авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 8 ] --

6. Рефлекторные возмущения при холодовой, синокаротидной, пси хоэмоциональной пробах обусловливают изменения симпатикоадрена ловой регуляции тонуса коронарных артерий с последующим наруше нием перфузии миокарда [5,6]. Эти пробы имеют низкую чувствитель ность в выявлении ИБС и чаще используются в дифференциальной ди агностике вариантной стенокардии.

7. Проба с гипервентиляцией может быть отнесена к метаболичес ким и электролитным возмущениям. Форсированное дыхание, вызы вая внеклеточный алкалоз, ведет к изменению содержания ионов водо рода и кальция в гладкомышечных клетках коронарных артерий, что может провоцировать ангиоспазм. В связи с этим проба чаще применя ется в диагностике ангиоспастической стенокардии.

8. Гипоксические пробы. Дозированное снижение содержания кис лорода во вдыхаемом воздухе без увеличения концентрации двуокиси углерода (гипоксическая изокапническая гипоксия), либо с одновре менным дозированным повышением содержания СО2 (гиперкапничес 4.1. Функциональные нагрузочные пробы... кая гипоксия), позволяет оценивать реактивность коронарных и цереб ральных сосудов в ответ на изменения химизма крови.

9. Пробы с дозированной физической нагрузкой обладают самой низ кой избирательностью, так как при их выполнении мобилизуются прак тически все адаптационно компенсаторные механизмы кардиореспи раторной системы. Это, с одной стороны, затрудняет дифференциро ванную оценку отдельных элементов системы кровообращения, с дру гой, – в наиболее физиологичных условиях позволяет определить фун кциональное состояние организма в целом и его физическую работос пособность.

10. Парциальные периферические пробы: 1) проба на реактивную ги перемию, которая моделируется 3 5 минутной механической окклюзи ей магистральных артерий ног;

2) электрическая стимуляция мышц ниж них конечностей, моделирующая рабочую гиперемию скелетной муску латуры.

Справедливости ради надо указать, что имеются и иные классифи кации функциональных проб в кардиологии [5,6], хотя патофизиологи ческие механизмы влияния стресс тестов на сердечно сосудистую систе му от классификации не зависят. Здесь же мы должны отметить, что цикл лекций и статей Д.М.Аронова (1995 1997), посвященных функциональ ным пробам, является большим событием для клинической кардиоло гии, в частности – для повышения эффективности функциональной ди агностики ИБС.

В практическом аспекте функциональные нагрузочные пробы явля ются вполне безопасными при правильном отборе больных и соблюде нии всех условий их выполнения. Несмотря на относительно невысо кую частоту серьезных осложнений, при проведении стресс тестов не обходимо тщательно выполнять определенные меры предосторожнос ти. Обязательным требованием безопасности является проведение на грузочных проб силами, как минимум, двух квалифицированных меди цинских работников (врач и медсестра), владеющих методом электро кардиографии и освоивших комплекс мероприятий при ургентных со стояниях, таких, как непрямой массаж сердца, искусственная вентиля ция легких, внутрисердечное введение лекарственных препаратов, де фибрилляция. В помещении, где проводятся исследования, должны на ходиться готовые к применению медикаменты в постоянном своевре менно пополняемом наборе и медицинское оборудование для диагнос тики и оказания неотложной помощи.

Оборудование: электрокардиограф (желательно многоканальный), осциллоскоп, аппарат для измерения артериального давления, фонен доскоп, дефибриллятор с увлажненными электродами, портативный прибор для искусственного дыхания, ларингоскоп с набором интуба ционных трубок, стерильные шприцы с иглами, в том числе для внут 236 ГЛАВА рисердечных инъекций, система для внутривенного капельного введе ния лекарственных средств, кушетка.

Медикаменты: нитроглицерин в таблетках, нашатырный спирт, анальгетики (ампулированные растворы анальгина, промедола, морфи на, фентанила, дроперидола), атропин, вазопрессорные препараты и ды хательные аналептики (кордиамин, мезатон, норадреналин), спазмоли тики (папаверин, эуфиллин), противоаритмические препараты (лидо каин, ново каинамид, обзидан), стерильные 4% ный раствор гидрокар боната натрия и изотонический раствор хлорида натрия.

Для правильной оценки результатов функциональных нагрузочных проб при подготовке больного к исследованию необходимо за две неде ли до его проведения отменить сердечные гликозиды и кордарон, за одну неделю – бета адреноблокаторы и антагонисты кальция, за двое суток – все лекарственные препараты, кроме нитроглицерина для купирова ния приступов стенокардии. В день исследования исключить курение, прием чая и кофе. При возникновении у больного приступа стенокар дии проба проводится не ранее, чем через 2 3 часа после его купирова ния. Любая нагрузочная проба должна проводиться в утренние часы натощак или через 2 3 часа после приема пищи.

4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками В настоящее время нагрузочные пробы в кардиологии применяются настолько широко, что Американская коллегия по кардиологии и Аме риканская ассоциация сердца создали объединенную рабочую группу по нагрузочным пробам. Эта группа определила 8 основных направле ний, в каждом из которых выделено множество классов и подклассов показаний к применению нагрузочных проб.

Основные области применения нагрузочных проб следующие: 1) мас совые (эпидемиологические) обследования различных контингентов на селения с целью раннего выявления сердечно сосудистой патологии, в первую очередь ИБС;

2) дифференциальная диагностика ИБС и отдель ных ее форм;

3) выявление и идентификация нарушений ритма сердца;

4) выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

5) определе ние индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС;

6) оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий;

7) экспертиза трудоспособности боль ных с сердечно сосудистыми заболеваниями;

8) профессиональный от бор для работ в экстремальных условиях и для работ, требующих высо кой физической работоспособности [7].

Среди физических нагрузок различают динамическую, или изотони ческую, и статическую, или изометрическую, нагрузки. Для выполне ния первой используют велоэргометрическую пробу, тест на тредмиле;

4.1. Функциональные нагрузочные пробы... для выполнения второй – ручной либо ножной динамометр.

Реакция центрального и периферического звеньев кровообращения на физическую нагрузку связана с внутренними и внешними нервно рефлекторными механизмами, которые находятся под непосредствен ным контролем центральной нервной системы. Доминирование тех или иных механизмов зависит от типа физической нагрузки, ее интенсив ности и способности организма адаптироваться к ней.

Участие больших мышечных групп в выполнении динамической на грузки на велоэргометре или тредмиле вызывает значительное увеличе ние потребности в кислороде, которая реализуется посредством значи тельного возрастания ударного объема (УО) сердца и ЧСС с одновре менным уменьшением периферического сосудистого сопротивления.

При этом минутный объем кровообращения (МОК) достигает высокого уровня, а среднее АД меняется незначительно. Следовательно, динами ческая нагрузка представляет собой объемную (диастолическую) пере грузку сердца.

Выполнение динамической нагрузки в зависимости от положения тела имеет некоторые особенности. В положении лежа на спине по мере повышения величины нагрузки наблюдается возрастание МОК, что пре имущественно связано с увеличением ЧСС. Более выраженная нагруз ка вызывает прирост УО на 10 15%. В положении сидя, когда исходные объемы сердца меньше, выполнение динамической нагрузки приводит к приросту УО на 30 100%, несмотря на укорочение периода изгнания.

У здоровых физически активных людей отмечается более раннее и за метное увеличение УО при обоих положениях тела, а в положении сидя этот показатель нередко даже удваивается. Величина ЧСС может зна чительно опережать степень прироста УО [8].

Поддержание системного АД во время выполнения динамических нагрузок зависит от возрастания МОК и вазоконстрикции резистивных сосудов кровеносного русла неактивных органов и вазодилатации в ак тивных мышцах. Рефлекс вазоконстрикции обеспечивает перераспре деление кровотока в активные органы, а увеличение симпатического тонуса уравновешивается локально продуцируемыми метаболитами с по тенциально вазодилатирующими свойствами, сдвигами в рН, рО2, рСО и электролитном обмене. Как результат симпатической вазоконстрик ции и вазодилатации во время нагрузки кровоток от кожи, органов брюшной полости, почек и неактивных мышц направляется в активно функционирующие мышечные группы и миокард (табл. 4.1), а при дли тельности нагрузки более 5 мин отмечается возрастание кровотока и в коже с повышением температуры тела [8,9].

Не исключено, что во время нагрузки сначала возрастает венозный тонус (через автономные рефлексы), и кровь из полых вен оттекает в пра вые отделы сердца. В здоровом сердце правый желудочек очень растя 238 ГЛАВА Таблица 4. Распределение кровотока (в мл/мин) в покое и во время максимальной нагрузки [9].

Органы Покой Максимальная нагрузка Органы брюшной полости 1,350 Почки 1,100 Мозг 750 Сердце 350 1, Мышцы 1,000 22, Кожа 300 Другие 350 Сумма (МОК) 5,200 25, жим, поэтому в результате возрастания диастолического объема крови давление наполнения возрастает незначительно (давление в легочной ар терии редко превышает 30 мм рт.ст.). В результате тахикардии (рефлекс Бейн бриджа) и увеличения притока крови незамедлительно возрастает МОК.

Увеличение венозного возврата при нагрузке обеспечивается: 1) ва зодилатацией кровеносного русла активно сокращающихся мышц;

2) шунтированием крови из органов брюшной полости и почек;

3) отри цательным давлением глубокого вдоха (“торако абдоминальный насос”) [8].

