авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Ю.В.Думанский О.В.Синяченко Г.А.Игнатенко СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ (ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ) 1 УДК ББК Думанский Ю.В., Синяченко О.В., ...»

-- [ Страница 2 ] --

Главным инструментом такой деятельности предполагается соответствующий договор на обслуживание с близлежащими лечебно профилактическим учреждением. Пока не осуществляется финансирование врачей общей практики по реестру прикрепленного населения, по просчитанным гендерным и возрастным нормативам.

Предлагается сделать семейного врача частично финансово ответственным за обслуживание своих прикрепленных по другим секторам оказания медицинской помощи (стационарное лечение, вызовы бригад скорой помощи и т.д.). На основе анализа региональных затрат при обработке персонифицированного учета оказанной медицинской помощи вывести средневзвешенные проценты, а именно средства, которые целесообразно передавать семейным врачам в частичное фондодержание с каждого из секторов.

Обсуждается вопрос, что такая разбивка нужна будет и для каждой из возрастных групп.

Опыт многих стран показал, что чем ниже находится планка ПМСП, тем более затратна и менее эффективна вся система здравоохранения [Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В., 2003]. Если в странах СНГ каждый второй пациент, обратившийся к семейному врачу за медицинской помощью, направляется к узким специалистам, то в развитых государствах 80% больных начинают и заканчивают лечение в амбулаторных условиях. Подчеркнем, что врач узкого медицинского профиля часто направляет пациента на дополнительную консультацию к другому узкому специалисту, который в свою очередь может направить далее. Это становится обычным делом в отношении платежеспособных пациентов. Такие врачи порекомендует дополнительное обследование, в большинстве случаев не имеющее особой необходимости, и свое лечение, что несомненно увеличит финансовые расходы пациента. В итоге у пациента «голова идет кругом» от того количества назначений и денежных расходов на свое лечение и, как правило, из всех назначений практически ничего не выполняется. Если пациент по собственной инициативе будет «бегать» только по всем узким специалистам, то это пустая трата времени и денег. Таким путем он никогда не решит проблему своего здоровья.

В отличие от остальных медработников семейный врач не заинтересован в болезни, ведь чем реже болеют его подопечные, тем более качественнее оценивается работа и на более высокий гонорар можно претендовать. Врач общей практики поможет сохранять не только здоровье членов семей, а и их финансы. Профилактика Семейный врач (врач общей практики) заболеваний обходится дешевле лечения, а терапевтические мероприятия на ранних стадиях менее накладны по бюджету. Даже если возникает необходимость в консультации узкого специалиста или госпитализации, семейный врач направит и сопроводит в нужное учреждение, толково объяснит развитие болезни. Не будет «отфутболивания» от специалиста к специалисту, забора ненужных анализов, назначения «дополнительных» медикаментов.



С целью улучшения диагностики и предоставления своевременной адекватной медицинской помощи семейные врачи нуждаются в разработке специальных алгоритмов, основанных на научных понятиях и применяемых лишь на первичных этапах.

Семейная медицина имеет уникальный контингент пациентов.

Семейный врач (как лицо первого контакта пациента с медициной) имеет дело с огромным разнообразием патологических состояний, в большинстве на ранних стадиях. Большое количество заболеваний на начальных стадиях имеют моносиндромную симптоматику или протекают «под маской» других патологических состояний. В результате этого решение, принятое на этапах первичной помощи при ограниченных возможностях, может абсолютно отличаться от решения на последующих этапах.

Отличительной чертой семейной медицины является множество охватываемых ею аспектов. Такие немедицинские аспекты, как культурологический, профессиональный, экономический, деонтологический, социальный, влияют на диагностический и лечебный подходы, а, следовательно, и на конечный результат лечения. В настоящее время семейные врачи работают, опираясь на определенные моральные и этические нормы. При этом постоянно увеличиваются экологические и социально-экономические проблемы, что изменяет течение заболеваний, приводит к частому появлению атипичных симптомов и форм болезни. Семейный врач в результате длительных взаимоотношений с пациентом получает отчетливое представление о влиянии семьи, наследственности и огромного количества других составляющих (общественная изоляция, иммиграция, безработица, изменения окружающей среды) на состояние здоровья человека и течение заболевания.

Характерной чертой семейной медицины является взаимосвязь с обществом и ответственность перед ним. Семейная медицина направлена не только на отдельных пациентов, но также должна заботиться о здоровье всего общества. При ограниченном бюджете ей необходимо устранить как можно больше медицинских проблем для как можно большего количества пациентов. Для достижения этой Семейный врач (врач общей практики) цели нужно оценивать баланс стоимости и эффективности диагностических и терапевтических манипуляций, изучать влияние разных социально-экономических факторов на объем медицинских услуг, проводить поиск самых эффективных профилактических мероприятий.

Семейный врач – это больше, чем специализация, это двигатель здравоохранения, который является одновременно психологом и советником в тяжелых жизненных ситуациях, а часто единственным лицом, которому может довериться тяжелобольной пациент. В обязанности семейного врача входят направление пациентов к соответствующим специалистам и исправление ошибок коллег, работающих в стационарах. Семейный врач является буфером между пациентом и клинической медициной, в целом “барометром” настроения общества. Среди контингента людей, имеющих относительно высокий финансовый доход, дополнительные платные медицинские услуги семейных врачей пользуются сравнительно большим спросом. Нашел отражение и принцип ЗОЖ среди обеспеченных групп населения, каогда большее внимание к своему организму определяет увеличение частоты посещения этими людьми своих врачей общей практики.





Основной целью деятельности семейного врача является предоставление первичной медико-санитарной помощи всем членам семьи в соответствии с сертификатом деятельности. Спектр услуг, который предоставляет семейный врач, включает общую профилактику, диагностику, лечение наиболее распространенных болезней у пациентов независимо от их возраста и пола, предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи, реабилитацию пациентов, “малую хирургию” и выполнение определенных медицинских манипуляций. В процессе организации семейной медицины и принятия управленческих решений руководители медицинских учреждений должны учитывать то, что деятельность врача общей практики имеет ряд существенных отличий. К обязанностям семейного врача относится предоставление консультативной помощи семье по разным вопросам. Семейный врач является одновременно и врачом, и социальным работником. Эту специфическую для общепрактической медицины функцию называют социально посреднической. Существенным отличием семейного врача от участковых терапевтов является то, что, направляя своих пациентов к “узким” специалистам, они не передают их на лечение другим врачам, выполняя “диспетчерскую функцию”, а лишь пользуются Семейный врач (врач общей практики) их услугами и продолжают все время вести динамическое наблюдение за больными.

Расширение диапазона функций врача общей практики происходит за счет введения дополнительных видов и объемов медицинской помощи из узкопрофильных направлений (например, хирургические и неврологические заболевания), а также за счет расширения контингентов, которые ими обслуживаются, предоставление медицинской помощи не только взрослому населению, но и детям, и подросткам. Общепрактическая медицина существенно отличается и от узкопрофильных клинических специальностей. Ее специфика заключается во всеобъемлющем (соматическом, психическом, социологическом) консультировании и обслуживании людей, как больных, так и здоровых, а обязательным условием и особенностью такого типа медицинской помощи является длительность связей между врачом и пациентом.

Не исключено, что не за горами времена, когда наступит бум открытия частных семейных офисов. Исследователи этой проблемы сомневаются, что заработная плата врачей общей практики в поликлиниках вырастет пропорционально их должностным обязанностям и, как следствие, они начнут открывать свои собственные медицинские кабинеты. Естественно, что для этого потребуются большие капиталовложения, однако люди, истосковавшиеся по нормальному медицинскому обслуживанию и имеющие деньги, пойдут лечить себя и своих родственников именно туда. В крупных городах уже имеются такие хозрасчетные клиники, где соответственно есть не только высококвалифицированные специалисты, но все необходимое оборудование. Понятно, что лечиться здесь пока не всем по карману, но это только на первый взгляд. Например, семья из четырех человек должна выложить (условно в долларовом эквиваленте) 400$, а заплатив их, вам уже больше не надо в течение года вкладывать еще какие-то дополнительные средства. В эту сумму обычно входят визиты к семейному врачу, все необходимые анализы, лечение у узких специалистов и некоторые другие услуги. Если подсчитать, каковы будут финансовые потери и организационные сложности при болезни хотя бы одного члена семьи, то в противном случае, эта сумма уже покажется не такой высокой. Обращаясь в частную семейную клинику, пациент получает еще одно преимущество – у него появляется возможность самому выбрать врача себе, своему ребенку и/или родственникам.

