авторефераты диссертаций БЕСПЛАТНАЯ БИБЛИОТЕКА РОССИИ

КОНФЕРЕНЦИИ, КНИГИ, ПОСОБИЯ, НАУЧНЫЕ ИЗДАНИЯ

<< ГЛАВНАЯ
АГРОИНЖЕНЕРИЯ
АСТРОНОМИЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
БИОЛОГИЯ
ЗЕМЛЯ
ИНФОРМАТИКА
ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
МАШИНОСТРОЕНИЕ
МЕДИЦИНА
МЕТАЛЛУРГИЯ
МЕХАНИКА
ПЕДАГОГИКА
ПОЛИТИКА
ПРИБОРОСТРОЕНИЕ
ПРОДОВОЛЬСТВИЕ
ПСИХОЛОГИЯ
РАДИОТЕХНИКА
СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО
СОЦИОЛОГИЯ
СТРОИТЕЛЬСТВО
ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ
ТРАНСПОРТ
ФАРМАЦЕВТИКА
ФИЗИКА
ФИЗИОЛОГИЯ
ФИЛОЛОГИЯ
ФИЛОСОФИЯ
ХИМИЯ
ЭКОНОМИКА
ЭЛЕКТРОТЕХНИКА
ЭНЕРГЕТИКА
ЮРИСПРУДЕНЦИЯ
ЯЗЫКОЗНАНИЕ
РАЗНОЕ
КОНТАКТЫ


Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 23 |

«Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE Eleventh Edition ...»

-- [ Страница 6 ] --

Лечение. Прежде всего необходимо уменьшить размер зоба либо путем ослабления влияния внешних причин нарушения гормонообразования, либо с помощью введения до статочных для иш ибирования секреции ТТГ количеств экзогенного тиреоидного гормона и тем самым создать для щитовидной железы условия почти полного покоя. При расстрой ствах, характеризующихся снижением запасов йодида в щитовидной железе, таких как йодная недостаточность или нарушение тиреоидного йодидконцентрирующего механиз ма, эффективными могут быть небольшие дозы йодида. Иногда удается исключить дейст вие какого-либо известного зобогенного вещества. Чаще всего, однако, природа этиоло гического фактора остается неясной и приходится прибегать к супрессивной тиреоидной терапии. Для этой цели применяют натриевую соль L-тироксина (левотироксин). У лиц молодого возраста с ранней диффузной стадией простого зоба лечение начинают со 100 мкг левотироксина в день и на протяжении месяца и доводят дозу до максимальной — 150— 200 мкг в день. Адекватность супрессии можно оценить путем определенияЗРЙ, который должен составлять менее 5% введенной дозы за 24 ч. Меньшее снижение ЗРЙ указывает на частичную супрессию, что отражает наличие автономных очагов, выявляемых при скани ровании. У лиц пожилого возраста или при длительно существующем многоузловом зобе перед началом лечения левотироксином следует проводить стимуляционный тест с ТРГ для выяснения наличия или отсутствия выраженной функциональной автономности. Если снижение или отсутствие реакции ТТГ на ТРГ указывает на наличие такой автономности, то супрессивная терапия левотироксином противопоказана, поскольку у этих больных уже есть или позднее разовьется тиреотоксикоз. В таких случаях следует рассмотреть возмож ность разрушения автономных очагов радиойодом (см. ниже раздел «Токсический много узловой зоб»). С другой стороны, если реакция ТТГ на ТРГ нормальна, что исключает наличие выраженной функциональной автономности, то лечение левотироксином можно начинать. У лиц пожилого возраста начальная доза не должна превышать 50 мкг в день.

Дозу постепенно увеличивают, причем цель заключается в частичном, а не полном подав лении ЗРЙ. Перед началом лечения целесообразно провести сканирование и по возмож ности повторять определения ЗРЙ и сканирование (на фоне подавления) у всех больных, получающих супрессивную терапию тиреоидными гормонами.

Приводимые в литературе результаты лечения широко варьируют. Общепризнано, что ранний диффузный гиперпластический зоб хорошо поддается терапии, уменьшаясь или исчезая в течение 3—6 мес. Опыт автора говорит о том, что больные с поздними, узловыми стадиями зоба хуже поддаются лечению, причем значительное уменьшение размеров же лезы достигается лишь примерно у 30% из них. Однако у остальных больных супрессивная терапия может предупреждать дальнейший рост щитовидной железы. Межузловая ткань регрессирует чаще, чем сами узлы. Поэтому в процессе лечения последние могут стано виться более явными. После достижения максимальной регрессии зоба супрессивное лече ние можно длительное время продолжать, снижать дозу или иногда даже периодически отменять. При этом у одних больных эффект сохраняется, но у других зоб рецидивирует.

Последние требуют возобновления супрессивной терапии и проведения ее неопределенно долгое время.

В районах эндемии йодной недостаточности размеры и распространенность зоба, а также частоту кретинизма можно снизить, обеспечив население йодированной солью или водой или периодическими инъекциями йодированного масла.

Хирургическое лечение простого зоба с физиологической точки зрения неоправданно, но иногда к нему приходится прибегать для снятия обструктивных симптомов, особенно если они сохраняются на фоне настойчивой консервативной терапии. У некоторых боль ных с подозрением на рак может потребоваться хирургическое исследование узлового зоба.

Однако представление о том, что субтотальная резекция многоузлового зоба является эф фективной мерой профилактики развития рака щитовидной железы, необоснованно. Если по каким-либо причинам все же производят субтотальную тиреоидэктомию, то для профилак тики регенеративной гиперплазии и дальнейшего рецидива зоба следует применять лево тироксин в обычной дозе 150 мкг в день.

Гипотиреоз Гипотиреоз может быть следствием любого из разнообразных структурных или фун кциональных дефектов, которые приводят к недостаточному синтезу тиреоидных гормо нов. Гипотиреоз, существующий с рождения и обусловливающий нарушения развития, называется к р е т и н и з м о м. Термином «м и к с е д е м а» обозначают тяжелый гипо тиреоз, при котором имеет место накопление гидрофильных мукополисахаридов в базаль ных слоях кожи и других тканях, что приводит к одутловатости лица и тестообразной кон систенции кожи.

Этиология и патогенез. Этиологическая классификация причин гипотиреоза приведе на в табл. 324-5. Вообще говоря, в основе примерно 95% случаев гипотиреоза лежат раз личные тиреоидные причины, и лишь 5% или менее имеют супратиреоидное происхожде ние. При тиреопривиом гипотиреозе недостаточный синтез тиреоидных гормонов объяс няется отсутствием ткани щитовидной железы, которое не может быть компенсировано даже максимальной тиреотропной стимуляцией какого-либо ее остатка. Чаще всего при чиной тиреопривного гипотиреоза служит хирургическое или радиоизотопное (радиойод) удаление щитовидной железы, применяемое при лечении болезни Грейвса. Тиреопривный гипотиреоз встречается и как первичной идиопатический феномен. Первичный гипотире оз часто развивается на фоне появления в крови антитиреоидных антител и в некоторых случаях обусловливается антителами, блокирующими рецепторы ТТГ. Такой гипотиреоз может существовать одновременно с другими заболеваниями, при которых обнаружива ются антитела в крови. К ним относятся пернициозная анемия, системная красная волчан ка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и хронический гепатит. Кроме того, гипоти реоз может быть одним из проявлений полигландулярной эндокринной недостаточности, при которой антитела вызывают ту или иную степень недостаточности функций щитовид ной, надпочечниковых, околощитовидных и половых желез (см. гл. 334). Все эти заболева ния, включая изолированный первичный гипотиреоз, характеризуются повышенной час тотой встречаемости отдельных гаплотипов HLA и могут по-разному отражать наруше ние иммунной регуляции в организме. Наконец, недостаточность функции щитовидной железы может быть связана с пороками развития, что обусловливает спорадический не зобный кретинизм или ювенильный гипотиреоз. Спонтанно проходящие (самоизлечива ющиеся) периоды гипотиреоза часто наблюдаются в динамике подострого тиреоидита и при синдроме «безболезненного тиреоидита»;

обычно эти периоды приходят на смену тран зиторному тиреотоксикозу. При острой отмене длительной супрессивной терапии боль ные, которые по сути должны оставаться эутиреоидными, из-за продолжающегося выпа дения тиреотропной стимуляции на протяжении нескольких недель испытывают симпто мы гипофункции щитовидной железы.

Нарушение способности синтезировать нужные количества тиреоидных гормонов приводит к гиперсекреции ТТГ и появлению зоба. Если эта компенсаторная реакция ока зывается недостаточной, развивается зобный гипотиреоз. Наиболее частой причиной зоб ного гипотиреоза в Северной Америке служит болезнь Хашимото, при которой нередко имеет место нарушение органического связывания йода и секреции йодированных белков.

Зоб, индуцируемый йодидом, с гипотиреозом или без него развивается, по-видимому, вслед ствие имеющегося нарушения механизма органического связывания, что определяет пер систенцию эффекта Вольффа—Чайкоффа. Особенно восприимчивы к индуцируемому йоди дом зобу лица с болезнью Грейвса (чаще после лечения радиойодом) и болезнью Хашимо то, а также здоровые плоды. Учитывая восприимчивость щитовидной железы плода к йоди ду, в результате чего развиваются зоб и гипотиреоз, во время беременности не следует на значать большие дозы йода. Более редкой причиной зобного гипотиреоза служат наслед ственные дефекты биосинтеза гормонов и прием средств, нарушающих биосинтез, таких как р-аминосалициловая кислота и карбонат лития. Наконец, в районах с недостаточностью йода в окружающей среде зобный кретинизм и гипотиреоз встречаются как эндемические заболевания. По мере развития как тнреопривного, так и зобного гипотиреоза наблюдает ся стадия снижения резервов щитовидной железы.

При гипотиреозе супратиреоидного происхождения щитовидная железа по сути нор мальна, но она лишается стимулирующего действия ТТГ. Отсутствие ТТГ, обусловленное чаще всего послеродовым некрозом гипофиза, а также опухолью гипофиза или соседних тканей, приводит к гипофизарному гипотиреозу. Гипоталамический гипотиреоз встреча ется реже и связан с недостаточной секрецией ТРГ.

