авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

«ГРИГОРЬЕВА Лидия Петровна, Фильчикова Любовь Ивановна, Алиева Зоя Сафаровна, Вернадская Марина Эдуардовна, Толстова Вера Анатольевна, Фишман Мария Натановна, Рожкова Лидия Алексеевна, ...»

-- [ Страница 3 ] --

В это же время наблюдается усиленный синаптогенез в зрительной коре с максимальной синаптической плотностью приблизительно к 8-месячному возрасту (L.J. Garey, 1984).

Увеличивается ширина коры во всех зрительных полях, происходит дифференциация клеточных элементов зрительной коры и формирование корковых зрительных центров (Л.К. Семенова с соавт., 1990). Интенсивно созревают ассоциативные отделы коры, участвующие в процессе зрительного восприятия. Усиленно формируются височно-теменно-заты-лочная и лобная (8 поле) области (Л.К. Семенова с соавт., 1990;

В.А. Васильева, Т.А. Цехмистренко, 1996).

В соответствии с морфологическим созреванием структур зрительного анализатора происходит становление зрительного альфа-ритма младенческой электроэнцефалограммы (Т.А. Строганова, И.Н. Посикера, 1993). Многие авторы связывают его со зрительными функциями (Л.А. Новикова, 1966;

В.И. Гусельников, В.Ф. Изнак, 1983;

Д.А. Фарбер, Т.Г.

Бетелева, 1995), усиленно формирующимися в первое полугодие жизни.

К 2-месячному возрасту появляется бинокулярная фиксация, являющаяся основой бинокулярного зрения (Л.О. Бада-лян, 1975). В этом возрасте острота зрения имеет низкие значения (V. Porciatti, 1984). Кривая контрастной чувствительности ограничивается областью низких пространственных частот (V. Dobson, 1976;

М. Pirchio et al, 1978;

J. Atkinson, 1984;

J.

Atkinson et al., 1977, 1979;

A. Fiorentini et al., 1980), вследствие чего младенцы воспринимают окружающий мир лишенным многих деталей. Маленький ребенок пользуется обобщенным, не детализированным представлением об объектах внешнего мира (Р. Фанц, 1974;

Т. Бауер, 1974, 1985;

А.А. Митькин, 1988;

Е.А. Сергиенко, 1992;

R.L. Fantz, 1963;

М. Banks et al., 1978). В течение первых месяцев жизни происходит расширение диапазона воспринимаемых пространственных частот (М. Pirchio et al., 1978;

A. Fiorentini et al., 1980;

J. Atkinson et al., 1979;

1984) и увеличение остроты зрения ребенка (Е. Marg et al., 1976;

S. Sokol et al., 1988, 1992).

К 6-месячному возрасту ЗВП начинают регистрироваться за пределами проекционной зоны, что свидетельствует о начале формирования системы зрительного восприятия, основанной на функционировании межструктурных связей (Т.Г. Бетелева, 1990).

Этот период жизни совпадает с интенсивным развитием психических сфер ребенка.

Основными средствами общения ребенка помимо экспрессивно-мимических становятся предметно-действенные операции (С.Ю. Мещерякова, Н.Н. Авдеева, 1993).

Можно полагать, что возрастной период с 2 до 6 месяцев жизни является критическим периодом формирования зрительной проекционной системы ребенка. Согласно концепции периодизации индивидуального развития (Л.С. Выготский, 1983;

Д.Б. Эльконин, 1989;

Д.А. Фарбер, 1979;

И.А. Аршав ский, 1982) ведущее значение в этом возрасте имеет не только критерий скорости развития, но и повышенная чувствительность к воздействиям внешней среды. Именно в период бурного созревания зрительной системы ограничение зрительной афферентации особенно опасно, так как приводит не только к снижению зрительных функций, но и задержке психомоторного развития (Л.И. Солнцева, 1997). Вследствие повышенной чувствительности зрительной системы к средовым воздействиям именно этот период является одновременно оптимальным для коррекции развивающихся функций.

2.3. Зрительные вызванные потенциалы и острота зрения Значительный интерес представляют исследования, посвященные изучению возможности использования ЗВП для оценки пространственной разрешающей способности (остроты зрения) у младенцев. Важность этих исследований в том, что острота зрения является одной из основных зрительных функций, лежащих в основе восприятия формы объектов. Ее характеризуют угловой величиной минимально видимого промежутка между двумя объектами (А.И. Коган, 1971). Снижение остроты зрения в раннем возрасте приводит к нарушению процесса зрительного восприятия и, как следствие, к задержке психического и двигательного развития младенца.

Стандартные тесты для оценки остроты зрения взрослых людей не подходят для не владеющих речью детей, а также для детей с отклонениями в развитии, так как они требуют определенного контакта с ребенком, который должен не только различить предъявленный стимул, но узнать его, корректно интерпретировать и реагировать на требования экзаменатора.

У детей старше трех лет остроту зрения определяют с помощью специальных таблиц, требующих ответа ребенка о том, что он видит. Оценка остроты зрения у детей раннего возраста является сложной задачей из-за невозможности использования у них традиционных субъективных методов исследования. Вероятно этим отчасти объясняется противоречивость данных о ее созревании в раннем онтогенезе.

Одним из объективных методов определения остроты зрения является регистрация ЗВП на структурированные стимулы. Однако использование этого метода для оценки остроты зрения у детей раннего возраста ограничено из-за расхождения ее с данными, полученными по поведенческим реакциям.

В ряде исследований обнаружено, что острота зрения, определенная по ЗВП, в 2-5 раз выше, чем по поведенческим реакциям (Н. Spekreijse, 1983: A. Norcia, С. Tyler, 1985;

Н.

Wilson, 1988;

R. Hamer et al., 1989;

S. Sokol et al., 1988, 1992), и достигает 1,0 уже к 6 месячному возрасту. Возможно несколько причин расхождения значений остроты зрения, полученных этими методами. Одна из них - различия в критериях оценки остроты зрения по ЗВП и поведенческим реакциям ребенка. Критерий оценки остроты зрения методом вынужденного выбора (FPL) слишком строг - 70% правильных ответов. В исследованиях ЗВП используются более низкие критерии оценки порога: амплитуда 0 мкВ или наименьший размер клеток шахматного поля, при котором регистрируется четко различимый ЗВП. При снижении критерия оценки, используемого в методике FPL до 50%, различия в остроте зрения, полученные методом FPL и ЗВП, были статистически недостоверными (S. Sokol, A. Moskowitz, 1985).

Вторая, не менее важная причина заключается в том, что ЗВП отражают только сенсорный аспект зрительной системы, а оценка остроты зрения по поведенческим реакциям ребенка характеризуется включением других областей мозга. Гетерохронность развития различных областей коры, принимающих участие в зрительном восприятии (Л.К.

Семенова с соавт., 1990;

В.А. Васильева, Т.А. Цехми-стренко, 1996), может вносить существенный вклад в различие оценок остроты зрения, определенной по ЗВП и поведенческим реакциям младенца.

Одной из причин несоответствия, возможно, также является различный тип стимулов, используемых при оценке остроты зрения этими методами. ЗВП регистрируются, как правило, на шахматные поля или решетки с высокой частотой реверсии (10-12 реверсий в секунду), в то время как при предпочтительной фиксации используются стационарные стимулы.

S. Sokol et al. (1988), сопоставляя остроту зрения по предпочтительной фиксации на стационарные и альтернирующие решетки с различной временной частотой у 2-10 месячных детей, выявил наибольшее расхождение значений при высокой модуляции стимулов (14 реверсий в секунду). Оно составило от 0,5 до 1,0 октавы (см. глоссарий) в зависимости от возраста. Вместе с тем при низкой временной модуляции стимула (2, реверсии в секунду) острота зрения на стационарные и альтернирующие решетки имела близкие значения.

фон 300 мс Рис. 2.2. Определение остроты зрения по пороговому ЗВП у ребенка в возрасте 14 (а) и 18 (б) недель.

По горизонтали - время анализа, мс;

по вертикали - размер ячеек шахматного поля, угл. мин.

В исследовании Л.И. Фильчиковой с соавт. (1995) острота зрения у здоровых детей раннего возраста определялась с помощью регистрации ЗВП на шахматные паттерны с низкой частотой реверсии контраста (1,88 в секунду) и размером ячеек 220, 110, 55, 28, и 7 угловых минут, соответствующих остроте зрения 0,005;

0,01;

0,02;

0,04;

0,07 и 0,14.

Острота зрения оценивалась по пороговому ЗВП. Учитывая, что на пороговые стимулы ЗВП плохо выделяется из фоновой ритмики, пороговый размер ячеек определяли как средний между минимальным размером ячеек, вызывающим ЗВП, и следующим более малым размером ячеек, на который реакция отсутствовала (рис. 2.2).

Как видно на рис. 2.2, а, при уменьшении размера ячеек от 110 до 28 угловых минут амплитуда ЗВП снижается и на шахматное поле с размером ячеек 14 угловых минут ответная реакция мозга не отличается от фоновой ритмики. Следовательно, порог пространственного разрешения равен 21 угловой минуте, что соответствует остроте зрения 0,05. У ребенка, ЗВП которого представлены на рис. 2.2, б, острота зрения имеет более высокие значения и соответствует примерно 0,1.

При определении остроты зрения по порогу появления ЗВП необходимо учитывать закономерные изменения ла-тентности электрокорковой реакции в ряду предъявленных стимулов.

На рис. 2.2, б показано, что при уменьшении размера ячеек от ПО до 14 угловых минут латентность компонента Р 100 увеличивается;

при дальнейшем уменьшении размера ячеек до 7 угловых минут она резко уменьшается и достигает значений реакции на стимулы с большим размером ячеек.

