авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 15 ] --

Чаще причиной недостаточности гонадотропинов, приводящей к хронической анову ляции, считают функциональные нарушения гипоталамуса или высших центров. Нередко в анамнезе молодых женщин с этим заболеванием есть указания на стрессовые ситуации.

Например, хроническая ановуляция может внезапно возникнуть у женщины, впервые по кинувшей дом или пережившей смерть любимого человека. Содержание гонадотропинов и эстрогенов у таких больных либо низко, либо находится на нижней границе нормы для женщин в ранней фолликулярной фазе цикла. Кроме того, хроническую ановуляцию, осо бенно у девочек с нерегулярными менструациями, могут вызвать чрезмерные напряжен ные физические нагрузки, такие как занятия прыжками или балетом, а также значительное снижение массы тела. В таких случаях аменорея связана, по-видимому, не только со сни жением массы тела (уменьшение содержания жира в организме), но и с сопутствующим хроническим стрессом. Крайняя форма уменьшения массы тела с хронической ановуля цией наблюдается при нервной анорексии. Это состояние характеризуется развитием у молодых женщин аменореи на фоне резкого похудания, извращенным аппетитом, нега тивным отношением к увеличению массы тела, крайним истощением и неадекватным пред ставлением о красоте тела. При нервной анорексии аменорея может возникать раньше, позже или одновременно с уменьшением массы тела (см. гл. 73). При успешном лечении изменения уровня гонадотропинов повторяют таковые при нормальном половом созрева нии (см. рис. 331-1).

Кроме того, к возникновению гипогоиадотропного гипогонадизма приводят хрони ческие инвалидизирующие заболевания, такие как болезни почек в последней стадии, зло качественные новообразования или синдром нарушенного всасывания. Считают, что и в этих случаях принимает участие гипоталамический механизм.

Лечение при хронической ановуляции, возникающей в результате гипоталамических нарушений, заключается в преодолении стрессовой ситуации, уменьшении физической нагрузки и, если возможно, предотвращении снижения массы тела. Такие женщины, по видимому, предрасположены к остеопорозу, и тем из них, кто не планирует беременности, показана заместительная терапия эстрогенами для индукции и сохранения нормальных вторичных половых признаков и профилактики снижения костной массы. Если же бере менность желательна, показано лечение гонадотропинами или гонадорелином (см. раздел «Лечение»). По возможности лечение должно быть направлено на восстановление функ ции гипоталамуса.

При нарушении функции гипофиза может возникать эстрогсндефицитная форма хро нической ановуляции. В ее основе лежат по меньшей мере два механизма: выпадение сек реции гонадотропинов при поражениях, сопровождающихся разрушением или ингибиро ванием гонадотрофных клеток (хромофобные аденомы, синдром Шихена), и торможение секрекции гонадотропинов пол влиянием избытка пролактина (пролактинома). На долю опухолей гипофиза приходится примерно 10% всех внутричерепных опухолей, и они мо гут вообще не секретировать гормоны или секретировать один или несколько гормонов (см. гл. 321). В прошлом большинство гипофизарных опухолей считали нефункционирую щими хромофобными аденомами, но у 50—70% подобных больных оказался повышен ным уровень пролактина. Это может определяться как опухолевой секрецией пролактина (пролактиномы), так и тем, что опухолевая масса препятствует нормальному ингибитор ному влиянию гипоталамуса на секрецию пролактина.

различают микропролактиномы (менее 10 мм в диаметре) и макропролактиномы (бо лее 10 мм). Больные с избытком пролактина, сопровождающимся низким содержанием Л Г и ФСГ, составляют особую подгруппу лиц с гипогонадотропным гипогонадизмом. Повы шенное содержание пролактина в сыворотке отмечают у 10% или более женщин с амено реей и больше чем у 50% женщин с галактореей и аменореей. При данном заболевании аменорея чаще всего обусловлена снижением или отсутствием продукции эстрогенов, но иногда при пролактинсекретирующих опухолях сохраняются нормальные овуляторные менструации или развивается хроническая ановуляция в присутствии эстрогенов. Боль шинство пролактинсекретирующих аденом растет медленно, а некоторые, достигнув опре деленных размеров, прекращают рост. Все большее число случаев диагностирования про лактинсекретирующих аденом можно объяснить, по-видимому, повышенной насторожен ностью врача, более совершенными методами лучевой диагностики и появлением радио иммунологических методов определения пролактина. Однако, поскольку, по данным ста рых аутопсийных материалов, 9—23% гипофизарных аденом обнаруживали у женщин, не предъявлявших никаких жалоб, клиническое и прогностическое значение небольших мик роаденом остается неясным. Тем не менее, когда при опухолях любого размера у жен щин появляются симптомы аменореи или галактореи, следует подумать о лечении, а когда имеются нарушения полей зрения или тяжелые головные боли, необходимо начать тера пию бромокриптином или прибегнуть к нейрохирургическому вмешательству. Вопросы обследования, дифференциальной диагностики и лечения больных с гиперпролактинемией рассматривались в гл. 321. Во второй половине беременности пролактинсекретирующие опухоли гипофиза могут увеличиваться в размерах и приводить к головным болям, сдав лению перекреста зрительных нервов и слепоте. Поэтому при желании беременности до индукции овуляции необходимо исключить гипофизарные опухоли.

Крупные опухоли гипофиза, такие как хромофобные аденомы, независимо от нали чия гиперпролактинемии, сопровождаются недостаточностью не только гонадотропинов, но и других гормонов (см. гл. 321).

На долю краниофарингиом, которые, как полагают, развиваются из остатков карма на Ратке, приходится 3% внутричерепных новообразований. Чаще они появляются на вто ром десятилетии жи:ши и могут прорастать в супраселлярную область. В большом процен те случаев эти опухоли кальцифицируются и их можно обнаружить при обычной рентге нографии черепа. У больных часто отмечают половой инфантилизм, задержку полового созревания и аменорею в результате гонадотропной недостаточности. Краниофарингио ма может вызывать также нарушение секреции ТТГ, АКТГ, гормона роста и вазопрессина.

10* 1. Анамнез и освидетельствование Т" 2. Тест на беременность 3. Определение уровня пролактина в плазме 4. Клиническая оценка эстрогенного статуса 5. Введение прогестинов ) Менструация——Повышенный-» -Q Менструация I отмены уровень отмены пролактина Определение уровня I гонадотропинов в плазме I Низкий или Высокий | нормальный Циклическое введение эстрогенов и прогестинов I ( + ) Менструация \ Менструация отмены отмены Рентгенологическое исследование • Хроническая Анатомическими Недостаточность Хроническая Опухоль ф дефект гипоталамуса ановуляция ановуляция в яичников (агенезия или гипофиза (дисгенеэия в отсутствие присутствии мюллеровых (пролактинома) гонад) эстрогенов эстрогенов структур) (функциональная (БПКЯ) гипоталамическая аменорея) Рис. 331 -8. Схема обследования женщин с аменореей.

Наиболее часто встречающиеся диагнозы для каждой категории указаны в скобках. Пунктирные ли нии означают, что в некоторых случаях правильный диагноз может быть установлен только на основа нии данных анамнеза и освидетельствования.

П а н г и п о п и т у и т а р и з м может возникать спонтанно, быть следствием хирур гического или лучевого лечения по поводу гипофизарных аденом или развиваться в ре зультате послеродового кровотечения (синдром Шихена). В последнем случае у больных имеются характерные клинические проявления — отсутствие лактации или овуляции, по теря лобкового и подмышечного оволосения, гипотиреоз и надпочечниковая недостаточ ность (см. гл. 321).

О б с л е д о в а н и е б о л ь н ы х с а м е н о р е е й. Общая схема обследования жен щин с аменореей приведена на рис. 331 -8. При первом врачебном осмотре следует уделять особое внимание трем показателям: 1) степени развития грудных желез, наружных генита лий, лобкового и подмышечного оволосения;

2) эстрогенному статусу в настоящее время и 3) наличию или отсутствию матки. Пока не будет доказано обратное, у всех женщин с аме нореей следует подозревать беременность. Даже если анамнез и освидетельствование не подтвреждают этих подозрений, целесообразно исключить беременность с помощью соот ветствующего проверочного теста. После того, как это сделано, причину аменореи часто удается выяснить по данным анамнеза и обследования. Например, если у ранее менструи ровавших женщин в анамнезе есть указания о ранее проводившемся выскабливании, это позволяет предположить синдром Ашермана;

у женщин с первичной аменореей и половым инфантилизмом следует проводить дифференциальную диагностику между дисгенезией гонад и гипопитуитаризмом, и, кроме того, уже при простом освидетельствовании неред ко можно предположительно диагностировать дисгенезию гонад (синдром Тернера) или анатомические дефекты в путях оттока (агенезии мюллеровых структур, тестикулярная феминизация или стеноз шейки матки). После установления предполагаемой конкретной причины необходимо подтвердить диагноз (например, исследовать хромосомный карио тип или определить содержание гонадотропинов в плазме). Уже при первом обследовании полезно также определить содержание пролактина в сыворотке.

Эстрогенный статус оценивают по влажности и складчатости слизистой оболочки вла галища, а также по способности шеечной слизи растягиваться и при высыхании образовы вать картину папоротника. При неопределенности получаемых результатов показано вве дение прогестинов;

чаще всего назначают медроксипрогестерона ацетат в дозе 10 мг внутрь I или 2 раза в течение 5 дней или внутримышечно вводят прогестерон в масле в дозе 100 мг (следует подчеркнуть, что прогестерон ни в коем случае нельзя вводить, пока не будет ис ключена беременность). Если уровень эстрогенов достаточен (а пути оттока интактны), то в течение недели после окончания введения прогестинов возникает менструальное крово течение. В этом случае (кровотечение отмены) диагностируют хроническую ановуляцию в присутствии эстрогенов, обычно это болезнь поликистозных яичников.

