авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 20 ] --

Пликамицин. Эффективным средством быстрой ликвидации гиперкальциемии явля ется пликамицин (Plicamycin), [митрамицин (Mithramycin)], который ингибирует резорб цию костей. Пликамицин нужно вводить внутривенно либо одномоментно, либо путем медленной инфузии. Обычная доза — 25 мкг/кг массы тела. У некоторых больных эффект при хроническом лечении может быть достигнут введением 10 мкг/кг 1 и 2 раза в неделю.

Терапию пликамицином не следует повторять, пока не рецидивировала гиперкальцисмия, так как токсичность этого средства зависит от частоты его введения и общей дозы.

При повторных введениях необходима большая осторожность. Главные побочные эф фекты включают тромбоцитопению, некроз клеток печени с повышением уровней лактатде гидрогеназы (ЛДГ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) и снижение содержания факторов свертывания крови, что приводит к новым кровотечениям, кровоподтекам и кровоточивос ти десен. Могут иметь место азотемия, протеинурия и гипокальциемия. Иногда развиваются гипофосфатемия и гипокалиемия, а также тошнота, рвота, стоматит и отек лица. Токсич ность редко проявляется при использовании одной или двух доз вещества, и ее можно свести к минимуму, вводя по одной дозе только при рецидиве гиперкальциемии. Все токсические эффекты, кроме кровоточивости, обычно исчезают после отмены препарата.

Другие средства. Фармакологические дозы глюкокортикоидов (например, 40—200 мг преднизона в сутки дробно) повышают экскрецию кальция с мочой и снижают его всасы вание в кишечнике, но обусловливают также отрицательный баланс кальция в скелете.

У здоровых лиц и больных с первичным гиперпаратиреозом концентрация кальция в сы воротке под влиянием глюкокортикоидов не изменяется. Однако при гиперкальциемии, связанной с некоторыми остеолитическими злокачественными процессами, эти вещества могут быть эффективными в силу своего противоопухолевого действия. К злокачествен ным заболеваниям, при которых гиперкальциемия реагирует на глюкокортикоиды, отно сятся гематологические неоплазмы, такие как множественная миелома, лейкоз, болезнь Ход жкнна и другие лимфомы;

иногда это наблюдается и при раке молочной железы, по край ней мере на его ранних стадиях. Глюкокортикоиды эффективны в коррекции гиперкаль циемии, связанной с интоксикацией витамином D или повышенной чувствительностью к нему при саркоидозе. Механизм их действия в последних случаях неясен. Во всех перечис ленных ситуациях гипокальциемический эффект развивается в течение нескольких дней, и обычная дозировка глюкокортикоидов составляет 40—100 мг преднизона (или его экви валента) за 4 приема в день. В ряде случаев могут возникать побочные эффекты хроничес кой глкжокортикоидной терапии.

У некоторых больных со злокачественными опухолями без непосредственного метас тазирования в кости гуморальным медиатором усиленного разрушения костей может быть один из простагландинов серии Е. Поскольку индометацин и ацетилсалициловая кислота блокируют синтез простагландинов, эти лекарственные вещества иногда снимают гипер кальциемию у таких больных. Аналитические методы определения избытка простаглан динов малодоступны, и проверка лечением — принятый способ диагностики. Индомета цин в дозе 25 мг каждые 6 ч или ацетилсалициловая кислота в дозах, повышающих уро вень салицилатов в сыворотке до 20—30 мг/100 мл (200—300 мг/л), как правило, снижают концентрацию кальция в сыворотке за несколько дней в том случае, если причиной гипер кальциемии действительно является избыток простагландинов.

Гиперкальциемия, осложняющая тяжелую почечную недостаточность, с трудом под дается коррекции;

лечением выбора у таких больных часто оказывается диализ. С помощью перитонеального диализа можно за 24—48 ч удалить 500—2000 мг кальция (12,5—50 ммоль) и снизить его концентрацию в сыворотке на 3—12 мг/100 мл (30—120 мг/л, 0,75—3 ммоль/л), если для диализа используют бескальциевую жидкость. Во время диализа теряются боль шие количества фосфата, и концентрация неорганического фосфата в сыворотке обычно снижается, что усиливает гиперкалы шемию. Поэтому после диализа нужно определить концентрацию фосфата в сыворотке и в случае необходимости добавлять фосфат к диете или к растворам для диализа.

Кальцитонин уже через несколько минут после его внутривенного введения снижает поступление в кровь кальция, фосфата и гидроксипролина из костей. Последующее изме нение содержания кальция и фосфора в сыворотке зависит от исходной степени резорбции костей: наибольшее снижение концентрации кальция отмечается у лиц с более быстрым кругооборотом костной ткани. Под влиянием кальцитонина увеличивается также почеч ный клиренс кальция, фосфора и натрия. Наиболее впечатляющие результаты наблюда ются у больных с гиперкальциемией на почве иммобилизации, тиреотоксикоза или инток сикации витамином D, т. е. при ситуациях, характеризующих высокой скоростью круго оборота костной ткани. Удивительно, что кальцитонин менее эффективен, чем фосфат или пликамицин у больных с опухолевой гиперкальциемией или гиперпаратиреозом, при ко торых кругооборот костной ткани повышен. Через 12—24 ч высокодозовой терапии каль цитонином или через несколько дней непрерывного его введения у человека и животных обязательно проявляется «ускользание» из-под действия гормона. Механизм этого усколь зания неизвестен;

имеются данные, что сочетанное введение глюкокортикоидов и кальци тонина предотвращает «ускользание». Эти многообещающие наблюдения оправдывают дальнейшую работу по применению кальцитонина, так как он обладает минимальной ток сичностью. Кальцитонин эффективен при внутривенном, внутримышечном и подкожном введении;

его применяют в дозах 25—50 ЕД каждые 6—8 ч. Обычно используют лососе вый кальцитонин.

Фосфат. У больных с первичным гиперпаратиреозом часто наблюдаются гипофосфа темию. Гиисркалышемия вследствие других причин также может осложняться гипофосфа темией. При этом снижается скорость захвата кальция костной тканью, увеличивается вса сывание кальция в кишечнике и прямо или косвенно стимулируется деструкция костей, в результате чего гиперкальциемия усиливается. При коррекции гипофосфатемии концен трация кальция в сыворотке снижается. Обычно применяют по I—1,5 г фосфатного фос фора в сутки в течение нескольких дней. Дозу делят на 4 приема, чтобы свести к минимуму возможность развития гиперфосфатемии. У некоторых больных такую терапию осущес твляют в течение длительного времени. Общепринято (но не доказано), что, если при фос фатной терапии неорганического фосфата в сыворотке концентрация лишь восстанавли вается до нормы, а не повышается сверх нормальных значений, явления токсичности не возникают.

При возрастании концентрации неорганического фосфата в сыворотке выше нормы уровень кальция продолжает снижаться. Внутривенное введение фосфата — один из на иболее быстрых и эффективных способов лечения при тяжелой гиперкальциемии. Внутри венное введение фосфатного фосфора в дозе 1500 мг или более за 6—8 ч приводит к быс трому снижению содержания кальция в сыворотке на 2— 10 мг/100 мл (20— 100 мг/л) у лиц с исходно нормальной концентрацией неорганического фосфата в сыворотке. Однако этот способ лечения следует применять лишь в самых крайних случаях по двум причинам. Во первых, при передозировке фосфата может развиться смертельная гипокальциемия;

при внутривенном введении фосфата необходимо часто определять уровень кальция в сыво ротке. Во-вторых, в отличие от хлорида натрия фосфат натрия не выводит кальций из ор ганизма. Больше того, содержание кальция в моче, как правило, снижается, а в кале либо снижается, либо не меняется. Уменьшение уровня кальция в сыворотке отражает его пере распределение в организме. Отток кальция из крови быстро возрастает, тогда как его пос тупление в кровь не меняется, что указывает на отложение кальциево-фосфатной соли.

У больных, получающих пероральную или внутривенную фосфатную терапию но поводу гиперкальциемии, отмечаются кальциевые преципитаты в косгях, а также метастатичес кая кальцификация. Действительно, гиперфосфатемия может вызывать метастатическую кальцификацию у животных даже с нормокальциемией. Таким образом, внутривенное введение фосфата оправдано лишь в случаях крайней необходимости.

В продаже имеется неорганический фосфат для пероральиого применения в виде рас твора, порошка или капсул и для внутривенного введения в виде раствора. Важно рассчи тывать дозу с единицах фосфатного фосфора (табл. 336-4).

Резюме. В табл. 336-5 приведены различные способы лечения при гиперкальциемии.

Выбор зависит от основного заболевания, тяжести гиперкальциемии, содержания неорга нического фосфата в сыворотке крови и функции почек, печени и костного мозга больно го. При легкой гиперкальциемии [ 12 мг/100 мл (120 мг/л) или 3 ммоль/л] назначают гидра Т а б л и ц а 336-4. Имеющиеся в продаже фосфатные препараты Препарат мэкв К 1000 мг Р мэкв Na Псроральмые фосфатные препараты Нейтрофос (Neutraphos) (капсулы по 1250 мг) 4 капсулы 28,5 28, Иейтрофос-К (Neutraphos-K) (капсулы._ по 1450 мг) 4 капсулы Фос-табс (Phos-Tabs) (таблетки по 860 мг) — 6 таблеток Флитс фосфо-сода (Fleets Phospho-Soda) (жидкость) 6,7 мл Внутривенные фосфатные препараты Ин-фос (In-Phos) 65 40 мл Гипер-фос-К (Hyper-Phos-K) 15 мл Из Neer и Potts (с разрешения).

тацию, хлорид натрия и небольшие дозы фуроссмида или этакриновой кислоты. В случае тяжелой гиперкальцисмии [15 мг/100 мл (150 мг/л) или 3,75 ммоль/л] требуется быстрая коррекция. Интенсивный натрий-кальциевый диурез, вызываемый большими дозами фу россмида и этакриновой кислоты, действует быстро, но к нему следует прибегать лишь при возможности соответствующего наблюдения за больным и хорошей функции сердца. Сред ством выбора нередко является пликамицип, к преимуществам которого относятся эффек тивность и простота применения;

основное противопоказание связано с его потенциаль ной Токсичностью. Препятствием для его применения могут служить заболевания ночек, печени или костного мозга.

