авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 7 ] --

Б – поперечная проекция.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов рости и характере кровотока.

Спектральный анализ допплеровских сигналов показал различие ар териального кровотока в зависимости от возраста даже у здоровых лю дей (рис. 3.21).

Известно, что при исследовании скорости кровотока по сосудам с помощью ультразвука эффект Допплера проявляется тем лучше, чем выше эластичность стенки сосуда, эффективное давление и сопротив ление [96]. Это выражается в виде профиля скоростей (рис. 3.21) с кру тым подъемом ускорения (а). Снижение скорости движения (b) менее быстрое с инцизурой (с), дикротическим зубцом (d), постсистоличес ким забросом (е). Эластическое сопротивление артерии обусловливает появление позитивной волны (f). Таким образом, достаточная эластич ность артериальных стенок позволяет левому желудочку выбрасывать кровь в артериальное русло, даже если артериально капиллярное сопро тивление повышено. Способность артерий к эластичному сокращению обеспечивает поддержание кровотока во время диастолы. Вследствие атеросклероза эластичность артериальной стенки снижается, что ведет прежде всего к уменьшению вторичной позитивной волны (f), затем про исходит сокращение заброса (е), закругление вершины и расширение основания главного комплекса допплерограммы.

В соответствии с известными физическими закономерностями стенка сосуда обладает большим акустическим сопротивлением по сравнению с окружающими тканями, следственно, она дает более яркое отражение УЗ сигнала, чем близлежащие мягкие ткани. Просвет сосуда имеет мень шее акустическое сопро тивление, чем стенка, поэтому разница данно го показателя этих струк тур будет достаточно большой, чтобы резко конт растировать их изображение. Таким образом, контуры сосу дов и их просвет в норме идентифицируются дос таточно отчетливо, при этом стенки артерий ви зуализируются на экране УЗ прибора как яркие структуры, а просвет со суда выглядит темным Рис. 3.23. Пример дуплексного сканирования крупной артерии (общая сонная артерия) (рис. 3.22).

здорового человека. Пояснение в тексте.

198 ГЛАВА При сосудистой патологии различия в акустическом сопротивлении между просветом сосуда, его стенками и окружающими тканями умень шаются, что ведет к снижению контрастных различий между ними.

В современной УЗ диагностике используют приборы, работающие в В режиме реального масштаба времени, что означает возможность по лучения изображения и контроля за движением органов в соответствии с естественным временным ходом. Безусловными достоинствами этих приборов, выгодно отличающими их от других аппаратов, являются: вы сокая разрешающая способность, возможность получения изображения в любой плоскости и под любым углом сканирования интересующего сосуда, незаменимость при изучении движущихся объектов, в частно сти – пульсирующих сосудов.

Следует учитывать, что при распространении УЗ волны в различных средах происходит потеря энергии, и степень ее поглощения зависит от частоты УЗ сигнала. Чем больше частота, тем выше степень поглоще ния. Поэтому в УЗ сканировании для локации глубоко расположенных сосудов (грудная, брюшная полость, забрюшинное пространство) ис пользуют датчики с частотой 2,25 3,5 МГц. Для эхолокации поверхнос тных сосудов (конечности, шея) необходимы УЗ датчики с частотой 10 МГц [56].

Несомненным прогрессом явилась возможность одновременно с В сканированием выполнять Д УЗИ кровотока в сосуде (дуплексное сканирование, УЗ ангиография). Располагая метку, откуда будет осуще ВТПЖ ПКА ПКА ЛКА Ао Ао ЛКА ЛП Рис. 3.24. Ультразвуковое сканирование коронарных артерий. А – эхограмма;

Ао – аорта;

ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка;

ЛП – левое предсердие;

ЛКА – левая коронарная артерия;

ПКА – правая коронарная артерия. На схеме показано расположение устьев коронарных артерий в проекции створок аортального клапана.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов ствляться регистрация отраженного сигнала, на любой глубине УЗ луча под контролем изображения в В режиме, можно выбирать любой учас ток сосуда, в котором необходима регистрация скорости кровотока (рис.

3.23).

Современные УЗ приборы обладают возмож ностью сочетать режи мы В сканирования, Д УЗИ и цветного картирования потоков, что по зволяет определять характер и выраженность нарушений кровотока в зависимости от тяжести органически изменений сосудистой стенки.

Иными словами, такие приборы помогают параллельно оценивать мор фологический субстрат и функциональные проявления сосудистой па тологии.

УЗИ коронарных артерий в диагностике ИБС не получило широко го распространения. Между тем опубликованы многочисленные дан ные о возможности визуализации устьев коронарных артерий (чаще все го устье общего ствола ЛКА) с помощью двумерной эхокардиографии [54,55, 57].

Показано, что для локации ЛКА оптимальным является апикальное расположение датчика, при котором удается визуализировать артерию на максимальном протяжении и нередко идентифицировать прокси мальный отдел огибающей ветви. Препятствием для наблюдения арте рии из этого доступа является выраженная степень ожирения.

Парастернальное ультразвуковое окно привлекает возможностью ис следовать артерию с большим увеличением, так как отсюда она наибо лее близка к датчику (рис. 3.24). У пациентов с эмфиземой легких из этого доступа ЛКА не обнаруживается в связи с уменьшением акусти ческого окна. В этих случаях предпочтительным является субкосталь ный доступ.

У здоровых лиц толщина стенок ЛКА составляет 1 2 мм, ширина про света 3 6 мм. Внутренний контур артериальной стенки ровный. При ви зуальной сравнительной оценке плотность стенки артерии приближа ется к плотности прилежащего левого сегмента аорты и значительно ус тупает плотности переднего и заднего сегментов.

У больных ИБС выявлено увеличение плотности стенок ЛКА, обус ловленное атеросклеротическим поражением [57].

В литературе имеются данные о возможности применения чреспи щеводного УЗИ для визуализации коронарных артерий и изучения ко ронарного кровотока методом допплерографии и цветного картирова ния [58].

Несмотря на многообещающие предварительные данные, по мне нию авторитетных исследователей [54,55], ограничениями метода УЗИ коронарных артерий являются ложноположительные результаты и спо собность выявлять только значительные поражения коронарных арте рий – стенозы не менее, чем на 50%. Кроме того, вопросы специфично 200 ГЛАВА Б А Рис. 3.25. Пример дуплексного сканирования сонной артерии на уровне бифуркации у здорового человека. А – продольное В сканирование;

Б – допплерограммы кровотока в общей (1), наружной (2) и внутренней (3) сонных артериях.

сти и чувствительности методов УЗИ в выявлении коронарных стено зов нельзя считать окончательно решенными.

Развитие ультразвуковой технологии и катетерной техники привело к появлению метода внутрисосудистой ультразвуковой визуализации, который позволяет проводить качественную (субъективную) оценку биологических структур в зоне интереса, количественно анализировать акустические параметры (амплитуду, частоту, угол рассеяния отражен ного сигнала, акустическую плотность и неоднородность тканей), ха рактеризующие изучаемый объект: сосудистую стенку, атероматозные и тромботические наложения [59].

У больных ИБС внутрикоронарное УЗИ дает возможность качествен но и количественно определять выраженность стеноза, морфологичес кую структуру стенки артерии и атеросклеротической бляшки, а также оценивать функциональные свойства (эластичность, ригидность) коро нарной артерии [60].

Однако в настоящее время этот метод, по видимому, следует отнес ти к категории экстравагантных, и в ближайшие годы он едва ли станет доступен для широкого применения в клинике.

УЗИ брахиоцефальных артерий сейчас принадлежит основное зна чение в диагностике цереброваскулярной патологии, обусловленной ате 3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов dT BСС ПСС W НДС h/ ЗА МДС=h МСС=h КДС=h 2 ОА Рис. 3.26. Основные элементы допплерограммы общей сонной артерии [54].

Пояснение в тексте.

ро склерозом, тромбозом и эмболиями, неспецифическим аортоарте риитом, врожденными сосудистыми аномалиями. Считается, что с по мощью УЗИ можно установить локализацию и протяженность пораже ния примерно с той же точностью, как и при артериографии [61,93].

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с от кинутой назад головой, для чего под лопатки может быть подложен ва лик.

Датчик устанавливают в области яремной вырезки и отклоняют кза ди. Линия сканирования проходит во фронтальной плоскости. При этом на экране УЗ монитора видна дуга аорты с отходящими от нее основ ными ветвями: левой общей сонной и подключичными артериями. Для исследования сосудов шеи УЗ датчик располагают поочередно на обе их боковых поверхностях в области грудинно ключично сосцевидных мышц. Линия сканирования примерно совпадает с сагиттальной плос костью. Здесь обычно видны общие сонные артерии и их бифуркации.

На экране эхолокатора общая сонная артерия (ОСА) прослеживает ся на всем протяжении со светлыми, ровными, хорошо различимыми стенками. Отчетливо видна синхронная с сердечными сокращениями пульсация. Кроме основного ствола ОСА, хорошо дифференцируются 202 ГЛАВА наружная и внутренняя сонные артерии (ВСА), в которых при Д УЗИ регистрируются характерные спектры артериального кровотока (рис.

3.25).

Особенность кровотока по брахиоцефальным артериям у здоровых людей состоит в том, что ни в одной из фаз сердечного цикла он не до стигает нуля, поэтому на допплерограмме ОСА различают следующие элементы (рис. 3.26):

– МСС – максимальная систолическая скорость (h);

– ВСС – возрастание систолической скорости;

– МДС – максимальная диастолическая скорость (h1);

– КДС – конечная диастолическая скорость (h2);

– НДС – наклон диастолической скорости;

– ПСС – прирост систолической скорости;

– ЗА – закрытие аорты;

– ОА – открытие аорты;

– dT – время от открытия аорты до максимума ПСС;

– СУ – систолическое ускорение (СУ = ПСС : dT);

– ИЦС – индекс циркулярного сопротивления (ВСС / МСС);

– W– ширина кривой на уровне половины МСС.

