авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 20 ] --

Реконструктивное лечение поражений брюшной аорты и ее ветвей в настоящее время является хорошо разработанным разделом сосудистой хирургии. Для восстановления нормальной проходимости этих сосудов используют все 3 вида реконструктивных операций: резекцию с проте зированием, шунтирование и эндартерэктомию. По мнению А.В.Пок ров ского [209], все реконструктивные операции целесообразно сочетать с одновременной поясничной симпатэктомией.

Даже при наличии III и IV стадии ХААНК у 70% больных удается выполнить реконструктивную операцию и сохранить ногу. При опера циях на брюшной аорте летальность колеблется от 2 10%.

Несмотря на то, что после реконструктивных операций у 80 83% больных ОААНК сохраняется стойкий хороший результат, у 10 15% опе рированных пациентов могут возобновляться симптомы ХААНК в свя зи с рестенозом, реокклюзией или тромбозом реконструированного сег мента артерии в результате прогрессирования атеросклеротического процесса или разрастания неоинтимы в области дистальных анастомо зов [246].

После ангиопластических и реконструктивных операций с профи лактической целью больным показан постоянный прием антиагреган тов: аспирина по 100 200 мг/сут, дипиридамола 75 мг/сут [209,242]. В исследовании D.Raithel [247], в двух группах больных ОААНК (по 59 че ловек), которым было выполнено бедренно подколенное шунтирова ние с использованием синтетических протезов, для профилактики тром бозов в одной группе пациентов использовали пентоксифиллин в дозе 1200 мг/сут, во второй – аспирин по 1500 мг/сут. Через 12 мес профи лактического лечения проходимость шунтов была одинаковой в обеих группах и составляла 74 75% случаев. Побочные эффекты (желудочный дискомфорт, кровотечения, головокружения) отмечены у 10% больных, получавших пентоксифиллин, и у 56% больных, получавших аспирин.

Автор считает, что для профилактики тромбоза шунтов предпочтение следует отдать пентоксифиллину, а не аспирину. Однако в качестве ком ментария следует указать, что для достижения антиагрегационного эф фекта аспирин в настоящее время рекомендуют принимать в низких дозах (325 300 мг и даже 75 мг 1 раз в день или через день) [228,234].

Кроме того, больным после сосудистых операций показано курсо вое (по 1 2 мес) лечение андекалином, бенцикланом или компламином 2 3 раза в год. Необходимы также лечебная физкультура, тренировочная ходьба.

Острая ишемия конечности является одним из тяжелых осложнений 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности...

различных заболеваний сердечно сосудистой системы и может быть обусловлена эмболией или тромбозом соответствующей артерии. При чинами артериальных эмболий в 80 93% случаев являются заболевания сердца (ИБС, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз, ревматичес кие пороки сердца). Из экстракардиальных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей [248].

Острый тромбоз артерий конечностей осложняет течение ОААНК примерно у 10% больных. Причем в 1,5 2 раза чаще (15 20%) острый тромбоз развивается при сочетании атеросклероза и сахарного диабета [248].

Причины острого тромбоза периферических артерий у больных ОААНК, в принципе, универсальны для этого осложнения атероскле роза и включают следующие нарушения: 1) механические факторы (сте ноз сосуда, нестабильная атеросклеротическая бляшка [249]);

2) функ ционально биохимические изменения в сосудистой стенке (дисфунк ция эндотелия [80];

3) гиперкоагуляция крови с угнетением ее фибри нолитической активности [109].

Синдромы острой ишемии конечностей наблюдаются во всех, без ис ключения, случаях острой артериальной непроходимости и состоит из следующих симптомов [250].

1. Субъективные симптомы:

– боль в пораженной конечности;

– чувство онемения, похолодания, парестезин.

2. Объективные симптомы:

– бледность, "мраморность" кожных покровов;

– снижение кожной температуры;

– расстройство чувствительности;

– нарушение активных движений в суставах конечности;

– болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

– субфасциальный отек мышц;

– ишемическая мышечная контрактура.

Вопреки распространенной точке зрения, что при эмболии ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лече ния приводит к развитию гангрены в ближайшие несколько суток, а при остром тромбозе артерии ишемия выражена умеренно, и не столь опас но развитие гангрены, В.С.Савельев и В.Н.Степанов считают, что объек тивные проявления ишемии при остром тромбозе ничем не отличаются от таковых при эмболии, в связи с чем при проведении дифференци ального диагноза особое внимание следует уделять сбору анамнеза [250].

У больных с острой артериальной непроходимостью, когда время об следования крайне лимитировано, следует применять наиболее инфор мативные методы, позволяющие: 1) установить уровень, характер и рас пространение окклюзии;

2) установить состояние магистральных арте 634 ГЛАВА рий;

3) оценить нарушения тканевого кровотока;

4) определить жизне способность тканей ишемизированной конечности.

Такими методами на современном этапе развития ангиологии явля ются: 1) ультразвуковая допплерография;

2) рентгеноконтрастная ан гиография;

3) радионуклидные методы исследования.

Ориентируясь на установленные закономерности нарушения гомео стаза, можно сформулировать следующие задачи комплексного консер вативного лечения острой артериальной непроходимости:

1) лизис тромба;

2) профилактика прогрессирования тромбоза;

3) улучшение кровоснабжения ишемизированной ноги;

4) улучшение метаболизма тканей в зоне ишемии;

5) улучшение функции сердца, легких, почек, печени.

Тромболитическая терапия в настоящее время является высоко эф фективным методом лечения острых артериальных тромбозов. Разли чают системный тромболизис, при котором внутривенное введение от носительно высоких доз тромболитического препарата активизирует всю фибринолитическую систему;

при локальном тромболизисе препарат в значительно меньшей дозировке вводится непосредственно в окклю зированную артерию. Наряду с более высокой эффективностью локаль ного тромболизиса, использование сравнительно низких доз тромбо литика позволяет свести к минимуму осложнения, связанные с крово течением. При системном тромболизисе серьезные осложнения описы вают в 3% случаев, а при локальном лизисе – в 1%. Преимущества ло кального лизиса стали причиной увеличения его клинического приме нения. Причем первичную реканализацию удается достичь более, чем в 70%, но через год повторные облитерации артерий достигают 25% [228].

Стрептокиназа (авелизин, стрептаза, кабикиназа) при тромболити ческом лечении острой артериальной непроходимости вызывает раство рение тромбов, действуя на них не только с поверхности, но и проникая внутрь тромба, особенно при свежих тромбах [199].

Внутривенно капельно стрептокиназу вводят в начальной дозе 250 тыс МЕ в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин, затем продолжают введение стрептокиназы в дозе 100 тыс МЕ в час. Общая продолжительность введения препарата составляет, как пра вило, 16 18 часов. В дальнейшем проводят лечение гепарином и анти коагулянтами непрямого действия.

Внутриартериальное введение стрептокиназы следует начинать при ост ром артериальном тромбозе как можно раньше, так как лучший эф фект наблюдается при свежих тромбах. Начальная доза стрептокиназы при введении в артерию 20 тыс МЕ;

поддерживающая доза – 2 4 тыс МЕ в мин в течение 30 90 минут.

При тромболитическом лечении острых артериальных тромбозов, 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности...

кроме стрептокиназы, применяют и другие препараты, обладающие фиб ринолитическим действием, такие, как урокиназа, стрептодеказа, цели аза [199].

Как подчеркивает В.С.Савельев с соавт. [248], при неэффективности медикаментозной терапии, нарастании ишемии ни в коем случае нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика в данной ситуации может привести не только к потере конечности, но и к гибели больного от нарастающей ишемической интоксикации.

Противопоказаниями к операции являются: агональное состояние больного, тотальная ишемическая контрактура конечности, крайне тя желое общее состояние больного, а также тяжелые сопутствующие за болевания. Во всех остальных случаях как при эмболиях, так и при тром бозах показана экстренная операция.

Хирургическое лечение острой ишемии конечности заключается в эмболтромбэктомии, которая часто сочетается с реконструктивными операциями (эндартерэктомия, эндовазальная баллонная дилатация со судов, протезирование и обходное шунтирование) [250]. Дальнейшее ме дикаментозное лечение основано на принципах профилактики ретром боза и реокклюзии, целенаправленного воздействия на факторы, спо собствующие прогрессированию тканевой ишемии.

Профилактика ХАННК складывается из устранения факторов рис ка и применения медикаментозных средств, действие которых направ лено на увеличение кровотока, снижение ишемии и гипоксии тканей, а также на торможение атеросклеротического процесса.

При этом если для ИБС наиболее важным фактором риска считает ся гипер и дислипопротеинемия, то при ОААНК ведущую роль среди факторов риска играет курение. Не без основания в народе эта болезнь называется "нога курильщика". Сигареты с фильтром и так называемые "слабые" сигареты на развитие сердечно сосудистых заболеваний влия ют так же, как и "крепкие" сигареты.

К сожалению, цифры, свидетельствующие об успехе борьбы с куре нием, малоутешительны. Проекты по отучению от курения показали, что лишь 22% от числа принявших участие в программе бросили курить и не курили в течение последующих пяти лет. Однако 21%, проявив пол ную резистентность к терапии, курить не бросили. Лучшие результаты до стигнуты во вторичной профилактике. Больные ОААНК после реконст руктивных сосудистых вмешательств проявили большую мотивацию в от казе от курения. Это имеет большое значение, так как реокклюзии после сосудистых операций у курильшиков встречаются в 2 раза чаще, чем у не курящих [251].

