авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Ю.В.Думанский

О.В.Синяченко

Г.А.Игнатенко

СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ

(ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ)

1

УДК

ББК

Думанский Ю.В., Синяченко О.В.,

Игнатенко Г.А. Семейный

врач (врач общей практики). – Донецк: Из-во медунивер.,

2013. – с. ил. – ISBN

Рецензенты:

Гринь В.К.: д.мед.н., профессор, академик НАМН

Украины, заведующий кафедрой общей

практики – семейной медицины

Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького Пасиешвили Л.М.: д.мед.н., профессор, заведующая кафедрой общей практики – семейной медицины Харьковского национального медицинского университета В книге представлены вопросы истории семейной медицины, отражено место семейного врача в реформировании системы отечественного здравоохранения и оказании помощи разным контингентам населения, освещены проблемы высшего медицинского образования и подготовки врачей общей практики, аспекты этики и деонтологии, гигиены окружающей среды, медико-социальной экспертизы, основ диспансеризации, профилактики и реабилитации, здорового образа жизни. Книга иллюстрирована таблицами и рисунками, перечень использованной литературы составляет источников. Предназначена семейным врачам, организаторам здравоохранения и студентам медицинских высших учебных заведений.

Книга рекомендована к изданию Ученым Советом Донецкого национального медицинского университета имени М.Горького (протокол №12 от 21 декабря 2012 года) ISBN Думанский Ю.В., Синяченко О.В., Игнатенко Г.А.

СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ………………………………………….. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………. Глава 1. ИСТОРИЯ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ…………………………… Глава 2. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ…… Общие вопросы…………………………………………………… Статистические показатели…………………………………….. Финансирование и медицинское страхование……………. Техническое обеспечение………………………………………. Доказательная медицина……………………………………….. Дневной и домашний стационар……………………………… Заработная плата…………………………………………………. Семейная медицинская сестра………………………………… Глава 3. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ В СИСТЕМЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ …………………………………………………………………………. Подготовка семейных врачей…………………………………. Вопросы методологии преподавания……………………….. Глава 4. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ………………. Права и функциональные обязанности…………………….. Врачебные ошибки……………………………………………….. Глава 5. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ, ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ………………. Этические проблемы…………………………………………….. Деонтологические проблемы………………………………… Информируемость и согласие больного………………….. Глава 6. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ.

. Глава7. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ………………………………………………. Диспансеризация………………………………………………… Профилактика, вакционопрофилактика…………………… Качество жизни больных……………………………………… Реабилитация больных………………………………………... Глава 8. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ………………………………………………………………………... Глава 9. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ……….. Характеристика здорового образа жизни…………………. Рациональное питание………………………………………… Занятия спортом, закаливание………………………………. Борьба с вредными привычками…………………………… Глава 10. СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И ОСОБЫЕ КОНТИНГЕНТЫ ЛЮДЕЙ.. Дети, подростки и пожилые люди…………………………... Беременные и родильницы…………………………………... Больные с психосоматичными расстройствами……….. Пострадавшие в чрезвычайных ситуациях………………. ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………………… СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АСУ автоматизированная система управления ВИЧ вирус иммунодефицита человека ЗОЖ здоровый образ жизни ИМТ индекс массы тела ЛКК лечебно-консультативная комиссия МСЭ медико-социальная экспертиза МСЭК медико-социальная экспертная комиссия ПМСП первичная медико-санитарная помощь СПИД синдром приобретенного иммунодефицита Семейный врач (врач общей практики) ВВЕДЕНИЕ Г лавная цель системы здравоохранения любой страны– это безопасная, эффективная, своевременная и адекватная медицинская помощь населению. Для достижения этой цели необходимо усиление первичной медицинской помощи – звена первого контакта большинства пациентов с системой здравоохранения. С е м е й н а я м е д и ц и н а является ключевой в первичной медицинской помощи [Грабер М.А., Лантернер М.Л., 2002;

Горбань Є.М., 2004;

Файда М.М., 2004;

Гощинський В.Б., Стародуб Є.М., 2005;

Баранов А.А. и др., 2007]. С е м е й н ы е в р а ч и – единственные врачи, которые непосредственно контактируют с общественностью. Термин “семейная медицина” и “семейный врач” – синонимы терминов “общая практика” и “врач общей практики”.

Семейными называют таких врачей в Канаде и США, врачами общей практики – в Великобритании, домашними – в Германии [Pugno P.A.

et al., 2008;

Matthys J. et al., 2009;

Jameson M.G., Rixey S., 2011].

Оригинально и емко как-то сказал американский философ Дж.Сантаяна (1863-1952): «Семья – один из шедевров природы».

Этого создателя философского учения о «царстве бытия» совершенно не интересовали проблемы здоровья членов семей а сейчас такие вопросы являются прерогативой государства в целом и врачей общей практики в частности. Поэтому можно добавить: «…и каждого члена семьи». Для иллюстрации сказанного, вспомним крылатую фразу английского писателя С.Смайлса (1816-1903): «Лучшая школа дисциплины есть семья». А дисциплина в выполнении всех мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, является основным фактором успешной реализации намеченного.

Иногда критикуется понятие «семейный врач», поскольку тот (врач общей практики) заключает трудовой договор с государством, а семейному врачу должна за работу платить именно семья, что во многом утопия. Высказываются сомнения в отношении целесообразности развития семейной медицины в крупных мегаполисах. Система участковых терапевтов и педиатров там себя оправдывает, а семейным врачам нужны хорошее материальное обеспечение и соответствующая материальная база. Государство в городах должно выделять врачу общей практики площадь под создание семейной амбулатории. В этой связи, конечно же, семейные Семейный врач (врач общей практики) врачи в большей степени нужны в сельской местности и в поселках городского типа.

36% опрошенных студентов-медиков после окончания ими 5-го курса высшего учебного заведения на вопрос «Что такое врач общей практики?» ответили, что это участковый терапевт, но с большим кругом обязанностей. По большому счету «семейный врач» и «врач общей практики» – понятия не совсем тождественные, хотя в нормативных актах между ними ставится знак равенства. На нынешнем этапе внедрения семейной медицины врач общей практики – это терапевт, недостаточно владеющий практическими навыками и знаниями, чтобы осуществлять наблюдение за детьми первого года жизни, проводить оздоровление, вакцинацию, диспансеризацию, обучение здоровому образу жизни детей и подростков. Семейный врач должен быть разносторонне подготовлен не только по вопросам терапии и педиатрии, но также хирургии, гинекологии, неврологии, психиатрии, офтальмологии, отоларингологии и других разделов медицины. Он должен ориентироваться в области медицинской психологии, законодательстве об охране здоровья и социальной защите семей. Переориентация здравоохранения на семейную медицину обусловливает повышенные требования к врачам, которые работают по принципу семейной медицины.

В развитых странах врачи общей практики (семейные, домашние) проводят более детальное обследование наблюдаемых ими членов семей [Хант В.Р., Айленд Р., 1994;

Салтман Р.Б., Фигейрас Д., 2000;

Моссиалос Э. и др., 2002;

Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В., 2003], даже перед планируемыми туристическими путешествиями их по зарубежным странам и дают соответствующее квалифицированное заключение [Kern B.S., 2009;

Crozier G.K., Baylis F., 2010]. В компетенцию врачей общей практики входят вопросы планирования деторождения в семьях, предупреждения нежелательных беременностей и абортов [Puri S., Nachtigall R.D., 2010], обеспечения ухода за тяжелобольными на дому и организации медицинской помощи «постельным» больным [Gross H., 2011]. Специфика работы врачей общей практики в некоторых странах предусматривает разработку и внедрение профилактических мероприятий, направленных на уменьшение риска травм с учетом образованности членов семей и их материального достатка [Liyanage I.K. et al., 2008].

Семейные врачи даже изучают деликатные проблемы сексуальных отношений отдельных членов семей, вопросы физического и морального насилования, используя, помимо прочего, анонимный Семейный врач (врач общей практики) анкетный метод [Garcia Torrecillas J.M. et al., 2008;

Steinmetz D., Tabenkin H., 2008].

Семейные врачи и обслуживаемые ими дети Семейная медицина и семейный врач являются основными звеньями оказания первичной медико-социальной помощи (ПМСП).

Их рассматривают как такие, которые обеспечивает длительную опеку за здоровьем всех членов семьи независимо от характера болезни, состояния органов и систем организма во все периоды жизни человека [Грабер М.А., Лантернер М.Л., 2002;

Горбань Є.М., 2004;

Файда М.М., 2004;

Гощинський В.Б., Стародуб Є.М., 2005;

Баранов А.А. и др., 2007]. Семейный врач – это специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать медицинскую помощь, выступает интегратором оценки состояния здоровья пациентов, принимает участие в разработке планов лечебно-оздоровительного характера, координирует их реализацию и оценивает эффективность. Он осуществляет коррекцию образа жизни, является адвокатом и проводником в сложной системе охраны здоровья, медико-санитарного, фармацевтического и социального обеспечения. В случае необходимости к лечебно-диагностическому и реабилитационному процессу семейный врач привлекает врачей узких специальностей.

