авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

A.N.LIBERMAN

RADIATION

AND

REPRODUCTIVE HEALTH

Sankt-Petersburg

2003

А.Н.ЛИБЕРМАН

РАДИАЦИЯ

И

РЕПРОДУКТИВНОЕ

ЗДОРОВЬЕ

Санкт-Петербург

2003

Издание осуществлено при поддержке

Центра информатики „ГАММА – 7“ (г. Москва)

A.N. Liberman, Strahlung und reproduktive Gesundheit.

St. Petersburg, 2003, S.

In der Monografie werden Analyse und Verallgemeinerung der Ergebnisse von Untersuchungen der Wirkung auerordentlicher Strahlungssituationen (Strahlungsunflle in Tschernobyl, im sdlichen Ural, Nuklearwaffenversuche u.a.) auf die reproduktive Gesundheit der Bevlkerung, die in den strahlenverseuchten Regionen lebt, der Liquidatoren der Folgen der Unflle und des Personals der Atomanlagen, vorgestellt. Dabei wird besondere Aufmerksamkeit “kritischen” Gruppen der Bevlkerung, d.h. schwangeren Frauen, Kindern und Jugendlichen, geschenkt. Es werden Materialien genetischer, zytogenetischer, onkologischer, Enzbindung- und embryologischer, sexologischer, endokrinologischer und anderer klinisch-physiologischer und epidemiologischer Untersuchungen errtert. Neben Materialien russischer und auslndischer Arbeiten stellt der Autor die Ergebnisse der Untersuchungen vor, die er und seine Mitarbeiter am St. Petersburger Wissenschafts- und Forschungsinstitut fr Strahlenhygiene durchgefhrt haben.

Die bei den untersuchten Bevlkerungsgruppen aufgedeckten Strungen der reproduktiven Gesundheit werden im Kontext der kombinierten Wirkung ionisierender Strahlung und Faktoren nicht radioaktiver Natur betrachtet, von welchem dem Stress in extrem Strahlungssituationen eine besondere Bedeutung zukommt.

Die in dem Buch dargestellten Manahmen die negativen Folgen von extremen Strahlungssituationen, sowie von berufsbedingter und medizinischer Bestrahlung zu mildern, schlieen normiertere und begrenzte Bestrahlungen, genetisches Monitoring, sowie approbierte gesundungsprofilarktische und therapeutische Manahmen ein.

Das Buch ist fr einen breiten Kreis von Fachleuten gedacht, die auf dem Gebiet der Strahlungsmedizin, Katastrophenmedizin, Genetik und Zytogenetik, Geburtshilfe und Gynkologie, Kinderheilkunde und Sexopathologie ttig sind.

Liberman A.N. Radiation and reproductive health.

Sankt-Petersburg, 2003 p.

In the monograph is displayed analysis and generalization of the research results in the problem of the influence of extraordinary radiation situations (radioactive disasters in Chernobyl, on the South Ural, nuclear weapon tests etc.) on the reproductive health of the residents of radioactive contaminated territories, participants of disaster consequences liquidation, nuclear power plants personal.

Special attention is paid to ”critical population groups” - pregnant women, children and teenagers. There are discussed data and results of genetic, cytogenetic, oncological, obstetrical-embryological, sexological, endocrinologyical and others clinical-physiological and epidemiological researches. Together with materials of Russian-language and foreign-language literature author had presented results of researches processed by him and his collaborators in Sankt-Petersburg Scientific-Research Institute of Radiological Hygiene.

Revealed by investigated contingents breaches of reproductive health are considered in context of the simultaneous action of ionising radiation and of non-radiation nature factors. The most important of said factors in extreme radiation situations has psychological stress.

Described in the book measures for to smooth negative consequences of extreme radiation situations and also professional and medical irradiation include rationing and limitation of irradiation, genetic monitoring, approved improving prophylactic and treatment arrangements.

The book is intended for wide range of specialists acting in the field of radiation medicine and medicine of catastrophes, genetics and cytogenetics, obstetrics and gynaecology, podiatry and sexopathology.

Либерман А.Н. Радиация и репродуктивное здоровье.

Санкт-Петербург, Спб., 2003, с.

В монографии представлен анализ и обобщение результатов исследований по проблеме влияния чрезвычайных радиационных ситуаций (радиационные аварии в Чернобыле, на южном Урале, испытания ядерного оружия и др.) на репродуктивное здоровье населения, проживающих на радиоактивно загрязненных территориях, ликвидаторов последствий авариий, персонала атомных предприятий. При этом особое внимание уделено „критическим группам” населения – беременным женщинам, детям и подросткам. Обсуждены материалы генетических, цитогенетических, онкологических, акушерско-эмбриологических, сексологических, эндокринологических и других клинико физиологических и эпидемиологических исследований. Наряду с материалами отечественных и зарубежных работ автор представил результаты исследований, выполненных им и его сотрудниками из Санкт Петербурского научно-исследовательского института радиационной гигиены.

Выявленные у обследованных контингентов нарушения репродуктивного здоровья рассмотрены в контексте сочетанного действия ионизирующего излучения и факторов нерадиационной природы, из которых особое значение в экстремальных радиационных ситуациях имеет психологический стресс.

Изложенные в книге меры по смягчению негативных последствий чрезвычайных радиационных ситуаций, а также профессионального и медицинского облучения включают нормирование и ограничение облучения, генетический мониторинг, апробированные оздоровительно профилактические и лечебные мероприятия.

Книга рассчитана на широкий круг специалистов, работающих в области радиационной медицины и гигиены, медицины катастроф, генетики и цитогенетики, акушерства и гинекологии, педиатрии и сексопатологии.

Содержание стр.

Введение Глава 1. Современные представления о репродуктивном здоровье Глава 2. Дозиметрическая характеристика чрезвычайных радиационных ситуаций Глапва 3. Генетические последствия облучения Глава 4. Цитогенетические нарушения и канцерогенез Глава 5. Нарушения течения и исхода беременности и родов, развития эмбриона и плода Глава 6. Нарушения здоровья у лиц репродуктивного возраста Глава 7. Меры по охране репродуктивного здоровья Заключение Литература Сокращения ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПР – врожденные пороки развития ВСД – вегето-сосудистая дистония ВУРС – Восточно-Уральский радиоактивный след ГЗД – генетически значимая доза ГНЦ – Государственный научный центр ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИБС – ишемическая болезнь сердца ИБФ – Институт биофизики Минздрава России ЛПА – ликвидация последствий аварии МКБ – Международная классификация болезней МКРЗ – Международная комиссия по радиационной защите МФЗ – мультифакторные заболевания НКДАР – Научный комитет ООН по действию атомной радиации НРБ-72 – Нормы радиационной безопасности, 1972 г.

НРБ-99 – Нормы радиационной безопасности, 1999 г.

ОЛБ – острая лучевая болезнь ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание ОСПОРБ-99 – Основные санитарные правила радиационной безопасности, 1999 г.

ПО „Маяк“ – Производственное объединение „Маяк“ РГМДР – Российский государственный медико-дозиметрический регистр СГД – средняя гонадная доза СИП – Семипалатинский испытательный полигон СППЖ – средняя продолжительность предстоящей жизни СХК – Сибирский химический комбинат СХУ – синдром хронической усталости ТСГ – тироксинсвязывающий глобулин ТТГ – тиреотропный гормон ХЛБ – хроническая лучевая болезнь ЦНС –центральная нервная система Введение Социальные последствия нарушений репродуктивного здоровья представляют существенную опасность не только для населения отдельных регионов и стран. Это, в конечном итоге, вопрос качества жизни, а при серьезных и длительных нарушениях репродуктивного здоровья – это проблема выживания человечества как вида.

В соответствии с современными представлениями репродуктивное здоровье – это не только способность к воспроизводству, а комплексное понятие, включающее в себя состояние репродуктивной системы, ее функций и процессов, оцениваемое, в качестве одного из главных критериев, по уровню здоровья (в том числе и репродуктивного здоровья) родителей и последующих поколений.

Изучение влияния ионизирующей радиации на репродуктивное здоровье представляет собой одну из центральных проблем радиационной медицины. Это объясняется не только высокой его чувствительностью к радиационному воздействию. За последние десятилетия в связи с бурным ростом атомной энергетики и широким применением источников излучения в различных отраслях промышленности, науки и медицины во всем мире значительно возросли контингенты лиц, подвергающихся дополнительному (к фоновому) облучению. При возникновении чрезвычайных радиационных ситуаций обширные контингенты людей подвергаются риску появления у них радиационных эффектов, непосредственно затрагивающих их репродуктивное здоровье.

Однако несмотря на актуальность и важность рассматриваемой проблемы „Радиация и репродуктивное здоровье” до настоящего времени в доступной литературе ощущается очевидная потребность в обобщающих монографиях, в которых были бы проанализированы результаты эпидемиологических и клинико-физиологических исследований по всем основным аспектам этой многоплановой проблемы. Имеющиеся публикации затрагивают лишь отдельные (хотя и важные) аспекты влияния ионизирующего излучения на репродуктивное здоровье, которые к тому же рассматриваются вне их связи с другими не менее важными его показателями.