Уже существуют х о з р а с ч е т н ы е объединения врачей общей практики, которые за определенную плату могут представить целый ряд услуг своим коллегам и их пациентам, хотя в этом теряется весь Семейный врач (врач общей практики) смысл как таковой специальности именно семейного врача. В программу подобных услуг входят оказание лечебной помощи больным на дому, круглосуточная информационно-справочная служба телефонной поддержки, динамический мониторинг состояния здоровья пациента, профилактическая работа в семье по вопросам оптимизации ЗОЖ, режима труда и отдыха, оформление медицинской документации и рецептов (кроме льготных), организация консультаций врачей различных «узких» специальностей в медицинских учреждениях, контроль лечебно-диагностического процесса при выполнении обследований, сопровождение и представление интересов клиента (пациента) в лечебных учреждениях, сезонная вакцинация против гриппа, проведение некоторых инструментальных методов исследования на дому (например, электрокардиографии), патронаж медицинской сестры на дому, забор и доставка материала для лабораторных исследований, их выполнение в объеме общеклинических анализов, обеспечение лекарственными препаратами больных на период заболевания, консультация медицинских документов. К дополнительным услугам относятся: 1) формирование индивидуальной программы медицинского обслуживания;

2) организация лечения или обследования (амбулаторного, стационарного, санаторно-курортного, высокоспециализированного);

3) организация вызова на дом платной бригады специализированной скорой медицинской помощи и узких врачей-специалистов;

4) выполнение плановой вакцинации членов семей;

5) осуществление круглосуточной мобильной связи с семейным врачом-куратором;

6) проведение круглосуточного дистанционного электрокардиографического контроля;

7) организация консилиумов и консультаций (в том числе зарубежных специалистов) по программе «телемедицина»;

8) организация «стационара на дому», транспортировки больного, условий «повышенной комфортности» в стационаре (дополнительное оснащение палаты, персональный медицинский пост, индивидуальное питание и пр.);

9) организация лечения больных за рубежом;

10) формирование аптечки офиса (для корпоративных клиентов);

11) перевод медицинских документов на основные европейские языки.

Техническое обеспечение П рограмма развития общей врачебной практики регламентирует создание не только нормативной, а и материально-технической составляющей преобразования Семейный врач (врач общей практики) современных медицинских учреждений первичного звена. Вполне понятно, что семейный врач должен быть хорошо технически о с н а щ е н. Вместе с тем, номенклатура и техническая основа отечественного медицинского оборудования для использования в практике семейной медицины оставляет желать лучшего. Развитие медицинских приборов ограничено еще больше в связи с жесткими требованиями, которые предъявляются к аппаратуре медицинского назначения для применения в домашних условиях. Все медицинское оборудование семейного врача должно быть безопасным при использовании на дому, относительно дешевым, простым в эксплуатации, иметь небольшие габариты и массу, но одновременно обеспечивать максимальную эффективность. Более высокие требования к медицинским приборам для врача общей практики напрямую связаны с необходимостью обеспечения выполнения им его прямых задач – диагностики, лечения, реабилитации и профилактики.

Стандартные сумки семейного врача с инструментарием и оборудованием В настоящее время различные фирмы-производители выпускают специальные сумки, укомплектованные специальными наборами для работы врачей общей практики. К ним относятся сумки-саквояжи семейного врача с наборами «НИВсс-01», «НВОП-01-Мединт», «Родкар», «Practic-Heine», «Professional» и др. Перечисленные сумки врачей общей практики имеют стетоскоп (фонендоскоп), тонометр, молоток невролога, секундомер, клизму (малую спринцовку), глюкометр с набором тест-полосок, медицинский термометр, желудочный зонд, металлические и одноразовые шпатели, гортанные щипцы, тупоконечные ножницы, анатомический, хирургический и ушной пинцеты, пикфлоуметр, офтальмоскоп, лобный рефлектор, ушную воронку, носоглоточное зеркало, скальпель, устройство для проведения искусственной вентиляции легких (типа УДР), катетер (канюлю) для периферических вен, жгуты кровоостанавливающие и для внутривенных инъекций, детскую манжетку, лейкопластырь, различные шприцы, пипетки, перевязочный материал (бинты, вату, Семейный врач (врач общей практики) дезинфицирующие и стерильные салфетки), нестерильные одноразовые перчатки, хирургические одноразовые маски, держатель инфузионных флаконов, мензурку, гипотермический пакет, диагностический фонарик, сантиметровую ленту, вкладыш для ампул. Сумки семейного врача снабжены малогабаритными тонометрами «OSZ-3-EASY/MEMO/PRO»

или «OSZ-5-EASY/MEMO/PRO» («Welch Allyn Inc.», США). Семейные врачи зачастую сами укомплектовуют кейс-сумки необходимыми индивидуально для их практики медицинскими инструментами и принадлежностями. Специально для расположения в офисах семейного врача выпускаются стационарный лазерный анализатор микроциркуляции крови «ЛАКК-ОП» и сканер «MyLab-40».

Понятно, что для работы семейного врача, особенно в сельской местности, необходим транспорт. Такие специальные автомобили уже имеются (в России планируется всех врачей общей практики обеспечить отечественным внедорожником УАЗ-31622). Еще известный герой «Золотого теленка» Ильи Ильфа (И.А.Файнзильберга) (1897-1937) и Евгения Петрова (Е.П.Катаева) (1902-1942) сказал крылатую фразу «Автомобиль – не роскошь, а средство передвижения», не предвидя, что со временем это станет напрямую адресовано руководителям службы семейной медицины.

Автомобильный транспорт семейных врачей в разных странах Современная медицина настолько усложнилась, что одному семейному врачу крайне сложно запомнить синдромы и симптомы всех заболеваний, а тем более проанализировать их. Оперируя в процессе синдромной диагностики признаками заболевания, любой семейный врач должен ежедневно решать диагностические и лечебные задачи на грани реальных возможностей. Это диктует необходимость создания АСУ процессами профилактики, диагностики и реабилитации объектов наблюдения в семьях. АСУ предусматривает медицинскую экспертную систему, создание базы данных и базы знаний, а также управляющего комплекса. База данных процесса диагностики формируется на основании заполнения диагностической карты в процессе диалога. В целях адаптации к Семейный врач (врач общей практики) реальным условиям медицинская экспертная система работает в режимах неотложной и плановой помощи. Семейный врач может распределить в базе данных заболевания по этиологии, ведущему синдрому, анатомическому субстрату, внешним проявлением заболевания, его видам, вариантам (разновидностям), фазам (этапам развития), наличию осложнений и сопутствующей патологии.

Использование АСУ позволяет врачу унифицировать процесс наблюдения в семьях, индивидуализировать терапию.

Как правило, после назначения методов лечения в домашних условиях некоторые приборы приобретаются пациентом лично, поэтому работа с медицинской аппаратурой для семейной медицины должна быть интуитивно понятной для всех взрослых членов семьи.

Исходя из указанных проблем эксплуатации медицинского оборудования в рамках общей практики, к ним предъявляются следующие ключевые т р е б о в а н и я :

обеспечение лечения и профилактики распространенных социальных заболеваний в обществе по всем существующим медицинским профилям;

доступность медицинского оборудования для семейного бюджета;

легкость и простота эксплуатации для пациентов младшей и старшей возрастной группы;

высокая безопасность и устойчивость к физическим и химическим воздействиям.

Аппаратура семейного врача Слева направо: электротермометры, ультразвуковой сканер, анализатор крови, тонометры В цивилизованых странах многие семейные врачи убеждают своих пациентов с простыми вопросами обращаться через Интернет.

После сканирования всех историй болезни обслуживаемых больных имеется постоянный доступ к рентгенограммам, компьютерным томограммам, эхокардиограммам и т.п. с компьютеров в офисе Семейный врач (врач общей практики) семейного врача и его дома. Синхронизация и резервное копирование информации обычно осуществляется при помощи интернет-сервисов «Carbonite» и «Dropbox». Еще одна специальная программа облегчает получение врачом общей практики платежей от страховых компаний.

Веб-сайты семейных врачей позволяют пациентам через Интернет записываться на прием (а число таких лиц уже достигает 70%), узнавать результаты анализов и заказывать лекарства, что позволило сократить количество телефонных звонков на 30–50 в день или втрое. Если раньше семейные врачи платили зарплату специально выделенным сотрудникам, принимающим телефонные звонки, то сейчас врачи с этой работой справляется сами. Приходится, правда, учить или переучивать пациентов, а те должны иметь соответствующую компьютерную технику, но для высокоразвитых стран это не является большой проблемой. Семейные врачи говорят: «Когда мы реорганизовали свою практику то были так же потрясены, как в тот момент, когда впервые открыли дверь своего врачебного кабинета».