По-видимому, ЗВП с укороченной латентностью в пороговой области является реакцией на обнаружение стимула и не может расцениваться как показатель остроты зрения. Порог обнаружения, по данным ряда авторов (Ю.Е. Шелепин с соавт., 1985;

J.J. Kulikowski, 1977), ниже порога различения.

Уменьшение латентности ЗВП в пороговой области, видимо, объясняется тем, что обнаружение стимула осуществляется быс-тропроводящей магноцеллюлярной подсистемой зрения, в то время как при различении деталей изображения вовлекается медленнопроводящая парвоцеллюлярная подсистема зрения.

Следовательно, для корректного определения остроты зрения необходимо учитывать не только сам факт появления ЗВП, но и закономерные изменения латентности основных компонентов в ряду предъявленных стимулов.

Анализ ЗВП у детей первого года жизни показал, что все они имели реакцию на шахматные поля с большим размером ячеек (220, 110 и 55 угловых минут). Даже в самой младшей возрастной группе (дети 6-8-недельного возраста) она появлялась в 100% случаев. На меньшие размеры ячеек (28 и 14 угловых минут) ЗВП регистрировались соответственно у 66 и 21% детей этого возраста (рис. 2.3). Ни у одного ребенка этой группы не удалось зарегистрировать ЗВП на самые малые размеры ячеек (7 угловых минут).

С возрастом увеличивалось количество детей, имеющих реакцию на шахматные поля с малым размером ячеек (28 и 14 угловых минут), достигая 100% в 16-18 недель. Однако на ячейки размером 7 угловых минут ЗВП появлялся лишь к 24—26 неделям жизни ребенка.

Реакция была обнаружена у всех обследованных детей этого возраста.

В соответствии с созреванием ЗВП установлено увеличение остроты зрения с возрастом ребенка. У детей 6-8 недель она составила в среднем 0,05+0,01, возрастала до 0,07±0,01 к 12-13 неделям жизни ребенка и достигала 0,1 в возрасте 16-18 недель (рис. 2.4).

У детей 24-26-недельного возраста острота зрения была 0,2 и выше, так как все они имели реакцию на самый малый размер ячеек (7 угловых минут). Однако ее значения, по-види Рис. 2.3. Количество детей (в %) в возрасте 6-8 недель (1 группа), 12-13 недель (2 группа), 16-18 недель (3 группа) и 24-26 недель (4 группа), имеющих ЗВП на шахматные паттерны с размером ячеек 28, 14 и 7 угл. мин.

Рис. 2.4. Острота зрения у детей в возрасте 6-8, 12-13, 16-18 и 24-26 недель. По оси ординат - острота зрения мому, оставались существенно ниже остроты зрения у взрослого нормально видящего человека. Это предположение основано на том, что ЗВП детей 24—26-недельного возраста отличались значительной незрелостью (рис. 2.5).

Амплитуда ЗВП на малые размеры ячеек у детей была ниже, а латентность на 20-30 мс длиннее, чем у взрослых. Максимальная амплитуда поздней позитивной волны ЗВП (Р 200) регистрировалась на шахматные поля с большим размером Рис. 2.5. ЗВП ребенка 24-недсльного возраста (а) и взрослого нормально видящего человека (б) на шахматные поля с различным размером ячеек. По горизонтали - время анализа, мс;

по вертикали размер ячеек, угл. мин.

ячеек, в то время как у взрослых она имела максимальные значения при размере ячеек угловых минут.

Обращает на себя внимание сходство значений остроты зрения, полученных в настоящем исследовании, с данными, установленными по поведенческим реакциям (Е.И.

Ковалевский с соавт., 1984;

J. Gwiasda et al., 1985;

F. Vital-Durand, A. Hullo, 1990). Вместе с тем, она была ниже, чем при регистрации ЗВП на стимулы с высокой частотой реверсии.

V. Porciatti (1984), который также регистрировал ЗВП на низкую частоту реверсии шахматных полей, получил близкие нашим значения остроты зрения у 1-2-месячных младенцев. По данным автора, порог пространственного разрешения у детей этого возраста заключен между 30 и 15 угловыми минутами, что соответствует остроте зрения 0,03-0,06.

Вероятно, при определении остроты зрения по ЗВП необходимо использовать низкую частоту реверсии шахматных полей. К такому же заключению пришли W.A. Douthwaite, Т.Е. Jenkins (1987), которые, исследуя влияние временного фактора на оценку остроты зрения, обнаружили более высокий коэффициент корреляции между остротой зрения, определенной по кольцам Ландольта, и амплитудой ЗВП при низких временных частотах по сравнению с высокими.

Обнаруженные в данном исследовании близкие значения остроты зрения по ЗВП и поведенческим реакциям обусловлены, скорее всего, тем, что ЗВП на низкую частоту реверсии шахматных полей в большей мере отражает включение механизмов, связанных с анализом пространственных, а не временных свойств стимула, как это имеет место при высокой частоте реверсии контраста.

Таким образом, острота зрения значительно улучшается в раннем онтогенезе. В возрастном периоде от 6 до 26 недель она повысилась в среднем более чем в 3-4 раза, пройдя такой путь в развитии, который затем преодолевает в течение нескольких лет, достигая 1,0 только к 6-7-летнему возрасту (Е.И. Ковалевский с соавт., 1984).

Результаты исследования, свидетельствующие о высоких темпах развития остроты зрения в возрасте 2-6 месяцев, подтверждают высказанное ранее предположение о том, что этот период жизни ребенка является наиболее важным в созревании зрительной проекционной системы и, следовательно, оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций детей с патологией зрения.

Предложенный способ объективной оценки остроты зрения позволяет исследовать развитие пространственной разрешающей способности у детей раннего возраста с различными заболеваниями органа зрения, которые приводят к ограничению зрительной афферентации и особенно опасны в период формирования зрительной перцептивной системы ребенка.

2.4. Зрительные вызванные потенциалы у детей с частичной атрофией зрительного нерва Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) является одной из основных причин значительного снижения зрительных функций. Она возникает в результате разных заболеваний зрительного нерва и в настоящее время занимает одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения (Э.С. Аве-тисов и др., 1987;

Л.А. Бочкарева и др., 1989).

ЧАЗН, возникшая в сензитивный период развития зрительной системы, приводит к необратимым вторичным изменениям подкорковых и корковых структур зрительного анализатора, т.е. к деприва-ционному синдрому.

Успехи реабилитации детей с поражением зрительного нерва во многом зависят от быстрой и точной диагностики. Своевременная и правильная диагностика патологии зрительного нерва у детей позволяет вовремя назначить адекватную врачебную и психолого-педагогическую помощь и, таким образом, значительно улучшить функциональный исход заболевания.

Однако, диагностика поражений зрительного нерва у детей (особенно раннего возраста) чрезвычайно сложна из-за невозможности использования традиционных психофизических методов исследования, требующих ответа ребенка о том, что он видит, а также трудностей, связанных с интерпретацией глазного дна, вследствие его возрастных особенностей.

Нередко отсутствует корреляция зрительных нарушений с признаками атрофии дисков на глазном дне. Может наблюдаться снижение остроты зрения при почти нормальной картине глазного дна, и наоборот - отчетливые изменения глазного дна не сопровождаются изменениями остроты зрения.

Следовательно, табличная визометрия, являющаяся наиболее распространенным методом исследования зрительных функций у детей, не позволяет адекватно оценить нарушение зрительного восприятия при ЧАЗН. В связи с этим особое значение при исследовании детей принадлежит методу ЗВП.

Исследование детей 6-12-месячного возраста с ЧАЗН выявило значительные изменения ЗВП по сравнению с возрастной нормой (Л.И. Фильчикова, 1998;

Л.И. Фильчикова ссоавт., 1994).

ЗВП регистрировались только на гомогенное световое поле и шахматные поля с большим размером ячеек - 220-28 угловых минут (рис. 2.6). При предъявлении паттернов с малым размером ячеек (14 и 7 угловых минут) ответы отсутствовали.

Рис. 2.6. ЗВП и амплитудно-временные характеристики компонента Р100 детей с ЧАЗН и с нормальным зрением: а - ЗВП ребенка 7-месячного возраста с ЧАЗН;

б - ЗВП здорового ребенка того же возраста.

Средние значения амплитуды (в) и латентности (г) компонента Р 100 ЗВП детей 7-8-месячного возраста с ЧАЗН (1, 2) и здоровых детей того же возраста (3). По вертикали - размер ячеек шахматного поля, угл. мин.

(а, б);

амплитуда, мкВ (в);

латентность, мс (г). По горизонтали -время анализа, мс (а, б). Размер ячеек, угл.

мин. (в, г). Вертикальные линии (в, г) - ошибка средней.

Рис. 2.7. Средние значения остроты зрения детей с ЧАЗН с первым и вторым типом нарушений ЗВП до (1), после лечения (2) и в отдаленные сроки (3) Нарушение компонентного состава ЗВП сопровождалось резким снижением амплитуды и в большинстве случаев увеличением латентности компонента Р100 ЗВП. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, колебалась от светоощу-щения до 0,07.

Выявлено два типа нарушений ЗВП. Первый тип нарушений характеризовался более резким снижением амплитуды и отсутствием пространственно-частотной избирательности латентности компонента Р100. Острота зрения у детей этой группы, установленная по пороговому ЗВП, имела низкие значения и в среднем соответствовала 0,02±0,01 (рис. 2.7).

При втором типе нарушений ЗВП снижение амплитуды было менее выраженным и отмечалось характерное для нормы увеличение латентности Р100 с ростом пространственной частоты стимула. Средние значения латентности этого компонента на стимулы с ячейками 55 и 28 угловых минут были значительно выше возрастной нормы.

Меньшие изменения ЗВП у детей этой группы коррелировали с более высокими значениями остроты зрения (0,04±0,01).

