авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 21 |

«НАУЧНО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Р.С.КАРПОВ, ...»

-- [ Страница 9 ] --

Наиболее простыми способами стимуляции кардиопульмональных рецепторов являются пассивный подъем нижних конечностей под уг лом 45 600, что приводит к увеличению венозного притока крови к сер дцу, и ортостатическая проба, определяющая уменьшение поступления крови к правым отделам сердца. Наряду с этим все шире внедряются более сложные методы функциональной нагрузки на сердечно сосуди стую систему, такие, как антиортостатическая проба, проба с отрица тельным давлением вокруг нижней части тела, нагрузка дозированным объемом жидкости, введенной непосредственно в кровяное русло. Сле дует сразу оговориться, что изменения кардиогемодинамики при вы полнении объемных наг рузок сопровождаются относительно неболь шими сдвигами в системе коронарного кровообращения, что не позво ляет рекомендовать эти пробы с целью диагностики ИБС. Использова ние проб с нагрузкой объемом (в сочетании с дополнительными инст рументальными методами исследования) позволяет в ранние сроки вы являть нарушения сократительной и насосной функции сердца.

Ортостатическая проба. Как известно, при переходе из горизонталь ного положения в вертикальное часть крови перемещается в нижние отделы тела, и снижается ее поступление к сердцу. При этом централь ный объем крови снижается на 20%, а МОК – на 1,0 2,7 л/мин [24]. На этом фоне повышение тонуса симпатического отдела вегетативной не рвной системы обусловливает увеличение ЧСС и общего периферичес кого сосудистого сопротивления (ОПСС). Более выраженные гемоди 268 ГЛАВА намические сдвиги наблюдаются при пассивном переводе тела из гори зонтального положения в вертикальное на поворотном столе. Это свя зано с ослаблением участия скелетных мышц в процессах ортостати ческой адаптации [9].

У здоровых людей перевод в ортостатическое положение сопровож дается снижением коронарного кровотока. Потребление кислорода ми окардом также снижается, коронарное сопротивление увеличивается.

Во время ортостатической пробы наблюдаются сложные взаимовлия ния разных показателей, когда увеличение одних (ЧСС) способствует повышению потребления кислорода миокардом, в то время как умень шение других (КДД и КДО левого желудочка, УО и МОК) ведет к его снижению. Суммарным эффектом является снижение как коронарного кровотока, так и потребления кислорода миокардом [9,24]. Кроме того, индивидуальные колебания гемодинамических показателей определя ются состоянием симпатической регуляции.

Показания и противопоказания. Ортостатическую пробу применя ют при необходимости выявления толерантности к резким изменениям положения тела в связи с условиями профессионального отбора, перед назначением лекарственных средств, влияющих на перераспределение объема циркулирующей крови (гипотензивные препараты, ганглиобло каторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и пр.), при дифференциальной диагностике вегетативно сосудистых рас стройств кровообращения. Выполнение пробы требует осторожности у лиц, находившихся на строгом постельном режиме либо получающих адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, ганглиоблокаторы. Абсолютных противопоказаний к проведению ортостатическая проба не имеет.

Методика. После предварительного инструктажа обследуемый про водит 15 мин в горизонтальном положении. По команде врача он быст ро принимает вертикальное положение и стоит спокойно, без напряже ния мышц в течение 10 мин. В положении больного лежа, в конце каж дой минуты вертикального положения и на 1, 3, 10 й минутах возвра щения в горизонтальное положение измеряют АД, записывают ЭКГ.

У здоровых людей при выполнении этой пробы наблюдаются следу ющие изменения гемодинамики и ЭКГ:

– снижается систолическое АД (на 5 10 мм рт.ст.) и среднее АД (в сред нем на 3 мм рт.ст.);

– существенно возрастает ЧСС (на 15 20% от исходной);

– значительно уменьшается УО (в среднем на 20% от исходного);

– сокращаются объем циркулирующей крови, почечный кровоток и клу бочковая фильтрация;

– на ЭКГ несколько уменьшается вольтаж зубцов Т в левых грудных отведениях;

– сокращается интервал Q T;

4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови – отмечается тенденция к переходу электрической оси сердца в верти кальное положение.

В норме основные гемодинамические показатели восстанавливают ся до исходных величин через 1 2 мин после возвращения в горизон тальное положение.

Патологическая реакция при выполнении ортостатической пробы выражается двумя типами изменений: 1) в более выраженном, чем в норме, снижении АД и увеличении ЧСС (при нейроциркуляторной ди стонии прирост пульса иногда достигает 50%), и замедлении скорости восстановления гемодинамических показателей до исходного уровня;

2) в извращении характера ответной реакции: в отсутствии прироста или даже урежении ЧСС, удлинении интервала Q T. При тяжелой коронар ной недостаточности резкий переход в вертикальное положение может сопровождаться смещением сегмента ST ишемического типа. Значитель ная ортостатическая гипотония (с нарушением равновесия, а иногда и коллаптоидной реакцией) встречается при лечении больных артериаль ной гипертонией сильнодействующими гипотензивными препаратами [24]. В этих случаях необходимо быстро перевести больного в горизон тальное положение.

Дозированные нагрузки объемом. Физиологическим обоснованием для использования объемных нагрузок в оценке сократительной и на сосной функции сердца служит гетерометрический механизм саморе гуляции серд ца, который является одним из основных адаптационно компенсаторных факторов и заключается в том, что увеличение диас толического растяжения мышечных волокон миокарда обусловливает более мощное его сокращение. Используемое при объемной нагрузке взаимоотношение давление объем в строгом смысле не отражает функ циональную гетерометрическую кривую Франка Старлинга, которая, как уже было сказано, выражается отношением длина напряжение.

Вместе с тем для практических целей исследование в динамике отно шения давление объем позволяет конструировать “косвенную” кривую Франка Старлинга и, таким образом, получать представление об изме нениях функции сердца [25] путем сопоставления изменений УО или работы сердца с уровнем диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА), отражающего давление наполнения левого желудочка [25,26].

В литературе имеются сообщения об использовании нагрузки объе мом в оценке резервных возможностей сердца у больных инфарктом миокарда. Противопоказанием к проведению этой пробы являлись кли нические признаки недостаточности кровообращения и исходный уро вень ДДЛА, превышающий 35 мм рт.ст. [26].

Методика. После пункции и катетеризации подключичной вены ка тетер, под рентгенологическим контролем, проводился в легочную ар терию, что определялось по характерной кривой давления. О нагнета 270 ГЛАВА тельной функции сердца судили по показателям сердечного выброса (ра диокардиография, грудная реография) и ДДЛА. После регистрации в исходном состоянии ЭКГ, АД, ДДЛА и сердечного выброса больному проводилось быстрое (за 10 15 с), ступенчатое введение через катетер низкомолекулярного декстрана в дозе по 50 мл с динамическим опреде лением ДДЛА. Введение жидкости прекращалось при повышении ДДЛА н а 3 6 мм рт.ст. от исходного уровня, количество введенного декстрана при этом колебалось от 50 до 450 мл.

В ответ на повышение ДДЛА у большинства больных происходило увеличение ударного индекса (УИ), что расценивалось как проявление физиологической (нормальной) реакции левого желудочка на увеличе ние преднагрузки. У меньшего числа больных отмечалось снижение УИ.

Для количественной оценки указанной реакции авторами предложен комплексный показатель – “коэффициент функции” (КФ), представ ляющий собой отношение сдвига показателя УИ ( УИ) к соответству ющему сдвигу ДДЛА ( ДДЛА). Таким образом, КФ, усл.ед. = УИ :

ДДЛА. По мнению авторов [26], значения показателя КФ, объема вве денной жидкости и индивидуальный тип гемодинамики позволяют не только оценивать состояние резервов насосной функции сердца у боль ных инфарктом мио карда, но и дифференцированно определять ле чебную тактику.

Антиортостаз Увеличение объема притока крови к правым отделам сердца Увеличение ЧСС Снижение ОПСС Увеличение растяжения (рефлекс Бейнбриджа) (рефлекс Парина) верхней полой вены и правого предсердия Увеличение объемной скорости легочного кровотока Увеличение конечного диастолического объема левого желудочка Увеличение сократительной функции сердца (механизм Франка Старлинга) Увеличение сердечного выброса Рис. 4.8. Схема адекватной адаптационной реакции сердечно сосудистой системы на пассивную нагрузку объемом.

4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови Несомненным достоинством описанной пробы следует назвать воз можность строго дозированного увеличения объема венозного притока, однако необходимость зондирования правых отделов сердца и легочной артерии, а также угроза объемной перегрузки малого круга кровообра щения [27] ограничивают широкое применение этого метода исследова ния.

Заслуживает внимания возможность использования ангиокардиог рафического исследования в качестве особой нагрузочной пробы для оценки функционального состояния сердца [28]. Гемодинамические из менения, возникающие в ответ на введение в полость сердца рентгено контрастного вещества, могут быть обусловлены как самим веществом, так и дополнительным объемом жидкости. В целом же сдвиги в системе кровообращения при этом исследовании обусловлены совокупностью возмущающих факторов, таких, как реакция миокарда на нагрузку объе мом, кардиодепрессивное влияние рентгеноконтрастного вещества на метаболизм сердечной мышцы, изменение осмотических и реологичес ких свойств крови [28].

В клинических исследованиях признаком нарушения сократитель ной функции миокарда, выявленным при введении контрастного ве щества во время левой вентрикулографии, чаще других фигурирует по вышение конечного диастолического давления [28]. Кроме того, у боль ных ИБС при этом исследовании изменения сердечного выброса обна руживали зависимость от объема и степени асинергии левого желудоч ка [29].