Необходимо подчеркнуть, что врач общей практики (семейный врач) – это отдельная медицинская специальность, такая же, как, скажем, эндокринолог, психиатр, невролог, офтальмолог и пр. В этой связи она требует специального обучения, подтвержденного соответствующими дипломом и сертификатом. Квалифицированный врач общей практики, обладающий практическим опытом работы по специальности семейного доктора может самостоятельно диагностировать и эффективно лечить в соответствии с современными стандартами до 80% заболеваний. Если основная задача узких специалистов состоит в получении новой информации в определенной области медицины, то задачи семейных врачей – в интеграции жалоб Семейный врач (врач общей практики) больных, отдельных симптомов, виявленных при физическом обследовании (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), и различных данных дополнительных методов исследования в единую картину заболевания. В процессе применения лишь опроса и физического обследования семейный врач может обслуживать до 70% от общего числа терапевтических больных [Jorke D., 1988].

Конечно же кто-кто, но только не семейный врач, подпадает под выражение Козьмы Пруткова «специалист подобен флюсу: полнота его односторонняя» (под псевдонимом «Козьма Прутков» выступали А.К.Толстой, 1817-1875, братья А-р.М.Жемчужников, 1821-1908, В.М.Жемчужников, 1830-1884, Ал.М.Жемчужников, 1826-1896).

Очень негативно на счет узких врачей-специалистов ХІХ века высказался даже Н.И.Пирогов (1810-1881): «Односторонний специалист есть либо грубый эмпирик, либо уличный шарлатан».

Английский писатель Дж.Б.Шоу (1856-1950) был еще более жестким:

«Нельзя стать узким специалистом, не став, в строгом смысле болваном». Вот так, ни больше, ни меньше! Да, врач общей практики специалист своего дела, но не узкий специалист, хотя так судить уже не имеет никакого смысла – набирает ход ХХІ век.

Работа семейного врача состоит в тщательном длительном наблюдении за состоянием здоровья всех членов семьи. Семейные врачи осуществляют диагностику и лечение различных острых заболеваний, психологическую поддержку пациентов с разнообразными хроническими заболеваниями, консультируют по поводу психоэмоциональных проблем, собирают информацию о факторах риска, проводят профилактические мероприятия с целью предотвращения развития заболеваний и осуществляют выполнение скрининговых программ. В сферу внимания семейного врача входит состояние кожи, волос, опорно-двигательного аппарата, зрения и т.д., ранняя диагностика онкологической патологии, борьба со скрытой депрессией, избыточной массой тела, артериальной гипертензией и нарушениями обмена веществ, профилактика возникновения частых острых респираторных заболеваний и обострений хронических патологических процессов [Волков А.И., Оганов Р.Г., 2001: Лисенко Г.І., Хіміон Л., 2005;

Хвистюк О.М. та інш., 2005].

Врач общей практики призван собрать всю имеющуюся информацию, включая данные о здоровье родственников, оценить ее актуальность, предусмотреть имеющиеся факторы риска и разработать индивидуальную стратегию и тактику взаимоотношений с системой здравохранения. Отсюда становится понятным, что лучше всех своих пациентов знает именно семейный врач и, объединив Семейный врач (врач общей практики) усилия вместе с врачами других специальностей, может эффективнее и быстрее помогать каждому конкретному больному. При этом врач общей практики работает с беременными женщинами и родильницами, пожилыми людьми и детьми. Именно создание условий для формирования физического и психического здоровья всех членов семей относится к первоочередной задаче семейного врача – профилактике. Еще древнеримский поэт Персий Флакк Авл (34-62) призывал предупреждать болезни, когда они только наступают, а, как считал его соотечественник и коллега по перу Публий Овидий Назон (43 до н.э. – 18 н.э.), «поздно думать о лекарствах, когда болезнь укоренилась от долгого промедления».

Английский писатель и государственный деятель Т.Мор (1478-1535) говорил: «Мудрец будет скорее избегать болезней, чем выбирать средства против них». Если перефразировать сказанное на современный лад, то эти слова могут быть в полной мере адресованы семейному врачу.

Реформы здравоохранения состоят в изменении характера отношений между системой здравоохранения, обществом и государством. Создаются необходимые мотивации и включаются в сферу здравоохранения интересы государства и отдельных граждан, которые возвращают им активную роль в формировании социального заказа на здравоохранение. Реализацией такого заказа на основе рыночной экономики в первую очередь занимаются семейные врачи.

Внедрение семейной медицины в Украине происходит в сложных социально-экономических условиях, что значительно замедляет этот процесс. Сокращение бюджетного финансирования на медико санитарное обеспечение населения в условиях катастрофического ухудшения состояния здоровья населения Украины требует изменения принципов финансирования в системе здравоохранения. Самой эффективной возможностью улучшения их использования является установление приоритета финансирования ПМСП. Ведь стоимость медицинской помощи, предоставляемой на уровне первичного звена, оценивается на порядок дешевле, чем на следующих уровнях. К тому же на это звено возложено и осуществление всего комплекса профилактики и раннего выявления заболеваний. Это позволяет врачам общей практики, как наиболее эффективной форме организации ПМСА по семейному принципу, обеспечить до 90% обращений пациентов.

Семейный врач (врач общей практики) Врачи общей практики и обслуживаемые ими семьи Украина взяла на себя обязательства перед Всемирной Организацией Здравоохранения до 2010 года создать сеть врачей общей практики. Реформы системы здравоохранения в Украине определили общую практику, как важнейшее направление отечественной медицины [Лапишев Є.С., 2005;

Вороненко Ю.В., Лисенко Г.І., 2007;

Пономаренко В.М., 2009;

Москаленко В.Ф., 2010].

В этой связи отметим, что известный канадский врач Г.Селье (1907 1982) говорил: «Для того, чтобы прийти к пониманию больного, надо, чтобы все сведения о нем были собраны в одной голове. На роль этой головы может претендовать только семейный врач, владеющий основами всех медицинских специальностей».

Работа на уровне всей семьи дает врачу общей практики больше возможностей в реализации диагностической, лечебной, реабилитационной и профилактической программ благодаря непосредственному контакту с социальной средой, в которой находятся пациенты. Изучение культурных, бытовых, санитарных, психологических особенностей семьи имеет важную информацию для планирования соответствующих необходимых мер. Общая практика – семейная медицина способна обеспечить непрерывность наблюдения за пациентами от их рождения до старческого возраста на фоне сохранения строго индивидуального подхода к больным.

Для реализации достаточно сложной и амбициозной цели реформирования системы здравоохранения необходимо выполнение ряда задач. Прежде всего речь идет о жесткой вертикали и управляемости системы по у р о в н я м. Согласно европейским стандартам 4/5 обратившихся больных должны получать медицинскую помощь на первичном уровне (фельдшерско акушерские пункты, поликлинические отделения, амбулатории) и только в остальных случаях пациент отправляется на второй уровень оказания медпомощи – центральные районные и городские больницы (стационары), которые организуются путем создания госпитальных округов с 5 видами лечебных учреждений (для больных с Семейный врач (врач общей практики) необходимостью реанимационного лечения и круглосуточного наблюдения, больницы планового лечения, хосписы, диагностические и консультационные центры). Разделение медицинской помощи по уровням позволяет в условиях ограниченного финансирования системы наиболее полно использовать материально-технические и кадровые ресурсы.

После определения задач реформирования отрасли здравоохранения в П р о г р а м м е э к о н о м и ч е с к и х р е ф о р м до 2014 года «Благополучное общество, конкурентоспособная экономика, эффективное государство» созданы региональные комитеты по экономическим реформам, одной из задач которых стала отработка «Реформы социальной сферы и повышения качества жизни», в том числе по вопросам медицинского обслуживания.

Данная реформа здравоохранения направлена на обеспечение всех слоев населения качественной и доступной медицинской помощью путем создания единого медицинского пространства. При этом система управления и финансирования отрасли для первичного или медико-санитарного звена передается на уровень городов и районов, а для специализированной и неотложной помощи – на уровень областных центров. Такой подход обеспечивает отсутствие «привязки» населения к получению специализированной и неотложной медицинской помощи в лечебных учреждениях только своей территории (люди получают возможность лечиться в больницах соседних территорий, где есть недостающие виды помощи).

