авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 4 ] --

И н с у л и н. Инсулин оказывает мощное анаболическое возденем вне независимо от своего влияния на углеводный обмен. Прежде всего это стимуляция синтеза белка и кле точного деления. Значительная длинатела некоторых младенцев, родившихся от больных диабетом матерей, может быть следствием высокого уровня инсулина в плазме крови пло да. Близкое структурное сходство между инсулином и факторами роста группы ИФР/СМ, а также способность инсулина взаимодействовать с рецепторами ИФР-1/СМ-С объясняет некоторые из таких эффектов высоких концентраций инсулина. Однако инсулин в низких концентрациях может обладать и собственным стимулирующим рост влиянием на клетки некоторых типов. Роль инсулина в регуляции нормального роста остается неясной.

П р о ч и е ф а к т о р ы. Фактор роста нервов, структурно близкий семейству пепти дов инсулин-ИФР-1/СМ-С, принимает участие в развитии симпатических нейронов, атак же, возможно, в поддержании и восстановлении целостности других нейронов. Эпидер мальный фактор роста обладает мощным влиянием на созревание эпидермальных тканей, но воздействует п на клетки других типов. Тромбоцитарный фактор роста выделяется из тромбоцитов при образовании тромба, а также оказывает мощное митогенное действие на многие растущие в культуре клетки. Содержание ростовых факторов в плазме, механиз мы их регуляции, взаимодействие с другими стимулирующими рост гормонами них физи ологическая роль — все это еще требует выяснения.

Диагностика нарушений роста. Большинство низкорослых людей не являются боль ными в обычном смысле этого слова;

у них имеются лишь какие-либо отклонения от нор мального роста (табл. 322-1). Таким образом, первый этап при рассмотрении нарушений роста заключается в идентификации тех лиц, рост которых не выходит за границы нор мальных колебаний и которые не нуждаются в лечении.

Р о с т и е г о с к о р о с т ь. Одним из важнейших подходов к диффференциальной диагностике низкорослостн является определение перцеитиля роста данного человека при сопоставлении с другими людьми соответствующего возраста (см. рис. 322-1). Через точки Т а б л и ц а 322-1. Причины низкорослости Данные обшей Данные референтного Диагноз практики, % центра, % Конституциональная задержка роста 11едостаточность ГР 0, Гипотиреоз 0, Системные заболевания 0, Хромосомные нарушения 0, Костно-хрящевая дисплазия 0, Психосоциальная патология Из Homer et al., 1978, с модификациями.

возраста человека и его фактического роста проводят прямую линию. Ее пересечение с правой шкалой представляет величину стандартного отклонения (SD) от среднего роста для данного возраста. В целом, чем дальше рост человека отстоит от средней величины для данного возраста, тем более вероятно наличие болезни. Рост, отклоняющийся от среднего менее чем на 2SD, свидетельствует о том, что человек, по всей вероятности, здоров. Следу ет определить и скорость роста либо по номограмме, либо на основе прямых наблюдений (см. рис. 322-2).

Из-за большого числа низкорослых детей основную роль в подходе к данной пробле ме играет клиническое мышление. Лиц с выраженной низкорослостью (более —3SD для данного возраста) необходимо сразу же обследовать, тогда как при меньшей ее выражен ности можно продолжать наблюдение с тем, чтобы оценить скорость роста. При соответ ственном замедлении ее необходимы дальнейшие исследования. Диагноз конституциональ ной задержки роста ставят методом исключения. В целом, если врач исключает гипотире оз, недостаточность ГР и распространенные системные заболевания, целесообразно лро цолжкть наблюдение за пациентом. Однако границы между «нормой» и «болезнью» мо гут быть нечеткими, а показания к терапии — измениться. Кроме того, длительное замед ление скорости роста служит показанием для повторного обследования.

А н а м н е з. К важным анамнестическим данным относятся масса тела и возраст пло да при рождении, рост и развитие в раннем детстве и наличие системных заболеваний.

Чрезвычайно важно также выяснить ростродителей и родственников первой и второй сте пени родства и получить представление о характере роста и полового созревания родите лей, сиблингов и других родственников. Диагностическое значение может иметь и семей ный анамнез развития в позднем пубертатном периоде.

Ф и з н к я л ь и о е о б с л е д о в а н и е. Прежде всего необходимо оценить пропорци ональность телосложения. Относительно короткие конечности по сравнению с длиной ту ловища указывают либо на застарелый гипотиреоз, либо на одну из форм хондродистро фии. Наиболее наглядным примером такой а п у а ц и и является ахондропластическая кар ликовость, но менее ярких форм хондроднетрофни при однократном обследовании можно и не заметить. Важно определить также отношение роста к массе тела. Возможно, что ни зкорослые дети с дефицитом массы по отношению к росту не получают достаточно полно ценного питания или страдают системными заболеваниями. С другой стороны, у низко рослого ребенка с избыточной массой тела велика вероятность эндокринного заболева ния. У больных с синдромом Кушинга, недостаточностью ГР или гипотиреозом масса тела зачастую превышает нормальную для данного роста. Отдельные данные обследования могут заставить заподозрить гипотиреоз, недостаточность ГР или другие специфические синдромы (табл. 322-2).

Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я. Лабораторные исследования могут либо Т а б л и ц а 322-2. Внешние признаки синдромов, сопровождающихся низкорослостью Синдром Специфические внешние признаки Выпуклый лоб, центральное ожирение, высокий Недостаточность ГР голос Сухая кожа, грубые волосы, детское лицо Гипотиреоз Синдром Кушинга Центральное ожирение, стрии, гипертензия Морщинистая шея, множественные пигментиро Дисгенезия гонад ванные родимые пятна, деформация грудной клетки, задержка полового развития Псевдогипопаратиреоз Лунообразное лицо и ожирение, короткопалость, отставание психического развития Нарушенные пропорции тела, макроцефалия Костно-хрящевая дисплазия Малые длина и масса тела при рождении, заострен Карликовость ные черты лица, асимметрия тела Рассела—Снльвера Таблица 322-3. Лабораторные скрининг-исследования при низкорослости Исследование Патология Уровень тироксина в сыворотке крови Гипотиреоз Уровень НФР-1/СМ-С в сыворотке крови Недостаточность ГР Конституциональная низкорослость, ги Костный возраст потиреоз, недостаточность ГР Краниофарингиома или другие пораже Боковая рентгенография черепа ния центральной нервной системы Псевдогипопаратиреоз Уровень Са в сыворотке крови Уровень фосфата в сыворотке крови Рахит, резистентный к витамину D Уровень бикарбоната в сыворотке крови Почечный канальцевый ацидоз Почечная недостаточность Уровень азота мочевины в крови Анемия, нарушения питания Полная формула крови Воспалительные заболевания кишечника Скорость оседания эритроцитов Дисгенезия гонад или другие нарушения Хромосомный карпотип подтвердить клиническое впечатление, либо выявить скрытую патологию. Указанием на возможное заболевание и на величину окончательного роста может служить костный воз раст. Поскольку проявления гипотиреоза могут быть минимальными, всегда следует опре делять содержание тироксина в сыворотке крови. Целесообразно также определить уро вень ИФР-1/СМ-С в сыворотке, так как у большинства больных с недостаточностью ГР он снижен. Существуют и синдромы, обусловленные резистентностью к ГР, такие как карли ковость Ларона. Они характеризуются снижением уровня ИФР-1/СМ-С, но повышенным содержанием ГР. На другие патологические состояния указывают изменения уровня спе цифических химических ингредиентов. У любой девочки с необъяснимой низкорослостью нужно проверить хромосомный кариотип. Лабораторные исследования, которые целесо образно проводить при низкорослости, перечислены в табл. 322-3. Отклонения результа тов таких исследований от нормы служат основанием для проведения более специфичес ких анализов.

Т е с т и р о в а н и е с е к р е ц и и ГР. Так как секреция ГР осуществляется эпизоди чески и поэтому варьирует, случайные разовые определения его уровня в плазме крови не являются адекватным тестом на недостаточность ГР. В табл. 322-4 (см. также гл. 321) сум мированы некоторые стимуляциониые тесты, применяемые при скрининге недостаточнос ти ГР в амбулаторных условиях. Поскольку период полужизни ИФР-1/СМ-С достаточно велик, разовые определения этого соединения в течение суток адекватно отражают его сред нюю концентрацию в плазме. При тщательном учете возрастных стандартов результаты определения ИФР-1/СМ-С служат надежным указанием на наличие или отсутствие недо статочности ГР. В случае обнаружения низких уровней ИФР-1/СМ-С необходимы более широкие исследования. Другие тесты основаны на косвенных и в основном нефизиояоги ческих путях провокации секреции ГР. В нашей клинике уровень ГР, равный 7 нг/мл после физической нагрузки или введения клонидина, считается отражением нормальной реак ции. Если его уровень не достигает этой величины, следует проводить более специфичес кие исследования, как описано в гл. 321.

Применение ГР с лечебной целью. Н е д о с т а т о ч н о с т ь ГР. Единственное состоя ние, при котором целесообразно применять ГР человека с лечебной целью, — недостаточ ность ГР у детей. Это заболевание встречается с частотой 1:4000 — 1:20 000. Примерно в половине случаев речь идет об идиопатической недостаточности ГР, а в остальных она связана с опухолью н/нлк лучевой терапией. В последнем случае у 30% больных возникает изолированная недостаточность ГР. Если низкорослость обусловлена системным заболе ванием, таким как почечная недостаточность, лечение должно быть направлено на основ Т а б л и ц а 322-4. Скрининг-тесты для оценки секреции ГР 1. Радиоиммунологпческое определение ИФР-1/СМ-С Возрастные нормы (могут меняться в зависимости от метода определения) Возраст, годы Колебания (ед/мл) меньше 1 0,17—0, 1—5 0,14-1, 6 — 11 0,5—2, 12—17 0,78—3, 18—25 0,92—2, 26—40 0,7—2, 2. Тест с физической нагрузкой:

Тяжелая нагрузка (бег или подъем по лестнице) 20 мин;

20 мин покоя Отбор проб крови для раднонммунологпческого определения ГР на 0-й, 20-й и 40-й минуте от начала нагрузки Нормальная реакция: уровень ГР в любой пробе 7 иг/мл или выше 3. Тест с клонидином:

Голодание после полуночи Пероральный прием клонидипа Масса тела, кг Доза, мг 5—15 0, 15—25 0, 25—35 0, 35—50 0, больше 50 0, Отбор проб крови для радиоиммунологического определения ГР на 0-й, 60-й и 90-й минуте Побочные эффекты: постуральная гнпотензия и сонливость Вольной должен лежать на спине, пока не исчезнет" опасность постуральной гипотен зии Нормальная реакция: уровень ГР и любой пробе 7 нг/мл или выше ное заболевание. Точно так же низкорослость, обусловленную гипотиреозом или избыт ком кортшола, лечат путем воздействия на основной патологический процесс. В целом, чем раньше диагностировать болезнь и начать лечить пациента, тем большего успеха мож но ожидать в отношении его роста;

если лечение по поводу основного заболевания начи нают после пубертатного периода, надежды на нормализацию роста практически не оста ется.