Если кровотечения отмены не возникает, последующие действия зависят от результа тов ранее проведенного определения уровня пролактина. При повышенном содержании нролактина в плазме или наличии галактореи следует провести рентгенографию гипофи за. При нормальном уровне пролактина в плазме у ановуляторных женщин с отсутствием эстрогенов следует определить содержание гонадотропинов. Если оно повышено, диаг ностируют недостаточность яичников. Если же оно понижено или находится в пределах нормальных колебаний, диагностируют либо гипоталамо-гипофизарные нарушения, либо анатомический дефекте путях оттока. Как уже отмечалось, патологию путей оттока обыч но можно заподозрить или установить, исходя из данных анамнеза и освидетельствова ния. Если на основании осмотра не удастся сделать определенного заключения, целесооб разно провести курс эстрогенов с ирогестинами (1,25 мг пероральиых конъюгированных эстрогенов в день в течение 3 нед с добавлением 10 мг медроксипрогестерона ацетата в последние 5—7 дней курса эстрогенов) с проверкой через 10 дней. Если кровотечения не возникает, диагноз синдрома А шермана или других анатомических дефектов путей отто ка подтверждают с помощью гистеросалышнгографии или гистероскопии. Если же после сочетанного введения эстрогенов с прогестинами кровотечение отмены возникает, то сле дует думать о хронической ановуляции в отсутствие эстрогенов (функциональная гипота ламнческая аменорея). В таких случаях показано лучевое исследование гипоталамо-гипо физарной области независимо от уровня пролактина, поскольку существует опасность про пустить опухоль гипоталамо-гипофизарной системы и поскольку диагноз функциональ ной гипоталамической аменореи устанавливается методом исключения (см.гл. 321).

§есплодие. Бесплодие, или неспособность забеременеть в течение 1 года половой жиз ни без предохранения, наблюдают примерно у 10—15% супружеских пар. Это одна из на иболее распространенных жалоб, по поводу которой женщины обращаются к гинекологу.

В 40% случаев бесплодие семей связано с патологией мужчин (см. гл. 44 и 330). У женщин оно в 30% обусловливается отсутствием овуляции, в 50% — патологией тазовых органов, такой как заболевание маточных труб или эндометриоз, и в 10% — патологией шейки мат ки. У 1 0—20% бесплодных женщин причину этого состояния выяснить не удается. В таких семьях большой процент бесплодия можно объяснить иммунологическими причинами.

Наконец, бесплодие у женщин может быть обусловлено д и с ф у н к ц и е й л ю т е и н о в о й ф а з ы, когда овуляция, по-видимому, происходит, но прогестерона вырабатывает ся недостаточно, чтобы эндометрий мог подготовиться к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Это состояние относят на счет неадекватной секреции или действия ФСГ с пос ледующим недостаточным образованием эстрогенов доминантным фолликулом во время фолликулярной фазы.

Обследование бесплодных пар начинают с выяснения виновника бесплодия — муж чины или женщины. Для этого проводят анализ семенной жидкости мужчины (см. гл. 330) и проверяют наличие овуляции у женщины. Овуляторность цикла проверяют путем ежед невного в течение месяца измерения базальной температуры тела. Иногда температурную кривую не удается точно зарегистрировать и в качестве доказательства овуляции можно использовать повышенный уровень прогестерона во время лютеиновой фазы. Для доказа тельства овуляции или дисфункции лютеиновой фазы целесообразно также гистологичес ки исследовать биоптаты эндометрия.

Если бесплодие сопровождается аменореей, то дальнейшие действия соответствуют пос ледовательности, показанной на рис. 331-8. Когда в основе бесплодия лежит ановуляция, вызванная болезнью поликистозных яичников, можно индуцировать овуляцию кломифен цитратом, менопаузными гонадотропинами человека, гонадорелином или иногда клино видной резекцией яичников. В случаях гиперпролактинемии для индукции овуляции при меняют бромокриптин. При обнаружении пролактином необходимость соответствующе го лечения перед индукцией овуляции остается спорной. Терапевтические мероприятия, рекомендуемые в таких ситуациях, включают наблюдение, повторные курсы бромокрип тина, облучение или хирургическую резекцию опухоли (см. гл. 321).

Для проверки состояния маточных труб и полости матки можно проводить гистеро сальпингографию. Дальнейшее обследование маточных труб и яичников предполагает диагностическую лапароскопию и выяснение окрашиваемости фимбрий после чресшееч ного введения краски во время лапароскопии. Микрохирургическая коррекция поврежде ных и ранее перевязанных маточных труб приводит к явному росту частоты беременнос тей. Другой способ лечения заключается в удалении околотрубных и фибриальных спаек с помощью лазерного пучка. Эндометриоз можно обнаружить при лапароскопии, а лечение при эндометриозе, сопровождающемся бесплодием, включает хирургическую резекцию эн дометриальных имплантатов или временное подавление гонадотропинов даназолом (400— 800 мг внутрь в дробных дозах в течение 4—6 мес), аналогами Л ГРГ (распыление в нос или подкожная инъекция), а также длительное назначение низкодозовых пероральных кон трацептивов для стимуляции регрессии имплантатов.

Роль патологии шейки матки в генезе бесплодия оценивают, исследуя шеечную слизь в соответствующее время после совокупления. Это исследование лучше проводить перед са мой овуляцией (12— 13-й день), когда шеечная слизь разжижается и растягивается и по ее виду можно судить о проникновении и выживании сперматозоидов в женских половых путях. Лечение при бесплодии, обусловленном такими причинами, часто остается неэф фективным.

Если все другие способы лечения безуспешны, можно попытаться осуществить опло дотворение in vitro переносом эмбриона (ОИВ-ПЭ). Показания к ОИВ-ПЭ у бесплодных пар включают непроходимость труб, патологию шейки матки, эндометриоз, олигоспер мию и бесплодие, не поддающееся объяснению. Кломифенци гратом и/или МГЧ индуци руют рост множества фолликулов и получают их при лапароскопии или путем трансабдо минальной или трансвагинальной аспирации под контролем ультразвука. После оплодот ворения эмбрионы переносят в полость матки. Имеются данные, что после применения ОИВ-ПЭ успех достигается почти в 30% случаев. К беременности приводило и использо вание модификации ОИВ-ПЭ, известной как внутрифаллопиев перенос гамет (ВФП Г), при которой смесь сперматозоидов и яйцеклеток вводят в конец маточной трубы при лапаро скопии.

Медицинские аспекты беременности. Возможность беременности следует учитывать у всех женщин детородного возраста, обследуемых по поводу любого заболевания или при решении вопроса о хирургической операции. Такие воздействия, как рентгеновское облу чение, назначение лекарственных и наркотических средств, могут представлять опасность для развивающегося плода. При беременности может ухудшаться течение многих заболе ваний, в том числе гипертензии, болезней сердца, легких, почек и печени, а также метабо лических и эндокринных нарушений. У всех женщин с нарушенными влагалищными кро вотечениями или аменореей в течение детородного периода следует подозревать осложне ния беременности, такие как незавершенный аборт, эктопическая беременность или пато логия трофобласта (пузырный занос или хориокарцинома). В анамнезе женщин с этими осложнениями беременности часто имеются указания на боли в животе и влагалищные кро вотечения;

у них могут обнаруживаться и признаки кровоизлияния в брюшную полость.

Х о р и о к а р ц и н о м а составляет особую проблему из-за нечеткости проявлений.

Половина этих злокачественных новообразований обнаруживается при беременностях, осложенных пузырным заносом, а остальные выявляют после спонтанного аборта, экто пической беременности или нормальных родов. Больные могут поступать в клинику с при знаками кровотечения в брюшную полость вследствие разрыва матки, печени или яични ков, симптомами поражения легких (кашель, кровохарканье, плевритная боль, одышка и дыхательная недостаточность) или со стороны желудочно-кишечного тракта, обычно с при знаками хронической кровопотери или меленой. Кроме того, у больных могут быть прояв ления метастазов в головном мозге или почках. Болезнь диагностируют по повышенному уровню р-субъединицы ХГЧ в плазме. В лечебных целях используют химиотерапевтичес кие препараты (актиномицин D и/или метотрексат). (Проявления хориокарциномы у муж чин описаны в гл. 297.) Опухоли яичников (гл. 296).

Лечение Прогестины Прогестины чаще используют в сочетании с эстрогенами для обеспечения полного со зревания эндометрия, при лечении состояний гипогонадизма и в комбинированных про тивозачаточных пилюлях. Терапию прогестинами применяют также для индукции про гестинового эффекта на подготовленный эстрогенами эндометрий (диагностический тест при аменорее), для игибирования гонадотропинов гипофиза (преждевременное половое созревание у девочек и содержащие только прогестины противозачаточные средства), для профилактики гиперплазии при БПКЯ и в качестве паллиативного средства при раке эн дометрия и грудных желез или для лечения при эндометриозе. Даже когда нужно получить прямой эффект от прогестинов, имеющиеся пероральные средства заменяют синтетические аналоги природного гормона. К пероральным прогестинам относятся медроксипрогесте рона ацетат, мегестриола ацетат (Megestrol acetate), норэтистерон и норгестрел (Norgest rel). К парентеральным средствам относятся прогестерон в масле, суспензия медроксинро гестерона ацетата и 17-оксипрогестерона капронат.

Из нежелательных побочных эффектов прогестинов следует отметить кровотечение прорыва, возникающее при длительном их применении, а также тошноту, рвоту и гирсу тизм. Алкилзамещенные в 17а-положении производные могут нарушать функцию печени.

Прогестины противопоказаны при известной или подозреваемой беременности, так как они повышают опасность врожденных уродств.

