авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«Ю.В.Думанский О.В.Синяченко Г.А.Игнатенко СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ (ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ) 1 УДК ББК Думанский Ю.В., Синяченко О.В., ...»

-- [ Страница 3 ] --

Использование медицинских учреждений для повышения своей квалификации на договорных условиях.

Проведение в установленном порядке экспертизы качества предоставления медицинской помощи пациенту другими специалистами.

Подача исков в суд и арбитраж.

Семейный врач также имеет право самостоятельно устанавливать диагноз и определять тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, назначать необходимые для комплексного обследования пациента методы лабораторной и инструментальной диагностики, привлекать в необходимых случаях врачей других специальностей для консультаций, обследования и Семейный врач (врач общей практики) лечения больных, вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, улучшению работы административно-хозяйственных и параклинических служб, по вопросам организации и условий своей трудовой деятельности, вносить предложения руководству учреждения по поощрению подчиненных или наложению им взысканий, запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей, проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории.

Семейному врачу необходимо иметь развитое чувство ответственности по отношению к любым своим действиям, направленным на поддержание здоровья и реабилитацию пациента и его семьи, постоянно стремиться к постижению индивидуальных особенностей больного, обладать способностью к сочувствию и сопереживанию, сочетающимися с искренним вниманием к пациенту и его семье, быть способным оказать поддержку детям во время их роста и развития, помогая приспосабливаться и включаться в жизнь семьи и общества, проявлять интерес к широкому спектру проблем клинической медицины, чувствовать себя уверенно при сталкновении с одновременно протекающими множественными патологическими процессами, развившимися у одного пациента, иметь неослабевающий интерес к решению часто возникающих разнообразных интеллектуальных и технических задач, поддерживать в себе постоянное стремление учиться и получать удовлетворение от освоения современных медицинских знаний в процессе продолжающегося образования, вовлекать пациентов и членов их семей в обучение пониманию того, каким образом нарушение качества и образа жизни может способствовать развитию болезни или отягощению. Нет сомнений в том, что семейная медицина может стать «архимедовым рычагом», способным сдвинуть с мертвой точки медицинскую практику, обеспечив ей выполнение главной задачи – укрепление здоровья нации.

При выполнении своих функций семейный врач контактирует с врачами медицинских учреждений с целью предоставления пациентам различных видов специализированной диагностической и лечебной (как амбулаторно-поликлинической, так и стационарной) помощи, со станцией скорой медицинской помощи по вопросам предоставления неотложной медицинской помощи, с местной санэпидстанцией по вопросам проведения текущего санитарного осмотра, санитарно-противоэпидемических мероприятий, с Семейный врач (врач общей практики) дезстанцией в решении вопросов госпитализации инфекционных больных, для проведения противоэпидемических мероприятий, в очагах инфекций, с директорами школ, детских дошкольных учреждений, расположенных на территории обслуживания, по вопросам проведения профилактических мероприятий, профосмотров, прививок, с аптеками при осуществлении медикаментозного обеспечения больных. Семейный врач несет ответственность в пределах своих прав и обязанностей за самостоятельно принятые решения и качество предоставления медицинской помощи, за противоправные действия или бездеятельность, которые несут вред здоровью или приводят к смерти пациента.

В целом, семейный врач несет о т в е т с т в е н н о с т ь за:

своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;

организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;

соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;

своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;

предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;

обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ему работниками;

оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов семейный врач может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

Основными возможными к о н ф л и к т а м и при внедрении общей врачебной практики являются:

Конфликты между населением и семейным врачом:

Семейный врач (врач общей практики) стремление больных пройти, на их взгляд, необходимое обследование и консультацию у «узкого» специалиста при отсутствии, по мнению семейного врача, в этом объективной необходимости;

стремление населением не платить семейному врачу за виды выполненной дополнительной медицинской помощи;

определенное недоверие населения семейному врачу по сравнению с «узкими» специалистами;

стремление населения обязательно попасть на прием к врачу при объективной целесообразности приема больного средним медицинским персоналом.

Конфликты между семейным врачом и "узкими" специалистами:

стремление семейного врача искусственно ограничить число консультаций «узких» специалистов;

стремление «узких» специалистов увеличить потоки больных путем формирования не в пользу семейного врача общественного мнения и личных бесед с больными;

Конфликты между семейным врачом и руководством стационаров, поликлиник и службы скорой медицинской помощи:

стремление семейных врачей с одной стороны, руководства поликлиник, стационаров и службы скорой медицинской помощи с другой, самостоятельно регулировать потоки больных на консультации специалистов, обследование и лечение в условиях поликлиники и стационара, а, как следствие, потеря финансовых средств.

Ответственность за нарушение профессиональной этики семейным врачом определяется уставами ассоциаций врачей. Первый судья врача – собственная совесть, а второй – медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами. Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства страны, семейный врач уже несет ответственность по закону.

Врачебные ошибки В свое время древнегреческий оратор из Афин Демосфен (~384-322 до н.э.) высказал, ставшую крылатой, фразу: «Ни в чем не ошибаться – это свойство только богов». Древнеримский писатель Анней Сенека Старший (~55 до н.э. – 40 н.э.) дополнил Семейный врач (врач общей практики) фразу следующими словами: «Ошибаться – человеческое свойство».

Вполне понятно, что ошибаются и все семейные врачи, которые просто обязаны признавать свои профессиональные ошибки, чтобы не повторять их в будущем. Интересно в этом плане говорил французский писатель Ж.Жубер (1754-1824): «Те, кто никогда не отказываются от ранее высказанных взглядов, любят себя больше, чем истину». Остроумно выражение и другого французского литератора Ж.Лабрюйера (1645-1696), которое по праву может быть адресовано семейному врачу: «Как жаль, что мы живем недостаточно долго, чтобы пользоваться уроками своих ошибок». Французский физиолог и патолог К.Бернар (1813-1878) писал: «Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но еще опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения». В защиту врачей следует привести высказывание немецкого физика и писателя-сатирика Г.К.Лихтенберга (1742-1799): «Многие скорее считают добродетелью раскаяние в ошибках, чем старание их избежать. Великие люди тоже ошибаются и некоторые из них часто, что почти впадаешь в искушение считать их людьми незначительными. Каждый человек имеет свою особенную манеру ошибаться… Можно порицать ошибки человека, но не следует из-за них порицать и самого человека».

Французский литератор Б.Б.Фонтенель (1657-1757) как бы дополняет сказанное: «Все ошибаются, но великие люди сознаются в ошибках».

Примерно так же высказывался еще в Древнем Китае известный мыслитель Кун-Цзы Конфуций (~551-479 до н.э.): «Единственная настоящая ошибка – не исправлять своих ошибок». Можно полностью согласиться с русским писателем А.А.Бестужевым-Марлинским (1797-1837), что «признаваться в своих ошибках есть высшее мужество». «Человек, по-настоящему мыслящий, черпает из своих ошибок не меньше познания, чем из своих успехов», рассуждал американский философ Дж.Дьюи (1859-1952). Один из Президентов США Т.Рузвельт (1858-1919) говорил: «Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Не бойтесь ошибаться – бойтесь повторять ошибки». Русский писатель А.Н.Толстой (1882-1945) внес на этот счет поправку: «Действительно, не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть его основная ошибка».

Американский общественный деятель Г.У.Бичер (1813-1887) предостерегал нерадивых врачей в отношении их недопустимого упрямства в своих профессиональных действиях по отношению к больному человеку и в медицинских заключениях: «Различие между упорством и упрямством состоит в том, что первое имеет Семейный врач (врач общей практики) место своим источником сильное желание, а второе, наоборот, сильное нежелание».

Вспомним слова французского писателя Л.Вовенарга (1715 1747): «Не следует робеть из опасения наделать ошибок;

самая большая ошибка – это лишить себя опытности». Гениальный М.В.Ломоносов (1711-1765) говорил: «Опыт я ставлю выше, чем тысячу мнений, рожденных только воображением», а английский историк и философ Т.Карлейль (1795-1881) высказал следующую мысль: «Опыт берет большую плату за учение, но и учит он лучше всех учителей». Рассуждения французского писателя и философа Ж. Ж.Руссо (1712-1778) о том, что «наши истинные учителя – опыт и чувства», как ключ к замку подходили для врачей. Заслуживает внимания крылатая фраза американского ученого, просветителя и государственного деятеля Б.Франклина (1706-1790): «Опытность – это школа, в которой уроки стоят дорого, но это единственная школа, в которой можно научиться». Как утверждал древнеримский поэт Публий Овидий Назон (43 до н.э. – 18 н.э.), «опыт – самый лучший наставник», а политический деятель и полководец Гай Юлий Цезарь (102-44 до н.э.) – «опыт всему учитель».