Следует подчеркнуть, что ответ здорового и особенно больного сер дца на физическую нагрузку всегда базируется на законе Франка Стар линга, по которому сила сокращения является функцией степени диас толического растяжения. Кроме того, циркулирующие в крови катехо ламины также играют важную роль в повышении насосной функции сердца, поскольку активация аденилциклазы служит биохимической основой их положительного инотропного действия.

Таким образом, нормальная реакция сердца на физическую нагруз ку представляет собой интегральный результат тахикардии, симпатичес кой активации и механизма Франка Старлинга [8,9]. Причем включе ние механизмов адаптации сердечно сосудистой системы к физической нагрузке различной интенсивности происходит неодновременно [9].

В понимании реакции организма на динамическую нагрузку необ ходимо учитывать максимальное потребление кислорода организмом (VO2 max), то есть тот предел в потреблении кислорода, при котором физическая нагрузка уже не приводит к дальнейшему его приросту.

При динамической нагрузке МОК здоровых людей возрастает пря мо пропорционально приросту VO2 max. В условиях выполнения на грузки в постоянном темпе потребление кислорода организмом урав новешивается его поступлением. Такое сбалансированное состояние называется устойчивым (steady state) и может быть распознано по ста 4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками бильной ЧСС. Как только выполняемая нагрузка становится близкой к максимальной работоспособности данного субъекта, steady state уже не достигается, и наступает накопление таких метаболитов, как молочная кислота, что является признаком кислородного дефицита и перехода энергообеспечения нагрузки на анаэробный путь гликолиза.

Величина VO2 max зависит от максимальных величин трех факторов:

ЧСС, УО и артериовенозной разницы по кислороду (АВРО2), и у здоро вых людей составляет около 3 л/мин. В то время как максимальные ве личины ЧСС и АВРО2 у здоровых лиц и больных ИБС могут практичес ки не различаться, в величине максимального МОК имеются существен ные отличия: у здоровых лиц – около 20 л/мин, у физически трениро ванных – до 40 л/мин, тогда как у больных ИБС – лишь около 10 л/ мин.

Таким образом, главной детерминантой VO2 max является максималь ный УО, увеличение которого во время нагрузки наиболее отчетливо про является у здоровых и тренированных людей, в то время как у больных ИБС МОК может возрастать не за счет прироста УО, а за счет тахикар дии.

Возрастание УО и фракции выброса при физической нагрузке обес печивается, с одной стороны, увеличением конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка, как проявление механизма Франка Старлинга, с другой, – усилением сокращения миофибрилл и улучше нием синхронности их сокращения вследствие симпатической стиму ляции. Повышение сократительной активности миокарда обусловли вает уменьшение конечного систолического объема (КСО) левого же лудочка.

Хорошо известно, что потребление кислорода миокардом (МVO2) оп ределяется тремя главными факторами: ЧСС, сократимостью, или ино тропным состоянием, и внутримиокардинальным напряжением стенок желудочка. Последнее, согласно закону Лапласа, находится в прямой зависимости от размеров сердца и внутрижелудочкового давления (по стнагрузки). В клинических условиях эквивалентом МVO2 принято счи тать двойное произведение (ДП), представляющее собой произведение ЧСС на систолическое АД:

ДП, усл.ед. = ЧСС АДс 10 В связи с этим величина ДП играет определенную роль в трактовке результатов пробы с физической нагрузкой и у здоровых лиц составляет в среднем 200 350 усл.ед.

Величина ДП соответствует МVO2 до тех пор, пока объем сердца и его сократимость остаются неизменными. Если во время нагрузки объем сердца меняется существенно, то напряжение его стенок также изменя ется для поддержания заданного уровня системного АД, что приводит к сдвигам МVO2. В то время как у здоровых людей линейная зависимость 240 ГЛАВА между ДП, МVO2 и величиной нагрузки прослеживаются на всех уров нях нагрузки, у больных ИБС – только на низких и средних.

В системе коронарного кровотока уже в состоянии покоя имеет мес то большая АВРО2, и экстракция кислорода близка к максимуму. При переходе из состояния покоя к выполнению интенсивной динамичес кой нагрузки потребление кислорода миокардом возрастает примерно в 4 раза, но АВРО2 коронарного кровотока меняется незначительно. Сле довательно, возрастание МVO2 во время нагрузки удовлетворяется зна чительным (примерно на 200 300%) увеличением объемной скорости самого кровотока.

В отличие от здоровых людей, у которых снабжение миокарда кис лородом возрастает соответственно его метаболическим запросам, у больных ИБС с фиксированным стенозированием коронарных артерий нормальное соотношение доставки и потребления кислорода может со храняться только в состоянии покоя и на низких ступенях нагрузки. До стижение ишемического порога стресс теста свидетельствует о превы шении потребности миокарда в кислороде над уровнем его доставки.

Поэтому взаимосвязь между МVO2, ДП и соответствующей величиной нагрузки играет важную роль в определении функционального состоя ния сердечно сосудистой системы у здоровых людей и, особенно, у боль ных ИБС.

В современной клинике дозированные физические нагрузки с опре делением клинических, электрокардиографических и гемодинамичес ких изменений составляют основу объективного обследования больных ИБС для выявления ишемии миокарда, оценки функции левого желу дочка, изучения функциональной способности больных при медикамен тозном и хирургическом лечении, физических тренировках.

В целях диагностики ИБС чаще всего используют так называемую субмаксимальную пробу с динамической нагрузкой, при которой на грузка продолжается до достижения больным 75% ЧСС от максималь ной возрастной. В тех случаях, когда после выполнения субмаксималь ной нагрузочной пробы сохраняются подозрения на наличие у больно го ранних проявлений ИБС, Д.М.Аронов [10] рекомендует применять пробу с максимальной нагрузкой (до невозможности продолжать пробу из за резкого утомления или достижения максимальной возрастной ЧСС). Кроме диагностики ИБС, максимальная нагрузочная проба по казана практически здоровым лицам специальных профессий (пилоты, водители, водолазы, пожарные), а также при бессимптомной гиперли пидемии (уровень общего холестерина выше 260 мг/дл).

Для стандартизации условий исследования разработаны нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках в за висимости от пола и возраста обследуемых. Из них наибольшее распро странение получили нормативы, предложенные K.Andersen и соавт. [11] 4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками Таблица 4. Возрастная ЧСС при субмаксимальной и максимальной нагрузке [11].

Возраст, пол, ЧСС (в мин) Процент от макси 20 29 30 39 40 49 50 59 60 мальной нагрузки М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж 75 160 166 155 149 151 153 144 144 139 100 195 198 187 189 178 179 170 172 162 и рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ (табл. 4.2).

В зависимости от цели исследования применяют постоянную, быст ровозрастающую и ступенеобразно возрастающую (прерывистую или непрерывную) нагрузки. В кардиологической практике чаще всего поль зуются ступенчато возрастающими нагрузками. Длительность каждой ступени обычно составляет 3 5 мин, начальный уровень нагрузки – 150 кгм/мин, или 25 Вт (1 Вт = 6 кгм/мин). В некоторых случаях пробу начинают с нагрузки 300 кгм/мин (50 Вт). Последующие уровни нагрузки являются кратными первоначальной: 25 50 75 100 125 150 Вт. Для уч реждений практического здравоохранения рекомендуется непрерывная ступенеобразно возрастающая нагрузка с начальной ступенью, равной 25 Вт, и продолжительностью каждой ступени 3 5 мин [6,10].

Для проведения пробы с субмаксимальной динамической нагрузкой в диагностике ИБС служат следующие показания: 1) наличие нечетких клинических проявлений болезни и, в частности, при отсутствии ти пичного сердечно болевого синдрома;

2) неспецифические изменения ЭКГ, зарегистрированной в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;

3) нарушения липидного обмена при от сутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточ ности;

4) для определения физической работоспособности и функцио нальных резервов сердечно сосудистой системы у больных ИБС, в час тности, перенесших инфаркт миокарда;

5) с целью объективизации эф фективности лечебных мероприятий. В последнем случае принимают во внимание характер изменений следующих показателей: а) уменьше ние или исчезновение признаков ишемии миокарда (клинических и на ЭКГ) в ответ на повторную физическую нагрузку;

б) уменьшение или исчезновение признаков сердечной недостаточности;

в) повышение эффективности кислородного и гемодинамического обеспечения на грузки;

г) увеличение продолжительности выполнения нагрузки до по явления признаков ее неадекватности;

д) увеличение мощности и объе ма работы, выполненной после лечения.

Противопоказания к проведению пробы с дозированной физичес кой нагрузкой могут быть абсолютные и относительные.

Абсолютные: острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 нед от на 242 ГЛАВА чала заболевания);

нестабильная стенокардия;

недостаточность крово обращения IIБ III стадии по классификации Стражеско Василенко;

вы раженная дыхательная недостаточность;

нарушения мозгового крово обращения, включая транзиторные ишемические атаки;

миокардит (первые 3 мес);

острый тромбофлебит;

острые инфекционные заболе вания;

опасные нарушения ритма и проводимости (ранние и частые желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада II III сте пени);

расслаивающая аневризма аорты.

Относительные: хроническая аневризма сердца и сосудов;

выражен ная артериальная гипертония (выше 200/100 мм рт.ст.);

тахикардия не ясного генеза (ЧСС более100 в мин);

мерцательная аритмия;

пораже ние основного ствола левой коронарной артерии;

стеноз устья аорты;

блокада ножек пучка Гиса;

наличие в анамнезе серьезных нарушений ритма или синкопальных состояний;

тяжелые эндокринные заболева ния [3,6,10].

