авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 22 ] --

По мере снижения активности заболевания скорость резорбции прогрессивно умень шается, и в конце концов появляется прочная, плотная, менее васкуляризованная кость (так называемая о с т е о п л а с т и ч е с к а я, или с к л е р о т и ч е с к а я, фаза) и устанав ливается положительный баланс кальция. При активной болезни Педжета скорость круго оборота кости резко возрастает и иногда превышает норму в 20 раз. Количественная гис томорфометрия биоптатов пораженной кости подтверждает высокую скорость ее рекон струкции, обнаруживая выраженное увеличение поверхностей резорбции с глубокими зуб чатыми лакунами, содержащими гигантские остеокласты с множеством ядер. Поверхнос ти костеообразования также увеличены, и края поражения выстланы большим количест вом остеобластов. Повышена и скорость кальцификации. Нормальный кроветворный кос тный мозг замещен рыхлой стромой, которая может содержать множество сосудов. Сте пень возрастания кругооборота кости зависит от объема поражения и активности процес са и коррелирует с повышением в плазме уровня костной щелочной фосфатазы, который при болезни Педжета выше, чем при любом другом заболевании, кроме врожденной ги перфосфатазии. Хотя ускорение резорбции кости обусловливает повышенное высвобож дение из нее ионов кальция и фосфата, использование их при новообразовании кости и, вероятно, регуляция секреции паратиреоидного гормона по механизму обратной связи обычно удерживает концентрацию ионов кальция в плазме на нормальном уровне. Кон центрация фосфата в плазме нормальна или слегка повышена. Когда равновесие между костеообразованием и резорбцией резко сдвигается в пользу последней, как это бывает при длительной иммобилизации или переломах, экскреция кальция с мочой может возрас тать, и изредка возникает гиперкальциемия. С другой стороны, если костеобразование превышает резорбцию (что встречается относительно редко), может повышаться уровень паратиреоидного гормона в крови. Резорбция захватывает как органическую, так и мине ральную фазу кости. Если неорганические ионы минеральной фазы реутилизируются в процессе костеобразования, то такие аминокислоты, как гидроксипролин и гидроксили зин, высвобождающиеся при резорбции коллагенового матрикса кости, утилизируются в процессе синтеза коллагена. Экскреция с мочой небольших пептидов, содержащих гидро ксипролин, возрастает, отражая усиленную резорбцию кости. Экскреция с мочой пепти дов с молекулярной массой 1500—2000, содержащих гидроксипролин и другие аминокис лоты в характерном для коллагена соотношении, также увеличивается и коррелирует с ус корением костеобразования. К другим маркерам повышенного синтеза матрикса относят ся увеличение содержания остеокальцина (костный ГЛА-белок) (см. гл. 335) и длинных фрагментов проколлагена в плазме.

•«Рентгенологические изменения. Рентгенологические данные отражают характер основ ного патологического процесса и фазу заболевания, преобладающую в момент исследова ния..Чаще всего поражаются кости таза, затем следуют бедренные кости, череп, большие берцовые кости, пояснично-крестцовый и грудной отделы позвоночника, ключицы и реб ра (именно в таком порядке). Мелкие кости поражаются реже. Литическая фаза заболева ния обнаруживается не всегда, если только не поражаются кости черепа, как при о г р а н и ч е н н о м о с т е о п о р о з е, с появлением резко очерченных рентгенопроницаемых участков в лобной, теменных и затылочных костях. В длинных костях участки лизиса обыч но выявляются сначала с одного конца, откуда они распространяются к другому в виде растущего V-образного края. Повреждение может сопровождаться разрастанием корко вого слоя и другими признаками злокачественного роста. Обычно за областью лизиса сле дует зона повышенной плотности, отражающая процесс новообразования кости в смешан ной фазе заболевания. В целом кость представляется увеличенной и более плотной с нерав номерно расширенным шершавым и исчерченным корковым слоем;

иногда эти изменения имеют очаговый характер. Часто наблюдаются поперечные рентгенопроницаемые линии (корковые надломы) на выпуклой стороне изогнутых длинных костей, особенно бедрен ных и больших берцовых. Могут иметь место и полные переломы, причем некоторые из них начинаются в местах корковых надломов. Реконструкция пораженной кости осущес твляется обычно по направлению тянущей мышечной силы или силы тяжести, которые определяют характерные боковые изгибы бедренных костей или передний изгиб больших берцовых костей, а также отложение основной массы плотной кости на выпуклой стороне изгибов. На смешанной стадии поражения черепа отмечаются увеличение и утолщение наружных костных пластин с неравномерными участками повышенной плотности, часто в виде пятен (рис. 338-1). Обычно наблюдается базилярная инвагинация с вовлечением основания черепа. Изменения тазовых костей также отражают сочетание процессов резор бции и новообразования кости;

последнему часто сопутствует характерное утолщение та зовой арки. В склеротической фазе заболевания плотность кости может быть равномерно увеличенной;

очерченность часто отсутствует. Это обычно наблюдается в лицевых костях, но иногда и в позвонках, которым гомогенность и плотность придают вид «слоновой кос ти», сходный с таковым при типичной болезни Ходжкина, хотя в последнем случае пора женные позвонки не увеличены.

Клинические проявления. Клинические проявления болезни Педжета непостоянны и зависят от степени поражения, его локализации и наличия сопутствующих осложнений. У многих больных симптомы вообще,отсутствуют. В тяжелых случаях заболевание обнару 15* Рис. 338-1. Боковая рентгенограмма черепа 58-летней женщины с костной болезнью Пед жета.

живается при рентгенологическом исследовании таза или позвоночника по поводу совер шенно других состояний или жалоб или при выявлении повышенного содержания щелоч ной фосфатазы в плазме. Иногда больных беспокоят отеки или деформации длинных кос тей, а также нарушения походки вследствие разной длины и неравномерной нагрузки на нижние конечности. Увеличения черепа больные часто не замечают;

иногда же они обра щают внимание на увеличение размера головного убора. У некоторых больных первыми жалобами являются лицевые и головные боли;

часто отмечаются боли в пояснице и ногах.

Обычно боли тупые, но могут быть стреляющими или режущими. Боли в спине чащевсего локализуются в поясничной области и иррадиируют в ягодицы или нижние конечности.

Эти боли, по-видимому, обусловлены патологическим процессом в самих костях и разру шением суставных поверхностей со вторичным остсоартритом. Боли в ногах могут быть связаны с поперечными надломами коркового слоя по выпуклой боковой поверхности бедренных или передней поверхности больших берцовых костей. Наиболее болезненны обычно свежие литические повреждения, выявляемые при сканировании костей. Боли мо гут быть следствием также повреждения тазобедренного сустава, напоминающим дегене ративное его поражение, при котором происходит сужение суставной щели, разрастание костей по краю вертлужной впадины и ее углубление. В сегчатке глаза иногда видны сосу дистые полоски. В результате непосредсвенного вовлечения в патологический процесс кос точек внутреннего уха или костей в области улитки, а также повреждения VIII черепного нерва (при сужении слухового отверстия из-за костной патологии) возникает потеря слу ха. Следствием разрастания пораженных костей основания черепа (платибазия) может быть сдавление ствола мозга с более серьезными неврологическими осложнениями. Наблюда лось и сдавление спинного мозга (особенно в середине грудного отдела) с параплегией.

Повреждения спинного мозга могут быть и следствием патологических переломов поз вонков.

Осложнения. В пораженных болезнью Педжета конечностях резко возрастает крово ток. В измененной кости происходит пролиферция сосудов, но ни анатомические, ни фун кциональные исследования не подтверждают появления артериовенозных шунтов. Кро воток возрастает не только в самой кости, но и в коже пораженной конечности, что обус ловливает ее потепление, определяемое на ощупь. При распространенном заболевании, охватывающем более трети скелета, повышение кровотока может сопровождаться в ы с о к и м м и н у т н ы м о б ъ е м о м. В редких случаях наблюдается так называемая сердеч ная недостаточность с высоким минутным объемом. Однако, как правило, в основе сер дечной патологии у лиц с болезнью Педжета лежат те же причины, что и у любых других больных аналогичного возраста. В деструктивной фазе болезни в пораженных костях мо гут возникать п а т о л о г и ч е с к и е п е р е л о м ы. В костях, испытывающих действие силы тяжести, переломы часто бывают неполными, множественными и располагающими ся на выпуклой стороне кости. Они возникают спонтанно или под влиянием легких травм, болезненны, но заживают самостоятельно и не оставляют после себя тяжелой инвалиднос ти. Могут возникать и более тяжелые переломы. Полные переломы часто бывают попереч ными, как если бы кость ломалась, подобно кусочку мела. В таких случаях перелом может нарушать тонкое равновесие между костеобразованием и резорбцией в пользу последней.

Нарушение этого баланса на данной стадии проявляется повышением экскреции кальция с мочой;

в редких случаях содержание кальция в сыворотке достигает опасного уровня.

Сколько-нибудь характерные изменения экскреции кальция с мочой отсутствуют, хотя она обычно выше при преобладании фазы резорбции. Именно это может определять не сколько большую частоту образования м о ч е в ы х к а м н е й у таких больных, хотя многие случаи мочевого калькулеза не связаны со специфическим поражением костей. Вто ричные изменения хрящей тазобедренного сустава и костей коленного сустава иногда со провождаются суставными симптомами. У мужчин с болезнью Педжета часто отмечают гиперурикемию и подагру, может иметь место и кальцифицирующий периартрит.