Клинические проявления. Внешний вид детей с гипотиреозом зависит оттого, в каком возрасте у них развилась тиреоидная недостаточность, и от своевременности начала за местительной терапии. Кретинизм может проявляться уже при рождении, но обычно ста новится явным в первые несколько месяцев жизни, что определяется степенью тиреоидной недостаточности. Гипотиреоз встречается примерно у 1 из 5000 новорожденных;

у младен цев необычно долго сохраняются физиологическая желтуха, хриплый голос, запоры, сон ливость, они отказываются принимать пищу. Так как на основе клинических проявлений диаг ноз установить трудно, а своевременно начатое лечение т р а с т решающую роль в профилакти ке нарушений психического развития, у всех новорожденных следует проводить скрининг на гипотиреоз, определяя содержание в сыворотке Т, и ТТГ. Через несколько месяцев от ставание в развитии становится очевидным и появляются физические признаки кретиниз ма. К ним относятся малый рост, грубые черты лица с высунутым языком, широким плос ким носом и широко расставленными глазами, слабое оволосение, сухая кожа, большой живот с пупочной грыжей и нарушение психического развития. Рентгенологически выяв ляются отставание костного возраста, дисгенез эпифизов и задержка образования зубов.

У детей старшего возраста клинические проявления гипотиреоза занимают промежу точное положение между таковыми у младенцев и взрослых. Задержка линейного роста проявляется низкорослостью, а задержка полового созревания обусловливает позднее на чало пубертатного периода. Заподозрить диагноз позволяет и плохая школьная успевае мость. У взрослых степень гипотиреоза может быть различной. Рентгенологически обна руживается задержка окостенения эпифизарных хрящей.

Ранние симптомы гипотиреоза у взрослых неспецифичны и появляются незаметно. К ним относятся сонливость, запоры, зябкость, вялость и подергивание мышц, синдром ка нала запястья и меноррагия. В последующие месяцы снижается психическая и двигатель ная активность, исчезает аппетит и увеличивается масса тела. Волосы становятся ломкими и выпадают, кожа приобретает сухость. Голос становится все более низким и хриплым, ухудшается слух. Во сие могут возникать остановки дыхания. В конце концов у больных развивается яркая картина микседемы: тупое выражение лица, облысение, мешки под гла зами, увеличенный язык, бледная холодная кожа, шероховатая и отечная на ощупь. Щи товидная железа пальпируется с трудом, за исключением зобного варианта гипотиреоза.

Размеры сердца увеличиваются как из-за дилатации его полостей, так и вследствие выпота в перикарде;

если размеры сердца невелики, следует подумать о гипофизарном гипотирео зе. Может возникать адинамическая кишечная непроходимость, ведущая к расширению толстого кишечника или его обструкции. Изредка в клинической картине доминируют психические симптомы или мозжечковая атаксия. Фаза расслабления глубоких сухожиль ных рефлексов, как правило, удлиняется (так называемый поздний рефлекс). В отсутствие лечения больной с тяжелым длительным гипотиреозом может впасть в состояние гипотер мии и ступора ( м и к с е д е м а т о з н а я к о м а ), которое часто оказывается смертельным.

Важным проявлением этого состояния является угнетение дыхания, и поэтому может воз растать Р ( (, артериальной крови. Развитию микседсматбзной комы способствуют охлаж дение, травмы, инфекции и прием депрессантов центральной нервной системы. Вследствие нарушения экскреции воды и регуляции секреции вазопрессина часто имеет место разведе ние крови с гипонатриемией.

Лабораторные тесты. При всех вариантах гипотиреоза уровень Т4 и ИСТ 4 в сыворотке крови понижен. При тиреоидных вариантах содержание Т3 в сывоотке снижается в мень шей степени, чем содержание Т 4 ;

предполагается, что компенсаторная гиперсекреция ТТГ обусловливает относительное возрастание секреции именно Т г Притиреопривном гипо тиреозе показатели ЗРЙ имеют ограниченную диагностическую ценность из-за низких значений нижней границы нормы. При зобном гипотиреозе показатели ЗРЙ могут быть повышены или обнаруживать аномальный характер накопления или задержки йода. Со держание ТТГ в сыворотке при тиреопривном и зобном гипотиреозе всегда повышено, а при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе не отличается от нормы или не под дается определению. В последнем случае снижение секреции ТТГ обычно сопровождается снижением секреции и других гипофизарных гормонов (см. гл. 321). Пониженная реакция ТТГ сыворотки на введение ТРГ подтверждает наличие гипофизарного гипотиреоза.

К частым проявлениям гипотиреоза тиреоидного (но не гипофизарного) происхождения относится повышение уровня холестерина и концентраций креатиифосфокиназы (вариант М М), аспартаттрансаминазы и лактатдегидрогеназы. Изменение фаз сердечного цикла ха рактеризуется отчетливым удлинением периода предызгнания и увеличением отношения этого периода к фазе изгнания крови из левого желудочка. Электрокардиографические сдвиги включают брадикардию, снижение амплитуды комплексов QRS и уплотнение или инверсию зубца Т. При первичном тиреопривном гипотиреозе примерно у 12% больных имеется явная пернициозная анемия;

резистентная к гистамину ахлоргидрия и антителах париетальным клеткам желудка встречаются еще чаще.

Не считая больных с явным гипотиреозом, у ряда клинически эутиреоидных лиц при лабораторном исследовании также обнаруживаются ранние признаки тиреоидной недо статочности (субклинический гипотиреоз). В легких случаях возрастают только уровень ТТГ и его реакция на введение ТРГ, тогда как концентрации Т 4 и Т, в сыворотке крови остаются нормальными. При более выраженной тиреоидной недостаточности концентра ция Т, снижается, но уровень Т 3 остается нормальным или близким к нормальному благо ларя вызываемой ТТГ гиперсекреции Т, по отношению к секреции Т 4, а также, вероятно, более эффективной конверсии Т, в Т 3. Субклинический гипотиреоз чаще всего выявляют у лиц с болезнью Хашимото или у больных, перенесших радиойодтерапию или операцию по поводу болезни Грейвса;

обычно он является стадией развития явного гипотиреоза.

„Дифференциальная диагностика. В случае классической картины кретинизма или ги потиреоза у подростков и взрослых лиц диагностика не слишком трудна. Иногда с крети нами можно спутать детей с синдромом Дауна. Однако характерный монголоидный раз рез глаз, пятна Брушфилда на радужной оболочке, разболтанность суставов, а также нор мальные на ощупь кожа и волосы позволяют отличить больных с синдромом Дауна от страдающих гипотиреоидным кретинизмом. Имитировать микседему могут хронический нефрит и нефротический синдром, особенно из-за отечности и бледности лица. При нефро тическом синдроме могут иметь место и анемия, и гиперхолестеринемия, и анасарка. Кро ме того, при значительной потере ТСГ с мочой может быть снижена концентрация Т4 в сыворотке крови, хотя ИСТ, остается нормальным или повышен. Концентрация Т3 в сыво ротке часто оказывается несколько ниже нормы, как это бывает при любом тяжелом сис темном заболевании вследствие нарушения периферического дейодирования Т 4. Однако уровень ТТГ в сыворотке не возрастает-.

Лечение. Для лечения больных с гипотиреозом применяют два вида гормональных препаратов: синтетический гормон и белок, получаемый из щитовидной железы живот ных (табл. 324-6). Синтетические препараты включают L-тироксип (лсвотироксин), L-трий одтиронин (лиотиронин) и их смесь (лиотрикс). Из натуральных препаратов чаще всего Т а б л и ц а 324-6. Примерные терапевтические эквиваленты различных препаратов тиреф идных гормонов Среднесуточная поддерживающая доза при Уровень Т4 в сыворотке крови Препарат приеме внутрь Экстракт щитовидной желе 120—180 мг Нормальный зы (фармакопея США) 150 мг Нормальный или слегка по Левотироксин вышенный Сниженный 50мкг Лиотиронин Нормальный Лиотрикс (Т:Т=4:1) используют экстракт щитовидкой железы (фармакопея США). Автор данной главы пред почитает применять синтетические препараты, в частности левотироксин, поскольку их активность более стандартизирована. В отличие от лиотиронина, лиотрикса и даже эк стракта щитовидной железы прием левотироксина не приводит к резкому возрастанию концентрации Т3 в сыворотке крови, что могло бы быть опасным у больных пожилого возраста или лиц с сопутствующей сердечной патологией. Вместо этого достигается стаби лизация уровня Т., непрерывно образующегося из вводимого Т4.

В большинстве случаев нормальный метаболический статус следует восстанавливать постепенно, особенно у больных пожилого возраста или лиц с заболеванием сердца, так как быстрое повышение основного обмена может истощить резервы миокарда и коронар ного кровотока. Лечение взрослых больных следует начинать с суточной дозы левотирок сина 25 мкг и увеличивать ее на 25—50 мкг каждые 2—3 нед, пока не будет достигнут нормальный метаболический статус. Требующаяся для поддержания последнего доза со ставляет обычно около 150 мкг в сутки. При этом содержании Т4 в сыворотке крови уста навливается, как привило, на уровне, несколько превышающем верхнюю границу нормаль ных колебаний. Концентрация Т3 в сыворотке служит более Надежным показателем мета болического статуса у больных, получающих левотироксин, чем концентрация Т4. Благо даря длительному периоду полужизни гормона левотироксин вводят обычно один раз в сутки. Оптимальная доза для отдельного больного должна основываться на клинических критериях и на результатах определения концентраций ТТГ и Т5 в сыворотке крови. П овы шенный уровень ТТГ указывает на недостаточность лечения, а повышение уровня Т3 — на его избыточность.

