авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 3 ] --

Альтернативой гипотезе о том, что в молодом возрасте женщины об ладают своеобразной системой защиты от ИБС, является предположе ние, что у мужчин присутствует фактор, способствующий развитию этого заболевания [90]. Анализ показателей смертности в зависимости от воз раста у мужчин и женщин свидетельствует, что между уровнем смертно сти и возрастом существует криволинейная зависимость, которую мож но представить на графике в виде двух линий. До какого то момента эти линии идут параллельно, а затем расходятся. Точка расхождения падает на возраст около 50 лет. Это может отражать тот факт, что скорость уве личения смертности от ИБС у мужчин после 50 лет снижается. Таким образом, было сделано предположение, что скорее мужчины после лет теряют некий фактор, предрасполагающий их к развитию ИБС, чем женщины утрачивают механизм защиты от атеросклероза. Природа это го стимулирующего фактора остается неясной. Подобная интерпрета ция этих данных прямо противоречит предположению о том, что во вре мя менопаузы у женщин резко возрастает риск заболевания ИБС. Вме сте с тем увеличение риска ИБС у женщин, как это было показано во Фремингемском исследовании, представляет собой абсолютный риск и не связано с относительной частотой заболеваемости по сравнению с заболеваемостью мужчин того же возраста [90].

Интересно заметить, что секреция половых гормонов у мужчин так же изменяется примерно в возрасте 50 лет. Так, у мужчин старше 50 лет уровни эстрадиола, эстрола, лютеинизирующего и фолликулостимули рующего гормонов в старшем возрасте выше, чем у мужчин в более мо лодом возрасте. Вместе с тем уровень тестостерона ниже у пожилых муж чин, и поэтому величина соотношения тестостерон/эстрадиол уменьша ется.

Таким образом, не исключено, что различный уровень ИБС в муж ской и женской популяции объясняется изменениями в гормональной секреции. Особенно это касается отношения эстрогенов к андрогенам у пожилых мужчин и женщин. Однако пока не совсем ясно патогенети ческое значение гормонов в развитии атеросклероза. В то время как у женщин снижение уровня эстрогена в период после наступления мено паузы может быть связано с утратой защитных свойств против ИБС, в ряде сообщений отмечен высокий уровень эстрогенов у мужчин с ин фарктом миокарда. Поэтому настоятельно необходимы контролируе 1.8. Атеросклероз и половые гормоны мые исследования уровня половых гормонов при различных клиничес ких синдромах атеросклероза как у мужчин, так и у женщин.

1.9. ПОБОЧНОЕ ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ЛИПИДНЫЙ СОСТАВ КРОВИ Среди всех фармакологических средств, оказывающих то или иное негативное влияние на обмен липидов и липопротеинов, к настоящему времени наиболее полно изучены пероральные контрацептивы, бета адреноблокаторы, мочегонные и гипотензивные препараты.

Пользование содержащими эстрогены противозачаточными сред ствами ассоциируется с повышенной частотой тромбоэмболии и инфар кта миокарда у молодых женщин, особенно при наличии других пред располагающих факторов [94]. Важно однако иметь в виду, что влияние контрацептивных препаратов на уровни липидов и липопротеинов за висит от дозы эстрогенного и прогестагенного компонентов. Уровни триглицеридов и холестерина ЛПНП повышаются с увеличением дозы эстрогена и уменьшаются с увеличением дозы прогестагена. Естествен ные и синтетические эстрогены в этом смысле, вполне очевидно, отли чаются друг от друга: синтетические эстрогены повышают концентра цию атерогенных липопротеинов в плазме, тогда как при введении при родных эстрогенов таких изменений не наблюдается, и, как оказалось, они уменьшают содержание в крови холестерина, фосфолипидов и ЛПНП [93].

Данные других исследований указывают, что влияние гормональных средств контрацепции скорее ассоциируется с тромбозом, чем с атеро склерозом [90]. Было обнаружено, что агрегация тромбоцитов повыша ется в результате применения таких препаратов у женщин и эстрогено терапии опухолей предстательной железы – у мужчин. Тем не менее не наблюдалось изменений в общем времени свертывания и времени ре кальцификации плазмы [90]. В качестве альтернативы предполагалось, что сосудистые заболевания, скорее вызываются нарушениями в коагу ляционной и фибринолитической системах, чем в функции тромбоци тов.

Представляется резонным заключить, что пероральные контрацеп тивы изменяют ряд механизмов свертывания крови, но не ясно, этим ли объясняется увеличение частоты тромбозов. Ответить на этот воп рос пока мешает отсутствие строгой корреляции между эксперимента ми со свертыванием in vitro и внутрисосудистой коагуляцией. Кроме того, проводимые эксперименты не дают ответа на вопрос, объясняется ли увеличение риска развития сердечно сосудистых заболеваний у жен щин, принимающих пероральные контрацептивы, исключительно тром 68 ГЛАВА бозом или в основе его лежит патология сосудистой стенки. Весьма воз можно, что имеют место оба процесса, – ведь в действительности коа гуляция в артериальной стенке может играть определенную роль в па тогенезе атеросклероза.

В настоящее время проблема атеро и тромбогенного действия пе роральных контрацептивных препаратов, эффект которых основан на овуляционных влияниях комбинации высоких доз эстрогена и прогес тагена, имеет скорее академическое, чем практическое значение. Это связано с тем, что за последние 10 15 лет созданы новые противозача точные препараты 2 го и 3 го поколения (тризистон, триквилар, риге видон, марвелон и др.), в том числе не требующие постоянного приема, так называемые ситуационные средства пероральной контрацепции (на пример, препарат постинор), которые практически лишены описанных выше побочных влияний на липидный обмен и свертывающую систе му.

В последние годы резко возрос интерес к изучению метаболических эффектов антиангинальных, гипотензивных и мочегонных средств.

Причину этого нетрудно понять, если учесть, что больные ИБС и ги пертонической болезнью обычно нуждаются в длительном назначении соответствующих лекарственных препаратов, часть из которых может оказывать влияние на обмен веществ, в частности, на метаболизм ли пидов и липо протеинов.

При осуществлении Норвежской Программы по лечению гиперто нической болезни [95] было обращено внимание на то, что комбиниро ванная терапия пропронололом и гидрохлортиазидом вызывает сниже ние в крови уровня холестерина ЛПВП и повышение содержания триг лицеридов. Полученные данные побудили этих и других авторов прове сти специальные исследования по изучению влияния бета блокаторов и гипотензивных средств на липидный состав крови [96]. Было прове дено сравнение метаболических эффектов пропранолола и празозина у больных гипертонической болезнью. Каждый препарат назначали в те чение 8 недель и установили, что пропранолол приводит у снижению холестерина ЛПВП в среднем на 13% и к повышению общих триглице ридов в среднем на 24%, тогда как содержание общего холестерина при этом существенно не изменялось.

В дальнейшем было показано, что наиболее неблагоприятное в от ношении атерогенеза действие на липидный обмен оказывают неселек тивные бета блокаторы: окспренолол и особенно пропранолол, кото рый в отличие от окспренолола не обладает собственной симпатомиме тической активностью. Средние уровни общих триглицеридов и триг лицеридов ЛПОНП после лечения пропранололом и окспренололом были значительно выше, чем после терапии кардиоселективными бета I адреноблокаторами атенололом и метапрололом. Более того, уровень 1.9. Побочное влияние некоторых лекарственных препаратов...

холестерина ЛПВП во время лечения неселективными блокаторами снижался в большей степени, чем во время терапии кардиоселективны ми препаратами, хотя различия в этом эффекте были статистически не достоверными. Ни один из изучавшихся препаратов не изменял уровня общего холестерина в плазме крови. Но гипотензивный эффект все же был наиболее выраженным у больных, получавших пропранолол [96].

Влияние бета адреноблокаторов на липиды и липопротеины зави сит от длительности лечения [97]. Наибольшее повышение уровня триг лицеридов в крови и снижение содержания холестерина ЛПВП наблю дались через 12 месяцев лечения. Концентрация холестерина ЛПНП воз растала на протяжении 6 месяцев, затем начинала снижаться и к концу 12 месяца почти достигала исходного уровня.

Таким образом, пропранолол и другие блокаторы бета адренергичес ких рецепторов, которые в течение продолжительного времени получа ют больные ИБС и гипертонической болезнью, могут существенно из менить липидный состав крови, в частности – соотношение между ате рогенными и антиатерогенными липопротеинами, и тем самым ускорить развитие атеросклероза. Замедление катаболизма триглицеридов в соче тании с повышением содержания общих триглицеридов и триглицери дов ЛПОНП и снижением уровня холестерина ЛПВП позволяет пред полагать, что бета блокаторы тормозят активность липопротеинлипазы плазмы крови. Снижение содержания в крови свободных жирных кис лот под влиянием бета блокаторов свидетельствует против повышенно го синтеза триглицеридов [98].

Другой нежелательный метаболический эффект основного предста вителя данной группы препаратов пропранолола – это значительное по вышение сывороточной концентрации мочевой кислоты [98]. Хотя та кое повышение не выходит за пределы верхней границы нормы, тем не менее его следует учитывать при длительном применении пропраноло ла, так как известно, что гиперурикемия является самостоятельным фак тором риска развития атеросклероза и ИБС.

Диуретики, особенно тиазидовые, широко применяемые как препа раты первого ряда для лечения всех форм артериальной гипертонии, вы зывают довольно много побочных действий, в том числе метаболичес ких.