В настоящее время большая часть ф и н а н с и р о в а н и я уходит на содержание дорогостоящего стационарного лечения, а первичная медицинская помощь финансируется по остаточному принципу. С целью увеличения финансирования первичного звена реформа предполагает структурно-организационное и финансово экономическое разграничение уровней медицинской помощи, что позволяет перераспределить между ними финансовые, материальные и кадровые ресурсы. На первичном уровне создаются самостоятельные центры ПМСП, в состав которых входит поликлиническая служба лечебных учреждений. Число таких центров на каждой административной территории зависит от количества населения, плотности его расположения, расстояния до крупного лечебного учреждения и станции скорой медицинской помощи.

Все больше студентов-медиков выпускаются из высших учебных заведений со специальностью «врач общей практики и семейной медицины» и направляются на работу преимущественно в сельскую местность, где потребность в них наибольшая. Семейный Семейный врач (врач общей практики) врач решает такие проблемы, как выбор места лечения и преемственность в системе “семейный врач – врач стационара”. Это требует высокой квалификации, знаний и умений в предоставлении неотложной медицинской помощи в семье, в определении необходимости экстренной госпитализации пациентов. Кроме того, семейному врачу нужно определяться с планом диагностических и лечебных мероприятий с учетом профессиональных и бытовых особенностей пациентов, с отрывом от производства или без такового, в условиях лечения на дому либо в стационаре (в том числе дневном).

Правильное решение связано со знанием врачом общей практики своих прав и обязанностей, различных правовых и дентологических аспектов, с пропагандой здорового образа жизни членов семей, с решением проблем диспансеризации, медико-социальной экспертизы трудоспособности, профессиональной ориентации и реабилитации больных (в том числе с определением показаний и противопоказаний к санаторно-курортному лечению). Этим и многим другим вопросам посвящена данная книга. Авторы с благодарностью примут все замечания читателей и учтут пожелания в последующей работе.

Семейный врач (врач общей практики) Глава ИСТОРИЯ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Земская медицина как прототип семейной К ак говорил древнеримский писатель и политический деятель Марк Туллий Цицерон (106-43 до н.э.), «история – свидетель прошлого, свет истины, живая память, учитель жизни, вестник старины». Русский писатель и философ А.И.Герцен (1812 1870) писал: «Не зная эмбриологии науки, не зная судеб ее, трудно понять ее современное состояние». Другой русский писатель М.Горький (А.М.Пешков) (1868-1936) утверждал, что «не зная прошлого, невозможно понять подлинный смысл настоящего и цели будущего». «Уважение к прошлому рождает и внимание к настоящему» (академик, выдающийся патологоанатом А.И.Струков, 1901-1988). Правда, сошлемся на замечание видного русского историка В.О.Ключевского (1841-1911): «В истории мы узнаем больше фактов и меньше понимаем смысл явлений». И пусть останется списанной на юмор фраза «История – это квинтэссенция сплетни», высказанная когда-то английским историком и философом Т.Карлейлем (1795-1881). В заключение приведем слова русского поэта Ф.Н.Глинки (1786-1880): «Люди приходят и отходят, но содеянное ими остается!». Итак… Идея семейной медицины – это хорошо забытая практика з е м с к о й м е д и ц и н ы, когда один врач на несколько деревень был «и швец, и жнец, и на дуде игрец». Только тяжелобольных с неясными диагнозами отправляли “в город”. Достаточно лишь вспомнить врачей-писателей М.А.Булгакова (1891-1940), В.В.Смидовича (Вересаева) (1867-1945) и А.П.Чехова (1860-1904), работавших в земских больничках. В свое время врач общей практики (тогда земский) принимал роды, производил аппендэктомию, вскрывал гнойники, оказывал помощь при переломах, лечил инфекционные болезни и все заболевания терапевтического профиля.

Фактически наши земские врачи, работавшие в сельской местности, были семейными врачами. Так, в «Записках юного врача»

М.А.Булгаков писал о том, что молодому и неопытному доктору после окончания с отличием университета во время работы в деревне приходилось принимать сложные роды (при поперечном положении Семейный врач (врач общей практики) плода делать «поворот на ножку»), производить ампутации конечностей и трахеотомию в случаях дифтерийного крупа, удалять зубы и вправлять грыжи. Впрочем, узких специалистов тогда было очень мало, и их можно было найти только в больших городах.

Современный семейный врач, конечно же, похож на земских врачей, которые были в Российской империи, но в значительной мере превосходит их, поскольку занимается семьею полностью.

З е м с т в а (земские учреждения) – выборные органы местного самоуправления (собрания, управы) в Российской империи. Они были введены земской реформой 1864 года и к 1914 году земства существовали в 43 губерниях Европейской части страны. Проект земской реформы разрабатывался с 1859 года комиссией при Министерстве внутренних дел (председатель Н.А.Милютин, а с года – П.А.Валуев). Подписанное императором Александром II «Положение о земских и уездных учреждениях» отразило различные интересы дворянских группировок. Одной из целей создания земств было «вознаграждение дворян за потерю помещичьей власти», предоставив им «первенство в местной хозяйственной администрации» (был установлен высокий имущественный, а с года и сословный избирательный ценз).

Земский врач и его офисы Слева – экспозиция музея истории медицины Украины, в центре – картина Н.П.Загорского (1849-1893), справа – картина В.Е.Маковского (1846-1920) В Российской империи земская медицина (участковая форма медицинского обслуживания сельского населения) возникла во второй половине XIX века как «необязательная повинность земства». Уезды были разделены на участки (4-5 на уезд), каждым из которых руководил врач, приглашаемый земством. Для приема амбулаторных больных и госпитализации нуждающихся в стационарном лечении существовали в каждом участке земские приемные покои и больницы. Необходимо отметить, что содержание больных и лечение было безоплатное (плата с крестьян за лечение в больнице была отменена в 80-х гг. XIX столетия).

Семейный врач (врач общей практики) В среднем на врача приходилось около 10-15 тыс. человек, а разъезды врачей были очень велики. Помощниками земских врачей являлись фельдшера, фельдшерицы и акушерки. Врачи стремились сочетать лечебное дело с санитарно-оздоровительной работой на селе. Земства выделяли на содержание своих врачей относительно небольшие средства, стараясь покрыть расходы на оказание медицинской помощи за счет самого крестьянства (специальный медицинский сбор). Для экономии средств земства зачастую приглашали на службу вместо врачей фельдшеров, которым было предоставлено право самостоятельного лечения (к началу ХХ века число самостоятельных фельдшерских пунктов в стране превысило 2500). I-й съезд земских врачей состоялся в Твери (1871 год).

Большую роль в истории развития земской медицины сыграло Общество русских врачей памяти Н.И.Пирогова, причем важным мероприятием была организация санитарно-статистической работы по исследованию распространенности заболеваний, физическому развитию селян, демографии. Первыми деятелями земской медицины были (в алфавитном порядке) С.М.Богословский, Е.М.Дементьев, Д.Н.Жбанков, П.И.Куркин, И.И.Моллесон, Е.А.Осипов, А.И.Погожев, Н.И.Тезяков, Ф.Ф.Эрисман.

Система земской медицины в Российской империи стала последовательницей существовавшей общественной медицины, развитие которой было связано с именами А.С.Кайсарова и Н.И.Новикова. В этот период стали возникать первые органы периодической медицинской печати, врачебные общества, общественные лечебницы и аптеки, благотворительные организации.

Дальнейшее развитие общественно-медицинской мысли шло под влиянием революционного и либерального направлений, когда большое внимание стали уделять вопросам народонаселения и социальной гигиены. В 60-70-е гг. XIX столетия народничество превратилось в массовую идеологию разночинной интеллигенции, стремившейся быть выразителем интересов крестьянства. Врачи демократы А.В.Петров и В.О.Португалов первостепенное значение придавали «предупредительной» медицине, успехи которой в деревнях связывали с ликвидацией нищеты. В то время велись оживленные дискуссии по актуальным вопросам практической медицинской помощи, ее организации в деревнях и оплаты крестьянами.

Имели место постоянные противоречия в деятельности врачебных обществ и земских управ. А.В.Петров писал: «Земство, попечению которого вверено благосостояние населения, остается Семейный врач (врач общей практики) совершенно недеятельным, основываясь, вероятно, на необязательности для себя расходов по медицинской части, или занимается приложением ничего не значащих паллиативов».

Подчеркивались несостоятельность фельдшерских медицинских земских участков и неудовлетворительное состояние больниц.

Профессора Н.В.Виноградов и А.Я.Щербаков стремились внедрять научные достижения в практику земской медицины, разработали номенклатуры заболеваний, создали для земских врачей формы санитарных бланков. Значительный след в развитии общественной медицинской мысли в стране оставило Полтавское общество врачей.

Его председатель, доктор медицины Н.А.Долгорукий в 1865 году выступил на I-м губернском земском собрании с предложением организовать бесплатную медицинскую и медикаментозную помощь всему сельскому населению губернии. Была создана Постоянная медицинская комиссия для разработки структуры медицинской помощи в украинских деревнях.