Самое страшное осложнение — это с а р к о м а. Она появляется, вероятно, не более чем у 1% больных, хотя, по некоторым наблюдениям над пациентами со множественным поражением костей, иногда и чаще. Саркомы чаще всего развиваются в бедренных, плече вых, черепных, лицевых и тазовых костях и редко — в позвонках. Примерно 20% опухолей мультицентричны. Гистологически они обычно представляют собой остсосаркомы, хотя встречаются фибросаркомы и хондросаркомы. Наиболее распространенные жалобы, ко торые приводят к обнаружению сарком, — э т о нарастание болей и отеки. Уровень щелоч ной фосфатазы в сыворотке больных с саркомами обычно отражает активность и распрос траненность болезни Педжета. У отдельных больных рост саркомы сопровождается бур ным повышением уровня фосфатазы, тогда как при ограниченной болезни Педжета он может быть лишь слегка повышенным и не служит маркером развития злокачественного поражения. После возникновения сарком прогноз неблагоприятный и резекция редко ока зывается успешной. Местную деструкцию могут вызывать и репаративные гранулемы, очень напоминающие гигантоклеточные опухоли;

но они не метастазируют.

Лечение. Большинство больных в лечении не нуждаются, посколько заболевание у них протекает локально и бессимптомно. Показаниями к лечению служат постоянные боли в пораженных костях, сдавление нервных стволов, быстрое прогрессирование деформаций, приводящее к нарушениям позы и/или походки, застойная сердечная недостаточность с высоким минутным объемом, гиперкальциемия, выраженная гиперкальциурия с образо ванием почечных камней или без них, повторные переломы или расхождение пораженных костей, а также подготовка к обширной ортопедической операции. Эффективным аналге зирующим средством является а ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а (аспирин) и, если больные могут переносить его в достаточно больших дозах (3,6—4 г/сут) в течение многих месяцев и лет, активность болезни, судя по снижению уровня щелочной фосфатазы в плаз ме и экскреции гидроксипролина с мочой, может затухать. Такие нестероидные противо воспалительные средства, как и н д о м е т а ц и н (по 25 мг 3—4 раза в сутки), также ос лабляют боль, особенно при поражении бедренных костей. Глюкокортикоиды подавляют патологический процесс, но только в больших дозах (более 60 мг преднизона в сутки), которые обычно плохо переносятся больными и поэтому не рекомендуются. Интересно, что высокий минутный объем сердца у некоторых больных удается значительно снизить глюкокортикоидами уже за несколько дней. В отдельных случаях лечение включает и ор топедические процедуры. Больным с тяжелым поражением бедренных костей может быть показано полное замещение суставов, а резкие изгибы, особенно больших берцовых кос тей, корригируют обычно путем остеотомии. У больных с переломами или ортопедически ми операциями, а также у больных, по тем или иным причинам не передвигающихся, в предвидении развития гиперкальциурии и гиперкальциемии следует периодически опре делять содержание кальция в моче и сыворотке крови. Важно рано поднимать больного и обеспечивать достаточное потребление им жидкости. В таких случаях гиперкальциурию могут снижать препараты неорганического фосфата (5—6 г нейтрального фосфата натрия в день дробными дозами).

Ряд средств уменьшает чрезмерную резорбцию кости при болезни Педжета, и они мо гут иметь терапевтическое значение. Длительное подкожное введение больным свиного, лососевого и человеческого к а л ь ц и т о н и н а приводит к снижению уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции гидроксипролина с мочой. Лечение кальцитонином в той или иной степени уменьшает интенсивность костных болей, улучшает неврологическую симптоматику и снижает повышенный минутный объем. Некоторые больные со временем перестают реагировать на свиной и лососевый кальцитонин из-за появления, вероятно, нейтрализующих антител. В таких случаях обычно сохраняется удовлетворительная реак ция на человеческий кальцитонин. Когда уменьшение реакции не связано с появлением антител, постулируется развитие вторичного гиперпаратиреоза, хотя это и не может объ яснять все случаи резистентное™ к кальцитонину. Кальцитонин, вероятно, наиболее эф фективен у тех больных, боли у которых локализуютя в пораженных костях, а не связаны с патологией суставов. Дозы лососевого кальцитонина (форма, имеющаяся в США) состав ляют 50—100 ЕД в день при подкожном введении. В некоторых случаях частоту введения удается снизить до 3 раз в неделю. При тяжелым заболевании уровень щелочной фосфата зы, хотя и снижается, но не до нормы. Через несколько недель или месяцев после отмены кальцитонина болезнь рецидивирует. У некоторых больных в интервале от 30 мин до не скольких часов после инъекции возникает тошнота, иногда со рвотой. Это может наблю даться как в начале лечения, так и через месяцы и годы после него. Причина таких ослож нений неизвестна, но они могут быть настолько тяжелыми, что заставляеют прекратить введение препарата.

Эффективными средствами лечения при болезни Педжета служат такие ц и т о т о к с и ч е с к и е в е щ е с т в а, как пликамицин (Plicamycin) и дактиномицин. Парентераль ное введение пликамицина по 10—25 мкг/кг массы тела в сутки на протяжении 10— 14 дней резко снижает экскрецию гидроксипролина с мочой с последующим уменьшением уровня щелочной фосфатазы в плазме и клиническим улучшением. Через несколько недель или месяцев после завершения терапии пликамицином вновь появляются признаки активного патологического процесса. Поддерживающая терапия может заключаться в еженедельном внутривенном разовом введении препарата. При дозах меньше 15 мкг/кг массы тела в не делю токсичность пликамицина выражена слабо, хотя потенциальный риск и сохраняется.

Э т и д р о н а т (Etidronate), дифосфонатное соединение, вводимое внутрь в дозах до 20 мг/кг в день, также служит эффективным средством торможения резорбции костей поч ти у всех больных, а у некоторых вызывает и клиническое улучшение. В отличие от каль цитоиинов этидронат нередко нормализует биохимические сдвиги даже в тяжелых случа ях заболевания. После отмены препарата содержание щелочной фосфатазы в сыворотке и экскреция гидроксипролина с мочой остаются сниженными в течение нескольких месяцев и лишь медленно возвращаются к исходному уровню. При дозах 20 мг/кг массы тела в сутки в течение 6 мес и более может тормозиться минерализация новообразуемой кости, что предрасполагает к переломам. Через несколько недель или месяцев после начала лече ния у некоторых больных над участками костных повреждений появляются мучительные боли, которые могут быть настолько сильными, что требуется отмена препарата. При рент генографии обнаруживают в некоторых случаях усиление лизиса кости. При отмене пре парата это проходит. Поэтому рекомендуется применять в течение 6 мес дозы 5 или ! 0 мг/кг массы тела в день. В случае биохимического рецидива заболевания лечение можно возоб новить через 3—12 мес.

В Европе для лечения пациентов с болезнью Педжета применяют и другие дифосфо натные соединения, такие как дихлорметилиден (Dichloromethylidene), 3-амино-1 -гидрок сипропилиден, аминогексан или производные аминобутана. Они начинают действовать быстрее и не ингибируют минерализацию. Использование этих средств в течение коротких сроков (недели) может вызвать ремиссию, длящуюся месяцами и даже годами. Хотя ди фосфоиаты и кальцитонин действуют в основном путем торможения резорбции костей, в дальнейшем снижается и скорость формирования новой кости. В результате кругооборот кости уменьшается, но скорости ее образования и резорбции продолжают, по-видимому, соответствовать друг другу. В условиях низкого кругооборота коллагеновые волокна кос тного матрикса откладываются более упорядоченным образом, приближаясь к тому, что наблюдается в здоровой кости.

Список литературы Allman R., Singer F. R. (eds.) Proceedings of the Kroc Foundation Conference on Paget's Disea se of Bone. — Arthritis Rheum., 1980,23:1073.

Boyce B. F. et al. Focal osteomalacia due to low-dose diphosphonate therapy in Paget's disea se. — Lancet, 1984, 1:821.

Evans R. A. Treatment of Pagef's disease of bone. — Med. J. Aust., 1983, 1:159.

Hoiking D. J. Paget's disease of bone. — Br. Med. J., 1981, 283:686.

Krone S. M. Etidronate disodium in the treatment of Paget's disease of bone. - Ann. Intern.

Med., 1982, 96:619.

Naganl de Deuxchaisnes C, Krone S. M. Paget's disease of bone: Clinical and metabolic obser vations. — Medicine, 1964,43:233.

O'DriscollL. В., Anderson D. С Past pets and Paget's disease. — Lancet, 1985,2:919.

Singer F. R, et al. Paget's disease of bone. — In: Metabolic Bone Disease, vol. 2/Eds. L. V. Avio li,S. M. Krane. New York, Academic, 1978.

Singer F. R,, Mills B. G. Evidence for a viral etiology of Paget's disease of bone. — Clin. Orthop., 1983, 178:245.

Upchurch K. S. et al. Giant cell reparative granuloma of Paget's disease of bone. A unique clinical entity. — Ann. Int. Med., 1983, 98:35.

WalachS. (ed.) Pagef's Disease. — Clin. Orthop., 1977, 127:1.

Yates A. J. P. et al. Intravenous clodronate in the treatment and «treatment of Paget's disease of bone. — Lancet, 1985, 1:1474.

Г Л А В А ГИПЕРОСТОЗ, НОВООБРАЗОВАНИЯ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ТКАНИ Стефен М. Крейн, АланЛ. Шиллер (Stephen M. Krane, Alan L.Schiller) Гиперостоз •• Ряд патологических состояний обладает общей особенностью — увеличением массы кости на единицу объема (гиперостоз) (табл. 339-1). Рентгенологически такое увеличение костной массы проявляется повышенной плотностью кости, часто связанной с различны ми нарушениями ее архитектоники. Без количественных гистоморфометрических данных обычно невозможно разграничить увеличение массы, обусловленное усиленным образо ванием новой кости и сниженной резорбцией уже сформированной. При быстром отложе нии костной ткани новообразуемая кость может иметь петлистое строение, но если процесс протекает медленнее, образуется истинная пластинчатая кость. Дополнительная костная ткань может локализоваться в надкостнице, в компактной кости коркового слоя или в тра бекулах сетчатых участков. В мозговой области новая костная ткань откладывается на трабекулах и между ними и внедряется в медуллярные пространства. Типичные изменения такого рода наблюдаются в участках, окружающих опухоли, или при инфекциях. При не которых заболеваниях, например при остсопойкилозе, костная масса разрастается пятна ми, тогда как при других, например при злокачественной форме остеопетроза у детей, по ражается большая часть скелета. Увеличение массы обычно не обусловливается преобла данием минеральных веществ над матриксом. Исключение составляют такие заболевания, как остсопетроз, где могут образовываться островки кальцифицированного хряща. (Ми неральная плотность кальцифицированного хряща выше, чем кости.) При некоторых за болеваниях (таких как сопровождающий почечную недостаточность остеосклероз) кост ная масса и рентгеноплотность могут возрастать, хотя новая кость плохо минерализована и содержит расширенные пласты остеоида.