В большинстве клинических исследований изучалось влияние “уме ренных” диуретиков (гидрохлортиазида, гипотиазида) и хлорталидона, так как именно эти препараты являются наиболее эффективными ги потензивными средствами. Данные, полученные при коротких курсах лечения, показали, что различные представители тиазидовых диурети ков могут повышать уровень общего холестерина в плазме крови и что особенно важно, преимущественно за счет холестерина ЛПНП [99]. Не было отмечено статистически значимых изменений содержания холес 70 ГЛАВА терина ЛПВП. Именно этим можно объяснить часто встречающиеся в литературе данные об увеличении отношения содержания общего хо лестерина к содержанию холестерина ЛПВП, которое указывает на из менение показателей липидного спектра в сторону атерогенности. По мимо повышения содержания общего холестерина и холестерина ЛПНП на фоне приема тиазидовых диуретиков, в некоторых исследованиях вы явлено и повышение в плазме крови уровня общих триглицеридов и триг лицеридов ЛПОНП [96].

Большинство работ касается лечения тиазидовыми диуретиками в те чение короткого времени (4 12 недель). Между тем метаболическое дей ствие их имеет принципиальное значение при более продолжительном лечении. В связи с этим наибольший интерес представляют результаты исследований уровня липидов и липопротеинов при длительной тера пии (6 месяцев и более). Так, в одной работе у больных гипертоничес кой болезнью изучена динамика изменений показателей липидного спектра в разные сроки 12 месячной монотерапии гипотиазидом в дозе 50 мг/сут [100]. Уже через 2 недели после начала лечения уровень обще го холестерина повысился на 23% и оставался увеличенным после 2, 6 и 12 месяцев лечения. Изменение общего холестерина происходило за счет нарастания концентрации холестерина ЛПНП, и этот сдвиг, хотя и ме нее выраженный, сохранялся при продолжении лечения. Существен но, что повышение уровня холестерина было более выраженным у лиц молодого и среднего возраста (моложе 45 лет). Это должно вызывать определенную настороженность, поскольку длительная терапия диуре тиками, необходимая для профилактики прогрессирования артериаль ной гипертонии, может способствовать ускорению атеросклеротичес кого процесса, о чем свидетельствует повышение индекса атерогеннос ти через 12 месяцев лечения. При этом, несмотря на увеличение содер жания апо А I вследствие одновременного нарастания апо В, соотно шение апо B/апо А I оказалось неизменным.

Механизм действия тиазидовых диуретиков на метаболизм липоп ротеинов неясен. Некоторые авторы считают, что определенную роль играют изменения гематокрита вследствие возрастания диуреза. Одна ко подобным образом можно объяснить изменение спектра липопроте инов при коротких курсах лечения диуретиками [101], тогда как повы шение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП отмечается, по крайней мере, через год после лечения тиазидами [100], а за этот срок сниженный объем плазмы крови обычно восстанавливается.

После отмены тиазидов обнаружена множественная линейная кор реляция между метаболизмом глюкозы и показателями липидного об мена [101]. На этом основании сделано предположение, что имеется какой то общий механизм влияния тиазидовых диуретиков на метабо лизм липидов и углеводов, связующим звеном которого, возможно, яв 1.9. Побочное влияние некоторых лекарственных препаратов...

Таблица 1. Влияние бета блокаторов, гипотензивных и мочегонных препаратов на липидный состав крови.

Препараты Уровень липидов и липопротеинов в плазме ТГ ХС ХС ЛПВП ХС ЛПНП Пропранолол = = Метопролол = = = Резерпин = = Альфа метилдопа = = = Празозин Гидрохлортиазид Хлорталидон = Фуросемид = = Спиронолактон = = = = ТГ – триглицериды;

ХС – холестерин.

увеличение;

снижение;

= отсутствие изменений.

ляется инсулинорезистентность в сочетании с умеренной гиперглике мией. В связи с этим повышение содержания холестерина в плазме во время лечения тиа зидами может быть связано с усиленным синтезом липидов в печени.

Имеются единичные сообщения о метаболических эффектах нетиа зидовых диуретиков – фуросемида и спиронолактона. Так, после лече ния фуросемидом отмечено повышение уровня триглицеридов и сни жение содержания холестерина ЛПВП, при этом уровень общего холе стерина не изменялся, так что холестериновый коэффициент уменьшил ся [96]. В отличие от тиазидовых диуретиков фуросемид уменьшал хо лестериновый коэффициент не за счет повышения холестерина ЛПНП и ЛПОНП, а вследствие снижения содержания фракции ЛПВП.

Длительное лечение спиронолактоном, по некоторым данным [101], не влияет на липидный состав крови. Поэтому для продолжительной терапии гипертонической болезни автор рекомендует применять пре имущественно спиронолактон, а не гидрохлортиазид.

Гипотензивные средства оказывают на липидный обмен различное влияние. В частности, резерпин и альфа метилдопа действуют главным образом на центральную нервную систему и не влияют на содержание общего холестерина и триглицеридов. Уровень холестерина ЛПВП сни жается, а отношение общий холестерин/холестерин ЛПВП под влия нием альфа метилдопа возрастает и не изменяется при лечении резер пином [96].

В последние годы большое внимание уделяется изучению метаболи ческих эффектов нового гипотензивного препарата празозина, относя 72 ГЛАВА щегося к группе селективных блокаторов альфа I адренорецепторов.

Большинство исследователей пришли к заключению, что празозин име ет важное преимущество перед бета блокаторами и другими гипотензив ными средствами, которое состоит в том, что он оказывает благоприят ное действие на липидный спектр крови. Установлено, что назначение празозина приводит к повышению уровня холестерина ЛПВП и сниже нию содержания общего холестерина за счет холестерина ЛПНП и ЛПОНП. Содержание триглицеридов в крови под влиянием празозина также понижается [100].

Имеются данные, которые позволяют думать, что празозин снижает уровень триглицеридов в плазме крови, активируя липопротеинлипазу, что приводит к усиленному расщеплению ЛПОНП. Повышение уровня холестерина ЛПВП в крови под действием празозина, по видимому, обусловлено двумя факторами: повышенной активностью липопроте инлипазы, которая, катализируя липолиз ЛПОНП, способствует пере носу липидов от ЛПОНП на предшественники ЛПВП, и повышенной активностью фермента ЛХАТ, который катализирует эстерификацию холестерина внутри предшественников ЛПВП, в результате чего после дние превращаются в зрелые частицы ЛПВП [44].

Приведенные данные о влиянии бета блокаторов, гипотензивных и мочегонных средств на липидный состав крови суммированы в табл. 1.5.

Как видно из табл.1.5, антиангинальные, гипотензивные и мочегон ные препараты можно разделить на 3 основные группы в зависимости от влияния на уровень липидов и липопротеинов в плазме крови: 1) пре параты, не оказывающие существенного влияния на содержание липи дов в плазме крови: резерпин, альфа метилдопа, спиронолактон;

2) пре параты, вызывающие нежелательные сдвиги в липидном составе кро ви: блокаторы бета адренергических рецепторов (особенно неселектив ные), тиазидовые диуретики, хлорталидон, фуросемид;

3) препараты, возможно, вызывающие благоприятные сдвиги в липидном составе кро ви (пока к этой группе можно отнести лишь празозин).

В последние годы появились данные о положительном влиянии на уровень липидов крови некоторых антагонистов кальция, в частности – исрадипина (ломира). Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в главе, посвященной лечению атеросклероза.

Несмотря на то, что в настоящее время нет прямого доказательства того, что нежелательные сдвиги в липидном спектре крови под влияни ем лекарственных средств способствуют ускоренному развитию атерос клероза, ряд исследователей [96,100,101] рекомендует учитывать нали чие или отсутствие метаболических эффектов при выборе препаратов для длительного лечения больных ИБС или гипертонической болезнью.

Итак, в настоящей главе коротко приведены основные данные о ли пидном обмене и его нарушениях, о факторах риска и патогенезе ате 1.9. Побочное влияние некоторых лекарственных препаратов...

росклероза, а также литературные сведения о специфических и неспе цифических влияниях, способствующих ускорению развития сосудис тых поражений. Следует, однако, подчеркнуть, что биохимические и морфологические нарушения при любой степени их выраженности не определяют особенностей клинических проявлений атеросклероза до той поры, пока сохраняется артериальный кровоток в объеме, адекват ном метаболическим (в основном кислородным) запросам органов и тканей. Только критическое снижение кровотока в артерии, поражен ной атеросклерозом, определяет ту или иную клиническую картину за болевания. Иными словами, истощение резервов артериальной дилата ции, снижение объемной скорости кровотока (вначале при нагрузке, а на поздних стадиях и в покое) и вследствие этого ишемию тканей мож но считать основной патофизиологической манифестацией атероскле ротического поражения сосудов. Рассмотрению этого вопроса посвя щена следующая глава нашей книги.

ГЛАВА 1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 74 ГЛАВА 1. Давыдовский И.В. Избранные лекции по патологии.–М.,1975.–135 с.

2. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз.–СПб: Питер Пресс,1995.–304 с.

3. Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Карпов Ю.А. Роль компонентов системы фибри нолиза в атеротромбогенезе // Кардиология.–1996.–№5.–С.68 71.

4. Thompson G. A handbook of hyperlipidaemia 2 nd, ed.–London, 1994.–200 p.

5. Аничков Н.Н. Об этиологии и патогенезе атеросклероза // Архив биол.наук.–1935.–Т.39.– С.51 85.

6. Haller H. Endotelial function. General consideration // Drugs.–1997.–vol.53.–P.1 10.

7. Воскресенский О.Н. Свободно радикальное окисление, антиоксиданты и атеросклероз // Кардиология.–1981.–№6.–С.118 123.

8. Карпов Р.С., Канская Н.В., Осипов С.Г. Роль иммунной системы в развитии гипер липопротеидемий.–Томск: Изд во Томск.гос.ун та,1990.–168 с.

9. Крылов А.А., Купчинский Р.А. Роль персистентной инфекции герпесвирусом Эпштейна Барр в этиологии атеросклероза и его осложнений // Кардиология.–1991.–№7.–С.74 77.