Антиортостатическая нагрузочная проба. В условиях постоянно действующих на организм человека сил гравитации циркуляция крови и распространение ее по сосудистым регионам находятся в относитель но стабильном диапазоне. Обратная направленность вектора гравита ции при антиортостатической нагрузочной пробе (АОНП) ведет к пере распределению объема циркулирующей крови, увеличению венозного притока и последовательному включению физиологических реакций (рис. 4.8).

Здесь следует напомнить, что основным принципом нормального функ ционирования сердечно сосудистой системы считается равенство объемов венозного притока и сердечного выброса [30], следовательно, при АОНП повышенный венозный возврат должен реализоваться пу тем увеличения сердечного выброса (УО и МОК). Между тем установ лено, что легочное сосудистое русло в определенных условиях может депонировать довольно значительное количество крови без существен ного нарушения системной гемодинамики, следовательно, изменение объема легочного кровотока сглаживает (демпфирует) неравенство де битов правого и левого желудочков, опосредованное постуральными возмущениями [31]. Кроме того, в процессе осуществления кардиопуль 272 ГЛАВА мональных рефлексов, возникающих при повышении венозного при тока, изменяются ЧСС, АД, скорость и степень расслабления миокар да, сила его сокращения и скорость атриовентрикулярного проведения [32]. Во временном отношении реализация венозного притока проис ходит в период диастолической паузы, фазовая структура которой так же изменяется в соответствии с дебитом наполнения желудочков [30].

Наряду с этим увеличение объема притока крови к правым отделам сер дца приводит к включению адаптационных реакций, направленных на разгрузку малого круга кровообращения. Этот разгрузочный рефлекс В.В.Парина включает депонирование крови в паренхиматозных органах, урежение ЧСС, снижение сопротивления периферических сосудов и системного АД [33].

Показания. Использование АОНП целесообразно при изучении со стояния механизма гетерометрической регуляции сердца и выявлении признаков диастолической дисфункции левого желудочка, которая в на стоящее время рассматривается в качестве раннего диагностического признака миокардиальной недостаточности. В этом аспекте существен ным достоинством АОНП является отсутствие противопоказаний к ее проведению у различного контингента больных.

Методика. Для проведения АОНП, моделирующей гравитационно гемодинамический стресс, основным фактором которого является пас сивная нагрузка объемом, используют специальный поворотный стол и комплекс инструментальных методов исследования сократительной и насосной функции сердца (реографию, апекскардиографию, ультразву ковые методы). Использование микропроцессорных приборов для ав томатического анализа получаемых данных (полианализаторы типа ПКА5 01, ПА9 01, ЭМПА 02, Украина) позволяет повысить качество регистрации гемодинамических показателей и значительно сократить время обработки информации.

Исследование проводят в утренние часы, натощак и на безмедика ментозном фоне. Исходные показатели кардиогемодинамики регист рируют в горизонтальном положении обследуемого, не ранее чем через 15 20 мин после помещения его на поворотный стол, затем головной конец стола быстро (в течение не более 30 с) переводят в антиортоста тическое положение под углом 150 или 300 и дискретно, на 1 й, 3 й, й минутах производят регистрацию изучаемых показателей, таких, как ЧСС, АД, сердечный выброс и др. После возвращения обследуемого в горизонтальное положение отмечают скорость восстановления показа телей функции сердечно сосудистой системы к исходным величинам.

Условия проведения пробы, такие, как угол наклона поворотного сто ла, продолжительность антиортостаза, дискретность регистрации пока зателей и их номенклатура, зависят от конкретной цели исследования.

Следует указать, что при этой пробе диагностическое значение имеют 4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови Антиортостаз Увеличение венозного притока Увеличение преднагрузки левого желудочка Истощение механизма Франка Старлинга Снижение сократительной функции сердца Повышение конечного диастолического давления в левом желудочке Спазм легочных артериол (рефлекс Китаева) Повышение давления в легочной артерии Ограничение гиперволемии малого круга кровообращения Снижение притока крови к левому желудочку Отсутствие прироста или снижение сердечного выброса Рис. 4.9. Схема неадекватной реакции системы кровообращения на пассивную нагрузку объемом и основные механизмы компенсации сердечной недостаточности.

не столько абсолютные величины тех или иных параметров, сколько степень их изменения при постуральных возмущениях и скорость рес титуции после возвращения обследуемого в исходное положение.

К настоящему времени при АОНП достаточно подробно изучены из менения ЧСС, системного АД, показателей центральной, церебральной и периферической гемодинамики.

У здоровых людей в процессе АОНП выделены три типа изменений ЧСС: 1) урежение сердечного ритма в первые 30 с антиортостаза с пос ледующим увеличением ЧСС, не достигающим исходного уровня;

2) по нижение ЧСС и последующее ее увеличение выше исходной величины;

3) умеренное и стабильное повышение ЧСС от начала и до конца про бы. Такая хронотропная динамика, а также умеренное повышение сис толического АД и понижение диастолического АД объясняются изме нением вегетативной регуляции системы кровообращения в пользу пре обладания симпатического рефлекторного контроля [32]. При опуска нии головного конца поворотного стола под разными углами ( 40, 150, 200, 300, 600) у здоровых лиц наблюдалось непродолжительное увели 274 ГЛАВА чение УО, рефлекторное понижение тонуса периферических сосудов и ОПСС, незначительное и непостоянное повышение давления в правых полостях сердца и легочной артерии [34]. Изменения фазовой структу ры систолы и диастолы желудочков при АОНП заключаются в укороче нии изометрических фаз и увеличении периодов изгнания и наполне ния, что может расцениваться как адаптационная внутрифазовая пере стройка кардиоцикла, направленная на активацию механизма Франка Старлинга и увеличение внешней производительности сердца [30]. Важ но отметить, что указанные изменения показателей гемодинамики и сократительной функции сердца в первые минуты антиортостаза обус ловлены рефлекторными реакциями вследствие гидростатических сдви гов, а на 3 5 й минутах происходит мобилизация компенсаторных ге модинамических механизмов [34].

У больных ИБС во время АОНП обнаруживаются закономерные из менения показателей кардиогемодинамики, отражающие состояние и степень активации компенсаторных механизмов центральной и регио нарной гемодинамики (рис. 4.9). Например, по данным реопульмоног рафии, у больных стенокардией напряжения адекватная реакция на пас сивную нагрузку объемом проявлялась в снижении общего легочного сосудистого сопротивления и повышении сердечного выброса, тогда как у больных с постинфарктным кардиосклерозом неадекватная реакция на возросший объем венозного притока заключалась в увеличении ин декса легочного сопротивления [35]. Спазм легочных артериол и повы шение давления в системе легочной артерии имеют важное значение и, очевидно, свидетельствуют о включении у больных ИБС второго гемо динамического барьера (рефлекс Китаева), играющего компенсаторную роль при истощении резерва гетерометрической регуляции Франка Старлинга [2,33,35].

В заключение следует признать, что АОНП не лишена недостатков, основным из которых является отсутствие методов количественного оп ределения объема венозного притока и, следовательно, невозможность точного дозирования нагрузки.

Проба с созданием отрицательного давления вокруг нижней части тела (ОДНТ). В регуляции гемодинамики важную роль играют специа лизированные рецепторы, расположенные в различных отделах сердеч но сосудистой системы. Среди них наиболее важными являются рецеп торы синокаротидной зоны и дуги аорты (рецепторы высокого давле ния), воспринимающие растяжение сосудистой стенки, и рецепторы, локализованные в сосудах легких и правых камерах сердца (кардиопуль мональные, или рецепторы низкого давления), реагирующие на степень кровенаполнения указанных отделов сердца, зависящую в свою очередь от величины венозного возврата к сердцу [9,30].

Тестирование барорефлекса с барорефлекторных зон кардиопульмо 4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови ОДНТ Увеличение объема крови в нижних конечностях Уменьшение объема циркулирующей крови Уменьшение венозного притока к сердцу Уменьшение сердечного выброса Снижение АД Стимуляция симпатико Активация барорецепторных адреналовых механизмов рефлексов Системные и регионарные Увеличение силы и частоты сосудистые реакции сердечных сокращений Рис. 4.10. Изменения гемодинамики и механизмы компенсации кровообращения при пробе с отрицательным давлением вокруг нижней части тела (ОДНТ).

нального региона осуществляется с помощью компрессионно декомп рессионной камеры для создания ОДНТ [24]. Метод основан на деак тивации кардиопульмональных барорецепторов при уменьшении веноз ного притока с депонированием части активно циркулирующей крови в емкостных сосудах, расположенных в зоне декомпрессии, что вызы вает соответствующую стимуляцию симпатической нервной системы.

В раннем периоде (первые 3 мин) после быстрой рекомпрессии в цир куляцию включается депонированная часть крови, создавая тем самым дополнительную объемную нагрузку (“гемодинамический удар”) на сер дце и сосуды, что позволяет оценивать состояние механизмов компен сации системы кровообращения. Становится понятно, что названные этапы пробы с ОДНТ содержат в себе основные гемодинамические эф фекты ортостатической пробы и АОНП, различие заключается лишь в большей выраженности и разной направленности изменений венозно го притока (рис. 4.10).

Проба с ОДНТ нашла применение в практике авиакосмической ме дицины для оценки ортостатической устойчивости. В клинических ус ловиях ее применяют при состояниях, требующих уменьшения веноз ного возврата крови к сердцу (например, для купирования отека лег ких), а также для оценки эффективности лекарственных препаратов [9, 276 ГЛАВА АД Барокамера ЭКГ Э хоК Г РЭГ ОДНТ ГРПГ ОккП РВГ Рис. 4.11. Схема наложения электродов и снятия информации во время пробы с отрицательным давлением вокруг нижней части тела (ОДНТ): ГРПГ – грудная реоплетизмография;

ОккП – окклюзионная плетизмография;

РВГ – реовазография;

РЭГ – реоэнцефалография;

Эхо КГ – эхокардиография.