Пожалуй, как ни в какой другой профессии опыт, «сын ошибок трудных», имеет огромное значение в повседневной деятельности врача. Французский писатель Р.Роллан (1866-1944) считал, что «лучше узнать истину наполовину, но собственными силами, чем узнать ее целиком, но узнать с чужих слов». Для врача общей практики такая рекомендация неприемлема, поскольку в формировании высококлассного специалиста в своей профессиональной деятельности важно все, включая подготовку семейного врача со студенческой скамьи и в интернатуре. Как говорил австрийский поэт Р.М.Рильке (1875-1926), «в жизни нет классов для начинающих, всегда приходится сразу иметь дело с самым трудным».

В общей практике существует такое понятие, как “врачебная ошибка” [Степанов Е.М., 2002;

Эльштейн Н.В., 2005]. Под ошибкой в деятельности семейного врача понимают действия, в которых присутствуют объективные сложности работы, недостаточная квалификация врача, невозможность использовать свои знания, несовершенство амбулаторной медицинской науки. Причиной профессиональных ошибок семейных врачей может быть фактор случайности, который практически трудно прогнозировать и который может обусловить непредвиденные последствия. К объективным обстоятельствам, которые приводят к ошибке семейного врача, относятся условия, при которых нет возможности провести то или иное Семейный врач (врач общей практики) вмешательство. Наиболее распространены субъективные ошибки, обусловленные врачебным незнанием [Gillies R.A. et al., 2011].

Диагностика в практике семейного врача – это не только способность установить верный диагноз. Она основана на уверенности, что у больного нет другой болезни. Отказаться от диагноза семейному врачу иногда тяжелее, чем его установить. Нужно учитывать и организацию медицинской помощи членам семьи, и профилактику заболеваний, и этику общения. В настоящее время около 95% терапевтических больных начинают и заканчивают обследование и лечение у семейного врача. При этом приблизительно в 50% случаев диагноз семейным врачом формируется на основании данных правильного расспроса пациента, 30% - на основании обычного врачебного физического обследования (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация) и в 15-20% - по дополнительным лабораторно-инструментальным данным. Общие профессиональные ошибки высококвалифицированного семейного врача составляют не намного больше, чем врачей стационаров.

Характер профессиональных ошибок семейного врача врачебные ошибки диагностические лечебно- прогностические деонтологические профилактические объективные субъективные причины причины несовершенство отсутствие недостаточная особенности медицины необходимых подготовка личности условий врача врача в реабилитации в организации в оформлении работы документации Основными характеристиками и специфическими признаками деятельности семейного врача является непредсказуемость последствий медицинского вмешательства (например, реакция организма на лекарственные средства), высокая степень риска при инвазивном вмешательстве, когда неточность может привести к тяжелым последствиям. Ошибки в роботе семейного врача принято разделять на тактические (неверный выбор методов исследования, Семейный врач (врач общей практики) способов лечения, определения показаний и противопоказаний, к назначению определенных средств и технологий, неверная интерпретация полученных результатов диагностики и лечения) и технические (неправильное выполнение диагностических и лечебных манипуляций, оформление медицинской документации). Ошибки могут возникать на этапе предоставления медицинской помощи (диагностические, лечебные) или быть связанны с профилактикой и реабилитацией. В случае причинения вреда между пациентом и семейным врачом возникает особый вид гражданско-правовых отношений: последний должен возместить причиненный вред (материальный и моральный). Врач общей практики, который застраховал свою гражданскую ответственность, в случае недостаточности страховой выплаты (страхового возмещения) для полного возмещения нанесенного вреда обязан оплатить пострадавшему разницу между фактическим размером вреда и страховой выплатой (страховым возмещением).

Отношения “семейный врач – пациент” и “семейный врач – члены семьи” являются одними из центральных в области здравоохранения. Немало вопросов, возникающих в отношениях между семейным врачом и пациентом, находятся в правовой плоскости. Современному семейному врачу необходимо знать, какими являются эти вопросы и как они должны решаться в соответствии с действующим законодательством Украины. Это позволяет обеспечивать права пациента и защитить права врача, что способствует налаживанию между ними доверительных отношений и улучшению результатов профилактики, лечения и реабилитации.

Невзирая на разнообразие правовых проблем, существующих в сфере “семейный врач – пациент”, их все можно разделить на две группы: 1) связанные с информационным обменом между врачом и пациентом по поводу предоставления медицинской помощи;

2) связанные непосредственно с диагностикой, профилактикой, лечением.

Среди вопросов информационного характера, которые являются наиболее актуальными для семейного врача, можно выделить такие:

предоставление членам семьи медицинской и другой информации, которая имеет отношение к получаемой медицинской помощи;

фиксация факта предоставления информации относительно медицинского вмешательства и получения согласия пациента на такое вмешательство или отказ от необходимого ему медицинского вмешательства;

Семейный врач (врач общей практики) получение от пациента (членов его семьи) необходимой информации во время сбора анамнеза жизни и развития заболевания.

Семейному врачу необходимо точно знать, какая информация должна быть предоставлена пациенту, существуют ли ограничения относительно предоставления этой информации, каковы требования к ее предоставлению. Пациенту должна быть предоставлена такая информация: а) медицинская, то есть данные о состоянии здоровья, цель предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания;

б) относительно предоставления медицинской помощи. Требования о предоставлении соответствующей информации содержатся в Гражданском кодексе Украины, Законе “Основы законодательства Украины о здравоохранении”, Законе “О защите прав потребителей”. Право пациента на информацию о состоянии своего здоровья включает право на ознакомление с соответствующими медицинскими документами, которые касаются его здоровья.

Статьи Гражданского кодекса содержат и предостережения относительно полноты предоставления медицинской информации пациентам или их законным представителям (родителям, усыновителям, родителям-воспитателям, опекунам, попечителям).

Если информация о болезни физического лица может ухудшить состояние ее здоровья или ухудшить здоровье родственников или же, если это может навредить процессу лечения, то семейный врач имеет право дать неполную информацию о состоянии здоровья, ограничить возможность ознакомления с отдельными медицинскими документами. В этом случае семейный врач информирует членов семьи или законного представителя пациента, учитывая личные интересы больного. Таким же образом семейный врач действует, когда пациент находится в бессознательном состоянии.

Необходимым условием правомерности медицинского вмешательства является наличие согласия объективно информированного пациента. Физическое лицо, которое достигло лет и которое обратилось за предоставлением медицинской помощи к семейному врачу, имеет право на выбор методов лечения в соответствии с рекомендациями семейного врача. Предоставление любой медицинской помощи физическому лицу, которое достигло лет, проводится с его согласия. Действующее законодательство Украины не предусматривает, в какой форме (устная, письменная) должно осуществляться информирование пациента о предложенном Семейный врач (врач общей практики) ему медицинском вмешательстве и предоставление пациентом своего согласия на такое вмешательство.

Самыми распространенными способами оформления информированного согласия пациента на медицинское вмешательство являются:

фиксирование информированного согласия путем подписи под соответствующей записью в медицинской карте;

фиксирование согласия пациента на медицинское вмешательство путем указания этого в договоре о предоставлении медицинской помощи, который заключается с лечебно-профилактическим учреждением;

подписание пациентом формуляра информированного согласия на соответствующее медицинское вмешательство, который разработан лечебно-профилактическим учреждением.

В практике семейного врача есть случаи, когда, невзирая на полученную информацию, пациент отказывается от необходимого медицинского вмешательства. Совершеннолетнее физическое лицо, которое осознает значение своих действий и может руководить ими, имеет на это право. Если отсутствие согласия на медицинское вмешательство может привести к тяжелым для пациента последствиям, семейный врач обязан ему это объяснить. Если и после этого пациент отказывается от лечения, то семейный врач имеет право получить от него письменное подтверждение. В случае невозможности получения письменного подтверждения отказа пациента от необходимого ему медицинского вмешательства семейный врач оформляет отказ соответствующим актом в присутствии свидетелей (родственников).