Во многих из опубликованных работ обнаруживаемые нарушения оцениваются как результат воздействия ионизирующего излучения без должного учета роли сопутствующих факторов нерадиационной природы (экологических, социально-психологических и др.).

Кроме того, отмечается противоречивость приводимых данных по различным аспектам, имеющим отношение к репродуктивному здоровью.

Так, например, оценки возможных генетических последствий Чернобыльской аварии колеблются от утверждений об отсутствии вообще всякого мутационного эффекта до высказываний о серьезной угрозе генофонду человечества.

В предлагаемой вниманию читателя монографии впервые предпринята попытка анализа и обобщения разнообразных последствий воздействия малых доз ионизирующего излучения на репродуктивное здоровье (понимаемое в контексте определения ВОЗ). Рассмотрены данные исследований различных контингентов населения, затронутых (прямо или косвенно) чрезвычайными радиационными ситуациями – радиационными авариями, испытаниями ядерного оружия, работающих в экстремальных радиационных условиях, а также проживающих вблизи предприятий атомной промышленности.

Помимо серьезных генетических нарушений, в книге рассмотрены последствия „малых” мутаций, мультифакторные заболевания и другие нарушения здоровья у потомков облученных лиц. Дана характеристика влияния ионизирующего излучения и факторов нерадиационной природы на течение и исход беременности и родов, а также на внутриутробное развитие эмбриона и плода. Цитогенетические нарушения (последствия мутаций в соматических клетках) изложены в контексте их связи с индуцированным канцерогенезом и другими соматическими нарушениями мутагенного происхождения. Проведен также анализ результатов исследований здоровья лиц репродуктивного возраста, подвергшихся радиационному воздействию в экстремальных условиях, по показателям их заболеваемости, гормонально-обменным сдвигам и нарушениям репродуктивной функции. Обобщен опыт разработки и проведения мер по охране репродуктивного здоровья различных групп населения, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения, включая меры по ослаблению влияния негативных факторов чрезвычайных радиационных ситуаций.

В основу оценки происхождения и значимости выявленных нарушений репродуктивного здоровья положена концепция сочетанного действия ионизирующнго излучения и комплекса экологических и социально психологических факторов нерадиационной природы.

Изложению основного материала в монографии предпосланы две вступительные главы, в одной из которых изложены современные представления о репродуктивном здоровье и методах его оценки, а в другой содержится дозиметрическая характеристика чрезвычайных радиационных ситуаций.

При изложении фактического материала, помимо работ других авторов, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе, использованы результаты исследований, проведенных самим автором и его сотрудниками из Санкт-Петербурского научно-исследовательского института радиационной гигиены, а также некоторые материалы, содержащиеся в нашей недавно изданной монографии (А.Н. Либерман „Радиация и стресс. Социально-психологические последствия Чернобыльской аварии.” СПб., 2002).

Автор надеется, что настоящая книга представит интерес и окажется полезной для специалистов ряда отраслей медицины и радиобиологии – радиационных гигиенистов и клиницистов, специалистов по медицине катостроф, генетиков и цитогенетиков, онкологов, акушеров-гинекологов, сексопатологов, неонаталогов и педиатров.

Глава 1. Современное представление о репродуктивном здоровье Из всех общепризнанных человеческих ценностей здоровье, благополучие, безопасность являются, пожалуй, наиболее важными. Право на охрану здоровья граждан как одно из основных прав личности и общества в целом записано в Конституции Российской Федерации. На охрану здоровья граждан направлен также ряд действующих законодательных актов.

Наука о здоровье человека – валеология появилась еще в древнем Риме и античной Элладе. При этом среди основных показателей здоровья состоянию репродуктивной функции уделялось особое внимание. За последние десятилетия проблемы, связанные с сохранением и укреплением „общего” и репродуктивного здоровья, стали предметом обсуждения серьезных международных организаций – ВОЗ, НКДАР и др.

Определение здоровья В 1958 г. ВОЗ определила здоровье как „состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов” (300).

Указанному определению здоровья ВОЗ не противоречит, в общем, другое определение, в котором здоровье рассматривается как „нормальное состояние и способность человека оптимально удовлетворять систему материальных, духовных и социальных потребностей” (197). Однако следует иметь в виду, что понятие „нормальное состояние”, как и „полное благополучие”, вряд ли, по общему мнению, вносит необходимую ясность в определение здоровья, а способность „удовлетворять систему материальных, духовных и социальных потребностей” характеризует не только здоровье, но и качество жизни.

Существуют и многие другие определения понятия „здоровье”, в одном из которых оно, например, характеризуется как состояние равновесия всех функций, органов и систем с внешней средой.

Так, в популяционном аспекте феномен здоровья следует, по мнению Н.Р. Деряпы, рассматривать как системообразующий фактор и одновременно как критерий благоприятности условий существования для жизнедеятельности конкретных групп населения (61).

По определению В.П.Казначеева (1989) “популяция человека есть социально организованный коллектив, населяющий определенное пространство. Здоровье популяции может быть понято как процесс социально-исторического развития, социально-биологической и психосоциальной жизнедеятельности населения в ряду поколений, повышения резервов трудоспособности и производительности коллективного труда, роста экологического доминирования, совершенствования вида „Homo sapiens”. В числе трех основополагающих функций здоровья популяции автор указывает на „воспроизводство популяции через институт семьи”.

Необходимо указать, что здоровье популяции (или в более широком смысле общественное здоровье) и здоровье отдельных индивидуумов, из которых состоит популяция (общество), – это далеко не идентичные понятия. Что касается понятия „общественное здоровье”, то по Д.Д.

Венедиктову (1982) его следует определить как „такое интегрированное выражение совокупности индивидуальных уровней здоровья членов общества, которое, с одной стороны, отражает вероятность достижения каждым человеком оптимального здоровья и творческой работоспособности на протяжении максимально продленной индивидуальной жизни, а с другой стороны, – характеризует жизнеспособность всего общества как социального организма и возможности его дальнейшего пропорционального роста и социально экономического развития, обороны, рационального использования природных ресурсов и поддержания экологического и другого равновесия с окружающей природной и социальной средой”.

Как можно видеть из сравнения определений „популяционное здоровье” и „общественное здоровье”, несмотря на известное сходство последнее является, по-видимому, более емким, более многосторонним понятием, включающим в себя, разумеется, как популяционное здоровье, так и воздействие на него социальных и экономических факторов.

Итак, общественное здоровье – самое большое богатство, которое является важнейшим критерием степени социального развития и благополучия общества. Особое место в этой сфере занимает здоровье детей.

Это означает, что сохранение и укрепление здоровья, предупреждение заболеваний, повышение трудоспособности и продление активной полноценной жизни людей представляют собой не только личную, но и социальную потребность. Достижение наивысшего уровня здоровья – это не только основное право человека, но еще и социальный и экономический императив, поскольку энергия и творчество человека являются движущими силами развития общества. (позиция В03, 1994). Таким образом, повышение уровня здоровья населения, несомненно, является одним из самых существенных условий прогресса экономики, науки и культуры. Здоровье оказывает возрастающее воздействие на темпы социально-экономического прогресса общества, на повышение производительности труда, на воспроизводство населения и трудовых ресурсов (65).

В то же время очевидно и обратное влияние прогресса экономики, науки и культуры на показатели здоровья населения. Так, по мнению (245), разнообразные социальные факторы могут выступать не только в качестве основы укрепления здоровья народа, но и в качестве возможных причин ведущих заболеваний населения.

При рассмотрении вопроса о гигиенической оценке здоровья человека можно выделить следующие исходные положения (267а):

1. Здоровье человека находится в определенных взаимосвязях с окружающей его средой.

2. При оптимально развивающихся взаимосвязях и взаимоотношениях человека со средой обитания, его здоровье стремится к норме, а среда воспринимается как „здоровая”. Это условие равновесия и гомеостаза, в которых человек может успешно осуществлять свои биосоциальные функции.

3. Если эти взаимосвязи и взаимоотношения сопровождаются отклонениями здоровья человека от нормы, выражающимися, в частности, в форме болезней, то среда оценивается, как нездоровая.

4. Если эти взаимоотношения складываются таким образом, что человек не может выполнять свои биосоциальные функции, а жизнь в подобных условиях становится невозможной, среда оценивается, как экстремальная.

Эти общие метологические подходы, характеризующие взаимодействие здоровья человека со средой обитания, безусловно, относятся и к взаимодействию человека с радиоэкологическим фактором. Вместе с тем, как фактор внешней среды (в том числе и производственной) радиационное воздействие на здоровье человека имеет целый ряд существенных особенностей, связанных с радиобиологическими, медико генетическими и радиационно-гигиеническими особенностями влияния малых доз ионизирующего излучения как в экстремальных ситуациях, так и в „нормальных” условиях.

Подходы к количественной оценке здоровья Судить о состоянии здоровья на основе только качественных характеристик („хорошее”, „удовлетворительное”, „плохое”, „нормальное”, „ненормалное”) явно недостаточно, поскольку:

– эти характеристики субъективны и не имеют четких критериев;

– они в значительной мере зависят от глубины исследования здоровья, примененных показателей и методов, а также от их интерпретации;

– они мало пригодны для оценки изменений здоровья населения в динамике, в результате негативных или, напротив, благоприятных воздействий и процессов.