В патогенезе ОААНК значительную роль играет артериальная гипер тония, которая у больных с перемежающейся хромотой встречается в 2 3 раза чаще, нежели в общей популяции. Так, у больных ОААНК по 636 ГЛАВА чти в 60% случаев выявлена артериальная гипертония, для коррекции которой успешно применяются антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Описан феномен частичной регрессии атеросклероза при длитель ном применении этих лекарств [26,46]. Любопытно, что адренобло каторы уже не считаются противопоказанными при лечении больных с перемежающейся хромотой [252].

Принципиальное значение имеют темпы нормализации повышен ного АД, так как у больных ОААНК, особенно при III IV стадиях ише мии, резкое снижение АД может вызвать снижение периферической пер фузии, недостаточной уже в состоянии покоя.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях удалось до казать более высокую частоту ОААНК у больных сахарным диабетом.

При этом не только выраженный диабет, но уже сама по себе нарушен ная толерантность к глюкозе представляет собой непременный фактор развития атеросклеротических изменений артерий.

Между гиперурикемией и возникновением ОААНК однозначной свя зи пока не установлено. Однако в клинических эмпирических исследова ниях гиперурикемия часто связывается с развитием окклюзии артерий го лени [251].

В области фармакотерапии ОААНК известен ряд лекарств, оказыва ющих благоприятное воздействие на факторы риска, сохраняющих адек ватное периферическое кровообращение после реконструктивных со судистых вмешательств или способствующих торможению атероскле ротического поражения и препятствующих развитию осложнений.

Основной областью применения ингибиторов функции тромбоци тов в ангиологии являются меры профилактики ретромбозов и ресте нозов после периферической ангиопластики или иного способа ревас куляризации нижних конечностей [209,250].

При вторичной профилактике ОААНК применяются непрямые анти коагулянты, цель длительного лечения которыми заключается в замедле нии тромбообразования в периферическом сосудистом русле. В проспек тивных исследованиях удалось доказать, что 5 и 10 летняя выживаемость пациентов с ХАННК при лечении непрямыми антикоагулянтами зна чительно выше, чем в контрольных группах. Очевидно, антикоагулян ты тормозят прогрессирование атеросклеротического поражения арте рий конечностей [251,253].

Вопрос о том, подавляют ли антагонисты кальция прогрессирова ние ОААНК, пока что остается невыясненным. Тем не менее они игра ют важную роль для пациентов с ХАННК, одновременно страдающих ИБС или артериальной гипертонией.

При исследовании ингибиторов АПФ удалось доказать их влияние на регрессию атеросклеротических изменений и ремоделирование ко ронарных артерий [251]. Насколько значимы эти эффекты на магист 6.3. Лечение хронической артериальной недостаточности...

ральных артериях конечностей, в качестве средств вторичной профи лактики ХАННК или профилактики рестенозов после хирургического лечения ОААНК должны показать дальнейшие рандомизированные ис следования.

В заключение надо заметить, что появление у больных клинических признаков ОААНК в 30 60% случаев сочетается с коронарным, в 30% – с брахиоцефальным атеросклерозом, и повышает риск сердечно сосу дис той смерти до 40 50% за 10 лет наблюдения [227].

На основании наших исследований 720 больных с различными кли ническими проявлениями атеросклероза при анализе результатов при менения ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов диагностики, а также комплекса функциональных нагрузочных проб были сделаны следующие выводы:

– у 48% больных с синдромом ХАННК была выявлена ИБС;

– у 58% больных с установленной ИБС выявлены признаки нарушения периферического кровообращения;

– у 70% больных с ИБС и ОААНК были обнаружены атеросклеротичес кие изменения внечерепных отделов внутренних сонных артерий [254].

Поэтому больные с клиническими признаками ОААНК, даже без уве личения уровня холестерина в крови, должны получать гиполипидеми ческое лечение, направленное на снижение концентрации плазменных липидов и атерогенных липопротеинов.

Резюмируя данные, изложенные в этой главе, а также анализируя наш опыт наблюдения и лечения больных атеросклерозом с синдромами ИБС, ХЦВН и ХАННК следует подчеркнуть, что указанные синдромы явля ются лишь частными проявлениями атеросклеротического процесса, по этому решение вопроса об уменьшении выраженности клинических про явлений ишемии сердца, головного мозга, нижних конечностей должно одновременно преследовать и другие цели, в первую очередь профилак тику прогрессирования атеросклероза и развития тромботических ослож нений.

Итак, мы завершили изложение основных современных принципов диагностики и лечения атеросклероза, а также наиболее распространен ных ишемических синдромов, обусловленных поражением коронарных, мозговых и периферических артерий.

Хотелось бы еще раз упомянуть, что большие достижения научной мысли, технический прогресс неуклонно ведут к постоянному совер шенствованию медицинской практики, внедрению в нее все новых ме тодов диагностического исследования и лечения.

Углубленное изучение физиологических процессов, в свою очередь, требует все более сложной и разнообразной аппаратуры и все более кон кретной специализации знаний. Однако и необходимость узкой про 638 ГЛАВА филизации врачей, и внедрение большого числа методов диагностики таят в себе известную опасность. Постепенно создается ситуация, когда медицинское мышление сосредоточивается на патологии отдельных си стем или органов, и такая узкая направленность заслоняет восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдаю щего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивиду альными особенностями, проблемами, огорчениями и надеждами.

Именно поэтому в наши дни становятся такими актуальными про блемы врачебной этики и медицинской деонтологии, вопросы взаимо отношения врача и больного, лечащего и лечащегося.

ГЛАВА 6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Heberden W. Some account of a disorder of the heart // Med.Trans.College of the Physicians of London.–1772.–P.59 67.

2. Fothergill J. Journal of Medical Observation and Inguiries.–London,1779.–P.252 258.

3. Burns A. Observation on some of the most frequent and important diseases of the heart.– Edinburg,1809.

4. Blackall J. On the nature and care of dropsies to which is added and appendix, containing several cases of angina pectoris.–London,1813.

5. Kreysig F. Die Krankheiten des Herzens.–Berlin,1816.

6. Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R. et al. A variant form of angina pectoris // Amer.J.Med.– 1959.–Vol.27.–P.375 388.

7. Deedwania D., Carbajae E. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina // Circulation.–1990.–Vol.81.–P.748 756.

8. Сидоренко Б.А., Кошечкин В.А., Лупанов В.П., Некрутман Э.А. Принципы ступен чатого медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. // Кардиология.–1986.–№7.–С.8 11.

9. Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фриза, С.Грайнс: Пер. с англ.– М.: Практика,1996.–736 с.

10. Сидоренко Б.А., Грацианский Н.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред. Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.3.– С.5 52.

11. Pepine C. Prognostic implications of silent myocardial ischemia // N.Engl.J.Med.–1996.–Vol.334.– P.113 117.

12. Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии.–М.: Медицина, 1989.– 256 с.

13. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии.– М.: Медицина,1988.–304 с.

14. Моисеев В.С. Антиангинальные средства // Клин.фармакол.тер.–1996.–№3.–С.4 13.

15. Метелица В.И., Марцевич С.Ю., Козырева М.П. и др. Клиническая значимость толерантности и рефрактерности к нитратам и различные способы их предупреждения // Кардиология.–1995.–№4.–С.71 72.

16. Chirkov Y., Chirkova L., Horowitz J. Nitroglycerin tolerance at the platelet level in patients with Список литературы angina pectoris // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.128 131.

17. Метелица В.И., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. и др. Профилактическая фармако логия в кардиологии: современное состояние // Кардиология.–1996.–№2.–С.4 16.

18. Метелица В.И. Современная фармакотерапия в кардиологии // Там же.–1997.–№5.– С.77 91.

19. Орехов А.Н., Пивоварова Е.М. Поиск антиатеросклеротических лекарств прямого действия // Ангиол.сосуд.хир.–1995.–№3.–С.126 135.

20. Хрусталев О.А., Берковский М.Л. Применение молсидомина в кардиологии // Кардиология.–1995.–№4.–С.53 56.

21. Вазодилотаторы в лечении сердечной недостаточности и ишемической болез ни сердца. Опыт использования корватона: Круглый стол / Б.А.Сидоренко // Там же.–1996.–№5.– С.92 104.

22. Fourth International Study of Infarct Survial (ISIS 4) Collaborative Group. ISIS 4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulfate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet.–1995.–Vol.345.– P.669 685.

23. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. 30 лет клинического применения бета адрено блокаторов: достижения и перспективы // Тер.архив.–1995.–№12.–С.3 8.

24. Затейщиков Д.А. Метопролол. Применение в кардиологии // Кардиология.–1997.–№5.– С.92 95.

25. Ablad B. Atherogene beta adrenerge mechanismen // Therapie woche.–1988.–Bd.38.– S.22 26.

26. Андреев Н.А., Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической медицине.–М.: РЦ “Фармединфо”,1995.–161 с.

27. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты кальция.–М.: АОЗТ “Информатик”, 1997.–176 с.