С возрастом, даже у здоровых людей, меняется диаметр сонных ар терий и, соответственно, показатели кровотока. По мере нарастания сте нозирования ВСА больше 60% ее просвета отмечается увеличение ли нейной скорости кровотока в области стеноза. На спектрограмме это отражается повышением пиковой систолической частоты ультразвуко вого сигнала до 2000 2300 Гц и выше, регистрируется турбулентный по ток с расширением спектра как в фазе систолы, так и в фазе диастолы, исчезает “окно” под систолическим пиком.

В спектральном анализе допплерограммы для определения стенози рования сонных артерий выделяют три основных признака: изменение пиковой систолической частоты, величина спектрального расширения допплеровского сигнала, форма огибающей спектрограммы.

С внедрением методов В сканирования и дуплексного исследования появилась возможность документально подтверждать эволюцию атеро Степень стеноза, % = S S = х S1 + S S Рис. 3.27. Схема определения степени стенозирования артерии по данным ультразвукового В сканирования. Пояснение в тексте.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов склеротической бляшки от мо мента ее появления до развития стеноза или окклюзии артерии.

В одном из наших исследо ваний [62] в скринирующем А режиме было выполнено Б ультразвуковых ангиографий сонных артерий у пациентов с В различными сердечно сосуди стыми заболеваниями, но при отсутствии отчетливых клини а) 1 тип ческих проявлений хроничес кой цереброваскулярной недо статочности (ХЦВН). Среди всех обследованных наиболее частой (84%) патологией была ИБС.

Отдельную группу состави ли 54 больных с атеросклероти ческим поражением брахиоце фальных артерий и клиничес кими признаками ХЦВН II IV степени. Пациентам этой груп пы, кроме УЗИ сонных арте б) 2 тип рий, были выполнены восходя щая церебральная ангиография и операция каротидной эндар терэктомии с последующим макро и микроскопическим анализом биопсийного опера ционного материала (профессор И.В.Суходоло).

В работе использовали эхо камеры SSD 280 (фирма “Aloka”, Япония), “Ultramark HDI” (фирма ATL, США) и вы сокочастотный (7,5 МГц) ли в) 3 тип нейный зонд. Двумерное ска нирование сонных артерий вы полняли в продольной и попе Рис. 3.28. Эхоморфоструктурные типы ате речной проекциях с переднебо росклеротических бляшек в сонных а р т е р и я х. ковой поверхности шеи при А – продольное В сканирование;

Б – максимальном отведении голо поперечное В сканирование;

В – гистограмма эхо сигнала. Остальные пояснения в тексте.

204 ГЛАВА вы. Для количественной оценки амплитуды, частоты и интенсивности отраженного сигнала от стробируемого объекта применяли встроенную в прибор программу гистометрического анализа.

У больных ИБС атеросклеротическое поражение сонных артерий вы явлено в каждом четвертом случае. Чаще всего (83,3%) бляшки локали зовались в верхней трети и бифуркации ОСА. Асимметричное пораже ние наблюдалось в четыре раза реже, чем двустороннее и “многоэтаж ное”. Причем последний вид поражения у больных ХЦВН установлен в 85,2%. У 8 больных ИБС обнаружено бессимптомное одностороннее сте нозирование ВСА более 75% просвета сосуда. Здесь же надо заметить, что и у больных с синдромом ХЦВН не удалось проследить параллелиз ма между степенью стенозирования каротидных артерий и тяжестью не врологического дефицита. Это подтверждает литературные данные о том, что в 15 20 % случаев даже полная односторонняя окклюзия ВСА может протекать бессимптомно [63].

При сопоставлении частоты выявления каротидных стенозов с по мощью УЗИ и рентгеноконтрастной ангиографии корреляционный ана лиз показал высокое совпадение (r=0,789;

р0,01) результатов обоих ме тодов. Однако, по нашему мнению, применение двухосевого УЗИ позволяет более точно определять степень стенозиро вания артерий. Это связано с тем, что при измерении диаметра сосуда в одной продольной проекции истинная величина стеноза искажается, в особенности при эксцентрических бляшках, тогда как поперечное УЗ сканирование дает возможность определять площадь сечения артерии и степень ее сте ВСА ноза (рис. 3.27).

В ходе исследования каротидных стено 94% зов наше внимание привлекла неоднород ность интенсивности отражения сигнала, – 1 тип что могло отражать особенности морфоло 83% гической структуры атероматозных наложе – 2 тип ний. Первоначально среди всех УЗ находок были выделены две разновидности бляшек – 3 тип – плотные (“твердые”) и неплотные (“мяг кие”).

90% Интенсивность эхо сигнала от неплот ных бляшек не превышала 19 Дб и по уров ОСА ню приближалась к таковой от близраспо ложенной щитовидной железы, что, соб Рис. 3.29. Наиболее частая ственно, и позволило классифицировать эти ло кализация бляшки как “мягкие”, или рыхлые. атеросклеротических бляшек разных структурных типов в Вторая категория бляшек отличалась зна общей (ОСА) и внутрен ней сонной (ВСА) артериях.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов чительной (30 40 Дб) интенсивностью отраженного сигнала, гистомет рический анализ которого превышал уровень интенсивности сигнала от сосудистой стенки. Эти бляшки были отнесены к плотным, или гомо генным.

Гистометрическое разложение отраженной УЗ волны позволяет оце нивать консистенцию бляшки по максимальной амплитуде интенсив ности эхо сигнала, а ее структуру (однородность, неоднородность) – по частоте встречаемости максимального уровня во всем спектре сигнала (рис. 3.28).

Сопоставление гистометрического анализа В сканирования атеро склеротических бляшек и результатов гистоморфологического исследо вания операционного материала, полученного после каротидной эндар терэктомии (54 больных), позволило выделить вполне определенные эхоморфоструктурные критерии классификации атеросклероза. По мас сивности включения в бляшку грубых кальцинозных и фиброзных кон гломератов, наличию казеозного некроза и набухания, которые нашли свое отражение в данных УЗИ, все бляшки были разделены на 3 типа:

– 1 й тип – “мягкие”, рыхлые бляшки с низкой акустической плот ностью и амплитудой эхо сигнала в диапазоне от 8 до 18 Дб (рис. 3.28.а);

– 2 й тип – гетерогенные бляшки с широким диапазоном амплитуд ных характеристик интенсивности эхо сигнала (рис. 3.28.б);

– 3 й тип – плотные, гомогенные бляшки с высокой частотой амп литуд гистограммы в полосе интенсивности эхо сигнала от 19 до 35 Дб рис. 3.28.в);

Дискриминантный анализ результатов В сканирования и морфоло гического исследования показал достоверность ультразвуковой иденти фикации рыхлых липидных наложений в 95,8 %, гетерогенных фиброз ных бляшек в 77,5% и плотных кальцинированных и изъязвленных бля шек в 80% случаев.

Не лишены любопытства наши наблюдения локализации атероск леротических бляшек разных типов в каротидном бассейне (рис. 3.29).

Так, бляшки 1 го типа в 90% случаев располагались в нижней и средней третях ОСА, в ряде наблюдений циркулярно суживая просвет сосуда на протяжении до 2 см. Бляшки гетерогенной структуры (2 го типа) встре чались чаще (83 %) в верхней трети и в области бифуркации ОСА. Ате роматозные наложения 3 го (гомогенного) структурного типа в 94% на блюдений локализовались в области бифуркации и в устьях ВСА;

такие бляшки в 34% случаев имели концентрическую форму с выступающи ми в просвет сосуда фрагментами, в 8% – неправильную раковинооб разную форму, наиболее вероятно, вследствие изъязвления поверхнос ти бляшки. Среди всех больных с выявленным атеросклерозом сонных артерий у 12% выявлено сочетание бляшек разных структурных типов в одном сосуде и “многоэтажное” поражение ОСА и ВСА.

206 ГЛАВА Важно отметить, что, не найдя прямой зависимости между степенью стенозирова ния сонных артерий и тяжестью клинических проявлений ХЦВН, мы обнаружили связь между структурными типами атеросклеротического пораже ния сосудов и особенностями клинической симптоматики.

Так, у 173 больных со стеноза ми ВСА менее 75% при 3 м (плотном, гомогенном) струк турном типе бляшек невроло гический дефицит наблюдался лишь в 5% случаев, тогда как наличие рыхлых и гетероген ных бляшек у 64% больных со провождалось неврологически ми нарушениями различной тя жести (канд.мед.наук М.П.Плотников).

С учетом изложенного, при оценке атеросклеротического поражения сонных артерий с помощью В ангиосканирова ния, нам представляется целе сообразным определять не только степень стенозирования сосудов, но и интенсивность эхо сигнала, которая характе ризует структурные особенно сти атероматозных наложений, что, в свою очередь, подтверж дено почти полным совпадени ем результатов УЗИ с данными гистоморфологического иссле Рис. 3.30. Дуплексное сканирование дования.

стено зированной сонной артерии.

Как было указано выше, в Стрелкой указано направление кровотока.

настоящее время дуплексное Метка установлена в участках определения сканирование сонных артерий скорости кровотока: А – до бляшки;

Б – в (см. рис. 3.22) является глав области стеноза;

В – в пост стенотическом ным методом диагностики ка участке артерии. Остальные пояснения в тексте.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов ротидных стенозов. Стандартизованное дуплексное УЗИ лежит в осно ве многоцентровых международных исследований, таких, как “Asympto matic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) и “Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), в которых мы принимали участие. По мнению не которых исследователей [93], по своей диагностической значимости дуплексное УЗИ превосходит ангиографию даже при предоперацион ном обследовании больных с каротидным атеросклерозом. Вот, что пи шет профессор П.Р.Ф.Белл из Великобритании: “ В нашей практике ан гиография не выполняется, если только к этому нет специальных пока заний, мы полагаемся исключительно на характер поражения по дан А ным дуплексного сканирования. Ангиография назначается, если при дуплексном сканировании имеется проксимальный или дистальный обрыв изображения, и она не производится всем больным. У нас не было проблем при соблюдении данного правила более чем в 300 наблюдени ях каротидных эндартерэктомий” [64].