Земские медицинские учреждения в Российской империи Годы Показатели 1870 530 Число врачебных участков 135 Число амбулаторных участков 70 Число больничных участков в сельских местностях Число больничных участков в уездных городах 325 Средний радиус действия врачебного учатка (версты) 39 Население на один врачебный участок (тыс. людей) 95 Среднее число селений на врачебном участке 550 Число больничных коек (на 100 тыс. населения) 15 Число самостоятельных фельдшерских пунктов 1350 Отношение фельдшерских к врачебным пунктам 2,5:1 1: Число врачей в уездных земствах 240 Особый интерес представляла организация участковой медицинской помощи сельскому населению. Один участок обслуживал 25-30 тыс. жителей, а его базами стали участковая больница, аптека и два приемных (амбулаторных) покоя (один при больнице, другой – в наиболее удаленном от больницы участке волости). Штат медицинского участка состоял из 1 врача, фельдшеров и 1 повитухи. Руководящая роль в организации Семейный врач (врач общей практики) медицинской помощи отводилась медицинскому Совету при губернской земской больнице, а в уездах было предусмотрено наличие отделов земской медицины. Такая форма земской медицины получила распространение в 34 из 97 губерний Российской империи.

Помещики на местах решали быть земской медицине или нет, определяли форму медицинского обслуживания крестьян, осуществляли найм врачей и фельдшеров, устанавливали им должностные обязанности и оклады. В этом заключалась основная особенность земской медицины. Практическая роль земских врачей сводилась к подталкиванию земств на развитие медицинской помощи.

Несмотря на все трудности, в некоторых губерниях (Московская, Екатеринославская, Херсонская) удалось создать весьма успешную систему медицинского обслуживания населения.

Земские медицинские организации самостоятельно выработали методы обслуживания сельского населения страны, а передовые принципы теории и практики отечественного здравоохранения разрабатывались учеными-медиками. К концу XIX столетия разъездная система существовала в 50 уездах, стационарная – в 46, смешанная – в 258, а почти 40% земских врачей приходилось только на 7 губерний. В начале ХХ века по 34 губерниям система медицинского обслуживания была смешанной в 219 уездах, стационарной – в 138 и разъездной – в 2. Один врачебный участок обслуживал от 9,5 до 28 тыс. человек, радиус участков колебался от 17 до 39 верст, а врачебные санитарные советы существовали в 45% земских уездов. Одним из основных затруднений в земской медицинской работе явилось разобщение отдельных земских организаций. Перед земскими врачами стояла задача взаимного извещения о работе, проводившейся различными земскими организациями в области медицины, начал издаваться «Земско медицинский сборник», а в 1899 году в Москве вышла книга Е.А.Осипова, И.В.Петрова и П.И.Куркина на русском и французском языках «Русская земская медицина».

Сначала земские управы, приглашая на службу врачей, имели в виду исключительно лечебную их деятельность. Однако тяжелые санитарные условия в стране, высокая инфекционная заболеваемость и смертность от эпидемий вынуждали земства с самого начала уделять внимание и санитарным вопросам. Одним из первых эту важную задачу поставило Полтавское земство. Постоянная медицинская комиссия разработала к 1869 году подробный план развития земской медицины в губернии, расчленив его следующим образом: а) общественная гигиена (устранение причин заболеваний);

Семейный врач (врач общей практики) б) общественное врачевание (составление пособия заболевшим);

в) общественное призрение (обеспечение существования неимущих).

Труды Полтавской комиссии одобрил Н.И.Пирогов. Земские врачи отстаивали проведение широких оздоровительных мероприятий в области гигиены жилищ, питания и охраны труда, при этом были противниками одностороннего увлечения бактериологическими лабораторными методами.

Новая история Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей медицинской практики, тем не менее эта область имеет и свои очень давние традиции. На протяжении XIX – в начале XX столетия в Российской империи, странах Европы и США врачи лечили без ограничений все заболевания. В последующем многие доктора стали оказывать помощь лишь женщинами или только детям, создав свои организации в зависимости от выбранной ими профессиональной сферы. Поначалу такие объединения служили для социальной и профессиональной поддержки врачей, но постепенно были преобразованы в коллегии, облеченные правом выдавать врачам разрешение на работу по данной медицинской специальности. Все большее число врачей отказавалось от общей врачебной практики в пользу профессии того или иного специалиста, работа которым считалась и более престижной в глазах общественности, и лучше оплачиваемой.

Еще в начале 20-х годов прошлого столетия в стране был выдвинут лозунг о профилактике как основном направлении медицины и о поликлинике как ведущем звене здравоохранения. Это было связано с тем, что более 75% больных обращались за помощью в поликлиники и медико-санитарные части промышленных предприятий. Одной из ошибок в здравоохранении было необоснованное наращивание «коечной сети». Это приводило к неоправданной госпитализации пациентов с начальными неосложненными формами заболевания, которые с успехом могли лечиться амбулаторно. По определению Всемирной ассоциации семейных врачей (WONCA) врач общей практики должен был быть специалистом, который оказывал бы необходимую ПМСП всем членам семьи, независимо от возраста, пола, характера заболевания, с учетом психологических, социальных, культурных и личностных особенностей пациентов.

Семейный врач (врач общей практики) В 1947 году была основана Американская академия общей практики, призванная улучшить состояние в стране семейной медицины и повысить представительство врачей этой специальности в официальных медицинских кругах. Общая практика должна была быть спасена от исчезновения и оживлена как конкурентоспособная дисциплина среди распространяющегося наступления отдельных узких специалистов. В то время многие терапевты старшего возраста открыто выступали против идеи расширенного обучения врачей семейной медицине, а некоторые из них приводили всяческие доводы в пользу большей важности в подготовке врачей-терапевтов хирургии и акушерства. К середине 60-х годов ХХ столетия создано генеральное соглашение, согласно которому сама идея формально обучаемого семейного врача признана достаточно хорошей. Учебный план по общей (семейной) практике, естественно, поддержал хирургическое и акушерское обучение, но подчеркнул необходимость терпеливого отношения к семейному врачу и социологическую значимость элементов общей практики. Спустя 10 летбыла оказана существенная федеральная поддержка резиденциям семейных врачей, чтобы коренным образом помочь реализации их программ. В то время 10-15% выпускников высших медицинских заведений уже хотели работать семейными врачами. Идея семейной практики продолжала терапевтические традиции, но также имела новую собственную идентичность и свое видение будущего медицины.

К середине ХХ столетия не больше трети от числа выпускников зарубежных медицинских вузов посвящали себя семейной медицине, причем этот показатель продолжал снижаться. Сложившаяся ситуация вызвала серьезную озабоченность общества, беспокойство, что традиционный врач общей практики стал редкостью с вытекающей угрозой для здоровья жителей страны. В этой связи все настойчивее зазвучали голоса о необходимости перестройки медицинских структур с целью укрепления престижа профессии семейного доктора.

Такое реформирование системы здравоохранения коренным образом изменяло роль врача в лечебном процессе и ломало традиционную идеологию, при которой основное внимание уделялось особым видам патологии у определенного контингента больных. История семейной медицины знала падения и взлеты, но после формального признания в 1969 году данная специальность стала одной из важнейших составляющих системы здравоохранения многих стран.

В США действуют несколько организаций семейной медицины.

Все они выполняют разнообразные функции, но при этом взаимодействуют между собой. Наиболее авторитетные среди них Семейный врач (врач общей практики) Американская академия семейных врачей, Американский комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной практики при Совете аккредитации оканчивающих медицинское образование. Академия семейных врачей является самой крупной из этих организаций, число ее членов в конце ХХ века превысило 90 тысяч человек. Участвовать в работе Академии могут все семейные врачи и студенты-медики, хотя последние имеют ограниченное право голоса в организационных вопросах. Руководство Американской академии семейных врачей регулярно избирается общим голосованием на демократической основе, работает в Канзас Сити, тесно сотрудничая с постоянными членами этой организации, определяя и воплощая в жизнь принципы академии. Подобные организации семейных врачей в европейских странах непосредственно отвечают за определение политики общей врачебной практики. Они выражают интересы семейных врачей в официальных медицинских ведомствах, а благодаря своей многочисленности и законодательно закрепленной весомой роли в местном самоуправлении имеют решающие голоса при обсуждении вопросов государственной системы здравоохранения на всех уровнях исполнительной власти.

К началу XXI века медицина «насытилась» большим количеством узких специалистов, а пик этой волны пришелся на вторую половину XX столетия, когда в медицине появились десятки новых узких специальностей. Создалась ситуация, при которой пациент был реально «разобран по органам». Но при таком узкоспециализированном подходе потерялся врач, ответственный за состояние здоровья пациента в целом. Стало уходить на второй план то качество человека, которое отличает его от «простой совокупности различных органов», а именно тонкие психические процессы, эмоции, переживания. Вне поля зрения узкого специалиста оказался целый ряд социальных факторов, влияющих на состояние здоровья, в том числе мощное воздействие на человека особенностей внутрисемейных отношений. Резко возросла потребность больного в существовании врача, сумевшего бы разобраться в самых начальных проявлениях заболевания и только при необходимости направить на консультацию к узкому специалисту, а затем продолжить наблюдение за пациентом с учетом данных рекомендаций (но выбирая оптимальный вариант их применения, зная пациента в целом как единый организм, а не совокупность отдельных органов).