Как справедливо указывал на Генеральной ассамблее ВОЗ д-р Р.Пасмор, „здоровье – это хорошее слово для повседневной речи, и мы иногда даже можем распознать хорошее здоровье, если видим как человек перепрыгивает через забор, не желая повозиться с замком в калитке”.

Однако ни определение ВОЗ, ни какое-либо другое (из вышеприведенных) не годятся для научных целей, поскольку они не позволяют оценить здоровье в количественном плане.

Количественная оценка здоровья необходима, по нашему мнению, для решения широкого спектра задач – не только чисто медико-гигиенических, но и социально-экономических:

– для оценки динамики и степени изменений здоровья при воздействии на отдельного индивидуума или группу (когорту) людей различных экологических, социальных или иных факторов;

– для оценки эффективности защитных, профилактических и лечебных мероприятий;

– для оценки причиненного ущерба здоровью отдельного индивидуума или группы людей в результате негативных последствий облучения (в том числе и при сочетании его с нерадиационными факторами);

– для определения размеров компенсационных выплат и других льгот за ущерб здоровью конкретных лиц, причиненный в результате этих негативных воздействий;

– для определения объема необходимого финансирования, расхода сил и средств для нормализации ситуаций, приведших (или могущих привести) к снижению уровня здоровья определенных групп работников или населения.

Этот перечень можно было бы продолжить, но и сказанного достаточно, чтобы увидеть, насколько важно во многих ситуациях количественное определение здоровья.

Необходимость практического применения обобщаюших показателей здоровья признается во многих исследованиях. Однако на практике они применяются редко. Например, к критериям существенного ухудшения здоровья в результате экстремального экологического и других воздействий относят, в частности, увеличение показателей смертности населения, снижение средней продолжительности жизни, снижение рождаемости, увеличение числа врожденных пороков развития и другие нарушения репродуктивной функции (213а). Как видим, в этих критериях полностью отсутствуют такие общественно значимые показатели здоровья как уровень самочувствия, физическая и умственная работоспособность.

В настоящее время существуют десятки тысяч различных клинико физиологических, биохимических и иных показателей и тестов, характеризующих состояние отдельных тканей, органов, систем и организма в целом. Тем не менее оценка величины здоровья на основании таких показателей чрезвычайно затруднительна, не говоря уже о том, что многие из этих исследований трудоемки, требуют дорогостоящей специальной современной аппаратуры и т.п.

В 1975 году видный российский гигиенист П.В.Рамзаев и его сотрудники (285) предложили подход к количественной оценке здоровья, измеряемой величиной здоровья. Они охарактеризовали величину здоровья как взвешенную определенном образом совокупность его четырех основных общественно значимых показателей – продолжительности жизни (П), уровня самочувствия (С), интеграла физической и умственной работоспособности (Р) и функции воспроизводства здорового потомства (В).

Следует отметить, что ранее М. Шефером (1974) (265) было предложено аналогичные показатели использовать для оценки вреда (или пользы) от воздействия различных факторов окружающей среды на здоровье человека и населения в целом. Однако количественные подходы, необходимые для оценки величины здоровья, еще отсутствовали. В дальнейшем П.В.Рамзаев и его сотрудники (210) развили и уточнили это понятие, введя значение „взвешивающих” факторов, определенных на основании анкетного опроса. Таким образом, величина здоровья (ВЗ), должна, по их мнению, определяться по формуле:

aП + bC + cP + dB, В3 = где a, b, c, d – „взвешивающие“ факторы (коэффициенты) к соответствующим показателям здоровья (П, С, Р, В).

Были предприняты попытки определения числовых значений взвешивающих факторов на основании анализа данных анкетного опроса (170). Однако несмотря на определенное продвижение вперед в целом проблема количественной оценки здоровья человека, различных групп (когорт) людей и населения в целом остается еще далекой от своего решения.

Оценка ущерба здоровью Относительно более изучены подходы к определению ущерба здоровью отдельных групп работающих и населения в результате воздействия ионизирующего излучения. При оценке эффективности конкретных оздоровительно-защитных мер возможно использовать „индекс пользы” в виде сохраненных человеко-лет жизни.

Согласно подходу МКРЗ степень ущерба здоровью от воздействия ионизирующего излучения прямо пропорциональна коллективной дозе облучения определенной группы лиц подвергшихся радиационному воздействию. Этот подход основан на современных представлениях о беспороговом стохастическом (вероятностном) действии ионизирующего излучения. Под это понятие в основном подпадают канцерогенные и генетические последствия радиации в виде утраченного в результате этих нарушений числа лет полноценной жизни человека.

Приведенный выше подход к количественной оценке ущерба здоровью, согласно рекомендациям МКРЗ, публикация №45 (112), определяется как математическое ожидание вреда в группе людей, подвергающихся определенному воздействию, с учетом вероятности и тяжести возможных вредных эффектов. Это определение, введенное МКРЗ для оценки ущерба от воздействия радиационного фактора, может включать, при необходимости, и нестохастические (пороговые) негативные эффекты облучения. Поэтому определение „ущерб здоровью” может быть, по нашему мнению, распространено и на воздействие на здоровье также и нерадиационных вредных воздействий.

В отечественных Нормах радиационной безопасности НРБ-99 – основном нормативном документе по обеспечению радиационной безопасности населения – записано: „Для обоснования расходов на радиационную защиту... принимается, что облучение в коллективной эффективной дозе 1 чел.-3в приводит к потенциальному ущербу, равному потере 1 чел.-года жизни населения. Величина денежного эквивалента потери 1 чел.-года жизни населения устанавливается в размере не менее одного душевого национального дохода”. Таким образом, при решении практических задач радиационной защиты приведенный подход к оценке ущерба здоровью от облучения позволяет сопоставить достигаемый (или планируемый) эффект с затратами на обеспечение заданного уровня защиты (189).

Зная уровень и структуру заболеваемости и смертности, можно количественно оценить влияние различных причин смерти (от основных классов заболеваний) на обобщенный индекс вреда и их относительный вклад в сокращение числа человеко-лет средней продолжительности жизни. При этом следует учитывать ущерб вследствие временной утраты трудоспособности (или инвалидности), что позволит также оценить вклад временной (или частичной) утраты трудоспособности в конечный показатель ущерба здоровью.

Предложенная нами совместно с И.Э. Бронштейн и А.Б. Базюкиным (195) методика оценки ущерба от воздействия факторов радиационной и нерадиационной природы (и их комбинаций) включает объективный количественный анализ и сравнение двух основных показателей здоровья – сокращения общей продолжительности жизни и утраты лет полноценной жизни в результате нетрудоспособности (постоянной или временной, полной или частичной). Следует при этом подчеркнуть, что достаточно полный учет вклада в индекс вреда различных причин – смерти, временной или постоянной утраты трудоспособности – в значительной степени зависит от полноты и корректности соответствующих данных и в ряде случаев потребует специальных дополнительных исследований. Во всех случаях такой анализ должен учитывать возрастно-половую структуру изучаемых групп населения, его миграцию. На основании таблиц распределения населения по полу и возрасту для каждой возрастной группы рассчитывается средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ). Динамика показателей смертности и величины СППЖ характеризует изменение уровня здоровья, зависящего от условий жизни изучаемых групп населения. Суммарный индекс вреда здоровью за счет преждевременной смерти, временной или постоянной утраты трудоспособности и инвалидности Ic определяется нами как сумма соответствующих индексов Ii :

Ic= Ii Нередко вместо термина „ущерб здоровью” употребляется термин „социальный ущерб“ Под социальным ущербом С.М.Ермаков (65) также понимает утраченные человеко-годы жизни. Для социального аспекта, по его мнению, „критериями являются степень физического страдания больного, влияющего на его моральное состояние и моральное состояние общества в целом”. При этом выделяются четыре группы социальных потерь, связанных:

– с лицами, у которых впервые установлен диагноз заболевания (заболеваемость);

– с лицами, неоднократно болеющими, с установленным диагнозом (болезненность);

– с инвалидами III, II и I группы инвалидности (инвалидность);

– с умершими (смертность).

В ходе дальнейшего анализа выделяются (непересекающиеся между собой) следующие возрастные группы населения: до 1 года;

от 1 до 2 лет (ясельный возраст);

3 – 6 лет (дошкольный возраст);

7 – 14 лет, 15 – 17 лет (школьный возраст);

18 – 21 и 22 – 49 лет (репродуктивный возраст);

50 – 54 года и пенсионный возраст. Далее вся совокупность зарегистрированных заболеваний подразделяется по группам диагнозов (36 групп) (65). Расчетные „веса” потерь от заболеваний определяются методами экспертной оценки ведущими специалистами отрасли в несколько этапов.

Заканчивая общий обзор современных представлений о здоровье, его сущности, общих подходах к его количественной оценке, необходимо отметить следующее:

– помимо общих методологических подходов к определению термина „здоровье”, за последние десятилетия предприняты попытки количественной оценки здоровья в виде утраченных человеко-лет полноценной жизни;

– эти подходы применялись, в частности, при оценке величины ущерба здоровью от воздействия ионизирующей радиации в профессиональных и коммунальных условиях, а также вследствие радиационных аварий.