Эстрогены Препараты эстрогенов используют для лечения больных с недостаточностью гонад, предупреждения беременности и терапии при дисфункциональных маточных кровотече ниях и раке грудных желез. (Применение эстрогенов при раке фудных желез рассматрива ется в гл. 295.) Однако ни один из имеющихся пероральных или парентеральных эстроген ных препаратов не воспроизводит динамики концентрации эстрадиола, характерной для пременопаузальных женщин с нормальным циклом (см. рис. 331-5). Эстрогены, которые можно назначать внутрь, — это либо нестероидные агенты (такие как диэтилстильбэст рол), имитирующие действие эстрадиола, конъюгаты эстрогенов, которые приобретают активность только после гидролиза (сульфаты эстрогенов, преимущественно эстрон-суль фат из мочи беременной кобылы) или аналоги эстрогенов, не мстаболизирующие в эс!ра диол (местранол, хинестрол) (рис. 331 -9). При пероральном приеме даже малейших коли Вещество в плазме Пероральные средства Диэтилстильбэстрол ОН с-СЕСН Местранол R=CH3O Этинилэстрадиол Хинестрол Р=Циклопентиловый эфир О Эстронсульфат Эстрон Рис. 331-9. Циркулирующие в крови формы введенных эстрогенных препаратов.

честв эстрадиола он быстро превращается в эстрон. Поскольку пероральная терапия не воспроизводит и не имитирует суточный характер секреции отсутствующего гормона, ее можно считать лишь фармакологическим, но не физиологическим способом замещения.

Подобно этому, и парентеральное введение эстрогенов редко воспроизводит физиологи ческую ситуацию. Препараты конъюгированных эстрогенов, назначаемые как паренте рально, так и перорально, плохо превращаются в эстрадиол, а эфиры эстрадиола (эстради ола бенэоат и валерат) редко воспроизводят нормальный уровень эстрадиола в плазме.

При парентеральном введении эстрогенов удается создать постоянный их уровень в кро ви, что находит применение в терапии при симптомах менопаузы. В различные периоды жизни заместительная терапия эстрогенами вызывает разные побочные эффекты.

Гипоэстрогеннзм. У женщин со сниженной продукцией эстрогенов, будь то вследствие патологии яичников (дисгенезия гонад) или гипогонадотропного гипогонадизма, цикли ческое введение эстрогенов следует начинать во время ожидаемого полового созревания, чтобы обеспечить появление и сохранение вторичных половых признаков и предотвра тить остеопороз. Чаще всего применяют конъюгированные эстрогены (0,625—1,25 мг в день внутрь) и этинил-эстрадиол (Ethinyl estradiol) или его предшественники (0,02—0, мг внутрь). Большинство врачей рекомендуют в последние несколько дней месячного кур са эстрогенов добавлять медроксипрогестерона ацетат (5—10 мг в день), чтобы предотвра тить гиперплазию эндометрия при длительном лечении эстрогенами. При нарушении мен струальных кровотечений у женщин, получающих заместительную эстрогенную терапию, требуется гистологическое исследование эндометрия. Такую заместительную терапию или пероральные контрацептивы (см. ниже) можно применять также с целью подавления сек реции гипофизарных гонадотропинов, как это делают в случае БПКЯ, где главная цель лечения заключается в подавлении продукции яичниковых андрогенов до тех пор, пока больная не захочет забеременеть.

Для нормального развития вторичных половых признаков у девочек и для ликвида ции симптомов менопаузы может потребоваться временное введение больших количеств эстрогенов (вдвое превышающих обычную поддерживающую дозу у взрослых). Еще боль шие дозы парентеральных эстрогенов (10 мг эстрадиола валерата или 25 мг конъюгиро ванных эстрогенов) в сочетании с прогестинами могут быть необходимы в некоторых слу чаях дисфункционального маточного кровотечения. Заместительная терапия эстрогенами (100 нг/кг) стимулирует рост у женщин с дисгенезией гонад, но более высокие дозы (400 нг/кг) не влияют на рост. Не говоря уже о потенциальных поздних побочных эффектах всех эс трогенов (см. ниже), эти дозы могут вызывать специфические реакции, включая тошно ту, рвоту и отеки.

Контроль рождаемости. Поскольку любые методы контрацепции сопряжены с вред ными побочными эффектами, все врачи должны знать показания, механизм действия и последствия применения соответствующих средств. Кроме того, беременность может ос ложнить течение хронических заболеваний, поэтому многим больным следовало бы реко мендовать предохранение от беременности.

Выбирать метод контроля рождаемости должны сами пациенты. К широко использу емым методам относятся ритмичность половых контактов и воздержания, барьерные ме тоды, включая применение презервативов, гелей, пенистых средств, свечей и диафрагм, внутриматочные средства (ВМС), гормональные контрацептивы, стерилизация и аборт.

Методика ритмичности контактов и воздержания и барьерные методы эффективны при правильном и постоянном их использовании, но в реальной жизни они часто неэффек тивны из-за неточности выполнения. Тем не менее эти методы реже других дают неблаго приятные последствия, а если они и возникают, то ограничиваются небольшими местны ми аллергическими реакциями. Поэтому их следует рекомендовать при наличии противо показаний к использованию других средств.

Противозачаточные пилюли и ВМС эффективны, но вызывают серьезные побочные эффекты.

В н у т р и м а т о ч н ы е с р е д с т в а. Большинство ВМС дает эффект в 95—98%. Они разнообразны по форме и размеру, но - или Т-образные вызывают минимальную боль при установке и редко выпадают. Некоторые ВМС содержат медь, что увеличивает их эф фективность, а другие— медленно высвобождающиеся прогестины, что требует их заме ны с интервалом в 1—3 года. Считается, что ВМС предотвращают беременность, вызывая хроническую воспалительную реакцию в эндометрии и тем самым создавая неблагоприят ную среду для имплантации бластоцисты.

После установки ВМС необходимо периодически проверять правильность их положе ния. Они могут вызывать как незначительные, так и серьезные побочные эффекты. Часты 331-3. Состав пероральных контрацептивов Таблица Название Эстроген Доза, Прогестин Доза, мкг мг Комбинированный тип Постоянный тип Содержание эстрогена более 50 мкг Местранол 100 Норэтинодрел 2, Эновид Е (Enovid E) Эновнд 5 Тоже 75 Тоже »» 100 Этинодиола диацетат Овулен (Ovulen) 100 Норэтистедрон »»

Норинил 2 (Norinyl 2) »» 80 Тоже Норинил 1/ »» » »

100 Орто-новум 2 (Ortho Novum 2) »»

» » Орто-новум 1/ Содержание эстрогена 50 мкг Местранол » » Орто-новум 1/ » » Местранол Цориннл 1/50 »» Этинил-эстрадиол Овкон 50 (Ovcon 50) 0, Тоже 50 Норгестрел Оврал (Ovral) » » 50 Этинодиола диацетат Демулен (Demulen) » » 50 Норэтистерона ацетат 2, Норлестрин 2,5/ (Norlestrin) » » 50 Тоже Норлестрин 1./ Содержание эстрогена менее 50 кг Этинил-эстрадиол 35 Норэтистедрон Орто-новум 1/ Тоже 35 Тоже Норинил 1+ » » » » 0, Модикон (Modicon) » » 0. » » Бревикон (Brevicon) » » 0, » » Овкон » » 35 Этинодиола диацетат Демулен 1/, Норэтистерона ацетат » » Лоэстрин 1,5/ (Loestrin) 20 То же Лоэстрин 1/ 0, » » 30 Левоноргестрел Нордетт (Nordette) 0, 30 Норгестрел » »

Ло-оврал (Lo-Ovral) Двухфазный тип Орто-новум 10/ 35 0, Норэтистерон » »

Первые 10 дней 35 Тоже » »

Следующие 11 дней Продолжение Доза, Прогестин Название Доза, Эстроген мкг мг Трехфазный тип Орто-новум 7/7/ » »

» »

Первые 7 дней 35 0, » » » »

35 0, Вторые 7 дней » » » »

35 Третьи 7 дней Три-норинил (Тп Norinyl) » » » »

35 0, Первые 7 дней » » » » Следующие 9 дней » »

» » 35 0, Следующие 5 дней » »

Трифазил (Triphasil) » » 30 Левоноргестрел 0, Первые 6 дней » » 40 То же 0, Следующие 5 дней » » » »

30 0, Следующие 10 дней Три-левеин (Tri-Levein) » »

» » 0, Первые 6 дней » »

» » 40 0, Следующие 5 дней » »

» » 30 0, Следующие 10 дней Содержащие только прогестин Норэтистерон Нет 0, Микронор (Micronor) » Норэстистерон 0, H o p Q. D. (NorQ.D.) » Норгестрел Овретт 0, ми причинами отказа от ВМС служат межменструальные выделения и усиленные кровоте чения, а также боли и спазмы во время менструаций. Кроме того, во время менструаций приспособление может выпасть, а женщина и не догадается об этом. Самым серьезным побочным эффектом является инфекция тазовых органов, приводящая иногда к развитию трубно-яичникового абсцесса с последующим бесплодием. Поэтому многие гинекологи не рекомендуют ранее нерожавшим женщинам пользоваться такими средствами. Крометого, при использовании ВМС возрастает вероятность эктопической беременности, так как они препятствуют только внутриматочной, но не внематочной беременности. Из-за повышен ной частоты спонтанных и септических абортов при пользовании ВМС в случае возни кновения беременности их нужно удалять. Женщины, у которых появляются хроническое тяжелое кровотечение, боли внизу живота, повышенная температура или выделения, дол жны удалить ВМС.

П е р о р а л ь н ы е к о н т р а ц е п т и в ы. Пероральными контрацептивами пользу ются более 200 млн женщин в мире и 1 из 4 жительниц США в возрасте до 45 лет. Популяр ность этим средствам обеспечивают легкость приема, низкий показатель беременности (ме нее 1 %) и относительно малая частота побочных эффектов.