Понятие «семейный врач» (врач общей практики – семейной медицины) сложилось эволюционным путем в исторических условиях.

Семейный врач (врач общей практики) Процесс внедрения семейной медицины был длительным и непростым. В Украине он начался как эксперимент во Львовской области (1987 год), когда в городе Дрогобыч была создана первая амбулатория общей практики – семейной медицины. Реформирование здравоохранения по семейному принципу началось спустя два года во Львове (2-я городская поликлиника) и проходило двумя путями:

открытие семейных отделений на базе поликлиник и семейных амбулаторий в отдаленных районах обслуживания. Контингент населения, который прикреплялся к семейному врачу для получения ПМСП, формировался на основе прав свободного выбора врача в пределах утвержденных нормативов нагрузки специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Порядок деятельности семейного врача и его определение устанавливалось специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Значки семейной медицины Слева – ассоциация семейных врачей США, в центре –ассоциация семейных врачей Российской Федерации, справа – ассоциация семейных медицинских сестер США В 1972 году основана Международная организация семейных врачей, которая является неправительственной организацией, объединяющей ассоциации семейных врачей разных стран мира.

Основные направления ее деятельности следующие:

улучшение качества жизни людей путем определения и внедрения высоких стандартов медицинского обслуживания согласно принципам общей практики – семейной медицины;

предоставление индивидуальной, полной и постоянной помощи пациентам в контексте семьи и общества;

поощрение (стимулирование) и поддержка в создании учебных организаций и заведений для врачей общей практики – семейной медицины;

Семейный врач (врач общей практики) проведения форумов врачей общей практики – семейной медицины для обмена знаниями, опытом, информацией;

освещение результатов научной, исследовательской, учебной деятельности специалистов общей практики – семейной медицины на форумах.

I-й съезд врачей общей практики – семейной медицины Украины состоялся в 2001 году во Львове (подобный I съезд семейных врачей Российской Федерации прошел в 2005 году в Самаре). Для проведения такого форума Львов был избран неслучайно, поскольку этот город можно считать пионером семейной медицины в стране. В 2005 году в Харькове на базе медицинской академии последипломного образования состоялся II-й съезд семейных врачей. Программными вопросами съезда стали: состояние и перспективы развития общей практики – семейной медицины в Украине, опыт организации первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики, деятельность ассоциаций семейных врачей, актуальные вопросы подготовки и переподготовки специалистов по специальности “общая практика – семейная медицина”, медсестринство в общей (семейной) практике, научные разработки и новые медицинские технологии в деятельности семейного врача, правовые и социально-экономические аспекты взаимоотношений врача общей практики и пациента. III-й съезд семейных врачей Украине прошел в 2010 году в Черкассах.

Значки научно-практических форумов специалистов семейной медицины Слева – II съезд семейных врачей Украины (г. Харьков), в центре – II съезд семейных врачей Российской Федерации (г Чебоксары), справа – III съезд семейных врачей Российской Федерации (г. Белгород) Социологические службы проводили опрос населения по вопросам организации внебольничной медицинской помощи, который позволил выявить следующее: работой своего участкового терапевта полностью удовлетворены 50% от числа респондентов, удовлетворены частично 37%, не удовлетворены 7%, при этом большая часть опрошенных (87%) в той или иной степени положительно оценила деятельность терапевтической службы Семейный врач (врач общей практики) прикрепленной поликлиники. Что касается педиатрического звена, то показатели оказались такими: работой своего участкового педиатра полностью были удовлетворены 54% респондентов, удовлетворены частично 33%, не удовлетворены 5%. Работу своего участкового акушера-гинеколога полностью одобрили 47% опрошенных женщин, 30% - частично, а совсем не были удовлетворены работой – 10%.

Представляет определенный интерес факт, что на высоком уровне работа «узких» специалистов отмечается лишь 32% опрошенных.

Решение о реорганизации участковых служб врачами общей практики было принято в 1992 году. Согласно этому переход участковых врачей в семейную медицину был рассчитан на несколько лет. Предполагалось, что осуществляться это будет в 5 этапов: I этап – участковые врачи возьмут на себя функции врачей, специализация которых максимально приближена к терапии;

II этап – участковые врачи заменят врачей более узких специальностей (эндокринологов, отоларингологов, офтальмологов и др.);

III этап – участковые врачи будут оказывать не только первичную помощь, но и вести пациентов с хроническими заболеваниями;

IV этап – участковые врачи смогут оказывать акушерско-гинекологическую помощь, а беременные женщины уже будет обращаться за помощью не в женские консультации, а к семейным докторам;

V этап –участковые врачи станут действительно семейными врачами (врачами общей практики).

Необходимо отметить, сказанное касалось только участковых врачей, поскольку уже готовят врачей общей практики, которым не надо переучиваться. И тогда многие задались вопросом: не означает ли это, что в конечном итоге семейные врачи вытеснят не только участковых, но и всех остальных? Конечно же нет, так как семейный доктор сможет только выявить заболевание, вылечить его на ранней стадии и провести профилактику, а сложные случаи все равно останутся в ведении узких специалистов. Так это будет или не нет – покажет история.

Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Общие вопросы О бщая практика – семейная медицина в будущем станет главным звеном в системе здравоохранения Украины. Наиболее важными моментами деятельности семейного врача являются профилактические мероприятия, касающиеся заболеваний в семьях, предоставление соответствующей медицинской помощи непосредственно в семьях. Там семейный врач встречается не только с заболевшим человеком, но и с обеспокоенными родственниками, которые нуждаются в соответствующем психологическом контакте. Улучшению диагностической и лечебной помощи способствует рациональная организация современных методов выявления начальных форм заболеваний, когда последующая терапия наиболее действенна. В структуре заболеваемости самыми распространенными являются острые вирусные респираторные болезни, болезни сердечно-сосудистой системы, опорно двигательного аппарата, органов пищеварения, причем большинство пациентов с этой патологией получают лечение у семейного врача. От правильного решения ряда актуальных вопросов именно на данном этапе зависят последующие стратегия и тактика диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.

Врач общей практики (семейный врач) – специалист с высшим медицинским образованием, который имеет юридическое право оказывать первичную медико-санитарную помощь закрепленным семьям и другим приписным категориям населения независимо от возраста, пола и характера патологии [Pugno P.A. et al., 2008;

Matthys J. et al., 2009;

Jameson M.G., Rixey S., 2011].

На должность семейного врача назначается тот, кто прошел подготовку в интернатуре по специальности “общая практика – семейная медицина” или врачи по образованию “лечебное дело” и “педиатрия”, которые прошли подготовку на цикле специализации по семейной медицине в высших медицинских учреждениях Семейный врач (врач общей практики) усовершенствования с разными формами обучения врачей и получили сертификат специалиста по специальности “общая практика – семейная медицина” [Галкин Р.А. и др., 1995].

Одной из целей здравоохранения стран Европы, Азии, Австралии, Северной, Центральной и Южной Америки является повышение качества подготовки врачей общей практики [Bazemore A.W. et al., 2007;

Blasco P.G. et al., 2008;

Phillips S.P., 2008]. Во многих государствах сохраняется принцип выбора семейного врача, причем по опросам населения предпочтение отдается врачам женского пола [Reid R.O. et al., 2010]. В свою очередь, в выборе профессии врача общей практики студенты-мужчины более радикальны, а женщин смущает подобная карьера высокого качественного уровня в связи с возможными изменениями их семейного положения (с беременностями, родами, последующим воспитанием детей) [Riska E., 2011]. Было продемонстрировано, что в Швеции существенно разнится отношение студентов мужчин и женщин к проблемам семейной медицины в целом, и, в частности, к гендерным вопросам работы врача общей практики (включая сексуальные аспекты в семьях) [Risberg G. et al., 2008].

По идее нагрузка на одного семейного врача, который оказывает ПМСП, в странах Восточной Европы составляет 1200 лиц прикрепленного сельского населения и 1500 – городского. Однако норматив нагрузки может изменяться в зависимости от конкретных социальных и географических условий региона в пределах 800 людей.

