авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 5 ] --

При определении АВП у больных с СНСАДГ оказалось, что его уровень в плазме и моче сохраняется непропорционально высоким, хотя гипоосмоляльность в норме должна была бы снижать его секрецию. При дальнейшем уменьшении осмоляльности плазмы в условиях водной нагрузки АВП в плазме и моче продолжает обнаруживаться, что под Первичный осмотр Исключение недостаточности Окончательный надпочечников и тест щитовидной железы -Отечные состояния ^.Недавний прием диуретиков Т*в сыворотке,] /Ниже Проба с АКТГ Y " " Р * натриемия.

? Проба с К ^ П р и з н а к и гиповолемии* метапироном J ^ Норма Осмоляльность мочи ниже 200 мосмоль/кг Гиперлилидемия Рис. 323-6. Подход к диагностике СНСАД Г у больных с гипонатриемией.

' Ортостатнческая пшотензия и тахикардия, преренальная азотемия.

Тест на экскрецию воды следует проводить только на фоне концентрации Na в сыворотке крови выше ! 25 мэкв/л. что достигается путем лишения больного воды на необходимый срок.

тверждает реальную неадекватность его секреции по отношению к осмоляльности плазмы.

При СНСАД Г кривая зависимости между осмоляльностью плазмы (Поем) и уровнем АВП в моче (М Л В 1 | ) (см. рис. 323-3) сдвинута влево по отношению к таковой у здорового челове ка. Начальные и последующие более надежные тесты, применяемые для диагностики СНСАДГ, суммированы на рис. 323-6.

В условиях тяжелого стресса, боли, гиповолемин, гипотензии и наличия других стиму лов, вызывающих физиологическую секрецию АВП даже при сниженной осмоляльности плазмы, точная диагностика СНСАДГ оказывается невозможной.

«Печение. При наличии у больных легкой или умеренной водной интоксикации следует ограничить потребление жидкости до 800— 1000 мл в сутки. Если потребление воды огра ничивается в достаточной степени, то по мере уменьшения массы тела концентрация на трия в сыворотке криви или ее осмоляльность постепенно возрастают. Отдельные больные с тяжелой водной интоксикацией, сопровождающейся потерей сознания, судорогами или комой, должны получать более интенсивное лечение. Обычно для того, чтобы повысить содержание натрия в сыворотке до уровня, при котором выраженность перечисленных сим птомов ослабевает, достаточно ввести внутривенно 200—300 мл 5% солевого раствора.

Вводить этот раствор следует в течение нескольких часов, чтобы избежать осложнения, связанного с более быстрым повышением концентрации натрия в сыворотке (миелиноз структур варолиева моста). При возникновении угрозы развития застойной сердечной не достаточности вследствие избытка жидкости одновременно следует вводить большие дозы фуросемида, что повышает диурез и уменьшает нагрузку на сердце. Наряду с этим необхо димо тщательно контролировать возможные потери калия и других электролитов и возме щать их. Если по каким-то причинам внутривенное введение жидкости приходится про должать и после повышения содежания натрия в сыворотке до нужного уровни, то следует медленно вводить не 5% раствор декстрозы, а изотонический солевой раствор, чтобы под держивать нормальную концентрацию натрия в сыворотке.

Добившись смягчения гипонатриемии, следует уделить пристальное внимание режи му ограничения жидкости, чтобы предотвратить рецидив водной интоксикации. Лечение должно быть направлено на основную причину СНСАДГ. Отмена лекарственных средств, которые могли бы служить причиной задержки воды, обычно приводит к быстрой ликви дации СНСАДГ. Если этот синдром связан с нарушением центральной нервной системы, то он часто бывает гранзиторным и с уменьшением тяжести основного патологического процесса исчезает. У больных гипотиреозом коррекция тирсоидной недостач очности пу тем соответствующей заместительной терапии приводит к ликвидации гипонатриемии.

Лечение туберкулеза и абсцесса легких также приводит к постепенному исчезновению СНСАДГ.

У больных с СНСАДГ, обусловленным злокачественными новообразованиями, хи рургическая резекция опухоли, лучевая или химиотерапия могут уменьшать степень за держки волы. Иногда к этим мерам приходится прибегать даже при малой вероятнос ти онкологического успеха, так как уменьшение опухолевой массы может привести к ликвидации угрожающей жизни водной интоксикации и позволяет избежать необходи мости жесткого ограничения жидкости. Если предполагается возможность рпдчкалмюго излечения, то исчезновение СНСАД Г может подтверждать успешность принимаемых мер.

При длительном наблюдении за такими больными периодические тесты с водной нагруз кой помогают выявить рецидив злокачественной опухоли.

Лекарственных средств, которые можно было бы использовать для подавления секре ции АВП нейрогипофизарной системой или опухолью, не существует. Фенитоин тормозит секрецию АВП, но редко дает клинический эффект. Секрецию АВП нейрогипофизом инги бируют и некоторые опиоидные агонисты, в том числе буторфанол. Значение таких ве ществ в терапии СНСАД Г пока неясно. Для хронического лечения больныхс гипонатрие мией могут использоваться средства, блокирующие действие АВП на почечные канальцы.

Препятствовать антидиуретическому действию АВП на почки способен литий, но он слиш ком токсичен, чтобы применяться при СНСАДГ. Почечный эффект АВП эффективно бло кирует демеклоциклин (Demeclocycline). Введение его в дозах 900—1200 мг в сутки боль ным с СНСАДГ, обусловленным злокачественной опухолью легкого, вызывает диурез с экскрецией изотоничной или гипотоничной мочи и уменьшает выраженность гипонатри емии. Единственный неблагоприятный эффект этого вещества заключается в индукции азотемии без других проявлений токсичности для почек, причем с отменой демеклоцикли на азотемия быстро исчезает. Таким образом, демеклоциклин может принести пользу при лечении таких больных с СНСАДГ, которым трудно прибегнуть к ограничению жидкос ти.

Прогноз. Прогноз СНСАДГ зависит от основной причины этого синдрома. Транзи торный или обратимый СНСАДГ, обусловленный нарушениями центральной нервной системы или лекарственными средствами, вызывающими задержку воды, протекает обыч но доброкачественно, если быстро и эффективно купировать острую водную интоксика цию. Прогноз СНСАДГ, связанного со злокачественными опухолями, неблагоприятен, так как такими опухолями чаще всего являются овсяно-клеточный рак легких и аденокар цинома поджелудочной железы, которые обычно быстро метастазируют и приводят к смер Паравентрикуло-нейрогипофизарная система и окситоцин Химия и физиология. Окситоцин — нонапептид, отличающийся от вазопрессина дву мя аминокислотными остатками, продуцируется в основном клеточными телами паравен трикулярных и, в меньшей степени, супраоптических ядер. Он синтезируется и транспор тируется в составе нейросекреторных гранул по аксонам, идущим в нейрогипофиз, где за пасается или секретируется в комплекте со специфическим для окситоцина нейрофизином.

Секрецию окситоцина стимулируют возникающие в гипоталамусе нервные импульсы, ко торые вызывают деполяризацию нейросекреторных терминален задней доли гипофиза с последующим высвобождением гормона посредством зависимого от кальция процесса, сходного с механизмом секреции вазопрессина. Секрецию окситоцина и его неирофизина стимулируют эстрогены. Этанол ингибирует секрецию как окситоцина, так и вазопресси на. Некоторые стимулы, например боль, вызывают, по-видимому, одновременную секре цию окситоцина или вазопрессина, но в большинстве случаев секреция этих двух гормо нов изменяется независимо. Во время кормления грудью выделяется в основном оксито цин, тогда как при действии осмотического стимула или кровопотере секретируются го раздо большие количества вазопрессина, чем окситоцина. Манипуляции на женских по ловых путях или их растяжение — искусственное или во время родов — оказываются более сильными стимулами к секреции окситоцина, чем кормление грудью.

Окситоцин действует на мембраны миометриальных и миоэпителиальных клеток и увеличивает силу сокращений мускулатуры матки. Чувствительность миометрия к оксито цину возрастает по мере увеличения срока беременности, но, вероятно, не окситоцин как таковой определяет начало и продолжение родовой деятельности. Окситоцин имеет жиз ненно важное значение для плода, способствуя ускорению конечных стадий родового акта и уменьшая вероятность аноксии. Окситоцин стимулирует сокращение мускулатуры мат ки и после родов, а также сокращение миоэпителиальных клеток альвеол молочных желез, что приводит к поступлению молока из секреторной ткани в грудной сосок. У человека «изгоняющая» молоко активность окситоцина в 100 раз превосходит таковую вазопресси на. И наоборот, антидиуретическая активность окситоцина в 200 раз меньше таковой ва зопрессина. Маловероятно, чтобы окситоцнн обладал сколько-нибудь значительным фи зиологическим действием, помимо влияния на матку и молочные железы.

Один миллиграмм очищенного препарата окситоцина содержит 450 ME гормона, а количество окситоцина в задней доле гипофиза составляет 10—15 единиц. Хотя роль окси тоцина у мужчин неизвестна, в задней доле гипофиза мужчины содержится примерно столь ко же гормона, что и у женщины. Концентрация окситоцина в плазме и у мужчин, и у женщин эпизодически повышается от 0,5 до 2 мкЕД/мл, но суточные ее колебания отсут ствуют. У здоровых женщин концентрация окситоцина в плазме в предовуляторный пери од составляет приблизительно 1 мкЕД/мл, а к моменту овуляции в середине цикла достига ет пика в 2—4 мкЕД/л. Во время родов содержание окситоцина в плазме может возрастать до нескольких сотен микроединиц в миллилитре, но после родов быстро снижается до до родового уровня. При кормлении грудью концентрация окситоцина в плазме крови мате ри колеблется, но обычно составляет примерно 5—10 мкБД/мл. Период полужизни окси тоцина в плазме около 3—5 мин. Окситоцин элиминируется из крови в основном почками и печенью, хотя какая-то его часть может захватываться маткой и молочными железами.