Среди пероральных контрацептивных пилюль наиболее широко применяются либо комбинированные таблетки, либо те, которые нужно менять в определенные сроки (двух или трехфазные). Перечень пероральных контрацептивов, продающихся в США. приве Нормальный цикл ( • — • ), п- Цикл при применении пероральных контрацептиюв (о -о), п= - 8-4 0 + 4 + -12 + Дни от пика ЛГ (нормальный цикл) 0 4 8 12 16 20 24 Дни менструального цикла (пероральные контрацептивы) Рис. 331-10. Механизм действия противозачаточных пилюль.

Приведены среднесуточны: концентрации гормонов в плазме в течение овариального цикла у четырех овулирующих женщин и четырех женщин, пользующихся пероральными контрацептивами комбини рованного типа. Данные по нормальному овариальному циклу соотнесены с днями перед пиком Л Г и после него. Первый день цикла у женщин, пользующихся контрацептивами, соответствует первому дню маточного кровотечения. Цифры отражают среднюю + стандартную ошибку при определениях у четырех женщин. (По В. R. Carr et al.. 1979).

Т а б л и ц а 331 -4. Показатели смертности за 1 год в связи с контролем рождаемости (на 100 000 женщин) Метод контрацепции Возрастные группы 25-29 30— 15-19 20—24 35—39 40— лет года пет лет года года Не применяется (смертность связана с родами) 7 7,4 14,8 25,7 28, 9, Пероральные контрацептивы:

6,8 51, курящие женщины 2,4 3,6 13,7 117, 14,1 некурящие женщины 0,5 0,7 2, 1, ВМС 1,3 1,9 2, 1, 1,3 1, Аборт 0,5 1. 1,3 1,9 1, 1, Барьерные методы (смертность связана с родами) 1 0,8 1,3 7, 1,5 1, Из Н. W. Ory, Fam. Plan Perspect, 15, 57, 1983.

ден в табл. 331-3. Комбинированные таблетки пероральных контрацептивов содержат один из двух синтетических эстрогенов (местранол или этинилэстрадиол) и один из пяти синте тических прогестинов (норэтистерон. норэтистерона ацетат, норэтинодрел, норгестрел или этинодиола диацетат). Комбинированные или двух-трехфазные таблетки принимают день подряд с последующим 7-дневным перерывом. Таблетки, содержащие только прогес тины, принимают каждый день без перерыва. Теоретически идеальный контрацептив дол жен был бы содержать наименьшее количество стероида, чтобы свести к минимуму побоч ные эффекты, но в то же время такое его количество, чтобы предотвратить беременность или кровотечение прорыва. В наибольшей степени этим требованиям удовлетворяют трех фазные таблетки, содержащие 30 мкг эстрогена и прогестин.

Пероральные контрацептивы подавляют овуляцию, ишибируя секрецию ФСГ и Л Г.

Вследствие этого подавляются секреция и всех яичниковых стероидов, включая эстрогены, прогестерон и андрогены (рис. 331-10). Эти средства оказывают также небольшое непос редственное ннгибирующее действие на органы размножения, модифицируя шеечную слизь (и тем самым уменьшая возможность проникновения сперматозоидов) и снижая подвиж ность и секрецию маточных труб и матки.

Показатели смертности в связи с применением пероральных контрацептивов и других форм контроля рождаемости суммированы в табл. 331 -4. До 40-летнего возраста показате ли смертности среди женщин, пользующихся пероральными контрацептивами и ВМС, ниже, чем среди женщин, вообще не пользующихся контрацепцией (эта разница обуслов лена повышенным риском смертности, связанной с беременностью). Снижение показателя смертности среди женщин до 40-летнего возраста проявляется еще резче при сравнении некурящих и курящих пользующихся контрацептивами женщин. Действительно, показа тели смертности среди некурящих женщин в возрасте от 15 до 24 лет, принимающих перо ральные средства, ниже, чем при других формах контроля рождаемости. Повышенные показатели смертности среди женщин, пользующихся методикой ритмичности или барь ерными средствами, связаны, вероятно, с меньшей эффективностью последних и соответ ственно риском беременности. Пероральными контрацептивными средствами не рекомен дуется пользоваться курящим женщинам старше 35 лет, всем женщинам старше 40 лет и женщинам любого возраста с повышенным риском инфаркта миокарда.

Несмотря на общую безопасность этих средств, существует риск возникновения у жен щин серьезных побочных эффектов — т р о м б о з а г л у б о к и х в е н и э м б о л и и ле г о ч н о й а р т е р и и. Относительное увеличение риска колеблется от 2 до 12 раз, и на иболее подвержены развитию осложнений женщины, пользующиеся таблетками, в кото рых содержание эстрогенов превышает 50 мкг. Пероральные контрацептивы могут также вызывать тромбоэмболию после хирургических вмешательств, и поэтому прием их следу ст прекратить не менее чем за 1 мес до планируемой операции. У женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, в 3—9 раз возрастает риск т р о м б о э м б о л и ч е с к о г о и н с у л ь т а и в 2 раза — г е м о р р а г и ч е с к о г о и н с у л ь т а. Поэтому жен щинам с болезнями глаз или тяжелыми головными болями следуй вообще прекратить прием таких средств. Курение и возраст—это факторы, повышающие риск инсультов, равно как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда.

При приеме пероральных контрацептивов часто отмечается некоторое повышение артериального давления, а после 5 лет' непрерывного пользования этими средствами у 5% женщин развивается г и н е р т е н з и я (артериальное давление выше 140/90 мм р г ст.).

Эстрогены индуцируют синтез различных печеночных белков, в том числе субстрата рени на — ангиотензиногена. Повышенное вследствие этого образование ангиотензина, как полагают, играет роль в возникновении гипертензии. После прекращения приема перо ральных контрацептивов артериальное давление в большинстве случаев нормализуется.

У женщин, пользующихся пероральными контрацептивами, меняется содержание ли гшдов и липопротеидов в сыворотке крови. Характер этих изменений зависит от конкрет ного состава таблеток. В целом эстрогены повышают содержание липопротеидов высокой (Л ПВП) и очень низкой плотности (Л ПОНП). Прогестины снижают концентрацию ЛПВП.

У отдельных женщин, принимающих пероральные контрацептивы, наблюдается н а р у ш е н и е т о л е р а н т н о с т и к г л ю к о з е, что проявляется измененным уровнем глюкозы и повышенным содержанием инсулина в плазме после приема глюкозы внутрь.

После прекращения приема этих средств оба показателя обычно нормализуются. Следова тельно, пероральные контрацептивы противопоказаны женщинам с диабетом взрослого типа. Поскольку ювенильный диабет может быть обусловлен сердечно-сосудистыми забо леваниями, таким больным также лучше использовать другие формы контрацепции.

Пероральные контрацептивы не рекомендуются женщинам с острыми и хронически ми болезнями печени. Длительное применение пероральных контрацептивов иногда вы зывает множественные мелкие кровоизлияния в печени, что может обусловить летальный исход при внезапном разрыве этого органа и кровотечении. У женщин, предрасположен ных к,развитию синдрома рецидивирующей желтухи беременных, может возникать холес татическая желтуха.

Пероральные контрацептивы повышают концентрацию холестерина в желчи, чем, по видимому, и объясняется двукратное увеличение частоты х о л е л и т и а з а и холецисти та у женщин, пользующихся этими средствами.

Эстрогены усиливают секрецию печенью различных белков, в том числе кортизолсвя зывающего глобулина (КСГ), тестостерон-связывающего глобулина (ТеСГ) и тироксин связывающего глобулина (ТСГ). Поэтому результаты различных лабораторных тестов на функцию надпочечников и щитовидной железы могут меняться, и интерпретировать эти результаты в таких случаях необходимо с осторожностью (см. гл. 320 и 324). Пероральные контрацептивы снижают утренние уровни АКТГ в плазме, возможно, за счет ингибирую щего действия на секрецию АКТГ или катаболизм кортизола. Наконец, у женщин, пользу ющихся пероральными контрацептивами, несколько повышается уровень пролактииа в сыворотке, но роль этих средств в развитии пролактином гипофиза отрицается.

Кроме того, пероральные контрацептивы вызывают небольшую диспепсию, неприят ные ощущения в грудных железах, увеличение массы тела, пигментацию лица (хлоазма), которая усиливается при пребывании на солнце, и различные психологические сдвиги, такие как депрессия и изменение либидо. Нет убедительных данных о связи между приемом пе роральных контрацептивов и увеличением частоты рака матки, шейки матки или грудных желез. На самом деле эти средства обладают многими положительными эффектам», включая коррекцию дисменореи и ановуляторных кровотечений, профилактику забо леваний, передающихся половым путем, а также снижение частоты рака эндометрия и яичников.

К абсолютным противопоказаниям к использованию пероральных контрацептивов относятся ранее перенесенные тромбоэмболии;

поражения сосудов мозга и сердца, уста новленный или подозреваемый рак грудных желез или эстрогензависимыс новообразова ния, патологические кровотечения из половых органов неясной этиологии, а также уста новленная или подозреваемая беременность. Относительные противопоказания акдует оценивать, исходя из соотношения риска и положительного действия пероральных кон трацептивных средств;

к ним относятся гипертензия, мигренеподобные головные боли, са харный диабет, лейомиомы матки, серповидно-клеточная анемия, липемия и предполага емое хирургическое вмешательство.

Д р у г и е с т е р о и д н ы е к о н т р а ц е п т и в ы. К способам стероидной контра цепции, помимо применения обычных пероральных контрацептивов, относят косткоиталь ную контрацепцию и инъекции стероидов. Применение высокой дозы эстрогенов в тече ние 5 дней фертильной части цикла («пилюля на следующее утро») — эффективный метод контрацепции, но вызывает значительные побочные эффекты, особенно тошноту. Введе ние же прогестинов путем инъекции, имплантации или в виде влагалищных колец в США используют редко.

Лечение эстрогенами при менопаузе. Применение эстрогенов у женщин с остеопорозом в постклимактерическом периоде базируется на убеждении, что такая терапия может смяг чить многие отрицательные проявления менопаузы и, больше того, самого процесса старе ния. В некоторых регионах США с середины 70-х годов почти 50% женщин менопаузаль ной возрастной группы используют ту или иную форму заместительной терапии эстроге нами в течение в среднем 5 лет.