Существенным моментом в управлении семейной медициной является то, что телемедицина и другие информационные технологии электронного здравоохранения начинают играть ключевую роль [Добрин Б.Ю., Рыкова Н.Б., 1996;

Владзимирский А.В., 2005]. Четко определено, что врач общей практики в своей медицинской деятельности обязан при наличии компьютерной техники пользоваться медицинскими телетехнологиями. Телеконсультация, телемониторинг, дистанционное обучение, стали неотъемлемой частью специальности семейная медицина, которая на этапе реформирования системы здравоохранения признана приоритетной.

Именно использование системы дистанционной фиксации и трансляции физиологических параметров, наблюдение и контроль в реальном времени, телеконсультирование пациентов, дали возможность поднять семейную медицину на новый качественный уровень. Стали доступными круглосуточные врачебные консультации, почти непрерывные профилактические мероприятия, длительный мониторинг, контроль и экстренная коррекция ключевых параметров жизнедеятельности. Управленцы обязаны овладеть медицинскими телетехнологиями, а руководители медицинских учреждений должны внедрить современные информационные технологии в деятельность семейных врачей.

Т е л е м е д и ц и н а – медицинское направление, основанное на использовании телекоммуникаций для адресного обмена медицинской информации между специалистами с целью повышения качества и доступности диагностики лечения. Термин «телемедицина», Семейный врач (врач общей практики) введенный в 1970 году T.Bird и в 1974 году R.Mark, объединяет множество телекоммуникационных и информационных методов, применяемых в здравоохранении, а также их разнообразные клинические приложения. Существует несколько десятков определений телемедицины, отличающихся как по степени детализации ее характеристик, так и по содержанию включаемых в нее технологий и направлений. Одним из терминалов (целевых точек) системы телемедицины обязательно должен быть пациент. Чаще телемедицину определяют как использование телекоммуникаций для предоставления медицинской информации и услуг, как «нечто среднее» между простым обсуждением клинического случая двумя врачами по телефону, и проведением интерактивной видео консультации между медицинскими центрами разных стран с использованием спутниковой связи.

Телемедмицина в практике семейного врача Еще в 1988 году на конгрессе терапевтов в Германии был поднят вопрос о необходимости широкого внедрения компьютерной техники в практику семейных врачей [Demling L., 1988)]. Сейчас ежегодно увеличивается количество компьютерных обучающих и контролирующих программ, предзназначенных для уже работающих семейных врачей и студентов – будущих врачей общей практики [Barnhart A. et al., 2010]. В последние годы все шире семейные врачи в своей повседневной практике с целью получения консультаций коллег используют телефонную связь, факс и Интернет [Rouf E. et al., 2008;

McKinstry B. et al., 2010]. Нужно отметить, что постоянно контролируется качество таких консультаций и последущее число сделанных врачами общей практики профессиональных ошибок, причем чаще всего признается вполне удовлетворительным, отвечающим всем требованиям современной телемедицины [Lande R.G. et al., 2010]. В Японии врачи общей практики сейчас проводят телеэхографические исследования непосредственно на дому, где находится больной, и передают через систему Интернета полученную информацию к специалисту-консультанту в больницу [Yoshinaga T. et al., 2009].

Семейный врач (врач общей практики) В 1997 году Всемирная Организация Здравоохранения ввела несколько более широкое понятие — медицинская телематика, означающий деятельность, услуги и системы, связанные с оказанием медицинской помощи на расстоянии посредством информационно коммуникационных технологий, направленные на содействие развитию здравоохранения, осуществление эпидемиологического надзора и предоставление медицинской помощи, а также обучение, управление и проведение научных исследований в области медицины. Необходимо отметить, что попытки использования каналов связи для оказания медицинской помощи на расстоянии предпринимались еще в первой четверти XX века. Так, в Швеции в 1905 году была осуществлена передача сигнала электрокардиограммы по телефонным линиям связи, а с 1922 года по радиоканалам проводились медицинские консультации моряков, находившихся в плавании. В 1959 году в США осуществлена телевизионная консультация психического больного, в том же году в Канаду было передано изображение флюорограммы легких больного.

Успехи телемедицины в практике семейного врача будут определяться уровнем развития систем связи и вычислительной техники. Уже сегодня они позволяют зарегистрировать любое изображение в компьютере, приготовить его для пересылки, передать за разумное время, а если нужно, то и в реальном масштабе времени, на любое расстояние, принять и расшифровать эту информацию практически без потери качества и представить для обсуждения. За последний период значительные достижения телемедицины в работе врачей общей практики обусловлены тем, что на смену аналоговому телевидению пришли цифровые каналы передачи информации, широкое распространение получили глобальные сетевые коммуникации. Вместе с тем, многие информационные, методологические, организационные, технические и финансово экономические аспекты еще остаются нерешенными. Более того, локальные решения этих вопросов становятся все более дорогими, а потому и малоперспективными в отношении широкого использования в практике семейного врача. В целом требуется значительно больший масштаб в постановке этой проблемы, поскольку только при этом можно обеспечить технически обоснованные и одновременно социально и экономически приемлемые решения.

Телемедицина остается, в первую очередь, дистанционной диагностикой заболеваний, но ее потенциальные возможности для врачей общей практики значительно шире. Сетевые технологии предоставляют возможность передачи медицинской документации семейным врачом при экстренной госпитализации больного в клинику и семейному врачу после Семейный врач (врач общей практики) выписки пациента из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях, оперативного решение вопросов страхования и оплаты, повышения квалификации общепрактикующих врачей и медицинских сестер, внедрения новых методов диагностики и лечения в практику семейного врача, проведения дистанционных медицинских консультаций и консилиумов узких специалистов. Первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы для работы семейных врачей, стала Норвегия, где имеется большое количество труднодоступных в рамках оказания медицинской помощи мест.

Европейское сообщество финансирует международные проекты, нацеленные на развитие различных аспектов телемедицины для семейного врача (например, проект HOMER-D). Главной задачей этих проектов является развитие методов медицинской информатики, нацеленных на регистрацию и формализацию медицинских данных, их подготовку к передаче и приему. Разрабатываются и испытываются алгоритмы сжатия информации, стандартные формы обмена информацией как на уровне исходных данных (изображений, электрических сигналов, например электрокардиограмм, и т.д.), так и на уровне истории болезни.

Телемедицина связана с развитием глобальной сети Интернет, через которую можно осуществлять все задачи, которые ставятся семейным врачом. Однако отсутствие гарантированной полосы пропускания между участниками телеконсультации приводит к замедлению передачи визуальной информации и ограничению в передаче аудиоинформации (вплоть до практической невозможности общения и передачи видеофрагментов ввиду их большого объема).

Кроме того, Интернет является открытой сетью, а передача медицинских данных пациентов и их обсуждение в открытом для всех режиме является с правовой точки зрения недопустимым. Введение строгой защиты информации связано с необходимостью соблюдения конфиденциальности медицинской (личной, о пациенте) информации.

Использование Интернет и телекоммуникационных технологий стало неотъемлемой частью практики семейных врачей. Выборочный опрос американских врачей общей практики показал, что 89% из них регулярно пользуются Интернет для пополнения своих знаний, повышения эффективности работы, контактов с пациентами и коллегами узких специальностей. Информация из Интернет в определенной мере влияет на диагнозы, которые ставят семейные врачи, и на выбор лекарств, которые прописывают обслуживаемым больным.

Вполне понятно, что телемедицина не заменяет семейного врача и не является ему альтернативой, а повышает эффективность работы такого Семейный врач (врач общей практики) общепрактикующего специалиста и расширяет его возможности находиться в самом центре севременной медицинской науки.

Формированию практических навыков семейных врачей помогают алгоритмы отбора для медицинской телетехнологии, действий абонента, во время организации и осуществления медицинской телеконсультации, создания телемедицинской истории болезни и тому подобное. Определенное внимание уделяется работе с медицинской документацией, ее подготовке к телеконсультированию.