При неонатальном, детском и ювеыильном гипотиреозе важно по возможности быст рее осуществлять полную заместительную терапию;

в противном случае теряются шансы обеспечить ребенку нормальное психическое развитие и рост. У младенцев и детей необхо димые дозы левотироксина оказываются непропорционально высокими по отношению к размерам тела. П р и у в е р е н н о с т и и л и в е с к и х п о д о з р е н и я х н а н а л и чие г и п о ф и з а р н о г о или г и п о т а л а м и ч е с к о г о г и п о т и р е о з а з а м е с т и т е л ь н у ю т и р е о и д н у ю т е р а п и ю н е с л е д у е т н а ч и н а т ь без п р е д в а р и т е л ь н о г о л е ч е н и я г и д р о к о р т и з о н о м, так как усиление основного обмена может вызвать недостаточность коры надпочечников.

Некоторых больных с гипотиреозом нужно лечить быстро. Это больные с микседема тозной комой, а также лица, которым предстоит неотложная хирургическая операция, так как они очень чувствительны к наркотическим средствам. В таких случаях показано внут ривенное введение левотироксина в сочетании с применением гидрокортизона.

Тиреотоксикоз Термином « т и р е о т о к с и к о з » обозначают совокупность клинических, физиоло гических и биохимических сдвигов, обусловленных действигм на ткани избыточных коли честв активных тирсоидных гормонов. Тиреотоксикоз — это не отдельная нозологическая единица, а синдром, возникающий вследствие разных причин. В зависимости от этого раз личают три варианта тиреотоксического состояния и три группы факторов, его обуслов ливающих. К первой и наиболее важной относятся те заболевания, которые приводят к хронической гиперпродукции тиреоидных гормонов самой щитовидной железой: гипер функция железы в результате избыточной секреции ТТГ (редкая причина, связанная с опу холью гипофиза или резистентностью гипофиза, но не периферических тканей, к тиреоид ным гормонам);

действие патологического, не регулируемого гомеостатическими механиз мами, тиреоидного стимулятора (как при болезни Грейвса, болезни Хашимото или тро фобластических опухолях, а также появление одного или нескольких очагов автономной гиперфункции в щитовидной железе. Вторая группа включает тиреотоксические состоя ния, обусловленные подострим тиреоидитом и синдромом, носящим название « х р о н и ческий т и р е о и д и т со спонтанно р а з р е ш а ю щ и м с я тиреотоксико зом»;

в результате воспалительного процесса происходит чрезмерная утечка в кровь ра нее образованного гормона. Образование нового гормона, однако, уменьшено из-за сни жения секреции ТТГ под действием избытка гормона, а в некоторых случаях и вследствие самого воспалительного процесса. Поскольку воспалительные нарушения транзиторны, а запасы ранее образованного гормона в конце концов истощаются, тиреотоксикоз при этих заболеваниях кончается самопроизвольно и часто сменяется временным периодом недо статочности тиреоидных гормонов. При тиреотоксических состояниях третьей группы ис точник избытка гормонов расположен вне щитовидной железы, как в случаях ятрогенного тиреотоксикоза, редких функционирующих метастазах рака щитовидной железы или ова риальной струмы.

Хотя все перечисленные выше нарушения сопровождаются тиреотоксикозом, не все они характеризуются гипертиреозом. Последний термин следовало бы использовать для обозначения только тех состояний, при которых тиреотоксикоз обусловлен хронической гиперфункцией щитовидной железы. Таким образом, тиреотоксические состояния можно делить в зависимости от того, связаны ли они с гипертиреозом или нет (табл. 324-7). Такая классификация имеет практическое значение для диагностики и лечения. При гипертирео зе гиперфункция щитовидной железы находит свое отражение в повышении ЗРИ, тогда как при негипертиреоидных тиреотоксических состояниях функция щитовидной железы (судя по ЗРЙ) оказывается ниже нормы. Далее, лечение по поводу тиреотоксикоза, направ ленное на снижение синтеза гормонов (антитиреоидные средства, хирургическая опера ция или радиойод), оправданно при гипертиреозе, но неоправданно и неэффективно при других формах тиреотоксикоза.

Хотя каждое отдельное заболевание, сопровождающееся тиреотоксикозом, наклады вает свой собственный отпечаток на клиническую картину, проявления тиреотоксическо го состояния в основном одинаковы. При обсуждении этих постулатов следует по отдель ности рассмотреть основные заболевания, приводящие к тиреотоксикозу. Поскольку пер вым и наиболее важным из таких заболеваний является болезнь Грейвса, общие проявле ния тиреотоксикоза будут описаны именно в связи с ней.

Болезнь Грейвса Болезнь Грейвса, известная также как болезнь Парри или базедова, представляет со бой заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся триадой основных признаков:

пщертиреозом с диффузным зобом, офтальмопатией и дермопатией. Будучи частью одно го и того же симптомокомплекса, эти три главные признака необязательно встречаются вместе. Действительно, один или два из них могут вообще отсутствовать, и, больше того, эти три признака обычно развиваются независимо друг от друга.

Распространенность. Болезнь Грейвса—сравнительно распространенное заболевание, встречающееся улиц любого возраста, но особенно часто после 20—30 лет. Женщины бо леют чаще, чем мужчины. В неэндемичных по зобу местностях отношение больных жен щин и мужчин может достигать 7:1. В районах зобной эндемии это отношение ниже. Важ ную роль играют генетические факторы: среди представителей европеоидной расы болезнь чаще развивается у носителей гаплотипов Н LA-B8 и DR w3, среди японцев — у носителей Т а б л и ц а 324-7. Варианты тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие I. Расстройства, связанные с гиперфункцией щитовидной железы' Избыточная продукция ТТГ (редкий вариант) Патологический стимулятор щитовидной железы (болезнь Грейвса, трофобластическая опухоль) Автономные процессы в щитовидной железе (гиперфункционирующая аденома, ток сический многоузловой зоб) I1. Заболевания, не связанные с гиперфункцией щитовидной железы Нарушение запасания гормонов (подострый тиреоидит. хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом) Внстиреоидные источники гормонов Искусственный тиреотоксикоз Эктопическая тиреоидная ткань (овариальная струма, функционирующий фолликулярный рак) ' Отмечается повышение ЗРЙ, если только не увеличено общее содержание йода в орга низме.

:

Отмечается снижение ЗРЙ.

HLA-Bw36, а среди китайцев — HLA-Bw46. Неудивительно, что существует отчетливая семейная предрасположенность к болезни Грейвса. Кроме того, у членов семей больных, страдающих этим заболеванием, чаще наблюдаются клинические и иммунологические признаки болезни Хашимото, первичного тиреопривного гипотиреоза, пернициозной ане мии и, вероятно, другой аутоиммунной патологии. У отдельных больных картина заболе вания может меняться от болезни Грейвса до болезни Хашимото и наоборот, а в редких случаях гипертиреоз развивается после первичной микседемы. Целесообразно поэтому рассматривать болезнь Грейвса, болезнь Хашимото и первичную микседему как тесно свя занные аутоиммунные заболевания щитовидной железы.

Этиология и патогенез. Причина болезни Грейвса неизвестна. Учитывая различие про явлений этого заболевания и их разную динамику, нельзя исключить, что не все его сим птомы имеют одну и ту же причину. Что касается гипертиреоза, то главное нарушение заключается в поломке гомеостатических механизмов, которые в норме «подстраивают»

секрецию гормонов к потребностям периферических тканей;

если бы такие механизмы ра ботали нормально, гипертиреоз не мог бы длительно существовать. Нарушение гомеоста тических механизмов обусловлено появлением в плазме патологического стимулятора щитовидной железы. О его присутствии впервые заговорили, когда было показано, что сыворотка крови больных с болезнью Грейвса стимулирует выход радиойода из предва рительно меченной щитовидной железы морской свинки или мыши. Поскольку в такой биологической тест-системедействие этого стимулятора продолжалось дольше, чем дейст вие ТТГ, он получил название длительно действующего тиреоидного стимулятора (long acting thyroid stimulator — LATS). LATS-активностью обладают один или несколько им муноглобулинов класса IgG, вырабатываемых лимфоцитами пациентов с болезнью Грей вса. Вскоре выяснилось, однако, что LATS присутствует лишь примерно у 50%лиц еэтим заболеванием, что позволило усомниться в его патогенетической роли. Невозможность выявить LATS у всех страдающих болезнью Грейвса объясняется тем, что действие этого стимулятора у разных видов различно, и поэтому его не всегда можно обнаружить с по мощью соответствующих биологических тестов. Однако когда в качестветест-обьекта при меняют ткань щитовидной железы человека, тот или иной биологический эффект in vitro вызывает плазма уже большинства больных. Эти эффекты и соответственно наименова ния вызывающих их факторов таковы: ликвидация LATS-активности частичковой фрак цией гомогената щитовидной железы человека (LATS-нротектор, LATS-n), стимуляция образования коллоидных капель или циклического АМФ в тиреоидиых клетках, срезах или мембранах (тиреостимулирующие иммуноглобулины, ТСИ) и ингибирование связы вания ТТГ с его рецепторами в тиреоидной ткани человека (TSH-binding inhibitory immu noglobulins, TBII). Причина появления этих факторов, их количество и связь друг с другом остаются неизвестными, но все они, вероятно, являются антителами к тиреоидному рецеп тору ТТГ. Такого рода факторы обнаружены в сыворотке крови некоторых больных с эути реоидной офтальмонатической болезнью Грейвса, отдельных лиц с болезнью Хашимото, а также некоторых эутиреоидных родственников больных с болезнью Грейвса, хотя при чина отсутствия тиреотоксикоза в этих случаях остается неясной. Исчезновение таких сти мулирующих факторов из сыворотки в процессе антитиреоидной терапии служит надеж ным предзнаменованием длительной ремиссии после отмены лечения. Таким образом, хотя главная причина болезни Грейвса не выяснена, стимуляция Щитовидной железы при этом осуществляется иммуноглобулином или семейством иммуноглобулинов, взаимодейству ющих с рецепторами ТТГ. Наследуемое нарушение иммунного надзора может способ ствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов и секреции ими стимулиру ющих иммуноглобулинов в ответ на действие каких-то провоцирующих факторов.