Для выполнения проб с динамической нагрузкой используют раз личные приспособления – велоэргометры, тредмилы и специальные сту пеньки. Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором со скоростью от 1 до 10 миль/ч. Человек, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости движения дорожки. Нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон, что имити рует ходьбу в гору. Подъем конца дорожки выражается в специальных процентах: подъем на 5 см относительно медианы дорожки равняется 5% (или 2,50 ). Предложены несколько методик проведения нагрузоч ных проб на тредмиле, среди которых наибольшее распространение получил протокол R.Bruce [12], включающий 4 ступени нагрузки при длительности каждой ступени 3 мин (табл. 4.3).

Надо заметить, что тредмилы имеют высокую стоимость, они тяже ловесны, занимают в помещении большую площадь и не производятся отечественной промышленностью. В странах Европы, в России и рес публиках СНГ наибольшее распространение получила велоэргометрия.

Таблица 4. Наиболее распространенный протокол R.Bruce [12] пробы с физической нагрузкой на тедмиле.

Ступень Скорость Угол Длитель нагрузки миль/ч км/ч подъема, % ность, мин 1 1,7 2,7 0,0 2 2,5 4,0 12,0 3 3,4 5,5 14,0 4 4,2 6,8 16,0 4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками Велоэргометр любой конструкции представляет собой стационарный велосипед, имеющий электронное или механическое приспособление для дозирования нагрузки в единицах мощности (в Вт или кгм/мин).

При этом точность сохранения заданной мощности обеспечивается при режиме педалирования 60 об/мин, для чего больной должен следить по прибору типа спидометра за тем, чтобы стрелка не отклонялась от циф ры 60.

Опыт показывает, что положение больного при велоэргометрии су щественно влияет на результаты исследования. При лежачем или полу лежачем положении больного критерии прекращения пробы возника ют при гораздо меньшем уровне нагрузки, а изменения ЭКГ более вы ражены. Это объясняется увеличением объема венозного притока (пред нагрузки), повышением работы сердца и потребности миокарда в кис лороде и, соответственно, более ранним развитием кислородного де фицита. Лежачее положение больного бывает необходимо в тех случа ях, когда кроме ЭКГ проводятся и другие исследования сердца (рентге ноконтрастные, ультразвуковые, радионуклидные). Выполнение нагру зок в вертикальном положении более физиологично, привычно для больного и поэтому более предпочтительно.

Методика проведения пробы с субмаксимальной физической нагруз кой. Пациенту необходимо объяснить содержание и задачи предстоя щего исследования, выполнить антропометрические измерения. Сле дует стремиться к проведению пробы на “чистом” фоне, чтобы исклю чить влияние лекарств и других факторов на ее результаты. После реги страции ЭКГ и измерения АД в состоянии покоя приступают к прове дению велоэргометрической пробы в положении больного “сидя в сед ле”. Нагрузка при пробе повышается непрерывно ступенеобразно с мощ ностью I ступени – 150 кгм/мин (25 Вт), II ступени – 300 кгм/мин (50 Вт), III ступени – 450 кгм/мин (75 Вт), IV ступени – 600 кгм/мин (100 Вт), V ступени – 750 кгм/мин (125 Вт), VI ступени – 900 кгм/мин (150 Вт) и т.д. Продол жительность каждой ступени должна составлять 5 мин для достижения состояния устойчивого равновесия. Проба прекращается либо при дос тижении обследуемым субмаксимальной величины ЧСС, либо при по явлении клинических и/или электрокардиографических критериев пре кращения пробы [3,6,10].

Исследования, проводимые при выполнении нагрузочных проб, можно разделить на обязательные, без которых пробу нельзя выполнять, и дополнительные, позволяющие получить более полную информацию о состоянии коронарного резерва, сократительной активности сердца и функ ции дыхательной системы (более подробно клинико инструмен тальные методы оценки результатов функциональных нагрузочных проб описаны в следующем разделе этой главы).

244 ГЛАВА Обязательные исследования:

1. Целенаправленное общеклиническое наблюдение и выяснение ха рактера ощущений, которые могут возникнуть в процессе нагрузки.

2. Регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: а) перед нагруз кой;

б) в конце последней минуты каждой нагрузочной ступени;

в) пос ле достижения порогового уровня нагрузки и прекращения пробы еже минутно до восстановления исходного состояния показателей ЭКГ.

Кроме того, весьма желательным является мониторный контроль ЭКГ (лучше в отведении V5) в процессе всего исследования.

3. Измерение АД в конце каждой ступени пробы и после достижения пороговой нагрузки через каждые 2 3 мин до восстановления его ис ходного уровня.

Критерии прекращения пробы прежде всего зависят от цели ее про ведения. В случае необходимости выявления скрытой коронарной не достаточности проба продолжается до появления четких и недвусмыс ленных положительных (ишемическое смещение сегмента ST на ЭКГ и/или приступ стенокардии) либо отрицательных (достижение субмак симальной ЧСС) результатов теста. При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с верифицированным диагнозом ИБС пробу прекращают по более широким критериям – это и ухудшение кровообращения миокарда, и ослабление сократительной активности сердца, и нарушение процессов возбудимости и проводи мости в миокарде. Однако в любом случае проба с субмаксимальной нагрузкой должна быть прекращена при:

1) достижении 75% возрастной ЧСС (см. табл. 4.2.);

2) развитии типичного приступа стенокардии;

3) появлении угрожающих нарушений ритма (частая, политопная, залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

4) появлении нарушений проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада);

5) ишемическом смещении сегмента ST на 1 мм и более выше или ниже от изоэлектрической линии ЭКГ;

6) повышении систолического АД более 220 мм рт.ст., диастоличес кого АД – более 110 мм рт.ст., снижении систолического АД на 20 мм рт.ст.;

7) появлении неврологических симптомов (головная боль, голово кружение, нарушение координации движений);

8) возникновении ишемических болей в икроножных мышцах (по типу перемежающейся хромоты);

9) появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в мин) или приступе удушья;

10) развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейше 4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками го выполнения пробы;

11) в целях предосторожности по решению врача, проводящего ис следование [3,10].

Для объективной оценки роли нагрузочных проб в диагностике ИБС важное значение имеет определение их чувствительности, специфич ности и прогностической ценности [3,5,6]. Оно базируется на оценке соотношения истинноположительных, истинноотрицательных, ложно положительных и ложноотрицательных их результатов.

Истинноположительными являются результаты тестирования, при котором обнаружены изменения ЭКГ, указывающие на коронарную не достаточность, подтвержденную при коронарографии.

Истинноотрицательными являются результаты нагрузочной пробы, при которой не обнаружено ишемических изменений ЭКГ, что соответ ствует действительному состоянию обследуемого и подтверждается от сутствием коронарной патологии.

Ложноположительным является тест, при котором выявленные из менения ЭКГ не связаны с ИБС.

Ложноотрицательной проба является в том случае, когда при нагрузке ишемические изменения ЭКГ не обнаружены, хотя больной страдает ИБС.

Под чувствительностью нагрузочного теста понимают его способ ность правильно выявлять больных ИБС среди всех обследованных па циентов. Чувствительность теста указывает на его надежность в диагно стике ИБС и определяется по формуле:

истинноотрицательные Чувствительность,% = х истинноотрицательные + ложноположительные Специфичность стресс теста характеризует его способность правиль но идентифицировать больных без поражений сердца и коронарного рус ла среди всей группы обследованных и определяется по формуле:

истинноположительные Специфичность,% = х истинноположительные + ложноотрицательные Прогностическая ценность теста определяется вероятностью разви тия ИБС, если результаты пробы являются положительными, и вычис ляется по формуле:

истинноположительные Прогностичность,% = х истинноположительные + ложноположительные По сводным литературным данным чувствительность субмаксималь ных нагрузочных проб в среднем равна 63,6%, специфичность – 85%, прогностическая ценность – 90% [13,53].

Осложнения при нагрузочных пробах и их профилактика.

246 ГЛАВА Даже при самом скрупулезном выполнении всех требований во вре мя нагрузочных проб возможно развитие серьезных осложнений. Одни из них связаны с психологической неподготовленностью обследуемого к выполнению пробы, другие – с вегетососудистыми реакциями (чаще в виде коллапса) на саму нагрузку, ортостаз и гипервентиляцию, разви вающуюся при мышечной работе. Эти осложнения не угрожают жизни больного и поэтому не считаются опасными. Не считается осложнени ем пробы и приступ стенокардии, купируемый нитроглицерином или проходящий спонтанно при прекращении выполнения нагрузки [5,10,14]. Наибольшую опасность представляет возможность провоци рования тяжелой коронарной недостаточности или острой недостаточ ности кровообращения у лиц со скрыто протекающей патологией серд ца (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии). Описаны случаи внезапной коронарной смерти, развития инфаркта миокарда, отека легких, фиб рилляции желудочков сердца при нагрузочных пробах. Считается, что риск внезапной смерти в 100 раз выше, если пробы проводятся у боль ных ИБС по сравнению со здоровыми лицами. Не менее важно и то, что велоэргометрия в положении больного лежа в 5 раз чаще, чем в по ложении сидя, вызывала развитие острого отека легких [14], что объяс няется большей нагрузкой на сердце.