Менопаузу нельзя считать просто состоянием отсутствия эстрогенов, так как некото рые эстрогены продолжают вырабатываться. На самом деле—это состояние измененного метаболизма эстрогенов. Основным эстрогеном становится эстрон, образуемый путем вне железистого превращения прегормона, а не эстрадиол, который секретируется яичниками.

Как и при любой терапии эстрогенами, введение этих препаратов во время менопаузы оз начает фармакологическое замещение физиологического гормона (эстрадиола) тем или другим аналогом эстрогенов, а вовсе не восполнение отсутствующего физиологического стероида. Препараты, показанные для заместительной эстрогенной терапии, включают конъюгированные эстрогены, заменители эстрогенов (диэтилстильбэстрол), синтетические эстрогены (этинил-эстрадиол или его производные), микронизированный эстрадиол, эс трогенсодержащие влагалищные мази и кожные пластыри. Схемы лечения, сопряженные с небольшим риском осложнений, предусматривают циклическую эстрогенную терапию в наименьшей эффективной дозе в течение 21—25 дней в месяц и циклическое применение эстрогенов с добавлением прогестина в последние 10 дней эстрогенной терапии.

Наиболее отчетливыми положительными действиями эстрогенов в период менопаузы являются ослабление вазомоторной нестабильности (горячие приливы) и уменьшение ат рофии эпителия мочеполовых путей и кожи. В большинстве случаев лечение эстрогенами смягчает эти симптомы. Если применение эстрогенов направлено только на ослабление горячих приливов, оно должно продолжаться несколько лет, так как и без лечения горячие приливы у женщин через 3—4 года ослабевают.

Существуют данные, указывающие на эффективность эстрогенов в отношении про филактики менопау сального остеопороза, особенно у женщин группы высокого риска. Во первых, частота остеопороза и его осложнений повышается и у женщин с преждевремен ной менопаузой, а долговременная заместительная терапия эстрогенами улучшает их со стояние. Во-вторых, эстрогены оказывают быстрый положительный эффект на кальцие вый баланс и повышают плотность кости. В-третьих, у женщин, получающих эстрогены в сочетании с кальцием, снижается частота переломов.

Из потенциальных побочных эффектов наибольшие опасения вызывает, но всей веро ятности, повышение риска рака эндометрия. Относительный риск развития аденокарци номы эндометрия у женщин, применяющих эстрогены, колеблется от 6 до 8. Этот риск воз растает с увеличением дозы эстрогенов и длительности их применения, но снижается у жен щин, получающих комбинированную эстроген-прогестиновую терапию.

Несмотря на множество данных, свидетельствующих о связи между раком эндометрия и применением эстрогенов, высказываются двоякие сомнения относительно клинического значения такой связи. Во-первых, некоторые эпидемиологи утверждают, что риск, связан ный с эстрогенами, завышен из-за трудностей, присущих выбору адекватных контроль ных групп при ретроспективных исследованиях. Во-вторых, несмотря на увеличение числа больных раком эндометрия в США, смертность в результате этого заболевания не повышается. Действительно, увеличение частоты обусловлено, очевидно, новооб разованием малой злокачественности, которые трудно по гистологии отличить от раз личных форм гиперплазии и которые слабо влияют на ожидаемую продолжительность жизни.

Опасения, касающиеся обострения гипертензии и тромбоэмболической болезни, обус ловлены, по-видимому, сообщениями об эффектах эстроген-прогестероновых перораль ных контрацептивов в репродуктивном возрасте, а не данными о применении эстрогенов у женщин в период менопаузы. Документированных доказательств повышения частоты или тяжести течения тромбоэмболической болезни, рака грудных желез или гипертензии при лечебном применении низких доз эстрогенов в период менопаузы нет. Низкие дозы эстрогенов в этом периоде не влияют, вероятно, и на развитие атеросклероза, инфаркта миокарда или инсульта. Применение эстрогенов в менопаузе приводит к незначительному повышению степени риска заболеваний желчного пузыря.

Применяют эстрогены в период менопаузы следующим образом. 1. При длительном использовании эстрогены надо назначать в минимальных эффективных дозах (0,625 мг конъюгированного эстрогена или 0,01—0,02 мг этинил-эстрадиола в день). Если исклю чить горячие приливы, при которых требуется прерывистое применение эстрогенов, эти вещества нужно назначать ежемесячно в течение 25 дней с последующим периодом отдыха (В некоторых клиниках женщинам с интактной маткой назначают только эстрогены в те чение 15 дней, эстроген с прогестином ежедневно еще 10 дней и затем на неделю полностью отменяют терапию.) 2. Такая заместительная терапия обычно показана женщинам с пре ждевременной менопаузой (будь то связанной с хирургической операцией или спонтан ной) по меньшей мере до возраста нормальной менопаузы. 3. Терапия эстрогенами обыч но показана также женщинам любого возраста с тяжело протекающими горячими прили вами или симптомами атрофии эпителия мочеполовых путей. Горячие приливы редко на блюдаются у женщин дольше 4 лет, так что продолжительность терапии по этому поводу может быть ограничена. 4. У женщин, перенесших в прошлом гистерэктомию, потенци альные преимущества лечения, очевидно, перевешивают возможный риск. Следует ли ру тинно назначать эстрогены всем женщинам с интактной маткой, неизвестно, но авторы настоящей главы, если нет противопоказаний, обычно прописывают эти вещества (в соче тании с кальцием или фторидом), рассчитывая на ослабление остеопороза. 5. Каждая жен щина, получающая эстрогены, должна находиться под медицинским наблюдением неоп ределенно долго и регулярно проходить освидетельствование.

Средства для индукции овуляции Д л я индукции овуляции чаще всего применяют к л о м и ф е н. Считается, что этот антиэстроген блокирует рецепторы эстрогенов в гипоталамусе и тем самым способствует увеличению секреции ФСГ до уровня, стимулирующего развитие фолликулов, что в конце концов и приводит к овуляции. С лечебной целью кломифен обычно назначают внутрь ежедневно в течение 5 дней, начиная с дозы 50 мг, после чего прогестинами индуцируют маточное кровотечение. Если овуляции не происходит, дозу увеличивают до 100— 150 мг в день. Такая терапия вызывает овуляторный цикл у 60% женщин с БПКЯ. Кломифен ис пользуют также в сочетании с менопаузными гонадотропинами человека (МГЧ), эстроге нами, глюкокортикоидами или хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).

Из гонадотропинов для индукции овуляции чаще применяют МГЧ и ХГЧ. Эти гор моны показаны женщинам, у которых кломифен не вызвал овуляцию, а также женщинам с i ипогонадотропным гипогонадизмом. С лечебной целью показано введение I —3 ампул М ГЧ в день в течение 8— 12 дней, чтобы обеспечить адекватную стимуляцию и рост фол ликулов, с последующей однократной инъекцией 10 000 ЕД ХГЧ через 12—24 ч после пос ледней инъекции МГЧ. Овуляция при этом происходит у 90% женщин, а показатель бере менности превышает 50—60%. Чтобы избежать гиперстимуляции яичников, следует ежед невно проверять уровень эстрогенов и регулярно определять размеры яичников с помощью ультразвука. Синдром гиперстимуляции яичников возникает вследствие чрезмерной ак тивации фолликулов яичников с последующим увеличением размеров желез, которые мо гут достигать такой величины, что вызывают асцит, гипотензию и шок. Следует отметить, что применение МГЧ и ХГЧ может в 20% случаев обусловить многоплодную беремен ность.

Б р о м о к р и п т и н — это агонист дофамина, он индуцирует овуляцию у женщин с повышенным уровнем пролактина. Лечение начинают с дозы 2,5 мг. Препарат вводят внутрь 2—3 раза в день. После обнаружения беременности терапию отменяют. Методы обследования и лечение больных с пролактинсекретирующими опухолями гипофиза об суждались в гл. 321.

Рилизииг-гормон лютеинюируюшего гормона (ЛГРГ, гонадорелип) и его аналоги. Го надорелин показан для индукции овуляции у бесплодных женщин. Его вводят подкожно или внутривенно с помощью портативного инфузионного насоса, который выбрасывает Л ГРГ импульсами с интервалами 90—120 мин в течение 10—20 сут. После овуляции вво дят ХГЧ для поддержания функции желтого тела.

При различных гинекологических расстройствах с лечебной целью применяли анало ги ЛГРГ, блокирующие овуляцию. Овуляция и стероидогенез в яичниках ингибируются вследствие снижающей регуляции рецепторов Л ГРГ, что приводит к уменьшению выбро са гонадотропинов. Аналоги Л ГРГ испытывают с целью контроля рождаемости, при пре ждевременном половом созревании, эндометриозе и лейомиомах матки.

Прочая патология женских половых путей Вульва Большинство болезней женских наружных половых органов имеет венерическое про исхождение, чаще всего это сифилис (безболезненный шанкр), остроконечные кондиломы (венерические бородавки) и герпес вульвы (безболезненные изъязвления) (см. гл. 90). При других повреждениях наружных половых органов показана биопсия. Особенно необхо дима ранняя биопсия при раке вульвы, так как, когда появляются симптомы (зуд и крово течение), он часто оказывается уже в запущенной стадии.

Влагалище Инфекционные болезни влагалища проявляются обычно вагинальными выделения ми и зудом. Наиболее часто возбудителями этих болезней являются Trichomonas, Candida albicans и Gardnerella vaginalis (см. гл. 90). Для постановки диагноза проводят микроско пическое исследование выделений, после чего начинают лечение соответствующими ваги нальными или пероральными препаратами антибиотиков.

У девочек, родившихся от матерей, которые во время беремености получали диэтил стильбэстрол, возможны аденоз влагалища, а также структурные дефекты влагалища, шей ки матки и самой матки. Очень редко (2 случая на 10 000 принимавших диэтилстильбэстрол женщин) возникает редкая форма рака влагалища (аденокарцинома светлоклеточного типа).

