авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 3 ] --

Гипоталамус влияет на функции как эндокринной, так и неэндокринной систем орга низма. Гпноталамнческая регуляция гипофиза обсуждалась ранее. К неэндокринным фун кциям, находящимся под влиянием гипоталамуса, относятся следующие.

1. Потребление калорий и пищевое поведение. Базальная область гипоталамуса не обходима для поддержания стабильной массы тела. Вентромедиалыюе ядро у ч а с т уст в создании чувства насыщения, латеральный гипоталамус — чувства голода. Поврежде ние вентромеднального ядра обычно сопровождается гипоталамическим ожирением. Это ожирение связано, по-видимому, с перенастройкой установочной точки для массы тела.

Пока масса не достигнет новой установочной точки, отмечается выраженная гиперфа гия, обусловленная, возможно, быстрым опустошением желудка. После достижения этой точки больные часто начинают есть реже и меньше. Повреждения латерального гипота ламуса могут сопровождаться афагией. К другим факторам, влияющим на пищевое по ведение, относятся гипотиреоз и недостаточность надпочечников, при которых снижает ся аппетит.

2. Регуляция температуры. В переднем гипоталамусе находятся чувствительные к теп лу и холоду нейроны, которые реагируют на изменения локальной и окружающей темпе ратуры. Задний гипоталамус генернруетенгналы, необходимые для теплоотдачи. Повы шение температуры тела при инфекционных заболеваниях определяется гипоталамусом.

Фагоцитирующие клетки, присутствующие во всех частях туловища, продуцируют нн терлейкин-1 (эндогенный пироген), который стимулирует продукцию простагландина Е г передним гипоталамусом. Простагландин Е 2 сдвигает установочную точку для тем пературы тела вверх, что обусловливает сохранение тепла (например, вазоконстрикцию) и увеличение теплопродукции (например, дрожание мышц) до тех пор, пока температу ра крови и ядра не будет соответствовать новому положению установочной точки в ги поталамусе.

При заболеваниях гипоталамуса регуляция температуры может нарушаться. Редким следствием диффузного поражения гипоталамуса является гипотермия. Может иметь мес то пароксизмальная гипотермия с потоотделением, гиперемией и снижением температуры тела;

при острых патологических процессах, таких как кровоизлияние в III желудочек, наблюдалась стойкая гипертермия без тахикардии. Поражения заднего гипоталамуса обыч но обусловливают пойкилотермию (изменение температуры тела больше чем на I "С при изменении температуры окружающей среды). Изредка возникает пароксизмальная гипер термия с приступами потрясающего озноба, резким повышением температуры и наруше нием вегетативных функций. Важно помнить, что лихорадка или гипотермия могут быть следствием недостаточности надпочечников и что гипотермия может быть связана и с ги потиреозом.

3. Цикл сон — бодствование. В переднем гипоталамусе расположен центр сна;

пов реждение этой области приводит к бессоннице. Задний гипоталамус обеспечивает про буждение и сохранение состояния бодствования;

разрушение заднего гипоталамуса вслед ствие ишемии, энцефалита или травмы может сопровождаться повышенной сонливостью с сохранением возможности пробуждения. Более обширные повреждения, захватываю щие ретикулярную формацию ростральной части среднего мозга, вызывают кому (см.

гл. 21).

4. Память и поведение. Повреждения вентромедиалыюго гипоталамуса и премамми лярной области приводят к потере кратковременной памяти, часто в сочетании с корса ковским синдромом. Долговременная память обычно не страдает. Повреждения гипота ламуса могут сопровождаться также типичной картиной деменции. При вентромедиаль ных повреждениях возникают приступы ярости, тогда как при разрушении латерального гипоталамуса — состояние апатии.

5. Жажда. Гипоталамус является центром продукции АВП и регуляции жажды пос редством изменения осмоляльности плазмы. При повреждении гипоталамуса могут иметь место нарушения чувства жажды;

изредка возникает первичная полидипсия без несахар ного диабета.

- 6. Функция автономной нервной системы. Передний гипоталамус стимулирует пара симпатические пути, задний — симпатические. В редких случаях возникает диэнцефаль кая эпилепсия, проявляющаяся приступами гиперактивности автономной нервной систе мы.

Диэнцефальный (гипоталамический) синдром у детей, характеризующийся истощени ем, гиперкинезом и неадекватными психическими реакциями, часто с оптимистической окраской, обычно является следствием инвазивных опухолей переднего и базального ги поталамуса. Большинство таких детей погибают до 2-летнего возраста, но у выживших клиническая картина меняется, и в ней преобладают повышение аппетита с ожирением, раздражительность или приступы ярости.

Как правило, медленно растущие опухоли чаще обусловливают деменцию, наруше ния потребления пищи (ожирение или истощение) и дисфункцию эндокринной системы.

Острые деструктивые процессы чаще сопровождаются комой или нарушениями автоном ной нервной системы.

К болезням переднего гипоталамуса относят краниофарингиомы, глиомы зрительных нервов, менингиомы гребня основной кости, гранулематозные заболевания (в том числе саркоидоз), герминомы и аневризмы внутренних сонных артерий. В гипоталамус могут прорастать также супраселлярные аденомы гипофиза и менингиомы бугорка турецкого седла. Повреждения заднего гипоталамуса обусловливаются глиомами, гамартомами, эпен димомами, герминомами и тератомами.

Преждевременное половое созревание, особенно у мальчиков, часто связано с «пинеа ломами», что породило представление о значении эпифиза в регуляции секреции гонадо гропинов. Однако эти «пинеаломы» на самом деле являются герминомами, и преждевре менное половое созревание обусловливается, по-видимому, эктопической секрецией ХГЧ этими опухолями, а не влиянием на гипофизарные гонадотроиины.

К р а н и о ф а р и н г и о м ы. Краниофарингиомы развиваются из остатков кармана Ратке. Большинство таких опухолей располагается супраселлярно, но примерно 15% — в пределах турецкого седла. Они целиком или частично состоят из кист, нередко содержат кальций и выстланы слоистым чешуйчатым эпителием. Хотя считается, что краниофарин гиомы — это болезнь детского возраста, 45% больных к моменту установления диагноза оказываются старше 20 лет. а 20% — старше 40 лет.

Примерно у 80% детей симптомы повышения внутричерепного давления с головными болями, рвотой и отеком сосков зрительных нервов обусловлены гидроцефалией. Потеря зрения и сужение полей зрения встречаются в 60% случаев. Иногда дети отличаются низко рослостью (7—40%), но чаще у них наблюдают отставание костного возраста. Примерно в 20% случаев отмечают запаздывание полового развития, а в ряде случаев — несахарный диабет.

Примерно 80% взрослых больных жалуются на ухудшение зрения, и еще у 10% зри тельные нарушения выявляют при тщательном обследовании. Отек зрительного нерва об наруживают примерно у 15% взрослых больных. Около 40% страдают головными болями, 25% — расстройствами психики или изменениями личности, 25% — гипогонадизмом. Ги перпролактинемия отмечается у 30—50% больных, но уровень пролактина редко превы шает 100— 150 нг/мл. Могут иметь место также несахарный диабет (15%), увеличение мас сы тела (15%) и пангипонитунтаризм (ТА). В редких случаях содержимое кисты изливается в спинномозговую жидкость, давая картину асептического менингита.

У большинства больных и некоторых взрослых с краииофарингиомой при рентгено скопии черепа обнаруживают супраселлярную кальцификацию (см. рис. 321-14) в виде хлопьев, гранул или криволинейных отложений. Однако при КТ-сканировании кальци фикацию выявляют н у большинства взрослых больных. Гипоталамичсские герминомы также могут подвергаться кальцификапии. К рентгенологическим признакам, помимо каль цификации, относятся увеличение турецкого седла и последствия повышения внутриче репного давления, которые имеются у 90% детей и 60% взрослых больных.

Относительно лечения больных с краииофарингиомами мнения расходятся. Многие рекомендуют полное удаление опухоли, тогда как другие предлагают биопсию и частич ную их резекцию с последующим обычным облучением. У больных с опухолями диамет ром менее Змм прогноз более благоприятный.

О н у х о л и из з а р о д ы ш е в ы х к л е т о к. Герминомы возникают кзади или кпе реди от III желудочка (супра- и интраселлярно) в обоих местах (см. также гл. 297). Герми номы (называемые также атипичными тератомами) ранее путали с паренхиматозными опухолями эпифиза (пнпеаломами);

при их расположении кпереди от III желудочка они назывались «эктопическими нннсаломамн». Гсрмшюмы часто инфильтрируют гипотала мус и иногда метастазируют в СМЖ или отдаленные области.

Большинство больных страдают нссахарным диабетом в сочетании с недостаточностью передней доли гипофиза той или иной степени. У мальчиков может наблюдаться прежде временное половое развитие, вероятно, вследствие продукции этими опухолями ХГЧ. Часто встречаются диплопия, головная боль, рвота, летаргия, похудание и гидроцефалия. Опу холи обычно начинают расти в детском возрасте, но могут диагностироваться впервые после достижения больным половой зрелости. Так как герминомы обладают высокой ра диочувствительностью, раннее их выявление приобретает особую важность. При располо • женин опухоли кпереди от III желудочка часто удается произвести биопсию транесфенои лальным путем. Получить биопгат опухолей, располагающихся в области эпифиза, труд нее, что побуждает некоторых авторов рекомендовать эмпирическую лучевую терапию или химиотерапию, тогда как другие предпочитают хирургическую биопсию и резекцию с последующим облучением или химиотерапией. Герминомы несеминомного типа могут продуцировать ХГЧ н/нлн и-фетопротенн, тогда как чистые ссминомы редко продуциру ют опухолевые маркеры (см. гл. 297).

Аденомы гипофиза. На долю аденом гипофиза приходится примерно 10—15% всех внутричерепных новообразовании. Они могут нарушать соотношение гормонов передней доли гипофиза, прорастать в окружающие ткани или вызывать синдромы избытка гормо нов. Иногда они диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании че репа.