Применение окситоцина в клинической практике. В клинике окситоцин применяется только для индукции родов, остановки кровотечения после неполного аборта и выскабли вания, а также при нарушенном отделении молока. Использование окситоцина в акушер ской практике подробно рассматривается в руководствах по акушерству. Применять его нужно с осторожностью, так как он может вызывать разрыв матки и смерть плода. Анти диуретическое действие окситоцина проявляется при однократном внутривенном введе нии его в дозе всего 100 мЕД. Максимальный антидиурез регистрируется при введении 40—50 мЕД/мин. Так как в акушерской практике часто пользуются раствором, содержа щим 10—40 ЕД окситоцина в 1 л декстрозы, может развиться водная интоксикация. Сосу дорасширяющее действие окситоцина иногда обусловливает внезапную смерть пациентов акушерской клиники с заболеваниями сердца;

смерть наступает в результате гипотензии, тахикардии и аритмий. Анестезирующие средства могут модифицировать сердечно-сосу дистые реакции на окситоцин. Например, у больных, находящихся под циклопропановым наркозом, окситоцин сильнее снижает давление, но вызывает меньшую тахикардию, чем в отсутствие наркоза. Сосудорасширяющий эффект окситоцина может быть заблокирован ваэопрессином.

Список литературы Banter F. С, Schwartz W. В. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormo ne. - Am. J. Med.., 1967, 42:790.

Cross B. A., Leng G. Progress in Brain Research, vol. 60. The Neurohypophysis: Structure, Function and Control. Amsterdam, Elsevier, 1983.

Knobil E., Sanyer W. II. (eds.) Handbook of Physiology, sec. 7: Endocrinology, vol. IV: The Pituitary Gland — Its Neuroendocrine Control, part I. Washington, DC, American Physiological Society, 1974.

Miller M. et al. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. — Ann. Intern.

Med., 1970,73:721.

Moses A. M. et al. Pathopysiologic and pharmacologic alterations in the release and action of ADH. — Metabolism, 1976, 25:697.

Ozemichow P., Robinson A. E. Frontiers of Hormone Research, vol. 13. Diabetes Insipidus in Man, Basek, Karger, 1985.

Reichlin S. The Neurohypophys. Physiological and Clinical Aspects. New York, Plenum, 1984.

Robertson C. L. The regulation of vasopressin function in health and disease. — Rec. Progr.

Hormone Res., 1977,33:333.

Schrier R. W. Vasopressin. New York, Raven, 1985.

ГЛАВА БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Сидней Г. Ингбар (Sidney H. Ingbav) Нормальная функция щитовидной железы направлена на секрецию L-тироксина (Т^ и 3,5,3'-трийод-Ь-тиронина (Т3) — йодированных аминокислот, которые представляют собой активные тиреоидные гормоны и влияют на разнообразные метаболические процес сы (рис.

324-1). Заболевания щитовидной железы проявляются качественными или коли чественными изменениями секреции гормонов, увеличением размеров органа (зоб) или тем и другим вместе. Недостаточность секреции гормонов приводит к развитию синдрома г и п о т и р е о з а, или м и к с е д е м ы, главной особенностью которого служит снижение калорических затрат (гипометаболизм). Напротив, чрезмерная секреция активных гормо нов вызывает появление гиперметаболизма и других признаков синдрома, называемого г и п е р т и р е о з о м, или т и р е о т о к с и к о з о м. Увеличение массы щитовидной же лезы (составляющей у взрослого человека в норме 15—25 г) может быть диффузным или очаговым. Диффузное увеличение необязательно должно быть полностью симметричным.

Обычно правая доля железы увеличивается больше, чем левая. Такое увеличение может сопровождаться повышенной, нормальной или сниженной секрецией гормонов, что опре деляется причиной заболевания. Истинно очаговое увеличение отражает, как правило, наличие новообразований, будь то добро- или злокачественных. Первые иногда обуслов ливают гиперсекрецию тиреоидных гормонов и гипертиреоз, тогда как при злокачествен ных опухолях это наблюдается очень редко. Зоб любого типа может привести к сдавлению соседних структур шеи и средостения.

3' - Монойодтирозин (МИТ) 3,5 - Дийодтирозин (ДИТ) I I NH?

с но—О-°—О— -с-соон I I 3,5,з',5' - Тетрайодтиронин (тироксин, Т 4 ) NH н С — С—СООН °-О-°-(ч /У-с-с-соон 3,3',5' - Трийодтиронин 3,5,3' - трийодтиронин (Т ] (реверсивный Т 3, р Т 3 ) С—СООН 3,5,3',5 ( - Тетрайодтироуксусная кислота (тетрак) Рис. 324-1. Структурные формулы тироксина, его предшественников и некоторых метабо литов.

Эмбриология, анатомия и гистология Щитовидная железа человека развивается в эмбриогенезе из выпячивания глоточно го эпителия и клеток латеральных глоточных карманов. Постепенно опускаясь по средней линии, зародышевая щитовидная железа формирует щитоязычный проток,, который тя нется от слепого отверстия у основания языка до перешейка железы. По ходу этого тракта могут сохраняться остатки ткани в виде «язычной щитовидной железы», щитоязычных кист и узлов или структуры, прилегающей к перешейку щитовидной железы и называемой п и р а м и д а л ь н о й д о л е й. Последняя обычно видна только в случае увеличения остатка железы. У некоторых людей единственной функционирующей тиреоидной тканью может быть «язычная щитовидная железа», секреция которой бывает либо достаточной, либо недостаточной для сохранения нормального метаболического (эутиреоидного) ста туса. Аплазия щитовидной железы и функциональная недостаточность эктопической ти реоидной ткани служат причиной спорадического неонатального гипотиреоза, имеющего важное значение для здравоохранения вследствие частоты встречаемости (1 случай на 4000—5000 новорожденных) и способности отвечать на своевременно начатое лечение.

Щитовидная железа плода приобретает способность концентрировать и органифици ровать йод примерно к 10-й неделе беременности. Вскоре после этого в крови уже удается определять как Т 4, так и тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ), концентрации кото рых на протяжении II триместра беременности непрерывно возрастают. Увеличение уров ня Т4 в сыворотке крови плода обусловлено как усилением секреторной активности щито видной железы и появлением в плазме тироксинсвязывающего глобулина (ТС Г). т а к и повышением уровня ТТГ, отражающим созревание гипоталамуса плода и секрекцию им тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). Материнский ТРГ легко проникает через плаценту и, по-видимому, играет роль в развитии гипофизарно-тиреоидной системы плода. Напро тив, материнский ТТГ через плаценту не проникает. Т3 появляется в крови плода позднее, но также в течение И триместра, и его концентрация в крови и амниотической жидкости остается низкой вплоть до начала послеродового периода. В отличие от этого концентра ция его аналога (реверсивного Т3, рТ3) (см. рис. 324-1) в крови плода и амниотической жидкости превышает таковую в крови матери. Эти различия отражают качественные осо бенности метаболизма Т4 у плода, которые рассматриваются ниже. Низкая концентрация Т, в крови плода и амниотическое жидкости на фоне его высокой концентрации у матери свидетельствует о минимальном переносе Т3 от матери к плоду, что характерно и для Т4.

Следовательно, основным тиреоидным гормоном, получаемым плодом, является Т, про дуцируемый собственной щитовидной железой плода. Таким образом, за исключением возможного влияния материнского ТРГ, гипофизарно-тиреоидная ось плода представляет собой функциональную систему, независимую от таковой у матери.

Нормальная щитовидная железа у взрослого человека состоит из соединенных пере шейком двух долей и располагается кпереди и книзу от хрящей гортани. Фиброзные пере городки делят железу на псевдодольки, которые в свою очередь состоят из везикул, назы ваемых ф о л л и к у л а м и, или а ц и н у с а м и, окруженных сетью капилляров. В нор ме стенки фолликула выстланы эпителиальными фолликулярными клетками кубической формы. Просвет фолликула заполнен белковым материалом, получившим название к о л л о и д, который содержит специфический для щитовидной железы белок — т и р с о г л о б у л и н, ответственный за синтез и накопление Т 4 и Т 3. В щитовидной железе присут ствует и другая популяция клеток — С-клетки. Они служат источником кальцитонина, а их злокачественное перерождение приводит к медуллярному раку щитовидной железы.

Динамика тиреоидных гормонов: нормальная физиология Понятие « д и н а м и к а т и р е о и д н ы х г о р м о н о в » означает комплекс процес сов синтеза гормонов в щитовидной железе, их транспорта в крови, действия и метаболиз ма в периферических тканях, а также комплекс регуляторных механизмов, определяющих нормальное обеспечение тканей тиреоидными гормонами. В этом разделе освещается нор мальная физиология и биохимия динамики тиреоидных гормонов. Н арушения процессов транспорта, действия и метаболизма описываются в разделах, посвященных лаборатор ным тестам или отдельным заболеваниям.

Синтез и секреция гормонов. Синтез тиреоидных гормонов зависит от поступления в щитовидную железу достаточного количества йода — составной части активных гормо нов (Т4 и Т 3 ), интактности путей метаболизма йода в железе и одновременного синтеза Гипоталамус Другие ткани Передняя доля гипофиза Органический йод QB тмреоглобулине Прот.

+ тег * тег • г т;

МИТ ИПО т / гмит 1ДИТ Дегалогеназа йодтирозинов Рис. 324-2. Схема путей синтеза и секреции тирсоидных гормонов и механизмов суира- и интратиреоидной регуляции функции щитовидной железы.

Тонкими стрелками показаны пути метаболизма йода: жирными стрелками — стимулирующие влия ния: пунктиром — ингибирующие влияния.

О б о з п а ч е н и я : ТРГ—тиреотропин-рнлизинг гормон, ТТГ—тиреотропный гормон, И ПО — нодид пероксидаэа, Прот-тиреоидная протеаза, Пепт—тиреоидная пептидаза. МИТ — монойодтирозин, ДИТ — дийодтирозин, Т4 — тироксин, Т, — 3.5. 3'—трийодтиронин.