Периодические обследования женщин группы риска следует начинать в возрасте 12— 14 лет;

после каждого патологического кровотечения нужно вновь проводить обследование.

Шейка матки Предраковые изменения в шейке матки (называемые также интраэпителиальной не оплазией шейки), равно как и инвазивный рак этого органа, можно легко обнаружить с помощью метода Папаниколау (Пап-мазок). Американское онкологическое общество ре комендует получать Пап-мазок каждые 3 года после двухразовых (с интервалом в 1 год) отрицательных результатов у всех женщин в возрасте от 20 до 65 лет, а у сексуально актив ных женщин — в еще более раннем возрасте. Однако многие гинекологи рекомендуют брать Пап-мазки ежегодно, особенно у женщин, имеющих несколько половых партнеров.


Матка С помощью Пап-мазков выявляется лишь 40% аденокарцином эндометрия. У женщин с высоким риском рака эндометрия (ожирение, хронические ановуляторные циклы, диа бет, гипертензия, применение эстрогенов) следует ежегодно брать на анализ пробы эндо метриальной ткани. Прием низкодозовых пероральных эстрогенов редко вызывает крово течения прорыва или отмены у женщин в климактерический период. Поэтому независимо от того, получает ли женщина эстрогены или нет, при кровотечении, возникшем в климак терический период, требуется обязательное исследование ткани, получаемой путем биоп сии или выскабливания, чтобы исключить рак эндометрия.

Одной из наиболее широко распространенных болезней матки и самой частой опу холью у женщин (у 1 из 4 женщин с опухолями) является маточная лейомиома, или фибро идная опухоль. У 75% женщин с лейомиомой нет жалоб, и опухоль обнаруживают случай но при обследовании органов таза. Если лейомиома сопровождается чрезмерной кровопо терей во время менструации, имеет очень большие размеры или быстро растет, а женщина при этом ощущает боли в области таза (см. гл. 43), показано хирургическое удаление всей матки (гистерэктомия). У молодых женщин с бесплодием или повторными выкидышами либо при желании повторных беременностей иногда проводят миомэктомию.

Маточные трубы и яичники Инфекционные воспалительные процессы в области таза часто поражают маточные трубы. В этом случае у женщин после менструации появляются выделения из влагалища, повышается температура тела, они ощущают озноб, боли в животе. При обследовании, как правило, обнаруживают болезненость в области таза. Возбудителями чаще являются Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae, но тубоовариальные абсцессы и стериль ность вызываются, вероятно, смешанной аэробной и анаэробной суперинфекцией, поэто му требуется лечение антибиотиками широкого спектра действия (см. гл. 91).

Эндометриоз — это доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием и пролиферацией эндометриальной ткани (стромы и желез) вне самой полости матки. Кли нические проявления болезни варьируют. Эндометриоз чаще наблюдают у женщин в воз расте 30—40 лет и обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве примерно в 20% всех гинекологических операций. У больных женщин резко снижается показатель фер тильности. В процесс обычно вовлекаются дугласово пространство и яичники, которые при этом могут увеличиться в размере (эндометриомы), но иногда поражаются легкие и пупок. Самые серьезные симптомы — это боли, появляющиеся в области таза, и дисмено рея (см. гл. 43). Однако частота и степень симптоматики плохо коррелируют с распростра ненностью процесса. Кроме перечисленных симптомов, у женщин появляются неприятные ощущения при коитусе, боли при дефекации и бесплодие. При ректально-вагинальном обследовании по ходу маточно-крестцовой связки обычно прощупываются множествен ные болезненные узелки, увеличенные кистозные яичники, матка находится в заднем положении. Диагноз подтверждается при диагностической лапароскопии. Лечение за висит от распространенности процесса и отношения женщины и включает простое на блюдение в легких случаях без бесплодия или болей, гормональную супрессивную тера пию (см. «Бесплодие»), щадящую операцию, если желательна беременность, или удале ние матки, труб и яичников в тяжелых случаях. После менопаузы эндометриоз обнару живается редко.

Любую массу в придатках, сохраняющуюся более 6 нед или превышающую по разме рам 6 см, необходимо тщательно исследовать. Хотя чаще всего в таких случаях имеют мес то кисты или новообразования яичников (см. выше), но нужно учитывать также возмож ность опухолей маточных труб, матки, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.

Выяснению природы новообразований в придатках еще до пробного хирургического вме шательства часто помогает ультразвуковое или рентгенографическое исследование.

Список литературы Сап В. R., Griffin J. D. Fertility control and its complications. — In: Williams' Textbook of Endocrinology / Eds. J. D. Wilson, D. W. Foster. Philadelphia, Saunders, 1985, pp. 452— 475.

Carr B. R.el al. Plasma levels of adrenocorticotropin and cortisol in women receiving oral con traceptive steroid treatment. —J. Clin. Endocrinol. Metab., 1979,49:436.

Carr B. R. et al. Plasma lipoprotein regulation or progesterone biosynthesis by human corpus luteum tissue in organ culture. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1981, 52:875.

Carr B. R. et al. The role of lipoproteins in the regulation of progesterone secretion by human corpus luteum. — Fertil. Steril., 1982, 38:303.

D'Armiento M. etal. McCune-Albright syndrome: Evidence for autonomous multiendocrine hy perfunction. — J. Pediatr., 1983, 102:584.

DiZerega G. S., Hodgen G. D. Folliculogenesis in the primate ovarian cycle. — Endocrinol. Rev., 1981,2:27.

DiZerega G. S. el al. The possible role for a follicular protein in the intravarian regulation of steroidogenesis. — Semin. Reprod. Endocrinol., 1983, 1:309.

Dmowski W. P. Endocrine properties and clinical applications of danazol. — Fertil. Steril., 1979, 31:237.

Erickson G. F. et al. Functional studies of aromatase activity in human granulosa cells from nor mal and polycystic ovaries.— J.CIin. Endocrinol. Metab., 1979,49:514.

Faiman С et al. Patterns of gonadotropins and gonadal steroids throughout life. — Clin. Obstet.

Gynaecol, 1976,3:467.

FrasierS. D. Pediatric Endocrinology. New York, Grune and Stratton, 1980.

Futterweit W. Polycystic ovarian Disease. New York. Springer-Verlag, 1984.

30S Gemzell С, Wang С. F. Outcome of pregnancy in women with pituitery adenoma. — Fertil. Ste ril., 1979, 31:363.

Gluckman P. D. et al. The human fetal hypothalamus and pituitary gland. — In: Maternal-Fetal Endocrinology / Eds. D. Tulchinsky, K. J. Ryan. Philadelphia, Saunders, 1980.

GoldJ. J. etal. Gynecologic Endocrinology. Hagerstown, Harper and Row, 1980.

GoldzieherJ. W. Polycystic ovarian disease. — Fertil. Steril., 1981,35:371.

Hammond M. G., Talberl L. M. Infertility. Chapel Hill, Health Sciences Consortium, 1981.

Hatcher R. A. et al. Contraceptive Technology 1980— 1981. New York, Irvington, 1980.

Judd H. L. et al. Estrogen replacement therapy: Indications and complications. — Ann. Intern.

Med., 1983,98:195.

Kaplan N. M. Complications of thebirth control pill. — In: Update I: Harrison's Principles of internal Medicine/Eds. K. J. Isselbacheretal. New York, McGraw-Hill, 1981, p. 57.

Kase N., WeingoldA. Principles and practice of clinical gynecology. New York, Wiley, 1983.

Kelch R. P. Management of precocious puberty. — N. Engl. J. Med., 1985,312:1057.

Mishell D. R. Jr., Davajan V. (eds.) Reproductive Endocrinology, Infertility and Contraception.

Philadelphia, Davis, 1979.

Pieper D. R. et al. Ovarian gonadotropin-releasing hormone (GnRH) receptors: Characterizati on, distribution, and induction by GnRH. — Endocrinology, 1981, 108:1148.

Pntchard J.A.el al. William's Obstetrics. New York, Appleton-Century-Crofts, 1985.

Riggs B. L. et al. Effect of the fluoride/calcium regimen on vertebral fracture occurrence in pos tmenopausal osteoporosis. — N.Engl.J. Med., 1982, 306:446.

Romney S. L. et al. Gynecology and Obstetrics: The Health Care of Women. New York, MacGraw-Hill, 1980.

Ross G. T. Disorders of the ovary and female reproductive tract. —- In: Williams' Textbook of Endocrinology / Eds. J. D. Wilson, D. W. Foster. Philadelphia, Saunders, 1985, pp. 206— 258.

Ross J. L et al. A preliminary study of the effect of estrogen dose on growth in Turner's syndro m e. — N. Engl. J. Med., 1983,309:1104.

Shearman R. P. (ed.) Clinical Reproductive Endocrinology, Edinburgh, Churchill Livingston, 1985.

Scully R. E. Ovarian tumors: A review. — Am. J. Pathol., 1977, 87:686.

Sitteri P. K., MacDonald P. C. Role of cxtraglandular estrogen in human endocrinology. — In:

Handbook of Physiology, sec. 7, Endocrinology/Eds. S. R. Geiger. Washington, DC, Ameri can Physiological Society, 1973, p. 615.

SperoffL. Menopause. — Semin. Rcprod. Endocrinol., 1983, 1:1.

SperoffL. The ovary. — In: Endocrinology and Metabolism / Eds. P. Felig et al. New York, McGraw-Hill, 1981, p. 669.

SperoffL. et al. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 3d ed. Baltimore, Williams andWilkins, 1983.

SteingoldK. A. et al. Treatment of hot flashes with transdermal estradiol administration. — J.

Clin. Endocrinol. Metab., 1985,61:627.

Slyne D. M., Grumbach M. M. Puberty in the male and female: Its physiology and disorders. — In: Reproductive Endocrinology / Eds. S.S.C.Yen, R. B. Jaffe. Philadelphia, Saunders, 1978.

pp. 189—240.