Использование телемедицины в практике семейного врача имеет три основных направления деятельности: 1) семейный врач – пациенты (домашняя телемедицина, телеконсультирование, телепатронаж, телеконтроль);

2) семейный врач – медицинские заведения второго и третьего уровней (телеконсультирование, телемониторинг);

3) пациенты – медицинские заведения второго и третьего уровней (телемониторинг). Реализация медицинских телетехнологий возможна при условиях материально-технического, технологического, мотивационного и психологического обеспечения, которое должно быть достигнуто путем кропотливой, целеустремленной работы с врачами общей практики – семейной медицины и с населением. К препятствиям, которые ограничивают распространение телемедицины, относятся ресурсные вопросы, касающиеся наличия компьютерной техники, проблемы технической подготовки персонала, отсутствие психологической подготовки как семейных врачей, так и населения к таким медицинским услугам. Эти обстоятельства усугубляются низкой мотивацией к использованию телемедицины в общей практике. Комплексный подход к обучению семейных врачей телемедицине будет способствовать формированию прогрессивного взгляда на организацию ПМСП населению.

Бывают случаи, когда пациенты семейному врачу звонят по мобильным телефонам в нерабочее время, чтобы получить срочную медицинскую консультацию, или пользуются электронной почтой сети Интернета. Конечно, общение в таком режиме не может заменить непосредственное общение с врачом общей практики, но хорошо зная больного, допустимы необходимые рекомендации. Кроме того, этим успокаивается пациент, понимая, что его семейный врач всегда рядом.

Доказательная медицина Е ще в ХІІ столетии персидский поэт, создатель известного «Синдбад-Наме» Муххамед Аззахири Ас-Самарканди писал:

«Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее». Однако часто на Семейный врач (врач общей практики) первых этапах манифестации патологического процесса предварительный диагноз у семейного врача вызывает определенные трудности. В таких ситуациях французский философ и писатель Д.Дидро (1713-1784) врачам давал следующее наставление: «Что такое истина? Соответствие наших суждений созданиям природы. … Неизменно помни, что природа не Бог, человек – не машина, гипотеза – не факт». Сомнения и вопросы, очередные вопросы и снова сомнения – такова уж профессиональная деятельность врача! «Умение ставить разумные вопросы есть уже важный и необходимый признак проницательности», как говорил немецкий философ И.Кант (1724-1804).

Американский писатель И.Вашингтон (1783-1859) как-то заметил, что «ничего на свете не добывается с таким трудом, как истина». Добавим от себя: «как истинность диагноза в практике семейного врача». Философское ее понятия интенсивно обсуждается на протяжении многих столетий. Итальянский поэт Ф.Петрарка (1304 1374) писал: «В делах спорных суждения различны, но истина всегда одна». Французский философ, писатель, математик и физик Б.Паскаль (1623-1662) по поводу истины как таковой имел свои взгляды:

«Изучая истину, можно иметь троякую цель: открыть истину, когда ищем ее, доказать ее, когда нашли, отличить от лжи, когда ее рассматриваем… Истина так нежна, что чуть только отступил от нее, впадаешь в заблуждение, но и заблуждение это так тонко, что стоит только немного отклониться от него и оказываешься в истине».

В общей практике постоянно возникают вопросы о том, что ожидает пациента. Семейный врач и пациент хотят знать, что может произойти, в какие сроки наступит выздоровление (или смерть), насколько можно изменить течение болезни, какие возможны осложнения и в какие сроки они могут произойти. Семейных врачей, в отличие от врачей-клиницистов, больше интересует зависимость заболеваемости (вероятность развития заболеваний) среди членов семьи. Любого человека интересует не только перспектива развития болезни, которой страдает он или его родственник, но и перспектива возникновения нового заболевания. Не всегда пациент пытается задать вопрос о п р о г н о з е, если он опасается его услышать, да и семейному врачу не всегда легко говорить о плохом прогнозе.

Поэтому семейные врачи в отдельных случаях не озвучивают прогноз, хотя они не имеют право о нем не знать. Прогноз – более важная часть знания о заболевании, которым владеет семейный врач.

Доказательная медицина позволяет решать проблемы прогноза на надежной, методически жесткой основе.

Семейный врач (врач общей практики) Доказательная медицина – это разновидность общей медицинской практики, которая отличается применением в лечении только таких вмешательств, польза от которых доказана в научных исследованиях [Власов В.В., 2001;

Гринхальх Т., 2004;

Флетчер Р. и др., 2004;

Колесник Н.А. и др., 2006;

Ковальова О.М. та інш., 2007]. Доказательная медицина предусматривает добросовестное использование наилучших современных методик для лечения каждого пациента. Она основана на доказательствах, что предполагает поиск сравнения, обобщения и распространения полученных доказательств для использования в интересах больных. Основой доказательной медицины об эффектах медицинских технологий являются данные, полученные в контрольных клинических исследованиях, тщательным образом спланированных и проведенных по единой методологии. На основе данных доказательной медицины формируется система стандартов, которые призваны улучшать и контролировать качество деятельности семейного врача.

Стандарт – принятый пример правильности, совершенства или какого то определенного уровня качества. Современным принципом стандартизации является использование клинического протокола диагностики и лечения заболеваний, который содержит порядок и совокупность всех видов медицинской помощи, эффективность которых научно доказана. Внедрение медицинских стандартов на основе данных доказательной медицины является основой повышения качества медицинской помощи, основанной на принципах семейной медицины.

Главный постулат доказательной медицины – каждое решение семейного врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач общей практики может обращаться к разным источникам информации (учебники, научные книги, статьи, советы коллег и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации.

Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из анатомии, биохимии, физиологии и других областей знания и опыта, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы.

Другой важнейший принцип доказательной медицины таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем Семейный врач (врач общей практики) больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт был получен.

При обсуждении принципов доказательной медицины можно услышать возражение, что они ставят под сомнение значение медицинских знаний, накопившихся тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы: 1) вмешательства с очевидной эффективностью (например, наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки и т.п.);

2) вмешательства с неочевидной эффективностью (к примеру, использование лекарственных препаратов). Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы проводятся научные исследования в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента (одновременное исследование опытной и контрольной групп лиц, случайное распределение лиц в группы, объективная оценка эффекта). Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными.

Доказательная медицина ставит перед семейным врачом решение следующих заданий: 1) стандартизировать деятельность врачей общей практики на принципах доказательной медицины;

2) повысить эффективность терапии острых заболеваний и синдромов (неотложных состояний), стабилизировать длительную ремиссию хронических заболеваний, уменьшить летальность и улучшить качество жизни пациентов;

3) повысить безопасность лечения и снизить риск появления осложнений и ухудшения течения заболевания путем рационального назначения лекарственных средств и методов лечения;

4) оптимизировать экономическое обеспечение лечения, отдавая преимущество менее дорогим и, в то же время, достаточно эффективным лекарственным средствам и методам диагностики.

Вопросы пациента о прогнозе требуют от семейного врача найти доказательную информацию о результате заболевания, критически оценить и предоставить ее пациенту в понятной форме.

Оценка “факторов риска” позволяет разработать методы профилактики, прогнозирования развития болезней и их лечения.

Если исследуемый признак связан с развитием событий в следующем временном отрезке, то это соответствие может использоваться для прогнозирования будущих событий. В практике семейного врача наибольшей силой, которая прогнозируется, обладает диагноз.

Семейный врач (врач общей практики) Именно характер болезни лучше позволяет прогнозировать последующие события. Наиболее важной целью прогнозирования является выживание, хотя этот показатель подходит лишь для острых болезней и травм.

Книги по доказательной медицине для семейных врачей Возможность распределения пациентов с разным прогнозом – важнейший критерий эффективности диагностического исследования, основное направление выделения вариантов болезни и новых самостоятельных заболеваний. В случаях, когда у болезни нет вариантов с разным прогнозом, семейный врач основывает свой прогноз на определении стадий болезни. Имеет значение скорость перехода к следующим стадиям. При острых состояниях наиболее надежным методом прогнозирования результатов болезни или травмы является прогнозирование на основании выраженности изменений в состоянии организма. В случаях тяжелых изменений метаболизма и нервной системы достоверность смерти резко повышается. Прогноз для пациентов, которые получают лечение, является одновременно показателем эффективности лечебных мероприятий. Нужно иметь в виду, что болезни со временем могут трансформироваться (трансформация проявлений болезни может быть следствием изменений в течении заболевания), а трансформация проявлений болезни может стать результатом изменений диагностических технологий.