В целом проблема количественной оценки здоровья далеко не решена;

она потребует дальнейших углубленных исследований и разработок, направленных на придание ей большей универсальности для практического применения в условиях сочетанного воздействия на человека разнообразных факторов – радиационных и нерадиационных, в том числе социально-психологических.

Определение репродуктивного здоровья Понятие „репродуктивное здоровье” получило распространение в мире в 80-ых годах прошлого века. Своим содержанием в определенной мере оно связано с защитой прав женщин и мужчин на охрану здоровья в сфере репродуктивной системы и здоровый образ жизни.

По принятому ВОЗ определению „репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не просто отсутствие заболеваний или немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее функций и процессов” (44).

Из сравнения определений, данных ВОЗ „здоровью” и “репродуктивному здоровью”, видно, что последнее отличается от „общего здоровья” тем, что в окончании фразы добавлены слова: „во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее функций и процессов”.

Из этого следует расширительное понятие репродуктивного здоровья, не ограничивающееся только состоянием тех или иных органов и функций репродуктивной системы, а органически связанное с возможным влиянием на нее других систем (например, эндокринной, иммунной и др.) и состояния организма в целом. Следует при этом иметь в виду, что и репродуктивное здоровье, являющееся одной из важнейших составляющих здоровья в целом, не может не оказывать на него существенное влияние. С другой стороны, и здоровье не может не влиять на репродуктивное здоровье. Это замечание представляется нам принципиально важным для оценки влияния тех или иных факторов, в частности радиационного, на репродуктивное здоровье, Именно в таком расширительном контексте мы применяем в последующем изложении понятие „репродуктивное здоровье”.

Однако существенным недостатком приведенного выше определения репродуктивного здоровья (равно как и определения здоровья) является отсутствие в нем обобщенных критериев, необходимых для количественной его оценки. Это создает определенные (и при том весьма немалые трудности) при оценке уровня (величины) репродуктивного здоровья населения, его динамики, степени и значимости тех или иных нарушений, а также при обосновании эффективных мер по охране репродуктивного здоровья и оценке их эффективности.

Таким образом, репродуктивное здоровье является важнейшей частью „общего здоровья” и занимает центральное место в развитии человека (214). Репродуктивное здоровье касается личных и в высшей степени ценных аспектов жизни. Являясь отражением качества здоровья в детском и подростковом возврасте, поддерживая воспроизводство, оно также создает основу для обеспечения здоровья по прошествии репродуктивных лет жизни как женщин, так и мужчин, и определяет последствия, передаваемые от поколения к поколению.

Репродуктивное здоровье означает, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь, и они имеют возможности для воспроизводства и свободу принятия решения в отношении его целесообразности, времени и частоты. Последнее условие подразумевает право мужчины и женщины быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным и приемлемым методам регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречли бы задаче охраны здоровья, позволяли женщине благополучно пройти через беременности и роды и предоставляли супружеским парам наилучший шанс иметь здоровых детей (214).

„Охрана репродуктивного здоровья должна обеспечиваться на протяжении жизни человека и она должна быть согласована с наивысшими возможными этическими и техническими нормами”, – говорилось в заявлении генерального директора ВОЗ д-ра Хироси Накадзима на Международной конференции по народонаселению и развитию.

Проблема репродуктивного здоровья – это, в конечном итоге, наиважнейший вопрос перспектив выживания человечества или его отдельных популяций, вопрос научно-технического прогресса. Именно в такой плоскости закономерна постановка этой проблемы в современном мире.

Вклад репродуктивного здоровья в „общее здоровье” возрастает в подростковом периоде, а для женщин он сохраняет огромную значимость в течение всего репродуктивного периода. В пожилом возрасте большее значение приобретают другие аспекты здоровья, хотя на общее его состояние оказывают влияние события предшествующей репродуктивной жизни.

Показатели репродуктивного здоровья За последние годы значительных успехов как в научном, так и в практическом аспектах, достигла репродуктивная медицина. По определению професора В.К.Чайки „репродуктивная медицина – это наука о становлении, реализации, регулированиии и сохранении репродуктивной функции человека, сохранении генофонда на основе медико биологических и правовых знаний”. Иными словами, репродуктивная медицина – это наука о сохранениии и укреплении репродуктивного здоровья В руководстве „Основы репродуктивной медицины” (194) рассмотрены основные направления и структура репродуктивной медицины, а также показатели репродуктивного здоровья – демографические, медицинские, частота бесплодия, контрацепция, количество заболеваний, передающихся половым путем.

Из демографических показателей репродуктивного здоровья предлагается учитывать: количество населения, количество женщин фертильного возраста, количество детей, количество подростков, рождаемость, общую смертность, естественный прирост населения (194).

Указанные показатели, безусловно, важны для оценки репродуктивного здоровья населения и они могут быть получены на основании официальных статистических отчетов.

Помимо количества женщин фертильного возвраста, целесообразно, по нашему мнению, учитывать также число мужчин этой возрастной категории, а также число мужчин и женщин, состоящих в браке. Наряду с общей смертностью населения следует, как мы полагаем выделить детскую, подростковую смертность, а также смертность мужчин и женщин фертильного возвраста.

С учетом указанных дополнений перечень демографических показателей репродуктивного здоровья населения может быть представлен следующим образом (таблица 1.1).

К медицинским показателям здоровья населения репродуктивного возраста, которые необходимо учитывать семейному врачу (врачу общей практики) помимо уже перечисленных (таблица 1.1), относятся:

Таблица 1. Демографические показатели репродуктивного здоровья населения Показатели Данные на Динамика по годам ( в %) 01.01...

года Количество населения – количество женщин фертильного возраста – количество мужчин фертильного возраста – число женщин, состоящих в браке – количество детей (0-14лет) – количество подростков (15-17лет) Рождаемость – коэффициент рождаемости (число живорожденных детей на 1000 чел. населения) – коэффициент плодовитости (число живорожденных детей на 1000 женщин в возрасте 15 – 49лет) Смертность (на 1000 чел.

населения – общая смертность – детская смертность – в т.ч. в возрасте до 1 года – смертность населения фертильного возраста Естественный прирост населения (на 1000 человек) – частота экстрагенитальной патологии во время беременности;

– характер гестационных осложнений (гестозы, невынашивание беременности) и осложнения родового акта (кровотечение, оперативное вмешательство, сепсис и др.);

– уровень охвата женщин фертильного возраста современными методами контрацепции (129).

Можно, однако, видеть, что в этом перечне основных показателей репродуктивного здоровья „мужское” начало как один из важнейших его элементов не рассматривается.

Таблица 1. Медицинские показатели репродуктивного здоровья населения (194) Абсолют. Динамика по годам ( в % ) значение Показатели на 01.01...

года Материнская смертность (на 1000 родов) Перинатальная смертность ( на 1000 родивших женщин) Количество женщин фертильного возраста с экстрагенитальной патологией ( на 1000 женщин фертильного возраста) Показатель абортов среди женщин фертильного возраста ( на 1000 женщин фертильного возраста) Количество абортов ( на 1000 женщин) Показатель соотношения абортов и родов (количество абортов на 100 родов) В числе медицинских показателей репродуктивного здоровья населения в руководстве (194) предлагается учитывать: материнскую смертность, перинатальную смертность, количество женщин фертильного возраста с экстрагенитальной патологией, количество абортов, показатель соотношения абортов и родов (таблица 1.2).

Важнейшим показателем состояния репродуктивного здоровья является бесплодие, его распространенность среди лиц фертильного возраста (или супружеских пар).

Бесплодие – это неспособность зрелого организма к воспроизводству потомства (14). Оно бывает мужским и женским. Бесплодие представляет собой одно из наиболее серьезных нарушений их репродуктивного здоровья.

Эта проблема в последние годы приобрела особую медицинскую и социальную значимость, поскольку бесплодие приводит к значительному росту числа бесплодных браков, малодетности семьи, разводам и ухудшению демографической ситуации в целом. Так, удельный вес бесплодных браков в мире составляет примерно 15%, причем половина из них связана с бесплодием мужчин (216). По данным ВОЗ в 45% бесплодных браков виновником является мужчина, а в 40% – женщина. В 15% случаев бесплодие связано с несовместимостью партнеров (выработкой женским организмом антител, которые подавляют активность сперматозоидов) и другими редкими явлениями (182).

Брак считается бесплодным, если в течение года при обоюдном желании супругов не достигнуто беременности (183).

Мужское бесплодие – такое состояние организма, при котором мужчина не способен к зачатию ребенка.

Проблема мужского бесплодия в последнее время приобретает особую медицинскую и социальную значимость в связи с увеличением заболеваемости половых органов, ростом аномалий развития, обусловленных загрязнением окружающей среды, широким и бесконтрольным применением лекарственных средств (216).

Существенное значение может иметь рост социально-психологической напряженности среди широких масс населения, находящихся как в зонах социальных и военных конфликтов и экологических катастроф, так и далеко за их пределами.