10. Купчинский Р.А. Доказательства причинно следственных отношений между вирусом Эпштейна Барр и атеросклерозом // Там же.–1993.–№4.–С.66 70.

11. Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных.–М.: Наука,1988.– С.231 232.

12. Evans A. (Ed.). Viral infection of humans, epidemiology and control.–New York,London.–1989.– P.265 292.

13. Климов А.Н. К спорам о холестерине // Кардиология.–1992.–№2.–С.5 8.

14. Климов А.Н., Плавинский С.Л. О причинах высокого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в Санкт Петербурге // Там же.–1997.–№3.–С.22 25.

15. Анестиади В.Х., Нагорнев В.А. Морфогенез атеросклероза.–Кишинев: Штиинца,1982.– с.

16. Вихерт А.М. Атеросклероз // Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И.Чазова.–М.:

Медицина,1982.–Т.1.–С.417 442.

17. Barghauty N., Geroubaco G., Nicolaides A. et al. Computer assisted carotid plaque characterisation // Eur.J.Endovasc.Surg.–1996.–Vol.9.–P.389 393.

18. Малышев П.П., Павлов Н.А., Левицкий И.В. и др. Сравнение влияния длительной гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестери немией и ишемической болезнью сердца // Кардиология.–1997.–№3.–С.26 36.

19. Grundy S., Ahrens E., Davidnjn J. The interaction of cholesterol absorbtion and cholesterol synthesis in man // J.Lipid Res.–1969.–Vol.10.–P.304 315.

20. Холодова Ю.Д., Чаяло П.П. Липопротеины крови.–Киев: Наук.думка,1990.–280 с.

21. Парфенова Н.С., Шестов Д.Б. Апопротеины плазмы крови и их полиморфизм как маркеры и предикторы атеросклероза // Кардиология.–1995.–№4.–С.41 48.

22. Лякишев А.А., Покровский С.Н., Сусеков А.В. Липопротеин (а) как фактор развития атеросклероза // Там же.–1991.–№2.–С.71 75.

23. Lenzi S., Scanu A., De Caterina R. Lipoprotein (a) as an athero thrombotic risk factor // J.Ital.Cardiol.–1996.–Vol.26.–P.1203 1225.

24. Erkelens D. Apolipoproteins in lipid transport // Postgrad.Med.J.–1989.–Vol.65.–P.275 281.

25. Gotto A., Pownall H., Havel R. Introduction to the plasma lipoproteins // Methods in Enzymology / Ed.J.Segrest.–London: Acad.Press,1986.–P.3 41.

26. Patsch J. Triglyceride rech lipoproteins and atherosclerosis // Aterosclerosis.–1994.–Vol. (Suppl.).–P.23 26.

Список литературы 27. Hokason J., Austin M. Plasma triglyceride level as a risk factor for cardiovascular disease independent of high density lipoprotein cholesterol level // J.Cardiovasc.Risk.–1996.–Vol.3.–P. 219.

28. Rubin E. Studies of lipoprotein (a) and high density lipoproteins in transgenic mice // Athero sclerosis.–1994.–Vol.110 (Suppl.).–P.77 81.

29. Чазов Е.И., Смирнов В.Н., Репин В.С., Ткачук В.А. Новое в изучении патогенеза и лечении атеросклероза // Клинич.медицина.–1991.–№3.–С.7 11.

30. Schnfeld G. Recent concepts of lipoprotein pathophysiology // Atherosclerosis.–1994.–Vol. (Suppl.).–P.3 9.

31. Goldstein J., Brown M. Receptor mediated endocytosis: concepts emerging from the LDL receptor system // Ann.Rev.Cell.Biol.–1985.–Vol.1.–P.1 39.

32. Oram J., Brinton E., Bierman E. Regulation of high density lipoprotein receptor activity in cultured human cells // J.Clin.Invest.–1983.–Vol.72.–P.1611 1621.

33. Wilt V., Gums J. Isolated low high density lipoprotein cholesterol // Ann.Pharmacother.–1997.– Vol.31.–P.89 97.

34. Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца / Под ред. Е.И.Чазова, А.Н.Климова.–М: Медицина,1980.–312 с.

35. Плавинская С.И., Шестов Д.Б., Плавинский С.Л., Хоптяр В.П. Роль общего холестерина плазмы крови и холестерина липопротеидов высокой плотности в прогнозе ишемической болезни сердца // Кардиология.–1997.–№2.–С.55 58.

36. Joosens J. Mechanisms of hypercholesterolemia and atherosclerosis // Acta Cardiol.–1988.– Vol.29.–P.63 83.

37. Kornitzer M. 20 years of cardiovascular epidemiology. The epidemiology viewpoint // Rev.

Epidemiol.–1996.–Vol.44.–P.563 576.

38. Beaumont J., Carlson L., Cooper G. et al. Classification of hyperlipidemias and hyperlipo proteinaemias // Bull.WHO.–1970.–Vol.43.–P.891 908.

39. Пузырев В.П., Степанов В.А. Патологическая анатомия генома человека.– Ново сибирск:

Наука,1997.–224 с.

40. Crundy S., Chait A., Brunsel J. Familial combined hyperlipidaemia workshop // Athero sclerosis.– 1987.–Vol.7.–P.205 207.

41. Репин В.С. Атеросклероз // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей / Под ред.

Е.И.Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.2.–С.136 155.

42. Chapman M., Huby T., Nigon F., Thillet J. Lipoprotein (a): implication in atherothrombosis // Atherosclerosis.–1994.–Vol.110 (Suppl.).–P.69 75.

43. Перова Н.В. Перспективные направления исследования роли липопротеидов в атеро генезе у человека: влияние на прогрессирование заболевания, значение в диагностике, возможности корригирующих вмешательств // Кардиология.– 1989.– №6.– С.5 9.

44. Gotto A. High density lipoproteins: Biochemical and metabolic factors // Amer.J.Cardiol.–1983.– Vol.52.–P.26 46.

45. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца.–М.: Медицина,1990.– 160 с.

46. Оганов Р.Г. Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца. Вопросы профилактики // Болезни сердца и сосудов: Руководство / Под ред. Е.И.Чазова.–М.:

Медицина,1992.–Т.2.–С.155 177.

47. Перова Н.В. Суммарный риск ишемической болезни сердца и показания к лечению гиперхолестеринемии (Применение Европейских рекомендаций 1994 г. к Российским условиям) // Кардиология.–1996.–№3.–С.47 53.

48. Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Холестерин крови и сердце человека: Кли ническая 76 ГЛАВА патофизиология и лечение.–СПб.: Наука,1993.–128 с.

49. Kim M. J., Dawes J., Jessup W. Transendotelial transport of modified low density lipo proteins // Atherosclerosis.–1994.–Vol.110 (Suppl.).–P.5 17.

50. Hopkins P., Williams R. A servey of 246 suggested coronary risk factors // Ibid.–1981.–Vol.56.– P.259 316.

51. Assmann G., Schulte H. Identification of individuals at high risk for myocardial infarction // Ibid.–1994.–Vol.110 (Suppl.).–P.11 21.

52. Knopp R., Zhu X., Bonet B. Effects of estrodens on lipoprotein metabolism and cardio vascular diseese in women // Ibid.–1994.–Vol.110 (Suppl.).–P.83 91.

53. Мясников А.Л. Атеросклероз: Происхождение, клинические формы и лечение.–М.: Медгиз, 1960.–444 с.

54. Simborg D. The status of risk factors and coronary heart disease // J.Chron.Dis.–1970.–Vol.22.– P.515 539.

55. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз.–М.: Наука,1996.–404 с.

56. Благосклонная Я.В., Алмазов В.А., Красильникова Е.И. Общность патогенетических механизмов ишемической болезни сердца и инсулиннезависимого сахарного диабета, профилактика, лечение // Кардиология.–1996.–№5.–С.35 39.

57. Чазова Л.В., Калинина А.М., Маркова Е.В., Павлова Л.И. Сахарный диабет: рас пространенность, связь с факторами риска ИБС, прогностическое значение // Тер.архив.– 1996.–№1.–С.15 18.

58. Assmann G. (Ed.). Lipid metabolism disorders and coronary heart disease.– Munchen: MMV Medizin Verlag,1993.–281 p.

59. American Heart Association: Coronary risk handbook. Estimating risk of coronary heart disease in daily practice // Amer.Heart Assoc.–1973.–P.1 50.

60. Розинова В.Н. Гладкомышечные клетки артерий и атеросклероз // Арх.пат.–1980.–№9.–С. 81.

61. Libby P. The active roles of cells of the blood vessel wall in health and disease // Mol.Aspects Med.–1987.–№6.–P.500 567.

62. Ефимов В.В., Ладный А.И. Патогенетическое значение простациклина при атеро склерозе // Тер.архив.–1985.–№9.–С.142 147.

63. Forstermann U. Die bedeutung der endothelzellen fur die regulation des tonus der glatten gefassmuskulatur // Z.Kardiol.–1986.–Bd.75.–S.577 583.

64. Takanashi M., Ikeda U., Masuyama J. et al. Involment of adhesion molecules in human monocyte adhesion to and transmigration through endotelial cells in vitro // Atherosclerosis.–1994.–Vol. (Suppl.).–P.73 81.

65. Нагорнев В.А. Функциональная характеристика эндотелия в динамике развития экспери ментального атеросклероза // Под ред. Е.И.Чазова, В.Н.Смирнова.–М.: Медицина,1983.–С. 41.

66. Mustard J., Packham M. The role of blood and platelets in atherosclerosis // Thrombos. Diathes.– 1975.–Vol.33.–P.44 53.

67. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии.–Мн.: Беларусь,1991.–302 с.

68. Steinberg D. Lipoproteins and the pathogenesis of atherosclerosis // Circulation.–1987.–Vol.76.– P.508 514.

69. Shimamoto T. Contraction of endotelial cells as a key mechanism in atherogenesis // Athero sclerosis III / Ed.G.Schettler, A.Weizel.–New York,1974.–P.64 72.