Wallach E. E., Kempers R. D. Modern Trends in Infertility and Contraception Control, vol. 3.

Baltimore, Williams and Wilkins, 1985.

YenS.S.C. Neurocndocrine regulation of the menstrual cycle. — Hosp. Prac, 1979, 14:84.

Yen S.S.C. Clinical application of gonadotropin-releasing hormone and gonadotropin-releasing hormone analogs. — Fertil. Steril., 1983, 39:257.

Yen S.S.C, Jaffa R. B. (eds.) Reproductive Endocrinology, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1986.

Ying S. Y. et al. Gonadocrinins: Peptides in ovarian follicular fluid stimulating the secretion of pituitary gonadotropins. — Endocrinology, 1981, 108:1206.


ГЛАВА ПАТОЛОГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА Цзкин Д. Вилсон (Jean D. Wilson) Обследование молочных желез — важная часть медицинского освидетельствования, и зачастую по их состоянию можно заподозрить системную патологию, причем не только у женщин, но и у мужчин. Терапевты нередко пренебрегают осмотром молочных желез у мужчин, а что касается женщин, предпочитают перекладывать эту работу на гинеколога.

Каждый врач должен уметь отличать норму от патологии на возможно более ранней ста дии последней и при любом сомнении привлекать специалиста. (Рак молочных желез рас сматривается в гл. 295.) Эндокринная регуляция молочных желез До начала полового созревания у мальчиков и девочек нег гистологического или фун кционального различия молочных желез, но во время пубертата в их развитии проявляет ся глубокий половой диморфизм. Эндокринная регуляция развития молочных желез у жен щин показана на рис. 332-1. В норме развитие нелактирующих молочных желез у женщин зависит в основном от действия эстрадиола, который индуцирует рост, деление и удлине ние системы трубчатых протоков и созревание сосков. У мужчин введение эстрогенов так же стимулирует эти процессы. Однако для истинного развития альвеол на концах прото ков необходимо и синергичное действие прогестерона. Оптимальным является отношение эстрогенов к прогестерону 1:20 — 1:100. Если анатомическое развитие протоков и альвеол завершилось, то для лактации, по-видимому, не требуется продолжения действия эстроге н о в ^ прогестерона.

Эндокринная регуляция образования молока дифференцированными молочными же лезами сложна;

помимо соответствующй подготовки ткани эстрогенами и прогестероном, необходимо также влияние специального лактогенного гормона и пермиссивное действие глюкокортикоидов, инсулина, тироксина и у некоторых видов — гормона роста. Сущес твует два лактогенных гормона. Плацентарный лактоген человека (ПЛ Ч, или хорио нический соматомаммотропин) секретируется в больших количествах плацентой на позд них стадиях беременности и принимает участие в подготовке грудных желез к продукции молока. Вскоре после рождения он исчезает из крови плода (и матери). Пролактин, синте зируемый в гипофизе пептидный гормон (см. гл. 321), играет ключевую роль в инициации и поддержании как нормальной, так и неадекватной лактации. Содержание пролактина в Пермиссианые гормоны Период жизни Система протоков Основные гормоны Неизвестно Препубертатный —-•«- Нет Эстрогены Зрелость (прогестерон) Инсулин Эстрогены Беременность Тироксин Прогестерон Глюкокортикоиды Пролактин Гормон роста Плацентарный лактоген человека Пролактин Лактация Окситоцин Рис. 332-1. Эндокринная регуляция развития и функции молочных желез у женщин в раз ные возрастные периоды.

плазме во время беременности увеличивается;

на поздних стадиях беременности и во вре мя лактации пролактинсекретирующие клетки могут составлять 60—80% всех клеток ги пофиза.

В отличие от большинства гормонов гипофиза секреция пролактина регулируется в основном ингибиторными влияниями, т. е. в базальных условиях гипоталамус выделяет один или несколько тормозных гормонов, среди которых наиболее важен дофамин, посту пающий в гипофиз через портальную систему гипофиза и угнетающий выброс пролакти на в кровь (см. гл. 321). Влияние большинства факторов на секрецию пролактина осущес твляется путем изменения синтеза или высвобождения ингибиторных веществ гипотала муса. Базальный уровень пролактина после родов понижается, но при раздражении мо лочных желез, как это бывает при кормлении ребенка (так называемый рефлекс сосания), его секреция увеличивается. Опосредующую роль при этом играет, вероятно, рефлектор ный выброс окситоцина. В послеродовой период у здоровой женщины ежесуточно может образовываться около 1 л молока, содержащего 38 г жира, 70 г лактозы и 12 г белка. Нор мальную лактацию можно подавить введением эстрогенов или диэтилстильбэстрола, ко торые ингибируют продукцию молока, непосредственно влияя на молочные железы, а так же введением бромокриптина, который тормозит секрецию пролактина гипофизом. Если же женщина после родов не кормит ребенка или не сцеживает молоко, лактация обычно прекращается спонтанно через 1—2 нед.

Галакторея В литературе не всегда четко определяется, что такое непослеродовая, или патологи ческая, лактация. Как показали Friedman и Goldfein, у здоровых регулярно менструирую щих женщин, никогда не беременевших, грудные железы не секретируют, но у 25% здоро вых женщин, имевших в прошлом беременность, такая секреция существует. Таким обра зом, в этих случаях секреция молочных желез может и не иметь клинического значения.

Спонтанное истечение молока из желез обычно тревожит больше, чем необходимость его выдавливать. Вторая проблема связана с составом секрета желез. Когда отделяемое имеет молочный или белый цвет, можно считать, что оно содержит казеин и лактозу и действи тельно является молоком;

однако, если отделяемое имеет коричневый или зеленоватый цвет, оно редко содержит компоненты нормального молока и поэтому может быть следствием эндокринной патологии. Далее, при исследовании повторно отобранных проб у одной и той же женщины можно установить, что углеводный и белковый состав секрета меняется от характерного для молозива до типичного для молока. Молочного вида отделяемое сле дует отличать также от кровавых или кровянистых выделений, которые могут свидетель ствовать о наличии новообразований в молочных железах (см. гл. 295).

С учетом этих соображений галакторею можно определить как неадекватную продук цию молока, хотя в некоторых случаях никакой другой патологии выявить не удается.

Поскольку действие лактогенного гормона является необходимым условием инициа ции образования молока, галакторею можно считать проявлением нарушения физиоло гии пролактина. Однако, как отмечалось выше, для лактации необходима сложная гормо нальная среда, и во многих случаях повышения уровня пролактина, будь то у женщин без соответствующей гормональной подготовки или у мужчин, продукция молока отсутству ет. Поэтому гиперпролактинемия встречается чаще, чем галакторея. Кроме того, хотя для начала образования молока и необходимо повышение секреции пролактина, сохранение лактации возможно в присутствии лишь минимально повышенного или периодически возрастающего уровня пролактина, так что у больных с галактореей базальный уровень этого гормона в плазме не всегда повышен. Например, повторное раздражение сосков мо лочной железы у ранее имевшей беременность женщины может вызывать галакторею на фоне минимального повышения базального уровня пролактина (феномен ложного вскар мливания), сходного с тем, что наблюдается у здоровых кормящих матерей. Вероятно, на иболее убедительным доказательством непременного участия пролактина в генезе галак тореи служит тот факт, что введение бромокриптина, снижающего уровень пролактина в плазме, приводит к исчезновению галактореи даже при нормальном базальном уровне этого гормона.

Дифференциальная диагностика. Таким образом, галакторею можно рассматривать как следствие недостаточности нормального гипоталамического ингибирования секреции пролактина, повышенной продукции пролактин-рилизинг-фактора или автономной сек Т а б л и ц а 332-1. Физиологическая классификация галактореи I. Недостаточность нормального гипоталамического ингибирования секреции пролактииа A. Перерезка ножки гипофиза Б. Фармакологические средства (фенотиазины, бутирофеноны, метиддофа, трициклические антидепрессанты, опиаты, резерпин, верапамил) B. Болезни центральной нервной системы II. Повышение секреции пролактнн-рилизинг-фактора Гипотиреоз III. Автономная секреция пролактина А. Опухоли гипофиза 1. Пролактинсекретирующие опухоли (синдром Форбса—Олбрайта) 2. Смешанные опухоли, секретирующие пролактин и гормон роста 3. Хромофобные аденомы Б. Эктопическая продукция плацентарного лактогена человека и/или пролактина 1. Пузырный занос и хориоаэпителиомы 2. Бропхогеннып рак и гипернефрома IV. Идиопатическая (с аменореей или без нее) реции пролактина опухолью (табл. 332-1). Перерезка ножки гипофиза у человека приво дит к резкому увеличению секреции пролактина в результате прекращения поступления в гипофиз пролактинингибирующих факторов. Подобно этому многие средства, влияющие на центральную нервную систему (включая практически все психотропные вещества, ме тилдофа, резерпин и противорвотные препараты), увеличивают секрецию пролактина, по видимому, за счет торможения синтеза или высвобождения дофамина и других пролакти нингибирующих факторов. Механизм повышения содержания пролактина эстрогенами неизвестен. Вследствие внегипофизарных болезней центральной нервной системы галак торея возникает предположительно в результате появления препятствия для поступления ингибирующих факторов в гипофиз (саркоидоз центральной нервной системы, крани офарингиома, пинеалома, энцефалит, менингит, гидроцефалия, опухоли гипотала муса).

Существование физиологического пролактин-рилизинг-фактора — все еще предмет разногласий, но по крайней мере при одном патологическом состоянии, а именно первич ном гипотиреозе, галакторея обусловлена повышением пролактин-рилизинг-активности.

Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) стимулирует секрецию иролактина, а заместитель ная терапия тиреоидными гормонами снимает галакторею.