В отличие от пептидных i ормонов (инсулин), не обладающих счрогой видовой специ фичностью, ГР проявляет узкую видовую специфичность. У детей с недостаточностью ГР линейный рост стимулируется только человеческим, но не бычьим ГР. Потребность в чело веческом ГР обусловила создание Национального Гипофизарного агентства, способству ющего сбору трупных гипофизов и получению из них ГР и других гипофизарных гормо нов человека. Эта усилия не привели к получению достаточного количества гормона для лечения всех детей с недостаточностью ГР или изучения терапевтическою эффекта ГР при других состояниях. Кроме того, в 19841. в США и некоторых других странах распределе ние гипофизов человека было прекращено из-за возникновения у четырех человек, полу чавших с лечебной целью человеческий ГР, болезни Крейтцфельдта—Якоба. Поскольку в этой возрастной группе данная болезнь, сопровождающаяся дегенеративными изменени ями в центральной нервной системе, встречается редко, возникло подозрение на то, что методы экстракции ГР не исключают загрязнения получаемых препаратов возбудителем этой болезни. С 1985 г. появился синтетический ГР, получаемый методом рекомбннантной ДНК из бактерий, и это облегчило проблему получения достаточного количества матери ала. Теперь гормон вновь доступен для больных с недостаточностью ГР, причем сравни тельная неограниченность его источников должна дать возможность проверки его эффек тивности и при других состояниях.

Несмотря на трудности, связанные с нехваткой препарата, накоплен большой опыт применения гипофизарного ГР для коррекции его недостаточности. У большинства детей с недостаточностью ГР после такого лечения скорость роста увеличивается до нормы или даже превышает ее. Как и в отношении других пептидных гормонов, существует кривая зависимости между дозой ГР и реакцией на него. Использовали дозы 0,02—0,2 ЕД (0,01 — 0,1 MI) на килограмм массы тела. Препарат вводили внутримышечно 3 раза в неделю. Ре акции широко варьировали, но большие дозы приводили, как правило, к большему повы шению средней скорости роста. Не исключено, что в специальных клинических условиях можно вводить дозы ГР, превышающие обычно рекомендуемые. При доступности синте тического ГР лечение следует начинать с 0,1 ЕД/кг массы тела, так как большинство боль ных с недостаточностью ГР хорошо реагируют на эту дозу гормона. При неэффективности данной дозы ее можно повышать до тех пор, пока скорость роста не увеличится в доста ючной степени или пока не будет достигнут верхний предел доз: 0,25 ЕД/кг массы тела раза в неделю. Превышение этого предела сопряжено с увеличением риска нарушения то лерантности к глюкозе, особенно у детей с предиабетом. Неясно, обусловливает ли ежед невное введение ГР больший эффект, чем введение его 3 раза в неделю. Предварительные данные указывают на возможность лучшей ростовой реакции при ежедневном подкож ном введении ГР. Кроме того, подкожные инъекции ГР по эффективности и безопасности пе^ступаю г внутримышечным.

Альтернативный метод лечения больных с недостаточностью ГР, изучаемый в настоя щее время, заключается в длительной подкожной инфузии рилизинг-гормона ГР (ГРГ) Поскольку способность секретировать ГР в ответ на ГРГ сохраняется не менее чем у по ловины детей с недостаточностью ГР, такой подход в данных случаях может оказаться весьма эффективным.

Н и з к о р о с.1 о с г I,, о б у с л о в л с и п а я д р у г и ми п р и ч и н а м и. И д и о м а т и ч е с к а я в ы р а ж е н н а я н и з к о р о с л о с т ь. Г Р применялся для лечения паци ентов, низкорослость у которых не была связана с недостаточностью этого гормона. Мно гие дети с выраженной низкорослостыо (более чем на 2,5 SD ниже среднего роста для дан ного возраста) не страдают недостаточностью ГР. Некоторые авторы предполагают, что подгруппа детей без недостаточности ГР, но с низким уровнем ИФР-1/СМ-С будет реаги ровать на лечение ГР. Считается, что у таких больных вырабатывается относительно неак тивный ГР или частично нарушена регуляция секреции этого гормона. Хотя подобные больные и не подпадают под обычные критерии недостаточности ГР, у них могут отсут ствовать нормальные «всплески» его секреции при определенных физиологических состо яниях, например во сне. Какова бы ни была причина низкорослое™ таких детей, некото рые из них реагируют на лечение ГР кратковременным увеличением скорости роста. Одна ко неясно, будет ли окончательный рост этих детей после лечения выше прогнозируемого.

Кроме того, не исключена возможное гь серьезных побочных эффектов, связанных с увели чением содержания ГР выше физиологических пределов. В настоящее время такая терапия должна проводиться лишь с исследовательской целью.

Д и с г е н е з и я г о н а д. ГР может оказаться эффективным и при лечении по поводу дисгенезии гонад (см. гл. 60). Средний рост большинства взрослых женщин с дисгенезией гонад колеблется в пределах 135—142 см. Андрогены могут кратковременно ускорять рост у девочек с этим нарушением, но не приводят к увеличению окончательного роста. Приме нение умеренных доз ГР также сопровождается небольшим увеличением скорости роста.

Предварительные итоги исследования с применением более высоких доз синтетического ГР свидетельствуют о еще более интенсивной начальной ростовой реакции. Однако неиз вестно, приведет ли терапия ГР к увеличению роста в зрелом возрасте.

П а т о л о г и я с к е л е т а. ГР применялся также для лечения небольшого числа боль ных с другими нарушениями роста, включая костно-хрящевую дисплазию и прочие гене тические синдромы, сопровождающиеся низкорослостыо. Приносит ли такое лечение пользу во всех этих случаях, неизвестно.

Список литературы Broun P. Potential epidemic oi'Creutzfeldt-Jacob disease from human growth hormone therapy.

— N. Engl. J. Med., 1985,313:728.

Frasier S. D. A review of growth hormone stimulation tests in children. — Pediatrics, 1974,53:929.

Frasier S. D. et al. A dose response curve for human growth hormone. — J. Clin. Endocrinol.

Metab., 1981,53:1213.

Furlanetto R. et al. Estimation of somatomedin-C levels in hormals and patients with pituitary disease by radioimmunoassay. — J. Clin. Invest., 1977,60:648.

GertnerJ. et al. Prospective clinical trial of human growth hormone in short children without growth hormone deficiency. — J. Pediatr., 1984, 104:172.

Hintz R. L. Thesomatomedins. — Adv. Pediatr., 1980, 28:293.

Hintz R. L. et al. Biosynthetic mMhionyl-human growth hormone is biologically active in adult man. —Lancet, 1982, 1:1276.

Horner J. M. et al. Growth deceleration patterns in children with constitutional short stature: An aid to diagnosis. — Pediatrics, 1978,62:529.

Kastrup K. W. et al. Increased growth rate following transfer to daily sc administration from three weekly im injections of hGH. — Acta Endocrinol. (Copenh.), 1983, 104:148.

Lewis U. J. et al. Human growth hormone: A complex of proteins. — Recent Prog. Horm. Res., 1980, 36:477.

Rinderknecht R., Humbel R. E. Primary structure of human IGF-II. — FEBS Lett.. 1978, 89:283.

Rosenfeld R. F. et al. A prospective, randomized trial of methionyl human growth hormone and/ or oxandrolone in Turner's Syndrome. — Pediatr. Res., 1985,19:A 102.

Rudman D. et al. Children with normal variant short stature: Treatment with human growth hormone for 6 m o n t h s. — N. Engl. J. Med., 1981,305:123.

Tanner J. M., hrealsohn W. J. Parent-child correlations for body measurements of children between the ages of one month and 7 years. — Ann. Hum. Genet., 1963, 26:245.

Tanner J. M. et al. Effect of human growth hormone treatment for 1 to 7 years on growth of children with growth hormone deficiency, inherited smallness. Turner's syndrome and other complaints. — Arch. Dis. Child., 1971, 46:745.

Tanner J. M., Davis P. S. W. Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. — J. Pediatr., 1985, 107:317.

Thorner M. O. et al. Acceleration of growth in two children treated with human growth hormone releasing factor. — N. Engl. J. Med., 1985,312:4.

VimpaniO. V. etal. Prevalence of severe growth hormone deficiency. — Br.Mcd.J., 1977,2:427.

Wilson D. M. et al. Subcutaneous versus intramuscular growt hormone therapy: Growth and acute somatomedin response. — J. Pediatr., 1985, 76:361.

ГЛАВА БОЛЕЗНИ НЕЙРОГИПОФИЗА Дэвид Г. П. Стритен, Арнольд М. Мозес, Майрон Миллер (David H.P.Streeten, Arnold M. Moses, Myron Miller) Существуют две во многом независимые гипоталамо-гипофизарные системы, вклю чащие нейроны супраоптических и паравентрикулярных ядер, аксоны которых проходят через ножку гипофиза в заднюю его долю. Гормоны (вазопрессин и окситоцин), образую щиеся в разных ганглионарных клетках, мигрируют по аксонам в составе белков-предшес твенников, куда входят и нейрофизины. В нервных окончаниях нейрогипофиза они хра нятся в секреторных гранулах, откуда путем экзоцитоза гормоны со своими нейрофизина ми выделяются в кровяное русло. Вазопрессин, или антидиуретический гормон (АВП, или АДГ), контролирует в основном сохранение воды в организме, и его секреция сопряжена с активностью центра жажды, который регулирует потребление жидкости. Окситоцин сти мулирует сокращения мускулатуры матки и секрецию молока.