Поскольку длительная внутривенная терапия, как правило, затруднительна, а при до лговременном применении пликамицина возрастает вероятность его токсических эффек тов, определенную роль в хроническом лечении больных с гиперкальциемией приобретает нероралыщя фосфатная терапия. Фосфат ни в коем случае нельзя добавлять при наличии гииерфосфатемии. При усиленном всасывании кальция в кишечнике следует резко огра ничить его потребление с диетой. Глюкокортикоиды и ингибиторы синтеза нростагланди нов, даже когда они эффективны при определенных заболеваниях, действуют медленно (в течение нескольких дней) и не должны применяться в качестве единственного средства при угрожающей жизни гиперкальциемии. Диализ следует применять лишь при гиперкаль циемии, осложняющей острую или хроническую почечную недостаточность.

Единственно удовлетворительная тактика хронического лечения заключается в соче тании ограничения кальция в диете, введение хлорида натрия с фуросемидом и этакрино вой кислотой (или без них) и приема умеренных доз фосфата внутрь (у больного нужно поддерживать нормофосфатемию). Более эффективные меры (пликамиции, глюкокорти коиды, высокие дозы фосфата внутрь) при хроническом применении чреваты высокой ток сичностью. Не исключено использование кальцитонина в сочетании с глюкокортикоида ми, но здесь необходим больший опыт.

Гипокальциемия Патофизиология гипокальциемии: патогенетическая классификация Хроническая гипокальциемия встречается реже, чем гиперкальциемия;

к се причинам относятся хроническая почечная недостаточность, врожденный и приобретенный гипопа ратиреоз, а также гипомагниемия. Т р а н з и т о р н а я г и п о к а л ь ц и е м и я может развиваться при таких тяжелых состояниях, как бурный сепсис, ожоги и острая почечная недостаточность, или после переливания больших количеств цитратной крови. Во многих Т а б л и ц а 336-5. Способы лечения при гиперкальциемии J Детали лечения Показания Осложнения Предосторожность Вид терапии Наиболее применяемые способы Гидратация 2 л и более Универсальны Не установлены Не установлены Достижение уровня Na в моче Универсальны Отеки Прием больших количеств То же соли 300 мэкв/сугки и выше 40—160мг/сут Универсальны Фуросемид или этакрино- Определение К и Mg в сы 4- К и 1 Mg вая кислота 50—200 мг/сут воротке Внутривенно 4—6 л/сут жид- Универсальны Форсированный диурез Интенсивное наблюдение, Отек легких, 4 К и кости, содержащей 600 —900 включая регистрацию ве 4Mg мэкв Na плюс фуросемид каж- нозного давления и опре дые 1—2 ч, плюс не менее 60 деление Mg и К в сыворот мэкв К в сутки, плюс не менее ке крови 60 мэкв Mg в сутки Фосфат перорально 250 мг Р каждые 6 ч внутрь Универсальны, если уровень Эктопическая Поддержание уровня Р в Р в сыворотке ниже 3 мг/100 кальцификация сыворотке ниже 5 мл (30 мг/л) мг/100 мл (50—60 мг/л) 10—25 мкг/кг внутривенно, не Повышение резорбции кост- Токсичность в отно Пликамиции Наблюдение за числом повторять ной ткани шении печени, тромбоцитов, азотом почек, костного мочевины в крови, фер мозга ментами 5—15 мг каждые б ч Рак молочной железы, лим- Синдром Кушинга Прсдиизон или его эквива- Прием через день при хро ленты фомы, лейкоз, множествен- при хроническом ническом применении ная миелома, отравление ви- применении тамином D, саркоидоз Специальные способы для определенных целей 1500 мг Р каждые 12 ч, пока Тяжелая гиперкальциемия;

Эктопическая каль- Тщательное наблюдение за Фосфат внутривенно уровень Р не достигнет 6 противопоказания к усиле- цификация;

тяжелая уровнем Са и Р в сыворот нию диуреза или примене мг/100мл(60мг/л) гипокальциемия ке нию пликамицина 2 ЕД каждые 4 ч подкожно Добавляют при повышенной Не установлены Кальцитонин Не установлены резорбции костной ткани;

паралич, иммобилизация 25 мг каждые 6 ч внутрь Некоторые виды псевдоги- Задержка Na;

желу Индометацин Тщательное клиническое перпаратиреоза дочно-кишечные кро- наблюдение вотечения;

головная боль Растворы с низким содержа- Острая почечная недостаточ- Многочисленны Определение уровня Р Диализ нием С а ность после диализа Т а б л и ц а 336-6. Функциональная классификация гипокалмдиемий (за исключением нс оната.и.ных состоянии) I. Отсутствие ПТГ A. Врожденный пшопаратнреоз Б. Приобретенный пшопаратнреоз B. Гнпомагниемня II. Неэффективность ПТГ Л. Хроническая почечная недостаточность Б. Дефицит активного витамина D 1. Недостаточность п диете и недостаточность солнечного освещения 2. Нарушение метаболизма:

Противосудорожная терапия Витамин D-завнснмый рахит I типа В. Неэффективность активного витамина D 1. Нарушение всасывания в кишечнике 2. Витамин П-зависимый рахит II типа Г. Псевдогппонаратиреоз III. Преодоление эффекта ПТГ А. Тяжелая острая гиперфосфатемпя 1. Лизис опухоли 2. Острая почечная недостаточность 3. Рабдомиолнз Б. Фиброзный остеит после паратиреоидэктомии случаях, однако, гипокалышемия скорее кажущаяся, чем реальная. Хотя концентрацию кальция ниже 8,5 мг/100 мл (85 мг/л) обнаруживают почти у 50% больных в палатах интен сивной терапии, уровень ионизированного кальция снижен лишь менее чем у 10% из них.

Частой причиной уменьшения концентрации общего кальция служит гицоальбуминемия.

Кроме того, при алкалозе может повышаться связывание кальция с белками. Поэтому у больных, находящихся в таких палатах, следует определять непосредственно уровень иони зированного кальция.

Транзиторную гппокальцисмию может вызывать и введение лекарственных средств, таких как протамин. гепарин и глюкагон. Эти формы гипокальциемии, будь то кажущей ся или реальной, обычно не сопровождаются тетанией и проходят при улучшении общего состояния больного. Транзиторпая гипокалышемия после повторных переливаний цит ратной кропи также быстро разрешается.

Иногда встречается нодострая гипокалышемия. У больных с о с т р ы м п а н к р е а т и т о м гипокалышемия сохраняется в течение всей стадии острого воспаления, и ее вы раженность зависит от тяжести панкреатита. Причина гипокальциемии при панкреатите остается неясной. Содержание паратирсоилного гормона (ПТГ) может быть низким, нор мальным или повышенным;

наблюдалась как резистентность к ПТГ, так и нарушенная его секреция, что не позволяет сделать определенного вывода относительно главного меха низма развития гипокалышемии. Имеются также отдельные сообщения о хроническом снижении уровня общего кальция в крови у пожилых лиц, причем в этих случаях обнару живается и уменьшение концентрации ионизированного кальция, но явная причина гипо кальциемии отсутствует, а ее симптомы весьма скудны.

Наиболее частыми проявлениями нелеченой хронической гипокальциемии являются нервно-мышечные или неврологические симптомы. У больных могут иметь место мышеч ные спазмы, спазмы кистей и стоп, гримасы лица, а в тяжелых случаях — спазмы гортани и общие судороги. Иногда возникает остановка дыхания. У некоторых больных с долго существующей гипокальцисмией повышено внутричерепное давление, что нередко сопро вождается отеком соска зрительного нерва. К другим хроническим сдвигам со стороны центральной нервной системы относятся раздражительность, депрессия и психоз. Интер вал Q—Тна электрокардиограмме удлинен в отличие от того, что наблюдается при гипер кальциемии. Появляются аритмии, причем они могут быть устойчивыми к препаратам наперстянки. Иногда наблюдаются спазмы кишечника и хроническое нарушение всасы вания. Для подтверждения латентной тетании можно пользоваться признаками Хвостека и Труссо.

Приведенная в табл. 336-6 классификация гипокальциемии исходит из того, что за удержание ежеминутных колебаний уровня кальция в плазме в узких пределах ответствен ПТГ, поэтому возникновение гипокальциемии должно означать отсутствие гомеостати ческого эффекта ПТГ. Это может иметь место в случае простого отсутствия ПТГ из-за врож денной или приобретенной недостаточности околощитовидных желез, в случае неэффек тивности гормона из-за каких-либо препятствий для его действия на органы-мишени, а также в том случае, когда повышающее уровень кальция в крови действие гормона оказы вается недостаточным просто потому, что скорость потери кальция из внеклеточной жид кости превышает скорость его поступления в нее.

Отсутствие ПТГ Гипопаратиреоз, как врожденный, так и приобретенный, имеет ряд общих компонен тов. Острые и хронические симптомы нелеченой гипокальциемии одинаковы при обеих формах гипопаратиреоза, хотя, как правило, проявления врожденного гипоиаратиреоза развиваются более постепенно, а при приобретенном гипопаратиреозс часто отсутствует поражение зубов. По традиции считают, что приобретенный гипопаратиреоз, связанный с операциями на органах шеи, встречается чаще, чем врожденный, но частота хирургически вызываемой недостаточности околощитовидных желез снизилась после того, как была осознана важность их сохранения и были разработаны нехирургические подходы к лече нию больных с гипертиреозом. И при врожденном, и при приобретенном гипопаратиреозе развиваются кальцификация базальных ганглиев и экстрапирамидные синдромы, но все же они чаще встречаются и раньше возникают при врожденном гипопаратиреозе. Некото рые проявления объединяют гипопаратиреоз с псевдогипопаратирсозом, который служит примером неэффетивности ПТГ, а не снижения его продукции околощитовидными желе зами. Оба заболевания характеризуются кальцификацией мягких тканей и экстрагшрамид ными синдромами, включающими хореиформные подергивания и дистопию. При обоих состояниях возможны отек соска зрительного нерва и повышение внутричерепного давле ния, а также лентикулярные катаракты и хронические нарушения роста ногтей и волос, которые обычно исчезают после ликвидации гипокальциемии. Некоторые кожные прояв ления, в том числе алопеция и кандидоз, наблюдаются только при врожденном гипопара тиреозе.