нормального белка, рецептирующего йод, — тирсоглобулина. Секреция достаточного ко личества гормонов требует в свою очередь как нормальной скорости их синтеза, так и ин теграции с протекающими в железе процессами гидролиза тиреоглобулина, в результате которых активные гормоны высвобождаются. Йод проникает в щитовидную железу из крови в форме неорганического или органического йодида. Существует два источника его поступления: первый —при дейодированин тирсоидных гормонов или насыщенных йодом агентов, попавших в организм человека;

и второй — с пищей, водой или лекарственными препаратами. Раньше для населения континентальной части США считалось нормой пот ребление с пищей примерно 200 мкг йода;

этого было достаточно для поддержания кон центрации йодида в плазме на уровне приблизительно 0,5 мкг/дл (5 мкг/л). Однако из-за присутствия йода в некоторых пищевых продуктах и широкого распространения йодсо держащих лекарственных средств, витаминных препаратов и антисептиков среднее пот ребление йода возросло до 1000 мкг в сутки, что привело к соответствующему повышению концентрации йодида в плазме крови. Йодид извлекается из плазмы щитовидной желе зой, почками, а также слюнными железами и в желудочно-кишечном тракте, но, посколь ку йодид, выделяющийся в просвет кишечника, подвергается реабсорбции, чистый его кли ренс осуществляется только щитовидной железой и почками. В сущности щитовидная же леза и почки конкурируют друг с другом за йодид плазмы. Почечный клиренс зависит в основном от скорости клубочковой фильтрации, и на него не влияют гуморальные факто ры или концентрация йодида в плазме. Поэтому почки в норме являются пассивными учас тниками этой конкуренции. Отсюда следует, что соотношение между скоростью поступле ния йодида в щитовидную железу и скоростью его экскреции с мочой определяется актив ностью именно щитовидной железы, а не почек.

Процессы синтеза и секреции активных тирсоидных гормонов можно разделить на четыре последовательных этапа (рис. 324-2). Первый включает активный транспорт йоди да из плазмы в клетку щитовидной железы и в просвет фолликула. Скорость этого процес са превышает скорость пассивной диффузии йода из железы. В результате щитовидная железа оказывается способной удерживать градиент концентрации для йодида (отноше ние концентраций щитовидная железа/плазма) на весьма высоком уровне (до 500 и более в определенных условиях). Энергия для транспорта йодида черпается из фосфатных связей и поэтому зависит от окислительного фосфорилирования в железе. Второй этап биосинтеза гормонов включает окисление йодида в более реакционноспособную форму, способную йодировать тирозильные остатки в молекулетиреоглобулина — гликонротсида с мол. мас сой около 650 000, который синтезируется клетками фолликулов. Окисление йодида осу ществляется йолид-пероксидазой, использующей перекись водорода, которая образуется по ходу окислительного обмена в железе. Иодирование органических структур происхо дит на границе между клеткой и коллоидом, где этому процессу подвергается в основном свежесинтезированный тиреоглобулин, поступающий путем экзоцитоза в просвет фолли кула. В результате в составе пептида образуются неактивные предшественники гормонов — монойодтирозин (МИТ) и дийодтирозин (Д ИТ). Затем эти йодтирозины вступают в реак цию окислительной конденсации опять-таки с помощью пероксидазы. Данная реакция протекает внутри молекулы тиреоглобулина и приводит к образованию различных йодти ронинов, включая Т4 и Т,. Хотя в крови и присутствуют небольшие количества тиреогло булина, большая его часть некоторое время хранится в железе, играя роль запасной формы тиреоидных гормонов, или «прогормона». Высвобождение активных гормонов в кровь происходит путем пиноцитоза фолликулярного коллоида на апикальном краю клетки с образованием коллоидных капелек. Для этого процесса необходимо функционирование микротрубочек. Коллоидные капельки сливаются с тиреоидными лизосомами, образуя «фаголизосомы», в которых тиреоглобулин гидролизуется протеазами и пептидазами. Ко нечный этап заключается в выделении свободных йодтиронинов—Т, и Т3 — в кровь. Един ственным источником эндогенного Т4 служит щитовидная железа. В отличие от этого только около 20% образующегося в норме Т3 поступает из щитовидной железы;

остальная его часть образуется во внетиреоидных тканях путем ферментативного отщепления 5'-йода от на ружного кольца молекулы Т,. Неактивные йодтирозины, высвобождающиеся при гидро лизе тиреоглобулина, отдают свой йод под действием внутритиреоидного фермента — де галогеназы йодтирозипов. В норме высвобождающийся таким образом йод в основном реутилизируется в синтезе гормонов, но небольшая его доля все же теряется, поступая в кровоток («утечка йода»). В патологических условиях эта доля может возрастать.

Щитовидная железа способна концентрировать и другие одновалентные анионы, та кие как пертехнетат, который имеется в виде радиоактивного изотопа — натрий [ Т с ] пертехнетат. В отличие от йодида пертехнетат очень мало связывается органическими со единениями. Поэтому он присутствует в щитовидной железе только короткое время. Это свойство наряду с его коротким физическим периодом полураспада делает пертехнетат ценным радионуклидом для получения изображения щитовидной железы с помощью ме тодов сцинтилляционного сканирования.

Перечисленные выше реакции служат объектом торможения различными химически ми соединениями. Их обычно называют з о б о г е н н ы м и в е щ е с т в а м и, поскольку в силу своей способности ингибировать синтез гормонов и косвенно стимулировать секре цию ТТГ они вызывают образование зоба. Некоторые неорганические анионы, в том чис ле перхлорат и тиоцианат, ингибируют механизм транспорта йодида и тем самым умень шают доступность субстрата для образования гормонов. Однако развивающиеся в резуль тате этого зоб и гипотиреоз можно предотвратить или ликвидировать достаточно больши ми дозами йодида, которые обеспечивают поступление нужных его количеств в железу за счет простой диффузии. Широко используемые антитиреоидные средства, такие как про изводные тиомочевины и меркаптоимидазола, оказывают на биосинтез гормонов более сложное воздействие. Эти вещества, равно как и некоторые производные анилина, инги бируют первоначальное окисление (органическое связывание) йодида, снижая долю обра зующегося Д ИТ относительно М ИТ и блокируя конденсацию йодтирозинов в гормональ но-активные йодтиронины. Последняя реакция наиболее чувствительна. Таким образом, синтез гормонально-активных йодтиронинов может быть резко заторможен в условиях лишь неболыиого снижения общего захвата йода щитовидной железой. В отличие от эф фекта одновалентных анионов зобогенное действие ингибиторов органического связыва ния йода не преодолевается большими его количествами. Действительно, некоторые сла бые зобогсиные вещества, такие как сульфонамиды и антипирин, при введении вместе с йодидом становятся почему-то даже более активными. Острое введение больших доз само го йода тоже может приводить к блокаде органического связывания и реакции конденса ции. В норме это действие (эффект Вольффа — Чайкоффа) транзиторно, но у некоторых 4—1340 здоровых лиц, длительно получающих йод, имеет место постоянное торможение синтеза гормонов, сопровождающееся развитием зоба с гипотиреозом (йодная микседема) или без него. Большинство больных с болезнью Грейвса, особенно перенесшие радиойодтерапию или хирургическую операцию, а также больные с болезнью Хашимото чрезвычайно чув ствительны к блокирующему действию йодида, и при хроническом приеме йодидов у них развивается гипотиреоз. Точно так же высокую чувствительность обнаруживает и щито видная железа плода, и поэтому во избежание зобного гипотиреоза у плода беременные женщины не должны получать больших доз йодида. Йодид в больших дозах может инги бировать и протеолиз тиреоглобулина, т. е. высвобождение гормонов. Этот эффект легче всего проявляется в условиях гиперфункции щитовидной железы, и именно он определяет быстрое терапевтическое действие йодидов у большинства больных гипертиреозом. Ли тий, вводимый ряду больных с депрессивными состояниями в виде карбонатной соли, ока зывает несколько эффектов на внутритиреоидный обмен йода, один из которых заключа ется в торможении секреции гормонов. Большие дозы дексаметазона также ингибируют секрецию гормонов и в сочетании с йодидом могут быстро уменьшать выраженность i ирео токсикоза.

Транспорт и метаболизм гормонов Транспорт гормонов. В крови Т, и Т, почти полностью связаны с белками плазмы. В порядке уменьшения интенсивности связывания Т, эти белки располагаются следующим образом: альфа-глобулин, называемый тироксин- или тиронин-связывающим глобулином (ТСГ)| Т 4 -связывающий преальбумин (ТСП А) и альбумин. Из-за своего высокого сродст ва к Т 4 СТГ в норме является главной детерминантой общей связывающей активности плаз мы. Взаимодействие между Т4 и его связывающими белками формирует обратимое равно весное состояние, при котором большая часть гормона оказывается связанной, а очень малая его доля (в норме около 0,03%) — свободной. Т3 связывается е ТСП А в незначитель ной степени, а с Т С Г — менее прочно, чем Т 4. Вследствие этого доля свободного Т3 в норме (примерно 0,3%) в 8—10 раз превышает таковую свободного Т 4. Ткани используют только свободный, или несвязанный, гормон. Поэтому метаболический статус теснее коррелиру ет с концентрацией именно свободного гормона, чем с общей его концентрацией в плазме, а го.меостатическая регуляция тиреоидной функции тоже направлена на поддержание нор мальной концентрации свободного, а не общего гормона. Кроме того, относительно сла бое связывание Т 3 обусловливает незначительность его вклада в общую концентрацию белково-связанного гормонального йода в крови и, возможно, более быстрое начало и окончание его действия. Нарушения взаимодействия между тирсоидными гормонами и белками плазмы бывают двух общих типов (табл. 324-1). В первом случае ось щитовидная железа — гипофиз не нарушена, и гомеостатическая регуляция секреции тиреоидных гор Т а б л и ц а 324-1. Классификация различных нарушений взаимодействия тирсондных гор монов с белками плазмы Уровень Tj и Тз в Процент СП и СТднСТ) Тип нарушения сыворотке крови или ИСТ.1 и СТлшиПТэС ИСТ) 1. Первичное изменение ТСГ т Повышенная концентрация 4. II Сниженная концентрация н Т II. Первичное нарушение функции щитовидной железы Гипотиреоз т т t Гипертиреоз О б о з н а ч е н и я : СТ, — свободный Т 4 ;

СТ3— свободный Т 3 ;

И С Т 4 — индекс свобод ного Т 4 : ИСТ,—индекс свободного Т 3 ;

ПТ,С — поглощение Т, смолой;

ТСГ—тироксин связываюший глубулин.