После курса нейротрофического лечения и чрескожной электростимуляции положительная динамика ЗВП установлена только у детей второй группы. Она выражалась в появлении реакции на шахматные поля с ячейками меньших размеров (28 и 14 угловых минут), а также в увеличении амплитуды ЗВП на стимулы с большим размером ячеек. Так, на шахматный паттерн с размером ячеек 110 угловых минут она возросла в среднем с 7,7±2,0 до 16,3±3,0 мкВ.

Через три-четыре месяца после лечения у большинства детей этой группы ЗВП регистрировали на стимулы с еще более малыми размерами элементов шахматных полей (7 угловых минут). При этом амплитуда на большие ячейки снижалась до исходного уровня.

Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, возросла у детей второй группы в среднем от 0,04±0,01 до 0,09±0,03 и в отдаленном периоде составила 0,16±0,06.

У детей первой группы сразу после лечения, а также в отдаленном периоде динамики ЗВП и остроты зрения не отмечено.

Отсутствие положительной динамики остроты зрения и ЗВП у детей первой группы, по видимому, связано с более грубым поражением зрительных корковых центров, что подтвердилось результатами исследования компьютерной томографии. Необходимо также отметить, что у 71,4% детей первой группы был выявлен детский церебральный паралич, в то время как во второй - лишь в 28,6%.

Таким образом, отсутствие пространственно-частотной избирательности латентности компонента Р100 ЗВП, обнаруженное в первой группе, является неблагоприятным в отношении зрения прогностическим признаком у детей с поражением зрительных путей и свидетельствует о том, что в обработке пространственной зрительной информации не принимают участие механизмы, обеспечивающие высокое пространственное разрешение, и анализ зрительного сигнала осуществляется только низкочастотным каналом.

У детей старшего возраста с ЧАЗН также установлено изменение амплитудно-временных характеристик ЗВП по сравнению с нормой. Снижение амплитуды, обнаруженное и в ряде других исследований (Н.Н. Зислина, 1987;

А.А. Шпак, 1991, 1993;

О.Н. Крюковских, 1993;

В.В. Гнездицкий, 1997;

S.J. Crews, G.F. Harding, 1981), было пропорционально уменьшению остроты зрения. При высокой остроте зрения (выше 0,5) субнормальная амплитуда выявлялась преимущественно на малые размеры ячеек шахматного поля. При более низкой остроте зрения - во всем диапазоне предъявленных стимулов, иногда до полного исчезновения ответа на малые размеры ячеек. При этом наблюдалось грубое нарушение конфигурации ЗВП. У детей с отсутствием предметного зрения ЗВП субнормальной амплитуды регистрировались только на гомогенное световое поле.

Снижение амплитуды ЗВП у детей с ЧАЗН свидетельствует о вовлечении в реакцию на стимул меньшего, по сравнению с нормой, количества нервных элементов вследствие их гибели. При этом субнормальная амплитуда ЗВП на малые размеры ячеек указывает на поражение папилломакулярного пучка зрительного нерва, в то время как ее снижение во всем диапазоне пространственных частот является признаком диффузного поражения зрительного нерва и вышележащих структур зрительного анализатора.

Следовательно, ЗВП на предъявление изображения шахматного поля могут быть использованы для топической диагностики поражений зрительного нерва.

2.5. Зрительные вызванные потенциалы у детей с гипоплазией зрительного нерва В последние десятилетия среди причин слепоты и слабови-дения у детей раннего возраста ведущее место занимают врожденные аномалии глаз, одной из которых является гипоплазия зрительного нерва (Э.С. Аветисов с соавт., 1987). При этом заболевании, которое может быть одно- или двусторонней аномалией, отсутствует часть волокон зрительного нерва. Диск зрительного нерва на одном или обоих глазах уменьшен в размере до 1/2-1/6 его величины. Гипоплазия зрительного нерва часто сочетается с другими пороками развития глаз (ми-крофтальмом, аниридией, недоразвитием глазницы).

Одновременно могут наблюдаться аномалии структур мозга, гидроцефалия, эндокринные нарушения.

При тяжелой двусторонней, а также при односторонней гипоплазии зрительного нерва нарушения зрения определяются в раннем возрасте, когда родители замечают косоглазие, нистагм, а также отсутствие зрительной ориентации ребенка. Легкие формы гипоплазии могут оставаться нераспознанными в течение многих лет.

Большое значение в диагностике заболеваний зрительного нерва принадлежит объективным электрофизиологическим методам, одним их которых является регистрация ЗВП. Знание особенностей ЗВП при гипоплазии зрительного нерва позволяет разработать объективные критерии ранней диагностики аномалий развития зрительного нерва, что способствует своевременному проведению лечебно-коррекционных мероприятий и улучшению сенсорно-перцептивных возможностей ребенка.

Рис. 2.8. ЗВП детей 5-месячного возраста с гипоплазией зрительного нерва с размером диска 1/3 (а), 2/ (б) от его нормальной величины и здорового ребенка того же возраста (в). По вертикали - размер ячеек, угл. мин.;

по горизонтали - время анализа, мс., ГП - гомогенное поле У детей раннего возраста (6 недель-1,5 года) с гипоплазией зрительного нерва выявлено три типа нарушений ЗВП (Л.И. Фильчикова, 1998;

Л.И. Фильчикова с соавт., 1996).

Первый тип нарушений характеризовался отсутствием ЗВП как на шахматные стимулы, так и на гомогенное световое поле. У этих детей диск зрительного нерва был уменьшен в размере до 1/4-1/6 его нормальной величины. Реакция зрачка на свет была замедленной, и поведенчески дети казались слепыми.

При втором типе нарушений ЗВП регистрировались только на гомогенное световое поле (рис. 2.8). На шахматные паттерны реакция отсутствовала. Латентность ЗВП была увеличена, а амплитуда снижена по сравнению с парным здоровым глазом и нормой.

Такой тип нарушений ЗВП наблюдался при размере диска зрительного нерва, составляющим 1/3 от его нормальной величины. Фиксация и слежение за игрушками отсутствовали, однако наблюдалась нормальная зрачковая реакция на свет.

При третьем типе нарушений ЗВП регистрировались на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек (220, НО, 55, 28 угловых минут). На малые Рис. 2.9. Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП детей 6-7-месячного возраста с гипоплазией зрительного нерва по сравнению с нормой. Достоверность различий между нормой и гипоплазией: *р 0,05;

р 0,01;

р 0, Рис. 2.10. Средние значения латентности компонента Р100 ЗВП детей 6-7-месячного возраста с гипоплазией зрительного нерва по сравнению с возрастной нормой. Достоверность различий между нормой и гипоплазией: *р 0,05;

р0,01;

р 0, размеры ячеек реакция отсутствовала. Амплитуда ЗВП была значительно ниже, а латентность больше возрастной нормы (рис. 2.9, 2.10). Грубые изменения ЗВП коррелировали с офтальмоскопической картиной (диск зрительного нерва был уменьшен до 1/2-2/3 его нормальной величины). Острота зре ния, определенная по пороговому ЗВП, имела низкие значения и колебалась от 0,005 до 0,04, что подтверждалось поведенческими реакциями детей, следящих за крупными яркими движущимися игрушками.

Таким образом, анализ ЗВП у детей с гипоплазией зрительного нерва выявил по сравнению с возрастной нормой значительные изменения конфигурации и амплитудно временных характеристик основных компонентов электрокорковой реакции как на гомогенное световое поле, так и на шахматные паттерны. Они проявлялись в нарушении компонентного состава, снижении амплитуды и увеличении латентности ЗВП, отсутствии реакции на малые размеры ячеек, а у некоторых детей - также на большие стимулы и гомогенное световое поле. Выраженность этих изменений коррелировала с размером диска зрительного нерва.

Обнаруженное в исследовании отсутствие у детей с гипоплазией зрительного нерва ЗВП на шахматные паттерны с малым размером ячеек свидетельствует о преимущественном недоразвитии и повреждении парвоцеллюлярной подсистемы зрения, связанной с восприятием деталей зрительного стимула. В то же время снижение амплитуды и увеличение латентности ЗВП на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с большим размером ячеек, а у детей первой группы их отсутствие на все предъявленные стимулы указывают на выраженные изменения магноцеллюлярной подсистемы зрения, имеющей низкое пространственное разрешение и осуществляющей грубое целостное восприятие формы объекта.

Следовательно, установленная в исследовании корреляция нарушений ЗВП с клиническими данными (размером диска зрительного нерва) и поведенческими реакциями ребенка позволяет использовать этот метод для оценки морфофункционального состояния зрительной системы детей с гипоплазией зрительного нерва и ранней диагностики этой тяжелой патологии.

2.6. Зрительные вызванные потенциалы у детей с врожденной глаукомой Врожденная глаукома (гидрофтальм) является одной из частых причин слепоты и слабовидения (Э.С. Аветисов с со-авт., 1987;

А.В. Хватова с соавт., 1982;

Э.Г. Сидоров, 1988;

А.В. Мишустин, 1994).

Успех лечения этого заболевания в значительной степени зависит от раннего его выявления. По данным А.В. Хва 7-4388 товой с соавт. (1982), у 60% детей врожденная глаукома проявляется в первые 6 месяцев жизни, а у 80—90% - на первом году жизни ребенка.

В связи с трудностью оценки функционального состояния зрительного анализатора у детей раннего возраста возникают значительные сложности при диагностике врожденной глаукомы, особенно в начальной стадии заболевания.

С целью изучения возможности использования объективного электрофизиологического метода для раннего выявления врожденной глаукомы исследовали ЗВП у детей в возрасте от 1,5 месяцев до 6 лет с разной стадией этого заболевания (Л.И. Фильчикова, 1998;

Л.И.

Фильчикова с соавт., 1992).

Проведенное исследование показало зависимость ЗВП от стадии врожденной глаукомы.

Наиболее грубые изменения ЗВП обнаружены у детей с почти абсолютной глаукомой. Эта стадия заболевания характеризовалась значительным увеличением глазного яблока, выраженной глаукомотозной экскавацией (0,9-1,0 ДД), атрофией зрительного нерва, а также резким снижением остроты зрения до полной слепоты и счета пальцев у лица.