Если отказ дают родственники пациента и этот отказ может иметь тяжелые последствия, семейный врач должен сообщить об этом в органы опеки и заботы.

Важнейшая тема в сфере здравоохранения – правильное понимание и выполнение н о р м п р а в а, в том числе семейной медицины, что регулируется уголовными нормами. Нередко проблемы возникают и у врачей общей практики, и у пациентов.

Ошибка в уголовном праве – неправильное представление лица о юридическом или фактическом характере совершенного им деяния и его последствиях. Соответственно различают два вида ошибки:

юридическую и фактическую. Первая из них – неправильное представление лица о юридической природе совершенного деяния, правовой оценке и последствиях. Выделяют следующие виды юридической ошибки: 1) ошибка в преступности деяния;

2) ошибка в квалификации содеянного;

3) ошибка в виде и мере наказания.

Семейный врач (врач общей практики) Ошибка в преступности деяния может быть в следующих ситуациях:

когда врач общей практики ошибочно полагает, что содеянное им является преступлением, в то время как закон его таковым не считает (мнимое преступление);

когда врач общей практики предполагает, что деяния его не являются преступными, тогда как по закону оно преступно (ответственность не исключена).

Как говорил один из Президентов США Дж.А.Гарфилд (1831 1881), «закон не может быть законом, если за ним нет силы, могущей принудить». Согласно статье 68 Конституции Украины, незнание законов не освобождает граждан от ответственности, в том числе семейного врача. Если перефразировать высказывание американского писателя Э.Г.Хаббарда (1856-1915), то величайшая ошибка в жизни семейного врача, которую он может допустить, это пребывание в постоянном страхе перед возможностью совершить ошибку.

Фактическая ошибка – это неправильное представление семейного врача об обстоятельствах, образующих объективные признаки конкретного состава преступления, которые можно разделить на следующие виды: а) ошибка в объекте;

б) ошибка в характере деяния (действие или бездействие);

в) ошибка в развитии причинной связи;

г) ошибка по поводу общественной опасности последствий. С медицинской точки зрения следует выделить ошибку в развитии причинной связи. Наблюдаются два противоположных варианта: а) когда жизни или здоровью пациента причинен ущерб заболеванием, личность ошибочно предполагает, что вред причинен деяниями семейного врача или медицинской сестры (в этом случае уголовная ответственность медработника отсутствует);

б) вред причинен деяниями семейного врача (медсестры), но при этом ошибочно полагают, что вред причинен необратимым действием патологического состояния (может иметь место уголовная ответственность). Однако, в последнем случае потерпевшая сторона, как правило претензий не предъявляет, соответственно уголовное дело не возбуждается и ответственность не возникает. Ошибка в развитии причинной связи является наиболее распространенной в уголовном праве, касающейся сферы медицины. Не хотелось бы об этом говорить, но в литературе продолжает обсуждаться самый разнообразный, в том числе совершенно невероятный, характер преднамеренной или халатной преступной деятельности семейных врачей в различных странах [Miles S.H. et al., 2010].

Семейный врач (врач общей практики) Пациенты и их родственники часто предъявляют претензии к семейному врачу, когда причиной тяжких последствий является заболевание и, напротив, не предъявляют в тех случаях, когда причина – деяния врача общей практики. Для выявления наличия или отсутствия причинно-следственных связей, требуются профессиональные знания семейного врача и судмедэксперта. Во многих ситуациях, даже высококвалифицированным специалистам сделать это достаточно сложно, а в некоторых и вовсе невозможно.

Великий мудрец Л.Н.Толстой (1828-1910) обращался к современникам и представителям следующих поколений: «Если ты что-нибудь делаешь, делай это хорошо, если же ты не можешь или не хочешь делать хорошо, лучше совсем не делай». Врач! Если ты не можешь или не хочешь делать хорошо – немедленно оставь свою профессию, чтобы не запачкать свою совесть. Английскому врачу и писателю А.К.Дойлу (1859-1930) принадлежит фраза «чистая совесть – превосходное снотворное». Примерно это же сказал норвежский драматург и медик Г.Ибсен (1828-1906): «Чистая совесть – самая лучшая подушка». «Разрушенная репутация (врача – Ю.Д., О.С., Г.И.) подобна разбитой вазе – ее можно склеить, но всегда заметны поврежденные места», на что указывал американский писатель сатирик Г.У.Шоу (1818-1885).

Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ, ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ Этические проблемы Д ревнекитайский мыслитель Кун-Цзы Конфуций (~551- до н.э.) подчеркивал, что из всех преступлений самое тяжкое – это бессердечие». Нет смысла обсуждать такую черту нравственности среди семейных врачей – они такими по определению быть не могут. Характеристику понятия нравственности в XVIII столетии дал французский философ П.А.Гольбах (1723-1789):

«Нравственность есть наука об отношениях, существующих между людьми, и об обязанностях, вытекающих из этих отношений».

Конечно же, «бесчувственный врач не может быть личностью», как говорил испанский писатель-моралист Б.Грасиан (1601-1658).

Великий русский драматург, врач по образованию А.П.Чехов (1860 1904) писал: «Желание служить общему благу должно непременно быть потребностью души, условием личного счастья». Известный эпидемиолог и инфекционист А.Ф.Билибин (1897-1976) считал, что «врач постоянно должен выражать себя не только своими знаниями, но и гуманными чувствами, а медицина для истинного врача больше, чем профессия: она – образ жизни». Знаменитый врач Филипп Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм (Парацельс) (1493-1541) говорил:

«Где есть любовь к людям, там есть и любовь к врачебному искусству». Рассуждая о профессии врача, немецкий хирург Т.Бильрот (1829-1894) писал: «Помогая другому, каждый тем самым содействует своему личному счастью… Суметь помочь страдающему – несомненно, одна из самых прекрасных способностей, которыми только располагает человек». Близким по духовным убеждениям был великий Н.И.Пирогов (1810-1881):«Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье, вот жизни земной идеал».

«Нет более высокой религии, чем служение людям», говорил один из Президентов США Т.В.Вильсон (1856-1924), «нет искусства полезнее медицины», утверждал почти за два тысячелетия до того древнеримский ученый и государственный деятель Плиний Старший (23-79). По мнению древнегреческого философа Демокрита (~465- до н.э.) «медицина – сестра философии», а великий Гиппократ (~460 Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ О тношенне к среде помещений (экологии), как и отношение, к собственному здоровью, можно рассматривать в качестве критерия зрелости и культуры (цивилизованности) членов семей.

Пренебрежение этим делает бесперспективной деятельность семейного врача [Агаджанян Н.А., Торшин В.И. 1994;

Высоцкий В.В., 2002;

Горелов А.А., 2004]. Ведущее место в работе семейного врача должны занимать комплексы мероприятий профилактики заболеваний, обусловленных ухудшением экологической ситуации, и коррекция в этих рамках здоровья членов семей. Но эти меры могут дать позитивный эффект лишь при параллельной реабилитации окружающей среды. От негативных факторов внешней среды и уровня медицинского обслуживания в совокупности зависит свыше 70% жизненных ресурсов человека. Современная жизнь диктует самые разнообразные условия, которые могут приводить семьи к уровню биологического выживания – действие радиации, проникновение в жилые и рабочие помещения вредных веществ и тому подобное [Власов В.В., 2004].

Э к о л о г и я – наука об отношениях человека и животных с окружающей средой. В 1866 году этот термин впервые предложил немецкий естествоиспытытель и философ Э.Г.Ф.А.Геккель (1834 1919) в книге «Общая морфология организмов» («Generelle Morphologie der Organismen»), хотя современное значение понятия экология имеет более широкое значение. В настоящее время под экологическими вопросами часто ошибочно понимаются проблемы охраны окружающей среды. Во многом такое смещение смысла произошло благодаря все более ощутимым последствиям влияния человека на окружающую среду, однако необходимо разделять понятия ecological («относящееся к науке экологии») и environmental («относящееся к окружающей среде»). Существуют два альтернативных определения науки экологии: 1) экология – познание экономики природы, одновременное исследование всех взаимоотношений живого с органическими и неорганическими компонентами окружающей среды, это наука, изучающая все сложные Семейный врач (врач общей практики) взаимосвязи в природе как условия борьбы за существование;

2) экология – биологическая наука, которая исследует структуру и функционирование систем надорганизменного уровня (популяции, сообщества, экосистемы) в пространстве и времени, в естественных и измененных человеком условиях.