Патогенез офтальмопатического компонента болезни Грейвса еще более загадочен.

Один из предполагаемых механизмов заключается в появлении антител к экстраокуляр ным мышцам. Второе предположение сводится к переносу тиреопюбулина с лимфой из щитовидной железы в ткани орбиты, где и возникает иммунологическая реакция. О пато генезе дермопатии при болезни Грейвса вообще ничего неизвестно.

Патоморфология. Щ и т о в и д н а я ж е л е з а при болезни Грейвса диффузно увели ченная, мягкая и содержит множество кровеносных сосудоь. Важная патологическая осо бенность заключается в гипертрофии и гиперплазии паренхимы, характеризующейся уве личением высоты эпителия и разрастанием стенок фолликулов, что создает картину па пиллярной складчатости и служит цитологическим признаком повышенной активности.

Такая гиперплазия сопровождается обычно лимфоцитарной инфильтрацией, которая от ражает иммунный аспект заболевания и степень которой коррелирует с уровнем антити реоидных антител в крови. После введения йода происходит накопление коллоида, что иногда придает железе большие размеры и плотность. Болезнь Грейвса сопровождается генерализованной лимфоидной гиперплазией и инфильтрацией и иногда увеличением се лезенки или тимуса. Тиреотоксикоз может вызывать дегенерация волокон скелетных мышц, увеличение размеров сердца, жировую инфильтрацию или диффузный фиброз печени, дс кальцификацию скелета и уменьшение массы тканей организма (включая жировые депо, остеоид и мышцы).

О ф т а л ь м о п а т и я, характерная для болезни Грейвса, проявляется воспалитель ной инфильтрацией содержимого глазниц с выпячиванием глазных яблок, причем среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты, тучные и плазматические клетки. В процесс вовлекаются в оспопном мышцы глазницы, которые часто увеличиваются, что и определя ет главным образом рост объема содержимого глазницы, вызывающий выпячивание глаз ных яблок.

Д е р м а т о п а т и я при болезни Грейвса характеризуется утолщением кожи, кото рая инфильтруется лимфоцитами и гидрофильными метахроматически окрашивающими ся мукополисахаридами.

Клинические проявления. Проявления заболевания можно подразделить на две кате гории: отражающие сопутствующий тиреотоксикоз и специфически связанные с болезнью Грейвса. Интенсивность первых зависит от тяжести тиреотоксикоза, возраста больных и наличия патологии других органов, например сердца.

П р о я в л е н и я т и р е о т о к с и к о з а. Общие проявления включают нервозность, эмоциональную неустойчивость, бессонницу, тремор, учащение стула, повышенную пот ливость и непереносимость тепла. У больных уменьшается масса тела, несмотря на сохра ненный или повышенный аппетит. Они с трудом поднимаются по лестнице. У женщин предклимактерического возраста может возникать олигомспорся или аменорея. Наблюда ются одышка, сердцебиения и у лиц старше 40 лет—усиление стенокардии или сердечной недостаточности. Как правило, у больных более молодого возраста в клинической карти не доминируют симптомы со стороны нервной системы, а у пожилых — со стороны сердеч но-сосудистой и мышечной системы.

Больные выглядят возбужденными, беспокойными и суетливыми. Их кожа теплая и влажная, бархатистая на ощупь;

ладони гиперемироваиы. Часто н о п и на пальцах рук, особенно на безымянном, отделяются от ногтевого ложа (ноготь Пламмера). Волосы тон кие и шелковистые. Характерен тонкий тремор пальцев и языка, а также гинеррефлексия.

Г л а з н ы е с и м п т о м ы заключаются в характерном пристальном взгляде с расшире нием глазных щелей, редком моргании, несмыкании век и неспособности хмурить брови при взгляде вверх, Эти признаки обусловлены перераздражением симпатической нервной системы и обычно исчезают после коррекции тиреотоксикоза. Их следует отличать от и н ф и л ь т р а т и в и о й о ф т а л ь м о п а т и и, характерной для болезни Грейвса и обсуж даемой ниже.

С е р д е ч н о - с о с у д и с т ы е и з м е н е н и я включают увеличение пульсового дав ления, синусовую тахикардию, предсердные аритмии (особенно трепетание предсердий), систолические шумы, усиление I тона на верхушке сердца, увеличение размеров сердца и иногда явную сердечную недостаточность. Над легкими может прослушиваться шум тре ния плевры, который легко спутать с шумом трения перикарда (царапание Минса—Лер мана).

П р о я в л е н и я б о л е з н и Г р е й в с а. Три признака болезни Грейвса — диффуз ный гиперфункционирующий зоб, офтальмопатия и дермопатия — проявляются в раз ных сочетаниях и с различной частотой;

чаще всего встречается зоб. Преждевременная седина и очаги витилиго, наблюдаемые при болезни Грейвса, неспецифичны, поскольку они характерны и для других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или дру гих органов.

Д и ф ф у з н ы й т о к с и ч е с к и й з о б может быть асимметричным и поражать лишь одну из долей щитоиидной железы. Шум над железой обычно свидетельствует о тиреоток сикозе, но изредка может прослушиваться и при других заболеваниях, сопровождающих ся выраженной гиперплазией щитовидной железы. От истинного тиреоидного шума сле дует отличать венозный и каротидный шумы. Иногда удается проиальпировать увеличен ную пирамидальную долю железы.

Клинические признаки о ф т а л ь м о п а т и и, характерной для болезни Грейвса, можно разделить на спастические и механические. К первым относятся пристальный взгляд, несмыкание век и их ретракция, которые сопровождают тиреотоксикоз и обусловливают «испуганное» выражение лица и классические изменения, описанные выше. Эти признаки не обязательно сопровождаются проптозом и обычно исчезают после ликвидации тирсо токсикоза. Механический компонент включает проптоз различной степени с офтальмоп легией и застойной окулопатией, для которой характерны хемоз, конъюнктивит, периор битальный отек, а также изъязвление роговицы, воспаление зрительного нерва и его атро фия, возникающие в результате осложнения. Если экзофтальм усиливается и становится главным проявлением болезни Грейвса. его обычно называют прогрессирующим, а при очень большой выраженности — з л о к а ч е с т в е н н ы м э к з о ф т а л ь м о м. Терми ном «э к з о ф т а л ь м и ч е с к а я о ф т а л ь м о п л е г и я » обозначают слабость глазных мышц, которая часто сопровождает это заболевание и приводит к косоглазию с дипло пией различной тяжести. На ранних стадиях развития болезни экзофтальм может быть односторонним, но обычно он прогрессирует и поражает оба глаза.

Д е р м о п а т и я при болезни Грейвса чаще возникает на задней поверхности голе ней или тыльной стороне стоп и носит название локализованной, или п р е т и б и а л ь н о й, м и к с е д е м ы. Она встречается у лиц, ранее перенесших болезнь Грейвс а или бо леющих в настоящее время, и не является симптомом гипотиреоза. Примерно у 50% боль ных претибиальная микседема развивается в период активного тиреотоксикоза, у других — после лечения. Пораженная область четко отграничена от нормальной кожи, гиперемиро ванная, припухшая, утолщенная, имеет вид а п е л ь с и н о в о й к о ж у р ы ;

иногда воз можен зуд. Пораженные очаги дискретны и имеют форму бляшек или узелков, но в некото рых случаях сливаются друг с другом. Поражение кожи может сопровождаться булавооб разным утолщением пальцев конечностей с характерными костными изменениями, кото рые отличаются от таковых при гипертрофической легочной остеоартропатии (т и р е о и д н а я а к р о и а т и я). Эти изменения обычно проходят самопроизвольно.

Диагностика. В тяжелых случаях диагностику болезни Грейвса без каких-либо затруд нений проводят по клиническим проявлениям: это слабость, снижение массы тела (несмот ря на хороший аппетит), нервозность, тремор, непереносимость тепла, потливость, сердце биения, частый стул. Если все это имеет место на фоне диффузного увеличения щитовид ной железы, часто сопровождающегося появлением шума над ней, и особенно в сочетании с офтальмопатией, то болезнь Грейвса практически нельзя спутать ни с каким другим за болеванием. В таких случаях лабораторные тесты, документирующие повышение ЗРЙ, уровня Т4 и Т,, ПТ 3 С и ИСТ 4, служат отправной точкой для оценки эффективности лечения и не обязательны для диагностики. Иногда при лабораторных исследованиях не обнару живают изменений ЗРЙ, уровня Т4 в сыворотке крови и показателей ПТ,С, но выявляют повышенный уровень Т 3 и ИСТ 3 (Т3-токсикоз).

В менее тяжелых случаях, особенно в отсутствие офтальмопатии, диагностика затруд нена, так как симптомы легкого тиреотоксикоза сходны с таковыми других заболеваний (см. ниже «Дифференциальная диагностика»). Наличие зоба делает диагноз вероятным, но необходимо тщательно пальпировать железу, чтобы выяснить, имеются ли у больного токсический многоузловой зоб, токсическая аденома или полос грый тиреоидит, посколь ку лечение при этих заболеваниях отлично от терапии по поводу диффузного токсическо го зоба. Если щитовидная железа не увеличена, диагноз болезни Грейвса сомнителен, но не исключен. При легком течении болезни большое значение приобретают результаты ла бораторных исслелований. К сожалению, в этом случае соответствующие показатели лишь слабо превышают нормальные или даже находятся на верхней границе нормы. У таких больных следует провести стимуляционный тест с ТРГ.

У отдельных больных в клинической картине могут проявляться черты апатии, а не гиперактивности, а признаки гиперметаболизма выражены очень слабо;

иногда преобла дают симптомы миопатии. Чаще доминируют сердечно-сосудистые изменения, так как даже легкий гипертиреоз может вызывать у лиц с исходной сердечной патологией тяжелую ин валидность. Следовательно, в с е х б о л ь н ы х с н е о б ъ я с н и м о й с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т ь ю или н а р у ш е н и я м и ритма, о с о б е н н о предсер дного происхождения, нужно обследовать на тиреотоксикоз.