У детей с полной слепотой ЗВП не регистрировали ни на один из предъявленных стимулов. У остальных детей этой группы электрокорковая реакция выявлялась на гомогенное световое поле и шахматные паттерны с ячейками большого размера ( угловых минут). Амплитуда ЗВП была существенно снижена (5,6±2,3 мкВ при норме 27, ±1,0 мкВ), а ла-тентность увеличена (160,0±5,2 мс при норме 108,0±2,5 мс).

Сопоставление ЗВП до и после операции в этой стадии заболевания не выявило заметных изменений электрокорковой реакции, что коррелировало с отсутствием динамики зрительных функций.

Грубые изменения ЗВП были установлены также в далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы (табл. 2.2).

Клиническое обследование детей этой группы до операции выявило значительную глаукоматозную экскавацию (0,5- 0,8 ДД), частичную атрофию зрительного нерва, трещины десцеметовой оболочки, у части из них — подвывих хрусталика и отек роговицы. Острота зрения была снижена до 0,02-0,1 и улучшалась в отдаленные сроки после операции до 0,1-0,6 (рис. 2.11).

У детей с такой стадией заболевания в отличие от почти абсолютной глаукомы ЗВП регистрировались не только на Таблица 2.2 Средние значения (М±т) амплитуды (А) и латентности (Л) компонента Р100 ЗВП детей 4-5-месячного возраста с далеко зашедшей (1), развитой (2) и начальной (3) стадией врожденной глаукомы по сравнению с возрастной нормой Амплитудные и временные параметры компонента Р Вид Размер,, I 3 Норма стимула ячеек h АЛ АЛ АЛАЛ *** *** 8,9±2,5 111,0±3,8 13,2±1, prj _ *** 112,5±4,4 15,2±2,8 П7,3±2,4 29,1 ±2,4 115,0±1, ШП 220 мин. *** *** *** 7,3±3,1 117,5±2,3 6,8±2, 120,0±4,2 8,7±3,2 118,0±2,3 30,0±3,4 114,0+1. ШГ[ 1 Ю мин *** #*# *#* *# ##* 4,9+2,8 131,0±3,3 9,7±1, 128,4±4,2 10,3±3,6 119,2±3,5 31,7±2,5 115,0±2, ШП 55 мин. ** *** * 4,9±3,6 123,0±2,7 5,8±1,6 130,5±2,4 20,4± 125,0±3,2 22,5±3,4 120,0±3, ШП 28 мин. ** ** * 4,3±2,7 127,2±2,8 4,8±1,3 144,0±3, 16,5±3,5 136,0±4,2 18,7±3,9 134,2±2. ШП 14 мин. * * 3,1±1,2 156,0±3,0 10,4±2,8 160,0±3,1 11,5±2, 153,0±3, ШП 7 мин. Достоверность различий между нормой и 1,2,3 группами детей :*р 0,05: **р 0,01 ;

***р 0,001.

Рис. 2.11. Средние значения остроты зрения младенцев в возрасте 6-12 месяцев с далеко зашедшей ( группа) и развитой (2 группа) стадией врожденной глаукомы до и после операции по сравнению с возрастной нормой гомогенное световое поле, но и на шахматные паттерны с ячейками большого размера.

Однако как до, так и после операции амплитуда ЗВП была существенно снижена во всем диапазоне предъявленных стимулов по сравнению с нормой и парным здоровым глазом. В ряде случаев снижение амплитуды сопровождалось увеличением на 20—30 мс латентности основных компонентов ЗВП.

Наиболее многочисленную группу составили дети с развитой стадией врожденной глаукомы, в основном дети раннего возраста. Эта стадия заболевания характеризовалась менее выраженной глаукоматозной экскавацией (0,3-0,5 ДД), отсутствием изменений на глазном дне. У небольшого количества детей был выявлен отек роговицы.

Острота зрения, установленная по пороговому ЗВП, соответствовала 0,08, после операции увеличивалась до 0,13 и в отдаленные сроки достигала 0,5-1,0.

ЗВП, зарегистрированные у детей с указанной стадией врожденной глаукомы до операции, характеризовались значительным снижением амплитуды на гомогенное световое поле и шахматные паттерны как с большим, так и малым размером ячеек.

После операции в соответствии с улучшением зрительных функций амплитуда ЗВП возрастала, однако не достигала значений нормальновидящих детей того же возраста.

Изменения ЗВП установлены и у детей с начальной стадией врожденной глаукомы (рис.

2.12).

Рис. 2.12. ЗВП ребенка 4-месячного возраста с начальной стадией врожденной глаукомы до операции (а), через две (б) и пять (в) недель после операции. По вертикали - размер ячеек шахматного поля, угл.

мин.;

по горизонтали - время анализа, мс Возраст детей, вошедших в эту группу, колебался от 2 до 7,5 месяцев. При клиническом обследовании у всех детей было выявлено незначительное увеличение глазного яблока.

Экскавация диска зрительного нерва отсутствовала или была слабой степени. Данные тонометрии и топографии соответствовали верхней границе нормы.

Несмотря на отсутствие ярко выраженной клинической картины, ЗВП, зарегистрированные у этих детей до операции, оказались значительно измененными.

Амплитуда была снижена, причем наиболее существенно на паттерны с большим размером ячеек.

При предъявлении шахматных паттернов с малым размером ячеек ЗВП не отличались от нормы. После операции амплитуда ЗВП увеличивалась, достигая значений возрастной нормы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в почти абсолютной и далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы грубо нарушаются ЗВП как на шахматные паттерны с большим, так и малым размером ячеек, в то же время в начальной стадии заболевания преимущественно изменяются ЗВП на шахматные паттерны с большим размером ячеек. Эти результаты находятся в соответствии с данными гистологического исследования глаукоматозных глаз (N.A. Quigley et al., 1989), свидетельствующими о том, что в ходе развития этого заболевания раньше поражаются толстые, а затем тонкие аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Тонкие аксоны соответствуют Х-ганглиозным клеткам, расположенным в ее центральной области. Эти клетки имеют малые рецептивные поля и оптимально реагируют на высокие пространственные частоты. Толстые аксоны соответствуют Y-ганглиозным клеткам сетчатки, имеют большие рецептивные поля и оптимально реагируют на низкие пространственные и высокие временные частоты.

Установленные в настоящем исследовании значительные изменения ЗВП на стимулы с низкой пространственной частотой у детей с начальной стадией врожденной глаукомы свидетельствуют о важности и перспективности электрофизиологического метода для раннего выявления этой патологии органа зрения.

Итак, ранняя диагностика нарушений зрения является одним из необходимых условий эффективной психолого-педагогической коррекции сенсорного развития детей с недостатками зрения.

Особое место в комплексе диагностических методов принадлежит электрофизиологическому методу регистрации ЗВП. Этот метод дает объективную информацию о морфофункциональном состоянии зрительной системы ребенка, которую нельзя получить с помощью других клинических тестов.

ЗВП позволяют оценить развитие зрительной системы в онтогенезе. Анализ ЗВП у детей с нормальным зрением свидетельствует о том, что зрительная система формируется в течение длительного периода онтогенеза. Наиболее быстро созревает проекционная зрительная система. В возрасте от 2 до 6 мес. интенсивно формируются периферические и центральные механизмы сенсорного анализа, в результате чего улучшаются зрительные функции, лежащие в основе зрительного восприятия ребенка.

Быстрое созревание ЗВП и зрительных функций, интенсивные структурные преобразования периферических и центральных отделов зрительного анализатора у детей в возрасте от 2 до 6 месяцев позволяют рассматривать этот возрастной этап как сензитивный период формирования зрительной проекционной системы.

Ограничение зрительной афферентации в этом возрасте, обусловленное различными заболеваниями органа зрения, особенно опасно, так как приводит не только к снижению зрительных функций, но и к задержке психомоторного развития ребенка. Вследствие повышенной чувствительности к воздействиям внешней среды возрастной период с 2 до месяцев жизни одновременно является оптимальным для проведения лечебно коррекционных мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных зрительных функций и восприятия в целом.

Метод ЗВП дает возможность оценить пространственную разрешающую способность (остроту зрения) и ее развитие в онтогенезе. Он не имеет возрастных ограничений и позволяет определить остроту зрения с первых дней жизни ребенка. Для корректного определения остроты зрения ребенка необходимо использовать низкую частоту реверсии контраста (2 реверсии в секунду). При такой частоте предъявления стимула оценки остроты зрения по ЗВП приближаются к значениям, установленным по поведенческим реакциям ребенка. Следует также учитывать не только сам факт появления ЗВП, но и закономерные изменения латентности основных его компонентов в ряду предъявленных стимулов.

Наиболее высокие темпы развития остроты зрения установлены в возрасте от 2 до месяцев жизни ребенка, когда она увеличивается более чем в 3-4 раза, достигая 1,0 только к 6-7-летнему возрасту.

ЗВП являются ценным показателем состояния зрительных проводящих путей, особенно у детей раннего возраста или в случаях со слабо выраженной симптоматикой.

Характерные особенности ЗВП у детей с ЧАЗН - снижение амплитуды и увеличение латентности основных его компонентов. Резкое снижение амплитуды ЗВП, а также отсутствие пространственно частотной избирательности компонента PlOO является неблагоприятным в отношении зрения прогностическим признаком у детей с ЧАЗН.

У детей с гипоплазией зрительного нерва по сравнению с возрастной нормой значительно изменены конфигурация и амплитудно-временные характеристики основных компонентов ЗВП как на гомогенное световое поле, так и на шахмат ные паттерны. Выраженность этих изменений коррелирует с размером диска зрительного нерва.