Передовые промышленные страны выработали ряд ключевых организационных и научно-технических мероприятий по охране окружающей среды, которые заключаются в определении и оценке основных химических, физических и биологических факторов, отрицательно влияющих на здоровье и работоспособность населения, с целью создания необходимой стратегии снижения отрицательной роли этих факторов, оценка потенциального воздействия токсичных веществ, загрязняющих окружающую среду, для установления необходимых критериев риска в отношении здоровья населения, разработка эффективных программ предупреждения возможных производственных аварий и мер по снижению вредных последствий аварийных выбросов на окружающую среду. Особое значение приобретает установление степени опасности загрязнения окружающей среды для генофонда, с точки зрения канцерогенности некоторых токсичных веществ, содержащихся в промышленных выбросах и отходах. Для оценки степени риска массовых заболеваний, вызываемых возбудителями, содержащимися в окружающей среде, необходимы систематические эпидемиологические исследования.

При решении вопросов, связанных с охраной окружающей среды, семейный врач должен учитывать, что человек в течение всей своей жизни подвергается воздействию различных факторов (контакт с химическими веществами в быту, на производстве, употребление лекарств, попадание в организм химических добавок, содержащихся в пищевых продуктах, и пр.). Хорошо известно, что вредные химические вещества всегда присутствуют в окружающей среде и зачастую они могут стать причиной болезни. Как следствие негативного воздействия на организм факторов внешней среды у «практически здоровых» членов семей могут быть необоснованная головная боль и тошнота. Головная боль может появляться во время использования камина, когда создается обратная тяга газа, некоторые строительные материалы (изоляционный материал, древесностружечные плиты, клей для ковровых покрытий) могут выделять формальдегид, тем самым вызывая тошноту и сыпь на коже, а обои, которыми покрывают поверхность сухой штукатурки, создают благоприятные условия для развития плесени, контакт с Семейный врач (врач общей практики) которой может у членов семьи вызвать респираторные проблемы и симптомы аллергии.

Актуальной задачей врача общей практики является активное управление процессами формирования среды обитания членов семей в жилищах. В свою очередь, разработка оптимальных нормативов современного жилища, обеспечивающих наиболее благоприятные условия для отдыха и использования свободного времени, полноценного досуга, укрепления здоровья – основные направления деятельности Госсанэпиднадзора. Размещают жилые здания с учетом инсоляции и гигиенических требований к естественной освещенности, а объекты общественного назначения, встроенные в жилые здания, не должны оказывать вредного влияния на человека, иметь входы, изолированные от жилой части здания.

Основным элементом жилища является квартира (жилая ячейка), внутренняя планировка которой должна обеспечить благоприятные условия для жизнедеятельности и, прежде всего, достаточную звукоизоляцию и инсоляцию комнат, возможность их сквозного проветривания. Микроклимат жилища оценивается семейным врачом по температурному режиму, относительной влажности и скорости движения воздуха. Естественная вентиляция должна осуществляться путем притока воздуха через вентиляционные каналы. Более рациональна комбинированная система вентиляции: в подсобных помещениях – искусственная вытяжная, в жилых – приточная. Качество воздушной среды жилого помещения определяется семейным врачом приточным атмосферным воздухом и веществами, которые выделяются внутри помещения в процессе жизнедеятельности человека (сгорание бытового газа, деструкции полимерных отделочных материалов и пр.). Приоритетную роль в формировании «климата» жилых помещений имеет световая среда – естественное освещение и инсоляция. Гигиенические требования предъявляются и к физическим факторам, которые могут оказать неблагоприятное влияние на здоровье членов семей (внешний шум городского транспорта, внутренний лифтов и бытовых приборов).

Отсутствие знаний о нормативных величинах в сочетании с возможностью измерения микроуровней доз облучения и отсутствием специфических рецепторов для его восприятия в организме – это реальный повод для обращения к семейному врачу с вопросом о безопасности для здоровья пациента возможного его контакта с различными источниками радиации.

Семейный врач (врач общей практики) Гигиенические эталоны жилища людей Врач общей практики часто недостаточно осведомлен о наличии в организме каждого человека измеряемого количества (7500 Бк) радиоактивных веществ. Только при значительном повышении этой величины и точном изучении спектра можно ставить вопрос о дополнительном техногенном источнике облучения организма человека. Констатация поступления радиоактивных веществ не свидетельствует о наличии болезни, как и определение биологического маркера облучения. Одним из маркеров является исследование дозы облучения по изменениям сигнала эмали зубов. Оно не равнозначно наличию лучевого поражения – лучевой болезни. К семейному врачу может обратиться человек, который получил облучение при диагностике и/или лечении, а врач общей практики должен компетентно оценить, имеют ли место реальные значимые для человека влияния и их биологические эффекты или идет речь о прогрессе основного заболевания, по поводу которого выполнялось облучение.

Семейный врач должен ориентироваться в конкретной радиационной ситуации своего региона, знать о возможных реальных источниках радиационной опасности. Это должна быть честная и адекватная информация в сочетании с элементарными сведениями об основных типичных проявлениях и сроках возникновения реакции на облучение разных органов и систем организма. Радиационной медициной сформирована наиболее полная и совершенная система диспансерного наблюдения и периодических медицинских осмотров профессионального контингента, в которой уточнены исходные данные и возрастная эволюция здоровья человека трудоспособного возраста. Строго количественная характеристика действующего Семейный врач (врач общей практики) фактора и его эффекты сделали достаточно большой вклад в понимание основных закономерностей развития и функционирования органов и систем. Эти количественные модели позволяют предоставить семейному врачу четкие оценки действия ряда фармацевтических средств, а также мер по предупреждению любых неблагоприятных влияний на организм человека. Рациональное трудоустройство лиц, которые получили повышенное облучение, обеспечивает их длительную полноценную семейную и социальную реабилитацию.

Проблема продолжительности жизни не может предусматривать только увеличения ее биологической продолжительности. Последняя, конечно, весьма важна, если сопровождается увеличением продуктивной жизни человека, когда он и в старости сохраняет ясный ум, если его дни окрашены оптимизмом, без тяжелых болезней, а сам человек может найти применение своему накопленному за многие годы опыту. Таким образом, проблемы возраста должны рассматриваться семейным врачом с учетом социального, экономического и медико-биологического аспектов.

Пожилой человек может часто страдать от вегетативных расстройств, обусловленных инволютивно-дегенеративными процессами в нервной системе в результате загрязнения окружаемой среды, которые приводят к дезинтеграции его деятельности. Выраженные вегетативные нарушения присущи и людям среднего возраста, как следствие срыва адаптации в условиях неадекватных экологических нагрузок. Эти отклонения приводят к расстройствам функций внутренних органов, формируя традиционные разновидности соматической патологии.

Улучшение неудовлетворительной экологической ситуации для профилактики инфекционных болезней – одна из наболее сложных задач семейного врача. Решение этого вопроса осложняется тем, что возбудители инфекций передаются не только путем прямого контакта от человека к человеку, но и опосредствованно через отдельные предметы в зоне обитания, воду, пищевые продукты, воздух в помещении. Окружающая среда может быть источником инфекционного начала (например, сапронозы) и способствовать длительному существованию патогенных и условно патогенных микроорганизмов, тем самым, поддерживая их циркуляцию в семьях.

Окружающая среда рассматривается не только как фактор передачи, но и как фактор, влияющий на биологические свойства микроорганизмов. Понимание этих процессов делает успешной работу семейного врача при профилактике инфекционных Семейный врач (врач общей практики) заболеваний, возбудители и изменение которых имеют свои особенности. При отсутствии специфических средств профилактики на первый план выходит соблюдение домашней гигиены. При этом важную роль играет гигиеническое воспитание членов семей, отработка системы гигиенических навыков.

Метеопатия является широко распространенным проявлением нарушения адаптации организма к изменениям окружающей среды в практике семейного врача.

Метеочувствительность непосредственно связана с вегетативной дисфункцией, однако механизмы влияния погоды на здоровье и психическое состояние человека полностью не раскрыты. Реакция организма на погоду может зависеть от возраста, пола, роста, массы тела, телосложения человека и его психотипа. Повышенной метеочувствительности способствуют избыточная масса, гормональные перестройки в периодах полового созревания, беременности и менопаузы, наличие сопутствующих соматических заболеваний. У молодых практически здоровых людей метеопатические реакции проявляют себя лишь легким недомоганием.