В цивилизованых развитых западных странах семейные врачи обслуживают 400–600 человек, а, для сравнения, в некоторых постсоветских государствах их число достигает 2000. Это значит, что в день там семейному врачу приходится принимать по 40 больных при норме 15 минут на человека, что фактически за гранью человеческих возможностей. В некоторых востоевропейских странах предлагается запретить законом врачам общей практики принимать больше 20- человек в день, поскольку это идет во вред качеству лечения (физически невозможно принимать больше). Из экономии времени семейные врачи просять пациентов по возможности консультироваться по телефону, иначе создаются большие очереди.

Семейный врач (врач общей практики) Помещения городских и сельских семейных врачей в разных странах Ключевыми компонентами фундамента сельской медицины во всех странах являются семейные врачи [Thomson J. et al., 2009;

Wheat J.R. et al., 2011]. Следует подчеркнуть, что в США и ряде европейских государств существует диспропорция между необходимыми количеством сельских семейных врачей и числом ежегодно подготавливаемых в медицинских вузах [Rosenblatt R.A., 2010]. Число выпускников, которые хотели бы видеть себя в будущем врачами общей практики именно в сельских районах, среди коренных жителей по сравнению с горожанами существенно выше [Kallail K.J., McCurdy S., 2010]. На нежелание выпускников медицинских вузов северо восточных штатов США работать врачами общей практики в сельских районах страны оказывают влияние крупные близлежащие города [Pretorius R.W. et al., 2008]. В Мозамбике существует практика, когда молодых семейных врачей сначала направляют для обязательной временной работы по специальности в сельские районы, а только потом допускают их к работе в городах. И это невзирая на то, что обучение только 20% студентов-медиков субсидируется государством [Sousa F.Jr. et al., 2007]. При подготовке семейных врачей для сельских регионов Канады подчеркивается настоятельная необходимость их высокой квалификации по вопросам акушерства и педиатрии, что требует разработки и внедрения специальных Семейный врач (врач общей практики) программ обучения [Lu D.J. et al., 2008]. Считается целесообразным прохождение практики в качестве семейного врача студентами из сельских районов по основному месту их жительства, что, помимо прочего, является определенным поощрительным и рекламным фактором [Crump W.J. et al., 2010].


В разных странах организация работы семейного врача построена неодинаково и существуют разные ее варианты – индивидуальная практика, групповая (бригадная), центры общей врачебной практики [Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В., 2003]. Объем медицинской помощи также различный, обусловлен местными особенностями (в труднодоступных регионах он шире). На этапе становления семейной медицины необходимо было прежде всего внедрение этой специальности в «болевых точках» здравоохранения – в сельской местности. Особенностями организации работы врача общей практики в сельской местности стали индивидуальная практика с полной самостоятельностью и личной ответственностью за здоровье пациентов, оказание медицинской помощи всей семье в любое время суток. К задачам сельского семейного врача относились профилактическая работа (просвещение населения, первичная и вторичная профилактика различных заболеваний), выполнение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, лечебно консультативная помощь, реабилитация больных, определение и организация необходимой социальной помощи.

Отечественный семейный врач осуществляет свою деятельность как в государственном медицинском учреждении (поликлинике, медсанчасти, городской или сельской врачебной амбулатории), так и в негосударственном (частном, акционерном, общественном и тому подобное) [Щепин О.П. и др., 1993;

Денисов И.Н. и др., 1995;

Галкин Р.А. и др., 2000;

Павлов Ю.В. и др., 2000;

Лехан В.М., 2002;

Москаленко В.Ф., Гиріна О.М., 2007, 2008].

Семейный врач может работать индивидуально или в группе семейных врачей (групповая практика). В зависимости от структуры населения, которое обслуживает бригада врачей, целесообразно привлекать и других специалистов, в том числе социальных работников [Коротков Ю.И. и др., 1995;

Ануфриев С.А., 1997].

Семейный врач работает по контракту с государственными или муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями, медицинскими учреждениями. Контингенты населения и их численность формируются с учетом права свободного выбора врача и закрепляются условиями контракта.

Семейный врач (врач общей практики) Рассматривая практические возможности организации амбулаторий семейной медицины, следует исходить из наиболее распространенной в мире структуры, которая создается легко и без значительных затрат. Это объединение нескольких семейных врачей (3–6 и более) в групповую практику. В таких группах, кроме врачей, работают медицинские сестры, акушерка и социальные работники.

Как правило, менеджером практики является человек, либо не имеющий медицинского образования, либо подготовленный в пределах программы средней медицинской школы. Групповые практики открываются на территории амбулаторных и стационарных медицинских учреждений (поликлиники, диспансеры, больницы), часть которых преобразуется в центры здоровья, реабилитации и базы специализированных центров, организуемых соответствующими специалистами в единстве со стационарами. Семейная медицина не только преобразует ПМСП, приближая ее к современной организации здравоохранения в развитых странах мира, но и способствует совершенствованию специализированных служб, вынужденных значительно изменять характер своей деятельности, обеспечивая решение всех проблем диагностики и лечения (консервативного и хирургического) определенных групп заболеваний.

Успех функционирование семейной медицины определяется, в первую очередь, уровнем подготовки врача общей практики.

Полученные знания должны позволить ему осуществлять первичное и продолжительное наблюдение и лечение отдельных пациентов, семей и всего контингента приписанных к нему лиц — любого возраста, пола и характера патологического состояния. Это оказывается возможным при уникальном синтезе различных знаний и умений на основе четкого выделения из каждой специальности групп заболеваний: а) при которых семейный врач может обеспечить весь цикл диагностических и лечебных мероприятий;

б) ведение которых должно осуществляться совместно со смежными специалистами;

в) которые передаются семейным врачом в специализированные службы для постоянного наблюдения и лечения. Таким образом, выделяются определенные уровни и границы компетенции семейного врача, в пределах которых оказывается около 95% всех обращений.

Один из вариантов является тот, когда семейный врач организует свою работу по так называемому «участковому принципу», когда находится в поликлинике и там принимает своих пациентов, ранее к ней относящихся по месту жительства. Поскольку организовать рабочее место врача общей практики намного сложнее, чем участкового терапевта, то нахождение семейных врачей в Семейный врач (врач общей практики) действующих поликлиниках считается большим плюсом. При втором варинте офисы семейных врачей открывают в том или ином микрорайоне, но для этого надо иметь отдельное помещение и все необходимое оборудование (а это не только кушетка и градусник).

Кроме того, если пациенту нужна будет консультация более узкого специалиста, то ему все равно придется идти в районную поликлинику.

В развитых странах стандартный о ф и с с е м е й н о г о в р а ч а состоит как минимум из двух помещений – места, где проходит беседа с пациентом и смотровой с малой операционной, где можно сразу же оказать первую помощь, снять электрокардиографию, произвести эхокардиографию и ультразвуковое исследование внутренних органов, изучить остроту зрения, оценить глазное дно и многое другое. За рубежом офисы семейных врачей иногда находится в здании больницы или на прилегающей территории, хотя чаще в некотором отдалении от нее. Врач общей практики обычно осматривает пациентов с утра до полудня, причем, большую часть по предварительной записи, но внепланово занимается неотложными случаями. В офисе семейный врач принимает мужчин и женщин всех возрастов с различными типами недугов. Он осуществляет профилактические осмотры детей и следит за их ростом и общим развитием. Именно прач общей практики в своем офисе делает мазки из зева, влагалища, уретры, проводит кольпоскопию, осуществляет процедуры по контрацепции (введение внутриматочных спиралей), выполняет различные инъекции, промывание полостей, производит перевязки послеоперационных ран. Многие семейные врачи принимают нормальные роды, ведут будущих матерей от момента определения сроков беременности до родоразрешения, а затем заботятся о них и о их детях в послеродовом периоде. Больные часто приходят в офис своего врача с проблемами, которые, казалось бы, не входят в сферу его компетенции, например, при депрессии, усталости, тревожных состояниях или стрессах. Благодаря разносторонней подготовке и полученным навыкам семейный врач осуществляет раннюю диагностику недугов, когда их проявления еще неспецифичны.

Семейный врач (врач общей практики) Офисы городских и сельских семейных врачей в разных странах Для оборудования офиса врача общей практики минимальная необходимая сумма составляет примерно 50000$. Без льготных кредитов обойтись нельзя, а вопрос об аренде служебного помещения семейного врача и (возможно 1-2) его главных сотрудников целесообразно оформлять единым договором и на самых льготных условиях. Местные муниципальные власти должны эти затраты воспринимать как естественные и необходимые. У нас, согласно существующим требованиям, офис семейного врача должен быть оборудован не только компьютером и многочисленной аппаратурой, включая минилабораторию, но даже набором стекол для оптометрии.

Однако зачастую можно увидеть комнату, в которой в лучшем случаев имеется лишь старенький электрокардиограф. В этих случаях врач общей практики проводит обычный прием участкового терапевта и выдает одно за другим направления к узким специалистам.