Секреция и действие вазопрессина Аргинин-вазопрессин (АВП) представляет собой нонапептид, состоящий из 6 амино кислот, замкнутых в кольцо, к которому в виде боковой цепи присоединены еще 3 амино кислоты.

Механизм действия. Действуя на свои У2-рецепторы в дистальных отделах почечных канальцев, АВП препятствует экскреции воды и способствует концентрации мочи путем повышения гидроосмотического тока воды из просвета канальцев через клетки собира тельных трубочек в интестициалыюе пространство мозгового слоя почек. Именно благо даря этому поддерживается постоянство осмолялыюсти и объема жидких сред организма.

В высоких концентрациях АВП действует на У^рецепторы, вызывая сужение сосудов, что может иметь место при резкой гжютензии или при инфузии вазопрессина в лечебных це лях при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода.

АВП, секретируемой аксонами, оканчивающимися в головном мозге, может прини мать участие в процессах обучения и памяти, а секретируемый волокнами срединного воз вышения — влиять на секрецию кортикотропина.

Нормальные уровни гормона. Концентрацию АВП в плазме и моче можно определить радиоиммунологическим методом. Результаты выражают либо в единицах действия, ис ходя из прессорной активности препарата у крыс, либо в весовых количествах очищенно го вазопрессина. Биологическая активность аргинин-вазопрессина составляет примерно 400 ЕД/мг (1 мкЕД=2,5 пг). Гипофиз человека в условиях обычного потребления жидкос ти содержит около 8 ЕД АВП. В тех же условиях концентрация АВП в плазме периферичес кой крови человека колеблется от 1 до 3 мкЕД/мл. Уровень АВП в крови зависит от време ни суток, достигая максимального поздно ночью и рано утром и опускаясь до минималь ного после полудня. В условиях нормальной гидратации у здорового человека гипофиз за сутки выделяет 400—550 мЕД АВП, а с мочой экскретируется 10—35 мЕД. При 24—28 часовой дегидратации количество секретируемого гормона возрастает в 3—5 раз, что со провождается повышением его уровня в плазме крови и моче.

Метаболизм. АВП инактивируется в печени и почках преимущественно путем отщеп ления концевого глицинамида с образованием биологически неактивного вещества. При мерно 7—10% секретируемого АВП выводится с мочой в виде активного гормона.

Регуляция секреции АВП (рис. 323-1).

О с м о р е г у л я ц н я. В нормальных условиях секрецию АВП регулируют главным образом осморецепторы, расположенные в гипоталамусе. Изменения концентрации рас творенных в плазме веществ, не проникающих через клеточную мембрану, сопровожда ются изменением объема осморецепторных клеток, что в свою очередь меняет электричес кую активность нейронов, контролирующих секрецию АВП. Осмотические сдвиги, стиму лирующие секрецию АВП, увеличивают и его образование. Сервомеханизм между секре цией АВП и эффективной осмолялыюстью плазмы в норме поддерживает последнюю в очень узких пределах. Средняя осмолялыюсть плазмы у здорового человека после водной нагрузки в количестве 20 мл/кг массы тела составляет 281,7 мосм/кг, а осмолялыюсть, за пускающая секрецию АВП после введения гипертонического солевого раствора на фоне водной нагрузки, — 287,3 мосм/кг. Таким образом, при переходе от полного диуреза до начала антидиуреза под действием гипертонического раствора соли осмоляльность плаз мы меняется всего на 5,6 мосм/кг, или на 2%.

Инфузия гипертонического солевого раствора с постоянной скоростью человеку в ус ловиях водной нагрузки приводит к линейному возрастанию осмоляльности плазмы во времени. Однако через какой-то срок, продолжительность которого зависит от скорости инфузии и концентрации солевого раствора, происходит крутое и прогрессирующее паде ние клиренса свободной воды без сколько-нибудь заметного изменения экскреции раство ренных веществ или креатинина. Мы определили осмотический порог для секреции АВП в единицах осмолялыюсти плазмы к началу антидиуреза в таких условиях. У 73 здоровых испытуемых антидиурез начинался при средней осмоляльности 287 мосм/кг.

Р е г у л я ц и я о б ъ е м о м ж и д к о с т и. Уменьшение объема плазмы, воспринима ясь рецепторами растяжения в левом предсердии и, вероятно, в легочных венах, стимули рует секрецию АВП путем ослабления тонической ингибиторной им пульсации из левого предсердия в гипоталамус. Нервные импульсы проходят по блуждающим нервам в рети кулярную формацию среднего и промежуточного мозга и достигают супраоптических и паравентрикулярных ядер, где интегрируются с другими стимулами, влияющими на сек рецию АВП. Этот механизм может активироваться положительным давлением в грудной клетке при дыхании, ортостатическим положением тела и расширением сосудов под дей ш Боль, эмоции, T-J Каротидиый Фармакологические.о стресс средства барорецепгор Осмолялыюсть пл«мы СОЯ Предсердный рецептор растяжения ^Аденилатциклаза ^Циклический АМФ-т»- 51 - АМФ АТФ \ Фосфодиэстераза Активированная протеинкиназа Повышенная проницаемость ( Концентрированная моча.•.'.Вода Рис. 323-1. Схематическое изображение регуляции секреции АВП и его клеточного эффек та.

О б о з н а ч е н и я : ПЗН — перекрест зрительных нервов, СТ — сосцевидное тело.

ствием высокой окружающей температуры и направлен на восстановление объема плаз мы. Иногда он даже преодолевает осмотическое ингибирование секреции АВП. После уменьшения объема плазмы концентрация АВП может в 10 раз превышать тот его уровень, который обусловливается гипертоничностью плазмы. Увеличение объема плазмы ингиби рует секрецию АВП за счет противоположных механизмов, вызывающих диурез и коррек цию гиперволемии. Отрицательное давление в грудной клетке при дыхании, горизонталь ное положение тела, отсутствие силы тяжести (что имеет место при космических полетах), погружение в воду и воздействие холода—все это может активировать данный механизм.

Б а р о р е ц е п т о р н а я р е г у л я ц и я. Активация каротидных и аортальных бароре цепторов в ответ на гипотензию вызывает секрецию АВП. Гипотензия, обусловленная кро вопотерей, является наиболее сильным стимулом и иногда сопровождается повышением уров ня АВП в плазме до 1000 мкЕД/мл. Такая концентрация АВП может вызывать резкое суже ние сосудов, что, по всей вероятности, участвует в нормализации артериального давления.

Н е р в н а я р е г у л я ц и я. Стимулирующее и ингибиторное влияние на гипотала мус и, следовательно, на секрецию АВП может опосредоваться нейротрансмитгерами и пептидными нейромодуляторами, такими как ангиотензин II, дофамин и эндорфины. Пос ледним звеном, связывающим нервные пути с нейронами супраоптического ядра, осущес твляющими секрецию АВП, является, по-видимому, ацетилхолин. Холинергические и р-адренергические стимулы приводят к секреции АВП, тогда как атропин и а-адренерги ческая стимуляция тормозят эту секрецию, действуя, очевидно, на уровне гипоталамуса.

Эмоциональный стресс, рвота и боль могут преодолевать диурез. Последний может быть вызван гипнотическим внушением, условнорефлекторно и вдыханием углекислоты.

С т а р е н и е. Процесс старения сопровождается ростом секреции АВП в ответ на по вышение осмоляльности плазмы и прогрессирующим увеличением его концентрации в плазме. Эти физиологические сдвиги, по-видиому, обусловливают у лиц пожилого возрас та большую задержку воды в организме и гипонатриемию, несмотря на одновременное снижение максимальной концентрирующей способности почек в ответ на АВП. Эти про цессы отмечаются у лиц старше 60 лет и с возрастом прогрессируют.

Ф а р м а к о л о г и ч е с к и е в л и я н и я. К фармакологическим средствам, стимули рующим секрецию АВП, относятся никотин, морфин, винкристин, винбластин, циклофос фамид, клофибрат, хлорпропамид и некоторые трициклические противосудорожные ве щества и антидепрессанты. Этанол обладает диуретическими свойствами и ингибирует функцию нейрогипофиза. Секрецию АВП ингибируют и некоторые антагонисты наркоти ков. В условиях эксперимента хлорпромпз! ш резерпин и фенитонн уменьшают выход АВП из гипофиза и увеличивают его экскрецию с мочой, что приводит к потере жидкости. У человека фенитоин и хлорпромазин также могут ингибировать секрецию АВП и стимули ровать диурез.

Реакция АВП на обезвоживание и водную нагрузку. В условиях лишения организма воды возникают как осмотический, так и объемный стимулы к секреции вазопрессина, поскольку при этом увеличивается осмоляльность плазмы и уменьшается ее объем. Макси мальная величина осмоляльности мочи при сухоядении варьирует в зависимости от осмо ляльности мозгового слоя почек и других внутрипочечных факторов. У здоровых лиц ли шецие воды в течение 18—24 ч редко приводит к повышению осмоляльности плазмы более 292 мосмоль/кг. Возникающая при этом стимуляция секреции АВП увеличивает его кон центрацию в плазме до 6— 10 мкЕД/мл.

Прием жидкости снижает осмоляльность плазмы и увеличивает объем крови, тормозя секрецию АВП через осморецепторный и предсердный волюморецепторный механизмы.

Пероральная водная нагрузка в количестве 20 мл/кг приводит у здорового взрослого чело века к падению осмоляльности плазмы в среднем до 281,7 мосмоль/кг и в пределах I—1,5 ч вызывает максимальный диурез, при котором клиренс свободной воды возрастает при мерно до 12 мл/мин, а осмоляльность мочи снижается до 40—60 мосмоль/кг. Запаздыва ние максимального диуреза объясняется тем, что для всасывания воды в кишечнике, раз рушения ранее выделившегося вазопрессина и высвобождения почек из-под его действия необходимо время.