24]. В литературе имеются данные о применении пробы с ОДНТ для оценки резервных возможностей сердца при ИБС [36].

Противопоказаниями к проведению пробы с ОДНТ являются тром боз вен нижних конечностей, клинические признаки сердечной и це реброваскулярной недостаточности.

Методика. Специальных установок для проведения пробы с ОДНТ промышленностью не выпускается, а существующие для этой цели ва куумные костюмы “Чибис” используются в авиакосмической медици не, и в клинической практике их применение ограничено. В наших ис следованиях была использована модифицированная серийно выпуска емая барокамера Кравченко. Полная герметизация нижней части тела осуществлялась специально изготовленными резиновыми мембранами разных типоразмеров. Кроме того, использовали вакуумный насос, что позволяло практически мгновенно создавать необходимый уровень раз режения в барокамере, а наличие точного манометра и вентильного ре гулятора решало задачи строгого градуирования отрицательного давле ния и быстрой рекомпрессии в случае появления одного из критериев прекращения пробы.

Исследование с ОДНТ (рис. 4.11) проводили в горизонтальном по ложении обследуемого с помещенной в барокамеру нижней частью тела (до уровня верхних бугров подвздошных костей). Отрицательное дав ление в барокамере ступенеобразно увеличивали на 10 мм рт.ст. каждые 5 мин, доводя степень разрежения до 70 мм рт.ст., у больных – до 40 мм рт.ст. После достижения максимальной либо пороговой ступени 4.1.4. Пробы, связанные с изменением объема притока крови ОДНТ разрежение снимали путем быстрой, в течение 1 2 с, разгерме тизации барокамеры.

В ходе всего исследования ЭКГ мониторировали по экрану осцил ло скопа, АД измеряли каждые 2 мин, регистрацию остальных показа телей кардиогемодинамики осуществляли в исходном состоянии (через 15 мин после помещения в барокамеру нижней части тела обследуемо го), на 5 й минуте каждой ступени и на 1 3 5 10 й минутах после сня тия разрежения в барокамере.

По мнению Д.М.Аронова с соавт. [24], о выраженности кардиопуль монального барорефлекса можно судить по величине разницы между фоновыми показателями кровотока в предплечье и показателями на каждой ступени разрежения.

В нашем исследовании пробу с ОДНТ прекращали, учитывая следу ющие критерии:

– достижение максимального уровня разрежения, равного 70 мм рт.ст.;

– признаки нарушения вегетативной регуляции: бледность кожных по кровов, гипергидроз;

– типичный приступ стенокардии;

– относительная или абсолютная брадикардия;

– экстрасистолия;

– депрессия сегмента ST на 1 мм и более.

Надо заметить, что при проведении пробы с ОДНТ у здоровых лиц и больных ИБС каких либо серьезных осложнений и выраженных побоч ных реакций мы не наблюдали ни в одном случае.

У здоровых лиц воздействие ОДНТ вызывает повышение сосудисто го трансмурального градиента давления, величина которого зависит от степени разрежения. При ОДНТ от 10 до 70 мм рт.ст. в нижней части тела депонируется от 0,5 до 1,5 л крови, что вызывает снижение цент рального венозного давления на 3 4 мм рт.ст. При этом снижаются дав ление наполнения правого желудочка и его выброс, а также объем плаз мы в легких (на 16 18%). Уменьшение легочного кровотока вызывает в свою очередь уменьшение наполнения левого желудочка со снижением УО и МОК. Пропорционально разрежению снижается систолическое и пульсовое АД, диастолическое АД изменяется разнонаправленно и при высоких уровнях ОДНТ может повышаться. При создании ступенчато го разрежения с 10 до 40 мм рт.ст. наиболее ранними изменениями является уменьшение объема левого желудочка как в диастоле, так и в систоле [9].

Воздействие ОДНТ вызывает сходные с ортостатической пробой изме нение таких показателей, как кровоток и давление в коронарном синусе, потребление кислорода миокардом и сопротивление коронарных сосудов [37].

При значительном разрежении вокруг нижней части туловища (бо 278 ГЛАВА лее 30 40 мм рт.ст.) происходит снижение систолического АД, увеличе ние ЧСС на 40 60% и повышение ОПСС на 14 34% [9,24]. Это позволя ет поддерживать величину МОК у здоровых лиц на достаточном уров не, хотя и ниже исходного значения.

У больных ИБС, в частности, при инфаркте миокарда, во время ОДНТ ( 30 мм рт.ст.) производительность сердца увеличивалась, ОПСС снижалось. При быстром прекращении ОДНТ сердечный выброс либо увеличивался, либо не изменялся, либо снижался [36], что служило кри терием оценки функциональных резервов миокарда у этой категории больных.

4.1.5. Пробы с психоэмоциональным напряжением Обоснованием к применению проб с психоэмоциональным напря жением служит усиление под их влиянием деятельности сердечно со судистой системы человека, находящегося в состоянии физического покоя. Поэтому, моделируя психоэмоциональную нагрузку у больных ИБС, можно индуцировать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, гипертензивной реакции [38].

Комплекс сердечно сосудистых реакций, характерных для эмоцио нального напряжения, может возникать с вовлечением двух основных механизмов. Одним из них является возможная активация симпатичес ких преганглионарных нейронов, имеющих отношение к регуляции сер дца и сосудов за счет прямых влияний с эмоциогенных зон мозга. Вто рым является торможение барорецепторного рефлекса, снятие его ин гибирующего влияния на симпатические механизмы продолговатого и спинного мозга. Большинство видов эмоционального напряжения ха рактеризуется не только дифференцированной активацией различных отделов вегетативной нерв ной системы, но и стимуляцией надпочеч ников, что сопровождается повышением концентрации катехоламинов в крови [39]. Cовокупность этих нейрогуморальных факторов вызывает эмоциогенное увеличение ЧСС, АД, повышение потребности миокар да в кислороде и другие кардиогемодинамические сдвиги.

При эмоциональном напряжении, вызванном выполнением коррек турной работы в условиях недостатка времени, световой и звуковой сти муляции у большинства испытуемых отмечено повышение АД, ЧСС, уменьшение вариабельности интервала R R на ЭКГ. Аналогичные из менения обнаружены и в разнообразных естественных ситуациях, вы зывающих состояние эмоционального напряжения – сдаче экзамена, защите диссертации, синхронном переводе речи и т.д. [39].

Наряду с прессорными и хронотропными сдвигами негативные эмо циональные состояния сопровождаются и инотропной активацией. Так, в условиях эксперимента эмоциональный стресс вызывал повышение 4.1.5. Пробы с психоэмоциональным напряжением АД на 8 12% и увеличение сердечного выброса в среднем на 30% [39].

Показания. Многие из больных с поражением сердечно сосудистой системы занимаются преимущественно умственным трудом, что сопря жено с малоподвижным образом жизни. Развивающаяся в результате этого физическая детренированность является довольно частой причи ной неинформативности у них проб с физической нагрузкой. В то же время провоцирующим фактором, способствующим проявлению коро нарной недостаточности у таких лиц, может служить психоэмоциональ ное напряжение, которое является для них более физиологичной на грузкой [3]. Наиболее чувствительны к психоэмоциональному напря жению больные с повышенной невротизацией и фиксацией на своем здоровье, с внутренним напряжением, эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью [38]. С учетом этих особенностей в литературе имеются сведения о том, что для решения вопроса о необхо димости психоэмоциональной пробы у больного ИБС целесообразно проводить его психологическое тестирование (в частности, с использо ванием тестов СМОЛ и 16 PF Кеттелла) [40]. Кроме того, необходимо учитывать образование и интеллектуальный уровень пациента.

Методика. При проведении психоэмоциональных нагрузок требует ся соблюдение определенных условий: пробы проводятся в изолирован ном помещении при зашторенных окнах, и должны быть исключены шумовые и любые иные помехи, отвлекающие обследуемого. Необхо димо стимулировать у больного заинтересованность в выполнении за дания. Независимо от модели психоэмоционального напряжения суще ствуют два фактора, соблюдение которых необходимо при моделирова нии эмоционального стресса: дефицит времени и “наказание” в случае ошибок при выполнении задания [38]. Исследование выполняется в положении больного сидя, под ежеминутным контролем ЭКГ в 12 об щепринятых отведениях и АД, но не исключено применение и других методов исследования.

Наиболее распространенными и действенными считаются следую щие методы психоэмоционального тестирования [38,41].

1. Арифметический счет в уме. Обследуемый должен в течение 3 мин сосчитать от 17 до 1003, прибавляя по 17. В наушниках каждые 2 с слы шен щелчок метронома. В случаях ошибок зажигается лампа, и вклю чается звонок.

2. Составление предложений. Испытуемому предлагают написать любых букв, далее он должен в течение 2 мин составить как можно боль ше предложений в определенном порядке. Например, каждое предло жение должно состоять из пяти слов, первое слово в предложении дол жно начинаться с первой буквы, написанной испытуемым, второе – со 280 ГЛАВА второй буквы и т.д.

3. Составление слов. Обследуемый должен в течение 2 мин соста вить не менее 7 слов, состоящих из 7 букв.

4. Работа на аппарате “Абитуриент 1”, компьютерной системе состав ления предложений, предназначенной для количественной оценки быст роты и точности реакции испытуемого на световые и звуковые раздражи тели.

Рекомендуется использовать набор методик, состоящий по крайней мере из двух, но не более четырех видов. Причем из всех стрессорных факторов, применяемых для тестирования, наиболее сильным призна ется арифметический счет в уме – именно он вызывает у испытуемых наибольшие отклонения гемодинамики [38].