Некоторые из перечисленных в табл. 339-1 состояний подробнее обсуждаются в дру гих главах, но можно сделать ряд обобщений. Повышенная плотность кости наблюдается иногда при фиброзном остеите, связанном с активным гиперпаратиреозом. При успешной коррекции гиперпаратиреоза скорость резорбции кости по отношению к скорости новооб разования костной ткани резко снижается. Такое нарушение равновесия скоростей может привести к появлению участков с повышенной плотностью кости, особенно при ликвида ции коричневых опухолей. При гипотиреозе могут быть снижены и скорость образования, и скорость резорбции кости, но когда баланс смещается в сторону костеобразования, появ ляется более плотная кость, сохраняющая нормальное строение. Повышение плотности кости наблюдается также в некоторых случаях остеомаляции, связанной с нарушением функции почечных канальцев. Увеличение костной массы наряду с расширением пластов остеоида характерно, например, для хронической клубочковой почечной недостаточнос ти. Тела позвонков приобретают большую плотность по верхнему и нижнему краю при Т а б л и ц а 339-1. Причины пшеросто за 1. Эндокринные нарушения Первичный гиперпаратиреоз Гипотиреоз Акромегалия 2. Радиационный остеит 3. Отравление химическими веществами.11!

Фтор Элементарный фосфор Бериллий Мышьяк Интоксикация витамином А Свинец Висмут 4. Остеомаляционные нарушения Остеомаляция на почве патологии почечных канальцев (резистентность к витамину D или фосфатный диабет) Хроническая недостаточность почечных клубочков 5. Остеосклероз (локальный), связанный с хронической инфекцией 6. Остеосклеротическая фаза болезни Педжета 7. Остеосклероз, связанный с метастазами рака, злокачественной лимфомой и гематоло гическими нарушениями (миелопролиферативные заболевания, серповидно-клеточ ная анемия, лейкемия, миеломная болезнь, системный мастоцитоз) 8. Остеосклероз при эритробластозе плода 9. Остеопетроз Детский (злокачественный, аутосомно-рецессивная форма) Взрослый (доброкачественный, доминантная форма) Промежуточная форма с недостаточностью карбоангидразы II и почечно канальцевым ацидозом 10. Прочие состояния Пикнодизостоз Остеомиелосклероз Генерализованный корковый гиперостоз Генерализованный гиперостоз с пахидермией Врожденная гиперфосфатазия Прогрессирующая диафизарная дисплазия (иножественная гиперостозная остеопатия у детей, болезнь Камурати — Энгельманна) Мелорхеостоз Остеопойкилоз Внутренний лобный гиперостоз Рис. 339-1. Боковая рентгенограмма грудной клетки 9-месячного мальчика со «злокачес твенной» формой остеопетроза.

Следует обратить внимание на равномерное увеличение минеральной плотности тел позвонков и от четливое расширение концов ребер (стрелки), указывающее на рахит.

* Рис. 339-2. Рентгенограмма позвоночника и таза 55-летнего мужчины с более доброкачес твенной доминантной формой остеопетроза.

относительно рентгенопроницаемой середине. Такая картина «сэндвича» напоминает то, что наблюдается у некоторых больных с остеопетрозом и в английской литературе полу чило н а з в а н и е п р и з н а к а ш е р с т я н о г о к о в р а.

Остеопетроз. Остеопетроз (мраморная болезнь костей) с клинической, биохимической и генетической точки зрения представляет собой гетерогенное заболевание. Самую тяже лую, детскую, форму можно отнести на счет нарушений дифференцировки и/или функций остеокластов. Несколько различных вариантов наследственного остеопетроза, напомина ющих детскую форму заболевания у человека, наблюдается и у грызунов, и некоторые из этих вариантов поддаются коррекции трансплантацией кроветворных клеток здорового донора. У человека детская форма остеопетроза проявляется еще во внутриутробной жиз ни и прогрессирует после рождения, сопровождаясь выраженной анемией, гепатосплено мегалией, гидроцефалией, поражением черепных нервов и приводя к смерти вследствие инфекции. Отдельные попытки трансплантировать костный мозг здоровых доноров для снабжения больного нормальными клетками-предшественниками остеокластов оказались успешными, и пораженная кость заселялась функционирующими остеокластами донор ского происхождения с появлением рентгенологических и/или гистологических (в костных биоптатах) признаков резорбции кости. У некоторых больных с остеопетрозом обнаруже ны изменения функции моноцитов периферической крови. В других случаях остеопе1роза клинического улучшения удавалось добиться с помощью высоких доз кальцитриола.

Менее яркая взрослая форма заболевания наследуется как аутосомно-доминантный признак;

анемия в данном случае не столь тяжела, неврологические нарушения не столь часты, а главным проявлением служат рецидивирующие патологические переломы. Хотя большинство случаев выявляются в младенчестве и детстве:, у многих пациентов болезнь впервые диагностируют в зрелом возрасте при рентгенофафии по поводу переломов или каких-то иных заболеваний. Не обнаружено преимущественного поражения одного из полов.

В семьях, где остеопетроз сочетается с почечно-канальцевым ацидозом и церебраль ной кальцификацией, он наследуется как аутосомно-рецессивное заболевание, не приво дит к резкому укорочению жизни и coi фовождается недостаточностью одного из изофер ментов карбоангидразы (карбоангидразы II). Нарушения костной резорбции могут быть связаны с недостаточным выделением водородных ионов в соответствующих участках.

При остеопетрозе угнетаются как образование, так и резорбция кости, но последняя — особенно сильно. Часто в костях имеются включения островков нерезорбированного каль цифицированного хряща. Нарушение реконструкции кости приводит к дезорганизации ее структуры с утолщением коркового слоя и сужением метафизарных каналов. Несмотря на повышенную плотность, кость становится неустойчивой к механическим воздействиям и легко ломается. Иногда компонентом остеопетроза у детей являются остеомаляция или рахит (рис. 339-1).

Гистологические изменения находят отражение на рентгенограммах (рис. 339-2), на которых видна равномерно плотная склерозированная кость, часто без деления на корко вую и сетчатую части. Сохраняется первичный губчатый слой с центральными ядрами из кальцифицированного хряща, окруженными петлистой костью. Число остеокластов часто увеличено, но их функция, очевидно, нарушена. Они могут иметь нормальное строение или быть лишенными своих фестончатых краев, что указывает на возможность существо вания различных изменений. Эти различия могут отражать гетерогенность данного син дрома, как это имеет место при спонтанном остеопетрозе у грызунов. Обычно поражаются длинные кости с увеличением плотности всего ствола. В эпифизах могут наблюдаться оча ги увеличенной плотности, соответствующие участкам нерезорбированного кальцифици рованного хряща. Метафизы имеют характерную неправильную или скошенную форму.

В длинных костях и позвонках горизонтальные полосы повышенной плотности переме жаются с зонами сниженной плотности, что указывает на возможные колебания интенсив ности нарушений в периоды роста. Изменения могут локализоваться также в черепе, кос тях таза, ребрах и других костях. Фаланги и дистальные части плечевых костей при не слишком тяжелом заболевании могут сохранять нормальный вид.

Вторжение костной ткани в костномозговую полость сопровождается анемией мие лофтизарного типа с очагами экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке и лимфатических узлах и увеличением этих органов. При злокачественной форме болезни огромное число остеокластов может полностью вытеснить кроветворный костный мозг.

Неврологические симптомы связаны со сдавлением черепных нервов, что иногда приво дит к атрофии зрительного нерва, нистагму, отеку соска зрительного нерва, экзофтальму и нарушению экстраокулярной подвижности. Часто встречаются параличи лицевого нерва и глухота;

описаны также повреждения тройничного нерва и аносмия. У детей с тяжелым заболеванием могут иметь место макроцефалия, гидроцефалия и судороги. Они подверже ны инфекциям, таким как остеомиелит. Проявлением той формы остеопетроза, которая связана с недостаточностью карбоангидразы II, служит и почечно-канальцевый ацидоз.

При менее тяжелом, доминантном остеопетрозе примерно у 50% больных симптомы отсутствуют и заболевание обнаруживают случайно при рентгенографии. У других боль ных имеются переломы, боли в костях, остеомиелит и парезы черепных нервов.

Переломы, даже при обычных травмах, — частое осложнение. Как правило, они за живают удовлетворительно, хотя может отмечаться и задержка консолидации. В тех слу чаях, когда заболевание впервые проявляется в зрелом возрасте, переломы могут состав лять единственную клиническую проблему. У взрослых больных уровни кальция и щелоч ной фосфатазы в плазме обычно нормальны, но у детей отмечается гиперфосфатемия и иногда умеренная гипокальциемия. Уровень кислой фосфатазы, как правило, повышен.

При разных формах остеопетроза поражения скелета неодинаковы, и даже в пределах одного клинического подтипа часто имеется генетическая и биохимическая гетерогенность.

Как уже упоминалось, в отдельных случаях тяжелого остеопетроза у детей производили пересадку костного мозга от идентичных по HLA сиблингов, что, судя по гистологической и рентгенологической картине, приводило к усилению резорбции кости. При этом ослаб лялась анемия, улучшались зрение и слух, а также рост и развитие. Имеется сообщение об идентификации при анализе на Y-хромосому ядер донора (мужчина) в остеокластах реци пиента (женщина).