Мужское бесплодие подразделяется на три основные формы – секреторную, обтурационную и иммунологическую. По классификации ВОЗ различают 16 причин мужского бесплодия. (183). Среди этих причин называют:

– воспалительные заболевания мочеполовых путей;

– заболевания, передающиеся половым путем;

– сексуальные нарушения;

– непроходимость (обтурацию) семявыводящих канальцев;

– расширение вен семенного канатика (варикоцеле);

– гормональные нарушения, приводящие к снижению сперматогенеза.

При мужском бесплодии могут отмечаться диэнцефальные нарушения, нарушения секреции половых гормонов, дистрофические изменения в семенниках, а также врожденные аномалии развития половых органов.

Существенную роль в возникновении и развитии мужского бесплодия может играть психологический стресс, в механизме действия которого на организм выделяют воздействие на гипоталямус, приводящее, в свою очередь, к возникновению олиго- и азооспермии (216).

К развитию мужского бесплодия могут, помимо стрессового воздействия. приводить различные неблагоприятные внешние факторы – хронические инфекционно-воспалительные заболевания и интоксикации (алкоголь, никотин и др.), неполноценное питание, ионизирующее излучение, работа в условиях высоких температур. Причиной мужского бесплодия может быть органическое или функциональное поражение центральной и периферической нервной системы. Наиболее частой причиной мужского бесплодия являются воспалительные заболевания предстательной железы и яичек, при которых нарушается процесс сперматогенеза (14). К нарушениям сперматогенеза могут также приводить тяжелые эндокринные заболевания (например, сахарный диабет) (183).

– это неспособность женского организма Женское бесплодие воспроизвести потомство.

Женское бесплодие классифицируется на первичное и вторичное.

Первичное женское бесплодие – это заболевание никогда ранее не беременевшей женщины, если при регулярной половой жизни со здоровым мужчиной без использования контрацептивов у нее не наступила беременность в течение одного года. Вторичное бесплодие характеризуется невозможностью забеременеть у женщин, которые ранее были беременны, вне зависимости от исхода этой (или этих) беременности.

По классификации ВОЗ различают 22 причины женского бесплодия (68). Основными причинами женского бесплодия являются (68):

– расстройство овуляции (отсутствие выхода яйцеклетки в брюшную полость или недостаточная функция яичников);

– нарушение проходимости маточных труб (вследствие осложнений воспалительных заболеваний половой сферы, операций на органах малого таза, абортов и др.);

– перитонеальные факторы (спаечный процесс в брюшной полости);

– гинекологические заболевания придатков, матки, полипы, и др.;

– другие хронические заболевания (сахарный диабет, болезни печени, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, других органов);

– иммунологические причины (несовместимость спермы со слизистой шейки матки, образование антиспермальных антител).

Чаще всего женское бесплодие представляет собой сочетание последствий воздействия различных факторов. Бесплодие неблагоприятно отражается на общем состоянии и нервно-психическом статусе женщины (что, в свою очередь, может усугублять негативные изменения в воспроизводительной системе).

Так же, как и при мужском бесплодии, развитию женского бесплодия могут способствовать умственное или физическое переутомление, социальные или семейные конфликты, воздействие ионизирующего излучения, хронические интоксикации и пр.

Показатели бесплодия для оценки репродуктивного здоровья, которые могут быть использованы в деятельности медицинских учреждений, представлены в таблице 1. Для учета влияния на репродуктивное здоровье контрацепции предлагается также учитывать (194) показатели использования населением различных методов контрацепции (на 1000 женщин или мужчин соответственно): гормональной, внутриматочной спиралей, хирургической стерилизации, лактационной аменорреи, барьерного метода, естественного метода, а также показатели использования контрацепции у женщин группы риска по непланируемой беременности.

Таблица 1. Показатели бесплодия для оценки репродуктивного здоровья населения (129) Абсолют. Динамика по годам (в %) значение Показатели на 01.01....

года Частота бесплодия – женского (на женщин фертильного возраста) – мужского (на мужчин фертильного возраста) – сочетанного (на чел. обоего пола фертильного возраста) – общий показатель женского бесплодия (на 1000 женщин фертильного возраста) Частота сексуальных расстройств – у мужчин (на мужчин фертильного возраста) – у женщин (на женщин фертильного возраста) Таким образом, предложено большое количество демографических и медицинских показателей репродуктивного здоровья, каждый из которых в той или иной степени отражает тот или иной его аспект. Эти показатели неравнозначны. Однако ни один из них в отдельности, ни даже все они в совокупности все же не позволяют дать конечную количественную характеристику репродуктивного здоровья. Произвольное использование разных показателей безусловно затрудняет решение вопроса об уровне репродуктивного здоровья, степени влияния на него различных экологических и социальных факторов.

Подходы к оценке величины репродуктивного здоровья Количественная оценка уровня (величины) репродуктивного здоровья представляет собой проблему еще более сложную, чем определение величины „общего” здоровья. Следует, по нашему мнению, выделить два основных аспекта рассматриваемой проблемы:

– вклад репродуктивного здоровья в величину здоровья самого родительского поколения как одного из главных его составляющих;

– вклад репродуктивного здоровья в величину здоровья последующих поколений, обусловленную как пренатальными (врожденными), так и постнатальными (средовыми) воздействиями, в том числе и способностью к воспроизводству здорового потомства.

Использование конечной величины репродуктивного здоровья позволило бы:

– иметь объективное количественное представление о состоянии репродуктивного здоровья населения;

– проводить корректное сравнение этой величины у различных групп населения, находящихся под воздействием различных неблагоприятных воздействий;

– объективно оценивать эффективность различных социальных, экологических, медицинских и других мероприятий по охране репродуктивного здоровья населения.

В общем виде для положительной динамики величины репродуктивного здоровья (ВРЗ) населения в поколениях необходимо, чтобы отношение величины здоровья каждого из последующих поколений (ВЗi) к величине здоровья родительского поколения (ВЗо) было больше или, по меньшей мере, равно единице (148):

BP3 = B3i B3o Однако и такая, сама по себе весьма не простая для практического использования оценка величины репродуктивного здоровья, не может быть признана достаточно полной, поскольку функция воспроизводства населения в конкретной социально-экономической ситуации характеризуется не только величиной здоровья потомства, но и количеством потомства, т.е. величиной рождаемости. Следует вместе с тем учитывается, что рождаемость зависит не только (а во многих случаях и не столько) от способности родительских пар к воспроизводству (репродуктивного потенциала), но является социально обусловленной категорией.

Ввиду отсутствия общепринятых критериев оценки величины репродуктивного здоровья предпринимаются попытки оценить его относительную значимость на основании данных опроса изучаемых групп населения. При этом „способность к воспроизводству потомства” (что, конечно, далеко не исчерпывает понятие „репродуктивное здоровье”) сравнивается с другими общественно значимыми показателям здоровья, в том числе с продолжительностью жизни. Так, обнаружено, что наибольшую „ценность” для всех опрошенных в работе (170) лиц представляет продолжительность жизни – 0,32-0,44, затем следует работоспособность – 0,29-0,28 и уровень самочувствия – 0,23-0,20.

Наиболее низкий показатель, по данным опроса, был получен по способности к воспроизводству потомства – 0,14-0,16. По мнению респондентов фертильного возраста (20-40 лет), за восстановление нарушений способности к воспроизводству можно “пожертвовать” 6,5 – 8,5 годами жизни (для рождения одного ребенка), либо 2-3 годами жизни (для рождения второго ребенка). Отмечена колеблемость изученных показателей в зависимости от возраста, пола и образовательного уровня опрошенных лиц.

Приведенные данные опроса отражают не столько объективную относительную значимость „способности к воспроизводству” (как, впрочем, и остальных сравниваемых авторами общественно значимых показателей здоровья) в конечную величину здоровья, сколько характеризуют субъективное их восприятие в представлениях конкретной возрастно-половой группы респондентов. По этой причине эти оценки, сами по себе, вряд ли могут служить основанием для суждения о действительном вкладе отдельных общественно значимых показателей в величину здоровья, в частности при решении практических задач определения возможного ущерба здоровью.


Обращает внимание, что приведенные значения, основанные на результатах опроса, оказались заметно ниже, чем учитываемые значения повреждения отдельных органов и тканей человека в системе обеспечения радиационной безопасности. Так, согласно рекомендациям МКРЗ, публикация №60 и НРБ-99 (189) так называемый „взвешивающий” коэффициент, оцениваемый по вероятности возникновения стохастических эффектов, для случая облучения гонад человека (0,20) в 1,67 раза выше, чем при облучении таких высоко радиочувствительных органов, как красный костный мозг, кишечник, легкие, желудок (по 0,12), и в 4-20 раз выше, чем при радиационном воздействии на другие органы и ткани человека. Кроме того, в НРБ-99 установлена целая система дополнительных ограничений и при том весьма существенных как в „нормальных” условиях, так в случае аварийного облучения лиц репродуктивного возраста, женщин и, особенно, беременных женщин. Эта система ограничений будет подробно изложена в главе 6.