Критерии положительной пробы с психоэмоциональной нагрузкой аналогичны клиническим и электрокардиографическим критериям ве лоэргометрической пробы.

У здоровых лиц под влиянием психоэмоциональной нагрузки повы шаются ЧСС, систолическое, диастолическое, среднее АД и сердечный выброс, ОПСС несколько снижается. В целом обнаруживается гипер кинетическая реакция на стресс, включая повышение сократительной активности миокарда [39].

У больных ИБС установлено, что положительный результат пробы наблюдается в случае, если под ее влиянием достоверно уменьшается УО, возрастает ОПСС, отмечается недостаточный прирост потребления кислорода, причем выраженность указанных изменений прямо пропор циональна тяжести заболевания [40]. Кроме того, показано, что психо эмо циональная нагрузка может вызывать ишемию миокарда в связи с двумя механизмами: 1) повышением потребности миокарда в кислоро де на фоне значительного прироста ЧСС, АД и двойного произведения;

2) динамическим нарушением коронарного кровообращения, вслед ствие повышения сопротивления коронарных сосудов при невыражен ных сдвигах в центральной гемодинамике [39]. В выявлении ИБС чув ствительность психоэмоциональных тестов не превышает 45% [38,41].

Недостатком этих нагрузочных проб является отсутствие стандарти зации и, по сути, эмпирическая дозировка у отдельных индивидуумов.

4.1.6. Дыхательные пробы Физиологическим обоснованием практического применения этих проб служат системные (рефлекторные) и местные сосудистые реакции, возникающие в ответ на изменение химического (главным образом, га зового) состава крови вследствие форсированного дыхания либо изме нения содержания кислорода и/или углекислого газа во вдыхаемом воз духе. Изменение химизма крови вызывает раздражение хеморецепто 4.1.6. Дыхательные пробы ров дуги аорты и синокаротидной зоны с последующими рефлекторны ми изменениями частоты и глубины дыхания, ЧСС, АД, ОПСС и сер дечного выброса [38]. В дальнейшем, в ответ на сдвиги в газовом соста ве крови, развиваются местные сосудистые реакции.

Одним из важнейших факторов регуляции сосудистого тонуса явля ется уровень содержания кислорода. Так, увеличение напряжения кис лорода в крови вызывает сокращение артериол и прекапиллярных сфин ктеров и ограничение кровотока, иногда вплоть до полного его прекра щения, что предотвращает гипероксию тканей.

Недостаток кислорода вызывает снижение сосудистого тонуса и уве личение кровотока, что направлено на ликвидацию тканевой гипоксии.

Этот эффект существенно различен в разных органах: в наибольшей мере он выражен в сердце и мозге. Предполагается, что метаболическим по средником гипоксического стимула может служить аденозин (особен но в коронарном русле), а также двуокись углерода либо ионы водоро да. Прямое действие дефицита кислорода на гладкомышечные клетки может осуществляться тремя путями: изменением свойств возбуждае мых мембран, вмешательством непосредственно в реакции сократитель ного аппарата и влиянием на содержание энергетических субстратов в клетке.

Выраженным вазомоторным эффектом обладает двуокись углерода (СО2), увеличение которого в большинстве органов и тканей вызывает артериальную вазодилатацию, а снижение – вазоконстрикцию. В од них органах этот эффект обусловлен непосредственным влиянием на сосудистую стенку, в других (головной мозг) он опосредован изменени ем концентрации водородных ионов. В разных органах вазомоторный эффект СО2 существенно различается. Он менее выражен в миокарде, но на сосуды мозга СО2 оказывает резкое влияние: мозговой кровоток изменяется на 6% при изменении напряжения СО2 в крови на каждый мм рт.ст. от нормального уровня [42].

При сильной произвольной гипервентиляции снижение уровня СО в крови приводит к столь выраженной церебральной вазоконстрикции, что мозговой кровоток может уменьшаться вдвое, в результате чего мо жет произойти потеря сознания.

Проба с гипервентиляцией основана на гипокапнии, гиперсимпати котонии, дыхательном алкалозе с изменением концентрации ионов ка лия, натрия, магния, снижении содержания водорода и повышения со держания кальция в гладкомышечных клетках коронарных артерий, что вызывает увеличение их тонуса и может провоцировать коронароспазм [43].

Показанием к проведению пробы является подозрение на спонтан ную стенокардию.

Методика. Проба выполняется на безмедикаментозном фоне рано 282 ГЛАВА утром, натощак, в положении больного лежа. Испытуемый выполняет интенсивные и глубокие дыхательные движения с частотой 30 дыханий в минуту в течение 5 мин до появления ощущения головокружения. До пробы, во время исследования и в течение 15 мин после него (возмож ность отсроченных реакций) регистрируют ЭКГ в 12 отведениях и каж дые 2 мин регистрируют АД [38].

Проба считается положительной при появлении на ЭКГ смещения сегмента ST “ишемического” типа.

У здоровых людей гемодинамические сдвиги при гипервентиляции заключаются в увеличении ЧСС, МОК, снижении ОПСС и разнонап равленных изменениях АД. Считают, что в увеличении ЧСС и МОК имеют значение алкалоз и гипокапния. Снижение ОПСС во время фор сированного дыхания зависит от сосудорасширяющего действия гипо капнии и от соотношения констрикторных и дилатирующих адренер гических воздействий, реализуемых через и 2 адренорецепторы со ответственно. Причем выраженность этих гемодинамических реакций была более ярко проявлена у мужчин молодого возраста [44].

У больных ИБС гипервентиляция способствует уменьшению коро нарного кровотока вследствие вазоконстрикции и повышения сродства кислорода к гемоглобину. В связи с этим проба может вызвать приступ спонтанной стенокардии у больных с тяжелыми атеросклеротическими стенозами коронарных артерий [38]. В выявлении ИБС чувствительность пробы с гипервентиляцией составляет 55 95%, и по этому показателю ее можно считать альтернативным методом по отношению к пробе с эр гометрином при обследовании больных с сердечно болевым синдромом, напоминающим спонтанную стенокардию.

Гипоксемические (гипоксические) пробы моделируют ситуации, при которых требование к миокардиальному кровотоку возрастает без уве личения работы сердца, а ишемия миокарда наступает при достаточном объеме коронарного кровотока. Такой феномен наблюдается в случаях, когда экстракция кислорода из крови достигает предела, например, при понижении содержания кислорода в артериальной крови. Существует возможность моделировать изменения газового состава крови у челове ка в лабораторных условиях с помощью так называемых гипоксемичес ких проб. Эти пробы основаны на искусственном уменьшении парци альной доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Дефицит кислорода при наличии коронарной патологии способствует развитию ишемии мио карда и сопровождается гемодинамическими и местными сосудистыми реакциями, причем увеличение ЧСС происходит параллельно сниже нию оксигенации.

Показания. Эти пробы могут использоваться для оценки функцио нальной способности коронарных сосудов, состояния венечного кро вотока и выявления скрытой коронарной недостаточности. Однако здесь 4.1.6. Дыхательные пробы надо признать справедливость мнения Д.М.Аронова [38] о том, что в на стоящее время в связи с появлением более информативных методов ги поксемические пробы утратили свое значение в выявлении ИБС.

Противопоказания. Гипоксемические пробы небезопасны и проти вопоказаны больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда, с врож денными и приобретенными пороками сердца, беременным, страдаю щим выраженной эмфиземой легких или тяжелой анемией.

Методика. Существует много способов искусственного создания ги поксического (гипоксемического) состояния, но принципиальное их различие заключается лишь в содержании СО2, поэтому пробы можно разделить на два варианта: 1) проба с дозированной нормокапнической гипоксией;

2) пробы с дозированной гиперкапнической гипоксией. При проведении этих проб необходимо иметь оксигемометр или оксигемог раф для регистрации степени снижения насыщения артериальной кро ви кислородом. Кроме того, осуществляется мониторный контроль ЭКГ (12 отведений) и АД.

1. Дыхание смесью со сниженным содержанием кислорода. Соглас но методу, разработанному R.Levy [46], больному дают дышать смесью кислорода с азотом (10% кислорода и 90% азота) при этом СО2 из выды хаемого воздуха удаляется специальным поглотителем. Показатели АД и ЭКГ регистрируют с 2 минутными интервалами в течение 20 мин. В конце пробы больному ингалируют чистый кислород. Если в процессе исследования возникает боль в области сердца, пробу прекращают.

2. Для проведения гипоксической пробы может использоваться се рийный гипоксикатор ГП10 04 фирмы “Hypoxia Medical” (Россия Швейцария), позволяющий получать дыхательные газовые смеси с за данным содержанием кислорода. Прибор оснащен мониторной систе мой оценки сатурации гемоглобина кислородом. При проведении этой пробы в наших исследованиях содержание кислорода во вдыхаемом воз духе понижали на 1% каждые 5 мин, достигая 10% ной его концентра ции, которую поддерживали в течение 3 мин, после чего пробу прекра щали.

3. Достижение гипоксемии может быть получено путем снижения парциального давления кислорода в барокамере при постепенном сни жении атмосферного давления, соответствующем уменьшению кисло рода во вдыхаемом воздухе. Контролируемое снижение напряжения кис лорода в артериальной крови может достигать уровня 65%.

Надо заметить, что у больных ИБС изменения ЭКГ после гипоксе мической пробы отмечались лишь в 21% случаев [38].

Пробы с дозированным гиперкапническим и гипоксическим воздей ствием основаны на постепенном нарастании концентрации СО2 и сни жении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. В нашем исследова нии были использованы три метода моделирования гиперкапнической ги 284 ГЛАВА поксии.