Патологические изменении. На протяжении многих лет классификация опухолей ги пофиза основывалась на результатах их окрашивания гематоксилином и эозином. Разли чают базофильные, ацидофильные и хромофобные опухоли. Кортикотроиные аденомы, как правило, базофильны: плотно гранулированные опухоли, секретирующие пролактин, ацилофнльны: большинство пролактпном, малогранулированные ГР-сскретирующие, ТТГ секретирующие и гонадотроиинсскретируюшие опухоли, а также несекретирующие опу холи относят к хромофобным. Поскольку эта классификация мало что говорит о характе ре продуцируемых гормонов, от нее отказались. Однако еще до сих пор за многими нефун кционирующими опухолями гипофиза сохраняется название «хромофобные». Классифи кация, основанная на иммуногистохимическом окрашивании, позволяет идентифициро вать и локализовать отдельные гормоны. Кроме того, опухоли гипофиза можно классифи цировать в соответствии с характером секретируемых гормонов по результатам определе ния последних в сыворотке крови.

С другой стороны, классификация опухолей гипофиза может основываться на их раз мерах и инвазпвных свойствах. Опухоли 1 стадии — это микроаденомы (менее 10 мм в диаметре);

появление их может сопровождаться гиперсскрецией гормонов, но не вызывать гипопитуитаризма и не создавать структурных проблем. Опухоли 11 стадии — это макро аденомы (более 10 мм) с супраселлярным распространением или без него. Опухоли III ста дии — тоже макроаденомы, локально инвазнрующие дно турецкого седла и способные вызывать его увеличение, распространяясь супраселлярно. Опухоли 1V стадии — инвазив ные макроаленомы, вызывающие диффузное разрушение турецкого седла независимо от супрасселярного распространения. Недостаток этой системы классификации заключается в том, что не все гипофизарные опухоли точно соответствуют одной из стадий. Трудно, например, разграничить истончение дна турецкого седла (стадия II) и его эрозию (стадия III).

Э н д о к р и н н ы е п р о я в л е н и я. Избыточную продукцию гормонов передней доли гипофиза предполагают, исходя из клинических признаков, а затем уже подтвержда ют лабораторными исследованиями (табл. 321 -5). Наиболее часто встречающимися секре торными опухолями гипофиза являются пролактиномы. Они вызывают галакторею и ги погонадизм, включая аменорею, бесплодие и импотенцию. Следующее по частоте распрос траненности место занимают ГР-секретирующие опухоли, вызывающие акромегалию и гигантизм. Далее следуют кортикотропные аденомы (АКТГ-секретирующие). обусловли вающие избыток кортизола (болезнь Кушинга). Реже всего встречаются аденомы гипофи за, секретирующие гликопротеидные гормоны (ТТГ, ЛГ или ФСГ)- ТТГ-секретирующие аденомы лишь в редких случаях служат причиной гипертиреоза. Парадоксально, что у большинства больных с гонадотропинсекретирующими опухолями отмечают гипогона Д113М.

Примерно у 15% больных с опухолями, направляемых на операцию, аденомы секрети руют не один, а несколько гипофизарных гормонов. Чаше всего встречается комбинация ГР и пролактнна, нередко комбинируется также гиперсекреция ГР и ТТГ, ГР. пролактннц и ТТГ, А КТГ и иролактина. В большинстве таких опухолей содержатся клетки одного типа.

секретирующие ера-jy два гормона (одноморфные опухоли), но в некоторых опухолях при сутствую!" клетки двух или нескольких типов, при тгом клетки каждого типа продуцируют по одному гормону (полиморфные опухоли).

Пролактиномы у женщин и кортикотропные аденомы у женщин и мужчин обычно диагностируют еще на стадии микроаденом. Напротив, у большинства больных акроме галией и у большинства мужчин с пролак гнномамн к моменту постановки диагноза име ются уже макроаденомы. Опухоли, секретирующие гликопротеидные гормоны, к моменту установления диагноза обычно тоже достаточно велики.

Примерно у 25% больных, перенесших операцию, аденомы оказываются функциональ но неактивными, хотя часть из них дает иммунологическую реакцию на гипофизарные гормоны. В некоторых случаях, особенно при гонадотропинсекретируюших опухолях.

гормональная активность остается нераспознанной. Часть «нефункционирующих» опу холей гипофиза, равно как и некоторые функционирующие, сскретируют неполные моле кулы гликопротеидных гормонов, чаще всего альфа-субъединицу. Избыток альфа-субъ еднниц нередко обнаруживают у больных с ТТГ-секретирующими аденомами, а у боль ных с гонадотропинсекретирующими опухолями может иметь место гиперсекреция бета субъединицы ФСГ.

Нуль-клеточные опухоли (в которых при иммуноокрашивании специфические гормо ны не выявляются), как правило, к моменту установления диагноза имеют большие разме ры, поскольку отсутствие гиперсекреции гормонов исключает ранние диагностические признаки. У пожилых людей часто обнаруживают онкоцитомы — несекретирующие аде номы гипофиза с большим количеством митохондрий.

Аденомы гипофиза иногда являются частью синдрома множественных эндокринных нсоплазий (МЭН 1) (см. гл. 334). Это доминантно наследуемое заболевание служит причи ной аденом гипофиза, секреторных опухолей эндокринной части поджелудочной железы н гиперпаратиреоза. обусловленного генерализованной гиперплазией околощитовидных желез. При этом чаще встречаются аденомы гипофиза, секретирующие ГР и пролактин, но передки и нсфункционирующис опухоли. Наиболее часто при синдроме МЭН 1 обнаружи ваются инсулиномы и гастриномы. Панкреатические ГРГ-секретирующиеопухоли, вызы вающие акромегалию и гиперплазию клеток гипофиза, могут иметь поверхностное сход ство с синдромом МЭН I.

Эффекты, связанные с массой опухолей гипофиза. Нарушение п о л е й з р е н и я. Перекрест зрительных нервов располагается спереди и сверху гипофиза и у 80% здоровых людей накрывает гипофизарную ямку;

примерно у 10% перекрест на Т а б л и ц а 321-5. Методы оценки секреции гормонов гипофиза Избыток Гормон Недостаточность Гормон роста 1. Определение уровня гор- 1. Определение уровня гормона роста в мона роста в плазме кро- плазме крови через 30, 60 и 120 мин после ви через 1 ч одной из следующих процедур:

после перорального при- а) внутривенное введение обычного ин ема глюкозы сулина в дозе 0,1—0,15 ЕД/кг б) пероральный прием леводопы в дозе 10мг/кг в) внутривенное введение L-api инина в дозе 0,5 мг/кг за 30 мин 2. ? Определение ИФР-1/СМ-С 2. Определение уровня ИФР-1/СМ-С 1. Определение базального Пролактин 1. Определение уровня пролактина в сыво уровня пролактина в ротке крови через 10—20 мин после од сыворотке крови ной из следующих процедур:

а) внутривенное введение ТРГ в дозе 200—500 мкг б) внутримышечное введение хлорпрома зина в дозе 25 мг ТТГ 1. Определение уровня Т4, 1. Определение уровня Т4, индекса индекса свободного Т4, свободного Т4, ТТГ Т 3,ТТГ Гонадотро- Определение ФСГ, ЛГ, тес- 1. Определение базальных уровней Л Г и пины тостерона, бета-субъеди- ФСГ у женщин в постклимактерическом ницы ФСГ, реакции периоде;

не требуется определять у жен ФСГнаТРГ щин при наличии менструаций и овуля ций 2. Определение тестостерона, ФСГ и ЛГ у мужчин АКТГ 1. Определение уровня 1. Определение кортизола в сыворотке кро свободного кортизо- ви через 30 и 60 мин после внутривенного ла в моче введения обычного инсулина в дозе 0,1 — 0,15 ЕД/кг 2. Супрессивный тест с де- 2. Определение реакции на метоиирон по коаметазоном по одной одной из следующих методик:

из следующих методик: а) определение 11-дезоксикортизола в а) определение уровня плазме в 8 ч утра после приема 30 мг кортизола в плазме метопирона в полночь (максимальная крови в 8 ч утра после доза 2 г) введения 1 мгдексаме тазона в полночь б) определение 17-гидроксикортикоидов б) определение уровня кортизола в плазме в суточной моче в день приема 750 мг крови в 8 ч утра или метопирона (каждые 4 ч 6 раз) и ни 17-гидрокснстеро11Дов следующие сутки в суточной моче после в) определение 17-гидроксикортикоидов перорального приема в суточной моче в день приема 501) мг дексаметазона в дозе метопирона (каждые 2 ч 12 раз) и ни 0,5 мг каждые 6 ч 8 раз следующие сутки Продолжение Гормон Избыток • Недостаточность 3. Супрессивный гест с 3. Стимуляционный тест с ЛКТГ: определе большой дозой дексамс- ние уровня кортизола в плазме до тазона по одной из сле- внутримышечного или внутривенного дующих методик: введения 0,25 мг косинтропина и через а) определение уровня 60 мин после этого кортизола в плазме крови в 8 м утра после перорального приема 8 мг дексаметазона в полночь б) определение кортизо ла в плазме крови или 17-гидроксистероидов в суточной моче после приема 2 мг дексамста зона каждые 6 ч 8 раз 4. Реакция на мстонирон (но той же схеме, что и при тестировании недос таточности) 5. Реакция АКТГ плазмы на кортикотропин-рили зинг гормон (стандарт ной схемы нет) 1. Определение содержания 1. Сравнение осмолялыюстп мочи и сыво Аргинин вазопресспн натрия в сыворотке кро- ротки крови в условиях повышенной сек реции АВП (АВП) ви и ее осмолялыюсти, а также осмоляльности мочи при исключении нарушений функций почек,надпочечников и щитовидной железы 2. Одновременное опреде- 2. Одновременное определение осмоляль ление осмоляльности сы- ности сыворотки крови и уровня ABII воротки крови и уровня АВП С помощью тестов I и 2 устанавливают диагноз синдрома Кушинга. С помощью тестов 3, 4 и 5 устанавливают гипофизарное происхождение болезни Кушинга. Иногда может потребоваться двусторонняя катетеризация нижних каменистых синусов.

Путем лишения воды или введения солевого раствора.

ходится спереди бугорка турецкого седла (переднее положение) и у оставшихся 10% пере крывает спинку турецкого седла сзади (заднее положение). Расстояние между перекрестом сверху и диафрагмой турецкого седла снизу варьирует и иногда может достигать I см.