Гинокальциемия вследствие гипомагниемии связана как с недостаточностью секре ции ПТГ, так и с нарушением реакции на гормон. У таких больных иПТГ в крови либо отсутствует, либо сю содержание понижено, что указывает на дефицит гормональной сек реции, несмотря на наличие максимального физиологического стимула этой секреции— гипокальциемии. После коррекции гипомагниемии уровень ПТГ в плазме нормализуется.

Таким образом, гипопаратиреоз, характеризующийся низким уровнем ПТГ в крови, мо жет быть следствием врожденной недостаточности околощнтовидных желез, приобретен ной их недостаточности или острой, но обратимой дисфункции (гиномагнисмия). У боль ных с приобретенным или врожденным гипопаратиреозом развивается также гиперфос фатемия и резко снижается содержание 1,25(OH),D в крови.

Врожденный гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз может встречаться как изолированное состояние без каких-либо других эндокринных или кожных проявлений, но чаще он соче тается с недостаточностью других органов, например нарушением развития тимуса, недо статочностью яичников или надпочечников.

Одна редко встречающаяся форма гипопаратиреоза, обусловленная врожденной ап лазией околощитовидных желез, проявляется вскоре после рождения. Характер наследо 14— вапия неясен;

какой-либо простой способ наследования fie установлен. Сочетание наруше ния развития тимуса и околощитовидных желез наблюдается при с и н д р о м е Ди Г е о р г е, который включает еще и врожденные пороки сердечно-сосудистой системы и других органов. Большинство больных погибают в раннем детстве.

Гипопаратиреоз может быть частью более сложного аутоиммунного синдрома, при котором недостаточность надпочечников и околощитовидных желез сочетается с рециди вирующим кандидозом слизистых оболочек и кожи, алопецией, витилиго и пернициозной анемией (см. гл. 334). Во многих случаях присутствуют антитела к эндокринным органам.

Заболевание наследуется, по-видимому, аутосомно-рецессивным способом, причем у не которых здоровых членов семьи обнаруживаются антитела к эндокринным тканям без признаков недостаточности последних. Этот синдром обычно называют аутоиммунной полигландулидной недостаточностью. Отмечаются нарушения клеточного иммунитета.

Врожденный гипопаратиреоз может быть и изолированным заболеванием. Оно обыч но проявляется в первые 10 лет жизни, но иногда — гораздо позже, даже в зрелом возрасте.

Способ наследования неясен.

Лечение при врожденном гипопаратиреозе сходно с таковым при приобретенном ги попаратиреозе и псевдогипопаратиреозе, хотя специфические особенности каждого из этих заболеваний диктуют необходимость применения и дополнительных мер. Для восстанов ления уровня кальция и фосфата в крови, как правило, достаточна заместительная терапия витамином D или его активным метаболитом 1,25(OH),D в сочетании с высоким потреб лением кальция. Необходимо предотвращать избыточную экскрецию кальция с мочой.

В результате пероральной терапии кальцием и витамином D восстанавливается общий каль ций-фосфатный баланс, но не нормализуется сниженный клиренс кальция с мочой, харак терный для гинопаратиреоза. При заместительной терапии гипопаратиреоза витамином D и кальцием из-за чрезмерного выведения последнего с мочой могут образовываться камни в почках. В лечении больных с гипопаратиреозом, получающих витамин D и кальций, применяют тиазидпые диуретики в дозе до 100 мг в сутки, которые снижают содержание кальция в моче. Это, по-видимому, предотвращает тяжелую гинеркальциурию и облегча ет ведение некоторых больных (см. ниже раздел «Лечение»).

Приобретенный гипопаратиреоз. Приобретенный хронический гипопаратиреоз чаще всего развивается в результате нечаянного хирургического удаления всех околощитовид ных желез;

даже если удалены не все железы, их функция нее же нарушается, поскольку после операции возможен фиброз шейных тканей, препятствующий кровоснабжению ос тавшихся желез. Раньше приобретенный гипопаратиреоз чаще всего был следствием хи рургической операции по поводу гиперплазии главных клеток околощитовидных желез, когда хирург, опасаясь удалить слишком мало ткани и тем самым не излечить гиперпара тиреоз, удаляет слишком много, что приводит к гипопаратиреозу.

Не у всех больных с послеоперационным гипопаратиреозом полностью отсутствует функция околощитовидных желез. По-видимому, при сохранении пусть даже незначитель ной паратиреоидной активности объем необходимых лечебных мероприятий уменьшает ся, однако он сильно варьирует от больного к больному независимо от вида гипопарати реоза или от остаточной паратиреоидной активности.

Гораздо реже приобретенный хронический гипопаратиреоз развивается в результате лучевого повреждения после радиойодтерапии гипертиреоза или повреждения околощи товидных желез у больных с гемохроматозом или гемосидерозом после повторных перели ваний крови. Хронические инфекционные заболевания, хотя и могут поражать одну или несколько околощитовидных желез, обычно не вызывают постоянного гипопаратиреоза, поскольку, как правило, в процесс вовлекаются не все четыре железы.

После хирургического обследования по поводу гиперпаратиреоза часто развивается транзиторный гипопаратиреоз, особенно в тех случаях, когда потребовались повторные осмотры или когда у больных с множественным поражением желез необходима идентифи кация и биопсия всех околощитовидных желез. После того или иного периода гипопара тиреоза нередко происходит гипертрофия оставшейся ткани и восстанаавливается нормаль ная паратиреоидная функция. Иногда это наблюдается спустя месяцы после операции.

Терапия транзиторного послеоперационного гипопаратиреоза обсуждалась в связи с хи рургическим лечением при гипериаратиреозе. Лечение больных с хроническим приобре тенным гипопаратиреозом сходно с таковым при идиопатическом гипопаратиреозе: за местительное введение витамина D и прием кальция внутрь.

Гипомагниемия. Тяжелая гипомагниемия сопровождается 11 тяжелой гипокальцисмией, а восстановление общего содержания магния в организме приводит к быстрому исчезно вению гипокальциемии. Существуют по крайней мере две разные причины последней — нарушение секреции ПТГ и уменьшение периферической чувствительности к действию гормона.

Различают первичную и вторичную гипомагниемию. Первичная гипомагниемия обус ловливается врожденными нарушениями всасывания магния в кишечнике или реабсорб ции этого элемента в почках. Чаще встречающаяся вторичная гипомагниемия возникает на почве пищевой недостаточности или приобретенных заболеваний кишечника или по чек. Наиболее частой причиной вторичной гипомагниемии служат синдромы нарушения кишечного всасывания, хронический алкоголизм с недостаточным приемом пищи и па рентеральное питание без магниевых добавок.

У экспериментальных животных магний внеклеточной жидкости влияет на секрецию ПТГ аналогично кальцию: гипермагниемия подавляет, а гипомагниемия стимулирует сек рецию ПТГ. Однако в норме влияние магния на секрецию этого гормона не имеет большо го физиологического значения, поскольку доминирует эффект кальция. Чтобы повлиять на секрецию гормона, уровень магния должен изменяться в гораздо большей степени, чем уровень кальция. Тем не менее следовало бы ожидать, что если гипомагниемия вообще сказывается на секреции ПТГ, то она должна усиливать эту секрецию. Удивительно поэто му, что резкая гипомагниемия сопровождается ослаблением секреции ПТГ. Объяснение этого парадокса заключается в том, что тяжелая хроническая гипомагниемия служит мар кером общего дефицита магния в организме;

выраженная недостаточность магния нару шает нормальные секреторные механизмы и нормальную чувствительность к ПТГ, в обо их случаях влияя на функцию аденилатциклазы в железистой ткани и органах-мишенях.

Этот хронический сдвиг (уменьшение внутриклеточных запасов) полностью маскирует любой эффект острых изменений уровня магния во внеклеточной жидкости, который мог бы иметь место у лиц, получающих достаточное количество магния.

При значительном снижении содержания магния в сыворотке часто наблюдается тя желая гипокальциемия. В норме концентрация магния в сыворотке составляет 2—3 мг/ 100 мл (20—30 мг/л), или 1,5—2,5 мэкв/л. В большинстве случаев гипомагниемии, сопро вождающейся гипокальциемией, эта концентрация не достигает 0,8 мэкв/л, или 1 мг/100 мл (10 мг/л).

Содержание иммунореактивного ПТГ(иПТГ) обычно неопределимо или неадекват но низко, учитывая наличие мощнейшего стимула к его секреции—тяжелой гипокальци емии. Даже в случаях повышенного уровня иПТГ быстрое восполнение количества маг ния приводит к дальнейшему его возрастанию. Все эти данные трактуются таким образом, что секреция ПТГ заторможена у всех без исключения больных с тяжелой гипомагние мией. Иными словами, у больных с гипокальциемией на почве гипомагниемии правилом, по-видимому, является абсолютный или относительный острый гипопаратиреоз.

У некоторых больных с тяжелой гипомагниемией, помимо нарушения секреции ПТГ, снижена периферическая чувствительность к вводимому гормону. Есть сообщения о нор мальной реакции экскреции фосфора и циклического АМФ с мочой после введения эндо генного ПТГ больным с гипокальциемией и сниженной секрецией ПТГ. Торможение сек реции ПТГ и отсутствие реакции почек на вводимый ПТГ могут наблюдаться у одного и того же больного. У многих, но, конечно, не у всех больных с синдромом гипомагниемии гипокальциемии отмечалось и уменьшение реакции костной ткани. При быстром воспол нении количества магния в организме нормализации уровня кальция в сыворотке на не сколько дней предшествует восстановление концентрации ПТГ до нормы или выше ее.