1. Метод возвратного дыхания [47]. Для проведения этого исследо вания нами был разработан замкнутый контур объемом 75 л, в котором пациент, резервуар и газоспироанализатор соединены последовательно с помощью системы шлангов и клапанов. Для расчета объема резервуа ра использовали формулу:

V = a t : (k k1), где V – объем резервуара (л);

а – среднее потребление кислорода орга низмом (л/мин);

t – время (мин);

k – содержание кислорода в атмос ферном воздухе (%);

k1 – желаемый уровень понижения кислорода во вдыхаемом воздухе (%).

Вычисленный таким способом замкнутый дыхательный объем по зволял за 20 30 мин достичь снижения уровня кислорода до 14 15% при повышении СО2 до 3 4%, создавая таким образом условия для тестиро вания функционального состояния системы транспорта кислорода у ис пытуемого [46 48]. Следует отметить, что такие уровни гипоксии и ги перкапнии достигались постепенно, и практически все больные хоро шо адаптировались к изменению газового состава во вдыхаемом возду хе.

Таблица 4. Изменения напряжения кислорода (рО 2) и углекислого газа (рСО 2 ) в артериа лизованной капиллярной крови при проведении дыхательных проб (М + m).

Дыхательные пробы рО 2 рСО (мм рт.ст.) (мм рт.ст.) Проба с гипервентиляцией (n=12) – исходное состояние 80,3+1,9 34,3+1, – пик пробы 100,9+4,9** 23,2+0,9** Нормокапническая гипоксия с помощью гипоксикатора (n=40) – исходное состояние 75,2+3,1 38,0+2, – пик пробы 57,1+2,2** 27,8+2,3* Гиперкапническая гипоксия: метод возвратного дыхания (n=25) – исходное состояние 83,2+2,1 35,7+1, – пик пробы 73,2+2,2* 41,4+3,1* Гиперкапническая гипоксия: метод ингаляции 7% СО 2 (n=12) – исходное состояние 91,4+3,4 35,4+2, – пик пробы 104,0+4,8** 47,5+2,6** Гиперкапническая гипоксия: метод дыхания через дополнительное мертвое пространство (n=12) – исходное состояние 75,2+3,1 36,5+1, – пик пробы 68,2+4,2** 45,2+2,1** Примечание: звездочками отмечена достоверность отличий показателей по сравнению с их исходным значением: * – р0,05;

** – p0,01.

4.1.6. Дыхательные пробы В процессе теста в мониторном режиме контролировали парциаль ное давление кислорода в альвеолярном воздухе, показатели легочной вентиляции, центральной гемодинамики и ЭКГ. В исходном состоянии и на пике пробы забирали образцы артериализированной капиллярной крови, в которых с помощью микрометода Аструпа (анализатор BMS 3, Дания) определяли напряжение кислорода (рО2) и углекислого газа (рСО2) артериализированной капиллярной крови.

Пробу прекращали при снижении содержания кислорода во вдыхае мом воздухе до 14%, достижении минутного объема дыхания 40 45% от его должной максимальной величины и, в единичных случаях, при от казе обследуемого от выполнения пробы. Надо заметить, что при ис пользовании этой пробы у 65 больных ИБС и 25 здоровых лиц ни в од ном случае не зарегистрировано приступа стенокардии либо изменений ЭКГ “ишемического” типа.

2. Дыхание через дополнительное мертвое пространство. Известно, что у человека нормальный объем мертвого пространства (носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и бронхиол) равен 130 160 мл. Искусственное увеличение объема мертвого пространства затрудняет аэрацию альве ол, при этом во вдыхаемом и альвеолярном воздухе парциальное давле ние СО2 возрастает, а парциальное давление кислорода падает [49]. В нашем исследовании для проведения гиперкапнически гипоксической пробы дополнительное мертвое пространство создавалось путем дыха ния с помощью загубника через эластичную горизонтально расположен ную трубку (шланг от газоспироанализатора) диаметром 30 мм и дли ной 145 см (объем около 1000 мл). Продолжительность теста составляла 3 мин, инструментальные методы контроля и критерии прекращения пробы были те же, что и при пробе с возвратным дыханием.

3. Ингаляция СО2 может применяться в качестве стресс теста для оценки сосудистой реактивности [50]. В нашем исследовании газовую смесь с 7% содержанием СО2 дозировали по уровню поплавка в рота метре отечественного наркозного аппарата РО 6Р. Пробу проводили в горизонтальном положении обследуемого. Ингаляцию атмосферного воздуха (содержащего 20% кислорода) с добавлением 7% СО2 осуще ствляли в постоянном режиме с помощью маски. Продолжительность пробы – 3 мин, методы контроля и критерии оценки были аналогичны вышеописанным пробам. Надо отметить довольно выраженную рефлек торную гипервентиляцию, которая развивалась на 1 2 й минуте от на чала пробы. До исследования и через 3 мин пробы из пальца забирали образцы артериализированной капиллярной крови.

В табл. 4.6 приведены результаты сравнительного анализа газового состава крови при проведении дыхательных проб.

Видно, что гипервентиляция является антиподом по сравнению с ги 286 ГЛАВА поксической нормокапнической, гипоксической гиперкапнической и гиперкапнической нормоксической пробами. При использовании ги поксикатора снижение содержания кислорода в крови не сопровожда лось гиперкапнией вследствие удаления СО2 из выдыхаемого воздуха специальным поглотителем. Ингаляция СО2, вызывая закономерную ги перкапнию, не сопровождалась гипоксией, наоборот, содержание кис лорода в крови увеличивалось за счет форсированного дыхания. Мето ды возвратного дыхания и дыхания с дополнительным мертвым про странством вызывали однонаправленные сдвиги газового состава кро ви, отличаясь между собой продолжительностью процедуры и субъек тивной переносимостью обследуемыми.

Таким образом, для оценки сосудистой реактивности могут исполь зоваться проба с гипервентиляцией, моделирующая гипероксию и ги покапнию, и проба с дыханием через дополнительное мертвое простран ство, при которой возмущающими факторами являются гиперкапния и гипоксия.

4.1.7.Парциальные периферические нагрузочные пробы Как уже неоднократно указывалось, кровоснабжение органов и тка ней в условиях покоя длительное время сохраняется на нормальном уровне даже при выраженной сосудистой патологии. Не является ис ключением в этом аспекте и кровообращение в нижних конечностях при облитерирующем атереросклерозе периферических артерий. Стабиль ность кровотока в ногах в этих случаях обеспечивается не только мест ной вазодилатацией, но и выраженной сетью коллатеральных сосудов.

В связи с этим для целей ранней диагностики нарушений периферичес кой гемодинамики и оценки функциональных сосудистых резервов в современной клинике широко используются нагрузочные пробы, мо делирующие реактивную и рабочую гиперемию мышц нижних конеч ностей;

физиологическое обоснование этих проб описано во 2 й главе.

Проба на реактивную гиперемию основана на том, что после вре менного прекращения кровоснабжения мышцы уровень восстановив Таблица 4. Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в голенях у здоровых лиц по данным импедансной и механической окклюзионной плетизмографии (М+m).

Методы исследования ОСК,мл/мин/100 г ткани Исходное Реактивная Р состояние гиперемия Импедансная окклюзионная плетизмография (n=26) 5,83±0,34 27,51±1,73 0, Механическая окклюзионная плетизмография (n=26) 1,94±0,21 9,23±0,72 0, 4.1.7. Парциальные периферические нагрузочные пробы шегося кровотока превышает исходную величину вследствие сосудорас ширяющего влияния дефицита кислорода и накопления недоокислен ных продуктов тканевого метаболизма, а также в результате снижения миогенного тонуса сосудов при резком падении интрамурального дав ления [51].

Проба показана больным с поражением периферических сосудов для оценки функциональных сосудистых резервов, в том числе в дина мике изучения эффективности лечения. Противопоказаниями являют ся трофические нарушения тканей вследствие ишемии, а также выра женный тромбофлебит конечностей.

Методика. Принцип метода заключается в измерении кровотока в исходном состоянии, создании механической окклюзии магистральных артерий конечности на 3 5 мин и регистрации прироста кровотока в со судах после снятия компрессии. Исследование проводится в горизон тальном положении обследуемого, обязательным условием является максимально полное расслабление мышц ног, для чего под голеностоп ные суставы подкладываются мягкие валики. В области нижней трети бедер накладывают резиновые манжеты, в которых с помощью груши, либо компрессора, создают давление, превышающее систолическое АД в подлежащих артериях, обычно уровень давления в окклюзирующих манжетах достигает 200 250 мм рт.ст. Продолжительность компрессии не должна превышать 5 мин, после чего воздух из манжет быстро вы пускают, непрерывно регистрируя восстановление кровотока в конеч ности, оценивая скоростные и амплитудные показатели.

Для измерения кровотока в конечностях при пробе на реактивную гиперемию могут использоваться импедансные (реовазография и др.), ультразвуковые (допплерография) методы, а также различные прибо ры, регистрирующие механические колебания пульсирующих артерий (окклюзионные плетизмографы, осциллографы и пр.).

В нашем исследовании для динамической оценки скорости крово тока в икроножных мышцах в процессе пробы на реактивную гипере мию использовались методы импедансной и механической окклюзион ной плетизмографии. В первом случае применяли поликардиоанализа тор ПА9 01 (Украина), во втором – окклюзионный плетизмограф “Fluvoscript forte” (Германия). Результаты обследования 26 здоровых мужчин (всего 52 измерения) представлены в табл. 4.7.