70. King S., Douglas J. Coronary angiography and angioplasty.– New York: Mc Graw Hill Book Co., 1985.–199 p.

71. Репин В.С., Преображенский С.Н., Мишарин А.Ю. и др. Клеточные механизмы Список литературы атеросклероза человека // Бюл. ВКНЦ АМН СССР.–1985.–№1.–С.19 33.

72. Lamarche B., Tehernof A., Moorjani S. et al. Small, dense low density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men // Circulation.–1997.–Vol.95.–P.69 75.

73. Born G., Triggle D., Poole Wilson P. Calcium antagonism and atherosclerosis.–London: Sci.Press Ltd.,1991.–90 p.

74. Фролькис В.В. Cердечно сосудистая система // Основы геронтологии / Под ред.

О.В.Коркушко.–М.: Медицина,1969.–С.165 202.

75. Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., Маньковский Н.Б., Минц А.Я. Атеросклероз и возраст.– Л.: Медицина,1982.–296 с.

76. Бисярина В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я. Артериальные сосуды и возраст.–М.:

Медицина,1986.–224 с.

77. Burger M. Altern und krankheit als problem der biomorphose.–Leipzig, Thieme, 1960.–784 s.

78. Принцева О.Ю., Тюрмин А.В. Пролиферация гладкомышечных клеток при гипертонии // Кардиология.–1991.–№12.–С.44 48.

79. Favre L., Vallotton M. Prostaglandines et pression arterielle // Schweiz.Med.Wschr.–1983.– Vol.113.–P.1042 1049.

80. Siervogel R., Roche A., Morris H. Blood pressure and its relationship to plasma lipids and lipoproteins in children // Prev.Med.–1981.–Vol.10.–P.555 564.

81. Steiner G. The dislipoproteinemias of diabetes // Atherosclerosis.–1994.–Vol.110 (Suppl.).–P. 33.

82. Преображенский Д.В., Махмутходжаев С.А. Влияние сахарного диабета на развитие атеросклероза // Кардиология.–1987.–№3.–С.116 121.

83. Дудаев В.А., Горин В.В. Факторы, способствующие гиперинсулинемии, и ее роль в атерогенезе // Там же.–1986.–№4.–С.106 113.

84. Зимин Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертония // Там же.–1996.–№11.–С.80 91.

85. Славина Л.С. Сердце при эндокринных заболеваниях.–М.: Медицина,1979.–184 с.

86. Тертов В.В., Собенин И.А., Гевара Х. Углеводный состав нативных и десиалированных липопротеидов низкой плотности плазмы крови больных коронарным атеросклерозом // Кардиология.–1992.–№9 10.–С.57 61.

87. Blumenthal H. Diabetes mellitus as a disorder of information flow // Handbook of diseases of aging / Ed. H.Blumenthal.–New York,1983.–P.181 220.

88. Сунцов Ю.И., Жуковский Г.С., Мазовецкий А.Г. Значение уровня инсулинемии в распространенности дислипопротеидемий и ишемической болезни сердца у мужчин // Кардиология.–1984.–№11.–С.36 39.

89. Липовецкий Б.М., Шлимович П.Б., Трюфанов В.Ф. Толерантность к углеводам, содержание иммунореактивного инсулина и соматотропного гормона в сыворотке крови у больных ишемической болезнью сердца с нормальным и повышенным уровнем липидов крови // Тер.архив.–1980.–№5.–С.26 30.

90. Stout R. Hormones and atherosclerosis.–Lancaster, Boston: MTP Press Ltd.,1985.–237 p.

91. Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т.Старковой.–М.: Меди цина, 1991.–512 с.

92. Дудаев В.А., Горин В.В., Шингирей М.В., Ключников Ж.И. Взаимосвязь между содержанием в крови тиреоидных гормонов, инсулина, обменом липидов и клиническим течением хронической ишемической болезни сердца // Тер.архив.–1985.–№12.–С.42 45.

93. Hermones and vascular disease // Ed.R.Greenhalgh.– Pitman Medical,1981.–344p.

94. Corrao J., Becker R., Ockene I., Hamilton G. Coronary heart disease risk factors in women // Cardiology.–1990.–Vol.77.–P.8 24.

78 ГЛАВА 95. Helgeland A., Hjermann I., Leren R., Holme I. Possible metabolic side effects of beta adrenergic blocking drugs // Brit.Med.J.–1978.–Vol.1.–P.828 838.

96. Преображенский Д.В. Влияние антиангинальных, гипотензивных и мочегонных средств на липидный состав крови // Кардиология.–1986.–№8.–С.118 122.

97. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // J.A.M.A.–1982.–Vol.248.–P.1996 2003.

98. Prichard B., Tomlinson B. The additional properties of beta adrenoceptor blocking drugs // J.Cardiovasc.Pharmacol.–1986.–Vol.8.–P.1 15.

99. Глезер Г.А. Диуретики: их место в антигипертензивной терапии // Кардиология.–1991.–№7.– С.90 99.

100. Профилактическая фармакология в кардиологии / Под ред. В.И.Метелицы, Р.Г.Ога нова.– М.: Медицина,1988.–384 с.

101. Ames R. Negative effects of diuretic drugs on metabolic risk factors for coronary heart disease // Amer.J.Cardiol.–1983.–Vol.51.–P.632 638.

ГЛАВА ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – ОСНОВНОЙ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН АТЕ РОСКЛЕРОЗА Основным патофизиологическим феноменом клинических прояв лений атеросклероза, независимо от локализации сосудистого пораже ния, является ишемия и гипоксия органов и тканей (сердца, мозга, мышц ног, кишечника, почек), приводящая к последующим морфологичес ким изменениям в них – дистрофии, атрофии, некрозу, склерозу.

В функциональном аспекте тканевая ишемия возникает, как извест но, при нарушении соответствия между метаболической (кислородной) потребностью органов в адекватном объеме оксигенированной крови и фактическим осуществлением кровоснабжения. Такое несоответствие наиболее часто возникает при недостаточности органного кровотока и одновременном повышении тканевых потребностей в кислороде.

По укоренившимся представлениям, ограничение органного крово тока при атеросклерозе обусловлено механическим препятствием вслед ствие облитерации или спазма сосуда. Однако патогенез клинических проявлений атеросклероза нельзя сводить только лишь к механическо му сужению сосуда. С современных позиций атеросклероз принято рас сматривать как комплекс морфологических, функциональных, метабо лических и гормональных нарушений.

В качестве основных причин уменьшения кровоснабжения органов при атеросклерозе выделены следующие факторы: 1) изменения крово тока на уровне крупных артерий;

2) нарушения микроциркуляции;

3) изменения физико химических свойств самой крови [1]. Эти три фак тора являются прямым следствием атеросклеротического процесса.

Дополнительными морфологическими и функциональными факто рами, способствующими снижению кровоснабжения органов, являют 80 ГЛАВА ся спазм сосудов и развитость коллатералей, но связь этих факторов с атеросклерозом неизвестна.

Изменения кровотока на уровне крупных артерий (макрогемодина мики) при атеросклерозе обусловлены несколькими причинами. В пер вую очередь, это истинное стенозирование, вызванное ростом атероск леротической бляшки. Стенозирование сосудов, вплоть до полной об литерации, может развиваться в результате осложнений – тромбоза, тромбоэмболии или кровоизлияния в бляшку. Следует иметь в виду и повышение сопротивления кровотоку при атеросклерозе, а также ри гидность склерозированных сосудов, что не позволяет им адекватно расширяться при необходимости увеличения кровотока. Описанные процессы, ограничивающие макрогемодинамику при атеросклерозе, хорошо изучены и не требуют подробных комментариев.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования убеждают в том, что атеросклероз неизбежно ведет к нарушению мик роциркуляции и транскапиллярного обмена, причем системного харак тера [2,3].

Анализ имеющихся данных показывает, что при всем многообразии сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений микроцир куляции на фоне атеросклероза их объединяет одно – в конечном итоге страдает перфузия органов и тканей, приводящая к нарушению транс капиллярного обмена и клеточного метаболизма. Исследования этой проблемы при наиболее частой – коронарной – локализации атероск лероза позволили выделить патофизиологический вариант ИБС, обус ловленный преимущественно патологией микрососудов [4,5].

Нарушениям макро и микрогемодинамики способствуют измене ния физико химических свойств самой крови, присущие большинству больных атеросклерозом. Речь идет о гемореологии, системе гемостаза и гиперлипидемии.

По мере развития атеросклероза повышается вязкость крови, обус ловленная изменением содержания форменных элементов, белков и ли пидов крови. Обобщающими проявлениями реологических нарушений являются “сладж феномен” и “синдром высокой вязкости” [6,7].

Изучению состояния гемостаза при различных сердечно сосудистых заболеваниях посвящено огромное количество исследований как в на шей стране, так и за рубежом. К настоящему времени можно считать твердо установленным тот факт, что для больных атеросклерозом харак терна наклонность крови к гиперкоагуляции (тромбофилия). При на личии дополнительных условий тромбофилия может реализоваться об разованием локального тромба или же синдромом диссеминированно го внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Синдром ДВС – это процесс образования тромбоцитарно фибри новых микротромбов в системе микроциркуляции, в результате кото ™ Ишемический синдром... рого возникают ишемические, геморрагические и некротические изме нения в органах и тканях. Доказано, что при коронарном атеросклерозе имеет место синдром ДВС, выраженность которого зависит от тяжести ИБС и наличия осложнений [6]. Так, в период учащения приступов сте нокардии отмечается более интенсивно протекающий процесс внутри сосудистого свертывания крови. Результатом последнего является бло када системы микроциркуляции мелкими тромбами, а также выделе ние тромбоцитами мощных вазоконстрикторов. С нарушениями гемо реологии и системы гемо стаза связывают возникновение приступов стенокардии у больных ИБС даже при неизмененных коронарных арте риях [6,7].