Корреляция нарушений ЗВП с клиническими данными (размером диска зрительного нерва) и поведенческими реакциями ребенка позволяет использовать этот метод для оценки морфофункционального состояния зрительной системы детей с гипоплазией зрительного нерва и ранней диагностики этой тяжелой патологии.

При врожденной глаукоме ЗВП зависят от стадии заболевания. В почти абсолютной и далеко зашедшей стадии врожденной глаукомы грубо нарушаются ЗВП на шахматные паттерны с большим и малым размером ячеек, в то же время в начальной стадии заболевания преимущественно изменяются ЗВП на шахматные паттерны с большим размером ячеек.

Значительные изменения ЗВП на стимулы с низкой пространственной частотой у детей с начальной стадией врожденной глаукомы свидетельствуют о важности и перспективности электрофизиологического метода для раннего выявления этой патологии органа зрения.

Таким образом, ЗВП являются надежным объективным методом ранней диагностики заболеваний органа зрения, выявления субклинического поражения зрительных проводящих путей, прогноза и оценки результатов лечебно-коррекцион-ных мероприятий.

Глава НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И АКУСТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Общеизвестно, что речевое развитие и становление психической деятельности ребенка тесно связано с состоянием слуховой функции. Установлено, что уже в возрасте 10- дней наблюдается реакция младенца на звуки голоса (А.А. Люблинская, 1971). На 3- месяце жизни ребенок начинает поворачивать голову в направлении источника звука, при этом вначале локализация отмечается лишь на звучание человеческого голоса, а затем и на другие звуковые сигналы (Н.И.Касаткин, 1951).

На 5-м месяце жизни ребенка наблюдается дальнейшее становление слуховой функции;

ребенок все более точно дифференцирует звуки окружающего мира, включая звуки человеческой речи: малыши учатся различать интонации голоса, с которой к нему обращаются, звучание различных голосов (матери, отца и др.).

Наиболее значительный этап развития слуховой функции совпадает с первым годом жизни, когда ребенок начинает вычленять определенные звукокомплексы из речевого потока и проводить фонематический анализ звукокомплек-са, т.е. различать сходные звукосочетания (фонемы) и слова, например: "папа-баба" (А.А. Люблинская, 1971). Это звукоразличение является важнейшей предпосылкой развития речи у ребенка.

Выявленные этапы в формировании слуховой функции и связи ее с развитием речевой функции указывают на необходимость активного наблюдения за ребенком в наиболее сензи-тивный период, а именно - в первые месяцы и год жизни. Поражение слухового анализатора в раннем возрасте приводит к нарушению познавательных процессов и влияет на формирование интеллекта и личности ребенка.

3.1. Причины нарушений слуха у детей По своей причине тугоухость детского возраста подразделяется на 3 группы: наследственную, врожденную и приобретенную.

Наследственные пороки развития могут быть как доминирующими, так и рецессивными с ранним или поздним проявлением. Считается, что доминантные поражения органа слуха наблюдаются реже, чем рецессивные.

Наследственная тугоухость по своей характеристике является чисто сенсорной. Существует значительное число синдромов изолированной наследственной тугоухости, которые объединяют некоторые характерные признаки (Д.И. Тарасов и др., 1984):

- двусторонние нарушения звуковосприятия;

- вовлечение в патологический процесс спирального органа;

- отсутствие аномалий со стороны других органов и систем.

К наследственной форме тугоухости у детей относятся: наследственная врожденная аутосомно-доминантная тугоухость, наследственная аутосомно-доминантная рано выявляющаяся и прогрессирующая тугоухость, рецессивная нейросенсорная тугоухость (резко выраженная, умеренная, рано выявляющаяся);

Х-сцепленная нейросенсорная тугоухость.

По данным тех же авторов, существует 10 наследственно обусловленных форм тугоухости, сочетающихся с аномалиями наружного уха, среди которых 7 форм заболеваний наследуются по доминантному и 3 - по рецессивному типу. Существует значительная группа детей с наследственной обусловленной тугоухостью, сочетающейся с поражением зрения. К наследственным генетическим нарушениям относят синдромы, при которых изменения органа слуха сопряжены с патологией нервной, эндокринной и некоторых других систем организма.

Известны нарушения слуха при генетически обусловленном состоянии хромосомной патологии, дефиците иммуноглобулинов и других изменениях в организме.

Нарушения слуха врожденного характера возникают в результате какого-либо патологического фактора, воздействующего на орган слуха во внутриутробном периоде его развития (М.Я. Козлов, А.Л. Левин, 1989).

Этиология и патология врожденных изменений в органе слуха разнообразны, а возникновение нарушения зависит не только от повреждающего фактора, но и от периода бере менности. Особенно опасны воздействия вредных факторов в первые 3-4 месяца беременности.

Врожденная тугоухость может быть следствием нарушения как звукопроведения, так и звуковосприятия. В большинстве случаев изменения слуха носят нейросенсорный характер.

Причинами врожденных нарушений слуха могут быть: болезнь матери в период беременности, токсические факторы, иммунный конфликт, родовая травма. Наиболее важное значение в этиологии врожденного нарушения слуха имеют инфекционные заболевания матери во время беременности, причем особое место отводится краснухе. При этом развивается нейросенсорная тугоухость, которая сопровождается катарактой, пороком сердца, умственной отсталостью (синдром Грегга).

Одной из причин, приводящих к врожденным нарушениям слуха, является воздействие на плод вирусов кори, ветряной оспы, цитомегаловируса, скарлатины, токсоплазмоза.

Вследствие воздействия указанных причин возникают нарушения, характеризующиеся, как правило, поражением звуковоспри-нимающего отдела слухового анализатора в результате морфологических изменений его периферического отдела, главным образом спирального органа.

Различные общесоматические заболевания также могут вызвать снижения слуха нейросенсорного характера в результате нарушений условий питания и газообмена плода, изменения процессов метаболизма. Такие хронические патологии, как сахарный диабет, нефрит, тиреотоксикоз, авитаминоз, тромбоцитопения приводят к проявлению врожденной нейросенсорной тугоухости (М.Я. Козлов и др., 1983;

Д.И. Тарасов и др., 1984).

Среди причин врожденных нарушений слуха особое место занимают последствия ошибочного назначения ототоксиче-ских лекарственных препаратов (антибиотики, диуретики).

К причинам, вызывающим нарушение слуха, можно отнести гемолитическую болезнь новорожденных, которая возникает либо как результат несовместимости крови плода и матери по группе крови, либо по резус-фактору. При этом характер изменений может проявляться по-разному, в частности, как поражение ЦНС в виде спастических парезов и параличей.

Недоношенность, а также стремительные или затяжные роды могут стать еще одной причиной нарушения слуха. Л.А. Бухман, С.М. Ильмер (1976) отмечают, что, во-первых, вается за счет выраженной спонтанности данной реакции в раннем возрасте. С целью стабилизации КГР при повторных применениях раздражителей было предложено использовать выработку условного рефлекса на звук при болевом,пищевом или ориентировочном подкреплении (О.С. Виноградова, Н.П. Парамонова, Е.Н. Соколов, 1964).

При исследовании слуха у детей широкое практическое применение получила методика регистрации условнорефлек-торной двигательной реакции на основе ориентировочного подкрепления (М. Dix, С. Halpike, 1947). В одном из вариантов этой методики звуковые стимуляторы сопровождались показом диапозитивов (Л.В. Нейман, В.И. Лубовский, 1954). Ряд исследователей в качестве подкрепления условнорефлекторной двигательной реакции рекомендовали использовать показ разнообразных движущихся игрушек (А.П.

Косачева, 1965;

В.Л. Лифанов, 1971;

Г.С. Лях, A.M. Марусева, А.А. Тимофеев, 1975).

Следует указать, что у детей первых трех лет жизни пороги слуховой чувствительности, выявленные с помощью ус-ловнорефлекторных методик, оказываются завышенными на 20-30 дБ (Г.С. Лях, A.M. Марусева, 1979).

3.2.2. Слуховые вызванные потенциалы (СВП) В настоящее время наряду с указанными объективными способами тестирования слуха используются электрофизиологические методы исследования: электрокохлеография и регистрация вызванных реакций различных уровней слухового анализатора.

Электрокохлеография позволяет оценить функциональное состояние рецепторного аппарата улитки и слухового нерва, дифференцировать кохлеарные и ретрокохлеарные нарушения, однако не предоставляет сведений о центральных нарушениях. Использование данного метода ограничивается необходимостью проводить обследования в клинических условиях, так как активным электродом при электрокохлеографии является игла, введенная через барабанную перепонку в полость среднего уха (J.J. Eggermont, 1979).

В последние годы большое распространение получил метод регистрации слуховых вызванных потенциалов и в аудио-метрических целях, что стало возможным благодаря внедрению в практику электрофизиологических исследований компьютерной техники.

ПО Применение специализированных высокочувствительных усилителей и цифровых устройств позволяет выделить слабые сигналы ЦНС, в 5-100 раз меньше обычной спонтанной активности головного мозга (ЭЭГ) за счет усреднения большого числа слабых ответов мозга. Возможность выявления слуховых вызванных потенциалов на фоне ритмической активности мозга основывается на принципе суммации - накопления соотношения "полезный сигнал/шум" за счет того, что амплитуда вызванных потенциалов, возникающих в ответ на звуковые раздражители и находящихся в определенной временной связи с ними, возрастает пропорционально числу суммируемых реакций, тогда как колебания фоновой ритмики, имеющие случайный характер, нивелируются, т.е. чем больше накоплений, тем лучше выделение сигнала из шума.

В слуховом вызванном потенциале человека различают три основных группы электрических колебаний, которые по времени появления принято разделять на коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП), развивающиеся в первые мс (миллисекунд) с момента предъявления звукового раздражителя и отражающие активность стволовых структур мозга;

среднелатентные слуховые вызванные потенциалы (ССВП), регистрирующиеся в интервале 8^40 мс и связанные с активностью подкорковых структур, а также длиннолатент-ные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), регистрирующиеся во временном диапазоне 40-500 мс, генераторами которых являются корковые отделы слухового анализатора.