В последние годы отмечено снижение частоты осложнений при про ведении проб с дозированной физической нагрузкой, что объясняется несколькими факторами:

1) увеличением количества проб с включением лиц без ИБС или с ранними стадиями заболевания (с факторами риска);

2) повышением знаний по патофизиологии коронарного кровообращения в условиях нагрузки и накоплением большого клинического опыта, учитывающе го противопоказания к нагрузочным тестам, что позволяет исключить лиц с потенциально высоким риском развития осложнений;

3) повы шением квалификации врачей и их готовностью к оказанию реанима ционной помощи и улучшением материально технического оснащения лабораторий функциональной диагностики [14].

Наряду с этим в некоторых исследованиях описываются случаи раз вития острого инфаркта миокарда вскоре после отрицательных проб с физической нагрузкой. Важно, что инфаркт миокарда в этих наблюде ниях развился у пациентов с измененными коронарными артериями, причем предположить наличие ИБС на основании результатов нагрузоч ных проб было невозможно. Не исключено, что причинами развития ост рого инфаркта мио карда после отрицательного нагрузочного теста могли быть три фактора:

1) внезапное резкое снижение сердечного выброса и коронарной пер фузии в результате ортостатического скопления венозной крови в ниж них конечностях из за острой дилатации венозных капилляров при бы 4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками стром прекращении работы в положении больного сидя на велоэрго метре;

2) выраженный спазм коронарных артерий, особенно в случае отме ны перед исследованием антиангинальных препаратов;

3) опосредованное гемодинамическими возмущениями кровоизлия ние в атеросклеротическую бляшку и образование гематомы в интиме, которая может окклюзировать просвет магистральной коронарной ар терии [15].

Все это свидетельствует о том, что функциональные пробы, в том чис ле с физической нагрузкой, у больных ИБС являются серьезной проце дурой, и к их выполнению следует относиться с максимальной ответ ственностью. Проведение нагрузочных проб следует поручать врачам, знающим в совершенстве электрокардиографию и реанимационное дело. В помещении, где проводятся пробы, постоянно должны быть го товыми к применению приборы, аппаратура и лекарственные средства (см. выше), дающие полную гарантию оказания срочной реанимацион ной помощи.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что правильный отбор больных, пунктуальное соблюдение показаний и противопоказаний к проведе нию пробы, мониторное наблюдение за ЭКГ, тщательное соблюдение методики выполнения стресс теста гарантируют безопасность и инфор мативную эффективность проб с физической нагрузкой.

Спироэргометрия – изучение газообмена и легочной вентиляции при физической нагрузке – является одним из наиболее ценных методов ис следования, дающих возможность количественной оценки физической работо способности и функционального состояния сердечно сосудистой и дыхательной (включая тканевое дыхание) систем в их функциональной взаимосвязи.

Необходимая аппаратура: 1) устройство для назначения дозирован ной физической нагрузки (велоэргометр, тредмил);

2) газоанализатор открытого типа, обеспечивающий автоматическую регистрацию потреб ления кислорода в покое и при нагрузке и выделения углекислоты. В клинической практике хорошо себя зарекомендовали автогазоанализа торы фирм “Sensor Medics”, “Siemens”, “Erich Jaeger”, “Beckman”.

Методика проведения спировелоэргометрии при непрерывной сту пенеобразно возрастающей нагрузке аналогична обычному велоэрго метрическому тесту. Отличие заключается в том, что дыхание больного осуществляется через газоспироанализатор, для чего используют загуб ник либо специальную маску с системой воздуховодов. Надо заметить, что нагрузочность этого вида исследования значительно выше, чем при обычной пробе с дозированной физической нагрузкой, поэтому необ ходимы соответствующие меры предосторожности.

248 ГЛАВА Спироэргометрическое исследование прекращают по следующим критериям:

1. Достижение максимального потребления кислорода (VO2max), о чем судят по образованию “плато” потребления кислорода (VO2) при возрастающей нагрузке, и дальнейшее повышение нагрузки не сопро вождается приростом VO2. Этот критерий применяется в спортивной ме дицине и при обследовании здоровых лиц.

2. Достижение субмаксимального уровня возрастной аэробной спо собности, определенного по частоте пульса (75% от максимальной воз растной ЧСС).

3. Появление клинико инструментальных признаков нарушения ко ронарного кровообращения, сократительной активности сердца и дру гих симптомов неадекватности физической нагрузки (см. выше).

При обработке результатов спироэргометрического исследования вы числяют следующие показатели:

1. Максимально достигнутый уровень потребления кислорода (VO2max, в л/мин на 1 кг массы тела).

2. Максимально достигнутый при нагрузке “кислородный пульс” – отношение VO2 на данном уровне нагрузки к ЧСС на последней минуте этой ступени пробы.

3. Число метаболических единиц (МЕТ). Для вычисления этого по казателя количество кислорода, использованное на высоте нагрузки, делят на количество кислорода, потребляемое в условиях покоя. Таким путем выясняется, во сколько раз переносимая больным максимальная нагрузка увеличивает базальный уровень VO2 [16].

У больных с заболеваниями сердечно сосудистой системы VO2 max значительно понижается, а число МЕТ, характеризующих функциональ ную способность кардиореспираторной системы, находится в прямой зависимости от VO2max [9,16].

Хорошо известно, что необходимая доставка кислорода к цепи транс порта электронов в митохондриях и аэробное окисление метаболичес ких субстратов являются основным механизмом энергетического обес печения физической нагрузки. Ухудшение насосной функции сердца у больных ИБС во время нагрузки и ограничение объема притока оксиге нированной крови к функционирующим органам и тканям лимитирует процессы аэробного окисления. В таком случае включается анаэробный метаболизм, направленный на поддержание необходимой скорости ре синтеза АТФ. Это приводит к накоплению в крови молочной кислоты, концентрация которой на уровне 4,0 ммоль/л характеризует анаэробный порог работы (АПР), т.е. границу между эффективным аэробным меха низмом покрытия энергетических потребностей организма и значительно менее эффективным анаэробным механизмом гликолитического процес са энергопродукции [17]. Так, аэробный метаболизм глюкозы обеспечи 4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками вает образование 686 ккал энергии, тогда как анаэробное расщепление – лишь 47 ккал [18].

На основании проведенного в нашей клинике исследования (док тор мед.наук А.А.Соколов) установлено, что АПР является одним из наи более ранних и объективных критериев кислородного дисбаланса и ис тощения функциональных резервов кардиореспираторной системы у больных ИБС во время физической нагрузки. К моменту регистрации АПР обнаружено прекращение прироста МОК, снижение УО, резко воз растала АВРО2, что свидетельствовало о повышении тканевой экстрак ции кислорода на фоне гемодинамических нарушений. Кроме того, ко эффициент корреляции между величиной работы, выполненной в аэроб ных условиях (до точки АПР), и всей выполненной работой составил 0,93 (р0,05), в то время как связь между VO2max и объемом совершен ной работы была менее тесной (r=0,84;

р0,05). При обследовании спортсменов высокой квалификации, здоровых физически не трениро ванных лиц и больных ИБС наблюдались однонаправленные измене ния показателей системы транспорта кислорода, которые, однако, раз личались по степени выраженности на разных уровнях нагрузочного теста. Так, у спортсменов снижение УО предшествовало развитию АПР, в то время как у здоровых лиц и больных ИБС эти показатели совпада ли во времени. Таким образом, у больных ИБС экстракардиальные эле менты системы транспорта кислорода (главным образом, АВРО2) ак тивно участвуют в обеспечении кислородного баланса при сохранении прироста МОК, тогда как у спортсменов кислородный гомеостаз дли тельно поддерживается гемодинамическими механизмами, а мощный резерв АВРО2 обеспечивает высокую физическую работоспособность [224].

Как уже говорилось, кислородное обеспечение организма при фи зической нагрузке является важнейшим интегральным показателем фун кционального состояния системы кровообращения, внешнего и ткане вого дыхания, крови и кроветворной системы, эндокринной системы.

Этот прин цип положен в основу функциональной классификации больных ИБС по данным пробы с дозированной физической нагруз кой.

Однако в широкой практике определение потребления кислорода при стресс тестах мало доступно. Для преодоления этой трудности можно использовать показатель двойного произведения, который в пределах субмаксимальных нагрузок очень точно коррелирует с потреблением кислорода миокардом и величиной механической работы сердца [10,16].

Изометрическая (статическая) нагрузочная проба. Этот вид физичес кой нагрузки характеризуется работой, при которой мышечная сила рав на внешней силе, противоположной ей по направлению. Основными показателями физической работоспособности в изометрическом режи 250 ГЛАВА ме являются сила и выносливость. Показатель “сила” отражает конеч ный эффект работы в килограммах, а “выносливость” – время, в тече ние которого фиксируется статическое усилие. Выделяют максималь ную силу при работе в изометрическом режиме и различные уровни от нее, выраженные в процентах. Между силой и выносливостью изомет рической работы существует обратная зависимость [9].

Пробы со статической нагрузкой бывают: 1) ручными (кистевая ди намометрия);

2) ножными (ножная динамометрия, становое усилие);

3) смешанными (ручными и ножными);

4) комбинированными (статичес кая нагрузка выполняется одновременно с динамической) [6].