Но на фоне снижения температуры окружающей среды отмечается повышение артериального давления. Наиболее опасное воздействие погодных условий сказывается на больных с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной патологией. Под воздействием метеорологических факторов у них могут нарушаться компенсаторные реакции, что способствует развитию ряда осложнений (гипертонический криз, инфаркт миокарда, мозговой инсульт).

Сезонные и погодные изменения существенно влияют на пациентов с различной неврологической и психической патологией.

Метеочувствительность отмечается у каждого второго больного с мигренью. Наибольшая частота сосудистых катастроф констатируется осенью, а наиболее неблагоприятным типом погодных условий по отношению к развитию нарушений мозгового кровообращения является прохождение фронта низкого атмосферного давления.

Одним из механизмов такой сезонной зависимости могут быть определенные изменения в системе гомеостаза, которые возникают у лиц старческого возраста в холодные месяцы года и повышают вероятность развития атеротромбоза. Метеочувствительность характерна также для детей с бронхиальной астмой, у которых снижение атмосферного давления, температуры воздуха и относительной влажности, приводят к увеличению частоты приступов.

Семейный врач (врач общей практики) Для здоровых людей важным мероприятием со стороны семейного врача является неспецифическая тренировка организма, активный отдых, умеренные физические нагрузки, контрастные температурные воздействия. Помочь организму в процессе адаптации к условиям окружаемой среды могут витаминные, минеральные комплексы и адаптогены растительного происхождения (женьшень, элеутерококк, лимонник и другие). Пациентам с тенденцией к обострению тех или иных заболеваний при изменениях погодных условий врач общей практики может предложить следить по календарю за изменениями метео- и геомагнитной обстановки, предварительно проводить специальные лечебно-профилактические мероприятия. Наиболее универсальным средством профилактики метеотропных реакций являются препараты с комплексным действием, способные ослаблять проявления метеочувствительности (например, препарат антифронт). Владея высоким профилем безопасности, растительные экстракты предупреждают и уменьшают выраженность таких симптомов, как сонливость, головокружение, колебание артериального давления, тошноту, слабость, головную боль, артралгии.

В условиях научно-технического прогресса и интенсификации промышленного производства проблема охраны окружающей среды стала одной из важнейших общегосударственных задач, решение которой неразрывно связано с охраной здоровья людей. Долгие годы процессы ухудшения окружающей среды были обратимыми, поскольку затрагивали лишь отдельные регионы и не носили глобального характера, поэтому эффективные меры по защите среды обитания человека практически не принимались. В последние годы в различных районах Земли начали появляться необратимые изменения природной среды или возникать опасные явления, в этой связи вопросы охраны окружающей среды из внутригосударственных выросли в международную, общепланетарную проблему. Все развитые государства определили охрану окружающей среды одним из наиболее важных аспектов борьбы человечества за выживание.

Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ Диспансеризация Д испансеризация – это метод медицинского обслуживания населения, который предусматривает активное выявление заболеваний на ранних стадиях, наблюдение за определенными группами больных с целью обеспечения их жизнедеятельности и работоспособности, проведения оздоровительных мероприятий, обязательные медицинские осмотры некоторых категорий населения. Диспансеризация семей семейным врачом включает в себя: 1) ежегодные осмотры членов семей и выполнение необходимых лабораторно-диагностических и функциональных обследований;

2) проведение лечебно оздоровительных мероприятий;

3) наблюдение за больными и лицами, которые имеют факторы риска. С организационной точки зрения проблема диспансеризации имеет два аспекта: охватывание членов семей профилактическими медицинскими осмотрами и активное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями.

Обязательным медицинским осмотрам, которые имеют целью дать всестороннюю оценку состоянию здоровья обследованных лиц, подлежат дети, подростки, ветераны войны и труды, лица, пострадавшие в результате Чернобыльской катастрофы, и находящиеся под воздействием, так называемых факторов риска.

Диспансеризация является одним из видов обследования здоровья населения с целью профилактики и раннего лечения болезней, выявления в семьях лиц с предрасположенностью к наследственным заболеваниям. Термин «диспансеризация» был предложен еще в начале XIX века и происходит от французского «избавлять», «освобождать»

Первоначально земскими врачами диспансеризация понималась как принцип учета и наблюдения за группой людей с различными заболеваниями, но затем смысл его расширился.

Примерно с 2000 года диспансеризацией перестали заниматься и здоровье стало личной заботой каждого. За этот период изменился образ мыслей и характер поведения человека, который стал Семейный врач (врач общей практики) Глава СЕМЕЙНЫЙ ВРАЧ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА С емейный врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента и условий его труда решает вопрос о социальном критерии трудоспособности и выдаче больному листка нетрудоспособности, который определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда [Измеров Н.Ф., Каспаров А.А., 2004;

Куличенко Л.Л. и др., 2005]. Врач общей практики четко определяет и отражает в соответствующих документах медицинский и социальный критерии. Первый из них является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности и бывают случаи, когда здоровый человек не может трудиться в своей профессии. Основной задачей экспертизы трудоспособности семейным врачом является определение возможности пациента выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев. Кроме того, в задачи семейного врача в процессе врачебной экспертизы трудоспособности входят:

определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;

установление степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;

рекомендация наиболее рационального и полного использования труда лиц с ограниченной трудоспособностью без ущерба для их здоровья;

выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности, направление таких больных на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК).

При экспертизе нетрудоспособности семейному врачу иногда приходится встречаться с проявлениями а г г р а в а ц и и и с и м у л я ц и и. Аггравация (от латинского «aggravo, aggravatum» «отягощать, ухудшать») – преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. При активной аггравации Семейный врач (врач общей практики) пациент нередко принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни, тогда как при пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведению лечения. Патологическая аггравация характерна для психических больных в случаях истерии, психопатии и т.п., являясь одним из проявлений этих болезней. Симуляция (от латинского «simulatio» «притворство») – имитация человеком симптомов болезни, которой у него нет.

Семейный врач имеет право выдавать листок н е т р у д о с п о с о б н о с т и до полного выздоровления больного или же до момента, когда явственно проступают признаки стойкой нетрудоспособности. Однако не существует таких объективных признаков, по которым можно было бы точно установить, когда же именно окончилась нетрудоспособность и полностью восстановилась трудоспособность. Здесь всегда возможны колебания в 1-2 дня и правильное решение вопроса требует высокой квалификации врача общей практики. Нельзя в порядке «перестраховки» предоставлять больному лишние дни освобождения от работы и в то же время недопустимо выписывать больного на работу до того, как он поправился.

И н с т р у к ц и я о порядке выдачи документов семейном врачом, которые подтверждают в р е м е н н у ю нетрудоспособность людей, разработана согласно статье 51 Закона Украины “Об общеобязательном государственном социальном страховании в связи с временной утратой трудоспособности и расходами, обусловленными рождением и захоронением”. Инструкция определяет порядок и условия выдачи, продления и учета документов, подтверждающих временную нетрудоспособность человека, осуществление контроля за правильностью их выдачи.

К о б щ и м п о л о ж е н и я м относятся следующие:

1. Временная нетрудоспособность работников подтверждается листком (листом) нетрудоспособности.

2. Выдача других документов о временной нетрудоспособности запрещается.

3. Лист нетрудоспособности выдается:

гражданам, которые работают на условиях трудового договора (контракта) на предприятиях, в учреждениях и организациях независимо от формы собственности и хозяйственной деятельности или у физических лиц;

Семейный врач (врач общей практики) лицам, избранным на выборные должности в органы государственной власти, местного самоуправления и другие органы, в том числе общественные организации;

членам коллективных предприятий, сельскохозяйственных и других производственных кооперативов;

лицам, которые обеспечивают себя работой самостоятельно (занимаются предпринимательской, адвокатской, нотариальной, творческой и другой деятельностью, связанной с получением дохода непосредственно от этой деятельности, в том числе члены творческих союзов, творческие работники, которые не являются членами творческих союзов);

гражданам Украины, которые постоянно проживают на территории Украины и работают на условиях трудового договора (контракта) за пределами государства и не застрахованы в системе социального страхования страны, в которой они находятся.