В целом заторможенная секреторная реакция ПТГ при гипомагниемии служит, веро ятно, более важной причиной гнпокальциемии. Непостоянное нарушение периферичес кой чувствительности, особенно реактивности почек, может указывать на то, что для ин дукции резистентности органов-мишеней требуется ббльшая степень недостаточности маг ния, чем для изменения секреции гормона.

Следует подчеркнуть и ряд других особенностей. Быстрая реакция гормональной сек реции на восполнение магния, иногда заметная уже через несколько минут после паренте рального ввведения больших доз магния, свидетельствует о том, что синтез гормона не нарушен, а нарушена только его секреция. Уровень фосфата в сыворотке не повышен, как это часто наблюдается у больных с гипопаратиреозом, по-видимому, потому, что недоста точность питания, вызывающая гипомагниемию, нередко включает и дефицит фосфата.

Имеется несколько сообщений о хронических заболеваниях почек, сопровождающихся потерей магния. Хотя при острой почечной недостаточности уровень магния повышен, хроническая почечная недостаточность лишь в редких случаях характеризуется повыше нием концентрации магния.

Данное состояние корригируют восполнением количества магния, причем усилия сле 14* дует направлять на восстановление его внутриклеточного дефицита, который может быть значительным. После внутривенного введения магния его концентрация в сыворотке мо жет нормализоваться, но без продолжения заместительной терапии она вновь опустится ниже нормы. Иногда полезным показателем восполнения дефицита магния служит его эк скреция с мочой. Пока этот дефицит не будет восполнен, почки обычно задерживают маг ний. Внутриклеточный дефицит может достигать 100 мэкв и более, но во многих случаях парентеральное введение примерно 25 мэкв магния ликвидирует признаки его недостаточ ности. В зависимости от причины гипомагниемии для предотвращения рецидива послед ней может потребоваться хроническое введение магния.

Неэффективность ПТГ ПТГ можно считать неэффективным тогда, когда усилению всасывания кальция в ки шечнике под действием гормона препятствует первичная недостаточность витамина D при состояниях, обусловливающих неэффективность этого витамина, а также при хроничес кой почечной недостаточности, когда кальцийповышающему эффекту противодействует ряд различных процессов. При всем разнообразии патофизиологических механизмов все эти состояния сводятся (хотя и не полностью) к отсутствию витамина D в качестве кофак тора гормона и обычно характеризуются легкой гипомагниемией. В типичных случаях гипофосфатемия выражена сильнее, чем гипокальциемия, поскольку секреция ПТГ повы шена, а его действие на почечную экскрецию фосфата в отличие от влияния на уровень кальция в крови сохраняется. Более частым и тяжелым следствием хронической почечной недостаточности, а также дефицита или неэффективности витамина D является костная патология, заключающаяся в нарушении минерализации и/или явной остеомаляции.

С другой стороны, псевдогипопаратиреоз отличается от других нарушений, относя щихся к группе состояний, характеризующихся неэффективностью ПТГ. Псевдогипопара тиреоз напоминает состояния, при которых действительно отсутствуют синтез и секреция ПТГ, что проявляется у нелеченых больных с тяжелой гипокальциемией и гиперфосфате мией. Однако причиной заболевания служат недостаточная периферическая реакция на ПТГ вследствие того или иного нарушения в биохимической последовательности, вклю чающей связывание гормона рецептором, активацию белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды, и стимуляцию аденилатциклазы, ведущую к повышению внутриклеточного содержания циклического АМФ.

Хроническая почечная недостаточность. При хронической почечной недостаточности возникают резкие нарушения метаболизма минеральных ионов и костной ткани. Когда интенсивная терапия хронической почечной недостаточности или более вялое течение бо лезни почек обеспечивали многим больным достаточно длительный срок выживания (даже еще до широкого применения диализа), существенной чертой заболеваний часто была по чечная остеодистрофия — смешанное поражение костей, сопровождающее почечную не достаточность.

После внедрения программ хронического диализа многие нарушения минерального и костного обмена стали еще более очевидными. В настоящее время установлено, что основ ными факторами, ответственными за дефицит кальция, вторичный гиперпаратиреоз и не редко тяжелые признаки поражений костей, являются задержка фосфата и нарушение про дукции 1,25(OH),D. He столь ясна роль уремического состояния, которое приводит к нару шению кишечного всасывания посредством каких-то иных факторов, кроме изменения метаболизма витамина D. Тем не менее при искусственном поддержании физиологическо го уровня витамина D удается обеспечить удовлетворительное всасывание кальция. Это свидетельствует о том, что дефицит витамина D служит более важной причиной наруше ния минерального обмена при хронической почечной недостаточности, чем какие-то со бственные дефекты в деятельности клеток кишечника.

Концентрация кальция в крови при гиперфосфатемии снижается вследствие несколь ких причин. Это отложения кальция и фосфата вне костной ткани, нарушение чувстви тельности скелета к резорбирующему кость действию ПТГ, снижение продукции 1,25(OH),D сохранившейся почечной тканью и уменьшение всасывания кальция из-за перевода его в нерастворимую форму кальций-фосфатных комплексов. У животных профилактика гипер фосфатемии диетическими мероприятиями можно предотвращать развитие вторичного гиперпаратиреоза, что подчеркивает роль задержки фосфата в патогенезе этого состояния и сопутствующих нарушений минерального и костного обмена. Важную роль, особенно при хронической почечной недостаточности, играет и сниженный уровень 1,25(OH),D.

Терапия при хронической почечной недостаточности (рассматриваемая в других раз делах) предполагает тщательное медикаментозное лечение больных до диализа, равно как и тщательный подбор режимов диализа, когда он становится необходимым. На всех ста диях развития почечной недостаточности следует уделять внимание ограничению потреб ления фосфата с пищей, применению связывающих фосфат антацидов, таких как гидро окись алюминия, обеспечению адекватного приема кальция (обычно 1 —2 г в сутки) к до бавкам кальцитриола в дозах 0,25— 1 мкг в сутки. За каждым больным следует установить тщательное наблюдение. Цель терапии заключается в восстановлении нормального каль циевого баланса, чтобы предотвратить остеомаляцию и развитие вторичного гиперпара тирсоза. Как отмечалось выше, почечная остеодистрофия — это основное иивалидизиру ющее проявление хронической почечной недостаточности, связанное с нарушением обме на кальция. Снижение гиперфосфатемии и восстановление нормального всасывания каль ция в кишечнике с помощью добавок кальцитриола может привести к повышению кон центрации кальция в крови и тем самым к ликвидации вторичного гиперпаратиреоза.

Дефицит активного витамина D. Н е с б а л а н с и р о в а н н о е п и т а н и е и/и л и н е д о с т а т о к с о л н е ч н о г о о с в е щ е н и я. В настоящее время недостаточность ви тамина D в США встречается чаще, чем раньше. Биопсия костей у пожилых больных с переломом бедра, и также определение у них концентрации метаболитов витамина D, ПТГ и самих минеральных ионов показывают, что гиповитаминоз D имеет место почти у 25% пожилых людей, особенно в районах с недостаточным солнечным освещением. Концен трация 25(ОН) D у них находят на нижней границе нормы или ниже нее. При количествен ной гистоморфометрии костных биоптатов обнаруживают расширение остеоидных плас тов, характерное для остеомаляции. Поэтому становится серьезной проблемой патология костей. Гипокальциемия в лучшем случае достигает умеренной степени. Тенденцию к сни жению уровня кальция в крови компенсирует гиперсекреция ПТГ, но ее следствием явля ются потеря фосфата с мочой и сочетанное нарушение обмена минеральных ионов, приво дящее к остеомаляции.

43 основе гиповитаминоза D лежит недостаточное потребление молочных продуктов, обогащенных витамином D, отсутствие витаминных добавок к диете пожилых лиц и недо статочное солнечное освещение, особенно в северных районах страны зимой.

Лечение сводится к введению витамина D и обеспечению потребления I—1,5 г каль ция с пищей. Витаминные добавки должны в несколько раз превышать установленные потребности в витамине D у более молодых людей, что, по-видимому, вполне безопасно.

Достаточно вводить 1000-—2000 ЕД витамина D в сутки. Как правило, дозировки витами на D в имеющихся препаратах не слитком различаются. Поэтому пожилым людям с осте омаляцией можно принимать ежемесячно по одной капсуле, содержащей 50 000 ЕД вита мина D. Дополнительный прием кальция, особенно женщинами (даже без дополнительно го приема витамина D) может снизить частоту костной патологии. Следует подчеркнуть, что при умеренном гиповитаминозе D у пожилых лиц тяжелая гипокальциемия развива ется редко, но легкую гипокальциемию в этих случаях нужно учитывать при дифференци альной диагностике.

Нарушения метаболизма витамина D. Противосудорожная т е р а п и я. Любое из противосудорожных средств вызывает состояние приобретенной недостаточности витамина D, увеличивая его превращение в неактивные соединения. Чем меньше витамина поступает в организм с пищей, тем с большей вероятностью противосу дорожная терапия вызовет нарушения минерального и костного обмена. Синдром в своем крайнем выражении включает тяжелый рахит с переломами костей, гипокальциемию и гипофосфатемию. Иногда наблюдается тяжелая проксимальная миопатия. Чаще явная ги покальциемия отсутствует и единственным клиническим проявлением служит лишь легкая остеомаляция. У других больных, длительно получающих противосудорожные средства, вообще отсутствуют симптомы и признаки болезни, но плотность кости оказывается ниже нормы и она восстанавливается под влиянием добавок витамина D.