Факторы риска Гигиеническая оценка влияния ионизирующего излучения, как и любого другого фактора, на репродуктивное здоровье ориентирована в первую очередь на установление степени его опасности для здоровья последующих поколений. Вместе с тем, необходимо учитывать, что нарушения репродуктивной функции, обнаруженные как у родителей, так и их потомства, могут, безусловно, оказывать существенное влияние на величину их здоровья, в частности, на самочувствие и работоспособность.

Нарушения репродуктивной функции могут быть обусловлены различными заболеваниями и аномалиями (в том числе и генетически обусловленными). Эти нарушения снижают половую потенцию или способность к зачатию, а также приводят к невозможности родить либо выносить ребенка. Поскольку уровень и структура рождаемости являются социально обусловленными показателями, представляется довольно трудной задачей вычленить в эпидемиологических исследованиях влияние на этот показатель репродуктивной функции изучаемого экологического фактора или сочетанного воздействия ряда факторов.

Роль различных факторов в их влиянии на здоровье семьи, под которым можно понимать в первую очередь репродуктивное здоровье семьи, согласно существующим представлениям (129) приведена в таблице 1.4.

Из приведенных в таблице 1.4 данных можно видеть, что примерно половина всех значимых „факторов риска” приходится на образ и социальные условия жизни, около 1/5 – на экологические воздействия и 8 10% – на здравоохранение. „Генетике, биологии человека” отведена 1/ часть от всех основных „факторов риска”. Следует иметь при этом в виду, что приведенные значения являются сугубо ориентировочными, вариабельными при изменении социально-экономических и экологических условий, качества медицинского обслуживания и других факторов.

Обращает внимание, что вопреки довольно распространенному мнению, что репродуктивное здоровье в первую очередь определяется наследственными, генетическими воздействиями, показано существенное влияние на репродуктивное здоровье социальных и „средовых” факторов, а также состояния здравоохранения.

Таблица 1. Факторы риска, определяющие репродуктивное здоровье семьи (129) Сферы Значение Факторы риска воздействия для здоровья (%) Курение, употребление Образ жизни 49 – табака Несбалансированное, неправильное питание Употребление алкоголя Стрессовые ситуации Адинамия,гиподинамия Плохие материально бытовые условия Употребление наркотиков, культурный уровень Чрезмерно высокий уровень злоупотребления лекарствами Непрочность семей, одиночество Низкий образовательный и урбанизация Предрасположеность к Генетика, биология наследственным человека 18–22 заболеваниям Предрасположеность к дегенеративным заболеваниям.

Загрязнение воздуха, воды Внешняя среда, и почвы канцерогеннами и экология 17 –20 другими вредными веществами.

Резкая смена атмосферных явлений.

Повышенные гелиокосмические, магнитные и другие излучения Неэффективность Здравоохранение 8 – профилактических мероприятий Низкое качество медицинской помощи Несвоевременность медицинской помощи Таким образом, репродуктивное здоровье – это не только способность к воспроизводству как таковая, но и воспроизводство именно здорового потомства. Здоровье потомства, в свою очередь, – это не только здоровье при рождении и в детские годы, но и здоровье в течение всей жизни потомков, причем как первого, так и последующих поколений. Здоровье потомства в качестве важнейшей составной части включает так же, как и здоровье родителей, репродуктивную компоненту (репродуктивное здоровье).

Вопрос о вкладе в величину репродуктивного здоровья собственно наследственных (генетических) факторов, многие из которых действуют в течение всей жизни потомков, и факторов „средовых” (экологических, социальных и др.) является изученным далеко не в полной мере. Это становится особенно очевидно при анализе результатов исследований последних двух-трех десятелетей. Так, установлено, но еще далеко не изучено особо важное влияние на „качество” человеческого потомства т.н.

генов физиологической неполноценности, „малых” точковых мутаций и др., которые могут существенно влиять на здоровье, физическую и психическую устойчивость потомства (43).

Следует еще раз подчеркнуть, что проблема количественной гигиенической оценки репродуктивного здоровья в рассматриваемом аспекте в настоящее время еще далека от своего разрешения, поскольку, как показано выше, ее нельзя отделить от проблемы оценки величины здоровья в целом, которая тоже еще не может считаться решенной.

Одной из возможных причин такого положения является, на наш взгляд, существующая разобщенность в исследованиях представителей разных научных дисциплин – социальных гигиенистов, демографов, социологов – с одной стороны, и акушеров-гинекологов, медицинских генетиков и пр., – с другой стороны.

Поэтому, учитывая большую медико-гигиеническую и социальную значимость проблемы оценки репродуктивного здоровья, можно полагать, что в недалеком будущем будут предложены соответствующие достаточно корректные в научном смысле и приемлемые для практического использования подходы и методы.

Глава 2. Дозиметричекая характеристика чрезвычайных радиационных ситуаций В этой главе по материалам опубликованных работ представлено краткое описание наиболее крупных радиационных аварий, испытаний ядерного оружия и некоторых других радиационных инцидентов, охарактеризованы их масштабы и дана дозиметрическая оценка радиоактивного загрязнения окружающей среды и уровней облучения персонала, ликвидаторов и населения, проживающего на наиболее загрязненных территориях.

Авария на Чернобыльской АЭС Масштабы аварии В ночь с 25 на 26 апреля 1986 года, примерно в 1час 30 минут на четвертом энергоблоке ЧАЭС произошла авария. В результате аварии возник тепловой взрыв и разрушение активной зоны ядерного реактора с выбросом радиоактивных продуктов распада (радионуклидов) в атмосферу, который продолжался в течение более двух месяцев, вплоть до окончания работ по строительству над разрушенным реактором специального укрытия (саркофага). В момент аварии на первой и второй очереди станции находилось 176 человек дежурного эксплуатационного персонала, а также работников различных цехов и ремонтных служб.

Кроме того, на сооружении третьей очереди ЧАЭС (пятый и шестой энергоблоки) трудилось 268 строителей и монтажников.

Непосредственно во время аварии острому радиационному воздействию подверглось свыше 300 человек, преимущественно из персонала АЭС и прибывших пожарных. Из них 237 пострадавшим, получившим наиболее высокие дозы облучения, был поставлен диагноз „острая лучевая болезнь” (ОЛБ). Наиболее тяжело пострадавших (31 человек) спасти не удалось.

Более 40% ликвидаторов, по данным (156), находились в зоне радиационного воздействия свыше трех месяцев, часть – от 1 до месяцев. Непосредственно в 30-ти километровой зоне работало только 30 40% от общего числа ликвидаторов. Остальные работали в районах интенсивного загрязнения за пределами этой зоны.

Средний возраст ликвидаторов составил 33 года (239).

Согласно классификации МАГАТЭ, разработанной в 1989 году, все „инциденты” на ядерных установках по масштабу и тяжести подразделяются на 7 уровней („Семь баллов по шкале МАГАТЭ”, 1990).

Авария на Чернобыльской АЭС по этой классификации относится к седьмому, наивысшему уровню.

Уникальный характер Чернобыльской аварии обусловлен рядом ее особенностей. Во-первых, это самая крупная авария на атомном реакторе.

Во-вторых, эта авария сопровождалась самым большим выбросом радионуклидов в окружающую среду, который по расчетным оценкам в 200 раз превышал суммарную активность радионуклидов, образовавшихся в результате атомной бомбардировки японских городов Хиросима и Нагасаки (171). Следует при этом отметить, что доза внутреннего облучения населения, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС, была соизмерима, особенно в первые месяцы после аварии, с дозой внешнего облучения, создаваемого в основном гамма-излучением выпавших радионуклидов – йода-131, цезия-137 и 134. Облучение же жителей Хиросима и Нагасаки, было обусловлено в основном внешним гамма излучением и нейтронным излучением. В-третьих, в результате аварии на ЧАЭС оказались загрязненными огромные территории – около 25 тысяч кв.км с плотностью радиоактивного загрязнения более 185 кБк/кв.м.

О масштабах Чернобыльской катастрофы можно судить по площади радиоактивных выпадений („чернобыльский след”). Сравнительные данные (по опубликованным материалам) от образовавшейся радиоактивной загрязненности в трех странах СНГ (России, Украине и Беларуси) и других европейских стран приведены в таблице 2.1.


Из приведенных в таблице 2.1 данных можно видеть, что по площади загрязнения цезием-137 на долю России,Украины и Беларуси (вместе взятых) приходится около всей площади радиоактивных загрязнений в Европе и более 2/3 территорий с загрязнением свыше 1 ки/км. По вкладу в суммарное количество выпавшего цезия-137 на долю России приходится 29,7%, Беларуси – 23,4%, Украины – 18,8%, т.е. по трем республикам вместе – 71,9% от суммарного загрязнения этим радионуклидом в Европе.