4. Выдача документов, подтверждающих временную нетрудоспособность, иногда осуществляется семейным врачом лишь при предъявлении паспорта или другого документа, который подтверждает личность нетрудоспособного.

5. Выдача и продление документов, подтверждающих временную нетрудоспособность, осуществляется после осмотра больного, о чем делается соответствующая запись в медицинской карте больного с обоснованием временной нетрудоспособности.

6. Лист нетрудоспособности выдается и закрывается в одном лечебно профилактическом заведении, а при наличии показаний может быть продолжен в другом.

7. В случае выбора гражданином семейного врача и лечебно профилактического заведения не по месту жительства или работы, документы, подтверждающие временную нетрудоспособность, выдаются при наличии заявления-ходатайства пациента согласованного с главным врачом выбранного заведения, заверенного его подписью и печатью.

Если к моменту очередной выплаты заработной платы нетрудоспособность еще продолжается, по желанию пациента выдается листок нетрудоспособности, с указанием в графе “Заключительные выводы”, что он продолжает болеть, с последующим оформлением продолжения листа нетрудоспособности.

Бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой отчетности, должны храниться в несгораемых шкафах в помещениях, которые в нерабочее время должны опечатываться (сказанное касается офисов семейного врача). К функциям листка Семейный врач (врач общей практики) нетрудоспособности ооотносятся юридическая (удостоверяет право на освобождение от работы на определенный срок), статистическая (является учетным документом для составления отчета и анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности) и финансовая (дает право на получение пособия по социальному страхованию в соответствии с действующим законодательством). Врач общей практики обязан вести точный количественный учет наличия, прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности.

Порядок выдачи листов нетрудоспособности семейным врачом в случае заболевания и травмы следующий:

1. Лист нетрудоспособности в случае заболевания или травмы выдается на весь период временной нетрудоспособности, до ее восстановления или до установления группы инвалидности МСЭК.

2. При потере трудоспособности в результате заболевания или травмы семейный врач может выдавать лист нетрудоспособности лично сроком до 5 календарных дней с последующим продлением его, в зависимости от тяжести заболевания до 10 календарных дней.

3. Если нетрудоспособность продолжается свыше 10 календарных дней, продление листа нетрудоспособности до 30 дней проводится семейным врачом совместно с заведующим отделением, а в дальнейшем лечебно-консультативной комиссией (ЛКК) не реже раза в 10 дней.

4. Когда заболевание требует длительного лечения, периодичность осмотров должна быть не реже 1 раза в 20 дней в зависимости от тяжести течения заболевания.

5. В лечебно-профилактических заведениях, расположенных в сельской местности, лист нетрудоспособности может выдаваться одним семейным врачом с продлением до 14 дней и следующим направлением больного на ЛКК в случае его временной нетрудоспособности.

6. Лист нетрудоспособности в случае заболевания, травмы, в том числе бытовой, выдается в день установления нетрудоспособности.

7. Лицам, которые обратились за медицинской помощью и признаны нетрудоспособными по завершению рабочего дня, лист нетрудоспособности может выдаваться (с их согласия) со следующего календарного дня.

8. Лицам, не признанным временно нетрудоспособными, семейным врачом выдается справка произвольной формы с отметкой о времени обращения.

9. Временно нетрудоспособным лицам, направленным на консультацию, обследование, лечение в лечебно-профилактические Семейный врач (врач общей практики) заведения за пределы зоны обслуживания, лист нетрудоспособности выдается по решению ЛКК на необходимое количество дней с учетом проезда.

10. В случае временной нетрудоспособности, обусловленной заболеванием или травмой в результате алкогольного, токсичного опьянения или действия наркотиков выдается лист нетрудоспособности с обязательной отметкой об этом в нем и в медицинской карте больного.

11. На период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопия с биопсией, химиотерапия интермитирующим методом, гемодиализ и тому подобное) в амбулаторных условиях лист нетрудоспособности выдается семейным врачом согласно решению ЛКК.

12. В случае необходимости перевода пациента на более легкую работу выдается решение ЛКК (лист нетрудоспособности в этом случае не выдается).

13. Больным туберкулезом, психическими и венерическими заболеваниями лист нетрудоспособности выдается не семейным врачом, а врачом соответствующей специальности.

14. Временная нетрудоспособность студентов высших учебных заведений и учеников профессионально-технических учебных заведений подтверждается справкой установленной формы.

15. Справка произвольной формы, заверенная подписью главного врача и печатью лечебно-профилактического учреждения, выдается лицам, которые проходят обследование:

по поводу установления причинной связи заболевания с условиями труда;

по направлению следственных органов, прокуратуры и суда;

в случае временной нетрудоспособности лиц, которые ищут работу и безработных, учитывая период их профессиональной подготовки и переподготовки;

лицам, которые проходят обследование по направлению военных комиссариатов.

16. Лицам, которые самостоятельно обратились за консультативной помощью, выдается справка произвольной формы за подписью семейного врача, заверенная печатью лечебно-профилактического заведения, с обязательным указанием времени проведения консультации.

17. Лицам, которые находятся под арестом и проходят судебно медицинскую экспертизу, лист нетрудоспособности не выдается.

Семейный врач (врач общей практики) Порядок выдачи документов, которые подтверждают временную нетрудоспособность в связи с у х о д о м за больным членом семьи, больным ребенком, ребенком в возрасте до трех лет и ребенком-инвалидом до 16 лет в случае болезни матери или другого лица, которое ухаживает за ребенком, следующий:

1. Для ухода за больным членом семьи лист нетрудоспособности выдается семейным врачом одному из работающих членов семьи или другому работающему лицу, которое фактически осуществляет уход.

2. Для ухода за взрослым членом семьи и больным ребенком, старше 14 лет, при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях лист нетрудоспособности выдается на срок до 3 дней, и в виде исключения, в зависимости от тяжести течения заболевания и бытовых условий, этот срок может быть продлен по решению ЛКК (не более календарных дней).

3. Для ухода за больным ребенком в возрасте до 14 лет лист нетрудоспособности выдается на период, в течение которого ребенок нуждается в уходе, но не более 14 календарных дней.

4. Если ребенок продолжает болеть, то лицу, которое осуществляет уход за больным ребенком, по завершении максимального срока листа нетрудоспособности, выдается справка.

5. Если в семье болеют двое или больше детей одновременно, то для ухода за ними выдается один лист нетрудоспособности, а в случае возникновения заболевания у детей в разное время лист нетрудоспособности и справка об уходе за больным ребенком выдается семейным врачом в каждом конкретном случае отдельно.

6. Если после выписывания в детское дошкольное заведение или школу у ребенка возникает осложнение заболевания, по поводу которого выдавался лист нетрудоспособности или справка, и ЛКК определяет его как продолжение первого заболевания, то по уходу за ребенком выдается справка.

7. После выписывания ребенка из стационара в остром периоде заболевания лист нетрудоспособности выдается или продолжается до выздоровления ребенка, но в пределах установленного срока с учетом дней листа нетрудоспособности, который был выдан для ухода за ребенком до стационарного лечения.

8. В случае стационарного лечения детей в возрасте до 6 лет одному из работающих членов семьи или другому работающему лицу, которое осуществляет уход за ребенком, выдается лист нетрудоспособности на весь период его пребывания в стационаре вместе с ребенком.

Семейный врач (врач общей практики) 9. Если мать или другое работающее лицо, которое ухаживает за больным ребенком, находится в это время в ежегодном отпуске в связи с обучением или творческом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста, отпуске без сохранения заработной платы, то лист нетрудоспособности выдается со дня, когда мать или другое работающее лицо, осуществляющее уход за больным ребенком, должны приступить к работе.

10. Лист нетрудоспособности выдается семейным врачом одному из работающих родителей (опекуну, попечителю), который воспитывает ребенка-инвалида до 16 лет, для поездки в санаторий на весь срок лечения ребенка в санатории с учетом времени на проезд при наличии вывода ЛКК о необходимости индивидуального ухода за ним во время лечения в санатории.

11. Лист нетрудоспособности выдается работающему лицу, которое осуществляет уход за ребенком в возрасте до 16 лет, в случае болезни матери (опекуна, другого члена семьи, который находится в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до 3 лет, воспитывает ребенка инвалида в возрасте до 16 лет) на период, пока она (согласно выводам врача) не сможет осуществлять уход за ребенком.