Дуплексное сканирование позволяет хорошо визуализировать ате ро склеротическую бляшку и определять характерные изменения кро вотока в области стеноза (рис. 3.30).

При стенозе ВСА на допплерограммах выявляют следующие наибо лее важные изменения:

– участок артерии с повышенной скоростью кровотока в области су жения просвета сосуда атеросклеротической бляшкой (рис. 3.30.б);

– участок артерии с турбулент ным током крови, выражающимся в типичном наложении допплеровских высокочастотных сигналов (свя занных с повышением скорости потока) и низкочастотных сигналов (обусловленных вибрацией стенок сосуда) (рис. 3.30.в);

– снижение скорости кровотока в ВСА на 30% и больше по сравне нию с контрлатеральной артерией;

– уменьшение диастолической составляющей скорости кровотока в ОСА по сравнению с контрлатеральной артерией.

Используемый в литературе термин “гемодинамически значимый стеноз” до настоящего времени не получил достаточно четкого опреде ления. Под ним обычно подразумевают такую стадию стенозирующего процесса, при которой возникает снижение мозгового кровотока. Кли В нически было установлено, что ишемические нарушения мозгового кро вообращения с наибольшей частотой возникают при сужении просвета ВСА на 75 90% [65]. Однако в ряде случаев даже полная окклюзия ВСА может не проявляться клинически и, наоборот – ишемические мозго вые катастрофы могут развиваться при небольших стенозах. Это обус ловлено тем, что опасность развития церебральной артерио артериаль ной эмболии зависит не от степени стенозирования, а от структуры ате росклеротической бляшки, изъязвлений и кровоизлияний, интраму ральных и пристеночных тромбов [66].

208 ГЛАВА I II III IV V A Б Рис. 3.31. Ультразвуковая классификация атеросклеротических бляшек в сонных а р т е р и я х. А – с х е м ат и ч е с к о е и з о б р а ж е н и е э х о м о р ф о с т р у к т у р ы б л я ш е к ;

Б – ультразвуковое изображение бляшек (указаны стрелками). Остальные пояснения в тексте.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов В современной зарубежной литературе для объединения подобных атеросклеротических поражений сонных артерий определено такое по нятие, как “эмбологенный потенциал бляшки с нестабильной морфо логической структурой” [66,67].

Современные УЗ приборы 4 5 го поколения оснащены специальны ми программами компьютерной обработки изображения, позволяющи ми с высокой точностью измерять акустические параметры эхо сигна ла, что в свою очередь, дает возможность детально анализировать струк турные характеристики изучаемого объекта, в частности – морфологи ческие особенности атеросклеротических бляшек [95].

На основании результатов УЗИ предложены различные классифи кации каротидных атеросклеротических бляшек. Например, их делят на гомогенные и гетерогенные [68], выделяют также мягкие, плотные и кальцинированные бляшки. Более прогрессивной представляется клас сификация, описанная в 1993 г. [69] и нашедшая свое применение в меж дународном многоцентровом исследовании по протоколу ACSRS. В этой классификации выделено 5 эхо типов атеросклеротических бляшек каро Правая рука Левая рука тидной локализации (рис. 3.31).

140 Тип I: однородные эхонегативные (мягкие) бляшки с наличием (или без) эхопозитивной (плотной) покрышки;

110 (0,78) 160 (1,14) Тип II: преимущественно эхонегатив ные бляшки с более чем 50% ными эхопозитивными ком 95 (0,68) 155 (1,10) понентами;

Тип III: преимущественно эхопози тивные бляшки с более чем 50% ными эхонегативными 90 (0,64) 100 (0,71) включениями;

Тип IV: однородные эхопозитивные (плотные) бляшки;

90 (0,64) 80 (0,57) Тип V: бляшки, которые невозможно классифицировать в связи с тем, что обширная кальцифи кация создает интенсивную Рис. 3.32. Схема ультразвукового акустическую тень.

определения регионарного При клиническом сопоставлении систоличес кого давления у выявлено, что эхопозитивные, плот больного со стенозом подвздошной ные фиброзированные бляшки с тол артерии (справа) и бед ренно стой фиброзной покрышкой чаще подколенного сегмента (слева). В скобках указаны значения индекса регионарного систолического давления.

210 ГЛАВА Таблица 3.1.

Соотношение лодыжечно брахиального индекса (ЛБИ) с тяжестью клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей [24].

Величина ЛБИ, усл.ед. Клинический признак 1,2±0,1 норма 0,6±0,2 перемежающаяся хромота 0,3±0,1 ишемическая боль в покое 0,1±0,1 угрожающий некроз тканей встречаются у асимптомных больных и рассматриваются как бляшки со стабильной морфоструктурой. Бляш ки эхонегативные, мягкие, с богатым отложением липидов или с кровоиз лияниями, много чаще обнаружива лись у больных с симптомами ХЦВН, были связаны с высокой частотой мозговых инсультов [69,95].

А Эта классификация признана бо лее надежной в динамическом наблю дении за больными с каротидными стенозами по сравнению с объектив ным неврологическим исследовани ем, так как предложенные градации атеросклеротических бляшек позво Б ляют лучше идентифицировать каро тидные поражения с высоким риском ишемического инсульта [70].

В заключение остается коротко упомянуть о том, что на сегодняшний день единственным реальным сред ством устранения стеноза и профи В лактики инсульта остается операция каротидной эндартерэктомии, одним из аспектов которой является пробле Рис. 3.33. Пример ультразвуковой ма рестенозов. При этом показано, спектрограммы бедренной (А), подко ленной (Б) и задней что в течение двух лет после операции большеберцовой рестеноз обычно связан с гиперпла (В) артерий здорового человека.

зией эндотелия и гладкомышечных 1 – систолический пик;

волны клеток интимы, а в более поздние спектро граммы прямого (2), сроки – с новообразующейся атерос о б р ат н о г о ( 3 ) и о т р а ж е н н о г о ( 4 ) клеротической бляшкой [96]. В свя кровотока;

5 – полоса частот огибающей спектрограммы;

6 – систолическое “окно”.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов зи этим, вполне очевидно, что в длительном послеоперационном на блюдении за такими пациентами методом выбора является качествен ное дуплексное УЗИ сонных артерий.

УЗИ брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечнос тей позволяет определять уровень сегментарной окклюзии, тяжесть сте нозирующего поражения сосудов и выраженность нарушений регионар ного кровообращения у больных ОАНК.

В ангиохирургической практике наиболее распространенной является УЗ допплерогра фия (флуометрия), которая дает возможность оценить пульсовой кровоток, систолическое давление (рис. 3.32) и скорость кровотока по артериям. При ОААНК важным диагностичес ким показателем является уровень регионарно го систолического давления в разных сегмен тах конеч ностей по сравнению с величиной АД в плечевой артерии.

Исследование выполняют при горизонталь ном положении больного. Манжету сфигмома нометра шириной 18 см накладывают на иссле дуемый участок конечности (бедро, голень);

А УЗ датчик устанавливают в проекции артерии под углом 450 в сторону притока крови;

появ ление первого сигнала при выпускании возду ха из манжеты указывает величину систоличес кого АД в данном сегменте. Аналогично изме ряют давление в плечевых артериях, после чего вычисляют индекс регионарного систоличес кого давления, как отношение давления в сег менте ноги к величине давления в брахиальной артерии. У здоровых людей этот индекс, как правило, превышает 1,0.

У больных ОААНК при ишемии II степени индекс давления на бедре колеблется от 0,9 до 0,8. Лодыжечно брахиальный индекс (ЛБИ) понижается примерно до 0,7. При ишемии III степени ЛБИ снижается до 0,5. При ишемии Б IV степени ЛБИ падает до 0,3 и ниже [96]. Ины ми словами, при окклюзирующем поражении Рис. 3.34. артерий нижних конечностей снижение ЛБИ Ультразвуковое коррелирует с тяжестью тканевой ишемии ангиосканирование (табл. 3.1).

брюш ной аорты (АО) Графическая регистрация Д УЗИ позволя здорового человека в продольной (А) и поперечной (Б) проекциях.

212 ГЛАВА 2 1А 3 1Б Рис. 3.35. Ультразвуковое ангиосканирование бедренной артерии в продольной (1А) и поперечной (1Б) проекциях, подколенной (2) и задней берцовой (3) артерий.

А Б Рис. 3.36. Ультразвуковое изображение атеросклеротической бляшки (указана стрелками) в бедренной артерии при продольном (А) и поперечном (Б) сканировании.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов ет оценивать качественные и количественные характеристики кровото ка в сосудах конечностей (рис. 3.21, 3.33). Качественная характеристи ка включает оценку огибающей спектрограммы, величину спектраль ного расширения. В норме имеются 3 волны спектрограммы: прямого, обратного и отраженного кровотока;

узкая полоса частот располагается вдоль огибающей спектрограммы, под систолическим пиком формиру ется “окно” (рис. 3.33).

При окклюзии аортоподвз дошного сегмента на спектро грамме бедренной артерии ре гистрируется нарушение фор мы огибающей, исчезновение обратного и отраженного кро вотока, увеличение времени подъема кривой и снижение пиковой систолической часто ты. Такие же изменения наблю А даются в кровотоке по подко ленной артерии у больных с ок клюзией бедренного сегмента.

При стенозе подвздошной, бедренной артерии на спектро граммах с дистальных сосудов отмечаются притупление вер шины, исчезновение волны об ратного кровотока, снижение пиковой систолической часто ты [96] Метод В сканирования дает Б возможность визуальной оцен ки атеросклеротического пора жения брюшной аорты и ее ма гистральных ветвей.