Так, клинически достоверно, было подтверждено мнение А.Л.Мяс никова (1960) о роли транзиторного коронарного микротромбоза как воз можной причины стенокардии Нарушениям гемодинамики, особенно микроциркуляции, при ате ро склерозе способствует гиперлипидемия. Возможные механизмы уча стия гиперлипидемии в патогенезе клинических проявлений атероск лероза суммированы на рис. 2.1.

В первую очередь необходимо указать на прямое повреждающее дей ствие холестерина на кардиомиоциты с последующим развитием кар дио склероза [8,145]. Известны и другие клеточно молекулярные меха низмы детергентного действия липидов.

Гиперлипидемия Атеросклеротическое Прямое повреждение кардиомиоцитов поражение сосудов Гемореология и система гемостаза Кислород транспортная функция крови Изменения системной и регионарной гемодинамики, микроциркуляции и транскапиллярной диффузии Ишемия, дистрофия, некроз, склероз Клинические проявления Рис. 2.1. Механизмы участия гиперлипидемии в патогенезе атеросклероза.

82 ГЛАВА Установлено, что гиперлипидемия ведет к изменению состава липи дов клеточных мембран, белково липидных взаимодействий в мембран ных структурах с изменением их функциональных свойств. Так, в част ности, показано, что под влиянием гиперхолестеринемии изменяется состояние кальциевого и натриевого насосов клеточных мембран, на рушается функция митохондрий и саркоплазматического ретикулума [10]. Все это, вместе взятое, неизбежно отражается на функциональной активности клеток, тканей и органов.

Оценивая патогенетическую роль гиперлипидемии, нельзя не вер нуться к нарушениям гемореологии. В настоящее время имеется доста точно данных, чтобы признать, что гиперлипидемия изменяет реологи ческие свойства крови, способствуя повышению ее вязкости, адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов, укорочению жизни тромбоци тов и снижению электрофоретической подвижности клеток крови [9].

В нормальном продвижении крови по сосуду важную роль играет так называемый пристеночный слой (гликикаликс). В условиях гиперхоле стеринемии на поверхности эндотелиальных клеток, обращенных в про свет сосуда, образуются плотные наложения липопротеинов, замещаю щих гликокаликс. В этих ситуациях, в зависимости от уровня гиперхо лестеринемии, кровоток в микрососудах отдельных органов замедляет ся на 20 40% [11]. Кроме изменения реологических свойств крови с пос ледующими нарушениями микроциркуляции, гиперлипидемия оказы вает негативное влияние на другие звенья тканевого гомеостаза.

Известно, что в кислород транспортной функции крови, кроме хи мического взаимодействия гемоглобина с кислородом, не менее важ ное значение имеет диффузия кислорода через мембрану эритроцита, слой плазмы, стенку капилляра и перикапиллярное пространство [12].

Процесс насыщения крови кислородом, как и отдача кислорода в ка пиллярах, должен пройти стадию растворения в плазме. В модельных опытах с искусственной и нативной плазмой было выявлено, что повы шение концентрации липидов приводило к заметному снижению ско рости диффузии кислорода. Самое значительное замедление диффузии отмечалось при уровне концентрации субстратов, превышавшем физи ологическую норму для человека [14]. Кроме того, в плазме, богатой липопротеинами, происходит обволакивание мембран эритроцитов, что препятствует выходу кислорода, изменяет деформируемость, облегчая тем самым агрегацию и образование микротромбов в сосудах [13], и усу губляет каскад метаболических нарушений в тканях.

Итак, имеющиеся в настоящее время данные позволяют говорить, по крайней мере, о двух путях участия гиперлипидемии в развитии ИБС и других клинических проявлений атеросклероза: во первых, гиперли пидемия является одним из факторов риска атеросклероза, и, во вто рых, она может существенно влиять на функциональное состояние всех Ишемический синдром... Атеросклероз Изменения физико химических свойств крови:

– реология – гемостаз – липиды Макрогемодинамика: Микрогемодинамика:

– стенозирование – замедление кровотока – окклюзия – сладж феномен – тромбоз – микротромбы – ригидность артерий – снижение проницаемости Снижение органного кровотока Дополнительные факторы:

– спазм – дефицит коллатералей Изменения органов и тканей:

– ишемия – дистрофия – атрофия – некроз – склероз Клинические проявления:

ИБС, ХЦВН, ОААНК Рис.2.2. Патогенез клинических проявлений атеросклероза.

элементов системы кровообращения.

Суммируя изложенное, в патогенезе клинических проявлений ате росклероза можно выделить три ведущих фактора: нарушения макроге модинамики, микроциркуляции и физико химических свойств крови, которые, взаимодействуя и взаимообусловливая друг друга, приводят, в конечном итоге, к недостаточности кровоснабжения различных орга нов и тканей.

Вопрос о роли ангиоспазма в развитии ИБС имеет длительную исто рию, и в разные периоды времени ему отводилась неоднозначная, по 84 ГЛАВА рою противоречивая роль. В настоящее время, благодаря широкому ис пользованию прижизненной коронарографии, вопрос этот получил объективно однозначное решение [53]. Убедительно доказано, что спон танный спазм венечных артерий действительно имеет место и наиболее часто отмечается при вариантной стенокардии (Принцметала).

Определенное влияние на ограниченность кровотока может оказы вать степень развития коллатеральных сосудов в органах. Хорошо изве стно, что развитие коллатерального кровообращения определяется не только степенью и сроком атеросклеротического поражения сосудов, но и индивидуальной реактивностью больного, обусловленной его кон ституционно генетическими особенностями [15]. Несомненно, что лица с низкой реактивностью будут иметь менее развитую коллатеральную сеть и, следовательно, более выраженные ишемические изменения в органах.

Относительно другого фактора патогенеза ишемии при атероскле розе, – повышения потребностей тканей в кислороде, – необходимо указать, что этот процесс, во первых, прямо с атеросклерозом не связан и, во вторых, для каждого органа имеет свою специфику. В целом для всех органов повышение потребности в кислороде связано с увеличе нием их функциональной активности, на чем, собственно, и основано применение дозированных нагрузок в диагностике нарушений регио нарного кровообращения при атеросклерозе. Рассмотрению этого про цесса в нашей книге посвящена специальная глава.

2.1. ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Несмотря на огромное количество исследований, посвященных про блеме физиологии и патофизиологии коронарного кровообращения, конкретное содержание механизмов регуляции и компенсации, обес печивающих адекватное кровоснабжение сердца, до конца не изучено.

Существующие разногласия в объяснении тех или иных механизмов ре гуляции коронарной гемодинамики обусловлены несколькими причи нами.

Во первых, это связано с тем, что на скорость и величину кровотока в коронарном русле влияют многочисленные физические, нейрогумо ральные и метаболические факторы, совокупность которых чрезвычай но сложно оценить даже в экспериментальных условиях.

Во вторых, существующие на сегодняшний день методы изучения коронарного кровотока не лишены недостатков, которые затрудняют, а нередко и способствуют ошибочной интерпретации полученных дан ных. Наиболее сложной задачей является оценка коронарного крово Ишемический синдром... обращения в условиях клиники, так как до сих пор не существует мето да, позволяющего точно измерить весь комплекс гемодинамических параметров этого сосудистого бассейна.

В третьих, следует обратить особое внимание на необходимость край не осторожной экстраполяции результатов экспериментальных иссле дований применительно к человеческому организму, в особенности при атеросклеротическом (и ином) поражении венечных артерий.

Вместе с тем ситуация не является абсолютно безнадежной. К на сто ящему времени на основании результатов фундаментальных иссле дований в экспериментальной и клинической кардиологии сложилась вполне аргументированная концепция, объясняющая механизмы коро нарного кровообращения.

Как известно, кровоснабжение сердца человека обеспечивается раз ветвлением двух мощных артериальных стволов: правой и левой венеч ных артерий, которые берут начало из соответствующих правого и ле вого синусов Вальсальвы и, следовательно, являются первыми ветвями аорты.

Левая коронарная артерия (ЛКА) представляет собой крупный со суд, диаметр которого может достигать 6 мм. Длина ее 8 10 мм. Артерия располагается между ушком левого предсердия и легочной артерией и делится, как правило, на две основные ветви: переднюю межжелудоч ковую и огибающую.

Передняя межжелудочковая ветвь является наиболее мощной;

она располагается в передней продольной венечной борозде и доходит до верхушки сердца, заходя иногда на его заднюю поверхность. Передняя межжелудочковая артерия отдает три группы ветвей: 1) к правому желу дочку;

2) к левому желудочку;

3) к межжелудочковой перегородке.

Огибающая ветвь ЛКА – крупный сосуд диаметром от 2 до 4 мм. На протяжении первых 3 5 см артерия бывает покрыта жировой тканью, а также небольшими участками мышечной ткани, которые перекидыва ются через нее, как мостик. Огибающая ветвь заканчивается обычно между тупым краем сердца и задней продольной венечной бороздой, где отдает 2 3 артерии тупого края, кровоснабжающие боковую поверх ность сердца, и 3 6 артерий, питающих заднюю стенку левого желудоч ка.

В ряде случаев ЛКА делится не на две, а на большее число ветвей.

Наиболее постоянной из дополнительных ветвей является диагональ ная ветвь, которая распространяется в латеральной части левого желу дочка, снабжая ее кровью.

Правая коронарная артерия (ПКА) в начальном отделе располагает ся позади основания легочной артерии, кпереди и под ушком правого предсердия. Далее артерия проходит по атрио вентрикулярной борозде на заднюю поверхность сердца, где образует заднюю межжелудочковую 86 ГЛАВА ветвь. В области верхушки сердца ПКА анастомозирует с ветвями ЛКА.