Установлению диагноза способствует относительное повышение скорости кровотока, а так же резистентность к обычным дозам наперстянки, но необходимы лабораторные подтвер ждения.

Дифференциальная диагностика. Некоторые проявления тиреотоксического синдро ма могут напоминать признаки и симптомы ряда нетирсоидных расстройств. Характер ной чертой тиреотоксикоза является беспокойство, и поэтому симптоматология тиреоток сикоза и возбужденных состояний эмоционального происхождения имеет некоторую об щность. Такие симптомы, как тахикардия, дрожь, раздражительность, слабость и истоще ние, свойственны обоим состояниям. Однако при возбуждении эмоционального генеза отсутствуют периферические проявления избытка тиреоидных гормонов;

кожа обычно холодная и липкая, а нетеплая и влажная. Снижение массы тела, если оно имеет место при эмоциональном возбуждении, как правило, сопровождается анорексией, тогда как при тиреотоксикозе аппетит обычно (но не всегда) повышен. Тиреотоксикоз иногда можно спутать с такими па гологическими состояниями, как метастазирующий рак, цирроз пече ни, гиперпаратиреоз, спру, злокачественная миастения и мышечная дистрофия. У боль ных тиреотоксикозом (особенно у жителей Востока и Латинской Америки) чаще развива ется гипокалиемический периодический паралич. Тиреотоксикоз может иметь общие при знаки и симптомы с феохромоцитомой, которая тоже сопровождается непереносимостью тепла, усиленной потливостью, тахикардией с сердцебиениями и выраженным гипермета болизмом. При всех перечисленных и других состояниях, которые нужно учитывать в диф ференциальной диагностике тиреотоксикоза, последней помогает разумное использова ние лабораторных тестов.

Когда двусторонняя офтальмопатия сопровождается зобом и тиреотоксикозом, ее про исхождение в качестве признака болезни Грейвса не вызывает сомнений. Наличие же од носторонней офтальмопатии, даже если она имеет место на фоне тиреотоксикоза, застав ляет думать о некоторых других внутриорбитальных или внутричерепных нарушениях.

У эутиреоидных лиц с офтальмопатией, одно- или двусторонней, необходимо исключить другие причины. К ним относятся тромбоз кавернозного синуса, менингиома i-ребня ос новной кости, ретробульбарная опухоль (включая лейкемические отложения) и редкое гра нулематозное заболевание — псевдотумор глаз. Экзофтальм может наблюдаться и при не которых системных патологических состояниях, таких как уремия, злокачественная гипер тензия, хронический алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, сдав ление верхних отделов средостения и синдром Кушинга. Офтальмоплегию в отсутствие явных проявлений инфильтративного процесса можно спутать с офтальмоплегией, встре чающейся при сахарном диабете, злокачественной миастении и миопатиях. При сомнени ях относительно причины офтальмопатии на ее связь с болезнью Грейвса указывают нару шения стимуляционного теста с ТРГ или тиреоидного супрессивного теста, хотя эти нару шения выявляются не у всех лиц с «эутиреоидной болезнью Грейвса». В таких случаях ха рактерное утолщение экстраокулярных мышц обнаруживают с помощью ультразвуково го исследования или компьютерной томографии.

Когда тиреотоксическое состояние имеется у больного без характерной для болезни Грейвса офтальмопатии, следует подумать о других причинах тиреотоксикоза. При этом необходимо тщательно пальпировать щитовидную железу и провести исследования с ра диоактивным йодом. Симметричный диффузный зоб умеренных или больших размеров говорит в пользу диагноза болезни Грейвса, особенно если над щитовидной железой про слушивается шум. Однако у некоторых больных с гипертиреозом, обусловленным избыт ком ТТГ (в связи с о п у х о л ь ю г и п о ф и з а или резистентностью секреции ТТГ к суп рессивному действию по механизму обратной связи) или патологическим стимулятором трофобластического происхождения ( п у з ы р н ы й з а н о с, х о р и о к а р ц и н о м а м а т к и или я и ч е к, см. гл. 303), проявления могут быть аналогичными. Отчета ивый одиночный узел в щитовидной железе или множественные узлы указывают соответствен н о н а т о к с и ч е с к у ю а д е н о м у или т о к с и ч е с к и й м н о г о у з л о в о й з о б.

Болезненность щитовидной железы в сочетании с наличием в ней плотных участков гово рит о п о д о с т р о м т и р е о и д и т е, тогда как небольшая плотная безболезненная же леза характерна для синдрома хронического тиреоидита со спонтанно разрешающимся тиреотоксикозом. Перечисленные заболевания подробнее обсуждаются в последующих разделах. Отсутствие пальпируемой щитовидной железы свидетельствует о внетиреоид ном источнике тиреоидных гормонов, таком как эктопическая тиреоидная ткань ( я и ч н и к о в а я с т р у м а ) или, чаще, самолечение тиреоидными гормонами ( и с к у с с т в е н н ы й т и р е о т о к с и к о з ). Целесообразно также провести исследование с радиоак тивным йодом. За искючением случаев, когда чрезмерная продукция гормонов обусловле на повышенным потребленией йода, при всех заболеваниях, вызывающих гипертиреоз, значения ЗРИ превышают норму (в подобных ситуациях достаточно информативным мо жет быть сцинтилляционное сканирование). И наоборот, тиреотоксикоз, обусловленный не гипертиреозом, а другими причинами, характеризуется снижением ЗРЙ. Среди этих причин чаще встречаются подострый или хронический тиреондит со спонтанно разреша ющимся тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз вследствие функционирования эктопической ткани развивается реже. В этом случае показатели ЗРЙ, регистрируемые над щитовидной железой, снижены, поскольку подавлена секреция ТТГ. Но несмотря на это, экскреция вве денного | 3 '1 с мочой замедлена из-за его поглощения эктопической тканью. Локализацию функционирующей эктопической ткани можно установить путем прямого счета или сцин тилляционного сканирования. Искусственный тиреотоксикоз чаще всего встречается сре ди медицинского персонала, а также среди лиц, имеющих доступ к препаратам тиреоид ных гормонов. С физиологических позиций он напоминает тиреотоксикоз, связанный с гиперфункцией эктопической ткани;

это сходство обусловлено подавлением активности собственной щитовидной железы больных в обоих случаях. Однако в отличие от эктопи ческого при искусственном тиреотоксикозе большая часть веденной дозы 1311 быстро эк скретируется с мочой. Когда тиреотоксическое состояние связано с приемом препаратов, содержащих Tt (таких как левотироксин или тиреоиднын экстракт), содержание Т4 в сыво ротке крови повышено. С другой стороны, когда это состояние обусловлено лиотирони ном, уровень Т, в сыворотке снижен. Независимо от принимаемого препарата концентра ция Т, в сыворотке возрастает, но в большей степени, когда тиреотоксикоз вызван лиоти ронином. Из-за подавления функции щитовидной железы содержание тиреоглобулина в сыворотке оказывается ниже нормы. Повышенные титры антитиреоидных антител или ТСИ, а также активность ТВН в крови служат веским доказательством того, что тиреоток сикоз обусловлен болезнью Грейвса.

Лечение. Г и п е р т и р е о з. Гипертиреоз при болезни Грейвса часто характеризуется циклической сменой фаз обострения и ремиссии, причем каждая из них имеет непредсказу емые начало и продолжительность. Более того, при длительном течении болезни могут нарастать явления тиреоидной недостаточности, вероятно, вследствие сопутствующего хронического тиреоидита. В результате может развиться гипотиреоз или снижение резер вов щитовидной железы. Эти особенности болезни Грейвса имеют важное значение для выбора терапии и ее эффективности.

Лечение направлено на ограничение продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой, что достигается двумя путями. Во-первых, применение антитиреоидных средств обусловливает химическую блокаду синтеза гормонов;

этот эффект сохраняется лишь в период введения лекарственного вещества или до начала спонтанной ремиссии. Таким образом, антитиреоидные средства лишь смягчают фазу активного тиреотоксикоза, но, по всей видимости, не предотвращают обострений в дальнейшем. Второй подход заключает ся в удалении тиреоидной ткани, что также уменьшает продукцию гормонов. Это можно осуществить путем хирургической операции или с помощью радиоактивного йода. Пос кольку эти способы приводят к необратимому уменьшению объема тиреоидной ткани, они не только ликвидируют активную фазу болезни, но и с большей вероятностью предупреж дают рецидивы в будущем. С другой стороны, отрицательные последствия подобных ма нипуляций на щитовидной железе заключаются в том, что увеличивается вероятность раз вития гипотиреоза либо в ранние сроки после лечения, либо по прошествии ряда лет.

Каждый из предложенных способов терапии обладает своими преимуществами и не достатками, показаниями и противопоказаниями. Последние чаще являются относитель ными, нежели абсолютными. В целом, лечение детей, подростков, лиц молодого возраста и беременных женщин лучше начинать с длительной антитирсоидной терапии, но ее можно применять и у более пожилых больных. Операция или радиойодтерапия показаны в тех случах, когда лекарственное лечение оказалось неэффективным или произошел рецидив болезни, если у больного большой зоб, он не переносит терапевтические средства, нет воз можности соблюдать режим терапии или обеспечить повторные периодические обследо вания. В подобных ситуациях больным моложе 40 лет следует рекомендоват ь субтоталь ную тиреоидэктомию. Однако имеются и иные мнения: некоторые авторы для лечения боль ных моложе 20—30 лет применяют радиоактивный йод. У более пожилых лип, больных, ранее перенесших операцию на щитовидной железе, а также у пациентов с системными заболеваниями, являющимися противопоказанием к операции, средством выбора служит радиойодтерапия.