К сожалению, не всегда легко подобрать подходящего для трансплантации костного мозга донора, да и больной может оказаться плохим кандидатом на трансплантацию. Боль ных с летальными формами заболевания лечили кальцитриолом. Такое лечение сопровож далось появлением остеокластов с нормальными фестончатыми краями, а также других признаков усиления костной резорбции.

Пикнодизосто]. П и к н о д и з о с т о з напоминает остеопетроз, но протекает обычно более доброкачественно, не сопровождаясь гепатоспленомегалией, анемией или пораже нием черепных нервов. Он проявляется не только генерализованным повышением плот ности костей, но и низкорослостью, расхождением швов черепа, гипоплазией нижней че люсти, сохранением молочных зубов и прогрессирующим акроостеолизом последних фа ланг пальцев. Продолжительность жизни обычно не меняется, и поводом для выявления болезни служат, как правило, частые переломы. Пикнодизостоз наследуется как аутосом но-рецессивный признак. У одного больного обнаружили периодическое повышение уровня кальцитонина в плазме, а его реакция на вливания кальция и глюкагона была повышена.

Обусловливающий это заболевание ген может быть расположен на коротком плече малой акроцентрической хромосомы.

Остеомиелосклероз. О с т е о м и е л о с к л е р о з представляет собой заболевание, при котором костный мозг исчезает вследствие диффузной фиброплазии, сопровождающейся иногда метаплазией костей. Когда последняя особенно выражена, на рентгенограммах обнаруживают повышенную плотность костей. На ранних стадиях петлистую кость мож но увидеть между трабекулами, но позже она появляется в мозговом слое. Это заболевание представляет собой, вероятно, фазу течения миелопролиферативных расстройств, и дня него характерно экстрамедуллярное кроветворение.

Г е н е р а л и з о в а н н ы й к о р к о в ы й г и п е р о с т о з (болезньВан-Бюхема)ха рактеризуется остеосклерозом черепа (основание и свод), нижней челюсти, ключиц и ре бер, а также утолщением коркового слоя диафизов длинны:;

и коротких костей. Содержа ние щелочной фосфатазы в сыворотке повышено, и болезнь может быть следствием уско ренного образования кости нормального строения. Основные симптомы обусловлены сдав лением нервов и включают атрофию зрительного нерва, паралич лицевого нерва и глухо ту. При г е н е р а л и з о в а н н о м г и п е р о с т о з е с п а х и д е р м и е й (синдромЮлин гера) склероз связан с усиленным субпериостальным образованием губчатой кости и рас пространяется на эпифизы, метафизы и диафизы. Часто имеют место боли, опухание сус тавов и утолщение кожи запястья.

Врожденная гиперфосфатазия. Это заболевание характеризуется тяжелыми структур ными деформациями скелета с увеличением толщины свода черепа, большими гомогенны ми участками повышенной плотности в основании черепа, расширением и потерей нор мального строения костных стволов и эпифизов длинных и коротких костей. Откладыва ющаяся костная ткань имеет неправильную архитектуру со случайной ориентацией плас тинок, что указывает на ее активную реконструкцию. Уровень щелочной фосфатазы в плаз ме и экскреция содчжащих гидроксипролин пептидов и других продуктов распада колла гена с мочой резко повышены. Врожденная гиперфосфатазия наследуется, по-видимому, как аутосомно-рецессивный признак. Влечении некоторых из таких больных может при меняться кальцитонин.

Прогрессирующая дисплазиядиафизов. Заболевание, при котором наблюдается сим метричное утолщение и увеличение диаметра диафизов длшшых костей, особенно бедрен ных, больших берцовых, малых берцовых, лучевых и локтевых, получило название п р о г р е с с и р у ю щ е й д и с п л а з и и д и а ф и з о в (болезнь Камурати—Энгехьманна).

Главными симптомами являются боли над областью поражения, утомляемость, наруше ние походки и мышечная слабость. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может быть повышен, и иногда обнаруживаются гипокальциемия и гиперфосфатемия. К другим изме нениям относятся анемия, лейкопения и повышение скорости оседания эритроцитов. При менение глюкокортикоидов может вызывать клиническое и биохимическое улучшение.

Мелорхеостоз. Это редко встречающееся заболевание обычно возникает в детстве и характеризуется участками склероза в костях конечностей. Поражаться могут все отделы кости, причем участки склероза имеют «плавающее» распределение. Пораженная конеч ность часто очень болезненна.

Остеопойкилоз. Это доброкачественное заболевание обычно обнаруживается случай но и не вызывает жалоб. Оно характеризуется появлением пятен плотной трабекулярной кости, диаметром менее I см и, как правило, равномерной плотности. Пятна располагают ся в эпифизах и прилежащих частях метафизов. Поражаться могут любые кости, кроме черепа, ребер и позвонков.

Внутренний лобный гиперостоз. В н у т р е н н и й л о б н ы й г и п е р о с т о з — это поражение внутренней пластинки лобных костей черепа, сопровождающееся появлением гладких, округлых эностозов, покрытых твердой мозговой оболочкой и выступающих в полость черепа. Максимальный диаметр этих эностозов обычно не достигает 1 см, и они, как правило, не распространяются кзади далее венечного шва. Заболевание обнаружива ется почти исключительно у женщин, которые часто страдают ожирением, гирсутизмом и различными нейропсихическими расстройствами (синдром Морганьи—Стюарта—Море ля). Однако внутренний лобный гиперостоз встречается и женщин без явной патологии или какой-либо специфической болезни. Изменения костей черепа могут проявляться гене рализованными нарушениями метаболизма.

Костные новообразования Гистология первичных новообразований костной системы характеризуется клеточны ми и внеклеточными компонентами кости. Не всегда, однако, удается доказать, что опу холь возникла из того вида ткани, которую она составляет. Клетки-предшественники кос тной ткани образуются, по-видимому, из разных линий клеток;

остеокласты являются про изводными кроветворных клеток, а остеобласты — клеток стромы. Примитивные клетки стромы дифференцируются не только в остеобласты, но и в хондробласты и фибробласты.

Опухоли могут развиваться из всех этих типов клеток. Любые из них способны вырабаты вать свой собственный внеклеточный матрикс, что позволяет распознавать возникающие на их основе опухоли. Первичные опухоли костей могут возникать также из других кро ветворных, сосудистых и нервных элементов.

Патофизиология. Опухоли скелета вызывают резорбцию костной ткани. Такая резор бция обусловлена продукцией опухолевыми клетками факторов, которые стимулируют мо билизацию и/или функцию остеокластов и дифференцировку кроветворных клеток-пред шественников в остеокласты. Некоторые из этих факторов оказываются «подобными па ратиреоидному гормону», но иммунологически и химически отличаются от нормального гормона. Структура их пока не выяснена, но они взаимодействуют с рецепторами парати реоидного гормона или какими-то сходными рецепторами. Другие факторы, вызываю щие резорбцию, близки трансформирующим рост факторам альфа и бета, громбоцитарно му фактору роста или интерлейкину-1. То, что называют «фактором, активирующим осте окласты», представляет собой смесь интерлейкина-1 и других полипептидов, вырабатыва емых Т-лимфоцитами. Резорбции может способствовать и выработка некоторыми опухо лями простагландинов. Т-лимфоциты, инфицированные некоторыми вирусами, способны метаболизировать 25(OH)D крови в 1,25(OH),D, который также стимулирует резорбцию кости. Приводя к закупорке сосудов или индуцируя ангиогенсз, опухоли нарушают кро воснабжение кости. Они могут вызывать реакцию окружающей костной ткани и тем са мым менять ее очертания. Эпифизарная пластинка, суставной хрящ, корковый слой и над костница часто оказываются препятствием на пути распространения опухоли. Изменение контуров коркового слоя кости является результатом не «экспансии», а местной реконструк ции и формирования новой кости с новыми очертаниями. Некоторые опухоли вызывают в основном остеобластную или склеротическую реакцию в окружающей костной ткани, что приводит к увеличению ее рентгеноплотности. Первичные опухоли могут быть менее или более рентгеноплотными, чем окружающая костная ткань, это зависит от степени кальци фикации или оссификации матрикса и плотности ткани. Костные опухоли распознают по наличию: 1) уплотнения в мягких тканях;

2) деформации кости;

3) болей и болезненности;

4) патологических переломов. Иногда их выявляют и случайно при рентгенографии, про изводимой по другим поводам. Хотя костные опухоли обычно удается дифференцировать на доброкачественные и злокачественные, предсказать клинический их исход на основа нии гистологических и рентгенологических данных можно далеко не всегда.

Степень повреждения следует определять с помощью стандартных и компьютерно-то мографических методов, а также, если есть возможность, по магниторезонансному изо бражению. Повреждения оценивают и путем сканирования костей с использованием 99™Тс полифосфоната. Клиническая диагностика и интерпретация гистологической картины кос тных опухолей сопряжены с множеством трудностей. Однако правильная оценка и выбор методов лечения требуют учета как рентгенологических, так и гистологических данных.

Поэтому необходимо сотрудничество ортопеда, онколога, рентгенолога, радиотерапевта и патолога.

Доброкачественные опухоли. Наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями являются о с т е о х о н д р о м ы (экзостозы) и э и д о х о н д р о м ы (которые могут быть множественными, как при болезни Оллье), д о б р о к а ч е с т в е н н ы е г и г а н т о к л е т о ч и ы е о п у х о л и, о д н о к а м е р н ы е к о с т и ы е к и с т ы, о с т е о и д н ы е о с т е о м ы и н е о с с и ф и ц и р у ю щ и е с я ф и б р о м ы (фиброзныедефекты коркового слоя). Доброкачественные опухоли, как правило, безболезненны, за исключе нием остеоидных остеом, доброкачественных хондробластом и доброкачественной хон дремиксоидфибромы. Поводом обращения к врачу обычно служат медленно растущие уплотнения, патологические переломы или деформации. Лечение заключается в резекции или.выскабливании с пересадкой кости. При необходимости обширной резекции ткани сохранение функции конечности может обеспечить имплантация металлических или плас тических протезов или аллотрансплантация кости.