Степень изменений показателей гемодинамики и, следовательно, ди агностическая ценность пробы с изометрической нагрузкой зависят от приложенного усилия, вычисляемого в процентах от максимально воз можной силы сжатия (МВСС) кистевого динамометра, принимаемой за 100%. Проведение пробы этим методом в течение 3 4 мин возможно лишь при условиях, составляющих 15 30% от МВСС и не более 1 мин при 100% МВСС даже у здоровых лиц из за быстро развивающегося Изометрическая нагрузка Увеличение периферического сосудистого сопротивления Повышение АД и ЧСС Увеличение систолической компрессии миокарда левого желудочка (постнагрузка) Увеличение сократительной активности сердца (феномен Анрепа) Повышение потребности миокарда в кислороде Ишемия миокарда Нарушение сократительной функции сердца Снижение сердечного выброса Рис. 4.1. Механизм действия изометрической (статической) нагрузки при ИБС.

4.1.1. Пробы с дозированными физическими нагрузками утомления мышц предплечья и кисти.

При изометрических нагрузках, в отличие от динамических, проис ходит увеличение систолического и диастолического АД без значитель ного прироста ЧСС и МОК.

Подъем АД наиболее сильно выражен при нагрузках, составляющих 50% и более от МВСС, причем при усилии, равном 70% от МВСС и выше, кровоток в сокращенных мышцах полностью прекращается [9].

В отличие от динамических нагрузок, при изометрических тестах ве нозный возврат не увеличивается, что, в свою очередь, не изменяет су щественно величину КДО левого желудочка. Поэтому на фоне возрас тающей посленагрузки (рис. 4.1) основным механизмом сохранения УО на стабильном уровне должно быть повышение сократительной актив ности миокарда (феномен Анрепа). Следовательно, МОК при этом виде нагрузки увеличивается, в основном, за счет тахикардии и усиления со крати мости миокарда [8,9].

Показания и противопоказания к проведению изометрической на грузочной пробы те же, что и при тестах с нагрузкой динамического харак тера.

Аппаратура: ручной динамометр или специально разработанные ус тройства для кистевой либо ножной динамометрии [3,6,10], электро кардиограф, аппарат для измерения АД.

Методика проведения ручной изометрической нагрузки. Предвари тельно записывается ЭКГ и измеряется АД в состоянии покоя. Вначале выявляют индивидуальную способность обследуемого к изометричес кой нагрузке – ему предлагается сжать динамометр с максимально воз можной силой (100% МВСС). Далее проводят 1 ю ступень исследова ния с 50% от МВСС в течение 1 мин. При отрицательных результатах пробы через 5 мин повторяют исследование со 100% МВСС в течение мин. Ежеминутно определяется АД и регистрируется ЭКГ. Необходимо следить за тем, чтобы больной на выдохе не задерживал дыхание (для предупреждения дополнительного влияния пробы Вальсальвы) [3]. По казатели для прекращения пробы и ее оценки те же, что и при велоэрго метрии.

Надо заметить, что диагностическая ценность этой пробы невелика, особенно в начальной стадии ИБС. Вместе с тем моделированное изо метрической нагрузкой увеличение посленагрузки позволяет оценивать состояние сократительной активности миокарда левого желудочка, а го ризонтальное положение обследуемого без участия в пробе мышц верх него плечевого пояса и спокойное дыхание обеспечивают качествен ную регистрацию параметров центральной и внутрисердечной гемоди намики с помощью неинвазивных методов исследования.

252 ГЛАВА 4.1.2. Электрическая стимуляция сердца О возможности применения эндокардиальной электрической сти муляции правого предсердия для диагностики ИБС впервые сообщил G.Sow ton с соавт. в 1967 году. Принцип этой пробы заключа ется в том, что регулируемое увеличение ЧСС путем навязывания ис кусственного ритма электрической стимуляцией ведет к повышению сократительной функции миокарда (“лестничный эффект” Боудича), вследствие чего повышается потребность миокарда в кислороде. Уве личение кислородных запросов миокарда, независимо от вида нагруз ки, как известно, влечет за собой расширение коронарных сосудов. В этом аспекте тест предсердной стимуляции не является исключением.

При проведении этого исследования у здоровых лиц, а также в экспе рименте установлено возрастание коронарного кровотока вопреки уча щению сжатия коронарных артерий и укорочению диастолического пе риода [19], который является основной временной детерминантой ко ронарной перфузии.

Суммируя данные, полученные разными исследователями, можно заключить, что основными кардиогемодинамическими факторами, по зволяющими использовать эту пробу для диагностики ИБС, являются увеличение суммарного времени систолической компрессии коронар ных артерий, укорочение диастолической паузы и уменьшение коро Электрическая стимуляция предсердий Увеличение частоты сердечных сокращений Увеличение времени Увеличение сократитель Укорочение диастоличес систолической компрессии ной функции миокарда кого периода и времени коронарных артерий (“лестница Боудича”) коронарного кровотока Повышение потребности Гемодинамические сдвиги в системе миокарда в кислороде коронарного кровообращения Ишемия миокарда Нарушение сократительной функции сердца Снижение сердечного выброса Рис. 4.2. Механизм развития ишемии миокарда при тесте предсердной стимуляции.

4.1.2. Электрическая стимуляция сердца нарной перфузии в этот период, повышение сократительной активнос ти и кислородных запросов сердца (рис. 4.2). При электрической сти муляции сердца по мере увеличения ЧСС происходит уменьшение УО и МОК, повышение периферического сосудистого сопротивления как у здоровых, так и у больных ИБС. Уменьшение сердечного выброса, увеличение наполне ния левого желудочка и удлинение продолжительности фазы изомет рического расслабления расцениваются как проявление скрытой мио кардиальной недостаточности [20].

Для выполнения эндокардиальной предсердной стимуляции необ ходимо зондирование правых отделов сердца, наличие дорогостоящей рент генологической аппаратуры с электронно оптическим преобразо вателем. Эти требования, а также возможность геморрагических, тром боэмболических и септических осложнений, развития желудочковых аритмий и перфорации миокарда электродом практически исключили тест с эндокардиальной электрокардиостимуляцией из арсенала мето дов обследования больных ИБС. Указанные технические проблемы и опасность осложнений послужили основанием для разработки и вне дрения в практику неинвазивного метода чреспищеводной электричес кой стимуляции сердца (ЧПЭС). По объему информации ЧПЭС усту пает эндокардиальному методу лишь при изучении проводящей систе мы сердца. При решении диагностических вопросов, связанных с изу чением коронарного кровообращения, сократительной активности сер дца, функции синусового узла разрешающая способность и информа тивность обоих методов предсердной стимуляции практически равно значны.

Показания к применению ЧПЭС: 1) невозможность проведения проб с дозированной физической нагрузкой в связи с наличием сопутствую щих заболеваний или противопоказаний, включая нестабильную сте нокардию;

2) при недоведении пробы с физической нагрузкой до диаг ностических критериев или до субмаксимальной возрастной ЧСС из за детренированности больного, гипертензивной реакции, перемежаю щейся хромоты, дефектов опорно двигательного аппарата и пр.;

3) вы явление заболеваний, связанных с нарушениями ритма и проводимос ти сердца, синдрома слабости синусового узла;

4) подбор антиаритми ческой терапии;

5) сердечная и дыхательная недостаточность, препят ствующие проведению пробы с физической нагрузкой при ее необхо димости [3,19].

Противопоказания. Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцания предсер дий или атриовентрикулярной блокадой II III степени, так как в этих случаях невозможно навязать необходимый искусственный ритм. Ис ходные изменения ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, 254 ГЛАВА выраженной ги пертрофии миокарда, синдрома Вольфа Паркинсона Уайта, затрудняющие интерпретацию изменений сегмента ST, также ог раничивают применение ЧПЭС в диагностике коронарной недостаточ ности. Проба противопоказана при заболеваниях пищевода (стрикту ры, эзофагиты, опухоли и др.).

Аппаратура. Для проведения ЧПЭС необходим специальный элект род, электрокардиостимулятор, многоканальный электрокардиограф, оснащенный осциллоскопом, а также набор медикаментов и оборудо вания для оказания неотложной медицинской помощи. Для выполне ния ЧПЭС используются эластичные электроды, вызывающие мини мальное раздражение слизистой оболочки носоглотки и пищевода, обес печивающие тесный и стабильный контакт со стенкой пищевода во вре мя регистрации пищеводной электрограммы и электростимуляции, что является залогом успешности навязывания искусственного ритма и ис следования в целом. Оптимальное расстояние между активными полю сами электрода 3 4 см. Указанным требованиям отвечают выпускаемые СКБ кабельной промышленности (г.Каменец Подольский) двухполюс ные пищеводные провода – электроды ПЭДСП 2, достоинство кото рых заключается в подвижности дистального полюса электрода и ма лом диаметре проводника ( мм).

Электростимуляторы для ЧПЭС должны соответствовать следующим характеристикам:

А 1) генерировать прямоугольные импульсы с регулируемой дли тельностью 5 10 мс и регулиру емой амплитудой от 0 до 28 мА (0 50 В);

2) иметь диапазон из меняемых частот следования импульсов от 50 до 400 в мину Б ту;

3) обеспечивать возмож ность проведения программи руемой электрокардиостимуля ции, т.е. нанесения одиночных и парных стимулов с изменяю щимся интервалом сцепления В [19]. Судя по публикациям, для ЧПЭС большинством исследо Рис. 4.3. Чреспищеводная регистрация вателей используются модифи ЭКГ. цированные наружные элект А – проксимальнее левого предсердия;


рокардиостимуляторы ЭКСН Б – на уровне левого предсердия;

1, ЭКСК 02, ЭКСК 04 и других В – дистальнее левого предсердия.