У больных, отобранных для д л и т е л ь н о й а н т и т и р е о и д н о й т е р а п и и, удовлетворительной коррекции состояния почти всегда удается достичь при введении до статочной дозы лекарственного вещества. Большинству больных можно назначать про пилтиоурацил (Propylthiouracil) по 100—150 мг каждые 6—8 ч. В отдельных тяжелых слу чаях начинать приходится с более высоких доз. Метимазол (мерказолил) не уступает в эф фективности пропилтиоурацилу, даже при введении его в дозе, в 10 раз меньшей дозы пос леднего. Однако преимущество пропилтиоурацила заключается в ингибировании перифе рического превращения Т 4 и Т 3, что ускоряет ликвидацию симптомов. После достижения эутиреоза суточную дозу можно снижать до минимальной поддерживающей. В некото рых клиниках дозу пропилтиоурацила не уменьшают по сравнению с начальной, но на значают левотироксин. При такой схеме лечения удается предотвратить гипотиреоз вслед ствие передозировки антитиреоидных средств и избежать его нежелательных последствий, таких как усиление офтальмопатии или рост зоба. У каждого отдельного больного трудно заранее предопределить длительность терапии;

это зависит от спонтанного течения болез ни. Если это так, то чем длительнее лечение, тем более вероятна ремиссия после отмены лечения. Обычно при 12—24-месячном курсе лечения длительная или постоянная ремис сия достигается у 30—50% больных. Вероятность длительной ремиссии возрастает при уменьшении размеров зоба, нормализации супрессивного тмреоидного теста или исчезно вении в процессе лечения характерных для болезни Грейвса иммуноглобулинов (ТСИ и TBII) из сыворотки крови.

Основной нежелательный побочный эффект антитиреоидных средств — лейкопения.

Легкая транзиторная лейкопения встречается примерно у 10% больных и не обязательно требует отмены терапии. Когда абсолютное число полиморфно-ядерных лейкоцитов умень шается до 1500 или меньше, прием антитиреоидных средств необходимо прекратить. У не большого процента больных появляются аллергическая сыпь и лекарственная сенсибили зация. Им следует назначить антигистаминные средства;

дозу антитиреоидных препара тов можно не измен ать или уменьшить. Однако целесообразнее, по-видимому, при возни кновении таких реакций заменить препарат. В редких случаях (менее 0,2%) развивается агранулоцитоз, который иногда имеет острое начало. У отдельных больных встречаются гепатит, лекарственная лихорадка и артралгии. По мнению автора, при возникновении тяжелых побочных реакций, включая агранулоцитоз, следует прекратить антитиреоидную терапию, а не менять лекарственное средство.


Й о д и д угнетает секрецию гормонов гиперфункционируюшей щитовидной железой, причем его положительный эффект проявляется быстрее, чем эффект средств, тормозящих синтез гормонов. Поэтому он применяется в основном у больных с наступившим или угро жающим тиреотоксическим кризом, а также у лиц с тяжелым тиреотоксическим поражени ем сердца. Реакция на йодид часто оказывается недостаточной и временной. Больше того, увеличивая запас гормонов в щитовидной железе, йодид может затягивать наступление эффекта антитиреоидных средств. Поэтому его следует применять в сочетании с такими средствами. Если заболевание протекает настолько тяжело, что требует применения йоди да, начинать лечение нужно обычно с антитиреоидных средств, которые следует назна чать в больших дозах до введения йодида. Поскольку эффекты йодида и облучения, по видимому, синергичны, его целесообразно применять также для купирования тиреотокси коза после введения | 3 | 1, в тот период, когда терапевтический эффект радиойода еще не проявился. Благодаря какому-то неясному механизму концентрацию Т4 в сыворотке кро ви снижают и большие дозы глюкокортикоидов (по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч);

их следует назначать при необходимости неотложной коррекции тиреотоксикоза. Аналогич ным действием обладает йодированное рентгеноконтрастное вещество иподат натрия (So dium ipodate). Высвобождающийся из этого вещества йод угнетает секрецию Т 4 и Т 3 щито видной железой;

уровень Tj в сыворотке снижается еще больше вследствие торможения иподатом периферического Tj-неогенеза. Иподат эффективен в суточной дозе I г внутрь, но его следует применять с теми же предосторожностями, что и йод.

В силу существования выраженного адренергического компонента тиреотоксикоза для лечения используют различные а д р е н е р г и ч е с к и е а н т а г о н и с т ы. Чаше исполь зуют пропранолол, поскольку он практически не вызывает побочных эффектов. В дозе 40— 120 мг в сутки пропранолол уменьшает потливость, тремор и тахикардию, а также в ка кой-то степени конверсию Т, и Т 3. Пропранолол, однако, следует применять лишь в качес тве вспомогательного средства, а не для монотерапии (как предлагают некоторые авторы), поскольку он не может скорректировать лежащие в основе заболевания метаболические нарушения. Больше того, хотя иногда и желательно уменьшить частоту сердечных сокра щений, блокада адренергического обеспечения деятельности сердца противопоказана у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, если только последняя не обус ловлена нарушениями ритма. В качестве дополнительного терапевтического средства про пранолол полезен главным образом в тот период, когда еще не проявилась реакция на обычные аититиреоидные препараты или на радиойод, а также при тиреотоксическом кризе.

В качестве единственного средства пропранолол применяют для предоперационной под готовки больных, но это малооправдано, поскольку он не способствует установлению эути реоидного состояния и, возможно, увеличивает опасность послеоперационного криза.

Относительно простым, эффективным и дешевым средством лечения при тиреотокси козе является р а д и о а к т и в н ы й й о д ( Ш 1). Он обусловливает те же эффекты, что и тиреоидэктомия, но не вызывает осложнений, возникающих во время и после операции.

Основной же недостаток радиойодтерапии в обычно используемых дозах — это возмож ность развития гипотиреоза, которая возрастает по мере увеличения срока после примене ния | 3 | 1. В течение 10 лет после радиойодтерапии этому осложнению подвержены 40—70% больных. Хотя гипотиреоз поддается коррекции, но незаметное начало болезни может ос тавить ее недиагностированной до появления серьезных последствий. Поэтому, по мне нию ряда авторов, все больные, леченные по поводу тиреотоксикоза большими дозами '•"I, должны постоянно получать физиологические заместительные дозы тирсоидных гор монов.

Нет доказательств канцерогенного или лейкемогенного действия радиойода при ис пользовании его у взрослых больных в дозах, обычно применяемых для лечения по пово ду тиреотоксикоза. Однако у детей вероятность развития рака щитовидной железы возрас тает, хотя документировать мутагенные эффекты трудно. В связи с этим многие врачи пред почитают назначать радиойодтерапию лишь больным в возрасте старше 30 лет или тем, кто не планирует иметь детей. Кроме того, чем больше ожидаемая продолжительность жизни после лечения | 3 | 1, тем больше вероятность развития гипотиреоза. Поэтому среди молодых пациентов радиойодтерапию следует рекомендовать только тем, у кого возник рецидив тиреотоксикоза после операции, а также больным, отказывакнцимся от операции или стра дающим заболеваниями, делающими ее проведение невозможным. У пожилых больных лечение радиойодом в больших дозах является, как правило, средством выбора, так как оно наиболее полноценное и исключает возможность рецидива. Общепринято, что |31 1 в больших дозах должен применяться у больных с сопутствующей сердечной патологией, поскольку рецидив тиреотоксикоза у них представляет особую опасность.

Обычная терапевтическая доза ' " I (примерно 5,92 МБк, или 160 мкКи на I грасчет ной массы щитовидной железы) вызывает гипотиреоз чересчур часто. Именно поэтому, продолжая использовать эту дозу, некоторые авторы с профилактической целью регуляр но назначают больным заместительные количества тиреоидных гормонов. Другие пред почитают использовать меньшие дозы (приблизительно 2,'.'6 МБк/r, или 80 мкКи/г). Это, однако, не уменьшает частоту развития позднего гипотиреоза, а лишь отодвигает сроки.

Крометого, меньшая доза будет медленнее купировать тиреотоксикоз. Вместсстем, чтобы ускорить достижение эуметаболического состояния, в латентный период действия радио йода можно вводить антитиреоидные средства, а чтобы смягчить симптомы тиреотокси коза — пропранолол.

Обычное осложнение радиойодтерапии — радиационный тиреоидит. Как правило, он возникает в первые 7—10 дней и сопровождается избыточным выходом гормонов в кровь. Поэтому у больных с тяжелым тиреотоксикозом или сопутсгвующей сердечной па тологией перед введением Ш1 необходимо с помощью антитиреоидных средств обеспечить эуметаболизм. Перерыв в антитиреоидной терапии на несколько дней до и после лечения 1 вполне достаточен для того, чтобы в щитовидной железе накопилось и задержалось нужное количество радиойода. До н после введения | 3 '1 в качестве дополни тельного сред ства можно использовать пропранолол, но не следует рассчитывать на его самостоятель ный профилактический эффект. Отек, который сопровождает радиационный тиреоидит, служит противопоказанием для использования больших доз |31 1 у больных с крупным за грудинным зобом.

До внедрения радиойодтерапии обычной формой аблятивного лечения была с у б т о т а л ь н а я т и р е о и д э к т о м и я. Она и до сих пор применяется у тех больных моло дого возраста, у которых антитиреоидные средства оказались неэффективными. Хотя схе мы предоперационной подготовки больных различаются в деталях, следует подчеркнуть ряд ее общих принципов. Прежде всего с помощью аи i итиреоидпых средств больных нуж но полностью перевести в эутиреоидное состояние. Только после этого следует применять йодид (по 5 капель раствора Люголя в день в течение примерно 10 дней), чтобы вызвать в щитовидной железе процесс инволюции. С началом лечения йодидом антитиреоидные сред • ства автоматически отменять нельзя. Дату операции должно диктовать состояние больно го, а не календарная схема лечения.

К опасностям субтотальной тиреоидэктомии относятся осложнения, развивающиеся в ранние сроки после операции (дефекты анестезии, кровотечения, приводящие иногда к за купорке дыхательных путей, а также повреждение возвратного гортанного нерва, ведущее к параличу голосовых связок), а также отдаленные осложнения, развивающиеся в более поздние сроки (инфицирование операционной раны, кровотечение, гипопаратиреоз или гипотиреоз). Субтотальную тиреоидэктомию должен выполнять хирург, имеющий специ альный опыт. В этом случае операция будет эффективной и относительно безопасной. Пос леоперационные рецидивы встречаются нечасто. Однако тщательные катамнестические исследования показывают, что частота послеоперационного гипотиреоза выше, чем по лагали ранее, хотя и не столь велика, как после лечения | 3 | 1.