Взаимодействие осмотических и объемных стимулов. Как в условиях лишения воды, так и при водной нагрузке объемное и осмотическое влияние на секрецию АВП действуют параллельно. В других ситуациях эти факторы могут конкурировать друг с другом, и не большие сдвиги в объеме плазмы модифицируют гипертонический стимул к секреции АВП.

Обычно осмотические факторы играют основную роль в удержании осмоляльности плаз мы в узких границах. Большие изменения в объеме крови (например, при кровотечении) могут демпфировать и даже преодолевать осмотические влияния. Точно так же и гипотен зия, активируя баророцепторы, оказывает мощное стимулирующее действие на секрецию АВП, преодолевая, таким образом, одновременные ингибирующие влияния.

Связь между секрецией АВП и потреблением воды, обусловленным жаждой. В нормаль ных условиях между секрецией АВП и жаждой существует тесная связь, причем и та, и другая регулируются небольшими подъемами и снижениями осмоляльности плазмы. Чувст во жажды возникает обычно при возрастании осмоляльности плазмы выше 292 мосмоль/кг.

В эксперименте жажда и секреция АВП увеличиваются под влиянием ангиотензина II. При нарушении секреции АВП потеря воды обусловливает гипернатриемию, которая усилива ет жажду и потребление жидкости в степени, достаточной для восстановления и сохране ния осмоляльности плазмы. С другой стороны, утрата чувства жажды (адипсия) сопро вождается некорригируемыми потерями жидкости и гипернатриемией, несмотря на воз растание секреции АВП и экскрецию максимально концентрированной мочи.

Влияние глюкокортикоидов. Гормоны коры надпочечников и задней доли гипофиза оказывают противоположное влияние на экскрецию воды. Кортизол повышает осмоти ческий порог секреции АВП, вызываемой инфузией гипертонического солевого раствора здоровым людям в условиях водной нагрузки. Глюкокортикоиды защищают организм от водной интоксикации и нормализуют нарушенную при недостаточности надпочечников реакцию на водную нагрузку.

Хотя снижение способности разводить мочу у больных с недостаточностью надпочеч ников отчасти может быть следствием повышенного уровня АВП в крови, глюкокортико иды оказывают и прямое действие на почечные канальцы, снижая их проницаемость для воды и увеличивая экскрецию бессолевой воды даже в отсутствие АВП.

Клеточные механизмы активности АВП. Биохимическая основа действия АВП на по чечный каналец отражена на рис. 321-1. 1) АВП связывается со специфическими рецепто рами V, на контралюмииальной поверхности канальцев;

2) гормонрецепторный комплекс «сопрягается» с аденилатциклазой через белок, регулируемый гуаниннуклеотидом (см. гл.

67), и активирует ее, причем это происходит на той же контралюминальной поверхности;

3) возрастает продукция циклического АМФ;

4) циклический АМФ перемещается к люми нальной мембране клетки, где активирует связанную с этой мембраной протеинкиназу;

5) активированная протеинкиназа обусловливает фосфорилирование мембранных белков и 6) увеличивается проницаемость люминальной мембраны по отношению к воде. Обра зовавшийся под действием АВП циклический АМФ может инактивироваться фосфодиэс теразой, превращающей его в 5'-АМФ. АВП стимулирует также продукцию простаглан дина Е,, который в свою очередь действует в качестве ингибитора системы активации аде нилатциклазы по механизму обратной связи.

Перемещение воды через каналец зависит от целостности системы микротрубочек в эпителиальных клетках. Перечисленные выше биохимические процессы приводят к пас сивному току воды по осмотическому градиенту через стенку собирательного канальца.

Физиологическое действие АВП сопровождается анатомическими изменениями, к кото рым относятся набухание клеток, их вакуолизация, увеличение интерстициального про странства в мозговом веществе ночек и расширение межклеточных пространств в собира тельных протоках. Последнее указывает на то, что реабсорбция жидкости при вызванном АВП антидиурезе осуществляется отчасти и через межклеточные каналы.

На действие АВП могут влиять различные катионы и фармакологические средства.

Кальций и литий уменьшают реакцию аденилатциклазы на вазопрессин. Литий препят ствует также осуществлению последующих биологических процессов. Аналогично и вли яние недостаточности калия. Демеклоциклин ограничивает степень вазопрессиновой сти муляции аденилатциклазы и ингибируеттакже цАМФ-зависимую протеинкиназу. В от личие от этого хлорпропамид усиливает вазопрессиновую активацию аденилатцикла зы.

Недостаточность вазопрессина: несахарный диабет При несахарном диабете центрального генеза способность почек сохранять воду в ор ганизме нарушается вследствие недостаточной секреции АВП в ответ на нормальные фи зиологические стимулы.

Патофизиология. Недостаточная секреция вазопрессина в ответ на соответствующие стимулы может быть результатом повреждения нескольких функциональных звеньев фи зиологической цепи процессов, регулирующих выброс гормона в кровоток. С концепту альных позиций можно выделить четыре типа центрального несахарного диабета. Боль ные с патологией первого типа обнаруживают крайне незначительное повышение осмо ляльности мочи при увеличении осмоляльности плазмы (кривая на рис. 323-2) и отсутст вие признаков секреции АВП при введении гипертонического солевого раствора. Такие больные практически лишены мобилизуемого АВП. При втором типе заболевания в усло виях дегидратации наблюдается резкое возрастание осмоляльности мочи (кривая 2 на рис.

323-2), но при введении солевого раствора отсутствует осмотический порог. У таких боль ных нарушен осморецепторный механизм, но сохранена способность секретировать АВП в ответ на гиповолемию или тяжелую дегидратацию. У больных третьего типа при увели чении осмоляльности плазмы происходит некоторое повышение осмоляльности мочи (кри вая 3 на рис. 323-2), но осмотический порог секреции АВП повышен. У таких больных механизм секреции заторможен, а осморецептор имеет, так сказать, более высокую точку настройки. При заболевании четвертого типа кривая зависимости между осмолялыюстью мочи и плазмы сдвинута вправо (кривая 4 на рис. 323-2). Секреция АВП у таких больных начинается при той же осмоляльности плазмы, что и в норме, но в количественном отно шении оказывается ниже нормальной.

276 280 284 288 292 296 300 304 308 Осмоляльность плазмы Рис. 323-2. Связь между осмоляльностью плазмы и мочи при различном уровне гидрата ции у здоровых взрослых людей (затемненная область) и у больных с четырьмя типами несахарного диабета.

, У больных с несахарным диабетом второго — четвертого типов в ответ на тошноту, никотин, метахолин, хлорпропамид или клофибрат может возникать выраженный анти диурез, что указывает на достаточность синтеза и запасов АВП для реализации способнос ти адекватного концентрирования мочи при наличии соответствующего стимула к секре ции гормона. В редких случаях у больных со вторым — четвертым типами патологии мо жет иметь место бессимптомная гипернатриемия, сопровождающаяся лишь незначитель ными признаками несахарного диабета.

Этиология. Причины несахарного диабета у 100 больных, удовлетворяющих критери ям, описанным в разделе «Диагностические тесты» (см. ниже), с давностью заболевания не менее 6 мес перечислены в табл. 323-1. Несахарный диабет часто начинается в детстве или раннем зрелом возрасте (медиана возраста начала — 21 год). Мужчины болеют чаще, чем женщины. К основным причинам несахарного диабета относятся следующие. 1. Н е о п л а с т и ч е с к и е и л и и н ф и л ь т р а т и в н ы е п о в р е ж д е н и я гипоталамуса или гипофиза, включая хромофобные аденомы, краниофарингиомы, герминомы, пинеаломы, метастазы опухолей, лейкоз, гистиоцитоз X и саркоидоз. Эти причины обусловили неса харный диабет у 32 больных (группы 1, 3, 7 и 9 в табл. 323-1). Примерно у 60% этих боль пых имелись признаки частичной или полной утраты функций передней доли гипофиза. 2.

Х и р у р г и ч е с к и е или л у ч е в ы е в м е ш а т е л ь с т в а н а г и п о т а л а м у с е и л и г и п о ф и з е или применение разрушающей лучевой терапии. Эти причины вызва ли несахарный диабет у 20 больных, причем почти всегда он сопровождался недостаточ ностью функций передней доли гипофиза (гипопитуитаризм). Несахарный диабет, явив шийся следствием хирургических вмешательств, развивается обычно через I—6 дней пос ле операции и часто исчезает через несколько дней;

спустя еще 1 —5 дней он либо продол жает отсутствовать, либо возобновляется и становится хроническим. Удаление задней до лги гипофиза вызывает постоянный несахарный диабет только в том случае, если ножка гипофиза перерезана достаточно высоко, чтобы вызвать ретроградную дегенерацию боль шинства нейронов супраоптического ядра. 3. Т я ж е л ы е т р а в м ы г о л о в ы, сопро вождающиеся обычно переломами черепа, вызвали несахарный диабет у 17 больных, при чем недостаточность передней доли гипофиза встречалась примерно лкшь у одной шестой их числа. Спонтанная ремиссия травматического несахарного диабета наблюдалась у больных, что связано, вероятно, с регенерацией поврежденных аксонов в ножке гипофиза.

4. С о с у д и с т ы е п о в р е ж д е н и я служили причиной несахарного диабета лишь в редких случаях (4 больных). У трех из них несахарный диабет сочетался с церебральной патологией, обусловленной остановкой сердца с последующим восстановлением его дея Т а б л и ц а 323-1. Характеристика 100 больных с постоянным несахарным диабетом Возраст начала, годы Общее Причина Мужчины Женщины число заболевания медиана колебания 1. Гистиоцитоз X 1— 1,5 4 2 2. Идмопатнческий несахарный детство— диабет 12 66 16 3. Первичная опухоль мозга или 3—58 18 15 гипофиза 17, 4. Травма 22 5—48 17 11 5. Операция на гипофизе 24 6—68 20 7 6. Разрыв внутричерепной аневризмы 1 7. Саркондоз 1 I 8. Недостаточное кровоснабжение мозга 1 49 37—73 9. Метастазы опухолей, включая 44—71 6 лейкемию 57 Всего...