Противосудорожные средства стимулируют оксидазы со смешанными функциями в микросомах печени и поэтому увеличивают скорость клиренса витамина D и его метаболи тов. Фенитоин нарушает всасывание кальция в кишечнике и независимо от действия вита мина D. Это вещество отрицательно влияет на функцию костных клеток in vitro, включая торможение синтеза коллагена. При адекватном лечении витамином D синдром исчезает.

Хотя у больных, хронически получающих антиконвульсанты, содержание 1,25(OH),D для данной степени потребления витамина D ниже, чем у здоровых лиц, этот показатель сильно варьирует. Большая распространенность синдрома в некоторых европейских стра нах и среди детей, воспитывающихся в домах для умственно отсталых, отражает меньшее потребление витамина D этими группами населения. Восстановить минеральную массу костей и ликвидировать гипокальциемию в тех случаях, когда она имеет место, можно до бавками витамина D и кальция. Дозу следует подбирать с учетом возраста и размеров тела больного, но обычно достаточно принимать по 50 000 ЕД витамина D в неделю плюс 1 г элементарного кальция в сутки в течение нескольких месяцев. При необходимости хрони ческой противосудорожной терапии с профилактической целью можно назначать по од ной капсуле витамина D, содержащей 50 000 ЕД в месяц.

В и т а м и н D - з а в и с и м ы й р а х и т I т и п а. Рахит можетбыть следствием н е только недостатка нитамина D, но и резистентное™ к его действию. Витамин-О-зависи мый рахит I типа, ранее называемый псевдовитамин-О-зависимым рахитом, отличается от рахита, резистентного к витамину D, меньшей тяжестью течения и тем, что свойствен ные ему биохимические и рентгенологические нарушения исчезают под действием боль ших доз витамина.

Клинические проявления включают гипокальциемию, часто с тетанией или судорога ми, гипофосфатемию, вторичный гиперпаратиреоз и остеомаляцию, нередко сопровожда ющуюся деформацией скелета и повышением уровня щелочной фосфатазы. Для ликвида ции костной патологии необходимы дозы витамина D или 25(OH)D, в 100— 1000 раз пре вышающие обычные, но кальцитриол оказывает лечебный эффект уже в физиологических количествах. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным способом и обусловлива ется дефектом превращения 25(OH)D в 1,25(OH),D. Содержание 1,25(OH),D в плазме сни жено или неопределимо даже после введения больших доз витамина D или 25(OH)D. Эф фективность больших доз витамина D или 25(OH)D в лечении больных связана, вероятно, с прямым действием высоких концентраций 25(OH)D. Однако необходимо тщательно под бирать дозы кальцитриола, особенно в периоды роста.

Неэффективность активного витамина D. Нарушение всасы в а н и я в к и ш е ч н и к е. Нередко желудочно-кишечные заболевания сопровождаются легкой гипокальциемией, вторичным гиперпаратиреозом, тяжелой гипофосфатемией и недостаточностью различных пищевых веществ. Нарушения функций клеток печени мо гут приводить к снижению содержания 25(OH)D, как это имеет место при портальном или билиарном циррозе печени. При различных поражениях кишечника, врожденных или при обретенных, может нарушаться всасывание витамина D и его метаболитов, в том числе кальцитриола. Гипокальциемия и сама по себе может вызывать стеаторею за счет умень шения продукции ферментов поджелудочной железы и желчных солей. В таких случаях витамин D и его метаболиты следует вводить парентерально, что гарантирует нужный уро вень активных метаболитов в крови.

В и т а м и н - D - з а в и с и м ы й р а х и т П т и п а. Псевдовитамин-О-зависимый ра хит может быть следствием как нарушения реактивности тканей, так и нарушения продук ции 1,25(OH),D. Это заболевание— витамин-О-зависимый рахит II типа — обусловливает ся любым из нескольких видов резистентности органов-мишеней к действию активного ме таболита, включая отсутствие или качественные изменения цитоэольного рецепторного бел ка и пострецепторную блокаду действия гормона. Клиническая картина сходна с таковой при заболевании I типа: гипокальциемия, гипофосфатемия, вторичный гипопаратиреоз и рахит. Содержание 1,25(OH),D в плазме превышает норму не менее чем в 3 раза, что и долж но быть при рефрактерности органов-мишеней. В детстве может развиться тяжелая тоталь ная алопеция. Больные с этим заболеванием нуждаются, как правило, в более высоких дозах витамина D или его метаболитов, чем больныес витамин-Б-зависимым рахитом I типа.

Псевдогипопаратиреоз. Псевдогипопаратиреоз (ПГП) представляет собой врожденное заболевание с симптомами и признаками гипопаратиреоза, которые в типичных случаях сочетаются с явными костными изменениями и пороками развития. Симптомы гипопара тиреоза обусловлены снижением реактивности органов-мишеней по отношению к ПТГ.

Повышенная же секреция ПТГ — это следствие гиперплазии околощитовидных желез в ответ на резистентность к действию гормона. В действительности этот синдром проявляет ся у разных людей и в разных семьях разными нарушениями реакции на взаимодействия гормона с рецептором.

В табл. 336-7 приведена классификация различных форм псевдогипопаратиреоза. Эта классификация учитывает признаки неэффективности действия паратиреоидного гормо на (низкий уровень кальция и высокая концентрация фосфата), реакцию циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ, наличие или отсутствие наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОО) и концентрацию G^-субъединиц аденилатциклазного ферментного ком плекса (см. гл. 67). На основании этих критериев различают четыре формы заболевания:

псевдогипопаратиреоз (ПГП) I типа, подразделяемый на подвиды «а» и «б»;

ПГП-П и Т а б л и ц а 336-7. Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псевдо псевдогипопаратиреоза (ППГП) ноо Реакция цАМФ Форма Гипо- Уровень ПТГ в Дефицит Резис калыше- мочи на ПТГ сыворотке субъеди- тентность мия, ги- ницы к другим перфос- гормо фатемия нам, кроме ПТГ t Есть ПГП-1а Есть Есть Есть t 1 Нет Нет Нет Есть ПГП- t Нет Нет Нет ПГП-И Есть Нормальна + Нет Нормален ППГП Нормальна Есть Есть О б о з н а ч е н и я: 4- — снижение, Т — повышение, НОО — наследственная остеодистрофия Олбрайта.

псевдо-псевдогипопаратиреоз (ППГП). У больных с ПГП-I (самой часто встречающейся формой заболевания) реакция циклического АМФ мочи на введение экзогенного парати реоидного гормона снижена. Псевдогипопаратиреоз II типа диагностируют у больных с гииокальциемией и гиперфосфатемией и нормальной реакцией содержания циклического АМФ в моче на ПТГ. Считают, что у этих больных дефект локализуется ниже места обра зования циклического АМФ. Больные с синдромом ПГП-I делятся на две группы: при типе «эффективность стимуляторной субъединицы G-белка (G c ), по данным определения in vit ro, снижена, а при типе «б» количество Gc в эритроцитах находится в пределах нормы.

У больных с П ГП-Ia отмечаются укорочение костей пястья и плюсны, а также другие про явления синдрома наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОО) и обычно имеется ре зистентность не только к ПТГ, но и к другим гормонам. У больных с ПГП-16 сохранен нормальный фенотип без синдрома НОО и не обнаруживается резистентности к каким либо гормонам, кроме паратиреоидного. В культуре фибробластов кожи некоторых боль ных с ПГП-16 накопление циклического АМФ под влиянием стимулирующих аденилат циклазу факторов, таких как простагландины, форсколин и ПТГ, оказывается резко сни женным, что согласуется с представлением о дефектности рецепторов. Однако у определен ной части таких больных обнаруживается нормальная реакция образования циклическо го АМФ в фибробластах in vitro.

У больных с ППГП имеются типичные черты синдрома наследственной остеодистро фии, несмотря на нормальный уровень кальция в сыворотке и нормальную реакцию цик лического АМФ мочи на экзогенный ПТГ. Некоторые из таких больных — ближайшие родственники больных с ПГП-I а, и улиц, у которых вначале диагностируют ППГП, позд нее развивается легкая гипокальциемия. Уровень Сс-субъединиц у больных с ППГП состав ляет в среднем 50% нормального. Все это указывает на то, что ППГП представляет собой легкий вариант ПГП-Ia, и иллюстрирует гетерогенность нарушений чувствительности к ПТГ.

Для выяснения патогенеза этих нарушений необходимы дальнейшие исследования.

Патофизиология костных нарушений изучена недостаточно. Синдром НОО включает круглое лицо, низкорослость, ожирение, брахидактилию и гетеротопную кальцификацию.

Часто отмечается психическая отсталость.

Способы наследования этих различных нарушений неизвестны и тоже могут быть ге терогенными. В некоторых семьях заболевание может наследоваться как сцепленный с X хромосомой доминантный признак, тогда как в других оно отражает, по-видимому, ауто сомно-доминантную мутацию с различной экспрессивностью.

Из отложения минералов в эктопических местах может формироваться истинная кость, чего никогда не наблюдается при идиопатическом гипопаратиреозе. Почти у 50% боль ных обнаруживаются аморфные отложения кальция и фосфата в базальных ганглиях. Де фекты костей пястья и плюсны иногда сопровождаются патологией фаланг, что отражает, возможно, преждевременное заращение эпифизов. Характерно укорочение IV и V костей пястья и плюсны обычно с обеих сторон. Часто встречаются экзостозы и искривление луче вой кости. Отмечены нарушения обоняния и вкуса, а также изменения дерматоглифики.

Даже при адекватном лечении кальцием и витамином D состояние психики улучшается незначительно.