Обращает на себя внимание различие абсолютных величин одного и того же показателя при использовании импедансной и механической окклюзионной плетизмографии. По мнению Л.Н.Сазоновой [52], эти от личия обусловлены биофизическими основами использованных мето дов: если при механической плетизмографии регистрируются только пульсаторные колебания объема изучаемой конечности, то при импе дансном методе регистрируется изменение электрического сопротив 288 ГЛАВА ления тканей, которое зависит не только от кровенаполнения подлежащих тканей, но и от ис ходного состояния регионар ЭС ной гемодинамики и водно электролитного обмена. При 10 см использовании любого из этих методов в динамическом иссле ИМ довании одного и того же паци ента указанные биофизические различия принципиальной роли не играют.


Проба на рабочую гипере мию связана с известным фено меном повышения потребле ния кислорода активно функ ционирующей мышцей, след Рис. 4.12. Схема наложения электродов ствием чего являются сниже для электрической стимуляции (ЭС) и ние сосудистого тонуса и увели импедан сометрии (ИМ) мышц нижних конечностей.

чение объема притока оксигенированной крови, направленное на дос тижение соответствия доставки кислорода с уровнем его потребления.

Так, во время интенсивной физической нагрузки кровоснабжение ске летных мышц, участвующих в работе, может увеличиваться в 15 25 раз.

В клинических условиях рабочая гиперемия мышц нижних конечнос тей может создаваться путем приседаний, сгибательных и разгибатель ных движений в голеностопном суставах, а также при педалировании велоэргометра и дозированной ходьбе на тредмиле. Критериями этих проб могут быть клинические показатели (боль в икроножных мышцах, перемежающаяся хромота) либо гемодинамические показатели крово тока, измеренные до и после нагрузки. Однако более точную количе ственную информацию о резервах периферического кровотока позво ляют получить методы, связанные с электрической стимуляцией ске летных мышц, обеспечивающие возможность ступенеобразного увели чения нагрузки при практически мониторном контроле изменений кро воснабжения тканей.

Показания и противопоказания для проведения проб на рабочую (функ циональную) гиперемию аналогичны таковым для пробы на ре активную гиперемию.

Методика. В нашем исследовании для проведения пробы на рабочую гиперемию использовали метод электрической стимуляции икроножных мышц с помощью блока “Электромиоплетизмограф” поликардиоана 4.1.7. Парциальные периферические нагрузочные пробы Пачки импульсов ZМ Т Паузы Z 1 Ом Рис. 4.13. Пример изменения импеданса ( Z) икроножных мышц при их электрической стимуляции.

лизатора ПА9 01. Этот прибор представляет собой сочетание двухканаль ного реоплетизмографа и двухканального биоуправляемого электрости мулятора нервно мышечного аппарата скелетной мускулатуры. Реоп летизмо граф позволяет определять базовое сопротивление двух иссле дуемых участков конечностей и выделять изменения электрического со противления, зависящие от кровенаполнения подлежащих тканей. Кон тролирующее уст ройство дифференцирует изменение производных ве личин сопротивления, связанных с электростимуляцией мышц, и реги стрирует момент уменьшения степени его прироста, отражающего утом ление мышц, который формирует сигнал на прекращение стимуляци онной нагрузки. Кроме того, прибор дает возможность определять сум марную работу, выполненную мышцами в процессе их электрической стимуляции. Цифровые значения восьми показателей импеданса тка ней и режимов стимуляции дискретно высвечиваются на индикаторе, а четыре показателя, характеризующие состояние кровотока в конечнос тях, могут регистрироваться с помощью любого многоканального са мописца, имеющего скорость движения лентопротяжного механизма, равную 1,0 2,5 мм/с.

Исследование проводят в горизонтальном положении испытуемого, перед наложением электродов поверхность голени обрабатывают спир том и слегка увлажняют, электроды для электромиостимуляции смачи вают водой. Стимуляционные и регистрирующие электроды помещают 290 ГЛАВА на симметричные участки голеней (рис. 4.12). С помощью органов уп равления проводят калибровку и балансировку реоплетизмографа, вы бирают режим стимуляции, которая может прекращаться автоматичес ки по мере достижения заданного (от 10 до 90%) уровня утомления мышц.

Нами разработан метод ступенчатой непрерывно возрастающей сти муляционной нагрузки. На 1 й ступени стимуляции длительность пач ки импульсов и паузы устанавливали по 2 с соответственно. При этом подбирали амплитуду импульсов, позволяющую получить величину со кращения мышц, изменяющую их базовое сопротивление на 1,0 Ом. На 2 й ступени стимуляции продолжительность пачки импульсов увели чивали до 4 с, на 3 й – до 6 секунд. Продолжительность каждой ступени стимуляции составляла 2 мин, – время, необходимое для достижения максимальной рабочей гиперемии при данной величине мышечного со кращения [51]. Запись кривых импеданской плетизмографии (рис. 4.13) производли на каждой ступени стимуляции и в восстановительном пе риоде (через 2 мин. после прекращения нагрузки).

Объемную скорость кровотока (ОСК) рассчитывали по формуле [52]:

ОСК, мл/мин/100 г = (Z 6 103) : T, где Z – изменение импеданса подлежащих тканей в процессе стиму ляции (в Ом);

T – время, за которое произошло изменение импеданса (в секундах).

При обследовании 26 здоровых мужчин (всего выполнено 52 проце дуры) с использованием метода электрической стимуляции конечнос тей были получены следующие результаты:

– ОСК в исходном состоянии 4,75±0,30 мл/мин/100 г;

– на 1 й ступени стимуляции 7,17±0,41;

– на 2 й ступени стимуляции 8,93±0,43;

– на 3 й ступени стимуляции 5,68±0,39;

– на 2 й минуте восстановительного периода ОСК в икроножных мыш цах составила 5,00±0,34 мл/мин/100 г.

По этим данным видно, что частая стимуляция мышц на уровне на грузки, вызывающей их утомление (3 я ступень) приводит к уменьше нию кровотока, что, по видимому, и служит причиной прекращения этой пробы в связи с дефицитом оксигенированной крови и накопле ние недоокисленных продуктов метаболизма.

В настоящее время отечественной промышленностью освоен серий ный выпуск электромиоплетизмоанализатора ЭМПА2 01, конструктив но объединяющего методы венозно окклюзионной плетизмографии и био управляемой электрической стимуляции скелетных мышц. Прибор выпол нен двухканальным, что дает возможность одновременного исследова ния двух конечностей. Встроенное микропроцессорное устройство обес 4.2. Клинико инструментальные методы оценки... печивает автоматизацию управления, измерения и обработки данных исследования.

4.2. КЛИНИКО ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ В клинической кардиологии стресс тесты чаще применяются для вы явления скрытой коронарной недостаточности или подтверждения ди агноза в сомнительных случаях. И, хотя сфера применения нагрузочных проб расширилась, эта задача остается главной в функциональной диаг ностике.

При выполнении функциональных проб наиболее важной и труд ной задачей является интерпретация результатов, дающих основание для идентификации либо исключения наличия транзисторной ишемии ми окарда, общей оценки системы кровообращения обследуемого и его функционального класса.

Различают клинические и инструментальные критерии оценки ре зультатов пробы. Среди последних в диагностике ИБС основная роль принадлежит электрокардиографии.

4.2.1. Клинические данные при проведении функциональных проб Главным клиническим признаком при выполнении функциональных нагрузочных проб является приступ стенокардии. Поэтому перед прове дением пробы следует уточнить свойственный конкретному больному характер сердечно болевого синдрома и в дальнейшем принимать его за эталон. Тем не менее имеются некоторые затруднения в оценке характе ра болевого приступа. Сомнений не возникает, если развившийся боле вой приступ носит типичный стенокардический характер. В этих случа ях даже при отсутствии ишемических изменений ЭКГ пробу прекраща ют. Если болевой приступ, даже атипичный, сопровождается изменени ями ЭКГ, это также недвусмысленный критерий прекращения пробы.

Гораздо сложнее, когда развившийся во время пробы болевой приступ носит атипичный характер и нет других критериев прекращения пробы.

В этих случаях исследование необходимо прекратить, но его результат будет сомнительным [53].

В зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и интен сивности нагрузки частота возникновения приступов стенокардии при проведении диагностических нагрузочных проб у больных ИБС варьи руется от 30 до 70%. Установлено, что даже у больных с документиро ванным стенозирующим коронарным атеросклерозом примерно в 1/ случаев приступ стенокардии при нагрузочной пробе не развивается 292 ГЛАВА [13,53].

Приступ стенокардии является важным признаком для прекращения стресс теста, но не для объективной трактовки результатов исследова ния и постановки диагноза ИБС. Типичная стенокардия может разви ваться не только при отсутствии существенных изменений ЭКГ, но и при неизмененных коронарных артериях, что особенно часто встречается у женщин. Иначе говоря, приступ стенокардии как диагностический кри терий имеет низкую специфичность и часто дает ложноположительный результат [53,54].

Проба считается положительной на наличие ИБС только в случае развития приступа стенокардии в сочетании с появлением на ЭКГ ише мических изменений сегмента ST. До недавнего времени каждый из на званных признаков безоговорочно принимался за критерий положитель ной пробы. Эти признаки, бесспорно, могут отражать наличие ИБС, но не во всех случаях. Для объяснения изложенного необходимо привести следующие данные. Если проба с субмаксимальной нагрузкой прово дится у лиц без предшествующего инфаркта миокарда и во время пробы на ЭКГ определяется ишемическое смещение сегмента ST, то одновре менное появление типичного приступа стенокардии позволяет обнару жить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у муж чин в 95% случаев, при “возможной” стенокардии – в 85%, при появле нии во время пробы атипичного болевого синдрома – в 40% и при от сутствии боли во время нагрузки – лишь в 30%. У женщин эти показа тели еще ниже – 50, 25, 10 и 5% соответственно [10].