Так как в клинической аудиометрии наиболее широкое практическое применение получили методы регистрации КСВП и ДСВП, то анализ литературных данных ограничивается вопросами, касающимися этих видов вызванных потенциалов.


В КСВП человека описано 7 основных компонентов, имеющих положительную полярность - Pl-VII (D.V. Jewett, M.N. Romano, J.S. Williesten, 1970). КСВП, развивающиеся в первые 7-8 мс, характеризуются низкой амплитудой и составляют лишь 1% амплитуды спонтанной фоновой активности головного мозга. Пиковые латентности основных компонентов КСВП, зарегистрированные у взрослого нормально слышащего человека на щелчок, при интенсивности 60 дБ над порогом, по данным T.W. Picton et al.

(1974), имеют следующие значения: I компонент - 1,5 мс;

II - 2,6 мс;

III - 3,8 мс;

IV - 5, мс;

V -5,8 мс;

VI - 7,4 мс;

VII - 7,9 мс.

ill На основании данных, полученных при экстракраниальных и интракраниальных записях электрической активности мозга животных в острых опытах с разрушением стволово мозговых структур, было установлено, что генераторами компонентов КСВП являются слуховой нерв, кохлеарные ядра верхнеоливарного комплекса, боковой петли и нижних бугров четверохолмия (A. Lev, H. Sohmer, 1972;

J.S. Buchwald, Ch.-M. Huang, 1975).

Однако, учитывая сложность организации слуховых структур ствола мозга и исходя из данных J.T. Marsh et al. (1962);

W.O. Wickelgren (1968), свидетельствующих о том, что подкорковые ядра на звуковой раздражитель отвечают не одним, а несколькими последовательными колебаниями, ряд авторов высказывают сомнение в правомерности представлений о строгом соответствии отдельных компонентов КСВП с определенными структурами слухового анализатора. Так, С.Н.Хе-чинашвили, З.Ш. Кеванишвили (1985), развивая положение о природе КСВП, справедливо указывают на правомерность положения D.L. Jewett, J.S. Willieston (1970) о том, что все компоненты КСВП, за исключением волны 1, представляют собой алгебраическую сумму нескольких колебаний, одновременно возникающих в разных структурах.

Выявление источников генерации КСВП человека представляет еще более сложную задачу.

Вместе с тем, многочисленные исследования пациентов с локальными нарушениями разных уровней слухового тракта, одновременная запись электрической активности ствола мозга и кохлеограммы, изучение КСВП при отведении от различных точек поверхности черепов позволили ряду авторов прийти к заключению о преимущественной связи КСВП с определенными структурами мозга. Они предполагают, что компонент I отражает активность слухового нерва;

компонент II - улитковых ядер;

III - активность верхнеоливарного комплекса;

IV - преоливарного ядра и ядер боковой петли;

компонент V отражает активность нижнего бугра четверохолмия;

межпиковый интервал компонентов I-V позволяет оценить время, необходимое для проведения нервного возбуждения от слухового нерва к нижним буграм четверохолмия (T.W. Picton et al., 1974;

A.R. Moller, P.J. Jannetta, 1981;

C.H.

Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982;

R.E. Lasky, 1984).

Метод регистрации КСВП в клинико-неврологической практике нашел широкое применение для установления уров ля поражения ствола мозга. Стабильность и воспроизводимость КСВП у испытуемых разного возраста, независимость от функционального состояния (сон, бодрствование) определяют ценность этого метода для объективной оценки слуха у детей первых месяцев и лет жизни, а также в случаях, когда повышенная двигательная активность ребенка не позволяет провести электрофизиологическое исследование в состоянии бодрствования (H. Davis, 1976;

T.W. Picton et al., 1977;

К. Hecos, R. Colambos, 1974;

A. Libermann et al., 1973;

C.H. Хечинашвили, З.Ш.

Кеванишвили, 1982, 1985;

О.А. Каджая, 1986). Основным недостатком аудиометрии по КСВП, как указывают С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили (1985), является малая специфичность низкочастотных звуков: предполагается, что КСВП реализуются через базальные (высокочастотные) регионы улитки и поэтому частотно не специфичны. Наряду с этим КСВП отражает обработку информации лишь в начальных звеньях слуховой системы (С.Н.

Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982, 1985).

3.2.3. Длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП) Одновременно с КСВП среди электрофизиологических методик, используемых для определения порогов слуховой чувствительности, широкое применение получили длиннола тентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), развивающиеся во временном диапазоне 40 - 500 мс. Эти потенциалы характеризуются широким распространением по скальпу, отличаются относительно большой амплитудой, что, по мнению многих авторов, указывает на их корковое происхождение (H. Davis, 1965;

Т. Rapin, 1965;

T.W. Picton et al., 1974;

Б.М. Ca галович, 1978;

C.H. Хечинашвили, 1978).

В ДСВП, зарегистрированном у взрослого нормально слышащего человека в состоянии бодрствования, выделяют вариабельную позитивную волну Р1, развивающуюся в диапазоне 40-70 мс с момента предъявления звукового стимула, два последующих высокоамплитудных наиболее устойчивых колебания - негативное N1 с пиковой латентностью 90-110 мс и позитивное Р2 с пиковой латентностью 180-220 мс, сменяющееся менее устойчивой негативной волной N2, пиковая латент-ность которой колеблется около 270 мс (H.L. Williams et al., 1962;

H. Davis, 1965;

J. Rapin, 1965;

U. Vaughan, W. Ritter, 1970;

L С.Н. Хечинашвили и др., 1972;

Б.М. Сагалович, Г.Г. Мелкумо-ва, 1976;

Э.М. Рутман, 1979;

Л.А.Новикова, Н.В. Рыбалко, 1980;

Э.С. Ополинский и др., 1983).

В ситуации направленного внимания вслед за компонентом N2 регистрируется хорошо выраженное позитивное колебание волна РЗОО (H.G. Vaughan, W. Ritter, 1970;

V. Schwent et al., 1976).

Установленный в многочисленных исследованиях факт широкого распределения ДСВП по поверхности черепа при максимальной выраженности в области вертекс послужил основанием для развития представлений о связи этих потенциалов с ассоциативными областями коры и преимущественной роли неспецифической афферентной системы в их генерации (W.D. Walter, 1964;

Н. Davis, 1965;

W.B. Hardin, V. Gastellucci, 1970;

Picton et al., 1974). Для подтверждения указанных представлений авторы привлекают факт сходства слуховых ВП, зарегистрированных от лобной коры приматов, с ДСВП человека, записанными с поверхности черепа при вертексном отведении. Указывается, что зарегистрированные у обезьян электрокорковые ответы скорее связаны с ассоциативной лобной корой, чем с отдаленным генератором;

высказывается предположение об аналогичном генезисе ДСВП человека (W.B. Hardin, V.F. Gastellucci, 1970).

Вместе с тем в литературе представлены многочисленные факты, свидетельствующие о вкладе сенсорно-специфической системы в ДСВП и значительном вкладе проекционных областей слуховой коры в их формирование. В опытах Х.Г. Вогана и В. Риттера (H.G.

Vaughan, W. Ritter, 1970) с использованием многоканальной регистрации ДСВП при расположении активных электродов на поверхности черепа по линии вертекса к сосцевидному отростку был обнаружен факт инверсии полярности компонентов Р1, N1, Р2 ДСВП в области сильвиевой борозды. Принимая во внимание особенности цитоархитектоники слуховой коры и исходя из представлений о том, что дипольный слой первичной слуховой коры, ориентированный параллельно извилине Гешля, перпендикулярен поверхности коры, X.

Воган и В. Риттер пришли к заключению о локализации источников генерации в первичной слуховой коре.

Результаты более поздних исследований, полученных при изучении распределения ДСВП по поверхности черепа, под твердили точку зрения X. Вогана и В. Риттера о том, что генез компонентов ДСВП, регистрирующихся во временном диапазоне 60-250 мс, определяется множественными генераторами, частично перекрывающими друг друга при обязательном участии проекционных областей слуховой коры (С.Н. Wood, j.R. Wolpaw, 1982).

Для подтверждения представлений о связи ДСВП с первичной проекционной слуховой корой могут быть привлечены данные F.D. Weitsnan et al. (1967), касающиеся возрастных изменений ДСВП. Авторы обнаружили перемещение фокуса максимальной электрической активности в процессе синапто-генеза, что, по их мнению, обусловлено изменениями цитоархитектоники слуховой коры.

Свидетельством значительного вклада сенсорно-специфической системы в генерацию всего комплекса волн ДСВП могут служить результаты экспериментов по изучению зависимости ДСВП от физических параметров стимула. Рядом исследователей показано влияние времени нарастания и длительности стимула на амплитудно-временные характеристики ДСВП (S.

Onishi, Н. Davis, 1968;

В.А. Melner, 1969;

H.b. Ruhm, J.W. Jansen, 1969).

Пороги электрокорковых реакций, по данным многих авторов, в большинстве случаев совпадают с порогами слуховых ощущений. Расхождение, как правило, составляет +5 дБ (Н.

Davis, 1965;

T.D. Cody et al., 1969;

Л.А. Новикова, Н.В. Рыбалко, 1979, 1972).

ДСВП, в отличие от КСВП, позволяет исследовать пороги слуховой чувствительности во всем диапазоне речевых частот (Т. Suzuci, J. Asawa, 1957;

Н. Davis, 1965, 1976;

J. Rapin, 1965;

R.