Злокачественные опухоли. Наиболее распространенной злокачественной опухолью костей является множественная миелома (миеломная болезнь;

см. гл. 258). Первичная лимфо ма также может возникать локально в кости. К злокачественным опухолям некрове творного происхождения относятся остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и опу холь Ивинга. Сюда же можно отнести и гигантоклегочные опухоли, так как они иногда метастазируют и вызывают местную деструкцию ткани. О с т е о г е н н ы е с а р к о м ы предположительно развиваются из клеток-предшественников остсоцитов;

их гистопато логия весьма разнообразна и позволяет выделить не менее шести гистологических типов.

Эти опухоли всегда содержат петлистую кость, по крайней мере в небольших очагах, и, кроме того, могут включать элементы хрящевой и фиброзной ткани. Чаще всего они встре чаю гея в возрасте 10—30 лет, а до 10-лстнего и позднее 40-летнего возраста выявляются редко. Когда они обнаруживаются у пожилых лиц, обычно имеются какие-то предраспо лагающие факторы, такие как болезнь Педжета, предшествующее воздействие ионизиру ющей радиации или инфаркт кости. При первичных остеогенных саркомах повреждения возникают, как правило, в мстафизарпой области длинных костей, особенно в дистальной части бедренных костей, проксимальной части больших берцовых костей и проксималь ной части плечевых костей. Наиболее частыми симптомами являются боль и припухлость, которые могут сохраняться неделями и месяцами. Рентгенографическая картина остеосар ком зависит от степени деструкции кости, степени образования минерализованной кости опухолью и внутри нее и характером реакции окружающей костной ткани. Так, поврежде ния могут быть литическими, могут появляться плотные участки, содержащие рентгено непроницаемые глыбки, пятна и выросты о'пухолевой ткани, имеющие разнообразную ор ганизацию. Они могут прерываться в корковом слое, окружающем очаг повреждения. В других случаях возникает гиперостозная реакция надкостницы, в результате чего вид плос кой кости меняется. При быстром росте опухоли она может разрушать корковый слой и проникать в окружающие кость мягкие ткани;

на месте пенетрации остается лишь ободок надкостницы новообразованной кости по периферии опухоли (треугольник Кодмана). Со держание щелочной фосфатазы при этих преимущественно остеогенных саркомах возрас тает параллельно развитию опухоли. При адекватном лечении (ампутация, химиотерапия или облучение) уровень щелочной фосфатазы снижается, а при появлении метастазов вновь увеличивается, нередко превышая исходный. В случае исходно высокого уровня этого фер мента болезнь часто приводит к быстрой гибели. Такие опухоли метастазируют главным образом гематогенным путем и преимущественно в легкие.

До появления эффективных химиотерапевтических средств прогноз остеосарком был неблагоприятным;

рентгенологические признаки легочных метастазов обнаруживали обычно в первый год после хирургической ампутации, которую производили с лечебной целью. Течение болезни зависит от типа опухоли. Например, при «телеангиэктатическом»

варианте, если не использовать мощную химиотерапию, прогноз крайне неблагоприят ный, а при реже встречающемся и более легком интрамедуллярном типе прогноз лучше.

При остеосаркоме интрамедуллярного типа смерть наступает в первые 6 нед после появле ния видимых метастазов в легких, что свидетельствует либо об их присутствии уже к мо менту ампутации, либо о рассеивании опухолевых клеток в процессе операции.

Имеется ряд эффективных программ химиотерапии. У больных без метастазов пока затели ремиссии и общего выживания возросли с 20% в тот период, когда эти программы были впервые предложены, до 60—80% в 1985 г. Эффективны высокие дозы метотрексата (с защитой лейкоцитов), доксорубицин, цисплатин, а также сочетание блеомицина, цикло фосфана и дактиномицина. Жизнь продлевается и при резекции легочных метастазов. Кроме того, применяют щадящую конечность хирургическую резекцию;

пытаются также удалять такие повреждения, как остеосаркомы таза, которые раньше считались неоперабельными.

Все еще важное место в лечении при остеосаркомах занимает первичная ампутация.

Х о н д р о с а р к о м ы отличаются отостеогенных сарком: они возникают обычно в зрелом и пожилом возрасте;

пик их частоты приходится на возраст старше 30—50 лет.

Опухоль, как правило, локализуется в тазовом поясе, ребрах и диафизарных частях бед ренных и плечевых костей. Дистальные отделы конечностей поражаются редко. Хондро саркомы образуются, вероятно, путем злокачественного перерождения энхондром и реже — хрящевого покрытия остеохондром. Как правило, хондросаркомы растут и рецидивируют медленно. Рентгенологически повреждения выглядят деструктивными, испещренными очагами повышенной плотности, что отражает различную степень кальцификации хряще вого матрикса и оссификации. Необходимо стремиться к радикальному удалению опухо ли. При прогнозировании течения болезни и выборе объема операции следует учитывать гистологическое строение опухоли.

О п у х о л ь И в и н г а. Эта опухоль представляет собой злокачественную саркому, состоящую из мелких округлых клеток, которая чаще всего выявляется в первые три деся тилетия жизни. Большинство таких опухолей локализуется в длинных костях, хотя пора женной может оказаться любая кость. Саркома Ивинга очень злокачественна, больные редко поддаются хирургическому лечению с облучением или без него. Однако сочетание лучевой терапии с химиотерапией доксорубицином, циклофосфаном, винкристином и дак тиномицином улучшает выживаемость больных с саркомой Ивинга, включая и тех, у кого уже имеются метастазы.

Опухолевые метастазы в кости. Раковые опухоли и саркомы часто метастазируют в кости. Костные метастазы могут быть скрытыми или сопровождаться теми же симптома ми, что и первичные опухоли кости, т. е. болями, припухлостью, деформациями, пораже нием кроветворной ткани костного мозга, сдавлением спинного мозга или нервных ко решков и патологическими переломами. Кроме того, костные метастазы, вызывая быст рый лизис ткани, могут приводить к гиперкальциемии. Чаше всего поражаются позвонки, проксимальные отделы бедренных костей, кости таза, ребра, грудина и проксимальные отделы плечевых костей (именно в этом порядке). В кости чаще всего метастазирует рак предстательной и молочной желез, легких, щитовидной железы, почек и мочевого пузыря.

Злокачественные клетки попадают в кости через кровоток. Если они выживают, то могут пролиферировать, нарушая нормальную структуру кости, вероятно, за счет выработки ве ществ, растворяющих как минеральную фазу, так и органический матрикс.

О с т е о л и з чаще всего связан с превращением костных клеток-предшественников в остеокласты. Некоторые медиаторы, участвующие в индукции остеокластов, описаны в этой главе выше. Клетки ряда карцином могут и непосредственно резорбировать кость.

Раковые метастазы (обладающие преимущественно остеолитическим действием) берут начало в щитовидной железе, почках и нижних отделах кишечника. Другие опухоли вы зывают реакцию о с т е о б л а с т о в, при которой новая костная ткань образуется не са мой опухолью, а собственными костными клетками, индуцированными какими-то про дуктами клеток опухоли. Образующаяся патологическая ткань может быть более плотной, чем окружающая. Иногда увеличение рентгеноплотности оказывается равномерным, ими тируя остеосклероз. Рак предстательной железы дает метастазы, обладающие, как прави ло, остеобластическим действием. Рак молочной железы может давать метастазы, облада ющие как остеолитическим, так и остеобластическим действием. Злокачественныекарци ноидные опухоли, возникающие из эмбриональной передней и задней кишки, часто, ме тастазируют в кости, вызывая остеобластическую реакцию. Болезнь Ходжкина также вы зывает в костях остеобластическую реакцию, очаговую или диффузную. Более злокачес твенные лимфомы вызывают преимущественно деструктивные изменения в костях. Остео литические метастазы сопровождаются, как правило, гиперкальциемией, гиперкальциу рией и повышенной экскрецией пептидов, содержащих гидроксипролин (что отражает дес трукцию матрикса);

уровень щелочной фосфатазы в сыворотке при этом остается нормаль ным или только слегка повышается. Напротив, остеобластические метастазы могут вызы вать более выраженное повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке и со провождаться гипокальциемией. При некоторых метастазах (например, рака молочной железы) фазы преобладания остеолиза (с гиперкальциурией, гиперкальциемией и нормаль ным уровнем щелочной фосфатазы) могут сменяться фазами повышения содержания ще лочной фосфатазы и преимущественно склеротических изменений костей.

Больных с метастазами в скелет лечат в основном паллиативно. При медленно расту щих локализованных повреждениях (как в случае рака щитовидной железы или иногда почек) применяют местное облучение для снятия боли или у меньшения сдавления окружа ющих структур. Многие больные с раком молочной или предстательной железы живут го дами даже после выявления обширных костных метастазов. Кастрация и терапия эстроге нами или антагонистами рецепторов иногда замедляют прогрессирование повреждений у больных с метастазами рака предстательной железы (см. гл. 298). При лечении больных раком молочной железы эстрогенами или андрогенами характер реакции на метастазы может временно меняться с преимущественно остеобластического на литический, что при водит к гиперкальциемии (см.