100.. 59 ' Медиана возраста начала для всех 100 больных — 21 год.

Результаты получены авторами в Сиракузском Медицинском Центре, Нью-Йорк (располо жены в порядке возрастания медианы возраста начала заболевания).

телыюсти. 5. И д и о п а т и ч е с к и й н е с а х а р н ы й д и а б е т ( у 2 7 больных) обычно начинался в детстве и редко (менее чем в 20% случаев) сопровождался дисфункцией пере дней доли гипофиза. Такой диагноз можно устанавливать лишь после тщательных, но без успешных поисков любых признаков опухоли, инфильтративного процесса, сосудистого повреждения или других возможных причин недостаточности АВП. Наличие гипопитуи таризма, гиперпролактинемии или рентгенологических признаков повреждения внутри или выше турецкого седла должно стимулировать продолжение поисков причины заболева ния через 3—12 мес. Уверенность в диагнозе идиопатического несахарного диабета воз растает с увеличением длительности периода получения отрицательных результатов ис следования. Имеются сообщения, что при идиопатическом иесахарном диабете в супраоп тическом и паравентрикулярном ядрах уменьшено число нейронов. В редких случаях до кументирована доминантная наследуемость заболевания.

Клинические проявления. При несахарном диабете почти всегда присутствуют п о л и у р и я, ч р е з м е р н а я ж а ж д а и п о л и д и п с и я. Для заболевания характерно внезапное возникновение этих симптомов — независимо оттого, проявляется ли оно впервые или в результате исчезновения эффектов вводимого вазопрессина в условиях длительной тера пии. В тяжелых случаях моча выглядит очень светлой, а ее количество может становиться ог ромным (до 16—24 л в сутки), что требует мочеиспускания каждые 30—60 мин днем и ночью.

Чаще, однако, объем мочи увеличивается лишь умеренно (2,5—6 лв сутки), аиногда он может быть менее 2 л в сутки, что у части больных вообще не вьпывает жалоб. В тяжелых случаях концентрированность мочи (менее 290 мосмоль/кг, удельный вес менее 1,010) ниже, чем сыво ротки, но при легком несахарном диабете может быть и выше (290—600 мосмоль/кг).

Небольшое повышение осмоляльности сыворотки, обусловленное гипотоничной по лиурией, стимулирует жажду. Больные поглощают большое количество жидкости, пред почитая охлажденные напитки, и часто проявляют чрезмерную озабоченность их доступ ностью. Хотя жажда возникает, вероятно, вторично по отношению к потере воды, введе ние вазопрессина зачастую снимает шш уменьшает жажду даже без питья.

Нормальная функция центра жажды обеспечивает тесную сопряженность полидипсии и полиурии, так что дегидратация редко проявляется чем-то иным, кроме легкого повыше ния концентрации натрия в сыворотке. Однако без адекватного восполнения экскретируе мой воды дегидратация становится выраженной и приводит к слабости, лихорадке, психи ческим расстройствам, прострации и смерти. Это происходит на фоне возрастания осмо ляльности сыворотки и концентрации натрия в ней, которая иногда превышает 175 мэкв/л.

При несахарном диабете вследствие повреждения преоптического ядра адипсия отсутству ет, но при нарушении функции гипоталамического центра жажды из-за вовлечения его в патологический процесс адипсия может иметь место. Чаще дегидратация возникает в бес сознательном состоянии, связанном с наркозом при хирургических операциях, тепло вым ударом или"другими причинами. Больным несахарным диабетом, находящимся без сознания, особенно опасно вводить большие объемы изотонического солевого раствора внутривенно или гиперосмолярные белковые смеси через желудочный зонд без одновре менного введения достаточных количеств воды.

В редких случаях осложнением полиурии может быть гидронефроз;

это особенно ха рактерно для тех больных, которые из-за атонии мочевого пузыря, стриктур мочеточни ков или других причин не в состоянии полностью опустошать мочевой пузырь.

Диагностические тесты. Диагностика несахарного диабета основана на том, что по вышение осмолялыюстн плазмы, вызываемое лишением жидкости или введением гипер тонического солевого раствора, сопровождается меньшей, чем в норме, секрецией АВП.

Это можно установить, определив уровень АВП в плазме или моче (рис. 323-3) или проде монстрировав недостаточный прирост осмолялыгостн мочи при экзогамном введении суп рамаксимальных количеств вазопрессина. Определения осмолялыюсти плазмы и мочи настолько просты и надежны, что необходимость определять уровень АВП возникает лишь в редких случаях, когда результаты определения осмолялыюсти оказываются недостаточ но четкими.

Оценка зависимости между о с м о л я л ь н о с т ь ю п л а з м ы и мочи.

Нормальная зависимость между осмолялыюстю плазмы (если только нет повышения уровня Нефрогенный несахарный диабет • Несахарный диабет в 276 280 284 288 292 296 300 304 308 312 316 320 П ^ (мосмоль/кг) Рис. 323-3. Зависимость между осмолялыюстью плазмы (П, ( м ) и экскрецией АВП с мочой ( М ш п ) у здоровых людей (затемненная область слева), больных с несахарным диабетом центрального генеза (затемненная область справа) и больных с нефрогенным несахарным диабетом (отдельные точки).

Соответствующие показатели у больных с синдромом неадекватной секреции АДГ (СИ АДГ) распола гаются левее нормальных колебаний. (По A.M. Moses, in: P. Czernichow and A.G.Robison (eds.) Fronti ers of Hormone Research, vol. 13. Diabetes insipidus in man. Basel. Karger, 1985.) мочевины или глюкозы в крови) и осмолялыюстью мочи показана на рис. 323-2. Если ре зультаты нескольких одновременных определений осмоляльности плазмы и мочи у боль ного с полиурией находятся на диаграмме значительно правее затемненной области, это говорит о возможном диагнозе центрального или нефрогенного несахарного диабета.

Последний более вероятен, если повышена концентрация АВП в плазме или моче или если реакция на экзогенно вводимый АДГ оказывается ниже нормальной (см. ниже «Дегидра тационный тест»). Сопоставление осмоляльности плазмы и мочи особенно целесообразно в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных. Это помогает быстро диф ференцировать несахарный диабет от последствий парентерального введения избытка жидкости. У таких больных внутривенную гидратацию можно временно приостановить, и данные повторных определений осмоляльности плазмы и мочи расположить так, как на рис.

323-2, чтобы выяснить, сохраняется ли между ними нормальная связь.

Д е г и д р а т а ц и о н н ы н т е с т. Сопоставление осмоляльности мочи в условиях дегидратации с таковой после введения вазопрессина служит простым и надежным спосо бом диагностики несахарного диабета и дифференцирования недостаточности вазопрес сина от других причин полиурии.

Максимальная способность концентрировать мочу у разных людей широко варьиру ет, и у больных с неопецифическими заболеваниями, у которых АВП продуцируется в до статочных количествах, нельзя определить абсолютные нижние границы «нормы». Невоз можно разграничить достаточную и недостаточную секрецию АВП просто по уровню ос моляльности мочи, устанавливающемуся после определенных периодов воздержания от питья. С другой стороны, если на фоне длительной дегидратации введение вазопрессина вызывает дальнейший рост осмоляльности мочи, то это служит веским доказательством существования недостаточности вазопрессина.

М е т о д и к а. 1. Достаточно долгое воздержание от питья, способное обеспечить ста бильную ежечасную осмолялыюсть мочи (ежечасный прирост менее 30 мосмоль/кг по край ней мере в течение 3 ч подряд). Это обычно сопровождается уменьшением массы тела не менее чем на 1 кг. Больным, у которых суточный объем мочи превышает 10 л, прекратить прием жидкости следует между 4 и 6 ч утра с тем, чтобы обеспечить тщательное наблюде ние за ними. Тест заканчивают, когда масса тела уменьшится на 2 кг или ухудшится кли ническое состояние больного. Больным с полиурией при объеме мочи менее 10 л в сутки прием жидкости следует прекратить между 6 ч вечера и полуночью и продолжать тест до полудня следующего дня.

2. Пробы мочи для определения осмоляльности берут ежечасно с 6 ч утра не менее чем до полудня, а лучше до тех пор, пока осмоляльность трех последовательных проб не станет стабильной.

3. В 11 ч утра (если дегидратацию начали в 6 ч утра) или после третьего стабильного результата определения осмоляльности мочи больному дают вазопрессин — 5 ЕД препа рата в водном растворе, или 1 мкг десмопрессина подкожно, или 10 мкг десмопрессина путем орошения слизистой оболочки носа.

4. Осмоляльность плазмы определяют сразу после введения вазопрессина, а осмоляль ность мочи — в порции, собранной в течение 1 ч после его введения.

Во время дегидратационного теста необходимо следить за.жизненно важными фун кциями, хотя при соблюдении данной методики побочные эффекты возникают редко.

И н т е р п р е т а ц и я п о л у ч е н н ы х р е з у л ь т а т о в. Улице нормальной фун кцией гипофиза осмоляльность мочи после инъекции вазопрессина возрастает не более чем на 9%, какова бы ни была максимальная ее осмоляльность после одной дегидратации (см.

рис. 323-3). При несахарном диабете центрального генеза прирост осмоляльности мочи после введения вазопресина превышает 9%. Чтобы дегидратация была достаточной, осмо ляльность плазмы до инъекции вазопрессина должна превышать 288 мосмоль/кг. У боль ных с полиурией, обусловленной патологией почек, снижением уровня калия или нефро генным несахарным диабетом (см. ниже), осмоляльность мочи в условиях дегидратации увеличивается незначительно, а после инъекции вазопрессина более не возрастает. Боль ным, потребляющим много воды (первичная полидипсия), часто требуется более длитель ный период сухоядения, чтобы осмоляльность плазмы достигла 288 мосмоль/кг и чтобы осмоляльность мочи вышла на плато. После введения экчогенного вазопрессина осмоляль ность мочи у них возрастает не больше чем на 9%.