Порядок выдачи документов, которые подтверждают временную нетрудоспособность при к а р а н т и н е, следующий. На период временного отстранения от работы лиц, деятельность которых связана с обслуживанием населения, которые были в контакте с инфекционными больными или бактерионосителями, в случае невозможности осуществления временного перевода с их согласия на другую работу, не связанную с риском распространения инфекционных болезней, лист нетрудоспособности выдается семейным врачом или инфекционистом согласно выводам эпидемиолога территориальной санитарно-эпидемиологической станции.


Порядок выдачи листка нетрудоспособности в связи с б е р е м е н н о с т ь ю и р о д а м и следующий:

1. Лист нетрудоспособности выдается по месту наблюдения с 30-й недели беременности сразу на 126 календарных дней (70 календарных дней к предполагаемому дню родов и 56 – после).

2. Если беременная не наблюдалась по поводу беременности ко дню родов, лист нетрудоспособности выдается со дня родов на период длительности послеродовой отпуска.

3. Женщинам, которые не подлежат общеобязательному государственному социальному страхованию, выдается справка установленной формы.

Семейный врач (врач общей практики) 4. В связи с операцией по искусственному прерывания беременности по желанию женщины (в том числе миниаборта) лист нетрудоспособности выдается на 3 дня с учетом дня операции (в случаях возникновения осложнений во время операции или в постабортном периоде лист нетрудоспособности выдается на весь период временной нетрудоспособности).

5. В случаях прерывания беременности по другим причинам, в том числе по медицинским или социальным показаниям, лист нетрудоспособности выдается со дня госпитализации женщины на весь период нетрудоспособности.

6. Женщинам, которым проводится лечение бесплодия посредством вспомогательных репродуктивных технологий, лист нетрудоспособности выдается лечебно-профилактическим заведением, в котором проводилась такая терапия.

Порядок выдачи листа нетрудоспособности на п е р и о д с а н а т о р н о - к у р о р т н о г о л е ч е н и я следующий:

1. Лист нетрудоспособности на период санаторно-курортного лечения, необходимость которого установлена ЛКК лечебно профилактического заведения по месту наблюдения, выдается на срок лечения и проезда, но с учетом длительности ежегодного (основного и дополнительного) отпуска.

2. Лист нетрудоспособности выдается семейным врачом для поездки в санаторий при наличии путевки, справки с места работы о длительности ежегодного отпуска, карточки санаторно-курортного отбора.

Ответственность семейного врача за нарушение Инструкции о порядке выдачи документов, которые подтверждают временную нетрудоспособности граждан, состоит из ответственности за состояние организации экспертизы временной нетрудоспособности, хранение и учет документов. За нарушение порядка выдачи и заполнения документов семейные врачи несут ответственность согласно законодательству Украины.

Изменение названия врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК) на МСЭК (медико-социальной экспертной комиссии) было обусловлено социальными причинами – признанием существования в Украине такого понятия, как безработица, особенно в сельской местности, необходимостью учета состава семьи при установлении инвалидности (наличие в семье малолетних детей, инвалидов и тому подобное). Теперь МСЭК уполномочена устанавливать степень инвалидности с учетом социального фактора и на основании этого повышать группу. Согласно статье 2 Закона “Об основах социальной Семейный врач (врач общей практики) защиты инвалидов в Украине” определяется, что инвалидом является лицо со стойкими расстройствами функций организма, обусловленными заболеванием, следствием травм или врожденных дефектов, которые приводят к ограничению жизнеспособности и необходимости в социальной помощи и защите.

В настоящее время не используется такое заключение МСЭК, как “нетрудоспособный”, а введено понятие “ограничение жизнедеятельности”. Под последним понимают невозможность осуществления повседневной деятельности способами и в объеме, обычными для человека, что создает затруднение в социальной среде, ставит его в неудобное положение в сравнении со здоровыми и определяется частичной или полной потерей способности к самообслуживанию, передвижению, общению, обучению, контролю за поведением, а также существенным ограничениям объема трудовой деятельности, снижением квалификации, развитием социальной дезадаптации.

М е д и к о - с о ц и а л ь н а я э к с п е р т и з а (МСЭ) является одним из видов медицинской экспертизы, представляет собой практическую систему государственной деятельности в сфере здравоохранения и одновременно отраслью медицинской науки.

Учреждения МСЭ в установленном законом порядке проводят освидетельствования граждан с целью установления группы инвалидности, а также изучают распространенность и структуру инвалидности, причины, факторы и условия, влияющие на возникновение, развитие и исход инвалидности. В соответствии с ними «инвалид» – лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата человеком вследствие нарушения здоровья способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль своего поведения, обучения, трудовой и игровой (у детей) деятельности. МСЭ – определение потребности свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

И н в а л и д н о с т ь (от латинского «invalidus» - «слабый, немощный») – стойкое длительное или постоянное нарушение трудоспособности либо ее значительное ограничение, вызванное Семейный врач (врач общей практики) хроническим заболеванием, травмой, врожденными дефектами систем организма. Это понятие имеет медицинский, юридический и социальный аспекты. За установлением инвалидности следует прекращение работы или изменение условий и характера труда, назначение различных видов государственного социального обеспечения (пенсия, трудоустройство, профессиональное обучение, протезирование и пр.), которое гарантируется законодательством.

Показатели инвалидности дают представления о том, как заболеваемость, травматизм отражаются на трудоспособности населения. Наибольшее значение имеют интенсивный показатель первичной инвалидности, степень ее тяжести, распределение впервые признанных инвалидами по возрастным группам, их удельный вес по отдельным нозологическим формам, показатели, отражающие качество организации медицинской помощи, эффективность лечения, реабилитации и профилактики, состояние охраны труда на предприятиях и другие факторы социально-экономического характера.

Причинами инвалидности являются общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание и инвалидность с детства, а для военнослужащих – ранение, контузия, увечье, полученные при защите Родины или при выполнении других обязанностей военной службы, или увечье, полученные вследствие несчастного случая, не связанного с выполнением обязанностей военной службы. В зависимости от уровня структуры заболеваемости и инвалидности образовываются МСЭК общего профиля, специализированного для осмотра больных туберкулезом, лиц с психическими расстройствами, заболеваниями органов зрения, кровообращения и т.п. Городские и районные комиссии образовываются из расчета одна комиссия на 100 тыс. человек возрастом 16 лет и старше, межрайонные – в городах и районах с меньшим количеством населения. Областная и центральная городская МСЭК образовывается из расчета на 5 городских, межрайонных, районных комиссий (в городе Севастополь образовывается одна центральная городская комиссия).

Существуют 3 степени ограничения жизнедеятельности:

1. Умеренное ограничение – обусловлено такими нарушениями функций органов и систем организма, которые приводят к определенному ограничению возможностей обучения, общения, ориентирования, контроля своего поведения, самообслуживания, объема трудовой деятельности.

Семейный врач (врач общей практики) 2. Выраженное ограничение – обусловлено нарушением функций органов и систем организма.

3. Значительное ограничение – нуждается в посторонней помощи и уходе.

Основные принципы работы МСЭК включают определение степени ограничения жизнедеятельности и составления рекомендаций по проведению комплекса мероприятий и реабилитации. МСЭК не регламентирует, но дает рекомендации относительно условий труда инвалида, формируя индивидуальную программу реабилитации.

Инвалиды, которые направлены на лечение, имеют преимущества, в том числе и на проведение медицинских вмешательств за счет средств госбюджета.

Установление группы инвалидности представляет собой определение потребности граждан в мерах социальной защиты (в том числе реабилитации) на основе ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Основные задачи учреждений МСЭ следующие:

разъяснение гражданам, проходящим освидетельствование, вопросов, возникающих в связи с МСЭ;

установление фактов наличия инвалидности у освидетельствуемых граждан, группы, причины, сроков и времени наступления инвалидности;

определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

определение нуждаемости пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;

разработка и коррекция программ реабилитации инвалидов и пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и вследствие профессиональных заболеваний;

определение причины смерти инвалидов в случаях, когда законодательством предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки;

учет граждан, проживающих на обслуживаемой территории, прошедших МСЭ;

государственное статистическое наблюдение за демографическим составом инвалидов, проживающих на обслуживаемой территории;

Семейный врач (врач общей практики) представление в военные комиссариаты сведений обо всех случаях признания инвалидами военнообязанных и граждан призывного возраста;

разработка программ профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов.