По литературным данным, использование УЗ ангиоскани рования позволяет получить изображение аорты у всех здо ровых лиц. Сканирование в В продольной плоскости, так же как и в поперечной, дает воз Рис. 3.37. УЗИ общей бедренной (А), можность изучать аорту на мак подколен ной (Б) и задней большеберцовой симальном протяжении. При (В) артерий здорового человека в режиме этом аорта имеет вид трубчатой дуплексного сканирования.

214 ГЛАВА структуры, постепенно суживающейся в дистальном направлении. В норме у стенок аорты гладкий, ровный контур, их толщина не превы шает 3 мм. Стенка аорты значительно толще стенки, расположенной рядом нижней полой вены. В обеих плоскостях сканирования просвет аорты (диаметром 2,0 2,4 см) однороден, не содержит никаких включе ний и отраженных сигналов, имеет темный цвет (рис. 3.34). Отличи тельной особенностью аорты является отчетливо видимая при В ска нировании пульсация на всем протяжении аорты, совпадающая с сер дечными сокращениями.

При поперечном сканировании в области бифуркации аорты по обе стороны позвоночника можно различить два небольших, диаметром 1, 1,2 см, округлых пульсирующих образования – общие подвздошные ар терии.

Подвздошные артерии как справа, так и слева, прослеживаются на протяжении 6 8 см в дистальном направлении от бифуркации аорты. Они имеют вид трубчатых структур с ровными, гладкими контурами внутрен 1 А 2 Б Рис. 3.38. Дуплексное сканирование нестенозирующего атеросклероза бедренной артерии.

1 – метка у становлена в центральной части просвета сосуда. Амплитуда и конфигурация спектрограммы кровотока (А) не отличается от нормы (см. рис.

3.33.А).

2 – метка у становлена над бляшкой. На допплерограмме (Б) регистриру ется уменьшение скорости и турбулентный характер кровотока: снижение систолического пика, расширение спектра частот, исчезновение “окна” и волны отраженного кровотока.

3.2.2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов ней поверхности стенок и отчетливо видимую пульсацию. Диаметр об щих подвздошных артерий равен 1,1±0,1 см, а наружных подвздошных – 0,9±0,1 см [61,96].

Исследование периферических артерий начинают с бедренного пуч ка, для чего УЗ датчик располагают вертикально, непосредственно под пупартовой связкой в анатомической проекции сосудов. Под постоян ным визуальном контролем исследуемого сосуда датчик смещают вниз по переднемедиальной поверхности бедра. При этом оценивается состо яние бедренной артерии на максимальном протяжении в дистальном на правлении. Аналогично исследуют подколенную артерию, в положении больного лежа на животе (рис. 3.35).

Пораженные атеросклерозом стенки периферических артерий име ют неровные контуры (рис. 3.36). Отражающая способность их различна:

максимальный эхосигнал дают кальцинированные бляшки, остальные уча стки стенки имеют меньшую интенсивность отражения, однако она всегда выше, чем у стенок непораженного сосуда.

В местах стенозирования артерий, как правило, хорошо видны учас тки кальциноза стенки, которые отличаются более высокой эхоплотно стью. Однако в отличие от полной окклюзии всегда сохранен просвет сосуда.

При стенозах наблюдается феномен исчезновения пульсации стенок артерии. Локальные стенозы обусловливают трудноразличимое исчез новение пульсации на небольшом участке артерии. В случае протяжен ного стеноза хорошо заметно снижение пульсации при приближении к зоне стеноза и полное прекращение сокращений стенок сосуда в месте стенозирования.

Метод дуплексного сканирования позволяет с большой точностью изучать состояние и толщину стенок периферических артерий, оцени вать гемодинамические параметры кровотока в отдельных сегментах ко нечности (рис. 3.37).

Изменения линейной и объемной скорости кровотока при стенозах и окклюзиях периферических артерий к настоящему времени хорошо изучены с помощью Д УЗИ и подробно описаны в литературе. Дуплек сное сканирование позволяет выявлять нарушения регионарной гемо динамики не только при тяжелой облитерации артерий, но также пока зывает особенности нарушений кровотока при нестенозирующем по ражении, когда, на фоне сохранного ламинарного движения крови в центральных слоях, пристеночный кровоток приобретает турбулентных характер (рис. 3.38), что может приводить к образованию тромбов на поверхности атероматозных наложений и обусловливает высокий риск артериальной эмболии.

В заключение осталось упомянуть, что УЗИ на основании визуаль ных данных и результатов допплерографии позволяет достоверно оце нивать эффективность лечения ОААНК, в частности, определять адек 216 ГЛАВА ватность эндоваскулярной дилатации артерий и состояние аортальных и периферических сосудистых протезов как синтетических, так и ауто венозных [96].

Таким образом, успехи ультразвуковой диагностики несомненны. Од нако бесспорно и то, что возможности УЗИ в комплексном обследова нии лиц с сосудистой патологией до конца не раскрыты. Дальнейшее совершенствование ультразвуковой аппаратуры, разработка новых тех нологий и методик сканирования и допплерографии коронарных и це ребральных артерий должны привести к повышению качественных ас пектов диагностики сосудистых заболеваний и к сокращению показа ний, а возможно, и постепенному отказу от инвазивных методов диаг ностики.

3.2.3. Магнитно резонансная (МР) томография сосудов Феномен ядерного магнитного резонанса был описан независимо друг от друга E.Purcell и F.Bloch в 1946 г., за что авторы получили в 1952 г.

Нобелевскую премию. Однако теоретические предпосылки намного опередили возможности практики, и только в 70 х годах появились со общения об использовании явления ядерного магнитного резонанса для получения изображения, а в 1977 г. была проведена первая томография внутренних органов человека [71].

РЧИ 90 М М М 1 2 3 Рис. 3.39. Схема изменения суммарного вектора намагниченности (М) парамагнитных ядер. 1 – ориентация ядерных диполей вне магнитного поля;

2 – в постоянном магнитном поле;

3 – явление прецессии в постоянном магнитном поле;

4 – приложение дополнительного резонирующего радиочастотного импульса (РЧИ), вызывающего прецессию под углом 90 0 к направлению силовых линий основного магнитного поля.

3.2.3. Магнитно резонансная (МР) томография сосудов Первые типы клинических МР томографов в силу своих техничес ких возможностей позволяли исследовать в основном голову, шею и го ловной мозг. В начале 80 х годов были созданы образцы томографов для всего тела, что привело к интенсивному исследованию внутренних ор ганов, костно мышечного аппарата и др. Бурно развивалась и сама ме тодика, включая создание все более совершенных компьютерных про грамм. В приборах последнего поколения (томографы фирм “Instrumentarium”, “Siemens”, “Bruker”, “General Electric”, “Picker” и др.) заложена возможность синхронизации измерений с физиологичес кой деятельностью, что позволяет исследовать сердце и сосуды с полу чением изображения в реальном масштабе времени.

Следует заметить, что при всех достоинствах МР томографию никак нельзя отнести к числу простых методов, поэтому определить возмож ности ее применения в клинике нельзя без достаточно глубокого, хотя по необходимости и упрощенного, понимания физических принципов, на которых она основана.

Некоторые феномены метода могут быть объяснены только с пози ций квантовой механики, однако изложение его основ может быть осу ществлено в терминах классической механики и магнетизма. Полная и строгая теория ядерного магнитного резонанса дана в соответствующих монографиях [71 74], к которым мы и отсылаем подготовленного чита теля.

МР томография использует магнитные свойства ядер некоторых хи мических элементов (H1, C13, N14, Na23, P31 и др), которые можно рас сматривать как маленькие магниты или магнитные диполи. В отсутствие внешнего магнитного поля ориентация ядерных диполей случайна, так что намагниченность исследуемого образца в целом равна нулю.

Магнит с набором градиентных и разночастотных катушек Z Y Х Передатчик Градиентная система Приемник Электронный блок Дисплей Управляющая ЭВМ Рис. 3.40. Упрощенная схема МР томографа.

218 ГЛАВА При помещении биологического объекта в постоянное однородное магнитное поле парамагнитные ядра ориентируются таким образом, что суммарный вектор намагниченности вращается вокруг параллельного направления магнитного поля, описывая поверхность конуса с проти воположнонаправленной вершиной. Это движение, именуемое прецес сией, аналогично отклонению оси вращающегося волчка от направле ния земного тяготения.

Для получения ядерного магнитного резонанса необходимо объект, помещенный в посто янное магнитное поле, облучить допол нительным радиочас тотным полем (рис.

3.39). Если частота ра диосигнала совпадает с параметрами ядра и магнитного поля, то возникает явление ре зонанса, то есть ато мы элемента погло щают энергию допол нительного импульса и переходят на более высокий энергетичес Рис. 3.41. Внешний вид МР томографа.

кий уровень.

После выключе ния радиочастотного сигнала суммарный вектор намагничен ности парамагнитных ядер, отклонившийся от направления сило вых линий основного поля, возвращается в исходное состояние, что обозначается как процесс релаксации.

Выделяют 2 време ни релаксации (Т):

Рис. 3.42. МР томограмма в поперечной (аксиальной) – Т1 – время про плоскости на уровне желудочков сердца: 1 – дольной спин реше позвоночник;

2 – правое легкое;

3– левое легкое;

4 – точной релаксации, правый желудочек;

5 – левый желудочек;

6 – правое которое отражает вза предсердие;

7 – нисходящая аорта.

3.2.3. Магнитно резонансная (МР) томография сосудов А А Б3 Б2 Б Рис. 3.43. МР томограмма головы человека. А – в сагиттальной плоскости по средней линии (А1) и анатомический срез на том же уровне (А2);

Б – МР томограмма головы в горизонтальной плоскости на разных уровнях (Б1, Б2, Б3).