Семейный врач осуществляет амбулаторный прием и посещение на дому, проведение комплекса профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий во всех возрастных группах, при всех видах заболеваний и повреждений в соответствии с квалификационной характеристикой по специальности “общая практика – семейная медицина”, оказывает экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях и травматических повреждениях, способствует решению медико-социальных проблем семьи. По соглашению семейному врачу могут быть выделены больничные койки в стационаре для ведения больных, он организует домашние и дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Постоянно пребывая рядом со своими пациентами, семейный врач предоставляет услуги, выходящие за традиционные рамки Семейный врач (врач общей практики) медицинской практики. Например, он может работать врачом школьных спортивных команд, поскольку владеет основами ортопедии и спортивной медицины, главным врачом домов медсестринского ухода (такой доктор основательно подготовлен по гериатрии) или консультантом комитета здравоохранения (хорошо осведомлен в основных вопросах эпидемиологии, социальной гигиены и организации здравоохранения).

Статистические показатели Н аряду с произошедшими в последние годы социально экономическими изменениями значительную роль в ухудшении п о к а з а т е л е й з д о р о в ь я н а с е л е н и я сыграли сокращение финансирования здравоохранения, низкая эффективность медицинских технологий и нерациональная на данном этапе система оказания медицинской помощи. Европейское региональное бюро Всемирной Организации Здравоохранения считает, что одним из основополагающих принципов функционирования системы здравоохранения является оптимизация ПМСП [Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В., 2003]. На переднем крае оказания ПМСП находится семейный врач, который не всегда оправдано привлекает к своей работе узких специалистов [Стукалова Т.И., Сквирская Г.П., 2001;


Денисов И.Н., Иванов А.И., 2003]. Это приводит к нарушению основного принципа ПМСП – непрерывности наблюдения за состоянием здоровья прикрепленного контингента. С одной стороны, консультации одного больного у нескольких специалистов способствуют дублированию обследований, политерапии, полипрогмазии, что нередко приводит к серьезным осложнениям, а с другой – частому недолечиванию, что влечет за собой хронизацию заболеваний, учащение госпитализаций, инвалидизацию. Зачастую никто не координирует, не контролирует ни диагностику, ни лечение, в связи с чем больной уподобляется «ребенку с семью няньками».

Здоровье членов семей определяется системой статистических показателей, разных в своем формировании (в зависимости от условий жизни, окружающей среды, характера гигиенического поведения, наследственности, уровня медицинской помощи, оказываемой семейным врачом) [Лапач С.Р. и др., 2002]. На ожидаемую продолжительность жизни влияет не уровень детской смертности, как это было в первой половине прошлого столетия, а смертность взрослого населения, прежде всего, от сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому разработка эффективных методов Семейный врач (врач общей практики) профилактики, прогнозирование их состояния на семейном уровне с целью предотвращения развития, прогресса и формирования осложнений имеет большое социальное значение.

По данным крупномасштабных статистических исследований в практике семейных врачей превалируют по частоте болезни органов кровообращения, на долю которых приходится примерно 80-120 на тыс. населения, костно-мышечной системы и соединительной ткани (60-90 на 10 тыс.), мочеполовой системы (50-70), новообразования (20-40), нарушения обмена веществ (20-30). Таким образом, характеристика заболеваемости населения является одним из достаточно важных факторов, определяющих основные направления развития общей врачебной практики в плане формирования приоритетных по объемам деятельности семейного врача.

В настоящее время посещаемость населением поликлинических учреждений (без стоматологических) в городах составляет примерно 6100-6200 посещений на 1000 жителей. При этом удельный вес амбулаторных посещений по поводу заболеваний составляет 60-70%, а на дому – только 25-35%, охват населения профилактическими осмотрами по подлежащим контингентам – 65-75%, осмотренных взрослых лиц и подростков на периодических осмотрах – 80-90%, детей – 50-70%. Наименьший удельный вес населения, охваченного наблюдением врачами общей практики – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (1%), болезни кожи и подкожной клетчатки (8%), уха (12%), костно мышечной (13%), мочеполовой (24%), нервной системы и системы пищеварения (26%), органов кровообращения (30%). 14% женщин в раннем послеродовом периоде ведут семейные врачи.

Международные эксперты считают, что семейные врачи должны брать на себя оказание медицинской помощи по всем диагностическим и лечебным вопросам терапии и педиатрии у 60% больных, неврологии –у 40%, акушерства-гинекологии – у 30%, инфекционных болезней – 30%, общей хирургической патологии, офтальмологии и оториноларингологии – у 30%.

Семейный врач (врач общей практики) Финансирование и медицинское страхование В условиях жестких финансовых ограничений представляется целесообразным использование принципа подушевого ф и н а н с и р о в а н и я поликлиник на прикрепленное население с элементами оплаты отдельных медицинских услуг и оплачивание по медико-экономическим стандартам (за законченный случай) стационарозаменяющие виды помощи (услуги дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторную хирургию). Важнейшее значение при внедрении общей врачебной практики имеет следующий комплекс организационных мероприятий:

этапность развития общей врачебной практики на базе поликлинического отделения больницы;

механизмы финансирования общей врачебной практики (структура подушевого норматива);

информирование городского и сельского населения о переходе на оказание медицинской помощи населению по принципу общей врачебной практики (статьи в местной газете, передачи на радио и местном телевидении), изменении механизмов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи;

определение зон обслуживания населения;

определение помещений для размещения семейных врачей;

получение (приобретение, разработка) нормативно-методической документации;

подготовка и издание приказа о переходе на оказание медицинской помощи населению по принципу общей врачебной практики и изменении механизмов финансирования амбулаторно поликлинической помощи;

приобретение оборудования для семейных врачей и медицинских сестер (по стандарту оснащения общей врачебной практики);

обучение семейных врачей и медицинских сестер;

лицензирование общей врачебной практики;

размещение амбулаторных карт закрепленного за семейным врачом населения;

подготовка планов работы врачей общей практики.

В последнее время все большую популярность в Украине приобретают мероприятия социальной защиты работников предприятий и организаций, в числе которых и м е д и ц и н с к о е с т р а х о в а н и е. Страховые компании предлагают разные страховые «продукты», связанные со страхованием здоровья или потерей Семейный врач (врач общей практики) трудоспособности. Государственное медицинское страхование обеспечивает право каждого гражданина на получение медицинской помощи. Социально-экономическое значение государственного медицинского страхования заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, к максимально возможным в современных условиях стандартам (оплата дорогих видов лечения и диагностики;

применение наиболее современных медицинских технологий;

обеспечение комфортных условий лечения и тому подобное).

Среди преимуществ, касающихся получения такого варианта медицинской помощи (медицинских услуг) перед государственными и частными системами медицинской помощи, а также ведомственной медициной, можно выделить следующие:

обеспечение большей доступности, качества и полноты, удовлетворения относительно разнообразных потребностей населения в предоставлении медицинских услуг семейным врачом, которые являются более эффективной формой в сравнении с государственным финансированием системы здравоохранения;

в случае нарушения семейным врачом медицинских услуг страховая компания может частично или полностью не оплачивать стоимость таких услуг;

никаких финансовых расчетов в больнице застрахованному лицу делать не нужно, потому что с медицинским учреждением по факту предоставления застрахованному лицу медицинской помощи (медицинских услуг) рассчитывается страховая компания.

Основная цель государственного медицинского страхования – гарантировать гражданам (застрахованным лицам) при возникновении страхового случая оплату стоимости медицинской помощи (медицинских услуг) за счет средств страховых резервов, а также финансировать профилактические мероприятия. Исходя из общей цели государственного медицинского страхования, можно выделить несколько задач:

охрана здоровья населения;

обеспечение воспроизводства населения;

развитие сферы медицинского обслуживания;

финансирование системы здравоохранения, улучшение ее материальной базы;

перераспределение средств, которые идут на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Семейный врач (врач общей практики) Особенности добровольного медицинского страхования:

оно является частью личного страхования;

оно является важным рыночным компонентом и эффективным дополнением к системе социального обеспечения, в том числе обязательного общегосударственного медицинского страхования;

в нем применяется принцип страховой солидарности, который определяется тем, что застрахованное лицо получает те виды медицинской помощи и в тех объемах, по которым был оплачен страховой платеж;

его программы могут выбираться по желанию страхователя и реализуют потребности каждого отдельного гражданина, который предусматривает для него:

экономические последствия – возмещение расходов, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

медико-реабилитационные последствия – амбулаторное или стационарное лечение, стоматологическое обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, приобретение лекарств, посещение врачей специалистов, протезирование, приобретение очков или контактных линз, расходы, связанные с беременностью и родами и тому подобное.