Экспертный состав в процессе освидетельствования выполняет следующие действия:

установление факта наличия, группы, причины, срока и времени наступления инвалидности;

разработка и коррекция индивидуальной программы реабилитации инвалида, в том числе определение видов, форм, сроков и объемов реабилитационных мероприятий (медицинская, социальная, профессиональная реабилитация);

определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

определение нуждаемости пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в реабилитационных мероприятиях (которые включают медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию);

разработка и коррекция программы реабилитации пострадавших в результате профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве.

П о р я д о к н а п р а в л е н и я на МСЭК следующий:

1. Направление больного для освидетельствования МСЭК осуществляют ЛКК лечебно-профилактических заведений при наличии стойкого или необратимого характера заболевания, а также в том случае, когда больной не работал в течение 4 месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности или в течение 5 месяцев в связи с одним и тем же заболеванием за последние 12 месяцев (при заболевании туберкулезом - в течение 10 месяцев со дня появления нетрудоспособности).

2. На МСЭК направляются инвалиды для переосвидетельствования в связи с изменениями в их состоянии здоровья, работающие инвалиды (для изменения трудовых рекомендаций или внесения дополнений к индивидуальной программе реабилитации инвалидов и тому подобное).

3. В случае признания больного инвалидом листок нетрудоспособности закрывается днем поступления документов больного на МСЭК, дата установления инвалидности обязательно указывается в листе нетрудоспособности.

4. Лицам, которые не признанны инвалидами:

Семейный врач (врач общей практики) в случае признания их трудоспособными срок временной нетрудоспособности заканчивается датой освидетельствования их МСЭК;

в случае признания их трудоспособными срок временной нетрудоспособности продолжается до восстановления трудоспособности или до повторного направления на МСЭК.

5. При отказе больного от направления на МСЭК или несвоевременном прибытии его на экспертизу без уважительной причины, факт отказа или неявка подтверждается соответствующей отметкой об этом в листе нетрудоспособности и в медицинской карте больного (отказ от направления к МСЭК и неявка без уважительных причин на освидетельствование МСЭК не является основанием для выписывания больного к труду).

Инвалидизация больных – сфера деятельности семейного врача Заболевания, при которых больные могут претендовать на получение группы инвалидности, рассматриваются не только с учетом функционального состояния систем организма и возможной эффективности последующего лечения и реабилитации, но и учитывая профессию пациентов. В случаях возникновения осложнений в течении заболевания устанавливается более высокая группа инвалидности. Согласно существующего положения пациенты должны быть направлены семейным врачом на МСЭК в срок до дней пребывания на листке временной нетрудоспособности, хотя больной может быть направлен на МСЭК и досрочно, когда, например, выраженность симптомов и синдромов заболевания изменилась в сторону ухудшения.

МСЭК имеют право: 1) получать от органов здравоохранения, предприятий, учреждений и организаций (независимо от форм собственности и видов их деятельности) необходимые сведения;

2) направлять лиц, проходящих осмотр, в лечебно-профилактические учреждения для уточнения диагноза и соответствующего лечения;

3) посещать в установленном порядке предприятия, учреждения и организации, обследовать места выполнения работ, производственные и Семейный врач (врач общей практики) служебные помещения, знакомиться с отчетами, статистическими и другими материалами по вопросам, принадлежащим к деятельности комиссий;

4) подавать государственным органам материалы для принятия соответствующих мер относительно должностных лиц предприятий, учреждений, организаций, которые ущемляют права инвалидов.

Осмотр граждан в МСЭК проводится согласно месту проживания больного по направлению соответствующего лечебно профилактического учреждения, а представляет пациента семейный врач (или председатель ЛКК). Для разрешения социальных вопросов могут приглашаться представители владельца предприятия, учреждения, организации, где работает больной, или уполномоченного им органа и профсоюзного комитета. МСЭ осуществляется после полного и всестороннего медицинского обследования больного семейным врачом, проведения необходимых исследований, определения клинико-функционально и социально психологического диагноза, профессионально-трудового прогноза, получения от семейного врача результатов восстановительного лечения, социально-трудовой реабилитации и других данных, подтверждающих устойчивый или необратимый характер заболевания. Если больной по состоянию здоровья согласно заключению ЛКК не может появиться в МСЭК, его осмотр в присутствии семейного врача проводится дома. В исключительных случаях (например, когда пациент проживает в отдаленной труднодоступной местности) МСЭК могут принимать решение заочно по согласию граждан, руководствуясь материалами медицинских дел.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ Семейный врач (врач общей практики) В зависимости от состояния здоровья и степени социальной адаптации больного семейный врач готовит документы на ЛКК и МСЭК через 1-3 года. Группа инвалидности без указания срока переосмотра устанавливается гражданам при анатомических дефектах, устойчивых необоротных морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма, неэффективности реабилитационных мер, невозможности восстановления социальной адаптации, неблагоприятном прогнозе динамики трудоспособности с учетом реальных социально-экономических обстоятельств в районе проживания инвалида, а также мужчинам и женщинам, достигшим пенсионного возраста.

В функциональные обязанности МСЭК входит проведение так называемых консультативных осмотров (в том числе консультаций семейных врачей) для последующего определения инвалидности. На практике пациентов на консультативную МСЭК направляют, как правило, ЛКК. При установлении группы инвалидности важную роль играет наличие сопутствующей патологии. При определении группы инвалидности в первую очередь учитывают функциональное состояние организма, подтвержденное дополнительными инструментальными методами исследования. В случаях несогласия пациента с установленной группой инвалидности, он, с согласия семейного врача, подает заявление на имя руководителя областного центра медико-социальных экспертиз, который является главным экспертом. Одним из вариантов решения может быть направление больного в Украинский государственный научно-исследовательский институт экспертизы инвалидов (г. Днепропетровск), решение которого является уже окончательным.

В настоящее время вместо года рождения в листах нетрудоспособности указывается возраст в годах (количество полных лет). Также указывается как заключительный диагноз, так и предварительный. В случае потери листа оформление дубликата осуществляется семейным врачом при наличии справки с места работы о том, что выплата по утерянному листку нетрудоспособности не осуществлялась. Лист нетрудоспособности – это многофункциональный документ, который является основанием для освобождения от работы в связи с нетрудоспособностью и материальным обеспечением застрахованного лица в случае временной нетрудоспособности, беременности и родов. Лицевая сторона бланка листа нетрудоспособности заполняется семейным врачом или младшим медицинским работником с медицинским образованием. Обратная сторона бланка заполняется по месту работы Семейный врач (врач общей практики) застрахованного лица. Записи в листе нетрудоспособности осуществляются семейным врачом разборчивым почерком, без помарок, синими, фиолетовыми или черными чернилами.

Подчеркивается слово “первичный” или “продление” (в случае продления отмечается номер предыдущего листка нетрудоспособности). Указываются фамилия, имя и отчество (полностью) нетрудоспособного человека и место его работы (название предприятия, учреждения, организации), дата выдачи (цифрой указывается число, после чего буквами – название месяца, цифрой отмечается год), фамилия врача, который выдал листок, номер медицинской карты, подпись получателя. После заполнения корешок остается в медицинском учреждении.

В графе “Диагноз первичный” врач указывает диагноз, который был установлен в первый день выдачи листа нетрудоспособности, в графе “Диагноз заключительный” указывает окончательный диагноз, а в графе “шифр МКБ-10” – шифр диагноза соответственно Международной статистической классификации болезней пересмотра. С деонтологической точки зрения семейный врач иногда может изменить формулировку диагноза, но он обязан внести в графу “шифр МКБ-10” шифр фактического заболевания, сделать в медицинской карте больного запись, которая поясняет причину изменения диагноза, по письменному согласованию с заведующим отделением. В графе “Причина нетрудоспособности” следует обязательно подчеркнуть соответствующую причину освобождения от работы, в графе “Режим” указать режим, который назначается больному (стационарный, амбулаторный, постельный, домашний, санаторный, свободный и тому подобное), в графе “Отметки о нарушении режима” отмечается дата нарушения режима, что подтверждается подписью врача (указываются виды нарушений режима с обязательной записью в медицинской карте).



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.