Кроме того, ПКА, отдавая 12 14 септальных ветвей, участвует в крово снабжении задней трети межжелудочковой перегородки. В ряде случа ев эта артерия может переходить на заднюю стенку левого желудочка, принимая участие в ее кровоснабжении.

На передней стенке правого желудочка от ПКА отходят 1 2 передние нисходящие ветви, питающие эту стенку. Одной из наиболее крупных ветвей ПКА является артерия острого края сердца (маргинальная ветвь).

Эта артерия питает боковую стенку желудочка и достигает верхушки, где анастомозирует с ветвями ЛКА и ПКА [16].

При делении коронарных артерий и их распределении в миокарде могут иметь место индивидуальные вариации. Наиболее непостоянным является кровоснабжение задней стенки сердца (диафрагмальной по верхности).

В толще миокарда коронарные артерии распадаются на артериолы и густую сеть капилляров. Венозные концы капилляров, анастомозируя между собой, образуют венулы и вены и формируют два пути оттока кро ви – через коронарный синус и передние вены сердца, каждый из кото рых впадает в правое предсердие.

Своеобразие венечного оттока заключается также в том, что в сердце человека каждую артерию сопровождает одна вена и, кроме того, суще ствует система сосудов Вьессена Тебезия, представляющая собой сеть анастомозирующих каналов, открывающихся во все камеры сердца. При нарушениях кровотока в венечных артериях сосуды Вьессена Тебезия приобретают компенсаторное значение [17,18].


Другой особенностью коронарного кровообращения, связанной с анатомическим своеобразием сосудистой системы сердца, является раз витая сеть капилляров. Доказано, что число капилляров на единицу объе ма миокарда в два раза превышает количество капилляров, приходящих ся на такой же объем скелетной мышцы [19].

Таким обильным кровоснабжением частично объясняется способность миокарда извлекать кислород из крови более активно, чем другие органы.

В условиях покоя коронарный кровоток у человека, по данным раз ных авторов, колеблется в диапазоне от 60 до 150 мл на 100 г массы ми окарда. Иными словами, для сердца весом около 300 г объем коронар ного кровотока составляет в среднем 250 мл/мин. Известно, что минут ный объем крови в покое составляет 4 6 л, следовательно, минутный объем коронарного кровотока составляет 5 6% от общего сердечного выброса. Во время максимальных физических нагрузок, когда сердеч ный выброс может возрастать до 25 30 л/мин, объем кровотока в венеч ных артериях имеет способность к более чем 10 кратному увеличению [18 22].

Это еще раз подчеркивает мобильность регуляции кровоснабжения 2.1. Физиология и патофизиология коронарного кровообращения сердечного насоса в быстром обеспечении конкретной гемодинамичес кой ситуации.

Исследованиями многих авторов показано, что основными физичес кими факторами, определяющими скорость и величину коронарного кровотока, являются (рис. 2.3): давление в аорте, функционирование восходящего отдела аорты как компрессионной камеры высокого дав ления с эластичными и упругими стенками, длительность диастолы, ме ханическая активность миокарда, коронарное сосудистое сопротивле ние, вязкость крови [18,21,23].

В других работах акцентируется роль окислительно восстановитель ных процессов в сердечной мышце, воздействия нейрогенных и гумо ральных, в том числе метаболических, факторов, влияющих на тонус венечных сосудов и тем самым обеспечивающих быструю перестройку коронарного кровотока [19,24,25].

Как видно на рис. 2.3, основным гемодинамическим фактором, оп ределяющим кровоснабжение миокарда, является пульсовое давление в аорте, между средним давлением в которой и величиной коронарного кровотока доказана прямая зависимость. Вместе с тем считается уста Компрессионная камера Трансмуральное восходящего давление в отдела аорты артериях Аортальное давление Коронарное Интрамуральное Продолжительность перфузионное давление в диастолы давление миокарде Вазодилатация: Коронарный Конечное – метаболическая кровоток диастолическое – холинергическая давление в – адренергическая желудочках Трофика миокарда Вазоконстрикция:

Растяжение Сократимость адренергическая волокон миокарда миокарда Сердечный выброс Рис. 2.3. Влияние физических факторов на коронарный кровоток ([27] с модификацией).

88 ГЛАВА новленным, что объемный кровоток в любой системе зависит от перфу зионного давления и сосудистого сопротивления [22,26].

В коронарной системе перфузионное давление упрощенно опреде ляется градиентом между давлением в устьях венечных артерий (сину сы Вальсальвы) и давлением в правом предсердии (коронарный синус) во время диастолы. Отсюда величина коронарного кровотока прямо про порциональна перфузионному давлению и обратно пропорциональна коронарному сосудистому сопротивлению [17 19,22].

В литературе имеются указания о практическом приравнивании коронарного перфузионного давления к величине диастолического дав ления в аорте из за низких значений венозного давления [27]. В свою очередь, давление в аорте (как систолическое, так и диастолическое) зависит от ударного объема левого желудочка, эластичности аорты и крупных артерий, вязкости крови и общего сосудистого сопротивления [20,26].

Функция аорты как компрессионной камеры для обеспечения непре рывности потока крови известна со времен С.Хейлса, который в 1733 г.

первым высказал мысль о пропульсивной роли аорты (цит. по [28]). Не мецкий физиолог О.Франк (1899) развил идеи С.Хейлса в теорию упруго го резервуара, и в настоящее время гемодинамическая роль аорты и круп ных артерий стала аксиомой в физиологии сердечно сосудистой систе мы.

Во время систолы левого желудочка аортальная компрессионная ка мера выполняет функцию резервуара крови, когда часть ударного объе ма (около 30 мл) заполняет растянутые сегменты восходящего отдела аорты. Благодаря эластичности и упругости стенок аорты, систоличес кий прирост объема ее восходящей части является крайне важным ге модинамическим условием для создания эффективного коронарного кровотока в диастолу. В связи с тем, что во время диастолы антеградный кровоток в восходящем отделе аорты прекращается, созданный в сис толу резервный объем крови попадает в устье коронарных артерий, яв ляясь единственным источником кровоснабжения сердечной мышцы в диастолическом периоде кардиоцикла [29,30].

Своеобразная особенность кровоснабжения миокарда заключается также в том, что вследствие ритмического сокращения сердечной мыш цы величина коронарного кровотока изменяется даже за время одного сердечного цикла. Среди гипотез, объясняющих фазность коронарного кровотока, наиболее распространена теория, согласно которой объем венечного кровотока пропорционален разнице между перфузионным и интрамиокардиальным давлением. Ведущую роль в увеличении перфу зионного и интрамиокардиального давления играет механическое со кращение, которое ограничивает коронарный кровоток вследствие рез кого повышения внутрижелудочкового и интрамурального давления и 2.1. Физиология и патофизиология коронарного кровообращения механической компрессии венечных артерий во время систолы [20,27].

По мнению К.Б.Тихонова [31], прилежащие друг к другу, но по раз ному ориентированные мышечные волокна при сокращении сердца со здают “эффект ножниц”. В результате этого кровоток в коронарных со судах в систолу может резко ограничиваться либо полностью прекра щаться. Кроме того, как считает автор, сокращение и утолщение мы шечных волокон вызывает удлинение ветвей субэпикардиальных арте рий, проходящих через толщу миокарда, что приводит к значительному повышению коронарного сопротивления.

Вместе с тем, несмотря на значительное увеличение интрамурально го давления, кровоток в интрамиокардиальных артериях, падая в сис толу на 40 85%, полностью не прекращается и составляет в среднем 25 30% диастолического кровотока [19].

Следовательно, в течение систолы сжатие венечных артерий не яв ляется тотальным и частично преодолевается коронарным перфузион ным давлением.

Как бы там ни было, считается твердо установленным тот факт, что 85 90% объема коронарного кровотока приходится на диастолический период, причем максимум кровотока совпадает с фазой ранней диасто лы. Это объясняется прежде всего тем, что в момент релаксации мио карда происходит быстрое снижение экстраваскулярной компрессии ве нечных артерий на фоне сохранения достаточно высокого давления в аорте. И, наконец, предполагается, что увеличение коронарного крово тока в первой половине диастолы связано с присасыванием крови в рас слабляющиеся желудочки [25,32].

Соотношение систолической и диастолической компонент крово тока, будучи изменчивой величиной в разных гемодинамических ситу ациях, в условиях покоя примерно равно 1 : 6. При этом отток венозной коронарной крови, наоборот, максимален в период систолы, что объяс няется теми же компрессионными механизмами [33].

Фазовые изменения кровотока особенно выражены в миокарде ле вого желудочка, а точнее в его субэндокардиальных слоях, где во время повышения внутрижелудочкового давления возможен даже ретроград ный кровоток, поскольку в этот момент интрамиокардиальное давле ние выше чем в аорте. Интрамуральное давление, нарастая от эпикарда к эндокарду, приобретает наиболее высокие значения в субэндокарди альных слоях, где оно может быть выше внутрижелудочкового как во время систолы, так и во время диастолы [18,33].

Таким образом, несмотря на различия в деталях, большинство ис следователей придерживается единой точки зрения о снижении, либо прекращении, коронарного кровотока в фазе повышения внутрижелу дочкового давления и максимальном кровотоке в период диастолы.

В миокарде правого желудочка интрамуральное систолическое дав 90 ГЛАВА ление не достигает высоких величин, в связи с чем кровоснабжение этого отдела сердца не имеет выраженных фазовых изменений. Достаточно высокое давление в аорте способствует относительно свободному про хождению крови по артериям правого желудочка, так как они не под вергаются существенному сужению интрамуральным давлением [18,25,30].

Отдельно следует осветить основные положения о нейрогумораль ных механизмах регуляции коронарного кровообращения.