28. Nayler W. Calcium antagonists.–London: Academic Press,1988.–347 p.

29. Opie L. Clinical use of calcium channel antagonist drugs.–Boston London: Kluwer acad.

publ.,1990.–326 p.

30. Katz A. Cellular action and pharmacology of the calcium channel blocking drugs // J.Amer.

Coll.Cardiol.–1996.–Vol.28.–P.522 529.

31. Vanhoutte P. The expert Committee of the WHO on classification of calcium antagonists: The viewpoint of the raporteur // Amer.J.Cardiol.–1987.–Vol.59.–P.3A 8A.

32. Davies G., Tzivoni D., Kobrin I. Mibefradil in the treatment of chronic stable angina pectoris:

Comparative studies with other calcium antagonists // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.34C 39C.

33. Nayler W. Rewiew of preclinical data of calcium channel blockers and atherosclerosis // 18 th Congr.ESC.–Birmingham,1996.–Abstr.–P.8 11.

34. Lichtlen P., Hugenholts P., Rafflenbeul W. et al. Retardation of angiographic progression of coronary artery disease by nifedipine. Results of the International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy (INTACT) // Lancet.–1990.–Vol.335.–P.1109 1113.

35. Psaty B., Heckberg S., Meyer J. et al. The risk of muocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies // J. A. M. A.– 1995.– Vol.274.– P.620 625.

36. Furberg C., Psaty B., Meyer J. Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with coronary heart disease // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.1326 1331.

37. Opie L., Messerli F. Nifedipine and mortality // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.1068 1073.

38. Карпов Р.С., Идрисова Е.М., Дудко В.А. Влияние нифедипина (коринфара) на мозговое кровообращение у больных со стенокардией напряжения // Кардиология.–1989.–№3.– С.17 21.

640 ГЛАВА 39. Марцевич С.Ю. Проблема неэффективности длительной терапии антиангинальными препаратами у больных ишемической болезнью сердца // Там же.–1996.–№3.–С.27 34.

40. Урбашек В. Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца // Pharmed.–1995.–№2.–С.11 14.

41. Balsano F. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina (STAI) // Circulation.–1990.– Vol.82.–P.301 308.

42. Dalche P. Electrocardiographic assessment of trimetazidine antiischemic properties // Cardiovasc.Drugs Ther.–1990.–Vol.4.–P.810 812.

43. Fabian J. Cardioprotective effect of trimetazidine during coronary arthery graft surgery // J.Cardiovasc.Surg.–1992.–Vol.33.–P.486 491.

44. Вакуловская М.К., Метелица В.И., Марцевич С.Ю. Изучение способности капто прила и периндоприла оказывать антиангинальное действие при длительной монотерапии у больных ишемической болезни сердца со стабильной стенокардией напряжения // Кардиология.– 1996.–№2.–С.25 30.

45. Lai C., Onnis E., Orani E. et al. Effects of enalapril in normotensive patients with stable effort angina // Drugs Exp.Clin.Res.–1990.–Vol.16.–P.299 305.

46. Costa F., Borghi C., Mussi A. et al. Hypolipidemic effects of long term antihypertensive treatment with captopril // Amer.J.Med.–1988.–Vol.89.–P.159 161.

47. ACE inhibitors, endothelial function and atherosclerosis / Ed. B.Scholcens, T.Unger.–Francfurt am Main,1993.–123 p.

48. Curzen N., Fox K. Do ACE inhibitors modulate atherosclerosis? // Eur.Heart J.–1997.–Vol.18.– P.1530 1535.

49. Sharpe N. The effect of ACE inhibition on progression of atherosclerosis. // J.Cardiovasc.

Pharmacol.–1993.–Vol.22.–P.9 50. Lonn E. Vascular and antiathrosclerotic effects of ACE inhibitors: HOPE, PART, SECURE //Advanced issues in prevention and treatment of atherosclerosis: Satеllite Symposium of 17 th Congr.ESC.– Amsrerdam,1995.–Abstr.–P.12 13.

51. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival:

overview of 10 year results from randomized triаls by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trailists Collaboration // Lancet.–1994.–Vol.344.–P.563 570.

52. Белов Ю.В. Этюды коронарной хирургии I. Общие хирургические принципы реконст руктивных операций на коронарных артериях // Кардиология.–1994.–№4.–С.146 152.

53. Шабалкин Б.В. Современые аспекты аортокоронарного шунтирования // Там же.–1987.–№6.– С.5 10.

54. Rahimtoola S. A perspective on the three large multicenter randomized clinical triаls of coronary bypass surgery for chronic stable angina // Circulation.–1985.–Vol.72.–P.123 135.

55. Seguin J., Coulon P. Chirurgie de vascularisation coronaire chez les sujets ages de plus de soixante – dix ans // Ann.Chir.–1987.–Vol.41.–P.397 400.

56. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии.–Томск: Изд во Томск.ун та,1997.–276 с.

57. Бусленко Н.С., Белявский В.И., Сапрыкин Д.Б., Керцман В.П. Особенности изме нений липидного обмена после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология.–1989.– №6.–С.108 110.

58. Heine H., Norden C., Aygsten G. et al. Zur prognos koronaroperierter patienten // Z.Klin. Med.– 1987.–Bd.42.–S.1577 1579.

59. Сусеков А.В. Некоторые аспекты атеросклероза – по итогам двух конгрессов // Кардио логия.–1995.–№7.–С.61 67.

60. Gruentzig A. Die perkutane transluminale Rekanalisation chronischer Arterienverschlusse mit einer Список литературы neuen Dilatationstechnik.–Baden Baden,1977.–50 s.

61. Карпов Ю.А. Применение транслюминальной коронарной ангиопластики при ишемической болезни сердца // Тер.архив.–1984.–№4.–С.139 146.

62. Грацианский Н.А., Кухарчук В.В., Мазаев В.П. и др. Опыт применения внутрипро светной баллонной дилатации стенозированных коронарных артерий при ишемической болезни сердца // Кардиология.–1985.–№10.–С.52 58.

63. Аверков О.В. Сравнение эффективности баллонной ангиопластики коронарных артерий и шунтирующих операций на коронарных артериях при хронических формах ишемической болезни сердца // Там же.–1995.–№7.–С.57 60.

64. CABRI Trial Participants. First year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation) // Lanset.–1995.–Vol.346.–P.1179 1184.

65. Rocock S., Henderson R., Rickards A. et al. Meta analisys of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery // Ibid.–P.1185 1189.

66. Петросян Ю.С. Лазер в кардиохирургии // Кардиология.–1987.–№11.–С.14 18.

67. Geschwind H. Angioplastie par laser // Ann.Cardiol.Angeiol.–1989.–Vol.38.–P.443 449.

68. Беляев А.А., Рагимов С.Э., Афанасьева Л.С. Применение лазеров при сердечно сосудистых заболеваниях: Начало долгого пути (Обзор) // Тер.архив.–1996.–№5.– С.139 146.

69. Angelini G. Saphenus vien graft failure: aetiologic concederations and strategies for prevention // Curr.Opinion Cardiol.–1992.–Vol.7.–P.939 944.

70. Serruys P., Foley D., Kirkeeide R. Restenosis revisited: insights by quantitative coronary angiography // Amer.Heart J.–1993.–Vol.126.–P.1243 1267.

71. Amano J., Suzuki A., Sunamori M. et al. Cytokinetic study of aortocoronary bypass vein grafts in plase for less then six month // Amer.J.Cardiol.–1991.–Vol.67.–P.1234 1236.

72. Агапов А.А., Власова Э.Е., Акчурин Р.С. и др. Ранние и одногодичные результаты коронарного шунтирования: связь с дислипопротеидемией // Кардиология.–1996.–№12.– С.13 17.

73. The effect of aggressive lowering on low density lipoprotein cholesterol levels and low dose anticoagulation on obstructive changes in saphenousvein coronary artery bypass surgery // N.Engl.J.Med.–1997.–Vol.336.–P.153 162.

74. Rozenman Y., Gilon D., Welber S. et al. Plasma lipoproteins are not related to restenosis after successful coronary angioplasty // Amer.J.Cardiol.–1993.–Vol.72.–P.1205 1207.

75. Moreyra A., Wajnberg A., Алексеевский А.А. и др. Рестеноз после коронарной ангиопластики: взгляд клинициста (Современное состояние проблемы) // Кардиология.– 1994.–№3.–С.70 74.

76. Hamasaki S., Abematsu H., Arima S. et al. A new predictor of restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with multivessel coronary artery disease // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.411 415.

77. Israel D., Wright J., Sturridge M. et al. Antitrombotic therapy in the coronary artery vein graft patient // Clin.Cardiol.–1991.–Vol.14.–P.283 295.

78. Corsini A., Raiteri M., Soma M. Pathogenesis of atherosclerosis and the role of 3 hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors // Amer.J.Cardiol.–1995.–Vol.76.–P.21A 28A.

79. The EPIC investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glucoprotein IIb/IIIa receptor in hight risk coronary angioplasty // N.Engl.J.Med.–1994.–Vol.330.–P.956 961.

80. Rosenberg R. Vascular smooth cell proliferation: basic investigations and new thera peutic approaches // Thromb Haemostasis.–1993.–Vol.70.–P.10 16.

81. Balcon R., Beyar R., Chierchia S. et al. Recommendations on stent manufacture, implantation and utilisation // Eur.Heart J.–1997.–Vol.18.–P.1536 1547.