Введение гипертонического солевого раствор а. Для того чтобы выяснить, обусловлена ли недостаточность АВП нарушением осморецепторной функции, требуется оценить реакцию почек на введение гипертонического солевого раствора. Осмо ляльность мочи и плазмы нужно определять до инфузии 5% солевого раствора и сразу нос Больной с Больной несахарным диабетом осмотическим диурезом Здоровый человек мл/мии]0де 0. 0.5 мя/мии„Щ в 25Г ' | 20 •I th, I I юр пшш и I Порог отсутствует -60 0 60 120 180 •60 0 60 120 Минуты Минуты Рис. 323-4. Диагностическая значимость реакции на инфузию 5% солевого раствора улиц, получивших предварительную водную нагрузку (20 мл/кг).

У здорового человека (слева) при введении 5% раствора NaCI со скоростью 0.03 мл/кг в 1 мик отмечали постепенный рост осмотического клиренса ( K J и резкое падение скорости тока мочи (V) и клиренса свободной воды (К м ц ), когда осмоляльность плазмы (П i l o i ) достигла осмотического порога секреции А ВП (286,2 мосмоль/кг). У больного несахарным диабетом (в середине) инфузия 5% раствора NaCI не вызвали падения V или К | Ы ), несмотря на возрастание Пт1 выше 300 мосмоль/кг. У третьего пациента (справа) инфузия 5% раствора NaCI обусловила быстрый рост Кт) за счет осмотического диуреза, что предотвратило падение V. Это могло бы указывать на несахарный диабет, но падение К.м (1 свидетель ствует о секреции ABI1 при достижении осмотического порога (295,5 мосмоль/кг), который повысился вследствие стероидной терапии. (По A.M.Moses, D.H.P.S.Streeten. Amer. J.Med.42:367. 1967).

ле этого с тем, чтобы рассчитать изменения клиренса свободной воды и таким образом получить надежные результаты теста (рис. 323-4). У больных с нарушенной толерантностью к солевой нагрузке этот тест проводить опасно.

М е т о д и к а. 1. Вначале дают водную нагрузку (20 мл/кг, через рот), а затем каждые 15 мин восполняют потерю жидкости с мочой равными объемами выпитой воды.

2. Внутривенно (в предплечье) вводят 5% раствор хлорида натрия (лучше с помощью инфузионного насоса) со скоростью примерно 0,5 мл/мин, чтобы восполнить потерю рас творенных веществ с мочой, до стабилизации мочеотделения (обычно около 8—20 мл/ мин) в течение по крайней мерс четырех 15-минутных интервалов.

3. Скорость инфузии 5% солевого раствора увеличивают до 0,05 мл/кг в 1 мин и инфу зию продолжают до тех пор, пока резко не снизится скорость мочеотделения на протяже нии по крайней мере двух 15-минутных периодов, либо пока не пройдет десять 15-минут ных периодов ускоренной инфузии, либо пока у больного не появятся головная боль, тош нота или другие неблагоприятные симптомы (хотя бы один из них).

4. Через постоянную канюлю или иглу, помещенную в вену другой руки, каждые мин,, не менее чем за 15 мин до начала ускоренной инфузии, берут пробы крови.

Т а б л и ц а 323-2. Основные политические синдромы Первичные нарушения потребления или выделения воды А. Избыточное потребление воды 1. Психогенная полидипсия 2. Поражение гипоталамуса: гистиоцитоз X, саркоидоз 3. Полидипсия, вызванная фармакологическими средствами [тиоридазин, хлорпро мазин, антахолннергические средства (сухость во рту)] Б. Недостаточная канальцевая реабсорбция фильтруемой воды 1. Недостаточность вазопрессина а) несахарный диабет центрального генеза б) торможение секреции АВП фармакологическими средствами (антагонисты нар котиков) 2. Нечувствительность почечных канальцев к АВП а) нефрогенный несахарный диабет (врожденный и семейный) б) нефрогенный несахарный диабет (приобретенный) [1] ряд хронических почечных заболеваний, после обструктивной уропатин, односторонний стеноз почечной артерии, после пересадки почки, после ост рого некроза канальцев [2] недостаточность калия, включая первичный альдостеронизм [3] хронические гиперкальциемии, включая гиперпаратиреоз [4] вызванный фармакологическими средствами: литием, метоксидолурановым наркозом, демеклоцпклином [5] различные системные заболевания: множественная миелома, амилондоз, серповидно-клеточная анемия, синдром Шегрена Первичные нарушения почечной абсорбции растворенных веществ (осмотический диурез) А. Глюкоза: сахарный диабет Б. Соли, особенно хлорид натрия. 1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонеф рит 2. После приема различных диуретиков, включая маннитол 5. Определяют осмоляльность всех проб мочи и плазмы (или сыворотки) крови. Рас считывают клиренс свободной воды и данные помещают на график.

6. В каждой пробе крови, взятой для определения осмоляльности плазмы, целесооб разно определить концентрацию АВП (если, конечно, имеется надежный набор для радио иммунологического исследования).

И н т е р п р е т а ц и я. Анализ данных должен показать, происходит ли внезапное, имеющее четкое начало прогрессирующее падение клиренса свободной воды. Осмотичес кий порог секреции АВП определяют путем проецирования точки начала падения клирен са свободной воды на прямую, отражающую зависимость осмоляльности плазмы от вре мени (см. рис. 323-4). При таком определении осмотический порог у человека в условиях водной нагрузки в норме составляет 287,3 ± 3, 3 мосмоль/кг (средняя ± стандартное откло нение). Осмотический порог можно рассчитать также, поместив значения концентрации АВП в плазме крови против одновременно регистрируемых значений ее осмоляльности и определив тот уровень последней, при котором начинается линейный рост концентрации АВП. При таком подходе можно использовать и результаты определения АВП в моче.

V большинства больных несахарным диабетом видимый осмотический порог отсутствует, т. е. даже при возрастании осмоляльности плазмы выше 300 мосмоль/кг не происходит падения клиренса свободной воды (см. рис. 323-4). Однако у некоторых больных, несмот ря на наличие несахарного диабета, все же может сохраняться высокий или нормальный осмотический порог (кривые 3 и 4 на рис. 323-2).

Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет необходимо отличать от других видов полиурии (табл. 323-2), которые характеризуются отсутствием реакции почечных канальцев на эндогенный вазопрессин. Поэтому эти виды полиурии можно распознать по отсутствию реакции и на вводимый АВП. Некоторые из них удается диагностировать по анамнезу (например, введение лития или маннитола, операция под метоксифлура новым наркозом или пересадка почки, имевшие место в недавнем прошлом;

при других — диаг ностике помогают физикалыюе обследование или простые лабораторные анализы (глю козурия, почечная патология, серповидно-клеточная анемия, гиперкальциемия или сни жение уровня калия, в том числе первичный альдостеронизм).

В р о ж д е н н ы й н е ф р о г е н н ы й н е с а х а р н ы й д и а б е т представляет собой редкую, обычно семейную форму полиурии, обусловленную нечувствительностью к АВП.

Это заболевание чаще всего диагностируют по отсутствию уменьшения полиурии или ро ста осмоляльности мочи после инъекции вазопрессина (см. раздел «Дегидратациониый тест»). Таких больных можно отличить от лиц с вазопрессинзависимым несахарным диа бетом по семейному характеру заболевания (что редко наблюдается при несахарном диа бете) и отсутствию резкого уменьшения суточного объема мочи при введении вазопресси на или десмопрессина (что характерно для вазопрессинзависимого несахарного диабета).

Иногда больные с нефрогенным несахарным диабетом реагируют на вазопрессин, вводи мый на фоне постоянной осмоляльности мочи (плато), 40—50% увеличением ее осмоляль ности. Такая реакция занимает промежуточное положение между реакциями больных с лепдом и тяжелым несахарным диабетом. Когда с помощью этих методов не удается с оп ределенностью разграничить нефрогепный и центральный несахарный диабет, диагноз нефрргенного несахарного диабета устанавливают при обнаружении повышенной по от ношению к осмоляльности плазмы концентрации АВП в плазме или моче (см. рис. 323-3) или повышенной по отношению к осмоляльности мочи концентрации АВП.

П е р в и ч н а я п о л и д и п с и я. Первичную, или психогенную, полидипсию иногда бывает трудно отличить от несахарного диабета. Встречаются две формы этого заболева ния: хроническое чрезмерное потребление воды, приводящее к гипотонической полиурии (что часто путают с несахарным диабетом), и периодическое потребление очень больших количеств воды, что также может привести к гипонатриемии из-за разведения плазмы, не смотря на экскрецию даже очень разведенной мочи.

Полидипсия и полиурия при этом заболевании обычно нестабильны, тогда как при несахарном диабете они выступают как постоянные симптомы. У таких больных, как пра вило, нет ночной полиурии, так как длительно существующая полиурия может обусловить значительное увеличение емкости мочевого пузыря и тем самым сделать мочеиспускания более редкими. Зачастую эти больные подвержены эмоциональным нарушениям. Синд ром первичной полидипсии встречается у некоторых больных с нервной анорексией, кото рые потребляют огромные количества воды на фоне резкого ограничения пищи. С увели чением потребления пищи объем потребляемой воды может существенно падать. Изредка у больных с хроническим избыточным потреблением жидкости наблюдаются поврежде ния центральной нервной системы, хотя для таких повреждений более характерны адип сия или гиподипсия.

При периодическом потреблении больших количеств жидкости, даже без нарушения способности разводить мочу, могут возникать водная интоксикация и гипонатриемия, обусловленные разведением плазмы. Это встречается довольно редко, так как здоровый взрослый человек может экскретировать воду без растворенных веществ со скоростью 10— 14 мл/мин, а потребление столь больших количеств воды, которые превышали бы этот по рог и вызывали гипонатриемию из-за разведения плазмы, наблюдается лишь в исключи тельных случаях. Синдром водной интоксикации на фоне нормальной способности разво дить мочу обнаружен у лиц, пользующихся большой емкости клизмами, потребляющих чрезмерные количества пива или получающих тиоридазин. Вещества фенотиазинового ряда действуют на парасимпатическую нервную систему и могут вызывать сухость во рту, что увеличивает потребление воды. Тиоридазин способен и прямо стимулировать центр жажды.