Как известно, уровень энергетического обмена сердца даже в усло виях полного покоя достаточно высок. По данным А.В.Трубецкого [19], потребление кислорода в покое составляет 4 10 мл на 100 г массы мио карда в 1 минуту. При этом из притекающей крови экстрагируется 75% кислорода (для сравнения, ткань головного мозга экстрагирует лишь 25 30% кислорода). Содержание кислорода в коронарной венозной кро ви составляет всего 5 6 об %, тогда как в крови из полых вен 14 15 об %.

Поэтому всякое повышение потребности миокарда в кислороде обес печивается за счет повышения объема коронарного кровотока, проис ходящего, главным образом, вследствие дилатации венечных артерий и увеличения числа функционирующих капилляров.

В связи с тем, что собственные запасы кислорода, связанного в мио карде с миоглобином относительно невелики, а способность сердечной мышцы вырабатывать энергию путем анаэробного гликолиза – крат ковременна, существует тесная связь между уровнем миокардиальных метаболических запросов и величиной коронарного кровотока. При этом доказано, что артериолярный участок венечного русла обладает зна чительным резервом для расширения, и адекватная работа сердца в дан ных конкретных условиях прямо зависит от способности коронарных сосудов изменять свой тонус, а тем самым, и свою пропускную способ ность [34 36].


Регуляция тонуса коронарных артерий тесно связана как с метабо лическими запросами миокарда, так и с химическим составом притека ющей крови. Известно, что как при увеличении потребности сердца в кислороде, так и при недостаточном поступлении оксигенированной крови коронарные артерии расширяются. Первая реакция описана в ли тературе как рабочая гиперемия, вторая – как реактивная гиперемия [19,27].

В экспериментальных исследованиях показано, что при снижении насыщения крови кислородом на 10% объем коронарного кровотока по вышается почти на 300% [18].

Гипоксия автоматически вызывает дилатацию, так как дефицит кис лорода прямо влияет на гладкие мышцы артерий, изменяя электрохи мический потенциал мышечных клеток, что в свою очередь опосредует релаксацию прекапиллярного сфинктера [38]. Согласно другой точке 2.1. Физиология и патофизиология коронарного кровообращения зрения, при гипоксии происходит высвобождение метаболитов, таких, как аденозин и лактат, которые диффундируют в межклеточное про странство и вызывает вазодилатацию. Следует заметить, что аденозио новая гипотеза завоевала большую популярность в объяснении меха низмов вазодилатационных реакций при усиленной работе сердца и не достаточном кислородном снабжении миокарда [19,37].

Кроме аденозина и лактата, в качестве эндогенных агентов метабо лической природы, ответственных за расширение венечных артерий, на зывают углекислый газ, ионы калия, неорганический фосфат, простаг ландины, кинины, гистамин, а также состояние ацидоза [19,38]. Такие гуморальные агенты биогенной природы, как ангиотензин, эндотелин, лейко триены и высвобождающийся из тромбоцитов тромбоксан А2, обладают вазоконстрикторным действием [39 41].

Предполагается, что механизмы коронарной дилатации при рабочей и реактивной гиперемии различны, хотя и в том и другом случае сосуды расширяются. Существенное значение имеет тот факт, что при длитель ной реактивной гиперемии стенки сосудов утрачивают упругие свой ства и становятся более податливыми к действию сил экстраваскуляр ного сжатия во время систолы и при повышении конечного диастоли ческого давления в левом желудочке, тогда как при рабочей гиперемии коронарные сосуды, расширяясь, не теряют своих упругих свойств [19,37].

Своеобразными ауторегуляторными реакциями коронарные артерии отвечают на изменения перфузионного давления, что в литературе опи сывается как феномен Остроумова Бейлисса: при повышении перфу зионного давления наблюдается рефлекторная вазоконстрикция, а сни жение давления в сосудах вызывает их расширение [27,42].

Для понимания адаптационных процессов, происходящих в сердеч ной мышце, крайне важным представляется изучение механизмов ней рогенной регуляции коронарного кровообращения.

В результате экспериментальных исследований обнаружено, что вли яние блуждающих и симпатических нервов на венечные сосуды трудно отделить от их влияния на систему кровообращения в целом. В опытах на остановленных, фибриллирующих или сокращающихся сердцах с ис пользованием строго специфических фармакологических блокаторов выявлено, что вопреки классическим представлениям, раздражение блуждающего нерва вызывает снижение тонуса сосудов и увеличение коронарного кровотока [17,18].

При изучении симпатических нервных влияний была обнаружена еще более сложная картина в связи с наличием в сердце двух типов ад ренорецепторов. Обнаружено, что при раздражении симпатических не рвов первоначально происходит сужение коронарных сосудов, опосре дованное возбуждением альфа адренорецепторов. Продолжение сим 92 ГЛАВА патического раздражения вызывает вторичное возбуждение бета адре норецепторов и расширение сосудов. Раздражение симпатических не рвов, в конечном итоге, приводит к выраженному увеличению коро нарного кровотока, которое длительно сохраняется и после прекраще ния возбуждения [37,43].

Нервный контроль коронарного кровообращения обеспечивает со ответствие пропускной способности венечного русла текущим потреб ностям миокарда в кислороде и, по видимому, корригирует эффекты более инерционного по скорости включения, но обладающего мощным резервом, местного метаболического механизма регуляции [24,42,44].

В условиях высокой экономичности кровоснабжения миокарда ме стные факторы регуляции, действующие по принципу компенсации, до полняются более пластичной нервной регуляцией, способной “обры вать” инерционные перерегулирования кровотока, опосредованные тка невыми метаболическими факторами. Вероятно, этим объясняется па радоксальная, на первый взгляд, способность симпатических нервных влияний усиливать работу сердца и ограничивать коронарный крово ток и противоположное действие блуждающих нервов [24,38,43].

В литературе описана ауторегуляторная реакция венечных сосудов, обеспечивающая так называемый механизм “гашения” гиперметаболиз ма, при быстром переходе от высокой активности сердца к низкой за счет уменьшения нутритивного кровотока [19]. Предполагается, что ос новное значение симпатической вазомоторной иннервации заключается в предохранении сердца от последствий чрезмерной метаболической ва зодилатации за счет компенсированной вазоконстрикции [42,43].

Таким образом, природа создала весьма надежную “многоэтажную” систему регуляции кровоснабжения сердца. Многочисленные, нередко дублирующие друг друга механизмы обеспечивают точное соответствие величины коронарного кровотока кислородным потребностям сердеч ной мышцы как в условиях покоя, так и при физических, психоэмоци ональных нагрузках и других состояниях.

В клинической кардиологии одной из центральных является пробле ма изучения патофизиологических механизмов компенсации гемоди намического дефицита, обусловленного коронарным атеросклерозом.

Как известно, венечные артерии в покое обладают высоким тону сом, что обеспечивает им большой расширительный резерв, и увеличе ние работы сердца, повышающее кислородный запрос миокарда, сопро вождается 5 7 кратным увеличением коронарного кровотока. В связи с этим при атеросклерозе венечных артерий одним из основных компен саторных факторов является коронарный резерв, под которым понима ется способность коронарной сосудистой сети увеличивать объемный кровоток адекватно кислородным запросам миокарда в конкретной фи зиологической ситуации [19,45,46].

2.1. Физиология и патофизиология коронарного кровообращения Как уже было сказано, во время физической или психоэмоциональ ной нагрузки потребность миокарда в кислороде и энергетических суб стратах повышается, что вызывает расширение коронарных артерий. У больных атеросклерозом коронарный кровоток в этих ситуациях также возрастает, но, соответственно, увеличивается и сопротивление стено зированного участка сосуда. Складывается патогенетическая зависи мость, в которой уменьшение сопротивления резистивных сосудов вы зывает повышение сопротивления стеноза. Соответственно увеличива ется градиент давления в пре и постстенотических участках артерии.

Подчиняясь этим закономерностям, дистальнее стеноза падает перфу зионное давление и объемная скорость кровотока, развивается ишемия миокарда, находящегося в бассейне пораженного сосуда [19,47].

В потенцировании развивающейся ишемии следует отметить также определенную роль синдрома “межкоронарного обкрадывания”. Сущ ность этого феномена заключается в том, что дилатация коронарного русла, снижая сосудистое сопротивление, вызывает перераспределение кровотока в адрес непораженных артерий, вследствие чего в участках дистальнее стеноза усиливается падение перфузионного давления и объемного кровотока [47,48].

Необходимо добавить, что причиной внезапного резкого снижения кровотока может служить спазм магистрального коронарного сосуда в зоне стеноза. Предполагается, что наиболее вероятными причинами спазма являются агрегация тромбоцитов в области атеросклеротичес кой бляшки, пассивные изменения стеноза, обусловленные снижением перфузионного давления вследствие расширения резистивных сосудов, гидродинамическое повышение сопротивления стенозированного уча стка, а также системные адренергические реакции [49]. В результате ангиоспазма атеро склеротический стеноз может одномоментно дости гать критического уровня и приводить к ишемии и некрозу миокарда в связи с исчерпанием резерва коронарной дилатации и отсутствием воз можности быстрой гемодинамической перестройки венечного крово обращения.

В экспериментальных исследованиях при моделировании атероск лероза, ишемии и гипоксии было обнаружено ограничение расшире ния коронарных артерий, обусловленное повреждением метаболичес ких механизмов регуляции, а также снижением рецепторной чувстви тельности к медиаторам [27,47]. Видимо, следует признать, что функ циональная недостаточность метаболического механизма вазодилата ции также может быть причиной ограничения коронарного резерва и развития ишемии мио карда у больных атеросклерозом.