Что касается дефектов полей зрения, то чаще всего у больных с аденомами гипофиза появляется битемпоральная гемианопепя, а у 8% подобных больных наблюдаются полная потеря зрения в одном глазу и темпоральный дефект в другом. Иногда вместо гемианои енн развиваются битемпоральные скотомы. Это особенно часто наблюдается при быстро растущих опухолях у больных с передним положением перекреста зрительных нервов (см.

гл. 13). Поэтому тщательное исследование полей зрения должно включать не только лате ральныс моля. Среди больных с дефектами полей зрения примерно у 9% поражен один глаз: и чаще всего это верхнегемпоральный дефект. Иногда на одном глазу зрение нару шается по типу центральной скотомы, что имитирует внегипофизарную патологию. Ког да аденомы гипофиза сопровождаются нарушением полей зрения, почти всегда увеличено турецкое седло.

П а р а л и ч и г л а з о д в и г а т е л ь н ы х н е р в о в. Аденомы гипофиза могут рас пространяться в латеральных направлениях, прорастать кавернозные синусы и вызывать паралич глазодвигательных нервов. В таких случаях нарушений полей зрения обычно не бывает. Вовлечение в процесс 111 черепного нерва встречается чаще всего и может имити ровать диабетическую нейропатию этого нерва, при которой реактивность зрачка, как правило, сохранена. Кроме того, при латеральном распространении аденом в процесс мо iyr вовлекаться IV и V черепные нервы;

появляются боли и онемение областей, иннервиру емых V нервом;

отмечаются симптомы сдавления или полного пережатия сонной артерии.

Так же, как и большинство больных акромегалией, больные с крупными опухолями часто жалуются на головные боли, которые носят тупой и постоянный характер и могут усиливаться при кашле. Полагают, что они обусловлены растяжением диафрагмы турец кого седла и иррадиируют в различные области, включая темя, а также ретробульбарную, лобно-затылочную, лобно-теменную или затылочно-шейную области.

Очень крупные опухоли гипофиза могут инвазировать гипоталамус и вызывать ги перфагию, нарушение терморетулянии, потерю сознания и прекращение поступления гор мональных сигналов в гипоталамус. При гипофизарных аденомах обструктивная гидро цефалия, связанная с патологией 111 желудочка, встречается реже, чем при краннофарин гиомах. Прорастание опухоли в височную долю может вызывать сложные частичные су дорожные припадки;

прорастание в заднюю ямку — сопровождаться нарушением стволо вых функций, а прорастание в лобные доли — вызывать изменения психического состоя ния и признаки потери лобных функций.

А п о п л е к с и я г и п о ф и з а. Острый геморрагический инфаркт гипофизарной аденомы служит причиной быстрого развития синдрома, включающего острую головную боль, тошноту, рвоту и помрачение сознания. Отмечаются также офтальмоплегия, нару шения зрения и реакций зрачка и менингеальные явления. Большинство этих симптомов обусловлено прямым давлением кровоизлияния в опухоль, а менингеальные явления свя заны с попаданием крови в СМЖ. Синдром либо развивается за 24—48 ч, либо приводит к внезапной смерти.

Апоплексия гипофиза чаще всего возникает у больных с известными соматотропными или кортикотропными аденомами, но может быть и первым клиническим проявлением опухоли гипофиза. К геморрагическому инфаркту предрасполагают антикоагуляционная и лучевая терапия. В редких случаях апоплексия гипофиза вызывает «аутогипофизэкто мию» с исчезновением клинических симптомов акромегалии, болезни Кушинга или ги перпролактинсмии (своего рода «излечение»). Частым следствием является гипопитунта ризм;

хотя в острой фазе синдрома при однократном определении уровня гормонов ре зультаты могут быть нормальными, концентрация кортизола и половых стероидов снижа ется в ближайшие дни, а за несколько недель снижается и уровень тироксина. В редких случаях развивается несахарный диабет.

Апоплексию гипофиза следует отличать от разрыва аневризмы;

нередко в такой ситуации требуется ангиография. Больные с острой апоплексией гипофиза требуют наблюдения нейрохирурга. Иногда может возникнуть необходимость в неотложной декомпрессии гипофиза, которую производят, как правило, транесфеноидальным путем.

Л е ч е н н е в о л ь н ы х с а д е н о м а м и г и п о ф и з а. Лечение больных с аденома ми гипофиза должно быть направлено на необратимую ликвидацию гиперсскреции гор монов, не вызвав при этом гипопитуитаризма, и привести к уменьшению или полному исчезновению опухолевой массы, не создав дополнительной патологии и не увеличив смер тность. Лечение по поводу микроаденом может соответствовать всем этим требованиям, тогда как в случае макроаденом лечение бывает менее удовлетворительным. При рассмот рении плана лечения крайне важно сопоставить опасность, связанную с собственно опу холью, с опасностью осложнений, к которым может привести лечение. Независимо от раз меров опухоли лечение не должно приносить больше вреда, чем само заболевание. Потен циально смертельные болезни, такие как болезнь Кушинга или акромегалия, могут требо вать более агрессивных методов лечения, чем, например, пролактиномы.

М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я. В настоящее время препаратом выбора при лечении больных с мнкропролактшюмами (если лечение вообще требуется) является аго нист дофамина бромкримтин. Это соединение снижает гиперпролактинемию практически у всех больных с микропролактиномами. Однако прекращение его приема сопровождает ся обычно восстановлением исходного уровня пролактина. Неясно, влияет ли лечение бром кринтином на успех последующей хирургической операции.

Побочные эффекты бромкриптина — тошноту, раздражение желудка и постуральную гипотензию — можно свести к минимуму, если прием начать с низких доз препарата (1,25 мг) вместе с пищей;

при этом больной должен находиться в постели. Другие побоч ные эффекты включают головную боль, утомляемость, спазмы в животе, отек слизистой оболочки носа и запор. Дозы бромкриптина постепенно увеличивают до всего 2,5 мг дваж ды в день.

Бромкриптин эффективен также при более крупых пролактинсекретирующих макро аденомах. В таких случаях он снижает уровень пролактина почти у 90% больных, но не до нормального уровня. Примерно у 50% больных размеры опухоли сокращаются наполови ну и более, а дефекты зрения могут исчезать полностью. Уменьшение размеров опухоли иногда сопровождается исчезновением симптомов гипопитуитаризма. В редких случаях уменьшение размеров гигантских аденом под действием бромкриптина вызывает внутри черепное кровоизлияние с разрушительными последствиями. К сожалению, после отмены бромкринтииа рост макроаденом обычно возобновляется. При шинировании беременности или в тех случаях, когда бромкриптин не устраняет эффектов, связанных с массой опухоли, часто возникает необходимость в других методах лечения (хирургическая операция или облучение).

Бромкриптин можно использовать в качестве полезного дополнительного средства для лечения больных с акромегалией, особенно при наличии сопутствующей гиперпролакти немии. Концентрация ГР редко возвращается к норме, но симптомы болезни становятся менее выраженными, а размер опухоли уменьшается. О применении бромкриптина при акромегалии следует подумать, когда уровень ГР у больного, перенесшего хирургическую операцию, остается повышенным, а также в том случае, если больной ожидает результатов лучевой терапии. Бромкриптин неэффективен по отношению к нефункционирующим хро мофобным аденомам: размер опухоли не уменьшается даже при использовании высоких доз-препарата.

При лечении больных с крупными пролактиномами, нечувствительными к действию агонистов дофамина, можно применять тамоксифен. Имеются сообщения о ремиссии кор тикотропных аденом у отдельных больных, получавших антагонист серотонина ципро гептадин.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е. Транссфеноидалыюе хирургическое удаление мик роаденом гипофиза — безопасный метод лечения, нормализующий секрецию гормонов.

Это наблюдается уже в течение первых суток у 75% пациентов с болезнью Кушинга, обус ловленной гипофизарной микроаденомой, акромегалией при концентрации ГР менее 40 нг/мл и микропролактиномами при концентрации пролактина в сыворотке менее нг/мл. По данным разных клиник, начальная эффективность такой операции колеблется от 50 до 95%. К сожалению, после первоначального снижения уровня пролактина в после дующие 3—5 лет гиперпролактинемпя восстанавливается примерно у 17%, а через 5— лет — почти у 50% больных. Частота рецидивов после операции по поводу акромегалии и болезни Кушинга определена менее четко.

Смертность при транесфеноидальных операциях по поводу микроаденом гипофиза составляет 0,27%, а осложнения возникают примерно в 1,7% случаев (по результатам операций). Большинство осложнений характеризуется истечением спинномозговой жид кости через нос, параличом глазодвигательных нервов и потерей зрения.

При крупных секретирующих опухолях операции на гипофизе менее эффективны. У больных с уровнем пролактина в сыворотке выше 200 нг/мл или уровнем ГР выше 40 нг/мл концентрация гормонов после операции нормализуется лишь в 30% случаев. Операция эффективна примерно у 60% пациентов с болезнью Кушинга, обусловленной кортико тропной макроаденомой. Частота рецидивов при таких макроаденомах после хирургичес кой ремиссии неизвестна: в случае пролактинсекретирующих опухолей частота рецидивов гиперпролактинемии составляет 10—80%.

Эффекты массы крупных опухолей также с трудом устраняются с помощью только оперативного лечения. В тех случаях, когда операция была единственным методом, сим птомы болезни в течение 10-летнего периода возобновились у 85% больных. При сочета нии операции с лучевой терапией частота рецидивов за 10 лет составила 15%.

Смертность при операциях по поводу макроаденом составляет около 0,86%, а ослож нения встречаются примерно в 6.3% случаев. Из них почти в 5% случаев наблюдается тран зиторный, а в 1% — постоянный несахарный диабет. К тяжелым осложнениям операции по поводу макроаденомы относятся также ринорея спинномозговой жидкости (3,3%), не обратимая потеря зрения (1,5%), стойкий паралич глазодвигательных нервов (0,6%) и ме нингит (0,5%).