В практическом плане очень важно контролировать начало болево го синдрома и его динамику с целью предотвращения возможных ос ложнений при проведении нагрузочных проб. Для унификации субъек тивной оценки больными возникающего сердечно болевого синдрома разработана четырехбалльная шкала выраженности стенокардии [3,53,55].


– один балл (+) – слабая боль за грудиной или в области сердца, или чувство дискомфорта, не требующие прекращения нагрузки;

– два балла (++) – выраженная боль за грудиной или в области сердца без иррадиации, требующая прекращения или уменьшения нагрузки;

– три балла (+++) – интенсивная боль, часто с иррадиацией, требую щая приема нитроглицерина;

– четыре балла (++++) – очень сильная, экстраординарная боль. При выраженности стенокардии 2 балла нагрузка должна быть немедлен но прекращена [53].

При определении толерантности к физической нагрузке у больных с известным диагнозом ИБС благоприятные результаты пробы ограни чиваются только двумя критериями – достижением субмаксимальной 4.2.1. Клинические данные при проведении функциональных проб ЧСС и уровнем нагрузки 125 Вт и более. Все остальные критерии, кро ме отказа больного от дальнейшего проведения пробы, в той или иной степени связаны с коронарной недостаточностью.

Прекращение пробы по критерию “отказ больного от дальнейшего проведения пробы”, по мнению Д.М.Аронова [53], чаще наблюдается в лабораториях, не имеющих достаточного опыта в проведении нагрузоч ных проб. Накопление опыта, тщательное соблюдение методик, спо собствуют уменьшению сомнительных результатов стресс тестов.

Прогностически неблагоприятным является прекращение пробы из за снижения АД во время нагрузки или из за отсутствия адекватного его прироста, а также появления резкой одышки или приступа удушья.

К счастью, эти критерии при нагрузочных пробах у больных ИБС встре чается редко (менее 1% случаев). Но появление этих признаков говорит о выраженной диффузной ишемии миокарда, явившейся причиной рез кого ухудшения сократительной функции сердца.

Неадекватно высокий подъем АД при нагрузке, особенно при мед ленном снижении его после прекращения пробы, не имеет серьезного прогностического значения. Такая реакция характерна для больных ар териальной гипертонией при скрытых гипертензивных состояниях и встречается примерно у 1/3 обследуемых больных ИБС.

Появление общей резкой слабости при нагрузке у больных ИБС мо жет быть обусловлено многими причинами, среди которых ишемия ми окарда не является ведущей. Этот признак встречается редко (менее 1% случаев) и, таким образом, не играет существенной роли в оценке со стояния больных [53].

Неврологические симптомы (головная боль, головокружение, тош нота) наблюдаются в основном у больных пожилого возраста и указы вают на наличие церебрального атеросклероза.

Резюмируя изложенное, надо еще раз подчеркнуть, что для диагнос тики ИБС имеют значение ишемические изменения сегмента ST в со четании с приступом стенокардии. При этом изменения сегмента ST при нагрузочной пробе являются самыми важными.

4.2.2. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб Классическое электрокардиографическое исследование, имеющее решающее значение в диагностике очаговых изменений миокарда, диф ференциации нарушений ритма и проводимости сердца, выявлении ги пер трофии миокарда, может не обнаружить никаких отклонений от нормы у значительного числа больных ИБС. Так, до 30% больных со стенозом двух и 16% больных со стенозом трех магистральных коронар ных артерий имеют нормальную ЭКГ, зарегистрированную в покое [53].

294 ГЛАВА Диагностическое и прогностическое значение электрокардиографичес кого исследования неизмеримо возрастает в случае его комбинации с функциональными нагрузочными пробами.

Для контроля за ЭКГ используются различные системы отведений.

Унифицированной методики записи ЭКГ при нагрузках не существует, хотя она могла бы дать возможность стандартизации результатов иссле дований, проводимых в разных лабораториях. Оптимальной является регистрация ЭКГ при нагрузках во всех 12 отведениях. Однако допусти мо применение части общепринятых отведений, отведений по Нэбу и других биполярных вариантов, ортогональных отведений (по Франку, Мак Фи Парунгао). Вместе с тем весьма важно то, что 89% всех измене ний, выяв ляемых в 12 отведениях, отражаются лишь в одном грудном отведении по Вильсону – в V5. В отведениях V3 6 регистрируется 96%, а во II, a VF, V3 6 отведениях – 100% положительных результатов [53]. Ис ходя из сказанного, выбор информативных отведений для регистрации ЭКГ во время нагрузки определяется техническим оснащением данной лаборатории, а именно, числом каналов имеющегося электрокардиог рафа.

Важным моментом в оценке конфигурации желудочковых комплек сов ЭКГ, зарегистрированных в стандартных и усиленных отведениях, является то, что для выполнения физических нагрузок электроды с ног переносятся на поясничную область, а с рук – под углы лопаток.

В последние 10 15 лет при проведении нагрузочных проб некоторые авторы применяют метод картирования ЭКГ с помощью множествен ных (36, 48 и даже 120) отведений с передней и передне боковой повер хности грудной клетки [3,53]. Анализ изменений сегмента ST и других элементов ЭКГ в динамике проводится с помощью компьютера. Ука зывается, что этот прогрессивный метод позволяет повысить диагнос тическую значимость и чувствительность пробы с нагрузкой при ИБС.

Значительно повысить эффективность дипиридамоловой пробы так же можно с помощью картирования ЭКГ, при этом повышаются ее спе цифичность (с 53 до 80%) и чувствительность (с 77 до 92%) [53].

А Б В Г Д j i i j 0,08 с 0,08 с 0,08 с Рис. 4.14. Виды снижения сегмента ST при нагрузочных пробах. Пояснениия в тексте.

4.2.2. Электрокардиографический контроль... Изменения сег V мента ST во время на грузочных проб на се годняшний день об щепризнанно счита ются наиболее ин V формативными для диагностики ИБС.

Следует напомнить, V что сегмент ST начи нается в точке j – в А месте соединения восходящего колена V зубца S с сегментом ST (англ. – junction – соединение). В случае отсутствия зубца S Б точка j находится на V пересечении нисхо дящего колена зубца R с началом сегмента ST. В отведениях с В комплексами типа QS V точка j располагается на пересечении вос ходящего колена QS с сегментом ST. V Величина смеще ния сегмента ST изме Г ряется относительно изоэлек трической Рис. 4.15. Клинический пример изменений ЭКГ у линии. В практичес больного ИБС во время нагрузочных проб: А – исходное ком аспекте крайне состояние;

Б – велоэргометрическая проба;

В – ЧПЭС;

Г – проба с дипиридамолом.

важно обратить вни мание на исходное положение сегмента ST относительно изоэлектри ческой линии. Так, если в данном отведении сегмент ST до нагрузки был смещен вниз (например, при гипертрофии миокарда левого желу дочка), то за существенное изменение сегмента ST принимается новый уровень его смещения относительно исходного. Аналогичную тактику применяют и при оценке сегмента ST, если в исходном состоянии он был смещен вверх над изоэлектрической линией (как это наблюдается, например, при синдроме ранней реполяризации желудочков). Отправ ным моментом в оценке динамики сегмента ST является положение точ 296 ГЛАВА ки j относительно изоэлектрической линии, и о возможном патологи ческом изменении сегмента ST можно говорить только в случае смеще ния точки j по сравнению с исходным ее положением не менее, чем на 0,1 мВ (1мм). Направление смещения сегмента ST может быть горизон тальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медлен ным).

Не менее важное значение придается еще одной точке на сегменте ST.

Это – точка i (ischemia), отстоящая от точки j на 0,08 с. Именно динами ческие сдвиги точки i относительно изоэлектрического уровня в про цессе проведения функциональных проб и позволяют говорить об ише мическом или ином характере смещения сегмента ST. При этом глав нейшим результирующим показателем функциональной пробы являет ся расстояние от изоэлектрической линии до точки i. При его значени ях 1 мм и более вероятность ишемии миокарда является наибольшей. В настоящее время этот показатель по практической значимости превос ходит все остальные электрокардиографические критерии, характери зующие функциональные нагрузочные пробы [53].

Различные виды смещения сегмента ST представлены на рис. 4.14. К смещениям ишемического типа, имеющим диагностическое значение, относятся варианты А, Б, В и Г.

Вариант А – горизонтальное смещение сегмента ST, при котором рас стояния от изоэлектрической линии до точек j и i равны и составляют мм и более.

Вариант Б – косонисходящее смещение сегмента ST: точка j смеще на вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более, а точка i смещена еще глубже.

Вариант В – корытообразное смещение сегмента ST может наблю даться в отведениях без зубца S и, следовательно, без точки j. В этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектричес кой линии. За ишемическое принимается отстояние надира (дна) сег мента, равное 1 мм и более.

Клинические примеры горизонтальной и косонисходящей депрес сии сегмента ST ишемического типа во время велоэргометрии, чреспи щеводной электрической стимуляции левого предсердия и пробы с ди пиридамолом представлены на рис. 4.15.

Вариант Г – косовосходящее медленное смещение (ST slope англо язычных авторов) будет считаться ишемическим в том случае, если окон чание сегмента ST (точка i), отстоящее от точки j на 0,08 с, будет также ниже изоэлек трической линии на 1 м и более.

Вариант Д – косовосходящее быстрое смещение сегмента ST, при ко тором ниже изоэлектрической линии смещена только точка j без дисло кации точки i. Такое изменение сегмента ST не имеет патологического значения [53]. При анализе косовосходящего быстрого смещения сег 4.2.2. Электрокардиографический контроль... мента ST до недавнего прошлого применялось вычисление соотноше ний интервалов Q X и Q T (E.Lepesh kin), однако такой подход сейчас заменяем измерением смещения сегмента ST через 0,08 с от точки j.