имодействие резонировавших ядер с другими окружающими их ядрами и молекулами;

– Т2 – время поперечной спин спиновой релаксации, которое зави сит от взаимодействия магнитных моментов внутри ядра.

Параметры релаксации являются постоянными величинами ядер оп ределенного элемента при заданной температуре, параметрах постоян ного магнитного поля и переменного радиочастотного импульса.

Таким образом, суммируя и сильно упрощая, во время прецессии и релаксации резонировавшие ядра излучают слабые электромагнитные волны. При этом в катушке индуктивности, окружающей исследуемый объект, возникает переменная электродвижущая сила, амплутудно ча стотный спектр и временные характеристики которой несут информа цию о пространственной плотности резонирующих ядер, временах ре 220 ГЛАВА лаксации и других параметрах, специфичных для явления ядерного маг нитного резонанса определенного химического элемента [72].

Техника получения изображения определяется способами кодиро вания точек исследуемого объекта, позволяющими в регистрируемом сигнале отличить сигнал любой точки объекта от всех других. Для этого используется основное магнитное поле, три градиентных импульсных магнитных поля в трех взаимно перпендикулярных направлениях (X, Y, Z), передающая и принимающая радиочастотные катушки и электри ческий блок, формирующий под управлением ЭВМ последовательность импульсов и градиентных полей и регистрирующий МР сигнал (рис.

3.40). После обработки и Фурье трансформации принятых сигналов ЭВМ выводит изображение образца на экран видеомонитора. Очень важно при этом, что с помощью МР томографии можно получить изоб ражение объекта в трех взаимно перпендикулярных проекциях: попе речной (аксиальной), сагиттальной и фронтальной (корональной). Та кое изображение, с одной стороны, отражает анатомическое строение биологических структур, а с другой, – характеризует плотность ядер хи мических элементов, распределение скоростей потоков жидкостей, ин тенсивность биохимических обменных процессов [74,75].

Важнейшим преимуществом МР томографии перед компьютер ной томографией и рентгеноконстрастной ангиографией является ее безопасность, обусловленная тем, что МР визуализация не требует введения в кровоток контрастных средств и не использует ионизиру ющее излучение. Не менее выгодным отличием МР томографии от рентгенологического и ультразвукового исследования является воз можность получения изображения высокой контрастности в несколь ких проекциях, которое, кроме анатомических и морфологических показателей, позволяет оценивать метаболические особенности изу чаемых органов и тканей.

Сама процедура МР томографии заключается в следующем (рис.

3.41). Пациента помещают в градиентные катушки, расположенные в магните и имеющие отверстие диаметром 55 57 см, при этом область интереса располагается между обмотками разночастотной излучающей и воспринимающей катушки. Включается постоянное магнитное поле, и подается резонансный импульс. Излученный при релаксации сигнал воспринимается той же катушкой и подается для обработки в ЭВМ, пос ле чего на экране дисплея представляется сечение части тела человека в заданной плоскости (рис. 3.42).

Время одного исследования на МР томографе современной модели составляет примерно 15 мин, включая обработку сигнала. По мнению большинства специалистов, дальнейшее совершенствование аппарату ры позволит существенно сократить время, затрачиваемое на исследо вание.

Учитывая конструктивные недостатки первых типов приборов, на на 3.2.3. Магнитно резонансная (МР) томография сосудов чальных этапах развития метода изучалась возможность получения МР томограмм головы человека в разных плоскостях сечения (рис. 3.43).

Весьма важно, что во всех случаях метод позволил различить серое и белое вещество головного мозга: серое вещество содержит много про тонов в составе воды, а белое вещество – в составе липидов, поэтому время их релаксации различно [75 77], что, в свою очередь, обусловли вает контрастные различия изображения тканей головы и мозга.

В МР томографии сердца и сосудов важнейшим принципиальным фактором является дифференцировка изображения движущейся крови и окружающих тканей (сосудистая стенка, миокард), поскольку лами нарное движение жидкости при обычных скоростях кровотока либо дает сигнал небольшой величины, либо не дает вообще никакого сигнала [71].

Отсутствие сигнала движущейся крови позволяет даже на несинхро низированных томограммах получить четкое изображение полостей и стенок сердца, межжелудочковой перегородки. На синхронизирован ных с кардиоциклом изображениях могут быть измерены диастоличес кие и систолические размеры полостей желудочков (и, следовательно, – сердечный выброс), толщина и сократительная активность разных отделов миокарда. Можно видеть нарушения конфигурации сердца (на пример, аневризму), дефекты межжелудочковой перегородки, внутри сердечные тромбы и опухоли. Заманчивой представляется возможность сочетания исследования ишемии миокарда (по изменению содержания воды) с определением нарушения его функции [79].

Таким образом, МР томография визуализирует на разных уровнях все полости сердца, клапанные структуры, крупные сосуды, позволяет оценивать ряд анатомических, функциональных и биохимических па раметров, важных для диагностики сердечно сосудистых заболеваний [77].

Большой интерес вызывают перспективы МР ангиографии, т.е. не инвазивное получение изображений достаточно больших участков со судистого русла в проекционном формате при отсутствии фона от кос тей и мягких тканей.

Упомянутое выше отсутствие сигнала движущейся крови дает воз можность получать четкое изображение просвета сосудов, измерять их диаметр, выявлять зоны и протяженность обструкции. С помощью МР ангиографии можно контролировать проходимость сосуда или сосуди стого протеза после любых реконструктивных операций на аорте, сон ных, коронарных почечных и периферических артериях [80].

Весьма важную роль МР ангиография может играть в диагностике атеросклеротических поражений сосудов. Существующие в настоящее время методы их выявления можно условно разделить на две категории.

С помощью первой (рентгеноконтрастная ангиография и допплерогра фия) определяют проходимость сосудов и изменения скорости крово 222 ГЛАВА тока. С помощью второй (УЗИ и радионуклидная техника) оценивают функциональные и метаболические последствия нарушений кровото ка.

В принципе, МР томография может решать все перечисленные за дачи, и, более того, с помощью МР спектроскопии возможно опреде ление состава атероматозной бляшки. Суть дела в том, что жировая ткань (триглицериды) обладает коротким временем релаксации Т1 и значи тельным Т2, что обеспечивает высокую интенсивность сигнала. Обыз вествленная ткань, напротив, дает слабый сигнал ввиду короткого Т2 и относительно низкой протонной плотности. Соединительная ткань из лучает сигнал промежуточной плотности. Иными словами, МР томог рафия позволяет отличать липидные отложения и зоны кальцифика ции от других типов ткани и текущей крови и оценивать изменения эла стичности пораженных сосудов.

Наряду с бесконтрастной МР томографией в последние годы нача ли проводиться клинические исследования с применением контраст ных средств, обладающих парамагнитными свойствами. Принцип ме тода заключается в определении изменения регионарной интенсивнос ти сигнала в результате возрастания концентрации парамагнитного кон трастного вещества, которое приводит у укорочению Т1 и лучшему кон А Б Рис. 3.44. Церебральная МР ангиограмма здорового человека: А – передняя проекция, хорошо видны крупные интракраниальные артерии и сосуды Виллизиева круга;

Б – правая боковая проекция, отчетливо визуализируются ветви внутренней сонной артерии.

3.2.3. Магнитно резонансная (МР) томография сосудов трастированию сосу дов от соседних структур [81].

Наиболее перс пективными препа ратами признаны га долинийсодержащие вещества (в частно сти, гадолиний ДТПК). В немного численных клини ческих исследовани ях показана возмож ность использования А МР ангиографии с парамагнитным кон трастным усилением в диагностике забо леваний аорты и ее ветвей [81,82].

Метод МР томог рафии практически не имеет противопо казаний. Проведение исследования не по казано у больных с искусственными во Б дителями ритма, так как в магнитном поле нарушается их про Рис. 3.45. Церебральная МР ангиограмма при грамма, а также у па поражении сосудов. А – окклюзия левой внутренней циентов с крупными сонной артерии (стрелка);

Б – стеноз левой средней мозговой артерии. металлическими протезами, ввиду возможного термического эффекта под действием переменных магнитных полей и радиочастотных импульсов [76]. В 3% случаев отмечено развитие клау строфобии при помещении боль ных в относительно узкий канал магнита [83], поэтому МР томография может проводиться только у лиц с устойчивой психикой.

Основной причиной, ограничивающей широкое практическое при менение метода, является высокая стоимость оборудования, хотя есть основания надеяться, что со временем она станет сравнимой со стоимо стью рентгеновского компьютерного томографа [81]. Утешительным также является то обстоятельство, что магнит – самая дорогостоящая часть МР томографа – будучи однажды установленным, длительное 224 ГЛАВА время не нуждается в замене, несмотря на возможные усовершенство вания радиочастотных катушек, компьютерных программ и электрон ного оборудования. Здесь же необходимо подчеркнуть, что технология МР томографии быстро совершенствуется, поэтому многие из указан ных недостатков и ограничений временны.

МР томография в диагностике коронарного атеросклероза в насто ящее время не получила широкого распространения по нескольким при чинам. Во первых, быстрые проекционные смещения венечных арте рий во время циклических движений сердечной мышцы затрудняют по лучение качественного изображения. Во вторых, основные стволы ко ронарных артерий, имеющие сравнительно небольшой диаметр и изви листый ход, располагаясь в эпикарде, окружены жировой тканью, “за бивающей” их сигнал [85,86].


Первое препятствие уже сейчас можно обойти с помощью методов синхронизации или скоростной регистрации сигналов, использовани ем укоренных, так называемых градиентных импульсных последователь ностей с коротким (менее 100 мс) интервалом и уменьшенным углом отклонения вектора намагниченности, которые позволяют достичь вы сокой интенсивности сигнала от движущейся крови и низкой от стаци онарных тканей [85]. Второе препятствие, несомненно, будет преодо лено по мере совершенствования разрешающей способности МР томог рафии до субмиллиметрового уровня, когда удается отличить сигнал тон кой стенки артерии от сигнала ее жирового слоя [86], а также по мере развития метода парамагнитного контрастирования.