642 ГЛАВА 82. Mittal S., Weiss D., Hirshfeld J. et al. Comparison of outcome after stenting for de novo versus restenotic narrowings in native coronary arteries // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.711 715.

83. Cohn P. Silent myocardial ischemia and infarction.–New York: Marsel Dekker, Inc.,1989.–256 p.

84. Кондратьев В.В., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. Безболевая ишемия миокарда, современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. I. Распрост раненность и прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда // Кардиология.– 1997.–№1.–С.72 81.

85. Kawanishi D., Rahimtoola S. Silent myocardial ishemia // Curr.Probl.Cardiol.–1987.–Vol.12.– P.515 566.

86. Willis W. Nociceptive pathways: anatomy and physiology of nociсeptive ascending pathways // Nociception and pain.–London: Roy Soc,1985.–P.292 298.

87. Кондратьев В.В., Кокурина Е.В., Бочкарева Е.В. Безболевая ишемия миокарда, современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты ее развития. II. Механиз мы формирования безболевой ишемии миокарда // Кардиология.–1997.–№2.–С.90 97.

88. Fields H. Sources of variability in the sensation of pain // Pain.–1988.–Vol.33.–P.195 200.

89. Berman D., Rosansky A., Knoebel S. The detection of silent myocardial ischemia: cautions and precautions // Circulation.–1987.–Vol.75.–P.101 106.

90. Parmley W. Prevalence and clinical significiance of silent myocardial ischemia // Ibid.–1989.– Vol.80.–P.68 73.

91. Верткин А.Л., Мартынов И.В., Гасилин В.С. и др. Безболевая ишемия миокарда.– М.: Тетрафарм,1995.–85 с.

92. Метелица В.И. Фармакотерапия стабильной стенокардии (обоснование для стандартного лечения) // Кардиология.–1997.–№10.–С.72 83.

93. Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Кондратьев В.В., Метелица В.И. Эффективность основных антиангинальных препаратов у больных со стенокардией в зависимости от наличия безболевых эпизодов ишемии миокарда // Там же.–1998.–№2.–С.20 24.

94. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабаева Е.Н. Амлодипин – антагонист кальция третьего поколения // Там же.–С.66 73.

95. Rogers W., Bourassa M., Andrews T. et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study:

outcome at one year for patients with asymptomatic cardiac ischemia randomised to medical therapy or revascularization // J.Amer.Coll.Cardiol.–1995.–Vol.26.–P.594 605.

96. Адамян К.Г., Айрапетян Г.Г., Тер Григорян В.Р., Бадалян Н.Г. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктном периоде: клиническое и прогностическое значение // Кардиология.–1996.–№10.–С.22 25.

97. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия. Некоторые новые факты о патогенезе и их значение для лечения // Там же.–№11.–С.4 16.

98. Falk E., Shan P., Fuster V. Coronary plaque disrupion // Circulation.–1995.–Vol.92.– P.657 671.

99. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes // Ibid.–1995.–Vol.91.–P.2844 2850.

100. Crea F., Beasucci L., Buffon A. et al. Role of inflammation in the pathogenesis of unstable coronary artery disease // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80 (5A).–P.10E 16E.

101. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. III. Преду преждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики // Кардио логия.–1997.–№11.–С.4 17.

102. Brounwald E. Unstable angina: a classification // Circulation.–1989.–Vol.80.–P.410 414.

103. Theroux P., Ouimet H., Mc Cans J. et al. Aspirin, heparin or both to treat acute unstable angina // N.Engl.J.Med.–1988.–Vol.319.–P.1105 1111.

104. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия – острый коронарный синдром. II. Современное Список литературы состояние проблемы лечения // Кардиология.–1997.–№1.–С.8 23.

105. Oler A., Whooley M., Oler J. et al. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in potients with unstable angina. A meta analysis // J.A.M.A.–1996.–Vol.276.– P.811 815.

106. Neri Serneri G., Modesti P., Gensini G. et al. Randomized comparison subcutaneous heparin, intravenous heparin and aspirin in unstable angina // Lancet.–1995.–Vol.345.– P.1201 1204.

107. Coller B. Blockade of platelet GPIIb/IIIa receptors as an antithrombotic strategy // Circulation.– 1995.–Vol.92.–P.2373 2380.

108. Van de Werf F. More evidence for a beneficial effect of platelet IIb/IIIa – blockade during coronary interventions. Latest results from the EPILOG and CAPTURE trials // Eur.Heart J.–1996.–Vol.17.– P.324 327.

109. Patrono C., Renda G. Platelet activation and inhibition in unstable coronary syndomes // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80(5A).–P.17E 20E.

110. Зуйков Ю.А., Явелов И.С., Аверков О.В. и др. Нестабильная стенокардия: влияние бета блокаторов атенолола и метапролола на вариабельность ритма сердца // Кардио логия.– 1998.–№2.–С.9 15.

111. Eecknout E. Intracoronary artery stenting // J.Amer.Coll.Cardiol.–1996.–Vol.2.–P.757 765.

112. Garcia Gantu E., Spauding C., Corcos T. et al. Stent implantation in acute myocardial infarction // Amer.J.Cardiol.–1996.–Vol.77.–P.451 454.

113. Бакланов Д.В. Перспективы стентирования коронарных артерий у больных с острыми формами ишемической болезни сердца // Кардиология.–1998.–№2.–С.16 19.

114. Luchi R., Scott S., Deupree R. Comparison of medical and surgical treatment for umstable angina pectoris: results of Veterans Administration Cooperative Study // N.Engl.J.Med.–1987.–Vol.316.– P.977 984.

115. Агапов А.А., Тарасова Л.В., Ширяев А.А., Акчурин Р.С. Факторы риска коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии // Кардиология.–1996.–№11.–С.49 53.

116. Libby P. Atheroma: more than much // Lancet.–1996.–Vol.348.–P.4S 7S.

117. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. “Спящий миокард” и “оглушенный миокард” как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.–1997.–№2.–С.98 101.

118. Rahimtoola S. The hibernating myocardium // Amer.Heart.J.–1989.–Vol.117.–P.221 225.

119. Сидоренко Г.И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца // Кардиология.–1997.–№10.–С.4 16.

120. Heusch G., Schulz R. Endogenous protective mechnisms in miocardial ischemia: Hibernation and ischemic preconditioning // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.26A 33A.

121. Rahimtoola S. Difenition of chronic left ventricular disfunction or hibernation // Stunning and hibernation in the heart / Eds. R.Ferrari, P.Harris.–Vinice: Canal Press,1995.–P.60 66.

122. Bolli R. Difenition and differential diagnosis of myocardial stunning // Ibid.–P.34 38.

123. Braunwald E., Kloner R. The stunning myocardium: prolonger postischemic ventricular disfunction // Circulation.–1982.–Vol.66.–P.1146 1153.

124. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред.

Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.3.–С.52 119.

125. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда.–М.: Медицина,1981.–288 с.

126. Cannon C., Sharis P., Schweiger M. et al. Prospective validation of a composite end point in Thrombolytic Trial of Acute Myocardial Infarction (TIMI 4 and 5) // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.– P.696 699.

127. Khan A. Beta adrenoreceptor blocking agents. Their role in reducing chances of reccurrent 644 ГЛАВА infarction and death // Arch.Intern.Med.–1983.–Vol.143.–P.1759 1762.

128. Avanzini F., Zuanetti G., Latini R. et al. Use of beta blocking agents in secondary prevention after myocardial infraction: a case for evidence based medicine // Eur.Heart J.–1997.–Vol.18.– P.1447 1456.

129. Бета адреноблокаторы: современные аспекты применения в кардиологии (Научно практическая конференция) // Кардиология.–1998.–№2.–С.84 96.

130. First International Study of Infarct Survial Collaborative Group. Randomized trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS I // Lancet.–1986.–Vol.239.–P.57 66.

131. Shen R., Jennings R. Myocardial calcium and magnesium in acute ischemic injury // Amer.J.

Pathol.–1972.–Vol.67.–P.417 440.

132. Herzog W., Schlossberg M., MacMurdy K. et al. Timing of magnesium therapy effects experimental infarct size // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.2622 2626.

133. Шилов А.М., Святов И.С., Мельник М.В., Санодзе И.Д. Клинический опыт приме нения сернокислой магнезии в лечении острого инфаркта миокарда // Кардиология.–1996.–№10.– С.14 17.

134. Barros L., Chagas A., da Luz P., Pileggi F. Magnesium treatment of acute myocardial infarction // Int.J.Cardiol.–1995.–Vol.48.–P.3 9.

135. Явелов И.С. Внутривенная инфузия магния при остром инфаркте миокарда // Кардио логия.– 1996.–№10.–С.79 82.

136. Shechter M., Hod H., Chouragui P. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when are not candidates for thrombolytic therapy // Amer.J.Cardiol.–1995.–Vol.75.– P.321 325.

137. Antman E. Magnesium in acute myocardial infarction // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.2367 2372.

138. Swedberg K., Sharpe N. The value angiotensin converting enzime inhibitors for the treatment of patients with left ventricular dysfunction heart failure or after acute myocardial infarction // Eur.Heart J.–1996.–Vol.17.–P.1306 1311.

139. Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) // New Engl.J.Med.–1992.–Vol.327.–P.678 684.

140. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Применение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента при лечении острого инфаркта миокарда // Кардиология.–1997.– №3.–С.100 104.

141. The Acute Infarction Ramipril Eficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivous of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure // Lancet.–1993.–Vol.342.–P.821 828.

142. Pfeffer M., Braunvald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular disfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) trial // New Eng.J.Med.–1992.–Vol.327.–P.669 677.

143. Latini R., Maggioni A., Flather M. et al. ACE inhibitor use in patients with myocardial infarction.

Summare of evidence from clinical trials // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.3132 3137.

144. Jhangiani A., Jorgensen M., Kotlewski A. et al. Communiti practice of primary angioplasty for myocardial infarction // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.342 346.

145. Grines C., Browne K., Marco J. et al. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction // N.Eng.J.Med.–1993.–Vol.328.–P.673 679.

146. Santoro G., Antoniucci D., Valenti R. et al. Rapid reduction of ST segment evaluation after successful direct angioplasty in acute myocardial infarction // Amer.J.Cardiol.–1977.–Vol.80.–P. Список литературы 689.

147. Акчурин Р.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред. Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.– Т.3.–С.119 136.

148. Braunwald E., Hollingsworth C., Passamani E. Surgery in the treatment of coronary artery disease // Circulation.–1995.–Vol.92.–P.251 256.

149. Астафьев В.И., Рунович А.А., Кустов В.И. и др. Фактор времени при хирургическом лечении острого инфаркта миокарда // Грудная хир.–1990.–№6.–С.59 61.

150. Hayashida W., van Eyll C., Rousseau M., Pouleur H. for the SOLVD Investigators. Regional remodeling events with left ventricular disfunction: modification by long term enalapril treatment / / J.Amer.Coll.Cardiol.–1993.–Vol.22.–P.1403 410.

151. Pfeffer M., Braunwald E. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction:

experimental observation and clinical implications // Circulation.–1990.–Vol.81.–P.1161 1172.

152. Sabbah H., Goldstein S. Ventricular remodeling: consequences and therapy // Eur.Heart J.–1993.– Vol.14.–P.24 29.

153. Cohn J. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition // Circulation.–1995.–Vol.91.–P.2504 2507.

154. Флоря В.Г. Роль ремоделированния левого желудочка в патогенезе хронической недоста точности кровообращения // Кардиология.–1997.–№5.–С.63 70.

155. Ferrari R. Left ventricular disfunction after myocardial infarction: stunning, hibernation, and remodeling // Medicographia.–1996.–Vol.18.–P.58 62.

156. White H., Norris R., Brown M. et al. Left ventricular end systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction // Circulation.–1987.–Vol.76.–P.44 51.

157. Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клини ческое значение // Кардиология.–1995.–№4.–С.57 60.

158. Ambrosini E., Borghi C., Magnani B. for the Survival of Myocardial Infarction Long term Evaluation Study Investigators. The effect of the angiotensin – converting enzime enhibitor Zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction // N.Engl.J.Med.–1995.–Vol.332.– P.80 85.

159. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Синицын В.Е. и др. Влияние ингибитора ингиотензин превращающего фермента эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделиро вание левого желудочка // Кардиология.–1997.–№2.–С.4 8.

160. Wood P. Diseases of the heart and circulation.–London: Chapman and Hall,1968.–680 р.

161. Poole Wilson P. Heart failure // Med.Int.–1985.–Vol.2.–P.866 871.

162. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.Braunwald.–Philаdelphia: W.B.

Saunders Co,1988.–560 р.

163. Мухарлямов Н.М. Хроническая недостаточность кроообращения // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред. Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.3.–С.475 508.

164. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточ ности // Тер.архив.–1994.–№9.–С.3 9.

165. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда // Кардиология.–1997.–№2.–С.10 15.

166. Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И. Начальная стадия сердечной недостаточности.– М.: Медицина,1978.–288 с.

167. Мухарлямов Н.М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации.–М.: Медицина,1978.–247 с.

168. The Criteria Committee of the New York Heart Association: Diseases of the heart and blood vessels: Nomenclature and criteria for diagnosis.–Boston,1973.–P.286 291.

646 ГЛАВА 169. Амосов Н.М., Бендет А.Я. Терапевтические аспекты кардиохирургии.–К.: Здоров’я, 1990.– 386 с.

170. Ho K., Pinsky J., Kannel W., Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study / / J.Amer.Coll.Cardiol.–1993.–Vol.22.–P.6A 13A.

171. Parameshwar J., Poole Wilson P., Sutton G. Heart failure in a district general hospital // J.Royal Coll.Phys.–1992.–Vol.26.–P.139 142.

172. Kleber F. Influence of severity of heart failure on the efficacy of angiotensin converting enzime inhibition // Amer.J.Cardiol.–1991.–Vol.68.–P.121D 126D.

173. Bushnell F. Self care teaching for congestive heart failure patients // Gero Nuts.–1992.–Vol.18.– P.27 32.

174. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Соболева Ю.В. Физиология и фармакология ренин ангиотензиновой системы // Кардиология.–1997.–№11.–С.91 95.

175. Мареев В.Ю. Новые достижения в оптимизации лечения хронической сердечной недоста точности // Там же.–1997.–№12.–С.4 9.

176. Malcolm A. Clinical and hemodynamic effects of new dilatator molsidomine // Amer.HeartJ.–1985.– Vol.105.–P.688 690.

177. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы // Кардио логия.–1991.–№12.–С.3 12.

178. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N.Eng.J.Med.–1997.–Vol.336.–P.525 533.

179. Гиляревский С.Р. Новые терапевтические стратегии при застойной сердечной недоста точности // Кардиология.–1997.–№10.–С.88 99.

180. Shipley J., Hess M. Inotropic therapy for the failing myocardium // Clin.Cardiol.–1995.–Vol.18.– P.615 619.

181. Amidon T., Parmley W. Is there a role for positive inotropic agents in congestive heart failure:

focus on mortality // Ibid.–1994.–Vol.17.–P.641 647.

182. Guidelines. The treatment of heart failure. The Task Forse of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur.Heart J.–1997.–Vol.18.–P.736 753.

183. Feldman A., McNamara D., Rosenbaum W., Murali S. Strategies for pharmacologic modulation of the heart failure phenotype // Clin.Cardiol.–1995.–Vol.18.–P.28 35.

184. Persson H., Rythen Alder E., Melcher A. et al. Metoprolol and xametolol infarction study (MEXIS): the results on exercise tolerance // Eur.Heart J.–1994.–Vol.15.–P.103 107.

185. Goldstein S. Beta blockers: insights into the mechanism of action in patients with left ventricular dysfunction // J.Heart Failure.–1996.–Vol.3.–P.115 119.

186. Olsen S., Gilbert E., Renlund D. et al. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: A double blind randomized study // J.Amer.Coll.Cardiol.–1995.–Vol.25.– P.1225 1231.

187. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Борисов Н.Е., Моисеев В.С. Клинико гемодина мическая эффективность карведилола у больных с застойной сердечной недостаточностью / / Кардиология.–1998.–№2.–С.43 46.

188. Vue J.,Ma X., Chen X. et al. Carvedilol prevents ischemia/reperfusion indused apoptosis in rabbit cardiomyocites // Eur.Heart J.–1996.–Vol.17.–P.105 109.

189. McCarthy M. Carvedilol redused mortality in heart failure // Lancet.–1995.–Vol.346.– P.1420 1424.

190. Crozier I., Ikram H., Awan N. et al. Losartan in heart failure. Hemodynamic effects and tolerability // Circulation.–1995.–Vol.91.–P.691 697.

191. Kang P., Landau A. Angiotensin II receptor antagonists a new approach to blockade of the renin angiotensin system // Amer.Heart J.–1994.–Vol.127.–P.1388 1401.

Список литературы 192. Packer M., O’Connor C., Chali J.et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure // New Engl.J.Med.–1996.–Vol.335.–P.1107 1114.

193. Международное руководство по сердечной недостаточности. / Под ред. С.Болла, Р.Кемпбелла, Г.Френсиса: Пер. с англ.–М.: Медиа Сфера,1995.–С.51 56.

194. Cardiomyoplasy / Eds. A.Carpentier, J. C.Chachques, P.Grandjean.–Paris: V. Series,1991.– 280 p.

195. Краковский А.А., Чеканов В.С., Пекарский В.В. Экспериментальная кардиомио пластика.–Новосибирск: Наука,1992.–200 с.

196. Сумароков А.Б. Ишемическая болезнь сердца и начальный атеросклероз экстракрани альных сосудов // Кардиология.–1996.–№12.–С.79 88.

197. Hossmann K. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia // Ann.Neurol.–1994.– Vol.36.–P.557 565.

198. Albers G. Rationale for early intervention in acute stroke // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.4D 10D.

199. Машковский М.Д. Лекарственные средства.–Изд е 13 е, новое.–Харьков: Торсинг, 1998.– Т.1.–560 с.

200. Cahn R., Borzeix M., Legeai J. The effects of dihidroergocriptine on the neurological and enzyme disorders indused by cerebral ischemia // Resuscitation.–1989.–Vol.18.–P.37 48.