Л у ч е в а я т е р а п и я. После проведения традиционной лучевой терапии рост опу холи прекращается у 70—100% больных, тогда как быстро нормализовать функцию гипо физа удается у гораздо меньшего их числа. Лечение проводится с применением ротацион ных методик и заключается в подведении к гипофизу 4500 сГр (4500 рад) за 4,5—5 нед. У 50% больных с акромегалией через 5 лет и у 70% через 10 лет уровни ГР становятся ниже нг/мл. Обычное облучение в качестве монотерапии редко позволяет достичь успеха в лече нии взрослых больных с кортикотропными аденомами. Отдаленные результаты облуче ния больных с пролактиномами в настоящее время изучаются. Осложнения традиционной лучевой терапии характеризуются гипопитуитаризмом. который развивается почти у 50% больных.

Облучение тяжелыми нуклидами — протоновым пучком или альфа-частицами • эф фективный метод лечения больных с секретирующими аденомами, но эффект этот насту пает достаточно медленно. Опухоли с супраселлярным распространением или инвазией окружающих тканей подобным образом обычно не облучают. При облучении протоно вым пучком на гарвардском циклотроне можно давать до 14 000 сГр (14 000 рад) без риска повредить окружающие структуры. Через 2 года у 28% больных с акромегалией уровень ГР был ниже 5 нг/мл, через 5 лет — у 56%, а через 10 лет — у 75%. Облучение протоновым пучком при болезни Кушинга через 2 года привело к устранению гиперкортизолемии у 55%, а через 5 лет — у 80% больных. Воздействие на организм протоновым пучком эффек тивно снижает уровень АКТГ и останавливает рост большинства кортикотропных аденом у больных с синдромом Нельсона, за исключением тех случаев, когда опухоли к началу лечения уже прорастают окружающие ткани. Отдаленных результатов лечения пролакти ном с помощью протонового пучка пока нет.

Осложнения терапии тяжелыми частицами, включая гипопитуитаризм, встречаются не менее чем у 10% больных;

точнык данных о развитии отдаленных осложнений нет. При мерно у 1,5% больных отмечались обратимые дефекты полей зрения и глазодвигательные нарушения. Основной недостаток этого вида лечения заключается в значительной отсро ченное™ нормализации секреции гормонов.

Для лечения микропролактином мы, как правило, применяем бромкриптин. Однако тем больным с микропролактиномгми, которые нуждаются в лечении, но не переносят аго нистов дофамина, мы рекомендуем оперативное вмешательство. При этом относительно доброкачественном заболевании операция обычно не приводит к гипопитуитаризму.

" У больных с акромегалией или болезнью Кушинга средством выбора мы считаем опера цию, поскольку в большинстве случаев необходимо добиться достаточно быстрого пре кращения гиперсекреции гормонов. Так как болезнь Кушинга и акромегалия потенциаль но смертельны, может потребоваться более обширная операция, приводящая к гппопитуи таризму.

Многие больные с макропролактиномами принимают только бромкриптин;

эта схема лечения заслуживаег внимания, и ее необходимо попытаться использовать. Трапссфенои дальную операцию и/или лучевую терапию при крупных пролактиномах мы рекомендуем в случаях планирования беременности, наличия постоянных структурных нарушений или сохранения симптомов гиперпролактинемии, несмотря на прием агонистов дофамина, а также при непереносимости дофаминергических средств. Больным с нефункционирующи ми аденомами гипофиза при наличии структурных изменений требуется транесфеноидаль ная операция, как правило, с последующей традиционной лучевой терапией. Альтерна тивным методом лечения больных акромегалией или болезнью Кушинга, у которых име ются противопоказа ния к операции или которые отказываются от ее проведения, является облучение тяжелыми частицами. Воздействие на организм тяжелыми частицами или тра диционное облучение эффективны в том случае, если после транесфеноидальной операции сохраняется повышенный уровень ГР. Облучение тяжелыми частицами эффективно также при сохранении болезни Кушинга. Облучение протоновым пучком успешно применяется при лечении большинства больных с синдромом Нельсона и может иметь преимущества перед традиционным облучением при лечении больных с макропролактиномами и песск ретирующими макроаденомами. Иногда, особенно при гигантских аденомах, требуется трансфронтальная операция.

Гипопитуитаризм. Г и п о п и т у и т а р и з м о м называют недостаточность одного или более гипофизарных гормонов. Известно много причин гипопитуитаризма (табл. 321 -6).

Недостаточность гипофиз арных гормонов может быть врожденной и приобретенной. Часто встречается изолированная недостаточность ГР ИЛИ гопадо грогшнов. Нередко имеет мес то и временная недостаточность АКТГ как результат длительной глкжокортикоидной те рапии, но постоянная изолированная недостаточность АКТГ или ТТГ встречается редко.

Недостаточность любого гормона передней доли гипофиза может обусловливаться пато логией как гипофиза, так и гипоталамуса. При наличии песахарного диабета первичный дефект почти всегда локализуется в гипоталамусе или в верхних отделах ножки гипофиза;

часто при этом наблюдаются также легкая гиперпролактинемия и гипофункция передней доли гипофиза.

Проявления гипошггуитаризма зависят оттого, недостаточность каких гормонов име ется в конкретном случае. Малорослость. обусловленная дефицитом ГР, — достаточно широко распространенный симптом у детей. Недостаточность ГР у взрослых лиц проявля ется менее заметно — тонкими морщинками вокруг глаз и рта, а у больных сахарным диа бетом — повышенной чувствительностью к инсулину. Недостаточность гонадотропинов характеризуется аменореей и бесплодием у женщин, признаками снижения уровня тесто стерона, снижением либидо, уменьшением роста волос на подбородке и теле и сохранени ем детской линии оволосения головы -- у мужчин. Недостаточность ТТГ сопровождается гипотиреозом с утомляемостью, непереносимостью холода и одутловатостью кожи в от сутствие зоба. Недостаточность АКТГ приводит к дефициту кортизола, проявляющемуся слабостью, потерей аппетита, снижением массы тела;

уменьшению пигментированности кожи и грудных сосков;

нарушению реакции на стресс (что характеризуется лихорадкой.

гнпотензией и гипонатриемией) и повышению смертности. В отличие от первичной недо статочности коры надпочечников (аддисонова болезнь) недостаточность АКТГ не сопро вождается гиперпигментацией, гиперкалиемией или нарушением водно-солевого обмена.

У больных с сочетанной недостаточностью АКТГ и гонадотропинов выпадают волосы под мышками и на лобке. У детей с комбинированной недостаточностью ГР и корч пзола часто развивается гипогликемия. Дефицит АВП вызывает несахарный диабет с полиурней » усиленной жаждой. В тех случаях, когда аденомы гипофиза обусловливают дисфункцию его передней доли, в первую очередь нарушается секреция ГР, а затем гонадотропинов, ТТГ и АКТГ.

П р и ч и н ы. Патология передней доли гипофиза связана обычно с аденоматозным ростом (с инфарктом или без него), операцией на гипофизе, его облучением тяжелыми час тицами или инфарктом в послеродовом периоде (синдром Шихена). Послеродовой инфаркт гипофиза возникает в связи с тем, что увеличенная во время беременности железа особенно предрасположена к ишемии;

послеродовое кровотечение с системной гинотензией в таких условиях может служить причиной ишемического инфаркта гипофиза. Первым и наибо лее частым клиническим признаком является неспособность к лактации, тогда как другие симптомы гипопитуитаризма могут оставаться скрытыми в течение месяцев и лет. Это со стояние иногда диагностируют спустя годы после инфаркта гипофиза. Хотя клинические Т а б л и ц а 321-6. Причиныпшопитуитаризма Изолированная недостаточность гормонов (врожденная или приобретенная) Опухоли (крупные аденомы гипофиза;

апоплексия гипофиза;

опухоли гипоталамуса, например краниофарингиомы, герминомы, хордомы, менингиомы. глиомы и др.) Воспалительные процессы [гранулемные заболевания, например саркоидоз, туберкулез, сифилис, гранулематозный гипофизит;

гистиоцитоз X;

лимфоцитарный гипофизит (аутоиммунный)] Сосудистые заболевания (послеродовой некроз Шихена;

? околородовой диабетический некроз;

аневризма сонной артерии) Деструктивно-травматические процессы [хирургическая операция;

отрыв ножки гипофиза;

облучение (традиционное — гипоталамус;

тяжелыми частичами — гипофиз)] Пороки развития (аплазия гипофиза;

энцефалоцеле основания мозга) Ннфильтративные процессы (гемохроматоз;

амилоидоз) «Идиопатнческие» случаи (? аутоиммунные процессы) Рис. 321-8. Тест толерантности к инсулину.

После внутривенного введения обычного инсулина (0,1 ЕД/кг массы тела) ожидается падение уровня са хара в крови и повышение концентрации ГР и корти зола в плазме. Этот тест позволяет оценить резервы как ГР, так и АКТГ у больных с заболеваниями гипо физа. (По К. J. Сам. Lancet. 1970, 1:933.) проявления несахарного диабета в таких слу чаях редки, часто наблюдается снижение реак ции АВП на соответствующие стимулы. Боль ные сахарным диабетом также предрасположе ны к развитию гипопитуитаризма на поздних стадиях беременности.

Другой причиной гипопитуитаризма явля ется лимфоцитарный гипофизит — синдром, развивающийся обычно во время беременнос ти или в послеродовом периоде. При этом син дроме КТ-сканирование часто позволяет обна ружить в гипофизе некую массу, которая при биопсии оказывается лимфоидным инфильтра том. Считают, что лимфоцитарный гипофизит представляет собой аутоиммунное разрушение гипофиза, которому часто сопутствуют другие аутоиммунные заболевания, такие как тиреои дитХашимото (аутоиммунный) и атрофия сли зистой оболочки желудка (см. гл. 334). У неко торых из таких больных в крови обнаружива ются антитела к пролактотрофам. Хотя выяв лено всего меньше 20 случаев лимфоцитарного гипофизита, антитела к пролактину присутству 30 90 ют в сыворотке примерно 7% больных с други Минуты ми аутоиммунными заболеваниями. Неясно, как часто аутоиммунный гипофизит служит причиной «идиопатического» гипопитуитаризма у взрослых лиц.

Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза может быть обусловлено многими причинами (см. табл. 321-6). Некоторые процессы в этой области, такие как саркоидоз, метастазы рака, герминомы, гистиоцитоз и краниофарингиомы, обычно вызывают не толь ко гипофункцию передней доли гипофиза, но и несахарный диабет. Недостаточность ги пофиза после обычного облучения мозга или гипофиза относят в основном на счет пов реждения гипоталамуса.

