопоставимую эффективность по клиническим критериям, между тем рокорнал улучшает периферичес кое кровообращение за счет дилатации крупных артерий конечностей, тогда как даларгин способствует увеличению кровотока по коллатераль ным сосудам и в микроциркуляторном русле [236]. В практическом ас пекте рекомендовать монотерапию больных ОААНК трапидилом (ро корналом) или даларгином, по видимому, нецелесообразно. Выбор ка кого либо из этих препаратов должен определяться как исходным со стоянием компенсаторных сосудистых резервов, так и особенностями фармакодинамики лекарственных средств, используемых для комбини рованной терапии.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (антиагреганты) уменьшают способность тромбоцитов и эритроцитов к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию сосудистой стенки. Снижая поверхностное на тяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагре ганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать де загрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.

Вещества, оказывающие антиагрегационное действие, получили ши рокое распространение для коррекции гемореологических нарушений и профилактики тромботических осложнений у больных атеросклеро зом с признаками нарушения коронарного, мозгового и/или перифе рического кровообращения.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, анопирин, аспро, ацесал, кол фарит и еще около 360 синонимов [234]) является основным представи телем группы антиагрегантов. Его антиагрегационное действие тесно 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности... связано с влиянием на биосинтез, высвобождение и метаболизм про стагландинов. При этом аспирин подавляет активность тромбоксана А (весьма активного проагрегационного фактора) и способствует высво бождению из эндотелия сосудов простациклина, который активирует аденилциклазу, снижает содержание в тромбоцитах ионизированного кальция, сильно уменьшает агрегацию тромбоцитов, а также обладает дезагрегационной активностью.

Мета анализ 174 рандомизированных исследований показал, что у больных с ХААНК длительный прием аспирина в дозе 75 325 мг/сут на 46% сокращает вероятность хирургического вмешательства по реконст рукции сосудов конечностей и на 32% снижает риск инфаркта миокар да, ишемического инсульта и смерти от сердечно сосудистых осложне ний [228].

В больших дозах аспирин может тормозить биосинтез простацикли на и других антитромботических простагландинов [234].

Поэтому в качестве антитромботического средства аспирин назна чают внутрь в дозе 75 300 325 мг в день или через день на длительный срок под контролем состояния свертывающей системы крови.

Дипиридамол (курантил, персантин) является конкурентным инги битором аденозиндезаминазы – фермента, расщепляющего аденозин, усиление образования которого играет существенную роль в коронаро дилатирующем действии этого препарата. Однако более важной особен ностью дипиридамола следует назвать его способность тормозить агре гацию тромбоцитов и препятствовать образованию тромбов в сосудах.

По видимому, препарат стимулирует биосинтез простациклина и тор мозит синтез тромбоксана.

По антиагрегационной активности дипиридамол близок к аспири ну, но лучше переносится больными и не оказывает ульцерогенного дей ствия. В качестве антитромботического средства дипиридамол прини мают внутрь по 25 мг 3 раза в день в течение 3 6 месяцев.

Тиклопидин (тиклид) по антиагрегационной активности превосхо дит аспирин и дипиридамол;

ингибирует агрегацию тромбоцитов и эрит роцитов, вызывает их дезагрегацию, способствует образованию анти тромботических простагландинов и простациклина. Для профилакти ки тромбозов при ХААНК назначают по 500 мг/сут в течение 2 6 мес. В рандомизированном исследовании STIMS показано, что лечение тик лопидином больных с перемежающейся хромотой в течение 7 лет со провождалось снижением числа ампутаций конечностей и количества всех сосудистых операций по сравнению с группой плацебо [237].

В процессе длительного лечения тиклопидином необходимо систе матически проводить гематологические исследования и контролировать функцию печени. Кроме того, не рекомендуется назначать препарат од новременно с антикоагулянтами и другими антиагрегантами.

628 ГЛАВА Индобуфен (ибустрин) является другим классическим дезагрегантом, обратимо ингибирующим циклооксигеназу тромбоцитов, чем он прин ципиально отличается от аспирина [238]. Поэтому для достижения по стоянного дезагрегационного эффекта индобуфен назначают с интер валом 12 ч в средней дозе 400 мг/сут [230].

В заключение следует упомянуть, что в качестве антиагрегационно го средства применение имеет также пентоксифиллин (см. выше).