Диагностика обычно не встречает трудностей. Клинической основой диагноза являет ся положительный семейный анамнез в отношении пороков развития и/или наличие поро ков развития, характерных для ПГП-Ia, включая брахидактилию, в сочетании с признака ми гипопаратирсоза (низким уровнем кальция и высокой концентрацией фосфата). С дру гой стороны, у больных с ПГП-1 б или ПГП-П нет фенотипических нарушений. При П ГП 16 введение экзогенного паратиреоидного гормона обнаруживает сниженную реакцию циклического АМФ;

такие тесты обычно используют для подтверждения диагноза даже в случае ПГП-Ia. Больных с ПГП-Ia можно отличить от больных с ПГП-16 и по низкому уровню субъединиц Gc в мембранах эритроцитов. При обоих подтипах ПГП-I, особенно в присутствии гипокальцисмии, отмечается повышенное содержание ПТГ в сыворотке. Ди агностика ПГП-11 более сложная, поскольку реакция циклического АМФ мочи у этих боль ных, по определению, нормальная. Так как гиповитаминоз D сам по себе может приводить к диссоциации фосфатуричсской реакции и реакции циклического АМФ мочи на экзоген ный ПТГ, для установления диагноза ПГП-Н требуется предварительно исключить недо статочность витамина D. ПГП-П отличается от гипопаратиреоза повышенным уровнем ПТГ, однако само но себе такое повышение не позволяет разграничить секрецию аномаль ного ПТГ и нарушение его действия на этапе после образования циклического АМФ. У не которых больных с фенотипом ПГП-Н может быть и настоящий гипопаратиреоз, обуслов ленный секрецией аномального, биологически неактивного ПТГ.


Лечение больных с ПГП и ППГП сходно с таковым при гипопаратиреозе, за тем ис ключением, что применяемые дозы витамина D и кальция обычно ниже, чем те, которые необходимы при истинном гипопаратиреозе. В связи с индивидуальными различиями в реакции больных на терапию необходимо разрабатывать оптимальную программу лече ния в каждом отдельном случае. Эта программа должна базироваться на поддержании нормальной концентрации кальция в крови и его экскреции с мочой.

Преодоление эффекта ПТГ. Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости (ВКЖ) до стигаеттакой степени, что ПТГ просто не может компенсировать се. К таким ситуациям относят ся тяжелая острая гиперфосфатемия, часго сопровождающая почечную недостаточность, и быс трая потеря кальция из ВКЖ, как это имеет место при остром панкреатите. При быстром разви тии тяжелой гипокальциемии уровень ПТГ возрастает, но не нормализует концентрацию каль ция в крови. Вероятность гипокальциемии увеличивается в усювиях некоторого нарушения функции органов-мишеней ПТГ, как это наблюдается при почечной недостаточности.

Тяжелая острая гиперфосфатемия. Тяжелая гиперфосфатемия развивается в случаях обширного повреждения тканей или деструкции клеток. Сочетание повышенного выхода фосфата из мышц с нарушением способности экскретировать фосфор из-за почечной недо статочности приводит к гиперфосфатемии умеренной или тяжелой степени. Потеря каль ция из крови приводит к гипокальциемии легкой или умеренной степени;

по мере заживле ния тканей и восстановления функции почек (нормализации содержания фосфора и креа тинина) гипокальцисмия обычно исчезает. В олигурическую фазу восстановления функ ции почек может возникать даже легкая гиперкальциемия. Такая последовательность — смена тяжелой гипокальциемии легкой гиперкальциемией — отражает обширное отложе ние кальция в мышцах с последующим перемещением некоторого его количества в ВКЖ после восстановления нормального уровня фосфата.

К другим причинам гиперфосфатемии, обусловливающей гипокальциемию, относят ся гипотермия, массивное поражение почек и злокачественные новообразования крови (либо из-за высокой скорости кругооборота клеток, свойственной злокачественному забо леванию, либо из-за деструкции клеток после начала химиотерапии).

Лечение направлено на снижение уровня фосфата в крови путем введения связываю щих фосфат антацидов или диализа, часто необходимого при почечной недостаточности.

Хотя в случае тяжелой и сопровождающейся клиническими симптомами гипокальциемии может потребоваться введение кальция, но в условиях гиперфосфатемии оно иногда уси ливает отложение кальция вне костей, тем самым усугубляя тканевые повреждения. Уро вень 1,25(OH),D может быть снижен в гиперфосфатемическую фазу и приходить к норме в олигурической фазе выздоровления, но основной патофизиологический механизм заклю чается, по-видимому, в нарушении баланса самих минеральных ионов.

Фиброзный остеит после паратирсоидэктомии. В настоящее время тяжелая гипокаль циемия после операции на околощитовидных железах встречается реже, поскольку кистоз но-фиброзный остеит перестал быть частым осложнением гиперпаратиреоза. Однако при тяжелом кистозно-фиброзном остеите дефицит костных минералов может быть довольно значительным, и после паратиреоидэктомии содержание кальция в крови иногда падает до гипокальциемического уровня, оставаясь сниженным на протяжении нескольких дней (без достаточного восполнения кальция). Механизм гипокальциемии в этих случаях сло жен. При тяжелом кистозно-фиброзном остеите возрастает число и остеобластов, и остеок ластов. Высокий уровень ПТГ усиливает обмен между костной тканью и кровью, причем резорбция преобладает над костеобразованием. Резкое снижение содержания ПТГ после операции способствует костеобразованию. Отток кальция из крови возрастает, и к нару шению баланса между резорбцией и образованием кости временно добавляется снижен ная чувствительность скелета к резорбирующему эффекту ПТГ. Для лечения может потре боваться парентеральное введение кальция;

при приеме кальцитриола и кальция внутрь могут сокращаться длительность парентерального введения кальция и/или необходимое его количество.

Дифференциальная диагностика Прежде всего следует убедиться в наличии истинной гипокальциемии. Кроме того, как отмечалось выше, острая транзиторная гипокальциемия может служить проявлением различных тяжелых остро протекающих заболеваний. Однако х р о н и ч е с к а я г и п о к а л ь ц и е м и я обычно обусловливается немногими расстройствами, связанными с от сутствием или неэффективностью ПТГ. Важными клиническими критериями служат дли тельность гипокальциемии, признаки и симптомы вызывающих ее заболеваний, а также указание на возможные наследственные нарушения кальциевого и костного метаболизма.

Выявлению низкого потребления витамина D и кальция у лиц пожилого возраста способ ствует анализ характера питания, а злоупотребление алкоголем позволяет заподозрить недостаточность магния.

Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз — заболевания, длящиеся всю жизнь. Поэ том"у недавнее появление гипокальциемии у взрослых лиц лишь очень редко указывает на гипопаратиреоз и, скорее всего, связано с нарушением питания, почечной недостаточностью или заболеваниями кишечника, приводящими к недостаточности или неэффективности витамина D. Наличие судорог в анамнезе позволяет заподозрить применение антикон вульсантов. Операции на шее, даже в прошлом, наводят на мысль о послеоперационном гипопаратиреозе с поздним началом. Пороки развития, особенно у детей и подростков, могут свидетельствовать о наличии псевдогипопаратиреоза. Рахит и различные нервно мышечные синдромы и нарушения заставляют думать о неэффективности действия вита мина D, что в США связано обычно с врожденными дефектами метаболизма этого вита мина, а не с его недостаточностью.

Н и з к и й у р о в е н ь к а л ь ц и я н а фоне в ы с о к о г о с о д е р ж а н и я ф о с ф о ра в отсутствие почечной недостаточности или массивной деструкции тканей почти на верняка указывает н а гипопаратиреоз или псевдогипопаратиреоз. Н и з к и й у р о в е н ь к а л ь ц и я с н и з к и м ж е у р о в н е м ф о с ф о р а говорит о б отсутствии или неэффективности витамина D, что обусловливает i «эффективность действия ПТГ на каль циевый метаболизм. Относительная неэффективность ПТГ при гиповитаминозе D, противо судорожной терапии, желудочно-кишечных заболеваниях и врожденных нарушениях мета болизма витамина D в качестве компенсаторной реакции обусловливает вторичный гипер паратиреоз. Встречающий меньшее противодействие эффект избытка ПТГ на транспорт фос фата в почечных канальцах, который зависит от витамина D меньше, чем транспорт каль ция, определяет потерю фосфата через почки и развитие гипофосфатемии.

Из этой последовательности могут быть и исключения. Большинство форм гипомаг ниемии связано с длительными нарушениями питания, и, несмотря на то, что гипокальци емия определяется в основном острым выпадением эффектов ПТГ, уровень фосфата обыч но снижен, а не повышен, как при гипопаратиреозе. Частой причиной гипокальциемии и гиперфосфатемии, несмотря на вторичный гиперпаратиреоз, служит хроническая почеч ная недостаточность.

Диагноз устанавливают обычно с помощью радиоммунологического определения ПТГ, исследования метаболитов витамина D и оценки реакции циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ. При врожденном и приобретенном гипопаратиреозе и тяжелой гипо магниемии уровень ПТГ либо неопределим, либо находится в пределах нормы. Последнее иногда может быть ложноположительным результатом определения, как в случае опухо левой гиперкальциемии, но при наличии гипокальциемии указывает на гипопаратиреоз, отличающийся от состояния, характеризующегося неэффективностью действия ПТГ, ког да даже легкая гипокальциемия регистрируется на фоне явно повышенного уровня ПТГ.

Следовательно, отсутствие повышения уровня ПТГ позволяет диагностировать гипопара тиреоз, повышенный уровень гормона говорит о наличии вторичного гиперпаратиреоза, наблюдающегося при многих состояниях, когда гормон оказывается неэффективным из за сопутствующих нарушений в действии витамина D. Весьма важно определять содержа ние 25(OH)D и 1,25(OH)2D. Низкий или нормальный уровень 25(OH)D указывает на недо статочность витамина D, связанную с дефицитом солнечного освещения, недостаточным потреблением витамина D или нарушением всасывания в кишечнике. Низкий уровень 1,25(OH),D на фоне повышенной концентрации ПТГ говорит о неэффективности действия ПТГ, как'в случаях хронической почечной недостаточности, тяжелого дефицита витамина D, витамин-Е-зависимого рахита I типа и псевдогипопаратиреоза. Причинную роль хро нической противосудорожной терапии при легкой гипокальциемии, рахите1 и гипофосфа темии устанавливают по анамнезу.