Дислокация сегмента ST вниз, оцениваемая как ишемическая, отра жает глобальную субэндокардиальную ишемию. По степени значимос ти к такой депрессии относятся: 1) косонисходящее снижение сегмента ST (рис. 4.14.б) с отрицательным или двухфазным зубцом Т;

2) горизон тальное смещение сегмента ST (рис. 4.14.а) на 1 мм и более;

3) медлен ное косовосходящее снижение сегмента ST (рис. 4.14.г), при котором точка i находится ниже изоэлектрической линии на 1 мм и более.

Патологическое значение депрессии сегмента ST потенцируют сле дующие факторы, характеризующие пробу с физической нагрузкой:

– быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента ST;

– появление снижения сегмента ST при низком (менее 450 кгм/мин, или 75 Вт) уровне нагрузки;

– появление снижения сегмента ST при низкой величине двойного про изведения;

– появление снижения сегмента ST при невысокой ЧСС;

– появление снижения сегмента ST одновременно в нескольких отведени ях;

– сохранение депрессии сегмента ST более, чем на 1 2 мин, в том числе в восстановительном периоде. Эти признаки свидетельствуют о тяже лом поражении коронарных артерий.

Нельзя не отметить тот факт, что визуальная оценка изменений ЭКГ во время функциональных проб может приводить к ошибочной трак товке результатов. Для устранения этой субъективности предложены ко личественные критерии определения депрессии сегмента ST. С начала 80 х годов в литературе появились многочисленные сообщения об ис пользовании мониторно компьютерного анализа ЭКГ для оценки проб с физической нагрузкой. Для этих целей применялись стресс тест сис темы производства зарубежных фирм (“Quinton”, “Marquette Electronics”, “Hewllet Packard”, “Nikon Kohden” и др.). Такой подход А Б В Рис. 4.16. Различные виды подъема сегмента ST при проведении функциональных нагрузочных проб. Пояснение в тексте.

298 ГЛАВА обеспечивал возможность динамического анализа количественных ха рактеристик сегмента ST: степени депрессии (ST level), наклона (ST slope), площади (ST integral) и ин декса сегмента ST (сумма ST level и ST slope). Высказано мнение, что ав томатический анализ ЭКГ приводит к увеличению информативности, точности и уменьшению числа ложно положительных результатов [3,53,57].

В настоящее время считается, что измерение интеграла ST всегда предпочтительнее, чем простое визуальное определение смещения сег мента от изоэлектрической линии [53].

Для нивелирования смещения сегмента ST при тахикардии предло жен метод выявления зависимости депрессии ST от сердечного ритма [58]. Он заключается в том, что в 13 отведениях ЭКГ (12 общепринятых и в биполярном грудном отведении СМ5) измеряется и суммируется сни жение сегмента ST в точке i. С помощью компьютера строятся линии регрессии между смещением сегмента ST в каждом отведении и прирос том ЧСС (мм/уд/1000). У здоровых лиц пределы колебаний соотноше ния ST/ЧСС составляют 3 11 (в среднем – 8,9), при поражении одной артерии – 13 21 (в среднем – 18,4), при двухсосудистом поражении – 32 59 (в среднем – 44,5) и при поражении трех артерий – 69 137 (в сред нем – 87,3) [53,58]. Интересно, что на результаты этого метода исследо вания лечение больных бета адреноблокаторами не оказывало суще ственного влияния [59].

Однако по мере накопления опыта оказалось, что первые надежды не совсем оправдались. Так, по данным кооперативного исследования установлено, что индекс ST/ЧСС добавляет к диагностическим возмож ностям проб с нагрузкой не более 3 5% точности по сравнению с обыч ным визуальным определением снижения сегмента ST [53].

Особого рассмотрения требует вопрос о происхождении и значении подъема сегмента ST при выполнении проб с нагрузкой (рис. 4.16). При этом следует выделять элевацию сегмента ST в комплексах с зубцом S (рис. 4.16.а), без зубца S (рис. 4.16.б) и в комплексах типа QS (рис. 4.16.в). Судя по данным литературы, складывается впечатление о некоторых различиях в генезе смещений сегмента ST вниз и вверх от изоэлектрической линии. Если депрессию сегмента ST у больных ИБС при нагрузке более или менее единодушно связывают с ишемией мио карда вследствие неадекватного его кровоснабжения, то его элевацию объясняют иными механизмами.

Прежде всего необходимо указать, что подъем сегмента ST при на грузке у здоровых людей встречается в 0,5% случаев, у больных хрони ческой ИБС приблизительно в 3 6%, при нестабильной стенокардии – в 42%, а среди лиц, перенесших инфаркт миокарда (наличие Q или QS в грудных отведениях) – примерно у 60% [53].

Полагают, что подъем сегмента ST во время нагрузки при нестабиль 4.2.2. Электрокардиографический контроль... ной стенокардии обусловлен спазмом коронарных артерий (аналогич но синдрому Принцметала). У больных с постинфарктными и рубцовы ми изменениями в миокарде (зубец Q, комплекс QS) смещение сегмен та ST вверх при нагрузке связывают с изменениями сократимости стен ки левого желудочка, с наличием зон дискинезин [60]. Однако каким бы ни был механизм подъема сегмента ST во время нагрузки, он отра жает неблагополучие в состоянии сердца и, поэтому, служит указанием на необходимость прекращения пробы.

Длительный (более 6 мин) период возвращения сегмента ST к ис ходному уровню после прекращения нагрузки характерен для ИБС, про текающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной ар терии или трех коронарных артерий [53].

Говоря о новациях в оценке смещения сегмента ST, необходимо при вести заключение из официального доклада рабочей группы Американ ской ассоциации сердца (цит. по [53]) : “Предложено множество пока зателей и индексов, но до сих пор ни один из них не оказался по значи мости выше стандартного измерения”.

Кроме того, надо иметь ввиду, что на сегмент ST при нагрузочных пробах влияют многие факторы, например:

– лекарственные средства (сердечные гликозиды, бета адреноблокато ры, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты);

– гипертрофия, дилатация и повышение конечного диастолического давления в левом желудочке;

– нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Все это заставило исследователей обратить внимание на другие из менения ЭКГ при функциональных пробах.

Изменения амплитуды зубца R происходят под влиянием различных факторов, таких, как фазы дыхания, объем левого желудочка, ротация сердца, прием различных лекарственных препаратов, а также ишемия миокарда, индуцированная физической нагрузкой [53].

Еще в 1956 году в опытах на собаках D.Brody (цит. по [61]) было пока зано, что увеличение объема левого желудочка, уменьшение расстоя ния между передней грудной стенкой и сердцем определяют амплитуду зубца R на ЭКГ: при увеличении объема крови, являющейся хорошим электрическим проводником, амплитуда зубца R в прекардиальных от ведениях становится выше, а уменьшение объема вызывает обратный эффект. В дальнейших проведенных исследованиях было обнаружено увеличение амплитуды зубца R во время нагрузочной пробы у больных ИБС при поражении двух и трех коронарных артерий, что объясняли регионарной ишемией миокарда, связанным с ишемией снижением кон трактильности сердца, увеличением объема и давления наполнения ле вого желудочка. Тогда как у здоровых лиц при нагрузке повышается со кратимость миокарда, уменьшается объем левого желудочка и, соответ 300 ГЛАВА ственно, снижается амплитуда зубцов R [61].

Между тем другие авторы вполне обоснованно утверждают, что по вышение амплитуды зубцов R при нагрузке не является следствием ише мии миокарда, а обусловлено иными причинами. Среди этих причин отмечают анатомическое положение сердца во время пробы, измене ние внутрисердечного объема, движение стенок левого желудочка, тол щину миокарда, скорость внутрижелудочковой проводимости, а также изменение воздушности легких при форсированном дыхании в процес се выполнения физической нагрузки [53].

Таким образом, учитывая полиэтиологичность изменений зубца R при нагрузке, его плохую воспроизводимость и зависимость величины амплитуды от колебаний изоэлектрической линии, следует согласиться с мнением [15,53,61] о незначительной ценности амплитудных динами ческих характеристик зубца R в диагностике ИБС.

Изменения зубца Q. Транзиторное появление патологического зубца Q (шириной не менее 0,03 с и глубиной более 1 мм в основных и более 2 мм – в грудных отведениях) при нагрузке и исчезновение его в течение нескольких минут по окончании пробы, во первых, свидетель ствуют о необходимости немедленного прекращения пробы, и, во вто рых, могут отражать преходящую локальную ишемию миокарда, то есть служить критерием положительного результата пробы.

Примерно у 10% больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, при проведении пробы с нагрузкой появляются изменения конфигурации комплекса QRS в виде [53]:

– перехода комплекса QRS (при R более 1 мм) в комплекс QS;

– появления отсутствовавшего до нагрузки патологического зубца Q (шириной 0,03 с, глубиной 1 мм и более);

– углубления амплитуды зубца Q в два раза при его исходной глубине 2 мм и более;

– уширения зубца Q или комплекса QS на 0,02 с и более;

– снижения амплитуды зубца R на 50% и более (при исходном R 5 10 мм) или на 25% и более (при исходном R 11 мм и выше);

– увеличения амплитуды зубца R на 100% и более (при исходном R 5 10 мм) или на 50% (при исходном R 11 мм и выше).

В отличие от стабильных зубцов Q и комплекса QS, отражающих оча говые изменения миокарда, появляющиеся при нагрузке или усугубля ющиеся зубцы Q и комплексы QS обычно исчезают через 5 6 мин после прекращения пробы. Допускается, что подобные изменения в отдель ных случаях могут быть обусловлены ротацией сердца в грудной клетке, что, однако, наблюдается лишь при больших нагрузках, приводящих к перегрузке левых камер сердца [53].



Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 21 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.