Реологические средства относятся к плазмозамещающим растворам, которые по своим функциональным свойствам и назначению делятся на ряд групп: а) гемодинамические;

б) дезинтоксикационные;

в) регу ляторы водно солевого и кислотно щелочного равновесия. Одним из плазмозаменителей гемодинамического ряда является полиглюкин, со держащий раствор полимера глюкозы – декстран. Из последнего могут быть получены плазмозаменители различного функционального назна чения.

Растворы, содержащие декстран с относительно высокой молекуляр ной массой (около 60.000), используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой (30.000 40.000) – как дезин токсикационные средства. Последние способствуют восстановлению кровотока в капиллярах и микроциркуляторном русле, уменьшают аг регацию форменных элементов крови. На этих свойствах низкомолеку лярных декстранов основано их применение для коррекции нарушений периферического кровообращения, в частности, у больных ОААНК с II III стадией ишемии.

Реополиглюкин является препаратом низкомолекулярного декстра на;

он предупреждает и уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроци тов, повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, спо собствует перемещению жидкости из тканей в кровяное русло и восста новлению кровотока в капиллярах.

Реополиглюкин применяют при нарушениях артериального и веноз ного кровообращения, для лечения и профилактики тромбозов в пери ферических сосудах, в том числе у больных с ХААНК.

С целью предупреждения и лечения нарушений капиллярного кро вотока применяют 400 1000 мл (до 1,5 л) реополиглюкина внутривенно капельно в течение 30 60 мин [234].

Реоглюман представляет собой 10% ный раствор декстрана с моле кулярной массой 30.000 50.000 с добавлением 5% ного маннита и 0,9% ного натрия хлорида в воде для инъекций. Применяют реоглюман для улучшения капиллярного кровотока при заболеваниях, сопровождаю щихся нарушением микроциркуляции. Вводят реоглюман внутривен но капельно;

дозы и скорость введения подбирают индивидуально в за висимости от показаний, состояния больного, диуреза.

Простагландины являются особой группой биогенных физиологи 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности... Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей ХАННК I стадия:

– тренировочная ходьба II стадия:

– тренировочная ходьба;

– вазоактивные препараты;

– ангиопротекторные средства III стадия:

– вазоактивные препараты;

– антиагреганты;

– реологические средства IV стадия:

– реологические средства;

–простагландины II III IV стадии:

– ангиопластика или – реконструктивная ангиохирургия Профилактика рестеноза, тромбоза:

–антиагреганты;

–вазоактивные препараты;

–тренировочная ходьба Рис. 6.10. Примерная схема лечения больных облитерирующим атеросклерозом с разными стадиями ХАННК.

чески активных веществ, которые по химической структуре относятся к классу жирных кислот. Предшественниками простагландинов в орга низме являются арахидоновая и некоторые другие ненасыщенные жир ные кислоты, содержащиеся в фосфолипидах клеточных мембран.

Выяснилось, что в зависимости от пути ферментативной биотрансфор мации арахидоновой кислоты из нее образуются высокоактивные соеди нения с диаметрально противоположными физиологическими свойства ми.

Под влиянием фермента циклооксигеназы из арахидоновой кислоты, 630 ГЛАВА наряду с простагландинами, образуются простациклины (при участии про стациклин синтетазы) и тромбоксаны (при участии тромбоксан синтета зы).

Простациклин, синтезируемый преимущественно в эндотелии сосу дов, является особо сильным эндогенным ингибитором агрегации тром боцитов и антиадгезивным средством. Он обладает высокой сосудорас ширяющей и гипотензивной активностью, а также усиливает антикоа гуляционное действие гепарина. Кроме того, все простагландины, в той или иной степени, вызывают сокращение мускулатуры матки, кишеч ника и других гладкомышечных органов [234], что необходимо учиты вать при определении показаний и противопоказаний для клиническо го применения.

Алпростадил (вазапростан, проставазин) – препарат из группы про стагландинов (простагландин Е1), оказывает выраженное сосудорасши ряющее действие, повышает кровоток в периферических сосудах, улуч шает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов, оказывает дез агрегационное действие. Применяется при выраженных нарушениях периферического кровообращения, в том числе у больных облитериру ющим атеросклерозом с синдромом ХААНК II IV стадии. Применяют ал простадил внутривенно и внутриартериально с большой осторожно стью, учитывая высокую активность препарата и ограничения для его применения (артериальная гипотония, беременность, период лактации и пр.) [234].