Т а б л и ц а 324-2. Условия, сопровождающиеся изменениями концентрации ТСГ Повышенный уровень ТСГ Сниженный уровень ТСГ Беременность Андрогенные и анаболические стероиды Неонатальный период Большие дозы глюкокортикоидов Пероральные контрацептивы и другие ис- Хронические заболевания печени точники эстрогенов Активная акромегалия Тамоксифен Некроз Инфекционный и хронический активный Генетические причины Аспарагиназа гепатит Билнарный цирроз Острая интермиттируюшая порфирия Перфеназин Генетические причины монов сохраняется. В таких условиях нарушение взаимодействия обусловливается измене нием связывания тиреоидных гормонов. Например, увеличение уровня ТСГ вначале сни жает концентрацию свободного гормона и тем самым уменьшает его доступность для тка ней. Затем общая концентрация гормона в сыворотке возрастает до тех нор, пока концен трация свободного гормона не восстановится до нормы. При этом доли свободных Т 4 и Т снижаются. Увеличение общей концентрации гормона уравновешивает снижение доли свободной его формы и в результате абсолютная концентрация свободного гормона оста ется нормальной, что определяет и нормальный метаболический статус. При снижении концентрации ТСГ происходят противоположные изменения. Состояния, сопровождаю щиеся первичными сдвигами в концентрации ТСГ, перечислены в табл. 324-2. Первичные нарушения связывания тиреотропных гормонов происходят при увеличении содержания в плазме и других связывающих белков, а также при появлении патологических связыва ющих белков. Эти вопросы обсуждаются ниже.

Во втором случае нарушение связывания тиреоидных гормонов обусловлено первич ными изменениями их концентрации в крови, как это характерно для гипотиреоза или тиреотоксикоза. При этом нормальная гомеостатическая регуляция секреции тиреоидных гормонов теряется либо из-за нарушения самих регуляторных механизмов, либо потому, что интактные регуляторные механизмы оказываются неспособными преодолеть эффекты какой-либо патологии вне гомеостатической системы. В таких условиях концентрация ТСГ почти не меняется, а концентрация свободного гормона оказывается прямо пропорцио нальной его общей концентрации. Поскольку гомеостатические механизмы не могут вос становить нормальную концентрацию свободного гормона, первичные нарушения функ ции щитовидной железы сопровождаются постоянными изменениями концентрации об щего и свободного гормона и, следовательно, изменениями метаболического статуса. При таких нарушениях доля свободного гормона меняется в том же направлении, что и поступ ление гормона в кровь.

Метаболизм гормонов. После своего проникновения в клетку Т4 и Т3 вступают в раз личные реакции, которые в конце концов приводят к их экскреции или инактивации. Ме таболизм тиреоидных гормонов сводится главным образом к последовательному удале нию каждого атома йода (монодейодирование) с образованием в конечном счете полностью лишенного йода тиронинового ядра. Дейодированию подвергаются примерно 70% Т 4 и Т,. В случае Т4 наибольшую важность имеет 5'-монодейодирование, которое приводит к образованию Т 3 (Т3-неогснсз). Поскольку около 30% Т 4 превращается в Т 3 и поскольку Т обладает примерно втрое большей метаболической активностью, чем Т 4, практически весь метаболический эффект Т4 может быть отнесен на счет образующегося из него Т 3. В нор мальных условиях Т3-неогенез определяет примерно 80% присутствующего в крови Т3 и его общей продукции;

остальное количество непосредственно секрегируется щитовидной железой. Поэтому патологические состояния и фармакологические средства, которые на рушают Т3-неогенез, понижают концентрацию Т3 в сыворотке (табл. 324-3). Когда боль ные с гипофункцией щитовидной железы получают такие дозы синтетического Т4 (левоти роксина), которые поддерживают его концентрацию в сыворотке на нормальном или слег ка повышенном уровне, в крови создается нормальная или почти нормальная концетра 4* Т а б л и ц а 324-3. Состояния, сопровождающиеся снижением периферической конверсии Т 4 вТ I. Физиологические Эмбриональный и ранний неонатальный период ? Старческий возраст II. Патологические Голодание Нарушение питания Системные заболевания Физическая травма Послеоперационный период Фармакологические средства (пропилтиоурацил, дексаметазон, пропранолол, ами одарон) Рентгеноконтрастные средства (ораграфин, телепак) ция Т 3. Положение о том, что щитовидная железа секретирует сравнительно небольшие количества Т 3, неприменимо к состояниям, при которых имеет место автономная гипер функция щитовидной железы, избыточная ее стимуляция ТТГ или сниженное содержание йода в ней. В таких условиях отношение Т 3 /Т 4 в продуктах секреции щитовидной железы и в крови увеличивается. Кроме того, при сниженной продукции Т 4, как это наблюдается на ранних стадиях тиреоидной недостаточности или при дефиците йода, отношение концен траций Т3/Т4 в крови возрастает еще больше в результате срабатывания ауторегуляторно го механизма, повышающего эффективность Т3-неогенеза.

Примерно 40% Т4 подвергается монодейодированию в положении 5 внутреннего кольца с образованием 3,3', 5'-трийод-Ь-тиронина (реверсивный Т 3, рТ 3 ). Этот процесс определяет почти всю продукцию рТ, в организме. Реверсивный Т3 практически не обладает метабо лической активностью. Поэтому соотношение между процессами монодейодирования на ружного и внутреннего колец детерминирует количество доступного для тканей метаболи чески активного гормона. Факторы, нарушающие Т3-неогенез, почти всегда увеличивают концентрацию рТ 3 в сыворотке. Это увеличение связано не с повышенной продукцией рТ из Т 4, а с торможением 5'-монодейодирования pTj, в результате которого образуется 3,3' дийодтиронин (3,3'-Т,). Иными словами, как снижение конверсии Т4 в Т 3, так и снижение деградации рТ 3 обусловлено избирательным нарушением 5'-монодейодирования.

Второй главный путь метаболизма Т4, Т3 и их метаболитов заключается в их конъюги ровании в основном с глюкуронатом и сульфатом в печени. Эти конъюгаты либо подвер гаются дейодированию на месте, либо выделяются в желчь, но размеры энтерогепатичес кого кругооборота у человека неизвестны. Даже в лучшем случае происходит неполная реабсорбция и на долю экскреции Т 4, Т3 и их йодсодержащих метаболитов с калом прихо дится примерно 20% общей элиминации Т 4. Небольшая доля Т4 и Т3 (около 20%) подверга ется окислительному дезаминированию и декарбоксилированию по боковой цепи алани на с образованием уксуснокислых аналогов — тетрайод- и трийодтироуксусных кислот (тетрак и триак соответственно).

В некоторых условиях изменения скоростей метаболического клиренса Т4 и Т3 опреде ляются в основном сдвигами в накоплении и метаболизме гормонов. Фенобарбитал и фе нитоин ускоряют метаболический клиренс тирсоидных гормонов, не увеличивая долю сво бодных гормонов в крови. Больше того, что касается фенитоина, то он снижает концентра цию общего и свободного Т 4. Тем не менее нормальный метаболический статус поддержи вается, вероятно, за счет повышения Т3-неогенеза.

Действие гормонов. Тиреоидные гормоны влияют на рост и созревание тканей, общие энергозатраты и кругооборот практически всех субстратов, витаминов и гормонов, вклю чая и сами тиреоидные гормоны. Первичные механизмы возникновения этих эффектов остаются неясными, но, по-видимому, гормоны действуют координированно на уровне клеточного ядра (изменяя экспрессию генома), на уровне митохондрий (влияя на окисли тельный обмен) и на уровне плазматической мембраны (регулируя поток субстратов и ка тионов в клетку и из нее).

Регуляция функции ЩИТОВИДНОЙ железы. Функция щитовидной железы регулируется двумя общими механизмами: супратиреоидным и местным интратиреоидным (см. рис. 324-2).

Конечным медиатором супратиреоидной регуляции является тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТГ) — гликопротеид, секретируемый базофильными (тиреотрофными) клетками передней доли гипофиза. ТТГ стимулирует гипертрофию и гиперплазию тиреоидных кле ток, ускоряет большинство реакций межуточного обмена в щитовидной железе, повышает синтез нуклеиновых кислот и белка (в том числе тиреоглобулина) и активирует все этапы синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Эти эффекты ТТГ обусловливаются его связы ванием специфическими рецепторами на поверхности фолликулярной клетки и последую щей активацией фермента плазматической мембраны — аденилатциклазы. Возрастающая в результате концентрация циклического 3,5'-аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетке за пускает большинство или все реакции, характерные для действия ТТГ.