4.1.2. Электрическая стимуляция сердца типов. Сотрудниками нашего института (академик РАМН В.В.Пекарс кий с соавт.) разработан и с 1991 г. выпускается серийно универсальный электростимулятор УЭКС “Восток”, работающий в режимах чреспище водной и эндокардиальной учащающей, программированной и сверх частой стимуляции и предназначенный для диагностики ИБС, наруше ний ритма сердца и проводимости, купирования пароксизмов тахикар дий, подбора антиаритмической терапии.

Методика проведения ЧПЭС. Важным условием проведения пробы является квалификация врача, который должен иметь подготовку в об ласти электрофизиологии сердца.

Проба проводится натощак или не ранее, чем через 2 ч после приема пищи. Непосредственно перед началом исследования осуществляется регистрация ЭКГ и измерение АД. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки путем ее орошения 2 мл 2% ного раствора лидо каина стерильный элект род вводят через нос (при искривлении носо вой перегородки – через рот) в пищевод на глубину 40 50 см (в зависи мости от роста обследуемого). Введение электрода легче осуществляет ся в положении больного сидя, при проведении исследования пациент занимает положение лежа на спине.

После подключения наружных контактов электрода к грудным от ведениям кабеля электрокардиографа сигнал выводят на экран осцил лоскопа. Под непрерывным визуальным контролем пищеводных отве дений ЭКГ электрод устанавливают в позиции, обеспечивающей реги А D J Рис. 4.4. Чреспищеводная электрическая стимуляция левого предсердия.

Отведения ЭКГ по Нэбу: А – anterior;

D – dorsalis;

J – inferior. 1 – исходное состояние;

2 – электрическая стимуляция с частотой 140 имп/мин.

256 ГЛАВА страцию максимальной положительной амплитуды зубца Р, что соот ветствует уровню нижней части левого предсердия, при этом желудоч ковый комплекс имеет конфигурацию типа Qr или Qs с отрицательным зубцом Т (рис. 4.3). Во избежание смещения электрода во время ЧПЭС его фиксируют к спинке носа с помощью полоски лейкопластыря.

Для проведения стимуляции катод электрокардиостимулятора под ключают к тому полюсу электрода, который расположен в месте регис трации максимальной положительной амплитуды зубца Р, другой по люс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Эм пирически подбирают длительность импульсов и устанавливают часто ту стимуляции на 10 20 ударов выше собственной ЧСС обследуемого.

Путем постепенного повышения амплитуды электрических импульсов (от 0 до 50 В или от 0 до 28 мА) добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца, по возможности, с наименьшей ампли тудой импульсов во избежание болевых ощущений в пищеводе. Если стабильного навязывания ритма сердца не происходит, пытаются этого добиться, увеличивая длительность импульсов, а также смещая элект род на несколько сантиметров в ту или иную сторону при включенном кардиостимуляторе [3,19].

Опыт показывает, что стабильный навязанный ритм сердца с наи лучшим качеством записи ЭКГ при минимальных болевых ощущениях пациента достигается при применении импульсов длительностью 8 мс амплитудой до 30 В (рис. 4.4).

С целью диагностики ИБС после достижения стабильного навязы вания искусственного ритма сердца проводят стимуляцию с частотой 100 имп/мин. В дальнейшем частоту стимуляции ежеминутно ступене образно увеличивают на 15 имп/мин до достижения ЧСС, равной 160 в мин или до возникновения приступа стенокардии или до появления сме щения сегмента ST. В последнем случае стимуляцию продолжают в те чение 1 мин, при отсутствии клинических или электрокардиографичес ких проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет 2 мин [19].

Надо указать, что при частоте стимуляции 120 140 имп/мин примерно у четверти больных возникает функциональная атриовентрикулярная блокада II степени, которая не имеет самостоятельного диагностичес кого значения и, при необходимости продолжения ЧПЭС, может быть купирована внутривенным струйным введением 1 мл 0,1% ного раствора сульфата атропина, либо после отключения стимулятора атриовентри кулярная проводимость, как правило, спонтанно восстанавливается.

Во время ЧПЭС осуществляют непрерывный контроль ЭКГ по эк рану осциллоскопа. Запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях прово дят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения стиму лятора. Измерение АД проводят до исследования, после установки элек 4.1.2. Электрическая стимуляция сердца трода в пищеводе, при каждом новом уровне навязанного ритма и по окончании пробы еще не менее 10 мин.

В подавляющем большинстве случаев проба удовлетворительно пе реносится больными. У некоторых пациентов могут появиться ощуще ния жжения и боли в эпигастральной области и нижней трети грудины, обусловленные электрическим раздражением стенки пищевода. Интен сивность этих болевых ощущений зависит от амплитуды стимулирую щих импульсов. Эти побочные явления, в принципе, не препятствуют доведению пробы до диагностических критериев, однако мешают оценке сердечно болевого синдрома. В клиническом аспекте следует учесть, что прекращение стимуляции обычно сразу приводит к устранению боли, тогда как приступ стенокардии, индуцированный ЧПЭС, некоторое вре мя сохраняется и после отключения электрокардиостимулятора.

Критерии оценки пробы с ЧПЭС. Положительным результатом про бы считается появление ишемического (горизонтального или косонис ходящего) снижения сегмента ST на высоте стимуляции на 2 мм и бо лее. Однако более специфичным критерием ишемии миокарда при этой пробе является депрессия сегмента ST на 1 мм и более в первом и после дующих желудочковых комплексах ЭКГ после прекращения стимуля ции.

При сопоставлении с данными коронарографии чувствительность ЧПЭС в диагностике ИБС составила 78% и специфичность – 74%, что не уступает велоэргометрической пробе. Отсутствие повышения АД при ЧПЭС делает эту пробу методом выбора в диагностике ИБС у больных артериальной гипертонией, а также у пациентов с неадекватным повы шением АД при проведении велоэргометрии. Кроме того, кратковре менность индуцируемой при ЧПЭС ишемии миокарда (депрессия сег мента ST исчезает через несколько секунд после прекращения стимуля ции) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у боль ных с подозрением на нестабильную стенокардию [19].

Таким образом, простота выполнения ЧПЭС, возможность доведе ния ее до диагностических критериев независимо от возраста, пола, массы тела больного, сопутствующих заболеваний, влияния экстракар диальных факторов в сочетании с высокой информативностью делает этот тест незаменимым в выявлении скрытой коронарной недостаточ ности у разного контингента обследуемых, причем не только в специа лизированных кардиологических клиниках, но и в условиях широкой сети лечебно профилактических учреждений практического здравоох ранения.

4.1.3.Фармакологические нагрузочные пробы Несмотря на несомненные успехи в инструментальной диагностике 258 ГЛАВА ИБС, фармакологические нагрузочные пробы, в основе которых лежит медикаментозное индуцирование транзиторной контролируемой ише мии миокарда, не утратили своего значения, в особенности, с учетом низких экономических затрат на их выполнение, технической просто ты, относительной безопасности и достаточно высокой информатив ности. Среди этих проб, основанных на различном по механизму воз действии на функциональное состояние миокарда и коронарного рус ла, наиболее широкое распространение получили пробы с дипирида молом и изопротеренолом, реже применяется проба с эргометрином, как относительно небезопасная и имеющая ограниченные показания.

Несмотря на то, что частота серьезных осложнений при проведении этих проб весьма невелика, следует все же соблюдать определенные меры предосторожности. Особенно это касается пробы с эргометрином у боль ных с вазоспастической формой стенокардии (типа Prinzmetal). Поэто му обязательным условием проведения фармакологических стресс тес тов является возможность оказания больному неотложной помощи.

Проба с дипиридамолом для диагностики ИБС применяется с года (M.Tauchert). Дипиридамол обладает выраженным сосудорасширя ющим действием на уровне артериолярного сфинктера вследствие бло кирующего действия на фермент аденозиндезаминазу, разрушающий ме таболический вазодилататор аденозин. Накопление аденозина в мио карде вызывает мощную дилатацию коронарных артерий за счет тормо жения внутриклеточного транспорта ионов кальция. Это приводит к вы раженному увеличению кровотока на участках миокарда с непоражен ными коронарными сосудами и к относительному уменьшению коро Дипиридамол Блокада фермента аденозиндезаминазы Накопление аденозина в миокарде Коронарная вазодилатация Синдром “межкоронарного обкрадывания” Ишемия миокарда в бассейне стенозированной коронарной артерии Нарушение сократительной функции сердца Рис. 4.5. Механизм развития ишемии миокарда при пробе с дипиридамолом.

4.1.3. Фармакологические нагрузочные пробы Таблица 4. Расчет дозы курантила при проведении дипиридамоловой пробы.

Масса тела обследуемого (кг) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Доза курантила (мл) 7,5 8,25 9,0 9,75 10,5 11,25 12,5 12,75 13,5 14,25 15,0 15, нарного кровотока в бассейне пораженных артерий. Перераспределе ние коронарного кровотока, выраженность которого зависит от степе ни стенозирования венечных артерий, ведет к абсолютному либо отно сительному снижению перфузии миокарда ниже места стеноза (фено мен “межкоронарного обкрадывания”), развитию ишемии участка сер дечной мышцы, изменению его биоэлектрической и сократительной активности (рис. 4.5), появлению приступа стенокардии, которые и яв ляются основными критериями диагноза ИБС при этой пробе [21,22].


Надо заметить, что на просвет крупных коронарных и других артерий дипиридамол практически не влияет.