Для внутривенного использования содержимое 2 ампул (40 мкг пре парата) разводят в 50 мл изотонического раствора. Вначале вводят мкг в течение 60 120 мин;

при хорошей переносимости скорость инфу зии увеличивают. Возможна длительная инфузия через катетер. Курс ле чения – 15 25 дней.

Иломедин (илопрост) – синтетический препарат из группы проста циклинов (простагландин I2) обладает выраженным сосудорасширяю щим, антиагрегационным и дезагрегационным действием. Особенно показан при VI стадии ишемии при трофических нарушениях тканей, когда хирургическое восстановление периферического кровотока по каким либо причинам противопоказано [239].

Результаты 6 рандомизированных исследований, выполненных в Гер мании, Великобритании, Швеции, Польше и Франции включают на блюдения за 705 больными с неоперабельным ХААНК и ишемией ко нечностей III или IV стадии по R.Fontaine;

иломедин вводили внутри венно в дозах от 0,5 до 2 нг/кг/мин через 6 ч в течение 3 4 недель. Пока зано, что лечение иломедином приводило к достоверному улучшению самочувствия больных, улучшению трофики тканей, закрытию язв и уменьшению числа ампутаций конечностей по сравнению с группами плацебо [239,240].

6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности...

Хирургическое лечение ОААНК показано, главным образом, при вы раженных клинических проявлениях ХААНК. При этом считают, что воздействием на факторы риска, применением программы физических тренировок и фармакологических препаратов можно добиться значи тельного улучшения состояния у 50% больных с перемежающейся хро мотой. Если после 3 6 мес консервативной терапии состояние больно го не улучшается или нарастают симптомы заболевания, или пациент считает свой образ жизни ограниченным, показано решение вопроса о хирургическом лечении: выполнении ангиопластики или реконструк тивной сосудистой операции [241] (рис. 6.10).

Как показывают исследования, около 10 15% больных ОААНК име ют показания к баллонной ангиопластике (БАП), основными из кото рых являются изолированные стенозы подвздошных, бедренных или подколенных артерий и короткие (до 10 см) окклюзии бедренных или подколенных артерий при наличии противопоказаний к хирургическо му лечению [242].

По сводным данным, после БАП подвздошных артерий хорошие не посредственные результаты получены у 92% больных (от 50 до 96% по материалам разных авторов), отдаленные (через 3 года) – у 80% (от до 90%). После БАП бедренных и подколенных артерий эти показатели составляли 76% (от 70 до 91%) и 61 (от 45 до 84%) соответственно. Об щая частота осложнений БАП составляла 11,4%, причем в 2% случаев потребовалось оперативное вмешательство для их устранения. Наибо лее частые осложнения: тромбозы (3,5%), гематомы (3,4%), эмболиза ция дистальных ветвей (2,5%);

летальность составила 0,2% [243].

Одним из перспективных направлений в борьбе с атеросклеротичес кими поражениями сосудов является использование высокоинтенсив ного излучения лазерной энергии с целью контролируемого разруше ния (испарения, аблации) стенозирующих препятствий в просвете со суда – лазерная ангиопластика [244]. Метод лазерной ангиопластики может найти применение в клинике, однако для этого необходимо со здание специальной катетерной техники и совершенствования спосо бов ориентации световода в просвете сосуда [66 68,245].

Показанием к реконструктивным операциям на сосудах считается наличие у больного с поражением брюшной аорты и ее ветвей ишемии конечностей IIБ–IV стадий по А.В.Покровскому [204,209] или III IV ста дий по R.Fontaine [231].

Противопоказаниями к оперативному методу лечения ОААНК яв ляются: острый и подострый инфаркт миокарда, инсульт, перенесен ный в течение предшествующих 3 мес, сердечная недостаточность III стадии, выраженные нарушения функции легких, печени и почек. Важ но, что возраст и наличие сопутствующих заболеваний не являются пря мыми противопоказаниями к операции.

632 ГЛАВА При окклюзии дистальных отделов глубокой артерии бедра и пол ной непроходимости всех 3 артерий голени операция противопоказана [209].



Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.