Регуляция секреции ТТГ в свою очередь осуществляется двумя противоположными влияниями на тиреотрофную клетку. Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) — трипентид гипоталамического происхождения — стимулирует секрецию и синтез ТТГ, тогда как ти реоидные гормоны непосредственно ингибируют механизм секреции ТТГ и препятствуют действию ТРГ. Таким образом, гомеостатическая регуляция секреции ТТГ осуществляется тиреоидными гормонами по механизму отрицательной обратной связи, причем порог та кого обратного ингибирования устанавливается, по-видимому, тиреотропин-рилизинг гормоном. ТРГ синтезируется в вентромедиальном отделе гипоталамуса, поступает в ги пофиз по системе воротного кровообращения этой железы и связывается со специфически ми рецепторами на плазматической мембране тиреотрофной клетки. Секрецию ТТГ запус кает либо активация аденилатциклазной системы, либо одновременная транслокация внек леточного кальция в клетку. В какой степени на секрецию ТРГ влияют супрагипоталами ческие центры (и влияют ли вообще) — неизвестно. Действие тиреоидных гормонов по механизму отрицательной обратной связи, по-видимому, целиком замыкается на уровне тиреотрофной клетки. Тиреоидные гормоны прямо не влияют на гипоталамическую секре цию ТРГ, но уменьшают число рецепторов ТРГ на тиреотрофной клетке и тем самым нару шают ее реактивность по отношению к ТРГ. Этот эффект тиреоидных гормонов по меха низмуотрицательной обратной связи опосредуется, очевидно, ингибиторным белком, син тез которого индуцируется связыванием гормонов со специфическими рецепторами в ядре тиреотрофной клетки. Основная роль в действии тиреоидных гормонов на гипофиз при надлежит Ту как образующемуся здесь же из внутригипофизарного Т 4, так и поступающе му из пула свободного Т} плазмы. В какой степени сам Т эффективен внутри гипофиза, неясно, но другие факторы модифицируют секрецию ТТГ и ее реакцию на ТРГ. Сомато статин и дофамин являются, по-видимому, физиологическими ингибиторами секреции ТТГ.

Эстрогены повышают чувствительность к ТРГ, а глюкокортикоиды снижают эту чувстви тельность.

Существенное значение имеет и интратиреоидная регуляция функции щитовидной железы. Изменения содержания органического йода в железе каким-то образом вызывают реципрокные сдвиги в активности механизма транспорта йодида в щитовидную железу, а также влияют на рост щитовидной железы, захват аминокислот, метаболизм глюкозы и синтез нуклеиновых кислот в ней. Эти влияния наблюдаются в отсутствие стимуляции ТТГ и поэтому могут быть названы ауторегуляторпыми, но наиболее важная их роль заключа ется в модификации реакции наТТГ(ишибирование при высоком содержании йода и уси ление при низком его содержании) путем, вероятно, изменения степени накопления цикли ческого А МФ в отпет на стимулирующее действие ТТГ.

Лабораторные тесты Лабораторные тесты на динамику тиреоидных гормонов можно разделить на пять основных групп: прямые тесты на функцию щитовидной железы;

тесты на концентрацию и связывание тиреоидных гормонов в крови;

метаболические показатели;

тесты на гомеос татическую регуляцию тиреоидной функции и различные тесты, не входящие в перечис ленные категории.

Прямые тесты на функцию щитовидной железы. Среди всех тестов, предназначенных для оценки тиреоидного статуса, о функции щитовидной железы как таковой говорят только те, которые предполагают введение радиоактивного йода in vivo;

чаще всего определяют з а х в а т р а д и о а к т и в н о г о й о д а (ЗРИ) Щитовидной железой. Десятилетиями для этой цели использовали ' " I, но лучше применять 1 2 3 1, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку. Вводимый изотоп равномерно смешивается с эндогенным йодидом во внекле точной жидкости, и в равновесных условиях это дает возможность оценить, какой процент йодида, поступающего во внеклеточное пространство и покидающего его в единицу вре мени, накапливается щитовидной железой. ЗРЙ регистрируют обычно через 24 ч после введения изогона, когда этот показатель выходит на плато, но при резкой гиперфункции щитовидной железы он может достигать максимума раньше. ЗРЙ меняется обратно про порционально концентрации йодида в плазме и прямо пропорционально функциональ ному состоянию щитовидной железы. При обычном уровне потребления йода в США (до 1000 мкгв сутки) значения 24-часового ЗРИ в норме колеблются в пределах примерно 5 30% введенной дозы. Поэтому данный тест плохо разграничивает нормальное и гипоти рсоидное состояния. Однако значения, выходящие за верхнюю границу нормы, указыва ют на гиперфункцию щитовидной железы и помогают диагностировать гипертирсоз. ЗРЙ определяют также и при проведении теста на подавление функции щитовидной железы.

Еще более важно определить захват радиоактивного йода (радиойод) в диагностике расстройств, при которых тиреотоксикоз развивается на фоне низких значений ЗРЙ. К ним относятся индуцированный йодом гипертиреоз, искусственно вызванный тиреотоксикоз, а также спонтанно проходящий тиреотоксикоз на почве безболезненного хронического или подострого тиреоидита.

Тесты на концентрацию и связывание тиреоидных гормонов в крови. Определение кон центрации одного или обоих тиреоидных гормонов (Т 4 и Tj) в сыворотке параллельно с оценкой их связывания служит, как правило, наиболее надежным способом подтвержде ния диагноза гинер- или гипотиреоза. Для определения концентраций Т4 и Т,, а при нали чии соответствующих показаний — и концентрации рТ 3 в сыворотке применяют высоко специфичные и чувствительные радиоиммунологические методы. В норме содержание Т составляет 4—12 мкг/дл (40—120 мкг/л), Т, — 80—100 нг/дл (800—1000 нг/л) и рТ, — 10— 40 нг/дл (100—400 нг/л).

Косвенным показателем концентрации Т 4 раньше считали уровень б е л к о в о - с в я з а и н о г о й о д а (БСЙ) в сыворотке. В настоящее время уровень БСЙ в сыворотке иногда определяют, чтобы выявить секрецию щитовидной железой необычных йодированных белков, как это бывает при различных формах тиреоидита или при интратиреондном де фекте процесса биосинтеза.

Как отмечалось в предыдущем разделе, на концентрацию гормона в крови влияет ин тенсивность его связывания с белками плазмы, а не только скорость его секреции. Однако к сгабильным сдвигам концентрации свободного гормона приводят только изменения его секреции. Поскольку такие сдвиги лучше отражают скорость продукции гормона, концен трация свободного гормона обычно теснее коррелирует с метаболическим статусом, чем общая концентрация гормона. Уровень свободного Т 4 (СТ 4 ) можно определить методом равновесного диализа сыворотки, в которую добавлены следовые количества меченого Т 4.

Таким способом определяется процент диализуемого, или свободного, Т 4, а произведение получаемой величины на общую концентрацию Т 4 и даст уровень СТ 4. Однако методика диализа слишком сложна, чтобы применять ее в клинических целях. Гораздо проще вы полнить т е с т п о г л о щ е н и я in v i t r o, дающий обычно ту же информацию. По этой методике к сыворотке добавляют меченый Т4 или меченый Т 3, а затем инкубируют с нерас творимым веществом, таким как смола или древесный уголь, которое связывает свобод ный гормон. Процент меченого гормона, поглощенный нерастворимым веществом, меня ется обратно пропорционально концентрации незанятых мест на связывающих белках сыворотки и их сродству к данному гормону. Обычно пользую гея меченым Т 3, а не Т 4, так как он менее прочно связывается в сыворотке и, следовательно, дает более высокие, а зна чит, и более точные величины поглощения (поглощение Т3 смолой, ПТ,С). В большинстве клинических ситуаций значения ПТ,С пропорциональны проценту СТ 4 и проценту СТ,.

Эта пропорциональность отражает тот факт, что в нормальной сыворотке Т4 и Т, связыва ются в основном одними и теми же участками ТСГ. Поэтом у изменения связывания, обус ловленные избытком или недостатком ТСГ, а также избыточной или недостаточной секре цией Т 4, незначительно сказываются на соотношении связывания Т4 и Т,. В таких услови ях, следовательно, можно рассчитать и н д е к с с в о б о д н о г о Т 4 (ИСТ 4 ) и и н д е к с с в о б о д н о г о Т, (ИСТ,), умножив ПТ,С на общую концентрацию соответственно Т 4 и Т 5, причем эти индексы будут пропорциональны реальному количеству СТ 4 и С Т Г (На практике уровни СТ, и ИСТ, определяют редко.) Первичные изменения концентрации ТСГ в плазме (см. табл. 324-2) сопровождаются такими сдвигами ПТ,С, которые приблизительно обратно пропорциональны изменениям содержания Т 4 и Т, в сыворотке. Поэтому ИСТ 4 и ИСТ, остаются нормальными. Напро тив, изменения секреции Т4 сопровождаются изменением и процента СТ 4 и ПТ,С в том же направлении, что и содержание Т4 в сыворотке. В результате СТ 4 и ИСТ 4 отклоняются от Т а б л и ц а 324-4. Состояния, сопровождающиеся эутиреоидной iииертироксппемнсн ст4 Примечания Состояния и воздействия ИСТ4 ТТГ Tj I. Повышенное связывание Т t H Повышенный уровень ТСГ II См. табл. 324-1 и H 324- н t H, слегка H Аутосомио-домн СДГ нантное наследова t ние н t Повышенное связывание с H H Повышенные кон ТСПА центрации (остров ково-клеточная опу холь) или сродство н T Анти-Тд антитела H Могут присутство II вать анти-Т) анти тела t t f II. Резнстентность гипофиза и Если резистентен периферических тканей к только гипофиз, у тиреоидным гормонам больного проявля ется тиреотоксикоз III. Различные заболевания Синдром эутиреоидной Встречается редко;

1, 1 i 1 4 патологии плохо понятен T II, t H, t Проходит за несколь Острые психические состояния ко недель без лече ния t t i Неукротимая рвота бере- 1роходит за не H менных сколько недель IV. Фармакологические средства Ингибиторы неогенеза Ti t t т Рентгеноконтрастные Особенно иподати вещества иопаиоат t t i II, t Особенно в больших Пронранолол дозах t t A В течение нескольких Амиодарон первых месяцев по вышен уровень ТТГ t t H 1ри внутривенном Гепарин введении только ~ малых доз t t "нпертирокеннемия Лечение левотирокенном H V примерно у 50% больных О б о з н а ч е н и я : С Т 4 — концентрация свободною Т 4 ;

ИСТ, - - индекс свободного Т,, рассчитанный с учетом результатов теста поглощения 'Г, смолой in vitro;

ТТГ - - базальная коицен грации ТТГ в сыворотке и ее реакция на ТРГ;

II — норма.