При проведении пробы с дипиридамолом может наблюдаться неболь шое повышение ЧСС, незначительное увеличение систолического АД и умеренно выраженное повышение сократительной функции сердца.

Показания. Проба с дипиридамолом проводится с диагностической целью для подтверждения наличия или отсутствия ИБС, обусловлен ной стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных ар терий, особенно в тех случаях, когда проведение теста с дозированной физической нагрузкой по каким либо причинам невозможно или его результаты недостаточно информативны.

Относительными противопоказаниями к проведению пробы явля ются инфаркт миокарда давностью менее 1 мес, впервые возникшая (менее 1 мес назад) и прогрессирующая стенокардия, выраженные на рушения ритма сердца, недостаточность кровообращения IIБ III ста дии, аневризма сердца или аорты, стеноз устья аорты [22].

Методика проведения пробы заключается в струйном внутривенном введении дипиридамола из расчета 0,75 мг препарата на 1 кг массы тела обследуемого. Для этого расчетную дозу дипиридамола (табл. 4.4) в виде 0,5% ного раствора патентованного препарата курантила (фирма “Germed”, Германия) набирают в 20 миллилитровый шприц и добавля ют изотонический раствор хлорида натрия до объема 20 мл. В отдель ный шприц набирают 10 мл 2,4% ного раствора эуфиллина.

После регистрации ЭКГ и АД в исходном состоянии приготовлен ный раствор дипиридамола вводят внутривенно струйно в течение 5 мин со скоростью 4 мл/мин. В процессе введения препарата на каждой ми нуте и через 5, 10 и 15 мин после его введения регистрируют АД и ЭКГ.

Введение дипиридамола прекращают на любом этапе исследования, если 260 ГЛАВА появляются признаки ишемии миокарда на ЭКГ, приступ стенокардии (хотя бы средней интенсивности), выраженные нарушения ритма и про водимости сердца, другие побочные реакции.

Положительным результатом пробы следует считать горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более, а также косовосходящее снижение сегмента ST на 2 мм и более от изоэлектри ческой линии. Первые два типа изменения ЭКГ более достоверны в от ношении выявления коронарной недостаточности. В редких случаях мо жет наблюдаться транзиторное повышение сегмента ST.

Меры предосторожности. Несмотря на практически полную безо пасность дипиридамоловой пробы, ее проводят с соблюдением всех тре бований, предъявляемых к функциональным нагрузочным пробам. Вве дение дипиридамола, как правило, легко переносится больными, одна ко в ряде случаев возможны побочные реакции в виде преходящей пред сердной и желудочковой экстрасистолии, головной боли, одышки, тош ноты, чувства жара, общей резкой слабости.

При возникновении вызванных дипиридамолом стойких изменений ЭКГ или приступа стенокардии, который не удается купировать суб лингвальным приемом нитроглицерина, необходимо внутривенно мед ленно (в течение 2 3 мин) ввести 5 10 мл 2,4% ного раствора эуфилли на, являющегося фармакологическим антагонистом дипиридамола вследствие блокады рецепторов, реализующих артериолодилатирующий эффект аденозина. Приступ стенокардии обычно купируется в момент введения эуфиллина, изменения ЭКГ исчезают в пределах 5 10 мин.

У больных ИБС с ангиографически подтвержденным коронарным атеросклерозом чувствительность пробы с дипиридамолом по электро кар диографическим критериям колеблется от 63 до 75%, а специфич ность – от 78 до 95%. При оценке пробы по клиническим и электрокар диографическим критериям ишемии миокарда ее чувствительность по вышается до 94 %, но специфичность значительно снижается [22]. В связи с этим в литературе высказывается мнение, что проба с дипиридамолом в диагностике ИБС не может служить альтернативой велоэргометричес кой пробе [23].

Таким образом, проба с дипиридамолом является достаточно инфор мативной и с учетом ее методической простоты и безопасности может выполняться практически в любом медицинском учреждении. Она мо жет провоцировать ишемию миокарда или его дисфункцию в основном при стенозирующем коронарном атеросклерозе. Однако в диагностике начальной стадии ИБС или ее скрытой формы дипиридамоловая проба едва ли будет полезной.

Проба с изопротеренолом для выявления коронарной недостаточ ности была предложена H. Wexler и соавт. в 1971 году. Синтетический катехоламин изопротеренол является специфическим стимулятором 4.1.3. Фармакологические нагрузочные пробы Изопротеренол Стимуляция 1 адренорецепторов Стимуляция 2 адренорецепторов Увеличение ЧСС и сократительной Снижение периферического функции миокарда сосудистого сопротивления Увеличение производительности сердца Увеличение потребности миокарда в кислороде Ишемия миокарда Нарушение сократительной функции сердца Рис. 4.6. Механизм развития ишемии миокарда при пробе с изопротеренолом.

бета адренорецепторов. Стимулируя 1 адренергические структуры, он значительно увеличивает ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс. Под влиянием препарата в результате стимуляции 2 адреноре цепторов снижается общее периферическое сосудистое сопротивление.

При этом систолическое АД может умеренно повышаться (за счет уве личенного сердечного выброса), диастолическое АД – слегка снижает ся (из за периферической вазодилатации). В совокупности фармаколо гических эффектов изопротеренол повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, объемную скорость коронарного кровото ка, и, кроме того, ускоряет проведение электрического импульса через атриовентрикулярное соединение [21]. Любопытно, что при неизменен ных коронарных артериях увеличение коронарного кровотока преоб ладает над повышением метаболических и кислородных запросов мио карда. Иными словами, имеет место феномен “излишней перфузии” [3].

У больных ИБС повышение потребности миокарда в кислороде вслед ствие положительного хроно и инотропного влияния изопротеренола на сердечную мышцу не сопровождается адекватным приростом коро нарного кровотока, что обусловливает развитие преходящей ишемии ми окарда в участках, перфузируемых стенозированными коронарными ар териями с последующими сдвигами в показателях кардиогемодинамики (рис. 4.6).

Показания и противопоказания к проведению пробы с изопротере нолом такие же, что и пробы с дипиридамолом.

Методика. Проба проводится в положении больного лежа под мо ниторным контролем ЭКГ. Необходимо также измерение АД в исход 262 ГЛАВА ном состоянии, каждые 2 мин во время инфузии препарата и в течение 10 мин после окончания пробы. Кроме того, необходим оперативный контроль самочувствия больного.

Изопротеренол (новодрин, изадрин, изупрел) в дозе 0,5 мг разводят в 150 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% ной глю козы. Полученный раствор вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10 20 капель в минуту в течение 1 мин, при этом оценивают индивидуальную реакцию обследуемого на препарат. При отсутствии по бочных явлений (головная боль, тошнота, озноб) скорость введения пре парата увеличивают. Это сопровождается постепенным увеличением ЧСС, которую в течение 2 3 мин доводят до 130 150 в минуту и поддер живают на этом уровне в течение 3 мин, после чего, не вынимая иглы из вены, введение изопротеренола прекращают. Проведение пробы облег чается при использовании инфузионного насоса, позволяющего с боль шей точностью дозировать препарат.

Критерии прекращения и оценки пробы те же, что и пробы с дипи ридамолом. Вариантом нормальной реакции ЭКГ на введение изопро теренола является “якореобразная” конфигурация комплекса QRST, когда сегмент PQ приобретает косонисходящее направление, а сегмент ST – косовосходящее, причем смещение последнего на расстоянии 0, с от окончания комплекса QRS не превышает 1 2 мм. Кроме того, мо жет отмечаться увеличение продолжительности интервала QT. Подоб ные изменения ЭКГ, очевидно, обусловлены стимуляцией процессов ре поляризации предсердий и желудочков [22].

У больных с атипичным для ИБС болевым синдромом в грудной клет ке и изменениями исходной ЭКГ в виде отрицательных зубцов Т увели чение ЧСС до 130 в мин, вызванное изопротеренолом, часто сопровож дается реверсией зубцов Т при сохранении сегмента ST на изоэлектри ческом уровне. По окончании пробы и замедлении ЧСС до 90 в мин на ЭКГ в этих случаях зубцы Т вновь приобретают отрицательное направ ление. Такая реакция ЭКГ в ответ на введение изопротеренола может наблюдаться у больных с вегетативной дисфункцией и другими функ циональными синдромами при непораженных коронарных артериях по данным ангио графического исследования.

Меры предосторожности. В случае развития приступа стенокардии и/или изменений ЭКГ ишемического характера проба должна быть пре кращена на любом этапе исследования. При этом такие показатели, как ЧСС и ЭКГ, возвращаются к исходным через 5 10 мин, а приступ стено кардии купируется через 3 5 мин спонтанно или после приема нитро глицерина. Если в течение указанного времени ЭКГ не возвращается к исходной и/или сохраняется ангинозный приступ, необходимо внутри венно медленно ввести 3 5 мг пропранолола (обзидана), который явля ется фармакологическим антагонистом изопротеренола.

4.1.3. Фармакологические нагрузочные пробы При проведении пробы большинство больных испытывает чувство серд цебиения, прилива к груди, голове, иногда возникает ощущение нехватки воздуха и озноб. Эти явления не требуют дополнительных ме роприятий и быстро исчезают после окончания исследования. В еди ничных случаях может отмечаться кратковременная гипотония, кото рая, как правило, не требует введения вазоактивных препаратов. У от дельных больных с исходной артериальной гипертонией в процессе ин фузии изопротеренола АД может повышаться до 220/110 мм рт.ст. В этих случаях, если введение обзидана оказалось малоэффективным, может быть рекомендовано использование обычных гипотензивных препара тов в средних терапевтических дозировках.