201. Шпрах В.В. Опыт применения вазобрала у больных с ранними формами церебро васкулярных заболеваний. // Сиб.мед.журн.–1996.–№2.–С.30 31.

202. Эниня Е.И., Бурд Г.С. Влияние кавинтона, трентала, сермиона и курантила на скорость кровотока в отдельных участках мозговых артерий. // Журн.невропатол. и психиатр.–1994.– №1.–С.13 16.

203. Воронина Т.А. Современные проблемы фармакологии ноотропов: состояние и перспек тивы // Фармакол. и токсикол.–1991.–№2.–С.6 11.

204. Покровский А.В. Клиническая ангиология.–М.: Медицина,1979.–367 с.

205. Campo C. The carotid endarterectomy trial // Can.Med.Ass.J.–1990.–Vol.142.–P.205 207.

206. Покровский А.В., Джибладзе Д.Н., Нарлыев К.М. и др. Отдаленные результаты консервативной терапии больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением сонных артерий // Кардиология.–1994.–№4.–С.122 126.

207. European Carotid Surgery Trialistis Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis // Lancet.–1996.–Vol.347.–P.1591 1593.


208. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N.Engl.J.Med.– 1991.–Vol.325.–P.445 453.

209. Покровский А.В. Атеросклероз аорты и ее ветвей // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред. Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.3.–С.286 327.

210. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS).

Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis // J.A.M.A.–1995.–Vol.273.– P.1421 1428.

211. Moneta G. Operative versus nonoperative management of asympomatic internal carotid artery stenosis: improved results with endarterectomy // Stroke.–1987.–Vol.18.–P.1005 1010.

212. Акчурин Р.С., Беляев А.А., Долгов И.М. Выбор тактики у больных с сочетанными поражениями коронарного и брахицефального русла // 1 й Всесоюзн. съезд сердечно сосудистых хирургов: Тез. докл.–М.,1990.–С.481 482.

213. Rosenthal D., Lamis P., Stanton P. et al. Prevention of postoperative neurologic deficits after carotid endarterectomy // Amer.Surg.–1987.–Vol.53.–P.329 332.

214. Nunn D. Current status of carotid endarterectomy in prevention of stroke // Florida Med.Ass.–1997.– Vol.74.–P.869 876.

648 ГЛАВА 215. Multicenter Acute Stroke Trial Italy (MAST I) Group. Randomised controlled trial of steptokinase, aspirin, and combination of both in treatment of acute ischaemic stroke // Lancet.– 1995.–Vol.346.–P.1509 1514.

216. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke // N.Engl.J.Med.–1995.–Vol.333.–P.1581 1587.

217. Kay R., Wong K., Yu Y. et al. Low molecular weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke // Ibid.–P.1588 1593.

218. Alberts M. Hyperacute stroke therapy with tissue plasminogen activator // Amer.J.Cardiol.–1997.– Vol.80.–P.29D 34D.

219. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet.–1996.–Vol.348.–P.1329 1339.

220. Habert R. Cerebrovascular disease in the cardiac patients // New trends in aherothrombosis treatment: 19 th Congress of the ESC.–Stockholm,1997.–Abstr.–P.12 14.

221. Гусев Е.И. Применение тиклида при лечении цереброваскулярных заболеваний // Тер. архив.– 1996.–№10.–С.69 72.

222. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., Арабидзе Г.Г., Ощепкова Е.В. Медикаментозные методы профилактики инсульта при сердечно сосудистых заболеваниях // Там же.–1997.–№10.– С.63 68.

223. Dyker A., Grosser D., Lees K. Effect of the pirindopril on blood pressure and cerebral blood flow in patients after ischemic stroke // Stroke.–1997.–Vol.28.–P.580 583.

224. Giardina E. G. Atrial fibrillation and stroke: Elucidating a newly discovered risk factor // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.11D 18D.

225. Carr S., Farb A., Pearce W. et al. Atherosclerotic plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis // J.Vasc.Surg.–1996.–Vol.23.–P.755 765.

226. Blauw G., Lagaay A., Smelt A. et al. Stroke, strains, and cholesterol: A meta analysis of randomised, placebo controlled, double blind trials with HMG CoA reductase inhibitors // Stroke.– 1997.–Vol.28.–P.946 950.

227. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of the patients with chronic leg ischemia // J.Cardiovasc.Surg.–1989.–Vol.30.–P.50 57.

228. Stammler F. Терапия периферического облитерирующего эндартериита // Pharmed.–1996.– №2.–P.9 11.

229. Kriessman A. Peripheral arterial occlusive disease: conservative treatment of intermittent claudication // J.Cardiovasc.Pharm.–1990.–Vol.16.–P.72 75.

230. Карпов Ю.А., Панченко Е.П., Комаров А.Л. и др. Влияние медикаментозной терапии на толерантность к ходьбе и показатели гемостаза у больных с перемежающейся хромотой // Кардиология.–1996.–№11.–С.25 31.

231. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia //Circulation.– 1991.–Vol.84.–P.1 26.

232. Moody A., Al Kaffaf H., Lehert P. et al. An evaluation of patients with severe intermittent claudication and effect of treatment with naftidrofuryl // J.Cardiovasc.Pharm.–1994.–Vol.23.– P.44 47.

233. Hood S., Moher D., Barber G. Management of intermittent claudication with pentoxifilline: meta analusis of randomised controlled trials // Can.Med.Ass.J.–1996.–Vol.115.–P.1053 1059.

234. Машковский М.Д. Лекарственные средства.–Изд е 13 е, новое.–Харьков: Торcинг, 1998.– Т.2.–592 с.

235. Золоев Г.К., Дудко В.А., Соколович Г.Е. и др. Патофизиологическая и клиническая оценка эффективности даларгина при лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей / / Кардиология.–1990.–№7.–С.77 80.

Список литературы 236. Карпов Р.С., Дудко В.А., Шипулин В.М. и др. Клинико инструментальная оценка эффективности лечения больных с сочетанным атеросклерозом коронарных, мозговых и периферических артерий // Тер.архив.–1991.–№4.–С.90 93.

237. Bergqvist D. Reduction of requirement for leg vascular surgery during long term treatment of claudication patients with ticlopidine: results from STIMS // Eur.J.Vasc.Endosasc.Surg.–1995.– Vol.10.–P.69 76.

238. Pinto S., Abbate R., Favilla S. et al. Ex vivo and in vitro study of the effects of indobufen on endogenous and exogenous arachidone acid metabolism by platelets // Curr.Ther.Res.–1987.– Vol.42.–P.243 252.

239. Ilomedin: A Product Monograph Prodused for Shering AG.–Germany: Schering AG, 1992.– 119 p.

240. Bliss B., Wilkins D., Campbell W. et al. Treatment of limb greatening ischaemia with intravenous iliprost: a randomised double blind, placebo controlled study // Eur.J.Vasc.Surg.–1991.–Vol.5.– P.511 516.

241. Blombery P. Intermittent claudication. An update on management // Drugs.–1987.–Vol.34.– P.404 410.

242. Zeitler E. Die perkutane transluminale Rekanalisation chronischer Stenosen peripherer Arterien / / Wien.med.Wschr.–1985.–Bd.135.–S.384 392.

243. Casrella W. Noncoronary angioplasty // Curr.Probl.Cardiol.–1986.–Vol.11.–P.137 174.

244. Акчурин Р.С., Беляев А.А., Рагимов С.Э. и др. Лазерная ангиопластика в сочетании с подвздошно бедренно подколенным шунтированием // Кардиология.–1987.–№1.– С.93 94.

245. Sanfelippo P. The role of lasers in the management of peripheral vascular disease // Angiology.– 1989.–Vol.40.–P.982 986.

246. Шехонин Б.В., Покровский А.В., Зотиков А.Е. и др. Рестенозы анастомозов после аортобедренных реконструкций и их иммуноморфологические особенности // Ангиол.сосуд.

хир.–1995.–№3.–С.90 101.

247. Raither D. Prevention of reocclusion after prosthetic bypass operations in the femoropopliteal region // Vasc.Surg.–1987.–Vol.21.–P.208 214.

248. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей.–М.: Медицина,1987.–304 с.

249. Lee R., Libby P. The unstable atheroma // Atheroscl.Thromb.Vascul.Biol.–1997.–Vol.17.–P.1 9.

250. Савельев В.С., Степанов Н.В. Острая артериальная непроходимость // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред. Е.И.Чазова.–М.:Медицина,1992.–Т.3.–С.379 390.

251. Hsu E. Профилактика периферического облитерирующего эндартериита // Pharmed.–1996.– №2.–P.12 14.

252. Legal H. Gibt es Fortschritte in der Behandlung der Arteriosklerose // Dtsch.Arztebl.–1994.–Bd.47.– S.3512 3515.

253. Corsi C., Bocci L., Cipriani C. et al. The effectiveness of glycosaminoglycans in peripheral vascular disease therapy // J.Int.Med.Res.–1995.–Vol.23.–P.40 47.

254. Карпов Р.С., Дудко В.А. Неинвазивная диагностика атеросклероза и коронарной болезни сердца // Врач.–1993.–№3.–С.29 31.