нормы сильнее, чем только процент СТ 4 и ПТ,С. Разработаны раднонммунологические методы прямого определения СТ 4 ;

некоторые из них дают надежные результаты при са мых разных заболеваниях и могут заменить определения ИСТ 4 в диагностике тиреотокси коза и гипотиреоза.

Как отмечалось выше, некоторые состояния характеризуются повышенным связыва нием Т4 в плазме крови, причем это обусловлено патологией не ТСГ, а других белков. По этому меняется и соотношение между интенсивностью связывания Т4 и Т 3. Чаще всего свя зывание Т 4 резко повышено, тогда как связывание Т 5 возрастает незначительно или вооб ще не возрастает. К таким com ояниям относится с е м е й н а я д и с а л ь б у м и и е м и ч е с к а я г и п е р т и р о к с и н е м и я (СДГ), наследуемая как аутосомно-доминантный признак. При этом в плазме крови увеличена концентрация варианта альбумина, облада ющего очень высоким сродством к Т 4. В результате уровень Т в сыворотке оказывается резко повышенным, но СТ 4 (в соответствии с сохранением эутиреоидного статуса) остает ся нормальным. Поскольку ПТ,С не отражает возросшей интенсивности связывания Т., расчетная величина ИСТ 4 значительно возрастает, что нередко приводит к ошибочному диагнозу тиреотоксикоза. Аналогичные сдвиги наблюдаются и при у в е л и ч е н и и с в я з ы в а н и я Т4 п р е а л ь б у м и н о м, а также при появлении в крови больных (обычно с аутоиммуннойтиреоиднойпатологией) а н т и т е л к Т 4.


В перечисленных условиях, когда рост уровня Т, в сыворотке крови обусловлен повы шением его связывания, СТ 4 и метаболический статус остаются нормальными. Поэтому такие состояния относят к случаям э у т и р с о и д н о й г и и с р т и р о к с и н е м и и, что означает гипертироксинемию, вызываемую не собственной патологией щитовидной же лезы (табл. 324-4). Механизмы таких сдвигов разнообразны и в ряде случаев неясны. Неяс но также влияние возможного при этом повышения СТ 4 на метаболический статус. Одна ко клиницисты должны знать причины эутиреоидной гипертироксинемии, чтобы не ста вить ошибочного диагноза тиреотоксикоза.

Некоторые состояния характеризуются повышенной секрецией 7у хотя бы по отноше нию к таковой Т 4. В результа те содержание Т} в сыворотке оказывается непропорциональ но высоким по отношению к обычной концентрации Т 4. Это обусловливается, очевидно, гиперфункцией фолликулярных клеток, поскольку наблюдается при всех вариантах гипер тиреоза, а также на ранних стадиях тиреоидной недостаточности, когда железа подверга ется повышенной стимуляции со стороны ТТГ. В таких условиях концентрация Т3 в сыво ротке и расчете ИСТ ;

приобретают большее значение для диагностики гипертиреоза, чем соответствующие показатели уровня Т 4. Напротив, на р а н н и х стадиях гипотиреоза концентрация Т, в сыворотке и ИСТ, могут оставаться нормальными, несмотря на сниже ние уровня концентрации Т4 и ИСТ 4.

Определение концентрации рТ, в сыворотке помогает дифференцировать синдром низкого Ts от собственного гипотиреоза;

в первом случае концентрация рТ 4 в сыворотке повышена, тогда как во втором она обычно не достигает нормы.

Метаболические показатели. С помощью тестов, относящихся к этой категории, оце нивают метаболические эффекты тиреоидных гормонов в периферических тканях. Однако такого рода тесты, сохраняя свое значение для научных исследований, не обладают нуж ной для рутинного использования чувствительностью, специфичностью и нетрудоемкостью.

Регистрация потребления кислорода в условиях покоя (основной обмен, ОО) когда-то слу жила основой диагностики заболеваний щитовидной железы, но в настоящее время пред ставляет лишь исторический интерес. Концентрации в сыворотке ММ-изофермента креа тинфосфокиназы и, реже, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы возрастают при гипертиреозе и могут быть несколько сниженными при гипотиреозе. Эти изменения не специфичны, и регистрировать их нужно лишь для того, чтобы исключить возможность при сутствия других заболеваний, сопровождающихся подобными сдвигами. Концентрации тес тостеронсвязывающего глобулина (ТеСГ)» ангиотензинпревращающего фермента в сыво ротке зависят от уровня тиреоидных гормонов и поэтому при тиреотоксикозе повышены, i ю диагностическое значение этих показателей при заболеваниях щитовидной железы не уста новлено. Для гипотиреоза тнреоидного генеза характерно п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и х о л е с т е р и н а в с ы в о р о т к е, носнижениеего концентрации мало что дает для диагностики тиреотоксикоза. С и с т о л и ч е с к и е и н т е р в а л ы, такие как период преды згнания и время развития пульсовой волны, при гипотиреозе удлинены, а при гинертиреозе укорочены. Это имеет значение для мониторинга заместительной тиреоидной терапии у лиц пожилого возраста или у больных с сопутствующей патологией сердца.

Тесты на гомеостатическую регуляцию. В диагностике как явного, так и субклиничес кого гипотиреоза большое значение имеет радиоиммунологическое определение базаль ной к о н ц е н т р а ц и и ТТГ в с ы в о р о т к е. Субклинический гипотиреоз представ ляет собой стадию развития заболевания, в течение которой структурные или функцио нальные причины нарушения синтеза гормонов компенсируются гиперсекрецией ТТГ и активацией щитовидной железы. В норме уровень ТТГ не достигает 5 мкЕД/мл. При тиреоток сикозе концентрация ТТГ в сыворотке почти всегда снижается и подчас не поддается опре делению. Это имеет малое диагностическое значение, так как с помощью большинства ме тодов не удается разграничить нормальные и сниженные показатели. У больных с гипер тиреозом, вызванным ТТГ, имеется абсолютное или относительное (по сравнению с уров нями СТ 4 и СТ 3 ) повышение концентрации ТТГ в сыворотке. Этот редкий синдром обус ловливается либо ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза, либо резистентностью секре ции ТТГ к ингибированию Т4 и Т, по механизму обратной связи. Определение уровня ТТГ в сыворотке — лучший способ дифференциальной диагностики нелеченого гипотиреоза тиреоидного происхождения (при котором этот уровень всегда повышен) и гипофизарно го и гипоталамического гипотиреоза (при котором он обычно не поддается определению или находится в нормальных пределах). Иногда при гипотиреозе гипоталамического или гипофизарного генеза секретируется такая форма ТТГ, которая обладает лишь иммуноло гической, но не биологической активностью. В этих случаях концентрация ТТГ в сыворот ке может быть не снижена, а даже повышена.

С помощью с т и м у л я ц и о н и о г о т е с т а с т и р е о т р о п и н - р и л и з и н г - г о р мо н о м (ТРГ) оценивают функциональное состояние механизма секреции ТТГ. Этот тест имеет диагностическое значение в различных обстоятельствах. У здоровых людей содер жание ТТГ в сыворотке крови начинает увеличиваться через 10 мин после внутривенного введения ТРГ, достигает максимума через 20—45 мин, а затем быстро падает. Природа гипофизарного механизма обратной связи такова, что в условиях нормального функцио нирования гипоталамо-гнпофизарной системы недостаточное воздействие тиреоидных гормонов, особенно Т,, на тиреотрофные клетки приводит к повышению их реакций на ТРГ, а избыток тиреоидных гормонов — к снижению или отсутствию этой реакции. Таким образом, за исключением редких случаев резистентности гипофиза к тиреоидным гормо нам (когда реакция обычно нормальна), тиреотоксикоз всегда сопровождается снижением или отсутствием реакции ТТГ на ТРГ. Из-за чрезвычайно высокой чувствительности про цессов секреции ТТГ к торможению по механизму обратной связи снижение реакции на ТРГ наблюдается обычно даже у клинически эутиреоидных больных с автономно функци онирующими токсическими аденомами или токсическими многоузловыми зобами, а так же, вероятно, у некоторых больных с эутиреондной болезнью Грейвса. Кроме того, реак ция на ТРГ часто снижается у лиц пожилого возраста, особенно мужчин. Несмотря на эти исключения, снижение или отсутствие реакции на ТРГ служит надежным подтверждением диагноза тиреотоксикоза. Меньшее значение тест с ТРГ имеет в диагностике гипотиреоза.

У больных с первичным гипотиреозом реакция на ТРГ повышена, но степень этого повы шения обычно пропорциональна степени увеличения базального уровня ТТГ в сыворотке крови. У некоторых больных с гнпофизарным гипотиреозом реакция снижена, а у некото рых с недостаточностью ТРГ вследствие поражения гапоталамуса остается почти нормаль ной, но такие предсказуемые реакции наблюдаются не всегда. Далее, почти у 25% больных с гипотиреозом, обусловленным патологией гипогаламо-гипофизарной оси, базальные кон центрации ТТГ нормальны или лишь слегка повышены, а реакция на ТРГ оказывается усиленной.