Лечение больных с гжокалъциемией Длительное лечение по поводу гипопаратиреоза или псевдогипопаратиреоза, хрони ческой почечной недостаточности и врожденных нарушений метаболизма витамина D осуществляют с использованием витамина D или его метаболитов и кальциевых добавок.

Применение самого витамина D — это наиболее дешевая форма заместительной терапии, часто рекомендуемая в случаях неосложненного гипопаратиреоза и состояний, связанных с неэффективностью действия витамина D. При профилактическом применении витамина D, например, у пожилых лиц или больных, хронически получающих противосудорожные средства, пределы его безопасных доз гораздо шире, чем при использовании более актив ных метаболитов. С другой стороны, при большинстве форм гипокальциемии, для хрони ческого лечения которых применяется витамин D, требуются его дозы, в 50—100 раз пре вышающие суточную заместительную дозу, поскольку в этих случаях нарушено образова ние 1,25(OH)2D. В таких ситуациях он становится не более безопасным, чем активный ме таболит, так как высокодозовая терапия витамином D сопряжена с токсическим его дей ствием. Кальцитриол начинает действовать раньше и обладает болеекоротким биологи ческим периодом полужизни. Витамин D в высоких дозах откладывается в тканях орга низма и выводится медленно.


Для профилактики рахита требуются 1—5 мкгв сутки витамина D или кальцифедиола [25(OH)D5] и несколько меньшие дозы кальцитриола (0,25—1 мкг/сут). В отличие от этого при гипопаратиреозе, как правило, нужно вводить 500—30 000 мкг витамина D, или Dy Дозы кальцифедиола также должны быть гораздо выше (несколько сот микрограмм в сут ки) тех, которые требуются при эупаратиреозе. Доза кальцитриола при гипопаратиреозе не меняется, так как дефицит кроется в гидроксилировании под действием 1 а-гидроксилазы.

Несколько более высокая терапевтическая эффективность кальцифедиола по сравне нию с витамином D 3 npn нарушении метаболизма витамина может объясняться его боль шей метаболической доступностью для почечной 1 в -гидроксилазы или непосредственным взаимодействием 25(OH)D с рецепторами тканей-мишеней. Витамин D превращается не только в свой главный продукт — 25(OH)D, но и во множество других соединений. Каль цифедиол «обходит» эти альтернативные пути и сразу превращается в 1,25(OH),D. При гипопаратиреозе и врожденных нарушениях почечной гидроксилазы эффективность об разования 1,25(OH),D из 25(OH)D снижена, но при высокой концентрации субстрата ка кое-то количество активного метаболита все же образуется. Активность кальцифедиола составляет примерно 1% активности кальцитриола при оценке чувствительности к препа ратам витамина D in vitro.

Если только не вводить чрезмерные дозы, то для достижения максимального кальций восполняющего эффекта витамина D или кальцифедиола необходимо 2—4 нед и даже боль ше. Кальцифедиол начинает действовать несколько быстрее, чем витамин D. Кальцитриол при гипопаратиреозе можно вводить в той же дозе, что и для профилактики рахита у эупа ратиреоидных лиц, т. е. 0,2—1 мкг в сутки. Его эффекты проявляются уже через несколько дней, а не недель. Для исчезновения биологических эффектов при отмене витамина D или кальцифедиола требуются недели, а при отмене кальцитриола — всего несколько дней.

Больные с гипопаратиреозом должны каждый день принимать внутрь 2—3 г элемен тарного кальция. Два средства — витамина D или его метаболиты и кальций — можно варьировать независимо друг от друга. Большие дозы витамина D или его метаболитов повышают эффективность всасывания кальция в кишечнике;

большее потребление каль ция создает возможность адекватного его усвоения даже при низкой эффективности ки шечного всасывания. В случае возникновения гиперкальциемии в процессе лечения хро нической гипокалыдиемии отмена пероральных кальциевых добавок приводит к доста точному снижению уровня кальция уже в течение 24 ч, т. е. даже быстрее, чем отмена каль цитриола. Большинство больных с гипопаратиреозом можно лечить высокими дозами витамина D в сочетании с ежедневным приемом внутрь 2—-3 г кальция. Если гипокальци емия эпизодически сменяется гиперкальциемией, то использование кальцитриола вместо витамина D облегчает лечение.

Прием больными гипопаратиреозом тиазидных диуретиков в обычных am игипертен зивных дозах приводит к снижению экскреции кальция с мочой. Этот гипокальциурнчес кий эффект позволяет уменьшить дозы кальция и витамина D. Диуретики могут также ока зывать защитное действие в отношении образования камней в почках, потенциального осложнения длительного лечения по поводу гипопаратиреоза. Если больным с хроничес кой почечной недостаточностью и гипокальциемией показан диализ, то вместо добавок витамина D и кальция можно подобрать нужную концентрацию кальция в диализате. Для лечения при псевдогипопаратиреозе обычно требуются меньшие дозы витамина D и каль ция, чем при гипопаратиреозе, что отражает неполную резистентность к действию ПТГ в случае псевдогипопаратиреоза. Острое лечение гипомагниемии рассматривалось выше;

для восстановления содержания магния в крови можно ограничиться приемом хлорида маг ния внутрь.

Список литературы Akita Y. et al. The stimulatory and inhibitory guanine nucleotide-binding proteins of adenylate cyclase in erythrocytes from patients with pseudohypoparathyroidism type 1. — J. Clin. En docrinol. Metab., 1985,61:1012.

BellN. II. Vitamin D endocrine system. — J. Clin. Invest., 1985,76:1.

Drezner M. et al. Pseudohypoparathyroidism type II: A possible defect in the reception of the cyclic AMP signal. - - N. Engl. J. Med., 1973, 289:1056.

Garabedian M. ct al. Elevated plasma 1,25-(OH),D concentrations in infants with hypercalcemia and elfin fades. — N. Engl. J. Med., 1985, 312:948.

Heiibi J. E. ct al. Hypocalcemia and steatorrhea: Clues to etiology. — Dig. Dis. Sci., 1983,28:124.

KnochelJ. P. Editorial: Serum calcium derangements in rhabdomyolysis. — N. Engl. J. Med., 1981,305:161.

Levine M. A. et al. Activity of the stimulatory guanine nucleotide-binding protein is reduced in erythrocytes from patients with pseudohypoparathyroidism and pseudo-pseudohypoparat hyroidism: Biochemical, endocrine, and genetic analysis of Albright's hereditary osteodys trophy in six kindreds. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1986,62:497.

Liberman U. A. et al. Resistance to 1,25-(OH),D. Association with heterogenous defects in cultu red skin fibroblasts. — J. Clin. Invest., 1983, 71:192.

Mundy G. R. et al. Tumor products and the hypercalcemia of malignancy. — J. Clin. Invest., 1985,76:391.

Mundy G. R. et al. The hypercalcemia of cancer: Clinical implications and pathogenetic mecha nisms.—N. Engl. J. Med., 1984,310:1718.

Nagant De Deuxchaisnes C. et al. Dissociation of parathyroid hormone bioactivity and immuno reactivity in pseudohypoparathyroidism type I. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1981,53:1105.

Near R. M., Potts J. T. Jr. Medical management of hypercalcemia and hyperparathyroidism.— In: Endocrinology/Eds. L. J. DeGroot et al. New York, Grune and Stratton, 1979, vol. 2.

Neufeld M. et al. Two types of autoimmune Addison's disease associated with different polyglan dular autoimmune (PGA) syndromes. — Medicine, 1981,60:355.

Orwoll E. S. The milk alkali syndrome: Current concepts. — Ann. Intern. Med., 1982,97:242.

Rao D. S. et al. Dissociation between effects of endogenous parathyroid hormone on adenosine 3'5'-monophosphate generation and phosphate reabsorption in hypocalcemia due to vitamin D depletion. An acquired disorder resemblingpseudohypoparathyroidism type II. — J. Clin.

Endocrinol. Metab., 1985,61:285.

Rude R. K. et al. Parathyroid hormone secretion in magnesium deficiency. — J. Clin. Endocri nol. Metab., 1978,47:800.

Silve С et al. Selective resistance to parathyroid hormone in cultured skin fibroblasts from pati ents with pseudohypoparathyroidism type Ib. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1986,62:640.

Zaloga G. P., Chernow B. Stress-induced changes in calcium metabolism. —Semin. Respir. Med., 1985,7:52.

Г Л АВА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ Стефен М. Крейн, Майкл Ф. Холик (Stephen М. Krane, Michael F. Holick) Остеопороз Общие замечания. Термином « о с т е о п о р о з » обозначают заболевания разной эти ологии, характеризующиеся таким уменьшением массы костной ткани на единицу ее объ ема, которое препятствует осуществлению адекватной механической функции скелета.

Уменьшение массы не сопровождается существенным снижением отношения минеральной и органической фаз или каким-либо нарушением структуры минерального компонента и органического матрикса. Гистологически остеопороз характеризуется истончением кор тикального слоя, а также уменьшением числа и размеров трабекул губчатой кости при нор мальной ширине остеоидных слоев. Остеопороз — это наиболее часто встречающееся ме таболическое заболевание костей (при котором поражается весь скелет, по-видимому, вслед ствие действия на него системных факторов) и важная причина общей заболеваемости в пожилом возрасте.

Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция) — процесс непрерывный.