гл. 295). Пликамицин, угнетающий функцию остеокластов и эффективный в коррекции гиперкальциемии, связанной со злокачественными заболева ниями, может оказаться паллиативным средством и при остеолитических метастазах. Этид ронат, который применяется для уменьшения костной резорбции при болезни Педжета, уменьшает и резорбцию, обусловленную костными метастазами злокачественных опухо лей. Боли в костях у больных с метастазирующим раком могут ослабляться при использо вании леводопы. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях обусловлена не только метастазами в кости, хотя это и является ее наиболее частой причиной. Одной из причин гуморальной гиперкальциемии в таких случаях служит выделение внекостными новооб разованиями в кровь стимуляторов активности остеокластов. Сама по себе гиперкальцие мия, будь то спонтанная или связанная с лечением, может вызывать анорексию, полиурию, полидипсию, депрессию и, наконец, кому. Кроме того, гиперкальциемия может сопровож даться нефрокальцинозом и приводить к смерти от почечной недостаточности.

Прочие заболевания костной и хрящевой ткани Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта). Этот синдром характеризуется диссеминн рованным фиброзным остеитом, появлением участков пигментации и эндокринных сдви гов с преждевременным половым созреванием у девочек. Костные повреждения, называе мые ф и б р о з н о й д и с п л а з и е й, могут иметь место и в отсутствие других призна ков. Основная причина этой патологии неизвестна;

она, по-видимому, не передается по наследству, хотя имеются сообщения о заболевании монозиготных близнецов. Синдром поражает лиц обоего пола с одинаковой частотой.

Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь. Заболевание можно подразделять на три основные фор мы: I) моноостотическая, 2) полиостотическая и 3) синдром Олбрайта и его варианты. Чаще всего встречается первая форма. Она может быть бессимптомной или приводить к патоло гическому перелому. В большинстве случаев поражаются ркбра или черепно-лицевые кос ти, особенно верхняя челюсть. Однако заболевание может поражать многие другие кости, такие как метафизарный или диафизарный отделы проксимальной части бедренной или большой берцовой кости. Эту форму чаще всего диагностируют в возрасте между 20 и годами. Кожные проявления обычно отсутствуют. Примерно у 25% больных с полиоста тической формой поражается более половины всего скелета. Может быть поражена только одна сторона тела;

в других случаях повреждения располагаются сегментарно в конечнос тях, особенно нижних. При этой форме черепно-лицевые кости вовлекаются в процесс при мерно у 50% больных. Если моноостотическая форма обычно выявляется у молодых лиц, то при полиостотической переломы и деформации скелета обнаруживаются уже в детстве;

заболевание протекает, как правило, более тяжело, деформации более выражены и раньше проявляются клинически. Повреждения, особенно при моностотической форме, ко време ни полового созревания могут приобретать скрытое течение, а при беременности обострять ся. Синдром Олбрайта чаще встречается у женщин. Низкорослость относят за счет пре ждевременного заращения эпифизов. Самые распространенные внескелетные проявления отмечаются со стороны кожи.

П а т о м о р ф о л о г и я. При всех формах фиброзной дисплазии повреждения имеют одинаковое гистологическое строение, хотя при полиостотической форме в процесс чаще вовлекается хрящ. Костномозговая полость заполнена зернистой серовато-розовой тягу чей тканью, замещающей нормальную губчатую кость. Внутренняя поверхность корково го слоя часто выглядит изъеденной. При гистологическом исследовании в очаге поврежде ния обнаруживается доброкачественного вида фибробластическая ткань, расположенная в виде рыхлых завитков (рис. 339-3). Зернистость обусловлена тем, что выросты петлистой кости, большинство которых лишено окружения остеобластов и погружено в фиброзную ткань, расположены неравномерно. На этих костных выростах иногда отчетливо видны полосы цементирующего вещества. Примерно в 10% случаев присутствуют островки гиа линового хряща, и реже (у молодых больных) может преобладать миксоидная ткань. При исследованиях в поляризованном свете и с применением специальных красителей можно обнаружить контакты коллагеновых волокон костной и костномозговой ткани. При по лиостотической форме кистозная дегенерация характеризуется наличием кровоизлияний с содержащими гемосидерин макрофагами и гигантскими клетками типа остеокластов по периферии кисты. Злокачественное перерождение в саркому (остеосаркому, хондросарко му, фибросаркому) наблюдается редко, и в большинстве случаев эти саркомы возникают в ранее облученных очагах поражения. Оссифицирующая фиброма длинных костей пред ставляет собой своеобразное фиброкостное поражение коркового слоя, которое может быть вариантом фиброзной дисплазии. Чаще всего она локализуется в стволе большой берцо вой кости и обнаруживается у подростков. Хотя эта опухоль и доброкачественна, при не достаточном объеме операции она имеет склонность к рецидивированию.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я. На рентгенограммах видны прозрачные участки с хорошо очерченными гладкими или зазубренными краями, обычно в сочетании с очаговым истончением коркового слоя кости (рис. 339-4). Фиброзная дисплазия и бо лезнь Педжета — это два заболевания, которые могут сопровождаться увеличением разме ров кости. При фиброзной дисплазии повреждения обычно не являются кистами в строгом смысле, так как они не представляют собой заполненные жидкостью полости. И ногда они множественны. Так называемый вид толченого стекла объясняется присутствием тонких выростов кальцифицированной петлистой кости. Часто имеют место деформации, такие ' Рис. 339-3. Микрофотография повреждения при фиброзной дисплазии.

Следует обратить внимание на выросты окрашенной в темный цвет петлистой кости (ПК), окружен ные рыхлой фнбробластической тканью. i Рис. 339-4. Рентгенограмма руки 33-летней женщины с фиброзной дисплазией костей.

Типичные изменения, захватывающие всю плечевую кость, а так же лопатку и проксимальную часть локтевой кости.

как coxa vara, изгибы бедра и больших берцовых костей, борозда Харрисона и протрузия вертлужных впадин. Во влечение в процесс лицевых костей, обычно с увеличени ем их рентгеноплотности, может формировать «львиное лицо» (leontiasis ossea), несколько напоминающее лицо при проказе. Фиброзная дисплазия височных костей сопро вождается иногда прогрессирующей потерей слуха и су жением наружного слухового прохода. Увеличение кос тного возраста у девочек коррелирует с преждевременным половым созреванием, но может наблюдаться и у мальчи ков без преждевременного пубертата. До полового созре вания эпифизарные области обычно не поражаются, ноу лиц пожилого возраста фиброзная дисплазия может раз виваться и в эпифизах. Иногда очаг фиброзной диспла зии может подвергаться кистозной дегенерации с резким нарушением формы кости и имитировать так называемую аневризменную костную кисту.

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. Клиническое течение заболевания разнообразно. Повреждения скелета выявляют обычно по деформациям и переломам. На счет поражения костей можно отнести головную боль, судоро ги, патологию черепных нервов, потерю слуха, сужение наружного слухового прохода и даже спонтанные крово излияния под кожу головы, если процесс захватывает че репно-лицевые кости. У некоторых девочек и еще реже у мальчиков болезнь проявляется преждевременным по ловым созреванием, когда симптомы со стороны скелета еще отсутствуют. Содержание кальция и фосфора в сыво ротке обычно в пределах нормы. Примерно у 30% боль ных резко возрастает содержание щелочной фосфатазы в сыворотке и часто увеличивается экскреция гидроксипро лина с мочой. Иногда может наблюдаться повышение ми нутного объема, подобно тому, что имеет место при распространенной болезни Педжета. В целом при множественном поражении костей сим птомы появляются уже при далеко зашедшем заболевании, тогда как, если болезнь с само го начала протекает легче, распространения процесса обычно вообще не происходит.

Пигментация кожи большинства больных с синдромом Олбрайта характеризуется появлением изолированных темно- или светло-коричневых пятен, которые преимуществен но локализуются по одну сторону от средней линии тела (рис. 339-5). Края этих пятен обыч но, но не всегда, неравномерны или зазубрены («берег Мэна»), что отличает их от пигмен тных пятен при нейрофиброматозе, имеющих гладкие края («берег Калифорнии»). Как правило, число таких пятен не достигает шести, а их размеры варьируют от малых (I см) до очень больших (преимущественно на спине, ягодицах или крестцовой области). Если пятно располагается на голове, то покрывающие его волосы могут быть темнее окружаю щих. С остеомами кожи связана локальная алопеция, причем расположение этих измене ний обычно совпадает с поражениями костей. Пигментированные пятна появляются пре имущественно на той же стороне, что и поражения костей, и на самом деле лежат над ними.

У девочек (редко у мальчиков) наблюдается преждевременное половое созревание, причина которого неизвестна (см. гл. 330 и 331). Этот процесс характеризуется преждевре менным началом вагинальных кровотечений, ростом волос под мышками и на лобке и развитием молочных желез. В тех немногих случаях, когда исследовали яичники, желтых тел не обнаруживали. Причина преждевременного полового созревания до сих пор неяс на. У нескольких больных исследовали гормональный статус, причем у девочек выявляли высокие уровни эстрогенов и низкие (или даже не поддающиеся определению) уровни го Рис. 339-5. Типичное пигментированное (цвета кофе с молоком) изменение кожи у 11 -лет него мальчика с полиостотической формой фиброзной дисплазии.


Край зазубрен («берег Мэна»), что характерно для синдрома Олбрайта. Следует отметить, что пов реждение расположено только на одной (левой) стороне туловища.

надотропинов. У единственного исследованного больного уровень гонадотропинов не реагировал на рилизинг-гормон Лютеинизирующего гормона (Л ГРГ). Преждевременное половое развитие наблюдается не только у пациентов с поражением костей черепа, причем в таких случаях обычно имеются характерные пигментные пятна (но и это необязательно).

У подобных больных с повышенной частотой диагностировали гипертиреоз. К более ред ким ассоциациям относятся синдром Кушинга, акромегалия, возможно, гипогонадотроп ный гипогонадизм и миксомы мягких тканей. Фиброзной дисплазии может сопутствовать также гипофосфатемическая остеомаляция, напоминающая состояние, связанное с дру гими костными и внекостными опухолями. Как уже отмечалось, при фиброзной диспла зии изредка имеет место саркоматозная дегенерация. Саркоматозные изменения обнару живаются только в очаге предсуществующей фиброзной дисплазии, чаще встречаются при полиостотической форме и связаны, как правило, с более ранним облучением пора жения.