Растет роль д о к а з а т е л ь н о с т и и о б ъ е к т и в н о с т и в медицине, которая стала основой для существенной стандартизации практики семейного врача. Такой подход является обоснованным, Семейный врач (врач общей практики) целесообразным, полезным. Акцент деятельности семейного врача в будущем будет направлен на индивидуализацию клинических подходов, которые становятся необходимыми в тяжелых диагностических случаях, при наличии множественной сочетанной патологии. Именно в таких ситуациях медицина становится действительно искусством, а семейный врач – художником. Конечно, каждый семейный врач, который решил прийти в своей профессии к этим вершинам, должен постепенно пройти ступени роста: знание – умение – профессионализм – творчество – совершенство. Тот, кто не имеет достаточных знаний и навыков, не может претендовать на профессионализм, а непрофессионал не имеет право на творчество. С таких позиций подходы к пациентам становятся все чаще необходимостью. Для семейного врача выделяются специальные диагностически-лечебно-профилактические подходы в особых группах пациентов: детей, подростков, лиц старшего возраста, женщин в случаях наличия той или другой сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет и тому подобное).

Первоочередное значение в практике семейного врача имеют половые особенности, отличия течения разных заболеваний, что стало основой для формирования гендерных (половых) подходов к лечению и реабилитации больных. Особенное развитие в практике семейного врача приобрели гендерная кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, ревматология, эндокринология поскольку отличия в факторах риска, клинических проявлениях, диагностических и лечебных подходах у мужчин и женщин наиболее выражены у такой категории пациентов.

Всегда нужно достичь с о г л а с и я (“подчинения”) пациента, когда он будет полностью выполнять последующие рекомендации семейного врача (“коммуникация семейный врач – пациент”). Это центральное звено для достижения удовлетворенности семейного врача и больного течением диагностического и лечебного процессов, которые оказывают решающее влияние на всестороннее наблюдение за пациентом и его родственниками. Эффективные коммуникации делают вклад в компетентность врача и его ощущение уверенности в себе. К наиболее важной причине отсутствия или недостаточного согласия относится ограниченная доступность семейного врача для пациента и родственников.

В доказательной медицине семейный врач использует категории и уровни достоверности: 1) класс I – наличие доказательств и/или единственного мнения экспертов, что данный метод диагностики и лечения целесообразен, полезен, эффективен;

2) Семейный врач (врач общей практики) класс ІІ – наличие противоречивых доказательств и/или расхождения мнений экспертов о пользе и эффективности метода диагностики или лечения (класс IIa – преобладают доказательства, класс IIb – недостаточно подтвержденные доказательства);

3) класс ІІІ – имеются доказательства, что метод диагностики и лечения не является полезным. Уровни достоверности: А – высокая, В – умеренная, C – ограниченная, D – отсутствует. Принимая решение, семейный врач должен учитывать принципы и результаты доказательной медицины, собственный опыт, индивидуальные особенности течения заболевания, у конкретного больного. В ряде случаев врач общей практики может использовать: а) разные препараты одной группы;

б) в возрасте пациентов свыше 40 лет решать, какую основную болезнь нужно лечить на данном этапе течения заболевания;

в) не применять препараты, которые предусмотрены доказательной медициной, в случае наличия противопоказаний у конкретного пациента;

г) невзирая на рекомендации доказательной медицины, не применять препараты, к которым развилась резистентность.

ДНЕВНОЙ И ДОМАШНИЙ СТАЦИОНАРЫ О сновними направлениями деятельности больницы являются: 1) совершенствование развития первичной медико-санитарной помощи, основанной на принципах семейной медицины;

2) расширение и усовершенствование малозатратных форм предоставления медицинской помощи семейным врачом (дневные и домашние стационары);

3) эффективное использование кадрового потенциала семейных врачей;

4) повышение доступности и качества медицинской помощи, продолжение внедрения семейным врачом стандартов и протоколов в лечебно-диагностический процесс.

“Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому” ведется в амбулаторно-поликлинических учреждениях, где предусмотрены дневные или домашние стационары.

Она заполняется на каждого больного, поступающего на лечение в дневной стационар. Паспортная часть карты заполняется согласно паспортных данных или со слов больного. В карте семейный врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, которые выполняют назначение врачей – проставляют дату осмотра (выполненных назначений) и свои подписи. Карта выдается больному на период пребывания его в дневном стационаре в поликлинике Семейный врач (врач общей практики) (дома). По окончании лечения семейный врач забирает карту у больного, уточняет сделанные записи, отмечает результат лечения.

После проведенного лечения карта передается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар в поликлинике, стационар на дому. Карта используется для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара при поликлинике.

С т а ц и о н а р н а д о м у организуется семейным врачом для предоставления квалифицированной медицинской помощи в домашних условиях больным при отсутствии необходимости госпитализации (при условии его ежедневного медицинского осмотра). Основные задания стационара на дому включают проведение мероприятий по диагностике и лечению пациентов при острых заболеваниях или обострениях хронических болезней, долечивании после выписки из стационара. Режим работы домашнего стационара определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения, исходя из потребностей больных и с учетом возможностей учреждения. Обеспечение лекарственными средствами пациентов для лечения в стационаре на дому может осуществляться за счет ассигнований лечебно-профилактического учреждения, при котором он создан. В случае неблагоприятного течения заболевания, семейный врач должен госпитализировать больного в профильное отделение больничного учреждения. При необходимости врач общей практики привлекает к обследованию и лечению врачей-специалистов и диагностические отделения лечебно-профилактического учреждения, в составе которого функционирует стационар на дому или (по договоренности) другие учреждения.

К медицинской учетной документации домашнего стационара относятся следующие: 1) карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому;

2) для детей – история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного, где семейный врач и медицинская сестра домашнего стационара ежедневно (вплоть до выздоровления ребенка) записывают динамику состояния его здоровья и лечебно-диагностические мероприятия, а врачи специалисты осуществляют запись с рекомендациями в день проведения консультации ребенка;

3) журнал учета пребывания больного в дневном стационаре, стационаре на дому. На время пребывания в домашнем стационаре пациента, ребенка или лица, которое осуществляет уход за ним, выдаются документы, которые свидетельствуют наличие временной нетрудоспособности в Семейный врач (врач общей практики) установленном порядке. При необходимости, заседание ЛКК проводится дома в установленном порядке.

Д н е в н о й с т а ц и о н а р предназначается для проведения специализированной помощи лицам, которые нуждаются в комплексной реабилитации. Задачами дневного стационара являются:

1) проведение комплексной терапии и ранней медицинской реабилитации с целью предупреждения инвалидизации;

2) проведение комплексного лечения при функциональных нарушениях органов и систем;

3) завершение лечения пациентов после их выписки из стационарных отделений;

4) обеспечение комплексной медицинской реабилитации инвалидов. В дневной стационар госпитализируются пациенты, которые не нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении. Противопоказанием к госпитализации являются острые инфекционные заболевания. Иногда отбор больных для лечения в дневном стационаре, назначение курса лечения проводится согласно выводу врача-специалиста.

Дневной стационар возглавляет врач, который имеет опыт работы не менее трех лет, и прошел усовершенствование по медицинской реабилитации. В штате дневного стационара предусмотрены должности врача-физиотерапевта, рефлексотерапевта, методистов по лечебной физкультуре, медицинских сестер массажисток. Медицинский персонал дневного стационара обучает родителей больных детей методам восстановительного лечения с целью использования их в домашних условиях. Мощность дневного стационара и режим его деятельности, определяются в зависимости от объема работы (обычно 5-30 коек). Дневной стационар пользуется в своей работе лечебно-диагностическими и другими вспомогательными подразделениями поликлиники, в составе которой он организован.

Опыт работы дневных и домашних стационаров, основанных на новых принципах, позволяет сделать объективные выводы относительно преимуществ семейной медицины – приближение квалифицированной помощи к каждой семье и повышение ее доступности, наблюдение семьи одним врачом, знающим все ее «болевые точки» и зоны риска. Первый в стране дневной стационар создан в 1985 году, а в 1991 году был развернут домашний стационар (так называемый хоспис на дому) для пожилых лиц, инвалидов, прикованных к постели больных, онкологических больным, которым уже нельзя применять специализированные методы лечения и многих других. Как подразделы домашнего стационара создаются кабинеты неотложной помощи, функционирующие в течение всего рабочего Семейный врач (врач общей практики) дня. Дневной стационар рассчитан на людей, которые лечатся в стационаре именно днем, стационар на дому рассчитан чаще для лечения в домашних условиях тяжело больных пациентов, транспортировка которых в больницу обычно не может бать осуществлена.