В ряде случаев на фоне введения изопротеренола отмечаются прехо дящие нарушения ритма сердца в виде предсердной или желудочковой экстрасистолии, ускоренного узлового ритма, атриовентрикулярной диссоциации. Однако это не сопровождается ухудшением самочувствия и общего состояния обследуемых и, как правило, не требует дополни тельного введения противоаритмических средств, но может служить ос нованием для прекращения пробы. Изолированные нарушения ритма сердца и проводимости, а также развитие болевого приступа во время проведения пробы без изменений ЭКГ “ишемического” типа не явля ются убедительными признаками наличия ИБС у обследуемого.

При оценке результатов по электрокардиографическим критериям ишемии миокарда в сравнении с данными коронарографии чувствитель ность пробы с изопротеренолом составляет 60 70%, специфичность – 70 90%. Чувствительность этой пробы (как и пробы с дипиридамолом) выше у женщин, специфичность – у мужчин [21,22].

Таким образом, проба с изопротеренолом по информативности не уступает пробе с дозированной физической нагрузкой.

Проба с добутамином по механизму возникновения ишемии миокар да, показаниям и противопоказаниям аналогична пробе с изопротере нолом.

Методика. Больной находится в положении лежа. При помощи ав томатического инфузомата добутамин (допмин, добутрекс) вводится внутривенно в увеличивающихся дозах: 5, 10, 15, 20, 30 мкг на 1 кг мас сы тела с 3 минутным интервалом после введения каждой дозы препа рата. Постоянно мониторируется ЭКГ и АД. Информативность пробы увеличивается при проведении дополнительных эхокардиографических или радионуклидных методов исследования.

Критерии прекращения пробы: достижение максимальной дозы (30 мкг/кг/мин) введенного добутамина, достижение субмаксимальной ЧСС (равной 75 85% от максимальной возрастной), появление присту па стенокардии и/или ишемического смещения сегмента ST, появление выраженных побочных эффектов (желудочковые аритмии, гипотензия, 264 ГЛАВА Эргометрина малеат Стимуляция адренергических Изменение метаболизма гладких мышц артерий с повышением их тонуса рецепторов стенки артерий Локальный или диффузый спазм коронарных артерий Ишемия миокарда Нарушение сократительной функции сердца Рис. 4.7. Механизм развития ишемии при пробе с эргометрином.

тошнота, тремор), которые наблюдаются довольно редко и проходят са мостоятельно через 1 3 мин после прекращения инфузии. Сердечно болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии мио карда, не может служить критерием положительной про бы.

В литературе имеются сообщения о том, что из всех фармакологичес ких нагрузочных проб наилучшей была субъективная переносимость до бутамина [22]. В выявлении ИБС с использованием только ЭКГ чувстви тельность пробы составила 25%, специфичность – 94%;

при эхокарди ографическом контроле чувствительность возрастала до 72%, а при ис пользовании сцинтиграфии миокарда – до 76% [22]. Применение эхо кардиографии на фоне инфузии добутамина, помимо диагностики ИБС, позволяет исследовать резерв глобальной сократимости левого желудочка и оценивать жизнеспособность миокарда в зоне нарушенного кровооб ращения.

Проба с эргометрином (эргоновином), препаратом из группы алка лоидов спорыньи, предложена для диагностики ИБС J.Stein в 1949 году.

Как известно, алкалоиды спорыньи усиливают тонус гладкой мускула туры. Вазоконстрикторное действие эргометрина объясняется его аль фа адреномиметическими свойствами, а наличие латентного периода (2 8 мин) от момента введения препарата до появления коронароспаз ма предполагает непосредственное включение эргометрина в метабо лизм гладкомышечных клеток артериальной стенки. Уменьшение диа метра, локальный спазм коронарных артерий может привести к ухуд шению кровоснабжения миокарда и включению цепи патологических реакций (рис. 4.7).

В настоящее время установлено наличие двух типов реакции коро нарных артерий на введение эргометрина: диффузное сужение сосуди стого ложа и локальный спазм одной или нескольких коронарных арте рий. Спазм магистральной коронарной артерии при этой пробе, как пра 4.1.3. Фармакологические нагрузочные пробы вило, наблюдается у больных с особой формой стенокардии, которая описывается как спонтанная, или вариантная стенокардия типа Prinzmetal [22].

Показанием к проведению пробы с эргометрином служит подозре ние на спазм коронарных артерий, который не находит объективного подтверждения. Проведение ее особенно целесообразно у больных с кли нической картиной стенокардии, у которых во время коронарографии не обнаруживаются стенозирующие изменения. Вместе с тем, если у больного с нормальными коронарными артериями наблюдаются повтор ные приступы стенокардии в покое с подъемом сегмента ST на ЭКГ (на пример, по данным холтеровского мониторирования), то диагноз спаз ма коронарных артерий становится практически бесспорным, что дела ет проведение пробы с эргометрином не обязательным, так как она на Таблица 4. Функциональная классификация больных ИБС по данным разных нагрузочных проб.

Методы Показатель Функциональные классы исследо вания I II III IV Спировело Число МЕТ 7и 4,0 6,9 2,0 3,9 2и эргометрия более менее Велоэрго Мощность пороговой 125 и 75 100 50 25 и метричес нагрузки, Вт выше ниже кая проба Максимальное двойное 278 и 218 277 151 217 150 и произведение, усл.ед. более менее ЧПЭС Пороговая частота 160 140 150 120 130 менее стимуляции, имп/мин Проба с Доза препарата, Проба Более 0,6 05, 0,6 менее 0, дипирида вызвавшая ишемию отрица или проба молом миокарда, мг/кг тельная отрицательная Проба с Скорость введения препа Проба 0,06 0,04 0, изопроте рата, вызвавшая ишемию отрица ринолом миокарда, мкг/кг/мин тельная Клини Частота приступов Отсутст Редкие Частые Частые ческие стенокардии вуют приступы приступы приступы данные стенокардии стенокардии стенокардии напряжения напряжения и редкие покоя покоя Недостаточность Отсутст Отсутствует Отсутствует Отсутствует кровообращения вует или I стадия или I IIА или любая стадия 266 ГЛАВА верняка будет положительной. Здесь же надо учесть, что в настоящее время проведение пробы с эргометрином по строгим показаниям допу стимо лишь в специализированных кардиологических учреждениях в связи с опасностью развития серьезных осложнений при выраженном коронароспазме.

Противопоказания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, мно гососудистый стенозирующий коронарный атеросклероз, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, на рушения ритма сердца, артериальная гипертония.

Методика. С целью обеспечения постоянного доступа к венозному руслу, после налаживания капельной системы и венепункции, обследу емому в течение 5 10 мин проводят внутривенное капельное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. После реги страции исходных показателей ЭКГ и АД внутривенно струйно (болю сом) вводят эргометрина малеат (эргоновин) в нарастающих дозах: 0,05;

0,1;

0,2 и 0,3 мг. Обязательные требования – соблюдение 5 минутного интервала между введениями очередных доз препарата, ежеминутный контроль ЭКГ и АД и в течение 15 мин после окончания пробы или ее прекращения.

Проба прекращается при развитии приступа стенокардии, появле нии изменений ЭКГ ишемического типа, нарушениях ритма сердца высоких градаций, повышения АД.

Фармакологическим антагонистом эргометрина является нитрогли церин, который необходимо применять сублингвально (0,5 1,5 мг) либо в виде внутривенной инъекции при первом же появлении признаков ишемии миокарда.

Пробу считают положительной при смещении сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии на 1 мм и более. В случае нали чия у больного вазоспастической стенокардии эргометриновая проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся значитель ной элевацией сегмента ST вплоть до появления картины, напоминаю щей “ток повреждения” или монофазную кривую при остром инфаркте миокарда [22]. Появление приступа стенокардии повышает достовер ность положительного результата по данным ЭКГ. При болевом при ступе без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда проба расценивается как сомнительная. В подобных случаях причиной боли, имитирующей стенокардию, может быть повышение внутрипи щеводного давления вследствие сокращения гладкой мускулатуры внут ренних органов, индуцированного эргометрином.

Резюмируя изложенные выше данные о диагностическом значении физических нагрузок, электрической стимуляции сердца, фармаколо гических нагрузочных проб в выявлении скрытой коронарной недоста 4.1.3. Фармакологические нагрузочные пробы точности, следует указать, что эти пробы могут быть использованы у больных с клиническими проявлениями ИБС в виде стенокардии для определения функционального состояния пациентов (табл. 4.5).

Разумеется, эти пробы не являются абсолютными аналогами и по изо лированной оценке их результатов никак нельзя судить о функциональ ном классе ИБС. Тем не менее уровень пороговой нагрузки, вызвавший индуцированную ишемию миокарда, позволяет получить представле ние о состоянии коронарного резерва, истощение которого было обус ловлено в силу влияния конкретного патофизиологического механиз ма того или иного стресс теста.

4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови Зависимость между объемом венозного притока крови к сердцу и МОК и, следовательно, механической работой сердца, потреблением кис лорода миокардом – хорошо известна. Поэтому искусственные измене ния объема венозного возврата позволяют в клинической практике оце нить адекватность нейрогуморальной регуляции и реакции системы кро вообращения, выявить характер изменений сократительной и насосной функции сердца.



Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.