Любое сочетание сдвигов в скорости образования и резорбции кости, в результате кото рых резорбция преобладает над образованием, вызывает уменьшение костной массы. При остеопорозе костная масса снижена, и это значит, что скорость резорбции костей должна превышать скорость их образования. Остеопороз представляет собой гетерогенное заболе вание. По данным большинства исследований, скорость костеобразования нормальна или снижена, хотя в некоторых случаях она может быть и высокой, на фоне абсолютного уско рения костной резорбции (остеопороз «высокого кругооборота»). У здорового человека в течение многих лет после заращения эпифизов и прекращения роста в длину масса скелета остается постоянной, а образование и резорбция костей происходят с низкой и приблизи тельно равной скоростью. В норме резорбция и образование кости тесно сопряжены. Од нако после заращения эпифизов разные части скелета перестраиваются с неодинаковой скоростью. Большинство костных поверхностей теряет активность и в любое данное время не участвует ни в образовании, ни в резорбции костной ткани. Активные поверхности мо гут иметь случайное распределение, но на каждом участке костеобразование и резорбция сохраняют тесную сопряженность. Области активной резорбции покрыты остеокластами;

поверхности костеобразования характеризуются наличием слоев остсоида и покрыты ак тивными остеобластами. Резорбция предшествует формированию новой костной ткани п протекает, по-видимому, более интенсивно, но менее длительно, чем процесс костеобразо вания.

Поэтому в норме обнаруживают больше участков активного формирования, чем резорбции. Кругооборот костной ткани высок, когда имеется много участков активного ее формирования, и низок, когда таких участков мало. Если костеобразование не компенси рует резорбцию, костная масса снижается. После 40—50-лстнсго возраста костная масса начинает уменьшаться (причем у женщин быстрее, чем у мужчин) с разной скоростью в разных частях скелета. Снижение костной массы в отдельных участках документируется с помощью таких методик, как одно- и двойная фотонная абсорбциометрия запястья, шей ки бедра и позвоночника, количественная компьютерная томография тел позвонков пояс ничного отдела и нейтронно-активационный анализ. Например, скорость потери костной массы в пястье, шейке бедра и телах позвонков выше, чем в средней части бедра, большой берцовой кости и костях черепа. Спустя 3—4 десятилетия общая потеря костной массы может составлять 30—50% той, которая имелась в 30- или 40-летнем возрасте. Кинетические ис следования (с помощью радиоактивных изотопов кальция и стронция) и количественная микрорадиография (которая охватывает как кортикальную, так и губчатую кость) свиде тельствуют о том, что у большинства пожилых людей скорость резорбции костей повыше на, тогда как скорость костеобразования сохраняется на уровне, свойственном более моло дым людям.

Тот факт, что у некоторых лиц с остеопорозом резорбция кости низка, особенно в губ чатых костях, служит дальнейшим подтверждением гетерогенности этого заболевания и указывает на отсутствие единого для всех случаев этиологического фактора. В какой-то критический момент при сохранении разницы в скоростях костеобразования и резорбции потеря костного вещества становится столь выраженной, что кость больше не может со иротивляться нормальным механическим силам, действующим на нее, и возникает пере лом. Тогда остеопороз превращается в клиническую проблему. Степень уменьшения кост ной массы, достаточная для возникновения переломов при минимальной травме, варь ирует. Сопротивляемость такой кости, как позвонок, может зависеть и от дополнительных факторов, например состояния связок и возрастных изменений межпозвоночных дисков.

Нарушается также нормальное строение трабекул. Например, при остеопорозе преимущес твенно теряются горизонтальные трабекулы позвонков. Нередко возникают и микропере ломы.

В процессе перестройки пластинчатой кости у взрослого человека резорбция происхо дит преимущественно на кортикоэндостальной поверхности. То же характерно и для пато логической перестройки при остеопорозе;

потеря костной ткани происходит в губчатых, кортикальных и интракортикальных костях, что приводит к увеличению костномозговых полостей и истончению коркового слоя. Поскольку со стороны надкостницы продолжает ся очень медленный процесс костеобразования, диаметр кости не уменьшается, а периос тальная поверхность сохраняет гладкость. Кроме того, губчатая кость также подвергается прогрессирующей резорбции, причем одни трабекулы резорбируются быстрее, чем другие;

это касается в особенности трабекул позвонков, имеющих горизонтальную ориентацию.

Хотя возрастное снижение костной массы — процесс универсальный, у женщин он начинается раньше и протекает быстрее, особенно в перименопаузальный период, чем у мужчин. Известны далеко не все причины этого возрастного уменьшения костной массы, но у тех лиц, у которых она достигает такой степени, что обусловливает возникновение переломов при минимальной травме, идентифицирован ряд факторов риска. В целом у женщин европеоидной популяции риск выше, чем у представительниц негроидной попу ляции;

то же справедливо для мужчин. Одно из объяснений этих популяционных различий заключается в том, что костная масса при созревании скелета определяет костную массу в последующие годы. К окончанию созревания скелета эта масса у представителей черной расы выше, чем у белых. У лиц с остеопорозом часто обнаруживаются менее развитая мус кулатура и меньшая средняя масса тела, чем у лиц без остсопороза. Физические нагрузки могут положительно сказываться на сохранении костной массы. Данные о том, что у неко торых женщин менопауза сопровождается ускорением снижения костной массы и что в случаях двусторонней оофорэктомии, произведенной до нормального менопаузалыюго возраста, развивается преждевременный остеопороз, свидетельствуют о существенной роли эстрогенов в предотвращении этого. Больше того, у женщин с остеопорозом менопауза в целом наступает раньше, чем у женщин без остеопороза. Среди женщин с остеопорозом более распространено курение. Оно могло бы влиять на перестройку костей как непосред ственно, так и через изменение функции яичников. Потребление кальция с диетой и эффек тивность его всасывания в кишечнике также влияют на костную массу. В снижении всасы вания кальция могли бы играть роль нарушения синтеза 1х,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH),D], связанные, вероятно, с уменьшением содержания паратиреоидного гормона или снижением активности почечной 25(OH)D-1 а-гидроксилазы.

Предстоит выяснить значение цитокинов в патогенезе остеопороза, так как эти соеди нения изменяют процессы резорбции и образования кости. Хотя синдром Кушинга сопро вождается остеопорозом, роль стероидов надпочечников в патогенезе остеопороза, свя занного с менопаузой или возрастом, не установлена.

Не исключено также, что снижение костной массы связано с чрезмерным потреблени ем кислот, особенно в форме обогащенной белком пищи, которые вызывают «растворе ние» костей, отражающее попытку организма забуферить избыточную кислотность. Осте опороз сопровождает и длительное применение гепарина в качестве антикоагулянта, при чем гепарин in vitro потенцирует резорбцию кости. У больных с остеопорозом в костном мозге повышено число тучных клеток, способных, по-видимому, вырабатывать гепарин.

При системном мастоцитозе наблюдаются ограниченные и диффузные очаги остеопороза.

Как отмечалось выше, перестройка кости реагирует на различные механические силы.

Нормальный скелет сначала отвечает на иммобилизацию ускорением резорбции костей, тогда как скорость костеобразования не меняется или снижается;

позднее происходит ком пенсаторное ускорение костеобразования. При остеопорозе иммобилизация усиливает имеющиеся нарушения, увеличивая разрыв между процессами новообразования кости и ее резорбции. Не исключено поэтому, что сидячий образ жизни у лиц с недостаточно раз витой мускулатурой уменьшает действующие на скелет механические силы и увеличивает тенденцию к снижению костной массы.

Классификация (табл. 337-1). В ряде случаев остеопороз представляет собой обычное проявление других заболеваний, например синдрома Кушинга. Нарушения скелета, кото Т а б л и ц а 337-1. Классификацияостеопороза I. Часто встречающиеся формы остеопороза неизвестной этиологии, не связанного с другими заболеваниями Идиопатнческий остеопороз (у детей и взрослых) Оетеопороз I типа Остеопороз II типа II. Заболевания и состояния, при которых часто встречается остеопороз или остеопороз с частично выясненным патогенезом Гшюгонадизм Гиперадренокортицизм Тиреотоксикоз Нарушения всасывания Цинга Дефицит кальция Иммобилизация Хроническое введение гепарина Системный мастоцитоз Гппофосфатазия взрослых Связанный с другими метаболическими заболеваниями костей III. Остеопороз как проявление наследственных заболеваний соединительной ткани Незавершенный остеогенез Гомоцистинурня при недостаточности цнстатионинсинтазы Синдром Элерса—Данло Синдром Марфана IV. Заболевания, которым сопутствует остеопороз, но патогенез его не выяснен Ревматоидный артрит Недостаточность питания Алкоголизм Эпилепсия Диабет Хронические обструктивные заболевания легких Синдром Менкеса рые также можно было бы считать остеопорозом (снижение костной массы при нормаль ной минерализации), весьма характерны и для некоторых наследственных заболеваний соединительной ткани (см. гл. 319). Однако в большинстве случаев остеопороза другие заболевания, по-видимому, отсутствуют. Эту категорию остеопороза удобно разделить на несколько форм. Одна из них встречается у детей и лиц молодого возраста обоего пола с нормальной функцией половых желез. Ее часто называют и д и о п а т и ч е с к и м о с т е о п о р о з о м, хотя на самом деле патогенез и большинства других форм остается неиз вестным. Так называемый о с т е о п о р о з I т и п а находят у сравнительно небольшой подгруппы женщин в постклнмактерическом периоде (в возрасте 51—65 лет);

он характе ризуется ускоренной и непропорциональной потерей трабекулярных костей по отноше нию к кортикальным. Наиболее частыми осложнениями у лиц этой группы являются пере ломы тел позвонков и дистальных отделов предплечья. Снижение функции околощито видных желез у таких больных может отражать компенсаторную реакцию на усиленную резорбцию кости. Так называемый о с т е о п о р о з II т и п а обнаруживают у большого числа женщин и мужчин старше 75 лет. У них чаще всего возникают переломы шейки бед ра, проксимальных отделов большой берцовой кости и костей таза. Эти участки скелета представлены как кортикальной (плотной), так и трабекулярной костной тканью. У таких больных уровень паратиреоидного гормона в крови обычно выше, чем в норме. Хотя у больных обеих групп содержание 1,25(OH),D в крови может быть в среднем ниже, чем в контроле (у здоровых лиц соответствующего возраста), но нередко оно остается в грани цах нормальных колебаний.

Рис. 337-1. Поясничный отдел позвоночника 54-летнего мужчины с идиопатическим остео порозом (вид сбоку).

Типичный передний компрессионный перелом показан стрелкой.



Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.