Д и а г н о с т и к а (см. табл. 321-5). При диагностике недостаточности ГР наиболее надежным стимулятором его секреции является инсулиновая гипогликемия, при которой уровень сахара в крови падает ниже 40 мг/дл (400 мг/л) (рис. 321-8). Если после эпизода гипогликемии, введения леводопы или аргинина концентрация ГР превышает 10 нг/мл.

можно исключить наличие дефицита ГР. Определение базальных концентраций ГР или ИФР-1/СМ-С в сыворотке крови менее надежно, поскольку у здорового человека уровень ГР на протяжении большей части суток ниже предела чувствительности метода, а содержа ние ИФР- 1/СМ-С у больных с недостаточностью ГР перекрывается нормальными величи нами.

Недостаточность кортизола потенциально опасна для жизни. Базальный уровень кор тизола может сохраняться, несмотря на выраженную патологию гипофиза;

поэтому необ ходимо оценивать способность гипофиза увеличивать секрецию АКТГ в ответ на стресс.

Для определения адекватности резервов АКТГ можно использовать тест толерантности к инсулину (инсулиновая проба) или метопироновый тест.

В амбулаторных условиях тест толерантности к инсулину без какой-либо опасности можно проводить лицам молодого или среднего возраста, не страдающим заболеваниями сердца и без предрасположенности к судорожным припадкам (см. рис. 321-8 и табл. 321-5).

Определяют реакцию как ГР, так и кортизола. При подозрении на гипопитуитаризм сле дует вводить меньшие дозы обычного инсулина (0,05—0,1 ЕД/кг массы тела). После вос произведения гипогликемии достаточной степени максимум концентрации кортизола в плазме должен превышать 19 мкг/дл (190 мкг/л), хотя предлагаются и другие критерии.

Поскольку у больных с пониженной базальной скоростью секреции кортизола метоииро новый тест может вызвать острую недостаточность надпочечников, его следует проводить в условиях клиники, когда базальная концентрация кортизола в сыворотке в 8 ч утра ниже 9 мкг/дл (90 мкг/л). Кроме того, введению метопирона у большинства больных должен предшествовать быстрый стимуляционный тест с АКТГ, позволяющий удостовериться в способности надпочечников реагировать на АКТГ. У больных с базальным уровнем кор тизола в плазме в 8 ч утра 4—5 мкг/дл (40—50 мкг/л) метапироновый тест проводить нель зя. Нормальная реакция на введение метопирона (см. табл. 321-5) характеризуется возрас танием уровня 11-гндроксикортизола в плазме выше 10 мкг/дл, а содержания 17-гидрок систероидов в моче — не менее чем в 2 раза по отношению к базальному, обычно до вели чин, превышающих 22 мг за сутки. Уровень кортизола в плазме должен одновременно падать ниже 4 мкг/дл (40 мкг/л), чтобы быть уверенным в достаточности стимула для сек реции АКТГ. Хотя реакции АКТГ на инсулиновую гипогликемию и метопирон недоста точно стандартизованы, нормальной считают пиковую концентрацию АКТГ выше пг/мл.

Быстрый стимуляционный тест с АКТГ может быть более безопасным и удобным для проверки сохранности функции гипофизарно-надпочечниковой системы, нежели инсули нотолерантный или метопироновый тесты. Поскольку реакция надпочечников на экзоген ный АКТГ зависит от предшествующего действия эндогенного АКТГ, у больных с резким дефицитом АКТГ в действительности снижается реакция надпочечников и на экзогенный АКТГ. Однако быстрый стимуляционный тест с АКТГ у некоторых больных с нарушен ной инсулиновой пробой может оставаться нормальным и поэтому не выявлять всех тех, кто подвержен риску развития недостаточности надпочечников при стрессе. Таким обра зом, если тесты на секреторные резервы АКТГ выявляют нарушение в гипофнзарно-над нодечниковой системе, то нормальная реакция на быстрый стимуляционный тест с АКТГ [уровень кортизола выше 19 мкг/дл (190 мкг/л)] не всегда позволяв! исключить такое нару шение.

Гонадотропную функцию гипофиза оценить легче. У женщин с регулярными мене гру ациями секреция гонадотропинов заведомо нормальна, и определять эти гормоны излиш не. Точно так же у мужчин с нормальным уровнем тестостерона в сыворотке крови и нор мальным сперматогенезом не требуется определять содержание гонадотропинов. У жен щин в постклимактерическом периоде уровень гонадотропинов повышен (эндогенный сти муляционный тест): «нормальный» их уровень в таких условиях свидетельствует о недо статочности гонадотропинов. Дефицит эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин без повышения содержания гонадотропинов и означает их недостаточность.

Для диагностики центрального гипотиреоза прежде всего следует определить уровень Т4 и свободного Т4 в сыворотке крови (или поглощение Т3 смолой и индекс свободного Т4).

Если эти показатели соответствуют средним нормальным, то и ТТГ-функция нормальна.

Если же содержание Т4 и свободного Т, снижено, а уровень ТТГ в сыворотке не повышен, то имеет место центральный гипотиреоз. Диагноз легкого центрального гипотиреоза уста навливают у лиц с заболеванием гипофиза и уровнями Т 4 и свободного Т 4. находящимися на нижней границе нормы. Прежде чем ставить диагноз изолированной недостаточности ТТГ у больных с биохимическими признаками центрального гипотиреоза в отсутствие симптомов недостаточности других гипофизарных гормонов, необходимо исключить син дром недостаточности тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) (сниженный уровень Т 4.

повышенное поглощение Т3 смолой, низкий или на нижней границе нормы индекс свобод ного Т 4, нормальный уровень ТТГ) и синдром «эутиреоидной патологии» (низкий уровень Т, низкий уровень свободного Т4 или индекс свободного Т 4, нормальное содержание ТТГ) (см. гл. 324).

Некоторые диагностические тесты для оценки гипофизарных резервов проводят с ис пользованием гипоталамических рилизинг-гормонов. Хотя эти тесты не помогают оце нить адекватность функции передней доли гипофиза, в ряде ситуаций они оказываются полезными. При дефиците ГР у детей реакция ГР на ГРГ позволяет выбрать метод лечения конкретного больного — с помощью ГРГ или ГР. Подобно этому, у больных с изолиро ванной недостаточностью гонадотропинов реакция последних на Л ГРГ помогает спрог нозировать результаты лечения аналогами Л ГРГ. Тест с КРГ может быть полезным при дифференциальной диагностике синдрома Кушинга, но не позволяет выяснить, будет ли гипофизарно-надпочечниковая система должным образом реагировать на стресс. Стиму ляционный тест с ТЕ'Г у некоторых больных способствует подтверждению диагноза гипер тиреоза или акромегалии, а также информативен в тех случаях, когда нужно документиро вать недостаточность пролактина, чтобы подтвердить диагноз более генерализованной не достаточности гормонов передней доли гипофиза (например, при легком центральном ги потиреозе). Тест с ТРГ не требуется для диагностики центрального гипотиреоза и недоста точно надежен для разграничения гипофизарного и гипоталамического гипотиреоза.

Л е ч е н и е. Больным с пангипопитуитаризмом можно вводить недостающие гормо ны, но наиболее важна заместительная терапия кортизолом. Исходя из соображений удоб ства и цены, мы предпочитаем преднизон, но многие врачи применяют кортизона ацетат.

Преднизон (5—7,5 мг) или кортизона ацетат (20—37,5 мг) можно назначать одним боль ным в виде одноразовой утренней дозы, тогда как другие требуют дробных доз (две трети в 8 ч утра и одна треть в 3 ч утра). Больные гипопитуитаризмом нуждаются в меньших суточных дозах глюкокортикоидов, чем больные с аддисоновой болезнью, и не требую!

заместительной терапии минералокортикоидами. В стрессовых ситуациях или в периоды подготовки таких больных к хирургическим операциям на гипофизе или других органах дозы глюкокортикоидов нужно увеличивать (например, при крупных операциях вводить гидрокортизона гемисукцинат в дозе 75 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч или мегилпреднизолона натрия сукцинат в дозе 15 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч). У больных с центральным гипотиреозом наиболее эффективен левотироксин (0,1 —0,2 мг в сутки). Поскольку тироксин ускоряет распад кортизола и может вызвать ад реналовый криз у больных с ограниченными резервами гипофиза, при пангипопитуита ризме лечению левотироксином всегда должна предшествовать заместительная терапия глюкркортикоидами. Женщин с гипогонадизмом лечат эстрогенами в сочетании с прогес тагенами, мужчин — инъекциями эфиров тестостерона. Для обеспечения фертилыюсти больным с заболеваниями гипофиза нужно инъецировать гонадотропины, а больным с патологией гипоталамуса могут помочь Л ГРГ и его аналоги. Дефицит ГР у взрослых не поддается коррекции: у детей обычно требуется введение ГР, но в случаях патологии гипо таламуса эффективными могут быть инъекции ГРГ. При несахарном диабете больным вводят десмопрессин через нос (обычно 0,05— 0,1 мл дважды в сутки) (см. гл. 323).

Рентгенологии гипофиза. Контуры турецкого седла видны на обычных рентгенограм мах черепа в задпепередней и боковой проекциях (рис. 321-9). На таких снимках можно выявить увеличение, эрозии и кальцификацпи в области турецкого седла. Чтобы получить более детальное представление о внутригипоф]парных и супраселлярных повреждениях, необходимо использовать КТ-сканирование и магнитную резонансографню (МРГ). В тех случаях, когда в качестве причины увеличения турецкого седла подозревают аневризму или сосудистую аномалию, выполняют ангиографию. Последняя иногда необходима и у больных с крупными опухолями гипофиза или гипоталамуса. Для получения изображе ния супраселлярной области вместо пневмоэнцсфалографии все чаще используют цпстер нографию с метрпзамндом, т. е. КТ-сканированис производят после интратекольной инъ екции водорастворимого красителя метризамида. Томография турецкого седла не реко мендуется, так как она очень часто даст ложноположительные и ложиоотрицательные ре зультаты, кроме того, хрусталики глаз подвергаются чрезмерной лучевой нагрузке. В кон це концов современные методы исследования гипофиза могут быть вытеснены МРГ (рис.