650 ГЛАВА ГЛАВА ПРОБЛЕМА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО (ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ) Совокупность этических норм и принципов поведения медицинс кого работника при выполнении своих профессиональных обязаннос тей определяется термином "медицинская деонтология" [1]. Проблемам медицинской деонтологии большое внимание уделяли как врачеватели древности, так и видные клиницисты наших дней, изложившие свои мысли в больших трудах [2 7], и мы не видим особой нужды в их под робном переложении. Однако отдельные этические аспекты диагнос тической и лечебной деятельности медицинских работников требуют освещения.

Очень давно в среде врачей, педагогов, ученых продолжается спор о том, какие особенности личности являются более всего определяющи ми моральный облик, характер и стиль поведения настоящего врача.

Среди этих качеств называют либо человеколюбие, либо чувство долга, либо высокий профессионализм [8]. Вполне очевидно, что этот спор носит схоластический характер, так как в человеколюбии, гуманизме, с одной стороны, высоком профессионально углубленном чувстве долга, – с другой, и, наконец, в тяге к постоянному профессиональному росту нет никаких противоречий. По сути, эти три черты личности объединя ют всех настоящих врачей, независимо от времени, географии и госу дарственной политической системы, среди таких врачей не только Ави ценна, Гиппо крат, Парацельс, А.Швейцер, М.Я.Мудров, С.П.Боткин, М.Г.Курлов, Е.И.Чазов, Д.Д.Яблоков, но и великое множество врачевате лей, имена которых известны лишь больным и коллегам.

Конечно, в наши дни коммерциализации медицины приводить при меры служения долгу земских врачей, по меньшей мере наивно, тем не менее стяжательство и душевная черствость во все времена не были и не будут присущи сословию медиков.

Проблема взаимоотношений врача и больного В последние годы клиническая медицина вновь обратилась к изуче нию субъективных и объективных симптомов с точки зрения их полез ности для выявления заболевания. Это связано со стиханием кампании по всеобщей диспансеризации населения в силу нереальности выпол нения цели [9]. Поэтому можно сказать, что мы сейчас переживаем но вый этап развития клинической медицины, этап синтеза высоких тех нологий и непосредственного общения с больным, позволяющего ана лизировать наблюдаемые объективные и субъективные проявления за болевания на качественно новом уровне постановки диагноза, выбора тактики лечения, оценки его эффективности и определению прогноза.


Рамки диагностической и лечебной деятельности можно проследить на протяжении четырех ее этапов:

1. Премедицинская стадия, когда картина болезни еще не разверну лась, и повседневным явлением в этот период является отказ от мыслей о болезни, оттягивание времени посещения врача. На этом этапе боль ной борется со своим заболеванием сам или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения.

2. Амбулаторная стадия. На этом этапе лечебной деятельности дей ствуют основные закономерности непосредственных отношений меж ду врачом и больным. Однако гораздо более сложным, чем даже комп лексное амбулаторное обследование и лечение, является третий этап, вызывающий наибольшее число проблем.

3. Стационарный этап нарушает не только социальные связи боль ного, его отношения с окружающим миром, но и затрагивает его ду шевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, трудовая деятельность означают внутреннюю уверенность, созда ют покой и гармонию. При заболевании и лечении в больнице спокой ная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы – на время или окончательно – подвергаются опасности. Все это требует от врача большого искусства и усилий, направленных на восстановление душевного равновесия у больного, вселения в него уверенности в выз доровлении.

4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепле ния лечения в амбулатории, поликлинике или диспансере.

Современный медицинский подход стремится к углублению един ства последних трех этапов с той целью, чтобы больной постоянно на ходился под наблюдением "своего" врача, который мог бы следить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов или обо стрений свое временной постановкой диагноза быстро оказать необхо димую помощь.

Отношения между врачом и больным вполне закономерно отража ются и на результатах лечения. С другой стороны, метод обращения врача с больными, его отношение к ним, соответственно, воздействуют и на 652 ГЛАВА медицинских сестер.

Методы и формы проявления заботы зависят от медсестры, больно го и ситуации, в которой осуществляется уход за ним. Ясно, что забота и теплота медсестры по разному проявляются в случае, если больной – 5 летний ребеной, 40 летний мужчина или страдающая склерозом летняя женщина. Сестре нужен постоянный самоконтроль и присталь ное наблюдение за поведением больного, в их отношениях нет места для ухаживания, интимного и сексуального влечения. Сестра должна знать и чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, когда уст ранить возникшее недоразумение, даже, если нужно, обратиться за по мощью к врачу или старшей медсестре.

Описано несколько характерных типов медицинских сестер [10], с которыми мы, в принципе, согласны.

1. Сестра рутинер. Наиболее характерной их чертой является меха ническое выполнение своих обязанностей, такие сестры работают ав томатически, безлично, не переживая за больных и не сочувствуя им.

2. Сестра, играющая заученную роль. Следуя идеалу человечности, такая сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, ее поведение становится искусственным, показным, что может помешать адекватно му контакту между сестрой и больным.

3. Тип "нервной" сестры. Эмоционально лабильная личность медсест ры, склонной к невротическим реакциям, может явиться серьезной по мехой в работе. Результатом такой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных.

4. Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью довольно хоро шо известен в медицинской практике. В благоприятных случаях такая сестра может стать прекрасным организатором, хорошим педагогом. При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне разви тия она слишком негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.

5. Сестра материнского типа также нередко встречается в медицин ской практике. Часто это милые толстушки, выполняющие свою рабо ту с проявлением максимальной заботы и сочувствия больным. Они ус певают повсюду и, несмотря на свою седину, в живости и подвижности не уступают двадцатилетним. Для них работа – неотъемлемое условие жизни. Именно таких помощниц, медицинских сестер и нянечек с теп лотой и нежностью вспоминал академик Д.Д.Яблоков [11].

Таким образом, личность сестры, метод ее работы, умение общаться с больным, оказывать на него психотерапевтическое воздействие, как и в случае врача, само по себе может оказывать на больного положитель ное влияние [10].

В диагностической деятельности врачей в современных условиях осо бую актуальность приобретают проблемы логики и семиотики (распозна вание признаков, образов, знаков [1]). Это объясняется тем, что успех ле Проблема взаимоотношений врача и больного чебной профилактической работы в значительной мере зависит от ка чества диагностики заболеваний. При этом качество диагноза опреде ляется не только открытием новых инструментально технических и дру гих методов распознавания болезней, но и умением практических вра чей логически мыслить. С увеличением объема информации о болезни и больном, которую дают современные диагностические методы, услож няется процесс мыслительной деятельности врача, повышаются требо вания к логической и семиотической обоснованности, правильности и точности диагноза [12].

Как было сказано выше, развитие инструментальных методов диагнос тики за последние десятилетия изменило деятельность врача. Изменилось не только распознавание болезней, но и сами представления о них. Вместе с тем с использованием инструментальных методов исследования свя зано несколько специальных деонтологических проблем, которые мож но условно разделить на две категории: во первых, проблемы, возника ющие у специалиста, занимающегося инструментальной диагностикой, с пациентом;

во вторых, проблемы во взаимоотношениях с коллегами [13].

В глазах пациента врач, который занимается его исследованием, не является просто консультантом, а часто связывается с важными диаг ностическими решениями, и вполне обоснованно. Поэтому лишать специалиста возможности объяснения результатов исследования паци енту, по меньшей мере, неэтично. Есть основания надеяться, что по мере осознания и соблюдения права человека на информацию о состоянии своего здоровья проблема сообщения диагноза, а вместе с ней и про блема общения специалиста по инструментальной диагностике с паци ентом получит более приемлемое решение [13].

Определенные сложности в отношениях специалистов инструмен тальных методов диагностики с лечащими врачами сосредоточены в вопросе о форме заключения по результату исследования. С одной сто роны, клиницист ожидает от инструменталиста (или биохимика) упро щения диагностической проблемы, а с другой – лечащему врачу небез различна форма заключения, которое может носить описательный ха рактер, либо содержать элементы нозологического диагноза. Между тем любые методы исследования не дают абсолютно точных ответов.

Таким образом, деонтологические проблемы инструментальных ме тодов диагностики не являются изолированными и могут найти свое ре шение лишь в общем русле совершенствования медицинской теории и практики, а также становления медицинского мышления.

Говоря о диагностике, нельзя не упомянуть о диагностических ошиб ках, которые, к сожалению, не являются большой редкостью в практи ческой деятельности любого врача, в особенности на этапах накопле ния клинического опыта. Причины основных диагностических ошибок 654 ГЛАВА могут быть разделены на объективные и субъективные [5]:

А. Объективные причины (38%):

1. Отсутствие условий (93%) – краткость пребывания больного в ста ционаре, тяжесть его состояния.

2. Недостаточность современных диагностических возможностей (7%) Б. Субъективные причины (62%):

1. Недостатки в работе врача (36%):

а) дефект сбора жалоб и анамнеза (1%);

б) дефект обследования (3%);

в) недооценка или переоценка данных инструментального иссле дования (11%);

г) недооценка или переоценка данных лабораторного исследова ния (4%);

е) недостаточное обследование (7%).

2. Недостатки в методологии клинического мышления (64%):

а) неправильное выделение ведущего синдрома (20%);

б) неправильное определение локализации процесса (16%);

в) необоснованная гипотеза (2%);

г) дефект дифференциального диагноза (20%);

д) дефект клинического диагноза (6%).