Связь между осмоляльностью Врожденный плазмы и мочи Реакция нефрогенный Первичная нормальна или Реакция несахарный полидипсия отсутствует: кривая сдвинута осмоляльности диабет.влево от нормы;

мочи за 4 ч 'реакция на АВП на S ЕДАВП отсутствует Исследование в условиях связи между Кривая зависи гидратации осмоляльностью мости между Повышение осмоляльности I—»- плазмы и мочи осмоляльностью в условиях плазмы и мочи мочи вдвое J Несахарный дегидратации сдвинута впра- диабет (см.рис.323- 2) VBO ОТ нормы;

центрально и после введе~ после введения го генеза ния 5 ЕДАВП АВП осмоляль ность мочи возрастает бо лее чем на 9% Рис. 323-5. Подход к диагностике гипотонической полиурии.

Диагноз устанавливают обычно по одновременному снижению осмоляльности плаз мы и мочи. При нормальной осмоляльности плазмы диагностировать первичную поли дипсию можно по сохранению нормальной реакции на дегидратацию или путем сопостав ления осмоляльности плазмы и мочи в системе координат (см. рис. 323-2). Однако больные могут быть столь гипергидратированными, что достижение постоянства осмоляльности мочи в ежечасных пробах требует иногда не менее 18 ч дегидратации. Определение уров ней АВП в плазме или моче практически не помогает отдифференцировать первичную по лидипсию от несахарного диабета центрального генеза.

На рис. 323-5 показан простой подход к диагностике гипотонической полиурии.

Лечение (табл. 323-3). Несахарный диабет поддается заместительной гормональной коррекции. Пероральный прием вазопрессина, как и большинства других пептидов, неэф фективен. Подкожно можно вводить водный препарат вазопрессина в дозах 5 10 ЕД.

Продолжительность действия составляет обычно 3—6 ч. Этот препарат используется в ос новном как начальное терапевтическое средство у находящихся без сознания больных с остро развившимся несахарным диабетом после травмы головы или нейрохириругичес ких вмешательств. Кратковременность его действия позволяет не пропустить момент вос становления функции нейрогипофиза и тем самым предупредить развитие водной инток сикации у больных, получающих внутривенные вливания жидкости.

Десмопрессин обладает более длительной антидиуретической активностью и почти полностью лишен прессорной активности. При интраназальном применении в дозе 10— мкг (0,1 —0,2 мл) или подкожной инъекции (1 —4 мкг) его антидиуретический эффект у боль шинства больных продолжается 12—24 ч. Препарат является средством выбора при лече нии большинства больных несахарным диабетом. Липрессин представляет собой аэро золь для орошения носа, одна аппликация которого может вызывать антидиурез в течение примерно 4—6 ч. Всасывание обоих препаратов со слизистой оболочки носа при инфек ции верхних дыхательных путей или аллергическом рините с отеком уменьшается. В таких случаях, а также у больных, находящихся в бессознательном состоянии, десмопрессин сле дует вводить подкожно.

В прошлом больных несахарным диабетом лечили, как правило, внутримышечными инъекциями танната вазопрессина в масле (2,5 или 5 ЕД), антидиуретический эффект кото рого сохраняется в течение 24—72 ч. Так как этот препарат представляет собой суспензию танната вазопрессина в арахисовом масле, важно согреть ампулу, а затем несколько раз встряхнуть или перевернуть, чтобы коричневый осадок гипофизарного порошка в ампуле распределился равномерно, образуя слегка мутноватую масляную суспензию. Следует поль зоваться сухим шприцем.

Больные несахарным диабетом, у которых сохранилась некоторая остаточная секре ция АВП (типы 2—4), реагируют на пероральный прием ряда негормональных средств.

Хлорнронамид стимулирует секрецию АВП нейрогипофизом и потенцирует эффект суб максимальных количеств АВП на почечные канальцы. Для возникновения антидиурети ческой реакции обычно достаточно принимать 200—500 мг препарата 1 раз в сутки. Его Т а б л и ц а 323-3. Лекарственные средства, применяемые для лечения бальных несахарным диабетом Длительность Заболевание Лекарственная форма Доза эффекта, ч Несахарный диабет централь ного генеза Заместительная гормональная терапия:

Водный раствор вазопресси- Ампулы по 10 или 5—10 ЕД подкожно 3— на 20 ЕД Десмопрессин Флаконы по 2,5 мл, 10—20 мкгинтра- 12— 0,1 мг/мл назально или 1 — 4 мкг подкожно 2—4 ЕД интрана- 4— Липрессин 5-мл флаконы, 50 ЕД/мл зально Вазопрессинатавнат в масле Ампулы по 5 ЕД 5 ЕД внутримы- 24— шечно Негормональные средства:

Хлорпропамид Таблетки по 100 и 200—500 мг в сутки 200 мг Капсулы по 500 мг 500 мг 4 раза в сут Клофибрат ки Таблетки по 200 мг 400—600 мг в сутки К^рбамазепин Нефрогенный несахарный диабет Таблетки по 50 мг 50—100 мгв сутки Гидрохлортиазид Хлорталидон Таблетки по 50 мг 50 мг в супси действие начинается уже в первые несколько часов после приема и продолжается, как пра вило, 24 ч. Хлорпропамид можеттакже восстанавливать чувство жажды, и поэтому пока зан больным с нарушениями центра жажды. Его применение может обсуловливать гипо гликемию, но она обычно не возникает при соблюдении регулярного режима питания. Сти мулировать секрецию АВП способен и клофибрат, также применяемый для лечения боль ных несахарным диабетом. Препарат принимают по 500 мг 4 раза в сутки, что быстро обеспечивает стойкий антидиурез. У некоторых больных комбинированное лечение хлор пропамидом и клофибратом приводитк полному восстановлению регуляции водного об мена. Показано, что и карбамазепин вызывает антидиурез у больных несахарным диабе том, стимулируя секрецию АВП. Эффективная доза составляет 400—600 мг в сутки, но это вещество обладает побочными токсическими эффектами и поэтому не нашло широкого применения.

Перечисленные средства эффективны только при несахарном диабете центрального генеза. У мужчин с нефрогенным несахарным диабетом единственными клинически зна чимыми средствами лечения являются тиазиды и другие диуретики. Вызывая потерю на трия, диуретики снижают скорость клубочковой фильтрации, усиливают реабсорбцию жидкости в проксимальном отделе нефрона, увеличивают поступление натрия в восходя щее колено петлн Генле и тем самым снижают способность разводить мочу. Терапевтичес кий эффект диуретиков у больных нефрогенным несахарным диабетом проявляется лишь при условии ограничения потребления соли. Наблюдались две женщины с врожденным нефрогенным несахарным диабетом, у которых существенный лечебный эффект оказыва ли высокие дозы десмопресенна.

Прогноз. Долговременный прогноз у больного несахарным диабетом зависит глав ным образом or основной причины заболевания. В отсутствие опухоли мозга или систем ного заболевания свободный доступ к воде и правильное лечение по поводу полиурии обыч но обеспечивают нормальную жизнь и не укорачивают ее ожидаемую продолжительность.

Раннее распознавание и лечение важно для профилактики растяжения мочевого пузыря и мочеточников, а также гидронефроза, которые могут возникать у больных с длительной полиурией, особенно при нефрогенном несахарном диабете. 6 редких случаях при нали чии у больного несахарным диабетом адипсин или птодипсии возникает опасность раз вития тяжелой дегидратации, которая может привести к сосудистому коллапсу или нару шениям центральной нервной системы. Тяжелые осложнения могут возникать и у больных несахарным диабетом, находящихся в бессознательном состоянии. Поэтому все больные несахарным диабетом должны иметь при себе специальную карточку с указанием своей болезни и потребности в лекарственных средствах и введении жидкости.

Синдром неадекватной секреции АВП (СНСАДГ) Синдром неадекватной секреции АВП (известный как CI1САДП характеризуется i и понатриемнен, обусловленной задержкой воды из-за постоянной секреции АВП. При СНСАДГ вазопресенн секрстпрустся либо автономно, либо в ответ на мощные стимулы, преодолевающие ингибиторное влияние гипоосмоляльностн. Поскольку также больные неспособны лкскретировать разведенную мочу, потребляемая вода задерживается в орга низме, что ведетк увеличению объема внеклеточной жидкости без отеков. Постоянная сек реция АВП и обусловленное ею повышение осмоляльности мочи должны считаться не адекватными только по отношению к сниженной осмоляльности плазмы или концентра ции натрия.

Задержка поды, связанная с АВП, может быть вызвана либо его избыточной секре цией, либо усиленным его действием на почки. Задержка воды может обусловливаться и механизмами, не связанными с АВП. Уменьшение почечного кровотока или скорости клу бочковой фильтрации увеличивает процент реабсорбируемого натрия и воды в прокси мальном отделе нефрона с последующим уменьшением поступления натрия и воды в тот сегмент, где происходит разведение мочи. Это нарушает разведение мочи и приводит к задержке воды.

Этнология и патофизиология. Возникновение СНСАДГ обусловлено тремя патофизи ологическими механизмами (табл. 323-4).