С у п р е с с и в н ы й т е с т на состояние щитовидной железы применяют для того, чтобы проверить сохранность гомеостатических механизмов регуляции гиреоидной функ ции. В норме экзогенный тиреоидный гормон подавляет секрецию ТТГ гипофизом, что приводит к уменьшению ЗРИ щитовидной железой. Так как обычно используют лиотиро нин (100 мкг в день на протяжении 10 дней), возникающее снижение уровня Т4 в сыворот ке, равно как и ЗРЙ, может служить показателем степени подавления. Нормальная реак ция заключается в снижении ЗРЙ не менее чем на 50% от исходного уровня и в падении концентрации Т4 в сыворотке до нижней границы нормы или еще ниже. При гипертиреозе независимо от его причины супрессивный тест всегда нарушен. Это указывает либо на автономию функции щитовидной железы, либо на присутствие необычного ее стимулято ра, либо на непрекращающуюся гиперсекрецию ТТГ. С другой стороны, нормальные ре зультаты супрессивного теста исключают диагноз гипертиргоза. Однако нарушения этого теста не патогномоничны для гипертиреоза, так как при болезни Грейвса они сохраняются и после ликвидации гипертиреоза, имеются почти у 50% эутиреоидных больных с офталь мопатией Грейвса, а также у внешне эутиреоидиых больных, у которых автономная гипер функционирующая аденома подавляет функцию остальной части щитовидной железы.


Из-за возможности возникновения нежелательных эффектов экзогенных тиреоидных гормонов у лиц пожилого возраста, а также у больных с сердечно-сосудистой патологией и почти полного отсутствия таких побочных эффектов при проведении теста с ТРГ послед ний практически вытеснил супрессивный тиреоидиый тест при диагностике гипертиреоза.

Прочие тесты. Для выяснения характера тиреоидной патологии или для планирова ния лечебных мероприятий применяют различные тесты, которые дают представление не о самой функции щитовидной железы, а о других процессах. Например, в сыворотке боль шинства взрослых больных с тиреоидитом Хашимото, а также у многих больных с первич ным тиреопривным гипотиреозом или болезнью Грейвса обнаруживаются высокие титры а н т и т е л к м и к р о с о м а л ь н о м у т и р е о и д и о м у а н т и г е н у или к тирео г л о б у л и н у. При болезни Грейвса в сыворотке присутствуют и антитела к рецепторам ТТГ на плазматической мембране тиреоцитов. Как правило, эти антитела обладают спо собностью ингибировать рецепторное связывание ТТГ (иммуноглобулины, ингибирую щие связывание тиреотропина, ТВН) и стимулировать продукцию циклического АМФ клетками щитовидной железы (тиреостимулирующие иммуноглобулины, ТСИ). Клини ческое значение определений ТВП и ТСИ связано с тем, что их исчезновение из сыворотки в ходе антитиреоидной терапии указывает на вероятность длительной ремиссии гиперти реоза после отмены лечения. У некоторых больных аналогичные антитела не обладают стимулирующим действием на щитовидную железу, а лишь блокируют ее реакцию на эн догенный ТТГ, вызывая гипотиреоз без зоба. Как стимулирующие, так и блокирующие антитела к рецепторам ТТГ способны проходить через плаценту и обусловливать соответ ственно транзиторный гипертиреоз (неонатальная болезнь Грейвса) или гипотиреоз у но ворожденных.

У некоторых больных, чаще всего с аутоиммунной тиреоидной патологией, в сыво ротке появляются а н т и т е л а к Т 3 или Т 4 или к обоим сразу. Радиоиммунологическое определение концентрации этих гормонов в таких случаях может давать искаженные ре зультаты, так как эндогенные антитела конкурируют с экзогенными за связывание добавг ляемого меченого лиганда. В зависимости от используемого метода радиоиммунологи ческого анализа результаты могут быть как резко завышенными, так и сильно заниженны ми. Истинная же концентрация гормонов, измеряемая в экстрактах сыворотки, оказывает ся повышенной из-за наличия дополнительных участков связывания, обеспечиваемых ан тителами, но гормон, связанный с антителом, не обладает метаболическим эффектом. При наличии антител к Т }, что чаще всего имеет место, показатели ПТ 3 С снижены, поскольку эндогенные антитела конкурируют со смолой за связывание добавляемого меченого Т 3.

Присутствие таких антител можно установить путем добавления к сыворотке меченого гормона, отделения иммуноглобулинов от других сывороточных белков любым из сущес твующих методов и доказательством наличия метки в иммуноглобулинах.

Наряду с другими заболеваниями щитовидной железы дифференцированные раки этой ткани сопровождаются секрецией в кровь тиреоглобулина. Поэтому определение к о н ц е н т р а ц и и т и р е о г л о б у л и н а в с ы в о р о т к е радиоиммунологическим спосо бом имеетзначение не столько для первичной диагностики рака щитовидной железы, сколь ко для оценки адекватности назначенного лечения и слежения за рецидивом или диссеми нацией процесса. У больных с тиреотоксикозом сниженные уровни тиреоглобулина в сы воротке в сочетании с низкими показателями ЗРЙ указывают на искусственный тиреоток сикоз.

Получение изображения щитовидной железы путем ее с ц и н т и с к а н и р о в а н и я позволяет локализовать места накопления радиойода или ""Тс-пертехнетата натрия. Эта методика дает возможность определить участки повышенной или сниженной функции и в тиреоидной ткани, а также выявить загрудинный зоб, эктопическую тиреоидную ткань, полуагенезию щитовидной железы и функционирующие метастазы рака этого органа.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в свою очередь помогает дифференци ровать кистозные образования от других солидных узлов. Поскольку ультразвуковое ска нирование позволяет точно определять размеры щитовидной железы, является неинвазив ным и, по-видимому, безвредным методом, его можно проводить повторно для оценки временнбй динамики размеров как всей железы, так и отдельных узлов в ней в ходе лече ния или без него.

Синдром эутиреоидной патологии Тяжелые заболевания, физические травмы или психические стрессы могут вызывать изменения динамики тиреоидных гормонов, обусловливая такое сочетание тиреоидных показателей, которое обозначают как синдром эутиреоидной патологии (СЭП). К измене ниям, регистрируемым при СЭП, относятся сдвиги в периферическом транспорте и мета болизме тиреоидных гормонов, в регуляции секреции ТТГ, а в некоторых случаях и в фун кции самой щитовидной железы. Действуя порознь или вместе, эти сдвиги приводят к та ким изменениям концентрации тиреоидных гормонов, как общих, так и свободных, кото рые позволяют выделить несколько вариантов СЭП. В силу распространенности разнооб разных болезней среди населения и неспецифичности нарушений, вызываемых СЭП, пос ледний служит, вероятно, более частой причиной изменений концентрации тиреоидных гормонов, чем сами заболевания щитовидной железы.

Вариант СЭП с нормальным уровнем Т 4. Постоянным признаком СЭП служит сни женная продукция Т 3 из-за торможения периферического 5'-монодейодирования Т 4. Это проявляется снижением общей концентрации Т3 в сыворотке крови, которое зависит от тяжести заболевания. У больных в состоянии средней тяжести общая концентрация Т4 в сыворотке остается в пределах нормальных колебаний. Дополнительным признаком слу жит снижение интенсивности белкового связывания, проявляющееся больше для 1 4, чем ;

шя Т,. Вследствие этого значения ПТ 3 С оказываются умеренно повышенными, а процент СТ 4 возрастает соответственно в большей степени. В результате значения индекса свобод ного Т 4 (ИСТ,) и концентрация свободного Т, (СТ 4 ) часто превышают норму. Концентра ция рТ 3 в сыворотке увеличивается благодаря снижению его клиренса из плазмы (вследст виеторможения5'-монодейодирования). Клиренс Т 4 из плазмы возрастает, по-видимому, из-за снижения его связывания, а это в условиях нормальной концентрации Т4 указывает на ускорение общей деградации и продукции Т 4. Скорость продукции Т 3 снижена, а рТ 3 — нормальна. Концентрация ТТГ в сыворотке и реакция ТТГ на ТРГостаются, как правило, нормальными, хотя могут и превышать норму, возвращаясь к ней по мере выздоровления больного. Несмотря на снижение концентрации Т3 в сыворотке, этот вариант СЭП следует отличать от собственно тиреоидной патологии как потому, что уровни Т4 и ТТГ остаются нормальными, так и потому, что содержание Т3 в сыворотке крови ни в коем случае не дает оснований для диагностики гипотиреоза.

Вариант СЭП с низким уровнем Т 4. У больных в более тяжелом состоянии скорость продукции Т3 и концентрация общего и свободного Т3 в сыворотке крови снижаются еще больше и нарастают нарушения связывания гормонов. В результате концентрация Т4 в сыворотке падает до гипотиреоидного уровня, и иногда очень значительно. Это лишь от части объясняется снижением связывания Т 4, поскольку зачастую снижен и уровень СТ 4.

Вероятно, происходит уменьшение продукции Т 4, что отмечается у очень тяжелых боль ных. Снижение продукции Т4 обусловливается, по-видимому, уменьшением секреции ТТГ.

При использовании обычных методов определения концентрация ТТГ в сыворотке кажет ся нормальной, но с помощью высокочувствительных методов обнаруживается ее сниже ние, причем реакция ТТГ на ТРГможет уменьшаться. Таким образом, при данном вариан те СЭП в свете низких концентраций общих и свободных Т4 и Т в сыворотке имеет место неадекватно низкая секреция ТТГ. Причина этого неизвестна, но можно предположить диагноз органического гипофизарного гипотиреоза. Скорость продукции рТ 3 снижена из за дефицита предшественника — Т 4 ;

тем не менее концентрация р ' Г в сыворотке из-за за медления его распада повышена, и это служит важным признаком СЭП, отличающим его от гипофизарного гипотиреоза, при котором уровень рТ 3 в сыворотке снижен. У больных с первичным гипотиреозом и сопутствующими заболеваниями концентрация ТТГ в сыво ротке остается высокой, хотя обычно и ниже, чем в отсутствие тяжелых сопутствующих болезней.