Л е ч е н и е ж е н щ и н в п е р и о д б е р е м е н н о с т и — предмет некоторых раз ногласий. Большинство врачей предпочитают антитиреоидную терапию, а не оператив ное вмешательство. В любом случае операцию нельзя проводить в I и III триместрах бере менности. Применение антитиреоидных средств сопряжено с меньшим риском для боль ной и плода. Кроме того, поскольку эти средства проходят через плацентарный барьер, теоретически они могли бы предотвращать гипотиреоз у плода и новорожденного в слу чае высоких титров тиреостимулирующих IgG у матери. Для того чтобы установить сте пень риска развития гипертиреоза у плода, содержание таких стимуляторов в крови следо вало бы определять у беременных женщин с болезнью Грейвса в анамнезе независимо от проводившегося лечения. С другой стороны, крупным недостатком антитиреоидной тера пии является возможность индукции у плода гипотиреоза. У человека Т4 и Т, почти не проходят через плаценту от матери к плоду, и одновременное назначение матери гиреоид ных гормонов и антитиреоидных средств не препятствует развитию гипотиреоза у послед него. Следовательно, основное правило использования антитиреоидных средств при бере менности заключается в том, что вводимые матери дозы должны быть минимально необ ходимыми для купирования у нее гипертиреоза. С лабораторной точки зрения, целью вра ча должно быть достижение нормальной концентрации СТ 4 в сыворотке крови или ИСТ, с учетом того, что беременность и в норме сопровождается некоторым повышением общего Т4 в сыворотке из-за возрастания концентрации в ней ТСГ. Так как при беременности тя жесть гипертиреоза, по-видимому, ослабляется, купировать его часто удается с помощью поддерживающей дозы пропилтиоурацила (200 мг в сутки или меньше). При таких дозах риск развития зоба или гипотиреоза у плода минимален. Больным, которым в I триместре беременности препарат назначали в дозах 300 мг и выше, во 11 триместре показана субто тальная тиреоидэктомия. Хотя существуют некоторые разногласия, автор считает, что боль ным, получающим во время беременности антитиреоидные препараты, не следует в качес тве дополнительного средства вводить нропранолол, так как, но имеющимся сообщениям, он вызывает задержку роста плода и угнетение дыхания новорожденного. Для лечения беременных женщин категорически не рекомендуется применять радиоактивный йод, и при решении вопроса о выборе метода терапии у всех женщин детородного возраста необ ходимо проводить пробу на беременность.


О ф т а л ь м о ir а г и я, д е р м а т о п а т и я. Тяжелая и прогрессирующая офтальмо патия — наиболее проблемный аспект болезни Грейвса. К счастью, у большинства боль ных это нарушение протекает доброкачественно и не зависит от течения гипертиреоза. Чаще всего даже умеренно тяжелый процесс затухает и со временем исчезает, хотя экзофтальм и офтальмоплегия в какой-то степени могут сохраняться. В легких случаях существенного улучшения удается достичь довольно простыми мерами. Больным необходимо высоко поднимать изголовье кровати во время ночного сна, вводить диуретики для уменьшения отека и носить очки с затемненными стеклами для защиты глаз от солнечных лучей, ветра и инородных тел. У больных с несмыканием век предотвратить высыхание роговицы во сне можно 1% раствором метилцеллюлозы или пластиковыми накладками. В более тяже лых случаях, проявляющихся прогрессирующим экзофтальмом, хемозом, офтальмоплегией или потерей зрения, следует вводить большие дозы преднизона (120—140 мг в сутки). Это уменьшает отек и инфильтративный процесс. С улучшением состояния дозу снижают до минимально эффективной, так как длительное введение больших доз вызывает нежела тельные симптомы избытка глюкокортикоидов. Некоторым больным с острыми тяжелы ми проявлениями инфильтративного процесса помогает облучение глазниц. Если, несмот ря на все эти меры, заболевание прогрессирует, то приходится прибегать к декомпрессии орбит, т. е. удалению части костной стенки глазниц для уменьшения внутриглазничного давления. В лечении подобных больных всегда должен принимать участие офтальмолог.

Лечение по поводу сопутствующего гипертиреоза следует проводить так же, как и в случаях отсутствия офтальмопатии, поскольку способ терапии гипертиреоза не влияет на течение глазной патологии. Надежды на то, что полное удаление щитовидной железы с помощью операции или введения больших доз '" I окажет благоприятное действие, не оп равданы. Общепринято, однако, корректировать гипертиреоз и не допускать развития ги потиреоза.

При тяжелой дермопатии улучшения можно добиться путем местного наружного при менения глюкокортикоидов.

Токсический многоузловой зоб Токсический многоузловой зоб развивается иногда на фоне долго существующего простого зоба, но процент такого осложнения точно неизвестен. В неэндемичных областях причины нетоксического многоузлового зоба обычно остаются неясными. Неясно также, существует ли специфический этиологический фактор тех стучаев нетоксического много узлового зоба, которые переходят в тиреотоксическую стадию. Общим для многих случаев нетоксического многоузлового зоба, даже в районах с достаточным снабжением йодом, является сниженное содержание йода в тиреоглобулине, что указывает либо на дефицит йода, либо на нарушение его нормального включения в йодированные аминокислоты.

Гистологических особенностей, которые позволили бы различить нетоксический и токси ческий многоузловой зоб, нет. Однако переход нетоксического узлового зоба в токсичес кий сопровождается развитием явной функциональной автономии, т. е. независимости одного или нескольких участков щитовидной железы от стимулирующего действия ТТГ.

Разрозненные очаги функциональной автономии в щитовидной железе появляются уже на ранней стадии патологического процесса. Со временем их размеры и число увеличива ются, так что даже среди практически эутиреоидных лиц с нетоксическим многоузловым зобом примерно у 25% удается выявить признаки функциональной автономии — сниже ние или отсутствие реакции на введение ТРГ. По результатам сцинтилляционного скани рования различают изменения Двух типов. В первом случае (встречается часто) йод в щи товидной железы накапливается диффузно, но очаги такого накопления разбросаны по всей железе. Во втором (встречается реже) йод накапливается в одном или нескольких от дельных узлах, тогда как остальная часть железы производит впечатление практически нефункционирующей. При гистологических и авторадиографических исследованиях об наруживают выраженную гетерогенность структуры и функции, причем они плохо корре лируют друг с другом. Как при эндемическом, так и при спорадическом нетоксическом многоузловом зобе введение йодидов может вызвать развитие тиреотоксикоза, что согла суется с представлением о функциональной автономии, характерной для данного заболе вания.

Поскольку токсический многоузловой зоб возникает на фоне длительно существую щего простого зоба, он представляет собой заболевание лиц пожилого или старческого возраста. Поэтому, а также из-за различий природы этиологических факторов клиничес кие проявления токсического многоузлового зоба отличаются от таковых при болезни Грейвса. Офтальмопатия встречается редко, и ее появление могло бы свидетельствовать о возникновении болезни Грейвса у больного с простым зобом. У некоторых больных раз вивается типичный тиреотоксикоз. Чаще, однако, тяжесть тиреотоксикоза оказывается меньшей, чем при болезни Грейвса, хотя его физиологическое влияние на отдельные орга ны и системы может быть очень существенным. Особого внимания заслуживает сердечно сосудистая система. Аритмии и застойная сердечная недостаточность часто возникают или усиливаются в условиях тиреотоксикоза такой выраженности, который в других органах и системах вызывает лишь минимальные сдвиги (апатичный гипертиреоз). Могут преоб ладать слабость и истощение, часто с потерей аппетита, а не гиперфагией, что наводит на мысль о раке.

У некоторых больных диагноз токсического узлового зоба трудно установить с опре деленностью. С одной стороны, увеличения и узловатости щитовидной железы можно не заметить, если у больного короткая шея, кифоз или железа расположена загрудинно. В та ких случаях при наличии клинических признаков тиреотоксикоза прояснить картину по могут исследование ЗРЙ и сканирование. С другой стороны, даже если узловой зоб и уда ется пальпировать, трудно подтвердить существование легкого, хотя и клинически значи мого тиреотоксикоза, так как содержание общего Т 4, СТ 4 и ИСТ 4, равно как и концентра ция Т3 в сыворотке крови, зачастую лишь очень слабо превышают верхнюю границу нор мы. Например, уровень Т3 в сыворотке, который мог бы рассматриваться как нормальный для молодых лиц, у пожилых людей означает повышение, поскольку с возрастом этот по казатель снижается. Несмотря на диагностическую ценность тестов на подавление фун кции щитовидной железы в подобных обстоятельствах, у пожилых людей их проводить не следует из-за опасности возникновения неблагоприятных реакций со стороны сердечно сосудистой системы. К сожалению, хотя нормальная реакция на ТРГ могла бы исключить диагноз тиреотоксикоза у больных с узловым зобом, сниженная реакция не является осно ванием для этого диагноза. С возрастом реакция на ТРГ снижается, особенно у мужчин, но высокий процент больных с узловым зобом, которые в других отношениях кажутся эутиреоидными, слабее реагируют на ТРГ хотя бы частично вследствие функциональной автономии щитовидной железы. Когда лабораторные данные не позволяют установить четкого диагноза тиреотоксикоза, но имеются его клинические признаки, следует попы таться применить антитиреоидные средства.