Goldstein, L. Price, 1966;

С.Н. Хечинашвили, 1978;

Л.А.Новикова, Н.В.Рыбалко, 1979;

Б.М.Сагалович, Г.Н.Мелкумова, 1980;

З.Ш.Кеванишвили, 1982;

О.П.Токарев, 1984) и отражает прием и переработку информации на высшем, корковом уровне слухового анализатора, что представляет особую ценность для установления степени и характера нарушений слуха в случаях патологии, Вопрос о преимущественной ценности каждого из описанных типов вызванных потенциалов для объективного определения порогов слуховой чувствительности на протяжении многих лет дискутируется в литературе и до настоящего времени не потерял своей остроты. Объясняется это тем, что каждый из указанных методов имеет свои положи тельные стороны применительно к задачам аудиометрии. КСВП отличаются стабильностью, хорошей воспроизводимостью и не зависят от функционального состояния ребенка. Это позволяет использовать метод регистрации КСВП для оценки слуха гиперактивных детей раннего возраста (Н. Davis, 1976;


Auditory System..., H. Davis, 1976;

T.W. Piston et al., 1977;

K. Hecos, R. Galambos, 1974;

H. Libermann, H. Sohmer et al., 1973;

C.H. Хечинашвили, З.Н. Кеванишви-ли, 1982, 1985;

O.A. Каждая, 1986). Малая специфичность низкочастотных звуков является одним из основных недостатков при использовании КСВП в аудиометрических целях (С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1985). КСВП позволяют оценить пороги слуховой чувствительности только в диапазоне высоких частот и отражают обработку слуховой информации в периферическом отделе слухового анализатора (С.Н. Хечинашвили, З.Ш. Кеванишвили, 1982, 1985;

Vrowlog et al., 1975).

Несомненный интерес также представляет до конца не изученный вопрос о соотносительной ценности использования КСВП и ДСВП и о разработке показаний к использованию каждой из указанных методик в аудиологической практике.

3.3. Методика исследования Регистрация СВП (слуховых вызванных потенциалов) проводилась на клиническом анализаторе фирмы "Николет" США и системе "Нейроаудиометр" фирмы МБН (Россия) (автор пакета программ А.В. Пироженко).

При регистрации КСВП в качестве звуковых стимулов использовались широкополосные щелчки и тональные импульсы длительностью 2 мс, частотой предъявления 11/сек, накапливалось 2000 ответных реакций, время анализа - 20 мс, полоса пропускания - 150 3000 Гц.

При регистрации ДСВП в качестве звуковых стимулов использовали импульсы частотой заполнения 250, 1000, 4000 Гц, длительностью стимула 200 мс, при межстимульном интервале 2 мс, время анализа составило 500 мс, усреднялось 30 ответных реакций, полоса пропускания усилителя - J-30 Гц.

Для определения порогов слуховой чувствительности по данным регистрации КСВП и ДСВП предъявляли стимулы нисходящей интенсивности с шагом 10 дБ. Анализ слуховых вызванных потенциалов на стимулы нисходящей интенсивности облегчал распознавание СВП в пороговой зоне.

Пороговой считалась минимальная интенсивность стимула, на которую удавалось зарегистрировать СВП.

Для идентификации пороговых СВП использовали два основных критерия.

1. Наличие закономерных изменений пиковых латентно-стей основных компонентов СВП, зарегистрированных в ответ на стимулы уменьшающейся интенсивности;

если латент-ности компонентов вызванных потенциалов укорачивались при уменьшении интенсивности стимула, то волна оценивалась как ложная.

2. Повторяемость СВП, зарегистрированных на стимулы одинаковой интенсивности.

Порог появления КСВП оценивался по наиболее стабильной волне Y, идентификация порогов появления ДСВП осуществлялась по наиболее выраженному негативно позитивному комплексу N1-P2, позитивность вниз.

Всего было исследовано 4980 детей в возрасте от трех недель до 16 лет.

При разработке электрофизиологических критериев оптимального слухопротезирования использовался метод регистрации ДСВП. Исследование ДСВП осуществлялось с помощью клинического анализатора "Николет СА 100" с расположением активного электрода в области вертекса, заземляющего - на лбу. Индифферентный электрод устанавливали на сосцевидном отростке контрлатерально стимулируемому уху. Во время исследования ребенок находился в звукозаглушающей и электроэкраниро-ванной камере.

При регистрации ДСВП со слуховым аппаратом телефоны фиксировались на расстоянии см от микрофона слухового аппарата. Для изучения особенностей ДСВП в диапазоне высоких интенсивностей предъявлялись стимулы интенсивностью 100, НО, 120 дБ, сопоставлялись изменения амплитуды ДСВП при нарастании интенсивности стимула с речевым отчетом о возникновении неприятных ощущений. Анализировались амплитудно временные параметры наиболее выраженного комплекса N1-P2, полученные при регистрации ДСВП без и со слуховым аппаратом. Выходной уровень усиления аппаратов устанавливался на комфортной громкости.

Были исследованы дети, страдающие нейросенсорными нарушениями, в возрасте от 7 до 10 лет (34 человека), 24 из которых обучались в спецшколе и пользовались слуховыми аппаратами в течение 4— лет;

на период исследования дети были протезированы оптимально подобранными слуховыми аппаратами типа "заушина", рекомендованными сурдо-логами и аудиологами.

3.4. Исследование возрастных особенностей СВП 3.4.1. СВП у детей и подростков с нормальным слухом Для использования СВП в диагностике нарушения слуха необходимо знание возрастных нормативов. С этой целью было исследовано 500 нормально слышащих детей в возрасте от 3-х недель до 16 лет. Анализ КСВП у детей раннего возраста показал, что к 2 месяцам регистрируются все компоненты КСВП, характерные для нормально слышащих взрослых.

При интенсивности 80 дБ nHL (над нормальным порогом слышимости) выделяются пять последовательных компонентов, имеющих в среднем следующие латентные периоды: 1 1,9 мс;

II - 2,9 мс;

III - 3,9 мс;

IV - 6,4 мс;

V -7,9 мс. Следует отметить стабильность компонентов I, III, V и значительную вариабельность компонентов II, IV;

наибольшей амплитуды, как и у взрослых, достигает компонент V (рис. 3.1).

Показателем степени зрелости структур генерирующих СВП является анализ амплитудно временных параметров в различные возрастные периоды. Установлено, что пиковые латентности с возрастом прогрессивно сокращаются, а амплитуда компонентов увеличивается;

к первому году жизни эти показатели КСВП соответствуют дефинитивному типу (рис. 3.2).

Изучение ДСВП проводилось у детей тех же возрастных групп. Исследование показало, что в ДСВП выделяется четыре основных компонента: Р1, N1, Р2, N2. При этом наиболее стабильным и выраженным является комплекс N1-P2, именно его можно проследить до значений, близких к звуковосприятию. Обнаружено, что с возрастом наступает закономерное и постепенное сокращение пиковых ла-тентностей. У детей 2-месячного возраста пиковые латентности компонентов N1, Р2 колеблются в пределах 190 и 290 мс соответственно (рис. 3.3). К 16 годам пиковые ла Рис. 3.1. КСВП, записанные у 2-х месячного ребенка при нарастающей интенсивности стимула. Порог появления КСВП - 20 дБ nHL;

по оси абсцисс - время анализа ВП в мс, по оси ординат - интенсивность в дБ Рис. 3.2. Возрастные особенности КСВП у детей от 2 месяцев до 15 лет (представлены средние групповые данные для каждого возраста): но оси абсцисс - время анализа ВП (в мс) с момента предъявления стимула, по оси ординат - возраст испытуемых тентности этих компонентов сокращаются и составляют 120, 200 мс (рис. 3.4).

В исследовании выявлено увеличение амплитуды комплекса N1-P2 у детей в возрасте от двух месяцев до трех лет (в среднем от 10+1 до 24+2 мкВ). В процессе дальнейшего онтогенеза достоверных изменений амплитуды ДСВП выявить не удалось.

Особый интерес представляет вопрос об изменении порогов появления СВП с возрастом.

В проведенном исследовании установлено, что порог выявлений КСВП и ДСВП у детей совпадает. Анализ пороговых реакций в различные возрастные периоды показал, что у 2 месячных детей порог появления СВП составляет 20-25 дБ nHL, а у 6-месячных пороги СВП понижаются и колеблются в пределах 10-15 дБ nHL.

Рис. 3.3. ДСВП, записанные у ребенка 2 месяцев при нарастающей интенсивности стимула: частота стимула - 1000 Гц, порог появления -20 дБ nHL Рис. 3.4. Возрастные особенности ДСВП у детей от 2 месяцев до 16 лет;

остальные обозначения см.

рис. 3. Проведенное исследование позволяет обсудить вопрос об особенностях обработки сенсорной информации разных уровней слухового анализатора на разных этапах онтогенеза. Как было показано выше, КСВП по амплитудно-временным параметрам достигает дефинитивного типа к первому году жизни. При этом наибольшие изменения амплитудно-временных параметров наблюдаются в возрасте от 2 до 6 мес. ДСВП, в отличие от КСВП, созревает на протяжении длительного периода постнатального развития в возрастном диапазоне от 2 мес. до 16 лет.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлена гетерохронность созревания разных уровней слухового анализатора: созревание стволовых структур завершается к первому году жизни, созревание центрального коркового отдела слухового анализатора носит более длительный характер и завершается к 15-16 годам. Полученные результаты коррелируют с наблюдениями ряда авторов, указывающих на значительную степень морсрофунк ционального созревания стволовых структур слухового анализатора к одному-двум годам жизни, выражающуюся в ми-елинизации, дифференциации нервных волокон, стабилизации капиллярных сетей. Затянутость пиковых латентностей корковых слуховых вызванных потенциалов, по-видимому, обусловлена замедлением проведения возбуждения по не полностью миелинизированным нервным волокнам, недостаточной зрелостью нервных элементов коры больших полушарий и несовершенством их синаптического аппарата (В.А. Абовян, И.И. Глезер, Т.М. Мохова, 1961;

Д.А. Фар-бер, 1978). Показано, что с возрастом наблюдается усложнение структурной организации нервных элементов слухового анализатора: изменяется форма и длина пучков проводящих путей, происходит цитоархитектоническая диффе-ренцировка ядерных образований разных уровней слуховой системы (Л.В. Вартанян, 1982).