МР томография в диагностике атеросклероза экстра и интракрани альных артерий по сравнению с дуплексным сканированием имеет не которые преимущества, одним из которых является большое поле изоб ражения без артефактов от костных структур. Это позволяет одновре менно визуализировать интракраниальные ветви внутренней сонной и базилярной артерий, что важно для выявления сочетанных поражений церебральных сосудов [83,84].

На церебральных МР томограммах, полученных при обследовании здоровых добровольцев, сосуды выглядят как трубчатые структуры с по вышенной интенсивностью сигнала, резко выделяющиеся на фо не ок ружающих тканей. Сигнал от кровотока в них однороден, контур арте рий четкий (рис. 3.44). На МР ангиограммах, во фронтальной проек ции визуализируются дуга аорты, брахиоцефальный ствол, общие сон ные артерии, вертебральные, начальные отделы подключичных артерий, область бифуркации общих сонных артерий, внутренние сонные арте рии, начальные отделы наружных сонных артерий, средние и задние моз говые артерии, начальные отделы передних мозговых артерий [88].

Для выявления стенозов брахиоцефальных артерий (рис. 3.45) опти мальной методикой МР ангиографии в настоящее время является трех мерный режим исследования с последующей реконструкцией каждой 3.2.3. Магнитно резонансная (МР) томография сосудов интересующей артерии отдельно с помощью специальных компьютер ных программ [87,94]. В этом случае достигается максимальное подав ление артефактов от кровотока и лучшее пространственное разрешение.

Применение методики “спин эхо” также вносит существенный вклад в оценку степени стеноза, так как в отличие от МР ангиографии на этих изображениях можно видеть сосудистую стенку и собственно атероск леротическую бляшку [83,84].

В работах последних лет показана высокая разрешающая способность МР ангиографии в получении изображения брахиоцефальных и интра краниальных сосудов [84]. В отличие от ультразвукового сканирования МР ангиография в меньшей степени зависит от профессиональных на выков оператора, выполняющего исследование, что повышает возмож ности стандартизации результатов МР томографии. Кроме того, счита ется, что МР ангиограммы более удобны для понимания неспециалис тов, чем ультразвуковые изображения сосудов [83]. Расширив протокол исследования, можно получить МР томограммы головного мозга, оце нить состояние интракраниальных сосудов, наличие и характер очаго вых изменений в веществе мозга.

Церебральная МР ангиография, как и любой другой метод визуализа ции, имеет и ряд недостатков, среди которых наиболее существенным яв ляется возможность пропадания сигнала от кровотока из за артефактов, турбулентности потока, малого калибра сосудов и других причин. Это мо жет приводить к переоценке степени стеноза или ложноположительным заключениям.

Как мы уже отмечали, МР томографы – очень дорогостоящее и слож ное в эксплуатации оборудование, что делает невозможным их широкое использование с целью выявления каротидных стенозов (в отличие от ультразвуковых методов). На современном этапе развития медицинской техники МР ангиография не может быть рекомендована как метод скри нинга стенозов сонных артерий и других сосудистых поражений [89], в том числе при исследовании ветвей брюшной аорты и периферических артерий у больных ОААНК. Однако МР ангиография может быть ис пользована как весьма ценный неинвазивный метод при верификации данных УЗИ в сомнительных или диагностически сложных случаях, что позволит улучшить отбор больных для проведения рентгеноконтрастной ангиографии.

Вместе с тем было бы неправильным рассматривать МР томографию лишь как еще один метод в ряду рентгеновской и ультразвуковой инт ро скопии. Уже сегодня имеется достаточно оснований полагать, что она может значительно изменить практику современной медицины и, в частности, кардиологии и ангиологии, так как ее уникальная способ ность характеризовать болезнь и здоровье в фундаментальных химичес ких, морфологических и физиологических терминах открывает прин ципиально новые перспективы диагностики сердечно сосудистых за 226 ГЛАВА болеваний.

Резюмируя и обобщая данные, изложенные в этой главе, необходи мо высказать ряд соображений о целесообразности интеграции различ ных методов исследования для получения изображения внутренних ор ганов человека и оценки их функционального состояния.

Несмотря на различную физическую природу отдельных видов ме дицинского изображения, их объединяет прежде всего одна цель – по лучение визуальной информации о структуре и функции внутренних ор ганов. Важным общим свойством всех видов изображений является схо жесть психофизических и психофизиологических принципов их воспри ятия. Мощным стимулом для объединения различных визуализирую щих методов является широкое использование в них вычислительной техники для построения, обработки, хранения и представления изобра жения.

Можно сказать, что в настоящее время степень научной проработки и широта использования в практической медицине средств вычислитель ной техники в значительной мере характеризует уровень здравоохране ния.

В заключение необходимо подчеркнуть, что концепция медицинс кого диагностического изображения, базирующаяся на интеграции раз личных визуализирующих методов исследования, требует не только пе реосмысления направленности научных разработок в рентгенологии, радиологии и ультразвуковой технологии, но, по видимому, и переори ентации практического здравоохранения на создание в лечебных учреж дениях единых диагностических служб интегративного типа. Не менее очевидно также и то, что в вузовскую и последипломную подготовку специалистов должны быть внесены определенные коррективы.

ГЛАВА 3. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Петухов В.А., Тарковский А.А., Краюшкин А.В., Кузнецов М.Р. Нарушения липидного обмена при облитерирующем атеросклерозе // Грудная хир.–1995.–№1.– С.46 49.

2. Аронов Д.М., Жидко Н.И., Перова Н.В. и др. Взаимосвязь показателей холестерин транспортной системы крови с клиническими проявлениями и выраженностью коронарного атеросклероза // Кардиология.–1995.–№11.–С.39 45.

3. Оганов Р.Г., Сидоренко Б.А., Грацианский Н.А. и др. Клиническое значение гипер холестеринемии и ее коррекция: Круглый стол // Там же.–1991.–№10.–С.97 11.

4. Ахмеджанов Н.М., Грацианский Н.А., Кухарчук В.В. и др. Дискуссия по проблемам патогенеза, профилактики и лечения атеросклероза: Круглый стол // Там же.–1995.–№9.– С.71 89.

5. Меньшиков В.В. (ред.) Руководство по клинической лабораторной диагностике.– М.: Медицина,1982.–576 с.

6. Thompson G. A handbook of hyperlipidaemia.–2nd ed.–London, 1994.–200 p.

Список литературы 7. Творогова М.Г., Саатов А.А., Титов В.Н. Достоверно ли однократное определение содержания холестерина в крови? // Кардиология.–1996.–№3.–С.95 97.

8. Перова Н.В., Метельская В.А., Бубнова Н.Г. и др. Изменение показателей атеро генности липопротеидов под влиянием экзогенных воздействий в зависимости от фенотипа аполипопротеина Е // Там же.–1995.–№4.–C.12 17.

9. Титов Н.В., Творогова М.Г. Определение аполипопротеинов. Возможное диагности ческое значение // Тер.архив.–1992.–№6.–С.115.

10. Титов Н.В. Лабораторные методы исследования в кардиологии // Болезни сердца и сосудов:

Рук во для врачей / Под. ред. Е.И. Чазова.–М.: Медицина,1992.–Т.1.– С.464 481.

11. Report of the National cholesterol education program // Arch.Intern.Med.–1988.–Vol.148.– №1.–P.36 69.

12. Expert panel of detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults // JAMA.–1993.–Vol.269.–P.3015 3023.

13. The ILIB Lipid Handbook for clinical practice: Blood lipids and coronary heart disease / A. Gotto, G. Assmann, R. Garmena et al.–Huston: ILIB,1995.–195 p.

14. Жданов В.С. Морфологические особенности развития и течения коронарного атеро склероза // Кардиология.–1989.–№11.–С.43 46.

15. Тихонов К.Б., Воликов О.Ю., Минько Б.А. Методика и диагностическое значение обнаружения кальцификатов в коронарных артериях // Вестн.рентгенол.–1984.–№4.– С.53 59.

16. Федоров А.Ю., Щербань В.М. Рентгенодиагностика мышечных поражений сердца: Методич.

рекомендации.–Томск,1989.–6 с.

17. Целуйко В.И., Волков В.И., Лагунова Л.И. и др. Рентгенодиагностика обызвествле ния коронарных артерий у лиц молодого возраста // Кардиология.–1990.–№3.– С.103 105.

18. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Т.Я. Компьютерная томогра фия мозга.–М.: Медицина,1986.–256 с.

19. Рабкин И.Х., Овчинников В.И., Юдин А.Л. и др. Компьютерная томография в оценке функции аортокоронарных шунтов // Кардиология.–1989.–№8.–С.12 14.

20. Gunther R. Konventionelle und neu bildgebende verfahren in der angiologie // Therapiewoshe.– 1986.–Bd.36.–S.4233 4235.

21. Дан В.Н., Кармазановский Г.Г., Нарлыев К.М. Возможности компьютерной томогра фии в диагностике ангиодисплазий и выборе хирургической тактики // Хирургия.–1994.–№6.– С.21 23.

22. Рабкин И.Х. (ред.) Руководство по ангиографии.–М.: Медицина,1977.–280 с.

23. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография.–М.: Медицина,1974.–151 с.


24. Zanzer P., Rosch J. (Eds.) Vascular diagnostics: Non invasive and invasive techniques periinterventional evaluations.–Berlin, Heidelberg: Springer Verlag,1994.–528 p.

25. Killip Th. Показания к коронарной артериографии // Кардиология.–1982.–№2.

–С.33 37.

26. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. Клинико инструментальная диагнос тика поражений сердца и венечных сосудов.–Киев: Здоровья,1990.–192 с.

27. Савченко А.Г., Сидоренко Б.А., Померанцев Е.В., Ликов В.Ф. Показания к проведе нию селективной коронароангиографии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.–1991.–№3.–С.97 99.

28. Stewart J., Gray H., Ward D. et al. Major complications of coronary arteriography: The place of cardiac surgery // Brit.Heart J.–1990.–Vol.63.–P.73 77.

228 ГЛАВА 29. Розенберг В.Д., Непомнящих Л.М. Коронарография в патологической морфологии.– Новосибирск: Наука,1987.–244 с.

30. Белоножко А.Г. Состояние коронарных сосудов у больных ишемической болезнью сердца по данным коронарографии // Врач.дело.–1984.–№4.–С.24 27.

31. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца.–М.: Медицина,1978.–272 с.

32. Явелов И.С., Грацианский Н.А. Коронарография при стенозе ствола левой коронарной артерии: как уменьшить риск? // Кардиология.–1994.–№1.–С.11 17.

33. Горлин Р. Болезни коронарных артерий: Пер. с англ.–М.: Медицина, 980.–335 с.

34. Ambrose J., Winters S., Arrora R. et al. Coronary angiographic morphology in myocardial infarction: a link between the pathogenesis of unstable angina and myocardial infarction // J.Am.Coll.Cardiol.–1985.–Vol.6.–P.1233 1238.

35. Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.–1976.–№12.–С.41 46.

36. Перссон С. Ишемическая болезнь сердца. Состояние коронарных артерий и функциональ ное состояние левого желудочка // Вестн.рентгенол.–1991.–№5.–С.63 68.

37. Малеев Н. Основы фармакорентгенологии.–София,1985.–194 с.

38. Lopez G., Monteverde C., Jauregui R. et al. Sindrome X. Signos angiograficos // Arch.

Inst.Cardiol.–1989.–Vol.59.–P.257 266.

39. Халфен Э.Ш., Коц Е.Б. Прогрессирование коронарного атеросклероза: пути диагности ки, возможности прогнозирования и контроля // Кардиология.–1989.–№8.–C.5 8.

40. Савченко А.П., Матчин Ю.Г., Саед И.Р. и др. Клинические и ангиографические предикторы первичного успеха транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики у больных ИБС // Вестн.рентгенол.–1995.–№1.–С.5 10.

41. Dalichau H., Falk V., Trubenbach J. Progression of coronary artery disease after CABG // Progression and regression of atherosclerosis / Ed.Koenig W. et al.–Wien: Blackwell,1995.– P.353 361.

42. Рабкин И.Х. Некоторые наблюдения, основанные на данных коронарографии // Проблемы интервенционной радиологии: Тез. докл. X симпозиума.–М.,1992.–C.8 12.

43. Teitelbaum G., Higashida R. Cerebrovascular angiography // Vasular diagnostics / Eds.P.Zanzer, J.Rosch.–Berlin, Heidelberg: Springer Verlag,1994.–P.207 241.

44. Spies J., Bakal C., Burke D. et al. Standards for diagnostic arteriography in adults // JVIR.– 1993.–Vol.4.–P.385 395.

45. Шмидт Е.В. (ред.) Сосудистые заболевания нервной системы.–М.: Медицина,1975.– 63 с.

46. Nakstad P. Digital subtraction angiography of the carotid arteries // Acta Radiol.–1984.– Suppl. №366.–P.89 93.

47. Collins R., Peto R., McMahon S. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease // Zancet.–1990.–Vol.335.–P.827 838.

48. Osborn A. Introduction to cerebral angiography.–Philadelphia: Harper and Row,1980.–217 p.

49. Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей.–М.: Медицина,1975.–266 с.

50. Johnsrude I., Jackson D., Dinnick N. A practical approach to angiography.–Boston: Zittle, Brown,1987.–384 p.

51. Zeitler E. Peripheral angiography // Vascular diagnostics / Eds.P.Zancer, J.Rosch.–Berlin, Heidelberg: Springer Verlag,1994.–P.316 328.

52. Зарецкий В.В., Бобков В.В., Ольбинская Л.И. Клиническая эхокардиография.– М.: Медицина,1979.–248 с.

Список литературы 53. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии.– М.: Медицина,1981.–160 с.

54. Мухарлямов Н.М. (ред.) Клиническая ультразвуковая диагностика: Рук во для врачей:

В 2 т., Т.1.–М.: Медицина,1987.–328 с.

55. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.–М.,1993.–347 с.

56. Pellerin D., Cohen L., Larrazet F. et al. Prejectional left ventricular wall motion in normal subjects using Doppler tissue imajing and correlation with ejection fraction // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.– P.601 607.

57. Антонов О.С., Кузнецов В.А. Исследование левой коронарной артерии методом ультра звукового секторального сканирования // Кардиология.–1985.–№7.–С.25 28.

58. Daniel W., Mugge A. Transesophageal echocardiography // N.Engl.J.Med.–1995.–Vol.332.– P.1268 1279.

59. Peters R., Kok W., Bot H. et al. Tissue characterisatrion of coronary atherosclerotic lesions by intravascular ultrasound imaging // New developments in the diagnosis of coronary heart disease.– Amsterdam: Knoll,1994.–P.13 23.

60. Ziada K., Tuzcu E., De Franco A. et al. Intravascular ultrasound assessment of the prevalence and causes of angiographic “Haziness” following high pressure coronary stenting // Amer.J.Cardiol.–1997.–Vol.80.–P.116 121.

61. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование.–М.: Медицина,1991.– 176 с.

62. Соколов А.А., Дудко В.А. Ультразвуковое сканирование в оценке структурных особен ностей атеросклеротического поражения сонных артерий // Современные способы лучевой диагностики в кардиологии.–Томск,1990.–С.139 141.

63. Bock R., Gray Weale A., Mock P. et al. The natural history of asymptomatic carotid disease // J.Vase.Surg.–1993.–Vol.17.–P.160 171.

64. Белл П.Р.Ф. Каротодная эндартерэктомия // Ангиол.сосуд.хир.–1995.–№3.–С.14 23.

65. Schroeder T. Hemodynamic significance of internal carotid arthery disease // Acta neurol. Scand.– 1988.–Vol.77.–P.353 372.

66. Bock R., Zusby R. Caratid plague morphology // Diagnostic vasсular imaging / Eds. K.Zabs at al.– London: Arnold,1992.–P.225 236.

67. Comerota A., Katz M., White J. The preoperative diagnosis of the ulсerated carotid atheroma // J.Vase.Surg.–1990.–Vol.11.–P.505 510.

68. Sterpetti A., Schultz R., Feldhaus R. et al. Ultrasonographic features of carotid plagues // Surgery.–1988.–Vol.104.–P.652 660.

69. Geroulakos G., Ramaswami G., Nickolaides A. et al. Characterisation of carotid palgues using high resolution real time ultrasonography // Brit.J.Surg.–1993.–Vol.80.

–P.1274 1277.

70. El Barghouty N., Geroulakos G., Nickolaides A. et al. Computer assisted carotid plague characterization // Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.–1995.–Vol.9.–P.389 393.

71. Morris P. Nuclear magnetic resonance imaging in medicine and biology.–Oxford: Clardeon, 1986.– 350 p.

72. Farrar T., Becker E. Pulse and Fourier transform NMR.–New York: Academic Press,1971.–240 p.

73. Kaut C. MRI workbook for technologists.–New York: Raven Press,1992.–270 p.

74. Runge V., Awh M., Buttner D., Kirsch J. Magnetic resonance imaging.–Philadelphia:

Zippincott,1995.–396 p.

75. Михайлов В.А. Технология магнитно резонансной томографии // Вестн.рентгенол.–1995.– №1.–С.32 36.

76. Беленков Ю.Н., Рубашов И.Б., Крутских В.И., Кнорин Э.А. Опыт применения ЯМР 230 ГЛАВА томографии // Тер.архив.–1984.–№2.–С.108 110.

77. Беленков Ю.Н. МР томография сердца и сосудов // Болезни сердца и сосудов: Рук во для врачей/ Под ред. Е.И.Чазова: В 4 т.–М.: Медицина,1992.–Т.1.–С.443 464.

78. Синицын В.Е. Магнитная резонансная томография в исследовании сердца // Кардиология.– 1990.–№3.–С.107 113.

79. Schaefer S. Cardiovascular applications of nuclear magnetic resonance spectroscopy // Amer.J.Cardiol.–1989.–Vol.64.–P.38 45.

80. Wolf G. Magnetic resonance imaging and the future of cardiac imaging // Brit. J. Surg.– 1995.– Vol.86.– P.936 941.

81. Baert A., Marchal G. CT and MR angiography // Med.Radiol.–1995.–Vol.40.–P.51 54.

82. Prince M. Gadolinium enhanced MR angiography // Radiol.–1994.–Vol.191.–P.155 164.

83. Синицын В.Е., Пустовитова Т.С., Сумароков А.Б. и др. Выявление стенозов сонных артерий с помощью магнитной резонансной ангиографии // Кардиология.–1995.–№5.– С.50 54.

84. Culebras A., Kase C., Masdeu J. et al. Practical guidelines for the use of imaging in transident ischemic attacks and acute stroke // Stroke.–1997.–Vol.28.–P.1480 1497.

85. Edelman R., Manning W., Burstein D., Paulin S. Coronary arteries: breath hold MR angiography // Radiology.–1991.–Vol.181.–P.641 643.

86. Zid., Paschal C., Haake E., Adler Z. Coronary arteries: three dimensional MR imaging with fat saturation and magnetization transfer contrast // Radiol.–1993.–Vol.187.–P.401 406.

87. Henning J., Wentz K. Cerebrovascular MR imaging // Vascular diagnostics / Eds. P.Zancer, J.Rosch.–Berlin, Heidelberg: Springer Verlag,1994.–P.401 413.