Повышенная секреция пролактина может осуществляться также гипофизарными и не 1 ипофизарными опухолями. С галактореей могут быть связаны три типа опухолей гипо физа (см. гл 321): чистые пролактинсекретирующие опухоли (микро- или макропролакти номы), смешанные опухоли, секретирующие гормон роста и пролактин и обусловливаю щие галакторею при акромегалии, и некоторые хромофобные аденомы. Последние могут либо секретировать пролактин, либо препятствовать поступлению в гипофиз ингибирую щих факторов. Иногда пролактин секрегируется и другими злокачественными опухолями, такими как бронхогенный рак;

пузырный занос и хориокарциномы могут секретировать плацентарный лактоген человека.

Известны причины лишь некоторых случаев галактореи. По данным четырех опубли кованных исследований, охватывающих более 500 тщательно обследованных больных, опухоли гипофиза удалось обнаружить примерно у 25% из них;

другие известные причи ны галактореи были выявлены еще у 20—25% больных, а оставшиеся 50% составили груп пу с неизвестной причиной. У многих больных в конце концов проявились бы, возможно, пролактинсекретирующие опухоли гипофиза, у некоторых имелись, вероятно, слабые нарушения функции гипоталамуса и часть больных, возможно, принимали какие-либо фармакологические средства. Факт, однако, остается фактом: у 50% больных или боль ше не удается с достаточной точностью установить причину галактореи. Если галакто рея проявляется на фоне нормальных менструаций, вероятность установления диагно за невелика.

У мужчин галакторея возникает редко, даже при значительном повышении содержа ния пролактина в плазме, и, как правило, сопровождается феминизацией (см. ниже).

Диагностическое обследование. Если у больного выявлена гиперпролактинемия, необ ходимо исключить опухоль гипофиза, влияние лекарственных средств и гипотиреоз (см.

гл. 321). Даже если не удается обнаружить конкретную причину и ставят диагноз идиопа тической галактореи, необходимо помнить о возможности проявления опухоли гипофиза в дальнейшем. Чем выше содержание пролактина и чем длительнее галакторея, тем боль ше вероятность такого развития событий.

Лечение. Цель лечения заключается в ликвидации источника повышенной секреции пролактина, и резекция опухоли гипофиза, отмена ряда лекарственных средств или кор рекция гипотиреоза часто приводят к исчезновению галактореи. Больным с легкой галак тореей неизвестной этиологии рекомендуют бинтовать молочные железы, что, по-видимо му, препятствует раздражению сосков, поддерживающему лактацию. Для лечения боль ных с идиопатической гиперпролактинемией, равно как и больных с пролактинсекретиру ющими опухолями гипофиза, применяли бромокриптин, понижающий содержание про лактина в плазме. Это соединение не только подавляет лактацию, по может также восста навливать нормальный менструальный цикл (и даже фертильность) у женщин с галакто реей, сопровождающейся аменореей.

Гинекомастия При физикальном осмотре молочных желез у мужчин необходимо отличать норму от патологии. Если по данным аутопсии частота активной гинекомастии составляет 5—9%, то Nuttall с сотр. обнаружили пальпируемую ткань молочных желез примерно у 40% здо ровых и 70% госпитализированных мужчин. Причины такого расхождения данных неяс ны. С одной стороны, собственно ткань желез может быть трудно отличить от скоплений жировой ткани без истинного увеличения молочных желез (липомастия);

в таких случаях разграничить истинную гинекомастию и липомастию помогает маммография или ультра звуковое исследование. Возможно также, что произошло истинное увеличение частоты гинекомастии. Независимо оттого, какое из этих объяснений справедливо, гинекомастия (а не липомастия) может отражать патологию и быть вариантом нормы. Обсуждая этот вопрос, следует исходить из предположения, что наличие любой пальпируемой ткани мо лочных желез у мужчин (за исключением трех так называемых физиологических состоя ний) может быть следствием эндокринопатии;

подобных больных необходимо тщательно обследовать.

Ранние стадии гинекомастии характеризуются пролиферацией как фибробластов стро мы, так и системы протоков, которые удлиняются, почкуются и удваиваются. Со временем отмечаются регрессия пролиферирующего эпителия, прогрессирующий фиброз и гиали низация, число протоков уменьшается. Затем уменьшаются число и размер эпителиаль ных элементов, исчезают протоки, а образующиеся вследствие этого гиалиновые тяжи впоследствии также исчезают.

Рост молочных желез у мужчин, как и у женщин, опосредуется эстрогенами и обуслов лен изменениями нормального соотношения активных андрогенов и эстрогенов в плазме или в самой грудной железе. Как отмечалось в гл. 330, образование эстрадиола у здоровых мужчин происходит в основном путем превращения содержащихся в крови андрогенов в эстрогены в периферических тканях. В норме у взрослых мужчин отношение продукции тестостерона к эстрадиолу составляет примерно 100:1 (6 мг и 45 мкг);

а отношение содер жания этих гормонов в плазме — 300:1. При значительном снижении указанных отно шений, будь то вследствие уменьшения продукции или действия тестостерона, увеличе ния образований эстрогенов или всех факторов одновременно, начинается феминиза ция, наиболее заметным проявлением которой у мужчин и является увеличение грудных желез.

Т а б л и ц а 332-2. Дифференциальная диагностика гинекомастии Физиологическая гинекомастия Новорожденность Подростковый возраст Старость Патологическая гинекомастия Недостаточность продукции или действия тестостерона Врожденная анорхия Синдром Клайнфелтера Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация и синдром Рейфенштейна) Нарушения синтеза тестостерона Вторичная тестикулярная недостаточность (вирусный орхит, травма, кастрация, нев рологические и гранулематозные болезни, почечная недостаточность) Повышенная продукция эстрогенов Секреция эстрогенов Истинный гермафродитизм Опухоли тестикул Рак легкого Повышение уровня субстратов периферической ароматазы Болезни надпочечников Болезни печени Голодание Тиреотоксикоз Повышение активности периферической ароматазы Лекарственные вещества Эстрогены (диэтилстильбэстрол, противозачаточные пилюли, наперстянка) Гонадотропины Ингибиторы синтеза и/или действия тестостерона (кетоконазол, алкилирующие аген ты, спнроиолактон, циметидин) С неизвестным механизмом действия (бусульфан, этионамид, изониазид, метилдофа, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам, марихуана, героин) Идиопатическая Увеличение молочных желез у мужчин может быть как нормальным физиологическим феноменом в определенные периоды жизни, так и проявлением различных патологичес ких состояний (табл. 332-2).

Физиологическая гинекомастия. У н о в о р о ж д е н н ы х под влиянием материнских и/или плацентарных эстрогенов происходит транзиторное увеличение молочных желез.

Через несколько недель оно, как правило, исчезает, но может сохраняться и дольше. У мно гих мальчиков в какой-то период полового созревания (чаще в возрасте 14 лет) отмечается п о д р о с т к о в а я гинекомастия, часто асимметричная и иногда проявляющаяся лишь с одной стороны. Молочные железы нередко болезненны. Затем гинекомастия регрессиру ет, так что к 20 годам только у небольшого числа юношей сохраняется пальпируемая ткань с одной или обеих сторон. Хотя источник избытка эстрогенов при этом не установлен, ги некомастия возникает одновременно с транзиторным повышением содержания эстрадио ла в плазме перед завершением полового созревания, так что отношение андрогены/эстро гены изменяется. У практически здоровых мужчин встречается также г и н е к о м а с т и я с т а р е н и я (ее диагностируют у 40% лиц пожилого возраста или более). Вероятно, это можно объяснить повышением уровня эстрогенов в плазме вследствие возрастного увели чения превращения андрогенов в эстрогены в периферических тканях. Поскольку в таких случаях гинекомастия могла бы быть связанной с нарушением функции печени или при емом каких-то лекарственных средств, значение этих данных у пожилых мужчин остается неясным.

Патологическая гинекомастия может быть обусловлена недостаточностью продукции или действия тестостерона (с вторичным повышением продукции эстрогенов или без него), увеличением продукции эстрогенов и действием лекарственных средств (см. табл. 332-2).

Большинство конкретных нарушений, вызывающих первичную или вторичную тестику лярную недостаточность, обсуждалось в гл. 330. Тот факт, что недостаточность продукции тестостерона сама по себе может вызывать гинекомастию, иллюстрируется синдромом врож денной анархии, при котором нормальная (или даже несколько сниженная) продукция эс традиола в сочетании с резко сниженной продукцией тестостерона сопровождается отчет ливой гинекомастией. Точно так же дело обстоит у некоторых больных с синдромом Клайн фелтера. При наследственных синдромах резистентности к андрогенам, таких как тестику лярная феминизация, наблюдают как дефицит действия андрогенов, так и повышенную продукцию эстрогенов яичками, но для развития гинекомастии выпадение эффекта ан дрогенов имеет большее значение.

Первичное повышение продукции эстрогенов может обусловливаться различными причинами. Увеличенная тестикулярная секреция эстрогенов может быть следствием по вышения уровня гонадотропинов в плазме, например в случаях аберрантной продукции хорионического гонадотропина опухолями яичек или бронхогенным раком, сохранения элементов яичников в гонадах лиц с истинным гермафродитизмом или непосредственной секреции эстрогенов опухолями яичек (особенно опухоль из клеток Лейдига и арреноблас тома). Усиленное превращение андрогенов в эстрогены в периферических тканях может быть связано либо с повышенной доступностью субстрата для внежелезистого образова ния эстрогенов, либо с увеличенным количеством ферментов образования эстрогенов в периферических тканях. Повышенная доступность субстрата для внежелезистого превраще ния в свою очередь может быть следствием повышенной продукции андрогенов, таких как андростендион (врожденная гиперплазия надпочечников, гипертиреоз и большинство фе минизирующих опухолей надпочечников) или сниженного распада андростендиона по обыч ным путям (болезни печени). Увеличение содержания внежелезистой ароматазы может слу жить проявлением редкой наследственной патологии или опухолей печени и надпочечников.



Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.