321-10).

У больных с микроаденомами гипофиза объем турецкого седла (233—1092 мм 3, в сред нем 594 мм3) не меняется. При обычной рентгенографии мнкроаденомы можно заподо зрить на основании очаговых эрозии или пузырьков на дне турецкого седла, но иногда подобная картина наблюдается и у здоровых лиц. Более крупные микроаденомы могут обусловливать «наклон» дна турецкого седла, видимый во фронтальной проекции, и «двой ное дно» — в сагиттальной (рис. 321 -11).

Поскольку при большинстве микроаленом объем турецкого седла не изменяется и от сутствуют специфические рентгенологические признаки, выявлять подобные опухоли не обходимо при помощи КТ-сканировання с высоким разрешением (рис. 321-12). При КТ сканированни видно, что нормальный гипофиз имеет высоту 3—7 мм. Его верхний край плоский или вогнутый. Ножка гипофиза располагается по средней линии, и ее диаметр в аксиальной проекции составляет 4 мм. При внутривенном введении контрастного вещест ва нормальный гипофиз у 60% здоровых лип выглядит гомогенным, а у 40% — гетероген ным образованием. Почти у 20% здоровых лиц при КТ-сканировании с контрастным ве ществом в гипофизе видны отдельные участки пониженной плотности. При анализирова нии случайной выборки аутопсийного материала обнаруживают небольшие аномалии гипофиза (например, микроаденомы, кисты, метастазы рака, инфаркты) почти у 24% лиц, Рис. 321 -9. Рентгенограмма турецкого седла (вид сбоку).

Рис. 321-10. Магниторезонансограммы (МРГ) больного с крупной аденомой гипофиза (пока зана стрелкой) в аксиальной (а), сагиттальной (б) и корональной (в) проекциях. (По G. Ge rard etal. Hosp. Pract., 1984, 19:151.) Рис. 321-11. Боковая КТ-сканограмма турецко го седла (в сагиттальной проекции).

Видно «двойное дно» из-за смещения его книзу под действием аденомы гипофиза. Верхней стрелкой по казано нормальное дно;

нижней стрелкой—дно, сме щенное опухолью.

Рис. 321-12. КТ-сканограмма турецкого седла (в сагиттальной проекции) у больного с не большой микропролактиномой (показана стрелкой.) Опухоль обладает пониженной плотностью, видна незначительная эрозия дна турецкого седла. Опу холь показана стрелками.

Рис. 312-13. КТ-сканограмма (в корональной проекции) у женщины в возрасте 30 лет.

Видна макропролактинома диаметром 1,3 см. Можно отметить пониженную плотность опухоли (стрел ка). Ножка гипофиза смещена влево;

дно турецкого седла также наклонено влево.

но неизвестно, проявляются ли такие аномалии очаговыми изменениями при КТ-сканиро вании.

Микроаденомы лучше всего выявляются па прямых поперечных срезах, получаемых через 1 мм после быстрого введения контрастного вещества. Плотность нормального ги пофиза повышена, но все же она меньше, чем плотность кавернозного синуса. Микроаде номы, особенно микропролактиномы, при исследовании этим методом выглядят обычно еще менее плотными (см. рис. 321 -12). Особенно трудно увидеть мелкие кортикотропные аденомы. Более крупные микроаденомы могут обусловливать выпуклость диафрагмы ту рецкого седла вверх и контралатеральное смещение ножки гипофиза (рис. 321-13). Если выявлено выраженное увеличение интраселлярного пространства, то для исключения анев ризмы или трансселярного межкаротидного анастомоза необходимо провести ангиогра фию.

Макроаденомы гипофиза, как правило, вызывают увеличение турецкого седла с эро зией костей или без нее, что видно на обычных рентгенограммах. Однако наличия расши ренного турецкого седла недостаточно для установления диагноза аденомы гипофиза (см.

- ниже). В качестве дополнительных признаков на плоских рентгенограммах черепа у боль ных акромегалией обнаруживают прогнатизм, увеличение параназальных пазух, гиперос тоз наружного затылочного бугра, повышение плотности центральной кости турецкого седла и увеличение его площади с заострением бугорка. ГР-секретирующие аденомы мо гут подвергаться кальцификации и регрессировать, оставляя после себя гигюфизарный камень. Более крупные кортикотропные аденомы приводят к опущению дна турецкого сед ла.

При КТ-сканировании у больных с макроадсномами в турецком седле обнаруживают массу, которая после введения контрастного вещества обычно приобретает большие раз меры (см. рис. 321-5). Почти у 20% больных внутри этой увеличенной массы выявляют область с пониженной плотностью, что указывает на кистозную дегенерацию аденомы.

Еще у 20% больных с макроаденомами турецкое седло частично пустое, причем плотность внутри него соответствует плотности СМЖ (см. ниже). Более крупные инвазивные опухо ли могут распространяться в кавернозный синус, пазуху основной кости или в любую че репную ямку. Гиперплазия гипофиза (например, гиперплазия тиреотрофов при первич ном гипотиреозе) при КТ-сканировании дает картину увеличенного заполненного турец кого седла, размеры которого после введения контрастного вещества не возрастают.

Апоплексию гипофиза вызывает внезапное увеличение размеров макроаденом вслед ствие кровоизлияния или инфаркта. На плоскостных снимках почти всегда видно увеличе ние турецкого седла. В случае кровоизлияния при КТ-сканировании в острой фазе в адено ме обнаруживают область высокой плотности, а после рассасывания гематомы — низкой плотности с краевым увеличением или без него после введения контраста. При инфаркте видны области низкой плотности также с увеличением или без него после введения кон траста.

Выявление на плоскостных рентгенограмм;

) ч черепа на основании узелковой или кри волинейной кальцификации в супраселлярной области позволяет заподозрить краниофа рингиому (рис. 321-14). Подобную кальцификацию обнаруживают у 80—90% больных де тей,.но менее чем у 50% взрослых больных. Хотя турецкое седло может быть увеличено и растянуто, кортикальная кость обычно сохраняется. При внутриселлярных краниофарин гиомах спинка турецкого седла часто смещена назад. При КТ-сканировании почти у всех больных детей и у 80% взрослых больных отчетливо видны кистозные участки с кольцом узелковой кальцификации. Некистозные области после введения контрастного вещества так или иначе увеличиваются;

у детей это особенно заметно.

Большинство менингиом области турецкого седла вызываю г изменения, видимые на обычных рентгенограммах черепа. Это кальцификация опухоли и гиперостоз пластинки Рис. 321-14. Боковая рентге нограмма черепа (в боковой проекции)у больного с кра ниофарингиомой.

Можно видеть плотную кальци фикацию в облнети, расположен ной нал турецким седлом (стрел ки).

основной кости и борозды зрительного перекреста. Менингиомы могут также вызывать увеличение турецкого седла и тем самым имитировать картину аденом гипофиза. На КТ сканограммах менингиомы иногда имеют вид аневризм в силу гомогенного увеличения их плотности после введения контрастного вещества. Для исключения аневризмы и визуа лизации питающих сосудов может потребоваться ангиография.

Аневризмы в области турецкого седла содержат концентрические кальцификаты, ви димые на плоскостных рентгеновских снимках черепа почти у 30% больных. Аневризмы могут вызывать увеличение турецкого седла, обычно с латеральным опущением и эрозией его дна;

поэтому в боковых проекциях видно «двойное дно». На КТ-сканограммах выяв ляют повышенную плотность аневризмы с гомогенным увеличением после введения кон трастного вещества. Большинство больных с очень плотными образованиями, увеличива ющими турецкое седло, требуют обследования с помощью методики количественного вы читания или обычной ангиографии. При тромбировании аневризмы картина на КТ мо жет меняться: размеры новых тромбов не увеличиваются после введения контрастного ве щества, тогда как старые увеличиваются подобно аденомам. Полный тромбоз аневризмы иногда невозможно рентгенологически отличить от аденомы гипофиза.

К видимым при КТ-сканировании увеличивающимся после введения контрастного вещества массам в супраселлярной области относятся глиомы перекреста зрительных не рвов или гипоталамуса, метастазы в гипоталамус или ножку гипофиза, герминомы, сарко идные гранулемы, гистиоцитоз, аневризмы и краниофарингиомы. К массам, не увеличи вающимся после введения контрастного вещества, относятся дермоидные и эпидермоид ные опухоли и кисты арахноидального пространства.

Увеличенное турецкое седло—синдром «пустого» турецкого седла. Увеличение турец кого седла могут вызывать аденомы гипофиза, гиноталамические массы и кисты, аневриз мы, первичные гипотиреоз или гипогонадизм и повышение внутричерепного давления.

Этот феномен встречается также у больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла (рис. 321-15). В последнем случае турецкое седло обычно расширено симметрично без признаков костной эрозии. Супраселлярное субарахноидальное пространство выпя чивается в виде грыжи через отверстия в диафрагме турецкого седла (см. рис. 321 -15) так, что оно заполняется СМЖ, содержащейся в мешке из паутинной оболочки. Считается, что для этого необходимо нарушение целостности диафрагмы турецкогоеедла. Неясно, требу ется ли транзиторное или постоянное повышение давления СМЖ для увеличения турецко го седла у таких больных, но уже при наличии этой патологии давление СМЖ, как прави ло, нормально. Гипофиз уплощен и сдвинут к одной из сторон, но функция его обычно не страдает. Подтвердить заполнение турецкого седла СМЖ можно результатами цистерно графии с метризамидом, КТ-сканирования с высоким разрешением или МРГ.

Первично «пустое» турецкое седло важно отличать от увеличенного частично «пусто Пустое турецкое седло Норма Мягкая мозговая оболочка—J Базилярные Арахноидальное цистерны пространство /СМЖ) Твердая мозговая.

Арахиоидальное^пространство оболочка Передняя доля гипофиза Рис. 321-15. Изменения, видимые у больных с синдромом «пустого» турецкого седла.