У людей, которые живут с ВИЧ-инфекцией, через определенное время могут возникать проблемы со здоровьем, и некоторым из них будет нужно стационарное лечение. Госпитализация в больницу необходима в случаях развития серьезной инфекционной патологии или ухудшения состояния, когда необходимо интенсивное лечение и ежедневный осмотр медицинскими специалистами. Однако больничное окружение не всегда полезно для выздоравливающих или для тех, кто начинает чувствовать себя лучше. На это есть целый ряд причин: а) обычно люди чувствуют себя более спокойно и уютно в привычной домашней обстановке;

б) существует некоторый риск того, что больные СПИДом могут заразиться в больнице другими видами инфекций;

в) частое пребывание в больнице “зацикливает” людей на их болезни (им тяжелее вести активный образ жизни, находясь в стационаре);

г) пациенты стационара находятся в окружении больных (в такой обстановке не всегда удается сохранять оптимизм);

д) людям, которые имеют гибкий распорядок дня, трудно привыкнуть к больничному режиму;

е) в домашней обстановке друзья и родственники обеспечивают большую поддержку и опеку. Домашний уход за членом семьи может оказаться тяжелой работой, но беспокойство о близком человеке приносит и моральное удовлетворение. Если член семьи инфицирован ВИЧ, семейному врачу следует подумать, что понадобиться этому человеку, в случае ухудшения его состояния.

Одним из условий, необходимых для обеспечения домашнего стационара –отдельное помещение для проживания, поскольку больные люди часто беспокойно спят и нуждаются в таком месте отдыха. Не всегда есть возможность предоставить больному человеку отдельную комнату, но с помощью ширм и перестановки мебели небольшое помещение можно разделить на отдельные функциональные зоны: для отдыха, для общения, для работы.

Больной, который «замкнут» в комнате, может ощущать депрессию и чувство изолированности. Нуждаясь в определенной уединенности, пациент должен также иметь возможность отвлечься и пообщаться с другими людьми. Можно поставить его кресло у окна, чтобы больной мог смотреть на улицу, днем посадить его в такое место, где бы он мог общаться с людьми и стимулировать его участие в жизни своей Семейный врач (врач общей практики) семьи. Организация эффективного домашнего стационара отнимает у семейного врача немало моральных и физических сил. Если врач будет получать поддержку членов семьи, это поможет ему лучше справляться с таким нелегким делом.

Заработная плата П о данным социологических исследований, 79% семейных врачей испытывают повышенную дискомфортность и психическую напряженность, что вызвано несоответствием личностных притязаний реальному удовлетворению, а 93% респондентов выражают неудовлетворение материальной стороной их профессии и даже отмечают наличие постоянных материальных затруднений в жизни. Молодые врачи общей практики отказываются ехать в села из-за отсутствия там элементарных условий для проживания. Американские врачи общей практики часто вынуждены координировать работу целого коллектива специалистов и помощников, но не получают денег за эту диспетчерскую деятельность. Такой семейный врач в США зарабатывает в среднем втрое меньше, чем врачи-специалисты.

Вместе с географическими, демографическими и рыночными переменными за границей обсуждаются перспективы оплаты труда семейных врачей. В целом, заработная плата у врачей общей практики несколько выше, чем у терапевтов и педиатров, но существенно ниже по сравнению, скажем, с общими хирургами [Leigh J.P. et al., 2010].

Невзирая на тот факт, что врачи общей практики вносят значительно больший социально-экономический эффект, их средняя заработная плата за год значительно уступает таковой у смежных специалистов, что, по мнению V.Wilder et al. [2010], требует безотлагательных действий со стороны государства в пользу семейных врачей.

Негативное отношение 85-89% студентов-медиков к дальнейшей работе их в качестве семейного врача обусловлено убежденностью в Семейный врач (врач общей практики) малых размерах заработной платы специалистов общей практики и отсутствием карьерного роста [Morra D.J. et al., 2009].

Bо Франции в начале профессиональной карьеры семейных врачей, вследствие существующей конкуренции с опытными врачами общей практики, материальное положение молодых специалистов явно хуже [Dormont B., Samson A.L., 2008]. Объединяются усилия по повышению качества оказания медицинской помощи врачами общей практики в немецкоговорящих странах (Австрия, Германия, Швейцария), при этом обсуждаются общие принципы материального стимулирования работы семейных врачей [Buddeberg-Fischer B. et al., 2007]. Следует отметить, что в Австралии и других странах семейные врачи со стажем получают денежные надбавки к заработной плате за оказание профессиональной помощи в подготовке студентов медицинских вузов по предмету «общая медицинская практика»

[Beveridge A.A. (2008]. Ранее считалось, что присутствие студентов при осмотре больных семейным врачом значительно усложняет взаимоотношения «пациент-доктор». Однако, по данным английских ученых из Ньюкасла [Price R. et al., 2008], качество таких медицинских консультаций врачами общей практики нисколько не ухудшается, хотя их продолжительность немного увеличивается.

Интересные данные приведены R.Latessa et al. [2008], которые изучили мнение 1221 наставника выпускников высших медицинских заведений, среди которых было 46% врачей общей практики, 22% терапевтов, 20% педиатров и 12% других специалистов. 53% семейных врачей были удовлетворены полагающимися материальными стимулами, но только они жаловались на увеличение продолжительности отдельных видов их работы, хотя и отмечали при этом моральное удовлетворение [Latessa R. et al., 2008].

Существует масса проблем у врачей общей практики в независимых постсоветских государствах. Например, в относительно благополучной в экономическом отношении Латвии семейные врачи платят налоги как самозанятые лица, сами оплачивают аренду за офис и даже за канцелярские принадлежности, но контролирует работу и заработную плату государство через свое агентство государственного страхования здоровья (VOAVA). Тут семейные врачи считаются госслужащими. Доход латвийских врачей общей практики – это капитационные средства порядка 1220 евро в месяц за 2 тысячи пациентов (государство перечисляет врачу 0,9 евро в месяц за одного больного), пациентские взносы и госсредства на содержание практики составляют 345 евро в месяц (плюс виртуальные средства на оплату анализов пациентов и обслуживание специалистов). Из этих средств Семейный врач (врач общей практики) семейные врачи оплачивают налоги и абсолютно все условия своей работы, включая бланки для рецептов и помещение (230 евро в месяц за место в кабинете). На руки остается совсем небольшая сумма с учетом колоссальных нагрузок.

Если заработная плата семейных врачей в Австралии составляет 100-180 тыс. австралийских долларов в год, то в Украине ее уровень самый низкий в Европе. Из-за низких показателей заработной платы отмечается отток украинских врачей в Великобританию, Германию, Грецию, Испанию и Кипр. Немаловажной проблемой является то, что уезжает молодежь. А сколько же все-таки зарабатывают семейные врачи за рубежом? Самая высокая зарплата врачей общей практики по теории паритета покупательной способности в США, меньше в Великобритании, Нидерландах и Швейцарии, еще ниже – в Дании и Канаде. Затем следуют Австрали и Франция, еще далее по уровню заработной платы отстают семейные врачи Бельгии, Португалии, Финляндии и Швеции. Если сравнить истинные размеры оплаты труда в разных странах, то это, естественно, будет некорректно, поскольку на одну и ту же зарплату можно жить в разных странах по-разному.

Вот почему один из сравнительных подходов анализа заработной платы семейных врачей состоит в согласованости этих данных на основе теории абсолютного паритета покупательной способности.

Следует подчеркнуть, что американские семейные медицинские сестры также зарабатывают больше своих коллег в других странах земного шара.

Неизвестно, увеличивается ли зарплата семейных врачей в других странах в той же мере, что и в США. Отношение заработной платы к валовому продукту на душу населения указывает на отсутствие сведений, обусловленных инфляционной коррекцией соответствующих параметров. В четырех странах есть врачи, работающие по найму, и самозанятые врачи: Чешская Республика (зарплата вторых на 18% больше), Соединенные Штаты (больше на 35%) и Нидерланды (больше на 93%), а в Греции на 5% меньше. В одной стране имеются семейные врачи, получающие оклад и работающие не по найму – это США. Казалось бы, по мере повышения благосостояния страны должны возрастать и оклады семейных врачей, но даже с учетом этого фактора американские врачи получают больше, чем показывают расчеты с использованием валового продукта государства. При этом, правда, подчеркивается, что коллеги из других экономически развитых стран платили гораздо меньше, либо вовсе не платили за полученное медицинское образование, по сравнению с американцами. Иными словами, Семейный врач (врач общей практики) задолженность по студенческим кредитам у начинающих врачей и медсестер в других странах индустриального мира гораздо меньше, чем у выпускников медицинских учебных заведений в США.