Наиболее эффективен при лечении больных с токсическим многоузловым зобом ра диоактивный йод. Из-за частого снижения ЗРЙ и вариабельности функционирования раз личных участков щитовидной железы обычно применяют высокие дозы (740— 1110 М Бк, или 20—30 мКи). Кроме того, физиологическая неустойчивость пожилых больных делает целесообразным радикальное лечение. По той же причине его обычно следует начинать с антитирсоидных средств, откладывая применение радиойода до достижения эутиреоид ного состояния, что предотвращает обострение тиреотоксикоза в случае возникновения радиационного тиреоидита. Если нет противопоказаний, смягчить симптомы тиреотокси коза можно с помощью пропранолола, назначив его до и после радиационной терапии (в период ожидания ее эффекта). Из-за неравномерной активности разных участков щито видной железы лечение радиойодом нечасто приводит к гипотиреозу, так как ранее «мол чавшие» участки берут на себя функцию разрушенных | 3 | 1.

Редкие варианты тиреотоксикоза Помимо болезни Грейвса и токсического многоузлового зоба, тиреотоксикоз сопро вождает и другие заболевания, в том числе фолликулярную аденому щитовидной железы и различные формы тиреоидита, которые рассматриваются в последующих разделах. В дан ном разделе обсуждаются еще более редкие причины тиреотоксикоза, а также необычные лабораторные проявления этого состояния.

Необычные причины тиреотоксикоза. Иногда гипертиреоз и тиреотоксикоз обуслов ливаются хронической гиперсекрецией ТТГ в результате либо ТТГ-с е к р е т и р у ю щ е й а д е н о м ы г и п о ф и з а, либо избирательной р е з и с т е н т н о с т и м е х а н и з м а с е к р е ц и и ТТГ к ингибирующему действию тиреоидных гормонов по принципу отри цательной обратной связи.

Последнее может представлять собой вариант синдрома, при котором к тиреоидным гормонам резистентны и гипофиз, и периферические ткани. ТТГ секретирующие аденомы гипофиза во многих случаях диагностируются на основании рент генологической картины опухоли гипофиза, повышения концентрации в сыворотке аль фа-субъединицы ТТГ, а также практического отсутствия реакции уровня ТТГ в сыворотке на ТРГ. В случае гипофизарной резистентности концентрация альфа-субъединиц возрас тает в меньшей степени, а реакция ТТГ на ТРГ обычно остается нормальной.

У больных с опухолью трофобласта, будь то хориокарцинома или пузырный занос, часто выявляется повышение (иногда значительное) концентрации общих и свободных Т H T J B сыворотке. Клинические признаки тиреотоксикоза при этом могут отсутствовать.

Гиперфункцию щитовидной железы вызывают присутствующие в крови тиреоидные сти муляторы трофобластного происхождения, которые представляют собой, вероятно,.вари ант хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). После удаления опухоли все измене ния быстро исчезают.

И с к у с с т в е н н ы й т и р е о т о к с и к о з — это форма тиреотоксикоза без гиперти реоза, вызываемая намеренным или случайным приемом сверхфизиологических количеств тиреоидных гормонов. Данный синдром чаще всего встречается у женщин с психическими нарушениями, как правило, у парамедицинского персонала, у лиц, получавших тиреоид ные гормоны в прошлом, а также у родственников больных, получающих тиреоидные гор моны. У таких больных собственная функция щитовидной железы угнетена, что проявля ется снижением ЗРЙ и концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови. В сыворотке крови больных, которые пользуются препаратами, содержащими Т 4, повышена концентрация как Т., так и Т 3, а при приеме только Т3 возрастает лишь его концентрация, тогда как уро вень Т 4 снижается.

Очень редко тиреотоксикоз с низким ЗПЙ возникает в результате чрезмерной секре ции гормонов э к т о п и ч е с к о й т и р е о и д н о й т к а н ь ю, будь т о распространен ные функционирующие метастазы рака щитовидной железы или яичниковая струма.

Ф е н о м е н о м «й о д-б а з е д о в» называют возникновение тиреотоксикоза у ра нее эутиреоидных больных вследствие потребления больших количеств йода. Этот фено мен характерен для жителей областей с эндемическим дефицитом йода после принятия мер по увеличению снабжения этим элементов или повышению его запасов в организме. Гипо теза заключается в том, что добавка йода «позволяет» функционально автономной ткани щитовидной железы производить и секретировать гормоны и избыточном количестве. Ана логичный феномен может наблюдаться у лиц с нетоксическим многоузловым зобом при получении ими больших доз йодида. Поскольку чаще такие больные — лица пожилого возраста и тиреотоксикоз у них чреват опасностью серьезных сердечно-сосудистых ослож нений, им не следует назначать большие дозы йода. Точно так же содержащие йодфарма кологические препараты (чаще всего рентгеноконтрастные среды) можно применять у та ких больных только по показаниям, учитывая при этом опасность возникновения феноме на «йод-базедов». Если возникает необходимость в проведении исследования с примене нием рентгеиоконтрастных сред у таких больных, им целесообразно вводить большие дозы пропилтиоурацила (450—600 мг в день) до исследования и в течение недели после него. У некоторых больных большие дозы йода могут вызывать гипертиреоз, хотя после отмены препаратов йода они выздоравливают, функция щитовидной железы у них норма лизуется и признаки функциональной автономии ее исчезают.

Необычные проявления тиреотоксикоза. Т,-т о к с и к о з. Тиреотоксикоз, характери зующийся нормальным или повышенным содержанием Т4 в сыворотке крови, отсутствием дефицита ТСГ и повышенным уровнем Т 3, называется Т3-токсикозом. Хотя у всех больных с гипертиреозом скорость продукции Т3 непропорционально высока по отношению к Т 4, у некоторых это расхождение приобретает особую выраженность. Такие изменения могут наблюдаться при болезни Грейвса, многоузловом зобе или гиперфункционирующей аде номе. Tj-токсикоз следует подозревать у больных с клиническими проявлениями тиреоток сикоза^когда уровни Т4 и СТ 4 в сыворотке крови находятся в пределах нормы или сниже ны, ЗРИ нормален или повышен. Наряду с пальпируемым зобом это служит дифференци ально-диагностическим признаком, отличающим данное состояние от искусственного ти реотоксикоза, вызванного лиотиронином. В отличие от лиц с нетиреоидными заболевани ями, имитирующими тиреотоксикоз, у больных с Tj-токсикозом обнаруживают как отсут ствие подавления функции щитовидной железы после введения экзогенного Т,, так и сни жение (или отсутствие) реакции на ТРГ. У многих больных тиреотоксикоз с повышенным содержанием Т, и нормальным уровнем Т4 в сыворотке предшествует типичному повыше нию концентраций обоих гормонов как в раннюю фазу гипертиреоза, так и (чаще) при рецидиве после предшествующего лечения. У некоторых больных с полной регрессией сим птомов тиреотоксикоза во время антитиреоидной терапии, несмотря на нормализацию уровня Т4 в сыворотке, содержание Т3 остается повышенным. В таких случаях после пре кращения антитиреоидной терапии можно ожидать рецидива тиреотоксикоза.

Т4-т о к с и к о з. У большинства больных с гипертиреозом уровень Т3 в сыворотке крови повышен в сравнительно большей степени, чем уровень Т 4. Это обусловлено тем, что при гипертиреозе к периферическому образованию Т 3 из Т 4 присоединяется секреция значи тельного количества Т 3 щитовидной железы. Однако иногда тиреотоксикоз может быть связан с явным повышением содержания Т, в сыворотке при практически нормальной кон центрации Т 3. Этот синдром, называемый Т 4 -токсикозом, чаще всего встречается у лиц по жилого возраста, пациентов с какими-либо нетиреоидными заболеваниями или при соче тании обоих факторов. Поэтому он наблюдается обычно среди госпитализированных боль ных. Высокий уровень Т, на фоне нормального содержания Т, в сыворотке обусловлен, вероятно, торможением периферического образования Т 3 из Т 4 с сохранением секреции Т, и Т 4 щитовидной железой.

Основные осложнения тиреотоксикоза Тиреотоксическое сердце. Тиреотоксикоз оказывает серьезное влияние на деятельность сердца. Гиперметаболизм в периферических тканях увеличивает как метаболическую, так и неметаболическую (теплоотдача) нагрузку на систему кровообращения, а непосредствен ное влияние тиреоидных гормонов на миокард повышает силу, скорость и частоту сокра щений желудочков. В результате возрастают работа сердца и минутный объем. Кроме того, увеличивается возбудимость предсердий, что приводит к тахиаритмиям, наиболее тяже лая среди которых — мерцание предсердий. В норме сердце справляется со всеми этими нагрузками. Однако при сердечной патологии может развиться или усилиться сердечная недостаточность. Как и следовало ожидать, это осложнение чаще встречается у больных пожилого возраста и пациентов с токсическим многоузловым зобом, будучи иногда на иболее ярким проявлением тиреотоксического состояния. У больных с сердечной недоста точностью на наличие тиреотоксикоза указывают мерцание предсердий, относительно короткое время кровотока, повышение минутного объема (недостаточность с высоким минутным объемом) и резистентность к обычным терапевтическим дозам препаратов на перстянки.

Лечение направлено на быструю ликвидацию тиреотоксикоза и компенсацию деятель ности сердечно-сосудистой системы. Для достижения первой цели лечение больных следу ет начинать большими дозами ain итиреоидных средств с последующим введением йода в неотложной клинической ситуации. В менее тяжелых случаях радиойодтерании предшес твует лечение только антитиреоидными средствами. Декомпенсацию сердечной деятель ности корригируют обычными мерами, применяя повышенные дозы препаратов напер стянки, но тщательно следя за тем, чтобы по мерс смягчения тиреотоксикоза не было диги талисной интоксикации. При наличии сердечной недостаточности адренергические анта гонисты применять не следует, если только эта недостаточность не обусловлена главным образом нарушением частоты или ритма сердечных сокращений.

Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз, или шторм, представляет собой взры вообразное нарастание признаков и симптомов тиреотоксикоза. Раньше это состояние на иболее часто наблюдалось после операции у лиц, плохо к ней подготовленных. С началом использования в предоперационной подготовке антитиреоидных средств и йодида и с улуч шением мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, массы тела и питания, послеоперационный тиреотоксический криз практически перестал встречаться.



Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 23 |
 





 
© 2013 www.libed.ru - «Бесплатная библиотека научно-практических конференций»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.