Слева показаны нормальные анатомические взаимоотношения. При синдроме «пустого» турецкого седла (справа) его расширение обусловлено выпячиванием арахноидального пространства через де фект диафрагмы седла. (По Jorden et al.) го» седла вследствие дегенерации аденомы гипофиза. В первом случае объем гипофиза обычно в пределах нормы, а в последнем, как правило, увеличен. Подавляющее большин ство больных с синдромом первично «пустого» турецкого седла — это тучные многоро жавшие женщины, страдающие головными болями;

примерно у 30%таких женщин имеет ся гипертензия. Интересно, что частые роды, ожирение и гипсртензия сопровождаются повышением давлениям СМЖ. Среди имеющихся описаний случаев нельзя исключить некоторую направленность отбора, так как рентгенографию черепа производят при го ловных болях, а на этих рентгенограммах видят увеличенное турецкое седло. Симптомы со стороны эндокринной системы наблюдаются редко. Иногда имеет место гиперпролак тинемия, возможно, вследствие пережатия ножки гипофиза или сопутствующих микро пролактином. У таких больных из-за ожирения часто изменен секреторный резерв ГР. При мерно в 10% случаев наблюдалось спонтанное истечение СМЖ через нос и в 10% — псев дотумор головного мозга. Ринорея СМЖ нередко требует хирургической коррекции. Опи саны отдельные случаи дефектов полей зрения;

считают, что это связано с выпадением пе рекреста зрительных нервов в турецкое седло. Если диагноз синдрома «пустого» турецко го седла установлен с помощью КТ-сканирования, цистернографии с метризамидом или МРГ, то дальнейшие диагностические исследования излишни, и единственно, что требует ся, — это успокоить больного.

Список литературы Общие вопросы Besser G. M. The hypothalamus and pituitary. — Clin. Endocrinol. Metab., 1977,6:1.

Black P. M. cL. et al. Secretary Tumors of the Pituitary Gland. New York, Raven Press, 1984.

Burrow G. N. et al. Microadenomas of the pituitary and abnormal sellar tomograms in an unselected autopsy series. — N. Engl. J. Med., 1981, 304:156.

Daniel P. A/., Prichard M. M. L. The human hypothalamus and pituitary stalk after hypophysectomy or pituitary stalk section. — Brain, 1972, 59:813.

Imura H. (ed.) The Pituitary Gland. New York, Raven Press, 1985.

Krieger D. Т., Martin J. B. Brain peptides. — N. Engl. J. Med., 1981, 304:876.

Martin J. В., Rcichlin S. Clinical Neuroendocrinology, 2ded. Philadelphia, F. A. Davis, 1987.

Post K. D. ct al. (eds.) The Pituitary Adenoma. New York, Plenum Medical Book Company, 1980.

Scanlon M. E. Neuroendocrinology. — Clin. Endocrinol. Metab., 1983, 12:467.

Vance M. L. et al. Bromocriptime. — Ann. Intern. Med., 1984, 100:78.

Про л актин Carter J. N. et al. Prolactin screting tumors and hypogonadism in 22 men. — N. Engl. J. Med., 1978,299:847.

Ferrari С et al. Functional characterization of hypothalamic hyperprolactinemia. — J. Clin.

Endocrinol. Metab., 1982, 55:897.

Grossman A. et al. Treatment of prolactinomas with megalovoltage radiotherapy. — Br. Med. J., 1984,288:1105.

Kleinberg D. S. et al. Galactorrhea: 235 cases including 48 with pituitary tumor. — N. Engl. J.

Med., 1977, 296:589.

Kleinberg D. L. et al. Pergolide for the treatment of pituitary tumors screting prolactin or growth hormone. — N. Engl. J. Med., 1983., 309:704.

Klibanski A. et al. Decreased bone density in hyperprolactinemic women. — N. Engl. J. Med., 1980,303:1511.

Molitch M. E. Hyperprolactinemia. — Med. Grand. Rounds, 1982, 1:307.

Molitch M. E. Pregnancy and the hyperprolactinemic woman. — N. Engl. J. Med., 1985,321:1364.

Molitch M. E. et al. Bromocriptine as primary therapy for prolactine secreting macroadenomas:

Results of a prospective multicenter study. —J.Clin. Endocrinol. Metab., 1985, 60:698.

Moriondo P. ct al. Bromocriptine treatment of microprolactinomas: Evidence of stable prolactin decrease after drug withdrawal. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1985,60:764.

Schlecte J. et al. Prolactin-sccreting pituitary tumors in ammenon-heic women: A comprehensive study.— Endocr. Rev., 1980, 1:294.

Гормон роста Asa S. L. et al. A case for hypothalamic acroinegaly: A clinicopathological study of six patients with hypothalamic gangliocytomas producing growth hormone-releasing factor. — J. Clin.

Endocrinol. Metab., 1984, 58:796.

Clemmuns D. R. et al. Evaluation of acromegaly by radioimmunoassay of somatomedin-C. — N. Engl. J. Med., 1979,301:1138.

Eastman R. С et al. Conventional supervoltage irradiation is an effective treatment for acromegaly. — J.Cllin. Endocrinol. Metab., 1979, 48:931.

Eddy R. L etal. Human growth hormone release: Comparison of provocative test procedures. — Am. J. Med., 1974,56:179.

Celato M. С et al. Effects of a growth hormone releasing factor in man. — J. Clin. Endocrinol.

Metab., 1983, 57:674.

Celato M. С et al. Effects of growth hormone-releasing factor on growth hormone secretion in acromegaly. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1985, 60:251.

Grossman A. et al. Growth hormone releasing factor: Comparison of two analogues and demonstration of hypothalamic defect in growth hormone release after radiotherapy. — Br.

Med.J., 1984,288:1785.

Jadresic A. Recent developments in acromegaly. A review. — J. R. Soc. Med., 1983,76:947.

Lawrence J. II. et al. Successful treatment of acromegaly. Metabolic and clinical studies in patients. —J.Clin. Endocrinol. Metab., 1970,31:180.

Martin J. B. Neural regulation of growth hormone secretion. — N. Engl. J. Med., 1973, 288:1384.

Melmed S. etal. Pathophysiology of acromegaly.— Endocr. Rev., 1983,4:271.

Maimed S. et al. Acromegaly due to secretion of growth hormone by an ectopic pancreatic islet cell tumor. — N. Engl. J. Med., 1985, 312:9.

Moses A. С et al. Bromocriptine therapy in acromegaly. Use in patients resistant to conventional therapy and effect on scrum levels of somatomedin C. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1981, 53:752.

Phillips L. S., Vasibpoubu-Sellin R. Somatomedins. — N. Engl. J. Med., 1980,302:371.

Rekhlin S. Acromegaly. — Med. Grand Rounds, 1982, 1:9.

Reichlin S. Somatostatin. — N. Engl. J. Med., 1983, 309:1495.

Rudnuin D. et al. Children with normal-variant-short stature: Treatment with human growth hormone for six months. - N. Engl. J. Med., 1981, 305:123.

Thorner M. O. et al. Somatotroph hyperplasia: Successful treatment of acromegaly by removal of a pancreatic islet tumour secreting a growth hormone releasing factor. — J. Clin. Invest., 1982, 70:965.

Thorner M. O. et al. Extrahypothalamic growth-hormone releasing factor (GRF) secretion is a rare cause of acromegaly. Plasma C R F levels in 177 acromegalic patients. •— J. Clin.

• Endocrinol. Metab., 1984, 59:846.

Wright A. D. ct al. Mortality in acromegaly. — Q. J. Med., 1970, 39:1.

TSH Beck-Peccoz P. et al. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidisin. Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. — N. Engl. J. Med., 1985,312:1085.

Bigos S. T. et al. Spectrum of pituitary alterations with mild and severe thyroid impairment. • - J.

• Clin. Endocrinol. Metab., 1978,46:317.

Гонадотропины Cutler G. В., Jr. Therapeutic applications of luteinizing-honnone-releasing hormone and its analogs. — A n n. Intern. Med., 1985, 102:643.

Snyder P J. et al. Secretion of uncombined subunits of luteinizing hormone by gonadotroph cell adenomas. — J. Clin. Endocrinol. Metab., 1984,59:1169.

ЛКТГ Borst G. С et al. Discordant cortisol response to exogenous ACTH ahd insulin-induced hypoglycemia in patients with pituitary disease. — N. Engl. J. Med., 1982,306:1462.

Chrousos G. P. et al. The corticotropin-releasing factor stimulation test. An aid in the evaluation of patients with Cushing"s syndrome. — N. Engl. J. Med., 1984. 310:622.

Streeten D, II. P. et al. Normal and abnormal function of the hypothalamic-pituitary-adrenal system in man. — Endocr. Rev., 1984, 5:371.

Эилорфины Morley J. E. The endocrinology of the opiates and opioid peptides. — Metabolism, 1981, 30:195.

а-Субъедшшцы Klibanski A. et al. Pure alpha subunit-secretingpituitary tumors. — J. Neurosurg., 1983,59:385.

Гипоталамус Bray G. A., Gallagher T. F. J. Manifestations of hypothalamic obesity in man: A comprehensive investigation of eight patients and a review of the literature. — Medicine, 1974, 54:301.

Dinarello С A. Interleukin-1 and the pathogenesis of the acute phase response. — N. Engl. J.

Med., 1984, 54:301.

Dinarello С A., WolffS. M. Molecular basis of fever in humans. — Am. J. Med., 1982,72, 799.

Plum F., Van Uiterl R. Nonendocrine diseases and disorders of the hypothalamus. — In: The Hypothalamus/Eds. S. Reichlin et al. New York, Raven Press, 1978, pp. 415—473.

Краниофарингиомы Banna M. Craniopharyngiomas in adults.—Surg. Neurol., 1973, 1:202.

Banna M. Craniopharyngioma: Based on 160 cases. — Br. J. Radiol., 1976,49:206.

Гипопитуитаризм Asa S. L. et al. Lymphosytic hypophysitis of pregnancy resulting in hypopituitarism: A distinct clinicopathologic entity. — Ann. Intern. Med., 1981,95:166.

Bottiazzo G. F. et al. Autoantibodics to prolactin secreting cells of human pituitary. — Lancet, 1975,2:97.

VeldhuisJ. D., Hammond J. M. Endocrine function after spontaneous infarction of the human pituitary: Report, review, and reappraisal. — Endocr. Rev., 1980,1:100.

Радиология Bruneton J. N. et al. Normal variants of the sella turcica. — Radiology, 1979, 131:99.

Heminghy S. et al. Computted tomographic study of hormone-secreting microadenomas. — Radiology, 1983,146:65.