Для того, чтобы обычные люди получали медицинскую помощь на должном уровне, нужно постоянно поднимать престиж семейного врача, обеспечить ему нормальные условия работы и определить соответствующую их труду и результатам заработную плату.

Необходимо, чтобы врач общей практики был заинтересован в повышении своего профессионального уровня и качества выполняемой работы. В некоторых странах существует практика увеличения заработной платы семейным врачам пропорционально числу обслуживаемых лиц преклонного возраста.

«Благодарность тем, кто делает нам добро – это общепризнанная добродетель и проявить благодарность в той или иной форме, пусть даже несовершенно – это долг человека как перед самим собой, так и перед теми, кто помогает ему», рассуждал американский публицист Ф.Дуглас (1817-1895). Любопытно на эту тему высказывание немецкого драматурга К.Ф.Хеббеля (1813-1863):

«Благодарность – одна из самых больших добродетелей, но еще большая добродетель – чувство меры в претензии на благодарность».

В конце концов не для наград работают семейные врачи, а для здоровья людей. Перефразируя известное высказывание видного американского бизнесмена Э.Карнеги (1835-1919), врачи общей практики согласятся на ракушки, лишь бы их подопечным достались устрицы (читай «здоровье»). И еще из сказанного Э.Карнеги:

«Сделайте то, что входит в ваши обязанности и немного больше, а будущее само о себе позаботится».


Семейная медицинская сестра С е м е й н а я м е д и ц и н с к а я с е с т р а (редко медбрат) – специалист со средним медицинским образованием, который работает под руководством врача общей практики, занимается вопросами обследования и лечения больных, проведением профилактических и реабилитационных мероприятий, но в отличие от фельдшера в работе является не самостоятельным лицом, а выполняет уже сделанные назначения. Медицинские семейные сестры частично должны выполнять и выполняют функции участковой, постовой, процедурной, перевязочной, операционной, стерилизационной, диетической медсестер, анестезиста, по физиотерапии, лечебной физкультуре и массажу. Работа медсестры общей практики Семейный врач (врач общей практики) заключается в оказании медико-социальной помощи врослым и детям в достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях соответствующей окружающей среды.

Должность семейной медицинской сестры включает в себя планирование и осуществление ухода в период болезни и в период реабелитации, воздействуя на физические, психологические и социальные аспекты жизни человека, составляющие его единое целое.

Чаще всего медицинская сестра общей практики влияет на пациента и его родственников, убеждает их вести ЗОЖ, избегая факторов риска, которые могут приводить возникновению заболеваний. Задача медицинской сестры сделать членов семей активными борцами за поддержание и восстановление собственного здоровья. Результаты совместной деятельности «семейный врач – семейная медицинская сестра – пациент» зависят от уровня взаимопонимания во всем.

Именно медицинская сестра общей практики помагает больному в трудной для него ситуации мобилизировать свою волю, найти правильный путь в решении проблем, дать успокоение и надежду.

Медсестрасестра общей практики относится к тем лицам, которые лучше других знает обслуживаемую семью и ее проблемы. Ей приходится вести медицинскую документацию, заносить необходимые данные в компьютер, участвовать в передаче информации в рамках телемедицинской техники, выполнять различные иньекции, забор биологических жидкостей для лабораторных методов исследования, вакцинацию, массаж, лечебную гимнастику, перевязки ран, снятие операционных швов и тампонаду носа, ухаживать за тяжелобольными и инвалидами, обучать членов семей ЗОЖ, в частности, борьбе с избыточной массой тела и вредными привычками, представлять рекомендации по диете, проводить экспресс-метод определения уровня глюкозы в крови, измерять артериальное давление, снимать электрокардиографию и многое другое.

Семейные медицинские сестры – помощники прача общей практики С развитием семейной медицины медсестры общей практики постепенно из «технических» исполнителей будут превращаться в Семейный врач (врач общей практики) полноправных партнеров семейных врачей, а это потребует современных знаний и навыков, осознания новой роли и ответственности. С 2005 года в Харькове начата специальная подготовка медицинских сестер системы семейной медицины из трех пилотных регионов – республики Крым, Запорожской и Полтавской областей. В будущем предусматривается, что именно семейные медицинские сестры больше внимания будут уделять профилактическим мероприятиям в семьях. Именно эти ключевые фигуры превентивной медицины в стране станут играть важную роль в решении многих проблем ранней смертности от сердечно сосудистых заболеваний, в профилактике болезней, передающихся половым путем, в уменьшении высокого уровня нежелательной беременности, «результатом» чего станет существенное уменьшение числа абортов. Медсестры общей практики больше будут заниматься поддержкой пациентов с депрессиями, а также оказывать помощь агонирыющим пациентам в семьях.

Книги для семейных медицинских сестер В идеале один семейный врач должен работать с 4-5 средними медицинскими работниками (медсестра общей практики, медсестра по профилактической работе, манипуляционная медсестра, медсестра по социальной работе, акушерка). Численность команды врач общей практики должен определять условиями, в которых он работает. В настоящее время в некоторых странах проводятся совместные научно практические форумы семейных врачей и медицинских сестер, целью которых настоятельная необходимость повышения качества совместной работы и вопросы профессиональной интеграции.

Дипломированная семейная медицинская сестра имеет подготовку в области опеки над женщинами с нормально протекающей беременностью и для принятия несложных родов.

Обычная участковая медсестра не в состоянии обеспечить женщине и родившемуся ребенку оптимальной опеки. В тех ситуациях, при которых дипломированным семейным медицинским сестрам Семейный врач (врач общей практики) разрешено проводить независимую акушерскую практику, они индивидуально опекают женщину во время беременности и принимают, по желанию пациентки, естественные роды в домашних условиях. Тем не менее иногда возникают непредвиденные ситуации, когда требуется оказание медицинекой помощи не только семейным врачом, а и специалистом акушером-гинекологом. В противном случае мать и ребенок подвергаются значительному риску.

В заключение отметим, что в тандеме врач и медицинская сестра общей практики совместно со всеми членами семьи должны успешно осуществлять стоящие сложные задачи по профилактике, ранней диагностике заболеваний и эффектиной реабилитации больных. В этой связи напомним одно из крылатых выражений знаменитого Гиппократа (~460-370 до н.э.): «Не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». Обсуждая сказанное, тысячу раз прав был видный русский историк В.О.Ключевский (1841-1911), поставивший вопрос: «Почему от священнослужителя требуют благочестия, когда медику не вменяется в обязанность, леча других, самому быть здоровым?».

Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ В СИСТЕМЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ Подготовка семейных врачей С ила семейного врача в первую очередь определяется его уровнем профессиональной подготовки как одного из компонентов высокой квалификации. Еще английский философ Ф.Бэкон (1561-1626) утверждал: «Знание есть сила, сила есть знание».

Французский философ М.Монтень (1533-1592) в этом контексте прав по-своему: «Нет стремления более естественного, чем стремление к знанию». В рамках сказанного необходимо отметить выражение древнегреческого философа, ученика Сократа, основателя школы в Афинах Платона (~427-348 до н.э.): «Круглое невежество – не самое большое зло, поскольку накопление плохо усвоенных знаний еще хуже». Как утверждал в I веке до н.э. древнеримский поэт Публилий Сир «лучше совсем не знать, чем знать плохо». На наш взгляд, уместно привести выражение французского философа М.Монтеня (1533-1592): «Надо много учиться, чтобы знать хоть немного».

Вспомним слова французского философа и писателя Д.Дидро (1713 1784) – «люди перестают мыслить, когда перестают читать», хотя, как замечал чешский врач, педагог и писатель Я.А.Коменский (1592 1670), «читать и не понимать – то же, что совсем не читать … а образование должно быть истинным, полным, ясным и прочным;

… считай несчастным тот день или тот час, в который ты не усвоил ничего нового и ничего не прибавил к своему образованию».