Концепция развития системы добровольного медицинского страхования в Украине для своей реализации требует существенного усовершенствования нормативно-методической базы:

обеспечение конкурентной среды на рынке медицинских услуг в случае принятия законодательных актов, касающихся вопросов обязательного социального медицинского страхования;

создание условий для развития добровольного медицинского страхования в качестве эффективного дополнения к обязательному социальному медицинскому страхованию, которое бы обеспечивало покрытие расходов по предоставлению медицинской помощи, сверх или в пределах объемов и уровней, определенных программами обязательного социального медицинского страхования;

усиление заинтересованности работодателей в сохранении здоровья своих работников путем установления экономических стимулов относительно средств, которые будут направляться предприятиями на добровольное медицинское страхование;

законодательное урегулирование вопроса относительно возможности юридическими лицами (работодателями) включения Семейный врач (врач общей практики) расходов по оплате страховых платежей по договорам добровольного медицинского страхования своих работников в состав себестоимости продукции;

повышение надежности страховых организаций, которые будут работать в системе добровольного медицинского страхования, путем установления требований к их лицензированию в соответствии с четко установленными критериями;

обеспечение поступления средств в систему добровольного медицинского страхования, повышение заинтересованности медицинских учреждений, работодателей и граждан, путем создания унифицированной оптимальной системы классификации и ценообразования на медицинские услуги;

обеспечение контроля по использованию единых стандартов всеми медицинскими учреждениями, которые работают в системе добровольного медицинского страхования, независимо от их ведомственной подчиненности и организационно-правовой формы.

В нашей стране происходит структурное перераспределение медицинской деятельности в интересах домашнего лечения. Речь идет о высококвалифицированном семейном враче и о деятельности, доступной каждому гражданину. Семейный врач будет работать не в поликлинике, а в семьях, непосредственно в кругу своих пациентов.

Оплату труда такого семейного врача планируется осуществлять из двух источников, как это принято в мировой практике:

государственный оклад и оклад, который зависит от количества пациентов, которых он обслуживает. Такая схема полностью приемлема для выполнения заказа государственной гарантии относительно обслуживания пенсионеров.

Подавляющее большинство населения Украины хочет иметь солидарную систему здравоохранения, которая позволяет распределять средства на медицинское обслуживание между государством и гражданами за счет или модификации бюджетной, или внедрения страховой модели и уменьшения доплат населения.

Это позволит обеспечить высший уровень качества медицинской помощи. Современная медицинская помощь семьям остается весьма ценной для рядового пациента. Главным мотивом выбора системы медицинского страхования является то, что отсутствуют опыт и успешные сценарии перехода от бюджетной системы здравоохранения (функционирует в условиях плановой экономики) к бюджетной системе в пределах рыночной экономики. Проблемы, с которыми сталкивается система семейной медицины, являются дефицит средств и неэффективность использования имеющихся Семейный врач (врач общей практики) ресурсов. Страховая модель финансирования – это система, в которой основным ее источником являются средства системы медицинского страхования.

К ним относятся:

финансирование, которое обязательно покрывает средства на семейную медицинскую помощь;

система медицинского страхования является обязательной для большинства населения;

источником средств являются взносы, размер которых не связан с уровнем рисков, и которые отделены от других налогов;

размер взносов определяется размером заработной платы;

функции плательщиков за медицинское обслуживание в семьях берут на себя медицинские фонды;

взносы, которые правительство предоставляет в интересах неработающих, обычно проводятся через медицинские фонды.

Одним из наиболее перспективных направлений усовершенствования системы здравоохранения Украины является становление и развитие семейной и страховой медицины. В тяжелой социально-экономической ситуации переходного периода желание иметь бесплатное, общедоступное и высококвалифицированное медицинское обслуживание при чрезвычайно скромных финансовых возможностях государства является невозможным. Если бесплатное и общедоступное – то невысококачественное. Малые средства, разделенные на всех, не обеспечивают высокое качество, а бесплатность не увеличивает доступность медицинской помощи.

Уценка повышает спрос на медицинские услуги, и они становятся более дефицитными. Дешевое и бесплатное становится менее доступным, чем дорогое. Стратегическим направлением в улучшении финансового состояния отрасли является многоканальное финансирование. Основной путь его реализации – внедрение общеобязательного государственного социального медицинского страхования и целевых медицинских сборов, создание управляемого рынка платных медицинских услуг. Важно также широкое привлечение средств местных организаций и отдельных граждан. Еще один принцип – обязательное участие граждан в покрытии расходов в поддержку собственного здоровья. Это стимулирует здоровый образ жизни, делает здоровье важным элементом конкуренции на рынке труда. Система финансирования социально определенного объема помощи должна быть построена по принципу общественной солидарности – богатый платит за бедного, здоровый – за больного.

Семейный врач (врач общей практики) Чтобы реализовать идею страховой медицины, уровень развития самого государства и каждого его гражданина в отдельности должен быть намного выше, чем это есть на сегодняшний день. Денег, которые выделяются страной на развитие здравоохранения, недостаточно даже для того, чтобы поддерживать его в плачевном состоянии. Конечно, при наведении порядка определяются приоритеты финансировани здравоохранения. Напрашивается один вывод: оздоравливать медицину в целом и семейное ее звено в частности можно только параллельно с оздоровлением экономики государства. Чтобы развивать семейную медицину, нужно иметь достаточно крепкую материальную базу. Особенно в сельской местности врач общей практики сталкивается с массой проблем. Это и помещение, и оборудование для амбулатории, и транспорт, и жилье.

Все это трудно создавать на ровном месте. Решение перечисленных задач требует значительных капитальных вложений. Проблема заключается еще и в том, что семейные врачи должны быть одновременно и терапевтом, и хирургом, и педиатром, и психиатром.

Деньги, которые существуют в системе здравоохранения Украины (около 4% валового продукта страны) используются нерационально. Необходимо концентрировать и разделять функции медицинских учреждений, изменить систему финансирования, когда деньги пойдут в больницу на пациента. Естественно, понятие бесплатной медицины не означает, что за нее никто не платит.

Поэтому с 2011 года в лечебных учреждениях вводится система больничных касс – своеобразный аналог страховой медицины, куда пациенты будут вносит ежемесячные взносы на лечение. В перечень бесплатных услуг входит ПМСП, где работают семейные врачи. Когда речь идет о бесплатной семейной медицины, это значит, что есть определенный гарантированный набор медицинских услуг врачом общей практики, который человек может получить бесплатно. В целом, ПМСП для населения беоплатная, но сама она изменяется как именно «семейная».

Внедрение семейной медицины как инновационного процесса в системе здравоохранения, сопровождается разработкой разнообразных моделей, каждая из которых имеет свою специфику.

Экономические расходы по внедрению института семейной медицины состоят из расходов на разработку нормативно-правовых документов, подготовку семейных врачей в высших учебных заведениях, переоборудование лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений, создание микроамбулаторий семейной медицины и отделений семейных врачей в поликлиниках, апробацию Семейный врач (врач общей практики) научно разработанных моделей внедрения общей практики, формирование программ переподготовки специалистов семейной медицины, разработку экономических методов управления семейной медициной (стандарты предоставления медицинской помощи, нормативные нагрузки, тарификация, система контроля качества и оплаты труда, прейскурант цен на лечебно-оздоровительные, диагностические, реабилитационные и другие виды медицинских услуг), агитацию и пропаганду семейной медицины среди населения.

Процесс развития общей практики обусловливает формирования нормативно-законодательной базы и надлежащего финансово-экономического обеспечения. Необходимо последующее их совершенствование с тем, чтобы обеспечить зависимость оплаты труда специалистов семейной медицины как от объема и качества предоставленных профилактических, диагностических и лечебно оздоровительных и реабилитационных услуг, так и от количества населения, которое на добровольной основе избрало себе определенного семейного врача. Материальное вознаграждение специалистов семейной медицины должно зависеть определенным образом от реализации и эффективности мероприятий первичной медико-социальной помощи на семейно-территориальных участках с учетом определенных показателей состояния здоровья и их динамики.

Финансово-экономическое обеспечение семейной медицины может осуществляться как неэкономическими (административными), так и экономическими (рыночными) методами. Принципы финансирования определяются возможностями общества и государственной политикой в сфере здравоохранения. Она должна быть направлена на децентрализацию управления, развитие самоуправления в лечебно-профилактических учреждениях и самостоятельность работников здравоохранения на правовой, договорной основе. Свободный выбор семейного врача и разделение функций создает условия для определенной конкуренции, которая способствует удешевлению стоимости медицинских услуг и более рациональному использованию средств. При переходе на хозяйственный расчет и новые условия выполнения своих обязанностей, семейные врачи могут по договоренности получать от работодателей и организаций, предприятий и страховых фондов как бюджетное, так и внебюджетное финансирование.

Предлагается в законном порядке наделить семейных врачей правом при наличии минимального по численности личного реестра прикрепленных граждан выходить из поликлиники и переходить на самостоятельное финансирование. В этих случаях общая врачебная Семейный врач (врач общей практики) практика будет становится юридическим лицом со своими правами.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.