Таблица 2. Загрязнение территории европейских стран цезием – вследствие Чернобыльской катастрофы Площадь, 10 км Чернобыльские выпадения, % от Территории с Страны Страна суммарнных загрязнением выпадений в Европе выше 1ки/км Австрия 84 11,08 2, Беларусь 210 43,50 23, Великобритания 240 0,16 0, Германия 350 0,32 1, Греция 130 1,24 1, Италия 280 1,35 0, Норвегия 320 7,18 3, Польша 310 0,52 0, Россия (европейская 3800 59,30 29, часть) 240 1,20 2, Румыния 49 0,02 0, Словакия 20 0,61 0, Словения 600 37,63 18, Украина 340 19,00 4, Финляндия 79 0,21 0, Чехия 41 0,73 0, Швейцария 450 23,44 4, Швеция Европа (в целом) 9700 207,5 100, Сейчас видно, что масштабы Чернобыльской аварии и ее последствий значительно превышают первоначальные оценки, сделанные как в 1986 – 1987 гг., так и некоторые оценки, сделанные даже в конце прошлого столетия.

В зависимости от плотности радиоактивного загрязнения (по цезию 137) среди наиболее загрязненных областей России – Брянской, Калужской, Орловской и Тульской (так же, как и в некоторых других радиоактивно загрязненных регионах России) были выделены три зоны:

– зона проживания с льготным социально-экономическим статусом (уровень загрязнения от 1 до 5 ки/км);

– зона проживания с правом на отселение (уровень загрязнения 5- ки/км);

– зона обязательного отселения (свыше 30 ки/км).

Таблица 2. Зонирование территорий четырех областей России, подвергшихся наиболее значительному загрязнению вследствие аварии на ЧАЭС (по состоянию на 01.01.1999 г.)* Зоны проживания Зона с льготным социально обязательного - экономическим с правом на отселение Область отселения (свыше статусом (свыше 5 ки/км) 30 ки/км.).

(свыше 1 ки/км) Брянская 539/172 237/133 194/78, Калужская 284/88 68/4, Орловская 885/142 15/0, Тульская 1184/719 121/31, По 14 областям России (включая 3703/1540,2 441/169,8 194/78, уже указанные) * в числителе – число населенных пунктов, в знаменателе – число жителей (тыс. чел.).

Из официальных данных, (таблица 2.2), можно видеть, что как по числу наиболее загрязненных (свыше 5 ки/км) населенных пунктов, так и числу жителей, проживающих в них, Брянская область значительно „опережает“ другие три области (на ее долю приходится соответственно около 70% и около 80% от суммарных значений этих показателей по четырем областям). При этом населенные пункты (с населением 78,6 тыс. человек), имеющие плотность загрязнения свыше 30 ки/км (всего их 194) зарегистрированы только в Брянской области.

Всего на территориях радиоактивного загрязнения, обусловленного аварией на ЧАЭС, проживало 6,8 млн граждан бывшего Советского Союза (Бюллетень МАГАТЭ, 2000).

Дозы облучения По оценке экспертов НКДАР (295) полная коллективная эффективная доза для всех пострадавших от Чернобыльской катастрофы составляет тыс. чел.-3в. Из них 240 тыс. чел.-3в. приходится на бывший Советский Союз. Из полной коллективной дозы (600 тыс. чел.-3в.) 430 тыс. чел.-3в.

обусловлены цезием-137, 120 тыс. чел.-3в. – цезием-134, 47 тыс. чел.-3в. – йодом-131.

Средняя доза облучения представительной группы ликвидаторов из России по данным (34) составила 12 сГр. При этом у 44,6% доза была в пределах 10-25 сГр, у 30,3% – 5-10 сГр, у 15% – 1-5 сГр и 9% – 0-1 сГр.

Облучению в дозе 25-50 сГр и более подверглось только 1,1% ликвидаторов. По расчетам С.И. Иванова (86) средняя доза облучения всего контингента ликвидаторов составила в 1986 году около 16 сГр, а в 1987 и 1988 годах – соответственно 9 и 3,3 сГр. По сравнению с населением, проживающим на радиоактивно загрязненных территориях, средняя доза у ликвидаторов в 1986 году была в 3-10 раз выше.

Приводимые сведения о дозах облучения ликвидаторов в 1986 году относительны, поскольку индивидуальная дозиметрия в первый период аварии должным образом не была налажена. Можно полагать, что суммарные дозы у ликвидаторов могут быть выше зарегистрированных доз на основании данных дозиметрии внешнего облучения. Только относительно небольшая группа ликвидаторов, по оценкам Л.А. Ильина (91), могла подвергнуться облучению в дозах 50-100 сЗв, уровни облучения остальных как правило были намного ниже.

Отмечается крайняя неоднородность поля гамма- и бета-излучения, воздействию которых ликвидаторы подвергались, особенно при работах у разрушенного при аварии четвертого реактора ЧАЭС в первые несколько недель после аварии. Однако это существенная особенность радиационной ситуации при оценке индивидуальных доз облучения учитывалась далеко не во всех случаях.

Во-первых, индивидуальная дозиметрия внешнего бета-облучения а также внутреннего облучения радиойодом щитовидной железы у подавляющего большинства ликвидаторов отсутствовала. Во-вторых, индивидуальная дозиметрия внешнего гамма-облучения была недостаточно организована. Так, для оценки индивидуальных доз в начальный период аварии часто применялась так называемая „групповая дозиметрия” (156). В этих случаях при выполнении каких-либо работ в зоне аварии индивидуальным дозиметром был обеспечен только один член группы (чаще ее руководитель). Показания этого дозиметра приписывались и всем остальным членам группы. По мнению авторов максимальная неопределенность оценки индивидуальных доз по группе могла достигать 300%. Нередко применялась так называемая маршрутная доза, которая оценивалась по средней мощности экспозиционной дозы в месте проведения работ и продолжительности нахождения там группы ликвидаторов (хронометражно дозиметрический метод). Максимальная погрешность определения индивидуальной дозы в этом случае могла быть еще больше – по мнению (156), она составляла 500%.

Делая вывод о неудовлетворительном уровне индивидуального дозиметрического контроля строителей Минсредмаша, командированных в 30-ти километровую зону ЧАЭС гражданских лиц и, особенно, военных ликвидаторов, авторы работы (92) предлагают методику верификации дозиметрических данных 1986 года, основанную на применении теории гибридного логарифмического нормального распределения для описания распределения доз внешнего облучения ликвидаторов. Авторы нашли хорошее согласование полученных по этой методике данных с данными экспертной оценки. В соответствии с предлагаемым распределением дозы облучения, превышающие 25 сГр, могли получить около 7% ликвидаторов, а по данным медико-дозиметрического регистра – только 1%.

В связи с недостаточной корректностью приводимых в литературе значений индивидуальных доз облучения ликвидаторов представляет осубую значимость сопоставление этих величин с данными биодозиметрии, полученными у одних и тех же контигентных лиц.

Основной задачей цитогенетической биодозиметрии в этом случае является верификация дозиметрических данных, полученных другими методами (индивидуальная дозиметрия, „групповая дозиметрия”, хронометражно-дозиметрический метод и др.). В.А. Шевченко и соавторы (264) цитогенетическим методом получили величины индивидуальных доз ликвидаторов, существенно (почти до двух раз) превышающие официально зарегистрированные дозы.

Биологические методы позволяют адекватно оценить изменения, происшедшие в биологических объектах после воздействия радиации и других факторов. Можно сравнивать степень изменений, вызываемых разными дозами повреждающих факторов у одних и тех же объектов.

Однако нельзя забывать, что одно и то же радиационное воздействие лиц с различной радиочувствительностью может вызвать различную степень изменений у различных особей. На радиочувствительность человека влияет его пищевой рацион, двигательная активность, наличие заболеваний, психологическое и гормональное состояние и другие факторы. Экспериментатор не в состоянии учесть не только генетические особенности человека, но и вышеуказанные факторы. Так, при сравнении результатов цитогенетической дозиметрии у ликвидаторов с дозами, полученными ими согласно документов, расхождения наблюдаются почти в 70% случаев. При этом более достоверны, по-видимому, данные, полученные с помощью биологических методов (281).

Основные причины таких значительных расхождений в определении индивидуальных доз ликвидаторов, помимо различий в индивидуальной радиочувствительности, могут быть сведены к следующим:

1. Согласно действовавшим в 1986-87 гг. официальным нормативным документам (НРБ-72 и др.) при проведении работ в зоне радиационной аварии индивидуальная поглощенная доза „планируемого облучения” не должна превышать 25 сГр. Поскольку основная, наибольшая по численности группа ликвидаторов была представлена военнослужащими срочной службы и резервистами, то этот норматив (по крайней мере в личных документах ликвидаторов) не мог быть превышен. Поэтому неудивительно, что дозы 25,0 сГр, 24,9 сГр и т.п.

встречаются куда чаще, чем это было фактически (на основе нормального распределения Пуассона). Как указывалось в работе (36), цифра 25 сГр фигурировала почти у половины (45%) ликвидаторов, а превышение этой дозы отмечено только у 1,1%. Это, естественно, вызывает серьезные сомнения в качестве дозиметрического контроля в первые месяцы и годы аварии.