«Расширять свои знания можно только тогда, когда смотришь прямо в глаза своему незнанию», подчеркивал основоположник научной педагогики К.Д.Ушинский (1824-1871). Наконец, целесообразно привести слова немецкого врача, великого писателя И.В.Гёте (1749 1832): «Недостаточно только получить знания, надо найти им приложение, недостаточно только желать, надо делать». Постоянное самосовершенство своего профессионального уровня и специальные формы обучения на кафедрах последипломного образования соответствующих высших учебных заведений – основа высокой квалификации врача общей практики. В рамках сказанного французский писатель Э.Золя (1840-1902) считал, что «единственное Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ Права и функциональные обязанности В своей деятельности семейный врач руководствуется соответствующими положениями, законодательными и нормативными документами государства по вопросам здравоохранения [Кальниш В. та інш., 2002]. Контроль за деятельностью семейного врача осуществляется в установленном порядке органами здравоохранения по месту работы врача, а оценка его деятельности проводится на основе системы показателей объема и качества.

На должность врача общей практики (семейного врача) назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку или специализацию по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)».

Семейный врач должен знать:

основы законодательства о здравоохранении;

нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения;

основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения;

теоретические основы, принципы и методы диспансеризации;

организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины;

основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии;

правовые аспекты медицинской деятельности;

общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики Семейный врач (врач общей практики) функционального состояния органов и систем человеческого организма;

этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний;

правила оказания неотложной медицинской помощи;

основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико социальной экспертизы;

основы санитарного просвещения;

правила и нормы охраны труда, техники безопасности и производственной санитарии.

По своей специальности общей практики семейный врач должен знать:

современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

содержание и разделы семейной медицины как самостоятельной клинической дисциплины;

задачи, организацию, структуру, штаты и оснащение службы общей врачебной практики;

действующие нормативно-правовые и инструктивно методические документы по специальности;

правила оформления медицинской документации;

порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы;

принципы планирования деятельности и отчетности службы семейной медицины;

методы и порядок контроля деятельности службы общей врачебной практики.

Врач общей практики (семейный врач) назначается на должность и освобождается от должности приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения в соответствии с действующим законодательством. Семейный врач непосредственно подчиняется заведующему отделением, а при его отсутствии руководителю медицинского учреждения или его заместителю.

Как говорил немецкий писатель Г.Манн (1871-1950), «попрание прав – это искушение, которому легче всего поддается человеческий дух». Вместе с тем, по разным причинам (отсутствие организационного опыта работы, недостаток финансовых средств, слабая юридическая законодательная база, идеологический консерватизм и др.) под ущемление прав своей профессиональной деятельности подпадают, к сожалению, семейные врачи, причем, зачастую, чаще своих коллег-медиков. «Наш главный недостаток Семейный врач (врач общей практики) заключается в том, – говорил индийский политический деятель Д.Неру (1889-1964), – что мы более склонны обсуждать вещи, чем делать». Так и с проблемами семейной медицины, которые у большинства на устах, но пока мало что-либо реально позитивно изменяется согласно поставленным задачам реорганизации отечественной медицины. Не лишним будет напоминание выражения одного из Президентов США Т.Рузвельта (1858-1919): «Нет человека, стоящего выше или ниже закона, и мы не должны спрашивать у человека разрешения на то, чтобы потребовать от него подчиняться закону;

подчинение закону требуется по праву, а не выпрашивается как милость». «Самый заклятый враг права, – говорила австрийская писательница М.Эбнер-Эшенбах (1830-1916), – привилегии». Их у семейных врачей практически нет!

О б я з а н н о с т я м и семейного врача являются:

Предоставление ПМСП населению в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и полученного сертификата.

Проведение санитарно-образовательной работы в вопросах воспитания населения, формирования, сохранения и укрепления здоровья членов семьи, само- и взаимопомощи, предоставление консультативной помощи семьям по вопросам планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных аспектов семейной жизни, ведения “школы родителей”.

Выполнение профилактической работы, направленной на оценку роли окружающей среды, выявления ранних и скрытых форм заболевания и факторов риска.

Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья членов семей с проведением необходимого обследования и оздоровления по индивидуальному комплексу лечебно оздоровительных мероприятий.

Предоставление экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим при неотложных состояниях независимо от места жительства.

Диагностика и в полном объеме лечение заболеваний в амбулаторных условиях, на дому, в дневных и домашних стационарах в пределах своей компетенции.

Своевременное целевое направление больных для получения медицинской помощи в случаях, которые выходят за рамки компетенции семейного врача.

Проведение комплексных реабилитационных мероприятий.

Семейный врач (врач общей практики) Осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности пациентов в соответствия с действующим законодательством и направление на МСЭК.

Выполнение своевременной диагностики, раннего выявления и соответствующего лечения инфекционных заболеваний, проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики заболеваний.

Содействие в организации медико-социальной помощи (совместно с органами социальной защиты и службами милосердия) одиноким лицам преклонного возраста и инвалидам.

Участие в исполнении государственных и региональных целевых медицинских программ.

Анализ состояния здоровья обслуживаемого населения.

Планирование содержания, объемов работы и повышения профессионального уровня подчиненных.

Систематическое повышение уровня своей профессиональной квалификации, как путем самоподготовки, так и во время прохождения курсов усовершенствования.

Ведение утвержденных форм учетно-отчетной документации.

Семейный врач оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывает план обследования больного, уточняет целесообразность объема методов обследования пациента с целью получения в максимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации. На основании детального опроса (изучение жалоб, анамнеза), физического обследования (перкуссия, аускультация, пальпация), данных клинико-лабораторного и инструментального исследования семейный врач впервые устанавливает или подтверждает существующий диагноз.

В соответствии с установленными правилами и стандартами врач общей практики назначает и контролирует необходимое лечение, организует либо самостоятельно проводит требуемые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия, вносит изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента и определяет необходимость дополнительных методов обследования, оказывает консультативную помощь врачам других подразделений лечебно-профилактических учреждений по своей специальности, контролирует правильность проведения диагностических и лечебных Семейный врач (врач общей практики) процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рационального использования реактивов и лекарственных препаратов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом, квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности.

Семейный врач отвечает на такие вопросы, как выбор места лечения и преемственность в системе “семейный врач – врач стационара”. Это требует высокой квалификации, знаний и умений в предоставлении неотложной медицинской помощи в семье, в определении необходимости экстренной госпитализации пациентов.

Кроме того, семейному врачу нужно определить план диагностических и лечебных мероприятий с учетом профессиональных и бытовых особенностей пациентов, с отрывом от производства или без такового, в условиях лечения на дому или в стационаре. Правильное решение связано со знанием проблем экспертизы трудоспособности и профессиональной ориентации, ведения пациентов после выписки из стационара, вопросов реабилитации (в том числе показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению). Большое значение в процессе наблюдения (диспансеризации) за членами семей играет, так называемая, “школа пациента”. В отличие от врачей стационаров, семейный врач общается с пациентом без предыдущего диагноза, то есть на первом этапе, но деятельность семейного врача уже тогда (в случае необходимости) должна быть тесно связана с “узкими” специалистами.

Профессиональная деятельность семейного врача имеет специфические признаки, поскольку связана с ответственностью за жизнь и здоровье членов семей, которые доверились врачу. Каждый пациент ожидает, что медицинская помощь ему будет предоставлена качественно и с наилучшим результатом. Однако в общей практике, даже при условии наилучшего обеспечения всех ресурсных и технологических компонентов ее предоставления (наличие современного оборудования и лекарств, соблюдение технологий Семейный врач (врач общей практики) диагностики и лечения по стандартам качества, или протоколами лечения) гарантировать благоприятное завершение болезни (позитивный результат терапии) невозможно. Объясняется это тем, что результаты медицинского обслуживания или состояние здоровья зависят не только от медицинских, но и от многих других факторов, связанных непосредственно с пациентом, его родственниками или средой, которая его окружает, в частности биологических, генетических, экологических, социальных, экономических и тому подобное. Именно поэтому неэффективность медицинской помощи не всегда свидетельствует о том, что она предоставлена некачественно.

К п р а в а м семейного врача относятся следующие:

Организация и контроль работы подчиненного медицинского персонала.

Покупка и владение на правах собственности или пользования на правах полного хозяйственного содержания имущества врачебной амбулатории в соответствии с соглашением (контрактом) с владельцем имущества.

Заключение соглашения о предоставлении медицинских услуг в пределах программ обязательного и добровольного медицинского страхования с органами власти, предприятиями и другими организациями, учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, а также с отдельными физическими лицами в установленном порядке.

Получение платы за медицинские услуги, не предусмотренные условиями контракта.

Внесение предложений по вопросам улучшения организации и повышения качества медико-санитарной помощи населению.

Участие в совещаниях, научно-практических конференциях, семинарах, по вопросам лечебно-профилактической помощи.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |
 

Похожие работы:





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.