3.4.2. СВП у детей и подростков при нарушениях слуха Для изучения особенностей функционирования слухового анализатора в случаях патологии были исследованы дети в возрасте от 3 месяцев до 16 лет.

Анализ компонентного состава СВП у детей с нейросен-сорным нарушением слуха указывает на искажение ранних компонентов стволовых и корковых ВП в надпороговой зоне. Слабая выраженность ранних компонентов СВП связана с тем, что используемая интенсивность стимула (30 дБ над порогом) может быть недостаточной для выделения ранних компонентов;

наиболее стабильным и выраженным в КСВП является Y компонент, а в ДСВП - комплекс N1-P2.

Анализ амплитудно-временных характеристик показал, что в отличие от нормы у детей с нейросенсорным нарушением слуха в возрасте от трех месяцев до 15 лет не наблюдается возрастной динамики, при этом абсолютные значения пиковых латентностей СВП короче по сравнению с нормой. Анализ амплитудных значений компонентов выявил 4 типа зависимости СВП от нарастания интенсивности стимула. I и II типы характеризуются резким увеличением амплитуды при незначительном (5-10 дБ над порогом слышимости) увеличении интенсивности стимула. К III типу от Рис. 3.5. Четыре типа (I-IV) изменений ДСВП в надпороговой зоне, характерные для нейросенсорной глухоты: по оси абсцисс - время анализа (в мс) с момента предъявления стимула;

по оси ординат интенсивность стимула (в дБ) носятся случаи равномерного возрастания амплитуды СВП во всем диапазоне изменений интенсивности стимула.

IV тип характеризуется отсутствием зависимости изменений амплитуды СВП от увеличения интенсивности и наблюдается при наиболее значительных потерях слуха (рис. 3.5).

3.5. Диагностика нарушений слуха с использованием методов регистрации СВП Как указывалось выше, использование электрофизиологических методов исследования слуха позволяет объективно оценить пороги слуховой чувствительности, выявить степень и характер нарушения слуха. Эти методы не имеют возрастных ограничений, что особенно важно для ранней и дифференциальной диагностики нарушений слуха.

В литературе приводятся многочисленные примеры, когда у детей с задержкой речевого развития с помощью обычных аудиометрических методов не удается определить пороги слуховой чувствительности, вследствие чего на протяжении нескольких лет ставились разные диагнозы: задержка умственного развития, аутизм, алалия, нарушение слуха различной степени. Показано, что только электрофизиологические методы позволяют оценить истинное состояние слуха и способствуют установлению правильного диагноза.

Знание возрастных нормативов и особенностей функционирования слухового анализатора в случаях патологии позволяет широко использовать метод регистрации СВП в диагностике нарушений слуха.

С целью раннего выявления нарушений слуха и определения степени этих нарушений было исследовано 5800 детей в возрасте от 3 недель до 16 лет, из них у 960 детей, направленных с подозрением на снижение слуха, пороги слуховой чувствительности соответствовали норме.

В анамнезе у детей этой группы следующие данные: резус-конфликт, беременность матери с угрозой выкидыша, недоношенность, родовая травма, асфиксия, применение ототоксиче-ских антибиотиков.

Исследование показало, что по данным СВП регистрировался весь компонентный состав, традиционно выделяющийся V нормально слышащих, с уменьшением интенсивности стимула отмечалось равномерное уменьшение амплитуды и увеличение латентности основных компонентов СВП.

В качестве примера приводятся результаты исследования ребенка К.М., 6 месяцев. Из анамнеза: беременность матери протекала с угрозой выкидыша, ребенок родился недоношенным, в асфиксии, с родовой травмой. Исследование слуха методом регистрации КСВП показало, что пороги его появления колеблются в пределах 20-25 дБ. При повторном исследовании в 5 месяцев обнаружено, что пороги слуховой чувствительности понизились и составляют 10-15 дБ, латентности компонентов сократились, а амплитуда ответа увеличилась.

Исследование слуха методом СВП позволило снять подозрение на снижение слуха.

Лонгитюдное исследование детей первых месяцев и лет жизни подтвердило правильность примененной методики.

Как указывалось выше, параметры КСВП не зависят от функционального состояния ЦНС (сон, бодрствование), что позволяет использовать данную методику в тех случаях, когда вследствие гиперактивности невозможно провести процедуру электрофизиологического исследования слуха в состоянии бодрствования. Поэтому в случаях двигательной активности исследование порогов слуховой чувствительности проводилось в состоянии естественного или медикаментозного сна. Метод регистрации КСВП использовался также в тех случаях, когда особенности фоновой ЭЭГ-активности не позволяли зарегистрировать корковые ВП. У 238 детей исследование порогов слуховой чувствительности проводилось только по данным регистрации КСВП.

Одним из примеров служит исследование ребенка С.Н., двух лет, который был направлен для уточнения диагноза. В анамнезе: родовая травма, грубая задержка психомоторного развития.

Ребенок крайне расторможен, гиперактивен. Электрофизиологическое исследование проводилось в состоянии сна. Было установлено, что пороги слуховой чувствительности по данным КСВП на тоны частотой 1,2 и 4 кГц соответствуют норме. Результаты психоневрологического и электрофизиологического обследования позволили рекомендовать ребенка в спецсад для детей с органическим поражением ЦНС.

В 4480 случаях при электрофизиологическом исследовании слуха были установлены нейросенсорные нарушения различной степени.

В большинстве случаев это дети с врожденным или приобретенным нарушением слуха;

четко установленные наследст венные нарушения составляли 12% от общего числа исследованных. В анамнезе у детей с врожденным или приобретенным нарушением имели место следующие причины нарушения слуха: инфекционные заболевания матери в период беременности, иммунный конфликт, родовые травмы, гипоксия, недоношенность, вирусные или бактериальные инфекции, отиты, анемия, ототоксические антибиотики.

В качестве примера приведем результаты исследования ребенка Ш.Д. в возрасте одного года.

В анамнезе: беременность матери протекала с угрозой выкидыша;

токсикоз, роды в срок;

ребенок родился в асфиксии, с родовой травмой. В 6 месяцев перенес пневмонию. Родители в 7 месяцев обратили внимание на снижение слуха. Первоначальное электрофизиологическое исследование проводилось в состоянии сна. Методом регистрации КСВП было установлено, что порог его появления на тон 1000 Гц составляет 85 дБ nHL. Последнее исследование слуха методом регистрации ДСВП с целью уточнения снижения слуха во всем речевом частотном диапазоне выявило, что порог ДСВП на тон 250 Гц составляет 60 дБ nHL, на 1 и 4 кГц -85- дБ nHL соответственно.

Следует отметить, что исследование слуховой чувствительности методом регистрации КСВП не позволяет оценить состояние слуха в диапазоне низких частот, наиболее сохранных в случаях нейросенсорных нарушений. Поэтому, когда необходимо оценить степень снижения слуха во всем частотном диапазоне, использовался метод регистрации ДСВП.

В ряде случаев предпочтительным является комплексное электрофизиологическое исследование слуха с использованием методов регистрации КСВП и ДСВП, что обеспечивает более эффективное определение порогов слуховой чувствительности.

Использование СВП важно также при обследовании детей более старшего возраста, когда контакт с ребенком затруднен - в случаях непонимания инструкции или нежелания ее выполнять.

Было исследовано 87 детей с поражением ЦНС (перинатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, эпилепсия и др.), из них у 35 при врожденной задержке речевого развития пороговые значения СВП соответствовали норме. В 52 случаях органическое поражение ЦНС сочеталось с разной степенью снижения слуха.

Метод регистрации СВП представляет также несомненную ценность при обследовании слепоглухих детей, особенно в тех случаях, когда слепоглухота сочетается с поражением цнс.

Применение электрофизиологических методов значимо для дифференциальной диагностики нарушений слуха и специфических нарушений речевого развития (алалия, афазия). У 7 детей из 53 с предположительным диагнозом "афазия" исследование слуха с помощью СВП позволило выявить значительные потери слуха.

Исследование слуха с помощью СВП имеет важное значение для дифференциальной диагностики глухоты и аутизма. У 8 детей с выраженной задержкой речевого развития, имеющих нормальные пороги слуховой чувствительности по СВП, впоследствии был диагностирован шизофренопо-добный синдром с явлениями детского аутизма.

Использование СВП имеет важное значение как в дифференциальной диагностике кохлеарных и ретрокохлеар-ных нарушений, так и в неврологической практике.

В качестве примера приводится история болезни М.С., 12 лет. Из анамнеза: перенесла черепно-мозговую травму в 11 лет 5 мес. Через 6 мес. на основании субъективной аудио метрии была диагностирована нейросенсорная глухота с остатками слуха. Для уточнения диагноза было проведено дополнительное исследование слуховой чувствительности по методу регистрации СВП.

Электрофизиологическое исследование слуха по данным стволовой аудиометрии (метод регистрации КСВП) показало, что регистрируется весь компонентный состав, характерный для КСВП в норме, амплитудно-временные параметры не изменены, а порог появления КСВП составляет 10-15 дБ nHL. Таким образом, результаты исследования слуха по данным стволовой аудиометрии свидетельствуют об отсутствии снижения слуха по типу нейросенсорного поражения и указывают на необходимость дополнительных исследований для исключения коркового или центрального поражения слухового анализатора.

3.6. Соотношение порогов слуховой чувствительности по данным электрофизиологических и поведенческих реакций В комплексе исследований слуха особое место принадлежит сопоставлению порогов появления СВП с порогами слуховой чувствительности субъективной или игровой аудиометрии.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.