Хотя литические повреждения при фиброзной дисплазии напоминают коричневые опухоли при гиперпаратиреозе, идентифицировать первое состояние помогают возраст больного, нормальное содержание кальция, повышенная плотность костей черепа и нали чие участков пигментации кожи. Однако фиброзная дисплазия и гиперпаратиреоз иногда присутствуют одновременно. Костные изменения и пигментация кожи, а также кожные узелки могут сопутствовать и нейрофибромам. П игментные пятна при нейрофиброматозе более многочисленны и распределены более широко, чем при фиброзной дисплазии, обыч но имеют гладкие края и поражают такие области, как подмышечные складки. К другим повреждениям, которые на рентгенограммах напоминают характерные для изолирован ной фиброзной дисплазии, относятся однокамерные костные кисты, аневризменные кост ные кисты и неоссифицирующиеся фибромы. Костный леонтиаз чаще всего обусловлива ется фиброзной дисплазией, хотя такую же картину можно наблюдать и при других забо леваниях: краниометафизарной дисплазии, гиперфосфатазии и у взрослых лиц — при бо лезни Педжета.

Л е ч е н и е. Фиброзная дисплазия не поддается лечению. Однако ее симптомы можно ослабить с помощью различных ортопедических процедур, таких как остеотомия, кюре таж и пересадка кости. Показания к этим вмешательствам включают прогрессирующие деформации, несрастающнеся переломы и боли, которые не снимаются лекарственными средствами. В случае распространенного заболевания, сопровождающегося болями и по вышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке, эффективным может оказать ся кальцитонин (см. гл. 338).

Дпсшшзин и хондродистрофии. Различные заболевания костей и хрящей объединяют терминами «д и с т р о ф и и» или «д и с п л а з и и». Причина их обычно остается неизвес тной. Не исключено, что при многих из этих заболеваний будут обнаружены биохимичес Т а б л и ц а 339-2. Рабочая классификация костных дисплазий I. Дисплазий эпифизов А. Гипоплазии эпифизов 1. Недостаточность развития суставного хряща: спондилоэпифшарная диспла зия, врожденная и поздняя 2. Недостаточность оссификации центра: множественная эпифизарная дисплазия, врожденная и поздняя Б. Гиперплазия эпифизов 1. Избыточность суставного хряща: dysplasia epiphysialis hemimelica II. Дисплазий ростовой пластинки А. Гипоплазии хряща 1. Недостаточная пролиферация хряща: ахондроплазия, врожденная и поздняя 2. Недостаточная гипертрофия хряща: метафнзарный дизостоз, врожденный и поздний Б. Гиперплазии хряща 1. Чрезмерная пролиферация хряща;

гиперхондроплазия 2. Чрезмерная гипертрофия хряща: энхондроматоз III. Дисплазий метафизов *А. Гипоплазии метафизов 1. Недостаточное образование первичного губчатого слоя: гипофосфатазия, врожденная и поздняя 2. Недостаточная абсорбция первичного губчатого слоя: остеопетроз, врожден ный и поздний 3. Недостаточная абсорбция вторичного губчатого слоя: краниометафизарная дисплазия, врожденная и поздняя Б. Гиперплазия метафизов 1. Избыточность губчатого слоя — семейный экзостоз IV. Дисплазий диафизов А. Гипоплазии диафизов 1. Недостаточное периостальное костеобразованне: незавершенный остеогенез, врожденный и поздний 2. Недостаточное эндостальное костеобразование: идиопатический остеопороз Б. Гиперплазии диафизов 1. Избыточное периостальное костеобразование: болезнь Энгельманна 2. Избыточное эндостальное костеобразование: гиперфосфатазия кие сдвиги, подобные нарушению обмена мукопожисахаридов при синдромах Гунтера и Гурлер, что позволит заменить чисто описательную классификацию более обоснованной.

Тем не менее классификация, предложенная Rubin и основанная на особенностях наруше ний строения кости и хряща, достаточно информативна (табл. 339-2). Основу классифика ции Rimoin составляют клинические и генетические особенности. Патологический процесс при костных дисплазиях может проявляться недостаточным (гипоплазия) или избыточ ным (гиперплазия) развитием скелета.

С п о н д и л о э п и ф и з а р н а я д и с п л а з и я. Спондилоэпифизарные дисплазии — это заболевания, при которых нарушается рост различных костей, включая позвонки, кос ти таза, запястья и предплюсны, а также эпифизы трубчатых кос гей. На основании рентге нографических данных эту группу можно подразделить на: I) i онерализованную платис пондилию;

2) множественные дисплазии эпифизов;

3)эпифизарпо-метафизарные диспла зии. К первой группе принадлежит с и н д р о м М о р к и о — мукополисахаридоз, насле дуемый как аутосомно-рецессивный признак и проявляющийся помутнением роговицы, дефектами зубов, различными нарушениями интеллекта и повышенной экскрецией кера тосульфата с мочой. При других формах спондилоэпифизарных дисплазии нарушений обмена мукополисахаридов не выявлено, и они иногда остаются нераспознанными до стар шего детского возраста. Уплощение тел позвонков сочетается с другими нарушениями их формы и расположения. Нарушение развития эпифизов головок бедер приводит к их де формации и уплощению головок, а также к раннему началу остеоартрита тазобедренных суставов.

А х о и д р о и л а з и я. А х о н д р о п л а з и я — это дисплазия, приводящая к карли ковости из-за недостаточной пролиферации хряща ростовой пластинки. Эта патология представляет одну из наиболее распространенных причин карликовости и наследуется как аутосомно-доминантный признак. При исследовании гистологических срезов ростовой пластинки обнаруживают тонкую зону хрящевых клеток с нарушением их обычного ци линдрического расположения и зону начинающейся кальцификации, хотя энхондралытя оссификапия может быть частично сохранена. Формирование первичного губчатого слоя замедлено, так как часто имеется поперечная костная перекладина, препятствующая даль нейшей энхондральной оссификации пластинки. Однако возникновение и созревание вто ричных центров оссификации и суставного хряща не нарушено. Рост метафиза продолжа ется, что приводит к расширению данного участка кости: внугримембранное костеобразо вание со стороны надкостницы остается нормальным. Нарушенная пролиферация росто вой пластинки при относительной сохранности других отделов трубчатой кости обуслов ливает i юявление коротких костей пропорциональной толщины. Однако длина позвоноч ника почти всегда нормальна. Помимо коротких конеченостей при нормальной длине ту ловища, у больных обычно большая голова, седловидный нос и значительный пояснич ный лордоз. Заболевание распознается уже при рождении. Те, кто пережил период младен чества, сохраняют, как правило, нормальное психическое и половое развитие;

продо-таи тельность жизни также может быть нормальной. Однако деформация позвоночника мо жет привести к сдавлению спинного мозга и травмированию нервных корешков, особенно у больных с кифосколиозом. Гомозиготная ахондроплазия - - это более тяжелое наруше ние, приводящее к смерти уже в неонатальном периоде.

ЭI! х о и д р о м а т о з ( д и с х о п д р о п л а з и я, б о л е з н ь О л л ь е ). При этом за болевании также поражается ростовая пластинка, причем гипертрофированный хрящ не рассасывается, а подвергается нормальной оссификации. В результате появляются хряще вые массы с беспорядочным расположением хондроцитов и разнообразными пролифера тивными и гипертрофическими изменениями. Такие массы у очень молодых больных ло кализуются в метафизах поблизости от ростовой пластинки, но у подростков и юношей часто располагаются в области диафиза. Заболевание обычно распознается еще в детстве по характерным деформациям или задержке роста. Чаще всего поражаются концы длин ных костей, т. е. те отделы, в которых скорость роста особенно велика. Таз также поража ется довольно часто, но ребра, грудина и череп вовлекаются в процесс редко. Нарушения, как правило, односторонние. Иногда в очагах энхондроматоза развивается хондросарко ма. Сочетание энхондроматоза с кавернозными гемангиомами мягких тканей, включая кожу, известно под названием синдрома Маффуччи.

М н о ж е с т в е н н ы е э к з о с т о з ы (д и а ф и з а р и а я а к л а з и я, и л и о с т с о х о н д р о м а т о з ). Это поражение метафизов, наследуемое как аутосомно-доминантный признак, характеризуется смещением участков ростовой пластинки, которые, по-видимо му, растут через дефекты в перихондрии, или так называемом кольце Ранвье. По мере про растания сосудов в :рящ образуется губчатый слой. Поэтому диагностическим рентгено графическим признаком служит прямое продолжение костной массы в полость костного мозга в отсутствие коркового слоя. Обычно рост этих экзостозов прекращается, когда ос танавливается рост соседней пластинки. Повреждение может быть солитарным или мно жественным и располагается чаще всего в метафизарных отделах длинных костей, причем вершина экзостоза направлена к диафизу. Нередко эти повреждения остаются бессимптом ными, но иногда нарушаются функции сустава или сухожилия, а также возникает сдавле ние нервов. Может иметь место карликовость. Наблюдается укорочение пястных костей, напоминающее таковое при врожденной остеодистрофии Олбрайта. Множественные эк зостозы развиваются иногда у больных с псевдогипопаратиреозом.

После возрастной остановки роста длина экзостозов может внезапно увеличиваться и в редких случаях из хрящевой оболочки экзостоза развиваются хондросаркомы. Рост экзо стозов, клинически имитирующий злокачественное перерождение, может стимулировать ся беременностью. Однако повреждение просто подвергается быстрой энхопдральной ос сификации, и в нем происходит гиперплазия хряща без злокачественных изменений.

Рецидивирующий нолихондрит — гл. 278.

Синдром Тнтце(костохондральный синдром) — гл. 278.