88. Беличенко О.И., Абрамова Н.Н., Арабидзе Г.Г. и др. Клиническое применение маг нитно резонансной томографии и магнитно резонансной ангиографии в диагностике пора жений экстра и интракраниальных артерий у больных с артериальными гипертониями // Вестн.рентгенол.–1994.–№3.–С.25 28.

89. Masaryk A., Ross., Di Cello M. et al. 3DFT MR angiography of carotid bifuraction: Poten tial and limitations as a screening examination // Radiol.–1992.–Vol.179.–P.761 168.

90. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial:

interim results for symptomatic patients with severe (70 99%) or with mild carotid stenosis // Lancet.–1991.–Vol.337.–P.1235 1243.

91. North American Symptomatic Carotid Endarerectomy Trial Collaborators. Bene ficial Effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with grade carotid stenosis / N.Engl.J.Med.– 1991.–Vol.325.–P.445 453.

92. Alexandrov A., Bladin C., Maggisano R. et al. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal // Stroke.–1993.–Vol.24.–P.1292 1296.

93. Nicolaides A., Shifrin E., Bradbury A. et al. Angiographic and duplex grading of internal carotid stenosis: Can we overcome the confusion? // J.Endovasc.Surg.–1996.–№3.– P.158 163.

94. Culebras A., Kase C., Masdeu J. et al. Practice guidelines for the use of imaging in transient iachemic attacks and acute stroke // Stroke.–1997.–Vol.28.–P.1480 1497.

95. Смольянников А.В., Наддачина Т.А. Вопросы паталогической анатомии и патогенеза коронарной недостаточности.–М.: Медгиз,1963.–248 с.

96. Reilly L., Lusby R., Hughes L. et al. Carotid plague histology using real time ultrasonography // Amer.J.Surg.–1983.–Vol.146.–P.188 193.

97. Moneta R., Porter J. Peripheral vascular ultrasonography // Vascular diagnosis / Eds. P.Lancer, J.Rosh.–Berlin,Heidelberg: Springer Varlag,1994.–P.163 176.

ГЛАВА МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ КОРОНАРНОГО, МОЗГОВОГО И ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ В настоящее время признается неоспоримым тот факт, что в целях поиска новых методов функциональной диагностики следует отдавать предпочтение и направлять усилия на разработку неинвазивных мето дов исследований, которые, прежде всего, должны обеспечить возмож ность точного измерения физиологических показателей. Необходимость таких разработок обусловлена тем, что совершенствование ранней ди агностики заболеваний сердечно сосудистой системы заключается в рас ширении возможностей регистрации самых начальных изменений, ха рактерных для того или иного патологического процесса. Это показы вает, насколько важно знать, что из себя представляют эти начальные изменения, и к каким из двух разрядов изменений – структурным или функциональным – они относятся. На первый взгляд, такая постанов ка вопроса может показаться ошибочной в методологическом отноше нии, поскольку принцип единства структуры и функции получил дос таточно четкое обоснование [1]. Однако разнообразие соотношений деструктивных изменений органа, с одной стороны, и компенсаторно приспособительных процессов, с другой, – могут на разных этапах бо лезни обусловливать заметное превалирование морфологических изме нений над функциональными, либо наоборот, тем самым создавая впе чатление о пресловутой “функциональной патологии”. Поэтому воп рос о сущности изменений, происходящих в органах и тканях организ ма в момент возникновения болезни, которые должны являться глав ной точкой приложения диагностических исследований, имеет прин ципиальное значение.

В то же время болезнь недопустимо сводить лишь к совокупности на блюдаемых явлений или симптомов. Под симптомом в данном случае 232 ГЛАВА подразумевается один из нескольких элементов единой системы мор фофунк циональных изменений в организме больного, производный от совокупности основных патологических перестроек в нем, доступный клиническому наблюдению и в качестве признака болезни несущий ин формацию о ее качественной определенности, форме протекания и ста дии развития.

Сказанное подводит к рассмотрению следующего важного понятия клинической медицины – понятия синдром. Синдром – это всегда ком плекс взаимосвязанных симптомов, определенный по представляемо му им морфофункциональному содержанию. Крайне важно то, что связь симптомов в синдроме носит закономерный характер, и основная слож ность ранней диагностики заключается в выявлении и осмыслении этой закономерности.

У больных атеросклерозом, несмотря на нарушения гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма и структур различных органов и тка ней, функциональное состояние многих систем организма длительное время сохраняется на нормальном уровне и основные биологические константы не изменяются [2,3]. Этот феномен объясняется наличием мощных многоуровневых компенсаторных факторов и поэтапным включением сначала механизмов срочной и долговременной адаптации, а на более поздних этапах течения патологического процесса, механиз мов компенсации, направленных на поддержание основных характери стик кардиогемодинамики в пределах, адекватных для сохранения тка невого кровотока, обеспечивающего доставку кислорода и метаболи тов. Это свидетельствует о больших сложностях методологического и методического плана в изучении функции сердечно сосудистой систе мы и в ранней диагностике патологии ее элементов и подсистем.

В связи с этим, в частности, для диагностики ИБС, были предложе ны различные пробы, основная цель которых заключается в увеличе нии рабочей нагрузки на сердце, провоцируя тем самым развитие дис баланса между потребностью миокарда в кислороде и условиями его доставки при атеросклеротическом поражении коронарного русла. Та кое моделирование коронарной недостаточности обеспечивает мани фестацию симптомов и укрепляет закономерность их связи в формиро вании и клинико инструментальной идентификации синдрома ИБС.

4.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОФИ ЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Физиологическим обоснованием для разработки и практического применения функциональных нагрузочных проб, или стресс тестов, по служила одна из основных системно функциональных закономернос Методы функциональной оценки... тей, сформулированная П.К.Анохиным: “...На любое воздействие орга низм отвечает изменением ряда физиологических функций и выбором оптимального режима жизнедеятельности в новых условиях. Характер переходных реакций при этом отражает особенности соответствующих регуляторных механизмов и может служить критерием их качества” [4].

Следует подчеркнуть, что по механизмам своего действия и степени мобилизации компенсаторных резервов систем кровообращения нагру зочные пробы неравнозначны, а в количественном отношении вообще трудно сопоставимы между собой [5]. Мы не можем назвать ни одного возмущающего воздействия, которое в физиологических условиях по влияло бы изолированно на функцию отдельного элемента сердечно сосудистой системы. При оценке результатов различных нагрузок речь может идти лишь о доминировании, но не об исключительности влия ния различных стресс тестов на основные звенья системы гемоцирку ляции. Это диктует необходимость понимания врачом тех происходя щих в организме больного патофизиологических процессов, которые в данном конкретном случае являются объектом изучения. Поэтому пред ставляется целесообразным предложить рабочую патофизиологическую классификацию функциональных нагрузочных проб (возмущений) с учетом преобладающего влияния каждой на них на отдельные элемен ты системы кровообращения и адаптационно компенсаторные механиз мы.

1. Коронароселективные (перфузионные) возмущения: фармаколо гические пробы с дипиридамолом и эргометрином. Дипиридамол (ку рантил) оказывает сосудорасширяющее действие на уровне коронарного артериолярного сфинктера. Дилатация артериол ведет к увеличению кровотока в зонах миокарда, снабжаемых непораженными коронарны ми артериями. В участках миокарда, снабжаемых стенозированными ар териями, снижается перфузионное давление ниже места стеноза и раз вивается ишемия миокарда в результате возникновения так называемо го феномена “межкоронарного обкрадывания”. Эргометрина малеат (эргоновин) усиливает тонус гладкой мускулатуры. Сосудосуживающее действие эргометрина объясняют его альфа адреномиметическими свойствами, а также возможным непосредственным включением пре парата в метаболизм гладкомышечных клеток артерий. Проба с эрго метрином показана в тех случаях, когда в генезе стенокардии предпола гается то или иное участие ангиоспазма.

2. Кардиоселективная (хронотропная) нагрузка моделируется при те сте предсердной (сейчас, как правило, чреспищеводной) электрокар дио стимуляции, не сопровождающейся существенным вовлечением других органов и систем. Укорочение диастолы, а следовательно, вре мени коронарного кровотока и повышение сократимости миокарда (ле стница Боудича) под влиянием регулируемого увеличения частоты сер 234 ГЛАВА дечных сокращений, определяющего величину нагрузки, позволяют оценивать коронарный и миокардиальный резервы.

3. Хроноинотропная нагрузка моделируется путем внутривенного ка пельного введения синтетического катехоламина изопротеренола (изад рина, новодрина), который избирательно активирует бета адренорецеп торы, обладает положительным хроно и инотропным действием, что в совокупности вызывает повышение потребности миокарда в кислороде и способствует выявлению скрытой коронарной недостаточности.

4. Статическая (изометрическая) нагрузка при ручной или ножной динамометрии сопровождается увеличением периферического сосуди стого сопротивления (постнагрузки), вследствие чего повышается со кратительная активность левого желудочка по преодолению сопротив ления (феномен Анрепа), и возрастают кислородные запросы миокар да.

5. Объемные нагрузки основаны на повышении венозного притока крови к сердцу. При этом увеличение диастолического растяжения мио карда (преднагрузки) приводит к повышению сократительной функции сердца (механизм Франка Старлинга). Объемная нагрузка моделирует ся во время антиортостатической пробы, путем введения дозированных объемов жидкости непосредственно в кровяное русло, при выполнении контрастной вентрикулографии, а также в момент снятия декомпрессии при пробе с отрицательным давлением вокруг нижней части тела. Про бы с нагрузкой объемом вызывают относительно небольшие сдвиги в системе коронарного кровообращения, поэтому их использование бо лее целесообразно для выявления диастолической дисфункции миокар да, которая в настоящее время считается ранним признаком сердечной недостаточности.



Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.