В другом исследовании [8] показано, что до 70% диагностических оши бок обусловлено деонтологическими дефектами (небрежность, невнима тельность врача, равнодушие к больному, амбициозность и др.). Это сви детельствует о том, что не только собственно лечебный процесс во мно гом определяется деонтологической подготовкой врача, но и качество диагностической работы тесно связано с его деонтологическим потен циалом.

Хорошо известно, что формулирование клинического диагноза не самоцель, это основа для составления конкретного плана лечения, ко торый составляется по следующим разделам:

1. Этиотропная терапия.

2. Патогенетическая терапия.

3. Общеукрепляющие средства медикаментозного и немедикамен тозного характера, направленные на восстановление и развитие адап тационных резервов организма.

4. Лечение сопутствующих заболеваний и профилактика возможных осложнений в течении основного страдания.

Понятно, что врач обязан хорошо знать все новейшие терапевтичес кие средства и механизм их действия, фармакокинетические и фарма кодинамические свойства.

Особая трудность лечения сегодня связана с тем, что в последние де сятилетия особо приметным стало явление полипатии, то есть наличие у одного больного сразу нескольких заболеваний, не зависящих друг от Проблема взаимоотношений врача и больного друга. С этим явлением тесно связана опасность полипрагмазии (на значения большого количества лекарств). Так, у пожилых больных при приеме пяти препаратов и более число осложнений самого лечения до стигает 81,4% [14].

Между тем и сегодня как врачи, так и больные часто ожидают от ле карства магического действия. И можно понять страдающего больного, который добивается назначения именно тех таблеток, что освободят его от всех страданий. При этом навязчивая реклама фармацевтических фирм изо дня в день извещает о новых и новых препаратах. Это оказы вает соответствующее воздействие на общественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением, когда больные под гипнозом рекламы (нередко сомнительных препаратов) требуют от врача лекарств, которые в лучшем случае могут оказаться неэффективными. Хотя, спра ведливости ради, надо заметить, что лекарственные препараты могут оказывать свое терапевтическое действие не только благодаря физичес ким и химическим свойствам. Это стало очевидным в результате при менения плацебо (от латинского – "понравлюсь" [1]).

В этом аспекте очень любопытные данные проводят В.И.Метелица и Р.Г.Оганов [15]. На основании изучения большого числа антиангиналь ных препаратов ими было показано, что у больных со стенокардией на пряжения, не получавших лекарственных препаратов в течение первых 7 10 дней обследования в стационаре, наблюдается улучшение в сред нем в 33,2% случаев. (Иными словами, одно лишь пребывание в квали фицированном медицинском учреждении, присутствие рядом "людей в белых халатах" оказывало на каждого третьего больного ИБС положи тельное психологическое воздействие и проявлялось в уменьшении вы раженности стенокардии, хотя не исключается и влияние ограничения двигательной активности этих пациентов). В последующий период при ема плацебо в условиях применения двойного слепого метода, среди тех больных, у которых сохранились приступы стенокардии, был зарегист рирован положительный эффект у 25,3% пациентов (так называемые плацебо реакторы). Лечение антиангинальными препаратами по всем группам лекарственных средств этого класса оказалось эффективным в среднем в 60% случаев. Все антиангинальные препараты вызывали по бочные явления в среднем у 8,7% больных, причем даже прием плацебо сопровождался побочными действиями в 4,7% случаев.

Другие исследователи также отмечают, что отдельные больные очень хорошо реагируют на применение у них плацебо. Обычно эти больные доверчивы, легко поддаются внушению и убеждению [10,16].

Вызывают большой интерес наблюдения Ю.Л.Шевченко с сотр. [17] за кардиохирургическими больными. Отмечено, что у пациента, который панически боится операции, вероятность различного рода осложнений, вплоть до летального исхода, резко возрастает, а быстрее выздоравливает 656 ГЛАВА тот больной, который при прочих равных условиях к этому больше стре мится.

Для объективизации клинико патофизиологической оценки лично сти больного сотрудниками Санкт Петербургского научно исследова тельского психоневрологического института им. В.М.Бехтерева разра ботана специальная методика [18]. Ее авторы выделяют 12 основных типов отношения к болезни: гармоничный, эргопатический, анозогнос тический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхоли ческий, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Возможны и смешанные варианты, когда доминируют признаки двух или трех типов.

Среди больных кардиологического и кардиохирургического профи ля чаще обнаруживаются следующие типы отношения к болезни [17].

Гармоничный тип, при котором больного отличает трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без ос нования видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести бо лезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Не желание обременять других тяготами ухода за собой. В случае небла гоприятного прогноза для трудоспособности переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного. При неблагоприятном прогнозе для жизни сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический тип характеризуется "уходом от болезни в работу".

Больного отличает сверхответственное, одержимое, стеничное отноше ние к работе, в ряде случаев оно более выражено в еще большей степе ни, чем до болезни.

Анозогностический тип, когда со стороны больного отмечается ак тивное отбрасывание мысли о болезни, возможных ее последствиях;

от рицание очевидного, приписывание проявлений болезни случайным об стоятельствам;

отказ от обследования и лечения;

желание обойтись "сво ими средствами". При эйфорическом варианте этого типа необоснован но повышенное настроение.

Тревожный тип отличает постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложне ний, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых спосо бов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни и методах лечения. В отличие от ипохондрического типа, в большей сте пени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), чем фиксация на субъективных ощуще ниях.

Сенситивный тип характеризует чрезмерная озабоченность возмож ным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на ок ружающих сведения о болезни. Опасение, что окружающие станут из Проблема взаимоотношений врача и больного бегать больного, считать неполноценным, распускать неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из за своей болезни.

Использование данной классификации показало, что психоэмоцио нальное состояние кардиохирургического больного оказывает опреде ленное и весьма существенное влияние на исход оперативного лечения, в частности, пороков сердца [17]. Хуже всего в прогностическом отно шении оказались диффузный, сенситивный и тревожно сенситивный типы отношения к болезни, что свойственно людям с неустойчивой пси хикой, у которых с большим трудом реализуется направленность пси хических процессов на выздоровление [19].

Наилучшими в прогностическом плане явились тревожный и эрго патический типы [17], по видимому, психологическое состояние этих больных характеризуется большей мобилизацией внутренних резервов организма.

До недавнего времени при лечении больных с сердечно сосудисты ми заболеваниями мало внимания уделялось мерам, направленным на изменение поведения больного, – обучению расслаблению, приемам ме дитации, биологической обратной связи и пр. Предварительные резуль таты исследования по обучению расслаблению показали, что больные с кардиальной патологией, в частности, с тяжелой сердечной недостаточ ностью, способны осуществлять произвольный контроль за регионар ным сосудистым тонусом, при этом наблюдается четкий гемодинами ческий эффект, в том числе увеличение сердечного выброса [20].

Цель обучения расслаблению – научить больного сознательно осу ществлять физиологическую саморегуляцию вегетативной нервной си стемы и, тем самым, контролировать непроизвольные реакции организ ма (мышечное напряжение, дыхание, АД, ЧСС). Независимо от исполь зуемого метода, психологические и поведенческие воздействия предус матривают оценку больным физиологических предпосылок для внут реннего напряжения, отработку им способности воспроизводить состо яние душевного спокойствия и расслабляться, оценку реакции организ ма на поведенческие воздействия. Задача всех этих мероприятий – ос лабить психологическое напряжение и, таким путем, в определенной мере изменить образ жизни.

Обучение больного следует начинать в больнице и продолжать после выписки. Сведения, которые необходимо сообщать больному с патоло гией системы кровообращения, сформулированы B.Doyle в виде тема тического обучения [21]:

– нормальная анатомия и физиология сердечно сосудистой системы;

– механизмы развития признаков и симптомов при ухудшении течения заболевания;

– представления о борьбе с факторами риска сердечно сосудистых за 658 ГЛАВА болеваний;

– определение частоты пульса;

– ограничение или повышение физической активности;

– как поступать в экстренных случаях;

– рекомендации по питанию (ограничение поваренной соли, жидко сти, животных жиров, калорийности пищи);

– контроль за массой тела;

– применяемые лекарственные препараты (эффекты, побочные явле ния, взаимодействие с другими лекарствами);

– лечение сопутствующих заболеваний;

– сохранение здоровья и первичная профилактика;

– психологические аспекты заболевания;

– важность сотрудничества больного с лечащим врачом.

Очень большое значение имеет также психологическая поддержка больного в семье. Подтверждением этого служат данные о связи между уровнем психологического напряжения в быту и объемом необходимой кардиологической помощи [22].

Совершенствование обучения больного и внимательное наблюдение за ним способствуют уменьшению инвалидизации при заболевании сер дца, а поведенческие вмешательства могут улучшить качество жизни и даже исход заболевания.

Вполне закономерен вопрос: возникают ли у каждого врача идеаль ный и полный контакт со всеми больными, полное согласие и совпаде ние позиций? Конечно, в большинстве случаев у врача должно быть вза имопонимание с его больным. Более того, по видимому, диапазон пси хологической совместимости в системе "врач больной" может стать од ним из количественных критериев профессиональной и деонтологичес кой подготовки врача. У хорошо подготовленного, грамотного и умело го, имеющего высокий деонтологический потенциал врача такая пси хологическая совместимость близка к 100% (99 99,5% больных) [8].



Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.