Считается доказанным, что недостаточность коронарного кровооб ращения приводит к снижению сократительной и насосной функции сердца. Согласно концепции В.Н.Фатенкова [25], хроническая ишемия, 94 ГЛАВА Атеросклероз венечных артерий Уменьшение коронарного кровотока Стресс Ишемия и гипоксия миокарда Снижение сократительной активности сердца Повышение интрамурального давления в слоях миокарда Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца Снижение сердечного выброса Рис. 2.4. Порочный круг, возникающий при атеросклерозе коронарных артерий.

возникающая вследствие редукции коронарного кровотока, обусловли вает нарушение сократимости всех слоев миокарда, а это, в свою оче редь, является причиной неадекватного снижения интрамурального давления в мышечных слоях и внутрижелудочкового давления в период диастолы. Нарушение процессов релаксации миокарда и снижение сер дечного выброса приводят к еще более выраженному уменьшению ко ронарного кровотока (рис. 2.4).

Здесь надо подчеркнуть, что в реальных условиях взаимодействие ме ханизмов и факторов, определяющих адекватное кровоснабжение либо развитие ишемии миокарда в результате истощения резервных возмож ностей коронарной сосудистой сети, оказывается гораздо сложнее, чем это представлено в общепринятых схемах. Степень стенозирования ар терий, гемодинамический режим перфузии миокарда, гидродинамика в пораженных сосудах, перераспределение кровотока в миокарде, тонус магистральных и резистивных сосудов, потребность миокарда в кисло роде, агрегация клеток крови и тромбоз, проявляющиеся в различной степени и включающиеся в нарушение баланса прямых и обратных свя зей в системе “потребность – доставка”, создают широкий диапазон кли нических проявлений коронарного атеросклероза от стенокардии на пряжения до внезапной смерти и инфаркта миокарда.

2.1. Физиология и патофизиология коронарного кровообращения 2.1.1. Ишемическая болезнь сердца Появление в отечественной литературе конца 50 х – начала 60 х го дов термина “ишемическая болезнь сердца” (ИБС) вызвало бурные дис куссии, так как не все клиницисты видели его преимущества перед уко ренившимся в нашей стране термином “атеросклероз венечных (коро нарных) артерий сердца”. Сторонники нового термина отмечали, что он более четко отражает патогенетическую сущность заболевания, про являющегося ишемией миокарда.

Согласно номенклатуре рабочей группы Комитета экспертов ВОЗ (1962, 1979), ИБС определяется как обусловленное расстройством ко ронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в ре зультате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и ме таболическими потребностями сердечной мышцы.

Понятие ИБС охватывает как острые преходящие, так и хроничес кие патологические состояния, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тром боз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, измене ния регуляции тонуса).

Нарушения кровоснабжения миокарда, связанные с поражением ко ронарных артерий иного происхождения (ревматизм, узелковый пери артериит, системная красная волчанка, амилоидоз, септический эндо кардит, паразитарные поражения, травмы и опухоли сердца, кардиоми опатии), а также обусловленные гемодинамическими сдвигами некоро нарного генеза (тахикардия, пороки аортального клапана), к ИБС не от носятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответ ствующих нозологических форм [50]. Синонимом термина ИБС являет ся распространенный в англоязычных публикациях термин “коронар ная болезнь сердца”.

Главным патогенетическим фактором ишемии миокарда является стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое наблюдается у 95% больных ИБС. Результаты сравнительных исследований показывают четкую зависимость между особенностями атеро склеротического поражения коронарного русла, характером те чения и прогнозом ИБС. Вместе с тем в патогенезе нарушений коро нарного крово обращения анатомический фактор не является един ственным.

В последние годы получены многочисленные доказательства пато генетической роли спазма коронарных артерий при ИБС [19,51,52].

Спазм венечной артерии – патологическая реакция, выражающаяся в сокращении гладких мышц сосудистой стенки, который может полнос тью перекрыть просвет сосуда. Но даже неполное закрытие просвета сосуда способно нарушать баланс между потребностью миокарда в кис 96 ГЛАВА лороде и его доставкой с кровью, что и лежит в основе коронарной недо статочности [19].

Всестороннее клиническое изучение спазма коронарных артерий по казало, что у большинства больных он происходит на фоне органичес ких изменений венечных сосудов [53]. Спазм может развиваться и в круп ных эпикардиальных стволах, и в мелких интрамуральных артериях. Он может быть локальным, захватывая отдельный участок одного, двух или даже трех сосудов, а также генерализованным [19]. При этом степень су жения просвета венечной артерии зависит как от тяжести атеросклеро тического поражения, так и от выраженности ангиоспазма. Иными сло вами, стенокардия имеет смешанный органический и функциональный характер. В наиболее общей форме эти представления изложены в кон цепции “динамического стеноза” [48], согласно которой регуляция со судистого тонуса в норме связана с существованием равновесия между вазоконстрикторными и дилатирующими влияниями на коронарные артерии. Сдвиг этого равновесия в виде усиления сосудосуживающих или, напротив, ослабления сосудорасширяющих воздействий приводит к уве личению тонического напряжения гладкой мускулатуры стенок артерий и в результате к уменьшению просвета (стенозу) сосуда. Кроме того, до пускается, что атеро склеротическая бляшка, расположенная эксцент рически под интимой, может действовать в качестве “триггера” [54], вызывая ангиоспазм вследствие извращения реактивности артериальной стенки в зоне поражения.

Таким образом, в большинстве случаев коронарная недостаточность, в том числе ее вазоспастическая форма, есть клиническое проявление атеросклероза, который приводит к нарушению функции гладких мышц сосудов. Это утверждение возвращает нас к представлениям и термино логии 50 х годов: “повышенная склонность стенок венечных артерий к спазму при атеросклерозе”. Но если тогда за этой формулировкой сто яли лишь клинический опыт наблюдательного врача и его интуиция, то сегодня мы знаем об этой “повышенной склонности” достаточно мно го, хотя далеко не все.

В реализации ангиоспастических реакций важное место принадле жит нарушению взаимосвязей между метаболитами арахидоновой кис лоты – простациклином и тромбоксаном [49,55,56].

Простациклин, вырабатываемый главным образом в интиме сосу дов, обладает выраженной антиагрегационной активностью и может вы зывать дилатацию коронарных артерий. Тромбоксан (его активная фор ма А2), в основном вырабатываемый тромбоцитами, является мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов. Считает ся, что в норме между простациклином и тромбоксаном существует ди намическое равновесие. При нарушении этого баланса в зонах повреж денного эндотелия артерий создаются особенно благоприятные усло 2.1.1. Ишемическая болезнь сердца вия для образования тромбоцитарных агрегатов. Число циркулирующих в крови тромбоцитарных агрегатов возрастает у больных ИБС с низкой толерантностью к физической нагрузке, при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда [52]. Образование таких микротромбов может стать дополнительным важным фактором, определяющим расстройства ко ронарного кровообращения, патогенетически связанным и с атероск леротической бляшкой, и с ангиоспастическими реакциями [56].

Итак, в основе спастических реакций коронарных сосудов лежат на рушения реактивности гладких мышц и сосудорасширяющей функции эндотелия, что характерно для атеросклероза. В этих условиях нейрогу моральные воздействия могут вызвать повышенную сократимость глад ких мышц артерий. Но коронарный спазм – явление многофакторное.

Свойство тромбоксана А2, выделяемого тромбоцитами при адгезии, и серотонина при их активации, сужать коронарные артерии объединяет спазм и процесс тромбообразования в единую цепь событий [55,56]. Эту цепь можно представить в виде упрощенной схемы, образующей пороч ный круг: тромб – спазм – ишемия – агрегация тромбоцитов – тромб.

В свою очередь, ишемия является не только звеном в этом порочном круге, она вызывает гипо– и акинезию миокарда, что само по себе на рушает микроциркуляцию (напомним, что систолическое сокращение миокарда, выжимая кровь из сердечной мышцы, способствует дрена жу). Кроме того, ишемия – инициатор болевого стресса, запускающего целый каскад нейрогуморальных реакций, усугубляющих коронарную недостаточность.

Таким образом, основным фактором, обусловливающим и возник новение и течение коронарной недостаточности, следует признать ту или иную выраженность атеросклероза с его биохимическими, морфо логическими и патофизиологическими проявлениями.

Расстройства коронарного кровообращения при ИБС в первую оче редь сказываются на окислительных и энергетических процессах и лишь в последующем на других реакциях и путях обмена, что в итоге может завершиться необратимыми метаболическими сдвигами и некрозом сер дечной мышцы.

У больных ИБС структура миокарда характеризуется неоднородно стью ишемического повреждения кардиомиоцитов, что соответствует не однородности поражения коронарных артерий и выраженности ге модинамических нарушений.

Невыраженная транзиторная ишемия приводит лишь к частичной и обратимой деструкции кардиомиоцитов. Недостаток кислорода вызы вает неполное разъединение актомиозиновых структур саркомера, в ре зультате чего миоцит теряет способность к релаксации и сокращению.

Эти контрактурные (субконтрактурные) миоциты отличаются укорочен ными саркомерами, и в них не находят сколько нибудь заметных мор 98 ГЛАВА фологических изменений, кроме умеренного набухания митохондрий и саркоплазматического ретикулума [57]. С прекращением ишемии кон трактурные миоциты полностью восстанавливают свою структурную це лостность и контрактильную активность.

Выраженная степень ишемии миокарда вызывает необратимые про цессы лизиса клеточных структур (распад миофибрилл, митохондрий и других органелл клетки) в контрактурных миоцитах. Преобладание про цессов лизиса приводит к необратимым нарушениям структурной це лостности, утрате сократительной функции миоцитов и увеличению их длины вследствие перерастяжения саркомеров.

Лизированные кардиомиоциты в дальнейшем замещаются соедини тельной тканью. Образование обширных рубцовых полей в местах ли зиса погибших миоцитов, а также растяжение и истончение этих участ ков миокарда приводят к увеличению полости левого желудочка под дей ствием внутрижелудочкового давления [45,58].



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.