Список литературы Гипероспиз Сапа Us Е. et al. Dynamic bone morphology and studies on the effects of serum on bone metabo lism in vitroinacaseofpycnodysostosis. — Metab. BoneDis. Rel. Res., 1981, 2:99.

Chan Y-L. et al. Dialysis osteodystrophy: A study involving 94 patients. — Medicine, 1985,64:296.

Coccia P. F. et al. Successful bone-marrow transplantation for infantile malignant osteopetro sis. — N. Engl. J. Med., 1980, 302:701.

Coccia P. F. Cells that resorb bone. — N. Engl. J.Med., 1984, 310:456.

Coindre J. M. et al. Histomorphometric analysis of sclerotic bone from idiopathic myeloid me taplasia (nine cases). — J. Pathol., 1984, 144:163.

Crisp A. J., Brenlon D. P. Engelmann's disease of bone — a systemic disorder? — Ann. Rheum.

Dis., 1982,41:183.

Elmore S. M. et al. Pycnodysostosis, with a familial chromosome anomaly. — Am. J. Mcd., 1966, 40:273.

Genqnt H. A. etal. Osteosclerosis in primary hyperparathyroidism. — Ain.J. Med., 1975,59:104.

T Jacobson H. G. Dense bone — too much bone: Radiological considerations and differential diag nosis. Part 11. — Skeletal Radiol., 1985, 13:97.

Jaffe H. L. Metabolic Degenerative and Inflammatory Disease of Bones and Joints. Philadelp hia, Lea and Febiger, 1972.

Johnson С. С. et al. Osteopetrosis: A clinical, genetic, metabolic and morphologic study of the dominantly inherited bening form. — Medicine, 1968,47:149.

Key L. et al. Treatment of congenital osteopetrosis with high-dose calcitriol. — N. Engl. J. Med., 1984,310:409.

Loria-Cortes R. etal. Osteopetrosis in children: A report of 26 cases. — J. Pediatr., 1977, 91:43.

Manzke E. et al. Skeletal remodelling and bone related hormones in two adults with increased bone mass. — Metabolism, 1982, 31:25.

Sheldon J. et al. Engelmann's disease (progressive diaphyseal dysplasia): A review and presenta tion of two cases with abnormal phosphate retention. — Metab. Bone Dis. Rel. Res., 1981, 2:307.

Sly W. S. et al. Carbonic anhydrase II deficiency in 12 families with the autosomal recessive syn drome of osteopetrosis with renal tubular acidosis and cerebral calcification. — N. Engl. J.

Med., 1985, 313:139.

Smith R. et al. Clinical and biochemical studies in Engelmann's disease (progressive diphyseal dysplasia). — Q.J. Med., 1977,46:273.

Sorell M. et al. Marrow transplantation for juvenile osteopetrosis. — Am. J. Med., 1981,70:1280.

Thompson R. С Jr. etal. Hereditary hyperphosphatasia. — Am. J. Med., 1969,47:209.

Van Buchem F.S.P. et al. Hyperostosis corticalis generalisata. — Am. J. Med., 1962, 33:387.

Костные новообразования Charhon S.A.el al. Parathyroid function and vitamin D status in patients with bone metastases of prostatic origin. — Mineral Electrolytic Metab., 1985, 11:117.

Douglas D. L. et al. Effects of dichloromelhylcne diphosphonate in Paget's disease of bone and in hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism or malignant disease. — Lancet, 1980, 1:1043.

Ettinger L. J. ct al. Adjuvant adriamycin and cisplatin in newly diagnosed, nonmetastatic osteo sarcoma of the extremity. — J. Clin. Oncol., 1986, 4:353.

Fechner R. E. etal. A symposium en the pathology of bone tumors. — Pathol. Ann., 1984,19(Part GoorinA. M. et al. Osteosarcoma: Fifteen years later. — N. Engl. J. Med., 1985, 313:165.

Han M.-T. etal. Aggressive thoracotomy for pulmonary metastatic osteogenic sarcoma in child ren and young adolescents. — J. Pediatr. Surg., 1981, 16:928.

Jajfe H. L. Tumors and Tumorous Conditions of the Bones and Joints. Philadelphia, Lea and Febiger, 1958.

Lichtenstein L. Bone Tumors. St. Louis, Mosby, 1972.

Mankin H. J. Current concepts. Advances in diagnosis and treatment of bone tumors. — N.

Engl. J. Med., 1979,300:543.

Mankin H. J. et al. Massive resection and allograft transplantation in the treatment of malignant bone tumors. — N. Engl. J. Med., 1976,294:1247.

Minion J. P. The response of breast cancer patients with bone pain to L-dopa. — Cancer, 1974, 33:358.

Moseley J. E. Bone Changes in Hematologic Disorders. New York, Grune and Stratton, 1963.

Mundy G. R. et al. Tumor products and the hypercalcemia of malignancy. — J. Clin. Invest., 1985,76:391.

Rosen G. et al. Curability of Ewing's sarcoma and considerations for future therapeutic trials. — Cancer, 1978,41:888.

Rosen G. et al. Primary osteogenic sarcoma: The rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. — Cancer, 1979,43:2163.

Rosen G. et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: Selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemot herapy. — Cancer, 1982,49:1221.

Schiller A. L. Diagnosis of borderline cartilage lesions of bone.—Semin. Diag. Parhol., 1985, 2:42.

Siris E. S. et al. Effects of dichloromethylene diphosphonate on skeletal mobilization of calcium in multiple myeloma. — N. Engl. J. Med., 1980,302:310.

Sutow W. W. et al. Survival after metastasis in osteosarcoma. — Natl. Cancer Inst. Monogr., 1981,56:227.

Unni K. K. et al. Conditions that simulate primary neoplasms of bone. — Pathol. Ann., 1980, I5(Partl):91.

YunisE. J., Barnes L. The histologic diversity of osteosarcoma. — Pathol. Ann., 1986, 21(Part I):I2I.

Прочие заболевания костной и хрящевой ткани Akeson W. H. et al. Symposium on Heritable Disorders of Connective Tissue. St. Louis, Mosby, 1982.

Albright F.A.Ati. Syndrome characterized by osteitis fibrosa disseminata, areas of pigmentati on and endocrine dysfunction, with precocious puberty in females: Report of five cases. — N.

Engl. J. Med., 1937,216:727.

Benedict P. H. Endocrine features in Albright's syndrome (fibrous dysplasia of bone). — Meta bolism, 1962, 11:30.

Benedict P. H. et al. Melanotic macules in Albright's syndrome and in neurofibromatosis. — J.A.M.A., 1968,205:618.

Dent C. E., Gertner J. M. Hypophosphatemic osteomalacia in fibrous dysplasia. — Q. J. Med., 1976,45:411.

GrabiasS. L, Campbell С J. Fibrous dysplasia. — Orthoped. Clin. North Am., 1977,8:771.

Gra/C. J., Perret G. E. Spontaneous recurrent hemorrhage as an unusual complication of fibro us dysplasia of the skull. — J. Neurosurg., 1980,52:570.

Harris R. I. Polyostotic fibrous dysplasia with acromegaly. — Am. J. Med., 1985, 78:539.

Harris W. H. et al. The natural history of fibrous dysplasi a: An orthopaedic, pathological and roentgenographic study. —J. Bone Joint Surg. (Br.), 1962, 44A:207.

Lichtenstein L. Polyostotic fibrous dysplasia. — Arch. Surg., 1938,36:874.

Nager G. T. et al. Fibrous dysplasia: A review of the disease and its manifestations in the tempo ral bone.— Ann.otol. Rhinol.Laryngol., 1982,91 (suppl92):l.

Rimoin D. L. Thechondrodystrophies. — Adv. Hum. Genet., 1975,5:1.

Rubin P. Dynamic Classification of Bone Dysplasia. Chicago, Year Book, 1964.

Silknce D. 0. et al. Neonatal dwarfism. — Pediatr. Clin. North Am., 1978, 25:431.

Steendijk R. Metabolic bone disease in children. — In: Metabolic Bone Disease /Eds. L.V.Avioli, S. M. Krane. New York, Academic, 1978, vol. II, p. 633.

ГЛАВА ОСТЕОМИЕЛИТ Ян В. Хиришанн (Jan V.Hirschmann) Определение. О с т е о м и е л и т означает инфекцию кости. Хотя остеомиелит могут вызывать микроорганизмы многих видов, включая вирусы и грибки, обычно он имеет бактериальное происхождение.

Патогенез. Микроорганизмы лопадают в кости одним из трех путей: гематогенным, из рядом расположенного очага инфекции и путем непосредственного внедрения в кость при травмах, в том числе хирургических.

При остром гематогенном остеомиелите обычно поражаются кости, богатые красным костным мозгом;

у детей чаще всего страдают длинные кости, особенно бедренные и боль шие берцовые. Инфекционный процесс начинается в синусоидных венах метафизов, где замедленный кровоток и малое число фагоцитов способствуют росту микроорганизмов. У взрослых больных острая гематогенная инфекция редко поражает длинные кости, в кото рых красный костный мозг в значительной мере замешен жировой тканью. На первое мес то по частоте поражения гематогенным остеомиелитом выходят позвонки, в которых со храняются богатый клетками костный мозг и обильное кровоснабжение. Микроорганиз мы попадают в позвоночник прямо через питающие ветви задней позвоночной артерии или (по-видимому, реже) с ретроградным током крови через лишенные клапанов вены па равертебрального сплетения Batson, дренирующие тела позвонков, спину и таз. Инфекци онный процесс начинается обычно в теле позвонка вблизи передней длинной связки и мо жет распространяться в соседние позвонки непосредственно через пространство дисков или по системе свободно сообщающихся венозных каналов. Поскольку у взрослого человека межпозвоночные диски лишены сосудов, инфекция в соответствующих пространствах при г е м а т о г е н н о м заражении всегда возникает вторично по отношению к остеомиелиту соседних позвонков.



Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.