Jordan R. M. et al. The primary empty sella syndrome. Analysis of the clinical characteristics, radiographic features, pituitary function, and cerebrospinal fluid adenohypophysial hormone concentrations. — Am. J. Med., 1977,62:569.

Kendall B. Current approaches to hypothalamic-pituitary radiology. — Clin. Endocrinol. Metab., 1983, 12:535.

Wolpert S. M. The radiology of pituitary adenomas. — Semin. Roentgenol., 1984, 19:53.

3-.340 ГЛАВА НАРУШЕНИЯ РОСТА Раймонд Л. Хинтц (Raymond L. Hintz) Нормальный рост. У детей рост быстро меняется в относительно короткий срок, и врач должен знать нормальные стандарты роста и развития ребенка в зависимости от его воз раста. Характер этих динамических изменении может служить объективным показателем общего состояния здоровья: небольшие изменения в этом состоянии могут проявляться прежде всего отклонением от нормальной скорости роста;

и наоборот, быстро растущий ребенок редко страдает каким-либо серьезным системным заболеванием. Таким образом, рост и его скорость несут важную информацию.

Многочисленные исследования свидетельствуют о существовании различий в росте между разными этническими группами. Однако здоровые, хорошо питающиеся дети рас тут в общем одинаково. Одна из интересных закономерностей заключается в том, что ре бенок, родившийся с ростом около 50 см, за первый год жизни вырастает примерно на см, за второй год—на 12,5 см, а затем до пубертатного периода его рост увеличивается на 6,2 см в год. Этой формулой можно пользоваться для вычисления среднего нормального роста примерно до 10-летнего возраста. Более точное представление о среднем росте и нор мальных границах его отклонений от средней величины дают различные номограммы (рис.

322-1 и 322-2).

Регуляция роста. Рост предполагает увеличение как общего числа клеток в организме, так и синтеза макромолекул отдельными клетками. Относительная значимость этих про цессов различна для разных органов и зависит от возраста. Регуляция и интеграция про цессов роста в разных тканях также неодинаковы и зависят от стадии развития. Знание механизмов регуляции роста важно для понимания причин изменения его характера, а также старения и онкогенеза.

П р е н а т а л ь н ы й рост. Развитие в пренатальном периоде иллюстрирует крайнюю сложность процессов интеграции и регуляции роста. За это время одна клетка превращает ся в сложный организм из миллиардов клеток, функционирующих как слаженный оркестр.

Поразительна скорость роста в этот период;

наиболее быстрый рост происходит во 11 три местре беременности. Механизмы регуляции пренатального роста могут отличаться от та ковых в постнатальыый период. В пренатальном периоде гормон роста и тиреоидные гор моны оказывают на рост незначительное влияние. Скорость пренатального роста зависит от кровотока в матке и других материнских факторов и не зависит от факторов, определя ющих окончательный рост человека. Корреляция между ростом при рождении и оконча тельным ростом слаба (г=0,3);

корреляция между ростом 2-летнего ребенка и окончатель ным ростом гораздо выше (г=0,7). Это свидетельствует о том, что факторы, определяющие рост взрослого человека, начинают действовать на ранних этапах постнатальной жизни.

Г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы. Рост — это полигенный признак (см. гл. 57). Поэто му не существует простых методов предсказания окончательного роста у каждого конкрет ного ребенка на основании учета генетических факторов. В среднем, однако, между ро стом родителей и будущим ростом их детей имеется корреляция.

П и т а н и е. Следующий важный фактор, влияющий на окончательный рост, — пита ние. Тяжелое недоедание, например, у детей с маразмом или квашиоркором (см. гл. 72) сильно сказывается на росте. Недостаточность отдельных витаминов и минеральных ве ществ (например, витамина D) также может быть причиной резких нарушений роста. В некоторых случаях даже субклиническая недостаточность определенных пищевых веществ может вызывать задержку роста. Тенденция к увеличению окончательного роста в ряде стран, проявившаяся в последнее столетие, может быть связана с улучшением питания, осо бенно с увеличением потребления белка в период роста.

Г о р м о н ы. Г о р м о н р о с т а. Гормон роста (ГР, или соматотропин) играет цен тральную роль в модуляции роста детей от рождения до завершения половой зрелости.

При полном отсутствии ГР скорость роста вдвое или даже втрое ниже нормальной. ГР играет также важную роль в регуляции анаболических процессов в организме на протяже нии всей жизни.

ГР принадлежит к семейству гормонов, куда входят также гипофизарный пролактин и плацентарный лактоген человека (ПЛ Ч) (см. гл. 321). Наиболее частой формой ГР в гипо физе и крови является гормон с мол. массой 22 000 («22 К»), состоящий из 191 аминокисло Рост Возраст Стандартное отклонен т роста 200 См Cf взрослые^ Дюймы ~ Г 75- г 190 нво - ~( ^^взрослыв 9 70 j- 13А. г"13 65 И60 - 60- ^ \ 1i\ 55- Ё-140 - \ ИЗО 9-4 50 -- 8Д [И 7-\ 45 И10 в-Д иоо 40 - \ 35- - \ \ - 1- 2А 30 Рис. 322-1. Номограмма роста мальчиков и девочек.

Скорость роста Стандартное отклонение скорости роста Дюймы/год См/год 5 1- - 4- Возраст - - — - L - Рис. 322-2. Номограмма скорости роста мальчиков и девочек.

3* Сомпоствтии Рис. 322-3. Регуляция секреции гормона роста механизмами обратной связи.

О б о з н а ч е н и я : ГР—гормон роста. ГРГ—рили зинг-гормон гормона роста, СМ — соматомедин.

ты;

выделен из гипофиза в очищенном виде. На втором месте стоит форма с мол. массой 20 000 («20 К»). Этот вариант молекулы кодируется той же последовательностью генома, что и гормон роста 22 К., но сегмент экзона (экспрессируемая часть гена) в гене гормона роста не транскрибируется, что приводит к синтезу более короткого ГР. Выполняет ли гор мон этого типа какие-либо важные метаболические функции, пока неясно. По-видимому, форма 20 К обладает такой же стимулирующей рост активностью, что и форма 22 К, но в меньшей степени влияет на углеводный обмен.

Секреция ГР находится под двойным гипоталамическим контролем — положитель ным и отрицательным (см. гл. 321). Соматотропин-рилизингингибирующий фактор (со матостатин, СРИФ) — пептид, состоящий из 14 аминокислот, — широко распространен и вне гипоталамуса;

он является мощным ингибитором секреции илругих гормонов, в том числе инсулина, глюкагона и гастрина.

Биологическая активность ГР-рилизинг-гормона (ГРГ, соматокринин) сосредоточена в первых 29 из 44 аминокислотных остатках пептида, причем N-концевой аминокислоте принадлежит в этом отношении важнейшая роль. У больных с идиопатической недоста точностью ГР может иметь место дефицит ГР, а не нарушение способности гипофиза выра батывать ГР. Действительно, более 50% больных с недостаточностью ГР реагируют на длительное импульсное введение ГРГ увеличением уровня ГР в плазме крови и ускорени ем роста.

На секрецию соматостатина и ГРГ и, следовательно, на секрецию ГР, влияет множест во факторов (рис. 322-3). Высшие центры центральной нервной системы обладают синап тической связью с клетками гипоталамуса, секретирующими соматостатин и ГРГ, и ока зывают на эти клетки как положительное, так и отрицательное влияние. Кроме того, на секрецию или эффект ГРГ и соматостатина влияет сам ГР и находящиеся под его контро лем соматомединовые пептиды. ГР секретируется эпизодически и имеет относительно ко роткий (10— 15 мин) период полужизни в плазме. В период бодрствования секретируются лишь'небольшие количества ГР;

секреция основного количества гормона приходится на период сна, особенно на его III—IV стадию.

С о м а т о м е д и н ы. Хотя ГР может оказывать и непосредственное влияние на рост, большинство его стимулирующих эффектов опосредовано другими пептидами — сомато мединами (СМ) или инсулиноподобными факторами роста (ИФР). Два ИФР, присутству ющие в плазме крови человека, — ИФР-I и ИФР-Н, обнаруживают почти 50% гомологию со структурой инсулина человека и 70% гомологию друг с другом. Соматомедин С (СМ-С) и ИФР-I структурно и функционально неразличимы. Пептиды группы ИФР/СМ прочно связаны со специфическими белками плазмы, и период их полужизни измеряется не в ми нутах, а в часах. Уровень ИФР-1/СМ-С зависит от секреции ГР и, следовательно, повышен при акромегалии и снижен при гипопитуитаризме. Кроме того, его уровень в норме зави сит и от возраста;

достаточно низкий в раннем детстве, он достигает максимума в отро честве и снижается после 50 лет. Содержание ИФР-П в плазме также зависит от присутст вия минимальных количеств ГР, но возрастание последнего до патологического уровня не сопровождается дальнейшим повышением содержания ИФР-П. Таким образом, уровни ИФР-П низки при гипопитуитаризме, но не превышают нормы при акромегалии. Начи ная с годовалого и до 8-летнего возраста содержание ИФР-Н в плазме остается постоян ным.

Т и р е о и д н ы е г о р м о н ы. В отличие от изменений роста, наблюдаемых при не достаточности ГР, полное отсутствие тиреоидных гормонов сопровождается практичес кой остановкой линейного роста. Таким образом, адекватное количество тиреоидных гор монов, по-видимому, абсолютно необходимо для нормального роста. Существует несколько возможных объяснений этого феномена. Тиреоидные гормоны непосредственно влияют на метаболизм клеток;

кроме того, недостаточность тиреоидных гормонов снижает секре торную реакцию ГР на стимуляцию. Наконец, от тиреоидных гормонов может зависеть и действие ИФР-1/СМ-С на хрящевые клетки.

П о л о в ы е с т е р о и д ы. Основное стимулирующее влияние андрогенов и эстроге нов проявляется в период полового созревания. Бурный рост в пубертатном периоде обус ловлен в основном именно этими гормонами. Андрогены обладают непосредственным стимулирующим действием на рост и созревание кости, хряща и мышечной ткани. Эстро гены же оказывают, по-видимому, двоякий эффект: в низких концентрациях они стимули руют рост, а в высоких — тормозят его.



Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.