Первый заключается в синтезе, запасании и автономной секреции АВП опухолевой тканью, причем количество гормона определяется массой опухоли, а не осмолялыюстью, объемом или давлением крови или какими-то химическими стимулами. Около 80% таких случаев приходится на долю.мелкоклеточного или овсяно-клеточного рака легких. По дан Т а б л и ц а 323-4. Причины СНСАДГ I. Злокачественные опухоли с автономной секрецией АВП (овсяно-клеточиый рак легкого;

рак поджелудочной железы;

лимфосаркома;

ретикулоклеточиая саркома;

болезнь Ходжкпна;

рак двенадцатиперстной кишки;

тимома) II. Неопухолевые заболевания легких (туберкулез;

абсцесс легкого;

пневмония вирус ный пневмонит;

эмпиема;

хроническая обструкция дыхательных путей) III. Нарушения центральной нервной системы (перелом черепа;

субдуральная гемато ма;

субарахнондальное кровоизлияние;

тромбоз сосудов мозга;

атрофия мозга;

острый энцефалит;

туберкулезный менингит;

гнойный менингит;

синдром Пшена—Барре;

красная волчанка;

острая интермитгарующая норфирия) IV. Фармакологические средства (хлорпропамид;

винкристин;

винбластин;

циклофос фамид;

карбамазепин;

окситоцин;

средства для наркоза;

наркотики;

трицикличес кие антндепрессанты V. Прочие причины (гипотиреоз;

дыхание при положительном давлении) ным проспективных исследований больных с овсяно-клеточным раком легких, более чем у половины из них имеется нарушение экскреции воды и повышенный уровень АВП в плаз ме, хотя у многих и отсутствует явная гипонатриемия. АВП, продуцируемый опухолями, идентичен аргинин-вазопрессину, вырабатываемому нормальной нейрогипофизарной сис темой, и может быть связан с нейрофизином. К другим злокачественным опухо,шм, кото рые иногда сопровождаются СНСАД Г, относятся как поджелудочной железы и двенадца типерстной кишки, лимфосаркома, ретикулоклеточная саркома, болезнь Ходжкнна и ти мома.

При втором типе СНСАДГ неопухолевая легочная патология обусловливает способ ность ткани автономно синтезировать и секретировать АВП либо приводит к снижению наполнения левого предсердия, что стимулирует центральную секрецию АВП. Этот тин гипонатриемии часто встречается при туберкулезе легких, пневмониях и других заболева ниях легких и плевры. АВП обнаруживается в ткани пораженного туберкулезом легкого, но не в здоровом легком и не в суспензии туберкулезных палочек.

При третьем типе СНСАДГ избыточная секреция АДГ нейрогипофизом больного свя зана с воспалительными, неошшетическнми или сосудистыми нарушениями в соседних структурах (группа III, табл. 323-4) или действием фармакологических средств (группа IV, табл. 323-4) и не зависит от нормальных стимулов.

Хлопропамид стимулирует секрецию АВП, усиливает ан iидиурегическое действие его субмаксимальных концентраций и может вызывать водную интоксикацию у больных са харным диабетом, особенно у пожилых лиц, которые более чувствительны к этому препа рату. Антинеопласт ические средства — винкристин, винбластин и циклофосфамид — вы зывают СНСАДГ, стимулируя секрецию АВП нейрогипофизом. Степень задержки воды у таких больных возрастает вследствие потребления большого объема жидкости дчя про филактики образования мочекислых камней. Карбамазспин может вызвать водную ин токсикацию за счет стимуляции секреции АВП. Трициклические соединения также способ ны вызывать СНСАДГ. Клофибрат обладает способностью сгимулироват ь секрецию АВП, но Вызывает СНСАДГ лишь в редких случаях. Антидиуретическая активность присуща окситоцину, и при введении его больших количеств (в акушерской практике) иногда воз никает водная интоксикация. Чрезмерные количества АВП могут секретироваться и у хи рургических больных поддействием общих анестетиков или наркотиков. Гипонатриемия со всеми особенностями СНСАДГ иногда наблюдается при гипотиреозе. Это обусловлено либо повышением секреции АВП, либо нарушением способности почек разводить мочу.

Повышенные концентрации АВП в плазме иногда отражают адекватную реакцию на ги поволемию, например, при потере натрия (вследствие приема диуретиков), при недоста точности надпочечников и, возможно, при застойной сердечной недостаточности. Отно сить эти состояния к СНСАДГ формально, может быть, и правильно, но чревато ошибоч ным использованием ограничения жидкости.

Избыточная секреция АВП при этом синдроме в условиях потребления больших коли честв воды, чем может экскретироваться при существующем уровне осмоляльности мочи.

приводит к задержке воды и гипотоничности вне- и внутриклеточной жидкости. Экскре ция натрия возрастает из-за увеличения скорости клубочковон фильтрации и. вероятно, торможения секреции альдосгерона. Кроме того, увеличение объема может стимулировать секрецию предсердных натрийуретических факторов, что еще больше усиливает потерю натрия. Эти потери с мочой, иногда достигающие значительных размеров, увеличивают гипотоиичность жидких сред организма. Сочетание перечисленных факторов обусловли вает состояние, которое многие авторы называют эуволемической гипонатриемией (в от личие от состояний гиповолемической и гиперволемической гипонатриемии).

Клинические признаки и результаты лабораторных исследовании. У больных с СНСАДГ наблюдаются увеличение массы тела, слабость, сонливость и спутанность созна ния, переходящие в судороги и кому. Отеки и повышение артериального давления встре чаются редко. При лабораторных исследованиях выявляют снижение уровня азота моче вины, креатишша, мочевой кислоты и альбумина в сыворотке крови. Концентрация на трия в сыворотке, как правило, не достигает 130 мэкв/л, а осмоляльность плазмы — 270 мосмоль/кг. Моча почти всегда более гипертоничная, чем плазма. Концентрация на трия в моче обычно превышает 20 мэкв/л, но в условиях хронического снижения содержа ния натрия вследствие ограниченного его потребления или чрезмерных потерь вначале может быть и меньше.

Диагностика. СНСАДГ следует подозревать у любого больного с гипонатрнемией.

выделяющего мочу, более гипертоничную, чем плазма. Концентрация натрия в моче более 20 мэкв/л подтверждает диагноз. СНСАДГ надо дифференцировать от: I) гипонатриемии, связанных со снижением запасов натрия в организме, особенно при недостаточности над почечников, нефрите с потерей соли, диарее и предшествующем приеме диуретиков;

2) отеч ных состояний, сопровождающихся гипонатриемией (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефроз);

3) псевдогипонатриемии (связанной с гиперлипемией);

4) выра женной гипергликемии;

5) гипотиреоза;

6) первичной полидипсии, при которой моча всег да бывает разведенной;

7) синдрома клеточной патологии (эссенциальная гипонатриемия).

Считают, что в последнем случае тяжелые хронические заболевания, сопровождаемые этим синдромом (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, туберкулез легких и не которые злокачественные процессы), приводят к снижению осмоляльности межклеточной жидкости (в том числе и в области гипоталамических осморецепторов) и тем самым — к понижению точки «настройки» осморецепторов. В результате АВП секретируется при тех уровнях осмоляльности плазмы, которые ниже нормального осмотического порога. У та ких больных реакции почек на водную нагрузку и лишение воды остаются нормальными, хотя при субнормальных уровнях осмоляльности плазмы изменения возникают.

В отличие от СНСАДГ при гипонатриемии, обусловленной снижением запасов на трия в организме, часто имеет место явная дегидратация;

у таких больных обычно повы шен уровень азота мочевины в крови, наблюдается сгущение крови, а концентрация на трия в моче не достигает 20 мэкв/л (см. гл. 41). Поскольку СНСАДГ сопровождается ги перволемией, а первичное снижение содержания натрия характеризуется обычно снижен ным объемом плазмы, ортостатическая гипотензия при СНСАДГ отсутствует, а при гипо натриемии, обусловленной уменьшением запасов натрия, встречается весьма часто. По той же причине активность ренина плазмы и концентрация альдостерона в ней при СНСАДГ снижены, а при снижении натрия — повышены (лишь у больных с недостаточностью над почечников активность ренина может быть высокой, но уровень альдостерона в плазме обычно снижен). Тяжелая гипертензия с гипонатриемией может' обусловливаться высоким уровнем ангиотензина II в плазме (при стенозе почечной артерии или других формах ан гиотензинногенной гипертензии). При этом возрастает секреция АВП. Гипокалиемия при СНСАДГ встречатеся редко.

При наличии симптомов СНСАДГ у тех больных, у которых исключили поражения центральной нервной системы, легочные инфекции и действие фармакологических средств, способных вызывать задержку воды, следует серьезно рассмотреть возможность существо вания злокачественных опухолей, особенно овсяно-клеточного рака легких. Задержка воды и гипонатриемия могут проявляться еще до того, как опухоль можно будет выявить на рентгенограммах грудной клетки.

При диагностике СНСАДГ полезно оценить реакцию на водную нагрузку. Прежде чем проводить этот тест, содержание натрия в сыворотке следует довести до безопасного уровня (обычно выше 12S мэкв/л);

с этой целью ограничивают прием жидкости и (при необходимости) введение натрия. Симптомы гипонатриемии необходимо ликвидировать.

Больному дают воду в количестве 20 мл/кг за 15—20 мин и в течение последующих 5 ч (больной находится в положении лежа) каждый час собирают мочу. У здорового человека при такой водной нагрузке к концу 5-го часа выводится более 80% выпитой воды, а осмо ляльность по меньшей мере одной пробы мочи (обычно за 2-й час) оказывается ниже мосмоль/кг (удельный вес 1005). Тех больных с гипонатриемией, которые нормально справ ляются с водной нагрузкой, можно отнести к группе лиц с эссенциальной гипонатриемией.

При наличии же СНСАДГ экскреция выпитой воды нарушается (за 5 ч выделяется менее 40%) и разведения мочи до гипотонического уровня не происходит. При проведении во дной нагрузки у больного с СНСАДГ нужно запретить прием воды в течение следующих 24 ч, пока концентрация натрия в сыворотке не достигнет исходного уровня. Это позволя ет избежать водной интоксикации. Тест с водной нагрузкой не дает возможности диффе ренцировать СНСАДГ и недостаточность надпочечников. У небольшой группы больных с гипонатриемией и гипертоничной мочой регистрируется нормальная способность почек экскретировать и разводить мочу при водной нагрузке. Их следует рассматривать не как группу с каким-то вариантом СНСАДГ, а как лиц, у которых «точка настройки» осморе цепторного механизма сдвинута вниз так, что концентрирование и разведение мочи у них осуществляются нормальным образом, но около сниженной «точки настройки» осморе цепторов. У этих больных при дальнейшем падении осмоляльности плазмы возникает нор мальное подавление секреции АВП.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.