Вариант СЭП с высоким уровнем Т 4. Необычный вариант СЭП (примерно у 1% боль ных) характеризуется повышением концентрации общего и свободного Т4 в сыворотке крови при острых заболеваниях и ее нормализацией после выздоровления. Этот вариант чаще всего наблюдается у пожилых женщин, многие из которых пользуются йодсодержа щими лекарственными средствами. Его путают в основном с синдромом «Т4-токсикоза» в тех случаях, когда заболевание накладывается на истинный тиреотоксикоз, обусловливая высокую концентрацию Т4 в сыворотке и нормальную концентрацию Т 4. В последнем слу чае, однако, отмечаются более высокий уровень рТ 3, более высокие значения общего Т3 и ИСТ, и снижение реакции на ТРГ.

Нарушения связывания гормонов при СЭП. Снижение связывания Т4 и в меньшей сте пени Т 3, наблюдаемое при СЭП, обусловливается множеством факторов. Тяжелые болезни сопровождаются снижением синтеза ТСП А и уменьшением его концентрации в сыворотке крови, но пока неясно, в какой степени это определяет снижение связывания Т 4.

У лиц с хроническими заболеваниями концентрация ТСГ в сыворотке ниже нормы. В таких случа ях это, несомненно, важный фактор. Однако чаще всего степень снижения связывания Т, не удается объяснить уменьшением уровней ТСП А и ТСГ в сыворотке и приходится допус кать существование какого-то ингибитора гормонального связывания. Его природа неиз вестна, но эту роль можно было отвести одной или нескольким жирным кислотам, кото рые могли бы также снижать конверсию Т 4 в Т г Значение СЭП заключается в том, что возникающие изменения концентрации тирео идных гормонов в крови не следует путать с таковыми при собственно тирсоидиых или гипофизарных заболеваниях. Снижается ли при СЭП метаболическое воздействие тирео идных гормонов на периферические ткани, является ли этот синдром благоприятной или неблагоприятной реакцией на болезнь и может ли лечение тиреоидными гормонами при нести пользу некоторым больным — все эти вопросы остаются открытыми.

Простой (нетоксический) зоб Термин « э н д е м и ч е с к и й » зоб предполагает существование этиологического фак тора или факторов, общих для данного географического региона. Этим термином обозна чают диффузное или очаговое увеличение щитовидной железы, встречающееся более чем у 10% населения. Когда говорят о с п о р а д и ч е с к о м зобе, то подразумевают, что зоб развивается у жителей неэндемичных районов в результате действия фактора, который не затрагивает широкие слои населения. Поскольку эти термины не определяют и не разгра ничивают причин зоба и поскольку и в эндемичных, и в неэндемичных районах увеличе ние щитовидной железы может иметь разнообразные причины, целесообразно применять общий термин, такой как « п р о с т о й», или « н е т о к с и ч е с к и й», зоб. Эту всеобъемлю щую группу заболеваний можно подразделять дальше в зависимости от этиологических факторов, которые выявляются с помощью объективных методов исследования. Простой, или нетоксический, зоб можно определить как любое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалительным или неопластическим процессом в ней и не сопровождающе еся вначале ни тиреотоксикозом, ни микседемой.

Этиология и патогенез. Иногда можно установить причину нарушения синтеза тирео идных гормонов при простом зобе, как в случаях недостаточности йода, приема с пищей зобогениых вещестп или наличия дефекта в биосинтетических реакциях, но гораздо чаще причина зоба остается неясной. Однако, какова бы ни была его причина, клинические про явления, как принято считать, имеют общий патофизиологический механизм. Простой зоб возникает тогда, когда один или несколько факторов нарушают способность щитовидной железы секретировать достаточное для удовлетворения потребностей периферических тка ней количество активных гормонов. Хотя такое представление предполагает повышение секреции ТТГ, его концентрация в сыворотке крови больных с доказанным простым зо бом сохраняется, как правило, на нормальном уровне. Следовательно, можно допустить существование и каких-то других механизмов образования зоба. Нельзя забывать и о том, что снижение содержания органического йода в щитовидной железе, сопровождающееся нарушением синтеза гормонов, увеличивает чувствительность тиреоидной структуры и функции к нормальному уровню ТТГ. Возникающее в результате увеличение функциони рующей массы и активности тиреоидных клеток компенсирует легкое нарушение синтеза гормона, и у больного сохраняется нормальный обмен, хотя и образуется зоб. При более тяжелом нарушении синтеза гормонов включается компенсаторный механизм гиперсекре ции ТТГ, но и в этом случае не удается преодолеть имеющееся нарушение, и у больного развивается как зоб, так и гипотиреоз. Таким образом, в патогенетическом смысле между простым зобом и зобным гипотиреозом нельзя провести четкой границы. Отдельные при чины простого зоба могут приводить или не приводить к гипотиреозу (табл. 324-5). У мно гих больных ведущим патогенетическим фактором служит нарушение йодирования тирс оглобулина. Предложена и концепция, согласно которой зоб вызывают антитела, стиму лирующие только рост, но не функцию щитовидной железы. Однако эта концепция еще не имеет окончательных доказательств.

Патоморфология. Гистологическая картина щитовидной железы при простом зобе за висит от тяжести основного нарушения и стадии заболевания, на которой проводится ис следование. На начальных стадиях в железе обнаруживают равномерную гипертрофию и Т а б л и ц а 324-5. Причины гипотериоза I. Тиреоидные Тиреопривный Врожденный дефект развития Первичный идиопатический После удаления или разрушения (радиойод, хирургическая операция) Пострадиационный (лимфома) Зобный Наследственные нарушения биосинтеза Передача от матери (йодиды, антитирсоидные средства) Йодная недостаточность Лекарственный (р-аминосалициловая кислота, йодиды, фенилбутазон) Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото) II. Супратиреоидные (трофопривные) Гипофизарный Гипоталамический III. Самоизлечивающиеся После отмены супрессивной тиреоидной терапии Подострый тиреоидит и хронический тиреоидит с транзиторным гипотиреозом (обычно после фазы тиреотоксикоза) гиперплазию клеток, а также повышенную васкуляризацию. Если причины заболевания не устранены или имеют место повторяющиеся ухудшения и ремиссии, равномерность струк турных изменений щитовидной железы теряется. Иногда в большей части железы выявля ется относительно равномерная инволюция или гиперинволюция с накоплением коллои да. Чаще же такие участки разделяются очагами гиперплазии. Гиперпластические или ин волюирующие очаги могут окружаться фиброзной тканью, что приводит к формирова нию узлов. Иногда они напоминают истинные новообразования (аденомы). Могут встре чаться участки кровоизлияний и неравномерной кальцификации. Многоузловая стадия почти всегда завершается появлением функциональной автономности. Действительно, ге терогенность структуры и функции, а также большая или меньшая степень функциональ ной автономности являются отличительными признаками далеко зашедшего заболевания.

В результате может развиться спонтанный (многоузловой токсический зоб) или индуциро ванный большими количествами йода (феномен «йод-базедов») гипертиреоз.

Клинические проявления. Клинически простой зоб проявляется лишь увеличением раз меров щитовидной железы, так как метаболический статус остается нормальным. При зоб ном гипотиреозе симптомы, связанные с увеличением щитовидной железы, сосуществуют с признаками и симптомами гормональной недостаточности. Механические последствия характеризуются сдавлением и смещением трахеи или пищевода, что сопровождается иног да симптомами обструкции, если зоб имеет достаточно большие размеры. При крупных загрудинных зобах может возникать верхняя обструкция органов средостения. Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона);

при этом развиваются гиперемия лица, головокру жение или обморок. Сдавление возвратного гортанного нерва, обусловливающее хрип лость голоса, при простом зобе наблюдается редко и позволяет заподозрить опухоль. Вне запное кровоизлияние в узел вызывает появление на шее болезненной припухлости и уси ливает симптомы сдавления. При длительно существующем многоузловом зобе бывают случаи гипертиреоза (токсический многоузловой зоб). И при эндемическом, и при спора дическом многоузловом зобе потребление чрезмерных количеств йодида может привести к развитию тиреотоксикоза (феномен «йод-базедов»).

В географических регионах с тяжелой йодной недостаточностью зобное увеличение щитовидной железы часто сопровождается той или иной степенью гипотиреоза. Во мно гих странах с широким распространением зоба среди детей страдающих зобом родителей увеличена частота кретинизма. Хотя йодная недостаточность наверняка является необхо димым фактором в этиологии эндемического зоба, его распространенность в разных реги онах с йодной недостаточностью одинаковой тяжести в значительной степени различает ся. В таких случаях предполагается существенная дополнительная роль зобогенных веществ, содержащихся в пище и воде. В некоторых районах количество этих веществ может быть достаточно большим, чтобы вызывать зоб даже в отсутствие йодной недостаточности.

Диагностика. Диагноз простого зоба требует, во-первых, доказательства наличия у больного эутиреоидного состояния и, во-вторых, доказательства нормальных концентра ций Т4 и Т, в сыворотке крови. Первое затруднено потому, что тиреотоксикоз иногда про текает скрыто или атипично, особенно у лиц пожилого возраста (см. раздел «Токсический многоузловой зоб»);

второе же — потому, что концентрации Т4 и особенно Т;

в сыворотке могут находиться у верхней границы нормальных значений. Кроме того, возрастное сни жение концентрации Т3 в сыворотке даже у эутиреоидных лиц усложняет интерпретацию результатов определения уровня гормонов. ЗРЙ обычно остается нормальным, но в усло виях йодной недостаточности или при наличии дефекта биосинтеза может и увеличивать ся. Исключить тиреотоксикоз трудно еще и потому, что длительно существующий много узловой зоб часто сопровождается автономизацией функции щитовидной железы с соот ветствующим снижением реакции на ТРГ. Дифференциальный диагноз между нетоксичес ким зобом и болезнью Хашимото облегчается тем, что при первом в щитовидной железе гораздо чаще имеются множественные узлы, а при второй в сыворотке крови обнаружива ются высокие титры антител к микросомалыюму тиреоидному антигену или тиреоглобу лину. В некоторых случаях один из узлов становится столь большим, что заставляет запо дозрить рак. Это относится к случаям быстрого увеличения узла, вызванного кровоизлия нием, и потери способности накапливать йод или пертехнетат.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.