2. Следует также иметь в виду, что даже в случае корректного применения индивидуальных дозиметрических приборов, их показания соответствуют экспозиционной дозе, причем только внешнего гамма-облучения тела (а точнее – той области тела, например области груди, где они были расположены). Дозы облучения других частей тела (в частности, верхних и нижних конечностей, головы, области живота) могли отличаться от зарегистрированных значений, причем во многих случаях – в сторону превышения. Помимо этого, фактически не учитывалась доза внутреннего облучения от инкорпорированных продуктов ядерного деления (цезия – 137 и 134, йода-131, стронция-90 и др.). Примененный метод дозиметрии не позволял также оценить дозу внешнего бета-облучения, вклад которого у лиц, работавших на четвертом аварийном блоке ЧАЭС, мог быть существенным.

При анализе возможных причин нарушений со стороны тех или иных показателей здоровья, в том числе нервно-психических расстройств у ликвидаторов и, в определенной мере, у населения, эвакуированного из 30 ти километровой зоны ЧАЭС, необходимо учитывать также факторы нерадиационной природы. Так, в первый период (до завершения сооружения саркофага над реактором четвертого энергоблока) ликвидаторы и население, эвакуированное из 30 км зоны, могли подвергнуться также ингаляционному воздействию химических веществ (свинец. бор и др.), которые сбрасывались с вертолетов на разрушенный реактор с целью снижения выброса радионуклидов. Многие из этих лиц жаловались на чувство першения в горле и кашель.

Таким образом, при оценке медицинских последствий у ликвидаторов необходимо учитывать вероятность того, что значения реально полученных ими поглощенных доз облучения могли быть намного выше, чем официально зарегистрированные, что и подтверждается по результатам биодозиметрических исследований (36, 264 и др.).

Средние дозы облучения населения загрязненных территорий определялись в основном по данным расчетов, базирующихся на сведениях об уровнях радиоактивного загрязнения радиоцезием (внешнее облучение) и содержании радионуклидов в пищевом рационе (внутреннее облучения). Проводились также выборочные определения содержания гамма-излучающих радионуклидов в организме на счетчиках измерения радиоактивности (СИЧ).

Наиболее высокие дозы облучения из населения получили жители загрязненных районов Брянской области. Так, основная часть населения этих районов (191 тыс. чел.) подверглась облучению в диапазоне 20- мЗв, а 32 тысячи человек облучены в дозе, превышающей 50 мЗв. В остальных трех областях дозы облучения населения были значительно меньше, чем в Брянской области;

для большей части населения они находились в диапозоне 10-20 мЗв.

Следует отметить, что ни у одного жителя загрязненных территорий России, Беларуси, Украины не был достигнут уровень облучения, при котором могут возникнуть такие нестохастические (пороговые) эффекты, как лучевая болезнь и лучевые ожоги. Не отмечено также случаев превышения у населения России действовавшего раннее предела аварийного облучения 25 сЗв, за исключением облучения в 1986 году щитовидной железы, особенно у детей (84).

По мере постепенного снижения доз облучения, обусловленного Чернобыльской аварией, их вклад в суммарное облучение населения от всех источников существенно снижается. Так, согласно данным „Радиационно-гигиенического паспорта Российской Федерации за год“, ведущим фактором облучения населения страны в 1999 году являются природные (65,5%) и медицинские (29,5%) источники. В наиболее загрязненной из регионов России Брянской области на долю облучения от выпадений радионуклидов в этот отдаленный период аварии приходилось лишь 10,8% суммарной эффективной дозы облучения населения. Однако, несмотря на значительное снижение темпов уменьшения эффективных доз облучения населения территорий радиоактивного загрязнения они продолжают для некоторых групп населения оставаться одним из существенных источников радиационного воздействия. Необходимо при этом учитывать, что ухудшение экономической ситуации обусловило повышение доли потребления населением продуктов собственного производства, а также грибов и ягод.

По этой причине в ряде населенных пунктов наблюдается даже увеличение дозы внутреннего облучения. „Многие люди, – поясняют эксперты ООН в Отчете Чернобыльской миссии ООН спустя 15 лет после аварии на ЧАЭС, – имеют очень низкие доходы и поэтому не могут выбирать, чем им питаться“. Кроме того, многие люди не имеют реального представления о степени радиоционного риска и путях его снижения.

Следует также иметь в виду, что поступающие в организм кормящей матери радионуклиды могут выводиться не только через обычные пути выведения (ЖКТ, почки, потовые железы), но и с грудным молоком. В работе (78) проведено определение содержания цезия-137 и стронция-90, иммуноглобулинов А, M, G, секреторного иммуноглобулина А, белка, жира и углеводов в грудном молоке у 200 кормящих матерей, проживающих на территориях радиоактивного загрязнения. Контрольную группу составили 23 кормящих матери из “чистого” района. В результате исследований, проведенных в 1993 году, в 96 пробах молока (включая и часть проб из контрольной группы) был обнаружен радиоцезий.

Содержание цезия-137 коррелировало с плотностью загрязнения территорий, достигая максимальных значений у лактирующих женщин из районов с наиболее высоким уровнем загрязнения. Тем не менее лишь у 2,3% лактирующих женщин было обнаружено содержание радиоцезия, превышающее установленный допустимый уровень (РДУ-96).

Последующее расширение исследований с включением новых регионов показало, что со временем положение не улучшается и при анализе уже 206 проб грудного молока из загрязненных районов количество образцов с превышением допустимых уровней по цезию-137 и стронцию-90 составило соответственно 11,7% и 19,4%. Наряду с этим отмечено снижение содержания в грудном молоке из загрязненных районов иммуноглобулинов всех кланов, что приводит, как показали исследования, к снижению иммунореактивности у детей грудного возраста и сопровождается ростом инфекционной заболеваемости у грудных детей (ОРВИ, острые кишечные инфекции), а также ростом числа анемий.

Необходимо отметить, что к 1991 году только в Брянской, Тульской и Калужской областях еще оставались населенные пункты с превышением годовой эквивалентной дозы аварийного облучения людей, равной 1 мЗв в год. К 2000 году такие территории остались лишь в западных районах Брянской области. Указанное значение дозы может быть превышено почти у 30 тысяч жителей Брянской области на территории с плотностью загрязнения более 1480 кБк/кв.м. В дальнейшем по мере накопления дозы этот уровень может быть превышен у жителей Брянской области, проживающих в населенных пунктах с плотностью радиоактивного загрязнения от 1110 до 740 кБк/кв.м. (86).

Таким образом, население радиоактивно загрязненных районов подверглось в связи с аварией на ЧАЭС воздействию малых доз ионизирующего излучения, основным радиологическим последствием которого, согласно современным научным представлениям (Рекомендации МКРЗ, публикация №60), могут явиться так называемые стохастические (т.е. вероятностные) эффекты: злокачественные опухоли, генетические повреждения, преждевременное старение и др. Дозы облучения, воздействие которых могло бы вызвать нестохастические эффекты у населения территорий радиоактивного загрязнения, не выявлены. Также не обнаружены у населения и сами нестохастические эффекты облучения, т.е.

лучевые повреждения.

Радиоактивное загрязнение явилось далеко не единственным фактором, который мог оказать негативное влияние на здоровье населения.

Необходимо принимать во внимание, что район Чернобыля с прилегающими к нему территориями России, Беларуси и Украины относятся к Полесью – эндемической местности (биогеохимической провинции), характеризующейся пониженным содержанием в воде, почве и пищевых продуктах местного производства жизненно необходимых микроэлементов – йода, брома, селена и других (234а). В результате недостатка поступления йода у местного населения, в первую очередь у детей, развивается гипотиреоз, что, в свою очередь повышает их чувствительность к воздействию радиоактивного йода и различных неблагоприятных факторов, в том числе к сочетанному воздействию радиации, стресса, химического загрязнения. Вопрос о вкладе гипотиреоза в наблюдаемые у пострадавших в результате аварии на ЧАЭС нервно психические нарушения требует всестороннего изучения.

При анализе результатов исследований здоровья населения как радиоактивно загрязненных территорий, так и других сельскохозяйственных районов трех ныне самостоятельных государств – России, Беларуси и Украины, нельзя не учитывать возможное негативное влияние содержащихся в пищевых продуктах нитратов, обусловленное широким применением (в те годы) указанных химических соединений для борьбы с вредителями сельского хозяйства (V.M. Shubik, 1997).

Однако наиболее важным, ведущим фактором Чернобыльской аварии, оказавшим сильное негативное влияние на население радиоактивно загрязненных территорий, является, безусловно, социально психологический фактор. Чернобыльская катастрофа привела к долговременным негативным изменениям в жизни людей, живущих в загрязненных районах, т.к. меры, предпринимаемые для ограничения доз облучения включали резкие изменения в потреблении пищевых продуктов, ограничение деятельности отдельных лиц и семей, включая переселенных с территорий радиоактивного загрязнения. (Report of the United Nation Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation to the General Assembly, 2001.). В многочисленных исследованиях показано, что длительное социально-психологическое напряжение может привести к развитию психологического стресса, который, в свою очередь, способствует появлению (или обострению уже имевшихся) нервно психических и психосоматических заболеваний (148а).

Сравнивая дозы облучения населения в районах интенсивного радиоактивного загрязнения с таковыми у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, необходимо отметить, что они были не только заметно ниже (в среднем в 3-10 раз), чем у ликвидаторов. Сам характер облучения был иной:



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.